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I. DATOS GENERALES:
1. Nombre: _______________________________________________________
2. Lugar y Fecha de Nacimiento: __________________________________
3. Edad en aos y meses: _______________________ sexo: ___________
4. Direccin y telfono: ___________________________________________
5. Grado escolar: ____________ Escuela: ___________________________
6. Estado actual (motivo de consulta): _____________________________
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2. Antecedentes Escolares:
Qu le entristece?: ___________________________________________
Qu le enoja?: ________________________________________________
4. Intereses y pasatiempos:
Qu no le gusta hacer?
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5. . Preadolescencia y adolescencia:
Noviazgo: _________
6. Sntomas Neurticos:
7. Castigos:
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5
8. Observaciones finales:
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