TUBERCULOSIS

IMPORTANTE MUY IMPORTANTE USMLE

Definición:
• Enfermedad granulomatosa, infecciosa, crónica 2ria al M. tuberculosis que tiene múltiples
presentaciones.
• Infección latente: PPD + sin signos clínicos ni radiológicos.
Epidemiologia:
• Anual/: 8 millones de casos nuevos, 3 millones de muertes, 1.3 millones son niños,
450.000 son muertes en niños y más de 1/3 de la población mundial está infectada.
• Cada día 25.000 personas enferman y 5.000 mueren por su causa.
• Tiene la misma prevalencia de la DNT y la pobreza (1/5 de población mundial), el 90% de
los casos son en países subdesarrollados.
• Antioquia: prevalencia de 29,1/100.000 habitantes lo cual la clasifica según OPS como
departamento de alto riesgo.
• Los niños representan 5-6% de casos totales: la incidencia es
o 1-5 años: 24%
o 5-11 años: < incidencia
o 11-15 años: 11%
• Por cada caso índice hay 4 casos enfermos.
• El riesgo de progresión de infección a enf es inversa/ proporcional a la edad, va desde el
40% hasta llegar al 5-10% de los adultos.
• FR:
o DNT, indígenas, hacinamiento, estrés, dezaplazamiento.
o <5 años: formas graves, diseminadas y > mortalidad.
o Predisposición genética.
o DM, IRC, CA de cabeza y cuello, trasplantados, uso de esteroides, infección por
VIH, sarampión, tosferina y varicela.
• La infección 1ria, se disemina por via hematógena y linfática, produciendo la enfermedad.
• 95% limita inicial/ la infección de estos el 5-10% hacen reactivación endógena después de
algún t de latencia (50% en los 1ros 2 años, la reactivación es rara en niños); en los
inmunosuprimidos se puede ver reinfección exógena.
• Prevalencia de TB extrapulmonar: 9-23%.
Causas:
• M. tuberculosis:
o Bacilo delgado curvo, débilmente G+, inmóvil, aerobio estricto, ácido alcohol
resistente.
o Es intracelular pero puede crecer extracelular/ en lesiones activas.
o Replicación lenta.
o Pared rica en lípidos, proteínas y polisacáridos que confieren protección contra
anticuerpos y el complemento.
• M. bovis:
o TB GI: por no hervir la leche, se ve tablero de ajedrez, adenopatías y derrame
peritoneal, no compromete la luz.
o TB en piel: al ordeñar.
• M. africanum, M. microti, M. canneti
 • M. avium: produce neumonitis intersticial que parece infección viral por lo que es difícil de
Dx.
Fisiopatología:
• Transmisión: inhalación, ingestión, inoculación y transmisión vertical.
• Inhalación de partículas aerosolizadas (con 1-3 bacilos, las que tienen + son eliminadas por
el sist mucociliar), evaden las barreras y llegan al alvéolo en donde son fagocitadas por los
mfs:
o Si hay resistencia natural a la infección, los mfs destruyen el bacilo sin generar rta
inmune ni conversión tuberculínica.
o Los cuales hacen presentación Agnica a LT los cuales liberan citoquinas que activan
a los mfs para que destruyan los bacilos. Esto lleva a acúmulo de LT, mfs, cells
epitelioides y gigantes multinucleadas = granuloma (3-6° week), al mismo tiempo
se hace la conversión tuberculínica. El granuloma (= primoinfección) puede:
§ Resolverse y desaparecer.
§ Calcificarse: no se reactiva.
§ Convertirse en la lesión patológica característica = granuloma con necrosis
de caseificación: el bacilo sobrevive por lo que se puede reactivar.
• Los bacilos pueden diseminarse por vía:
o Linfática a ganglios regionales en donde se forma el complejo 1rio, es lenta.
o Hematógena: enfermedad diseminada y en otros org, es rápida.
o Extensión directa: cuando el bacilo se replica en el caseum.
• Complejo 1° o de Ghon: compromiso del parénquima pulmonar y de ganglios linfáticos
regionales.
• Rta inmune:
o Mediada por cells: los LT CD4.
§ TH1 activan macrófagos.
§ TH2 aumenta anticuerpos por LB.
o Hipersensibilidad retardada: inhibe la replicación bacilar.

Clínica:

Infección aSx o latente: forma más común de manifestación en los niños.

• Febrícula y tos escasa que se resuelve en 1 semana.
• Desarrollan PPD positiva.
• El objetivo de tratamiento es evitar una reactivación futura.
TB pulmonar:
• En los RX lo que se ve es:
o Granuloma calcificado.
o Adenopatías parahiliares y mediastinales.
o Neumonía TB.
o TB miliar.
o Derrame pleural.
o Cavitación: + en adolescente y niñas, para que se vea tienen que pasar 5 años.
• 1ria: se da la formación del complejo primario.
o El 70% de los focos primarios son subpleurales y es común la pleuresía localizada.
o Hay igual riesgo de infección inicial en todos los segmentos pulmonares (25% tiene
múltiples focos).
 o Los lactantes son más sintomáticos mientras que en los escolares la clínica es más
silenciosa (fiebre prolongada o intermitente o retraso en el creci/); en los
adolescentes se ven desde lesiones segmentarias pulmonares hasta cavitaciones.
o La característica más importante es la linfadenitis hiliar o mediastinal, la cual
puede crecer hasta comprimir un bronquio lo que produce:
§ Antrapa/ de aire.
§ Hiperinflación.
§ Enfisema lobar.
§ Atelectasia: obstrucción total.
§ Ruptura endobronquial: es rara, si se da hay diseminación broncógena.
o Hay poco compromiso parenquimatoso.
o Sx: pocos comparados con las grandes alteraciones radiológicas.
§ 50% aSx
§ Tos seca >3 w
§ Disnea leve
§ Sibilancias nocturnas (= adenopatía que produce obstrucción) y MV
disminuido.
§ Hiporexia, pérdida o ganancia de W y retraso del creci/.
§ Rara/ fiebre (no muy alta 38-38.5°C, de predominio nocturno) y diaforesis
nocturna.
§ Adenopatías: 65-75% intratorácicas, el resto extratorácicas (ppal/
cervicales).
§ Diarrea y vómito
o Signo de Brock: atelectasias del lóbulo medio der porque tiene muchos ganglios
alrededor, + común en asma y atopia. Se ven sibilancias.
• 1ria progresiva: creci/ del foco 1rio, con un centro caseoso que lleva a formación de
cavidades de paredes delgadas con numerosos bacilos y con riesgo de ruptura, la cual
puede ser a pleura, pericardio o mediastino.
o Tos productiva severa.
o Fiebre alta.
o Pérdida de W.
o Diaforesis nocturna.
o MV disminuido, crépitos, matidez, egofonía.
• Reactivación o TB postprimaria: se ve en niños >res y adolescentes, ppal/ mujeres.
o Sitio de infección: foco parenquimatoso original, ganglios linfáticos o lóbulos
apicales (focos de Simon = nódulos subapicales 2rios a diseminación hematógena
desde la ½ad inf del pulmón).
o Se queda localizada en el pulmón por la rta inmune.
o Sx: fiebre, anorexia, malestar, pérdida de W, diaforesis nocturna, tos productiva
crónica, hemoptisis, dolor torácico.
o EF: normal.
o RX: infiltrados extensos o cavitación de pared gruesa en lóbulos sup.
o Muy contagiosa.
• Neumonía: foco parenquimatoso que crece y sufre caseificación central. Se Dx por ser una
neumonía con placa muy fea que con el tto adecuado no mejora o sigue igual.
o Fiebre alta
o Tos y disnea
o Crépitos y disminución del murmullo vesicular
 o Consolidación
• Derrame pleural:
o Muy frecuente en TB pulmonar 1ria como componente del complejo 1°.
o Más frecuente en niños mayores, raro en <6 años.
o Inicio súbito de fiebre, disnea y dolor torácico con la inspiración.
o Hay matidez y disminución de los ruidos respiratorios del lado afectado.
o Generalmente unilateral.
o Liquido pleural:
§ Densidad de 1012-1025.
§ Proteína 2-4 g/dl.
§ Glucosa 20-40 mg/dl.
§ Leucocitos 100-1000.
§ Cultivo sirve en 30%.
TB miliar:
• Hay liberación de gran número de bacilos por ruptura hacia un vaso sanguíneo, por esto
hay compromiso simultáneo de 2 o más órganos.
• Ocurre tempranamente: a los 2-6 meses de la infección 1°.
• Más común en lactantes y niños pequeños.
• Lesiones principalmente en: hígado, bazo, pulmones, médula ósea.
• Clínica: variados.
o Inicio insidioso, síntomas inespecíficos, pocos signos.
o Hepatoesplenomegalia, linfadenopatía, fiebre alta y síntomas respiratorios.
o Lesiones cutáneas: tubercúlides papulonecróticos, nódulos, púrpura, tubérculos
coroides (13-87%, muy específicos de TB miliar).
o Meningitis o peritonitis: 20 -30%, tardías.
• RX: inicial/ de TB 1° y luego campos pulmonares con infiltrados difusos micronodulares de
1-2 mm.
• PPD - en el 30%
• Dx: Bx de hígado o médula ósea.
TB pericárdica: 0.5-4% de las TB en niños.
• Invasión directa o drenaje linfático de ganglios subcarinales.
• Se ve como febrícula, malestar gral y pérdida de W; el dolor torácico es raro.
• Hay roce pericárdico, ruidos cardiacos alejados y pulso paradójico.
• El liquido serofibrinoso o hemorrágico, el cultivo es + 30-70%.
TB meníngea:
• Es la complicación más seria en niños.
• Puede ser: meningitis, tuberculoma (mal pronóstico), absceso, meningoencefalitis.
• Inicia con foco caseoso metastásico en corteza o meninges que crece y luego descarga
bacilos a espacio subaracnoideo. Hay obstrucción de cisternas que produce hidrocefalia.
• Sitio de mayor compromiso: tallo (III, VI y VII par).
• Complica 1:300 infecciones primarias.
• Más común en <4 años y >4 meses.
• Estadios: cada uno dura 2 weeks
o I: Sx inespecíficos de meningitis, tiene buen pronóstico.
§ Fiebre.
§ Irritabilidad.
§ Cefalea.
 § Letargia.
§ No hallazgo focal.
o II: súbitamente presenta letargia, convulsiones, signos meníngeos, compromiso de
pares III-VI-VII, hipertonía e hidrocefalia, vómito. Pronóstico regular.
o III: coma, pulso o respiración irregular, papiledema, hipertensión, hemiplejia o
paraplejia, postura de descerebración. Mal pronóstico.
• La ayuda Dx más importante es la historia de contacto reciente con adulto infectado. Pero
también se hace:
o LCR
§ Celularidad: 10-500 células/mm3 (Linfocitos).
§ Glucosa: < 40 (muy raro < 20).
§ Proteinas: > 45 (hasta 400 mg/dl).
§ Tinción: TBC 30% Positiva.
§ Cultivo: 70% Positivo.
o TAC y RM
§ Hidrocefalia, infartos, absceso, tuberculomas.
Extrapulmonares:
• Nódulos linfáticos:
o Afección común en la infancia (44-67%)
o Cadena cervical anterior y submandibular.
o Crecen y se fijan a los tejidos.
• Huesos: mal de pott (columna torácica ppal/), espondilitis y destrucción vertebral.
• GI: inespecífico, úlceras en mucosa, fístulas traqueoesofágicas, febrícula, ascitis,
peritonitis, masa, obstrucción, dolor abdominal, tablero de ajedrez (percusión en parches
timpánica/mate).
• GU: piuria sin bacteriuria, hematuria, dolor en flancos y trompa de falopio, riñón grande.
Esterilidad en hombres y mujeres.
• Cutánea:
o Eritema nodoso en piernas y antebrazos.
o Tubercúlides papulonecroticas de cara, tórax y muslos.
o Tubercúlides verrugosa en brazos y piernas.
• Conjuntivitis flictenular.
• Laringe: disfonía, se asocia a TB en segmentos lobares superiores.
• Oídos: otorrea indolora, hipoacusia y parálisis facial.
• Muy raro riñon en niños porque se demora mucho en crecer.
Congénita: Sx en la 2° a 3° semana de vida similar a sepsis o STORCH. Fiebre, compromiso
meníngeo, bajo peso, hepatoesplenomegalia.
Coinfección con VIH: formas extrapulmonares más frecuentes, enfermedad pulmonar más
agresiva.

DIAGNÓSTICO

• Difícil porque:
o Los Sx son inespecíficos o son aSx.
o Laboratorio es poco concluyente.
o Hallazgos radiológicos son variables y de difícil interpretación.
o Difícil el aislamiento de M. Tuberculosis porque los niños rara vez son bacilíferos.
 • Mínimo con 2 criterios, ideal/ con 3.
Criterio clínico:
• Se considera sintomático respiratorio al <15 años cuando presenta tos o Sx bronquiales de
más de 3 semanas de evolución, con o sin síntomas constitucionales.
• Más del 50% son asintomáticos.
• Los lactantes son más sintomáticos.
Criterio epidemiológico:
• Fundamental en el Dx.
• Positivo si hay un contacto continuo y prolongado (4 h/d ó 3 veces/w) con paciente TB
bacilifero (cavitaria o laríngea son las +), intradomiciliario, en los últimos 2 años.
• El niño es poco bacilífero y de baja contagiosidad.
• Siempre estudiar los contactos.
Criterio radiológico:
• Indispensable en el diagnóstico.
• Rx AP y lateral de tórax a ptes sintomáticos respiratorios, con tuberculina positiva o
contacto con adulto con Dx de TB pulmonar.
o Adenopatías hiliares sin infiltrados: son el signo más frecuente en niños (46-92%),
con/sin atelectasias, sin signos de compresión de vía aérea y con/sin
hiperinsuflación.
o Las lesiones parenquimatosas: 2da lesión más frecuente (27-70%), la necrosis
forma lesiones cavitarias de paredes delgadas.
o Primaria: linfadenopatías hiliares o paratraqueales con infiltrados pulmonares.
o El derrame pleural importante es raro en niños.
o Lesiones cavitarias apicales de pared gruesa: de TB postprimaria, adolescentes.
o Normal en el 10% de los niños.
• TAC: sospecha de complicación o imágenes dudosas.
Criterio tuberculínico:
• PPD: reacción de hipersensibilidad retardada a un filtrado extraído del M. bovis.
• S 100%.
• Técnica tipo Mantoux: 5 unidades ID de tuberculina y se mide en mm de induración
después de 48 a 72 h.
• Indicaciones:
o Contactos de enfermos tuberculosos.
o Niños con hallazgos clínicos y radiológicos que sugieren TB.
• Se interpreta independiente del estado de vacunación.
• No se dice negativo se dice 0 mm.
• Positivo si:
o ≥5 mm:
§ Contacto con caso conocido o sospechoso de TB.
§ Niños con sospecha de TB por clínica o Rx.
§ Niños inmunosuprimidos.
o ≥10 mm:
§ Niños con alta posibilidad de enfermedad diseminada.
§ Niños con alta exposición a TB (endémico).
§ Menores de 4 años.
§ Enfermedad concomitante.
o ≥15 mm:
 § Mayores de 4 años.
§ Sin factor de riesgo.
§ Países de baja prevalencia.
• Falsos positivos:
o Infecciones por mycobacterias no tuberculosas.
o Hipersensibilidad.
o Defectos de la técnica y la lectura.
o Vacunación con BCG: sólo por 15 años.
o Viraje tuberculínico: la PPD #1 es - y la PPD #2 a los 3 meses es +, no siempre es TB,
pueden ser Ac contra la 1ra PPD.
• Falsos negativos:
o Infección viral: sarampión, varicela, rubeola, influenza.
o Infección bacteriana: tosferina, fiebre tifoidea, brucelosis, lepra.
o Vacuna con virus vivos.
o Formas severas de TB diseminada.
o DNT, IRC, leucemia, linfoma, VIH…
o Medica/s: esteroides, antineoplásicos.
o RN y ancianos.
o Infección muy reciente.
o Mala técnica.
Criterio bacteriológico:
• Es el mejor criterio Dx:
o Coloración: Zielh-Nielsen ZN, rodamina-auramina.
o Medio de cultivo: Lowestein Jensen, Middlebrook, Ogawa-Kudoh.
• Son:
o Cultivo: S 60%, resultado en 2-3 meses.
o BK: S 30%
• En niños se usa frecuentemente muestra de jugo gástrico, pero se pueden usar esputo,
orina, LCR, biopsia, etc. Casi nunca se hacen esputo inducido y BK de jugo gástrico.
• Estudio seriado de 3 días de esputo y aspirado gástrico.
• Aspirado gástrico:
o Hospitalizar el paciente.
o Pasar SNG la noche anterior y dejar sin vía oral desde 6 a 7 pm, si es <6 meses
poner LEV para evitar hipoglicemia.
o A las 5 am sin despertarlo aspirar contenido gástrico con jeringa, min 10 ml (usar
mascarilla y guantes).
o Depositar aspirado en recipiente con HCO3.
o Procesar antes de 4 horas y mantener refrigerado a 4-6°C.
o Realizar directo y cultivo en el 3er BK.
Criterio histopatológico:
• Inflamación granulomatosa crónica con cells epitelioides, cells gigantes multinucleadas de
Langhans, Lin y necrosis de caseificación.
• La necrosis es central y no se presenta en fases tempranas.
• Se demuestra el bacilo mediante coloración de ZN.
Otros exámenes:
 • Broncoscopia: si sospecho complicaciones obstructivas, empeora/ de la enf o en niños
inmunosuprimidos (busco oportunistas). Lo que + se encuentra es endobronquitis,
compresión extrínseca y granulomas.
• ADA: La mas especifica es la ADA2. Su presencia se relaciona con proliferación y
diferenciación de Linfocitos activado. Es positiva si:
o >32 UI en liq pleural. Mejor > 60-
o >5 UI en LCR.
Dx:
• Sugestivo:
o Granulomas de caseificación
o ZN –
o Otro criterio
• Probable:
o Bacteriológico -
o 3 de los siguientes criterios: clínico, epidemiológico, radiológico y tuberculínico.
• Certeza:
o Cultivo +
o BK +
o Alta endemia
o Granulomas de caseificación
o ZN +

TRATAMIENTO

• TAES: Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado

• Influye en el éxito del tto:
o La carga bacteriana
o La distribución anatómica de los bacilos
o La resistencia
Medica/s de 1° línea:
• Isoniazida: bactericida, inhibe síntesis de ac micólico. EA = elevación aSx de ALT y AST,
hepatitis, neuropatía periférica, agranulocitosis, trombocitopenia, altera el metabolismo
de la piridoxina.
• Rifampicina: bactericida, inhibe RNA polimerasa. EA = color anaranjado de secreciones,
nauseas, vómito, HTDS, hepatitis, trombocitopenia, CID.
• Pirazinamida: bactericida, inhibe síntesis de nucleótidos bacterianos. EA = hepatotóxica.
• Estreptomicina: bactericida, inhibe traducción de RNA (subunidad 30s), IM. EA = oto y
nefrotoxicidad.
• Etambutol: bacteriostático, inhibe síntesis de pared celular. EA = neuritis óptica
retrobulbar.
Medica/s de 2° línea: ácido paraaminosalicilico (PAS), etionamida, capreomicina, kanamicina y
cicloserina, tiacetazona, amikacin.

EXTRACELULAR EXTRACELULAR
POBLACIÓN INTRACELULAR
DE CRECI/ RÁPIDO DE CRECI/ LENTO
Localización Cavidades Lesiones caseosas Mfs
Multiplicación Rápida Lenta o intermitente Lenta
 PO2 Alto Bajo Bajo
pH Neutro o alcalino Neutro Ácido
Observaciones Produce resistencia Produce recaídas
Medica/s activos Isoniazida Rifampicina Pirazinamida
Rifampicina Isoniazida Rifampicina
Estreptomicina Isoniazida

ESQUEMA ACORTADO
FASE INICIAL
Lunes a sábado por 8 semanas, 48 dosis
Isoniazida 5 mg/kg/día VO (10 mg/kg/día)
Rifampicina 10 mg/kg/día VO (15 mg/kg/día)
Pirazinamida 20-30 mg/kg/día VO
Etambutol o estreptomicina (no incluidos
normal/):
• Compromiso pulmonar extenso (cavernas)
20 mg/kg/día VO
• Presencia de enfermedad severa
• Infección por VIH
• Sospecha de resistencia
Por ser antifolatos dar (especial/ si hay def
nutricional, VIH y LM):
• Ácido fólico. • 1 mg/d
• Piridoxina • 10 mg/w
FASE DE CONTINUACION
Dos veces a la semana por 18 semanas, 36 dosis.
Si es extrapulmonar o severa o VIH alargar la fase 2 hasta completar 9-12 m.
Isoniazida 10 mg/kg/día VO (15 mg/kg/día)
Rifampicina 15 mg/kg/día VO (20 mg/kg/día)

Esteroides: Prednisona (Fernandez recomienda dexametasona) 1-2 mg/Kg/día por 6-8 semanas
con disminución gradual del 25%/w hasta suspender. Sólo se pueden usar en forma concomitante
con tto antituberculoso adecuado en:
• TB meníngea estadios II y III.
• TB miliar. Si hay compromiso meníngeo.
• Enfermedad endobronquial.
• TB pericárdica
• Peritonitis
• Derrame Pleural
Hospitalizar:
• Realizar baciloscopias en el jugo gástrico.
• Solo necesario en:
o Formas graves
o Cuadro bronco-obstructivo severo
o Mal estado general
o Problemas sociales
o Efectos adversos a los medicamentos
o VIH remitir para manejo interdisciplinario.
Aisla/: la mayoría de los niños no son bacilíferos.
• Baciloscopias en esputo o jugo gástrico son +
• Afección laríngea
• Tuberculosis pulmonar cavitaria
• Enfermedad miliar con tos
• Enfermedad pulmonar extensa
Segui/:
• Mensual para evaluar adherencia, EA, evolución y estado nutricional.
• BK si fue + al Dx, control en 2 m de iniciar tto, si persiste + continuar cada mes hasta ser
negativo.
• RX a las 3 weeks, 3 meses y al final del tto.
Tratamiento a contactos:
• Isoniazida 5 mg/k/día por 3 meses.
• PPD a los 3 meses:
o + continuar tto hasta completar 9 m
o – suspender tto
• Si sospecha de enfermedad tuberculosa: TAES.
Infección (tuberculosis latente): Isoniazida 5mg/k/día por 9 meses
RN de madre con TB o familiar bacilífero:
• Si sospecho TB congénita: RX tórax, ecografía hepática, PPD, PL, BK y cultivos, análisis
histopatológico y bacteriológico de placenta.
• Si no hay evidencia de enf dar isoniazida 5 mg/kg/día por 3 meses, evaluación clínica
mensual. A los 3 meses PPD y RX tórax:
o PPD +: continuar isoniazida hasta completar 9 meses.
o PPD -: suspender profilaxis y aplicar BCG.
o RX anormales: iniciar tto acortado.
• No suspender LM a menos que la madre sea bacilífera, multirresistente y sin adherencia al
tto.
• Si madre tiene TB latente no hay riesgo de infección al RN y no requiere profilaxis.
Prevención: vacuna BCG intradérmica.
• M. Bovis atenuado que activa la inmunidad mediada por células.
• OMS la recomienda desde el nacimiento, en >2000 gramos, en países de media o alta
endemia, pero en países de baja endemia solo a los grupos de riesgo.
• 1-10% desarrollan osteitis, úlceras, fiebre, adenitis BCG axilar (no tocar sino isoniazida/
rifampicina); hay riesgo de diseminación en pacientes inmunosuprimidos.
• Previene formas graves (meningitis, TB miliar) 80% y la forma pulmonar 50%.