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EXAMEN DE
TORAX
SEMIOLOGA
INTEGRANTES
Docente
Dr. Dr. Marino Alarcn Solano
Ciclo VII
UDCH- FACULTAD
DE MEDICINA
Inspeccin y Palpacin precordial
INTRODUCCIN
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Inspeccin y Palpacin precordial
INTRODUCCIN
En la exploracin del corazn, siempre incluimos la de los grandes vasos que salen o
llegan a l; es decir, de la aorta y de la arteria pulmonar vasos arteriales que salen del
ventrculo izquierdo y del derecho, respectivamente y de las venas cavas y
pulmonares que llegan a la aurcula derecha e izquierda, respectivamente.
Los grandes vasos que nacen del corazn, por sus ramificaciones o por el curso de su
trayecto como, por ejemplo, la aorta contraen relaciones con regiones prximas a la
regin precordial, como son la regin del cuello y la regin epigstrica, sobre todo; es
por eso que la exploracin comprender no solo la regin precordial, sino tambin
estas regiones.
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CONDICIONES GENERALES
El trax debe estar desprovisto de ropas, en la mujer suele ser til una paoleta de
examen o similar para cubrir las mamas. Es necesario disponer de luz suficiente que
incida de manera oblicua, de esta manera los relieves y latidos son ms ostensibles.
Puede utilizarse una linterna, cuyo haz luminoso incida de manera tangencial. El
paciente debe estar en decbito dorsal, con los miembros superiores a los lados del
cuerpo
Para la mayora de los mdicos y para muchos cardilogos el examen fsico del
corazn queda reducido a la auscultacin y se omite as valiosa informacin disponible
a travs de mtodos muy sencillos.
El rea precordial no es otra cosa que la porcin del trax donde se proyectan y son
ms cercanos el corazn y los grandes vasos. Al evaluarla interesa establecer,
primero, el hbito corporal del paciente. Se sabe que en los longilneos, el
desplazamiento hacia abajo del diafragma, y en consecuencia del corazn, implica
cambios semejantes del choque apexiano y otros latidos; si, como es frecuente,
coexiste delgadez, resulta un aumento aparente de la actividad cardaca (latidos
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La presencia de una espalda, y por ende una columna vertebral, demasiado recta
(desaparicin de la cifosis fisiolgica) y los diversos grados de pecina excavatum
pueden reducir el dimetro anteroposterior del trax y luxar el corazn hacia la
izquierda. En estos individuos puede interpretarse falsamente una cardiomegalia
global en el examen radiolgico frontal, o un agrandamiento del ventrculo derecho
por mayor contacto con la pared anterior (sobrepasa el 30% que se considera el
mximo normal) en la posicin radiolgica de perfil. En casos extremos puede
comprimirse el tracto de salida del ventrculo derecho y el tronco de la arteria
pulmonar, por lo que puede aparecer un soplo sistlico en el rea pulmonar con
reforzamiento y mayor desdoblamiento que el fisiolgico, del segundo ruido cardaco.
Lo opuesto, es decir, el aumento marcado del dimetro anterior del trax (trax en
tonel) tambin es de inters. Puede tornar difcil el examen fsico cardaco al
desaparecer los latidos, la matidez percutoria y los ruidos cardacos, que resultan solo
audibles en el hueco epigstrico. Lo mismo sucede con el examen ecocardiogrfico, ya
que ante la falta de ventanas adecuadas, por lo general se obtienen imgenes
imprecisas y de sectores reducidos. Adems, la evaluacin radiolgica convencional
est limitada por una aparente reduccin del tamao cardaco y de los grandes vasos
(puede infravalorar en un 30% las mediciones), por lo que el clsico ndice
cardiotorcico (normal menor de 0,:5) no es aplicable en pacientes con enfisema
grave.
Consideraciones parecidas merecen los casos con cifoescoliosis graves, debido a las
distorsiones y desplazamientos que sufre el corazn.
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frecuente el dolor, sin cambios inflamatorios, de casi Lodos los cartlagos costales,
pero con neta prevalencia de los izquierdos.
Latidos precordiales
Pueden ser localizados o difusos (universales del trax), y a la vez puede observarse
una propulsin sincrnica con el pulso, hacia afuera (latidos positivos) o lo inverso, es
decir, una retraccin sistlica (latidos negativos). Desde el punto de vista fsico se
trata de vibraciones de baja frecuencia (menores de un ciclo/segundo [s]) que pueden
ser registradas pero que en la prctica resultan bien objetivables con la inspeccin y
palpacin simples.
LATIDOS LOCALIZADOS
Por otra parte, y de acuerdo con la movilidad normal del corazn y los grandes vasos
en el trax, el choque apexiano se desplaza 2 a 4 cm hacia la izquierda cuando se
cambia el decbito dorsal por el lateral.
La duracin del choque apexiano se prolonga, es decir, se hace sostenido cada vez
que existe un obstculo en la eyeccin ventricular izquierda. De esta manera ocupa
buena parte de la sstole y se acerca al segundo ruido cardaco. Esto ocurre en la
estenosis artica valvular, infravalvular (fibrosa o dinmica por miocardiopata
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Entre los desplazamientos por causas cardacas figuran las diversas formas de
dextrocardia, en el si tus inversas lotalis se ubica en un lugar simtrico del habitual. En
la hipertrofia y dilatacin del ventrculo izquierdo se desplaza hacia abajo y afuera,
pero a diferencia de los cambios de posicin por causas extracardacas, se asocia con
una mayor amplitud e intensidad. Si predomina la hipertrofia del tracto de salida
(estenosis valvulares y subvalvulares articas), el desplazamiento es sobre todo hacia
abajo. Si predomina la dilatacin (insuficiencia artica pura, insuficiencia mitral pura),
es ms hacia afuera que hacia abajo. En la hipertrofia ventricular derecha el
desplazamiento predominante es hacia afuera.
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Adems del choque apexiano existen varios latidos localizados del trax que deben recordarse, ya
que son patolgicos, salvo excepciones.
Ll ms comn es el latido paraesternal izquierdo a la altura del cuarto y quinto espacio intercostal
(a veces incluye tambin al tercero). Es la expresin de la sstole potente de un ventrculo derecho
dilatado e hipertrfico, dependiente de una hipertensin pulmonar primitiva o secundaria, como
tambin de una estrechez pulmonar. Aunque es bien ostensible a la inspeccin, se lo pone mejor
en evidencia con la Maniobra del taln de la mano de Drcssler, que consiste simplemente
en apoyar tal porcin de la mano sobre el rea paraesternal izquierda (3-4 espacio).
Suele ser ms evidente cuanto mayor es la presin ejercida por el taln de la mano. Este hecho
tiene particular utilidad para diferenciarlo de un latido de igual ubicacin, pero menos potente, que
puede observarse en condiciones normales en individuos jvenes y nios, en especial con trax
delgado, y sobre todo si presentan la hipercinesia simple del ejercicio o emocin. En estos casos,
el latido es ms visible que palpable y al aumentar la presin del taln disminuye notoriamente la
percepcin, a diferencia de la verdadera hipertrofia o sobrecarga ventricular derecha.
En frecuente asociacin con este latido figura el que aparece ligeramente por arriba, es decir, en
el segundo y tercer espacio intercostal izquierdo. Este latido es generado por la actividad pulstil
de la arteria pulmonar. Obedece a las mismas causas que la variedad anterior, a las que hay que
agregar la dilatacin idioptica de la arteria pulmonar Este latido del rea pulmonar integra el
denominado *complejo de la pulmonar" de Chvez, junto a la matidez percutoria de la misma zona
y un segundo ruido cardiaco desdoblado, palpable y auscultable, con re-forzamiento del
componente pulmonar. Este complejo permite afirmar que existe una hipertensin arterial
pulmonar de moderada a grave (40 a 60 mm Hg), excepto para la comunicacin interauricular, que
lo presenta igualmente, pero con presiones normales en el circuito menor. La palpacin de un
latido en el segundo espacio intercostal izquierdo detecta hipertensin pulmonar con una
sensibilidad del 96%, una especificidad del 73% y cocientes de probabilidad positivo de 3,6 y
negativo de 0,0:5.
Son muy raros en la actualidad los latidos observados en un lugar simtrico al anterior, a la
derecha del esternn y aun sobre el mango esLernal. Son generados por aneurismas de la
porcin suprasigmoidea de la aorta, en su gran mayora, luticos. De vez en cuando se los
registra en el curso de una dilatacin simple del mismo sector artico, producida por una
hipertensin arterial grave o una valvulopata artica.
Menos raros, aunque distantes de la prevalencia mostrada aos atrs, son los latidos visibles y
palpables dependientes de aneurismas parietales del corazn. Se reconocen dos localizaciones:
una debida a infartos de miocardio anteroseptales, que coincide con la ubicacin del latido
paraesternal, y la otra como consecuencia de infartos anteriores extensos o anterolaterales (el
latido aparece por encima y por dentro del choque apexiano, y es de mayor extensin y menos
sostenido que este).
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Reciben este nombre porque comprometen Lodo el trax, incluso sus paredes posteriores y la
parte superior del abdomen. Siempre existe un latido expansivo o positivo de un sector con otro en
sentido opuesto, es decir, negativo de otra zona. Esto obedece a que la propulsin intensa del
latido positivo principal arrastra o tironea al sector opuesto, por constituir el trax un cilindro
aplanado de paredes elsticas. De acuerdo con la direccin y sentido de ese desplazamiento, se
reconocen cuatro variedades con distinta frecuencia de presentacin.
El latido diagonal directo es originado por el desplazamiento hacia afuera del rea precordial y
lateral izquierda, con depresin simultnea de las porciones anterosuperiores y laterosuperiores
del hemitrax derecho. Lo ocasionan las hipertrofias ventriculares izquierdas de mayor magnitud,
secundarias a valvulopatias articas o mitroarticas (insuficiencia artica y mitral combinadas),
cardiopata hipertensiva grave y miocardiopatas primitivas o secundarias, hipertrficas
o dilatadas. Es la evolucin final de un choque apexiano intenso (en cpula) y desplazado hacia
abajo y afuera.
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Vibraciones valvulares
Tambin son bien percibidas las vibraciones del segundo ruido en esta valvulopata y en todas las
patologas que evolucionan con hipertensin pulmonar. En tales circunstancias, las vibraciones
pueden apreciarse como dobles a causa del desdoblamiento del segundo ruido que las ocasiona.
Las vlvulas protsicas tambin suelen producir vibraciones palpables coincidentes con la
apertura y cierre de los diversos dispositivos. Las prtesis mitrales generan vibraciones al cierre
(primer ruido) y a la apertura (agregado al segundo ruido natural del paciente), ambas en el rea
apexiana. La artica produce sobre Lodo vibraciones palpables en la base por su cierre,
correspondiendo a un segundo ruido agregado.
Frmitos
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Los frmitos son vibraciones de la pared torcica de mayor cantidad de ciclos por segundo que las
originadas por los ruidos cardacos. Representan la expresin palpatoria de los soplos intensos o
acsticamente graves (no todos los soplos estn acompaados por frmitos)
La palpacin con la mano, aun con las reas ms sensibles como los pulpejos de los dedos o las
articulaciones interfalngicas, no tiene la sensibilidad del odo para percibir vibraciones de alta
frecuencia. Por consiguiente, los soplos agudos deben tener gran intensidad para
ocasionar frmitos palpables. En contraste, la mano es apta para captar vibraciones de baja
frecuencia.
Por esta razn, a veces un soplo diastlico por estenosis mitral de tono muy grave resulta casi
inaudible (estenosis mitral fona) pero su presencia se afirma por la percepcin de un frmito
diastlico o presistlico. Al igual que los soplos de los cuales son expresin, los frmitos pueden
ser sistlicos, diastlicos, sistodiastlicos y continuos. Conviene que los menos intensos sean
palpados en apnea posespiratoria y aun en las posiciones ms aptas para cada zona, como la
posicin de Pachn para los frmitos mitrales y
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS:
1. Argente, lvarez. Captulo 13: Ictericia. En: Semiologa mdica. 2ed. Editorial
mdica Panamericana: Buenos aires; 2013.Pags 543-563.
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