ENSP MEAH Nouvelle Gouvernance Et Comptabilit Analytique Par P Les V12 OCTOBRE 2008ppt

Nouvelle gouvernance et
comptabilit analytique par ples
Formation EHESP MEAH

OCTOBRE 2008
Plan gnral des 2 journes
Prambule
1re partie:Le contexte
2me partie: CREA et TCCM. Construction
et analyse des rsultats
3me partie:Autres tableaux de bords
4me partie: Le dialogue de gestion
Conclusion
ENSP MEAH 2008

Comptabilit analytique par ples 2
Prambule
Pourquoi une comptabilit

analytique par ples
et pourquoi ce livre?
Les rformes en cours
La T2A, modalit dallocation

budgtaire, base en priorit sur une
analyse de lactivit des hpitaux, les
obligent rflchir sur leurs cots de
fonctionnement.
La nouvelle gouvernance et la gestion
des ples les obligent mettre en
oeuvre un nouveau contrle de
gestion
ENSP MEAH 2008

Des rformes et des outils
T2A: Une rvolution budgtaire : grer les
recettes avant les dpenses.
EPRD: Une analyse financire de la capacit
dautofinancement: CAF et PGFP
PMSI et CCAM: Une quantification rigoureuse de
lactivit mdicale
CAHM: Une Comptabilit Analytique hospitalire
MEDICALISEE
GOUVERNANCE: Une gestion dcentralise
ENSP MEAH 2008
LA CAHM : OUTIL PRIVILEGIE
Pour porter un diagnostic sur la performance

conomique et lefficience de lEPS et des ples
Dcomposer les processus de formation des cots;
Expliquer les carts ralisations/tarifications
Dterminer les contributions des ples au rsultat de lEPS
ENSP MEAH 2008

1re partie: Le contexte
Les outils disponibles depuis 10 ans:

CAHM; PMSI; ENC;
La contractualisation: les CREA,

TCCM et autres tableaux de bord
pour les ples
ENSP MEAH 2008

1.1.Les outils de la comptabilit
analytique hospitalire
Les guides de CAH
BO spcial 2004/4 bis (3 tomes) qui

reprend le BO initial et les corrections
publies depuis 1997
Le tome 4 publi par la MEAH en
novembre 2006
Le guide ENCC 2007 de lATIH
ENSP MEAH 2008

La comptabilit analytique l hpital
La contractualisation
Le TCCM
(Tome 1) par ples (tome MEAH)
Le calcul du cot Le calcul du cot des

de la logistique et du mdico sjours.(Tome 3)
technique (Tome 2) ENSP MEAH 2008
Les rfrentiels
Les tarifs des GHS et autres recettes

La base dAngers et les travaux du GACAH
LENC, terme lENCC (2009 ??)
Les accompagnements dexpriences par la
MEAH et ses publications de 2005/2006
Les expriences des collgues connues par
les communications aux journes ENC
ENSP MEAH 2008

ENSP MEAH 2008
Rappels sur ltude nationale des cots
(ENC) MCO des EPS
Base 2006 Version 10
48 tablissements
Donnes dactivit 2005
> 3,2 millions de sjours et sances
1,2% de sjours extrmes supprims
Donnes financires en euros 2004
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LA METHODOLOGIE DE L E.N.C.
1) Description mdicale du sjour : le R.S.A.

2) Description conomique du sjour avec 3 composantes :
un cot de structure
un cot htelier et logistique
un cot mdical , lui-mme constitu de :
*consommations mdicales (en euros)
*consommations dactes mdico-techniques (en euros et
en quantit)
* cot du sjour dans la ou les SAC (en euros/jour)
ENSP MEAH 2008
INFORMATIONS SUR LES SEJOURS
LE COT MEDICAL
1) Dure de sjour par SAC et dpense journalire par SAC
2) Volume des actes mdico-techniques consomms par le patient:
en ICR pour le bloc, lanesthsie, limagerie, les explorations
fonctionnelles
en B pour la biologie
en passages pour les urgences et la salle de rveil
en demi-heures de transport pour le SMUR
3) Dpenses individualises en EUROS par sjour :
sang, prothses, mdicaments et consommables coteux
actes raliss l extrieur
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Charges journalires de la SAC
dhospitalisation ou dhbergement.
Charges de PM et PNM/jour
Actes non individualiss
Mdicaments non individualiss
Amortissements du matriel bio-mdical
Maintenance dudit matriel
Autres charges induites de logistique
mdicale
ENSP MEAH 2008

LES COUTS PAR SEJOUR : Mthodologie
Comptabilit analytique et calcul des cots par SA et par sjour

RESTAURATION BLANCHISSERIE SAMT PERSONNEL SAC
LABO RADIO BLOC SOIGNANT MEDICAL AUTRES

UTR
GGAL U.O. = Journe
U.O. = Journe B U.O.= J ourne
U.O. =
I.C.R.
AUTRES CHARGES
U.O. = Journe DE LA SAC dont
U.O. = Journe LOG MED
STRUCTURE Produits Sanguins

COUTS PAR SEJOUR
NON Prothses
ON (euros)
Mdicaments
Actes faits lextrieur
Cots par
PMSI Classification de chaque RSA dans un GHM
GHM
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LENC: 2 utilisations
1 vocation de financement:
- De1996 2003: lchelle de points ISA a t
utilise dans lallocation de ressources aux EPS
et PSPH;
- Depuis 2004,lENC est la base des tarifs des
GHS;
Mais lENC peut aussi servir de rfrentiel interne
pour calculer lefficience de ltablissement et/ou de
ses ples MCO: calcul du TCCM par Ples
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Actualisation de lENC?
Les cots de l ENC ont 2 ans de retard ;

Comparaison possible SANS actualisation;
Sinon actualisation possible selon les:
1. % de hausse de lONDAM vots par le
Parlement
2. % de progression des dpenses
hospitalires dfinis dans les circulaires
budgtaires
LATIH utilise la mthode 2
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1.2. Dlgation et
contractualisation avec les ples
CREA et TCCM
La contractualisation interne
et les dlgations
Le contrat ngoci puis cosign entre le directeur et le
prsident de la CME et le responsable de ple, dfinit les objectifs
dactivit, de qualit et financiers, les moyens et les indicateurs de
suivi des ples, les modalits de leur intressement au rsultat de
leur gestion ainsi que les consquences en cas dinexcution du
contrat.
Les conditions dexcution du contrat, notamment la

ralisation des objectifs assigns au ple font lobjet dune
valuation annuelle entre les cosignataires selon les modalits et
sur la base de critres dfinis par le CA aprs avis du conseil de
ple, de la CME et du CE (article L6145-16 du CSP)
ENSP MEAH 2008

Le schma cible
SROS; OQOST; COM; PE; objectifs globaux de lhpital simposent au ple
Actions correctrices
Objectifs du ple
Prvisions: activit, qualit, cots,

Dtermination des carts
Ressources mises disposition

Confrontation aux
indicateurs de rfrence
Dcisions de gestion
Mesure de la performance
ENSP MEAH 2008

Contractualisation interne
Les Tableaux Cot Case Mix et les Comptes

de Rsultat Analytique sont 2 des outils
permettant de poser un diagnostic sur la
performance conomique dun ple et peuvent
permettre une contractualisation interne par:
Une aide la quantification des objectifs (activit et
moyens)
Une aide lanalyse de la performance
ENSP MEAH 2008

CREA, TCCM,
et contractualisation interne
Dautres outils sont ncessires ou utiles:

- les tableaux de bord partiels de suivi
dactivit et de certaines consommations
- la base dAngers pour les ples
logistiques et MT
- la BDHF pour connatre les parts de
march de ltablissement et son
positionnement territorial
ENSP MEAH 2008
Dfinition du CREA
Ce nest pas un EPRD par ples car nous

comptabilisons des charges directes et indirectes pour
obtenir un cot complet;
Cest donc un compte analytique avec lidentification de
charges par destination et non pas seulement par
nature
Nous calculons un rsultat car nous comparons des
recettes relles et des charges relles;
En consquence nous limitons les CREA aux ples
produisant des recettes T2A ou autres, ce qui exclut (
ce jour) les CREA pour les units mdico techniques
ou logistiques;
MAIS LES TRAVAUX DEVOLUTION SONT EN COURS
ENSP MEAH 2008
Exemple de CREA
CHI PAUL HATTAT
Total Ple Unit mob soins
S.S.R. Griatrie
mdical palliatifs
Produits Assurance Maladie ................................. 15 015 215 193 910 2 882 369 1 153 327
Tarification Sjour ..................................... 6 105 830 0 0 490 099
Mdicaments facturs en sus ......................... 14 233 0 0 1 552
DMI ....................................................... 325 026 0 0 0
Forfaits annuels ........................................ 0 0 0 0
DAC ...................................................... 5 006 137 0 0 464 331
DAF ...................................................... 2 882 369 0 2 882 369 0
MIGAC ................................................... 594 883 193 910 0 195 152
PRODUITS Prestations avec tarification spc. ................... 86 737 0 0 2 193
Autres Produits Activit Hospitalire ...................... 1 296 926 0 287 311 115 649
Produits la charge du patient ....................... 1 286 912 0 287 311 115 649
Patients trangers ..................................... 9 336 0 0 0
Prestations Inter tablissements ..................... 679 0 0 0
Autres Produits ............................................... 73 922 110 13 325 9 065
ENSP MEAH 2008

Comptabilit analytique
Total Produits .......................................... par063
16 386 ples 194 020 3 183 005 27
1 278 042
Charges de Personnel ........................................ 8 159 873 154 026 1 543 591
Mdical................................................
.. 1 487 774 26 654 135 864
Autres Charges
......................................... 0 0 0
Dpenses Mdicales
.......................................... 1 394 560 143 202 670
Produits pharmaceutiques
............................. 552 666 23 114 522
Fournitures mdicales
................................. 557 143 120 32 701
Prestations extrieures
................................ 124 831 0 10 628
Location d'quipements mdicaux
................... 106 952 0 42 318
Entretien, rparation des quip. md.

.............. 52 967 0 2 502
ENSP MEAH 2008

Dpenses Htelires et gnrales
.......................... 394 753 3 148 141 791
Achat et consommation alimentation ................ 0 0 0
Fournitures, petits mat. et outillages ............... 110 489 429 31 016
Eau, Energie et autres fourn. non stockables ....... 116 475 1 880 34 768
Locations, crdit-bail .................................. 1 684 0 0
Entretien, rparations matriels et btiments ..... 6 329 0 3 213
Assurances .............................................. 1 736 0 193
Transport d'usagers .................................... 101 396 0 56 736
Transport, dplacements .............................. 6 605 44 307
Tlphonie, tlcoms .................................. 32 261 532 6 505
Autres services extrieurs ............................ 16 487 264 9 052
Impts et taxes ......................................... 1 292 0 0
Autres charges courantes ............................. 0 0 0
Charges de structure ......................................... 220 539 808 58 620

Amortissements ........................................ 220 539 808 58 620
Frais Financiers ........................................ 0 0 0
Charges Exceptionnelles .............................. 0 0 0
Total charges directes ................................. 10 169 725 158 124 1 946 673
Marge sur Cots Directs 6 216 338 35 896 1 236 332
ENSP MEAH 2008

Utilisation du bloc opratoire 97 867 0 0 0
Prestations du ple support ................................ 1 601 116 16 902 355 040 180 483
Services hteliers ...................................... 580 068 0 246 362 17 257
Support Administratif .................................. 62 712 2 138 997 974
Support Patient ......................................... 128 118 0 4 411 4 404
Support Personnel ...................................... 12 601 276 2 621 1 579
Services Techniques et Biomdical ................... 259 410 6 546 12 692 89 660
Support Site ............................................. 115 253 398 8 000 2 845
Directions et commun non dtaill ................... 442 955 7 543 79 957 63 764
Prestations du ple Mdico-Technique ................... 1 156 050 6 170 472 100 065
Imagerie ................................................. 513 420 0 92 851 51 887
Laboratoire ............................................. 485 776 0 52 572 38 860
Pharmacie ............................................... 122 807 6 25 049 7 469
Strilisation ............................................. 0 0 0 0
SIM ....................................................... 34 047 0 0 1 849
Prestations du ple Mdical ................................. 25 366 0 926 905
Hygine .................................................. 25 366 0 926 905
Prestations du ple Anesth - Ra - Urg .................... 664 580 0 0 45 031

Anesthsiologie ........................................ 13 628 0 0 0
Forfait Urgences ........................................ 650 952 0 0 45 031
ENSP MEAH 2008

Total charges indirectes
............................... 3 544 979 16 908 526 438 326 484
Prestations ralises (Produits) ............................ -56 242 0 0 0
Ple Mdical ............................................ -24 296 0 0 0
Ple Femme-enfant .................................... 0 0 0 0
Ple Mdicochirurgical ............................... -31 945 0 0 0
Ple Psychiatrie ........................................ 0 0 0 0
Prestations reues (Charges) ............................... 327 324 0 0 3 740
Ple Mdical ............................................ 24 296 0 0 0
Ple Femme-enfant .................................... 0 0 0 0
Ple Mdicochirurgical ............................... 303 028 0 0 3 740
Ple Psychiatrie ........................................ 0 0 0 0
Solde Prestations rciproques

........................ 271 082 0 0 3 740
RESULTAT 2 400 277 18 988 709 894 -161 458
ENSP MEAH 2008

Connatre la structure des cots:
Le tableau cot / casemix
Objectifs du TCCM:
Identifier les charges directes et indirectes du ple et

les reclasser pour se comparer charges par charges
avec un ple fictif rfrence
Produisant le mme case-mix que le ple tudi
Mais dont les dpenses sont valorises selon les
cots de rfrence de lENC.
ENSP MEAH 2008

Neurologie COUT
TABLEAU 8 : TCCM DU CH C Cot rel THEORIQUE
ECART
Personnel mdical 181 888 105 882 71,78%

Personnel non mdical : salaires Soignants 646 246 403 590 60,12%
Personnel non mdical : autres salaires 314 209 114 004 175,61%
PERSONNEL 1 142 344 623 477 83,22%
MEDICAMENTS 23 786 52 821 -54,97%
CONSOMMABLES MEDICAUX 107 196 35 231 204,26%
AMORTISSEMENTS
12 428 7 266 71,04%
MAINTENANCE MATERIEL MEDICAL
LOGISTIQUE MEDICALE 16 281 33 041 -50,72%
LABORATOIRE 208 858 107 396 94,47%

Cot du B 0,22 0,17 25,01%
BLOC CHIRURGIE 0 13 135 -100,00%
BLOC OBSTETRIQUE 0 928 -100,00%
ANESTHESIE et Salle de rveil 0 13 299 -100,00%
IMAGERIE MEDICALE 156 145 73 062 113,72%
EXPLORATIONS FONCTIONNELLES 48 235 38 637 24,84%
RADIOTHERAPIE 1 179 -100,00%
DIALYSE 787 -100,00%
AUTRES MEDICO-TECHNIQUES 5 184 -100,00%
ACTES A L'EXTERIEUR 51 748 6 745 667,24%
URGENCES 8 591 15 310 -43,89%
SMUR 16 898 9 609 75,86%
TOTAL PLATEAU TECHNIQUE 490 475 285 270 71,93%
COUT MEDICAL 1 792 510 1 037 106 72,84%
Restauration 67 633 55 443 21,99%

Blanchisserie 26 045 19 663 32,46%
Gestion gnrale et autre logistique 585 032 361 451 61,86%
COUT LOGISTIQUE ET HOTELIER 678 710 436 557 55,47%
COUT COMPLET 2 471 220 1 473 663 67,69%
Cout de Structure 162 270 73 225 121,60%

ENSP MEAH 2008
Cot Complet avec Structure Comptabilit analytique par490
2 633 ples 1 546 889 70,24% 33
TCCM,CREA, utilisation des fins
de contractualisation interne
Ils ne peuvent pas tre les seuls outils
Parce que le rsultat financier dtermin dans le
CREA ne peut tre le seul objet de
contractualisation
Parce que ce sont des outils lourds produire
une priodicit infra annuelle et quils ne
permettent pas des dcisions de gestion en
temps rel ;
Parce que le TCCM ne concerne que le secteur
MCO
ENSP MEAH 2008

Contractualisation limite :
Hors CREA et TCCM
Par hypothse, le contrat ne portera que sur les
lments matrisables par le ple et ncessitera des
dcisions de gestion rapides
lments pouvant figurer dans un tableau de bord
classique infra annuel:
1. Activit PMSI et autres..
2. Dpenses mdicales
3. Dpenses htelires
4. Mensualits de remplacement
5. Consommations du plateau technique
6. ETC, ETC (voir en partie 4 quelques exemples)
ENSP MEAH 2008

2me partie:
Les tableaux de bord du guide
Le compte de rsultat analytique:
(CREA) par ples
Le TCCM par ples
Construction et analyse
Exemple dun plan daction dvelopp dans un EPS du programme MEAH
tape Objectif
Acteurs Tache Dmarche
processus damlioration
Validation du
Analyse du fichier commun de
Diagnostic de quipe fichier Fiabilisation du FICOM et
structure, de laffectation des
lexistant projet commun de des affectations
dpenses et des recettes
structure
(hors T1)
Diagnostic de quipe Validation des Fiabilisation des units

Identifier les units duvre
lexistant projet units duvre d'uvre
Chefs de
Cadrage du Prsentation et cadrage des
Diagnostic de ple Slection et dfinition
modle des points spcifiques de
lexistant quipe dune mthodologie
CREA rpartition des recettes T2A
projet
Synthse du diagnostic
Traduction du diagnostic en
laboration Construction actions Responsabilisation et
quipe
du plan du plan Identification des implication de l'quipe
projet
daction d'action responsables projet
valuation des dlais de
ralisation
Comit de Prsentation du plan d'action

pilotage par l'quipe projet au comit
Finalisation et Finalisation et Validation, appropriation
quipe de pilotage
validation du validation du et soutien du comit de
projet Finalisation et validation
plan daction plan daction ENSP MEAH 2008 pilotage
dfinitive du par
Comptabilit analytique plan d'action par
ples 37
le comit de pilotage
2.1. Mthodologie commune du guide
Le dcoupage analytique
SA, UF , et autres curiosits
Le dcoupage analytique
METHODE DES SECTIONS HOMOGENES
SECTIONS de soutien ET SECTIONS PRINCIPALES
CHARGES
Classe 6 et 9 SECTIONS de soutien SECTIONS PRINCIPALES
CHARGES DIRECTES
+
CHARGES
utilisation
utilisation INDIRECTES
dUO,
dUO,cls
clsde
de
rpartition
rpartition
==
ENSP MEAH 2008 COUTS
COUTSCOMPLETS
Comptabilit analytique par ples
COMPLETS 40
DEFINITION DE LA SECTION
LA BASE DU DECOUPAGE ANALYTIQUE :
D'ANALYSE
LA SECTION D'ANALYSE
La SA est un compartiment
d'affectation des charges
analytiques et suppose
une homognit
de l'activit.
Le niveau du dcoupage en SA dpendra uniquement des

objectifs que poursuit l'tablissement en matire de calcul
des cots.
ENSP MEAH 2008
Les 4 diffrentes SA (comptes 92)
SAC: sections danalyse clinique

SAMT: sections danlyse mdico technique
SALM: sections danalyse de logistique
mdicale
SALG: sections danalyse de logistique
gnrale
Utilisation possible du dcoupage analytique et
des SA proposes dans le guide ENCC 2007
ENSP MEAH 2008

LES LIENS ENTRE LES DIFFERENTS
DECOUPAGES
UF et SA : Une UF ne peut tre contenue que dans
une S.A. et une seule. A l'extrme UF = SA
Ple et SA : Une SA ne peut appartenir qu' un seul
ple mais des SA correspondant des activits de
nature diffrente peuvent tre regroupes dans un ple
Ex : Une SA mdico-technique et une SA clinique dans
un ple de neurologie
SA et UM: pour comparer lactivit mdicale et les
consommations de ressources, UM et SA doivent
se superposer
Pas d hpital type mais une nomenclature de SA qui
permet tous les regroupements
ENSP MEAH 2008
QUATRE PRINCIPES
DU DECOUPAGE
Un plan de comptes commun (92) l'ensemble de l'tablissement
Une pluralit des niveaux de saisie des cots ou des informations
d'activit lmentaires, ce qui permet une souplesse d'adaptation en
fonction du degr d'volution du Systme d'Information Hospitalier
(SIH),
Une articulation commune entre le dcoupage analytique, le
dcoupage budgtaire, et le dcoupage en units mdicales, et en
ples
Une description exhaustive des activits hospitalires, ce qui
amnera crer des sections d'analyse mme lorsque l'hpital
n'assure pas lui-mme une prestation mdicale mais la fait raliser
l'extrieur (ex : radiologie).
ENSP MEAH 2008

LES ACTIVITES de niveau 2
NIVEAU I NIVEAU II
Fonctions Activits
- Gestion gnrale et autre logistique
Gestion gnrale - Restauration
- Blanchisserie
Logistique et formation
- Formations sanitaires et sociales
- DIM (voir CAR)
- Urgences mdico-chirurgicales
- SMUR
Fonction - Dialyse
mdico-technique - Laboratoires danalyses mdicales biologiques
- Blocs opratoires
- Imagerie
- Radiothrapie
- Radaptation- rducation
- Anesthsiologie
- Explorations fonctionnelles
ENSP MEAH 2008
LES ACTIVITES de niveau 2
NIVEAU I NIVEAU II
- Mdecine
Fonctions Activits
- Chirurgie
- Gyncologie-obsttrique
- UCSA
- Consultations
- Services psychiatriques
Fonction clinique - Hospitalisation / Moyen sjour
- Disciplines sociales et mdico-sociales
- Soins de longue dure et maison de retraite
- Alternatives l hospitalisation;
- Pharmacie
- Strilisation
- SAMU
Logistique mdicale - Gnie biomdical
- Autre logistique mdicale
ENSP MEAH 2008

LE FICHIER COMMUN DE
STRUCTURE (FICOM)
Fichier commun de structure
Etat des lieux dans de nombreux EPS
Constat : souvent une absence de rel FICOM;

(70% des ES de la 1re vague MEAH/COMPTA ANA ont revu
leur FICOM)
Qui se traduit:
par labsence de compatibilit/quivalence entre le
fichier ANALYTIQUE et les autres fichiers
oprationnels dans les divers logiciels
par une multiplication des interfaces et/ou des
calculs extra comptables pour consolider les
informations
Par une impossiblit de consolider les rsultats
ENSP MEAH 2008

Fichier commun de structure
le problme des hbergements
Dissociation INDISPENSABLE des UM/UFdhbergement et des

UM/UF de suivi mdical
UF dhbergement (localisation du patient)
UF de suivi (responsabilit mdicale)
Impact de cette dissociation:

Codage et valorisation de lactivit mdicale dans lUM de suivi
Impact budgtaire (voir plus loin)
Problmes certains pour le recueil de lactivit mdicale et les
imputations de recettes si la diffrenciation nexiste pas dans le
logiciel de gestion des malades
ENSP MEAH 2008

Exemple de Fichier commun de
Structure (FICOM)
POLE S.A. U.F. Libell Applicatifs informatiques

0550 Paye Pharma Travaux Factura
cardiologie tion
9230216 5013 CARDIOLOGIE X X X X
Hospit. complte
Hospit. de jour
Consult. externes
Soins intensifs
Explo.fonctionnelles
ENSP MEAH 2008

2.2. La construction du CREA
Compte de rsultat analytique simplifi
Charges Produits
Personnel Casemix * tarifs
DAC
Dpenses Mdicales Externe
Molcules et DMI
Dpenses htelires
Forfaits
Charges Induites MIGAC, etc
Recettes titre 2
Gestion gnrale et Recettes titre 3
structure
Rsultat analytique
ENSP MEAH 2008

2.2.1. Les charges du CREA
Respect des principes didentification

des charges dcrits dans le tome 1;
Prsentation des charges selon le
modle ENC (avec les limites imposes
par le SIH);
Possibilit daffiner le dtail des charges
directes de logistique et dadministration
du ple!!!
ENSP MEAH 2008
Classes 6 et 9: charges incorporables
Les charges incorporables correspondent

aux soldes dbiteurs des comptes de
classe 6 sauf pour les consommations de
stock: classe 9 (pas dutilisation des
comptes variations de stocks 6032)
c/94 : comptes de stocks
Pas de compte 67 sauf reports de
charges
ENSP MEAH 2008
Section de regroupement
STRUCTURE
Lui sont affectes les charges incorporables

suivies en comptabilit gnrale qui ne
correspondent aucune activit identifie sans
ambigut
Qui ne peuvent donc tre affectes aucune
section danalyse
Section structure : c/ 915
(appartient aux comptes de reclassement: 91)
Modifications dans lENCC et le CAR 2007
ENSP MEAH 2008
CHARGES INDUITES (indirectes)
DES SA CLINIQUES
Activits mdico-techniques
- laboratoires
- blocs opratoires;
- anesthsie et salle de rveil
- imagerie
- rducation
- autres services mdico-techniques
- SMUR
- accueil /urgences
- dialyse et radiothrapie (par assimilation) .
Activits logistique mdicale (sauf SAMU)

- pharmacie
- strilisation
- CLIN
- entretien biomdical
- autres services .
Les charges induites sont des charges nettes des produits subsidiaires
dans les modles CREA et TCCM
ENSP MEAH 2008

PRODUITS DEDUCTIBLES
ILS CORRESPONDENT AUX RECETTES

SUBSIDIAIRES ET PRODUITS ACCESSOIRES QUE
LHPITAL PEUT ENREGISTRER AU TITRE DE CES
DIFFERENTES ACTIVITES
On dduira les produits subsidiaires pour calculer
les charges nettes des activits de soutien
imputables aux ples
ATTENTION: Lorsquon calcule le CREA dun
ple dhospitalisation, on ne dduit pas ses
recettes subsidiaires puisquon enregistre toutes
ses charges et TOUS ses produits;
ENSP MEAH 2008

Les difficults de construction
Ct dpenses : 4 gros cueils pratiques
Laffectation du personnel et sa valorisation

Personnel mdical
Personnel non mdical
Les pratiques dengagement des dpenses et les
affectations la source sur les bonnes SA/UF
Les sorties de stocks
Suivi des actes mdico techniques (faits en interne
ou en externe) en quantit et/ou en valeur par
ples
ENSP MEAH 2008

DANS LES SAC ET SAMT
3 CATEGORIES DE CHARGES DE PERSONNEL
- Mdical : Praticiens Hospitaliers,

Assistants, Attachs, Internes,
tudiants( la journe prs)
- -Soignant : I.D.E., A.S., Sages-femmes
- -Autres : Cadres, Secrtaires, Entretien,

- Mnage, Service Social.
ENSP MEAH 2008

Affectation du personnel
Utilisation des cots rels

Difficults pour diffrencier au sein du
PNM le PNMS (SF,IDE, AS) et le
personnel autre;
Rpartition des pools
Ventilation du temps mdical et du
temps non mdical (voir diapo suivante)
ENSP MEAH 2008

Identification des affectations
POLE X
TEMPS DE
NOM ET PRENOM GRADE TRAVAIL % de temps consacr
Hospit. Consult. Bloc Op Autre Total
100,00%
100,00%
100,00%
ENSP MEAH 2008

Les gardes mdicales
Cot rel du personnel mdical, avec gardes et

astreintes, notion entrane 2 questions:
1. Affectation de la garde sur le ple bnficiaire

2. Exemple des gardes de chirurgie:Imputation au
bloc? Urgences? Hospitalisation?
Le regroupement en ples peut faire disparatre

ces questions (mais dtail demand par UF?)
ENSP MEAH 2008
Les pratiques dengagement
des dpenses
Vrifier la fiabilit de la comptabilit des stocks
de la pharmacie et des magasins
Faire un guide dimputation des dpenses
pour les services acheteurs
Vrifier les ventuelles divergences
dappellation des UF dans les fichiers des
diffrents logiciels;
Ne pas confondre comptabilit analytique et
comptabilit budgtaire (multiplication inutile
des sous comptes)
ENSP MEAH 2008

Dpenses de logistique gnrale
Dans lENC, ces dpenses sont globalises et

rparties sur les SA et les GHM selon des UO
indpendantes des conso relles;
Dans un but de dialogue de gestion ,
vous pouvez imputer directement aux
ples tout ou partie de ces charges si
votre SIH vous le permet et ne rpartir
selon le modle ENC que le solde
ENSP MEAH 2008

2.2.2. Les recettes du CREA
Un facteur de succs;
8 difficults;
De nombreux arbitrages raliser en
interne en raison des choix
mthodologiques
ENSP MEAH 2008

Le recueil de linformation
mdicale: facteur de russite
Le recueil d activit
Informations lies au praticien
Codage des actes

Sur site en temps rel
Par le praticien ?
Codage des diagnostics

Complet et fiable!!! Centralis ? Ou non?
Au plus tard le jour de sortie
Par ???
En cohrence avec les donnes du DMP
ENSP MEAH 2008
Limpact du codage sur lallocation budgtaire
Il est direct, tous les facteurs qui entranent

une sous valorisation de lactivit entranent
une sous dotation en recettes T2A et faussent
toute interprtation des rsultats dun ple.
Les facteurs classiques de la sous
dotation,
La mauvaise hirarchisation des Dgs
Labsence dactes
Labsence de diagnostic associ significatif
ENSP MEAH 2008

L impact du codage Exemple
IMPACT DE LA HIERARCHISATION
CODAGE 1 CODAGE 2
DP troubles mentaux et du comportement lis troubles mentaux et du comportement lis
l'utilisation d'alcool : syndrome de sevrage l'utilisation de tabac : syndrome de
dpendance
DAS bronchite chroniquen sans prcision bronchite chroniquen sans prcision

DAS dgnrescence graisseuse du foie, non dgnrescence graisseuse du foie, non
classe ailleurs classe ailleurs
DAS troubles mentaux et du comportement lis troubles mentaux et du comportement lis
l'utilisation de tabac : syndrome de l'utilisation d'alcool : syndrome de sevrage
dpendance
GHM 20Z06W : troubles mentaux induits par 23M06Z : Autres facteurs influant sur l'tat
alcool ou autres substances, ge >69 ans de sant
et/ouCMA
GHS 4 102,84 euros
ENSP MEAH 2008 2 331,35 euros
L impact du codage Exemple
IMPACT DE LA PRESENCE D UN ACTE

CODAGE 1 CODAGE 2
DP S270 Pneumothorax traumatique S270 pneumothorax traumatique
S273 Autres lsions traumatiques du S273 Autres lsions traumatiques du

DAS poumon poumon
S8221 Fracture ouverte de la diaphyse du S8221 Fracture ouverte de la diaphyse du
DAS tibia tibia
S069 Autres lsions traumatiques S069 Autres lsions traumatiques
DAS intracrniennes intracrniennes
ACTE W531 Fixateur externe simple : mtaphyse

suprieure du tibia et du prone
GHM 657 Intervention pour traumatismes 569 Traumatismes multiples graves sans
multiples graves sans CMAS CMAS
GHS 17 673,63 euros

ENSP MEAH 2008 8 482,13 euros
Limpact du codage Exemple
IMPACT DE LA PRESENCE D UN DAS
CODAGE 1 CODAGE 2
DP I420 Myocardiopathie avec dilatation I420 Myocardiopathie avec dilatation
DA I48 Fibrillation et flutter auriculaires
GMH 201 202
GHS 4 065,84 euros 2 246,95 euros
ENSP MEAH 2008

ENSP MEAH 2008
Les questions poses par
laffectation des recettes
Les difficults de construction
Ct recettes : 8 difficults rsoudre :

1. Les GHS multi ples
2. Le GHS comme indicateur de cots
3. T2A au % 2007 et rpartition de la DAC
4. Les MIGAC et MERRI
5. Les hbergements
6. Les recettes des Urgences
7. La Daf et les autres financements
ENSP MEAH 2008

A/ GHS multi ples:
rpartition de la recette
Pour illustrer la difficult du choix, voici 4
mthodes de calcul avec le mme GHM
n04MO8W ; le patient est rest 13 jours
dans lUM 3805, 3 jours dans lUM 3230 et 1
jour dans lUM 3420. Dure totale du
sjour : 17 jours.
Par recette nous entendons le tarif du GHS
plus les ventuels supplments journaliers
EXH
ENSP MEAH 2008

METHODE N1 : Au prorata de la
Dure de sjour simple
NPMSI GHM du Tarif GHS Unit Dure du Dure totale Part de Tarif affect
sjour du sjour Mdicale sjour du sjour l'unit l'unit mdicale
classant classant dans l'unit mdicale pour ce sjour
mdicale dans le
sjour
258 829 04M08W 4655,17 3805 13 17 0,76 3 559,84
258 829 04M08W 4655,17 3230 3 17 0,18 821,50
258 829 04M08W 4655,17 3420 1 17 0,06 273,83
17 1 4 655,17
ENSP MEAH 2008

Avantages et inconvnients de la
mthode1
Simplicit
Conforme au modle dans lequel la DS
est un fort inducteur de cots;
Non prise en compte du poids mdico
conomique des sjours;
Nincite pas les UM diminuer leur DMS
ENSP MEAH 2008

METHODE N2 : Au prorata de la dure de
sjour pondre par le Poids moyen du sjour
mono unit (PMS)(tape1)
Unit Total en euros des Nombre de PMS

Mdicale GHS mono units GHS mono
3230 3 762 337,84 1 075 3 499,85
3420 2 042 968,99 744 2 745,93
3805 1 895 620,65 502 3 776,14
ENSP MEAH 2008

METHODE N2 : Au prorata de la dure de sjour
pondre par le Poids moyen du sjour mono unit
(PMS)(tape2)
Duredupassage Dure Durepassage/ PMSduservice PMS*%DS Somme Partdu Tarif affect

danslunit Totaledu Duredu PMS*DMS servicedans lunit
mdicale sjour sjour pourlesjour lesjour mdicalepour
cesjour
13 17 0,76 3776,14 2887,63 3666,78 0,79 3666,00
3 17 0,18 3499,85 617,62 3666,78 0,17 784,10
1 17 0,06 2745,93 161,53 3666,78 0,04 205,06
17 1,00 3666,78 1,00 4655,17
ENSP MEAH 2008

mthode 2
Simplicit
Exprimente et privilgie par de
nombreux Eps depuis 1996
Prise en compte du poids mdico
conomique des sjours avec les prix
nationaux
Sensibilit la qualit du codage des
sjours mono units
ENSP MEAH 2008
Mthode 3
DMS pondre par cot journalier de lUM
Rpartition
la dure
pondre
du PMJ
monos
Part de
Journes
recette UM
PMJ UM
GHM Tarif Journes dans la Mthode
UM par valoriss
classant GHS par UM somme N3
UM au PMJ
des
de l UM
Jours*PMJ
04M08W 4655,17 3805 13 439 5707 0,70 3267,80

04M08W 4655,17 3230 3 573,96 1721 0,21 985,94
04M08W 4655,17 3420 1 701,09 701 0,09 401,43
8129 4655,17
ENSP MEAH 2008

mthode 3
Plus complique
Prise en compte du poids mdico
conomique des sjours
Introduit un facteur local en tenant
compte des cots journaliers impacts
par la DMS locale
Incite baisser les dures de sjour
ENSP MEAH 2008

Mthode 4: RUM=RSA
Tarif GHS du Unit GHS du Tarif du GHS Somme des Part de Tarif affect
sjour Mdicale service du Service GHS - l'unit l'unit
classant Service mdicale mdicale pour
dans le ce sjour
sjour
4 655,17 3805 04M08W 4 655,17 10 361,67 0,45 2 091,42
4 655,17 3230 04M13Z 5 083,22 10 361,67 0,49 2 283,73
4 655,17 3420 24K05Z 623,28 10 361,67 0,06 280,02
10 361,67 1,00 4 655,17
ENSP MEAH 2008

Avantages et inconvnients
de la mthode 4
Plus complique car ncessitant un
double codage mais incitation un
codage amlior
Prise en compte excessive du poids
mdico conomique des sjours
Mthode qui va lencontre du modle
PMSI initial dans lequel le sjour est une
synthse des RUM et non une
juxtaposition des RUM
ENSP MEAH 2008
SYNTHESE
UM M1 M2 M3 M4
3805 3560 3666 3268 2091
3230 821 784 986 2283
3420 274 205 401 280
ENSP MEAH 2008

Les prconisations: GHS multi ples
1. METHODE N2 : Au prorata de la dure de

sjour dans chaque ple pondre par le
Poids moyen du sjour mono unit (PMS);
2. METHODE N3 : Au prorata de la dure de
sjour du patient au sein de chaque ple
pondre par le prix moyen de la journe
(PMJ) des sjours mono units de chaque
ple.
ENSP MEAH 2008

Conclusion provisoire
Regroupez au maximum vos units de soins

en ples qui permettent dviter des prises en
charge mdicales fractionnes et qui vitent
des migraines au DIM et au CG
Mais vous nchapperez pas au souhait des
acteurs didentifier les produits par units
au sein du pledbat
ENSP MEAH 2008

B/ Dcomposition des GHS: le problme
Le CREA compare des recettes brutes et des

charges analytiques ;
Certains EPS ont essay de dcomposer
les tarifs GHS (en leur appliquant la structure
des cots des GHM) pour comparer des
charges dcomposes par nature et des
recettes galement dcomposes (objectif :
identifier les points de progrs)
NOUS DECONSEILLONS CETTE METHODE
ENSP MEAH 2008

POURQUOI ?
Les tarifs des GHS ont subi trop de

modifications par rapport aux cots des
GHM depuis 2003;
LENC est en cots complets; les tarifs
des GHS sont partiels
La DHOS refuse chaque anne de fournir
des tarifs dcomposs, il ny a donc pas
de rfrentiel externe indiscutable .
ENSP MEAH 2008
Principales modifications
tarifs GHS- cots GHM
Pas de MERRI dans les GHS;
Pas de DMI ni de molcules coteuses;
Pas de coefficient rgional
La structure en plus
Les choix de sant publique ingalitaires
Les actualisations pluriannuelles et infra
annuelles des tarifs (convergence, conomies
contraintes , effet prix-quantit)
ENSP MEAH 2008

C/T2A 100% partir de 2008
Le passage 100% rend caduques les

explications ci aprs partir de 2008.
Vous affecterez aux ples leurs recettes
T2A avec le coefficient correcteur
Elles demeurent valables pour le calcul

des CREA de 2007 titre rtrospectif
ENSP MEAH 2008
D/ T2A au taux 2007
Nous enregistrons les recettes relles et

donc nous comparons les recettes
T2A 50% en 2007 aux dpenses 2007
(ce qui va poser le problme de la DAC,
diapo suivante);
Nous affichons pour information la
recette thorique avec une T2A 100%
pour anticiper laboutissement de la
rforme
ENSP MEAH 2008

T2A: recettes relles et prospective
POLE PEDIATRIE / CH A
Regroupement Charges Recettes T2A 35% T2A 50% T2A 100%
CHARGES DE PERSONNEL MEDICAL 3 238 805,68 RecettesT2A 6 031 713,93 8 616 734,19 17 233 468,38
CHARGES DE PERSONNEL NON
MEDICAL 9 143 393,39 DAC 15 920 046,58 12 246 189,68 0,00
DMI + MOL
CHARGES MEDICALES ET PHARM. 2 376 967,03 ONE (*) 384 946,05 384 946,05 384 946,05
CHARGES HOTELIERES 116 998,00 MIGAC 4 610 413,90 4 610 413,90 4 610 413,90
AMORTISSEMENTS 232 406,76 TITRE 2 219 241,01 219 241,01 219 241,01
PRODUITS DEDUCTIBLES -277 138,34
CH. INDUITES DE LOG. MEDICALE 527 881,51
CH. INDUITES HOTELIERES 661 644,05
CH. INDUITES MEDICO-TECHNIQUES 4 785 985,03
CH. INDUITES LOGISTIQUES 6 603 349,79
CH. DE STRUCTURE 1 275 820,49
TOTAL 28 686 113,39 TOTAL 27 166 361,47 26 077 524,83 22 448 069,34
ENSP MEAH 2008

D/ La DAC 2007
Soit, une rpartition de la DAC au prorata des
dpenses du ple par rapport au total des dpenses
du budget MCO. Dans cette hypothse, on part du
postulat quavant la mise en place de la T2A, les
dpenses du ple taient couvertes par une fraction
de dotation globale en fonction de ses besoins.
La DAC globale est dailleurs calcule de cette
manire par lARH.
Soit, une rpartition au prorata des recettes T2A du
ple par rapport au total des recettes T2A de
ltablissement. Ce choix bas sur la production
dactivit est justifi par la volont danticiper la mise
en uvre du passage la T2A 100%.
ENSP MEAH 2008

M th o d e 1 M th o d e 2 E c a rt
C o r r e c tio n d e s R p a rtitio n d e
R p a r t itio n d e la
dpenses la D A C a u
D E P E N S E S /C R D E P E N S E S /C R D A C a u p ro ra ta
fin a n c e s p ro ra ta d e s D A C / R e c e tte s
CR r e lle s
p a r a u tre s
c o r r ig e s
dpenses
d e s re c e tte s
DAC/ Dpenses
Anne 2005 Anne 2005 T 2 A r e lle s
e n v e lo p p e s c o rrig e s
d u p le
que DAC d u p le
(M IG A C ; fo rfa its
DAC : DAC :
a n n u e ls ; D M I ;
67 624 570 67 624 570
MOL ONE)
0028 1 924 412 - 235 202 1 689 210 1 159 564 1 471 266 311 702
0030 12 098 047 - 5 597 988 6 500 059 4 461 990 3 700 373 - 761 617
0039 11 094 216 - 1 156 854 9 937 362 6 821 539 7 619 562 798 023
0040 4 030 587 - 17 261 4 013 326 2 754 962 3 396 734 641 772
0042 4 498 358 - 475 331 4 023 027 2 761 622 2 666 575 - 95 047
0043 6 851 440 - 1 013 287 5 838 153 4 007 622 4 203 662 196 040
0044 10 340 668 - 1 500 487 8 840 182 6 068 376 6 954 894 886 518
0045 6 267 991 - 456 671 5 811 320 3 989 202 3 375 361 - 613 841
0046 9 226 566 - 2 913 915 6 312 651 4 333 343 4 578 686 245 343
0047 5 077 524 - 77 425 5 000 099 3 432 336 1 897 038 - 1 535 298
0049 9 076 858 - 6 082 9 070 776 6 226 668 6 933 472 706 804
0050 9 902 070 - 499 546 9 402 524 6 454 397 6 321 954 - 132 443
0051 2 094 755 - 217 194 1 877 561 1 288 858 1 441 777 152 919
0052 7 039 393 - 125 027 6 914 367 4 746 393 4 535 262 - 211 131
0053 9 142 473 - 1 378 9 141 095 6 274 939 5 751 806 - 523 133
0032ext 1 849 437 1 849 437 1 269 553 1 083 830 - 185 723
0034ext 717 717 492 137 079 136 587
0035ext 2 291 072 2 291 072 1 572 715 1 411 097 - 161 618
u f2 7 0 5 - 144 142 144 142
-
-
-
T o ta l 112 806 584 - 14 293 649 ENSP
98 51 MEAH
2 9 3 6 2008 67 624 570 67 624 570 0
Commentaires sur la stratgie
de ltablissement
Methode1:leffet amortisseur favorise
les ples sur dots MAIS permet dtaler
dans le temps les contraintes financires
et les ncessaires rorganisations;
Methode 2: anticipe la rforme son
terme et favorise les ples gagnants
T2A MAIS fait supporter certains ples
une contrainte suprieure celle
exerce sur lEPS
ENSP MEAH 2008

E/ MIGAC et MERRI: difficults
Travail dinventaire et de valorisation des

MIGAC;
Rpartition entre les ples des MIGAC
transversales
Apparition en 2008 de nouveaux
indicateurs dactivit pour la recherche et
lenseignement; utiliser
ENSP MEAH 2008

F/ Les hbergements
Hypothse 1 : La recette du GHS est perue

par le ple hbergeur Remboursement
de lactivit mdicale du demandeur
Hypothse 2 : La recette du GHS est perue
par le ple demandeur qui rembourse
lhbergeur . Question: quel prix?
1. Journe SAC hbergeur ?
2. Journe SAC demandeur ?
ENSP MEAH 2008

Hypothse 1: hbergements
Difficult:Comment valoriser cette

prestation mdicale? CCAM; NGAP ou
cot local de la prestation mdicale;
Risque: qualit moindre du codage
puisque le mdecin codeur ne
percevra pas la recette pour son ple
(hypothse vrifier)
ENSP MEAH 2008

Hypothse 2: les chiffres
Dpenses lies aux patients hbergs

values sur la base du cot journalier cart
Du service hbergeur Du service demandeur
Service de mdecine 58912,64 15649,72 43262,92
hospitalisant des
patients en chirurgie
Service de mdecine 331298,52 156454,24 204844,28
hospitalisant des
patients en chirurgie
ENSP MEAH 2008

Choix des auteurs
Lhypothse 2.2 prsente le double

avantage de lquit et de lincitation
loptimisation de lefficience;
A expliquer clairement aux ples
concerns vu les consquences
financires sur leur rsultat;
ENSP MEAH 2008

G/ Les prconisations: Urgences
Le 1er problme: Dcoupage

Le 2me: une dizaine de recettes
externes diffrentes pour les Urgences;
Le 3me : des changes internes avec
les ples dhospitalisation parfois
difficiles valoriser mais qui ncessitent
de prvoir des remboursements par
les SAC la SA urgences
ENSP MEAH 2008
Dcoupage possible des Urgences
SA accueil et traitement des

urgences (passages suivis ou non
dhospitalisation)
SA HTCD (GHS)
SA SMUR (MIGAC +TM)
SA SAMU (MIGAC)
SA PASS (MIGAC)
SA Maison mdicale
ENSP MEAH 2008

Les ressources externes des
Urgences; pour mmoire!
1. ATU;
2. FAU proportionnel aux passages de lanne
prcdente;
3. Actes et lettres cls (avec ou sans majorations);
4. GHS en UHCD et UHTCD;
5. Part des GHS hospitaliss en MCO;
6. Dotations MIGAC: PASS; ASMU; personnes en
difficults prises en charge hors de lEPS;etc..;
ENSP MEAH 2008

Les ressources externes des
Urgences; pour mmoire!
7 DAC (2007)
8 Tarifications SMUR aux particuliers;
9 DAF pour les urgences de psychatrie
10 Autres recettes
ENSP MEAH 2008

Facturation des prestations des
urgences aux SAC
1. Le forfait local
2. La part du GHS: modle ENC
3. Le modle 1 ou 2 plus les actes
(voir annexe 2 manuel)
4. Autres modles dans la publication de la
MEAH sur les urgences (janvier 2006)
ENSP MEAH 2008

Le forfait local
CH B: Forfait minimum = 1ATU + 1 Cs;

ce forfait est factur au ple MCO o
est hospitalis le patient;
CH X: Forfait = 3 Cs
Etc.
ENSP MEAH 2008

Urgences :Modle ENC
Des EPS ont dcid daffecter aux Urgences une partie de
la valeur du GHS. Cette valeur est proportionnelle la part
Urgences isole dans le cot des GHM de ltude
Nationale des Cots (ENC).
ATTENTION: cette contribution est prleve sur TOUS les

GHS enregistrs dans ltablissement et PAS
SEULEMENT sur les GHS passs par les Urgences
Cette mthode revient dcomposer le tarif, ce que nous

avons cart prcedemment; nous dconseillons donc
cette technique pour rester logiques avec nous
mme.mais vous pouvez lutiliser
ENSP MEAH 2008

01C01S 17 759,1 23,7
01C03V 5 985,5 14,0
01C03W 17 122,2 25,7
01C04V 7 658,0 5,1
01C04W 17 479,7 15,8
01C05V 6 424,9 3,0
01C05W 9 786,9 10,1
01C06V 4 435,1 1,5
01C06W 5 823,4 4,2
GHM O1C01S: part des urgences 23,7 EUROS sur 17759,1 EUROS
ENSP MEAH 2008
Modle Urgences +
On ajoute au rsultat obtenu dans lun

des modles prcdents la valeur des
actes prescrits aux urgences au profit du
patient hospitalis
Cet ajout nest ncessaire que si le SIH
nest pas en mesure daffecter
directement les consommations dactes
au ple dhospitalisation
ENSP MEAH 2008

H/ DAF: Psychiatrie; SSR; USLD
La Dotation Annuelle de Financement est rpartie au
prorata des charges constates sur les S A quelle
finance :
Soins de suite et de radaptation,
Psychiatrie.
En ltat actuel des travaux sur les PMSI SSR et
psychiatrie, cette solution respecte le modle
conomique de la dotation globale qui tait bas sur
une dconnexion des ressources et de lactivit.
Il nen demeure pas moins que les EPS peuvent
scarter de cette proposition si le consensus en
interne le permet.
ENSP MEAH 2008

ENSP MEAH 2008
ENSP MEAH 2008
Tableau 5
TCCM/CRA dun ple du CH D
DEPENSES RECETTES
REELLES THEORIQUES P REVUES REELLES
HOSPITALISATIONS HOSPITALISATIONS
- Personnel mdical 103 853,40 231 838,93
- Personnel soignant 1 055 237,94 996 036,00 Recettes d'activit
- Autres 195 406,22 246 251,14 - GHS 496 207,95
- Consommables mdicaux 221 631,38 296 278,03 - DAC 4 307 829,61
- Amortissements 17 714,70 21 208,08 - Supplments
Sous-total charges directes 1 593 843,64 1 791 612,19 Total recettes d'activit 4 804 037,56
- Laboratoire 87 912,29 211 920,99 Autres recettes
- Radiologie 32 349,56 82 701,38 - Forfaits
- Autres 1 430 029,63 1 362 530,69 - DMI, molcules onreuses 286,21
Sous-total mdico-techniques 1 550 291,49 1 657 153,05 - M.I.G
- Logistique mdicale 84 023,47 83 290,48 Total autres recettes 286,21
- Restauration 96 597,92 110 382,96
- Blanchisserie 47 545,82 39 455,29 TOTAL GROUPE 1 4 804 323,77
- Autre logistique 799 526,50 695 545,77
- Structure 137 370,88 154 868,93 - Produits hospitaliers (groupe 2) 341 609,12
DEPENSES HOSPITALISATIONS 4 309 199,72 4 532 308,66 RECETTES HOSPITALISATIONS 5 145 932,89
CONSULTATIONS CONSULTATIONS
EXPLORATIONS - Recettes T2A
- Personnel mdical 84 754,29 - Groupe 2 24 740,02
- Personnel soignant 33 726,79 24 740,02
- Autres 21 032,67 URGENCES
- Consommables mdicaux - ATU
- Amortissements - FAU
- Logistique mdicale 0,00
- Autres dpenses 73 621,81 AIDE CONTRACTUALISATION
TOTAL CS / EXPLOR. 213 135,56

- Autres
TOTAL GENERAL 4 522 335,27 TOTAL GENERAL 0,00 5 170 672,91
RESULTAT
ENSP MEAH 6482008

337,64
UNE LIMITE DU CREA
Comme nous lavons signal en introduction de ce
chapitre, nous ne construisons pas de CREA pour les
SAMT, SALM et SALG;
Problme ce jour non rsolu du prix de vente en
interne des prestations de ces SA:
1. Si prix de vente = cot de revient , le rsultat est
automatiquement quilibr
2. Si le prix est diffrent, lequel choisir? Base d Angers ?
Rfrentiel ngoci en interne? Prix du march ?
En labsence de CREA, comment dfinir des objectifs

financiers ces ples?
Le sujet est ltudeRponse en dcembre???
ENSP MEAH 2008

TCCM,CREA, exemples dutilisation
des fins stratgiques
Exemple : Utilisation des rsultats de la
comptabilit analytique mdicalise pour
la dfinition des objectifs de
redressement financier
(contrat de retour lquilibre)
Exemple : Projet de dveloppement
dune nouvelle activit et comparaison
des cots prvisionnels et des recettes
ENSP MEAH 2008
2.3 CREA
EXERCICES
ENSP MEAH 2008
2.4. Connatre la structure des cots:
Le tableau cot / casemix
Cette approche permet de :
dceler les "anomalies" dans la structure des cots
du ple et ventuellement sur son organisation
interne
Analyse des cots unitaires
Analyse des volumes consomms
Mais aussi de mener une analyse transversale du
fonctionnement des ples (interrogations sur les
interfaces, sur lorganisation gnrale de lEPS)
ENSP MEAH 2008

Le TCCM par ple: limites
Champ plus limit Uniquement les units

dhospitalisation MCO
Pas de TCCM pour les ra
Traitement diffrent des urgences
assimiles une SAMT; il ny a pas de TCCM
urgences ,
Quels rfrentiels pour juger de lefficience
des autres SA (tome 2 du guide)
ENSP MEAH 2008

Les urgences dans le TCCM
Pour les TCCM des ples cliniques, ne sont

prises en charge que les charges lies aux
passages suivis dhospitalisation;
Le cot des urgences est donc diffrent
dans le 2 mthodes: dans le TCCM , le cot
est partiel alors que dans le CREA
urgences figure lensemble des charges,
quelle que soit la modalit de prise en charge
du patient ( expliquer aux intresss)
ENSP MEAH 2008

Pas de TCCM de ra
PMSI encore imparfait pour dcrire la

lourdeur des prises en charge des
patients en ra;
Do le recours aux forfaits journaliers
pour assurer une recette budgtaire,
ce qui permet de calculer des CREA de
ra.
ENSP MEAH 2008

INDICATEURS D'ACTIVITE
Recettes GHS en Euros (100%) 3 391 584 Dont EXH/EXB 136 694,24
Nombre de sjours 900
Nombre de journes 6 835 Nbre de j thoriques 5 129 Ecart en j -1 706
DMS 7,60 DMS thorique 5,70 Ecart -24,96%
PMCT/Jour 496,21 Gain si retour la DMS nationale 846 482
Chirurgie Viscrale COUT THEORIQUE ECART

Personnel mdical 342 332 144 036 137,67%
Personnel non mdical : salaires Soignants 697 513 602 944 15,68%
Personnel non mdical : autres salaires 184 340 166 220 10,90%
MEDICAMENTS 52 602 75 780 -30,59%
CONSOMMABLES MEDICAUX 43 785 101 372 -56,81%
AMORTISSEMENTS MAINTENANCE
MATERIEL MEDICAL
2 224 10 406 -78,63%
LOGISTIQUE MEDICALE 49 880 51 161 -2,50%
LABORATOIRE 104 179 142 702 -27,00%
Cot du B 0,22 0,18
BLOC CHIRURGIE 721 047 376 322 91,60%
BLOC OBSTETRIQUE 0 4 073 -100,00%
ANESTHESIE et Salle de Rveil 462 139 246 672 87,35%
IMAGERIE MEDICALE 110 360 74 879 47,38%
EXPLORATIONS FONCTIONNELLES 104 668 27 006 287,58%
RADIOTHERAPIE 765 -100,00%
DIALYSE 3 092 -100,00%
AUTRES MEDICO-TECHNIQUES 7 072 -100,00%
ACTES A L'EXTERIEUR 78 342 9 351 737,77%
URGENCES 54 558 26 761 103,87%
SMUR 115 468 6 360 1715,63%
TOTAL PLATEAU TECHNIQUE 1 750 761 925 054 89,26%
Restauration 94 751 76 536 23,80%
Blanchisserie 36 488 27 247 33,92%
Gestion gnrale et autre logistique 875 267 493 912 77,21%
COUT LOGISTIQUE ET HOTELIER 1 006 507 597 695 68,40%
COUT COMPLET 2 905 760 1 761 469 64,96%
ENSP MEAH 2008

Analyse du TCCM prcdent
Constat diagnostic partag solutions trouves
DMS trop longue = lie au
hbergement de mdecine en
chirurgie cration d'un service de moyen sjour
Fermeture de lits sans rduction des capacits de chirurgie et
rduction proportionnelle des augmentation de celles de mdecine
Surcot sur PM effectifs compte tenu des taux d'occupation
diminution des effectifs mdicaux

diminuer le cot de la permanence des
soins au regard de la faible activit la nuit
Analyser les surcots du bloc et de
l'anesthsie par comparaison avec les
rsultats de la base d'Angers
Surcots lis activit opratoire faible au
l'anesthsie et au bloc regard des effectifs Amliorer le fonctionnement du bloc
opratoire chirurgicaux opratoire :rouvrir des plages opratoires
absence de sensibilisation des Faire un point chaque anne avec
Actes l'exterieur prescripteurs services conomiques
Eviter les hbergement des patients de
mdecine
DMS trop longue = perte de
recettes et charges lis au travailler partir des rsultats de la base
Surcot sur charges surcot des services d'Angers sur conomies raliser sur
logistiques et htelires administratifs et logistiques services administratifs et logistiques
ENSP MEAH 2008

3me Partie
Les autres tableaux de bord

CONTEXTE DU CH D
Mise en place de la contractualisation

interne,
Dveloppement de la dlgation de
gestion,
Dveloppement du dialogue de gestion.
Le tableau de bord doit permettre le suivi
du contrat interne.
ENSP MEAH 2008

OBJECTIFS GENERAUX
Donner
aux responsables de ples, les
moyens dassumer leurs responsabilits:
Apprentissage des outils,

Simplicit dutilisation,
Frquence du dialogue de gestion.
ENSP MEAH 2008

CONSEQUENCES (?)
Frquence de diffusion des TDB:

Mensuelle : ncessit de prise de dcisions
ou de modifications dorientation,
Avant la fin du mois suivant,
Au CH D, le 20 de m+1,
Donnes :
Simplicit des donnes produites,
Limitation aux donnes figurant au contrat,
Garantir la fiabilit:
ENSP MEAH 2008

PRESENTATION
ENSP MEAH 2008

PRESENTATION
ENSP MEAH 2008

PRESENTATION
ENSP MEAH 2008

Autres exemples de TDB
La clinique JV
Tableau de Bord: Ple GASTROENTEROLOGIE PROCTOLOGIE PNEUMOLOGIE
Equipement en lits Lits installs en 2007

Hospitalisation complte PTC 67
1/ Indicateurs traditionnels : GASTROENTEROLOGIE

Mois glissants: Prsentation graphique sur 12 mois. Chaque mois correspond au cumul des 12 derniers mois afin de neutraliser les effets de saisonnalit.
Suivi des venues en mois glissants Suivi des journes d'hospitalisation complte
en mois glissants
Nb de venues
Nb de journes
7 600 3 893
7 460 7 505 3 900 3 821
7 500 3 758 3 860
3 800
7 400 3 680 3 675 3 685
7 429 3 700
7 300 7 268 3 583
3 600
7 190 7 276 3 485
7 200 7 252 3 500
3 382 3 405
7 100 3 400
3 286
6 971 6 978 7 019 6 996 6 999 3 300
7 000 Venues = entres + sances
6 902 3 200 3 137 Journes
6 900 3 100
6 800 3 000
7
07
7
6
07
07
7
7
7
7
07
07
7
7
7
r -0
c-0
07
07
c-0
v-0
i -0
n-0
t-0
v-0
r-0
l-0
c-0
i-0
v-0
c-0
r-0
t-0
v-0
l-0
t-
r-0
pt-
rs-
n-
pt-
t-
f v
r s-
oc
ma
jui
d
av
d
ja n
no
ma
ju i
oc
jui
ao
no
av
ma
se
d
fv
jan
jui
se
ao
ma
Rpartition de l'activit Dure moyenne de sjour
Suivi des consultants en mois glissants
par mode d'hospitalisation en Gastroentrologie (en jours)
Nb de consultations et soins externes
3,0
7
100%
6 2,5
90%
5 4 4 4 4 4 4 4 4 4 80%
4 70% 2,0
3 3
60% 78% 77%
3 2 2 50% 1,5
2 2,2
Soins externes
40% 2,1
1 30% 1,0
0 20%
10% 22% 23% 0,5
0%
07
7
6
07
07
07
7
7
07
7
7
c-0
i-0
v-0
c-0
r-0
v-0
l-0
r-0
n-
p t-
t-
t-
rs-
2006 2007
ma
oc
jui
d
f v
av
d
no
jan
jui
ma
se
ao
0,0
Hospitalisation Ambulatoire 2006 2007
Tableau de Bord: Ple GASTROENTEROLOGIE
3/ Chiffre d'Affaires 100% T2A

Affichage des principaux GHM
NB: Le chiffre d'affaires 2007 ne tient pas compte de l'impact des bornes basses et bornes hautes
GASTROENTEROLOGIE
Ralis Variation / Objectif Variation / N-1
NGHM Libell du GHM Objectif 2007 Effet Effet
2006 2007 en en % en en % Effet prix
volume case-mix
Rgpt Endoscopies 2 395 039 2 593 209 198 170 8,3% 49 094 149 076
24K25Z Autres endoscopies biliaires : sjours de moins de 2 jours 87 899 144 957 57 058 64,9% 2 767 54 291
Rgpt Gastroentrites et maladies diverses du tube digestif 135 775 153 109 17 334 12,8% 3 093 14 241
Rgpt Autres affections digestives, ge de 18 69 ans 118 745 141 294 22 549 19,0% 2 441 20 108
24M13Z Affections de la CMD 07 : sjours de moins de 2 jours, sans acte opratoire de la CMD 4 983 13 653 8 670 174,0% -100 8 770
Rgpt Interventions sur le rectum et l'anus 3 171 52 964 49 793 1570,5% 2 954 46 840
TOTAL Service 3 433 152 3 112 055 3 562 463 129 311 3,8% 450 409 14,5% 96 568 260 735 93 107
% Service / TOTAL Ple OQN 24,3%ENSP 24,5%
MEAH 2008
26,7%
Tableau de Bord: Ple GASTROENTEROLOGIE
5/ Dpenses
TITRE1 - DEPENSESDEPERSONNEL
DEPENSESREELLES Ralisation Ecart / N-1

Commentaires
2006 2007 en % en valeur
Dpenses de personnel 1 707 376 1 723 840 1,0% 16 464
Non mdical 1 707 376 1 723 840 1,0% 16 464

CDI Secteur PTC 1 522 342 1 609 504 5,7% 87 162
CDDSecteur PTC 185 035 114 336 -38,2% -70 699
TITRE2 - DEPENSESACARACTEREMEDICAL
Ralis fin Variations N/N-1

Commentaires
2006 2007 en en %
Consommations de dispositifs mdicaux ple PTC 40 616 30 199 -10 418 -25,6%
Consommations de mdicaments bloc PTC 9 176 8 668 -509 -5,5%
Consommations de dispositifs mdicaux bloc PTC 198 653 195 893 -2 760 -1,4%
Consommations de sang en Gastroentrologie 28 417ENSP
38 656
MEAH 2008
10 239 36,0%
ENSP MEAH 2008
DETAIL DE LA DIAPO PRECEDENTE
ENSP MEAH 2008

ENSP MEAH 2008
Les questions du CHBM
Les outils de comptabilit analytiqueTCCM et

CREA peuvent-ils intgrer un dispositif rgulier
de revue de gestion?
Au CHBM, les comptes de rsultat (CREA)
par service et les rsultats de la base dAngers
font lobjet dune prsentation distincte des
revues mensuelles de gestion : moment
institutionnel important, dmarche
damlioration continue (accompagnement de
la MEAH en 2007)
ENSP MEAH 2008

4me Partie
Le dialogue de gestion
4.1. LE CONTROLE DE GESTION
Positionnement et moyens
ncessaires
Le Contrle de gestion
Cration dune unit de contrle de gestion:

Collaboration troite avec le DIM
Avec les services financiers et le bureau des entres
Cration de la fonction contrleur de gestion
Intgration de la cellule statistique ?
Le contrleur de gestion peut il (doit il)

reprsenter la dmarche de gestion auprs
des ples?
Positionnement vis--vis de la DG?
Vis vis de responsables de ples, des directions
fonctionnelles
ENSP MEAH 2008

Des facteurs de succs?
Le CG ne peut pas se substituer une

stratgie de contractualisation et
dintressement arrte par le CA sur
proposition du CE;
Il doit y avoir un lien indiscutable et connu
entre la gouvernance de lES, son projet
de contractualisation, lventail et les
conditions des dlgations
Le CG accompagne un projet de gestion qui
lui est antrieur
ENSP MEAH 2008

Les travaux incontournables du CG
Le dcoupage de ltablissement en
distinguant son activit principale et les
activits de soutien ;
Lindispensable toilettage de toutes les
bases de donnes financires
Le contrle des rgles daffectation des charges
directes et indirectes sur les SA en respectant
les rgles des diffrents guides
La dtermination et la rpartition des recettes
entre les ples
ENSP MEAH 2008
Les besoins du CG
Pas ncessaire davoir une quipe

plthorique
Pas ncessaire davoir pour dbuter un outil
informatique spcialement ddi
Ncessit davoir un VRAI soutien de la DG
Une quipe pluridisciplinaire
Ncessit dexpliquer son rle !!!!
ENSP MEAH 2008

Compta ana et ressources
mobilisables: Exemple du CH C
Contexte: ncessit de fiabiliser recueil activit
et imputation de dpenses .
CANA non automatise = construction des
outils sur excel et extraction des donnes des
logiciels mtier (finances et RH) via BO
Travail de correction des imputations TRES
important
1 ETP en charge du contrle de gestion sous
la responsabilit du DAF
ENSP MEAH 2008

Compta ana et principaux travaux
Exemple du CHC
-Suivi activit indicateurs classiques et PMSI

(fiabilisation et recueil des donnes) production de
tableaux de bord mensuelle dactivit (1 semaine par
mois)
- SAE (2 semaines/an)
- Base dAngers (8 semaines/an)
- TCCM (environ 4 semaines/an)
- CREA (1 fois par an environ 4 semaines)
- CAR (3 semaines)
- Actualisation du FICOM (1 semaine)
Autres : Etudes ponctuelles , automatisation de la
comptabilit analytique
ENSP MEAH 2008
LES MOYENS DU CONTROLE DE GESTION
Exemple du CH D :
Au lancement de lopration :
Pas de contrle de gestion constitu,
Prise en charge par lquipe de la DAF,
Outre lencadrement, 1 ACH,
Aide du service informatique,
1re anne : Rflexion mthodologique et mise en uvre
exprimentale :
Tableau de bord mensuel activit / moyens,
TCCM global,
TCCM services,
Compte de rsultat.
ENSP MEAH 2008

LES MOYENS DU CONTROLE DE GESTION
A la fin du chantier :
Recrutement dun contrleur de gestion pour
dvelopper les outils et leur utilisation,
Mise en place dun dialogue de gestion structur
avec les ples ,
Exploitation en routine des outils dvelopps,
A terme :
Objectif de dveloppement, probablement
partir de redploiement de la DAF.
ENSP MEAH 2008

4.2. Lintressement
Elments de discussion
Contractualisation:
Des questions dbattre
Peut il y avoir contractualisation SANS
intressement ?
Les conditions dintressement doivent
tre dfinies par le management avant la
contractualisation avec une validation
institutionnelle (CE,CME, CTE,CA)
Quelles sont les limites de lintressement
collectif?
ENSP MEAH 2008
Quelques questions sur
lintressement
Quelle est lorigine du financement de lenveloppe
intressement ? Prlvements a posteriori sur les
rsultats et/ou provisions constitues a priori
Lintressement est il hauteur de la totalit du rsultat?
Peut on verser un intressement aux ples
excdentaires si lEPS est globalement en dficit?
Et si oui, comment?
Peut on verser un intressement un ple dficitaire
mais qui a atteint ses autres objectifs: activit, qualit,
meilleure organisation?
Quelle sera la base de calcul de lintressement pour le
mdico tech? Pour ladministration?
ENSP MEAH 2008

Non atteinte des objectifs
Des sanctions ?
Les sanctions financires sont elles

possibles?
- moindre investissement
- report du dpassement en n+1
- Ajustement des moyens au regard de lactivit
et/ou redploiement des ples dficitaires vers les
bnficiaires
Fin de la contractualisation??
ENSP MEAH 2008

CONCLUSION
Premier bilan du dispositif MEAH

Les objectifs des ES
Les axes de travail dfinis lissue de

la journe de lancement peuvent tre
regroups en quatre grandes
catgories :
la fiabilisation des donnes :
la fabrication des outils CREA et TCCM
lutilisation des outils :
la communication autour des outils et des
rsultats
ENSP MEAH 2008
Les objectifs des ES
Actions en lien avec
Prrequis la Production Utilisation

production des outils des outils
Production CREA annuel Tableaux de bord

Mise jour FICOM
(Ple, service, CR ) de pilotage
Choix mthodo Production CREA infra Diagnostic ou tude
/ recettes annuels (Ple, service,
CR ) mdico conomiques
Choix UO
/ charges indirectes Diffusion/prsentation Dialogue
ples revue de gestion
Affectation
Charges de personnel Production TCCM Plan dactions
Affectation autres tablissement correctrices
Charges directes
Production TCCM Contractualisation
Guide procdure Ple, service, CR interne
des imputations
Guide mthodologique Suivi des projets de
Cahier des charges SI (producteur) ple
Interfaage Guide
ENSP MEAHpdagogique
2008 Fonction contrle de
Comptabilit analytique par ples gestion 156
Paramtrage SI (utilisateur)
La fiabilisation des donnes :
70% des ES ont revu leur FICOM

44% ont modifi limputation des dpenses de
personnel
35% ont crit un guide daffectation des autres
charges
45% ont finalis la rpartition des recettes
aprs concertation avec les PH et le DIM
ENSP MEAH 2008

La fabrication des outils
CREA et TCCM et leur utilisation
90% des tablissements ont prvu de
produire un CREA par ple et/ou par
service, (dont 27% en infra annuel).
82 % des tablissements ont prvu de
produire un TCCM (dont 70% par ple).
MAIS
ENSP MEAH 2008
Pourcentage dtablissements ayant dfini des actions en lien
avec lutilisation des outils
50%
45%
46%
40%
35%
30% 33%
25%
20%
19%
15% 17%
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ENSP MEAH 2008

Difficults non rsolues ce jour mais
en dbat et en chantier:
Le dcoupage des ples anti conomique

La production des CREA en infra annuel
La problmatique des services mdico-
techniques et administratifs
Les modalits de rpartition des MERRI
La prise de dcisions la suite de laudit.
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Les diteurs ont ragi (+ ou -)
Offres de progiciels recenss
par le GMSIH en juillet 2007
(dj disponibles ou prvus pour 2008)
DRG Finance : MEDIFIN

GIP Cpage : AGCA
GIP SIS Champagne Ardennes : CANADA 5
KEYRUS : K@PRIM +
MACKESSON : SIAP
SAS : SAS Suite T2A Finance (SAS ABM)
SIB : SEXTANT
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Merci pour votre attention
Auteurs
Mr Philippe PEYRET, EHESP, chef de projet,

Mme Florence FAVREL-FEUILLADE, DA au Centre Hospitalier Baujon (PARIS)
Mme Jacqueline HUBERT, Directrice de la clinique Jules Verne Nantes ;
Mme Sidonie LASCOLS, DA Clinique saint Joseph; Marseille
Mr Pierrick DIEUMEGARD, Directeur du Centre Hospitalier de Rochefort ;
Mr Patrick MEDEE, Directeur du Centre Hospitalier de Prigueux ;
Mr Yvan PERARD, ex Directeur du Centre Hospitalier de Saint Nazaire ;
Conseiller scientifique: Mr Jean Claude MOISDON, Ecole des Mines

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Prvisions: activit, qualit, cots,

Ressources mises disposition

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Les Tableaux Cot Case Mix et les Comptes

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Dautres outils sont ncessires ou utiles:

Ce nest pas un EPRD par ples car nous

Tarification Sjour ..................................... 6 105 830 0 0 490 099

Mdicaments facturs en sus ......................... 14 233 0 0 1 552

DMI ....................................................... 325 026 0 0 0

Forfaits annuels ........................................ 0 0 0 0

DAC ...................................................... 5 006 137 0 0 464 331

DAF ...................................................... 2 882 369 0 2 882 369 0

MIGAC ................................................... 594 883 193 910 0 195 152

PRODUITS Prestations avec tarification spc. ................... 86 737 0 0 2 193

Patients trangers ..................................... 9 336 0 0 0

Prestations Inter tablissements ..................... 679 0 0 0

Autres Produits ............................................... 73 922 110 13 325 9 065

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Entretien, rparation des quip. md.

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Charges de structure ......................................... 220 539 808 58 620

Marge sur Cots Directs 6 216 338 35 896 1 236 332

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Prestations du ple Anesth - Ra - Urg .................... 664 580 0 0 45 031

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Ple Mdical ............................................ -24 296 0 0 0

Ple Femme-enfant .................................... 0 0 0 0

Ple Mdicochirurgical ............................... -31 945 0 0 0

Ple Psychiatrie ........................................ 0 0 0 0