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Reumato - Repaso 2

Cul es la droga de eleccin para el tratamiento del fenmeno de


Raynaud asociado con esclerosis sistmica progresiva?

a) Valsartan

b) Ramipril

c) Sildenafil

d) Amlodipina

e) Verapamil
La esclerosis sistmica progresiva se clasifica de acuerdo con el
compromiso cutneo. El mismo puede circunscribirse a la piel
(escleredema) o manifestarse como el sndrome de CREST
(calcicosis, Raynaud, esclerodactilia, trastornos de la motilidad
esofgica y telangiectasias). El fenmeno de Raynaud se debe a
vasoespasmo arterial y constituye la manifestacin inicial de
presentacin en el 70% los pacientes con esclerosis sistmica,
eventualmente aparece en ms del 95% de los casos. Los
episodios se precipitan por exposicin al fro o al estrs emocional y
afectan de predominio las regiones distales de las extremidades. En
pacientes con este fenmeno, est contraindicado el tabaquismo y
la exposicin innecesaria al fro. La terapia farmacolgica est
indicada para aquellos en quienes las medidas conservadoras no
controlan los sntomas. Los bloqueadores de los canales de calcio,
como la amlodipina han demostrado reducir la frecuencia y
magnitud de las crisis; representan los frmacos de primera lneas
para esta condicin. Otros agentes empleados en el manejo del
fenmeno de Raymaud incluyen bloqueadores alfa adrenrgicos,
inhibidores de la fosfodiesterasa y antagonistas de receptores de
endotelina. El fenmeno de Raynaud se debe a compromiso
microvascular y se caracteriza por una proliferacin de la capa
ntima y una disminucin progresiva del lumen arteriolar con
espasmo asociado.

ARTRITIS REUMATOIDE:

DIAGNSTICO PRECOZ

El diagnstico temprano de la artritis reumatoide es importante, ya


que se dispone en la actualidad de modalidades teraputicas
capaces de cambiar su curso natural agresivo, en algunos
pacientes. El diagnstico clnico inicial puede ser complejo y
requiere de la integracin de los hallazgos clnicos y de laboratorio.
Esta condicin alcanza su pico de incidencia durante la cuarta
dcada y se manifiesta por un compromiso poliarticular afectando
de preferencia las articulaciones metacarpofalngicas,
interfalngicas proximales y las muecas. Pacientes pueden
presentar en fases tempranas manifestaciones sistmicas como
fiebre y fatiga. El factor reumatoide que detecta la presencia de IgM
versus IgG, est presente en aprox 50% en los casos. ste no es
especfico y puede presentarse con otras enfermedades
inflamatorias incluyendo lupus sistmico, sndrome de Sjgren y
diversas condiciones crnicas inflamatorias autoinmunes. Los
anticuerpos anti pptidos cclicos citrulinados representan un
marcador ms especfico y temprano para el diagnstico de la
artritis reumatoide. Los mismos predicen un curso ms severo, con
progresin radiolgica y compromiso funcional. Estn presentes en
pacientes con factor reumatoideo negativo. La artritis reumatoide
afecta de preferencia el gnero femenino, en una relacin de tres a
uno.

ARTRITIS REUMATOIDE - TRATAMIENTO INICIAL.

A una mujer de 48 aos de edad se le diagnostica artritis


reumatoide hace 2 meses, tiene compromiso importante de manos,
muecas, y articulaciones metatarsofalngicas, VSG elevada,factor
reumatoideo fuertemente positivo y anticuerpos antipptidos
citrulinados cclicos positivos, R-x de manos con edema de tejidos
blandos periarticulares interfalngicas proximales pero no zonas de
erosin ni destruccin articular.

Cul terapia se asociara con una mejora clnica ms temprana y


evitara la progresin del dao articular?

El tratamiento con metotrexate es quizs el estndar bsico, en el


cuido inicial de los pacientes con artritis reumatoidea y este agente
es el modificante de la actividad de la enfermedad que provee con
mayor xito una respuesta a largo plazo. Sin embargo, un ensayo
aleatorizado reciente y controlado en pacientes que recibieron el
diagnstico de artritis reumatoidea de reciente inicio, mostr que el
tratamiento inicial combinado con metotrexate, hidroxicloroquina,
sulfasalazina y bajas dosis de prednisona result en una mejora
clnica alcanzada en un lapso menor y mostraron a su vez inferior
progresin hacia el dao articular, cuando este tipo de tratamiento
fue comparado con la monoterapia con metotrexate o las diferentes
variantes de tratamiento escalonado. En otro estudio, el tratamiento
combinado de metotrexate con infliximab fue igualmente efectivo en
reducir la remisin y prevenir la progresin de la enfermedad, pero
se asoci con un incremento de reactivacin de tuberculosis en los
pacientes que recibieron infliximab..

ARTRITIS REUMATOIDEA Y NEUMONA.

Una paciente portadora de artritis reumatoide desde hace 3 aos,


se presenta con historia de 5 das de fiebre y esputo purulento. Ella
recibe tratamiento a base de metotrexate, etanercept y cido flico.
Fue vacunada inicialmente con la vacuna antineumoccica. Examen
fsico y R-x de trax muestran hallazgos compatibles con proceso
neumnico basal derecho sin evidencias de adenopatas hiliares. La
paciente cursa con leucocitosis moderada,se le toman hemocultivos
respectivos, adems de iniciarle tratamiento con antimicrobianos. La
medida ms apropiada para el manejo de esta paciente:

Pacientes con artritis reumatoide estn en un riesgo incrementado


de muerte secundario a un proceso neumnico. La terapia con
metotrexate e inhibidores del factor de necrosis tumoral, debe
descontinuarse durante una infeccin aguda y no reasumirse hasta
que la infeccin se haya resuelto de manera total. El metotrexate
reduce la respuesta inmunolgica a los antgenos del neumococo y
suprime la actividad fagoctica de los leucocitos. De igual manera, el
factor de necrosis tumoral es producido en exceso en artritis
reumatoide, pero es necesario para combatir las infecciones. Lo
anterior aplica especialmente a aquellos que reciben etanercept, un
inhibidor del factor de necrosis tumoral que predispone a la
reactivacin de la tuberculosis. Por lo tanto, el escrutinio por
tuberculosis latente es pertinente, previo al inicio del tratamiento con
agentes como etanercept, infliximab o con adalimumab La TBC se
presenta generalmente con un cuadro subagudo, afectando en los
casos de reactivacin los lbulos superiores, pero puede ocurrir un
proceso de naturaleza primaria que afecte cualquier segmento del
pulmn. Adems, estos pacientes estn en riesgo de presentar
tuberculosis extrapulmonar.
VASCULITIS REUMATOIDEA. Pacientes con artritis reumatoidea
pueden desarrollar un cuadro de vasculitis sistmica que se
caracteriza por todos los siguientes hallazgos excepto:

a. Fiebre

b. Prdida de peso

c. Hipertensin arterial e insuficiencia renal .A leer

d. Raynaud y microinfartos en los pulpejos

e. Mononeuropata perifrica

La vasculitis asociada a la artritis reumatoidea se presenta en


pacientes que han padecido de una artritis severa, usualmente
asociada a ttulos muy elevados del factor reumatoideo y a la
presencia de ndulos subcutneos. Pueden afectarse vasos de todo
calibre, por lo que las manifestaciones clnicas son muy variadas
incluyendo microinfartos distales, prpura, lceras cutneas, reas
de gangrena y afeccin de diversos rganos internos (pulmn,
corazn) Mononeuritis suele ser una manifestacin prominente. El
cuadro se acompaa de manifestaciones inflamatorias sistmicas
prominentes incluyendo fiebre, prdida de peso y leucocitosis. La
aparicin de hipertensin y glomerulitis sugiere ms la posibilidad
de vasculitis asociada a ANCA o poliarteritis nodosa.

ESPONDILOARTROPATAS SERONEGATIVAS.

Las espondiloartropatas seronegativas comprometen las


articulaciones de la columna vertebral. La de mayor impacto en ese
sentido lo alcanza la espondilitis anquilosante. Las manifestaciones
vertebrales de las espondiloartropatas incluyen una sacroiletis que
se manifiesta inicialmente con dolor en las regiones glteas el cual
persiste por varios meses y progresa para afectar el resto de la
columna vertebral. Contrario con el dolor mecnico, que afecta la
regin lumbosacra, el dolor y la rigidez que se asocia con las
espondiloartropatas se agrava al despertar, mejora con el ejercicio
fsico. Estas entidades representan un grupo heterogneo de
desrdenes. Las manifestaciones comunes incluyen una
predisposicin gentica, un factor predisponerte de origen
infeccioso, la presencia de entesitis (inflamacin en las inserciones
de los tendones en la superficies seas) y el compromiso extra
articular; el factor reumatoide es clsicamente negativo. La afeccin
articular perifrica de las espondiloartropatas vara
significativamente, sin embargo, el patrn mas frecuente es
asimtrico, afectando las grandes articulaciones. En la artritis
asociada con psoriasis, se pueden comprometer las pequeas
articulaciones de manera simtrica, en un patrn que simula la
artritis reumatoide. La entesitis, un hallazgo clsico de estas
entidades, afecta de preferencia la fascia plantar y los tendones
aquilianos. Suele acompaarse de dactilitis o dedos en salchicha,
evidencia de una inflamacin difusa de las superficies articulares,
asociada con entidades como psoriasis y las artritis reactivas.

2.- ESPONDILOARTROPATIAS SERONEGATIVAS.

Las manifestaciones extrarticulares de las espondiloartropatas


seronegativas incluyen procesos inflamatorios que comprometen
piel, ojos, pulmones, tracto gastrointestinal, gnitourinario y sistema
cardiovascular. El compromiso gnitourinario incluye la aparicin de
uretritis no infecciosa, prostatitis, cervicitis y salpingitis se reporta de
preferencia asociado con la artritis reactiva, previamente
denominada sndrome de Reiter. Esta misma entidad es la que
presenta a su vez una mayor incidencia de trastornos inflamatorios
oculares, que abarcan la presencia de inflamacin recurrente y se
manifiesta por conjuntivitis, uveitis y queratitis. La manifestacin
principal de la psoriasis es a nivel cutneo, pero otras superficies
mucocutneas se afectan e incluyen ulceraciones orales,
quertoderma blenorragica y la balanitis circinada. En ocasiones, el
tracto gastrointestinal se compromete y se manifiesta como
enfermedad inflamatoria intestinal. Los pacientes pueden desarrollar
fibrosis pulmonar, que afecta de preferencia los vrtices a diferencia
de otras entidades sistmicas reumatolgicas que comprometen las
regiones basales.