DIRECTIVE CLINIQUE DE LA SOGC

No 329, avril 2017 (remplace no 143, fvrier, mars, avril 2004; no 174, avril 2006; no 205, mars 2008; no 219,
novembre 2008; no 252, dcembre 2010; no 280, septembre 2012)

No 329-Consensus canadien sur la

contraception (4e partie de 4) : chapitre 9 e
contraception hormonale combine

La prsente directive clinique a t rdige par le groupe de Sheila Dunn, MD, Toronto (Ont.)
travail sur le consensus en matire de contraception,
analyse par le comit consultatif des mdecins de famille, le
comit sur les initiatives en sant des Autochtones, le comit
de pratique clinique e gyncologie et le comit canadien
dobsttrique-gyncologie pdiatrique et de ladolescence
(CANPAGO), et approuve par le comit excutif et le conseil
dadministration de la Socit des obsttriciens et
gyncologues du Canada.
AUTEURES PRINCIPALES, COPRSIDENTES
Amanda Black, MD, Ottawa (Ont.)
Edith Guilbert, MD, Qubec (Qc)
CO-AUTEURS
Dustin Costescu, MD, Hamilton (Ont.)
William Fisher, PhD, London (Ont.)
Sari Kives, MD, Toronto (Ont.)
Melissa Mirosh, MD, Saskatoon (Sask.)
Wendy V. Norman, MD, Vancouver (C.-B.)
Helen Pymar, MD, Winnipeg (Man.)
Robert Reid, MD, Kingston (Ont.)
Genevive Roy, MD, Montral (Qc)
Hannah Varto, NP(F), Vancouver (C.-B.)
Ashley Waddington, MD, Kingston (Ont.)
Marie-Soleil Wagner, MD, Montral (Qc)
Anne Marie Whelan, PharmD, Halifax (N.-.)

COLLABORATRICE SPCIALE
Mots cls : Contraception, family planning, Canada, sexual health,
hormonal contraception, emergency contraception, combined Carrie Ferguson, MD Kingston (Ont.)
hormonal contraception, oral contraceptive pill, transdermal Tous les auteurs nous ont fait parvenir une dclaration de
contraceptive patch, vaginal contraceptive ring, continuous divulgation.
hormonal contraception

J Obstet Gynaecol Can 2017;39(4):269e314
https://doi.org/10.1016/j.jogc.2017.02.003
Copyright 2017 Published by Elsevier Inc. on behalf of The Society of
Obstetricians and Gynaecologists of Canada/La Socit des
obsttriciens et gyncologues du Canada
Rsum
Objectif : Mettre la disposition des fournisseurs de soins des lignes
directrices concernant le recours des mthodes contraceptives
pour prvenir la grossesse et la promotion dune sexualit saine.
Issues : Efcacit globale des mthodes contraceptives cites :
valuation de linnocuit, des effets indsirables et de la baisse du

Ce document fait tat des progrs cliniques et scientiques la date de sa publication et peut faire lobjet de modications. Il ne faut pas
interprter linformation qui y gure comme limposition dune procdure ou dun mode de traitement exclusifs suivre. Un tablissement
hospitalier est libre de dicter des modications apporter ces opinions. En loccurrence, il faut quil y ait documentation lappui de ces
modications. Aucune partie de ce document ne peut tre reproduite, sous quelque forme que ce soit, sans une permission crite de lditeur.

Les femmes ont le droit et le devoir de prendre des dcisions claires en matire de soins, en collaboration avec leurs fournisseurs de soins.
Pour faciliter ces dcisions, il faut offrir aux femmes des renseignements et des conseils fonds sur des donnes probantes qui soient adapts
leur culture et leurs besoins. Il faut chercher connatre les valeurs, les croyances et les besoins des femmes et de leur famille, et respecter
leur choix nal en ce qui concerne les soins et les traitements.

APRIL JOGC AVRIL 2017 l 269

Directive clinique de la SOGC
Tableau 1. Critres dvaluation des donnes probantes et de classication des recommandations, fonds sur ceux du
Groupe dtude canadien sur les soins de sant prventifs
Niveaux de donnes probantesa
I : Donnes obtenues partir dau moins un essai clinique ala-
toire convenable.
II-1 : Donnes obtenues partir dessais cliniques non alatoires
bien conus.
II-2 : Donnes obtenues partir dtudes de cohortes (prospectives
ou rtrospectives) ou dt udes cas-tmoins
bien conues, ralises de prfrence dans plus dun centre ou
par plus dun groupe de recherche.
II-3 : Donnes dcoulant de comparaisons entre diffrents moments
ou lieux, ou selon quon ait eu ou non recours une interven-
tion. Des rsultats de premire importance obtenus dans le
cadre dtudes non contrles (par exemple, les rsultats du
traitement la pnicilline, dans les annes 1940) pourraient en
outre gurer dans cette catgorie.
III : Opinions exprimes par des sommits dans le domaine, fon-
des sur lexprience clinique, tudes descriptives ou rapports
de comits dexperts.
a
La qualit des donnes fournies dans la prsente directive a t tablie conformment aux critres dvaluation des rsultats prsents dans le Rapport du Groupe
dtude canadien sur les soins de sant prventifs.
b
Les recommandations comprises dans la prsente directive ont t classes conformment la mthode de classication dcrite dans le Rapport du Groupe dtude
canadien sur les soins de sant prventifs.
taux de grossesse; effet des mthodes contraceptives cites sur la
sant sexuelle et le bien-tre gnral; disponibilit des mthodes
contraceptives cites au Canada.
Rsultats : Des recherches ont t effectues dans MEDLINE et la
base de donnes Cochrane an den tirer les articles en anglais
publis entre janvier 1994 et dcembre 2015 traitant de sujets lis
la contraception, la sexualit et la sant sexuelle, dans le but de
mettre jour le consensus canadien sur la contraception paru de
fvrier avril 2004. Nous avons galement pass en revue les
publications pertinentes du gouvernement canadien, ainsi que les
dclarations de principes issues dorganisations comptentes
voues la sant et la planication familiale.
Valeurs : La qualit des rsultats a t value au moyen des
critres dcrits par le Groupe dtude canadien sur les soins de
sant prventifs. Les recommandations quant la pratique sont
classes en fonction de la mthode dcrite dans le rapport du
Groupe.
Dclarations sommaires
1. Bien que trs efcace en utilisation parfaite, la contraception hor-
monale combine, qui comprend les contraceptifs oraux combins,
est associe un taux dchec pouvant atteindre 9 % dans le
contexte dune utilisation typique (II-2).
2. Selon la majorit des tudes retenues, lefcacit des contraceptifs
oraux combins ne serait pas infrieure chez les femmes obses;
on ne peut toutefois pas carter la possibilit dune lgre hausse
des checs contraceptifs chez les femmes ayant un indice de
masse corporelle suprieur 30 (II-2).
3. Les contraceptifs oraux combins sont associs plusieurs
avantages non lis la contraception, notamment une diminution
des saignements menstruels, de lacn, des symptmes associs
lendomtriose ainsi que des risques de cancer de lovaire et de
lendomtre (II-2).
4. Les contraceptifs oraux combins (COC) sont associs un risque
accru de thromboembolie veineuse (II-2). Les diffrences poten-
tielles entre les risques de thromboembolie veineuse associs aux
diffrents types de progestatif et la dose dstrogne dans les
270 l APRIL JOGC AVRIL 2017
Catgories de recommandationsb
A. On dispose de donnes sufsantes pour appuyer la mesure
clinique de prvention.
B. On dispose de donnes acceptables pour appuyer la mesure
clinique de prvention.
C. Les donnes existantes sont contradictoires et ne permettent pas
de formuler une recommandation pour ou contre lusage de la
mesure clinique de prvention; cependant, dautres facteurs
peuvent inuer sur la prise de dcision.
D. On dispose de donnes acceptables pour dconseiller la mesure
clinique de prvention.
E. On dispose de donnes sufsantes pour dconseiller la mesure
clinique de prvention.
L. Les donnes sont insufsantes (dun point de vue quantitatif ou
qualitatif) et ne permettent pas de formuler une recommandation;
cependant, dautres facteurs peuvent inuer sur la prise de
dcision.
COC faible dose ne sufsent actuellement pas pour appuyer un
traitement prfrentiel (III).
5. Les contraceptifs oraux combins faible dose (contenant moins
de 50 mg dthinylestradiol) ne sont pas associs un risque accru
dinfarctus du myocarde ou daccident vasculaire crbral chez les
femmes nafchant aucun autre facteur de risque (II-2).
6. Selon de rcentes tudes pidmiologiques, le risque de cancer du
sein et de mortalit due au cancer du sein nest pas plus lev chez
les utilisatrices de contraceptifs oraux combins (COC) que chez les
non-utilisatrices (II-2). Lincidence du cancer du sein pourrait tre
lgrement plus leve parmi les utilisatrices de COC actuelles ou
rcentes (II-2). Lutilisation de COC par les porteuses du gne
BRCA1 ou BRCA2 est controverse, mais elle semblerait tre
associe une diminution du risque de cancer de lovaire et ne
pas augmenter pas le risque de cancer du sein (II-2).
7. Les contraceptifs oraux combins (COC) sont associs une
diminution du risque de cancer de lovaire, de cancer de len-
domtre et de cancer colorectal (II-2). Une association potentielle a
t observe entre lutilisation de COC et le risque de cancer du col
de lutrus (II-2), mais aucun lien de causalit na t tabli.
8. La prise de la tension artrielle est le seul examen ncessaire
avant linstauration dune contraception hormonale combine
(CHC) chez les femmes en bonne sant (II-2). La mesure du poids
et de lindice de masse corporelle de dpart peut aider suivre les
changements chez les utilisatrices. Il nest pas ncessaire de
procder un examen pelvien, un test Pap, un dpistage des
infections transmissibles sexuellement ou un dpistage de la
thrombophilie avant linstauration dune CHC (III).
9. Les contraceptifs oraux combins et les autres mthodes de
contraception hormonale combine (CHC) peuvent tre instaurs
nimporte quel moment durant le cycle menstruel, condition
quon puisse exclure raisonnablement toute grossesse ou possi-
bilit de grossesse. En cas dincertitude, il est tout de mme
probable que les avantages de linstauration de la CHC surpassent
les risques (III).
10. Linstauration immdiate de la contraception hormonale combine
(mthode dite du dmarrage rapide ) peut favoriser lobservance
 No 329-Consensus canadien sur la contraception (4e partie de 4) : chapitre 9 e contraception hormonale combine

court terme et nest pas associe une augmentation des
saignements non prvus ou dautres effets indsirables (I).
11. Le risque dovulation est son maximum lorsque lISH se prolonge
au-del de sept jours en raison dun report de la prise de la
contraception hormonale combine (CHC) ou de loubli de doses
actives durant la premire ou la troisime semaine (I). Lovulation
se produit rarement aprs lutilisation dune CHC pendant sept
jours conscutifs (II-2).
12. Le recours une contraception durgence (CU) et une contra-
ception dappoint peut tre ncessaire dans certains cas doubli de
doses de contraception hormonale combine (CHC), en particulier
si lintervalle sans hormone se prolonge au-del de sept jours. Une
CU est rarement indique lorsque loubli se produit durant la
deuxime ou la troisime semaine du cycle, sauf en cas doublis
rpts ou de lomission dutiliser une contraception dappoint
aprs loubli de doses (III).

SIGLES 13. Lexposition des contraceptifs oraux combins juste avant ou

durant la grossesse nest pas associe une augmentation du
AUP Actate dulipristal risque danomalies congnitales majeures (II-2).
C/LD Continu et/ou de longue dure 14. Lefcacit de la contraception hormonale combine (CHC),
CDC Centres pour le contrle et la prvention des maladies notamment des contraceptifs oraux combins, peut tre affecte
par dautres mdicaments, notamment certains anticonvulsivants,
CHC Contraception hormonale combine
certains antirtroviraux, la rifampicine et la grisofulvine. De mme,
CIU Contraceptif intra-utrin les mdicaments de CHC peuvent avoir un effet sur le taux srique
COC Contraceptif oral combin dautres substances, notamment de certains anticonvulsivants et
antirtroviraux (II-2).
CU Contraception durgence
15. Le timbre contraceptif pourrait tre moins efcace chez les femmes
CYP3A4 Cytochrome P450-3A4 de
90 kg (II-2).
DIU Dispositif intra-utrin 16. En comparaison avec les contraceptifs oraux combins, le timbre
DIU contraceptif transdermique est associ moins de mtrorragie et
de cuivre Dispositif intra-utrin de cuivre de microrragie, mais davantage dinconfort et de douleurs
mammaires, de nauses et de vomissements ainsi que de dys-
E2 17-bta-stradiol mnorrhe (I).
E2V Valrate destradiol 17. Selon des tudes pharmacocintiques, le timbre contraceptif
ECR Essai clinique randomis transdermique maintient les concentrations sriques dthinyles-
tradiol et de norelgestromine des niveaux permettant dinhiber
EE thinylestradiol
lovulation pendant au moins neuf jours dutilisation continue (II-2).
ENG tonogestrel
18. Lanneau vaginal contraceptif est associ moins de saignements
EP Embolie pulmonaire non prvus que les contraceptifs oraux combins ainsi qu des
FA Femmes-annes saignements menstruels de dure signicativement plus courte
que le timbre contraceptif (I).
FPV Fosamprnavir
19. Les taux sriques dthinylestradiol et dtonogestrel sont main-
HDL Lipoprotine de haute densit tenus des niveaux permettant dinhiber lovulation pendant
IDM Infarctus du myocarde au moins 28 jours aprs linsertion de lanneau vaginal contraceptif
(II-2).
IMC Indice de masse corporelle
20. Les schmas de contraception hormonale combine (CHC) con-
IP Indice de Pearl (nombre dchecs contraceptifs par tinus et de longue dure sont associs des taux dobservance et
100 femmes-annes dutilisation) defcacit semblables ceux des schmas cycliques de 28 jours (I).
ISH Intervalle sans hormones 21. Les schmas de contraception hormonale combine (CHC) con-
ITS Infection transmissible sexuellement tinus et de longue dure sont associs une diminution signi-
cative des symptmes de menstruations par rapport aux schmas
LNG Lvonorgestrel
cycliques (I). Avec les schmas C/LD, les saignements et la
MAE Mdicament antipileptique microrragie diminuent chaque cycle; leur incidence est semblable
OMS Organisation mondiale de la sant ou infrieure celle associe aux schmas cycliques (I).

PC Pharmacocintique
PPS Pilule de progestatif seul Recommandations
RSNP Relation sexuelle non protge 1. Dans loffre de counseling aux patientes, les fournisseurs de soins
devraient fournir des instructions claires concernant la contraception
SHBG Globuline de liaison aux hormones sexuelles
hormonale, notamment sur la marche suivre en cas doubli de
SIU sysme intra-utrine doses. Il faut offrir aux femmes des ressources consulter en cas
SOGC Socit des obsttriciens et gyncologues du Canada doubli ou de retard dans la prise de doses de contraceptif hormonal,
ou encore de signes dincident thrapeutique grave (III-A).
TARV Traitement antirtroviral
2. Les fournisseurs de soins devraient envisager de conseiller aux
TEV Thromboembolie veineuse femmes de commencer immdiatement (mthode dite du
TVP Thrombose veineuse profonde dmarrage rapide ) la contraception hormonale combine (CHC),
condition quils puissent exclure raisonnablement toute possibilit
VIH Virus de limmunodcience humaine de grossesse. Les femmes doivent avoir recours une contracep-
VPH Virus du papillome humain tion dappoint (mthode de barrire) ou labstinence pendant les

APRIL JOGC AVRIL 2017 l 271

Directive clinique de la SOGC
sept premiers jours dutilisation de la CHC, moins que le traitement
ait t instaur au premier jour des menstruations (I-A).
3. Si une utilisatrice de COC se prsente avec des saignements non
prvus persistants, les fournisseurs de soins devraient envisager les
possibilits suivantes : manque de rgularit dans la prise des pilules,
utilisation concomitante de mdicaments, malabsorption, pathologies
de lutrus ou du col, grossesse ou infection chlamydia (III-A).
6. Les fournisseurs de soins devraient tre au courant des autres
mdicaments pris par les utilisatrices dune contraception hormo-
nale combine ainsi que des interactions mdicamenteuses
potentielles qui pourraient affecter les taux sriques et lefcacit
dun de ces mdicaments (II-2A).
7. Les professionnels de la sant devraient savoir quil est possible
dadministrer une contraception selon un schma continu ou de
272 l APRIL JOGC AVRIL 2017
longue dure et envisager de proposer ce type de schmas aux
femmes selon leurs besoins de contraception et leurs prfrences
personnelles, ou pour des raisons mdicales (III-A).
8. Il faut renseigner les femmes utilisant un schma de contraception
hormonale combine continu ou de longue dure propos des
saignements prvus et de la faon de prendre en charge les
saignements non prvus et la microrragie (III-A).
9. Lorsquune femme se fait prescrire un mdicament donn, elle
devrait tre avise si une substitution par un produit gnrique
est envisage, et son fournisseur de soins de sant devrait tre
mis au courant de la substitution, le cas chant. La patiente
devrait avoir le choix daccepter ou non cette substitution et tre
informe de toute diffrence de prix entre les produits considrs
(III-B).
 CHAPITRE 9

Contraception hormonale combine

La CHC utilise la fois un strogne et un progestatif. Elle
est offerte au Canada sous plusieurs formes, notamment
de COC, de timbres transdermiques et danneaux vaginaux.
CONTRACEPTIFS ORAUX COMBINS
Introduction
Approuvs pour la premire fois en 1960, les COC ont
beaucoup volu depuis, entre autres sur le plan de la dose,
du type dhormones et de la posologie. Adopts par plus
de 100 millions de femmes dans le monde, ils constituent la
mthode contraceptive la plus rpandue gographique-
ment1. Au Canada, on estime quenviron 1,3 million de
femmes (16 %) de 15 49 ans utilisent des COC2. Parmi
les Canadiennes utilisant une mthode contraceptive,
43,7 % ont recours aux COC3.
Les diffrents COC actuellement offerts ainsi que leur
composition sont numrs lannexe A4. Les prparations (actate de cyprotrone, drospirnone et dinogest) ont une
peuvent tre monophasiques (chaque comprim contient
une dose xe dstrogne et de progestatif) ou multi-
phasiques. Les prparations multiphasiques ont dabord t
labores dans lintention dabaisser la teneur totale en
strodes des COC et damliorer la rgulation du cycle5e7.
Les trois types dstrogne suivants sont utiliss dans les
COC : lthinylestradiol (EE), le valrate destradiol (E2V)
et le 17-bta-stradiol (E2). LE2V est rapidement converti
en E2. Diffrents progestatifs sont utiliss. Ils peuvent
galement prsenter une activit strognique, anti-
strognique, andrognique, antiandrognique ou anti-
minralocorticode. Les niveaux de puissance attribus
aux diffrentes prparations de COC sont fonds sur des
modles pharmacologiques exprimentaux8, 9. De nom-
breuses variables (dont la posologie, la biodisponibilit, la
xation aux protines, lafnit pour la xation aux COC a t value au moyen dtudes de cohorte compar-
rcepteurs et la variabilit interindividuelle) inuencent le
degr de puissance des COC et compliquent ainsi lex-
trapolation des rsultats issus dexpriences animales iso-
les visant obtenir des donnes pertinentes sur le plan
clinique pour lhomme10, 11. Il nexiste aucune donne
probante de nature clinique ou pidmiologique claire
comparant les niveaux de puissance relatifs des COC
actuellement sur le march.
La plupart des progestatifs sont des drivs de la
19-nortestostrone. En fonction de leur structure chimi-
que, ils peuvent tre classs dans le groupe des estranes
(northindrone, actate de northindrone, diactate
dthynodiol) ou des gonanes (LNG, dsogestrel, norges-
timate). En gnral, les progestatifs du groupe gonane
semblent tre plus puissants que les drivs de lestrane
(des doses moindres peuvent tre utilises), mais les autres
diffrences entre les composs des deux groupes sont
difciles dterminer 12, 13. La drospirnone, un proges-
tatif driv de la 17a-spironolactone, offre une activit
antiminralocorticode. Les progestatifs ont galement t
classs en fonction de la squence de leur conception
(premire, deuxime, troisime ou quatrime gnration);
toutefois, ces dnitions par gnration ne font pas lobjet
dune acceptation universelle. Les nouveaux progestatifs
(norgestimate et dsogestrel) ne prsentent que peu ou pas
dactivit andrognique12, 13, alors que dautres progestatifs
activit antiandrognique14, 15.
Les COC peuvent tre administrs selon des schmas
posologiques diffrents, avec des ISH varis. Parmi les
schmas actuellement proposs, notons les schmas 21/7
(ISH de 7 jours), 24/4 (ISH de 4 jours), 24/2/2 (2 jours
dEE et un ISH de 2 jours), 26/2 (ISH de 2 jours) et 84/7
(ISH de 7 jours ou 7 jours dEE). Les COC peuvent
galement tre administrs selon un schma C/LD (uti-
lisation hors indication); lISH est alors report ou limin.
Efcacit
En utilisation parfaite, les COC prsentent un taux dchec
de 0,3 %, tandis quen utilisation typique, ce taux peut
atteindre 9 % au cours de la premire anne16. Lefcacit des
atives et prospectives fondes sur une surveillance active et
non-interventionniste menes auprs dutilisatrices17, 18.
Dans le cadre dune telle tude effectue auprs dutilisatrices
europennes, des taux dchec faibles ont t observs (IP :
0,48; IC 95 % : 0,44-0,53)18. Les estimations bases sur la
table de survie variaient entre 0,75 % aprs la premire anne
dutilisation et 1,67 % (IC 95 % : 1,61-1,85) aprs la qua-
trime18. Les donnes associes au bras amricain dun essai

APRIL JOGC AVRIL 2017 l 273

Directive clinique de la SOGC
semblable men auprs dutilisatrices de COC ont rvl un
IP global de 2,2 (IC 95 % : 2,1-2,3), et les estimations bases
sur la table de survie en matire dchec contraceptif variaient
entre 3,0 % (IC 95 % : 2,8-3,2) aprs la premire anne
dutilisation et 6,2 % (IC 95 % : 5,8-6,2) aprs la troisime17.
Dans le cadre de ces essais, entre 42 % et 46 % des checs
contraceptifs ont t attribus une prise irrgulire des
comprims, et entre 9,5 % et 18,3 %, des vomissements ou
de la diarrhe17, 18.
Une observance inadquate fait baisser lefcacit des
COC19. Dans le cadre dun essai, la proportion de femmes
ayant indiqu navoir oubli aucun comprim tait beau-
coup plus leve que la proportion enregistre lectro-
niquement (53 %-59 % c. 19 %-33 %)20. Selon les appareils
lectroniques, 30 % des femmes avaient oubli trois
comprims ou plus durant le premier cycle dutilisation de
COC20. Dans une autre tude, 47 % des femmes ont
oubli un comprim ou plus, et 22 %, deux comprims ou
plus par cycle21. De mme, une tude de cohorte
europenne a constat que 42,2 % des grossesses non
planies parmi les utilisatrices de COC taient associes
une utilisation irrgulire de cette mthode contraceptive18.
Leffet du poids corporel sur lefcacit des COC ne fait
pas lunanimit. Bien que certaines tudes de cohorte de
grande envergure aient conclu que lIMC et le poids nont
que peu ou pas deffet sur lchec des COC18, 22e26, une
tude de cohorte de grande envergure a trouv que le taux
dchecs contraceptifs tait lgrement plus lev chez les
femmes ayant un IMC
35 kg/m2 que chez celles ayant un
IMC <35 (RRrajust : 1,5; IC 95 % : 1,3-1,8)17. Une tude
cas tmoins a conclu que le risque de grossesse non pla-
nie parmi les femmes utilisant systmatiquement
leur contraception tait plus lev chez celles ayant un
IMC
27,3 (RC : 2,17; IC 95 % : 1,38-3,41), et encore
plus lev chez celles avec un IMC >32,2 (RC : 2,22; IC
95 % : 1,18-4,20)27. Le Secrtariat amricain aux produits
alimentaires et pharmaceutiques a men une mta-analyse
partir des donnes individuelles de participantes sept
essais cliniques de phase III sur les COC et a mesur un IP
regroup de 3,14 (IC 95 % : 2,33-4,22) chez les femmes
avec un IMC
30 comparativement 2,53 (IC 95 % :
1,88-3,41) chez celles avec un IMC <3028. Une fois
linuence de lge et de la race neutralise, le rapport de
risque global laissait prsumer un taux de grossesse plus
lev chez les femmes obses que chez les femmes non
obses (RRrajust : 1,44; IC 95 % : 1,06-1,95)28. Des
tudes pharmacocintiques ont permis de constater que la
suppression ovarienne durant lutilisation systmatique de
COC tait semblable chez les femmes obses et celles de
poids normal29, et que mme si les niveaux dhormones
274 l APRIL JOGC AVRIL 2017
maximaux observs chez les femmes obses taient inf-
rieurs30, 31, les niveaux minimaux taient semblables.
Aucune diffrence statistiquement signicative na t
observe en ce qui concerne le diamtre folliculaire31.
Selon des tudes de cohorte prospective17 et rtrospec-
tive32, le taux dchec associ un schma de longue dure
(84/7) serait infrieur celui associ un schma 21/732;
on note la mme chose dans le cas dun schma 24/4
comparativement un schma 21/717.
Dclarations sommaires
1. Bien que trs efcace en utilisation parfaite, la
contraception hormonale combine, qui comprend les
contraceptifs oraux combins, est associe un taux
dchec pouvant atteindre 9 % dans le contexte dune
utilisation typique (II-2).
2. Selon la majorit des tudes retenues, lefcacit des
contraceptifs oraux combins ne serait pas infrieure
chez les femmes obses; on ne peut toutefois pas
carter la possibilit dune lgre hausse des checs
contraceptifs chez les femmes ayant un indice de
masse corporelle suprieur 30 (II-2).
Mcanisme daction
Les COC reposent sur divers mcanismes daction
attribuables leurs ingrdients strognique et progestatif.
Le mcanisme principal est la suppression de la scrtion
des gonadotrophines hypophysaires, qui inhibe lovula-
tion33. Tous les COC ont une activit progestative domi-
nante, cest--dire que leffet du progestatif sur les organes
cibles est plus important que celui de lstrogne. Ling-
rdient progestatif fait augmenter la viscosit de la glaire
cervicale, nuisant ainsi au transport du sperme34. Si le
dveloppement folliculaire chappe la suppression
strognique, le progestatif bloque la scrtion de lhor-
mone lutinisante (LH) et inhibe lovulation. Les proges-
tatifs ont des effets connus sur le transport tubaire et
viennent limiter ou liminer les fentres de fcondation
potentielles. Ils ont galement un effet sur len-
domtre34e36, qui nest toutefois pas considr comme un
mcanisme daction in vivo des COC, puisque les r-
percussions sur limplantation de lembryon fertilis nont
pas t dmontres33. Lingrdient strognique freine la
folliculogense en exerant un rtrocontrle ngatif sur
lhormone de stimulation folliculaire; de plus, il potentialise
les effets des progestatifs (ce qui permet dutiliser une dose
de progestatif plus faible) et stabilise lendomtre (amlio-
ration des saignements)33.

Tableau 2. Catgories de critres mdicaux
dadmissibilit relatifs au recours la mthode
contraceptive37, 38
Catgorie Recommandation
Catgorie 1 Situations ou problmes auxquels nest
associe aucune restriction concernant cette
mthode contraceptive
Catgorie 2 Situations ou problmes pour lesquels les
avantages associs la mthode contraceptive
surpassent gnralement les risques thoriques
ou avrs
Catgorie 3 Situations ou problmes pour lesquels les
risques thoriques ou avrs surpassent
gnralement les avantages associs la
mthode contraceptive.
Catgorie 4 Situations ou problmes reprsentant un risque
inacceptable pour la sant en cas de recours
la mthode contraceptive : celle-ci ne doit pas
tre utilise.
Indications
En labsence de contre-indications, les COC peuvent tre
envisags pour toute femme la recherche dune mthode
contraceptive able, rversible et indpendante du cot. Ils
conviennent tout particulirement aux femmes qui sou-
haitent proter des avantages non lis la contraception.
Les COC noffrent pas de protection contre les ITS.
Lutilisation adquate et systmatique de condoms mas-
culins est recommande pour rduire les risques dITS, y
compris dinfection au VIH.
Contre-indications
LOMS et les CDC ont labor des lignes directrices
classant des situations et problmes mdicaux dans quatre
catgories selon leur niveau de risque (voir tableau 2)37, 38.
Les recommandations suivantes concernant la CHC
reposent sur la littrature existante et sur les recomman-
dations des CDC et de lOMS.
Catgorie 4
 <4 semaines aprs un accouchement (allaitement
maternel)
 <21 jours aprs un accouchement (sans allaitement
maternel)39e41
 Fumeuse de plus de 35 ans (>15 cigarettes par jour)
 Maladie vasculaire
 Hypertension artrielle (systolique
160 mmHg ou
diastolique
100 mmHg)
 TVP ou EP actuelle
 Antcdents de TVP ou dEP, sans anticoagulothrapie,
avec risque lev de TEV rcurrente (antcdents de
CHAPITRE 9 : Contraception hormonale combine
TVP ou dEP associe lstrogne, TVP ou EP
associe la grossesse, TVP ou EP idiopathique,
thrombophilie connue avec syndrome des anti-
phospholipides, cancer actif [sauf cancer de la peau non
mlanotique], antcdents de TVP ou dEP rcurrente)
 Chirurgie majeure avec immobilisation prolonge
 Thrombophilie connue
 Cardiopathie ischmique (actuelle ou antrieure)
 Antcdents daccident vasculaire crbral
 Cardiopathie valvulaire complique (hypertension pul-
monaire, risque de brillation auriculaire, antcdents
dendocardite bactrienne subaigu)
 Lupus rythmateux dissmin avec rsultat positif (ou
inconnu) pour les antiphospholipides
 Migraines avec aura (dnition de lInternational Head-
ache Society42)
 Myocardiopathie prinatale avec altration modre ou
grave de la fonction cardiaque
 Myocardiopathie prinatale avec altration normale ou
lgre de la fonction cardiaque <6 mois
 Cancer du sein en cours
 Cirrhose grave dcompense
 Adnome hpatocellulaire
 Carcinome hpatocellulaire
 Complications associes la greffe dun organe solide
(chec de la greffe, vasculopathie dallogreffe cardiaque)
Soulignons que malgr le fait quune tude ait constat
parmi les femmes afchant une thrombose veineuse
supercielle, un risque de TEV suprieur chez celles uti-
lisant des COC que chez les non-utilisatrices43, il ne sagit
pas dune contre-indication lutilisation de CHC (cat-
gorie 2 de lOMS). Les femmes ayant des varices peuvent
utiliser des COC sans restriction (catgorie 1).
Catgorie 3
Les femmes aux prises avec un problme ou se trouvant
dans une situation sinscrivant dans la catgorie 3 devraient
consulter un spcialiste du domaine avant de renoncer
cette mthode contraceptive.
 4 6 semaines aprs laccouchement (allaitement maternel
et prsence dautres facteurs de risque de TEV, p. ex., ge

35 ans, antcdents de TEV, immobilit, transfusion
laccouchement, myocardiopathie prinatale, IMC
30
kg/m2, hmorragie postpartum, accouchement par
csarienne, prclampsie ou tabagisme)39
 3 6 semaines aprs laccouchement (sans allaitement
maternel et prsence dautres facteurs de risque de TEV)
APRIL JOGC AVRIL 2017 l 275
Directive clinique de la SOGC
 TVP ou EP avec anticoagulothrapie tablie, sans autre
facteur de risque de TEV (antcdents de TVP ou dEP
associe lstrogne, TVP ou EP associe la gros-
sesse, TVP ou EP idiopathique, thrombophilie connue
avec syndrome des antiphospholipides, cancer actif [sauf
cancer de la peau non mlanotique], antcdents de TVP
ou dEP rcurrente)44, 45
 Antcdents de TVP ou dEP et faible risque de rcur-
rence (aucun autre facteur de risque de TEV)
 Sclrose en plaques avec immobilit prolonge
 Fumeuse ge de 35 ans et plus (<15 cigarettes par jour)
 Multiples facteurs de risque de maladies cardiovascu-
laires artrielles (p. ex., ge avanc, tabagisme, diabte,
hypertension artrielle, faible taux de HDL, taux lev de
LDL ou de triglycrides [catgorie variant selon la gravit
des problmes])
 Hypertension artrielle bien contrle (la tension art-
rielle peut tre mesure)
 Hypertension artrielle (systolique entre 140 et 159 mmHg
ou diastolique entre 90 et 99 mmHg)
 Myocardiopathie prinatale avec fonction cardiaque
normale ou lgrement altre >6 mois
 Antcdents de cancer du sein sans aucune trace de la
maladie depuis cinq ans
 Maladie vsiculaire symptomatique (en cours ou traite)
 Hpatite virale aigu ou pousse de la maladie (seule-
ment pour ladoption des COC; dtermination de la
catgorie selon la gravit de la maladie)
 Diabte avec nphropathie/rtinopathie/neuropathie,
autre maladie vasculaire ou diabte depuis plus de 20 ans
(dtermination de la catgorie selon la gravit du
problme)
 Antcdents de cholestase associs aux COC
 Antcdents de chirurgie malabsorptive (pontage gas-
trique avec anse en Y, drivation biliopancratique)
 Utilisation de certains anticonvulsivants (phnytone,
oxcarbamazpine, barbiturique, primidone, topiramate,
oxcarbazpine, lamotrigine)
 Traitement la rifampicine ou la rifabutine
 TARV au FPV46
Avantages non lis la contraception
En plus dtre une mthode contraceptive efcace, les COC
offrent plusieurs autres avantages47 attribuables leurs
mcanismes daction, en particulier linhibition de lovula-
tion, les effets locaux des progestatifs sur lendomtre et les
effets antiandrogniques. En voici quelques exemples :
276 l APRIL JOGC AVRIL 2017
 Rgulation du cycle avec saignements prvisibles
 Diminution du ux menstruel48e52
 Diminution de lanmie53
 Augmentation de la densit minrale osseuse, en par-
ticulier chez les femmes en ge de procrer avanc54e57
 Diminution de la dysmnorrhe58, 59
 Diminution des symptmes primnopausiques60e62
 Diminution de lacn63e66
 Diminution de lhirsutisme67
 Diminution des risques de cancer de lendomtre68e73
 Diminution des risques de cancer de lovaire68, 71, 72,
74e79
 Diminution des risques de myome80e83
 Diminution du nombre de kystes84 ovariens fonctionnels
en raison de laltration de la folliculogense (non ef-
cace pour traiter les kystes fonctionnels prexistants)85
 Diminution des risques daffections bnignes des seins86
 Diminution des carcinomes colorectaux71, 73, 87e90
 Baisse de lincidence de la salpingite91, 92
 Diminution de lincidence ou de lintensit des symp-
tmes prmenstruels et du trouble dysphorique
prmenstruel93e97
 Rduction des douleurs pelviennes et des rcidives de
dysmnorrhe et dendomtriomes associes
lendomtriose98e100
Dclaration sommaire
3. Les contraceptifs oraux combins sont associs
plusieurs avantages non contraceptifs, notamment
une diminution des saignements menstruels, de lacn,
des symptmes associs lendomtriose ainsi que des
risques de cancer de lovaire et de lendomtre (II-2).
Effets indsirables
Des effets indsirables se manifestent couramment dans les
trois premiers mois dutilisation de COC; ils disparaissent
souvent deux-mmes101. Un mauvais counseling par
rapport ces effets augmente les probabilits dabandon de
la mthode101. Loffre proactive dun certain rconfort et
de services de counseling adquats propos des effets
indsirables, des mythes et des ides fausses pourrait
favoriser lobservance du traitement102e104. Parmi les
principales raisons dabandon des COC, notons les
saignements utrins anormaux (12 %), les nauses (7 %), la
prise de poids (5 %), les changements dhumeur (5 %), la
sensibilit des seins (4 %) et les cphales (4 %)102.

Modications des saignements
Le taux de saignements non prvus signal dans les essais
cliniques sur les COC varie grandement. Ces saignements
surviennent chez jusqu 30 % des femmes durant le
premier mois dutilisation105e107, sont lgrement plus
courants avec les prparations plus faible dose101, 108,
pourraient tre attribuables lingrdient progestatif109 et
constituent une cause frquente dabandon des COC108. Il
est difcile de comparer les taux de saignements non
prvus entre les prparations, puisque leur dnition nest
pas uniforme; cela dit, ces symptmes diminuent gnra-
lement au l du temps110e112. Parmi les facteurs de risque
associs aux saignements non prvus, notons une prise
irrgulire de la pilule et le tabagisme113e115. Lapparition
de saignements non prvus chez les femmes dont le cycle
tait auparavant rgulier doit faire lobjet dun examen plus
approfondi, notamment un dpistage des ITS116.
Les donnes probantes actuelles sont insufsantes pour
dterminer sil existe une diffrence signicative entre les
prparations monophasiques et multiphasiques sur le plan
des saignements117.
tant donn la dominance de leur ingrdient progestatif,
les COC sont associs une diminution de la dure et du
volume des saignements menstruels : certaines femmes
nont mme aucune hmorragie de privation durant
lISH48e52, 118. Lamnorrhe est plus couramment asso-
cie aux COC contenant 20 mg dEE et aux schmas
posologiques avec de courts ISH118e120.
Sensibilit des seins et nauses
Les essais comparatifs avec placebo nont pas dmontr
que lutilisation de COC augmentait la probabilit de sen-
sibilit des seins121. Si une sensibilit des seins et des
nauses surviennent, elles samliorent gnralement avec
le temps. Ces symptmes pourraient tre moins frquents
chez les utilisatrices de COC contenant une faible dose
dstrogne101, 118.
Gain de poids
Les essais comparatifs avec placebo nont pas russi
tablir de corrlation entre lutilisation de COC et la prise
de poids122, 123. Il peut tre judicieux de peser les femmes
inquites dune prise de poids lors de leur premire
consultation et de leur consultation de suivi.
Changements dhumeur
Bien quil ne soit pas rare que les utilisatrices de COC
signalent des changements dhumeur124, 125, des essais de
faible envergure nont pas trouv un effet uniforme des
COC sur lhumeur126. Dans le cadre dessais comparatifs
CHAPITRE 9 : Contraception hormonale combine
avec placebo, aucune diffrence signicative na t
observe entre le risque de changements dhumeur chez les
utilisatrices de COC et celui chez les utilisatrices de pla-
cebo121; selon certaines donnes probantes, les COC au-
raient mme un effet protecteur contre ce type de
symptme127. Une tude pidmiologique mene auprs
de 6 654 femmes aux tats-Unis a conclu que les utilisa-
trices de COC afchaient moins de symptmes dpressifs
concomitants et taient moins susceptibles de signaler une
tentative de suicide rcente que les non-utilisatrices et les
utilisatrices de mthodes sans hormone127. De mme, les
COC, en particulier ceux contenant de la drospirnone, ont
t associs une attnuation des symptmes du trouble
dysphorique prmenstruel97.
Fonction sexuelle
Les utilisatrices de COC peuvent ressentir des effets sur
leur fonction sexuelle; les donnes probantes concernant la
nature de ces effets sont toutefois contradictoires128, 129.
Certaines tudes nont observ aucun changement128e132,
alors que dautres ont observ un effet ngatif128, 129, 133, 134
et que dautres encore ont fait tat dune amlioration de
la fonction sexuelle128, 129, 131 chez les utilisatrices de
COC. Parmi les effets indsirables potentiels, notons une
faible libido et une scheresse vaginale134. Le dsir et la
frquence des cots augmentent naturellement autour de
lovulation et avant les menstruations. Linhibition de lovu-
lation et la rgulation du cycle dcoulant des COC pourraient
donc attnuer ce phnomne132, 135. Les COC sont
galement associs une diminution des hormones andro-
gnes en circulation, qui pourrait modier la libido. La tran-
sition vers un autre COC pourrait tre bnque; cela dit,
aucune diffrence na clairement t tablie entre les proges-
tatifs androgniques et non-androgniques136. La prise de
supplments de dhydropiandrostrone pourrait permettre
de rtablir le taux dhormones andrognes chez les utilisatrices
de COC, mais on ne dispose pas de donnes sufsantes pour
tablir une corrlation avec une amlioration de la ce sujet
fonction sexuelle137.
La scheresse vaginale est probablement attribuable la
suppression de la scrtion dstrognes endognes. Les
femmes touches peuvent remdier la situation en
utilisant un COC qui contient une dose dstrogne plus
leve, en optant pour un anneau vaginal contraceptif ou
en passant une PPS ou une mthode sans
hormone134.
Si une baisse soudaine de la libido est observe chez une
utilisatrice de longue date, il est recommand de procder
une valuation et un examen pour valuer les causes
potentielles.
APRIL JOGC AVRIL 2017 l 277
Directive clinique de la SOGC
Cphales
Les utilisatrices de COC peuvent prouver des cphales,
bien quaucun essai comparatif avec placebo nait dmontr
une augmentation signicative de ce symptme avec la
prise de COC122. Les femmes qui prouvent des migraines
catamniales sans aura pourraient diminuer la frquence de
ces symptmes en rduisant ou en liminant les ISH au
moyen dun schma de longue dure138e141. Si une femme
signale des cphales pendant quelle utilise un COC, il est
important de noter le moment auquel celles-ci surviennent
ainsi que la prsence de migraines, daura42 ou de dcit
neurologique focal. Les femmes qui prouvent des mi-
graines avec aura devraient arrter dutiliser des COC et
envisager une mthode contraceptive sans strogne142.
Les utilisatrices de COC souffrant de migraines sans aura
ou dautres types de cphales pourraient remarquer une
amlioration de leurs symptmes en passant une prpa-
ration dose plus faible ou une mthode ne contenant
quun progestatif143e145.
Chloasma
Le chloasma, une hyperpigmentation de la peau du visage,
est un phnomne rare qui peut survenir avec lutilisation
de COC146, 147. Le cas chant, le passage un autre type
de pilules ne sera daucune utilit148. Il est possible que
lhyperpigmentation ne disparaisse jamais compltement.
Lutilisation dun cran solaire peut contribuer prvenir
laccentuation de la pigmentation.
Risques
TEV
Les utilisatrices de COC sont de deux trois fois plus
risque que les non-utilisatrices de prsenter une
TEV149e151. titre comparatif, le risque relatif de TEV
durant la grossesse et aprs laccouchement slve
respectivement 6,7 (IC 95 % : 5,7-7,8) et 115,1 (IC
95 % : 96,4-137,0)152. Selon de rcentes donnes obtenues
au moyen dune tude prospective de surveillance active, le
taux de base de TEV varierait entre 4 et 5 par 10 000 FA
chez les non-utilisatrices en ge de procrer, et
pourrait atteindre environ 10 par 10 000 FA chez les uti-
lisatrices149, 150. Lincidence estime des cas conrms
dEP parmi les utilisatrices de COC atteindrait 4 par 10 000
FA, comparativement une incidence de 1,6 par 10 000 FA
chez les non-utilisatrices150. Le risque de TEV semble tre
plus lev la premire anne dutilisation de COC que les
annes suivantes149, 150, 153.
Diverses tudes dun degr de qualit variable se sont
penches sur leffet de diffrents types de progestatif et les
doses dstrogne sur le risque de TEV. Bien que plusieurs
tudes cas tmoins et tudes de cohorte rtrospectives
278 l APRIL JOGC AVRIL 2017
menes partir de bases de donnes administratives aient
appuy un risque accru de TEV chez les utilisatrices de
COC contenant un progestatif de troisime ou de qua-
trime gnration154e157, des tudes de cohorte pro-
spectives bien conues nont pas russi tablir une
corrlation entre des progestatifs prcis et un risque accru
de TEV149, 150. Selon une tude rcente, la CHC ne serait
pas associe un risque accru de TEV rcurrente chez les
femmes sous anticoagulothrapie44.
Dclaration sommaire
4. Les contraceptifs oraux combins (COC) sont
associs un risque accru de thromboembolie
veineuse (II-2). Les diffrences potentielles entre les
risques de thromboembolie veineuse associs aux
diffrents types de progestatif et la dose
dstrogne dans les COC faible dose ne sufsent
actuellement pas pour appuyer un traitement
prfrentiel (III).
Accident vasculaire crbral (AVC) et infarctus du
myocarde
Le risque global de thrombose artrielle ne semble pas tre
plus lev chez les utilisatrices de COC que chez les non-
utilisatrices, sauf chez les femmes utilisant des COC con-
tenant 50 mg dEE et plus158e160 (qui ne sont plus offerts
au Canada). Le risque ne semble pas varier de faon
signicative en fonction du type de progestatif160. Le risque
de base en ce qui concerne lIDM chez les femmes en ge
de procrer qui ne prsentent aucun autre facteur de risque
est faible (incidence de 0,001 par 10 000 femmes de 20 24
ans), mais augmente de faon marque aprs lge de 35
ans (0,2 par 10 000 femmes par anne)158, 161. Ce risque est
accentu par le tabagisme et le fait dtre ge de plus de 35
ans158, 159, 162. Quelques tudes, notamment une revue
systmatique Cochrane, nont constat aucune hausse
signicative du risque dIDM avec lutilisation de COC
contenant moins de 50 mg dEE71, 72, 151, 160, 163.
Une hausse signicative du risque dAVC a t observe
chez les utilisatrices de COC contenant 50 mg dEE et
plus160, 164. Dans le cadre dune mta-analyse, aucune
augmentation du risque dAVC hmorragique na t rel-
eve; mais un risque accru daccident ischmique crbral a
toutefois t observ chez les femmes utilisant une CHC
(RC : 1,9; IC 95 % : 1,24-2,9); ce risque tait signi-
cativement plus lev chez les utilisatrices de COC con-
tenant 50 mg que chez les utilisatrices de COC faible dose
(RC : 2,37; IC 95 % : 1,05-5,38)151. Une revue syst-
matique Cochrane datant de 2015 na toutefois pas permis
de conclure une augmentation du risque daccident

ischmique crbral chez les utilisatrices de COC (RC : 1,0;
IC 95 % : 0,9-1,1), mme si le risque semblait augmenter
avec la dose dstrogne160.
Dclaration sommaire
5. Les contraceptifs oraux combins faible dose
(contenant moins de 50 mg dthinylestradiol) ne sont
pas associs un risque accru dinfarctus du myocarde
ou daccident vasculaire crbral chez les femmes
nafchant aucun autre facteur de risque (II-2).
Maladies vsiculaires
Lutilisation de COC stimule la scrtion dacide cholique
dans la bile et diminue la motilit de la vsicule biliaire, ce
qui peut favoriser la formation de calculs biliaires165. Cela
dit, les maladies vsiculaires ne semblent gnralement pas
augmenter chez les utilisatrices de COC166, 167. Bien
quune tude de cohorte ait conclu que lincidence des
calculs biliaires symptomatiques tait lgrement plus le-
ve parmi les femmes utilisant des COC depuis 15 ans ou
plus (RR : 1,5; IC 95 % : 1,10-2,20)168, une tude cas
tmoins na tabli aucune corrlation entre lutilisation de
COC et les maladies vsiculaires (COC-LNG e RC : 1,0;
IC 95 % : 0,9-1,1; COC-DRSP (drospirnone) e RC :
0,9; IC 95 % : 0,7-1,1)167. Le type de progestatif ne
semble pas avoir un effet cliniquement signicatif sur la
formation de calculs biliaires symptomatiques167, 169.
Cancer du sein
Si les donnes sur les risques de cancer du sein dcoulant
de lutilisation de contraceptifs hormonaux taient jusqu
prsent contradictoires, les donnes plus rcentes sont
rassurantes. Une mta-analyse de grande envergure effec-
tue en 1996 avait laiss entendre que les utilisatrices
actuelles de COC couraient un risque lgrement plus lev
de cancer du sein (RR : 1,24; IC 95 % : 1,15-1,33), et que
ce risque diminuait lentement pour revenir au taux initial
dans les 10 annes suivant labandon du traitement170. Une
mta-analyse subsquente a conclu que lutilisation de
COC tait associe en gnral un risque accru
de cancer du sein prmnopausal (RC : 1,19; IC 95 % :
1,09-1,29)171. Une mta-analyse effectue en 2013 a
galement conclu que les risques de cancer du sein taient
lgrement plus levs chez les utilisatrices de COC (RC :
1,08; IC 95 % : 1,00-1,17), et quune utilisation rcente
(au cours des cinq annes prcdentes) tait associe un
risque plus lev (RC : 1,21; IC 95 % : 1,04-1,41)73. La
diffrence ntait plus signicative cinq ans ou plus aprs
labandon du traitement, et aucune diffrence signicative
na t observe sur le plan de la dure dutilisation73. Une
tude de cohorte prospective reposant sur le suivi de plus
CHAPITRE 9 : Contraception hormonale combine
de 1,2 million de personnes-annes a conclu quil nexistait
pas de corrlation signicative entre lutilisation antrieure
de COC et un risque accru de cancer du sein (RR : 1,12; IC
95 % : 0,95-1,33); lutilisation actuelle de COC tait
toutefois associe un risque lgrement accru (RR : 1,33;
IC 95 % : 1,03-1,73)172. Mise en perspective, la proba-
bilit cumulative de cancer du sein avant lge de 39 ans se
chiffre environ 4 femmes sur 1 000173. Si 1 000 femmes
utilisent des COC et que le risque relatif de cancer du sein
associ se chiffre 1,33, on compterait cinq cas de cancer
avant lge de 39 ans, plutt que quatre. On ignore
cependant si cette lgre hausse est attribuable aux COC
eux-mmes ou au fait de repousser le premier accouche-
ment terme170, 171, 174e176. Une tude cas tmoins mene
en 2014 a conclu que le risque de cancer du sein tait plus
lev chez les femmes ayant utilis des COC durant lanne
prcdente que chez les anciennes utilisatrices et les non-
utilisatrices (RC : 1,5; IC 95 % : 1,3-1,9)177.
Bon nombre dtudes pidmiologiques nont pas russi
dmontrer lexistence dun risque accru de cancer du sein
ou de mortalit due au cancer du sein chez les utilisatrices
de COC68, 71, 72, 175, 176, 178e180. Selon le rapport nal de
ltude de lOxford Family Planning Association mene
auprs dune cohorte de 17 000 femmes, lutilisation de
COC et la dure totale dutilisation naugmenteraient pas le
risque de cancer du sein (RR : 1,0; IC 95 % : 0,9-1,1)180.
Ces rsultats sont semblables ceux de la Nurses Health
Study [tude sur la sant des inrmires], selon laquelle les
femmes de moins de 35 ans utilisant des COC depuis plus
de 10 ans ne courraient pas un risque accru de cancer du
sein (RR : 1,07; IC 95 % : 0,70-1,65)179.
Les donnes sur le risque de cancer du sein chez les uti-
lisatrices de COC porteuses dune mutation du gne
BRCA1 ou BRCA2 ne sont pas concluantes; ces femmes
semblent toutefois courir un moins grand risque de cancer
de lovaire68, 77. Bien que certaines tudes aient dmontr
un risque accru de cancer du sein chez les utilisatrices de
COC porteuses dune mutation du gne BRCA1 ou
BRCA2181, 182, trois mta-analyses rcentes nont pas
associ lutilisation de COC au cours de la vie un risque
suprieur77, 183.
Dclaration sommaire
6. Selon de rcentes tudes pidmiologiques, le risque
de cancer du sein et de mortalit due au cancer du sein
nest pas plus lev chez les utilisatrices de
contraceptifs oraux combins (COC) que chez les
non-utilisatrices (II-2). Lincidence du cancer du sein
pourrait tre lgrement plus leve parmi les utilisa-
trices de COC actuelles ou rcentes (II-2). Lutilisation
APRIL JOGC AVRIL 2017 l 279
Directive clinique de la SOGC
de COC par les porteuses du gne BRCA1 ou BRCA2
est controverse, mais elle semblerait tre associe
une diminution du risque de cancer de lovaire et sans
effet sur le risque de cancer du sein (II-2).
Cancer du col de lutrus
Le VPH est le principal facteur de risque du cancer du col
de lutrus184. Des essais, dans le cadre desquels les va-
riables confondantes potentielles ont t contrles, ont
conclu que lutilisation prolonge de COC ntait pas
associe un risque accru de noplasie cervicale intra-
pithliale185, 186. Une rcente tude de cohorte tenant
compte de ltat srologique vis--vis du VPH oncogne a
toutefois conclu que lutilisation de contraceptifs oraux
pendant 20 mois ou plus, combine un tabagisme
important, augmentait signicativement ce risque187. Plu-
sieurs tudes, nayant cependant pas toutes contrl ltat
srologique vis--vis du VPH, ont conclu que le risque de
cancer du col de lutrus semblait plus lev chez les uti-
lisatrices de COC que chez les non-utilisatrices180, 188e190.
Bien quune tude ait avanc que lutilisation de COC
long terme augmentait le risque de cancer du col de
lutrus chez les femmes porteuses du VPH mais pas chez
les non-porteuses188, une revue systmatique de 28 tudes
a conclu que ce risque demeurait accru mme si lon
tient compte du nombre de partenaires sexuels, de ltat
du VPH, du tabagisme, de lhistologie et de lutilisation de
mthodes de barrire189. Une ranalyse subsquente de
24 tudes a conclu que le risque de cancer du col
de lutrus invasif augmentait avec la dure dutilisation des
COC (RR : 1,90; IC 95 % : 1,69-2,13 pour une dure
dutilisation
5 ans), mais que ce risque diminuait aprs
larrt du traitement pour revenir sa valeur initiale
lintrieur de 10 ans190. Selon les rsultats dune tude de
cohorte de grande envergure, le risque relatif chez les
femmes ayant dj utilis des COC par rapport celles nen
ayant jamais utilis se chiffrait 3,4 (IC 95 % : 1,6-8,9); ce
risque augmentait avec la dure dutilisation et diminuait
constamment avec le temps coul depuis la dernire prise
de COC180. Selon des donnes canadiennes, environ 1
femme sur 149 (0,7 %) recevra un diagnostic de cancer du
col de lutrus au cours de sa vie191. Si le risque relatif chez
les utilisatrices de COC se chiffre 1,9 et quon ne tient pas
compte des tests de dpistage additionnels subis par les
utilisatrices ni des stratgies dimmunisation contre le VPH,
1 femme sur 75 (1,33 %) utilisant un COC serait risque
de recevoir un diagnostic de cancer du col de lutrus au
cours de sa vie. Bien quune association potentielle ait t
dmontre, cela nimplique pas ncessairement un lien de
causalit.
280 l APRIL JOGC AVRIL 2017
Mythes et ides fausses
1. Les utilisatrices de COC devraient loccasion cesser
leur contraceptif pendant un certain temps.
Fait : Cela nest pas ncessaire. De plus, des priodes
darrt de la contraception exposent les femmes un
risque de grossesse non prvue et peuvent nuire la
rgularit du cycle192, 193. En outre, le risque de TEV est
maximal non seulement durant la premire anne duti-
lisation de COC, mais aussi lorsquune femme recom-
mence un traitement aprs un arrt dau moins un
mois149, 153. Si une femme tolre bien les COC et quelle
ne prsente aucune autre contre-indication, elle peut
prendre des COC jusqu ce quelle nait plus besoin de
contraception, quelle souhaite utiliser une autre mthode
ou quelle nait plus besoin des avantages non contra-
ceptifs de sa mthode.
2. Les COC rduisent la fertilit long terme.
Fait : La fertilit dune femme est rapidement rtablie
son niveau initial aprs larrt des COC (ha-
bituellement en un trois mois)192, 194. Dans len-
semble, les taux de grossesse un an aprs larrt des
COC ou le retrait dun implant ou dun dispositif
intra-utrin sont semblables et varient entre 79 % et
96 %195. Dans le cadre dune tude de cohorte mene
auprs de 3 727 femmes ges de 18 40 ans, larrt des
COC aprs une utilisation long terme na t associ
aucun effet indsirable sur la fertilit; un court dlai a
toutefois t observ par rapport lutilisation de
mthodes barrire194. Lutilisation de COC plus long
terme a t associe une plus grande fertilit quune
utilisation de moins de deux ans196, possiblement en
raison dun effet bnque de lutilisation long terme
sur linhibition de la dpltion folliculaire et le report de
lapparition naturelle de la mnopause197, 198.
3. Les COC peuvent causer des anomalies congnitales si
une femme tombe enceinte pendant quelle en prend.
Fait : Il nexiste aucune donne probante indiquant que
les COC causent des anomalies congnitales sils sont
pris par inadvertance au cours dune grossesse199, 200.
4. Toute femme de plus de 35 ans doit cesser dutiliser des
COC.
Fait : Les femmes en bonne sant qui ne fument pas
peuvent continuer utiliser des COC condition quelles
ne prsentent pas de contre-indications ou de problmes
mdicaux qui pourraient faire augmenter signicativement
le risque absolu deffets indsirables60, 142, 201e203. Il existe
toutefois peu de donnes sur linnocuit des COC con-
tenant de lEE chez les femmes de plus de 45 ans ainsi que
sur linnocuit relative des COC contenant 20 mg dEE

ou des prparations contenant de lEV2 ou de lE2 par
rapport ceux contenant >20 mg dEE chez les femmes en
ge avanc de procrer203. Cest pourquoi les besoins en
matire de contraception des femmes de plus de 35 ans
devraient tre valus rgulirement. De plus, les four-
nisseurs de soins devraient envisager de remplacer la CHC
par une autre mthode contraceptive chez les femmes
ges de 50 ans et plus204.
5. Les COC causent lacn.
Fait : Lacn se dissipe chez la plupart des utilisatrices de
COC en raison de la baisse des andrognes libres en
circulation63, 205, 206. Certains COC (p. ex., ceux qui
contiennent de la drospirnone ou de lactate de
cyprotrone) offrent galement un effet anti-
andrognique direct65, 66. (Note : la combinaison thr-
apeutique dactate de cyprotrone et dEE est
approuve comme traitement de lacn modre grave,
mais elle est galement contraceptive63.)
6. Les COC causent le cancer.
Fait : Le risque relatif combin de cancer de lutrus,
de lovaire et du col de lutrus des femmes qui ont
dj utilis des COC est infrieur celui des femmes
nen ayant jamais utilis (RRrajust : 0,7; IC 95 % :
0,5-0,8)207. Lutilisation de COC protge les femmes
contre le cancer de lovaire et de lutrus68e72, 74e77,
180
. Le risque de cancer de lovaire est rduit dau
moins 50 % chez les femmes ayant dj utilis des
COC (RR : 0,5; IC 95 % : 0,4-0,7); cette rduction
pourrait atteindre 75 %76e78, mme si lutilisation
commence un ge avanc208. Le risque de cancer de
lendomtre est galement rduit dau moins 50 % (RR
: 0,5; IC 95 % : 0,3-0,7) aprs 49 72 mois dutili-
sation180. Leffet protecteur contre ces deux types de
cancer semble augmenter avec la dure dutilisation et,
sil diminue avec le temps coul depuis la dernire
utilisation, il demeure prsent pendant 20 ans ou plus
aprs labandon du traitement70, 72, 73, 79, 180, 209. Cet
effet ne semble pas dpendre de la dose dstrogne ni
du type de progestatif209, et a galement t observ
chez les femmes porteuses de mutations sur le gne
BRCA1 ou BRCA268, 77. Lutilisation antrieure de
COC a galement t associe une prolongation de la
survie chez les femmes atteintes dun cancer de lov-
aire210. De plus, les COC auraient un effet protecteur
contre le cancer colorectal71, 73, 88. En effet, une mta-
analyse rcente a observ un risque infrieur chez les
utilisatrices de COC comparativement aux non-
utilisatrices (RR : 0,81; IC 95 % : 0,72-0,92)88. Les
mythes et les ides fausses lgard de la CHC sont
numrs lannexe B.
CHAPITRE 9 : Contraception hormonale combine
Dclaration sommaire
7. Les contraceptifs oraux combins (COC) sont
associs une diminution du risque de cancer de
lovaire, de cancer de lendomtre et de cancer
colorectal (II-2). Une association potentielle a t
observe entre lutilisation de COC et le risque de
cancer du col de lutrus (II-2), mais aucun lien de
causalit na t tabli.
Instauration du traitement
valuation initiale. Avant de prescrire des COC ou toute
CHC une femme, il faut faire une valuation approfondie,
notamment des contre-indications potentielles, des ant-
cdents de tabagisme et de la mdication actuelle. Chez les
femmes en bonne sant, peu de tests ou dexamens sont
ncessaires211. La tension artrielle devrait tre mesure
puisque le risque dIDM et daccident ischmique crbral
est plus lev chez les femmes qui souffrent dhy-
pertension159, 212, 213. Mme si un examen pelvien et un
test Pap sont des lments importants des soins gynco-
logiques de dpistage, ils ne sont pas exigs avant lin-
stauration dune contraception hormonale, puisquils ne
permettent pas de dtecter des problmes dans le cadre
desquels cette mthode contraceptive nest pas scuri-
taire211. Un dpistage des ITS nest pas exig, mais devrait
tre envisag conformment aux lignes directrices cana-
diennes sur les ITS214. Un test urinaire par raction en
chane de la polymrase et des prlvements vaginaux sur
couvillon effectus par la femme peuvent tre utiliss la
place dun couvillonnage du col de lutrus pour dpister
la chlamydia et la gonorrhe. Une valuation du poids et de
lIMC de dpart peut aider suivre les changements chez
les utilisatrices de COC au l du temps211. Il nest pas
ncessaire de procder un dpistage des hyperlipidmies
ou des maladies hpatiques ni un examen clinique des
seins tant donn la faible prvalence des troubles lip-
idiques, des maladies hpatiques et du cancer du sein non
diagnostiqus chez les femmes en ge de procrer211. Le
dpistage systmatique de la thrombophilie nest pas
recommand en raison du cot lev du dpistage et de la
raret de cette maladie215e217.
Dclaration sommaire
8. La prise de la tension artrielle est le seul examen
ncessaire avant linstauration dune contraception
hormonale combine (CHC) chez les femmes en
bonne sant (II-2). La mesure du poids et de lindice de
masse corporelle de dpart peut aider suivre les
changements chez les utilisatrices. Il nest pas exig de
APRIL JOGC AVRIL 2017 l 281
Directive clinique de la SOGC
procder un examen pelvien, un test Pap, un
dpistage des infections transmissibles sexuellement
ou un dpistage de la thrombophilie avant
linstauration dune CHC (III).
Counseling. Dans le cadre dune revue systmatique
Cochrane, sur huit tudes admissibles, une seule a conclu
que les stratgies visant encourager lobservance et la
continuation de la contraception hormonale taient ef-
caces (la rptition de renseignements structurs favorisait
le taux de continuation de lactate de mdroxyprogest-
rone-retard)103, alors quune autre revue systmatique
Cochrane faisait tat dune hausse de lutilisation syst-
matique de la contraception rgulire par un counseling
bas sur une approche thorique218. Quoi quil en soit, un
counseling adquat est ncessaire avant linstauration des
COC pour veiller ce que les femmes puissent rellement
prendre une dcision claire propos de leur contracep-
tion ainsi que pour favoriser lobservance et la continua-
tion. Les lments suivants devraient tre inclus :
 Instructions concernant la prise du COC, notamment
sur le moment de dbut du traitement et limportance de
ne jamais prolonger lISH au-del de sept jours
 Avantages non contraceptifs de la mthode
 Effets indsirables et risques potentiels
 Ides fausses et mythes rpandus
 Signes de risque et de danger, y compris o et quand
obtenir des soins mdicaux
 Marche suivre en cas doubli de comprims, y compris
quel moment envisager une CU
 Importance dune double protection (COC et condoms
pour se protger contre les ITS et le VIH)
Recommandation
1. Dans loffre de counseling aux femmes, les
fournisseurs de soins devraient fournir des
instructions claires concernant la contraception
hormonale, notamment sur la marche suivre en
cas doubli de doses. Il faut offrir aux femmes des
ressources consulter en cas doubli ou de retard
dans la prise de doses de contraceptif hormonal, ou
encore de signes de risques potentiels grave (III-A).
Slection et instauration. Le choix dun COC doit reposer
sur le jugement clinique du prescripteur et tenir compte des
problmes mdicaux de la femme, de sa mdication
actuelle et de ses prfrences, notamment en matire
dhmorragie de privation et davantages non contraceptifs.
282 l APRIL JOGC AVRIL 2017
La prparation de COC idale pour une utilisatrice donne
est celle qui lui offre une contraception efcace, une
matrise acceptable du cycle et le moins deffets indsir-
ables possible.
En labsence de contre-indications, la CHC, y compris les
COC, peut tre instaure nimporte quel moment,
condition quon puisse exclure raisonnablement toute
grossesse ou toute possibilit de grossesse211. Mme si les
monographies de produit indiquent gnralement que les
COC devraient tre instaurs le premier jour des saigne-
ments menstruels ou le premier dimanche suivant le dbut
des menstruations, cette attente nest pas ncessaire et peut
exposer une femme un risque accru de grossesse non
souhaite. Lorsque la possibilit dune grossesse ne peut
tre carte, il est tout de mme probable que les avantages
dinstaurer les COC surpassent les risques : on peut donc
dbuter immdiatement le contraceptif et prvoir un test
de grossesse deux quatre semaines plus tard211. Les COC
peuvent tre instaurs immdiatement aprs un avortement
chirurgical ou mdical37, 38, 211.
La mthode dite du dmarrage rapide du traitement
consiste instaurer les COC ou toute autre CHC imm-
diatement aprs avoir cart la possibilit dune gros-
sesse219, 220. tant donn que lovulation est efcacement
inhibe aprs la prise dune CHC pendant sept jours
conscutifs, le recours une contraception dappoint
(mthode de barrire) ou labstinence sont ncessaires
pendant les sept premiers jours de la CHC, sauf si celle-ci
est instaure au premier jour des menstruations. La
mthode du dmarrage rapide peut favoriser lobservance
court terme, en particulier chez les adolescentes, et elle
nest pas associe une augmentation de lincidence de la
mtrorragie ou dautres effets indsirables220e223.
An damliorer le taux de continuation et daider les
femmes obtenir leur contraceptif lorsquelles en ont besoin,
les fournisseurs de soins devraient rdiger des ordonnances
pour une priode dun an ou deux lors des consultations
initiale et de suivi211, 224. Une revue systmatique a conclu
que la prescription dun plus grand nombre de botiers de
pilules augmentait le taux de continuation224.
On recommande deffectuer une consultation de suivi an
dvaluer la satisfaction des utilisatrices de COC, leurs in-
quitudes, lobservance du traitement et tout changement
leur tat de sant ainsi que de vrier leur tension artrielle.
On peut mesurer le poids des femmes si elles sinquitent
ce propos. Il peut tre ncessaire ou prfrable deffectuer
des suivis plus tt ou plus souvent auprs de certaines
femmes, notamment des adolescentes et des femmes aux
prises avec un problme de sant211.

Les fournisseurs de soins peuvent passer par un pro-
gramme humanitaire dans le cas des femmes qui ne sont
pas en mesure de payer leurs contraceptifs et qui ne peu-
vent bncier dun rgime dassurance priv ou dune aide nouvelle.
gouvernementale. Les bureaux de sant publique et les
cliniques offrant des services de sant sexuelle ou pour les
jeunes peuvent galement offrir des mthodes contracep-
tives moindre cot. La plupart des COC sont couverts
par le Programme des services de sant non assurs pour
les Premires Nations et les Inuits225. Plusieurs fabricants
de COC ont galement mis en place des programmes
humanitaires. Par ailleurs, la SOGC administre actuelle-
ment un programme national intitul Programme
humanitaire daccs aux contraceptifs (http://compassion.
sogc.org/fr/).
Dclarations sommaires
9. Les contraceptifs oraux combins et les autres
mthodes de contraception hormonale combine
(CHC) peuvent tre instaurs nimporte quel
moment durant le cycle menstruel, condition quon
puisse exclure raisonnablement toute grossesse ou
possibilit de grossesse. En cas dincertitude, les
avantages de linstauration de la CHC surpassent
vraisemblablement les risques (III).
10. Linstauration immdiate de la contraception
hormonale combine (mthode dite du dmarrage
rapide ) peut favoriser lobservance court terme et
nest pas associe une augmentation des
saignements non prvus ou dautres effets
indsirables (I).
Recommandation
2. Les fournisseurs de soins devraient envisager de
conseiller aux femmes de commencer immdiatement
(mthode dite du dmarrage rapide ) la survenir au moment de la transition. En cas de symptmes
contraception hormonale combine (CHC),
condition quils puissent exclure raisonnablement
toute possibilit de grossesse. Les femmes doivent
avoir recours une contraception dappoint (mthode
de barrire) ou labstinence pendant les sept premiers
jours dutilisation de la CHC, moins que le traitement
ait t instaur au premier jour des menstruations
(I-A).
Transition dune mthode contraceptive une autre. Les
femmes peuvent passer dune mthode contraceptive une
autre durant les cinq premiers jours de leurs rgles. Elles
nont toutefois pas besoin dattendre leurs rgles suivantes
CHAPITRE 9 : Contraception hormonale combine
avant de procder. Le tableau 3226, 227 explique comment
effectuer ce type de transition. Il sagit dinstructions pru-
dentes visant assurer lefcacit des mthodes initiale et
Si une femme souhaite passer dun CIU aux COC (ou
toute autre mthode de CHC), elle devrait commencer
utiliser les COC au moins sept jours avant le retrait du CIU
car, en thorie, il pourrait au moment du retrait rester du
sperme dans les voies gnitales et y avoir fcondation en
cas dovulation211. Si une femme ayant eu une RSNP dans
les cinq jours prcdents souhaite quon lui retire son CIU
pour passer aux COC, son risque de grossesse non pla-
nie est accru. Il faut alors lui expliquer la situation et lui
prsenter les deux options qui soffrent elle :
1. Elle commence prendre des COC immdiatement, et
le retrait de son CIU est repouss dune semaine. Aprs
avoir pris des COC pendant sept jours conscutifs, elle
peut se faire retirer son CIU. Elle na pas besoin
dutiliser une contraception dappoint.
2. Son CIU est retir, et on lui administre immdiatement
une CU (de prfrence une CU-LNG). La prise de COC
est instaure le jour mme ou le lendemain. La femme
doit avoir recours une contraception dappoint ou
labstinence pendant les sept premiers jours dutilisation
de COC.
Dans lun ou lautre des cas, si aucune hmorragie de
privation nest dclenche durant lISH prvu, la femme
doit passer un test de grossesse.
Si une femme ne comprend pas les directives associes la
transition, on peut simplement lui conseiller dutiliser le
condom au moins pendant les sept jours prcdant larrt
de la premire mthode et les sept jours suivant le dbut de
la mthode suivante. Une hmorragie de privation peut
de grossesse, ou si le risque de grossesse est incertain, la
femme doit passer un test de grossesse.
Utilisation continue et de longue dure de COC. Les
femmes peuvent choisir de prendre leur COC selon un
schma posologique C/LD pour des raisons mdicales ou
personnelles. Au lieu davoir un cycle de 28 jours avec un
ISH et une hmorragie de privation, une femme peut
viter ces deux derniers lments en jetant les placebos de
lemballage et en prenant immdiatement les comprims
actifs de lemballage suivant. Certains COC sont dailleurs
offerts en format pour utilisation continue. Vous trou-
verez davantage de renseignements dans la section sur le
sujet.
APRIL JOGC AVRIL 2017 l 283
 284

Directive clinique de la SOGC

Tableau 3. Transition dune mthode contraceptive une autre
l

Transition vers
APRIL JOGC AVRIL 2017

Mthode Progestatif
initiale COC Timbre Anneau vaginal PPS injectable Implant SIU-LNG DIU de cuivre
COC Aucune interruption. Prendre le Appliquer le Aucune Prendre une PPS Injecter Insrer Insrer le SIU et prendre un COC par Insrer le DIU
premier comprim de lemballage timbre et prendre interruption. et un COC lAMPR et limplant et jour pendant 7 jours. dans les 5 jours
des nouveaux COC le jour suivant un COC le jour Insrer simultanment prendre un prendre un suivant la prise
la prise de nimporte quel mme et un autre lanneau un jour pendant 2 jours. COC par jour COC par jour du dernier COC.
comprim du COC initial. le lendemain. aprs la prise pendant pendant
du COC. 7 jours. 7 jours.
Timbre Prendre le premier comprim un Aucune Prendre la premire Injecter Insrer Insrer le SIU 7 jours avant de Insrer le DIU
jour avant de dcoller du timbre. interruption. PPS 2 jours avant lAMPR au limplant dcoller le timbre. dans les 5 jours
Insrer de dcoller le moins 7 jours 7 jours avant suivant le
lanneau et timbre. avant de de dcoller le dcollement du
dcoller le dcoller le timbre. timbre.
timbre le mme timbre.
jour.
Anneau Prendre le premier comprim un Appliquer le Prendre la premire Injecter Insrer Insrer le SIU 7 jours avant le retrait Insrer le DIU
vaginal jour avant le retrait de lanneau. timbre 2 jours PPS 2 jours avant lAMPR limplant 7 de lanneau. dans les 5 jours
avant le retrait de le retrait de 7 jours avant jours avant le suivant le retrait
lanneau. lanneau. le retrait de retrait de de lanneau.
lanneau. lanneau.
PPS Prendre un COC et une PPS tous Appliquer le Insrer Injecter Insrer Insrer le SIU et prendre une PPS par Insrer le DIU
les jours pendant 7 jours. timbre et prendre lanneau et lAMPR et limplant et jour pendant 7 jours. dans les 5 jours
1 PPS par jour prendre 1 PPS prendre une prendre une suivant la prise
pendant 7 jours. par jour PPS par jour PPS par jour dune PPS.
pendant 7 jours. pendant pendant
7 jours. 7 jours.
Progestatif Prendre le premier comprim au Appliquer le Insrer Prendre la premire Insrer Insrer le SIU au plus tard 13 Insrer le DIU
injectable plus tard 13 semaines aprs la timbre au plus lanneau au PPS au plus tard limplant au semaines aprs la dernire injection. au plus tard
dernire injection. tard 13 semaines plus tard 13 semaines et plus tard 13 14 semaines et
aprs la dernire 13 semaines 5 jours aprs la semaines 5 jours aprs la
injection. aprs la dernire injection. aprs la dernire
dernire dernire injection.
injection. injection.
Implant Prendre un comprim par jour Appliquer le Insrer Prendre une PPS Injecter Insrer le SIU au moins 7 jours avant Insrer le DIU
pendant 7 jours avant le retrait de timbre au moins lanneau au par jour pendant 2 lAMPR au le retrait de limplant. dans les 5 jours
limplant. 7 jours avant le moins 7 jours jours avant le retrait moins 7 jours suivant le retrait
retrait de avant le retrait de limplant. avant le dun implant.
limplant. de limplant. retrait de
limplant.
Systme Prendre un comprim par jour Appliquer le Insrer Prendre une PPS Injecter Insrer Insrer le nouveau SIU le jour du Insrer le DIU le
intra-utrin pendant 7 jours avant le retrait du timbre au moins lanneau au par jour pendant 2 lAMPR au limplant au retrait du SIU prcdent. jour du retrait du
au LNG SIU. 7 jours avant le moins 7 jours jours avant le retrait moins 7 jours moins 7 jours SIU.
retrait du SIU. avant le retrait du SIU. avant le avant le retrait
du SIU. retrait du SIU. du SIU.
Continued
 CHAPITRE 9 : Contraception hormonale combine

Problmes et solutions possibles

Tableau adapt du Reprove Health Access Project226 (www.reproductiveaccess.org) par le Comit dexperts en planning familial de lInstitut national de sant publique du Qubec227 (www.inspq.qc.ca/contraception).
jour du retrait du
nouveau DIU le
DIU de cuivre 1. Mtrorragie. Les taux de saignements non prvus si-

DIU initial.
Insrer le gnals par les participantes des essais cliniques et des son-
dages sur les COC varient grandement (entre 15 % et
30 %)107, 228. Ce type de saignements samliore gnrale-
jours avant le retrait du DIU et 7 jours
est ncessaire pendant au moins 7
mme jour. Lutilisation du condom

ment avec le temps111, 112, 118, 120, 229e231; ainsi, il faut

Retirer le DIU et insrer le SIU le

continuer indiquer aux nouvelles utilisatrices de COC que

les pisodes de saignements non prvus niront par dis-
aprs linsertion du SIU.

paratre et les inciter poursuivre leur traitement plutt que

de passer un autre type de COC. Il est essentiel de rassurer
la femme ds le dpart et de lui rappeler que les saignements
non prvus sont gnralement temporaires232, 233. Un test
SIU-LNG

Pap, un dpistage des ITS et un test de grossesse peuvent

tre effectus, si cela est indiqu. Les COC contenant 20
mg dEE peuvent tre associs des taux plus levs de
avant le retrait

saignements anormaux dans les premiers mois dutilisation

moins 7 jours
limplant au

ainsi que dabandon prcoce en raison de saignements

du DIU.
Implant

irrguliers108. En thorie, on peut attribuer ces variations

Insrer

dans la matrise du cycle chez les utilisatrices de COC la

demi-vie des progestatifs, au rapport strogne : progestatif
moins 7 jours

N.B. : Le dlai entre labandon de la mthode initiale et linsertion du DIU de cuivre tient compte de leffet post-cotal de ce dernier.
lAMPR au
Progestatif

et aux facteurs mtaboliques individuels234, 235.

injectable

retrait du
avant le
Injecter

DIU.

Si les saignements persistent aprs le troisime cycle

par jour pendant au
moins 2 jours avant

dutilisation ou rapparaissent, il faut carter les autres

Prendre une PPS

le retrait du DIU.

causes possibles au moyen dune analyse des antcdents et

dexamens physiques pertinents. Parmi les raisons possi-
bles de saignements irrguliers chez les utilisatrices de
AMPR : actate de mdroxyprogestrone-retard; SIU-LNG : systme intra-utrin au lvonorgestrel.
Anneau vaginal PPS

COC, notons le manque de rgularit dans la prise des

pilules115, le tabagisme114, 236, les pathologies de lutrus ou
avant le retrait

du col, la malabsorption, la grossesse, lutilisation con-

7 jours avant le moins 7 jours
pendant au moins 7 jours avant le timbre au moins lanneau au

comitante de mdicaments (p. ex., anticonvulsivants,

du DIU.

rifampicine, millepertuis ou autres plantes mdicinales237)

Insrer

et les infections116. La rapparition de saignements

irrguliers chez les utilisatrices de longue date de COC peut
retrait du DIU.

tre un signe dinfection chlamydia; en effet, jusqu 29 %

Appliquer le

des femmes dans cette situation pourraient obtenir un

Timbre

rsultat positif un test de dpistage116.

Recommandation
3. Si une utilisatrice de COC se prsente avec des
Prendre un comprim par jour

saignements non prvus persistants, les fournisseurs

de soins devraient envisager les possibilits suivantes :
manque de rgularit dans la prise des pilules,
utilisation concomitante de mdicaments,
Transition vers

retrait du DIU.
Tableau 3. Continued

malabsorption, pathologies de lutrus ou du col,

grossesse ou infection chlamydia (III-A).
COC

Plusieurs schmas posologiques empiriques ont t pro-

Mthode

poss pour la prise en charge des saignements non prvus,

DIU de
initiale

cuivre

une fois les autres causes potentielles cartes; on ne dispose

toutefois pas de donnes sufsantes pour en appuyer une en

APRIL JOGC AVRIL 2017 l 285

Directive clinique de la SOGC
particulier. Si les saignements persistent ou rapparaissent,
on peut procder lessai thrapeutique dun autre type de
COC. Il est galement possible de passer un COC con-
tenant une dose dstrogne ou un ratio strogne : pro-
gestatif plus lev, un autre type de progestatif (c.--d., passer
dun progestatif du groupe gonane un progestatif du
groupe estrane ou vice-versa) ou un progestatif dont la
demi-vie est plus longue (drospirnone, dinogest, dso-
gestrel)238, 239. Il existe peu de donnes concordantes selon
lesquelles une prparation de COC serait moins susceptible
que les autres de dclencher des saignements non prvus de
faon continue228. Lajout aux COC dun bref traitement
dappoint aux strognes oraux peut tre utile (p. ex., prise
quotidienne de 1,25 mg dstrognes conjugus ou de 2 mg
dE2 pendant sept jours). Limportance de la prise syst-
matique des pilules et de labandon du tabac devrait tre
souligne. Si les saignements posent problme la femme, il
faut envisager dautres mthodes contraceptives.
Il est possible de conseiller aux femmes suivant un schma
posologique C/LD qui prsentent des saignements
irrguliers ou une microrragie et qui souhaitent obtenir un
traitement de cesser la prise de COC pendant trois quatre
jours, condition quelles aient pris prcdemment le COC
pendant au moins 21 jours conscutifs240. Cette inter-
ruption saccompagne habituellement dune augmentation
temporaire du ux menstruel, qui diminue ensuite de
faon abrupte sept ou huit jours plus tard241. Un ISH de
trois quatre jours nest pas recommand plus dune fois
par mois, car lefcacit de la contraception pourrait
diminuer.
2. Oubli de pilules. La marche suivre en cas doubli de
COC varie selon quil sagit dun retard (<24 heures aprs la
prise prvue de la pilule) ou dun oubli (>24 heures aprs la
prise prvue de la pilule), quil y a eu ou non RSNP et en
fonction du nombre de pilules oublies et de leur emplace-
ment dans lemballage (gure 1)242. LISH ne doit jamais
dpasser 7 jours; loubli de comprims au dbut ou la n
dun cycle de 21 jours vient prolonger lISH, ce qui augmente
le risque dovulation et de grossesse non souhaite242. En cas
doubli dun comprim ou plus durant la deuxime ou la
troisime semaine, llimination de lISH permet de rduire le
risque de grossesse non planie.
tant donn le risque dinteraction mdicamenteuse entre
la CU-UPA et la CHC, le recours la CU-LNG est
recommand lorsquune CU est ncessaire en raison de
loubli de COC (ou de toute autre CHC), en particulier si
la femme prvoit continuer utiliser les COC comme
mthode contraceptive. La CHC peut tre rinstaure le
jour mme ou le lendemain de la prise de la CU-LNG.
Le recours une mthode de barrire ou labstinence
286 l APRIL JOGC AVRIL 2017
est ncessaire durant les sept premiers jours dutilisation
de la CHC. Si une femme a besoin dune CU et quon lui
administre la CU-UPA plutt que la CU-LNG, elle de-
vrait attendre cinq jours avant de reprendre sa CHC. Elle
devrait galement avoir recours une mthode de
barrire ou labstinence dans les cinq jours suivant
la prise de la CU-UPA et durant les sept premiers
jours suivant la rinstauration de la CHC (autrement dit,
si une femme prend une CU-UPA, puis recommence sa
CHC 5 jours plus tard, elle doit avoir recours une
contraception dappoint ou pratiquer labstinence pendant
un total de 12 jours aprs la prise de la CU-UPA) [voir
lAddenda au Consensus canadien sur la contraception e
Contraception durgence243
Bon nombre de femmes et de fournisseurs de soins com-
prennent mal la marche suivre en cas doubli de pilules244. Il
existe des instructions sous forme de graphiques et des ap-
plications interactives (p. ex., lapplication Stay on Schedule
de la SOGC, disponible ladresse http://www.sexandu.ca/
gamesand-apps/s-o-s-stay-on-schedule, annexe C) qui
peuvent les aider mieux comprendre. Les services locaux
de tlsant peuvent galement offrir des conseils. Notons
enn que les femmes qui oublient souvent de prendre leurs
COC devraient envisager une mthode contraceptive
reposant moins sur lutilisatrice.
Dclarations sommaires
11. Le risque dovulation est son maximum lorsque
lISH se prolonge au-del de sept jours en raison dun
report de la prise de la contraception hormonale
combine (CHC) ou de loubli de doses actives
durant la premire ou la troisime semaine (I).
Lovulation se produit rarement aprs lutilisation
dune CHC pendant sept jours conscutifs (II-2).
12. Le recours une contraception durgence (CU) et
une contraception dappoint peut tre ncessaire
dans certains cas doubli de doses de contraception
hormonale combine (CHC), en particulier si
lintervalle sans hormone se prolonge au-del de sept
jours. Une CU est rarement indique lorsque loubli
se produit durant la deuxime ou la troisime
semaine du cycle, sauf en cas doublis rpts ou de
lomission dutiliser une contraception dappoint
aprs loubli de plusieurs doses (III).
Recommandations
4. En cas doubli dune dose de contraceptifs oraux
combins ou de toute autre mthode de contraception
hormonale combine (CHC) durant la premire
semaine dutilisation, il faut avoir recours une
 CHAPITRE 9 : Contraception hormonale combine

Figure 1. Oubli de contraceptifs oraux combins.

APRIL JOGC AVRIL 2017 l 287

Directive clinique de la SOGC

orale et vaginale, ladministration vaginale ncessiterait une

contraception dappoint ou labstinence jusqu ce
que la CHC ait t utilise pendant sept jours
conscutifs. Si loubli survient au cours de la deuxime
ou de la troisime semaine du cycle de contraception
hormonale, lintervalle sans hormones devrait tre
limin (III-A).
5. Une contraception dappoint devrait tre utilise la
suite de loubli de trois doses conscutives de
contraception hormonale combine ou plus au cours
de la deuxime ou de la troisime semaine du cycle de
contraception, et ce, jusqu ce que sept jours
conscutifs dutilisation correcte du contraceptif
hormonal se soient couls. Pour des raisons
pratiques, lintervalle sans hormones prvu devrait
tre limin de ces cycles (I-A).
3. Vomissements ou diarrhe grave pendant lutilisation de
COC. Il y a un manque de donnes concernant les pi-
sodes de vomissements aigus ou de diarrhe grave court
terme chez les utilisatrices de COC. Thoriquement, ces
pisodes pourraient diminuer lefcacit des COC211, et
des tudes ont fait tat dchecs contraceptifs parmi des
utilisatrices de COC ayant signal ce type de problmes17, 18.
Une approche raisonnable consiste appliquer les mmes
recommandations que dans le cas dun oubli de comprims.
Si une femme est prise de vomissements ou de diarrhe
dans les 24 48 heures suivant la prise dun COC, elle
devrait continuer prendre sa contraception quotidienne-
ment, lheure habituelle (si possible). Si la diarrhe ou les
vomissements surviennent durant la premire semaine du
cycle de contraceptif, la femme devrait avoir recours une
contraception dappoint ou labstinence jusqu ce quelle
ait pris ses COC pendant sept jours conscutifs aprs la n
des symptmes211. La prise dune CU doit tre envisage si
la femme a eu des RSNP dans les cinq jours prcdents.
Ladministration de COC par voie vaginale a t tudie,
mais pas dans ce contexte prcis245e247. En thorie, cette
voie dadministration permet dviter le mtabolisme
hpatique de premier passage , ce qui pourrait con-
tribuer attnuer les effets indsirables et amliorer la
tolrance. Dans le cadre dune tude multicentrique de
grande envergure effectue auprs de 1 055 femmes uti-
lisant des COC par voie vaginale, on a calcul des taux de
grossesse un an de 2,78 % avec un COC 50 mg (50 mg
dEE/250 mg de LNG) et de 4,54 % avec un COC 30 mg
(30 mg dEE/150 mg de dsogestrel) (aucune diffrence
signicative)245. Les taux dchec nont pas fait lobjet
dune comparaison directe avec ceux associs aux COC
administrs oralement. Selon des tudes de petite enver-
gure ayant compar ladministration dune CU par voie
dose suprieure la dose orale habituelle pour entraner
une concentration de LNG systmique quivalente248.
4. Amnorrhe. Les COC ont une activit progestative
dominante, et certaines femmes ne prsentent aucune
hmorragie de privation durant lISH. Lamnorrhe
est plus frquemment associe aux COC qui contiennent
20 mg dEE et aux schmas posologiques avec de courts
ISH118e120. Si une femme prend systmatiquement ses
pilules et ne prsente aucun symptme de grossesse, il est
peu probable quelle soit enceinte; il faut nanmoins carter
la possibilit dune grossesse chez toutes les utilisatrices de
COC prsentant depuis peu une amnorrhe. Cette con-
dition nest pas dangereuse chez les utilisatrices de COC. Si
lamnorrhe nest pas acceptable pour une femme, la
transition vers un autre type de prparation (p. ex., avec
une dose suprieure dstrogne) pourrait entraner la
reprise des menstruations.
5. Sensibilit des seins (mastalgie) et galactorrhe. La
mastalgie se rsorbe souvent aprs quelques cycles dutili-
sation des COC249. La diminution de la consommation de
cafine naiderait pas rduire la mastalgie250. Il pourrait
toutefois tre utile de passer un COC contenant une dose
dstrogne moins leve101, 118. La galactorrhe durant
lutilisation de COC est rare, et dautres causes possibles
doivent tre tudies.
Nauses. Mme si des essais comparatifs avec placebo nont
constat aucune hausse des nauses chez les utilisatrices de
COC121, ce symptme est frquemment signal comme un
effet indsirable durant les premiers cycles dutilisation des
COC251, 252. Il diminue habituellement avec le temps249. Une
transition vers des COC contenant une dose dstrogne
infrieure peut tre envisage101. On recommande gale-
ment aux femmes de prendre leurs comprims au coucher. Si
une utilisatrice de longue date remarque lapparition sou-
daine de nauses, il faut carter toute possibilit de grossesse.
6. Grossesse. Si une utilisatrice de COC saperoit quelle
est enceinte, elle doit cesser de prendre ses pilules imm-
diatement. Cela dit, lutilisation par inadvertance de COC
durant la grossesse ne semble pas associe un risque
accru danomalies congnitales199, 200.
Dclaration sommaire
13. Lexposition des contraceptifs oraux combins
juste avant ou durant la grossesse nest pas associe
une augmentation du risque danomalies
congnitales majeures (II-2).

288 l APRIL JOGC AVRIL 2017


Interactions mdicamenteuses
Un mdicament peut tre un substrat, un inhibiteur ou un
inducteur denzymes mtabolisantes. Une interaction
mdicamenteuse se produit lorsquun mdicament affecte
les proprits pharmacocintiques dun autre mdicament
ou de ses mtabolites. LEE est mtabolis dans diffrents
sites : il est dabord sulfat par la paroi intestinale, puis
hydroxyl dans le voie par les cytochromes P450-3A4, ou
CYP3A4, aprs quoi il est conjugu des glucuronides et
entre dans la circulation entrohpatique253e256. Des bac-
tries intestinales viennent dconjuguer les composs
strogniques pour en permettre la rabsorption. LEE
libre dans le foie stimule la scrtion de SHBG et active le
systme CYP3A4. La majorit des progestatifs sont
mtaboliss par le CYP3A4, lUDP-glycosyltransfrase et
les sulfotransfrases, mais on ne connat pas la contribution
relative du cytochrome256. Les progestatifs sont bien
absorbs; ils sont ensuite grandement transforms dans le
foie et ne rintgrent pas la circulation entrohpatique.
Ces processus peuvent varier dune femme lautre et tre
affects par dautres mdicaments257. Des interactions
mdicamenteuses peuvent survenir par lintermdiaire
daltrations de labsorption, de la xation aux protines
sriques, de la xation aux rcepteurs ou du mtabolisme
hpatique258, 259. Les COC inhibent modrment le
CYP1A2 et faiblement le CYP3A4, le CYP2D6 et le
CYP219. La porte clinique dun bon nombre de ces in-
teractions est discutable. Il a t suggr que moins de 5 %
des interactions mdicamenteuses avec les COC entra-
naient une grossesse259. Nanmoins, en raison de lutili-
sation trs rpandue des COC, les professionnels de la
sant doivent tre au courant des autres mdicaments pris
par les femmes et des interactions mdicamenteuses
possibles.
Les mdicaments antipileptiques (MAE) tels que la
phnytone, le phnobarbital, la carbamazpine, le felba-
mate, le topiramate, loxcarbazpine et la primidone sont
des inducteurs du CYP3A4 : ils favorisent donc le
mtabolisme des composantes strognique et progestatif
des COC, rduisant ainsi lefcacit de ces derniers260, 261.
Si ladministration dun COC contenant 50 mg dEE aux
utilisatrices prenant des MAE inducteurs denzymes a dj
t suggre262, 263, il existe peu de donnes lappui de existe une interaction, il est probable quelle se manifeste
cette pratique; qui plus est, ce type de COC nest plus
offert au Canada. Lacide valproque inhibe le CYP3A4 et
ne rduit donc pas lefcacit des COC261. Les COC
entraneraient une rduction de la concentration plasma-
tique de lamotrigine; il est donc recommand de surveiller
les niveaux sriques de lamotrigine chez les femmes
qui commencent utiliser ou qui abandonnent les
COC260, 264, 265.
CHAPITRE 9 : Contraception hormonale combine
Les donnes probantes concernant lutilisation con-
comitante de COC et dantidpresseurs ou dantipsycho-
tiques sont limites. Les mdicaments de ces catgories qui
possdent une fentre thrapeutique troite peuvent poser
problme; cela dit, les inhibiteurs slectifs du recaptage
de la srotonine ont une large fentre thrapeutique
et sinscrivent donc dans la catgorie 1 de lOMS et des
CDC37, 38. Le millepertuis est un inducteur modr du
CYP3A4; des tudes de petite envergure ont constat une
hausse de lincidence de la mtrorragie et de lovulation et
une diminution des concentrations de progestatif chez les
utilisatrices de COC prenant du millepertuis237, 266e268.
Aucune donne sur les grossesses na toutefois t publie.
Le millepertuis sinscrit donc dans la catgorie 2237.
En ce qui concerne les TARV, des tudes de petite
envergure sur lfavirenz, un inhibiteur non nuclosidique
de la transcriptase inverse, laissent croire une possible
interaction signicative sur le plan clinique entre ce dernier
et les COC (hausse de lincidence de lovulation, baisse des
concentrations de progestatif)269e271. Les inhibiteurs de
protase potentialiss par le ritonavir, y compris lata-
zanvir/r, le darunavir/r, le fosamprnavir/r, le tipranavir/r et
le saquinavir/r, ont t associs une diminution des
concentrations dEE et de northindrone271. Les femmes
sropositives pour le VIH utilisant des COC et ces TARV
devraient donc utiliser une contraception dappoint270, 271.
Lutilisation de condoms en latex est recommande. Les
interactions entre les contraceptifs hormonaux et le FPV
peuvent entraner une diminution de la concentration de ce
dernier et donc nuire son efcacit; pour cette raison, le
FPV sinscrit dans la catgorie 337, 46.
Leffet des antibiotiques sur lefcacit des COC ne fait pas
lunanimit. Toutefois, selon les donnes probantes, la
plupart des antibiotiques large spectre ne nuiraient pas
lefcacit des COC. Aucune interaction pharmacocin-
tique signicative na t dmontre entre les COC et les
antibiotiques, sauf dans le cas de la rifampicine et de la
grisofulvine272e274. Des enqutes sur les checs contra-
ceptifs parmi les utilisatrices de COC exposes des anti-
biotiques ont constat des taux dchec variant entre 1,2 %
et 1,6 %, ce qui correspond aux valeurs associes aux COC
en utilisation typique, variant entre 1 % et 9 %16, 272. Sil
chez un petit nombre de personnes prdisposes, mais on
ne peut pas prvoir pour le moment qui est risque de cette
interaction potentielle.
Le tableau 4 prsente les substances susceptibles dinteragir
avec les COC. Certains mdicaments peuvent entraner
lchec de la contraception sils sont utiliss de faon
concomitante avec des COC275, 276. Dautres peuvent
APRIL JOGC AVRIL 2017 l 289
Directive clinique de la SOGC

accrotre lactivit des COC259, 275, et ne reprsentent donc

pas ncessairement une contre-indication. Les COC peu-
vent galement augmenter ou diminuer la clairance dautres
mdicaments, affectant ainsi leur activit259, 275, 276. Cer-
taines interactions mdicamenteuses potentielles ne gur-
ent pas dans le tableau 4 en raison dun manque de
littrature scientique ou dune pertinence clinique
discutable.
Dclaration sommaire
14. Lefcacit de la contraception hormonale combine
(CHC), notamment des contraceptifs oraux
combins, peut tre affecte par dautres
mdicaments, notamment certains
anticonvulsivants, certains antirtroviraux, la
rifampicine et la grisofulvine. De mme, les
mdicaments de CHC peuvent avoir un effet sur le
taux srique dautres substances, notamment de
certains anticonvulsivants et antirtroviraux (II-2).
Recommandation
6. Les fournisseurs de soins devraient tre au courant des
autres mdicaments pris par les utilisatrices dune
contraception hormonale combine ainsi que des
interactions mdicamenteuses potentielles qui
pourraient affecter les taux sriques et lefcacit dun
de ces mdicaments (II-2A).
TIMBRE CONTRACEPTIF TRANSDERMIQUE
Introduction
Au Canada, le timbre transdermique a t approuv en
2002 et est entr sur le march en janvier 2004. Il sagit
dune matrice carre de 20 cm2 qui diffuse quotidienne-
ment 200 mg de norelgestromine (le principal mtabolite
actif du norgestimate) et 35 mg dEE dans la circulation
gnrale277. Aprs lapplication initiale du timbre, les
concentrations sriques dhormones augmentent gra-
duellement au cours des 48 72 premires heures avant
datteindre un plateau; elles demeurent ensuite constantes
pour le reste de la priode de 21 jours278. En comparaison
avec les COC, les concentrations plasmatiques dhor-
mones demeurent constantes, et les concentrations
maximales sont infrieures tant donn quon vite le
mtabolisme hpatique de premier passage et la dgra-
dation par les enzymes gastro-intestinales. Mme si les
concentrations maximales sont infrieures, la surface sous

Tableau 4. Interactions mdicamenteuses avec les COC

Mdicaments avec lesquels une
interaction peut entraner un chec Mdicaments pouvant faire augmenter Mdicaments dont les effets peuvent tre
contraceptif lactivit des COC altrs par les COC
Mdicaments antipileptiques (MAE) Actaminophne Anastrozole
(barbituriques, carbamazpine, Amiodarone Anticoagulants
clobazam, fosphenytoin, phnytone, Herbes et plantes strognes Benzodiazpines (alprazolam, chlor-
oxcarbazpine, prampanel, (luzerne, herbe de Saint-Christophe, diazpoxide, diazpam, midazolam,
primidone, runamide, topiramate) sanguinaire du Canada, ginseng, triazolam)
Chlateurs des acides biliaires houblon, kudzu, rglisse, tre rouge, Bta-bloquants (acbutolol,
(cholestyramine, colestipol, chou palmiste, soya, thym, igname propranolol)
colsvlam) sauvage, yucca) Cafine
Bosentan Antifongiques (uconazole, Corticostrodes
Dabrafnib voriconazole) Cyclosporine
Dfrasirox rythromycine Fosamprnavir (FPV)46
Exnatide Jus de pamplemousse Lamotrigine265
Fosaprpitant Herbes et plantes progestatives (san- Mifpristone
Inhibiteurs de la protase de lhpatite guinaire du Canada, gattilier, dami- Phnytone
C (bocprvir, tlaprvir) ana, origan, yucca) Ropinirole
Inhibiteurs de la protase du VIH Rosuvastatine Slgiline
(atazanavir, darunavir, FPV, lopinavir/ Inhibiteurs du recaptage de la sroto- Thophylline
ritonavir, nelnavir, ritonavir, nine (uoxtine, uvoxamine, Agents thyrodiens
darunavir, tipranavir) sertraline) Tizanidine
Modanil Vitamine C Acide tranexamique
Acide mycophnolique Antidpresseurs tricycliques (amitrip-
Purcalopride tyline, clomipramine, dsipramine,
Rifampicine doxpine, imipramine, nortriptyline)
Millepertuis268 Ursodiol
Actate dulipristal Actate dulipristal
Voriconazole
Zolmitriptan

290 l APRIL JOGC AVRIL 2017


la courbe, correspondant lexposition globale lEE, est
plus leve278, 279.
Lutilisatrice doit appliquer un timbre par semaine pendant
trois semaines conscutives pour ensuite prendre une
pause dune semaine. Le timbre peut tre appliqu sur lun
des quatre sites suivants : les fesses, la partie suprieure
externe du bras, la partie infrieure de labdomen ou la
partie suprieure du torse (mais pas sur les seins).
Efcacit
En utilisation parfaite, le timbre contraceptif a un
taux dchec de 0,3 %; en utilisation typique, ce taux passe
9 %16. Il est donc aussi efcace que les COC231, 251, 280, 281.
Des essais cliniques ont mesur un IP de 0,7 (IC 95 % :
0,31-1,10) dans le cas dune utilisation parfaite, et de
0,88 (IC 95 % : 0,44-1,33) dans le cas dune utilisation
typique231, 280, 282. Les femmes pesant plus de 90 kg
seraient plus risque de devenir enceinte en utilisant le
timbre280, 282, 283. Dans le cadre dune tude, quatre des six
grossesses releves ont t constates chez des femmes
dont le poids tait dau moins 90 kg280; dans une analyse
groupe, 5 des 15 grossesses releves ont t constates
chez des utilisatrices pesant plus de 90 kg282.
Lobservance inue sur lefcacit de la contraception, et
les utilisatrices de timbres contraceptifs auraient une plus
grande observance que les utilisatrices de COC251, 282,
284
. Les probabilits dune observance parfaite chez les
utilisatrices du timbre sont de 2,05 2,76 fois plus le-
ves que chez les utilisatrices de COC (IC 95 % : 1,83-
2,29 et 2,35-3,24, respectivement)231, 251, 281. Les uti-
lisatrices de timbre afcheraient toutefois un taux darrt
prcoce de la mthode plus lev que les utilisatrices de
COC, et elles seraient plus susceptibles de mettre n
leur traitement en raison dun effet indsirable231, 251, 285.
Dclaration sommaire
15. Le timbre contraceptif pourrait tre moins efcace
chez les femmes de
90 kg (II-2).
Mcanisme daction
Le mcanisme daction du timbre contraceptif est
semblable celui des COC.
Indications
En labsence de contre-indications, le timbre contraceptif
peut tre envisag pour toute femme la recherche dune
mthode contraceptive able, rversible et indpendante
du cot. Il convient tout particulirement aux femmes qui
souhaitent une mthode moins exigeante sur le plan de
lobservance, aux travailleuses de quarts, aux femmes ayant
de la difcult avaler des comprims ainsi qu celles aux
prises avec des problmes mdicaux associs une
CHAPITRE 9 : Contraception hormonale combine
diminution de labsorption gastro-intestinale, comme la
maladie intestinale inammatoire. Le timbre ne protge pas
contre les ITS. Lutilisation adquate et systmatique de
condoms masculins est recommande pour rduire les
risques dITS, y compris dinfection au VIH.
Contre-indications
LOMS et les CDC ont labor des lignes directrices classant
des situations et problmes mdicaux dans quatre catgories
selon leur niveau de risque (tableau 2)37, 38, 286. Les contre-
indications lutilisation du timbre contraceptif sont gn-
ralement les mmes que celles pour les COC (voir la section
Contraceptifs oraux combins ), lexception des ant-
cdents de chirurgie bariatrique, qui ne constituent pas une
contre-indication lutilisation du timbre (catgorie 1)37.
Bien que lobsit ne soit pas une contre-indication
lutilisation du timbre142, des tudes laissent croire que
cette mthode serait moins efcace chez les femmes pesant

90 kg en comparaison avec les femmes de poids infri-
eur282. Le timbre peut tout de mme tre utilis chez les
femmes obses, condition quelles soient avises du ris-
que de baisse lgre de lefcacit.
Avantages non lis la contraception
On prsume que les avantages du timbre non contraceptifs
du timbre sont semblables ceux des COC, mais peu
dtudes se sont penches sur le sujet. Le timbre permet une
matrise du cycle semblable celle des COC231, 251, 280, 282.
Par ailleurs, bien quil ait t dmontr que le timbre aide
rduire les symptmes de douleur chez les femmes souffrant
dendomtriose, cette mthode nest pas aussi efcace que
lanneau vaginal contraceptif chez les femmes avec des l-
sions recto-vaginales dorigine endomtriotique287. En rai-
son de la hausse de la SHBG et de la diminution de la
testostrone libre et du sulfate de dhydropiandrostrone
associes son utilisation, le timbre est susceptible dtre
associ une amlioration des symptmes dhyperan-
drognie tels que lacn et lhirsutisme278, 288.
Effets indsirables
Les effets indsirables du timbre sont semblables
ceux des COC, en plus de ractions au niveau du site
dapplication231, 251, 280. En comparaison avec les COC, le
timbre serait associ moins de mtrorragie et de microrragie,
mais plus dinconfort et de douleurs mammaires, de dys-
mnorrhe, de nauses et de vomissements251. Parmi les
effets indsirables les plus souvent signals en lien avec le
timbre, notons les symptmes mammaires (22 %), les cph-
ales (21,1 %), les nauses (17 %) et les ractions au niveau du
site dapplication (17,4 %)289. Le timbre ne semble pas tre
associ une prise de poids cliniquement signicative121, 289.
APRIL JOGC AVRIL 2017 l 291
Directive clinique de la SOGC
Saignements irrguliers / microrragie
Lincidence globale de la mtrorragie et de la microrragie
est semblable celle observe chez les utilisatrices de
COC251, 282, 290. En comparaison avec ces dernires, les
utilisatrices de timbres afchent des taux de microrragie
signicativement plus levs durant les deux premiers cy-
cles (18,3 % c. 11,4 %)231, mais des taux de mtrorragie et
de microrragie infrieurs aprs 13 cycles281. Lincidence de
ces deux effets a tendance diminuer avec le temps282.
Lutilisation du timbre contraceptif cause rarement
lamnorrhe280.
Raction cutane locale
Jusqu 20 % des femmes connaissent une raction sur le
site dapplication231, 251, 281, 289. La plupart de ces ractions
sont de faible gravit (92 %), et seulement 2 % des uti-
lisatrices participant aux essais cliniques consults ont
abandonn le timbre contraceptif pour cette raison289. La
frquence des ractions sur le site dapplication naugmente
pas avec le temps231.
Symptmes mammaires et cphales
Les symptmes mammaires, y compris linconfort, len-
gorgement et la douleur, ainsi que les cphales sont les effets
indsirables les plus couramment signals par les utilisatrices
de timbre contraceptif (22 % et 21 %, respectivement)289.
Les symptmes mammaires sont plus courants chez les
utilisatrices de timbres contraceptifs que chez les utilisatrices
de COC, surtout au cours des deux premiers cycles dutili-
sation251, 281, 289; toutefois, partir du troisime cycle, il ne
semble y avoir aucune diffrence signicative entre les deux
groupes231. La plupart des symptmes mammaires sont
lgers ou modrs (86 %) et ont tendance dimunuer avec
lutilisation continue, jusqu atteindre 0 % des femmes 13
mois231. Dans le cadre dune analyse groupe, seulement
1,9 % des femmes ont abandonn le timbre contraceptif en
raison de symptmes mammaires, et 1,1 %, en raison de
cphales289.
Dclaration sommaire
16. En comparaison avec les contraceptifs oraux
combins, le timbre contraceptif transdermique est
associ moins de mtrorragie et de microrragie,
mais davantage dinconfort et de douleurs
mammaires, de nauses et de vomissements ainsi que
de dysmnorrhe (I).
Risques
Risque cardiovasculaire
Toutes les mthodes de CHC sont associes un risque
accru de TEV en raison de leurs effets prothrombotiques
292 l APRIL JOGC AVRIL 2017
sur les facteurs de coagulation285, 291. Dans le cadre de cinq
essais cliniques, la frquence de TEV parmi les utilisatrices
de timbres a t estime 5,3 pour 10 000 (IC 95 % : 0,1-
29,4)251. Plusieurs tudes rtrospectives fondes sur des
bases de donnes, y compris une tude de grande
envergure parraine par le Secrtariat amricain aux pro-
duits alimentaires et pharmaceutiques153, nont constat
aucune hausse signicative du risque de TEV chez les
utilisatrices de timbres comparativement aux les utilisa-
trices de COC (RC : 1,23; IC 95 % : 0,86-1,77)292e294;
linverse, une autre tude cas tmoins ralise partir dune
base de donnes a observ une hausse signicative de ce
risque avec le timbre (RC : 2,2; IC 95 % : 1,2-2,4) par
rapport aux COC295. Daprs des tudes cas tmoins295 et
des tudes de cohorte historiques296, les utilisatrices de
timbres ne semblent pas courir un risque daccident vas-
culaire crbral ou dIDM signicativement plus lev.
Mythes et ides fausses
1. Le timbre contraceptif dcolle pendant lexercice, lors-
quil fait chaud et humide, pendant la baignade ou sous
la douche.
Fait : Le timbre contraceptif a dexcellentes proprits
adhsives, et ce, dans une vaste gamme de situations et
de conditions, y compris la baignade, lutilisation dun
sauna, dun bain tourbillon ou dun tapis roulant, ainsi
que limmersion en eau froide297. Il est rare quun
timbre se dcolle251; en effet, dans le cadre dessais
cliniques, environ 1,9 % des timbres ont d tre
remplacs en raison dun dcollement complet231, 280. Il
est possible que lincidence du dcollement des timbres
diminue mesure que lutilisatrice parfait sa technique
dapplication. Mme si les dcollements sont rares, les
utilisatrices devraient sassurer quotidiennement que leur
timbre est bien en place.
2. En raison de son systme de diffusion transdermique, le
timbre contraceptif entranera moins deffets sur le bilan
lipidique que les COC.
Fait : Une lgre hausse des taux sriques totaux de
cholestrol et de triglycrides est constate tant chez les
utilisatrices de timbres contraceptifs que chez les uti-
lisatrices de COC231, 289. Un essai clinique randomis
avec placebo a constat chez les utilisatrices de timbres
une lgre hausse du cholestrol total, du cholestrol
LHD et des triglycrides totaux par rapport aux valeurs
de dpart, et une diminution modre des lipoprotines
de faible densit et de haute densit. Ces changements
sinscrivaient dans les limites normales et taient sem-
blables aux effets des COC sur le bilan lipidique298.

Instauration du traitement
Amorce et utilisation
Le timbre contraceptif transdermique est approuv pour
un schma posologique de 28 jours, durant lequel un
nouveau timbre est appliqu chaque semaine pendant
trois semaines, et aucun timbre nest appliqu la quatrime
semaine. Il est recommand de toujours appliquer les
nouveaux timbres le mme jour de la semaine (qui devient
alors le jour de remplacement du timbre )277. Une
hmorragie de privation est habituellement constate
durant lintervalle sans timbre, qui ne devrait pas durer plus
de sept jours. Une fois toute contre-indication carte
daprs une valuation des antcdents mdicaux, le seul
test ncessaire avant linstauration du traitement est une
mesure de la tension artrielle211. Une mesure initiale du
poids et de lIMC peut faciliter le suivi.
Mme si la monographie de produit recommande lin-
stauration du timbre le premier jour des saignements
menstruels ou le premier dimanche suivant le dbut des
menstruations (mthode dite du dbut le dimanche )277,
le timbre peut tre appliqu nimporte quel moment du
cycle menstruel (mthode dite du dmarrage rapide ),
condition que lon soit raisonnablement certain que la
femme nest pas enceinte211. Si le timbre est appliqu au
premier jour des menstruations, aucune contraception
dappoint nest ncessaire. Sil est appliqu nimporte quel
autre moment durant le cycle, lutilisatrice doit avoir
recours une contraception dappoint ou labstinence
pendant sept jours. La mthode de dmarrage rapide ne
semble pas tre associe une hausse des effets indsir-
ables (p. ex., concernant les saignements)223.
Le timbre doit tre appliqu sur une peau propre, sche,
saine et intacte. Il peut tre appliqu sur lun des quatre
sites suivants : les fesses, la partie suprieure externe du
bras, la partie infrieure de labdomen ou la partie sup-
rieure du torse, mais pas directement sur les seins. Les
quatre sites sont quivalents sur le plan thrapeutique299.
Les utilisatrices devraient vrier quotidiennement si leur
timbre est bien en place.
Il est recommand de prvoir une consultation de suivi
an dvaluer la satisfaction de lutilisatrice lgard de la
mthode, de discuter de tout effet indsirable, de sassurer
que le timbre est utilis correctement, de mesurer la tension
artrielle et de rpondre aux questions.
Transition dune mthode contraceptive une autre
Les femmes peuvent passer dune mthode contraceptive
une autre durant les cinq premiers jours de leurs rgles.
Elles nont toutefois pas besoin dattendre leurs rgles
suivantes avant de procder. Le tableau 3 explique
CHAPITRE 9 : Contraception hormonale combine
comment effectuer ce type de transition. Il sagit din-
structions prudentes visant assurer lefcacit des
mthodes initiale et nouvelle.
Si une femme souhaite passer dun CIU au timbre con-
traceptif, elle devrait installer ce dernier au moins sept jours
avant le retrait du CIU car, en thorie, il pourrait au
moment du retrait rester du sperme dans les voies gnitales
et y avoir fcondation en cas dovulation211. Si une femme
ayant eu une RSNP dans les cinq jours prcdents souhaite
quon lui retire son CIU pour passer au timbre contra-
ceptif, son risque de grossesse non planie est accru et
doit lui tre expliqu. La marche suivre est alors la mme
que dans le cas des COC (voir la section Contraceptifs
oraux combins ).
Utilisation C/LD du timbre contraceptif
Les femmes peuvent choisir dutiliser le timbre selon un
schma posologique C/LD pour des raisons mdicales
ou personnelles. Ainsi, au lieu de ne pas appliquer de
timbre pendant une semaine aprs trois semaines duti-
lisation, elles vitent lISH et lhmorragie de privation
associe en appliquant immdiatement un nouveau
timbre. Lutilisation continue du timbre est associe un
nombre beaucoup moins grand de jours de saignements
que lutilisation cyclique300. Bien que certaines personnes
aient des rserves lgard de lutilisation C/LD du
timbre en raison de laugmentation graduelle du taux
srique dEE avant la semaine sans timbre279, il ny a
lheure actuelle aucune donne probante indiquant que
lutilisation de longue dure du timbre entrane un risque
accru de TEV ou dincident thrapeutique en com-
paraison avec une utilisation de longue dure de lanneau
vaginal ou des COC301. Pour en savoir plus, consultez la
section Utilisation continue ou de longue dure de la
CHC .
Problmes et solutions possibles
1. Le timbre se dcolle partiellement ou compltement
Il est rare quun timbre se dcolle. Dans les essais
cliniques consults, 5 % des timbres ont d tre
remplacs en raison dun dcollement partiel ou
complet231. La marche suivre en cas de dcolle-
ment varie selon quil y a eu ou non RSNP et en
fonction de la dure sans timbre (<24 heures, entre
24 et 72 heures,
72 heures) et du moment du
dcollement dans le cycle. Les conseils donner repo-
sent sur les prmisses suivantes : lovulation est ef-
cacement inhibe une fois que la CHC a t utilise
pendant sept jours conscutifs223; lISH ne doit jamais
excder sept jours; et le dcollement du timbre pendant
plus de 24 heures au dbut ou la n du cycle de 21
APRIL JOGC AVRIL 2017 l 293
Directive clinique de la SOGC
jours a pour effet de prolonger lISH, augmentant ainsi
le risque dovulation et de grossesse non planie242. Si
le timbre est dcoll pendant plus de 72 heures dans la
deuxime ou la troisime semaine du cycle, llimination
de lISH permet de rduire le risque de grossesse non
planie (gure 2).
Si le timbre est dcoll partiellement ou compltement
depuis moins de 24 heures, la femme devrait essayer de
le recoller. Si elle ny parvient pas, elle devrait appliquer
un nouveau timbre. Le jour de remplacement du timbre
demeure le mme. Si le timbre est dcoll partiellement
ou compltement depuis plus de 24 heures ou que la
femme nest pas certaine de la dure, elle devrait
appliquer un nouveau timbre (gure 2). Une contra-
ception dappoint et une CU doivent tre envisages en
fonction du moment du dcollement dans le cycle et de
la dure sans timbre242.
2. La femme a oubli dappliquer, de changer ou de
retirer son timbre
Selon des tudes pharmacocintiques, le rservoir
dhormones que contient le timbre contraceptif main-
tient les concentrations sriques dEE et de norel-
gestromine des niveaux permettant dinhiber
lovulation pendant neuf journes dutilisation, soit deux
jours de plus que la dure dutilisation approuve302.
Aprs neuf jours, les concentrations dhormones
diminuent au cours de la deuxime, de la troisime et de
la quatrime semaine du cycle.
Le port prolong du troisime et dernier timbre du cycle
empite sur lISH prvu (semaine 4); il nentrane aucune
baisse defcacit de la contraception, sauf si le timbre
est encore en place aprs le dbut du cycle suivant. Si
lutilisatrice oublie de retirer son troisime timbre durant
la quatrime semaine, elle doit le retirer ds quelle sen
aperoit. Elle applique ensuite le timbre suivant le jour
de remplacement prvu, ce qui marque le dbut dun
nouveau cycle. Une contraception dappoint nest pas
ncessaire (gure 2).
En cas de port prolong du premier ou du deuxime
timbre, on applique la mme rgle que pour loubli de
COC durant la deuxime ou la troisime semaine du
cycle. Loubli de moins de trois comprims de COC et le
port du timbre pendant moins de 12 jours (c.--d.,
9 jours dhormones des concentrations thrapeutiques
et 3 jours sans hormones) ne devraient pas diminuer
lefcacit de la contraception tant quil ny a pas pro-
longation de lISH. Si une femme porte le premier ou le
deuxime timbre plus de 7 jours, mais moins de
12 jours, elle doit le retirer ds quelle sen aperoit et en
294 l APRIL JOGC AVRIL 2017
appliquer un nouveau immdiatement. Le jour de
remplacement du timbre peut demeurer le mme. La
femme devrait ensuite terminer le cycle de timbres en
cours, omettre lISH et commencer immdiatement un
nouveau cycle de trois timbres. Si le timbre reste en
place pendant plus de 12 jours, elle devrait suivre ces
mmes tapes, en plus dutiliser une contraception
dappoint pendant sept jours et denvisager une CU242.
Si une utilisatrice oublie dappliquer le timbre de la
premire semaine, elle devrait en appliquer un nouveau
ds quelle sen aperoit. Elle devrait utiliser une
contraception dappoint pendant une semaine et envi-
sager une CU si elle a eu des RSNP dans les cinq jours
prcdents. Elle peut conserver le mme jour de
remplacement ou le modier.
3. Une femme souhaite changer son jour de
remplacement du timbre
La femme doit amorcer un nouveau cycle en appli-
quant son premier timbre le jour de remplacement
dsir pendant la semaine sans timbre. Lintervalle
sans timbre ne devrait pas durer plus de sept jours.
Dclaration sommaire
17. Selon des tudes pharmacocintiques, le timbre
contraceptif transdermique maintient les
concentrations sriques dthinylestradiol et de
norelgestromine des niveaux permettant dinhiber
lovulation pendant au moins neuf jours dutilisation
continue (II-2).
Interactions mdicamenteuses
Peu dtudes se sont penches prcisment sur les in-
teractions mdicamenteuses avec le timbre contraceptif; on
prsume donc que celles associes aux COC sont appli-
cables dans ce contexte (tableau 4). Les tudes pharma-
cocintiques nont constat aucune interaction signicative
entre la ttracycline et le timbre303.
ANNEAU VAGINAL CONTRACEPTIF
Introduction
Lanneau vaginal contraceptif (NuvaRing) a t approuv
par Sant Canada en 2004. Il sagit dun anneau exible,
souple et transparent fait de copolymre en thylne-
actate de vinyle dont le diamtre extrieur est de 54 mm
et le diamtre transversal, de 4 mm304. Lanneau diffuse
15 mg dEE et 120 mg dENG (un progestatif, le mtab-
olite actif du dsogestrel) par jour, qui sont absorbs par
lpithlium vaginal304, 305. Les concentrations sriques
dhormones augmentent tout de suite aprs linsertion de

Figure 2. Oubli de timbres contraceptifs.
lanneau, puis diminuent lentement au l du cycle279.
La femme installe et retire elle-mme lanneau vaginal.
Aprs trois semaines dutilisation continue, elle retire
lanneau et attend une semaine, durant laquelle une hmor-
ragie de privation est habituellement constate. Un nouvel
CHAPITRE 9 : Contraception hormonale combine
anneau est utilis chaque cycle304. Ladministration dune
contraception hormonale par voie vaginale permet dviter
labsorption gastro-intestinale et les effets du mtabolisme
hpatique de premier passage306. NuvaRing est le seul
anneau vaginal contraceptif en vente au Canada.
APRIL JOGC AVRIL 2017 l 295
Directive clinique de la SOGC
Efcacit
En utilisation parfaite, lanneau vaginal prsente un taux
dchec de 0,3 %; en utilisation typique, ce taux passe
9 %16. Dans le cadre dtudes sur plusieurs milliers de
cycles dutilisation de lanneau, lIP en utilisation parfaite se
situait entre 0,40 (IC 95 % : 0,08-1,16)307 et 0,77 (IC
95 % : 0,37-1,40)308, 309. Les mmes tudes ont mesur
dans la population en intention de traiter un IP variant
entre 0,65 (IC 95 % : 0,24-1,41)307 et 1,18 (IC 95 % :
0,73-1,80)308. Les utilisatrices danneaux vaginaux pour-
raient afcher une meilleure observance que les utilisatrices
de COC251. Une observance parfaite a t constate
chez une proportion dutilisatrices variant entre 86 % et
91 %307, 308. Lanneau vaginal est aussi efcace que les
COC : en effet, selon des essais cliniques comparatifs, lIP
associ lanneau se chiffre entre 0,25 et 1,23, et celui
associ aux COC, entre 0,99 et 1,19251, 310, 311.
Mcanisme daction
Lanneau vaginal repose sur plusieurs mcanismes daction
semblables ceux des COC312e315.
Indications
En labsence de contre-indications, lanneau vaginal con-
traceptif peut tre envisag pour toute femme la
recherche dune mthode contraceptive able, rversible et
indpendante du cot. Il convient particulirement aux
femmes qui prfrent un mode de contraception moins
exigeant sur le plan de lobservance, celles qui ont de la
difcult avaler des comprims, celles aux prises avec
des problmes mdicaux associs une diminution de
labsorption gastro-intestinale, comme la maladie intesti-
nale inammatoire, ainsi qu celles qui cherchent proter
des avantages non contraceptifs. Certaines femmes peu-
vent trouver cette mthode contraceptive plus discrte et
prive. Lanneau ne protge pas contre les ITS. Lutilisation
adquate et systmatique de condoms masculins est
recommande pour rduire les risques dITS, y compris
dinfection au VIH.
Contre-indications
LOMS et les CDC ont labor des lignes directrices classant
des situations et problmes mdicaux dans quatre catgories
selon leur niveau de risque (voir tableau 2)37, 38, 286.
Les contre-indications lutilisation de lanneau vaginal
sont gnralement les mmes que celles pour les COC
(voir la section Contraceptifs oraux combins ),
lexception des antcdents de chirurgie bariatrique, qui
ne constituent pas une contre-indication lutilisation de
lanneau vaginal (catgorie 1)37.
296 l APRIL JOGC AVRIL 2017
Bien quil ne sagisse pas de contre-indications, les lments
suivants peuvent nuire lutilisation de lanneau vaginal
chez les femmes : relchement pelvien important, stnose
vaginale, obstruction (empchant la rtention de lanneau),
tout problme rendant le vagin sensible lirritation et
lulcration, et incapacit ou refus de toucher ses propres
organes gnitaux148. Les femmes avec des antcdents
dherps gnital (virus de lherps simplex) peuvent tout de
mme utiliser lanneau.
Avantages non lis la contraception
Les avantages non contraceptifs de lanneau vaginal sont
probablement semblables ceux des COC, mais peu
dtudes se sont penches sur le sujet. Un essai clinique
randomis a associ lanneau vaginal une rduction des
saignements menstruels et une amlioration de la dure des
menstruations et des concentrations dhmoglobine et de
ferritine aprs trois cycles de traitement316. Dautres tudes
ont constat une rduction de la dysmnorrhe317e322,
du syndrome prmenstruel319, 320, 322, des cphales et
des migraines catamniales322, 323, de lhirsutisme et de
lhyperandrognie324 ainsi que du volume des nodules
dendomtriose325.
Effets indsirables
Lanneau vaginal a des effets indsirables semblables ceux
des COC, en plus dtre associ davantage de symptmes
vaginaux (p. ex., vaginite, leucorrhe et problmes avec
lanneau en soi)134, 310, 311, 326. Il serait toutefois associ
moins de nauses, dacn et de labilit motionnelle que les
COC251. Parmi les effets indsirables les plus souvent
signals, notons les cphales (5,8 %), les vaginites (5,6 %)
et la leucorrhe (4,8 %)308. Les nauses (3,2 %) et la sen-
sibilit des seins (2,6 %) comptent aussi parmi les effets
indsirables de nature hormonale de lanneau vaginal308.
Dans le cadre dtudes non comparatives et dtudes com-
parant lanneau vaginal aux COC, aucune association signif-
icative sur le plan clinique na t observe entre lanneau
vaginal et la prise de poids307, 308, 317, 318, 320, 327, 328.
Saignements non prvus
Une hmorragie de privation survient dans 98,5 % des
cycles; elle commence aprs une priode mdiane de trois
jours suivant le retrait de lanneau, dure en moyenne entre
4,5 et 5,2 jours et se poursuit dans le cycle suivant dans
24 % des cycles307, 308. Des saignements prcoces (c.--d.,
qui commencent juste avant la priode sans anneau
vaginal) sont observs dans 6 % des cycles308, et des
saignements non prvus (le plus souvent lgers), galement
dans 6 % des cycles308, 329. Le taux de saignements non
prvus ne semble pas tre signicativement plus lev
durant les premiers cycles dutilisation que durant les cycles

subsquents307, 308. Dans le cadre dessais randomiss,
lanneau vaginal a t associ moins de saignements
non prvus que les COC251, 320, 326, 327, 330 ainsi qu des
saignements menstruels de dure signicativement plus
courte que le timbre contraceptif331.
Dclaration sommaire
18. Lanneau vaginal contraceptif est associ moins de
saignements non prvus que les contraceptifs oraux
combins ainsi qu des saignements menstruels de
dure signicativement plus courte que le timbre
contraceptif (I).
Symptmes vaginaux
Les effets indsirables locaux les plus frquemment ass-
ocis lanneau vaginal sont la vaginite (entre 1,8 % et
5,6 %) et la leucorrhe (5 %)307, 308, 310, 311, 326, 327, 329.
Une seule tude a dtermin que les levures du genre
Candida taient lorigine des vaginites310. Ces effets ne
mnent gnralement pas labandon du traitement308.
Lutilisation de lanneau nentrane aucune modication
majeure de lcosystme vaginal332e334; une tude in vitro a
toutefois constat que les levures du genre Candida peu-
vent adhrer la surface de lanneau335. En comparaison
avec les COC, lanneau serait associ une plus grande
lubrication et une plus faible scheresse vaginale134, 332.
Dans le cadre dune tude, 85 % des femmes et 71 % de
leurs partenaires ont rarement ou jamais senti la prsence
de lanneau, et 94 % des partenaires ne se sont pas op-
poss son utilisation336. Mme sil arrive que les
femmes ou leurs partenaires soient conscients de la
prsence du dispositif, seulement 2,5 % des participantes
aux essais cliniques ont abandonn cette mthode con-
traceptive en raison de la sensation dun corps tranger,
de problmes cotaux ou de lexpulsion de lanneau308.
Lexpulsion peut se produire spontanment, mais les
taux dexpulsions signales varient. Dans le cadre dune
tude, 20,4 % des femmes ont signal au moins une
expulsion durant nimporte quelle priode de trois
semaines331. Parmi les participantes dune autre tude,
9 % ont indiqu que leur anneau avait gliss au moins
une fois par semaine, tandis que cela ne stait jamais
produit chez 72 %332.
Effets sexuelle
Certaines tudes ont observ une amlioration de la fonction
sexuelle chez les utilisatrices danneaux vaginaux, notam-
ment une augmentation du dsir, des fantasmes et de la
satisfaction sexuelle134, 337e339. Une tude a constat que le
CHAPITRE 9 : Contraception hormonale combine
dsir sexuel global tait rest inchang ou avait augment
chez 91,4 % des utilisatrices danneaux vaginaux337. Dautres
ont toutefois observ davantage de dysfonctions sexuelles
(sensation de lanneau durant les relations sexuelles, raction
ngative du partenaire) avec lanneau vaginal quavec le
timbre contraceptif340 ainsi quune rduction des rsultats
associs la fonction sexuelle341.
Risques
Risque cardiovasculaire
Toutes les mthodes de CHC sont associes un risque
accru de TEV. Deux tudes rtrospectives fondes sur des
bases de donnes ont conclu que les utilisatrices danneaux
vaginaux taient plus risque de TEV que les utilisatrices
de COC contenant du LNG (RR : 1,9; IC 95 % : 1,33-
2,71)342 et plus risque dAVC thrombotique que les non-
utilisatrices de contraceptif hormonal (RR : 2,49; IC 95 %
: 1,41-4,41)296; le risque dIDM de ces femmes ntait
toutefois pas plus lev (RR : 2,08; IC 95 % : 0,67-
6,48)296. linverse, une autre tude rtrospective fonde
sur une base de donnes a conclu que les nouvelles uti-
lisatrices danneaux vaginaux ntaient pas plus risque de
TEV et de thromboembolie artrielle que les utilisatrices de
COC de gnrations antrieures153. Une tude de cohorte
prospective internationale de grande envergure fonde sur
une surveillance active a t effectue auprs de 33 295
nouvelles utilisatrices danneaux vaginaux ou de COC an
de comparer les risques cardiovasculaires associs ces
deux mthodes343. Cette tude na observ aucune diffr-
ence signicative entre lincidence de TEV chez les uti-
lisatrices danneaux vaginaux et chez les utilisatrices de
COC (8,3/10 000 c. 9,2/10 000 FA; RRrajust : 0,8; IC 95
% : 0,5-1,5) ni aucune diffrence entre lincidence de
thromboembolie artrielle (RRrajust : 0,7; IC 95 % : 0,2-
2,3). Au moment dvaluer les risques cardiovasculaires ass-
ocis la CHC, notamment lanneau vaginal, il faut tenir
compte de la qualit des tudes, de la quantit de donnes
probantes ainsi que des facteurs de confusion et des biais
potentiels.
La majorit des tudes nont pas associ lanneau
vaginal une modication signicative de la tension
artrielle307, 308, 310, 311, 317, 318, 321, 327.
Effets mtaboliques
Lanneau vaginal inuencerait peu le mtabolisme des
glucides344e348. De mme, des tudes ont conclu que lanneau
avait un effet ngligeable321, 348, 349 ou semblable celui des
COC347, 350 sur le mtabolisme lipidique. Il aurait galement
un effet minime sur les fonctions surrnalienne et
thyrodienne344.
APRIL JOGC AVRIL 2017 l 297
Directive clinique de la SOGC
Lanneau vaginal semble avoir un effet ngligeable sur les
facteurs hmostatiques326, 351. Si certaines tudes lont
associ une plus grande hausse de la SHBG (un marqueur
de substitution de thrombose) que les COC348, 349, 352,
dautres ne sont pas arrives cette conclusion353. Par ail-
leurs, une tude a conclu que le passage des COC lanneau
vaginal tait bnque sur le plan des biomarqueurs de la
thrombose (aucun changement au taux de SHBG, hausse de
la protine S, aucun changement en matire de rsistance la
protine C active) en comparaison avec une transition vers
le timbre contraceptif354; une autre a trouv que les deux
mthodes taient associes une plus grande rsistance la
protine C active que les COC352.
Effets sur le col de lutrus
Lanneau vaginal na pas t associ une variation Lanneau vaginal contraceptif est approuv pour tre utilis
importante des rsultats cytologiques en ce qui concerne le
col de lutrus308. Dans le cadre dune tude, seuls les
rsultats dune minorit de femmes avaient chang : une
transition de rsultats normaux des lsions malpighiennes
intrapithliales de bas grade histologique a t observe
dans 1,3 % des cas, et une transition des lsions mal-
pighiennes intrapithliales de haut grade histologique,
dans 0,4 % des cas308.
Mythes et ides fausses
1. Lanneau vaginal contraceptif est moins efcace chez les
femmes obses.
Fait : Il existe peu de donnes concernant leffet du
poids sur lefcacit de lanneau. Cela dit, deux tudes
pharmacocintiques ont compar les taux dhormones
et la suppression ovarienne associs lutilisation de
lanneau vaginal durant un cycle de 28 jours et un
schma de six semaines chez des femmes obses (IMC
le plus lev : 39,9) et de poids normal. Dans les deux
groupes, le dveloppement folliculaire ovarien a t
inhib, et aucune ovulation na t observe355, 356.
Lanneau serait donc efcace chez les femmes obses.
Une tude de cohorte prospective na pas observ de
risque accru dchec contraceptif chez les utilisatrices
danneaux vaginaux en surpoids ou obses26.
2. Le partenaire dune femme sentira lanneau durant une
relation sexuelle et sopposera son utilisation.
Fait : Une tude clinique randomise comparant leffet
de lanneau vaginal et des COC sur la fonction sexuelle a
constat que 89 % des femmes et 69 % des partenaires
navaient jamais senti lanneau lors de relations sexuelles
vaginales337, 357. Dans le cadre dessais cliniques, mme
lorsque des partenaires sentaient lanneau durant les
relations sexuelles, la majorit dentre eux (plus de 80 %)
298 l APRIL JOGC AVRIL 2017
ne sopposaient pas son utilisation307, 308. Bien quil ne
soit pas ncessaire de retirer lanneau pendant les re-
lations sexuelles, certaines femmes choisissent de le
faire. Le cas chant, lanneau doit tre rinsr dans les
trois heures suivantes.
3. Les utilisatrices danneaux vaginaux ne peuvent pas
utiliser de tampons.
Fait : Les utilisatrices danneaux vaginaux peuvent utiliser
des tampons. Les tudes menes sur le sujet nont trouv
aucun signe dinteraction entre lanneau vaginal et les
tampons, les spermicides ou les antifongiques358e360.
Instauration du traitement
Amorce et utilisation
de faon continue pendant trois semaines, puis retir
pendant une semaine, mme si, selon la monographie de
produit, il continue doffrir une action contraceptive
pendant une semaine supplmentaire (pour un total de
28 jours)304. Une hmorragie de privation est gnralement
constate durant lintervalle sans anneau. Celui-ci ne de-
vrait pas durer plus de sept jours. Une fois toute contre-
indication carte daprs une valuation des antcdents
mdicaux, le seul test ncessaire avant linstauration du
traitement est une mesure de la tension artrielle211. Une
mesure initiale du poids et de lIMC peut faciliter le suivi.
Lanneau est de taille unique et na pas besoin dtre ajust.
Mme si selon la monographie de produit, linsertion de
lanneau devrait se faire le premier jour des saignements
menstruels304, lanneau peut tre mis en place nimporte
quel moment du cycle menstruel (mthode dite du
dmarrage rapide ), condition que lon soit raisonna-
blement certain que la femme nest pas enceinte211. Si lan-
neau est insr au premier jour des menstruations, une
contraception dappoint nest pas ncessaire. Sil est install
un autre moment du cycle, la femme doit avoir recours une
contraception dappoint (c.--d., des condoms) ou labsti-
nence pendant les sept premiers jours de lutilisation de
lanneau. La mthode du dmarrage rapide de la CHC est
associe une plus grande observance aprs trois mois et
nentranerait pas daugmentation des saignements non
prvus en comparaison avec les mthodes de dmarrage
conventionnelles220, 221, 361. Dans le contexte de lanneau
vaginal, la mthode de dmarrage rapide est associe une
grande satisfaction et des probabilits plus leves de
continuation du traitement362.
Certaines femmes choisissent dinsrer lanneau au premier
jour du mois et de le retirer le 28e jour de chaque mois,
instaurant ainsi un ISH de un quatre jours par mois
(utilisation hors indication).

Transition dune mthode contraceptive une autre
Les femmes peuvent passer dune mthode contraceptive
une autre durant les cinq premiers jours de leurs rgles.
Elles nont toutefois pas besoin dattendre leurs rgles
suivantes avant de procder. Le tableau 3226, 227 explique
comment effectuer ce type de transition. Il sagit dins-
tructions prudentes visant assurer lefcacit des
mthodes initiale et nouvelle. Si une femme souhaite
passer dun CIU lanneau vaginal, elle devrait insrer ce
dernier au moins sept jours avant le retrait du CIU car, en
thorie, il pourrait au moment du retrait rester du sperme
dans les voies gnitales et y avoir fcondation en cas
dovulation.
Si une femme ayant eu une RSNP dans les cinq jours
prcdents souhaite passer dun CIU lanneau vaginal, le
risque de grossesse non planie est accru. Les options de
transition vers lanneau sont semblables celles des COC
et du timbre (tableau 3).
Utilisation C/LD de lanneau vaginal
linstar des COC et du timbre contraceptif, il est
possible dutiliser lanneau vaginal selon un schma pos-
ologique C/LD ou de raccourcir lISH. Une femme peut
retirer son anneau et en insrer un nouveau immdiate-
ment tous les 21 28 jours, et ce, autant de fois quelle le
souhaite. Certaines femmes peuvent ainsi choisir de
mettre n leurs menstruations pour une priode
indtermine.
Dans le cadre dun ECR comparant trois schmas po-
sologiques de longue dure (cycles de 49 jours, 91 jours
et 364 jours) avec le cycle conventionnel de 28 jours, ce
dernier a t associ moins de saignements non pr-
vus363. Les cycles plus courts (28 jours et 49 jours)
taient associs un taux de satisfaction plus lev, et les
cycles de 91 jours et 364 jours, un plus haut taux
dabandon du traitement363. Une tude prospective sur
lutilisation de lanneau vaginal selon un cycle 84 jours a
trouv que 86 % des utilisatrices prsentaient un patron
menstruel adquat un an364. Seulement 4 % des uti-
lisatrices ont abandonn lanneau en raison de saigne-
ments non prvus.
Problmes et solutions possibles
1. Lanneau nuit aux relations sexuelles
Il nest pas recommand de retirer lanneau durant les
relations sexuelles. Toutefois, sil drange la femme ou
son partenaire, il peut tre retir, puis rinsr par la
suite. Lanneau ne doit pas rester hors du vagin pendant
plus de trois heures et il doit tre rinsr ds que
possible, aprs avoir t rinc leau tide.
CHAPITRE 9 : Contraception hormonale combine
2. Oubli dun anneau vaginal
On considre lexpulsion de lanneau vaginal ainsi que
linsertion ou le retrait diffrs de lanneau comme des
oublis ou des pratiques dutilisation inadquates. La
marche suivre varie si lanneau a t expuls, sil y a
eu RSNP et en fonction du nombre dheures lex-
trieur du vagin et du moment dans le cycle (gure 3).
LISH ne devrait jamais durer plus de sept jours. Un
retard dans linsertion de lanneau a comme effet de
prolonger lISH et daugmenter le risque dovulation et
de grossesse non planie242. Comme dans le cas des
autres mthodes de CHC, lovulation est efcacement
inhibe aprs sept jours conscutifs dutilisation de
lanneau.
Si lanneau reste lextrieur du vagin pendant moins de
trois heures, il faut le rinsrer ds que possible et le
laisser en place jusquau prochain jour de remplacement
prvu. Aucune contraception dappoint nest ncessaire.
Durant la premire semaine, si linsertion est retarde de
plus de 24 heures ou si lanneau reste lextrieur du
vagin pendant plus de trois heures, il faut insrer lan-
neau ds que possible et avoir recours une contra-
ception dappoint ou labstinence jusqu ce que
lanneau ait t en place pendant sept jours conscutifs.
Sil y a eu RSNP au cours des cinq jours prcdents, une
CU doit tre envisage (gure 3).
Si lanneau est retir du vagin pendant moins de trois
jours (72 heures) durant la deuxime ou la troisime
semaine, il faut le rinsrer ds que possible et le laisser
en place jusquau jour de remplacement prvu. Le jour
venu, la femme doit entamer un nouveau cycle en
insrant immdiatement un nouvel anneau et en omet-
tant lISH.
Si lanneau est retir du vagin pendant trois jours ou
plus (72 heures) durant la deuxime ou la troisime
semaine, il faut le rinsrer et le laisser en place jus-
quau jour de remplacement prvu. Le jour venu, la
femme doit retirer lanneau et en insrer un nouveau en
omettant lISH. Elle doit avoir recours une contra-
ception dappoint ou labstinence durant les sept
premiers jours conscutifs de lutilisation de lanneau.
Elle doit envisager une CU si elle a eu une RSNP dans
les cinq jours prcdents ou durant les sept premiers
jours dutilisation de lanneau.
3. Retrait diffr de lanneau
Les concentrations dhormones sont maintenues des
niveaux permettant dinhiber lovulation lorsque le port
de lanneau est prolong jusqu 28 jours305. Si lanneau
APRIL JOGC AVRIL 2017 l 299
Directive clinique de la SOGC
Figure 3. Oubli dun anneau vaginal contraceptif.
est port pendant plus de 28 jours, mais moins de
35 jours, il doit tre retir et remplac immdiatement
par un nouvel anneau, sans ISH.
Si lanneau a t port pendant plus de 35 jours, il doit
tre retir et remplac immdiatement par un nouveau.
300 l APRIL JOGC AVRIL 2017
Le recours une contraception dappoint ou labsti-
nence est ncessaire pendant sept jours, et une CU doit
tre envisage sil y a eu RSNP dans les cinq jours
prcdents ou durant les sept premiers jours dutilisation
du nouvel anneau.

Dclaration sommaire
19. Les taux sriques dthinylestradiol et dtonogestrel
sont maintenus des niveaux permettant dinhiber
lovulation pendant au moins 28 jours aprs
linsertion de lanneau vaginal contraceptif (II-2).
Interactions mdicamenteuses
Il ne semble pas y avoir dinteraction entre lanneau vaginal
et les antifongiques (miconazole), lamoxicilline, la doxy-
cycline, les spermicides ou les tampons358e360, 365. Les
donnes concernant toute autre interaction mdi-
camenteuse propre lanneau sont rares. Bien que lanneau
permette de contourner le mtabolisme de premier pas-
sage, les mdicaments qui stimulent les enzymes du CYP
(p. ex., certains MAE) peuvent inuer sur les concentra-
tions dhormones et ainsi modier lefcacit de lanneau.
De mme, lanneau et dautres mthodes de CHC peuvent
inuer sur les concentrations dautres mdicaments. Tant
quon ne disposera pas dautres donnes propres lanneau
vaginal, on peut prsumer que les interactions mdi-
camenteuses potentielles associes aux COC sont applica-
bles (tableau 4).
UTILISATION CONTINUE OU DE
LONGUE DURE DE LA CHC
Lutilisation continue de la CHC a t tudie pour la
premire fois en 1977 avec des comprims de 50 mg
dEE366. Depuis, les COC faible dose, le timbre con-
traceptif transdermique et lanneau vaginal contraceptif ont
tous t utiliss et tudis selon des schmas administration
C/LD367. Lorsquelle est utilise selon ce type de schma,
la CHC offre plusieurs avantages, dont une diminution des
douleurs pelviennes, des cphales, du ballonnement, du
gonement et de la sensibilit des seins chez les femmes
qui prouvent ces symptmes durant lintervalle sans
hormones367, 368, une meilleure matrise des symptmes
dendomtriose369e372 et du syndrome des ovaires poly-
kystiques373 ainsi quune commodit accrue accompagnant le
nombre rduit dhmorragies de privation par anne.
Parmi les inconvnients, notons le peu de renseignements sur
linnocuit de cette pratique long terme (des donnes sur
lutilisation long terme de doses totales dstrogne-pro-
gestatif semblables par mois sont toutefois disponibles367, 374),
le dlai possible avant la dtection de la grossesse, des
saignements non prvus, la microrragie363, 367, 375, 376 et
des cots en mdicaments lgrement plus levs
(trois emballages de pilules supplmentaires par anne
dans le cas dun cycle de 91 jours). Ces inconvnients
CHAPITRE 9 : Contraception hormonale combine
potentiels doivent toutefois tre envisags la lumire
de la rduction probable des cots lis aux produits
sanitaires et aux analgsiques ainsi que des jours de
travail ou dcole perdus367. Le taux de grossesse associ
aux schmas de longue dure de type 84/7 serait signi-
cativement plus bas32.
Opinions lgard des schmas posologiques
C/LD
Des sondages ont rvl que les femmes voyaient dun
il favorable lutilisation de la CHC selon un schma
C/LD367, 377e381. Dans la cadre dun sondage national
effectu en Espagne, 24,5 % des femmes ges de 18
45 ans taient intresses par lutilisation de COC selon un
schma C/LD; cette proportion grimpait prs de 50 %
chez les femmes de moins de 25 ans379. Dans le contexte
dun chantillon de 1 111 Brsiliennes, 64,3 % des rpon-
dantes ont indiqu quelles napprciaient pas les men-
struations, et 86,1 %, quelles utiliseraient des COC pour
provoquer lamnorrhe380. De mme, un chantillon na-
tional de Nerlandaises a rvl que 73 % des utilisatrices
de COC avaient dj omis au moins une fois leur intervalle
sans pilules et que 38 % le faisaient rgulirement, mme si
cette pratique nest pas activement encourage381. Une
rcente tude ralise auprs dtudiantes dans des cgeps
et des universits du Qubec a rvl que 25,7 % des
utilisatrices de CHC utilisaient un schma C/LD382. Selon
un sondage men auprs de 1 700 tudiantes de lUniversit
de lOregon, 17 % des utilisatrices de COC repoussaient ou
vitaient leur priode de saignements prvue pour des
motifs personnels ou pour des raisons pratiques; 47 % des
tudiantes avaient appris lexistence des schmas C/LD par
lintermdiaire dun professionnel de la sant, et 30 %,
par lintermdiaire dun membre de leur famille ou dune
amie383.
Les professionnels de la sant ont modi leur faon de
prescrire la CHC367. En effet, 80 % des gyncologues
brsiliens ont indiqu prescrire des COC selon des sch-
mas de longue de dure pour provoquer lamnorrhe384,
et 97 % des femmes gyncologues en Allemagne et en
Autriche ont indiqu prescrire des schmas de longue
dure, principalement pour des motifs mdicaux (cphales
ou troubles associs au cycle, dysmnorrhe ou hyper-
mnorrhe)385. Aux tats-Unis, parmi 799 professionnels
de la sant ayant assist des confrences dducation
mdicale continue, 92 % avaient recommand ladoption
de schmas de longue dure, le plus souvent un schma
84/7 (84 jours de comprims actifs suivis dun ISH de 7
jours)386.
APRIL JOGC AVRIL 2017 l 301
Directive clinique de la SOGC
Rsultats cliniques et taux de continuation
associs la CHC selon des schmas C/LD
Plusieurs ECR ont compar les rsultats cliniques associs
aux schmas C/LD et aux schmas cycliques de diffrentes
mthodes de CHC. La plupart des schmas de longue
dure correspondaient des multiples du cycle de 21 jours
traditionnel (p. ex., 42, 63, 84, 168 jours) et taient suivis de
lISH habituel de 7 jours300, 363, 375, 376, 387e392. Des tudes
plus rcentes393e396 se sont penches sur les schmas
exibles et personnaliss dans le cadre desquels des
COC actifs sont pris pendant un minimum de 21 ou de
24 jours, jusqu ce quil y ait prsence de saignements ou
microrragie durant quelques jours (entre 3 et 7 jours) ou
jusqu latteinte dun nombre maximum de jours (p. ex.,
120 jours), aprs quoi un ISH de 3 ou 4 jours est observ.
Dans le cadre de ces essais, les taux dabandon de la CHC
variaient entre 7 % et 42 % pour les schmas C/LD, et entre
6 % et 45 % pour les schmas cycliques300, 363, 375, 376, 387e396.
Dans tous les essais sauf trois363, 376, 391, aucune diffrence
globale na t observe entre les deux groupes en ce
concerne le taux dabandon397. Dans 6 ECR sur un
total de 14, le nombre dabandons attribuables des
problmes de saignements tait plus lev dans le bras
C/LD363, 375, 376, 391, 392, 395. Dans six essais dans lesquels
lobservance au traitement a t dnie et mesure, aucune
diffrence signicative na t observe entre les schmas biopsie na rvl aucune diffrence signicative entre les
C/LD et les schmas cycliques en matire de saignements non
prvus300, 363, 376, 387, 389, 397.
La plupart des tudes prospectives nont pas constat de
diffrence signicative entre les schmas pour ce qui est du
risque de grossesse300, 363, 375, 376, 387e396, lexception
dun essai pendant lequel les COC taient administrs par
voie intravaginale. Dans cet essai, les femmes de groupe C/
LD ont signal un moins grand nombre de grossesses247.
Toutefois, daprs une rcente tude rtrospective fonde
sur les rclamations des pharmacies aux tats-Unis, les
taux de grossesse sur un an associs aux schmas 84/7
seraient signicativement plus faibles que ceux associs aux
schmas 21/7 (4,4 % c. 7,3 %; p < 0,0001) et 24/4 (4,4 %
c. 6,9 %; p < 0,0001)32.
Saignements et autres effets associs aux
schmas de CHC C/LD
La plupart des ECR ont constat que lincidence des
saignements et de la microrragie associe aux schmas
C/LD tait infrieure ou gale celle associe aux schmas
cycliques traditionnels397. Lajout dune faible dose ds-
trogne (p. ex., 10 mg dEE quotidiennement pendant
7 jours) lISH dans le contexte dun schma de longue dure
peut amliorer le prol de saignements398. Dans le cadre
302 l APRIL JOGC AVRIL 2017
dun ECR comparant trois schmas dutilisation de longue
dure de lanneau vaginal (cycles de 49 jours, 91 jours et
364 jours) un cycle traditionnel de 28 jours, lincidence
des saignements non prvus tait infrieure dans le contexte
du cycle conventionel363. Les cycles plus courts (28 jours
et 49 jours) ont t associs un taux de satisfaction
plus lev, et les cycles de 91 jours et 364 jours, un plus
grand nombre dabandons363. Dans plusieurs ECR ayant
rapport des donnes sur les symptmes associs aux
menstruations363, 375, 376, 387, 390, 392, 395, 396, les bras C/LD
ont t associs une amlioration sur le plan de la
frquence des cphales375, 387, 392, 396, de lirritation gni-
tale387, de la fatigue387, du ballonnement376, de la sensibilit
des seins391, 396, des douleurs menstruelles376, 390, 392, des
changements de comportement390, des nauses391, 392 et
de lacn392. La plupart des ECR nont observ aucune
diffrence signicative entre les schmas C/LD et les
schmas cycliques en ce qui concerne la prise de
poids375, 376, 387, 389e391, 395; un seul essai a conclu que
cette dernire tait signicativement plus basse dans le
groupe C/LD247. Les tudes abordant leffet des
schmas C/LD sur la tension artrielle ainsi que sur le
mtabolisme des lipides et des glucides nont constat
aucune diffrence par rapport au schma conventionnel
ou selon la voie dadministration346, 399. Dans quatre
ECR, un examen de lendomtre par chographie ou par
groupes sur le plan de lpaisseur de lendomtre et des
rsultats histologiques363, 388e390, 397.
Deux ECR400, 401 et une tude de cohorte402 ont compar
diffrents schmas C/LD et diverses voies dadministration.
Dans le premier essai, 120 femmes ont t rparties de faon
alatoire dans trois groupes qui utiliseraient pendant un an
des COC de drospirnone/EE 30, un timbre contraceptif de
norelgestromine/EE ou un anneau vaginal dENG/EE
selon un schma posologique 42/7401. En comparaison avec
les valeurs de dpart, on a observ dans tous les groupes une
diminution du nombre de jours de saignements ainsi que de
la mastalgie et des douleurs menstruelles. Une augmentation
du nombre de jours de microrragie a t observe pour
chacune des trois mthodes; ce nombre diminuait toutefois
chacun des cycles subsquents. Le taux de satisfaction associ
chacune des mthodes tait lev, en particulier pour le
timbre. Dans le deuxime ECR, 172 femmes ont t rparties
alatoirement dans deux groupes qui utiliseraient pendant
12 mois lanneau vaginal contraceptif ou un COC 20 mg
(LNG/EE) selon un schma continu et exible : les femmes
devaient retirer lanneau ou cesser de prendre leurs com-
prims en prsence dun pisode de saignements ou de
microrragie de plus de quatre jours et recommencer aprs un
intervalle de quatre jours400. On a observ une diminution

signicative du nombre moyen de jours de saignements et de
microrragie entre la priode de rfrence correspondant aux
trois premiers mois de ltude (anneau vaginal : 14,2 10;
COC : 16,6 10,9) et la quatrime priode de rfrence
(anneau vaginal : 8,8 9,6; COC : 8,8 9,1). En tout, 15 %
des utilisatrices danneaux vaginaux ont fait lexprience
dune amnorrhe ou de saignements peu frquents, com-
parativement 4 % des utilisatrices de COC. Lorsque ces
femmes avaient des saignements, un ISH de quatre jours
y mettait gnralement n. Dans une tude de cohorte
effectue auprs de 150 femmes, la moiti des participantes
ont utilis des anneaux vaginaux et lautre moiti, des COC
contenant 30 mg de dsogestrel selon un schma de type
84/7 pendant un an402. Les deux mthodes ont t
associes une diminution signicative du nombre total de
jours de saignements prvus et imprvus au l de lanne,
les COC de faon plus marque. Les deux mthodes
ont galement men une baisse signicative des saigne-
ments non prvus et de la microrragie au l du temps,
plus particulirement chez les utilisatrices des anneaux
vaginaux (p 0,003).
Counseling et instauration dun schma C/LD
Avant dinstaurer une CHC selon un schma C/LD, il faut
expliquer le concept gnral la femme et aborder les dif-
frences par rapport aux schmas cycliques. En labsence de
contre-indications lutilisation dune CHC, une femme peut
dcider, de concert avec un professionnel de la sant, quelle
mthode de CHC utiliser selon un schma C/LD et quel
moment instaurer un ISH si elle le souhaite. Il est important
daborder avec elle les effets indsirables potentiels, notam-
ment la microrragie et les saignements non prvus ainsi que
lapproche de prise en charge de ces symptmes. La CHC
peut tre instaure selon un schma C/LD nimporte
quel moment du cycle, condition que toute possibilit de
grossesse soit carte. Si la mthode dite de dmarrage
rapide est utilise, une contraception dappoint devrait tre
utilise pendant les sept premiers jours. La CHC doit tre
prise pendant au moins 21 jours conscutifs avant un ISH, et
ce dernier ne devrait jamais durer plus de sept jours.
Le suivi et les problmes possibles associs aux schmas
C/LD et aux schmas cycliques sont semblables. Si des
saignements non prvus ou une microrragie surviennent
chez une femme ayant pris des comprims actifs pendant
au moins 21 jours conscutifs, cette dernire peut soit
continuer utiliser sa contraception, soit instaurer un ISH
de trois ou quatre jours avant de reprendre sa CHC211, 403.
Selon une revue systmatique, le fait dinstaurer un court
ISH lorsque des saignements non prvus se dclenchent
durant un schma C/LD rduirait le nombre de jours de
saignements non prvus par rapport la poursuite normale
CHAPITRE 9 : Contraception hormonale combine
du schma240. Il nest pas recommand dinstaurer plus
dun ISH par mois. Si une femme croit quelle pourrait tre
enceinte et afche certains symptmes de grossesse, elle
doit passer un test. Si les saignements non prvus persis-
tent, il faut carter toute possibilit dutilisation inadquate,
de grossesse, dITS, de pathologie gyncologique ou de
maladie systmique.
Oubli dune dose de CHC dans le contexte dun
schma C/LD
Les recommandations suivantes visent les femmes utilisant
une mthode de CHC selon un schma C/LD qui ont
eu une RSNP dans les trois jours ayant prcd loubli
de leur dose ou durant la priode domission de leur
contraception :
 Si lomission a lieu dans la semaine suivant linstauration
du schma C/LD, il faut appliquer la mme marche
suivre que dans le cas de loubli dune dose de CHC
(COC, timbre ou anneau) la premire semaine dun
schma cyclique.
 Si lomission a lieu nimporte quelle semaine autre que la
premire, il faut appliquer la mme marche suivre que
dans le cas de loubli dune dose de CHC pendant la
deuxime ou la troisime semaine dun schma cyclique
(gures 1 3).
 Si la CHC nest pas prise pendant au moins 7 jours
conscutifs, il y a prolongation de lISH. Si la femme a eu
une RSNP, elle doit prendre une CU ds que possible (de
prfrence une CU-LNG si elle prvoit reprendre la CHC
tant donn linteraction mdicamenteuse potentielle entre
lAUP et la CHC). La femme peut reprendre sa CHC
selon un schma C/LD le jour de la prise dune CU-LNG
ou le jour suivant. Elle doit avoir recours une contra-
ception dappoint ou labstinence les sept premiers jours
dutilisation de la CHC. Si une CU-AUP est utilise plutt
quune CU-LNG, la femme devrait attendre cinq jours
avant de reprendre sa CHC et avoir recours une
contraception dappoint ou sabstenir davoir des relations
sexuelles les cinq jours suivant la prise de la CU-AUP et
les sept premiers jours suivant la reprise de sa CHC
(autrement dit, si une femme prend une CU-AUP, puis
recommence sa CHC 5 jours plus tard, elle doit avoir
recours une contraception dappoint ou labstinence
pendant un total de 12 jours aprs la prise de la CU).
 Loubli dune CHC pendant 7 jours conscutifs ou
moins est sans danger, condition quelle ait t prise
pendant au moins 21 jours conscutifs avant loubli.
 Si la CHC est omise pendant sept jours conscutifs ou
moins dans le contexte dun schma C/LD, tout nouvel
oubli au cours des 21 jours suivants doit entraner la mise
APRIL JOGC AVRIL 2017 l 303
Directive clinique de la SOGC
en uvre des mmes rgles quune omission durant un
schma cyclique.
Dclarations sommaires
20. Les schmas de contraception hormonale combine
(CHC) continus et de longue dure sont associs
des taux dobservance et defcacit semblables
ceux des schmas cycliques de 28 jours (I).
21. Les schmas de contraception hormonale combine
(CHC) continus et de longue dure sont associs
une diminution signicative des symptmes lis aux
menstruations par rapport aux schmas cycliques (I).
Avec les schmas C/LD, les saignements et la
microrragie diminuent chaque cycle; leur incidence
est semblable ou infrieure celle associe aux
schmas cycliques (I).
Recommandations
7. Les professionnels de la sant devraient savoir quil est
possible dadministrer une contraception selon un
schma continu ou de longue dure et envisager de
proposer ce type de schmas aux femmes selon leurs
besoins de contraception et leurs prfrences
personnelles, ou pour des raisons mdicales (III-A).
8. Il faut renseigner les femmes utilisant un schma de
contraception hormonale combine continu ou de
longue dure propos des saignements prvus et de la
faon de prendre en charge les saignements non
prvus et la microrragie (III-A).
FORMULATIONS GNRIQUES DE
CONTRACEPTION HORMONALE
Au Canada, plusieurs versions gnriques de COC, de PPS,
de progestatifs injectables et de CU-LNG ont t appro-
uves par Sant Canada. Les femmes ont donc accs des
mthodes contraceptives moindre cot. Ces mdica-
ments gnriques doivent contenir les mmes doses des
mmes ingrdients actifs que les mdicaments commer-
ciaux originaux, et leur bioquivalence doit tre dmon-
tre404. Les versions gnriques sont considres comme
bioquivalentes si lintervalle de conance 90 % de leur
taux et de leur degr moyens dabsorption se situe entre
80 % et 125 % par rapport celui du mdicament dor-
igine405. Par ailleurs, les tablissements et les processus de
fabrication des prparations gnriques doivent tre con-
formes aux normes de Sant Canada en matire de bonnes
pratiques de fabrication406. Les mdicaments gnriques
nont pas tre soumis, et ne sont pas soumis, aux mmes
essais valuant linnocuit, les effets secondaires et lef-
cacit que les mdicaments commerciaux originaux. Il
304 l APRIL JOGC AVRIL 2017
nexiste aucune donne probante indiquant que lefcacit
et linnocuit des contraceptifs oraux gnriques sont
gales ou infrieures celles des mdicaments originaux
quivalents.
Recommandation
9. Lorsquune femme se fait prescrire un mdicament
donn, elle devrait tre avise si une substitution par
un produit gnrique est envisage, et son fournisseur
de soins de sant devrait tre mis au courant de la
substitution, le cas chant. La patiente devrait avoir le
choix daccepter ou non cette substitution et tre
informe de toute diffrence de prix entre les produits
considrs (III-B).
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Accessed on, www.hc-sc.gc.ca/dhp-mps/alt_formats/pdf/prodpharma/
applic-demande/guide-ld/bio/gd_standards_ld_normes-eng.pdf;
November 3, 2016.
406. Canada Health. Good Manufacturing Practices (GMP) Guidelines e 2009
Edition, Version 2. Available at. Accessed on, http://www.hc-sc.gc.ca/
dhp-mps/alt_formats/pdf/compli-conform/gmp-bpf/docs/gui-0001-eng.
pdf; January 2, 2015.
 CHAPITRE 9 : Contraception hormonale combine

ANNEXES

Annexe A. Composition des contraceptifs hormonaux4

Dose
dstrogne par Dose de progestatif Schma
Type Nom du produit comprim (mg) par comprim (mg) posologique
Timbres, anneaux et contraceptifs oraux combins monophasiques
EE/LNG Alesse 21 20 100 21/7
Alesse 28 20 100 21/7
Alysena 21a 20 100 21/7
Alysena 28a 20 100 21/7
Aviane 21a 20 100 21/7
Aviane 28a 20 100 21/7
Esme 21a 20 100 21/7
Esme 28a 20 100 21/7
Lutera 21a 20 100 21/7
Lutera 28a 20 100 21/7
Min-Ovral 21 30 150 21/7
Min-Ovral 28 30 150 21/7
Ovima 21a 30 150 21/7
Ovima 28a 30 150 21/7
Portia 21a 30 150 21/7
Portia 28a 30 150 21/7
EE/dsogestrel Marvelon 21 30 150 21/7
Marvelon 28 30 150 21/7
Apri 21a 30 150 21/7
Apri 28a 30 150 21/7
Freya 21a 30 150 21/7
Freya 28a 30 150 21/7
Mirvala 21a 30 150 21/7
Mirvala 28a 30 150 21/7
Reclipsen 21a 30 150 21/7
Reclipsen 28a 30 150 21/7
EE/northindrone Minastrin 1/20, 21 jours 20 1 000 21/7
Minastrin 1/20, 28 jours 20 1 000 21/7
Lo Loestrin 1,5/30, 21 jours 30 1 500 21/7
Lo Loestrin 1,5/30, 28 jours 30 1 500 21/7
Brevicon 0,5/35, 21 jours 35 500 21/7
Brevicon 0,5/35, 28 jours 35 500 21/7
Brevicon 1/35, 21 jours 35 1 000 21/7
Brevicon 1/35, 28 jours 35 1 000 21/7
Ortho 0,5/35, 21 jours 35 500 21/7
Ortho 0,5/35, 28 jours 35 500 21/7
Ortho 1/35, 21 jours 35 1 000 21/7
Ortho 1/35, 28 jours 35 1 000 21/7
Select 1/35, 21 jours 35 1 000 21/7
Select 1/35, 28 jours 35 1 000 21/7
EE/norgestimate Cyclen 21 35 250 21/7
Cyclen 28 35 250 21/7
Previfem 21a, 35 250 21/7
Previfem 28a, b 35 250 21/7
Sarensis 21a, b 35 250 21/7
Sarensis 28a, b 35 250 21/7
EE/actate de northindrone Lolo 10  24 jours 1 000  24 jours 24/2/2
10  2 jours
EE/diactate dthynodiol Demulen 30, 21 jours 30 2 000 21/7
Demulen 30, 28 jours 30 2 000
Continued

APRIL JOGC AVRIL 2017 l 314.e1

Directive clinique de la SOGC

Annexe A. Suite de la page prcdente

Dose
dstrogne par Dose de progestatif Schma
Type Nom du produit comprim (mg) par comprim (mg) posologique
EE/drospirnone Yaz 20 3 000 24/4
Yaz Plusc 20 3 000 24/4
Myaa 20 3 000 24/4
Nikkia, b 20 3 000 24/4
Yasmin 21 30 3 000 21/7
Yasmin 28 30 3 000 21/7
Yasmin Plusb, c 30 3 000 21/7
Drospirnone et EE 21a,b,d 30 3 000 21/7
Drospirnone et EE 28a,b,d 30 3 000 21/7
Qismette 21a, b 30 3 000 21/7
Qismette 28a, b 30 3 000 21/7
Zarah 21a 30 3 000 21/7
Zarah 28a 30 3 000 21/7
Zamine 21a 30 3 000 21/7
Zamine 28a 30 3 000 21/7
EE/norelgestromine (NGM) Timbre transdermique Evra 600 (35 mg/jour) 6 000 (200 mg/jour) 21/7
EE/ENG Anneau vaginal NuvaRing 2 600 (15 mg/jour) 11 400 (120 mg/jour) 21/7
EE/actate de cyprotrone Diane-35d 35 2 21/7
CLO-35a, d 35 2 21/7
Cyestra-35d 35 2 21/7
Novo-Cyproterone/EEa, d
35 2 21/7
Ran-cyproterone/EEa, d 35 2 21/7
Estradiol (E2)/actate de Zoelye 1 500 2 500 24/4
nomgestrol
Contraceptifs oraux combins biphasiques
EE/northindrone Synphasic 21 35 500/1 000 21/7
Synphasic 28 35 500/1 000 21/7
Contraceptifs oraux combins triphasiques
EE/dsogestrel Linessa 21 25 100/125/150 21/7
Linessa 28 25 100/125/150 21/7
EE/northindrone Ortho 7/7/7/ 21 jours 35 500/750/1 000 21/7
Ortho 7/7/7/ 28 jours 35 500/750/1 000 21/7
EE/norgestimate Tri-Cyclen 21 jours 35 180/215/250 21/7
Tri-Cyclen 28 jours 35 180/215/250 21/7
Centrisa 21a, b 35 180/215/250 21/7
Centrisa 28a, b 35 180/215/250 21/7
Tri-Lena 21a, b 35 180/215/250 21/7
Tri-Lena 28a, b 35 180/215/250 21/7
Tri-Previfem 21a, b 35 180/215/250 21/7
Tri-Previfem 28a, b 35 180/215/250 21/7
Tri-Cyclen Lo 21 jours 25 180/215/250 21/7
Tri-Cyclen Lo 28 jours 25 180/215/250 21/7
Centrisa Lo 21a, b 25 180/215/250 21/7
Centrisa Lo 28a, b 25 180/215/250 21/7
Tricira Lo 21a 25 180/215/250 21/7
Tricira Lo 28a 25 180/215/250 21/7
EE/LNG Triquilar 21 30/30/40 215/50/75 21/7
Triquilar 28 30/30/40 215/50/75 21/7
Contraceptifs oraux combins multiphasiques
E2V/dinogest Nataziab 3 mg  2/2 mg  5/2 2 mg  5/3 mg  17 26/2
mg  17/1 mg  2
Contraceptifs oraux combins e Schma de longue dure
EE/LNG Seasonale 30 150 84/7
Indayoa, b 30 150 84/7
Continued

314.e2 l APRIL JOGC AVRIL 2017

 CHAPITRE 9 : Contraception hormonale combine

Annexe A. Suite de la page prcdente

Dose
dstrogne par Dose de progestatif Schma
Type Nom du produit comprim (mg) par comprim (mg) posologique
EE/LNG Seasonique 30 x 84 jours 150 84/7
10 x 7 jours
Contraception progestatif seul : comprims, injections, systmes intra-utrins et implants
LNG Jaydess (systme intra-utrin) Diffuse en moyenne 6 mg/ Approuv pour une
jour (contient 13,5 mg LNG) utilisation maximale
de 3 ans
Mirena (systme intra-utrin) Diffuse jusqu 20 mg/jour Approuv pour une
(contient 52 mg LNG) utilisation maximale
de 5 ans
Kyleena (systme intra-utrin) Diffuse jusqu 17,5 mcg/ Approuv pour une
jour (contient 19,5 mg LNG) utilisation maximale
de 5 ans
Northindrone Micronor (micropilule) 350 28
Jencyclaa 350 28
Movissea 350 28
Actate de Depo-Provera (injection) 150 mg/mL 91
mdroxyprogestrone Suspension injectable 150 mg/mL 91
dactate de
mdroxyprogestrone, USP
ENG Implanon NXT/Nexplanone 68 mg (diffuse jusqu Utilisation maximale
70 mg/jour au dpart, dbit de 3 ans
qui diminue graduellement
jusqu environ 30 mg/jour
la n de la 3e anne)
CU
LNG Plan B 750
Plan B 1 500
BackUp Plana, b 750
BackUp Plan Onestep 1,5 mga, b 1 500
Contingency 0,75 mga, b 750
Contingency One 1,5 mga, b 1 500
Next Choicea 750
NorLevoa 750
NorLevoa, b 1 500
Option 2 750
Actate dulipristal Ella 30 mgf
a
Mdicament gnrique.
b
Approuv par Sant Canada; pas encore commercialis.
c
Chaque comprim contient 0,451 mg de lvomfolate calcique.
d
Approuv au Canada pour le traitement de lacn modre ou grave, mais non comme mthode contraceptive.
e
Non approuv au Canada lheure actuelle.
f
Modulateur slectif des rcepteurs de la progestrone.

APRIL JOGC AVRIL 2017 l 314.e3

Directive clinique de la SOGC
Annexe B. Mythes et faits sur la CHC
Mythe
1 Les utilisatrices de COC devraient loccasion cesser le
traitement pendant un certain temps.
2 Les COC rduisent la fertilit long terme.
3 Les COC causent des anomalies congnitales.
4 Toute femme de plus de 35 ans doit cesser dutiliser des
COC.
5 Les COC causent lacn.
6 Les COC causent le cancer.
7 Les COC font prendre du poids.
8 Le timbre contraceptif dcolle pendant lexercice, lorsquil
fait chaud et humide, pendant la baignade ou sous la
douche.
9 En raison de son systme de diffusion transdermique, le
timbre contraceptif entranera moins deffets sur le bilan
lipidique que les COC.
10 tant donn que le timbre est une mthode de
contraception hormonale, les utilisatrices prennent du
poids.
11 Lanneau vaginal contraceptif est moins efcace chez les
femmes obses.
12 Le partenaire dune femme sentira lanneau durant une
relation sexuelle et sopposera son utilisation.
13 Les utilisatrices danneaux vaginaux ne peuvent pas
utiliser de tampons.
314.e4 l APRIL JOGC AVRIL 2017
Fait
Cela nest pas ncessaire. Larrt et la reprise du traitement exposent les
femmes un risque accru de grossesse non prvue, de cycle irrgulier et
de thromboembolie veineuse146, 153, 192, 193.
La fertilit dune femme est rapidement rtablie son niveau initial aprs
labandon des COC (habituellement en un trois mois)192, 194e196.
Il nexiste aucune donne probante indiquant que les COC causent des
anomalies congnitales sils sont pris par inadvertance au cours dune
grossesse199, 200.
Les femmes en sant qui ne fument pas peuvent continuer utiliser des
COC condition quelles ne prsentent pas de contre-indications ou de
problmes mdicaux qui pourraient faire augmenter signicativement le
risque absolu dincident thrapeutique60, 142, 201e203.
Lacn se dissipe chez la plupart des utilisatrices de COC en raison de la
baisse des andrognes libres en circulation63, 205, 206.
Lutilisation des COC offre une protection contre le cancer de lovaire et de
lutrus68e72, 74e77, 180. Les COC pourraient galement avoir un effet
protecteur contre le cancer colorectal71, 72, 88. Le risque de cancer du col
de lutrus pourrait tre plus lev chez les utilisatrices de COC que chez
les non-utilisatrices180, 188e190.
Les essais comparatifs avec placebo nont pas russi tablir de
corrlation entre lutilisation de COC et la prise de poids122, 123.
Le timbre contraceptif a dexcellentes proprits adhsives, et ce, dans
une vaste gamme de situations et de conditions climatiques297. Il est rare
quun timbre se dcolle251.
Une lgre hausse des taux sriques totaux de cholestrol et de
triglycrides est constate tant chez les utilisatrices de timbres
contraceptifs que chez les utilisatrices de COC231, 289. Ces changements
sinscrivent dans les limites normales et sont semblables aux effets des
COC sur le bilan lipidique298.
Comparativement un placebo, il ne semble pas y avoir dassociation
entre le timbre contraceptif et le gain pondral122. Dans le cadre dune
analyse groupe portant sur des utilisatrices de timbres contraceptifs, on a
constat que 78,5 % des patientes conservaient leur poids de dpart (cart
de 5 % ou moins) lorsquelles avaient recours au timbre contraceptif289.
Une tude de cohorte prospective na pas observ de risque accru dchec
contraceptif chez les utilisatrices danneaux vaginaux en surpoids ou
obses26.
La plupart des femmes (89 %) et des hommes (69 %) ne sentent pas
lanneau durant une relation sexuelle vaginale337, 357. Mme si certains
partenaires sentent lanneau durant les relations sexuelles, la majorit
dentre eux ne sopposent pas son utilisation307, 308.
Les utilisatrices danneaux vaginaux peuvent utiliser des tampons.
Les tudes menes sur le sujet nont trouv aucun signe dinteraction
entre lanneau vaginal et les tampons, les spermicides ou les
antifongiques358e360.
 CHAPITRE 9 : Contraception hormonale combine

Annexe C.

APRIL JOGC AVRIL 2017 l 314.e5