A epidemia da Aids:

impacto social, cientfico,

econmico e perspectivas
DIRCEU B. GRECO

j houve tantas pestes quanto guerras na histria da humanidade;

entretanto, as guerras bem como as pestes sempre pegam a populao de surpresa.

(Albert Camus, A peste)

Introduo
OS LTIMOS anos, diversas novas doenas tm sido descobertas, algumas

N muito graves e de difcil controle. Desde a descoberta do vrus da imu-

nodeficincia humana (HIV), no incio dos anos 1980, mais de duas de-
zenas de patgenos foram descritas e envolvidas em diversas doenas (Quadro
1). Essas novas doenas vm se somar a outras j existentes cuja incidncia tem
aumentado e entre os novos agentes microbianos encontram-se diversos vrus
para os quais o arsenal teraputico disponvel insuficiente.
A situao atual tem caractersticas peculiares, entre elas:
a) aumento da populao mundial (mais de seis bilhes de pessoas);
b) grandes movimentaes dessas populaes, espontaneamente (viagens
de lazer ou negcios) ou induzidas (guerras, secas e outros desastres ambien-
tais);
c) aumento das doenas pela maior exposio de grupos especficos a situa-
es de risco, como institucionalizados em prises, asilos para idosos, orfanatos,
migrantes e em escolas, as populaes de rua e tambm aquelas com condies
precrias de moradia;
d) mudanas ecolgicas intensas e rpidas, relacionadas ao desenvolvimen-
to econmico e industrial;
e) diminuio do suporte social, aumento do desemprego, urbanizao
desorganizada;
f) utilizao intensa de antimicrobianos, facilitando, por um lado, o apa-
recimento de cepas resistentes e, paradoxalmente, por outro, tambm contri-
buindo para o desenvolvimento de resistncia quando da falta de aderncia aos
tratamentos.

ESTUDOS AVANADOS 22 (64), 2008 73

 fato conhecido que os agentes das doenas infecciosas e parasitrias so
parte do nosso hbitat (nossa ecologia), sendo certamente pouco provvel (e
pouco desejvel) sua completa eliminao. As complexas relaes ecolgicas
(hospedeiro-meio ambiente-parasitas) ainda no esto completamente elucida-
das e desnecessrio enfatizar a importncia da manuteno desse equilbrio
para o prprio equilbrio da vida. Por sua vez, o conhecimento tcnico acumula-
do nas ltimas dcadas j demonstrou de maneira insofismvel a estreita relao
entre a melhoria das condies sanitrias bsicas e a diminuio da incidncia
das doenas infecciosas e parasitrias. Aquelas incluem mas no esto limitadas a
disponibilidade de gua tratada, esgotamento sanitrio, alimentao sadia, edu-
cao e emprego.
A hegemonia da cultura do mercado
O desmantelamento da ex-Unio Sovitica e a atual hegemonia do pen-
samento nico capitalista central sobre os pases perifricos tm trazido srios
problemas para essas populaes. A eficincia a todo custo, a concentrao da
riqueza, o enfraquecimento das polticas pblicas sociais, tudo tem contribudo
para transformar a noo de nao em um grande mercado global, no qual as
polticas e as aes so decididas pelos pases centrais.
A epidemia da Aids
Como sugere Camus, a Aids, como outras pestes, pegou o mundo de
surpresa. Isso quando as sociedades industrializadas no final do sculo XX alar-
deavam ser capazes de controlar todas as doenas infecciosas por meio de imu-
nizao ou tratamento.
O surgimento dessa epidemia no incio dos anos 1980, grave e mortal,
envolvendo diversos aspectos das relaes humanas (sexo, morte, preconceito),
pode servir como exemplo para o enfrentamento de outras doenas. A expec-
tativa imodesta da possibilidade de controlar as doenas infecciosas no final do
sculo XX veio por terra e, no caso especfico da Aids, pela dificuldade de efetivar
os meios preventivos comprovados (modificao de comportamento, utilizao
de preservativos, bancos de sangue seguros, utilizao de seringas descartveis),
de desenvolver medicamentos realmente eficazes e de custo acessvel e, ainda, de
desenvolver e disponibilizar vacinas eficazes.
Contraditria e positivamente, com a grave epidemia, a disseminao glo-
bal da infeco pelo HIV e o envolvimento da sociedade civil clamando por
acesso informao, verbas para pesquisa e novos medicamentos, bem como
a oportunidade de expandir a discusso sobre temas complexos (por exemplo,
sexualidade, morte, uso de drogas ilcitas, confidencialidade) trouxeram subpro-
dutos benficos. Por exemplo, a participao de pessoas infectadas pelo HIV ou
com Aids em congressos mdicos e em comisses governamentais de controle
da doena tem contribudo para mudar o paradigma dos programas verticaliza-
dos, em que as decises vm do topo para a base, sem maiores discusses e sem
a correta avaliao dos possveis riscos e benefcios.

74 ESTUDOS AVANADOS 22 (64), 2008

 O Brasil, de modo inusitado, em comparao a outros programas de con-
trole de doenas, tem enfrentado corajosamente a epidemia, com a distribuio
(e produo local) de preservativos, a produo local e distribuio de medica-
mentos anti-retrovirais sem custo adicional para os pacientes, a implantao de
rede pblica de laboratrios para diagnstico e acompanhamento de pacientes e
suporte para pesquisas. Essas medidas, se no so suficientes para interromper a
disseminao da epidemia, tm sido capazes de aumentar a sobrevida e melho-
rar a qualidade de vida de pessoas com Aids, alm de possibilitar a melhoria das
condies tcnico-cientficas dos profissionais de sade.
Impacto cientfico, econmico, social e tico
Cincia e tica
Em relao cincia, os conhecimentos adquiridos em relao epidemia
da Aids so realmente admirveis desde os primeiros casos clnicos relatados em
1981 (Okie, 2006), e, mesmo antes da descoberta do agente etiolgico, j se
afirmava ser esse infeccioso e sexualmente transmissvel. A descoberta do HIV
ocorreu em pouco mais de dois anos e sua relao causal com a Aids j estava
estabelecida em 1984. Em 1985 j havia testes disponveis para o diagnstico
sorolgico. Pouco tempo depois, esses testes comearam a ser utilizados para a
triagem de sangue a ser transfundido e, em 1987, foi demonstrado o efeito be-
nfico, apesar de fugaz, da zidovudina contra o HIV. Cerca de dez anos depois
(1996), ficou comprovada a eficcia da associao de agentes anti-retrovirais, ini-
ciando uma nova era para o controle da epidemia e trazendo alento para milhes
de pessoas infectadas pelos HIV. Entretanto, essa vitria cientfica, como em
outras situaes semelhantes, no se reverteu em benefcio mundial, mas ficou
restrita especialmente aos pases centrais, industrializados, trazendo berlinda a
grande necessidade de discutir eticamente o acesso do progresso cientfico para
todas as pessoas que dele necessitem.
Quanto questo tica, a Aids desnudou uma variedade de desafios le-
gais e, especialmente, ticos, vrios desses que antecediam essa epidemia, tanto
em pases industrializados (Beecher, 1996; Rothman & Michels, 1994) como
naqueles em desenvolvimento (Bayer & Gostin, 1989; Connor, 1989). Esses
desafios se situam em diversas categorias bem conhecidas:
U Alocao de recursos escassos;
U Preveno;
U Sigilo e confidencialidade;
U Discriminao;
U Proteo da sade pblica versus proteo individual (sade pblica
versus necessidades individuais);
U Pesquisa envolvendo seres humanos;
U Aplicao dos princpios de justia distributiva.

ESTUDOS AVANADOS 22 (64), 2008 75

 No que se refere s pesquisas, por muitos anos, aquelas com colaborao
internacional tm ocorrido quase sempre envolvendo agncias financiadoras,
pesquisadores, instituies e, muitas vezes, o prprio projeto oriundo de um
pas desenvolvido com a colaborao, geralmente pequena, de pesquisadores e
instituies de pases em desenvolvimento.
A pandemia da Aids amplificou a necessidade de efetiva colaborao inter-
nacional, e a Organizao Mundial da Sade (OMS), inicialmente por meio do
Programa Global de Aids e seu sucessor, a Unaids, tem tido indiscutvel papel
nesse processo. Mais recentemente tm sido criadas outras instituies no-go-
vernamentais e filantrpicas, como o Fundo Global para Malria, Tuberculose e
Aids, a Unitaid (para aumentar a disponibilizao de anti-retroviriais mediante
novos fundos de financiamento) (http://www.unitaid.eu) e fundaes (Bill and
Melinda Gates, Bill Clinton, entre outras). Se isso, por um lado, expande a quan-
tidade de recurso disponibilizado, por outro, leva ao risco de diminuir tanto os
recursos quanto as presses para que o Estado assuma seu real papel na sade
pblica, alm da possibilidade de a definio da agenda ficar a critrio apenas do
financiador (com todas as implicaes polticas e ideolgicas associadas).
A colaborao na pesquisa sobre Aids tem obrigado o reexame dos aspec-
tos legais e, especialmente, ticos das pesquisas em geral. As dificuldades prticas
para essa colaborao no so exclusivas da pesquisa relacionada Aids, mas as
caractersticas peculiares dessa epidemia tornaram vrios pontos mais visveis e
sensveis. As questes relacionadas Aids e os problemas que se espera sejam
resolvidos sero teis no enfrentamento de outras doenas endmicas ou epid-
micas. Diversas publicaes, seminrios e debates tm acontecido para discutir
esses tpicos1 e alguns pontos valem ser enfatizados:
crucial o desenvolvimento de princpios ticos aceitveis universalmen-
te, os quais devem considerar os enfoques culturalmente relevantes para a
implementao de projetos de pesquisa. A Declarao de Helsinque (DH)
(2000) pode e deve servir como um dos principais documentos ticos de
referncia.
Todos os pesquisadores, tanto de pases desenvolvidos como de pases
em desenvolvimento, devem colaborar em todos os estgios do estudo,
desde o desenvolvimento do protocolo at a publicao e aplicao dos
resultados.
O acesso aos produtos resultantes dos estudos deve ser decidido com base
nos princpios de justia, significando que aqueles que arcam com o maior
nus devem receber os benefcios apropriados. Os voluntrios devem ter
assegurado o acesso a medicamentos, vacinas, intervenes, estratgias de
preveno e quaisquer outros benefcios resultantes do estudo.
O financiamento da pesquisa deve incluir reforo da capacidade local, no
somente relativa aos objetivos especficos do projeto, mas tambm o re-
foro da infra-estrutura local, o reforo institucional e a melhoria da capa-
cidade do pas em desenvolvimento para conduzir projetos de pesquisa.

76 ESTUDOS AVANADOS 22 (64), 2008

 da maior importncia o aprofundamento da discusso sobre o processo
de consentimento livre e esclarecido. Esse consentimento deve ser obtido
em situaes que respeitem a dignidade de cada indivduo, e deve consi-
derar a lngua e os valores culturais dos voluntrios.
A confidencialidade dos dados deve ser protegida durante todo o projeto.
A incluso de indivduos vulnerveis necessitar de justificativa especial
e proteo apropriada e deve ocorrer quando o objetivo do projeto for
exatamente o benefcio especfico dessas pessoas. Indivduos podem ser
considerados vulnerveis quando: a) so incompetentes para dar consenti-
mento vlido; b) so potencialmente sujeitos a induo, coero ou explo-
rao. Esses grupos incluem mas no esto limitados a: crianas, mulheres
grvidas ou lactentes, pessoas com doena ou comprometimento mental
e prisioneiros.
Apesar da existncia de diversas normas ticas internacionais e de outras
nacionais,2 a urgncia para encontrar mecanismos que controlem a disseminao
exponencial da epidemia de Aids, o crescimento das mortes por tuberculose e o
aumento da incidncia de outras doenas, antigas e novas (como malria, den-
gue e clera), tm sido utilizados como argumento (Greco, 2000) para diminuir
as exigncias ticas para a realizao de pesquisas envolvendo seres humanos,
especialmente em pases subdesenvolvidos. Com a justificativa de que os pases
pobres no tm mesmo acesso aos tratamentos ideais, parece existir uma ao
concertada para modificar diversos itens da Declarao de Helsinque, declarao
essa considerada pela Associao Mdica Canadense como a pedra fundamen-
tal da tica em pesquisa mdica,3 especialmente naqueles relacionados com o
acesso aos cuidados de sade e utilizao de placebo como controle do expe-
rimento.
Duplo-standard em pesquisa clnica
A migrao de ensaios randomizados para os pases em desenvolvimento
levou com eles o risco de diminuio dos requisitos ticos. Aqui no h a inten-
o de demonizar a indstria farmacutica, que tem um papel inquestionvel no
desenvolvimento de vrios produtos importantes, responsabilizando-os como
os nicos patrocinadores de ensaios no-ticos, j que tais ensaios foram tam-
bm realizados por agncias nacionais e internacionais com a colaborao de
pesquisadores locais e/ou internacionais.
Um dos catalisadores da discusso sobre tica na pesquisa internacional
foi a epidemia da Aids na qual, diferentemente de outras doenas infecciosas, o
vrus causador no respeita fronteira nacional. Nessa epidemia, no somente a
necessidade de melhor conhecimento epidemiolgico, mas especialmente pela
percebida urgncia para desenvolver e testar a eficcia de drogas anti-retrovirais,
levou a aumento exponencial do nmero de ensaios clnicos multicntricos inter-
nacionais. Nesse quadro, os pases em desenvolvimento se mostram como cen-
rio ideal: mesmo vrus, mesma doena, alta prevalncia e incidncia da infeco,
alm de voluntrios, autoridades e pesquisadores muitas vezes menos exigentes.

ESTUDOS AVANADOS 22 (64), 2008 77

 difcil, se no impossvel, apontar as causas para o incio das discusses
acaloradas sobre os requisitos ticos para a realizao de pesquisas clnicas, mas
vale mencionar pelo menos um fato desencadeante dessa verdadeira batalha ti-
ca. Em 1997, um editorial incisivo escrito pela Dra. Mrcia Angell (1997) edi-
tora poca do New England Journal of Medicine criticou a tica de estudos fi-
nanciados pelos Institutos Nacionais de Sade dos Estados Unidos (NIH) sobre
a preveno da transmisso materno-fetal do HIV realizados em pases da frica,
na Repblica Dominicana e na Tailndia. Esses foram realizados quando j se
sabia pelos resultados do estudo ACTG 076 (Connor et al., 1994; CDC, 1994)
da diminuio substancial do risco de transmisso do HIV quando a zidovudina
era administrada oralmente durante a gravidez, endovenosamente (EV) durante
o parto e oralmente para o neonato. Nos ensaios criticados pela Dra. Angell,
a zidovudina (AZT) foi administrada por tempo menor durante a gravidez e
foi eliminada a dose EV em comparao com um grupo-controle que recebeu
apenas placebo. Segundo ela, as justificativas para a utilizao de placebo nesse
estudo eram semelhantes s utilizadas para a realizao do estudo sobre sfilis em
Tuskegee (1932-1972) (Fairchild & Bayer, 1999). Esse editorial e outros arti-
gos relacionados4 trouxeram intensa discusso e subseqente presso de agncias
reguladoras e pesquisadores norte-americanos (Levine, 1999) propondo a mo-
dificao dos requisitos ticos definidos pela Declarao de Helsinque (1996).
A inteno era modificar os itens relacionados obrigao de prover a todos os
voluntrios o acesso aos melhores cuidados de sade (item 30) em ensaios cl-
nicos realizados em qualquer lugar do mundo, e as restries ao uso de placebo
quando h tratamento eficaz.
Utilizando argumentos falaciosos, uma proposta da Associao Mdica
Americana foi encaminhada Associao Mdica Mundial, na qual os itens antes
listados foram grosseiramente alterados, permitindo o uso de placebo quando
no existisse tratamento eficaz disponvel no pas onde o ensaio estivesse sendo
realizado e que o acesso aos melhores cuidados de sade fosse modificado para
acesso ao melhor tratamento localmente disponvel, o que justificaria, por exem-
plo, o desenho metodolgico dos ensaios mencionados antes.
Essa proposta foi rejeitada, e a 52a Assemblia Geral da Associao Mdica
Mundial (AMM) (em 2000, em Edimburgo) manteve as restries ao uso de
placebo (item 29) e adicionou o requisito de obrigatoriedade de prover acesso
ps-estudo aos melhores cuidados de sade demonstrados pela pesquisa (item
30). Entretanto, presses, tanto das agncias reguladoras quanto da indstria
farmacutica, foram muito intensas, e a AMM acabou por acrescentar (2002-
2004) duas notas de esclarecimento a esses itens. Estas tornaram possvel escapar
da obrigatoriedade de tratar os voluntrios com igual respeito e garantias, inde-
pendentemente de sua origem ou poder econmico, estabelecendo um duplo-
standard tico na pesquisa clnica.
Nessa mesma ocasio (2004), a Administrao de Drogas e Alimentos
(FDA), responsvel pela aprovao e pelo registro de medicamentos nos Estados

78 ESTUDOS AVANADOS 22 (64), 2008

Unidos, props que os projetos de pesquisa clnica realizados em outros pases
e no conduzidos sob uma aplicao para uma Nova Medicao Experimental
(Investigational New Drug IND) no precisariam mais estar de acordo com
os requisitos da Declarao de Helsinque.5 Essa deciso afeta as normas para
pesquisas com medicamentos realizadas fora dos Estados Unidos que no so-
licitaram FDA o registro como IND. As normas da FDA determinavam que
os estudos submetidos para uma nova medicao experimental (NDA) fossem
realizados de acordo com as normas que mais protejam o voluntrio, seja a De-
clarao de Helsinque sejam as leis locais. Essa nova proposta exige apenas que
as pesquisas tenham sido realizadas de acordo com as Diretrizes de Boas Prticas
Clnicas da Conferncia Internacional sobre Harmonizao. Essas diretrizes tra-
tam especialmente dos procedimentos, e no dos aspectos ticos. Por exemplo,
as diretrizes no abordam o tema de conflitos de interesses, a necessidade de
publicar os resultados ou o acesso dos voluntrios aps o estudo aos tratamen-
tos que se mostrarem eficazes, conforme preconiza a Declarao de Helsinque.
A FDA afirmou estar preocupada em assegurar a qualidade dos dados e, por
isso, as Diretrizes seriam necessrias. Seria ento mais lgico exigir que esses
ensaios clnicos cumprissem tanto as Diretrizes quanto os requisitos da Declara-
o. Afirmava ainda que havia preocupao com a possibilidade de a Declarao
ser modificada independentemente da autoridade da FDA. Ironicamente, a
FDA desconsiderava a verso vigente dessa declarao (de Edimburgo, 2000),
referindo-se verso de 1989, a qual j havia sido automaticamente cancelada
com a aprovao da verso 2000.
A FDA e outras agncias norte-americanas, juntamente com o Departa-
mento de Servios de Sade e Humanos (equivalente ao Ministrio da Sade
brasileiro) e a indstria farmacutica dos Estados Unidos, tm se oposto a vrias
melhorias em diversos documentos da tica internacional. Seus esforos no lo-
graram atingir completamente a Declarao, o que pode explicar essa proposta.
Desde 1996 em diversos relatrios e em reunies de discusso sobre a Declarao
de Helsinque e da verso 2002 do documento Diretrizes ticas internacionais
para pesquisa biomdica envolvendo seres humanos do Conselho das Organizaes
Internacionais das Cincias Mdicas (Phanuphak, 1998), membros do Conselho
participaram ativamente dos esforos para limitar os direitos dos voluntrios dos
ensaios clnicos, particularmente nos pases em desenvolvimento.
As preocupaes da FDA esto localizadas em duas reas convenientemen-
te ausentes das Diretrizes. Em relao ao uso de placebo, reclamava que a Decla-
rao de 2000 impedia o uso de placebo para doenas simples, menos graves. A
FDA participou do movimento para a introduo na Declarao (artigo 29) de
nota de esclarecimento que facilita o uso do placebo. E apia tambm seu uso
em pases em desenvolvimento em pesquisa clnica de doenas graves mesmo
quando existe tratamento eficaz, estudos esses no autorizados pelas normas da
Declarao.

ESTUDOS AVANADOS 22 (64), 2008 79

 Foto Associated Press/Obed Zilwa - 8.7.2000

Smbolo mundial da luta contra a Aids foi exibido na conferncia em Durban(frica do Sul).

80 ESTUDOS AVANADOS 22 (64), 2008

 Alm disso, o Conselho e a FDA argumentam contra o requisito de que
os medicamentos que se mostrem eficazes sejam fornecidos a todos os partici-
pantes do estudo no final da pesquisa (Declarao, artigo 30). Esse requisito
particularmente crtico nos pases em desenvolvimento, onde os que recebem a
medicao do estudo podem ter seu tratamento interrompido abruptamente e
os do grupo-controle podem ter negado o acesso aos tratamentos cuja eficcia
eles ajudaram a comprovar.
Apesar de diversas crticas feitas diretamente na pgina da FDA e na litera-
tura cientfica, essa deciso de substituio foi oficialmente tomada pela agncia
em 2008.6
Novas propostas de modificao na Declarao de Helsinque
Em maio de 2007, a Associao Mdica Mundial (AMM) estabeleceu no-
vo grupo de trabalho, com membros do Brasil, da Alemanha, do Japo, da fri-
ca do Sul e da Sucia para rever a Declarao de Helsinque com os objetivos de:
a) identificar os gaps no contedo, mas evitando uma completa reabertura do
documento para modificao; b) utilizar o processo de reviso para promover
a Declarao de Helsinque.7 Segundo a coordenadora do Comit de tica da
AMM, Dra. Eva Bagenholm,
embora muitas das modificaes propostas sejam pequenas, h modificaes
significativas sendo sugeridas particularmente para reforar a proteo e o be-
nefcio dos voluntrios em projetos de pesquisa e novos itens relacionados ao
registro de dados e consentimento para pesquisa que utiliza tecido humano.
Os pontos mais polmicos dessa nova proposta so exatamente os rela-
cionados ao uso do placebo e ao acesso ps-estudo aos medicamentos que se
mostraram eficazes a proposta disponibilizada pela AMM (Quadro 1) suprime
as notas de esclarecimento, mas mantm o seu contedo dentro dos itens res-
pectivos, ou seja, mantm os riscos de utilizao do placebo quando existe trata-
mento eficaz e reduz a obrigatoriedade de estabelecer o acesso ps-estudo. Este
ltimo fica bastante enfraquecido quando estabelece que O protocolo deve
descrever os acordos para o acesso ps-estudo por parte dos sujeitos de estudo
a mtodos identificados como benficos no estudo ou acesso a outros cuidados
ou benefcios apropriados, o que pode ser interpretado como ser suficiente
descrever no projeto o que vai ser oferecido (que pode ser nada) para que seja
eticamente aceitvel.
Em agosto de 2008, a Associao Mdica Brasileira (AMB) organizou um
seminrio em So Paulo, juntamente com o Conselho Federal de Medicina e a
AMM, para ampliar essa discusso, seguida de reunio do Comit de tica da
AMM e representantes nacionais do grupo de trabalho j citado anteriormente.
Nesse evento seminal e exemplar, esses dois polmicos assuntos foram debatidos
sem que se atingisse consenso, com a representao brasileira se posicionando
contra a proposta da AMM.

ESTUDOS AVANADOS 22 (64), 2008 81

Quadro 1 Declarao de Helsinque: proposta da Associao Mdica Mundial (AMM)
aprovada na Assemblia Geral de 2008 (Seoul, Coria do Sul) e posio de-
fendida pela Associao Mdica Brasileira (AMB) e pelo Conselho Federal
de Medicina (CFM)
Proposta defendida pela AMB e pelo
Item Proposta aprovada em 2008
CFM, em 18 de outubro 2008
Acesso a cuidados mdicos
14. Na concluso da pesquisa, os Todos os pacientes que entram em
pacientes voluntrios participantes um estudo devem ter assegura-
do estudo devem ser informados dos acesso aos melhores mtodos
sobre os resultados e tm o direito SURYDGRVSUROiWLFRVGLDJQyVWLFRVH
a compartilhar qualquer benefcio WHUDSrXWLFRVLGHQWLFDGRVSHORHVWXGR
que dela resulte, por exemplo, o
DFHVVRDLQWHUYHQo}HVLGHQWLFDGDV
FRPREHQpFDVRXRXWURVFXLGDGRV
apropriados e benefcios.

Uso de placebo
32. O uso de placebo aceitvel em pes-
quisas quando no existe tratamento
comprovado atual; ou quando, por
UD]}HVPHWRGROyJLFDVFRQYLQFHQWHV
HFLHQWLFDPHQWHVyOLGDVRXVRGR
placebo for necessrio para deter-
PLQDUDHFLrQFLDRXVHJXUDQoDGH
uma interveno; e o paciente que o
recebe no estar sujeito a nenhum
risco srio ou dano irreversvel.
Os benefcios, os riscos, o nus e
a efetividade de um novo mtodo
devem ser testados em comparao
aos melhores cuidados comprovados,
exceto na seguinte circunstncia:
- O uso do placebo ou nenhum
tratamento aceitvel em estudos
HPTXHQmRH[LVWHXPPpWRGRHFD]
comprovado.

82 ESTUDOS AVANADOS 22 (64), 2008

 A Associao Mdica Brasileira, o Conselho Federal de Medicina, a Co-
misso Nacional de tica em Pesquisa (Conep) e o Ministrio da Sade (repre-
sentado pelo Departamento de Cincia e Tecnologia) so pela manuteno das
restries ao uso de placebo e que os voluntrios tenham acesso garantido ao
que for demonstrado eficaz na pesquisa.
Na Assemblia Geral da Associao Mdica Mundial, realizada em Seoul,
Coria do Sul, em 18 de outubro de 2008, para discutir e aprovar a nova verso
da Declarao de Helsinque, esta posio foi defendida, com o apoio firme das
representaes da frica do Sul, de Portugal e do Uruguai, mas infelizmente foi
derrotada na votao em plenrio.
Alm disso, o Brasil tambm votou contra a aprovao do texto da nova
Declarao de Helsinque, mantendo a coerncia por discordar do teor desses
dois itens.
Assim, permaneceram na nova verso da Declarao de Helsinque, os tex-
tos expostos no Quadro 1.
Como j discutido no texto, a representao brasileira votou contra a pro-
posta para esses dois itens por entender que: em relao ao placebo no h jus-
tificativa tica plausvel para no utilizar como comparador medicamento com-
provadamente eficaz e que a utilizao de placebo nessas situaes tem apenas
razes econmicas e/ou mercadolgicas; sobre o acesso ps-estudo: porque a
manuteno da frase ou outros cuidados e benefcios abre a possibilidade de
no se garantir o acesso ps-estudo s intervenes identificadas como benfi-
cas. Esses outros cuidados ou benefcios abrem espao para diversas interpre-
taes que podem ser prejudiciais ao voluntrio, especialmente em condies de
maior vulnerabilidade.
Alocao de recursos
Confirmando relatrio do Banco Mundial,8 a misria urbana tornou-se
um dos mais explosivos problemas polticos e econmicos do sculo XXI. A
emergncia de megalpolis, cidades com mais de dez milhes de habitantes,
tpicas das naes subdesenvolvidas, onde mais de 50% da populao no tm
acesso a gua tratada ou sistema de coleta de esgotos, um retrato desses pro-
blemas. Neste incio do sculo XXI, 20 dos 25 maiores centros urbanos j esto
concentrados nas regies mais pobres do planeta.
Hoje, estima-se que quase um bilho de pessoas ainda passem fome e apro-
ximadamente 25% da populao urbana do Terceiro Mundo vivem em condi-
es de pobreza absoluta. A verba do oramento destinada sade geralmente
insuficiente: em termos de PPP (parity purchase power), o maior investimento foi
feito pelos Estados Unidos (12 no ndice de Desenvolvimento Humano), US$
1.520 pelo Brasil (70 no IDH) e em torno de US$ 34 para Serra Leoa (ltimo
colocado no IDH 177) (WHO, 2007).
Muito j foi escrito em relao ao enorme custo adicional dos cuidados
com sade imposto pela epidemia de Aids, tanto os custos diretos (medicamen-

ESTUDOS AVANADOS 22 (64), 2008 83

tos, acompanhamento ambulatorial, hospitalizaes) quanto os indiretos (edu-
cao, preveno, perda de anos de trabalho). Mesmo considerando-se todas as
possibilidades de reduzi-lo pelo envolvimento de toda a sociedade (famlia, ami-
gos, ONG, hospital-dia), os investimentos necessrios continuaro sendo muito
maiores que os recursos disponibilizados. Os investimentos mundiais para o
controle da Aids tiveram um aumento exponencial (em 2001 foi US$ 1,8 bilho,
chegando em 2007 a US$ 8,2 bilhes), embora se estime serem necessrios em
torno de US$ 20 bilhes em 2008, com necessidade crescente nos prximos
anos. Essa necessidade pode ser exemplificada pelo fato de que, para cada novo
tratamento institudo, h 2,7 pessoas que se infectam pelo HIV. Esse aumento
do investimento coincidiu com o marco histrico do compromisso das Naes
Unidas para o enfrentamento da epidemia de Aids, definido na Sesso Especial
da Assemblia Geral sobre HIV/Aids (United Nations General Assembly Spe-
cial Session Ungass).9 Deve ainda ser enfatizado que, na maioria dos pases do
Terceiro Mundo, o impacto da Aids vem se somar a uma grande lista de doenas
endmicas ou emergentes (por exemplo, tuberculose, hansenase, esquistosso-
mose, leishmaniose, malria).
Tem ganhado momentum a afirmao de que o financiamento de despe-
sas com a sade deve ser priorizado em relao a outros gastos pblicos; dessa
maneira, o financiamento da sade deveria ser aumentado custa, por exemplo,
da diminuio do oramento para gastos militares, que atingiu US$ 1,2 trilho,
e a metade gasta pelos Estados Unidos.10 Infelizmente, o cenrio mais comum
indica que os gastos para o controle da Aids so retirados do oramento total
para a sade e qualquer aumento significa diminuio do aporte para as outras
doenas. Aqui certamente cabe presso da sociedade para a modificao dos
critrios dessa alocao dos recursos.
Os ajustes estruturais determinados pelo Banco Mundial e pelo Fundo
Monetrio Internacional (FMI) nas ltimas dcadas do sculo XX, associados
com as crises de capital que se seguiram queda do muro de Berlim e que em
2008 esto representadas pela grave crise econmica norte-americana, tm pio-
rado muito as condies sociais de parcela substantiva da populao mundial, fa-
cilitando, alis, a disseminao dos agentes microbianos. Assim, a aplicao mais
eficiente dos recursos disponveis, a deciso sobre onde e como empreg-lo, a
ingerncia das agncias internacionais (Banco Mundial, FMI) nessa definio
so apenas alguns dos desafios a serem vencidos.
Lies
O enfrentamento da Aids no Brasil 11
Em 1986 foi estabelecido pelo Ministrio da Sade o Programa Brasileiro
de DST/Aids (PNDST/Aids), responsvel pelo estabelecimento de um plano
nacional de enfrentamento da epidemia. O Quadro 2 mostra alguns marcos im-
portantes no estabelecimento desse programa e do acesso ao tratamento anti-
retroviral. Em 1996 foi promulgada pelo Congresso Nacional, apoiado e pres-

84 ESTUDOS AVANADOS 22 (64), 2008

sionado pela sociedade civil organizada, lei que tornou obrigatria a proviso de
acesso universal sem custo adicional terapia anti-retroviral para todos que dela
necessitassem (Portela et al., 2006; Teixeira et al., 2004), deciso essa que era
contrria ao senso comum que afirmava que pases em desenvolvimento deveriam
focalizar nos esforos de preveno para combater a Aids, pois a complexidade
dos esquemas teraputicos dificultaria a aderncia dos pacientes, aumentando o
risco de disseminao de vrus resistentes. De 1996 a 2002, o investimento total
do governo brasileiro com esse tratamento atingiu cerca de US$ 1,6 bilho, e
alm do inestimvel impacto social ao diminuir a mortalidade, a morbidade, as
hospitalizaes, os afastamentos e aposentadorias (Teixeira et al., 2004), essas
diminuies provocaram economia estimada em quase US$ 2 bilhes. Hoje os
bons resultados desse programa so reconhecidos internacionalmente (Parker &
Camargos Jr., 2000), e os ndices de transmisso de vrus resistentes so meno-
res que os dos Estados Unidos. Ao prover acesso universal aos anti-retrovirais
(ARV) e a cuidados de sade adequados em relao Aids, ficou demonstrado
ser possvel para um pas em desenvolvimento, mesmo com tantas iniqidades,
tratar as pessoas de maneira igual, independentemente de raa, gnero ou po-
der econmico. Aqui est se falando no da controlada e autolimitada situao
existente em um ensaio clnico, em que o custo de prover tais cuidados para os
voluntrios apenas uma frao dos milhes de dlares gastos no somente com
o prprio ensaio, mas com uma parte substantiva empregada em marketing.
Esse enfoque vem sendo defendido (Steinbrook, 2006) e j foi adotado
por muitas outras naes em desenvolvimento, com o apoio da OMS, sendo
a Iniciativa 3 by 5, com o objetivo de tornar os medicamentos anti-retrovirais
disponveis para trs milhes de pessoas em pases de desenvolvimento at o ano
2005 um dos exemplos,12 mobilizando esforos de todo o mundo, com diversas
fontes de financiamento para esse fim.

Quadro 2 Aspectos relevantes para a poltica de tratamento da Aids no Brasil

ANO Aspectos relevantes.

1986 Estabelecimento do Programa Nacional de DST/Aids.

1988 Nova Constituio Brasileira (SUS).

1991 Iniciada a distribuio de AZT.

1995 Iniciada a produo local de anti-retrovirais.

1996 Lei assegurando direito a medicamentos anti-retrovirais.

57 Sesso da Comisso de Direitos Humanos da ONU: acesso a medicamentos para

2001
pandemia um direito humano bsico; o Brasil produz sete dos treze medicamentos.

Decreto presidencial facilita a importao de medicamentos genricos produzidos sob licena

2003
FRPSXOVyULD

2007 /LFHQoDFRPSXOVyULDpHPLWLGDSDUDRDQWLUHWURYLUDOHIDYLUHQ]

ESTUDOS AVANADOS 22 (64), 2008 85

 Perspectivas
Apesar de todos os problemas e dificuldades enumerados, existem de fato
condies para se lutar pela modificao do atual estado de pobreza e m distri-
buio de renda, pano de fundo para a disseminao de doenas. Entre os meca-
nismos viveis para tal atuao est o envolvimento dos profissionais e da socieda-
de civil, atuando juntos nos Conselhos de Sade e participando nas decises sobre
o oramento. Esses fruns podem, entre outras medidas, influenciar na deciso
sobre o financiamento para a realizao de pesquisas realmente relevantes e ticas,
para a melhoria das condies de saneamento bsico, para melhor vigilncia epi-
demiolgica e para o acesso a cuidados de sade de qualidade para todos.
Normas ticas de pesquisa internacionalmente respeitadas
Um bom exemplo foi estabelecido durante as intensas discusses que tm
ocorrido nos ltimos dez anos relacionadas s modificaes propostas para a De-
clarao de Helsinque: ativistas, eticistas, cientistas tm sido capazes de, trabalhan-
do juntos, resistir s manobras para diminuir os requisitos ticos para os ensaios cl-
nicos, e para evitar aumentar ainda mais o verdadeiro abismo que separa as pessoas
afluentes dos pases industrializados da maioria da populao do resto do mundo.
A participao da sociedade civil
Uma das maneiras de contrabalanar o uso do poder nas definies e fi-
nanciamento das polticas pblicas de sade pelo fortalecimento (emancipa-
o) das pessoas/cidados. Um exemplo a ser seguido aquele da participao
de pessoas com HIV/Aids na luta por seus direitos em todos os fruns possveis,
incluindo conferncias internacionais, organizaes de Aids nacionais e interna-
cionais e at nas agncias regulatrias. Isso fez uma grande diferena em todos
os aspectos da luta para controlar essa epidemia da preveno ao tratamento,
da discusso de direitos presso pelo desenvolvimento de medicamentos e va-
cinas eficazes. No se ouve, porm, muito sobre a efetiva participao de pessoas
com malria, pessoas com esquistossomose, com doena de Chagas ou com he-
patite nas conferncias ou nas mesas de deciso sobre essas doenas. Entretanto,
h milhes de pessoas com cada uma (ou mais de uma) dessas doenas nos pases
em desenvolvimento. Aqui, a educao pode ser condio sine qua non para
modificar a situao, se considerarmos que foi especialmente entre pessoas com
acesso educao em pases desenvolvidos que se originou a grande presso
exercida pela sociedade civil em relao s medidas necessrias para enfrentar a
epidemia de HIV/Aids.
Os desafios sustentabilidade
do programa brasileiro de controle da Aids13
Os desafios para manter a sustentabilidade do programa brasileiro incluem:
O peso do sucesso: a prpria existncia de um programa bem sucedido pode
diminuir o envolvimento e a conseqente presso poltica da sociedade civil,
incluindo a mdia.

86 ESTUDOS AVANADOS 22 (64), 2008

 Na mesma direo, como o programa brasileiro prov o melhor tratamen-
to disponvel internacionalmente, h tambm o risco de os profissionais de
sade no se preocuparem adequadamente com o follow-up do tratamento
e trocar para esquemas anti-retrovirias mais complexos precocemente. Se
isso ocorrer, h o risco dobrado de queimar precocemente as alternativas de
troca, alm do aumento do custo dos esquemas com novas drogas mais caras
e geralmente com menos tempo de avaliao.
A configurao monopolstica ou oligopolstica do mercado de princpios
ativos: apesar de atualmente produzir oito anti-retrovirais localmente, os
insumos so todos importados, geralmente da sia. Essa situao particu-
larmente sria, pois h risco de falta de insumos em razo do aumento de
consumo de anti-retrovirais pelos programas pblicos e privados por todo
o mundo.
O grande desafio da disparidade ou da pobreza (Greco, 1992; Phanuphak,
1998): est mais que demonstrada a relao entre a pobreza e a disseminao
de epidemias, e, ainda, as mesmas epidemias tm alto potencial de aumentar
a pobreza. O efeito do empobrecimento mais que financeiro, pois a doena
e a conseqente mortalidade levam eroso do capital social e da unidade
familiar. A pobreza aumenta a vulnerabilidade das pessoas em relao in-
feco pelo HIV/Aids, pois contribui para dificultar o acesso aos cuidados
mdicos e complexidade dos regimes teraputicos, alm de impedir a ma-
nuteno da necessria preveno.
Outro problema para a sustentabilidade em longo prazo a percepo dis-
torcida, acentuada muitas vezes por propaganda da indstria farmacutica,
de que a discusso sobre propriedade intelectual (patentes) j no mais
relevante. Isso pode ocorrer nos diversos programas de scale-up de tratamen-
to (por exemplo, Fundo Global para Malria, Aids e tuberculose, Pepfar,
Fundao Gates), em que a oportunidade de iniciar o muito necessrio tra-
tamento pode prejudicar a discusso de longo termo sobre produo local,
diminuio da dependncia com transferncia de tecnologia, podendo pre-
judicar a sustentabilidade futura. A utilizao das flexibilidades do acordo
Trips,14 incluindo a licena compulsria, com importao de genricos e/
ou produo local.
Esses desafios devem ser vencidos para diminuir o risco da sustentabilidade
em longo prazo do programa brasileiro, pois:
h expectativa de contnuo aumento de pessoas necessitando de tratamen-
to: estima-se que haja cerca de 600 mil pessoas vivendo com HIV no Brasil
(Szwarczwald & Carvalho, 2000), com 180 mil delas j diagnosticadas e uti-
lizando tratamento, e h cerca de 20 mil novos tratamentos sendo iniciados
anualmente;
os investimentos atuais com anti-retrovirais atingem cerca R$ 1 bilho, e es-
ses certamente subiro com a esperada necessidade de esquemas de segunda
ou terceira linhas, importados e com preo cada vez mais alto;
o pano de fundo da pobreza: mesmo com o acesso sem custo aos cuidados de

ESTUDOS AVANADOS 22 (64), 2008 87

 sade, aos exames laboratoriais e distribuio adequada de medicamentos
por esse pas continental, com a expanso da epidemia para pequenas cidades
e entre pessoas destitudas, estas muitas vezes no tm dinheiro para comprar
passagem para o transporte coletivo para chegar aos centros de sade.
Perspectivas para garantir a sustentabilidade
O papel exemplar assumido pelo Brasil e seu inquestionvel sucesso j so
razo suficientes para buscar mecanismos viveis de sustentabilidade de longo
prazo. Esses mecanismos so complexos e multifatoriais.
Governana
a) Iniciados e dependentes apenas do Brasil
Muitos aspectos relacionados sustentabilidade dependem de polticas
prprias do Brasil:
H a necessidade urgente de incentivar o uso racional das drogas anti-
retrovirais, incluindo polticas de evidncias cientficas mais robustas antes
da adoo de novos medicamentos ao consenso brasileiro de tratamento.
Embora o Brasil tenha estabelecido desde 1996 diretrizes detalhadas para
o tratamento da infeco pelo HIV/Aids, a qual revista anualmente, h
necessidade de mais dados sobre a efetividade dos diversos esquemas para
seu uso racional. As fortes presses da indstria farmacutica para introduzir
novas drogas devem ser contrabalanadas por pesquisas operacionais locais,
utilizando a invejvel quantidade de informaes coletadas de quase 180 mil
pessoas atualmente em tratamento.
Aumentar a produo local, incluindo melhores formulaes dos medica-
mentos j existentes: investir nos laboratrios pblicos (e tambm privados
nacionais) para aumentar a produo local a preos compatveis no s para
drogas prontas, mas tambm para incentivar a produo dos insumos. H
tambm a necessidade de melhores formulaes peditricas e tambm para
produzir associaes fixas, como aquela com azt-3tc-nevirapina j disponvel
h muito em outros pases.
Mais investimento em pesquisa, incluindo o desenvolvimento de novas mo-
lculas e de insumos. Como exemplos, o estabelecimento no Acre de fbrica
brasileira para a produo inicial de cem milhes de preservativos/ano; o
desenvolvimento nacional de testes rpidos para o diagnstico da infeco
pelo HIV; de testes para a determinao de carga viral e para a contagem de
linfcitos TCD4.
b) Colaborao internacional
Diminuio dos preos dos anti-retrovirais:
Embora essa seja uma poltica de curto prazo, um componente significativo
na manuteno do acesso universal. Nessa busca, a quantidade de recursos
anualmente investidos na produo e compra de anti-retrovirais indubitavel-
mente uma ferramenta importante na mesa de negociao. A participao bra-
sileira em iniciativas regionais, lideradas pela Organizao Pan-Americana de

88 ESTUDOS AVANADOS 22 (64), 2008

 Sade (Opas) e internacionais, na Unitaid (http://www.unitaid.eu) tem con-
tribudo para facilitar a expanso do acesso mundial a esses medicamentos.
c) Deciso poltica e participao internacional
Apesar de toda a experincia acumulada pelo PNDST/Aids, lidando por
quase trs dcadas com todos os complexos aspectos da epidemia; apesar de
todo o envolvimento financeiro e poltico, a crescente complexidade e o aumen-
to dos custos dos novos medicamentos protegidos por patentes vm ameaando
os recursos de sade disponveis. Assim, a deciso poltica de implementar a
produo local a preos razoveis torna-se uma inquestionvel necessidade. E os
instrumentos legais para determinar a licena compulsria esto respaldados pela
flexibilizao prevista no acordo Trips para proteger a sade pblica (Fairchild &
Bayer, 1999). Em maio de 2007, pela primeira vez o governo brasileiro decidiu
estabelecer licena compulsria para a importao e planejada produo local de
verso genrica do anti-retroviral efavirenz. Essa deciso corajosa evidentemen-
te no a soluo para a sustentabilidade do programa, mas mostrou que, em
situaes em que est em jogo o acesso universal sade pblica, essas medidas
excepcionais esto claramente indicadas. Com a licena compulsria, cada com-
primido de efavirenz que custava US$ 1,55 na verso patenteada passou a ser
adquirido por US$ 0,45, proporcionando economia anual estimada de US$ 30
milhes. O fato que a seriedade, a visibilidade e a experincia acumulada pelo
programa brasileiro facilitam-no ser mais vocal e a agir de acordo com o que
melhor para a sade pblica, junto a outros parceiros internacionais, na busca
pela abertura das verdadeiras caixas-pretas relacionadas com o custo de desen-
volvimento e de produo desses medicamentos, visando ao estabelecimento de
mecanismos para transferncia de tecnologia e produo local.
Esses exemplos reforam o argumento para afirmar que hoje j no cabe
mais a discusso sobre SE um requisito tico que os voluntrios tenham acesso
aos melhores cuidados de sade nos ensaios clnicos, e esse SE deve ser substi-
tudo por COMO trabalhar em conjunto para prover universalmente os muito
necessrios produtos que se mostrarem eficazes, alm de cuidados decentes de
sade para todos.
Concluses
H muitas incertezas em relao ao que o futuro trar em relao epi-
demia da Aids,15 bem como s doenas infecciosas e parasitrias conhecidas e a
outras que certamente enfrentaremos, e a perspectiva de sade para todos no
ano 2000 foi irremediavelmente adiada. As modificaes necessrias so muitas,
e a maioria bem conhecida:
Acesso a educao, emprego, moradia; acesso a cuidados de sade j inclu-
dos pelos signatrios na Declarao Universal dos Direitos Humanos (arti-
gos XVIII, XXV.1, Naes Unidas, 1948).16
A necessidade de envolvimento global tem sido proclamada para que todos
tenham acesso sade, mas infelizmente esse mote e os artigos citados da

ESTUDOS AVANADOS 22 (64), 2008 89

 Declarao Universal dos Direitos Humanos ainda so figuras de retrica. O
nmero de pessoas famintas ainda intoleravelmente alto e vem aumentan-
do, e esse aumento coincide com a expanso da globalizao.
Para o controle das endemias e epidemias, todos os esforos devem ser com-
binados para prevenir sua disseminao, com a educao continuada de to-
dos em relao aos mtodos preventivos; para disseminar nosso clamor pe-
la solidariedade e no-discriminao; para incentivar pesquisas eticamente
apropriadas para novos medicamentos, testes diagnsticos e vacinas.
Desafortunadamente, a desigualdade na sade no ser solucionada pela
pesquisa ou pelo pesquisador, mas, se as pessoas so tratadas como iguais nas
pesquisas clnicas, eqidade nessas ocorrer, e pode ser a ponta de lana para
objetivos mais amplos. Assim, um bom comeo ser a certeza que os requisitos
ticos definidos por diretrizes internacionais inquestionveis, como a Declara-
o de Helsinque, devem ser aplicados igualmente em todo o mundo. Ter a
certeza de que a eqidade est respeitada na pesquisa clnica pode ser um passo
importante em direo a reverter a injustia atual na alocao de recursos para a
sade, e pode contribuir ainda para fortalecer (emancipar) as pessoas (volunt-
rios, pesquisadores e a sociedade civil), fazendo-as conhecer seus direitos como
cidados e lutar por eles. Se essa igualdade no for possvel de ser alcanada nem
no ambiente to bem controlado dos ensaios clnicos, como iremos fazer para
que isso ocorra no mundo real?
Na realidade, sem educao, recursos e cuidados de sade, no h perspec-
tiva para o controle das doenas. E o acesso a esses s ocorrer aps consider-
veis modificaes na ordem internacional, por exemplo, mais justia, eqidade,
melhor distribuio de renda, proteo social. Evidentemente, essa nova ordem
internacional s ser alcanada com as mesmas modificaes em cada nao; re-
almente, difcil clamar por justia internacional quando a disparidade que ainda
existe no Brasil to evidente. necessrio, e vale repetir, mudar o paradigma
da valorizao monetria, de mercado, por outra de valorizao do ser humano.
Assim, com certeza, o Brasil ser capaz de se impor como nao, contrapondo-se
aos valores neoliberais da ordem econmica atual.
Ser, entretanto, a ao concentrada de ativistas de todos os matizes e dos
profissionais de sade suficiente presso para melhor alocao de recursos para
a educao e a sade, melhor distribuio de renda? Provavelmente no, mas
significa fazer que nossas vozes de indignao contra o status quo sejam ouvidas.
Nosso papel como cidados atuantes multiplicar e amplificar o grito por justia
e eqidade para todos, independentemente de raa, religio, origem ou lngua.
Finalizando, Tucdides (465-395 a.C.) afirmou que a justia aconteceria
somente quando aqueles no injustiados se tornassem to indignados quanto
aqueles que o so. Ouso afirmar que a justia s prevalecer quando aqueles afe-
tados pela injustia tomarem conscincia de seus direitos e lutarem por eles.

90 ESTUDOS AVANADOS 22 (64), 2008

Notas
1 Cf. Declaration of Helsinki (2000) e Dismantling the Helsinki Declaration (2003).
2 Conselho Nacional de Sade (Brasil). Resoluo n 196, de 10 de outubro de 1996.
Aprova normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos. Braslia:
CNS, 1996; Declaration of Helsinki (2000); International ethical guidelines for bio-
medical research involving human subjects. Geneva: Council for International Orga-
nizations of Medical Sciences (CIOMS), 2002 www.cioms.ch
3 Cf. Dismantling the Helsinki Declaration (2003).
4 Cf. Angell (2000); Lallemant et al. (1995); Portela & Lotrowska (2006); Rothman &
Michels (1994); Schklenk (1998).
5 Federal Register /Vol. 73, No. 82/Monday, April 28, 2008/Rules and regulations
(edocket.access.gpo.gov/2008/ pdf/E8-9200.pdf/).
6 Federal Register /Vol. 73, No. 82/Monday, April 28, 2008/Rules and regulations
(edocket.access.gpo.gov/2008/ pdf/E8-9200.pdf/); Lurie & Greco (2005); Trials
on Trial (2008).
7 Cf. <http://www.wma.net/e/ ethicsunit/helsinki.htm>.
8 Urban politic and economic development. Washington: World Bank Report, 1991.
9 Cf. United Nations Declaration of Commitment on HIV/AIDS (2006).
10 Cf. Sipri Yearbook 2008.
11 Cf. Berkman et al. (2006).
12 WHO 3by5 Initiative: www.who.int/3by5 [http://www.who.int/whosis/databa-
se/]. Health expenditures per capita (PPP) in US$.
13 Cf. Grangeiro et al. (2006); Greco (2007).
14 Declaration on the TRIPS agreement and public health. DOHA WTO Ministerial
2001 (www.wto.org).
15 Cf. Fauci (1999, 2003); Kallings (2008); Weiss (2003).
16 Cf. Declarao Universal dos Direitos Humanos (1948).

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RESUMO O surgimento da Aids e o aumento da incidncia da infeco pelo HIV conti-

nuam como um dos grandes desafios mundiais para o sculo XXI. A maneira como esse
enfrentamento vem se dando e como ser nos prximos anos ser de importncia funda-
mental para a discusso geral sobre sade pblica, tica e direitos humanos. Os diversos
aspectos relacionados epidemia da Aids so aqui discutidos, incluindo as possveis in-

ESTUDOS AVANADOS 22 (64), 2008 93

tervenes para seu controle. Mudanas nas decises sobre a alocao de recursos, tanto
para a sade pblica quanto para as pesquisas, bem como a expanso da discusso tica,
dos direitos humanos e a necessidade de melhorar o padro de vida da populao so
condies indispensveis para enfrentar esse grave problema de sade pblica.
PALAVRAS-CHAVE:Epidemia da Aids, tica, Impacto social, Impacto cientfico, Impacto
econmico, Perspectivas.
ABSTRACT The emergence of the Aids epidemic and the increase in the incidence of
HIV infection are still a health challenge for the 21st century. The way the epidemic is
being confronted and how it will be in the years to come will be of fundamental impor-
tance on the discussion of public health, ethics and human rights. The diverse aspects
of the epidemic are here discussed, including the possible interventions necessary to its
control. Changes in the decision-making process for the allocation of resources, both
for public health care and research, as well the expansion of the ethical debate and the
need to improve the standard of living of all individuals, are imperative conditions in
order to face this very serious public health problem.
KEYWORDS: Epidemic of the Aids, Ethics, Social impact, Scientific impact, Economic
impact, Perspectives.

Dirceu B. Greco professor titular do Departamento de Clnica Mdica da Faculdade

de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).
@ greco@medicina.ufmg.br
Recebido em 9.10.2008 e aceito em 14.10.2008.

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