UNIDAD EDUCATIVA

2016 - 2017
FICHA ESTUDIANTIL

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO PRIMER NOMBRE

DATOS DEL ESTUDIANTE:

CURSO PARALELO MASCULINO FEMENINO FECHA. NAC: DD
NACIONALIDAD PROVINCIA:
DOMICILIO:
REFERENCIA:
No. CEDULA E-MAIL
VIVE CON: MAMA PAPA TIO(A) ABUELO(A) HERMANO(A)
PRESENTA ALERGIAS NO SI
OPERACIONES:
ENFERMEDAD/S
DISCAPACIDAD: NO SI

DATOS MADRE
NOMBRE: APELLIDOS:
DOMICILIO:
REFERENCIA:
No. CEDULA E-MAIL
ESTUDIOS: PROFESION

DATOS PADRE
NOMBRE: APELLIDOS:
DOMICILIO:
REFERENCIA:
No. CEDULA E-MAIL
ESTUDIOS: PROFESION

DATOS REPRESENTANTE
NOMBRE: APELLIDOS:
DOMICILIO:
REFERENCIA:
No. CEDULA E-MAIL
ESTUDIOS: PROFESION
ATIVA

7
ANTIL

SEGUNDO NOMBRE

FECHA. NAC: DD/MM/AA

CANTON:

P
CEL
HERMANO(A) OTRO:

SANGRE TIPO
TRATAMIENTO SI NO
ALTO MEDIO BAJO

FONO:
CEL
OCUPACION:

FONO:
CEL
OCUPACION:

FONO:
CEL
OCUPACION: