CLASE 03 Ciruga - Enfermedad Diverticular

16 de agosto de 2016 Dr. Juan Pablo Hermosilla

ENFERMEDAD DIVERTICULAR
Dr. Juan Pablo Hermosilla

EPIDEMIOLOGIA El problema cae cuando se produce una inflamacin o

Esta enfermedad es un gran exponente dentro de los dolores
abdominales agudos. Su expresin en el ltimo tiempo ha ido
aumentando, principalmente por dos situaciones:
1. Tiene una gran incidencia en el adulto mayor, junto
al hecho que en Chile actualmente existe un
envejecimiento de la poblacin;
2. Se relaciona a los actuales estndares de
alimentacin y hbitos (ingesta pobre de fibra,
frutas y agua, sedentarismo, obesidad y estrs),
observndose con ms recurrencia en la poblacin
occidental que en asiticos o africanos.
infeccin de estos divertculos, pasando a ser una
diverticulitis, principal complicacin diverticular. Esta es la
razn por la cual el paciente consulta al servicio de urgencia,
con cuadro de abdomen agudo.
Cabe destacar que un gran porcentaje de la poblacin tiene
diverticulosis sin repercusiones hasta su muerte, siendo ms
bien un hallazgo de exmenes complementarios en una
colonoscopia o en un TC Abdomen.

De acuerdo a la edad de aparicin, existen tambin diferencias

segn gnero, siendo ms frecuente en hombres en edades
menores a 50 aos, y ms frecuente en mujeres en edades
sobre los 70 aos.

Un 85-90% de casos de diverticulitis ocurren a nivel de colon

sigmoides, donde un 80% se presentan asintomticos y hasta
un 5% presenta complicaciones.
En otros lados del mundo, como Japn, es comn la
diverticulosis derecha, debido a que es hereditaria, afectando
divertculos verdaderos, manteniendo esta prevalencia
Figura 1. Diverticulosis, evidenciada en colonoscopia.
constante con tendencia al aumento de casos de diverticulosis
izquierda, ya que estn adoptando un tipo de alimentacin
ms occidental. *En general, cuando existen muchos divertculos se complica
la posibilidad de hacer una colonoscopia, ya que aumenta el
riesgo de perforacin, en especial si son de gran tamao.
CONCEPTOS
Al igual que en el caso de la apendicitis, la cercana con el
Divertculos: Son prolongaciones saculares del tubo digestivo
rea productora de heces fecales se vuelve en una gran causa
que miden entre 0,5 a 1 mm.
de obstruccin por fecalitos e inflamacin posterior, as como
Pueden ser:
tambin de infecciones por la gran carga bacteriana propia del
Divertculos verdaderos (13%): son verdaderas
colon.
expansiones de todas las paredes de un rgano
(mucosa, submucosa, muscular y serosa).
El rea afectada con mayor frecuencia es el colon sigmoides,
Ej: Divertculo de Meckel, de Zenkel
donde las complicaciones se dan en rangos bajos, pero suelen
Divertculos falsos o pseudo-divertculos (87%),
ver con frecuencia en los servicios de urgencia por la amplia
que no involucran toda la pared, sino ms bien la
cantidad de personas afectadas con diverticulosis.
mucosa y protruyen hacia la capa muscular. En
general, aparecen en las zonas ms dbiles,
habitualmente entre 2 tenias. ETIOPATOGENIA

Al hablar de enfermedad diverticular se recae en problemas de
semntica, ya que es distinto hablar de enfermedad
diverticular, diverticulosis y diverticulitis.
En una enfermedad diverticular nos referimos a pacientes
que renen todas las caractersticas, teniendo signos o
sntomas correspondientes con su patologa.
Pero como se dijo anteriormente, el gran porcentaje de los
pacientes no presenta ningn signo o sntoma. Por esto un
hallazgo incidental habitual en pacientes sobre 60-65 aos
es la diverticulosis, o presencia de divertculos en el colon,
que no siempre deben tratarse.
Se observan los siguientes factores predisponentes a la
formacin de divertculos:
Dieta con baja ingesta de fibra y agua.
Aumento de la presin intraluminal.
Debilidad de la pared muscular del colon.
La diverticulosis se produce en gran medida en un colon
estresado o con constipacin marcada, acompaados por
sedentarismo y una dieta inadecuada, que generan un
aumento de la presin intraluminal, principalmente a nivel de
colon sigmoides, debido a su menor dimetro y su contenido
de mayor densidad que el colon derecho.

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Esta presin genera herniaciones en la pared, o divertculos,

en las zonas de debilidad de la pared colnica, siendo estos
donde ingresan los vasos rectos de irrigacin (vasos del arco
marginal del colon).

El paciente con diverticulosis debera cambiar su estilo de vida

para prevenir complicaciones, es decir, hacer deporte y
consumir alimentos ricos en fibra.

CLASIFICACIN

Los divertculos son un hallazgo habitual en coloproctologa,

siendo la gran mayora asintomticos. Dentro de los sntomas
Figura 2. Clasificacin de enfermedad diverticular segn
de la diverticulosis podemos encontrar un dolor abdominal
presentacin.
vago, inespecfico del hemiabdomen izquierdo, el cual es
difcil diferenciar de una alteracin funcional y muchas veces
son tratados como colon irritable.

Solo un 20% de los casos presentan cuadro clnico, de los

cuales un 75% son simples (de resolucin mdica, como una
diverticulitis simple) y un 25% se pueden complicar.

Entre las complicaciones para una diverticulosis encontramos:

Diverticulitis, complicacin ms caracterstica y

frecuente, corresponde a la inflamacin e infeccin de
estos sacos diverticulares. Pueden presentarse tambin
en forma de absceso diverticular o como plastrn
diverticular .
*plastrn: masa o bloque de carcter inflamatorio que es
englobado por vsceras o los omentos, de tratamiento
medico.

Perforacin, generando una peritonitis de carcter

purulenta o fecaloidea.

Hemorragia digestiva baja, donde se erosionan los
vasos rectos adyacentes al divertculo y sangran.
Fstula, comunicacin entre 2 epitelios, de mayor
frecuencia en pacientes aosos, en estos casos entre
colon inflamado y ciertas estructuras a las cuales se
adhiere al inflamarse, como la vejiga, generando una
fistula colo-vesical con sntomas de fecaluria, neumaturia
(gases al orinar) y antecedentes de ITU recurrente.
Obstruccin, debido a hipertrofia del tejido muscular y la
elastina (elastosis), lo cual va apretando el lumen
generando estenosis, aumentando su gravedad con el
proceso inflamatorio repetitivo y crnico.
*No confundir sangrado diverticular con diverticulitis. El
sangrado diverticular es una de las causas de HDB en el ser
humano donde no hay inflamacin ni infeccin. Por otro lado,
la diverticulitis corresponde a un proceso inflamatorio e
infeccioso de los divertculos, que habitualmente no se opera.
Figura 3. Historia natural de la enfermedad diverticular, segn
material complementario, manual Patologa Quirrgica PUC.
*La ED no complicada se refiere a la presencia de sntomas
inespecficos con laboratorio y examen fsico normal.
*Siguiente prrafo no mencionado en clases
Tambin es posible diferenciar los divertculos que aparecen
entre una persona joven y una anciana, hablando de
divertculos hipertnicos e hipotnicos:
Hipertnicos: frecuentes en la poblacin joven.
Tienen ms riesgo de complicaciones pues la
debilidad de la pared es menor y la entrada del
divertculo es ms estrecha y firme, obstruyndose
con ms fcilmente.
Hipotnicos: se dan en el adulto mayor. La debilidad
es mayor, por lo que el material fecal entra y sale con
facilidad.
DIVERTICULITIS
Se genera cuando hay obstruccin en la entrada del
divertculo, habitualmente por un fecalito, produciendo un
aumento de presin en el rea, seguida de proliferacin
bacteriana, infeccin e inflamacin. Si esta presin siguiera
aumentando puede llegar a generar una perforacin, ya sea de
forma contenida o libre. Adems, se pueden formar abscesos.

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*Conceptualmente siempre hay perforacin, pero el carcter
de esta es la que nos da el nivel de complicacin. Desde el
inicio hay micro-perforaciones que generan dolor e inflamacin
de la grasa pericolnica.
CUADRO CLNICO
Se ha descrito una la triada clsica, dada por dolor en fosa
iliaca izquierda, fiebre y leucocitosis, con el problema de ser
muy infrecuente una presentacin tan clara.
En general, los sntomas y signos presentes en una
diverticulitis son:
Dolor constante (o clico) en la fosa iliaca
izquierda, que aumenta con el tiempo (apendicitis
del lado izquierdo), y que puede generar irritacin
peritoneal, por lo que se exacerba con movimientos,
se puede o no asociar a fiebre y habitualmente no
tiene sntomas acompaantes.
Fiebre: a pesar de ser parte de la triada clsica, en
general cuando est presente hay que sospechar de
una complicacin como absceso o plastrn.
Leucocitosis (69-83%).
Compromiso del estado general.
Anorexia
Masa dolorosa en fosa iliaca izquierda: puede
indicar la presencia de un plastrn, pero es
infrecuente. En general cuando hay masas en esta
zona hay que pensar en un absceso muy grande o en
un tumor.
Abdomen abombado sensible.
Parmetros inflamatorios elevados: PCR (se eleva
ms) y VHS.
Debe notarse que los vmitos, constipacin, diarrea, tenesmo,
disuria y hematoquezia no se relacionan a un cuadro clnico de
diverticuitis. El tenesmo rectal indica enfermedad en el recto,
en el cual no existen divertculos. Ante constipacin o diarrea
hay que pensar en otras causas como colitis. Los vmitos no
se relacionan en absoluto al cuadro. La disuria podra ocurrir
por una inflamacin de la vejiga al estar cerca de la pared
colnica inflamada.
*La hematoquezia no se relaciona a un cuadro de diverticulitis,
ya que estas no sangran. No se confunda con el cuadro de
sangrado diverticular.
DIAGNSTICO
La diverticulosis en general se encuentra incidentalmente por
medio de una colonoscopa o TAC realizados por otra causa.
Pero ante un cuadro clnico de diverticulitis, el examen Gold
Stardard para su diagnstico es el TAC Abdomen-Pelvis
(con S = 6998% y E= 75100%) en el que encontramos:
Inflamacin de la grasa pericolnica [98%],
La grasa en el TAC se observa de color negro, sin
embargo, cuando esta se encuentra inflamada se
observan algunos matices de blanco entre medio
(suciedad).
Se observan los divertculos en el colon [84%]
Pared intestinal engrosada (elastosis) [70%].
El TAC tambin nos sirve para determinar si existen
complicaciones ms severas como:
Abscesos periclicos [35%].
Peritonitis, secundaria a una perforacin.
Fstula [14%]
Obstruccin colnica [12%].
Figura 4. TAC hemiabdomen inferior, en la que se observan
cambios inflamatorios en el colon derecho con presencia de
mltiples imgenes diverticulares (flecha).
Adicionalmente se observan divertculos no complicados en el
colon descendente (^)
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Debe considerarse cualquier rgano que pueda provocar dolor
en el rea afectada, de especial consideracin en la mujer, por
la presencia del sistema ginecolgico.
Embarazo ectpico.
Proceso inflamatorio pelviano.
Torsin de quiste ovario
Clico ureteral (al descender el clculo), en los puntos
de unin, sobre todo en la uretero-vesical.
Enfermedad inflamatoria intestinal, en paciente joven.
Obstruccin intestinal por otras causas
Apendicitis aguda: extremadamente raro, de descarte
rpido (puede ocurrir en un apndice muy largo o en
situs inverso).
Neoplasia de colon: importante, muchas veces por
exmenes con imgenes son indistinguibles y puede
quedar la duda si el cuadro es por la inflamacin
diverticular o por una lesin tumoral.
o La gran mayora de los tumores de colon son
en el sigmoides, al igual que los divertculos
o En el TAC se observan los mismos hallazgos,
solo se podra distinguir cuando pase el
proceso inflamatorio.
COMPLICACIONES AGUDAS
Considerar que casi el 80% de los cuadros inflamatorios por
divertculos son diverticulitis no complicadas o simples.
La gran complicacin es la perforacin del divertculo,
aunque conceptualmente todos tengan algn grado de
perforacin (micro-perforaciones). Se presenta con dolor de
gran magnitud, fiebre alta y taquicardia.
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Una perforacin puede ser:
Libre (peritonitis de origen diverticular), muy rara ya
que suele ocurrir en pacientes
inmunocomprometidos. Tiene una alta tasa de
mortalidad (hasta 35%)
Contenida (intramesentrica, formando abscesos o
plastrones), presentndose de forma asintomtica o
como una peritonitis localizada.
El intestino grueso no tiene grasa, pero si apndices
epiploicos, los cuales pueden envolver al divertculo inflamado
y contener la perforacin formando un absceso, los cuales
pueden estar ubicados en distintas partes.
Para clasificar las diverticulitis complicadas (minora de casos)
se utilizan los estados de Hinchey, una clasificacin
imagenolgica por TAC.
I Absceso o flegmn periclico (pegado al colon).
Tratamiento mdico en su mayora con antibiticos.
II Absceso intrabdominal o retroperitoneal plvico
El divertculo se perfora, sale pus que corre por la
pared colnica y se abscesa o encapsula lejos del
divertculo perforado (foco inicial).
III Peritonitis purulenta difusa. Mortalidad 50%
IV Peritonitis estercorcea o fecalodea difusa.
Mortalidad 80%
Tabla 1. Estadios de Hinchey para peritonitis complicada. Los
estados III y IV se refieren a peritonitis, es decir, una
perforacin libre. Se diferencian en el contenido de la
peritonitis, que a su vez implica distinta Morbimortalidad.
COMPLICACIONES CRNICAS
Fstulas
Comunicacin entre 2 epitelios. Se forman producto de
diverticulitis a repeticin (6-12% de los casos), generando que
rganos vecinos se adhieran favorecidos por el proceso
inflamatorio.
En orden de frecuencia, estos pueden ser:
Colovesical (48%), es la fistula ms frecuente. Se
acompaa de antecedente de ITU a repeticin, disuria,
fecaluria y neumaturia. Es ms frecuente en mujeres tras
una histerectoma, debido a la adherencia favorecida
luego de dicha ciruga.
*La presencia del tero es considerado factor protector
contra la formacin de fistulas, gracias a su gruesa pared.
Colovaginal (44%), frecuente tambin en mujeres
mayores e histerectomizadas, con presencia de
deposiciones en el tracto vaginal.
Colocutnea (4%)
Colotubaria (2%)
Coloentrica (2%)
Estenosis diverticular
Se observa que en cuadros de diverticulitis recurrentes se
genera fibrosis cicatricial, deformando la pared colnica y
obstruyendo parcialmente el lumen del colon, comportndose
clnicamente como una suboclusin intestinal.
Mltiples episodios de inflamacin repercuten en deformidades
de mayor magnitud cada vez, progresando con el tiempo a una
oclusin total.
HEMORRAGIA DIVERTICULAR
Un divertculo puede complicarse con sangrado, generado por
su crecimiento exagerado que rompe algn vaso aledao y lo
hace sangrar. A diferencia de la diverticulitis, una
hemorragia diverticular no es a causa de un proceso
inflamatorio y sptico, por lo que puede presentarse sin
evidencia de inflamacin diverticular.
Se asocia a pacientes de edad avanzada con gran cantidad de
divertculos, as como tambin en usuarios frecuentes de
aspirina o AINES
En un 80% de los casos cede de manera espontnea, de los
cuales un 30% reincidir con un segundo sangrado y hasta un
50% llegar a un tercer sangrado. Este resangrado puede
ocurrir en das, meses o incluso aos despus.
Estos pacientes presentan hemorragias de magnitud leve a
moderada (300-500 cc), de color rojo vinoso, razn de su
llegada al servicio de urgencia y posterior monitorizacin,
revisando la necesidad o no de reponer sangre mediante
transfusin.
TRATAMIENTO ENFERMEDAD DIVERTICULAR
MANEJO NO FARMACOLOGICO
Busca evitar la generacin de nuevos divertculos tras el
hallazgo, con un manejo ambulatorio con dieta equilibrada con
mayor ingesta de fibra (20-30 gr diarios), mayor ingesta de
agua (2-3 L al dia) y mayor actividad fsica.
DIVERTICULITIS
Se analiza segn sea el caso, pasando por diverticulitis de fcil
diagnostico que pueden dejarse de cuidado ambulatorio con
ATB y rgimen, hasta casos complicados de difcil manejo.
Debido al riesgo de complicacin de la patologa, si el paciente
no tiene acceso oportuno a tratamiento de urgencia la mejor
opcin es hospitalizar
En el caso de una diverticulitis aguda no complicada, se
requiere hospitalizacin por 3-4 das, indicando:
Reposo intestinal (rgimen 0 por 24 horas)
ATB IV por 48-72 hrs que cubra GRAM y
anaerobios, completando terapia ATB por 7-10 das
en casa.
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*Estudios sugieren esquema de metronidazol + DIVERTICULITIS
fluoroquinolona o cefalosporina 3gen, actualmente usado en
Chile.
Fluidos IV
Analgesia habitual (AINES)
Con esto, el paciente debiera mostrar una mejora clnica en
las primeras 48 horas, con disminucin del dolor y de la rigidez
abdominal. Este es el caso de un 90% de los pacientes, donde
no es necesario controlar con ms exmenes o imgenes.
Por otra parte, si el paciente evoluciona para peor, ya sea con
aumento de sus sntomas basales o aparicin de nuevos
signos, debe realizarse un TAC Abdomen, junto con otros
exmenes en busca de complicaciones (sospechando flegmn
o un absceso).
Se recomienda que tras pasar 8 semanas del evento se realice
una colonoscopia de control para descartar la presencia de
tumores, estenosis y fistulas.
*Esta colonoscopia no puede hacerse inmediatamente por el
riesgo de perforacin con la realizacin del examen, ya que
debe distenderse el colon con gas para realizarlo.
*La diverticulitis no tiene relacin directa con el desarrollo de
cncer de colon.
MANEJO QUIRURGICO DE URGENCIA
Debe realizarse en:
Perforacin libre con peritonitis generalizada.
Obstruccin intestinal.
Abscesos, de dimetro > 3 cm, que no se resolvern
con ATB, por lo que pueden extraerse con ciruga o
con drenaje bajo imgenes.
Fstulas
La tcnica a utilizar es la ciruga de Hartmann, procedimiento
en el cual se realiza reseccin del sigmoides, dejando el recto
remanente cerrado y sin transito digestivo, haciendo una
colostoma terminal en la fosa iliaca izquierda para la
defecacin.
Debido al riesgo alto de apertura de suturas en intervenciones
de urgencia en colon llenas de heces o inflamacin, se prefiere
esta tcnica.
La colostoma suele ser temporal, siendo removida en una
segunda intervencin, 3-6 meses posteriores a la ciruga de
urgencia, reconstruyendo la va de trnsito fecal normal.
*Los abscesos < 3 cm pueden ser tratados con ATB IV, son
los ms grandes los que deben ser manejados con drenaje o
ciruga.
COMPLICADAS, SEGN
CLASIFICACION DE HINCHEY
*info extra de clase, doc no le hace nfasis
I. Tratamiento conservador ATB, puncin subcutnea,
despus colectoma sigmoidea con anastomosis
primaria.
II. Drenaje percutneo, si es posible hacer reseccin
sigmoidea. Puede hacerse exploracin laparoscpica.
III. No hay consenso, solo objetivo de priorizar lavado de
cavidad, drenaje y extraccin del segmento.
IV. Lavado, drenaje, reseccin y colostoma. Se
recomienda anastomosis diferida.
CIRUGIA ELECTIVA: SIGMOIDECTOMIA
De especial relevancia en casos donde se dude por entre
una enfermedad diverticular o un tumor en colon.
*info extra de clase, doc no lo menciona
Se realiza a pacientes que cumplan con:
Ser mayores de 50 aos con ms de 2 episodios de
diverticulitis, 8 semanas despus del ltimo episodio
agudo. Estos pacientes pueden tener divertculos en
varios segmentos del colon, pero se extrae el
sigmoides para evitar aumentos de presin en la
parte ms estrecha del intestino grueso, aliviando con
una disminucin de la presin total colonica.
Ser paciente < 50 aos con al menos un episodio de
diverticulitis aguda, debido a su mayor tendencia a
hacer complicaciones.
Fstulas
Estenosis
Sospecha de lesin maligna
Se realiza una sigmoidectomia con anastomosis inmediata
entre colon descendente y recto. No se hace colostoma,
debido a que se realiza con las condiciones ptimas para
evitar que se abra la sutura.