I.

ECTOSCOPA
1. Estado aparente:
2. Edad aparente:
3. Signos destacados:
II. ANAMNESIS
Tipo de anamnesis:
Tipo de informacin:
1. FILIACIN
A. Nombre:
B. Fecha de Nacimiento:
C. Edad:
D. Sexo:
E. Raza:
F. Religin:
G. Estado civil:
H. Ocupacin:
I. Lugar de nacimiento:
J. Procedencia:
K. Fecha de ingreso:
L. Fecha de realizacin de HC:
M. Persona responsable:
2. ENFERMEDAD ACTUAL
A. Motivo de consulta:
B. Tiempo de enfermedad:
C. Forma de inicio:
D. Curso de enfermedad:
E. Sntomas principales:
F. Descripcin cronolgica y evolucin:

G. Funciones biolgicas:
Apetito:

Sed:

Sueo:

Miccin:

Defecacin:

III. ANTECEDENTES
 1. PERSONALES Frmula Obsttrica: G: P: A: HV: HM:
A. FISIOLGICOS C. DE MEDIO
Prenatales: Residencia anterior
Grado de instruccin
Natales: Ocupaciones
Vivienda
Post-Natales: Alimentacin

B. PATOLGICOS Hbitos nocivos

Enfermedades anteriores:

3. FAMILIARES
Enfermedades actuales:

Inmunizaciones:
Medicacin habitual:
III. EXAMEN FSICO

Transfusiones sanguneas: 1. EXAMEN GENERAL

Intervenciones quirrgicas: A. CONTROL DE SIGNOS VITALES

Presin arterial:
Traumatismos, lugar, diagnstico: Frecuencia del pulso arterial:
Frecuencia respiratoria:
Hospitalizaciones previas Temperatura:
Frecuencia cardaca:

B. APRECIACIN GENERAL
Alergias
Facies:
Menarqua Actitud:
Primera Relacin Sexual Tipo constitucional:
Rgimen Catamenial Peso:
Fecha de ltima parto Talla:
Fecha de ltima regla Estado de nutricin:
 Estado de hidratacin: Odos:
Nivel de conciencia:
Orientacin temporoespacial:
Sistema tegumentario:
Boca:

C. Tejido celular subcutneo:

B. CUELLO

Cuello:
D. Sistema linftico:

Tiroides:
E. Sistema venoso superficial

Ganglios:
F. Sistema osteomuscular:

Trquea:
2. EXAMEN REGIONAL

A. CABEZA
Sistema vascular:
Crneo:

C. TRAX Y PULMONES
Cara:
Inspeccin:

Ojos:

Palpacin:
Nariz:
 Percusin: E. GENITOURINARIO:
Palpacin:

Percusin:
Auscultacin:
D. CARDIOVASCULAR G. SISTEMA NERVIOSO
Inspeccin:
Conciencia:

Palpacin:
Funcin motora

Percusin:
Funcin sensitiva

O Sensibilidad superficial
Auscultacin:

O Sensibilidad profunda
E. ABDOMEN
Sensibilidad vibratoria (palestesia):
Inspeccin:

Sensibilidad de presin (barestesia):

Auscultacin:

Sensibilidad de posicin (batiestesia):

Palpacin:

Pares craneales:
Percusin:
O I par:
 O XI par:

O II Par:

O XII par:

O III, IV, VI par: IV. LISTA DE PROBLEMAS:

O V par:

O VII par:

O VIII par:

O IX par:
V. DIAGNSTICO SINDRMICO:

O X par:
VI. HIPTESIS DIAGNSTICA:

VII. TRATAMIENTO