TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL PARA O TRANSTORNO

OBSESSIVO-COMPULSIVO INFANTIL: APRESENTAO DE UM ESTUDO DE

CASO

FERNANDA TABASNIK SCHWARTZ

CAROLINA SARAIVA DE MACEDO LISBOA

RESUMO

O presente relato de caso trata sobre o tratamento do Transtorno Obsessivo-

Compulsivo (TOC) na abordagem Cognitivo-Comportamental de uma menina de oito
anos. Neste sentido, este artigo teve como objetivo apresentar a histria da paciente,
assim como as tcnicas cognitivas e comportamentais utilizadas ao longo do tratamento.
Por fim, foram apontadas caractersticas do TOC infantil, assim como da terapia
cognitiva com crianas.

Palavras-Chave: Transtorno Obsessivo-Compulsivo; Terapia Cognitivo-

Comportamental; Transtorno Obsessivo-Compulsivo na infncia.

ABSTRACT

The present report is about the treatment of Obsessive-Compulsive

Disorder (OCD) in the Cognitive-Behavioral approach of an eight-year-old girl. Thus,
this paper aims to present the history of the patient, as well as cognitive and behavioral
techniques used throughout the treatment. Finally, characteristics of childhood OCD
were identified, as well as chacaracteristics of the cognitive therapy in children.

Key-Words: Obsessive-Compulsive Disorder; Cognitive Behavioral

Therapy; Obsessive Compulsive Disorder in Childhood.
INTRODUO

O Transtorno Obsessivo-Compulsivo (TOC) um quadro clnico

caracterizado por obsesses ou compulses. Obsesses so pensamentos, ideias, frases,
palavras ou imagens mentais persistentes e intrusivas, que podem provocar ansiedade.
J as compulses so comportamentos ou atos mentais repetitivos que o indivduo
utiliza na tentativa de diminuir e neutralizar as obsesses (AMERICAN
PSYCHIATRIC ASSOCIATION [APA], 2002). Algumas das obsesses mais comuns
no TOC so: preocupaes excessivas com sujeira e contaminao; preocupao com
simetria e alinhamento; pensamentos violentos; pensamentos indesejveis relacionadas
a sexo e preocupao excessiva com doenas. J algumas das compulses mais comuns
so: comportamentos de limpeza, checagens, repeties, contagens, armazenamento de
itens sem utilidade, alinhamento, compulses mentais (repetir frases, contar nmeros,
marcar datas, entre outros) (CORDIOLI, 2008).

No CID-10, o TOC se encontra no grupo dos transtornos neurticos,

relacionados ao estresse e somatoformes, enquanto no Manual Diagnstico e
Estatstico de Transtornos Mentais (DSM IV) esta psicopatologia encontra-se dentre os
transtornos de ansiedade (SMAIRA; TORRES, 2001). No DSM V, ocorreram algumas
modificaes. O TOC j no se encontra incluso nos Transtornos de Ansiedade, mas
sim, em uma seo individual nomeada por Transtorno Obsessivo-Compulsivo e
Afins. Alm destas modificaes, O DSM V inclui um item novo na seo do TOC,
titulado por Risco de Suicdio, em que referido que, de acordo com pesquisas, cerca
de metade dos indivduos que foram diagnosticados com TOC manifestaram
pensamentos suicidas em algum momento. As taxas de prevalncia de tentativa de
suicdio so de at um quarto dos portadores do transtorno.

Resultados de um estudo multicntrico brasileiro apontam que a mdia de

idade do incio dos sintomas do TOC encontra-se entre 13,2 e 13,6 anos. Porm,
identificam-se, mesmo que em menor frequncia, casos de TOC ainda na infncia.
Algumas pesquisas apontam que os sintomas de mais de 50% dos pacientes
diagnosticados com TOC tiveram o incio dos sintomas na infncia (MIGUEL et al.,
2008; DILER & AVCI, 2002). O TOC causa intenso sofrimento s crianas, pois
atividades rotineiras como se vestir, realizar atividades e participar de brincadeiras e
esportes podem tornar-se muito difceis, fazendo com que a criana sinta vergonha e
estranhamento ao notar que diferente em determinados aspectos em relao a crianas
da mesma idade (CORDIOLLI, 2007).

Uma modalidade teraputica muito utilizada para o tratamento do TOC tem

sido a Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC). O surgimento da Terapia Cognitiva
(TC) se deu ao final dos anos 60, em um momento de insatisfao com os modelos
comportamentais e psicanalticos, que no atribuam devida importncia aos processos
cognitivos como mediadores do comportamento (DOBSON & BLOCK, 1988;
DOBSON & SCHERRER, 2004; FALCONE, 2006). Neste perodo em que surgiram
insatisfaes com o modelo estritamente comportamental, passou a dar-se mais ateno
aos aspectos cognitivos que mediam a expresso do comportamento (DOBSON &
BLOCK, 1988; DOBSON E SCHERRER, 2004).

Assim, pode-se afirmar que a abordagem cognitivo-comportamental leva em

conta que um processo interno de cognio influencia o comportamento dos indivduos.
Ou seja, uma mesma situao pode ser agradvel para uma pessoa e desagradvel para
outra. Partindo deste pressuposto, pode-se concluir que o que gera emoes e
comportamentos no a situao, e sim a interpretao que a pessoa realiza em relao
ao evento ocorrido (KNAPP, 2004). Alm disso, as abordagens cognitivas possuem
diversas caractersticas em comum, porm, existem algumas diferenas em relao aos
princpios (DOBSON & SCHERRER, 2004). A terapia cognitiva de Beck e a terapia
racional emotivo-comportamental de Ellis tm como objetivo a ocorrncia de
modificaes emocionais e comportamentais, possuindo como foco as cognies. J os
autores de enfoque cognitivo-construtivistas consideram as emoes imprescindveis na
influncia do comportamento (ELLIOTT, GREENBERG & RICE, 1993; GUIDANO &
LIOTTI, 1983; MAHONEY, 1998; NEIMEYER, 1997).

possvel classificar as terapias cognitivas em trs modelos distintos. O

primeiro modelo o de reestruturao cognitiva, que se identifica com as terapias
cognitivas de Beck e Ellis. Estas terapias so focadas no problema e possuem como
finalidade avaliar a validade das crenas, buscando modific-las (GABALDA, 1997). O
segundo modelo o cognitivo-comportamental, que foi desenvolvido por tericos do
treinamento comportamental. Um de seus principais objetivos ensinar habilidades
cognitivas (BECK & HOLLON, 1994). O terceiro modelo o construtivista, que
pressupe que o indivduo proativo em suas experincias. Considera que o
conhecimento humano proativo e evolutivo. Apesar das diferenas entre os modelos, o
autor afirma que possvel haver uma integrao entre eles (GABALDA, 1997).

A terapia cognitivo-comportamental com crianas passou a ser realizada

com mais frequncia a partir da dcada de 1980. Anteriormente, a TCC estava mais
voltada para o trabalho com adultos, devido ao fato de que as crianas no possuem
determinado nvel de maturao cognitiva para compreender algumas tcnicas muito
utilizadas nessa abordagem (LISBOA; PUREZA & PUREZA; RIBEIRO, 2014). Ao
longo de anos ocorreram discusses em torno da terapia infantil, em relao
efetividade das tcnicas aplicadas a estas faixas etrias (DATILLIO, FREEMAN &
REINECKE, 1998). Entretanto, conclui-se que a terapia com crianas possui algumas
diferenas da terapia com adultos, principalmente devido ao fato de que ocorre de forma
ldica com a maioria das crianas. essencial estar atento para o fato de que as crianas
encontram-se em desenvolvimento (CAMINHA & CAMINHA, 2007; PAPALIA &
OLDS, 2000; REINECKE et al., 1998). Outra diferena que poucas crianas chegam
terapia por vontade prpria, sendo geralmente levadas por algum responsvel (LEVE,
1995).

Alguns fatores so muito importantes no tratamento com crianas, como por

exemplo, uma avaliao da famlia para verificar qual a abordagem ideal de terapia:
individual ou familiar. O fato de a criana ser trazida terapia no significa que ela
realmente necessite de tratamento individual. Alm disto, se a criana no percebe a
importncia de fazer terapia, provavelmente ser difcil seu engajamento no tratamento.
Por esta razo, importante o terapeuta estabelecer uma relao colaborativa com a
criana, pautar objetivos com ela, a fim de construir o vnculo (DIGIUSSEPE, 1981).

Considera-se importante utilizar materiais ou recursos ldicos na

psicoterapia infantil, como fantoches, brinquedos e histrias. Uma das razes pelas
quais materiais e brinquedos facilitam a terapia que a grande maioria das crianas
necessita de estmulos concretos e uma linguagem adequada faixa etria para
compreender determinados conceitos, como por exemplo, sentimentos, pensamentos e
emoes. importante que o terapeuta infantil, assim como na terapia de adultos, seja
ativo, e utilize um nmero maior de tcnicas comportamentais do que cognitivas
(BAILEY, 2001; CAMINHA & CAMINHA, 2007; REINECKE, 1998). Para a terapia
infantil ser efetiva, necessria a colaborao dos pais ou responsveis, alm de realizar
entrevistas na escola e com outros possveis profissionais que tm contato com a
criana. Deste modo, o terapeuta encontra a possibilidade de conhecer diversos
contextos da vida da criana (OLIVEIRA; SOARES, 2011).

No tratamento do TOC na abordagem cognitivo-comportamental so

frequentemente utilizadas tcnicas comportamentais e cognitivas. A Terapia
Comportamental est baseada na teoria da aprendizagem, pressupondo que os rituais so
formas que o indivduo encontra para aliviar o desconforto advindo das obsesses. Ao
perceber que est aliviando o desconforto, o indivduo passa a repetir estes rituais
(BORTONCELLO; CORDIOLI; GOMES; SOUZA, 2011). No tratamento infantil,
algumas tcnicas comportamentais, como a Exposio e Preveno de Resposta (EPR),
mostraram-se efetivas ao reduzir sintomas do TOC (CARPENTER, KAHN, MARCH,
1997; STEWART et al., 2004; GOTESTAM, LARSSON, PIACENTINI,
VALEDRHAUG, 2007). No modelo comportamental, estimula-se o paciente a se expor
s situaes temidas, entrando em contato com objetos ou situaes para ele
consideradas perigosas, e a diminuir at extinguir a execuo dos rituais.
Primeiramente, esta exposio pode gerar ansiedade, porm, com o decorrer do tempo,
o indivduo ir se habituar, ou seja, a ansiedade ser aliviada de forma espontnea
medida que o paciente realizar a exposio (BORTONCELLO; CORDIOLI; GOMES;
SOUZA, 2011). A preveno de resposta refere-se a deixar de realizar os rituais,
podendo causar, assim como na tcnica da exposio, uma ansiedade inicial
(RACHMAN; SILVA & ROPER, 1976).

Outra interveno muito utilizada no tratamento do TOC a cognitiva. As

tcnicas cognitivas pressupem que as obsesses de alguns indivduos derivam de
interpretaes distorcidas a respeito de pensamentos. Esta interpretao distorcida a
causa de pensamentos normais tornarem-se obsesses (RACHMAN, 1997). Algumas
das principais tcnicas cognitivas so o questionamento socrtico e a tcnica das duas
alternativas. O questionamento socrtico possui como finalidade a modificao dos
pensamentos irracionais por um pensamento mais lgico, de modo que as crenas do
paciente no sejam mais vistas como verdade absoluta, mas sim, colocadas em dvida
(BORTONCELLO; CORDIOLI; GOMES; SOUZA, 2011). A tcnica das duas
alternativas tem como objetivo que o paciente crie uma explicao alternativa para as
suas obsesses, para em seguida, test-la. O paciente deve pensar a respeito de duas
teorias criadas, refletindo acerca de qual mais realista e provvel de ocorrer, como por
exemplo: Estou contaminado, razo pela qual necessito realizar os rituais e Sinto que
estou contaminado em razo dos sintomas do TOC. Esta tcnica pode ser ensinada aos
pais, para que eles realizem com a criana em casa quando for necessrio.

RELATO DO CASO

Apresentar-se- um relato de caso de uma menina de oito anos com

sintomas de transtorno obsessivo-compulsivo atendida em uma instituio de ensino,
pesquisa, atendimento e consultoria na rea da sade mental *. Objetiva-se propor uma
discusso sobre o transtorno obsessivo-compulsivo na infncia e o tratamento
cognitivo-comportamental.

Marina tem oito anos e reside na grande Porto Alegre junto com os seus
pais, o irmo e cunhada.

A paciente foi trazida para a clnica por seus pais com sete anos. A queixa
dos pais era de que Marina estaria apresentando alguns comportamentos estranhos,
como passar creme no corpo todo antes de dormir- inclusive no cabelo-, trocar de
pijama duas vezes noite e proibir qualquer pessoa de encostar em sua boneca preferida
,- e se isto ocorria, Marina lavava a roupa da boneca. A paciente relatava que passava
creme em todo o corpo e trocava de pijama duas vezes antes de dormir para evitar que
surgissem aranhas e baratas no seu quarto durante a noite. De acordo com os pais, estes
comportamentos iniciaram quando ela tinha cinco anos de idade, sendo que o tempo
desde o incio dos sintomas at a procura do tratamento foi de dois anos. Eles relatam
que a demora pela busca de tratamento se deu por acreditarem que seria apenas uma
fase passageira. Devido aos comportamentos repetitivos da paciente e a interferncia
que causavam em sua rotina, foi levantada uma hiptese diagnstica de Transtorno
Obsessivo-Compulsivo (TOC).

* Convm salientar que os familiares da paciente assinaram um termo de

consentimento de que tratava-se de uma clnica-escola e que, por este fato, os
atendimentos realizados poderiam contribuir para atividades de ensino e pesquisa,
respeitando-se todos os cuidados ticos.
 Nas sesses iniciais, os pais relataram que Marina possui um primo em
primeiro grau que recebeu o diagnstico de TOC. Este primo atualmente tem vinte e
dois anos e seus sintomas obsessivos tiveram incio durante a infncia. De acordo com
estudos realizados, pacientes que possuem histrico familiar de TOC podem levar mais
tempo para buscar tratamento do que pacientes sem histrico familiar deste transtorno.
Alm deste dado, pesquisas com familiares de crianas com TOC apontam a existncia
desta patologia em at 35% dos parentes em primeiro grau (LENANE E COL., 1990;
LEONARD E COL., 1992; PAULS E COL., 1995).

Apesar do significativo espao de tempo para a procura de atendimento

psicolgico, os pais da paciente j haviam consultado uma psiquiatra, que receitou o
medicamento Fluoxetina. Quando Marina iniciou a terapia, j estava tomando esta
medicao. A Fluoxetina faz parte de um grupo de medicamentos chamados de
Inibidores Seletivos da Receptao da Serotonina (ISRS), que, de acordo com
pesquisas realizadas, possuem muita efetividade no tratamento do TOC. Esse grupo
aumenta os nveis de serotonina nas sinapses nervosas, e consequentemente, auxilia na
reduo dos sintomas (CORDIOLI; LOVATO, 2014). Considera-se que nos casos
infantis de TOC leve a moderado a Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) a
abordagem mais utilizada. J nos nveis de gravidade moderados a grave, na maioria
dos casos utiliza-se farmacoterapia associada TCC (MANCUSO et al., 2010;
PRACTICE PARAMETERS, 2012).

Sesses Iniciais

No incio do tratamento foi realizada a psicoeducao sobre o modelo da

TCC e sobre TOC com a paciente e com os seus pais separadamente, que se mostravam
um pouco confusos e com muitas dvidas a respeito do transtorno, como por exemplo,
se normal o TOC ocorrer em crianas. No caso da paciente, foi feita uma explicao
clara e adequada para a faixa etria dela.

A psicoeducao muito importante na fase inicial da terapia, uma vez que

explica o modelo da TCC por ser uma abordagem que trabalha muito com o aqui-e-
agora, concentrando-se no problema (BASCO; THASE; WRIGHT, 2008), alm de ter
como um dos principais objetivos modificar pensamentos ou crenas distorcidas
(CORDIOLI, 2008). A psicoeducao tambm o momento em que o terapeuta explica
para o paciente e seus familiares sobre o transtorno- TOC-, como ocorrem suas
manifestaes, o que so obsesses e compulses, como se d o tratamento para este
transtorno, alm de esclarecer possveis dvidas (BRAGA; BORTONCELLO;
CORDIOLI; GOMES; ISOLAN, 2014). Este momento caracteriza um espao
importante para que o paciente e seus responsveis compreendam a respeito do
transtorno, alm de ter como um dos objetivos motivar o paciente para aderir ao
tratamento (BICCA; CORDIOLI; VIVAN, 2011).

Logo aps, com o propsito de, aos poucos, diminuir os sintomas, foi
proposta a tcnica de Preveno de Resposta, que se trata de o paciente deixar de
executar as compulses, e consequentemente, quebrar as associaes entre estmulos e
respostas (ANTONY, 2011). medida que o paciente abstm-se da realizao dos
rituais, passa a se expor a riscos e conviver com a incerteza, podendo modificar crenas
irracionais, substituindo-as por novas (CORDIOLI, 2014). Foi combinado que, se
Marina conseguisse no passar creme em nenhuma parte do corpo durante a semana
toda e no trocar de pijama aps o banho ganharia uma varinha mgica e uma tiara,
com a finalidade de lhe reforar positivamente.

Foi criado tambm, juntamente com a paciente, um calendrio, onde Marina

deveria anotar todas as noites, junto com os seus pais, se realizou os rituais naquele dia
ou no. O calendrio continha todos os dias da semana e Marina marcava um X nos
dias em que realizou algum dos rituais. Alm disso, Marina desenhou e escreveu o
combinado em um cartaz, com o objetivo de ser colocado em seu quarto para que ela
no se esquecesse do desafio. Este desafio proposto possui semelhanas com a tcnica
chamada Economia de Fichas, que um sistema de reforamento em que so utilizadas
fichas como reforo imediato. A tcnica possui como uma das principais finalidades
inserir no paciente comportamentos almejados e mant-los (FANTINO; LOGAN,
1979).

Sesses Intermedirias
 Nas sesses intermedirias, o objetivo na abordagem cognitivo-
comportamental a ressignificao cognitiva. Neste momento do tratamento, o
terapeuta j realizou a conceitualizao cognitiva e os pacientes e seus pais tambm j
esto psicoeducados em relao ao transtorno. Durante as sesses intermedirias,
tcnicas cognitivas e comportamentais so utilizadas a fim de ressignificar as crenas
distorcidas e aliviar o sofrimento do paciente. Assim, com o propsito de facilitar o
entendimento da paciente com relao ao transtorno, foi solicitado que Marina fizesse
um desenho ilustrando o seu personagem do TOC. Esta atividade pode auxiliar no
tratamento, visto que as crianas at determinada idade ainda esto em uma etapa na
qual seu pensamento essencialmente concreto. O objetivo de criar esse personagem
explicar ao paciente, em uma linguagem adequada para a faixa etria, que este
personagem do TOC quem est mandando a criana fazer estes rituais e que
importante lutar contra ele para o TOC no vencer. O objetivo que a criana entenda
que sua luta contra esse personagem (BRAGA, BORTONCELLO, CORDIOLI,
GOMES, ISOLAN, 2014). Ao ser solicitado que Marina criasse o seu personagem, ela
desenhou as Donas Chatas (aranhas e baratas que ela tem medo de que apaream em
seu quarto).

Aps esta atividade, a fim de verificar quais perspectivas Marina possua da

terapia e do seu transtorno, ela escreveu, em primeira pessoa, a histria da sua vida em
relao s Donas Chatas, sendo lhe solicitado que a histria possusse incio, meio e
final. A paciente iniciou a histria escrevendo quando iniciaram os sintomas, quais so
eles, e criou um final feliz, em que os sintomas desapareceram com a ajuda da terapia.
Marina relatou no final da histria que conseguiu vencer as Donas Chatas e se sentiu
muito feliz.

Nos encontros seguintes, sempre no incio da sesso era verificado com

Marina e seus pais o calendrio, sendo a menina reforada positivamente quando
conseguia ficar sem realizar os rituais. Os reforos eram verbais, parabenizando-a por j
ter tido progressos em pouco tempo de terapia e lhe relembrando do combinado: quando
ficasse sete dias sem realizar nenhum ritual iria ganhar os dois prmios.

Durante o tratamento, tambm foi utilizado o Baralho das Emoes

(Caminha & Caminha, 2008), instrumento que facilita o acesso s emoes das
crianas. O baralho possui 21 cartas para meninos e 21 para meninas com desenhos de
diferentes emoes, alm das cartas termmetro, utilizadas para a criana medir o
quanto sente essa emoo (Opes: Muito fraco, fraco, mdio, forte ou muito forte).
Marina respondia a perguntas, como por exemplo: O que tu sentes quando passa o
creme?, escolhendo a carta que melhor explicava sua emoo para a situao em
questo, e medindo no termmetro o quanto sentia a emoo escolhida.

A cada semana que se passava, resultando em um total de seis semanas,

sendo uma sesso semanal, Marina apresentava significativas melhoras, diminuindo
cada vez mais os rituais. Cerca de um ms e meio aps a primeira sesso, ganhou os
seus prmios (varinha mgica e tiara) por ter permanecido uma semana inteira sem
passar o creme em nenhuma parte do corpo e no ter trocado de pijama antes de dormir.
Aps o perodo de um ms e meio de terapia, a paciente no apresentava mais os
sintomas que manifestava quando iniciou tratamento, de modo que deixou de realizar os
rituais. Neste perodo, Marina foi reforada positivamente devido a sua grande melhora,
parabenizando-a por ter conseguido cumprir o desafio e vencer as Donas Chatas.
Tambm foi explicado para ela a possibilidade de haver lapsos ou recada em alguns
momentos.

Sesses finais

Nesta fase foi explicado para a paciente e seus pais sobre a Preveno a
Recada, que um modo de auto manejo que busca melhorar o estgio de manuteno
atingido pelo paciente e ensin-lo formas de lidar com possveis recadas (GORDON;
MARLATT, 1993). Tambm foram realizadas sesses apenas com os seus pais, nas
quais foi explicado que Marina est na fase de manuteno, sendo que momentos de
recada podem ocorrer.

importante que o paciente e seus pais compreendam que lapsos so

comuns, para no correr o risco de associar a um fracasso da terapia. Algumas tcnicas
para serem utilizadas neste perodo de preveno de recada so: a identificao, junto
com o paciente, de situaes que podem ser gatilho para a recada; pensar em maneiras
de lidar com a vontade de realizar um ritual, como por exemplo, focar no autocontrole
para no realizar automaticamente os rituais com os quais estava acostumado, distrair-
se, pensando em outros assuntos durante os momentos de risco e utilizar cartes de
enfrentamento; esclarecer que lapso no o mesmo que recada, e que cometer um
lapso no implica no fracasso da terapia e da capacidade do paciente (CORDIOLI,
2004). Pode-se utilizar, nos momentos de risco, a estratgia de conversar consigo
mesmo e dar ordens, como por exemplo, voc pode se controlar!. Outra tcnica de
preveno de recada revisar a lista de sintomas que o paciente apresentava, e se tiver
ocorrido recada, pensar, junto com o paciente, o que provocou e qual foi o pensamento
automtico no momento (KNAPP, 2004).

Com o propsito de criar outras opes alternativas para no realizar os

rituais, foi proposto que Marina realizasse um desenho de um lugar seguro para ela.
Deste modo, quando sentisse vontade de fazer os rituais, iria se retirar para este local
seguro. Marina realizou um desenho dela com sua famlia (os pais, o irmo e a
sobrinha).

Uma vez que os sintomas haviam cessado, foi questionado aos pais que
outros focos para a terapia existiam, visto que as metas iniciais foram atingidas. Os pais
de Marina relataram que gostariam que ela continuasse em terapia para trabalhar
situaes como o cime da sobrinha mais nova e dificuldade em respeitar limites
impostos pelos pais. Portanto, durante os quatro meses e meio que se seguiram, o foco
da terapia foi o manejo das emoes, como o cime, e frustrao de maneira mais
adequada, pois Marina no aceitava receber no dos pais, segundo relato dos mesmos.
Quando isto ocorria, Marina gritava e chorava tanto at que os pais cediam a sua
vontade.

Aps estes quatro meses e meio, os sintomas do TOC retornaram. Ao

investigar se houve algum fator precipitante para tal, Carla, me da paciente, relatou
uma situao. Na semana anterior, o pai de Marina havia cado do telhado. A filha foi a
nica pessoa que viu a queda, e, ao ver o pai cado no cho, desesperou-se. A partir
desse episdio, os sintomas retornaram. Porm, a paciente refere no haver nenhuma
relao entre o episdio ocorrido e o retorno dos sintomas. Houve um agravamento dos
comportamentos em relao aos do incio do tratamento. Alm do retorno dos sintomas
anteriores (trocar de pijama antes de dormir e passar creme no corpo), Marina estava
cuspindo no cho constantemente, esfregando muito o sabonete em todo o corpo
durante o banho, rezando antes de dormir para aranhas e baratas no entrarem em seu
quarto durante a noite, alm de sentir a necessidade de, juntamente com a sua me,
contar at 100 antes de dormir, de modo intercalado (cada uma contava um nmero), de
mos dadas. Segundo o relato de Carla, quando a contagem chega ao nmero 98,
Marina joga uma partida de um jogo em seu celular e retoma a contagem a partir do
nmero 99. Os pais relataram um episdio em que Marina cheirou todos os pijamas do
armrio antes de escolher um para vestir, e neste dia, alm de passar creme no corpo,
passou no pijama tambm.

Foi realizado, igualmente ao incio da terapia, psicoeducao com os pais

sobre como lidar com a filha, visto que a me estava reforando os sintomas e
auxiliando a realizar os rituais. Quando Marina sentia necessidade de lavar sua boneca,
aps algum ter encostado nela, a me realizava a lavagem para a filha. Carla tambm
relatou que frequentemente Marina pedia para ela lavar as mos, ao que a me
respondia que no iria lavar, pois no havia necessidade. Com a insistncia da filha,
Carla cedia e fazia o que a Marina estava solicitando, pois se no esta iria chorar e
gritar. Foi conversado com a me sobre limites e frustraes, e que auxiliar nos rituais
tornaria muito mais difcil o tratamento. Alm disto, quando Marina rezava antes de
dormir para as aranhas e baratas no entrarem no quarto, solicitava me que rezasse
tambm, citando as mesmas palavras de Marina: Papai do Cu, faz com que no
apaream bichos no quarto. Foi combinado com Carla e com Marina que a me no
iria mais rezar com a filha, visto que Carla no possui essas preocupaes em relao a
insetos citadas na reza e que devia mostrar a Marina que no reforava estes
comportamentos. Inicialmente, a paciente resistiu ao combinado, mas aps
conversarmos sobre a importncia deste, ela aceitou, dizendo que iria tentar rezar sem a
me.

Na sesso seguinte, foi realizada novamente a criao, por Marina, do seu

personagem do TOC. Desta vez, a paciente criou um personagem diferente, chamado
Toque- Bque. Aps o desenho, foi explicado para ela o que um carto de
enfrentamento e qual a sua importncia. Este carto utilizado para encorajar o
paciente a enfrentar determinadas situaes. Marina optou por fazer o carto em forma
de desenho. Desenhou quatro situaes comuns para ela, como por exemplo, abrir o
armrio para pegar um novo pijama antes de dormir, e desenhou algumas flechas
apontando que quando isso acontecesse, deveria ir para outra pea da casa. O
combinado foi de que, sempre que sentisse vontade de realizar os rituais, iria olhar o
carto.

Com o propsito de realizar novamente a tcnica da Preveno de Resposta,

que objetiva que o paciente deixe de realizar as compulses, foram criados alguns
desafios (ANTONY, 2011). Foram selecionados trs sintomas principais, e, junto com a
paciente, colocados em uma ordem de quais ela considera os mais fceis de deixar de
realizar at o mais difcil. Os desafios estabelecidos foram no cuspir, no trocar de
pijama e no passar creme, sendo que o ltimo considerado o mais difcil. Para
cada um destes desafios h um prmio. Criou-se uma tabela e estabeleceu-se quantos
pontos ela deveria juntar para ganhar as premiaes.

Tambm foi utilizada a tcnica do questionamento socrtico, com o objetivo

de criar um momento de reflexo da paciente a respeito do problema e de solues
alternativas. Esta tcnica formada por diversas questes que auxiliam a pensar em uma
nova direo para as futuras condutas e a levar o paciente a pensar em concluses
coerentes (MIYAZAKI, 2004). A paciente foi questionada com questes como Nas
vezes que tu deixaste de passar creme no corpo, o que aconteceu?, E dessa vez, o que
tu achas que poderia acontecer?, O que de pior poderia acontecer se tu deixasses de
realizar os rituais?. Percebeu-se que Marina tentava se esquivar dos questionamentos,
respondendo de maneira curta e tentando mudar de assunto. Foi realizada psicoeducao
com os pais a respeito do questionamento socrtico, sendo explicada qual a importncia
da tcnica. Eles foram orientados a realizar questionamentos com Marina em casa em
momentos de ansiedade.

Percebe-se que quando Marina tenta deixar de fazer um ritual, demonstra

ansiedade. Por essa razo, foram realizadas tcnicas de relaxamento. A tcnica utilizada
foi o Relaxamento Muscular Progressivo de Jacobson (1938), que orienta os pacientes a
tensionar e relaxar grupos musculares. Inicialmente, ensina-se s crianas a tensionar
diversos grupos musculares, e aps cinco a oito segundos ela libera a tenso e relaxa os
msculos. Trabalha-se um grupo muscular por vez (MCCLURE, JESSICA; GARCIA,
JOLENE; FRIEDBERG, ROBERT, 2009). A paciente foi instruda a realizar esse
relaxamento em casa em momentos de ansiedade. Alm do relaxamento muscular,
tambm foi ensinado para Marina um exerccio de respirao profunda de maneira
criativa, para aumentar a motivao da paciente em realizar a tcnica. Pistas visuais
beneficiam muitas crianas, pois faz com que elas compreendam melhor o objetivo da
tcnica, alm de ser uma maneira de poder monitorar sua respirao. Com Marina foram
utilizadas bolinhas de sabo, pois para formar as bolinhas a criana deve soprar
lentamente (WARFIELD, 1999).

Aps seis meses de terapia, os pais retiraram Marina do tratamento

referindo dificuldade para lev-la as sesses. Em relao ao abandono da terapia, foi
realizada uma pesquisa em um centro comunitrio de sade que indicou a incidncia de
39,2% de abandono (MELO; GUIMARES, 2005). H muitos fatores envolvidos no
abandono da terapia por parte do paciente, como caractersticas sociodemogrficas,
variveis especficas do paciente, do tratamento, do terapeuta e institucionais
(LHULLIER, 2004).
 Todos os nomes apresentados no presente trabalho so fictcios.

DISCUSSO

Percebe-se, a partir do relato deste caso, que embora os pais tenham

abandonado o trabalho psicoterpico, a abordagem cognitivo-comportamental eficaz
para o tratamento do TOC na infncia. As tcnicas de psicoeducao, preveno de
resposta, questionamento socrtico e o desenho do personagem do TOC mostraram-se
efetivas no trabalho psicoterpico com a paciente. Na Preveno de Recada, foi
importante a utilizao do carto de enfrentamento e o desenho do lugar seguro.

Destaca-se o trabalho com os pais no atendimento infantil, sendo que os

familiares podem ser aliados do terapeuta ou dificultar a terapia (KNAPP, 2004).
Estudos mostram que, quando os pais se envolvem e auxiliam no tratamento,
procurando ouvir orientaes a respeito do manejo com a criana, so maiores as
chances de melhora (BORTONCELLO; CORDIOLI; GOMES; SOUZA, 2011). No
relato de caso apresentado, muitas vezes os pais reforavam os comportamentos da
menina, ocorrendo o processo de acomodao familiar (AF). Acerca deste processo,
algumas das aes que so comuns de os familiares executarem so auxiliar a criana a
obter objetos necessrios para realizar os rituais ou aceitar pedidos, como por exemplo,
no tocar em determinados objetos (BRAGA; BORTONCELLO; CORDIOLI;
GOMES; ISOLAN, 2014). No caso da paciente, um exemplo de AF ocorreu quando
Marina iniciou os sintomas do TOC. Relatava aos pais que sentia muito medo de que
surgissem aranhas e baratas em seu quarto durante a noite, e por essa razo, sentia a
necessidade de passar talco por todo o corpo antes de dormir. Como Carla, me da
paciente, sentia-se desconfortvel com o fato de o talco sujar a roupa de cama, deu a
sugesto (a qual foi aceita) de a filha trocar o talco por creme. Carla tambm reforava
os comportamentos da filha quando ajudava ela no banho e passava o sabonete muito
forte no corpo da Marina, da maneira como ela pedia.

Ao longo da terapia foram realizadas sesses apenas com os pais de

Marina com o objetivo de conversar a respeito da importncia do reforo positivo, sobre
como eles estavam se sentindo e orient-los sobre como agir em determinadas situaes.
Um exemplo de situao relatada pelo pai da paciente foi quando Marina sentou em seu
colo, e o pai lhe disse que estava muito suado, razo pela qual a filha deveria sair do
colo dele. Foi explicado para o pai os motivos pelos quais ele no deveria falar isto,
visto que Marina estava progredindo no tratamento e esta atitude uma forma de
refor-la negativamente.

Ao conversar sobre como os pais da paciente estavam se sentindo, eles

relataram que estavam muito cansados e irritados. Acerca destes sentimentos negativos,
importante que o terapeuta oriente para que no sejam expressos em frente criana,
pois pode aumentar a ansiedade e, consequentemente, dificultar a melhora dos sintomas
(BORTONCELLO; CORDIOLI; GOMES; SOUZA, 2011).

O TOC na infncia e adolescncia pode causar interferncia significativa

na rotina da famlia, principalmente em razo de regras impostas pela criana
relacionadas ao TOC, o que muito comum. Os pais podem ficar confusos e com
dificuldade de lidar com as situaes geradas pelos sintomas do transtorno (CORDIOLI,
2014). Por no saber como lidar, muitas vezes os pais auxiliam na realizao dos rituais
e atendem a exigncias feitas pela criana. Assim, instala-se o processo de Acomodao
Familiar. Considera-se que os pais ou responsveis que reforam os comportamentos da
criana esto no polo de acomodao, enquanto os que se opem e no participam dos
rituais esto no polo antagonstico. Tambm h a existncia dos dois polos em uma
mesma famlia, quando alguns membros comportam-se de determinada maneira, e
outros no (FERRO; FLORO, 2010).

A eficcia da Terapia Cognitivo-Comportamental do TOC na infncia e

adolescncia tem se tornado, cada vez mais, alvo de estudos e pesquisas (HODGSON;
MARKS; RACHMAN, 1975; FOA; GODSTEIN, 1978). Considera-se muito
importante estar atento a alguns sinais do TOC na infncia, como por exemplo, o
aumento do tempo para a realizao de atividades rotineiras, muitas lavagens do corpo e
arrumao excessiva de objetos (RANG, 2003). Destaca-se a importncia de
diagnosticar e tratar o TOC na infncia, visto que um transtorno crnico que, se no
for tratado, geralmente permanece durante toda a vida (BORTONCELLO; GOMES;
MATTE; SALUM; VIANA; VIVAN; ZOTTIS, 2011).
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