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PROBLEMAS DERMATOLGICOS
EN LA GESTACIN
Antonio Palacios
Domingo Garca Almagro
PROBLEMAS DERMATOLGICOS EN LA GESTACIN

INTRODUCCION

Durante el embarazo se producen una serie de modificaciones, sobre todo hormonales, que
pueden ejercer efectos significativos sobre la piel. Los productos placentarios, la estimulacin o
la alteracin de la depuracin aumentan la disponibilidad plasmtica de estrgenos, gestgenos,
andrgenos, esteroides suprarrenales, etc., que tendrn traduccin clnica cutnea.
Los cambios cutneos asociados con el embarazo se pueden dividir en cuatro grandes grupos:
cambios fisiolgicos, dermatosis del embarazo, enfermedades cutneas preexistentes y tumores.

M O T I V O D E C O N S U LTA E N U R G E N C I A S

La paciente acude a urgencias con gran ansiedad, bien por la aparatosidad de la mani-
festacin cutnea como por prurito intenso, dolor o escozor. Es importante destacar que algunos
de estos trastornos pueden asociarse con resultados fetomaternos adversos. Por eso, ante cual-
quier erupcin cutnea del embarazo, es imprescindible la valoracin por la atencin especiali-
zada y adems del obstetra, deber participar el servicio de dermatologa.

MODIFICACIONES FISIOLGICAS DE LA PIEL

H I P E R P I G M E N TA C I N

El aumento de la pigmentacin aparece en una fase precoz del embarazo y es ms intenso en


las mujeres de piel oscura. Habitualmente se localiza en las zonas que fuera del embarazo estn
ms pigmentadas, como areolas, genitales externos, ombligo y lnea alba.
La hiperpigmentacin de la cara se conoce como cloasma o melasma. Se trata de reas irre-
gulares de pigmentacin en la frente, mejillas y rea centrofacial por el depsito de melanina en
los macrfagos de la epidermis o de la dermis; cuando se trata de melanosis epidrmica remite
despus del parto, pero la melanosis drmica puede persistir. El cloasma se intensifica con la
exposicin a la luz solar, por lo que se debe aconsejar el uso de cremas protectoras durante el
embarazo. Los anticonceptivos orales pueden exacerbar el cloasma y deben evitarse en las muje-
res ms susceptibles.

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Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

STRIAE DISTENSAE

Son cicatrices lineales que se localizan especialmente en abdomen, nalgas y mamas. La


superficie es lisa aunque a veces muestran algunos pliegues, estn algo deprimidas bajo la piel
y su color es rojo violceo. Despus del parto se tornan blanco nacaradas pero persisten durante
toda la vida. Su causa no est bien establecida pero influyen probablemente la distensin cutnea
y el aumento de la produccin de corticoides que altera el tejido elstico.

C A M B I O S VA S C U L A R E S

-Araas vasculares. Son manchas rojas, de forma circular, constituidas por una arteriola cen-
tral dilatada de la que parten prolongaciones. Se localizan en cara, brazos, cuello y parte superior
del trax. Se observan con mayor frecuencia en mujeres de raza blanca.
-Eritema palmar. Se produce por dilataciones vasculares ms extensas y tambin se observa
con ms frecuencia en mujeres blancas.
-Hemangiomas capilares. Aparecen sobre todo en la cabeza y el cuello. Frecuentemente des-
aparecen despus del parto.
-Varices. Son venas dilatadas que aparecen en las partes declives del cuerpo. El cuadro suele
ser familiar, actuando el embarazo como desencadenante o agravante. Debemos aconsejar a las
embarazadas la elevacin de los miembros, el ejercicio, el uso de medias de compresin y evitar
la bipedestacin prolongada. La sintomatologa suele mejorar despus del parto.
-Hemorroides. Son el resultado de la congestin y dilatacin de los plexos venosos submu-
cosos y/o subcutneos del canal anal. El 25% de las mujeres embarazadas pueden presentar
este problema por primera vez, o sufrir perodos de exacerbacin de hemorroides anteriores. Se
deben fundamentalmente al estreimiento y a la compresin del tero sobre el drenaje venoso
plvico.
-Gingivitis. Aparece en el 80% de las embarazadas. Consiste en eritema, edema, prdida
de la elasticidad y gran tendencia a la hemorragia. El dolor es leve salvo en casos de sobrein-
feccin.

CAMBIOS DE LOS ANEJOS CUTNEOS

- Hirsutismo y acn. Durante el embarazo es frecuente un hirsutismo leve, localizado sobre


todo en la cara, que suele acompaarse de acn y que afecta principalmente a mujeres con pre-
disposicin gentica al desarrollo de un vello grueso.
- Alopecia telognica. En las ltimas semanas del embarazo se observa un aumento en la
proporcin de cabellos en anagen, en contraposicin a la alopecia postparto (efluvio telognico)
que sucede entre el primer y quinto mes despus del parto. Es una prdida de cabellos difusa, no
cicatricial y que se suele recuperar espontneamente.
- Cambios en las uas. Existe un aumento del crecimiento de las uas durante en embarazo
y una disminucin del mismo en el postparto. Es frecuente la onicolisis distal y la fragilidad
ungueal. Por ltimo, aparecen depresiones lineales transversales que pueden afectar a una o
varias uas y que se conocen con el nombre de surcos de Beau.

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Problemas dermatolgicos en la gestacin

DERMATOSIS DEL EMBARAZO

HERP E S G E STA C I O N A L ( PE N FIG OID E D E L E M BARAZO)

- Incidencia. Se trata de una enfermedad vesiculoampollosa poco frecuente. La incidencia esti-


mada es de 1/1700 a 1/5000, siendo mayor en mujeres con HLA DR3 y DR4.
- Etiologa. La etiologa es desconocida, pero existe una predisposicin hereditaria y parece
que fenmenos autoinmunes influyen en el desarrollo de la enfermedad.
- Clnica. La erupcin se inicia en el 2-3 trimestre del embarazo, aunque se ha descrito en
etapas ms precoces o hasta una semana despus del parto. Se caracteriza por una erupcin
polimorfa muy pruriginosa, con escozor y dolor, que afecta inicialmente a la regin perium-
bilical y se extiende por el abdomen, nalgas, antebrazos, palmas y plantas (Imagen 1). Son
lesiones que varan entre ppulas y placas urticariformes y vesculas y ampollas (Imagen 2).
La erupcin puede generalizarse pero las mucosas permanecen indemnes.
- Laboratorio. La mayora de las pacientes presentan leucocitosis con eosinofilia y eleva-
cin de la VSG.
- A patolgica. Se realizar de forma diferida y no en urgencias, pero es imprescindible
para el diagnstico diferencial. El hallazgo anatomopatolgico clsico es un edema sube-
pidrmico con infiltracin predominantemente de eosinfilos. La inmunofluorescencia
directa muestra depsitos de C3 y a veces de IgG a lo largo de la membrana basal, lo que
plantea un mecanismo autoinmune en el origen de la enfermedad. La biopsia cutnea para
la histologa y la inmunofluorescencia directa nos darn el diagnstico de seguridad.
- Pronstico.
Materno. Despus de la presentacin del cuadro, la enfermedad persiste con exa-
cerbaciones y remisiones durante todo el embarazo, y hasta un 80% de las mujeres
padecen exacerbaciones postparto. Las lesiones curan sin dejar cicatriz y las recidi-
vas pueden ocurrir en embarazos ulteriores (recurrencias ms tempranas y de mayor
severidad), con la toma de anticonceptivos orales y con la menstruacin.
Fetal. Se ha observado una incidencia aumentada de parto pretrmino y de bajo
peso para la edad gestacional, pero no parece que incremente la mortalidad perina-
tal. El 5-10% de los neonatos presentan una erupcin similar a la materna que cede
a las pocas semanas.

(Imagen 1) (Imagen 2)

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Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

- Tratamiento.
- Los casos leves pueden ser tratados con antihistamnicos orales y corticoides tpicos.
- Los casos ms severos deben tratarse con corticoides sistmicos. La dosis inicial es de
120 mg/da y se ir reduciendo progresivamente tras la remisin del cuadro, hasta la dosis
de mantenimiento que est entre 40-60 mg/da.
- Antibioterapia si se produce sobreinfeccin

ERU P C I O N PO LI M O R FA D E L E MBARAZO (PAPUL AS Y PL ACAS


U RT I C A R I A N A S PR UR I G I N O SA S D E L E M BARAZO)

- Incidencia. Es la dermatosis ms frecuente del embarazo, con una incidencia estimada de


1/160. El 80% de las pacientes con erupcin polimorfa del embarazo son primigestas.
- Clnica. Suele aparecer en el 3 trimestre de la gestacin y se caracteriza por una erupcin
cutnea intensamente pruriginosa, con ppulas y placas urticarianas que a menudo se ini-
cian sobre las striae distensae y se extienden al resto del abdomen, brazos, nalgas y mus-
los (Imgenes 3 y 4). No afecta a la cara y a pesar del intenso prurito, las excoriaciones de
la piel son infrecuentes. Puede predominar el patrn urticariano o el patrn eritematoso
y el aspecto de las lesiones puede asemejarse al herpes gestacional, pero no se observan
vesculas ni ampollas.

(Imagen 3) (Imagen 4)

- Etiologa. La etiologa es desconocida. Una teora es que la erupcin es el resultado de


una respuesta inflamatoria al dao del tejido conectivo en las estras. Se basa en que es
ms frecuente en las pacientes con excesiva ganancia ponderal materna y/o fetal y en
gestaciones gemelares.
- Laboratorio. No se han descrito alteraciones en las pruebas de laboratorio.
- A patolgica. La biopsia muestra un patrn inespecfico con una perivasculitis linfohistoci-
taria, espongiosis y paraqueratosis. La inmunofluorescencia es negativa.
- Pronstico. La erupcin mejora despus de 2-3 semanas y no suele recidivar en embara-
zos sucesivos. No tiene repercusin sobre el feto.

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Problemas dermatolgicos en la gestacin

- Tratamiento. Antihistamnicos orales y corticoides tpicos suelen ser suficientes para


controlar los sntomas. Ocasionalmente se requiere prednisona oral.

P R U R I G O G E S TA C I O N A L

- Incidencia. Aparece en 1/300 gestaciones.


- Etiologa. Desconocida.
- Clnica. Es una erupcin pruriginosa que comienza tpicamente en la superficie extensora
de las extremidades y se caracteriza por lesiones papulosas pequeas, de 1-5mm que evo-
lucionan rpidamente a la excoriacin. Aparece entre el 2 y 3 trimestre.
- Laboratorio. No se asocia a ninguna alteracin de las pruebas de laboratorio.
- A patolgica. Histolgicamente presenta infiltrado linfoctico perivascular, paraquerato-
sis y acantosis. La inmunofluorescencia es negativa.
- Pronstico. No se asocia con incremento de la morbilidad ni mortalidad maternofetal.
- Tratamiento. El tratamiento consiste en emolientes, corticoides tpicos y antihistamnicos
orales.

IMPTIGO HERPETIFORME

- Incidencia. Se trata de una rara erupcin pustulosa que para algunos autores es una forma de
psoriasis pustulosa concurrente con el embarazo y para otros una dermatosis especfica de l.
- Etiologa. Desconocida.
- Clnica. Tras un periodo prodrmico de fiebre, nuseas vmitos, diarrea y malestar gene-
ral, aparece una erupcin generalizada en forma de placas de color rojo vivo, dolorosas
al tacto, delimitadas por pequeas pstulas que van progresando y confluyendo y que por
ltimo forman costras tras su desecacin. Si bien las pstulas son inicialmente estriles,
pueden sobreinfectarse y provocar una situacin severa por spsis. Las lesiones eritema-
tosas generalmente comienzan en reas de flexin como ingles, axilas y cuello. Usual-
mente acontece en el 3 trimestre de gestacin pero se han descrito casos tan pronto como
en el primer mes.
- Laboratorio. En la analtica es habitual encontrar leucocitosis y aumento de la VSG. Si el
cuadro es grave debe vigilarse la posibilidad de hipocalcemia, hipoalbuminemia e insufi-
ciencia heptica y renal.
- A patolgica. Histolgicamente predominan las colecciones de neutrfilos en el estrato
espinoso (pstula espongiforme de Kogog) y en el estrato crneo (microabscesos de
Munro-Sabouraud).
- Pronstico. La resolucin del cuadro generalmente ocurre tras el parto, pero puede per-
sistir desde varias semanas a meses despus de l. Suele recidivar en embarazos poste-
riores y el pronstico no es bueno por las severas complicaciones maternas y fetales. La
mortalidad materna es rara, sin embargo, si est incrementada la muerte del feto. Se ha
sugerido la insuficiencia placentaria como causa de la morbimortalidad fetal.
- Tratamiento:
- Reposicin de fluidos y electrolitos.
- Prednisona (60-80 mg/da).
- Antibiticos si hay sobreinfeccin.
- Control estricto fetal.
- En los casos severos con compromiso materno o fetal est indicado finalizar la ges-
tacin.

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Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

D E R M AT I T I S A U T O I N M U N E P O R P R O G E S T E R O N A

- Clnica. Se caracteriza por lesiones cutneas pustulares, agrupadas, foliculares o perifoli-


culares que dejan hiperpigmentacin postinflamatoria residual.
- Laboratorio. Eosinofilia y sensibilidad a las pruebas cutneas de progesterona.
- Pronstico. Riesgo fetal elevado, sobre todo abortos. Recidiva en embarazos ulteriores.
- Tratamiento. Se debe Informar a los padres del riesgo de aborto y administrar estrgenos
orales.

D E R M AT O S I S PA P U L O S A D E L E M B A R A Z O

Clnica. Son ppulas eritematosas, pruriginosas que aparecen cada da entre 3 y 8 nuevas,
mientras que las preexistentes curan en una semana dejando hiperpigmentacin residual.
- Laboratorio. Niveles de gonadotrofina corinica muy elevados y niveles urinarios de
estrgenos normales o bajos. Sensibilidad a las pruebas cutneas con extractos placenta-
rios de otras pacientes con la misma enfermedad.
- Pronstico. Est aumentada la mortalidad fetal hasta en un 30%. El cuadro remite inme-
diatamente tras el parto pero recidiva en todas las gestaciones.
- Tratamiento. Prednisona oral a dosis de 40-200 mg/da y control estricto fetal.

C O L E S TA S I S I N T R A H E P T I C A D E L E M B A R A Z O O P R U R I T O D E L
EMBARAZO

En esta enfermedad no existe patologa primaria de la piel, sino un sntoma secundario a la


colestasis intraheptica, por lo que se ver en el captulo correspondiente.

E N F E R M E D A D E S C U T N E A S P R E E X I S T E N T E S Y G E S TA C I N

Existen varias enfermedades dermatolgicas que pueden preceder al embarazo y que pueden
permanecer inalteradas, mejorar o agravarse durante el curso de la gestacin. El efecto del emba-
razo sobre ellas es a veces muy variable y difcil de predecir.
Las lesiones de la neurofibromatosis pueden aumentar de tamao y de cantidad durante
el embarazo. La micosis fungoide y la histiocitosis de clulas de Langerhans tambin suelen
empeorar. Las enfermedades autoinmunes, como el lupus eritematoso sistmico, la escleroder-
mia y la dermatomiositis, pueden exacerbarse aumentando el riesgo materno y fetal. Enfermeda-
des infecciosas que empeoran durante el embarazo son, entre otras, los condilomas acuminados
y el SIDA, que acelera su evolucin. El acn, la psoriasis y la dermatitis atpica pueden tanto
mejorar como empeorar. La hidradenitis supurativa, enfermedad que responde al influjo hormo-
nal, mejora con el embarazo, pero se asocia con exacerbaciones postparto.

T U M O R E S Y G E S TA C I N

G R A N U L O M A G R AV I D A R U M

Se conoce con el nombre de tumor del embarazo, pulis o granuloma del embarazo
a una proliferacin de la mucosa oral, situada en el espacio interdentario, muy dolorosa y que

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Problemas dermatolgicos en la gestacin

sangra fcilmente al roce. Aunque lo ms comn es su aparicin en la cavidad oral, tambin se


ha descrito en otras localizaciones como la mucosa nasal.
Aparece en el 0,5-5% de las embarazadas y se manifiesta como un engrosamiento de aspecto
tumoral, con base pediculada o sesil, de coloracin roscea, rojo intenso o azulada, dependiendo
del grado de vascularizacin.
Las medidas teraputicas conservadoras son las ms recomendadas, incluyendo una buena
higiene bucal, antispticos locales como clorhexidina (slo durante algunos das y en tratamiento
alternante para no modificar la flora bucal) y vitamina C (100-300 mg/da). La excisin quirr-
gica se reserva para los casos ms graves, con sangrado excesivo o con molestias importantes,
puesto que la mayora revierten o disminuyen de tamao tras el parto.

MOTIVOS DE INGRESO

1. Necesidad de control fetal estricto.


2. Complicaciones maternas como alteraciones analticas que requieran reposicin de fluidos y
electrolitos o sobreinfeciones graves de las lesiones cutneas.
3. Cuando est indicado terminar la gestacin.

BIBLIOGRAFA

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materno por el embarazo. En: Gonzlez-Merlo J, Del Sol JR. Obstetricia. 4 Ed. Barcelona:
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S.A.; 1993. p. 307-325.

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24 TRASTORNOS MENTALES
DURANTE EL EMBARAZO Y POSTPARTO
Juan Luis Cea
TRASTORNOS MENTALES
DURANTE EL EMBARAZO Y POSTPARTO

INTRODUCCIN

Como ya sabemos, el embarazo tiene una gran repercusin psquica en la mujer, debido a
los cambios, tanto fsicos, como emocionales y sociales que van a incorporarse a su realidad
habitual. El proceso de adaptacin a su nuevo estado difiere de unas mujeres a otras segn sea su
personalidad e inquietudes, situacin econmica y familiar.
Durante el embarazo y el posparto ocurren una serie de trastornos mentales y habra que
diferenciar entre mujeres con antecedentes psiquitricos o depresivos o que tienen antecedentes
psquicos previos y mujeres sin antecedentes de depresin u otros trastornos psquicos.
Adems de los factores estresantes psicosociales y de las exigencias biolgicas que supone
el embarazo, incluso si es totalmente normal, un factor clave es la necesidad de suprimir los
frmacos (Antidepresivos, Antipsicticos, Ansiolticos, etc.) que previamente se hubieran admi-
nistrado. La supresin de psicotropos, como Litio, Benzodiacepinas, Antiepilpticos y Neurolp-
ticos es una pauta obligada salvo que los factores de riesgo psquico lo contraindiquen y en tal
caso el embarazo deber considerarse de alto riesgo y precisar una vigilancia especial.
La utilizacin de Antidepresivos durante el embarazo es otro hecho a tener en cuenta debido
a su posible efecto teratgeno, toxicidad perinatal y afectacin del neurodesarrollo en los nios;
gracias a la introduccin de los ISRS, parece que los riesgos se han minimizado y resulta posible
su utilizacin durante el embarazo siempre y cuando se evale el equilibrio entre el riesgo y el
beneficio en cada caso.
Otros factores de riesgo especficos relacionados con el embarazo asociado significativa-
mente al inicio o agravamiento de la depresin son el embarazo no deseado, el aborto y la infer-
tilidad.
Los problemas emocionales relacionados con el parto y el posparto; el problema ms exten-
dido es conocido como Tristeza del parto o Posparto Blues que consiste en un estado de labili-
dad emocional excesiva que cursa con tristeza, sentimientos de incapacidad, ansiedad, insomnio,
preocupacin excesiva y tendencia al llanto que suele aparecer en los das siguientes al parto;
se trata de un fenmeno leve en intensidad y transitorio que a los 10 15 das ha desaparecido
espontneamente. En su aparicin juegan un papel importante los rasgos de personalidad de la
mujer, el inadecuado ajuste psicosocial al embarazo, la inadecuacin del entorno familiar y de la
pareja, y los factores biolgicos, fsicos y hormonales propios del parto.
Si se logra superar esta fase, las mujeres no suelen padecer depresiones, solo el 10% padecen
la denominada depresin posparto; que suele ser una depresin tpica semejante a la de las muje-

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Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

res no purperales, aunque la sintomatologa suele ser atpica con mucha ansiedad e inquietud.
Algunas de estas depresiones graves suelen suceder al Pospatum Blues de forma insidiosa y se
deben diagnosticar si unas tres semanas del parto no han mejorado los sntomas emocionales del
Blues. Desde el punto de vista clnico y preventivo, es fundamental determinar las mujeres de
riesgo previo, es decir, con antecedentes de depresin, desajustes emocionales, mala adaptacin
al embarazo, etc.

A) SECUELAS PSIQUITRICAS DE PROCESOS OBSTTRICOS

Antes de comenzar a exponer los trastornos psiquitricos en el embarazo, hay que tener en
cuenta tres hechos importantes que afectan a la mujer embarazada y son: las secuelas psiqui-
tricas del aborto espontneo, las secuelas psiquitricas del aborto teraputico y las secuelas psi-
quitricas de la natimortalidad, la muerte neonatal y el sndrome de muerte sbita infantil.

A.1) LAS SECUELAS PSIQUITRICAS DEL ABORTO ESPONTNEO

Las caractersticas particulares que influyen en las respuestas emocionales a un aborto espon-
tneo incluyen que el duelo es repentino, que el embarazo no suele conocerse an, por lo que
pueden existir dificultades para revelar la perdida, que aparezcan niveles elevados de culpa y que
la atmsfera suele ser de negacin. Es muy frecuente que las reacciones de duelo sean atpicas.
Despus de un aborto espontneo se producen niveles clnicamente significativos de ansiedad
y depresin. Los factores de riesgo de intensidad del duelo son: la edad gestacional, el aborto
recurrente, la personalidad neurtica previa a la perdida y la ausencia de hijos vivos, as como la
historia de depresin y escasa satisfaccin y apoyo conyugal.
Los sntomas psiquitricos suelen persistir durante unos seis meses y una pequea proporcin
de mujeres padecen problemas importantes durante ms tiempo.
El empleo de cuestionarios de cribado 6-8 semanas despus del aborto espontneo resulta
til. Los padres pueden encontrarse muy afectados por el aborto, sobre todo cuando la duracin
del embarazo ha sido prolongada y si han observado la imagen confirmatoria del feto en la eco-
grafa; al dar apoyo a su pareja pueden negar su propio duelo.
Como abordar este problema:
Reducir el estrs asociado con el tratamiento agudo; Abordaje amable por parte del personal.
Seguimiento rutinario (contacto telefnico til).
El empleo de cuestionarios de cribado en las semanas 6-8 de gran utilidad.
Reconocer y comentar el duelo.
Proporcionar informacin mdica, con respecto a hemorragias vaginales, anticoncepcin,
reinicio de la actividad sexual o causa de aborto.
Cuando se detecta una depresin clnicamente importante, se requiere informacin de
apoyo o tratamiento psicofarmacolgico y la derivacin al psiquiatra.

A.2) SECUELAS PSIQUITRICAS DEL ABORTO TERAPUTICO

No existen indicaciones psiquitricas absolutas ni contraindicaciones para poner trmino al


embarazo y no existen consideraciones psiquitricas que lleven a intentar anular el derecho de
una mujer a elegir.

354
Trastornos mentales durante
el embarazo y el postparto

Lo que s debemos considerar son los factores de riesgo con respecto a la intensidad de
la reaccin: habr que valorar los antecedentes psiquitricos previos, sobre todo, la depresin.
Tambin tendremos en cuenta los valores y creencias profundamente arraigadas que provocan
conflictos al tomar la decisin, falta de apoyo a la hora de tomar la decisin. Valorar un aborto en
estados avanzados del embarazo; que la paciente sea una mujer de edad joven; el escaso apoyo
social en el momento de decidir abortar; que el aborto se produzca por la presencia de anomalas
fetales demostradas ecograficamente.
En un estudio realizado por Solreiner- Engels y col. sobre 100 mujeres vieron que ms
del 65% de las mujeres reconocieron sentimientos agudos de dolor emocional, estrs y temor
durante la intervencin. El 70% comunicaron duelo por los fetos perdidos, pero la mayora de
las madres lo presentaron durante un mes. Los sntomas depresivos fueron leves, aunque muchas
continuaron con niveles moderadamente intensos de tristeza y culpa.
Como actuar ante este problema:
Ofrecer a las pacientes apoyo psicolgico mediante un seguimiento de las mujeres identifi-
cadas con riesgo, as como proporcionar opciones prcticas de tratamiento si es posible.
La derivacin al Psiquiatra se realizar por la presencia de problemas clnicamente impor-
tantes, que suelen ser continuacin de sntomas presentes antes del aborto; en mujeres con ante-
cedentes de depresin; en mujeres que experimentan conflictos religiosos o culturales; y en
aquellas pacientes sometidas a aborto por razones mdicas o genticas orientada por los siguien-
tes principios:
Se debe informar antes del aborto de las probables reacciones emocionales, incluida la
culpa.
Ofrecer apoyo despus del aborto con investigacin sensible de los sntomas.
Debemos explicar que los sntomas pueden empeorar o recurrir en la fecha esperada de
nacimiento y en el aniversario del aborto.
Dar informacin sobre el duelo si resulta necesaria.
Abordaje teraputico de la terminacin del embarazo tras la deteccin ecografica de ano-
malas fetales de forma similar a la prdida perinatal.

A . 3 ) S E C U E L A S P S I Q U I T R I C A S D E L A N AT I M O R TA L I D A D , L A
M U E R T E N E O N ATA L Y E L S N D R O M E D E M U E R T E S B I TA
I N FA N T I L

La natimortalidad est ms asociada a padecer con mayor riesgo trastornos depresivos que la
muerte neonatal y la muerte sbita infantil, las madres presentan tasas superiores de sufrimiento
psicolgico que las madres de nios vivos. El duelo suele ser ms intenso y duradero en la madre
que en el padre.
Tratamiento psicolgico de la natimortalidad, la muerte neonatal y la muerte sbita infantil:
Hay que establecer la delimitacin de la responsabilidad entre el equipo mdico y toclogo,
es decir que el personal conozca la posibilidad de sus reacciones de evitacin, as como que sea
ms asidua la continuidad de la atencin y la comunicacin clara entre el personal para asegurar
la sensibilidad en el tratamiento. Hay que ser consciente de los estados de duelo como shock,
somnolencia, negacin, enfado y culpa; existe un amplio nmero de emociones que necesitan
ser expresadas. Siempre debemos estar dispuestos a repetir explicaciones a la paciente y a la
familia.
Los principios teraputicos pasan por comentar el tratamiento y las opciones teraputicas, ser
amable cuando se revelan las noticias de la prdida, comentar opciones respecto al parto (en caso

355
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

de muerte intrauterina); evitar demoras entre el diagnstico y la induccin del parto, animar a
ver y abrazar al nio muerto durante el tiempo que desee y guardar prendas de recuerdo, explicar
los procedimientos relativos a la autopsia, el certificado y el entierro o la disposicin hospitalaria
de los restos; resulta til reconocer la prdida celebrando una ceremonia, ofrecerse como ayuda
para conseguir a alguien que informe al resto de la familia y los amigos, comentar las opciones
teraputicas con respecto a la lactancia, incluida la supresin mdica, organizar el seguimiento
apropiado, informar a los padres de los hallazgos autpsicos, ser sensibles, por ejemplo no con-
certar citas en la clnica de seguimiento habitual.
Hay que prestar atencin a la familia intentando implicar a ambos padres, ya que sus reac-
ciones pueden ser distintas y pueden requerir citas por separado. Los nios tambin presentan
reacciones de duelo; son frecuentes las ideas errneas sobre lo que ha ocurrido. El siguiente
embarazo puede ser un perodo estresante, con sentimientos ambivalentes hacia el nuevo hijo.

B ) E N F E R M E D A D E S M E N TA L E S E N E L E M B A R A Z O

B . 1 ) E S Q U I Z O F R E N I A Y P S I C O S I S A F E C T I VA S

CONCEPTO

La OMS define la esquizofrenia como trastornos por distorsiones fundamentales y tpicas de


la percepcin, del pensamiento y de las emociones, estas ltimas en forma de embotamiento o
falta de adecuacin de las mismas. La claridad de conciencia y la capacidad intelectual suelen
estar conservadas, aunque con el paso del tiempo pueden presentarse dficits cognoscitivos.

C R I T E R I O S D E D E R I VA C I N

1. Ante nuevo brote del trastorno psictico.


2. La aparicin de depresin o mana de forma conjunta con sntomas psicticos pueden
necesitar otro tratamiento, por lo que sera recomendable una consulta especializada para
aclarar el diagnstico y comenzar el mejor tratamiento.
3. Una agitacin peligrosa tanto para el paciente como para sus familiares y la comunidad,
es subsidiaria de una estrecha supervisin o internamiento.
4. En caso de aparicin de efectos extrapiramidales graves, fiebre, rigidez o hipertensin, se
recomienda suspender la medicacin antipsictica y remitir al especialista.

DATOS IMPORTANTES A TENER EN CUENTA EN LA HISTORIA CLNICA

Hay que hacer una historia clnica en la que se evalen de forma exhaustiva:
1. Trastornos del pensamiento: Observando tanto la Forma en el lenguaje oral y escrito
(Puede existir prdida de asociaciones lgicas, pobreza del contenido del lenguaje, neo-
logismos, etc.), como el Contenido (tipos de delirios: paranoides, de culpa o pecado, de
grandeza, de persecucin, religioso, etc.)
2. Trastornos de la percepcin: Alucinaciones auditivas (las ms frecuentes), visuales, tcti-
les, olfatorias o gustativas (son menos frecuentes)
3. Afecto anormal: respuesta afectiva disminuida, expresin facial inmutable, escasez de
gesticulacin.

356
Trastornos mentales durante
el embarazo y el postparto

4. Defectos cognitivos: deterioro de la atencin y concentracin; la memoria y el aprendi-


zaje suelen ser pobres.
5. Falta de motivacin: falta de aseo e higiene; de persistencia en el trabajo, falta de ener-
ga.
6. Aislamiento social: disminucin del inters en actividades, ausencia de relaciones con
amigos, disminucin del inters sexual.
7. Sntomas psicomotores: estupor, mutismo, excitacin, etc.
8. Conducta extravagante: Vestido y apariencia, comportamiento social y sexual, comporta-
miento agresivo y agitado, conducta repetitiva.
9. Angustia-depresin: anhedonia; ansiedad terror ante los delirios.
10. Conciencia de enfermedad: pobre conciencia de la naturaleza y severidad del trastorno.
Esto da lugar a incumplimiento teraputico.

D I A G N S T I C O D I F E R E N C I A L C O N O T R A S PAT O L O G A S

1. Trastornos psicticos secundarios e inducidos por sustancias: los sntomas psicticos y


catatona pueden estar causados por gran cantidad de enfermedades no psiquiatricas (epi-
lepsia, neoplasias, enfermedad cerebrovascular, traumatismos frontales, SIDA, encefali-
tis herptica, lupus eritematoso sistmico, pellagra, etc.), y pueden estar inducidos por
diferentes sustancias (anfetaminas, alucingenos, alcaloides de la belladona, alucinosis
alcohlica, cocana, etc.)
2. Simulacin y trastornos facticios en aquellos pacientes que estn imitando los sntomas
de la esquizofrenia.
3. Trastorno esquizofreniforme que se diferencia de la esquizofrenia en que la duracin de
los sntomas es ms de un mes pero menos de seis.
4. Trastorno esquizoafectivo cuando adems de los sntomas de esquizofrenia aparecen sn-
dromes depresivos o manacos.
5. Trastorno delirante: presentan idea delirantes pero no tan raras como las de la esquizofre-
nia, que estn presentes por lo menos un mes, en ausencia de otros sntomas de esquizo-
frenia o del estado de nimo.
6. Trastornos del estado de nimo: los sntomas afectivos suelen tener mayor duracin que
los sntomas primarios.
7. Trastornos de la personalidad: en los diferentes trastornos de la personalidad pueden apa-
recer algunos sntomas de la esquizofrenia, pero estos son ms leves, han estado presentes
durante la vida del paciente y no existe una fecha de inicio.

T R ATA M I E N T O

1. La terapia electroconvulsivante as como el ingreso hospitalario son de primera eleccin,


sobre todo en casos en que laso condiciones psquicas de la madre representen una ame-
naza inminente para la salud de ambos: catatona, agitacin, deshidratacin, desnutricin
y riesgo de suicidio.
2. Antipsicticos: se deben evitar en el primer trimestre si es posible o al menos mantener la
menor dosis posible. Puede ser necesario continuar con la medicacin en los casos graves
ya que las recidivas conllevar riesgos muy graves y se desaconseja la suspensin preparto
debido al riesgo de recada.
3. Las mujeres tratadas con neurolpticos pueden presentar sntomas extrapiramidales. En
general las mujeres embarazadas con tratamiento neurolptico deben recibir suplementos

357
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

de calcio, que ha demostrado reducir los sntomas extrapiramidales, pero ninguna otra
medicacin para la profilaxis. Si aparecen estos efectos secundarios, es importante sea-
lar que las medicaciones anticolinrgicas con efecto antiparkinsoniano se han asociado a
un mayor riesgo de malformaciones menores. La medicacin ms segura es el proprano-
lol, que mejora la inquietud pero no siempre es efectivo para otros sntomas.
4. La utilizacin de litio o carbamacepina conlleva mayor riego de malformaciones, debe evi-
tarse la utilizacin del litio entre los da 18-55 de la concepcin. Si se utiliza se debe realizar
una ecografa fetal entre las semanas 16-18 y litemia cada mes. En la semana previa al parto
disminuir progresivamente la dosis al 50% para evitar un posible incremento de los niveles
de litio durante el parto y realizar litemia 24-48 posparto y repetirla entes del alta.

B.2) TRASTORNOS POR ANSIEDAD

CONCEPTO

Se manifiesta con frecuencia como una excesiva preocupacin o un elevado nivel de acti-
vacin, o bien como una ansiedad expectante de que pueda suceder algn acontecimiento peli-
groso, negativo. En la mujer embarazada la ansiedad se presenta sobre el parto relacionndolo
con la confianza en el personal obsttrico, el temor a su propia confianza, el temor a la muerte del
nio, de la madre o de ambos, el miedo al dolor intolerable y el temor a perder el control durante
el parto.

C R I T E R I O S D E D E R I VA C I N

La derivacin slo estar justificada en el caso de que las pacientes presenten patrones de
comorbilidad de difcil manejo, ms por la patologa comrbida que por el trastorno de ansiedad.

DATOS IMPORTANTES A TENER EN CUENTA EN LA HISTORIA CLNICA

La paciente debe tener sntomas de ansiedad la mayor parte de los das durante al menos
varias semanas seguidas. Entre ellos deben estar presentes rasgos de:
1. Aprensin (preocupacin acerca de calamidades venideras, dificultades para la concen-
tracin, etc.)
2. Tensin muscular (agitacin e inquietud psicomotrices; cefaleas de tensin, temblores,
incapacidad para relajarse)
3. Hiperactividad vegetativa (mareos, sudoracin, taquicardia o taquipnea, molestias epi-
gstricas, vrtigo, sequedad de boca, etc.)

D I A G N S T I C O D I F E R E N C I A L C O N O T R A S PAT O L O G A S

1. Trastorno de ansiedad debido a enfermedad mdica: la paciente debe mostrar sntomas de


ansiedad como caracterstica predominante, y debe existir una patologa no psiquitrica
bien definida que sea responsable de los sntomas (trastornos neurolgicos, patologas
sistmicas, alteraciones endocrinas, trastornos inflamatorios, estados de deficiencia, pato-
logas txicas)
2. Trastorno de ansiedad debido a patologa psiquitrica: la ansiedad es un sntoma que
puede estar relacionado con muchos trastornos psiquitricos, adems de los trastornos de

358
Trastornos mentales durante
el embarazo y el postparto

ansiedad en s mismos. Para lo cual es necesario un examen mental para determinar la


presencia de sntomas afectivos o psicticos que puedan sugerir otro diagnstico psiqui-
trico (depresin, mana, esquizofrenia, trastornos fbicos, etc.)
3. Trastorno de ansiedad inducido por consumo de txicos: incluye diferenciarlos con tras-
tornos de ansiedad primarios.
4. Trastornos de ansiedad no especificado: no se puede establecer la causa desencadenante
de la ansiedad.
5. Trastorno de ansiedad-depresin.

T R ATA M I E N T O

Se utilizan las Benzodiacepinas especialmente el lorazepan o clonacepan, ya que estas no se


acumulan en el feto en el mismo grado que el diazepam (aumento de riesgo de malformaciones).
Recordar que con dosis altas de estos frmacos, los riesgos de toxicidad o abstinencia al
nacimiento son significativos y la utilizacin de estos frmacos en el perodo del parto aumenta
la incidencia de Kerncterus.

B.3) TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO

INTRODUCCIN

El embarazo puede desencadenar la aparicin de un trastorno obsesivo-compulsivo o hacer


que empeore. Sin embargo la mayora de las mujeres con este tipo de trastornos no refieren cam-
bios de los sntomas durante la gestacin. Los efectos de sta pueden estar mediados a travs de
los efectos de las hormonas esteroideas sobre el sistema serotoninrgico. Es por este motivo que
muchas mujeres con conductas compulsivas presenten exacervaciones premenstruales y mejora
durante la menstruacin.

C R I T E R I O S D E D E R I VA C I N

En principio ni el mdico de familia ni el obstetra se halla capacitado para instaurar el trata-


miento farmacolgico habitual.
Son criterios de derivacin al psiquiatra la existencia de:
Dudas en cuanto al diagnstico.
Presencia de ideacin suicida.
Falta de respuesta al tratamiento farmacolgico convencional.
Falta de dominio de las tcnicas conductuales.
En ningn caso se debe:
Menospreciar el sufrimiento del enfermo.
Involucrarse en las obsesiones y compulsiones.
Disminuir las dosis establecidas por el especialista.
Retirar prematuramente el tratamiento.

DATOS IMPORTANTES A TENER EN CUENTA EN LA HISTORIA CLNICA

La caracterstica esencial de trastorno obsesivo compulsivo es la presencia de pensamientos


obsesivos y/o actos compulsivos

359
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

1. Los pensamientos obsesivos se caracterizan por ser:


Ideas, imgenes o impulsos mentales recurrentes y persistentes, experimentadas como inva-
sores y no deseados. Generan marcada ansiedad o distrs. El paciente intenta suprimirlos, igno-
rarlos o neutralizarlos mediante otros pensamientos o acciones. Los reconoce como producto de
su mente. Las obsesiones ms frecuentes se desarrollan en torno a: contaminacin, duda patol-
gica, impulsos agresivos, imgenes sexuales, necesidad intensa de orden y simetra, desagrado
con la fisiologa, religiosas.
2. Los actos o rituales compulsivos se caracterizan por ser:
Conductas o actos mentales que se repiten una y otra vez. El paciente se siente obligado a
realizarlos en respuesta a una obsesin o con arregla a ciertas reglas que debe seguir estricta-
mente. Su funcin es prevenir o reducir la ansiedad o prevenir algn evento o situacin temida.
No estn conectados de forma realista con lo que pretenden prevenir o son claramente excesi-
vas. Las compulsiones ms frecuentes se manifiestan como conductas (lavado de manos, com-
probacin, orden, exigencias de certeza, actos de carcter repetitivo) o como actos mentales
(contar, repetir palabras, rezar).

D I A G N S T I C O D I F E R E N C I A L C O N O T R A S PAT O L O G A S

Con patologa mdica sobretodo con trastornos neurolgicos:


Trastorno de Gilles de la Tourette: los sntomas caractersticos de este trastorno son tics
motores y vocales que aparecen de forma frecuente durante casi todo el da. Este trastorno
y el trastorno obsesivo-compulsivo comparten una sintomatologa similar. Un 90% de los
pacientes que sufren un trastorno de la Tourette presentan sntomas compulsivos y ms
de dos tercios cumplen criterios para un trastorno obsesivo compulsivo.
Con trastornos psiquitricos:
Con la esquizofrenia el trastorno obsesivo compulsivo se diferencia por la ausencia
de sntomas psicticos, por la naturaleza menos extravagante de los sntomas, y por la
coincidencia de la enfermedad que presentan estos pacientes.
El trastorno obsesivo de la personalidad no presenta el grado de interferencia en la vida
cotidiana que presenta el trastorno obsesivo-compulsivo.
Las fobias se distinguen por aumento de una relacin entre los pensamientos obsesivos y
las compulsiones.
El trastorno depresivo mayor puede a veces ir asociado a ideas obsesivas, pero los pacien-
tes con un trastorno obsesivo compulsivo no cumplen los criterios diagnsticos para el
trastorno depresivo mayor.
Otros trastornos psiquitricos a tener en cuenta son: la hipocondra, el trastorno dismrfico
corporal. En estos trastornos el paciente, o bien tiene pensamientos repetitivos o conductas repe-
titivas.

T R ATA M I E N T O

En los casos de leves a moderados, durante el primer trimestre, se recomiendan medidas no


farmacolgicas, mediante tcnicas cognitivo-conductuales.
En los casos moderado-grave se recomienda el tratamiento complementario con psicoterapia
cognitiva-conductual ms tratamiento psicofarmacolgico con un inhibidor de la recaptacin de
la serotonina o clorimipramina. En el caso de la clorimipramina el efecto secundario limitante es
la aparicin de hipotensin ortosttica, que se ve potenciada por las repercusiones hemodinmi-
cas de la gestacin.

360
Trastornos mentales durante
el embarazo y el postparto

B . 4 ) T R A S T O R N O S D E L A A L I M E N TA C I N

La prevalencia de anorexia nerviosa en mujeres jvenes es del 0,25-0,50% y de bulimia ner-


viosa del 1-2%, pero la prevalencia de trastornos de la alimentacin entre gestantes y el nmero
de mujeres anorxicas y bulmicas que se quedan embarazadas es desconocida. En casos en los
que la anorexia nerviosa es grave se aprecia que la ovulacin y la menstruacin desaparecen,
pero durante la recuperacin se restaura la fertilidad y muchas mujeres siguen teniendo hijos. Las
mujeres que padecen bulimia pueden no tener deteriorada la fertilidad, ya que su peso puede ser
normal o superior y sexualmente activas. Hay mujeres con anorexia nerviosa que a pesar de su
amenorrea pueden quedar fecundadas, y puede que no se piense en la posibilidad del embarazo
y no se identifique hasta despus del perodo en que es factible el aborto. En estas la ganancia de
peso en el inicio del embarazo puede aumentar la distorsin de la imagen corporal y hacer frente
a aspectos de sexualidad, relaciones interpersonales, capacidad de maternidad y problemas de
control. La mayora de las anorxicas sufren un empeoramiento de su salud psicolgica durante
las primeras etapas de la gestacin y sus patrones de alimentacin pueden hacerse ms severos.
En las mujeres bulmicas los procesos de atracones de comida y posteriores purgas desaparecen,
volviendo a restablecerse despus del parto. La gravedad inicial y la persistencia de la bulimia,
la anorexia nerviosa, la diabetes y el embarazo no planificado predicen las recidivas. Las muje-
res con trastornos de la alimentacin presentan mayor probabilidad de padecer complicaciones
obsttricas como hipertensin, partos difciles, abortos y aumento de la mortalidad perinatal. Los
nios pueden nacer prematuramente, con Apgar patolgicos y con bajo peso. Tanto las mujeres
con anorexia nerviosa como en las bulmicas aparece depresin posnatal muy frecuentemente.

C ) E N F E R M E D A D E S P S I Q U I T R I C A S P O S T PA R T O

DEFINICIN

La depresin puerperal se incluye dentro de los trastornos del estado de nimo con inicio
en las cuatro primeras semanas del posparto, cursando con la sintomatologa de los episodios
depresivos mayores, maniacos o mixtos, y que pueden incluir la presencia de sntomas psic-
ticos.

C R I T E R I O S D E D E R I VA C I N

Aunque en la consulta podemos seguir muchos casos de depresin puerperal, estas debern
ser valoradas por un especialista en los siguientes casos:
La propia paciente lo solicita.
El diagnstico no est claro.
Presenta frecuentes recadas.
Aparicin de sntomas psicticos o manacos.
Hay riesgo de suicidio o intento de autlisis.
Precisa tratamiento farmacolgico o psicoterapia.
Se trata de una adolescente.

DATOS IMPORTANTES A TENER EN CUENTA EN LA HISTORIA CLNICA

La depresin puerperal puede manifestarse de tres formas clnicas:

361
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

1. Psicosis puerperal: Suelen aparecer a partir del tercer o cuarto da y antes del primer mes
posparto. Son los episodios ms preocupantes entre los trastornos del estado del animo del
puerperio. El contenido de los pensamientos est caracterizado por la presencia de ideas
delirantes falsas o absurdas, irrebatibles a la argumentacin lgica e incomprensibles psico-
lgicamente. Los ms frecuentes suelen ser de contenido paranoide; otras veces, son ideas
de grandeza, de posesin de poderes sobrenaturales, o bien de tipo somtico, religioso o
nihilistas. El curso del pensamiento suele estar marcado por la prdida de asociaciones ade-
cuadas, de forma que su discurso no tiene sentido y puede llegar a ser incomprensible.
Son frecuentes las alteraciones de la percepcin sensorial, con alucinaciones sobretodo
auditivas de contenido muy variado (van desde simples sonidos, ruidos extraos o pala-
bras hasta voces imperativas que a veces ponen en peligro la propia vida o la de los
dems), alucinaciones visuales, olfatorias y gustativas. Tambin pueden presentar altera-
ciones de la conducta psicomotora donde son tpicas las gormas catatnicas con inmovili-
dad, rigidez o todo lo contrario, con agitacin.
2. Depresin puerperal: Su aparicin suele ser ms tarda que la psicosis puerperal y las
melancolas, Aparecen ms de un mes de acontecido el parto, con una duracin mnima
de dos semanas pero puede prolongarse meses incluso aos. Dentro de la sintomatologa
depresiva, la afectividad se expresa como un sentimiento de tristeza, desesperanza y des-
nimo. La expresin facial de tristeza suele ser caracterstica; y en muchas ocasiones
coexisten con ansiedad e irritabilidad y sensacin de astenia o fatigabilidad. La paciente
depresiva refiere prdida de inters o placer en sus aficiones o actividades cotidianas, una
anhedonia que muchas veces es mejor percibida por los familiares. El pensamiento esta
alterado, lentificado, esto se traduce por un lenguaje pobre y montono, lento y con pau-
sas prolongadas. El contenido suele ser negativo, pesimista con sensaciones obsesivas.
Tambin pueden presentar dificultad para la concentracin e inatencin. La motricidad
es lenta con movimientos corporales lentos y dificultosos. En ocasiones aparece una agi-
tacin que oscila desde la inquietud leve hasta una agitacin franca con imposibilidad
de permanecer sentado. Los sntomas somticos que pueden presentar son muy varia-
dos: anorexia, perdida de peso, cefaleas, insomnio o hipersomnia, estreimiento, cansan-
cio, disminucin o perdida de la lbido. Por ltimo pueden presentar un abandono de su
aspecto externo, e incluso de su higiene personal y deterioro sociolaboral.
3. Melancolas: Es el cuadro ms leve de los trastornos del nimo en el posparto. Son episo-
dios de tristeza, crisis de llanto y desaliento, fatigabilidad, ansiedad, confusin, cefaleas,
hipocondra e insomnio, su aparicin suele ser entre el tercer trimestre y el sptimo da
posparto. La duracin va desde unas horas hasta dos o tres das. No suelen necesitar tra-
tamiento psiquitrico, responden bien al apoyo psicolgico, comprensin, tranquilizacin
e informacin relativa a las medidas de higiene y cuidados habituales, infundiendo en la
purpera sentimientos de seguridad respecto a su recin estrenada experiencia maternal.

D I A G N S T I C O D I F E R E N C I A L C O N O T R A S PAT O L O G A S

1. Trastornos orgnicos:
Enfermedades sistmicas: alteraciones endocrinas como el hipotiroidismo, la diabetes, etc.
Medicamentos: reserpina, alfametildopa, propranolol, L-dopa, anticonceptivos orales, benzo-
diacepinas, neurolpticos, clonidina, digital, antiinflamatorios no esteroideos que pueden simu-
lar la sintomatologa.
Abstinencia y abuso de sustancias: alcohol, anfetaminas y cocana, tratamiento con Meta-
dona.

362
Trastornos mentales durante
el embarazo y el postparto

Trastornos psiquitricos: aunque las enfermedades puerperales son trastornos de estado del
nimo, tambin pueden aparecer otros trastornos que habr que descartar (trastornos de ansie-
dad, sndromes obsesivo compulsivo, trastornos ciclotmicos, cuadros esquizofreniformes, exa-
cerbacin de trastornos previos de la personalidad)

T R ATA M I E N T O

El objetivo del tratamiento es conseguir tanto la remisin del episodio como la prevencin
de las recadas.
Principales elementos del tratamiento:
1. Actitud del mdico frente al paciente: se debe crear un clima de cordialidad que permite a
la paciente la posibilidad de expresar libremente sus emociones, garantizar la confidencia-
lidad, comprometer a la paciente y a la familia con el tratamiento prescrito, preguntar a la
paciente con naturalidad sobre sus ideas de muerte y suicidio e instruir a la familia. Debe
intentarse la liberacin de factores estresantes, o sociolaborales demasiado exigentes.
2. Psicoterapia de apoyo: consiste en una adecuada relacin mdico-enferma, que le ofrezca
el apoyo y permita incrementar su autoestima realizando logros positivos a lo largo de su
vida, valorando sus actividades a lo largo del proceso teraputico.
3. Terapia cognitiva: su objetivo es modificar la forma en que la paciente evala sus
cogniciones y las circunstancias que le rodean, al tiempo que intenta entrenarla en la
adquisicin de nuevas habilidades. Para ello es necesario explicarle los sntomas de su
enfermedad, para evitar interpretaciones catastrofistas y minimizar las distorsiones de la
realidad.
4. Terapias psicolgicas individual, grupal y familiar sern realizadas por personal especia-
lizado.
5. En casos de psicosis puerperal: se utilizan antipsicticos como haloperidol o trifluoperacina
a dosis baja que atenan los sntomas, estn desaconsejadas las fenotiacinas o clorproma-
cina por efectos teratgenos y la clozapina y risperidona por falta de datos sobre los efectos
sobre el feto. No est contraindicada la lactancia.
6. En casos de depresin puerperal: se utilizan los inhibidores de la recaptacin de seroto-
nina como fluoxetina, paroxetina, etc. Los IMAO hay que evitarlos. En pacientes con agi-
tacin y ansiedad se prefiere la imipramina, aunque se podran utilizar los antipsicticos
a dosis bajas. Cuando se utilizan antidepresivos es recomendado suspender la lactancia.
7. En pacientes con depresin grave o psictica o mana el tratamiento de eleccin es la
terapia electroconvulsivante.

D) EMBARAZO Y CONSUMO DE DROGAS Y ALCOHOL

INTRODUCCIN

Cualquier sustancia tomada por una mujer embarazada tiene el potencial de afectar a la salud
materna y al feto en desarrollo. Se ha demostrado que la mayora de las drogas ejercen efectos
deletreos importantes durante la vida intrauterina o sobre el desarrollo posnatal. Actualmente,
la administracin intravenosa de drogas se ha hecho menos frecuente, pero se ha hecho ms
frecuente el consumo de herona esnifando y esto crea un problema y es que puedan pasar
estos consumidores a la va inyectada debido al aumento de la tolerancia, a la aparicin de ulce-
ras nasales y a la pureza poco fiable. Globalmente la pureza de muchas drogas ilegales como

363
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

cocana, herona y marihuana continua aumentando lo cual favorece su potencial adictivo, sus
efectos intoxicadores agudos y la probabilidad de sobredosis mortales. La actual moda de com-
binar drogas potentes incrementa el potencial de daar gravemente el bienestar materno y fetal.

D.1) ALCOHOL

A pesar de la educacin pblica intensiva sobre los peligros que tiene beber durante el emba-
razo, el consumo de alcohol sigue siendo habitual y constituye una causa importante de resulta-
dos gestacionales adversos.

DATOS IMPORTANTES A TENER EN CUENTA EN LA HISTORIA CLNICA

Complicaciones mdicas / obsttricas del consumo de alcohol:


Las complicaciones bien establecidas del alcoholismo crnico (pancreatitis, abstinencia
alcohlica y hepatitis alcohlica), aparecen en mujeres embarazadas con tanta frecuencia
como en la no embarazada. Las mujeres desarrollan Hepatopatas alcohlicas despus de
consumir cantidades inferiores de alcohol durante un perodo de tiempo ms breve en
comparacin con los hombres. Las lesiones terminales se observan con menor frecuencia
en la gestacin porque estas ocurren cuando la mujer no est en edad reproductiva. La
ingesta crnica importante de alcohol se asocia con ciclos anovulatorios. Es posible que
las mujeres en edad reproductiva presenten un riesgo mayor de padecer complicaciones
cardiacas a medida que el inicio ms temprano en la bebida y el consumo mayor de alco-
hol en mujeres se conviertan en norma social.
Las gestantes alcohlicas sufren deficiencias vitamnicas y minerales que pueden desen-
cadenar anemia y trombocitopenia. El consumo de alcoholes suele asociar a malnutricin
pudiendo presentarse anorexia y nauseas, asociada a gastritis o pancreatitis. La deficien-
cia de cido flico se acenta por la gestacin.
Las complicaciones que produce el consumo de alcohol sobre el embarazo son:
Hay un aumento de las complicaciones obsttricas; as se observa que hay un mayor riego
de aborto espontneo y muerte fetal. El hecho de beber durante el tercer trimestre se ha
asociado a tasas elevadas de parto pretrmino. Hay riesgo de metrorragias del primer y
segundo trimestre, desprendimiento de placenta y reduccin de peso secundario al con-
sumo de alcohol.
Afectacin del alcohol sobre el feto:
El alcohol se considera el principal teratgeno, produce una alteracin en el desarrollo
del feto e interfiere en la diferenciacin y crecimiento celular. El efecto perjudicial del
alcohol est presente durante toda la gestacin.
Las alteraciones ms importantes son:
Sndrome alcohlico fetal: se caracteriza por la aparicin de dismorfia craneofacial
(microcefalia, hipoplasia mesofacial, implantacin de orejas baja, labio leporino, etc),
crecimiento intrauterino retardado generalmente simtrico, anomalas del desarrollo neu-
rolgico (retraso mental, dficit motor, alteraciones de la conducta, etc), malformaciones
congnitas (esquelticas, urogenitales, cardiacas, craneales, alteraciones de la visin y la
audicin, espina bifida).
Sndrome de abstinencia del recin nacido: aparece a partir de los 6-12 das del parto. Se
caracteriza por la aparicin de irritabilidad, taquipnea, hipertona, distensin abdominal,
vmitos y convulsiones, etc.

364
Trastornos mentales durante
el embarazo y el postparto

E N Q U C A S O S L A PA C I E N T E S E Q U E D A I N G R E S A D A , S E R E M I T E A L
D O M I C I L I O Y E N Q U C I R C U N S TA N C I A S D E B E V O LV E R A L H O S P I TA L

Si el sndrome de abstinencia es leve puede tratarse de forma ambulatoria. Pero si el sndrome


de abstinencia es severo precisa ingreso hospitalario suspendiendo totalmente el consumo de
alcohol, aportando hidratacin y administracin de Diazepam 10-40 mg. En caso de Delirium
tremens el ingreso es obligado.

T R ATA M I E N T O

1. En casos de sobredosis: se debe aislar a la paciente y administrar un suero glucosado


hipertnico y vitaminas B (B1 y B6 im o iv). Si aparece agitacin psicomotriz se admi-
nistrarn Benzodiacepinas 10-20 mg im o clorpromacina 10-20 mg im.
2. Si estamos ante un cuadro de Delirium tremens: proporcionaremos hidratacin con un suero
glucosado con cloruro potsico o con sulfato de magnesio que generalmente suelen estar dis-
minuidos, reposicin de vitaminas: administrar 100 mg de tiamina y 5 mg de cido flico im;
y s el TTP esta alargado administrar 5-10 mg de vitamina K.

D.2) COCANA

Esta droga atraviesa el lecho capilar pulmonar de una forma extremadamente rpida cuando
se fuma, alcanzando unos niveles sanguneos comparables a los de la administracin iv. La
rpida absorcin que tiene lugar con la administracin iv o fumando conlleva unos efectos psi-
coactivos ms acusados y se produce de forma ms rpida la dependencia.

D AT O S I M P O R TA N T E S A T E N E R E N C U E N TA E N A L H I S T O R I A C L N I C A

Manifestaciones mdicas de la cocana sobre la embarazada: aumenta el estado de alerta y


la energa, aumenta la lbido y disminuye las inhibiciones sociales, Puede producir hiperten-
sin transitoria, dolor torcico con cambios en el ECG isqumicos e infartos de miocardio,
arritmias cuando se consume a dosis elevadas (taquicardia sinusal, taquicardia ventricular,
fibrilacin ventricular), miocardiopata dilatada, neumotrax, accidentes cerebrovasculares,
convulsiones, hiperpirexia, deterioro de la capacidad de difusin pulmonar, etc.
Manifestaciones de la cocana sobre la gestacin: desprendimiento de placenta, abortos
espontneos, hipertensin inducida por el embarazo, trombocitopenia materna aislada,
partos pretrmino, rotura prematura de membranas, muerte fetal intrauterina, etc.
Manifestaciones de la cocana sobre el feto: Hipoxia arterial, hipertensin y taquicardia
fetal, alteraciones en el flujo sanguneo cerebral e intestinal, bajo peso al nacer, prema-
turidad y crecimiento intrauterino retardado, defectos cerebrales, defectos esquelticos,
alteraciones renales y alteraciones de la conducta.

T R ATA M I E N T O

En casos de sobredosis: aislamiento sin ruidos ni luz, sedacin con Benzodiacepinas 10-20
mg im o neurolpticos como clorpromacina 25 mg im, aportar sueroterapia para la hidratacin,
aumentar la diuresis, administrar O2 si es necesario y gluconato clcico al 10% en inyeccin iv
lenta como antdoto.

365
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

D.3) HERONA

CONCEPTO

La diacetilmorfina o herona puede ingerirse, inyectarse o absorberse por las mucosas. Dado
el riesgo de contagio de enfermedades infecciosas, entre ellas el VIH, est aumentando el uso
a travs de mucosas. Por va oral tiene un efecto retardado por la absorcin digestiva y esta
disminuyendo por la metabolizacin heptica. Atraviesa la barrera placentaria y alcanza niveles
del 25% de las maternas en el cordn umbilical, pero en el lquido amnitico parece que acta
como un reservorio puesto que los niveles son iguales a los de la madre.

D AT O S I M P O R TA N T E S A T E N E R E N C U E N TA E N A L H I S T O R I A C L N I C A

Manifestaciones mdicas del consumo de herona: procesos infecciosos (hepatitis, endo-


carditis, ETS, SIDA), a nivel del sistema nervioso central (disminuye la percepcin del
dolor, la temperatura corporal, aumenta la prolactina), nauseas, vmitos, miosis, altera-
ciones digestivas (inhibe la motilidad, aumenta el tono en reposo del intestino, del rbol
biliar), alteraciones genitourinarias (disminuye la motilidad uterina y aumenta el tono de
la vejiga urinaria).
Manifestaciones obsttricas del consumo de herona: alteraciones menstruales, ameno-
rrea, los sntomas iniciales de embarazo como nauseas y vmitos, fatiga y calambres
abdominales pueden parecerse a los sntomas de abstinencia, lo cual lleva a la adicta que
presenta una gestacin inicial a incrementar el consumo de droga en vez de buscar aten-
cin mdica.
Manifestaciones del consumo de herona sobre el feto: aborto, parto prematuro, rotura
prematura de membranas, infecciones (corioamnionitis; hepatitis, endocarditis, ETS,
etc.), crecimiento intrauterino retardado, anemia, maduracin pulmonar acelerada, mal-
formaciones (pie equino, fstula traqueoesofgica, anomalas cardacas, S Down, heman-
giomas, etc.)

PRUEBAS DIAGNSTICAS QUE SE DEBEN REALIZAR EN URGENCIAS

1. Anamnesis cuidadosa interrogando sobre:


Tiempo de evolucin de la dependencia.
Cantidades de alcohol consumido.
Sndromes de abstinencia padecidos.
Uso paralelo de otras drogas.
2. Exploracin general minuciosa, buscando:
a. Procesos infecciosos:
Uretritis gonoccica y/o sifiltica.
Vaginitis tricomonasica y/o mictica.
Condilomas acuminados.
Abscesos o celulitis por puncin.
Tromboflebitis.
b. Signos de anemia o malnutricin.
c. Retinopatas.
d. Hepatopatas.
e. Mielitis transversa.

366
Trastornos mentales durante
el embarazo y el postparto

3. Exploracin obsttrica que debe incluir:


Examen obsttrico, determinando el tamao del feto.
Ecografa para descartar: crecimiento intrauterino retardado, malformaciones fetales,
incremento de las resistencias vasculares placentarias (flujometra)
4. Analtica: Sistemtico de sangre, Estudio de coagulacin, Bioqumica con pruebas de fun-
cin heptica, Gasometra arterial, Sistemtico de orina.

E N Q U C A S O S L A PA C I E N T E S E Q U E D A I N G R E S A D A , S E R E M I T E A L
D O M I C I L I O Y E N Q U C I R C U N S TA N C I A S D E B E V O LV E R A L H O S P I TA L

La paciente queda ingresada cuando aparezca sndrome de abstinencia, Complicaciones obs-


ttricas o mdicas generales, sobredosis de herona, necesidad de ajustar la dosis (en caso de
sustitucin de la herona por la naloxona), circunstancias que lo aconsejen.
Se debe pedir interconsulta al psiquiatra.

T R ATA M I E N T O

1. En el caso de sobredosis: el tratamiento se va a realizar en la UVI, proporcionando


soporte ventilatorio mediante intubacin traqueal, oxgeno al 100% y broncodilatadores
si existe broncoespasmo. Usaremos vasopresores como la efedrina y dopamina si existe
shock. Control de la perfusin de lquidos para no producir edema agudo de pulmn.
Una vez normalizada la tensin arterial forzamos la diuresis con furosemida (Seguril)
Si existen convulsiones daremos Diazepam 10 mg iv en perfusin lenta. Naloxona 0,2
mg/ 2-3 min iv, tras conseguir la reversin y para evitar la reaparicin de los sntomas,
se puede administrar 0,2 mg/ 1-2 horas para prevenir la depresin recurrente. Se puede
administrar en perfusin continua de suero glucosado isotnico de 500 ml con 0,8 mg
de naloxona, administrado a una velocidad de 1 ml/min (20 gotas/min) durante 8 horas.
Vigilancia intensiva durante 24-48 horas por peligro de depresin recurrente
2. En caso de sndrome de abstinencia: Reestablecer el equilibrio hidroelectroltico propor-
cionando suplemento de Na y K. Hay que administrar Metadona ajustando la dosis en
funcin de la herona que consume el paciente, pero en funcin de los sntomas se puede
comenzar con 10-30 mg. Para mitigar el insomnio y la ansiedad se puede administrar
Diazepam 10-20 mg vo en dos tomas al da. Medidas complementarias: aporte mineral y
vitamnico, rgimen de vida ordenado y vegetariano, con abundantes perfusiones y psico-
terapia.
3. Durante el parto: durante el preparto se dar Diazepam Monitorizacin permanente de
la frecuencia cardiaca fetal; Evitar el sndrome de abstinencia durante el parto mediante
la administracin de Metadona 7,5 mg cada 8 horas con un anticido . En caso de ame-
naza de parto prematuro hay que tener mucho cuidado con los betamimticos que pueden
ocasionar trastornos cardiacos en la madre y se debe monitorizar la Frecuencia Cardiaca
materna. El equipo de neonatologa debe estar presente en el parto por la posible apari-
cin de un sndrome de abstinencia neonatal.

BIBLIOGRAFA

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Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

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368
25
TRASTORNOS CARDIOVASCULARES
EN EL EMBARAZO
Juan Luis Cea
Francisco Lpez de Castro
TRASTORNOS CARDIOVASCULARES
EN EL EMBARAZO

INTRODUCCIN

Las principales modificaciones de los parmetros cardiovasculares durante el perodo gesta-


cional son debidas a cambios hormonales, a la presencia de la circulacin uteroplacentaria y al
incremento del tamao del tero. Todos los cambios que a continuacin se describen se inicia-
ran en una fase muy precoz del embarazo, hacindose ms evidente conforme transcurre ste y
adquiriendo en el tercer trimestre su mxima expresin.
En el segundo mes se inicia un progresivo incremento del volumen plasmtico, ms veloz en
la primera mitad del embarazo y que al final del tercer trimestre puede llegar a suponer hasta un
50% respecto del que exista basalmente. Es debido sobre todo a la relajacin de la musculatura
lisa vascular ante factores endoteliales, como la prostaciclina y los estrgenos circulantes, a la
resistencia a la angiotensina II y a la retencin hidrosalina relacionada con las concentraciones
de hormonas sexuales.
Aunque estn incrementados tanto el volumen plasmtico como la masa celular sangunea,
sta lo est en menor amplitud, lo que explica la anemia dilucional de estas mujeres. El incre-
mento del volumen plasmtico es mayor en los embarazos mltiples y a partir de la primera
gestacin.
El gasto cardaco (GC) se incrementa progresivamente hasta en un 30-50% hacia las semanas
24-26 y luego se mantiene estable hasta finales del embarazo. Es entonces posible que aparezca
un cuadro brusco de descenso del GC e hipotensin por el efecto de la compresin que el tero
grvido ejerce sobre la vena cava inferior en la posicin de decbito supino. El aumento del GC
se produce principalmente a expensas de un mayor volumen sistlico por un mayor acortamiento
de las fibras miocrdicas, dado que la frecuencia cardaca slo aumenta en un 10-15%.
En el embarazo asistimos a un descenso de las resistencias vasculares perifricas, tanto por accin
hormonal como por el efecto fstula que supone la existencia de la circulacin uteroplacentaria.
Esto implica una disminucin de la presin arterial sistmica ms evidente a lo largo del segundo
trimestre y menos llamativa a finales de la gestacin. La disminucin algo mayor de
la presin diastlica hace posible cierto aumento de la presin diferencial. Las presiones
pulmonares no varan significativamente, pues el aumento del GC y del volumen plasmtico
contrarresta el descenso que se produce en las resistencias vasculares pulmonares.
Finalmente, existe cierto estado de hipercoagulabilidad con una mayor viscosidad plasmtica, aumen-
tada presencia de factores de coagulacin II, VII, VIII, IX y X, mayores concentraciones de fibrin-
geno srico, mayor turnover plaquetario y una actividad fibrinoltica plasmtica disminuida.

371
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

S E M I O L O G A C A R D I O VA S C U L A R D U R A N T E L A G E S TA C I N

Durante la gestacin normal pueden aparecer sntomas y signos sugestivos de enfermedad


cardaca, como la disminucin de la tolerancia al esfuerzo con disnea y fatigabilidad, la aparicin
de edemas en las extremidades inferiores, sensacin de palpitaciones y mareos o incluso cuadros
sincopales cuya distincin de los sntomas cardiolgicos graves es fundamental. La dilatacin
del lecho venoso perifrico, la compresin de la cava inferior y el aumento del volumen de agua
total son causa de edemas en tres cuartas partes de las mujeres embarazadas sin cardiopata.
Asimismo, las variaciones normales de la presin arterial y la frecuencia cardaca antes mencio-
nadas, el aumento de las ondas de pulso venoso y arterial, un impulso sistlico precordial ms enr-
gico de lo habitual y la auscultacin de soplos o cambios en los ruidos cardacos normales pueden
hacer necesario descartar la presencia de alguna cardiopata. Es frecuente escuchar un primer ruido
intenso por la taquicardia y una contractilidad aumentada; un tercer ruido cardaco por la mayor velo-
cidad del llenado ventricular y un soplo mesosistlico en el foco pulmonar por el hiperaflujo son
igualmente fisiolgicos. El flujo acelerado en la salida de los troncos supraarticos es el causante
del soplo mesosistlico supraclavicular audible en algunas gestantes. El aumento del retorno venoso
provoca l hum venoso en las yugulares, que desaparece tpicamente al comprimirlas.
Finalmente, es conocido el soplo mamario, que puede auscultarse en ambos senos por la
hipervascularizacin que presentan al final del embarazo y en la lactancia.
De igual modo, en este perodo pueden sufrir variaciones los signos auscultatorios tpicos de
algunas cardiopatas. Se hacen habitualmente ms audibles la estenosis mitral y la estenosis de
sigmoideas articas y pulmonares, por el aumento del gasto y frecuencia cardaca existentes. Sin
embargo, los soplos del prolapso mitral y las regurgitaciones mitral y articos pueden ser menos
audibles por la taquicardia, el descenso de las resistencias vasculares y el aumento de volmenes
ventriculares.
En cuanto a las exploraciones complementarias, el electrocardiograma suele reflejar la hori-
zontalizacin del corazn, con un eje elctrico desviado a la izquierda, puede demostrar altera-
ciones de la repolarizacin ventricular habitualmente inespecficas, extrasistolia supraventricular
o ventricular de variable densidad y en algunas gestantes se advierten distintos grados de blo-
queo auricular de tipo Wenckebach. En la radiografa de trax se observa con frecuencia un
aumento del ndice cardiotorcico debido a la horizontalizacin del corazn y a un ligero incre-
mento de los volmenes ventriculares. Puede aparecer ms prominente el cono pulmonar por
la hiperlordosis de la embarazada. El ecocardiograma refleja en algunos casos un aumento del
dimetro y volumen telediastlico del ventrculo izquierdo.

1) HIPERTENSIN ARTERIAL CRNICA

CONCEPTO

Gestante con hipertensin previa al embarazo o cuya aparicin se ha producido en la primera


mitad de la gestacin (antes de la 20 semana d gestacin)

C I R C U N S TA N C I A S P O R L A S Q U E S E D E R I VA A L A PA C I E N T E A
U R G E N C I A S H O S P I TA L A R I A S D E O B S T E T R I C I A Y G I N E C O L O G A .

La asociacin de hipertensin crnica y gestacin conlleva tres tipos de riesgos por los que
hay que derivar a la paciente:

372
Trastornos cardiovasculares en el embarazo

1. Empeoramiento de la hipertensin, sin preeclampsia.


2. Aparicin de una preeclampsia que se aade a la hipertensin crnica previa.
3. Insuficiencia uteroplacentaria, con grave repercusin para el feto.

DATOS IMPORTANTES A TENER EN CUENTA EN LA HISTORIA CLNICA

Se debe interrogar a la paciente sobre:


Antecedentes familiares y personales de hipertensin arterial y otros factores de riesgo
cardiovascular.
Hbitos dietticos y consumo de frmacos.
Historia previa de hipertensin arterial y sntomas de repercusin visceral (disnea, angor,
ictus, etc.)
Sntomas sugerentes de causa secundaria de hipertensin como palpitaciones, sudora-
cin, calor o rubor facial, debilidad, poliuria, edemas, proteinuria, etc.
La exploracin clnica debe incluir:
Peso, talla e ndice de masa corporal.
Exploracin cardiovascular con registro de la tensin arterial en decbito y bipedestacin
en ambos miembros superiores y del ritmo y la frecuencia cardiaca, palpacin de pulsos
perifricos y auscultacin en busca de soplos vasculares o cardiacos.
Exploracin abdominal en busca de masas o soplos abdominales.
Examen neurolgico y fondo de ojo.

D I A G N S T I C O D I F E R E N C I A L C O N O T R A S PAT O L O G A S

Tendremos que plantearnos el diagnstico diferencial con procesos que se caracterizan por
producir un incremento de la tensin arterial durante la gestacin:
1. Preeclampsia: es una hipertensin inducida por la gestacin que se asocia habitualmente con
edemas, proteinuria o/y oliguria. Por lo general afecta a primigrvidas, apareciendo despus
de la 20 semana de gestacin y normalizndose dentro de los tres meses postparto.
2. Eclampsia: caracterizada por crisis convulsivas generalizadas, que pueden aparecer de forma
brusca en el curso de una gestacin, durante el parto o despus del mismo. No se correlaciona
bien con el grado o gravedad d la hipertensin. Debe efectuarse el diagnstico diferencial con
otros cuadros convulsivos.
3. Hipertensin arterial crnica con preeclampsia sobreaadida: a la hipertensin preexistente
se aade proteinuria, edemas (preeclampsia)
4. Hipertensin arterial tarda o transitoria: aparece de forma solitaria sin edemas ni albuminuria, y
tarda (en el ltimo trimestre de gestacin. Desaparece despus de la gestacin).

PRUEBAS DIAGNSTICAS A REALIZAR EN URGENCIAS

Hemograma completo, con recuento y formula.


Pruebas de coagulacin (Plaquetas y volumen plaquetar; etc.)
Bioqumica con: Na, K, Ca, urea, cido rico, creatinina y aclaracin de creatinina, GOT,
GPT, LDH y Fosfatasa Alcalina.
Orina completa con sedimento.
Electrocardiograma de 12 derivaciones para detectar hipertrofia del ventrculo izquierdo.
Fondo de ojo.
Estudio del bienestar fetal (Ecografa, RCTG, Doppler, Perfil Biofsico.)

373
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

E N Q U C A S O S L A PA C I E N T E S E Q U E D A I N G R E S A D A , S E R E M I T E A L
D O M I C I L I O Y E N Q U C I R C U N S TA N C I A S D E B E V O LV E R A L H O S P I TA L

Si la tensin arterial supera los 160/100 mmHg y aparece preeclampsia sobreaadida (ede-
mas, oliguria y/o proteinuria) la paciente deber quedar ingresada. En caso contrario se remite a
su domicilio y recibir tratamiento ambulatorio.
Indicar a la paciente que deber acudir al hospital inmediatamente en caso de que aparezcan
sntomas como:
Dolor en el cuadrante superior derecho o en epigastrio.
Cefaleas persistentes.
Alteraciones visuales o auditivas.
Agitacin.

T R ATA M I E N T O

a) Medidas higienicodietticas:
Limitacin de las actividades fsicas al propio domicilio. Reposo en cama en decbito
lateral.
Restriccin de sal.
Dieta hipocalrica de 1500 cal / da y rico en protenas, calcio, vitaminas, hierro y fsforo.
Prohibir los siguientes medicamentos: purgantes basados en sulfato de sodio, antici-
dos que contengan sodio, bicarbonato de sodio, salicilato de sodio, etc.
b) La medicacin consistir en:
1. Sedantes ligeros (slo s son precisos):
Diazepam oral, 10-15 mg/ da.
Fenobarbital oral, 30-60 mg, tres veces al da.
2. Hipotensores:
Hidralacina, 20-30 mg/da (10 mg cada 8 12 horas.)
Labetalol, 100-600 mg cada 12 horas.
Metildopa oral, 250-500 mg/da (125-250 mg cada 8 12 horas) de eleccin en la
HTA previa a la gastacin.
3. No administrar diurticos.

2 ) M I O C A R D I O PAT A S

INTRODUCCIN

Hay pacientes con miocardiopatas que quedan embarazadas. Tambin hay un tipo de mio-
cardiopata dilatada que es desencadenada por la gestacin, la miocardiopata periparto.

2 . 1 ) M I O C A R D I O PAT A H I P E R T R F I C A

CONCEPTO

Es una enfermedad de origen gentico caracterizada por la presencia de hipertrofia del ven-
trculo izquierdo, sin ninguna causa aparente que la justifique. Constituye la causa ms frecuente
de muerte sbita en los adultos jvenes.

374
Trastornos cardiovasculares en el embarazo

C I R C U N S TA N C I A S P O R L A S Q U E S E D E R I VA A L A PA C I E N T E A
U R G E N C I A S H O S P I TA L A R I A S D E O B S T E T R I C I A Y G I N E C O L O G A

Por la presencia de sntomas principales como es el dolor torcico, la disnea, palpitaciones,


lipotimias o sncope.
Por la presencia de arritmias ventriculares que aunque son raras pueden ser mortales y la
presencia de hipertrofia del ventrculo izquierdo en el ECG.
Por la presencia de un cuarto ruido y un frmito sistlico en la parte inferior del borde
izquierdo del esternn y en la punta, y un soplo ms intenso en posicin de pie o durante la fase
de tensin de la maniobra de Valsalva.

DATOS IMPORTANTES A TENER EN CUENTA EN LA HISTORIA CLNICA

Antecedentes familiares de miocardiopata hipertrfica.


Presentacin clnica: presencia de disnea, angina, arritmias, sncope, insuficiencia cardaca o
muerte sbita.
Los signos fsicos comprenden un pulso carotdeo bisferens; un latido de la punta doble o
triple e intenso, y un soplo sistlico rudo que se localiza a lo largo del borde esternal izquierdo y
que se acenta con maniobras de disminucin de la precarga.
El ECG es anormal en el 75% de los casos y con frecuencia sugiere el diagnstico. Los sig-
nos ms comunes son la hipertrofia del ventrculo izquierdo, ondas Q septales prominentes que
simulan una necrosis miocrdica y alteraciones en la repolarizacin, con ondas T isqumicas a
veces gigantes. Con menor frecuencia aparecen alteraciones de la onda P, QT largo o bloqueos
de rama, hemibloqueos o sndrome de Wolf-Parkinson- White.

PRUEBAS DIAGNSTICAS A REALIZAR EN URGENCIAS

El ECG que con frecuencia nos sugiere el diagnstico.


La radiografa de trax en la que destaca la ausencia de cardiomegalia y la dilatacin de la
aurcula izquierda, que configura a veces una silueta mitral tpica. No es infrecuente que exista una
calcificacin del anillo mitral que se presta a confusin con una posible calcificacin valvular.
El ecocardiograma bidimensional como tcnica para confirmar o excluir el diagnstico, ya
que permite localizar y definir la importancia y la extensin de la hipertrofia. El ecocardiograma
en modo M muestra los dos signos ms clsicos: la hipertrofia septal asimtrica y el desplaza-
miento sistlico anterior de la vlvula mitral.

T R ATA M I E N T O

La modalidad teraputica para la mujer gestante con miocardiopata hipertrfica depende de


los sntomas y de la obstruccin del tracto de salida del ventrculo izquierdo. No est indicado el
tratamiento cuando la paciente est asintomtica y no hay obstruccin en reposo ni provocable
del ventrculo izquierdo. Las indicaciones para el tratamiento farmacolgico incluyen sntomas
y presencia de arritmias.
Los sntomas asociados con la elevacin de las presiones de llenado del ventrculo izquierdo
deben tratarse con frmacos bloqueadores betaadrenrgicos y, excepcionalmente, son necesarios
los diurticos.
Aunque los antagonistas del calcio parecen ser tiles en las mujeres no embarazadas, en la
gestacin no se ha establecido el efecto de estos frmacos sobre el feto.

375
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

Por s mismo, el embarazo no parece incrementar el riesgo de muerte sbita en pacientes con
miocardiopata hipertrfica, pero sta es ms frecuente durante los aos de la procreacin. Las
arritmias ventriculares, un signo pronstico importante, deben ser buscadas con registro electro-
cardiogrfico dinmico tipo Holter. Las arritmias ventriculares complejas deben ser tratadas con
frmacos que no daen al feto, como quinidina, procainamida y bloqueadores beta (si son efi-
caces) No se ha establecido la seguridad de la amiodarona durante el embarazo, que ha demos-
trado prevenir la muerte sbita en pacientes no embarazadas con miocardiopata hipertrfica.
Por tanto, se emplea amiodarona nicamente en pacientes con arritmias malignas que pongan en
peligro la vida y no respondan a otros frmacos.
Las arritmias supraventriculares, especialmente la fibrilacin auricular, deben tratarse con fr-
macos antiarrtmicos de clase IA durante el embarazo. Se aplica cardioversin elctrica cuando las
pacientes con fibrilacin auricular sintomtica no responden al tratamiento mdico. Dado que la
digoxina conlleva efectos hemodinmicos desfavorables en la miocardiopata obstructiva y se des-
conoce la seguridad a largo plazo de los antagonistas del calcio, los bloqueadores beta son los mejo-
res frmacos, al controlar la frecuencia cardaca en pacientes con fibrilacin auricular rebelde.
Se ha comprobado que el parto vaginal es seguro en mujeres con miocardiopata hipertrfica.
En las que tienen sntomas u obstruccin significativa, se debe acortar la duracin del perodo
expulsivo. El uso de prostaglandinas para aumentar las contracciones uterinas puede ser des-
favorable debido a su efecto vasodilatador, mientras que la oxitocina parece ser bien tolerada.
Dado que los frmacos tocolticos simpaticomimticos beta agravan la obstruccin del tracto
de salida del ventrculo izquierdo, se prefiere el sulfato de magnesio. De manera semejante, se
evitar la anestesia espinal y epidural en miocardiopata obstructiva debido a su efecto vasodila-
tador, y se vigilar tambin la prdida sangunea excesiva, que debe reemplazarse de inmediato
con lquidos por va intravenosa o sangre. Dado que en la miocardiopata hipertrfica aumenta
el riesgo de endocarditis infecciosa, especialmente la forma obstructiva, se debe pensar en pro-
filaxis antimicrobiana para el trabajo de parto y el parto.

2 . 2 ) M I O C A R D I O PAT A P E R I PA R T O

CONCEPTO

Es una miocardiopata dilatada en relacin con la gestacin, por ella se entiende la aparicin
de insuficiencia cardiaca secundaria a disfuncin sistlica del ventrculo izquierdo en el mes
previo al parto o en los seis meses siguientes al mismo.

C I R C U N S TA N C I A S P O R L A S Q U E S E D E R I VA A L A PA C I E N T E A
U R G E N C I A S H O S P I TA L A R I A S D E O B S T E T R I C I A Y G I N E C O L O G A

Por la presencia de sintomatologa de insuficiencia cardaca congestiva, con dolor precordial,


palpitaciones y en ocasiones embolia perifrica o pulmonar.
La exploracin fsica pone a menudo de manifiesto crecimiento del corazn y un tercer tono;
as mismo, son frecuentes los soplos de insuficiencia mitral y tricuspdea.

D AT O S I M P O R TA N T E S A T E N E R E N C U E N TA E N L A H I S T O R I A C L N I C A

La sintomatologa de insuficiencia cardiaca (disnea, fatiga, ingurgitacin yugular, hepatome-


galia y edemas) aparece tardamente, cuando existe una gran cardiomegalia.

376
Trastornos cardiovasculares en el embarazo

La taquicardia sinusal puede ser muy llamativa.


El signo auscultatorio ms tpico es el galope protodiastlico o de sumacin.
Con frecuencia se perciben soplos de insuficiencia mitral funcional por disfuncin del ms-
culo papilar o dilatacin del anillo valvular, o de insuficiencia tricspide.
Hay pacientes que pueden presentar fibrilacin auricular.

PRUEBAS DIAGNSTICAS A REALIZAR EN URGENCIAS

La radiografa de trax muestra una gran cardiomegalia y, eventualmente, signos de conges-


tin venosa pulmonar.
El ECG revela alteraciones de la repolarizacin, signos de crecimiento ventricular, progre-
sin anormal de las ondas r en precordiales derechas o un bloqueo de rama izquierda. Los blo-
queos de rama izquierda y auriculoventriculares son ms tpicos de otras miocardiopatas.
El ecocardiograma es muy til para confirmar la dilatacin ventricular y la reduccin acusada
de la fraccin de eyeccin y excluir las cardiomegalias debidas a derrame u otras cardiopatas.

T R ATA M I E N T O

La insuficiencia cardaca aguda se trata con oxgeno, diurticos, apoyo inotrpico con digi-
tal y frmacos vasodilatadores. El uso de hidralacina como frmaco reductor de la poscarga
es seguro durante el embarazo. La experiencia con los nitratos orgnicos es limitada, aunque
la hipotensin secundaria a una dosis excesiva se asocia con bradicardia fetal. Se ha utilizado
satisfactoriamente el nitroprusiato durante el embarazo, aunque los experimentos realizados en
animales han demostrado riesgos de toxicidad fetal. Los inhibidores de la enzima conversiva de
la angiotensina pueden tener efectos nocivos sobre el control de la presin arterial y la funcin
renal en el feto y, por tanto, no se recomiendan como tratamiento antes del parto. En razn de la
mayor incidencia de sucesos tromboemblicos en la miocardiopata periparto se recomienda el
tratamiento anticoagulante.
La inmunodepresin en pacientes con miocardiopata periparto y evidencia de miocarditis
en la biopsia se asocia a mejora clnica importante y rpida de la funcin ventricular izquierda.
Aunque no se puede recomendar este tratamiento de forma generalizada, parece razonable en
pacientes con deterioro clnico agudo que no responden a la teraputica convencional, incluido
el baln de contrapulsacin. Debido a la mortalidad y morbilidad elevadas en pacientes que no
se recuperan pronto, estas pacientes deben ser consideradas para trasplante cardaco.
Los embarazos subsecuentes en mujeres con miocardiopata periparto se asocian a menudo
con recadas y riesgo elevado de mortalidad materna. Aunque la probabilidad de estas recadas
es mayor en pacientes con crecimiento persistente del corazn o funcin anormal, tambin se ha
sealado en mujeres en las que la funcin ventricular izquierda se restableci despus del primer
episodio. Por estas razones se deben desalentar los embarazos subsecuentes en pacientes con
miocardiopata periparto que tienen disfuncin cardaca persistente; las mujeres que recuperaron
la funcin cardaca despus de un episodio de miocardiopata periparto deben ser informadas del
mayor riesgo que representan los embarazos posteriores.
Transplante cardaco: hay algunos casos descritos de embarazos en mujeres trasplantadas. Se
ha observado un aumento del riesgo de complicaciones maternas durante el embarazo, sin un
aumento de la mortalidad. El ndice de abortos espontneos es alto, pero no se han observado
malformaciones atribuibles a la inmunodepresin.
La mortalidad materna se eleva en los aos siguientes al nacimiento, por lo que debe adver-
tirse esta circunstancia por la posible repercusin sobre la crianza de los hijos.

377
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

3) ENFERMEDAD CARDIACA ISQUMICA

INTRODUCCIN

El infarto agudo de miocardio en la mujer embarazada es otro raro trastorno cardiovascu-


lar durante el embarazo, pero dado que la mujer pospone la edad de quedarse embarazada
entre los 30 y 40 aos los infartos agudos de miocardio son cada vez ms frecuentes, estando
asociado a una alta mortalidad tanto del feto como de la madre. El factor embarazo a estas
edades incrementa el riesgo de infarto por los cambios hemodinmicos que se producen
durante la gestacin, el estrs que sufre durante el trabajo de parto y el parto, y los cambios
hemodinmicos vistos en el postparto inmediato.

C I R C U N S TA N C I A S P O R L A S Q U E S E D E R I VA A L A PA C I E N T E A
U R G E N C I A S H O S P I TA L A R I A S D E O B S T E T R I C I A Y G I N E C O L O G A

Se derivar a una paciente que presenta dolor precordial opresivo irradiado a la espalda, cue-
llo y hombro izquierdo que no guarda relacin con el esfuerzo y que en la gran mayora aparece
en reposo. Adems se suele acompaar de sudoracin fra, debilidad, nuseas, vmitos, angustia
y sensacin de muerte inminente.

DATOS IMPORTANTES A TENER EN CUENTA EN LA HISTORIA CLNICA

Se debe interrogar a la paciente sobre:


Antecedentes familiares de enfermedades cardiovasculares y de factores de riesgo cardio-
vascular.
Antecedentes personales de factores de riesgo cardiovascular (presencia de hipertensin,
diabetes, hiperlipemia, consumo de tabaco, alcohol, drogas, obesidad, sedentarismo,
etc.)
Antecedentes ginecoobsttricos (utilizacin de mtodos anticonceptivos, como han sido
los partos anteriores, como son los ciclos menstruales, etc.)
En la exploracin fsica durante los episodios de dolor la paciente se encuentra plida,
sudorosa e intranquila. El pulso suele ser rpido salvo que exista bradicardia o bloqueo
auriculoventricular. La hipotensin suele ser habitual mientras persisten el dolor y la bra-
dicardia. La palpacin precordial puede mostrar un doble impulso apical por discinesia
ventricular. En la auscultacin casi siempre se detecta un cuarto ruido y disminucin en
la intensidad de los ruidos cardiacos; con menor frecuencia se ausculta un soplo sistlico
de regurgitacin mitral. En presencia de insuficiencia cardiaca puede aparecer un tercer
ruido con cadencia de galope, un desdoblamiento paradjico del segundo ruido y ester-
tores pulmonares. La afectacin del ventrculo derecho se manifiesta por ingurgitacin
yugular, hepatomegalia y reflujo hepatoyugular. La exploracin normal no descarta la
presencia de infarto de miocardio.

D I A G N S T I C O D I F E R E N C I A L C O N O T R A S PAT O L O G A S

Se plantea habitualmente con otros procesos que cursan con dolor torcico intenso en par-
ticular con el aneurisma disecante, la embolia pulmonar y la pericarditis aguda y, con menor
frecuencia, el neumotrax o el enfisema mediastnico. El ECG y las determinaciones enzimticas
seriadas permiten el diagnstico con facilidad.

378
Trastornos cardiovasculares en el embarazo

El dolor del aneurisma disecante suele ser agudo, tenebrante en su intensidad que es mxima
desde el inicio y suele irradiarse hacia la espalda y el abdomen; el antecedente de hipertensin
arterial grave o de enfermedad de Marfan, la asimetra de los pulsos arteriales y la auscultacin
de una insuficiencia artica son datos a favor de este diagnstico.
La embolia pulmonar masiva que a veces cursa con dolor torcico intenso suele producirse
en pacientes en reposo prolongado, con traumatismos y operaciones abdominales recientes; se
acompaa de taquipnea, cianosis, hipoxemia y los signos electrocardiogrficos de sobrecarga del
ventrculo derecho.
El dolor y los cambios elctricos de la pericarditis suelen ser suficientemente claros para
orientar el diagnstico.
La pancreatitis aguda, la perforacin de una lcera gstrica o un episodio biliar agudo pueden
plantear dificultades diagnsticas que se resuelven con el estudio electrocardiogrfico, ecocar-
diogrfico y/o radiolgico.

PRUEBAS DIAGNSTICAS A REALIZAR EN URGENCIAS

- Sistemtico de sangre: puede descubrir la presencia de anemia intensa (que justifica el dolor
torcico) o leucocitosis con desviacin a la izquierda (que impresionara de proceso infeccioso)
- Bioqumica: solicitando fundamentalmente enzimas cardiacas; la creatininkinasa y la CK
isoenzimas que se elevan a las 6 8 horas de haberse producido el infarto, pero se ha comuni-
cado que estas enzimas pueden elevarse por el trabajo de parto porque se produce una reaccin
cruzada con las enzimas del tero y de la placenta. La Lctico deshidrogenasa y sus isoenzimas
LD1 y LD2 que se elevan pero ms tarde que la CK. Troponina-t se utiliza para confirmar un
infarto agudo de miocardio. Tambin se pueden sacar unos ines que nos informan de las altera-
ciones electrolticas; y un rpido perfil lipdico nos revelar hiperlipidemia.
- Radiografa de trax: buscando infiltrados (neumona, edema agudo de pulmn), derrame
pleural, la lnea de neumotrax, etc.
- ECG: debe realizarse durante un episodio de dolor y repetirlo posteriormente para detectar
posibles cambios. Un ECG normal no excluye un proceso grave.
- GAB: Alterada en muchos procesos que cursan con dolor torcico. No es especfica.
- Ecocardiograma: ante sospecha de proceso cardiaco, pericrdico o patologa artica aguda.
-
Ecografa abdominal: ante la sospecha de proceso de origen intraabdominal (pancreatitis,
colecistitis, abscesos...)

T R ATA M I E N T O

Si la situacin clnica no implica gravedad, el tratamiento mdico ser el habitual, incluyendo


la utilizacin de fibrinolticos si el diagnstico se hace con la suficiente precocidad. Los frmacos
ms aconsejables en el infarto agudo de miocardio por su efecto beneficioso y por la seguridad de
su utilizacin durante el embarazo son los betabloqueantes. La aspirina a dosis bajas es tambin
segura y no ha demostrado efectos deletreos sobre el feto,despus de las 32 semanas de gesta-
cin debe vigilarse la permeabilidad del Ductus. Sin embargo, no deben utilizarse los inhibidores
de la enzima conversiva de la angiotensina hasta despus del parto por el riesgo de muerte fetal.
La coronariografa deber utilizarse como mtodo diagnstico sin demora si la situacin lo
aconseja para instaurar el tratamiento ms adecuado: angioplastia, stent, fibrinlisis local y ciruga
urgente si lo requiere la gravedad del cuadro. En los casos de diseccin coronaria, la implantacin
de un stent puede ser el tratamiento de eleccin, y cuando sta sea muy extensa puede ser necesaria
la ciruga urgente. En estos casos, la coronariografa ofrece mayor informacin sobre la etiologa

379
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

y posibilidades teraputicas que las tcnicas no invasivas y, por tanto, no hay que sobrevalorar en
exceso el riesgo de la radiacin sobre el feto en detrimento de la supervivencia de la madre y, por
consiguiente, de ambos.

4) DISECCIN ARTERIAL

INTRODUCCIN

Los cambios que ocurren durante la gestacin en la integridad de las arterias son debidos a
alteraciones hormonales. Estos efectos hormonales sobre la estructura arterial incluye cambios
en la composicin de la sustancia grasa, fragmentacin da las fibras reticulares y prdida de la
normal conjugacin de la lmina elstica.
Hallazgos similares han sido encontrados en mujeres que tomaban anticonceptivos orales.
Actualmente se est debatiendo si la gestacin es un factor de riesgo cuando la aorta es normal,
ya que la mayora de las disecciones se producen en pacientes con enfermedades preexistentes
(Sd. Marfan y Turner, as como en malformaciones congnitas como la coartacin de aorta).
Los sitios ms comunes de aneurisma y/o diseccin son aorta torcica, artera iliaca, artera
esplnica y artera cerebral. Tambin pueden ocurrir disecciones y/o rupturas en coronarias,
renales y arteras ovricas. Este tipo de trastornos vasculares se ha visto en grandes multparas.
Muchas de las rupturas o disecciones que ocurren asociadas a la gestacin suelen presentarse
durante el tercer trimestre o en el posparto.

C I R C U N S TA N C I A S P O R L A S Q U E S E D E R I VA A L A PA C I E N T E A
U R G E N C I A S H O S P I TA L A R I A S D E O B S T E T R I C I A Y G I N E C O L O G A

La presentacin tpica es una mujer en el tercer trimestre de gestacin con dolor grave des-
garrador o en pualada que se irradia directamente hacia la espalda. Se suele apreciar prdida de
pulsos perifricos y la aparicin de un soplo diastlico sugestivo de insuficiencia artica.

DATOS IMPORTANTES A TENER EN CUENTA EN LA HISTORIA CLNICA

- Antecedentes de importancia: HTA, patologa valvular artica, cardiopata isqumica,


isquemia crnica en miembros, ciruga cardiaca, cateterismo.
- Dolor: de aparicin sbita, muy intenso, retroesternal irradiado a espalda y que no deja al
enfermo quieto. Puede irradiarse a epigastrio y abdomen superior si la diseccin llega a la aorta
descendente abdominal.
- Otros sntomas: sncope (taponamiento), dolor en miembros, disnea (EAP), dficit sensorial
o motor, oliguria y frialdad en extremidades, dolor abdominal difuso.
- Datos clnicos: HTA o hipotensin, perdida de pulsos perifricos, soplo diastlico (insufi-
ciencia artica), fallo de ventrculo izquierdo (taquipnea, crepitantes), isquemia cerebral, ingur-
gitacin yugular con pulso paradjico (taponamiento), hipoventilacin de la base pulmonar
izquierda.

D I A G N S T I C O D I F E R E N C I A L C O N O T R A S PAT O L O G A S

El diagnstico diferencial habra que hacerlo con el infarto de miocardio, isquemia mesen-
trica, neumotrax, insuficiencia valvular aguda, embolia de pulmn, colecistitis, pancreatitis,

380
Trastornos cardiovasculares en el embarazo

lcera pptica. Las pacientes que presentan diseccin de aorta suelen tener en primer lugar hiper-
tensin despus se produce la ruptura entrando en una profunda hipotensin.

PRUEBAS DIAGNSTICAS A REALIZAR EN URGENCIAS

Hay que hacer un examen de los pulsos del paciente y de la presin arterial en ambos bra-
zos.
La radiografa de trax nos muestra un ensanchamiento que nos hace sospechar diseccin de
aorta.
El ECG suele ser normal y en ocasiones presenta alteraciones en la cardiopata isqumica
(IAM), que es la patologa que ms veces se confunde con la diseccin.
Analtica: Hemograma. Bioqumica con amilasa. Estudio de coagulacin y sacar pruebas
cruzadas. Gasometra arterial
El ecocardiograma transesofgico ofrece una forma de diagnosticar precozmente una disec-
cin proximal de la aorta ascendente y definir la implicacin de la vlvula artica. Una compli-
cacin de la diseccin de aorta es la rotura retrograda hacia las arterias coronarias, en cuyo caso
aparecen tambin signos y sntomas de infarto de miocardio.
La Resonancia Magntica y el TAC tambin son tiles para llegar al diagnstico, y la arte-
riografa puede ser necesaria para planificar la reparacin quirrgica.

T R ATA M I E N T O

La diseccin artica se considera una urgencia quirrgica, se recomienda que si la diseccin


se produca antes de la semana 28 la reparacin artica se realizara despus de la semana 32. Si
el feto es viable se puede realizar una cesrea antes de la reparacin. La circulacin extracorp-
rea requiere un sistema de alto flujo, alta presin, normotermia y hemodilucin moderada. Una
hipotermia marcada puede provocar una irritabilidad y unas contracciones uterinas que pueden
conducir a un parto prematuro cuando se opera en fases iniciales de la gestacin.
El tratamiento mdico inicial consiste en la administracin intravenosa de -bloqueantes y
Nitroprusiato sdico que es un potente vasodilatador y su uso esta indicado cuando hay indi-
cios de diseccin artica aguda, edema agudo de pulmn importante o hipertensin refractaria
al tratamiento convencional. El Nitroprusiato sdico se metaboliza a cianuro y tiocianuro que
atraviesan la placenta y son potencialmente txicos para el feto. Los efectos adversos maternos
incluyen enrojecimiento, hipotensin y la toxicidad por el tiocianuro.

5 ) E N F E R M E D A D VA LV U L A R

Dado que la estenosis mitral es la vavulopata ms frecuente y con mayor morbi-mortalidad


durante la gestacin la desarrollaremos de una forma ms detallada.

5.1 ESTENOSIS MITRAL

INTRODUCCIN

En la mayora de los casos la estenosis mitral es de origen reumtico. Sin embargo, el antece-
dente clnico de fiebre reumtica falta en la mitad de ellos En la estenosis mitral reumtica las

381
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

valvas aparecen difusamente engrosadas y rgidas por un proceso de fibrosis y, con frecuencia, por
depsitos de calcio. Las comisuras se fusionan, lo mismo que las cuerdas tendinosas, que adems
estn retradas. El conjunto de estos cambios determina un estrechamiento del rea orificial.

C I R C U N S TA N C I A S P O R L A S Q U E S E D E R I VA A L A PA C I E N T E A
U R G E N C I A S H O S P I TA L A R I A S D E O B S T E T R I C I A Y G I N E C O L O G A

Se deriva a la paciente por la presentacin de disnea, fatiga y presentacin de palpitaciones.


Adems la paciente puede presentar en la exploracin fsica hepatomegalia, edema y ascitis. En
raras ocasiones podr presentar hemoptisis, disfona y embolias sistmicas.

DATOS IMPORTANTES A TENER EN CUENTA EN LA HISTORIA CLNICA

- Antecedentes familiares de cardiopatas.


- Antecedentes personales de sntomas anteriores al embarazo sugerentes de enfermedad car-
diaca: cansancio fcil, disnea progresiva, sincope al esfuerzo, dolor torcico en relacin con el
esfuerzo o el movimiento
- Antecedentes de trastornos del ritmo: bloqueos, taquicardia arritmias, etc.
- Disociacin de la tensin arterial en ambos brazos o entre brazos y piernas.
- Exploracin fsica: Los pmulos pueden presentar un tinte rojizo caracterstico (chapetas malares.
La palpacin mostrar un pulso arterial perifrico pequeo y, en caso de fibrilacin auricular, irregular.
Los signos auscultatorios son: un primer ruido fuerte, un chasquido de apertura despus del segundo
ruido y un soplo diastlico. A ello puede sumarse un segundo ruido en foco pulmonar. En pacientes en
ritmo sinusal se produce un refuerzo presistlico del soplo ya que la contraccin auricular aumenta el
flujo de la sangre a travs de la vlvula.

PRUEBAS DIAGNSTICAS A REALIZAR EN URGENCIAS

- Electrocardiograma: En ausencia de fibrilacin auricular se observan signos de crecimiento


auricular izquierdo: la onda P se ensancha (alrededor de 0,12 seg) y se hace bimodal, con
una separacin entre los modos de 0,04 seg, y su eje elctrico se desva a la izquierda. La pre-
sencia de criterios de crecimiento ventricular derecho indica que existe hipertensin pulmonar
con aumento de las resistencias del circuito menor. La existencia de crecimiento ventricular
izquierdo implica siempre una enfermedad asociada, insuficiencia mitral, valvulopata artica o
hipertensin arterial.

T R ATA M I E N T O

Las recomendaciones de tratamiento van a depender del desorden especfico, de la severidad


y de la limitacin funcional individual de las pacientes:
Grado I: La actividad fsica ordinaria no produce dolor. La angina aparece con esfuerzos
rpidos, prolongados o extenuantes.
GradoII: Ligera limitacin de la actividad fsica ordinaria. El dolor aparece al andar ms de
dos manzanas en terreno llano o subir ms de un tramo de piso de escaleras a paso normal.
Grado III: Limitacin importante de la actividad ordinaria. La angina se presenta al andar
menos de dos manzanas por terreno llano o subir menos de un piso a paso normal.
Grado IV: incapacidad para realizar cualquier actividad fsica sin que aparezca dolor. La
angina se puede presentar incluso en reposo.

382
Trastornos cardiovasculares en el embarazo

La actitud teraputica se establece segn la clase funcional.


Para la clase funcional I y II: limitacin del ejercicio intenso; sueo y descanso adecuado; ali-
mentacin baja en sal; mantener hemoglobina por encima de 11 g/dl, exmenes prenatales frecuen-
tes (obsttricos y cardiolgicos) y control estricto de las arritmias.
Para la clase funcional III y IV: evitar o interrumpir el embarazo. Si este tiene lugar hacer
reposo en cama y monitorizacin estrecha (obsttrica y cardiolgica).
Aquellas pacientes con estenosis mitral severa sintomtica deben ser consideradas candidatas
a valvuloplastia mitral percutnea o comisurotoma mitral quirrgica antes del embarazo. Sin
embargo, el tratamiento mdico cuidadoso, con nfasis en el control de la frecuencia cardaca,
permite completar el embarazo y parto sin necesidad de correccin valvular en la mayora de los
casos.
La estenosis ligera-moderada puede manejarse con diurticos y -bloqueantes. Los diurti-
cos se emplean exclusivamente para mejorar los sntomas de congestin pulmonar y venosa,
evitando la deplecin excesiva de volumen que puede conducir a hipoperfusin uteroplacentaria.
Se han descrito, adems, trombocitopenia, ictericia, bradicardia e hiponatremia con relacin a
su uso, considerndose potencialmente inseguros. Los -bloqueantes tienen como objetivo pre-
venir o tratar las taquiarritmias, optimizando el llenado diastlico. Aunque se pueden emplear
de forma segura, pueden provocar retraso del crecimiento intratero, bradicardia e hipoglucemia
y apnea al nacer. Los -bloqueantes no selectivos, como el propanolol, tienen el riesgo de pro-
vocar contracciones uterinas, por lo que se recomiendan -bloqueantes cardioselectivos, como
metoprolol o atenolol. Tambin la digoxina puede emplearse de forma segura para el control de
la frecuencia ventricular en pacientes con taquiarritmias.
El parto vaginal puede desarrollarse con xito en la mayora de las pacientes con estenosis
mitral. Cuando estn sintomticas, se recomienda realizar monitorizacin hemodinmica durante
el mismo. Una vez producido el alumbramiento se produce un incremento sbito del retorno
venoso al liberarse la compresin de la vena cava por el tero gravdico, por lo que la monito-
rizacin hemodinmica debera mantenerse hasta varias horas despus del parto. La anestesia
epidural es la forma adecuada de analgesia en estas pacientes: generalmente se asocia con dismi-
nucin de la presin arterial pulmonar y de la presin auricular izquierda debido a vasodilatacin
sistmica. Adems, evitando la ansiedad y el dolor mejora la taquicardia refleja, mal tolerada en
pacientes con estenosis mitral
La valvuloplastia mitral percutnea, la reparacin quirrgica o reemplazo valvular durante el
embarazo slo deben considerarse en los casos de estenosis mitral severa (rea valvular mitral
< 1 cm2) refractario a tratamiento mdico adecuado, evitando realizar cualquiera de los procedi-
mientos durante el primer trimestre de la gestacin. La valvuloplastia mitral debera realizarse
con precaucin, en centros experimentados, guiada mediante ecocardiografa (transtorcica y
transesofgica) o con exposicin limitada a fluoroscopia (de 1 a 2 minutos de escopia con delan-
tal plomado abdomino-plvico), presenta pocas complicaciones maternofetales en las series
informadas. Aunque la ciruga de reparacin o reemplazo valvular no se ha asociado a alto riesgo
maternofetal, la comisurotoma mitral cerrada se considera la tcnica de eleccin en los centros
con experiencia.
Profilaxis general habitual: Amoxicilina 2g una hora antes de la manipulacin.
Incapaz de tomar la medicacin por va oral: Ampicilina 2 g im o iv en los 30 min antes de
la manipulacin.
Alergia a Penicilina: Clindamicina 600 mg una hora antes de la manipulacin, o Cefalexima
o Cefadroxoilo 2 g una hora antes de la manipulacin, o Azitromicina o Claritromicina 500
mg una hora antes de la manipulacin.

383
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

Alergia a Penicilina e incapaz de tomar por va oral: Clindamicina 600 mg IV en los 30 min
previos a la manipulacin, Cefazolina 1 g im o iv en los 30 min previos a la manipulacin.

5.2) ESTENOSIS ARTICA

La causa ms comn es la valvulopata artica congnita. Adems, esta valvulopata se aso-


cia con frecuencia a necrosis qustica de la media, que aumenta el riesgo de diseccin artica
en el tercer trimestre. Debera evitarse el embarazo antes de la correccin de la valvulopata
en pacientes con estenosis severa o sintomtica. La estenosis artica, cuando es severa, incluso
en mujeres que estn libres de sntomas antes del embarazo, se asocia con un riesgo elevado
de aparicin de angina, insuficiencia cardaca izquierda, edema de pulmn y muerte sbita, as
como de prdidas fetales. La valoracin del estado adecuado para la gestacin debera realizarse
antes de intentar el embarazo mediante ecocardiografa y prueba de esfuerzo. Las pacientes sin
datos de fallo ventricular y con buena capacidad de esfuerzo pueden tolerar la sobrecarga del
embarazo. En caso de producirse el embarazo en las pacientes de alto riesgo debe recomendarse
la interrupcin del mismo.
Durante el embarazo, la presencia de sncope o insuficiencia cardaca izquierda obliga a
establecer la indicacin de valvuloplastia artica percutnea o ciruga antes del parto, aunque
ambos procedimientos conllevan considerable riesgo maternofetal.

5.3) INSUFICIENCIA ARTICA

Se trata de una valvulopata bien tolerada, que puede manejarse adecuadamente durante la
gestacin. Las condiciones fisiolgicas del embarazo (taquicardia y disminucin de las resisten-
cias vasculares sistmicas) mejoran la hemodinmica de esta lesin regurgitante. En pacientes
sintomticas, los diurticos y la hidralazina (que ha demostrado evitar el incremento de la pre-
sin capilar pulmonar durante el ejercicio isomtrico) se emplean como tratamiento de eleccin,
intentando mantener el embarazo hasta que exista madurez fetal y pueda inducirse el parto.

5.4) INSUFICIENCIA MITRAL

El prolapso mitral es la causa ms frecuente de regurgitacin en mujeres jvenes durante la


gestacin, aunque la valvulopata mitral reumtica es tambin una causa comn. La incidencia
de auscultacin tpica y signos ecocardiogrficos de prolapso mitral se reduce entre las gestantes
en relacin con la poblacin general por las condiciones hemodinmicas de aumento de volumen
plasmtico y disminucin de las resistencias sistmicas.
El manejo mdico de las pacientes sintomticas incluye diurticos, en los pocos casos que
desarrollan congestin pulmonar, y vasodilatadores cuando se acompaa de hipertensin sis-
tmica (hidralazina) No se debe olvidar que los inhibidores de la enzima conversora estn
contraindicados en el embarazo. Las sobrecargas de volumen son bien toleradas en estas dos
cardiopatas, por lo que no suelen aparecer problemas durante el embarazo. Si ocurren compli-
caciones se utilizar tratamiento sintomtico hasta que se alcance la madurez fetal y pueda indu-
cirse el parto.

5 . 5 ) VA LV U L O PAT A T R I C S P I D E

Son causas adquiridas el prolapso valvular, la endocarditis o el sndrome carcinoide. No


representa un problema significativo durante la gestacin, precisando tan slo precaucin en la

384
Trastornos cardiovasculares en el embarazo

administracin de diurticos en las lesiones severas (evitar hipoperfusin por excesiva reduccin
de la precarga)

5 . 6 ) P R T E S I S VA LV U L A R E S

Las pacientes portadoras de prtesis valvulares plantean varios problemas durante el embarazo:
1. Problemas hemodinmicos secundarios a los cambios fisiolgicos del embarazo: la tole-
rancia depende de la normofuncin de la prtesis, la capacidad funcional de la paciente antes del
embarazo y la presencia de disfuncin ventricular e hipertensin pulmonar (como en las restan-
tes valvulopatas).
2. Deterioro estructural intrnseco acelerado de las prtesis biolgicas, que obliga a reinter-
venir durante el embarazo o poco despus hasta en el 47% de las pacientes. Este riesgo debe
ser muy valorado en contraposicin con los riesgos del embarazo en las mujeres con prtesis
mecnicas y anticoagulacin.
3. Estado de hipercoagulabilidad que aumenta la probabilidad de complicaciones tromboem-
blicas pulmonares o sistmicas, incluso en pacientes con anticoagulacin correcta, portadoras
de prtesis mecnicas.
4. Riesgo fetal secundario a tratamiento anticoagulante: embriopata, lesiones del sistema
nervioso central y aborto espontneo en los primeros meses del embarazo y prematuridad o
hemorragia cerebral del feto durante el parto.
El tratamiento con anticoagulantes en mujeres embarazadas es problemtico tanto para la
madre como para el feto, por lo que su indicacin debe analizarse en forma rigurosa, al igual
que las posibles decisiones teraputicas que impliquen su utilizacin (p. ej., implantacin de
una prtesis mecnica o biolgica) en mujeres en edad de gestacin. As, la administracin de
dicumarnicos durante el embarazo se asocia a una mortalidad fetal del 30% y puede producir
adems una embriopata la condrodisplasia y otras alteraciones fetales, como atrofia ptica,
sordera, retraso mental, microcefalia y agenesia cerebral. Sin embargo, el embarazo es un
estado de hipercoagulabilidad, por lo que las pacientes en riesgo de presentar complicaciones
tromboemblicas deben seguir una anticoagulacin estricta. La sustitucin de los dicumarnicos
por la heparina, que no atraviesa la barrera hematoenceflica, produce menos efectos adversos, por
lo que debe realizarse durante el primer trimestre del embarazo e inmediatamente antes del parto.

6) ARRITMIAS

El embarazo crea un estado proarrtmico incluso en pacientes sin historia previa de arrit-
mias ni enfermedad cardaca orgnica, a pesar de lo cual las arritmias graves son infrecuentes.
Se debe intentar identificar factores potencialmente causantes o agravantes de arritmias y que
sean corregibles, como alteraciones electrolticas, hipertiroidismo, efecto arritmognico de dro-
gas, alcohol, cafena, tabaco. En el caso de que las arritmias sean sintomticas, con repercusin
hemodinmica o supongan un riesgo para la vida, se valorar la utilizacin de los frmacos antia-
rrtmicos ms seguros.
La digoxina, los betabloqueantes y el verapamilo son seguros y tienen las indicaciones habi-
tuales. La adenosina intravenosa para la reversin de la taquicardia por reentrada intranodal no
afecta al feto. Es posible tambin la cardioversin elctrica sin que se hayan descrito complica-
ciones. La amiodarona no tiene efectos teratgenos pero puede producir hipotiroidismo fetal.
Se han utilizado otros frmacos antiarrtmicos sin consecuencias sobre el feto, pero los casos
comunicados son muy escasos.

385
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

La valoracin de las arritmias mediante estudio electrofisiolgico y la ablacin con catter


debern posponerse hasta despus del parto. En casos indiferibles deber utilizarse la ayuda de
la ecocardiografa para disminuir en lo posible la radiacin.
Los trastornos de la conduccin sintomticos, generalmente debidos a bloqueo cardaco con-
gnito, aunque tambin por otras causas, se tratarn con implantacin de marcapasos temporal
o definitivo.

FRMACOS CARDIOACTIVOS Y EMBARAZO

En el caso de muchos frmacos no disponemos de informacin suficiente sobre su uso


durante el embarazo, siendo mal conocidas sus acciones indeseables sobre el feto. Esto dificulta
sobremanera el establecimiento del necesario balance entre los beneficios potenciales para la
madre y los riesgos que corre el feto.
Los cambios que se establecen en el sistema cardiovascular durante el embarazo pueden
modificar la farmacocintica de los frmacos cuyo uso est plenamente aceptado. La hipomotili-
dad gstrica, con el consiguiente retraso en el vaciado, puede dificultar la absorcin del frmaco
en el tracto gastrointestinal.
El volumen de distribucin de los frmacos hidrosolubles puede estar aumentado a con-
secuencia del incremento del agua corporal total y el de los liposolubles tambin, debido al
del tejido graso que se instaura sobre todo en la dcima y trigsima semanas. El aumento del
flujo plasmtico renal se acompaa de un incremento de la filtracin glomerular, que puede
comportar una ms rpida eliminacin de los frmacos excretados por va renal; adems, la
actividad enzimtica est probablemente reducida en el hgado, lo cual podra afectar a los
frmacos que se eliminan por esta va. Por estos motivos, es preciso estar muy atentos a la
posibilidad de tener que modificar en las gestantes la dosificacin habitual de los frmacos
cuyo uso est aceptado, por haberse demostrado que carecen de los efectos indeseables sobre
la madre y/o sobre el feto.
Otros frmacos estn formalmente contraindicados en estas circunstancias, lo que puede dar
lugar a una problemtica diversa. En primer lugar, puede que sea muy difcil disponer de un fr-
maco alternativo para el tratamiento de un determinado problema cardiolgico. Otro problema
grave viene dado por el hecho de que muchos embarazos no haban sido planeados y algunas
gestantes pueden estar bajo un tratamiento farmacolgico que podr ejercer su accin deletrea
sobre el feto durante el tiempo que se haya tardado en conocer la existencia del embarazo; esta
situacin ha motivado incluso alguna interrupcin del embarazo. En otros casos, el problema
radica en que la gestante est bajo tratamiento a largo plazo por una afeccin diagnosticada ya
antes del embarazo y el frmaco utilizado est contraindicado en la nueva situacin (p. ej., el
tratamiento anticoagulante con dicumarnicos por una prtesis valvular de tipo mecnico). Esto
obliga a su sustitucin por otro que ejerza una accin similar, siempre que dispongamos de l;
en estos casos, la mejor conducta teraputica es la preventiva, mediante la oportuna informacin
a la paciente de los riesgos que comportara un embarazo.
Finalmente, cabe recordar que, en la gestante, los problemas ligados al empleo de frmacos
cardioactivos no concluyen con el parto, y es preciso tener en cuenta sus posibles acciones sobre
el nio en el caso de lactancia materna si se eliminan por la leche.
Procederemos a continuacin a una breve revisin de los frmacos cardioactivos ms utiliza-
dos en la prctica, enfocada a su posible uso en el curso de una gestacin.

386
Trastornos cardiovasculares en el embarazo

ANTIARRTMICOS

- Adenosina. Se ha empleado en el tratamiento de la taquicardia supraventricular materna, sin


que se hayan descrito efectos adversos sobre el feto o el recin nacido atribuibles a su uso.
- Frmacos de clase IA. No se han descrito efectos teratognicos de la quinidina, la procai-
namida o el disopiramida.
La quinidina atraviesa la barrera placentaria y alcanza en el feto concentraciones plasmticas
similares a las de la madre. Se considera que es relativamente inocua para el feto, aun cuando se
han descrito casos de trombocitopenia neonatal. A dosis muy altas puede ocasionar el aborto por
sus propiedades oxitcicas. Se elimina por la leche materna, sin interferir en la lactancia.
La experiencia con la disopiramida es limitada y se recomienda precaucin en su empleo.
El uso de la procainamida no se ha asociado a ningn efecto fetal adverso. Se elimina por la
leche de la madre, pero la lactancia materna se considera compatible con su uso.
- Frmacos de clase IB. La lidocana atraviesa rpidamente la placenta y a dosis altas puede
ocasionar una depresin en el sistema nervioso central del recin nacido. A las dosis adecuadas es
el tratamiento de eleccin para las arritmias ventriculares. Es compatible con la lactancia materna.
La mexiletina tambin atraviesa libremente la placenta. Los datos sobre sus efectos son limi-
tados, aunque no parece tener una accin teratognica ni efectos adversos.
- Frmacos de clase IC. La flecaidina y la propafenona atraviesan la barrera placentaria.
Aunque no parece que tengan efectos teratognicos ni efectos secundarios adversos sobre el
feto, deben emplearse con mucha precaucin, dado que carecemos de estudios extensos en la
mujer gestante. Tambin es limitada la informacin acerca de su seguridad durante la lactancia
materna.
- Frmacos de clase II. Vase apartado de betabloqueantes.
- Frmacos de clase III. La amiodarona atraviesa con dificultad la barrera placentaria; sin
embargo, se ha descrito su asociacin con hipotiroidismo fetal (9%), bocio fetal, parto prema-
turo, hipotona, bradicardia, prolongacin del intervalo QT, aborto espontneo y posible muerte
fetal. Su uso debe evitarse, excepto en casos de absoluta necesidad. Alcanza altas concentracio-
nes en la leche materna, por lo que se recomienda evitar la lactancia materna en las pacientes
bajo este tratamiento, incluso si ya se ha suprimido en los ltimos meses.
El sotalol atraviesa la placenta; aunque disponemos de escasa informacin, no parece que
provoque efectos adversos sobre el feto. Se han descrito bradicardias neonatales transitorias.
- Frmacos de clase IV. Vase el apartado de calcioantagonistas.

DIGOXINA

Puede utilizarse, siempre que sea muy necesaria, adaptando su dosificacin a los cambios
de sus propiedades farmacodinmicas. Por ser un frmaco hidrosoluble que se elimina por va
renal existe la posibilidad de obtener menores concentraciones plasmticas usando las dosis
habituales, por el aumento del volumen de distribucin y el incremento de la eliminacin renal.
Atraviesa la barrera placentaria y la relacin plasmtica fetal/maternal vara entre 0,5 y 1. En
el embarazo pueden aparecer altas concentraciones plasmticas de sustancias similares a la
digoxina que pueden distorsionar las medidas de su tasa plasmtica, efectuadas por radioinmu-
noanlisis. Se han descrito reducciones de peso en el recin nacido.
Se elimina por la leche materna, variando la relacin leche/plasma entre 0,6 y 0,9; la Ameri-
can Academy of Pediatrics considera que la lactancia materna es compatible con su empleo, dado
que en su mayor parte el frmaco est unido a las protenas y es muy baja su fraccin libre.

387
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

C A L C I O A N TA G O N I S TA S

Su empleo en las gestantes no ha sido estudiado a fondo y tambin es limitada la informacin


acerca de su seguridad durante la lactancia.
El verapamilo ha sido el ms empleado como antiarrtmico (arritmias supraventriculares
maternas y fetales, incluso por va intravenosa), sin que se haya comunicado su asociacin con
anomalas congnitas, pero s algn caso de bradicardia, bloqueo cardaco o hipotensin. Su
empleo por va intravenosa puede acompaarse de una importante hipotensin materna, con la
consiguiente hipoperfusin fetal.
No disponemos de estudios adecuados en humanos referentes al uso del diltiazem, pero se
han observado algunos efectos txicos sobre el embrin y el feto en trabajos de experimentacin
animal, como anomalas esquelticas. Por este motivo es preferible el uso del verapamilo cuando
est indicado un calcioantagonista como antiarrtmico.
Aunque disponemos de mucha informacin, el nifedipino es el calcioantagonista ms uti-
lizado como antihipertensivo en las gestantes porque no reduce la perfusin uteroplacentaria.
Puede usarse incluso por va sublingual como tratamiento antihipertensivo de emergencia. Inhibe
las contracciones uterinas.

INHIBIDORES DE LA ENZIMA DE CONVERSIN DE LA ANGIOTENSINA

Estn contraindicados debido a que se ha demostrado su estrecha relacin con hipotensin


neonatal, fallo renal y muerte neonatal (slo en madres que hayan desarrollado insuficiencia
renal).
El empleo de captopril nicamente durante el primer trimestre del embarazo no parece com-
portar un riesgo significativo para el feto. Sin embargo, como norma general es mejor evitar
estos frmacos durante la gestacin y tambin en mujeres en edad frtil que hayan planeado un
embarazo. El captopril es compatible con la lactancia materna.

DIURTICOS

Su empleo es discutido porque, al reducir su expansin fisiolgica de la volemia, pueden


reducir la perfusin placentaria.
La furosemida atraviesa la barrera placentaria causando concentraciones plasmticas simila-
res en la madre y el feto, incrementando la produccin fetal de orina. Pasado el primer trimestre,
se ha utilizado sin efectos nocivos para el feto o para el recin nacido. Asimismo, puede seguir
usndose si su administracin ya se haba iniciado antes del embarazo. Se elimina por la leche
materna, pero sin efectos adversos para el lactante.
Las tiazidas atraviesan la placenta, y se han comunicado casos de trombocitopenia, ictericia
o bradicardia. No es recomendable su uso.

VA S O D I L ATA D O R E S

La hidralazina ha sido ampliamente utilizada en las gestantes sin efectos adversos maternos
o fetales, sobre todo por va intravenosa, en las crisis hipertensivas. A pesar de que atraviesa
la barrera placentaria, es relativamente inocua para el feto. Es compatible con la lactancia
materna.
La metildopa ha sido utilizada desde hace muchos aos en mujeres gestantes, sin efectos
secundarios adversos.

388
Trastornos cardiovasculares en el embarazo

Los nitratos orgnicos se han utilizado tambin ampliamente en las gestantes, tanto por va
oral como intravenosa, en indicaciones tan diversas como la hipertensin, la cardiopata isqu-
mica, la insuficiencia cardaca o para conseguir la relajacin uterina posparto en la retencin de
placenta.
Su empleo hace aconsejable una vigilancia estricta de la presin arterial, al igual que sucede
con cualquier otro tipo de vasodilatador.
El nitroprusiato sdico puede utilizarse en situaciones de emergencia y durante breve tiempo
para evitar la acumulacin de los metabolitos tiocianato y cianuro en la sangre materna y fetal,
demostrada en animales.

B E TA B L O Q U E A N T E S

La gran experiencia acumulada con el amplio uso de propranolol ha mostrado su carencia


de efectos teratognicos y la bajsima frecuencia de sus efectos secundarios (hipoglucemia neo-
natal, bradicardia fetal, hiperbilirrubinemia, policitemia, retraso en el crecimiento intrauterino o
prolongacin del parto). Se elimina por la leche materna, con una relacin leche/plasma de 0,5-1,
pero puede mantenerse la lactancia materna.
El bloqueo de los receptores beta-2-adrenrgicos en el miometrio puede estimular las con-
tracciones uterinas. Este inconveniente se evita con el empleo de betabloqueantes beta-1 selecti-
vos, como el metroprolol. Durante el embarazo, el metabolismo del metroprolol est aumentado,
lo cual reduce sus concentraciones plasmticas. No se han comunicado efectos secundarios
adversos importantes. Se elimina en pequeas cantidades por la leche materna, y si el recin
nacido tiene una funcin heptica normal, puede mantenerse la lactancia materna.
La seguridad del atenolol en las gestantes es similar a la de otros betabloqueantes. Se elimina
por la leche, pero no interfiere con la lactancia materna.
El sotalol ya ha sido comentado con los frmacos antiarrtmicos de clase III.
No disponemos de mucha informacin sobre el empleo del labetalol y del acebutolol durante
la gestacin, aunque s sabemos que este ltimo alcanza altas concentraciones en la leche de la
madre y es incompatible con la lactancia materna.
En general, el uso de frmacos betabloqueantes durante la gestacin se considera razonable-
mente seguro.

FRMACOS TROMBOLTICOS

La estreptocinasa y la urocinasa se han empleado durante el embarazo, pero con una tasa
significativa de hemorragias, partos prematuros y contracciones uterinas incoordinadas, por lo
que se reservarn para situaciones extremas en las que el posible beneficio sea ms importante
que estos efectos secundarios.

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390
26
SITUACIONES CRTICAS EN LA VIDA MATERNA:
RCP Y MORTALIDAD EN GESTANTES
Mara Luisa Caete
Agustn Julin
SITUACIONES CRTICAS EN LA VIDA MATERNA:
RCP Y MORTALIDAD EN GESTANTES

INTRODUCCIN

Cuando una mujer embarazada llega a un servicio de urgencias en situacin crtica, surgen
una serie de dudas de actuacin y para resolverlas debemos seguir protocolos que es conveniente
respetar para que nuestra actuacin sea lo ms correcta posible, con respecto a las maniobras a
utilizar y el tiempo preciso para ejecutarlas. Los casos ms apremiantes, son aquellos en los que
una madre en situacin crtica tiene una edad gestacional viable (> de 24 semanas).
Es en el seno de estas situaciones crticas en el que se produce la gran mayora de los casos
de mortalidad materna. Son las causas ms frecuentes de mortalidad materna, de nuestro pas
las que deberemos analizar y protocolizar las actuaciones, para reducir si es posible, aun ms las
tasas actuales de mortalidad materna.
Segn datos oficiales, durante el embarazo, parto o puerperio fallecen anualmente en el
mundo 585.000 mujeres, el 99% pertenecientes a pases no desarrollados. La tasa de mortalidad
materna es un importante indicador de las diferencias socioeconmicas entre los diferentes pa-
ses segn la OMS.
Segn un reciente estudio realizado en el mbito Europeo de mortalidad materna, con resultados en
Espaa publicados en Diciembre del 2002, la mortalidad materna est subestimada en la mayora de los
pases desarrollados, por una falta de recogida de datos entre el 25-80 %.
Se considera mortalidad materna: la muerte de una mujer en el curso de la gestacin y durante
el plazo de 42 das despus de su terminacin, por cualquier causa determinada o agravada por el
embarazo o por su asistencia, pero no por causas accidentales ni fortuitas.
Se considera causa obsttrica directa (segn la propuesta de la FIGO-OMS): la debida a alte-
raciones patolgicas propias del estado grvido-puerperal, por intervencin, omisin, tratamien-
tos incorrectos o complicaciones resultantes de cualquiera de estos factores.
Por causa obsttrica indirecta, se considera la que se produce por enfermedad mdico-quirr-
gica previa o concomitante con el embarazo o puerperio que no depende de la gestacin y/o que
puede agravarse por los cambios fisiolgicos del embarazo o parto.
La causa ms frecuente de muerte en mujeres embarazadas en los pases desarrollados, son los
accidentes de trfico, pero stos casos no se incluyen dentro de la mortalidad materna.
En los pases desarrollados la reduccin en la mortalidad materna, se ha producido a expen-
sas de las causas directas.
En nuestro pas se ha realizado una encuesta hospitalaria, con la participacin de 69 hospita-
les, en la que se ha analizado la mortalidad en Espaa en el periodo 1995-1997, obtenindose

393
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

una mortalidad materna del 7-8/100.000 nacidos vivos. En el Reino Unido, en el mismo periodo
fue de 12.0 por 100.000 nacidos vivos, y en Francia de 10.8 por 100.000 nacidos vivos. En los
Pases Bajos, durante el periodo de 1983-1992 fue de 9.7 por 100.000 nacidos vivos. En nuestro
pas tenemos una tasa de mortalidad materna de las ms bajas de Europa.
En Suecia el 11% de las muertes maternas se deben a traumatismos de diversa ndole. En Nueva
York (1987-1991) el 39 % de las muertes maternas se debieron a homicidios, suicidios, accidentes
de trfico y consumo de drogas con sobredosis. En EE.UU la causa ms frecuente de muerte en
mujeres embarazadas, son los traumatismos en la cabeza (los accidentes de moto constituyen un
67% de todos los traumatismos mayores)
Se calcula que podran evitarse del 60-80 % de las muertes maternas en el mundo, mejorando
el nivel cultural y de vida de la sociedad, con servicios sanitarios bsicos y trabajando en el
mbito de la planificacin familiar.

C A U S A S D E M O R TA L I D A D M AT E R N A

Modificado de De Miguel Sesmero


JR. Et al. Mortalidad Materna en
Espaa en el periodo 1995-1997.
Resultados de una encuesta
hospitalaria. Prog Obstet Ginecol
2002;45(12):525-34

CESREA PERIMORTEM

INTRODUCCIN

La cesrea perimortem (PMCD: perimortem cesarean delivery), es una entidad poco descrita
en la literatura. Katz notifica el mayor nmero de casos recopilados en la literatura mundial con
269 cesreas postmortem en 1986. En lengua inglesa hasta la actualidad hay unos 300 casos.
La PMCD, es una situacin en la que un Gineclogo no se va a encontrar frecuentemente,
pero cuando tenga que indicarla, el tiempo y los pasos a seguir son conceptos que se deben
manejar con claridad porque de ello va a depender la vida y el pronstico neurolgico del feto y
en algunas ocasiones el de la madre.

HISTORIA

La cesrea es uno de los procedimientos quirrgicos ms antiguos de la Historia, data de 800


aos A.C. Hasta el siglo XX, la frase de Cesrea postmortem era una redundancia porque la
intervencin siempre se realizaba a mujeres moribundas o muertas.

394
Situaciones crticas en la vida materna:
RCP y mortalidad en gestantes

Los Romanos dictaron un decreto (Lex Cesare [Ley del Csar]) por la que los fetos deberan
ser sacados de los cuerpos de sus madres para ser enterrados por separado.
Hasta hace 10-15 aos, la resucitacin cardiopulmonar en la mujer embarazada, se realizaba
segn la moda tradicional: despus de que una madre se consideraba no reanimable y se detena
la RCP (resucitacin cardiopulmonar), se valoraba la viabilidad del feto, si ste lata y era viable,
se realizaba una cesrea postmortem. Con esta forma de actuacin muchos nios moran a los
pocos das con profundos daos neurolgicos.
Durante la dcada de los 80 muchos autores comunicaron casos de mujeres que se recupera-
ban de forma inexplicable despus de un parto postmortem. Esto condujo a considerar que la
Cesrea perimortem puede mejorar ms que empeorar los cambios maternos de supervivencia
durante un colapso.
El flujo tero-placentario requiere un 30 % del gasto cardiaco materno durante el embarazo,
parte del cual se redistribuye para la perfusin de otras vsceras despus del parto. Muchos
modelos animales y de laboratorio, as como una creciente evidencia clnica sugiere que el
masaje cardiaco es ms efectivo cuando se libera la compresin de la cava asociada a un emba-
razo a trmino y a la gran demanda circulatoria de la placenta y el feto.
El volumen de salida en una mujer embarazada disminuye un 30% en decbito supino. Esta
reduccin es el resultado de la oclusin total de la vena cava, lo cual ocurre en el 90 % de las
embarazadas del tercer trimestre. Adems un 20 % se reduce la capacidad residual funcional y
se producen ndices metablicos ms altos, lo cual conduce a la disminucin de las reservas de
oxgeno con anoxia seguida de apnea.
El parto del feto, suministra a la madre un aumento del 30-80 % del gasto cardiaco y
sumando esto a otras medidas de RCP avanzada puede conseguirse suficiente mejora circulato-
ria durante un ataque. Todos estos razonamientos han conducido a la creencia actual, de que la
PMCD es una intervencin apropiada de resucitacin para ambos: la madre y el feto. Es por todo
esto que intervenir rpidamente es crtico, para maximizar las posibilidades de supervivencia de
ambos pacientes.
En Octubre de 1998 en Obstetric and Gynecol se public el caso de una mujer de 36 aos, con
un embarazo gemelar de 28 semanas y PCR (parada cardiorrespiratoria). Las maniobras de RCP
avanzadas no fueron exitosas, por lo que se realiz una cesrea de urgencia. Inmediatamente
despus de la extraccin de los dos fetos se not pulso en la paciente. En el momento de la
publicacin se cumplan 15 meses del parto y la madre y los nios estaban en perfecto estado.
En resumen, las perpectivas de la PMCD han evolucionada a lo largo de 23 siglos,
pasando de ser un ritual para el enterramiento, luego una salvacin para el feto cuando
se produca la muerte de la madre, y actualmente un mtodo de resucitacin ptima para
ambos, la madre y el feto.

CONSIDERACIONES PARA REALIZAR UNA CESAREA PERIMORTEM

Varios factores que se discuten en la literatura se deben considerar para decidir en que
momento realizar una PMCD:
1. Edad gestacional del feto: esta informacin, a veces, es difcil obtener en una situacin de
emergencia y perder tiempo realizando una ecografa no es prctico. Se aconseja una estimacin
visual, tocando el fondo del tero: llega a nivel del ombligo a la semana 20-22 y crece a razn
de 1 cm cada semana. En una mujer delgada, el fondo del tero estar a 8 cm del ombligo en la
semana 28.
2. Recursos de cada institucin: la viabilidad fetal en condiciones ideales con todos los
medios actuales disponibles se sita en la semana 23-24 (500-600 gr), la supervivencia en esta

395
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

Edad Gestacional (EG) es del 20-30%. Pero dependiendo de los centros y de los medios esta
EG es tan amplia como 23-28 semanas, sera razonable considerar las 25 semanas (peso de 750
gr),como punto de viablididad, ya que son fetos en los que la supervivencia es del 50%. En un
centro no especializado en estas EG tan precoces, no estara indicada la PMCD, y para la madre
una EG tan precoz, no resultara de tanta ayuda si se extrae, comparado con un feto en el tercer
trimestre de la gestacin. Los efectos cardiovasculares de la gestacin son menos importantes
antes de las 28 semanas. Por tanto si la madre se puede mantener con soporte vital, el feto se
podra sacar con una mayor edad gestacional. Hay autores que aconsejan entre 24-28 semanas
realizar una toracotoma y un masaje cardiaco abierto (OCM: open-chest cardiac masaje) antes
de indicar la PMCD.
Por encima de las 28 semanas, cuando el masaje cardiaco externo no es efectivo, se debe
realizar a los 4 minutos una PMCD.
Se ha comunicado un caso de recuperacin completa materna y fetal despus de un prolon-
gado paro a las 15 semanas de gestacin.
3. Tiempo entre la parada y el parto: actualmente se utiliza la regla de los cuatro minutos
de RCP, y sacar al feto en un minuto, esto nos da un tiempo total desde que se ha producido la
parada hasta que sale el feto de 5 minutos. El caso de supervivencia publicado de un nio que
naci 22 minutos despus de la parada cardiaca documentada de su madre, es el ms largo hasta
ahora conocido.
Los cinco minutos preconizados actualmente, se basa en que los mejores resultados neuro-
lgicos infantiles se han conseguido en fetos extrados antes de los cinco minutos de parada
cardiaca de sus madres. Aunque la evidencia cientfica no est basada en un inmenso nmero de
casos, hay muchos argumentos para la intervencin precoz a favor de la madre y del feto.
4. Latidos Cardiacos Fetales: Hay ocasiones en las que la gestante ingresa en el servicio
de urgencias en PCR, reciente, pero sin conocer exactamente el tiempo que ha pasado, la mayo-
ra de los grupos recomiendan escuchar el latido fetal en estos casos. Si es negativo, no hacer
PMCD. Si es positivo realizar PMCD. Algunos autores no recomiendan escuchar el Latido Car-
diaco, porque este acto consume un tiempo muy importante para el resultado neurolgico del
feto. Actualmente se recomienda si la PCR, es de 4 minutos y el tero est a 8 cm por encima del
ombligo (EG estimada > de 28 semanas) indicar PMCD sin escuchar los latidos.
5. RCP adecuada: pasados los 4 minutos y mientras se realiza la cesrea se deben proseguir
los esfuerzos para la reanimacin materna. El tero se debe desplazar a la izquierda y colocar
cuas en la cadera derecha.
Un caso especial que se refiere a una cesrea perimortem programada: describe a una mujer
que fue considerada legalmente como muerte cerebral, pero que es mantenida con soporte
artificial con el propsito de que el feto se desarrolle, esta muerte cerebral se produjo a las 6
semanas de gestacin. Se puede argumentar que estas medidas extraordinarias de soporte con el
solo propsito de proveer al feto de una incubadora, constituyen una intervencin experimental
y requiere un detallado consentimiento de los familiares.
Los casos ms frecuentes para realizar un soporte acertado y tico de la gestacin se sitan
entre 24-27 semanas, cuando unos pocos das suponen gran diferencia en los resultados fetales.
Es muy controvertido el tema de la utilizacin de soporte vital desde edades gestacionales
muy tempranas.
Dillon et al hacen una clara distincin entre muerte cerebral verdadera y persistencia del
estado vegetativo, y ellos argumentan que la terminacin de las medidas de soporte son tica-
mente defendibles solamente en el primer caso.

396
Situaciones crticas en la vida materna:
RCP y mortalidad en gestantes

T C N I C A PA R A R E A L I Z A R U N A C E S R E A P E R I M O R T E M ( 1 m i n )

La sutura se debe realizar en un segundo tiempo sin tanta rapidez.

N O R M A S PA R A A C O R TA R E L T I E M P O E N T R E L A M U E R T E D E L A
MADRE Y LA SALIDA DEL FETO:

1) Tener la preparacin para efectuar la operacin y reanimacin del feto en urgencias genera-
les, que es donde suele llegar la embarazada.
2) Efectuar la ciruga en el sitio de la muerte.
3) Ciruga rpida aunque con poca tcnica.
4) No perder tiempo en analizar el estado fetal.
5) No tratar de obtener el consentimiento de los familiares en ese momento.
6) Conservar la calma.

RCP EN LA MUJER EMBARAZADA

INTRODUCCIN

La probabilidad de que una paciente embarazada sufra una parada cardiorrespiratoria (PCR)
es muy pequea; ya que se trata de mujeres jvenes y sanas y se considera la gestacin como
un proceso fisiolgico y no como una enfermedad intercurrente. Por ello se estima que una de
cada 30.000 mujeres embarazadas sufre una PCR, sealndose como factores que incrementan
el riesgo de padecerla: la edad materna avanzada, la raza (color negro), la multiparidad, la falta
de control prenatal y la soltera.
La actuacin ante una PCR constituye la emergencia mdica que, en el caso de la mujer
embarazada, representa la situacin ms estresante y angustiosa a la que un mdico puede
enfrentarse. No en vano, dos vidas dependern de la inmediatez, organizacin y habilidad de un
equipo de reanimacin que posiblemente sea multitudinario, catico y carente de un protocolo
de actuacin ante este doble evento crtico. Por ello, asumir la direccin y toma de decisiones
por parte de la persona ms adecuada y experta ser imprescindible. Ante una PCR o situacin
periPCR en el medio hospitalario ser requerida la presencia y participacin en el proceso de:
un reanimador principal, un gineclogo, un neonatlogo y el resto de personal sanitario que

397
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

ser necesario segn se sucedan los acontecimientos para que la Reanimacin Cardiopulmonar
(RCP) de la madre y del feto sean exitosas.
En este captulo nos guiaremos por las ms recientes recomendaciones y pautas estableci-
das por el European Resuscitation Council (ERC) y los consensos del International Liaison
Committee on Resuscitation (ILCOR) que se aceptan en este momento.

FA C T O R E S C L AV E S E N L A R C P D E L A E M B A R A Z A D A

La falta de protocolos y entrenamiento conjunto entre el personal de urgencias, ginec-


logos y neonatlogos ante las situaciones vitales de la embarazada hacen indispensable
consensuar protocolos de actuacin entre todos y tener preparado, para una emergencia
en la sala de reanimacin, todo lo necesario para la RCP de la madre, RCP del feto y el
instrumental preciso para una cesrea.
Los cambios fisiopatolgicos durante la gestacin influyen notablemente en el desarro-
llo de la RCP; hacindola ms difcil y menos eficaz.
La valoracin de la edad gestacional y la viabilidad fetal.
La posicin materna con desplazamiento del tero a la izquierda para descomprimir a
los grandes vasos abdominales y as recuperar flujo sanguneo y retorno venoso.
La utilizacin de tcnicas adecuadas de desobstruccin de la va area, intubacin oro-
traqueal (IOT) temprana y oxigenacin con O2 al 100% frente a la instauracin de
hipoxia y acidosis ms rpida en la embarazada.
El conocimiento de las indicaciones y tcnica de la Cesrea Perimortem
Despus de 4 minutos de RCP sin xito hay que considerar la realizacin de una Ces-
rea Perimortem y la extraccin del feto al 5 minuto lo que mejorar el pronstico vital
y neurolgico de la madre y del feto.
La aplicacin de la desfibrilacin precoz, masaje cardaco externo e interno y utiliza-
cin de los frmacos y reposicin hidroelectroltica de forma correcta e inmediata por
vas intravenosas de gran calibre y supradiafragmticas (antecubital, yugular o subcla-
via).
El conocer las recomendaciones y algoritmos de actuacin de los organismos compe-
tentes que son bsicamente los mismos que para la mujer no embarazada, aunque los
pocos cambios son esenciales para el xito de las maniobras.
La supervivencia fetal siempre depender de la materna. Despus de haber determinado
la viabilidad fetal estaremos: pensando, valorando y actuando sobre dos pacientes.

CAMBIOS FISIOPATOLGICOS Y ANATMICOS MATERNO-FETALES

La gestacin supone la aparicin de cambios significativos, anatmicos y funcionales, que


tienen gran importancia y repercusin sobre la fisiopatologa de la mujer. Es preciso conocer sus
consecuencias para prevenir e interpretar correctamente lo que puede ser un hecho patolgico, o
por el contrario, adaptativo normal. Algunos de estos aspectos sern vitales y decisivos a la hora
de realizar las tcnicas de RCP correctamente en la mujer embarazada; la posicin de la mujer,
el soporte ventilatorio y desobstruccin de la va area, reposicin enrgica de fluidos, etc.

S I S T E M A C A R D I O VA S C U L A R

- Aumento del tamao cardaco y desplazamiento del eje a la izquierda.

398
Situaciones crticas en la vida materna:
RCP y mortalidad en gestantes

- Aumento del Volumen Sanguneo (40-50 %) y del Gasto Cardaco (G.C) (40-50 %).
- Aumento de la Frecuencia Cardaca (15 - 20 l.p.m).
- Aumento de la Presin Venosa en miembros inferiores.
- Disminucin de las Resistencias Vasculares Perifricas.
- Disminucin de la Tensin Arterial en los primeros seis meses que se normalizar en el tercer
trimestre.
- Compresin de la Aorta y Vena Cava inferior por el tero grvido en decbito con disminu-
cin de la luz y retorno venoso (70 %).
- El flujo placentario se relaciona directamente: con el Volumen circulante sanguneo, Gasto
Cardaco y Tensin arterial materna.
En situaciones de hipovolemia, sta no se manifestar clnicamente en la madre, hasta haber
sufrido prdidas de ms de 30-35 % del Volumen Sanguneo (por la capacidad de derivar sangre
del circuito tero-placentario al no considerar el organismo de la madre a ste como un rgano
vital); por lo que en situaciones de estabilidad hemodinmica de la madre el feto puede estar
sufriendo por hipoperfusin y la bradicardia fetal ser el nico indicador. En estos casos, para el
feto, la situacin de perfusin en la RCP ser crtica; ya que a las prdidas de sangre derivadas a
la madre habr que aadir que con el masaje cardaco externo (MCE) slo se llega a movilizar el
20 -30 % del gasto cardaco normal y si el tero est comprimiendo la vena cava y la aorta slo
se movilizar 1/3 de ste.

A PA R AT O R E S P I R AT O R I O

- Aumento de la Frecuencia Respiratoria (6-12 r.p.m).


- Existencia de Alcalosis Respiratoria (pH = 7.48 - 7.50, PCO2 = 32).
- Disminucin del Volumen Funcional Residual y la Reserva Funcional (20 %).
- Aumento de la demanda de oxgeno del 20 %.
En situaciones de hipoxia (sobre todo en el paro respiratorio) el paso a anoxia y la aparicin
de acidosis sern mucho ms rpidos que en la mujer no gestante.

A PA R AT O G A S T R O I N T E S T I N A L

- Disminucin del tono del esfinter esofgico inferior.


- Enlentecimiento en el vaciamiento gstrico y disminucin del peristaltismo.
- Aumento de la produccin de cido gstrico.
- Alteracin mecnica del sistema gastrointestinal por compresin uterina.
En situaciones crticas, por lo anteriormente expuesto debemos considerar que el estmago de
la mujer embarazada est lleno, lo que se convierte en otra razn para proteger la va area del
riesgo de reflujo y aspiracin, sobre todo en las maniobras de RCP.

SISTEMA NEFROLGICO

- Aumento de la filtracin glomerular (30-40 %).

H E M AT O L G I C O S

- Tendencia a la hipercoagulabilidad.
- Leucocitosis.
- Disminucin de la Hemoglobina y del Hematocrito.

399
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

La hemodilucin junto con la disminucin de la albmina y de la presin onctica aumentan


la tendencia al edema generalizado y pulmonar; soportando peor las situaciones de hipoxia y
con mayor friabilidad de las mucosas (lo que puede originar intubaciones problemticas con
sangrado y edema; por ello deber intubar el ms experto intentando ser lo menos traumtico
posible)

CONCEPTOS Y DEFINICIONES

L A PA R A D A C A R D I O R R E S P I R AT O R I A ( P C R )

La PCR es la situacin clnica que cursa con el cese brusco, espontneo y potencialmente
reversible de la actividad mecnica cardaca y ventilacin espontneas. Constituye la muerte
clnica y, en pocos minutos, la muerte biolgica por hipoxia tisular. Su causa inicial puede ser
respiratoria (la hipoxia conducir al cese de la actividad cardaca) o cardaca {en relacin con
Fibrilacin Ventricular (FV), Taquicardia Ventricular sin pulso (TVSP), Asistolia y Disociacin
Electromecnica (DEM)}
Se establece el diagnstico clnico de PCR cuando objetivamos cianosis, ausencia de venti-
lacin espontnea, pulsos no palpables, midriasis, ausencia de reflejo corneal.

REANIMACIN CARDIOPULMONAR (RCP)

Conjunto de maniobras destinadas a revertir la PCR en un intento de reinstaurar la ventila-


cin y circulacin espontneas.
RCP bsica (RCP-B): Realiza una sustitucin precaria de las funciones cardaca y respirato-
ria sin utilizar material, salvo los mecanismos de barrera, hasta recibir tratamiento especializado
y definitivo.
RCP avanzada (RCP-A): Maniobras y tcnicas cuyo objetivo final es el tratamiento definitivo
de la PCR hasta normalizar y estabilizar las funciones respiratoria y circulatoria.
RCP antes de la viabilidad fetal: Instauracin de la RCP en una mujer embarazada con una
edad gestacional de menos de 24 semanas. Se realizar con las mismas pautas que en el resto de
pacientes.
RCP despus de la viabilidad fetal: Instauracin de la RCP en una mujer embarazada con
una edad gestacional de ms de 24 semanas (que supondra un peso fetal de 670 gr y entre el
9.9 - 40 % de probabilidad de supervivencia fetal con RCP y UCI neonatal. Se realizar la RCP
considerando los factores clave comentados anteriormente.

S O P O R T E V I TA L ( S V )

Soporte Vital bsico (SVB): Incluye las maniobras realizadas sin otro material que los meca-
nismos de barrera utilizados para la ventilacin con aire exhalado y el conocimiento de respuesta
para prevenir la instauracin de la PCR y en ese caso iniciar las maniobras de RCP-B. Se debe
iniciar antes de transcurrir 4 minutos tras el paro cardaco o respiratorio.
Soporte Vital avanzado (SVA): Adems del concepto de RCP-A, incluye las acciones para
la prevencin y el tratamiento de situaciones de riesgo vital. Se debe iniciar antes del minuto 8
tras el paro.

400
Situaciones crticas en la vida materna:
RCP y mortalidad en gestantes

ETIOLOGA DE LA PCR

En el origen de la PCR distinguiremos entre causas mediatas e inmediatas:


Las causas inmediatas sern la Asistolia y las posibles alteraciones del ritmo que preceden
al cese de toda actividad cardaca: FV, TVSP, Taquicardia Ventricular (TV), Bradicardias
extremas, Bloqueos cardacos y muy raramente Taquiarritmias.
Las causas mediatas sern las que anteceden y conducen a las inmediatas. Estas incluirn
las obsttricas directas e indirectas (ya comentadas anteriormente) y otras causas como
accidentes, traumatismos, intoxicaciones autolticas e involuntarias, etc.

INDICACIONES, CONTRAINDICACIONES Y SUSPENSIN


DE LA RCP EN LA EMBARAZADA

INDICACIONES

Ante toda paciente embarazada con datos de PCR clnica, se iniciarn maniobras de RCP,
siempre, hasta determinar la situacin de la madre y del feto y la viabilidad de cada uno.

CONTRAINDICACIONES Y SUSPENSIN

La excepciones clsicas para el inicio de la RCP en el adulto (signos de muerte biolgica,


ms de 10 minutos de muerte clnica, PCR como final de la evolucin de una enfermedad irreme-
diable, existencia de riesgo para el reanimador...) se convierten en infrecuentes, controvertidas
y mucho ms difciles de significar como al objetivarse que la paciente es una gestante; adems si
se trata de un feto de ms de 24 semanas deberamos interpretar la viabilidad fetal antes de con-
traindicar o suspender las maniobras de RCP, lo que a menudo es difcil. Por ello, salvo que el/los
reanimadores estn exhaustos o que haya recuperacin de la ventilacin y circulacin espont-
neas, por norma general, no se contraindicar el inicio, ni se suspendern las maniobras de RCP
en una mujer embarazada hasta realizar todos los esfuerzos posibles relatados posteriormente en
las recomendaciones de actuacin.

COMPLICACIONES DE LA RCP

En la madre En el Feto
Laceraciones o rotura hepticas o esplnicas Arritmias como consecuencia de la desfibrilacin
Rotura uterina y los frmacos usados en las maniobras
Hemopericardio Efectos txicos sobre el Sistema nervioso central
Hemotrax, Neumotrax por la medicacin
Fracturas Alteraciones del flujo teroplacentario secundario
costales a hipoxia, acidosis y vasoconstriccin

D E T E R M I N A C I N D E L A E D A D G E S TA C I O N A L

Aunque muchas veces, en las situaciones crticas y sobre todo cuando el feto tiene entre 20
y 26 semanas, no es fcil determinar la edad gestacional, el aproximar sta por un mtodo orien-

401
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

Figura 1. Clculo de la edad gestacional

tativo y rpido como es La primera maniobra de Leopold nos ayudar a: valorar la viabilidad
fetal, suponer el grado de compromiso de la Aorta y la Cava Inferior y tomar decisiones para la
madre, el feto o ambos.
Pero no olvidemos que no puede suponer un retraso del inicio de las maniobras de RCP el
calcular la edad gestacional.
Determinaremos la altura del fondo uterino con el borde cubital de ambas manos recordando
que la cicatriz umbilical corresponde a la semana 20 de gestacin. Cuando el borde se delimita
dos traveses de dedo por encima del ombligo estaramos en el comienzo de la viabilidad fetal
correspondiendose con la semana 24 (Figura 1).

POSICIN DE LA EMBARAZADA EN LA RCP

La posicin ideal para la RCP es en decbito supino sobre una superficie dura. En la mujer
embarazada, conforme va creciendo el feto, poco a poco se van comprimiendo y aplastando
la Vena Cava inferior y la Aorta Abdominal comprometiendo su luz. Hecho evidente a partir de
la semana 20 -24 y que supone al final de la gestacin una disminucin del retorno venoso del
70 % y que el Gasto Cardaco slo signifique el 25 - 30 % del normal (Figura 2). Esto resta
una evidente eficacia a las maniobras, por ello debe desplazarse el tero a la izquierda en las
situaciones de colapso, shock y durante la realizacin de la RCP (Figura 3).
As, la postura idnea ser en decbito supino, sobre una superficie dura y desplazando el
tero hacia la izquierda:
- Desplazndolo manualmente por un reanimador (sobre todo si se sospecha trauma verte-
bral)
- Colocando objetos que hagan de cua bajo el flanco abdominal y cadera derechos para conse-
guir una elevacin de 10 - 12 cms mientras que un ayudante sujeta hombro derecho y cadera
izquierda contra la superficie para intentar que no se mueva durante el masaje cardaco.
- En el caso de RCP-B con uno o dos reanimadores si no se dispone de algn utensilio se
lograr la angulacin con las rodillas y muslos del reanimador.
- Si disponemos de mesa quirrgica se podr realizar la inclinacin lateral izquierda de la
misma.

402
Situaciones crticas en la vida materna:
RCP y mortalidad en gestantes

Aorta
Vena Cava Inferior

Figura 2. Compresin de los vasos Figura 3. Inclinacin Lateral Izquierda

Figura 4. Cua de Cardiff

En las salas de reanimacin se usar una cua de RCP de un metro de longitud (Tipo de
Cardiff) que con una angulacin de 27 consigue recuperar el 80 % de perfusin. (Figura 4)

SOPORTE VENTILATORIO EN LA RCP

Como consecuencia de la reduccin de la capacidad funcional respiratoria de la embarazada


y los cambios fisiopatolgicos ya comentados, el soporte ventilatorio rpido y enrgico, ser
vital. Al existir gran probabilidad de broncoaspiracin (considerar la debilidad del esfinter eso-
fgico y el estmago como lleno) debemos siempre proteger la va area de forma urgente, pre-
feriblemente con intubacin orotraqueal y ventilar y oxigenar con oxgeno al 100 %.
Se aconseja utilizar la maniobra de Sellick (presin manual externa sobre el cricoides) para
facilitar la intubacin ya que se puede visualizar mejor las cuerdas vocales y al ejercer presin
de la trquea sobre el esfago se reduce la posibilidad de brocoaspiracin.
Recordad que la mujer embarazada tolera peor la apnea, entra en hipoxia ms rpido y sus
vas presentan ms dificultad para las maniobras. Se debe estar entrenado y disponer del material
estndar para realizar la intubacin orotraqueal as como tubos endotraqueales de tamao menor
y mangos cortos de laringoscopio.
Tcnica de la intubacin:
1.- Colocados en la cabecera del enfermo: extraer prtesis y aspirar secreciones, sangre o
vmito.
2.- Ventilar y oxigenar al 100% del paciente con bolsa autohinchable con mascarilla y vlvula
conectada a reservorio y a la fuente de oxgeno.
3.- Seleccionar y comprobar el material adecuado en funcin de la complexin del paciente
y de la situacin clnica en concreto.

403
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

4.- Lubrificar el tubo endotraqueal.


5.- Posicin del paciente: ligera flexin cervical inferior con hiperextensin moderada de la
primera articulacin cervical (para conseguir la alineacin de boca, faringe y laringe).
6.- Suspender la ventilacin-oxigenacin como mximo durante 15 segundos, para realizar
la maniobra de intubacin (punto 7), se controlar por algn ayudante en el pulsioxmetro la
oxigenacin del paciente.
7.- Maniobra de intubacin: se realizar segn el procedimiento habitual, teniendo en cuenta
que en la mujer embarazada la comisura bucal corresponde con la marca de 21-23 cms y usare-
mos tubos del 8 7.5.

DESOBSTRUCCIN DE LA VA AREA

La permeabilidad de la va area es primordial para


conseguir una correcta ventilacin. En avanzado estado
de gestacin no es factible realizar la Maniobra clsica
de Heimlich (compresiones bruscas debajo de apndice
xifoides) por lo que se realizarn compresiones bruscas
(5-6) en la zona de la mitad del esternn (donde se rea-
lizar el masaje cardaco externo). Ver Figura 5. Reali-
zando una compresin cada dos segundos se comprobar
la salida del cuerpo extrao. Con esta tcnica la desobs-
truccin no se logra por la compresin violenta del dia-
fragma ya que podramos lesionar el tero, el hgado o el
bazo.

Figura 5: Desobstruccin va area

MASAJE CARDACO EXTERNO

Desgraciadamente, aunque se realice el masaje cardaco externo (MCE) correctamente no


consigue llegar a un 30 % del Gasto cardaco normal. Se favorecer sto con la posicin ideal de
la embarazada en la RCP. Ver Figuras 6 y 7.
Se realizar localizando la mitad del esternn con una mano y deslizar el taln de la otra
mano por el esternn hasta alcanzar el dedo ndice. Luego colocar el taln de la mano en ese
punto con la otra sobre la primera y entrecruzar los dedos de ambas manos y levantarlos. No
hacer presin sobre la parte superior del abdomen ni sobre la punta del esternn y tercio inferior
del mismo. Colocarse verticalmente sobre el pecho de la vctima y con los brazos rectos presio-
nar hacia abajo el esternn para deprimirlo entre 4 - 5 cms. (Hacer a modo de cua con objetos,
utensilios o las propias rodillas y muslos del reanimador para conseguir la postura lateralizada
a la izquierda). Soltar la presin sin perder contacto entre las manos y esternn. Repetirlo con
una frecuencia de 100 por minuto (algo menos de 2 compresiones por segundo). Compresin y
liberacin debera ocupar el mismo espacio de tiempo.

404
Situaciones crticas en la vida materna:
RCP y mortalidad en gestantes

Figura 6: Posicin del reanimador Figura 7: Lugar del masaje

MASAJE CARDACO INTERNO

La limitada efectividad del MCE y las dificultades que ste presenta en la mujer gestante,
hace que en ocasiones, tras un periodo de tiempo que algunos autores cifran en 15 minutos sin
xito en las maniobras de RCP con MCE, se recurra a realizar toracotoma temprana y masaje
cardaco a trax abierto (MCI) que puede conseguir flujos muy aproximados a los normales en
los rganos vitales.
Aunque sigue siendo una tcnica muy poco utilizada.

DESFIBRILACIN-MONITORIZACIN

La tcnica e indicaciones de la desfibrilacin no sufrirn cambios respecto a las recomenda-


ciones del SVA del adulto.
Aunque se han confirmado arritmias fetales transitorias tras la desfibrilacin, parece que las
repercusiones en el feto son poco frecuentes utilizando la posicin y energa habituales.
1.- Se despejar el pecho de la paciente, 2.- se conectar el desfibrilador, 3.- se lubricarn
las palas con pasta conductora, 4.- se seleccionar la carga (Ver Algoritmo del Sopote Vital
Avanzado), 5.- se colocarn las palas (pala negativa en zona paraesternal derecha y la positiva
en el pex), 6.- presionar las palas sobre el trax evitando el contacto entre las mismas, 7.-
confirmar la existencia de FV o TVSP en el monitor. 8.- Esperar unos segundos y valorar el
ritmo de salida.

FRMACOS Y VAS DE ADMINISTRACIN EN LA RCP

Principios:
Usar los mismos frmacos y algoritmos que en el resto del adulto con las particularidades
de la RCP en la embarazada.
Cuando las drogas a dosis estndar no son efectivas no dudaremos en administrar altas
dosis.

405
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

Agresiva restauracin del volumen si fuera necesario.


Las vas de eleccin sern las antecubitales y centrales supradiafragmticas; las femorales
o las safenas se mostrarn ineficaces.
La va endotraqueal puede usarse al igual que en el resto de pacientes.

L Q U I D O S I N T R AV E N O S O S

En caso de prdida de volumen sanguneo deberemos ser ms agresivos en su reposicin y


sta se har preferiblemente con cristaloides (Salino al 0.9% y Ringer lactato) siendo los sueros
glucosados la alternativa ya que la hiperglucemia coexiste con peor evolucin neurolgica en las
PCR.

FRMACOS ESENCIALES en la RCP

Frmacos Indicaciones Dosis Categora FDA


De eleccin ante
Adrenalina cualquier ritmo en 1 mg cada 3 min C
el monitor
Atropina En PCR con ritmos Dosis nica C
distintos a FV/TVSP de 3 mg
Se considera su Dosis 1-1.5 mg / Kg
Lidocaina utilizacin tras 4 series peso que se puede B
de desfibrilacin sin repetir cada 5-10 min.
xito Dosis mx 3 mg / Kg
No de eleccin. Slo en
profunda acidosis
Bicarbonato metablica. Con 40 - 50 mEq C
pH < 7.10 o exceso
de bases de - 10

S O P O R T E V I TA L B S I C O

1 . P R E S E RVA R L A S E G U R I D A D D E L R E S C ATA D O R Y D E L A V C T I M A

2. COMPROBAR CONSCIENCIA

Examinar a la vctima y ver si responde (Gritar y sacudir). Si responde a preguntas o


movimientos: dejarle en la posicin en que se encontraba (a no ser que se encuentre en peligro),
comprobar su estado y si necesita algo. Observar y tratar. Si atragantamiento por obstruccin
parcial: animar a la paciente a toser.
Reevaluar a la vctima peridicamente para confirmar su situacin.

406
Situaciones crticas en la vida materna:
RCP y mortalidad en gestantes

3. SI NO RESPONDE

Vctima inconsciente
a. Pedir ayuda
b. Abrir la va area apoyando la mano en la frente de la mujer para extender la cabeza-
cuello y traccionando la mandbula con los dedos ndice y medio de la otra mano. Maniobra
frente-mentn. (Si posible dao cervical evitar la extensin de la cabeza; subluxar la mandbula
maniobra modificada).
c. Retirar cuerpos extraos visibles en la cavidad oral y en caso de atragantamiento realizar
5-6 compresiones torcicas en la mitad del esternn (ver figura 5)
d. Colocar a la paciente en posicin de la embarazada para la RCP desplazando el tero
hacia la izquierda de forma manual o con los sistemas de cua ya comentados anteriormente.

4. UNA VEZ ASEGURADA LA VA AREA, COMPROBAR VENTILACIN

Ver, escuchar y sentir cmo respira durante al menos 10 segundos. (Ver figuras 8 y 9)
a. Mirar los movimientos de elevacin del pecho.
b. Escuchar la respiracin en la boca de la vctima.
c. Comprobar si contina respirando (sentir el aliento).

5. SI EST RESPIRANDO

a. Comprobar si contina respirando


b. Colocar a la enferma en posicin lateral de seguridad (en decbito lateral izquierdo) siem-
pre que no se trate de traumatizados: Arrodillarse al lado de la vctima y asegurarse de que sus
piernas estn derechas. Hacer rodar a la vctima estando sta alineada. Quitarle los objetos que
puedan ser lesivos como p.e.,las gafas. Colocar el brazo izquierdo en ngulo recto (posicin de
stop) con respecto al cuerpo, codo flexionado con la palma hacia arriba. Colocar el dorso de la
otra mano sobre la mejilla izquierda de la vctima y que la palma contacte con el brazo izquierdo.
Con la otra mano (del reanimador) coger la pierna derecha por debajo de la rodilla flexionndola
y colocar la planta del pie apoyada en el suelo. Manteniendo su mano apoyada contra la mejilla,
tirar de la pierna doblada para girar a la vctima hacia el reanimador que est a su izquierda.
Adaptar la pierna de manera que la cadera y la rodilla formen un ngulo recto. Inclinar la cabeza
hacia atrs para asegurar la permeabilidad de la va area. Comprobar que respira regularmente.

6. SI NO RESPIRA

Si no se ha hecho, enviar a alguien a pedir ayuda o ir uno mismo, regresar y comenzar la


respiracin artificial. Es vital para los resucitadores solicitar ayuda tan rpido como sea posible.
Sin embargo, si la posible causa de inconsciencia es traumatismo (herida) o ahogamiento el
rescatador debe hacer la reanimacin durante un minuto antes de ir por ayuda.
Pasos a seguir:
Colocar a la vctima sobre su espalda si no est ya en esta posicin y adoptando la posi-
cin ideal para la embarazada. (Ver Figura 3)
Extraer cualquier cuerpo extrao visible de su boca, incluidas prtesis dentales, si no
encajan bien en su lugar, si no se ha hecho.
Realizar dos respiraciones efectivas, cada una de las cuales debe hacer subir y bajar el
pecho: Asegurar la cabeza extendida y el mentn elevado pellizcando la parte blanda de

407
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

la nariz, cerrndola, con el dedo ndice y pulgar de la mano que est sobre la frente y
abrir la boca un poco, pero manteniendo el mentn elevado; inspirar y colocar los labios
alrededor de la boca de la vctima, asegurando un buen sellado; soplar de forma cons-
tante dentro de su boca durante 2 segundos comprobando que su pecho se eleva como en
una respiracin normal (un adulto requiere 400-600 ml de aire); manteniendo la cabeza
extendida y el mentn elevado, separar la boca de la vctima y comprobar si desciende el
pecho al salir el aire, realizar otra inspiracin y repetir toda la secuencia para completar 2
respiraciones con todo incluido.

7 . VA L O R A R L O S S I G N O S D E C I R C U L A C I N D E L A V C T I M A

Emplear 10 segundos en esta comprobacin


Buscar cualquier movimiento incluido tragar o respirar (ms de una bocanada ocasional).
Comprobar el pulso carotdeo.

8 . S I S E H A D E T E C TA D O P U L S O

Continuar con respiracin de rescate si fuera necesario hasta que la vctima comience a
respirar espontneamente. Ventilar 12 - 15 veces por minuto.
Cada minuto comprobar respiracin y pulso no empleando ms de 10 segundos de cada
vez.
Si la vctima comienza a respirar pero permanece inconsciente colocarle en la posicin de
seguridad manteniendo la permeabilidad de la va area.

9 . S I N O H AY S I G N O S D E C I R C U L A C I N O N O S E E S T S E G U R O

Iniciar masaje cardaco externo:


Localizar la mitad del esternn con una mano.
Deslizar el taln de la otra mano por el esternn hasta alcanzar el dedo ndice.
Colocar el taln de la mano en ese punto con la otra sobre la primera.
Entrecruzar los dedos de ambas manos y levantarlos. No hacer presin sobre la parte supe-
rior del abdomen ni sobre la punta del esternn y tercio inferior del mismo.
Colocarse verticalmente sobre el pecho de la vctima y con los brazos rectos presionar
hacia abajo el esternn para deprimirlo entre 4 - 5 cm. (Hacer cua con objetos, utensilios
o las propias rodillas y muslos del reanimador) Ver Figuras 6 y 7
Soltar la presin sin perder contacto entre las manos y esternn. Repetirlo con una fre-
cuencia de 100 por minuto (algo menos de 2 compresiones por segundo). Compresin
y liberacin debera ocupar el mismo espacio de tiempo. Combinar insuflaciones y com-
presiones:
Despus de 15 compresiones, extender la cabeza, elevar el mentn y dar dos insuflaciones
efectivas.
Volver a colocar las manos en posicin correcta sobre el esternn y realizar 15 compresio-
nes. Continuar compresiones y respiraciones a un ritmo de 15/ 2. Las recomendaciones
actuales indican la secuencia 15 / 2 para uno o dos reanimadores.
Continuar con la reanimacin hasta que:
Llegue ayuda cualificada.
La vctima muestre signos de vida.
El reanimador llegue a estar exhausto.

408
Situaciones crticas en la vida materna:
RCP y mortalidad en gestantes

Figuras 8 y 9

SOPORTE VITAL AVANZADO

El algoritmo presenta de forma simple las intervenciones y la secuencia que los reanimadores
deben seguir. Cada paso del algoritmo supone que no ha habido xito en el que lo precede.
Ver Algoritmo de Soporte Vital Avanzado.

1 . D I A G N ST I C O D E PC R

El diagnstico de PCR debe establecerse, en menos de un minuto, por la exploracin de la


paciente que est inconsciente, no reactiva y con ausencia de respiracin espontnea (paro res-
piratorio) y sin signos de circulacin, pulsos detectables o presencia de cualquier otro signo vital
(paro cardaco).

2 . REAN I MA C I N C A R D I O PUL M ON AR BS ICA

El soporte vital bsico debe llevarse a cabo hasta que se disponga del soporte vital avan-
zado. Se realizar colocando cnula orofarngea y ventilando con bolsa reservorio conectada
unos 15 litros/minuto. Tener en cuenta la posicin de la embarazada.

3 . GO LPE PR E C O R D I A L

Cuando la parada cardiaca es presenciada, el golpe precordial se considera una recomendacin


clase I. La puo-percusin precordial en el instante de reconocimiento de una FV/ TV es tambin
indicacin de clase I para el ERC y el ILCOR. Se dara un golpe seco con la cara interna del puo
desde unos 20-30 cms, en el mismo lugar donde se realiza el masaje. El golpe precordial genera
una energa elctrica actuando como una pequea desfibrilacin capaz de revertir una TV hasta
en un 40% de los casos y una FV aunque en un porcentaje bastante ms pequeo (2%). Dado el
poco tiempo que se emplea en esta tcnica -no supone un retraso en el empleo del desfibrilador- y
el hecho de que en una situacin de TV sin pulso es irrelevante que se desencadene otra arritmia,
parece adecuado que pueda ser la primera accin en el momento de reconocer una FV/ TV.

409
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

4. MONITORIZACIN

En situacin de PCR se realizar monitorizacin de emergencia con las palas del desfibrila-
dor. Descartando posibles artefactos, valoraremos la existencia de los siguientes ritmos: FV o
TVSP y ritmos distintos a stos.

5 . E VA L U A C I N D E L R I T M O

Todos los ritmos de parada cardaca se engloban en uno de estos dos grupos:
- FV/ TVSP (Fibrilacin Ventricular o Taquicardia Ventricular sin pulso).
- No FV/ TV, que incluye asistolia y actividad elctrica sin pulso.
La diferencia en el manejo de los dos ritmos de parada es la necesidad de realizar desfibrila-
cin a los pacientes con FV/ TV. Por lo dems, las intervenciones son esencialmente las mismas:
RCP bsica, intubacin orotraqueal, administracin de adrenalina y correccin de las causas
potencialmente reversibles.

6 . S O P O R T E V I TA L AVA N Z A D O E N P R E S E N C I A D E F V / T V S P :

La desfibrilacin debe realizarse tan pronto como la FV/ TV sin pulso sean reconocidas. Por
tanto todo el esfuerzo en revertir esta situacin debe ir encaminado a efectuar las descargas en
el menor tiempo posible, incluso postponiendo otras maniobras (intubacin, acceso venoso). La
importancia de la desfibrilacin lo ms precoz posible se basar:
En el 80% de las ocasiones el ritmo inicial ms frecuente en un paro cardaco es la FV.
El nico tratamiento eficaz para la FV es la desfibrilacin elctrica, y la posibilidad de
xito de la desfibrilacin disminuye rpidamente con el tiempo. Cada minuto sin desfibri-
lacin disminuye en un 5% las posibilidades de supervivencia. A los pocos minutos la FV
se convierte en asistolia.
Pasos a seguir tras avisar del inicio de la maniobra:
1.- Se realizar desfibrilacin secuenciada a 200-200-360 julios sin levantar las palas del
desfibrilador del pecho del paciente y esperando unos segundos entre cada descarga para valorar
los ritmos y el pulso. Si persiste:
2.- Se realizar RCP durante un minuto siendo muy importante en la embarazada conseguir
precozmente la intubacin, coger un acceso venoso y colocar a la paciente en la postura ideal
lateralizada a la izquierda. Se administrar 1 mg de adrenalina i.v (3 mg si preciso va endotra-
queal).
3.- Tras valorar ritmo y pulso: Nueva serie de desfibrilaciones, en esta ocasin a 360-360-360
julios, en las series posteriores tambin se utilizarn estas cargas.
4.- Nueva secuencia de RCP durante un minuto en la posicin ideal administrando 1 mg de
adrenalina (Intubar y coger va si no se ha hecho).
5.- Repetiremos esta secuencia mientras persistan estos ritmos en el monitor las veces nece-
sarias sin suspender las maniobras de RCP y considerando en el cuarto ciclo (4 min de RCP) la
conveniencia de realizar Cesrea.
Valorar durante la RCP: Corregir causas reversibles (ver cuadro 1), comprobar posicin de
palas y electrodos, considerar: antiarrtmicos, alcalinos, marcapasos, en cada ciclo valorar ritmo
y pulso.

410
Situaciones crticas en la vida materna:
RCP y mortalidad en gestantes

7 . S O P O R T E V I TA L AVA N Z A D O E N P R E S E N C I A D E R I T M O S D I S T I N T O S
A FV/ TVSP:

Estos ritmos tienen peor pronstico que la FV/TVSP. En la asistolia el xito en las maniobras
se consigue en < 5 % si la causa es una cardiopata, pero aumenta la supervivencia en otras
situaciones como la hipotermia, las intoxicaciones, el ahogamiento o si es el final de bradicardias
severas.
Pasos a seguir:
1.- Realizar RCP durante 3 minutos, siendo muy importante en la embarazada conseguir pre-
cozmente la intubacin, coger un acceso venoso y colocar a la paciente en la postura ideal late-
ralizada a la izquierda. Se administrar 1 mg de adrenalina y 3 mg de Atropina (una sla vez)
2.- Valorar ritmo y pulso.
3.- Nueva secuencia de RCP durante 3 minutos en la posicin ideal administrando 1 mg de
adrenalina (intubar y coger va si no se ha hecho)
4.- Repetiremos esta secuencia mientras persistan estos ritmos en el monitor las veces nece-
sarias sin suspender las maniobras de RCP y considerando en el cuarto minuto de RCP la conve-
niencia de realizar Cesrea.
Valorar durante la RCP: Corregir causas reversibles (ver cuadro 1), comprobar posicin de
palas y electrodos, considerar: antiarrtmicos, alcalinos, marcapasos, en cada ciclo valorar ritmo
y pulso.

Cuadro 1: Causas de PCR potencialmente reversibles

- Hipoxia
- Hipovolemia
- Hipo / Hiperpotasemia
- Hipocalcemia
- Hipotermia
- Acidemia
- Neumotrax a tensin
- Taponamiento cardaco
- Intoxicaciones y sobredosis
- Embolismo pulmonar masivo

CONCLUSIONES

En un Servicio de Urgencias en el medio hospitalario (con posibilidad de un gineclogo


y un neonatlogo) tras 4 minutos de RCP-A sin xito, se iniciarn maniobras de Cesrea
Perimortem para que el feto sea extrado al 5 minuto y sea iniciado su Soporte Vital.
El tratamiento de la PCR tendr mejor resultado cuando se inicia la RCP-B en los prime-
ros 4 minutos y la RCP-A en los primeros 8 minutos.
Durante la realizacin de la Cesrea Perimortem la RCP materna debe continuar sin inte-
rrupciones.
Consideramos la Cesrea Perimortem parte de la RCP materna, ya que sta, restablece el
retorno venoso, favorece el aumento del G.C contribuyendo a la resolucin del shock y
PCR.

411
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

Algoritmo de actuacin adaptado segn las recomendaciones del E.R.C


(European Resuscitation Council) Guidelines 2000 for Adult Basic Life Support.

412
Situaciones crticas en la vida materna:
RCP y mortalidad en gestantes

Algoritmo de actuacin adaptado segn las recomendaciones del E.R.C


(European Resuscitation Council) Guidelines 2000 for Adult Advanced Life Support.

413
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

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414
CAPTULO
V
URGENCIAS EN NIAS
MENORES DE 16 AOS
27
EXAMEN DE LA PACIENTE
INFANTIL Y ADOLESCENTE
M Dolores Maldonado
EXAMEN DE LA PACIENTE INFANTIL Y ADOLESCENTE

INTRODUCCIN

Las nias y las adolescentes no son atendidas con frecuencia en los servicios de urgencias por
problemas ginecolgicos, sin embargo, este grupo de edad puede tener ciertos problemas mdicos o
quirrgicos que excepcionalmente requerirn nuestra atencin. Las pacientes de esta edad no estn
acostumbradas al examen de sus genitales, y aunque la tcnica de exploracin no es muy diferente al
de la paciente adulta, se requiere sobre todo, una adecuada preparacin de la paciente y de su familia,
un instrumental apropiado, un abordaje del problema lejos de la rigidez y la prisa y mucha sensibi-
lidad. La existencia de material adecuado (incluyendo espculos vaginales de diferentes tamaos,
buena iluminacin, etc.) y la existencia de un ambiente privado, tranquilo y propicio son esenciales.
Finalmente el clnico debe tener presente que el examen de estas pacientes puede resultar dificultoso
y debe poner especial cuidado para evitar traumatismos inadvertidos en el curso de la exploracin.

M O T I V O S D E C O N S U LTA

Motivos de consulta en la infancia


1. Lesiones vulvares 5. Cuerpos extraos
2. Leucorrea 6. Hemorragia por estrogenizacin pasajera
3. Vulvovaginitis 7. Tumores
4. Traumatismos 8. Pubertad o pseudopubertad precoz Tabla 1

Motivos de consulta en la adolescencia

Hemorragia disfuncional
1. Hemorragia Aborto en curso
Tumores
Enfermedades hematolgicas
2. Pldora postcoital
3. Prurito vulvovaginal
4. Embarazo
5. Dismenorrea
6. Abuso sexual Tabla 2

419
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

P R E PA R A C I N D E L A PA C I E N T E

Una adecuada preparacin de la paciente ser fundamental en la exploracin ginecolgica.


En el caso de nias pequeas, estas siempre estarn acompaadas por sus madres. La madre
representa una persona de confianza y proteccin que contribuye a crear una atmsfera relajada
y tranquila. Resultar adecuado disponer de juguetes para la distraccin de la nia y la presencia
de una enfermera cuya ayuda ser enormemente eficaz.
A partir del segundo ao, cuando ya es posible la comunicacin oral, la nia requiere una
corta explicacin sobre la exploracin que se va a realizar y mostrar los instrumentos para evitar
una actitud de defensa.
En la adolescencia debemos comenzar con la realizacin de una cuidadosa historia clnica,
con tiempo y paciencia, hablando directamente con la paciente, lo que nos ofrecer la oportuni-
dad de establecer una comunicacin, transmitiendo a la joven la sensacin de que es tomada en
serio, que puede hablar de su problema y as superar la intimidad que facilitar la subsiguiente
exploracin ginecolgica. En estos casos las chicas deberan decidir la presencia materna en la
consulta, puesto que la confidencialidad es un aspecto muy importante de la asistencia de la salud
de la adolescente. Varias organizaciones mdicas han establecido los derechos de las adolescen-
tes a la asistencia mdica confidencial, en particular con respecto a temas como la actividad
sexual. Si durante la realizacin de la historia clnica nos impresiona la excesiva preocupacin
de la madre y la chica no tiene la posibilidad de manifestarse por s misma, se debera invitar
amablemente a la madre a permanecer en la sala de espera, si por el contrario la madre transmite
seguridad y compaerismo a la joven, se interesa por los problemas de su hija en lo referente a
menstruacin, sexualidad y contracepcin, entonces la madre ser de gran ayuda para la paciente
y el explorador.

EXPLORACIN

La exploracin se realiza prcticamente de la misma manera que en la edad adulta:


- inspeccin de genitales externos y forma del hmen
- evaluacin vaginal y de la portio con posibilidad de frotis citolgico y/o bacteriolgico
- exploracin rectal y
- exploracin mamaria.

P O S I C I N D E L A PA C I E N T E

En la adolescente se prefiere la posicin de litotoma (caderas y rodillas flexionadas, nalgas


al borde de la camilla y pies en los estribos).
Las nias ms pequeas se pueden explorar solas en la mesa de exploracin o bien en el
regazo materno. En este caso la madre puede sentarse en una silla (figura 1) o en la mesa de
exploracin (figura 2). Las piernas de la nia estn en abduccin y sujetas por los brazos de la
madre, que ayudan a mantener la posicin durante la exploracin. Otra opcin es situar a la nia
apoyando las rodillas y el pecho sobre la mesa (figura 3), colocando a la madre a la cabecera
de la paciente. Esta manera resultar muy til para la exclusin de cuerpos extraos en vagina,
para la investigacin de flujo vaginal y para visualizar el margen himenal posterior en casos de
sospecha de abuso sexual.

420
Examen de la paciente infantil y adolescente

Figura 2

Figura 1

Figura 3

EXAMEN EN LA EDAD PEDITRICA

La exploracin en nias recin nacidas es sencilla y no requiere un lugar especial, consiste en la


inspeccin de los genitales externos, exposicin del introito vaginal mediante separacin de los labios
y en caso de duda comprobar permeabilidad del introito y vagina con una torunda. La presencia de
moco en la vagina indica una comunicacin con el tero. En la regin inguinal se explora la existencia
de orificios herniarios o testes inguinales. Cuando existen alteraciones intersexuales llaman la atencin
por sus notables carcteristicas.
En nias algo ms mayores se comenzar con la inspeccin de la vulva en busca de signos
de traumatismos u otras alteraciones, se evaluar la piel en casos de sospecha de infeccin o
infestacin o ante la presencia de alteraciones cutneas primarias (por ejemplo, ezcema).
Se inspeccionar la forma del hmen, valorando tambin si el aspecto himenal es adecuado
para la edad y si est sometido a influencia hormonal (en el periodo de reposo hormonal, el
hmen est tenso y rgido, en cambio, el hmen estrogenizado es blando y distensible). El reborde
himenal se puede desdoblar para su exploracin, mediante traccin de los labios mayores lateral
y dorsalmente.
La evaluacin vaginal se realizar cuando exista indicacin absoluta (tabla 3), con ayuda de
otra persona y con el vaginoscopio adecuado (u otro instrumento endoscpico como histerosco-

421
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

pio o cistoscopio) para realizar la exploracin de la forma menos dolorosa posible. El vaginos-
copio se introduce con una varilla gua, despues se retira la varilla y se introduce el dispositivo
luminoso. Se inspecciona la vagina y la portio, con posibilidad de tomar frotis citolgico y/o
bacteriolgico, y se pueden extraer cuerpos extraos con pinzas adecuadas. No debe ser menos-
preciada la posibilidad de lesin de la paciente por movimientos inesperados con el vaginoscopio
in situ, por lo que en nias pequeas muy nerviosas, algunas nias de las que se ha abusado,
que han experimentado exploraciones previas traumticas o que no pueden tolerar la exploracin
debe considererse el examen bajo sedacin o anestesia.
Se terminar la exploracin con tacto rectoabdominal y exploracin mamaria.

INDICACIONES ABSOLUTAS PARA LA VAGINOSCOPIA

Hemorragia vaginal prepuberal


Flujo recidivante
Flujo sanguinolento
Sospecha de cuerpo extrao
Sospecha de tumor ginecolgico
Pubertad precoz
Pseudopubertad precoz

Tabla 3

EXPLORACIN EN LA ADOLE SCENCIA

La adolescente debe someterse a exploracin plvica


si ha tenido ya relaciones sexuales, si el test de emba-
razo es positivo, si tiene dolor abdominal, si tiene anemia
importante o si est sangrando intensamente.
Antes de efectuar la primera exploracin plvica,
ser til una breve explicacin a la paciente de dicha
exploracin y de las tcnicas de relajacin. Se debe ani-
mar a la paciente a la relajacin voluntaria de los mscu-
los del introito.
La exploracin comenzar con la valoracin de los
signos perifricos de madurez o estados de Tanner
(Tabla 4 y Figura 4).
Tras la inspeccin y palpacin de genitales externos
y valoracin de la forma, aspecto e influjo hormonal del
hmen, se evaluar la vagina con un espculo estrecho
adecuado.
La palpacin de genitales internos se realiza con el
dedo ndice por va vaginal y/o rectal, dependiendo de
las condiciones anatmicas, y con el uso de lubricante en
cantidad suficiente.
La exploracin termina con la palpacin glandular
mamaria incluyendo axilas y fosas supraclaviculares.
Figura 4

422
Examen de la paciente infantil y adolescente

Tabla 4

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423
28
SANGRADO VAGINAL Y LEUCORREA
EN LA PACIENTE INFANTIL Y ADOLESCENTE
M Victoria Peral
Antonio Monrobel
SANGRADO VAGINAL Y LEUCORREA
EN LA PACIENTE INFANTIL Y ADOLESCENTE

V U LV O VA G I N I T I S E N N I A S Y A D O L E S C E N T E S

DEFINICIN

La vulvovaginitis es una inflamacin de la vulva y los tejidos vaginales. En las nias, por lo
general, la vulva se inflama sin involucrar la vagina y cuando la afecta, lo hace de forma secun-
daria, teniendo en cuenta que la impregnacin estrognica que ocurre a lo largo del embarazo
posee efectos protectores sobre la mucosa vulvar, durante aos, de la accin irritante de heces
y orina. Por tanto, antes de las relaciones sexuales predominarn las vulvitis, que raramente se
complicarn con infecciones del tracto genital alto. Pero tras el inicio de la actividad sexual pre-
dominarn las vaginitis e incluso las cervicitis y uretritis, siendo las vulvitis, secundarias a ellas;
en este caso, es posible la infeccin del tracto genital alto.
Una secrecin mucosa cervicovaginal fisiolgica, que se exterioriza en forma de leucorrea,
puede aparecer antes de las primeras ovulaciones (entre unos meses y 3-4 aos antes) desapare-
ciendo despus, cuando los estrgenos ya no son secrecin exclusiva.

FA C T O R E S D E R I E S G O

1. Anatmicos. Carencia de elementos protectores como el vello pbico o las almohadillas de


los labios. Piel muy delgada en la vulva. Epitelio vaginal de escaso grosor, con bajo conte-
nido en glucgeno, escasos lactfilus y con pH neutro. Proximidad rectal.
2. Higinicos. No lavarse las manos. Higiene perineal deficiente despus de orinar o de defe-
car. Elementos que causan irritacin en la vulva (polvo, suciedad) Cuerpo extrao. Abuso
sexual.
3. Infecciones cutneas, de vas respiratorias. Tratamientos antibiticos (favorecen la prolifera-
cin de hongos, raros antes de la pubertad).
4. Contacto ntimo, no necesariamente sexual. (trichomonas, estreptococos del grupo A, B,
gonococo y virus del condiloma).

ETIOLOGA. Fase prepuberal

Antes de la menarquia hay que distinguir entre patologa infecciosa y no infecciosa.

427
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

1. Vulvovaginitis no especficas (25-75%) Las vulvovaginitis no siempre tienen un origen


infeccioso, pueden ser alrgicas o irritativas por accin de agentes fsicos o qumicos, por
presencia de cuerpos extraos o por traumatismos, aunque cualquiera de estos tipos puede
sobreinfectarse. Considerar la posibilidad de adhesin labial secundaria favorecida por el
estado hipoestrognico propio de la infancia.
2. Vulvovaginitis especficas. (<10%)
- Oxiuros. Frecuente. Enterobius vermicularis. Ascaris lumbricoides.
- Por patgenos entricos. Bastante frecuente. Enterobacteriaceae, shigella
- Por patgenos respiratorios. Poco frecuente. Estreptococo, haemophilus influenzae
- Hongos: cndida lbicans, poco frecuente. Asociados a antibiticos, corticoides, inmunosu-
presores. Excluir diabetes mellitus y deficiencia de la funcin inmunitaria.
- Enfermedades de transmisin sexual: Neisseria gonorrhoeae, chlamydia trachomatis, virus
del herpes simple, trichomona vaginalis, papiloma virus humano. El HPV, por lo general lo
transmite una madre infectada a su hijo durante el paso por el canal del parto. Un periodo
de incubacin que abarca desde meses hasta aos, hace que la infeccin por este virus no
sea un indicador fiable de abuso sexual en nias menores de dos aos. Tambin es factible
la autoinoculacin o inoculacin de las verrugas cutneas de las personas que cuidan a las
nias. En el caso de lesiones recin descubiertas, un periodo de observacin de 3 a 6 meses,
se justifica pues es comn que haya una remisin espontnea.
3. Otras.
- Plipos, tumores.
- Enfermedades sistmicas: sarampin, viruela, escarlatina, sndrome de Stevens-Johnson,
mononucleosis, enfermedad de Kawasaki
-Enfermedades cutneas de la vulva: liquen escleroso, seborrea, psoriasis, dermatitis atrfica,
eccema, dermatitis de contacto
-Lesiones vaginales psicosomticas.
-Miscelnea: drenaje de absceso plvico, prolapso uretral, urter ectpico

E T I O L O G A . D e s p u s d e l a m e n a rq u i a

En ausencia de relaciones sexuales, las micosis, cuerpos extraos y parasitosis digestivas que
afectan a la vagina son las causas ms frecuentes. La vulvovaginitis alrgica o qumica puede
afectar a las adolescentes que empiezan a experimentar el uso de aerosoles o duchas para la
higiene femenina. Tras el comienzo de la actividad sexual las causas ms frecuentes de vulvova-
ginitis son las enfermedades de transmisin sexual y las vaginosis bacterianas.

DIAGNSTICO

1. Historia clnica. Interrogar sobre antecedentes: ingesta de frmacos, procesos infecciosos


de otras localizaciones, contacto con agentes fsicos-qumicos y posible penetracin de cuerpos
extraos. Los sntomas y por tanto, los motivos de consulta ms frecuentes son el picor y esco-
zor, secundarios a una vulvitis; cuando adems hay secrecin, sta es secundaria a una vagini-
tis, lo que sucede raramente antes de la menarquia, como ya comentamos. Si la paciente refiere
sangrado, lo ms frecuente es que se trate de una vagingitis hemorrgica secundaria a la coloni-
zacin de la vagina sobre todo por estreptococos del grupo A Beta o por shigella. Si no se iden-
tifican patgenos en el cultivo o si tras el tratamiento antibitico persisten la secrecin vaginal o
el sangrado, descartar cuerpo extrao.

428
Sangrado vaginal y leucorrea
en la paciente infantil y adolescente

2. Exploracin sistmica e inspeccin vulvoperineal: presencia de excoriaciones, eritema,


edema o vesculas. Leucorrea: presencia y caractersticas de la misma en cuanto a cantidad, olor,
color, consistencia. Inspeccin de ropa interior: secrecin vaginal atpica si aparece una mancha en
disposicin anteroposterior, que se extiende adems a lo ancho, al menos unos dos centmetros, de
color verdoso, amarillento o grisceo. Las manchas lineales anteroposteriores pero muy estrechas
orientan mas bien a rastros de sudor, heces u orina. Vulvovaginitis candidisica, se caracteriza por
los antecedentes de ingesta de frmacos, la presencia de leucorrea blanca grumosa, de eritema y
ocasionales excoriaciones e intenso prurito. Vaginosis bacteriana, caracterizada por la leucorrea
griscea maloliente sin signos cutneos asociados y antecedentes ocasionales de procesos de vas
respiratorias altas. Herptica, con lesiones vesiculosas muy dolorosas y pruriginosas. Los condilo-
mas acuminados en nias dan a la vulva un aspecto punteado rojo.
3. Tcnicas de estudio en fresco del flujo vaginal, test de aminas y medicin del pH.
4. Cultivo y exudado. Se basa en la obtencin de cultivos, tcnicas como la reaccin de
polimerasas en cadenas (PCR) o la reaccin de ligasas en cadena (LCR).
Tcnica de lavado. Obtencin de secreciones vaginales para estudio microbiolgico, para
estudio en fresco o cultivos: con sonda vesical de goma del nmero 12, inyectar un mililitro
de suero fisiolgico y aspirar despus el suero. Hisopos para toma de muestras humedecidos en
suero fisiolgico.

T R ATA M I E N T O

A. Vulvitis inespecfica.
1. Evitar la causa. Higiene adecuada, prescindir de ropa ajustada o sinttica que impida la ade-
cuada transpiracin. Evitar mantener ropas hmedas sobre la piel.
2. Limpieza. Lavado durante 10-15 minutos con agua tibia y jabn neutro (en forma de bao de
asiento), secando con una tela de algodn muy suave mediante toques. Si hay sobreinfeccin
aplicar localmente, unos das, una solucin de permanganato al 1<725.000. Lavados externos
con antispticos inespecficos o antipruriginosos. En casos de sospecha de causa alrgica o
irritativa, administrar antihistamnicos orales. Extraccin de cuerpos extraos si los hubiera.
Si los sntomas persisten tras 2-3 semanas, descartar oxiuros.
En episodios recurrentes.
1. Puede realizarse tratamiento antibitico: amoxicilina, amoxicilina-clavulmico o cefalospo-
rinas durante 6-10 das.
2. Tpicamente puede aadirse la utilizacin de crema de hidrocortisona al 1%, 1-2 aplicacio-
nes al da.
3. Crema de estrgenos, 1 aplicacin tpica cada 12 horas, lo mximo 15 das, para evitar afec-
tacin sistmica. A los 5-6 das puede haber una leucorrea fisiolgica por accin estrognica,
habiendo desaparecido la vaginitis, de modo que no hay que confundir este hecho con una
recurrencia. Si apareciese mastodinia rebajar a una aplicacin cada 24 horas.
4. Aglutinacin o adhesin labial. Suele ser asintomtica y se resuelve espontneamente en el 80%
de los casos. Afecta habitualmente a los labios menores, abarcando una lnea central de adhe-
rencia mas o menos extensa que va del cltoris a la comisura posterior de la vulva; suele afectar
a nias menores de 6 aos, y la complicacin ms importante es la presencia de infecciones
urinarias secundarias a la pseudoobstruccin de la uretra. Se soluciona tratando lo que causa
la irritacin (dermatitis por el paal, dermatitis por cndida, higiene deficiente o abuso sexual).
No hay que separar los labios manualmente porque lo ms probable es que se vuelvan a unir. Si
hay sntomas de uretritis aplicar durante dos semanas una crema de estrgenos, una aplicacin
tpica cada 12 horas. Si apareciese mastodinia rebajar a una aplicacin cada 24 horas.

429
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

B. Vulvitis especfica.
1. Oxiuros.
Mebendazol, aumenta la absorcin si se administra con comida rica en grasa.
- Prepuberal: 100mg oral /1 sola dosis. Repetir a los 7 y 15 das.
- Postpuberal: 100mg oral /1 sola dosis.
2. Estreptococo Grupo A Beta.
Fenoximetilpenicilina. Mejor en ayunas. Contemplar la regeneracin de la flora intestinal.
-Prepuberal: 125-250 mg/6h/10d. Oral.
-Postpuberal 250-500 mg/6h/10d. Oral
3. Cndida albicans. Va tpica. Aplicar por la noche.
Clotrimazol. Crema al 1%, 5g (1 aplicacin)/24h/6d.
Miconazol. Crema al 2%, 5 g (1 aplicacin)/24h/6d.
Nistatina. Pomada, 100000 U (1 aplicacin)/12h/7d.
4. Vaginosis bacteriana.
Metronidazol, va oral. Administrar durante o despus de las comidas.
-Prepuberal. 15-35 mg/kg/d. Repartir en 3 dosis/10 das.
-Postpuberal. 250 mg/12h/7d.
Clindamicina. Crema vaginal tpica 1 aplicacin/24h/6d.
5. Trichomonas vaginalis.
Metronidazol. Va oral. Administrar durante o despus de las comidas.
- Prepuberal. 125mg/12h/7d. 15 mg/kg/da, 3/da durante 7-10 das.
- Postpuberal. 2g en una sola dosis o 250 mg/12h/7d.
6. Chlamydia trachomatis.
Doxicilina. De eleccin. Va oral. No se recomienda en nias menores de cinco aos.
-Peso <45 kg: 2-4 mg/da/7d. en 1-2 dosis.
-Peso>45kg. 100 mg/12h/7d.
Eritromicina. Va oral.
-Prepuberal. 50mg/Kg/da/14 das.
-Postpuberal 500mg/6h/7d.
Ofloxacina. Va oral. Evitar en nias. 300mg/12h/7d.
Azitromicina. Va oral. No usar en menores de 17 aos. Anticidos con Mg o Al retrasan
su absorcin. 1g en una sola dosis.
7. Neisseria gonorrhoerae.
Eritromicina. Va oral.
-Prepuberal. 50mg/Kg/da/14 das.
-Postpuberal 500mg/6h/7d.
Tetraciclinas. Nia >8 aos, 40 mg/Kg/da/7d. Repartidos en cuatro dosis. Va oral. No
efectivas para gonococo productor de penicilinasa.
Ceftriaxona. De eleccin. Va intramuscular. No recomendable en recin nacidas.
-Peso <45 kg.:125 mg im en una sola dosis.
-Peso>45 kg.:250 mg en una sola dosis.
8. Virus del herpes simple.
Aciclovir. Va oral.
- Prepuberal 80mg/kg/da.Repartidos en 4 dosis/5-7 d.
- Postpuberal: 200mg/4h/7-10d.
9. En el caso de condilomas acuminados por papilomavirus, la variedad de teraputicas
existentes evidencia que ninguna ofrece entera satisfaccin. Ablacin, cauterizacin,
crioterapia, lser.

430
Sangrado vaginal y leucorrea
en la paciente infantil y adolescente

HEMORRAGIAS DE ORIGEN GINECOLGICO

Todo sangrado vaginal durante la infancia (periodo de reposo hormonal) debe considerarse
patolgico y ser estudiado con detenimiento. As mismo, es normal que las primeras menstrua-
ciones sean irregulares en cuanto a su presentacin, duracin y cantidad, se debe tranquilizar a la
adolescente y a su familia y evitar tratamientos innecesarios, sobre todo si son de tipo hormonal. No
obstante, existen cuadros hemorrgicos importantes que llegan a ser motivo de consulta urgente

ETIOLOGA

1. Anovulacin. Es la causa ms frecuente de hemorragia uterina en la adolescencia (75%). No


existe lesin orgnica o anatmica del tero. Tiene como origen una lenta maduracin del eje
hipotlamo-hipfiso-ovrico cuya consecuencia final es un estado de hiperestronismo, con
proliferacin endometrial mantenida e hiperplasia de dicha capa.
2. Vida ms breve o ms duradera del cuerpo lteo: es relativamente rara en estas edades. En
este caso la salida de sangre en forma de goteo en la fase pre y postmenstrual es una conse-
cuencia de la alteracin de la proporcin relativa entre estrgenos y progesterona.
3. Hemorragias uterinas disfuncionales en la adolescencia provocadas por la produccin de
estrgenos exgenos, bien sea en alimentos o medicamentos.
4. Hemorragias uterinas disfuncionales en la adolescencia provocadas por la produccin de
estrgenos endgenos como son:
- Quistes foliculares de ovario. Cuerpo lteo persistente (Sndrome de Halban).
- Tumores de clulas de la granulosa.
- Tumores extragonadales, muy raros.
- Adenomas suprarrenales.
- Hepatomas.
5. Otras:
- Hipotiroidismo, hipertiroidismo.
- Enfermedad sistmica crnica, hepatopatas graves, insuficiencia renal, LES.
- Ditesis hemorrgicas. Segunda causa ms frecuente de hemorragia ginecolgica en la
adolescencia (19%). En muchas ocasiones los procesos trombopnicos y enfermedades
de la coagulacin, como la prpura trombocitopnica idioptica, la enfermedad de Von
Willebrand o diferentes alteraciones de la funcin plaquetaria hacen su primera aparicin
en la edad juvenil con una hemorragia genital.
- Lesiones orgnicas benignas, plipo endometrial o cervical, endometritis crnicas, mio-
mas submucosos, endometriosis, lesiones vaginales (adenosis)
- Infeccin de las vas genitales, vaginitis, cervicitis, DIU, salpingoovaritis.
- Patologa gravdica: aborto, ectpico, enfermedad trofoblstica
- Cuerpos extraos vaginales.
- Traumatismos.
- Prolapso uretral.
- Tumores genitales malignos, rabdomiosarcoma uterino, adenocarcinoma de clulas cla-
ras de vagina Las hemorragias de origen neoplsico son muy infrecuentes en este grupo
de edad, y en caso de producirse suelen ser de comienzo insidioso y poco copiosas, lo que
no justificara atencin urgente.
- Yatrognicas, causadas por tratamiento anticoagulantes o antineoplsicos, aunque en el
segundo supuesto son previsibles y pueden instaurarse tratamientos preventivos para evi-
tar la menstruacin durante los periodos de tratamiento.

431
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

DIAGNSTICO

Se basa en:
Historia clnica y exploracin. Edad de la menarquia, tipo menstrual, fecha de la ltima
regla, duracin y cuanta de la prdida hemtica, antecedentes familiares, signos de tras-
tornos de la coagulacin (hematomas, gingivorragias), indagar la posibilidad de actividad
sexual.
Exploracin clnica: descartar la existencia de traumatismos o lesiones y comprobar el
origen genital de la hemorragia.
Ecografa plvica (transrectal si es necesario): grosor y caractersticas del endometrio,
Descartar patologa orgnica, descartar hematometra, valorar tamao y caractersticas
de ambos ovarios, posiblemente portadores de folculos persistentes de mayor o menor
tamao.
Determinaciones analticas. Hemograma, pruebas de coagulacin, glucemia y pruebas de
funcin heptica y renal. Prueba de embarazo. Determinacin de prolactina srica. Prue-
bas de funcin tiroidea y suprarrenal.
Histeroscopia, vaginoscopia.
Histologa. Biopsia. Legrado. En la mayor parte de los casos, innecesario. Debe ser con-
siderada como la ltima opcin teraputica, dada la buena respuesta al tratamiento hor-
monal, lo que confirma el diagnstico.

T R ATA M I E N T O

El ingreso urgente se basar en el estado general de la paciente, el grado de anemia y la


cuanta de la hemorragia en el momento de la consulta
Tratamiento de choque. Si la Hb es inferior a 10 gr/dl, ingreso hospitalario sobre todo si
la hemorragia est en fase aguda. Aunque es excepcional, puede precisar transfusin sangunea.
Pautas:
Estrgenos conjugados equinos, va oral 2-3 comprimidos de 1,250 mg cada 6 horas,
hasta que cese o disminuya la hemorragia (habitualmente 2-3 das), continuando con el
tratamiento combinado, otros 2 das, con progestgenos (progesterona natural 200mg/da,
acetato de megestrol 30 mg/da o noretisterona 20 mg/da), suspendiendo los estrgenos
y manteniendo los progestgenos durante 10-12 das, al cabo de los cuales, la paciente
previsiblemente tendr una mestruacin.
Estrgenos conjugados a dosis de 20-25 mg por va endovenosa cada cuatro horas hasta
un mximo de seis dosis. Por lo comn no se necesita continuar la estrogenoterapia paren-
teral mas all de 24 horas. La persistencia de la metrorragia mas all de ese tiempo es
indicacin de dilatacin y legrado diagnstico. Simultneamente se administrar un anti-
conceptivo oral fuertemente progestacional. Despus de una dosis inicial de dos tabletas
se administrar una tableta cuatro veces al da, y la dosis se disminuye poco a poco en el
mes siguiente. A pesar de las dosis altas, el rgimen anterior es bien tolerado y rara vez
se necesitan antiemticos.
Administracin oral de 0,01 mg de etinilestradiol + 2 mg de acetato de noretisterona tres
veces al da durante 10 das o un anticonceptivo oral monofsico de 30-35 microg. de eti-
nilestradiol cada 6 horas. Una vez controlado el sangrado, la hemorragia por deprivacin,
que suceder tras la suspensin estrgeno-gestgena, puede diferirse realizando una dismi-
nucin progresiva de la dosis inicial (por ejemplo, descensos una gragea/da) lo que permite
un periodo de tiempo suficiente para la recuperacin de los valores de Hb y Hcto.

432
Sangrado vaginal y leucorrea
en la paciente infantil y adolescente

Si el tratamiento hormonal fracasa puede utilizarse desmopresina por va iv (0,3


microg/Kg diluida en 50 ml de suero salino administrado en 15-30 minutos) repetida
cada 12-24 horas. Este frmaco produce una elevacin del factor VIII y del factor de
Von Willebrand por espacio de 6 horas, efecto que se reproduce con cada administracin,
por lo que este tratamiento debe ser considerado especialmente en este tipo de coagulo-
patas.

Tratamiento diferido
Tratamiento de mantenimiento durante 3-6 meses, con preparados hormonales secuenciales
cclicos con elevada accin gestgena. Por lo que respecta a los tratamientos complementarios,
indicamos siempre, cualquiera que sea la intensidad de la hemorragia genital, vitaminoterapia y
compuestos con hierro, no slo para la correccin de los posibles dficits hematolgicos, sino
por el efecto local a nivel endometrial.
Debe considerarse tambin la posibilidad de asociar al tratamiento hormonal y al hierro fr-
macos inhibidores de prostaglandinas y antifibrinolticos, cuando la respuesta a los primeros no
sea lo rpida ni eficaz que se esperaba.

Con cifras de Hb entre 10 y 12 g por 100 ml. las medidas teraputicas son obligadas. Admi-
nistrar un anticonceptivo oral por un lapso breve (3-6 ciclos) con lo cual se revierten los efectos
de los estrgenos y se evita la mayor proliferacin endometrial. Otra alternativa es la adminis-
tracin intermitente de un progestgeno durante 10-14 das (acetato de medroxiprogesterona
10mg/da; acetato de noretisterona 5-10 mg/da, del da 15 al 25 del ciclo).

En las formas leves (Hb>12 gr/dl) el control puede establecerse mediante calendario mens-
trual y reevaluacin a los 6 meses. La mayora tendr ciclos menstruales normales de manera
espontnea pasados uno o dos aos.

BIBLIOGRAFA

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433
CAPTULO
VI
URGENCIAS
GINECOLGICAS
29
EXAMEN ANORMAL
CON ESPCULO
M ngeles Virto
EXAMEN ANORMAL CON ESPCULO

INTRODUCCIN

El examen vaginal con espculo es un componente importante en el diagnstico y trata-


miento de las enfermedades plvicas en la mujer.
La correcta visualizacin del cervix es de suma importancia en la definicin de enfermedades
ginecolgicas.
Necesitamos contar con la confianza de la paciente para conseguir una correcta exploracin.
Debemos disponer de una buena fuente de luz, y elegir un espculo del tamao ms adecuado
para cada paciente.

ANATOMA NORMAL

El cervix es la porcin ms baja del tero, tiene forma de cilindro, es predominantemente


tejido fibroso y de color rosa plido. La vagina est unida a la porcin medial del cervix, divi-
dindole en una zona superior y otra inferior, y un segmento visible llamado portio vaginalis.
La longitud cervical y la anchura es muy variable, oscila entre 25 y 3 cm. de longitud
y 3 a 4 cm. de grosor. Las
dimensiones tienen depen-
dencia hormonal, as en la
mujer menopasica y pre-
puberal es ms estrecho.
La portio vaginalis
est cubierta distalmente por
epitelio escamoso, tpica-
mente color rosa plido; a la
entrada del canal endocer-
vical est el epitelio colum-
nar.
La unin entre el epite-
lio escamoso y el epitelio
columnar se denomina
zona de transformacin. Fig. 1. Cervix normal

439
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

sta es ms visible en muje-


res en edad reproductiva y
est ms pronunciada en
el embarazo y con el uso
de estrgenos exgenos. La
acentuacin de la zona de
transformacin en estas cir-
cunstancias puede estar aso-
ciada a sangrado por contacto
y es a menudo referido como
ectopia o ectropion cervical.
Debe ser recordado que
esta zona de transformacin
es donde los cambios displ-
sicos comienzan en presencia
Fig. 2. Ectopia
del papilomavirus humano.

VARIACIONES DE LA NORMALIDAD

La apariencia del cervix puede variar mucho en determinadas situaciones como el embarazo,
donde se presenta de color azulado; en el prolapso de tero el cervix puede a menudo presentar
ulceraciones benignas por el roce, as como en el cistocele, rectocele o enterocele.
El examen con espculo en urgencias a menudo encuentra cuerpos extraos en la vagina,
adems de tampones, preservativos rotos, hilos del DIU.

ENFERMEDADES BENIGNAS DEL CERVIX

Las cervicitis pueden ser de etiologa infecciosa y no infecciosa.

Las cervicitis no infecciosas pueden ser de origen qumico y mecnico. Esto puede estar cau-
sado por diafragmas, duchas, cuerpos extraos, pesarios, DIUs y tampones.

La cervicitis infecciosa puede estar originada por una gran variedad de organismos como:
1. Bacterias: clamydia tracomatis,
neiseria gonorree, mycobacte-
rium tuberculosis.
2. Hongos: candida albicans y
glabrata.
3. Virus: herpes simple y HPV.
4. Protozoos: tricomona vagina-
lis.
La infeccin por neiseria gonorree
y clamydia tracomatis se presentan
con un exudado amarillo-verdoso.
La infeccin por candida se mani-
fiesta con un exudado blanco grumoso
y paredes vaginales hipermicas. Fig. 3. Tricomoniasis cervical

440
Examen anormal con espculo

TUMORES BENIGNOS DEL CERVIX

Los plipos endocervicales son los creci-


mientos benignos ms frecuentes del cervix.
Se encuentran ms habitualmente en
mujeres multparas de entre 40 y 50 aos;
la mayora son rojizos, lisos y sangran fcil-
mente al contacto.
Su tamao vara de unos pocos mil-
metros a varios centmetros. Pueden mani-
festarse con sangrado intermenstrual o tras
las relaciones sexuales, aunque muchos son
asintomticos. El origen est en una res-
puesta a una inflamacin. La degeneracin
maligna es rara.
Los miomas cervicales representan de
un 3 a un 8% de todos los miomas. La Fig. 4. Plipo cervical
mayora surgen en la porcin stmica del
tero, y no pueden visualizarse en el examen con espculo. Los miomas de gran tamao pueden
producir disuria, urgencia o frecuencia miccional, obstruccin uretral y dispareunia.
En ocasiones un mioma pediculado puede protruir a travs del orificio cervical externo. Estas
lesiones estn a menudo asociadas con ulceracin e infeccin.

LESIONES SEMEJANTES A UN TUMOR

La hiperplasia micrograndular del cer-


vix puede parecerse a plipos cervicales, y
oscilan entre 1 y 2 cm. de tamao. Se mani-
fiestan con spotting postcoital o sangrado.
La endometriosis aparece como uno o
ms ndulos azulados o rojizos, en la por-
tio vaginalis o en el canal endocervical;
suelen medir unos pocos milmetros, pero
en ocasiones llegan a formar lesiones qus-
ticas que pueden producir sangrado vagi-
nal anormal.

Fig. 5. Endometrosis cervical


QUISTES

Los quistes de Naboth son un hallazgo comn en el cervix de mujeres en edad reproductiva;
se forman en la zona de transformacin, cuando el moco excretado por la criptas endocervicales,
queda bloqueado; son blancos o amarillos, semiopacos o traslcidos; de entre 0,5 y 3 cm. de
dimetro.
Por el contrario, los quistes epiteliales de inclusin son ms frecuentes en la vagina y oca-
sionalmente en la portio vaginalis. Son los quistes ms comunes de la vagina y se presentan
en la pared posterior y lateral del tercio inferior de la misma. Contienen una sustancia amarilla

441
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

espesa formada por clulas de degeneracin escamosa. Miden de 1 a 3 cm. y son habitualmente
asintomticos.
Finalmente hay un grupo de quistes vaginales de origen embrionario llamados quistes de
Gardner; son blandos, de pared delgada, de hasta 5 cm. de tamao y fundamentalmente en la
mitad superior de la vagina. Ocasionalmente pueden aparecer en la cara anterior produciendo
dolor y complicaciones urinarias.

LESIONES PRECANCEROSAS

CONDYLOMA.

CIN I (displasia de bajo grado)


CIN II (displasia moderada)
CIN III (displasia severa)
Carcinoma in situ

Fig. 6. Carcinoma inicial de cervix

CARCINOMA DE CERVIX

El carcinoma escamoso supone de un 85


a 90% de los cnceres cervicales, mientras
que un 10 a un 15% son adenocarcinomas.
La mujer con carcinoma escamoso de
cervix presenta sangrado vaginal anormal o
spotting; frecuentemente ha pasado mucho
tiempo desde su ltima citologa.
El intervalo de tiempo entre displasia y
cancer es de uno a diez aos.
El carcinoma escamoso de cervix se pre-
senta como una masa friable que sangra
abundantemente al contacto; se aprecian Fig. 7. Carcinoma de cervix. Estadio II
capilares tortuosos y ulceracin.

BIBLIOGRAFA

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2d ed. St Louis: Mosby, 1992
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442
30
ENFERMEDADES
DE LA MAMA
Pilar Miranda
M Dolores Snchez-Piedra
Marta Ramrez
ENFERMEDADES DE LA MAMA

INTRODUCCIN

Un elevado porcentaje de mujeres consulta en algn momento a lo largo de su vida por una
alteracin o molestia mamaria. Se estima que la patologa mamaria constituye el 25% del total
de una consulta quirrgica o ginecolgica, pero sin embargo rara vez esta patologa es motivo
real de consulta urgente.
Por otro lado la accesibilidad del rgano unida a la ansiedad y el miedo que provocan en la
mujer cualquier cambio a este nivel hace que no sea infrecuente la demanda de atencin urgente,
no justificada.
Establecida esta premisa esta consulta enfocada y utilizada de forma correcta puede incluso
ser beneficiosa, y esto porque:
En ella se diagnostique y trate un proceso mamario realmente urgente.
Se descarte la existencia de una patologa sospechada y temida por la paciente, lo que nos
permitir tranquilizarla y evitar la practica de pruebas innecesarias.
Se diagnostique un proceso probablemente benigno orientando el posterior diagnstico
y seguimiento e incluso si es posible facilitndole la citacin en la consulta y/o pruebas
pertinentes con la secuencia y prioridad adecuadas.
Se sospeche o diagnostique un proceso probablemente maligno, en cuyo caso extremare-
mos las medidas expuestas en el prrafo anterior.
En cualquiera de estas circunstancias estaremos:
Beneficiando a la paciente tanto desde el punto de vista clnico como psicolgico, tran-
quilizndola y ofertndola una correcta va de derivacin y seguimiento.
Utilizando adecuadamente los recursos evitando derivaciones, consultas y pruebas inne-
cesarias.
Priorizando las derivaciones si procede, facilitando el acceso a las pruebas diagnsticas
y a los procedimientos terapeticos, disminuyendo los tiempos de espera y las moles-
tias.
Evitando una prdida de tiempo y recursos en el caso de procesos no realmente urgen-
tes, ya que hemos enfocado adecuadamente una demanda que inicialmente no lo
estaba.

445
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

1 ) M O T I V O S D E C O N S U LTA

Pueden ser cualquier sntoma o cambio en la mama.


Traumatismos
Procesos Infecciosos y/o Inflamatorios
Dolor
Secrecin por el Pezn
Prurito y/o Irritacin del Pezn.
Tumoracin (ndulo) mamaria y/o Axilar
Complicaciones Postoperatorias
Tromboflebitis
Procesos Dermatolgicos.

ATENCIN EN URGENCIAS

1.- DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE PROCESO URGENTE.


2.- DIAGNSTICO Y DERIVACIN PROCESO PROBABLEMENTE
MALIGNO. PREFERENTE.
3.- DIAGNSTICO Y DERIVACIN PROCESO PROBABLEMENTE
BENIGNO. NORMAL.
4.- DIAGNSTICO Y DERIVACIN PROCESO DUDOSO. PREFERENTE.

2) H CLINICA. INSPECCIN. EXPLORACIN

H CLINICA

Constituye la primera secuencia dentro de toda evaluacin dianstico- terapetica. En el caso


de la paciente que acude a urgencias por un proceso mamario, es imprescindible incidir en deter-
minadas cuestiones:
Antecedentes Familiares: oncolgicos de Mama, Ovario, Endometrio as como Colon, o
Prstata, asocindose a mayor riesgo los dos primeros.
Antecedentes Personales: de forma especifica Menarquia, Tipo Menstrual, Ultima regla,
Menopausia, y fecha del ltimo Parto si se trata de una madre lactante.
H Actual: en relacin con el sntoma o motivo de consulta es importante resear el Sntoma:
caractersticas del mismo, momento de aparicin, y relacin con el ciclo menstrual parto o cual-
quier otra circunstancia como ingesta medicamentosa (de especial inters en el caso de la secre-
cin por el pezn).

EXPLORACIN FISICA

Independientemente de la toma de constantes y exploracin fsica general, la exploracin


especfica de estos procesos incluye:
Inspeccin: con la paciente sentada o en bipedestacin, los brazos flexionados a nivel del
codo y hacia atrs y las manos apoyadas en la cintura. Superficie: lisa, rugosa, con zonas de
protrusin o depresin, edema o cualquier alteracin cutnea.

446
Enfermedades de la mama

Color: eritema o hematoma. Retraccin: tanto de la piel superficial como del pezn.
Cicatrices: recientes o antiguas as como en el caso de las primeras caractersticas de las
mismas. Pezn: presencia o no de lesiones eczematosas.
Palpacin: con la paciente en decbito supino, los brazos flexionados y las manos detrs de
la nuca. Debe realizarse con la mano extendida, palpando toda la superficie mamaria, siguiendo
la direccin de las agujas del reloj y valorando la presencia de:
Ndulos: Tamao, consistencia, irregularidad, lmites, localizacin, fijacin o retraccin de
la piel y asociacin o no con signos de inflamacin o cicatrices previas.
Asimetrias: Palpables y sobre todo que no sufren variaciones segn el momento del ciclo
menstrual.
Expresin del Pezn. Suave, comprobando la presencia o no de secrecin, y en caso afirma-
tivo valorando: color, cantidad y si es uni o bilateral y uni o pluriorificial.
Exploracin de Axila: se practica con la paciente sentada, brazos flcidos y paralelos al
trax, con una mano el explorador moviliza el miembro superior mientras con la otra explora la
cavidad axilar, en caso de observarse ndulos o masas a ese nivel es imprescindible determinar:
tamao, movilidad, nmero, consistencia y asociacin o no a signos inflamatorios.
Tras una correcta evaluacin de la H y la exploracin clnica en una paciente que consulta
por un proceso mamario el diagnstico en la mayora de las ocasiones estar prcticamente esta-
blecido, en la mayora de casos no ser necesario realizar ningn otro procedimiento en ese
momento, si bien en ocasiones debe procederse a la derivacin para confirmacin diagnstica
y/o teraputica pero no en el nivel de atencin que nos ocupa.

EXPLORACIN FSICA

INSPECCIN
} PACIENTE SENTADA
CODOS FLEXIONADOS
MANOS EN CINTURA

}
DECBITO SUPINO
PALPACIN BRAZOS DETRS
DE LA NUCA

EXPL. AXILAR
} PACIENTE SENTADA
BRAZOS FLCIDOS
PARALELOS AL CUERPO

OTRAS EXPLORACIONES

No indicadas exploraciones complementarias en la atencin urgente de este tipo de procesos,


salvo en dos casos:
Hematomas, en casos de traumatismos o post -ciruga.
Puncin confirmativa diagnstica en los procesos inflamatorios que se sospeche absceso.

447
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

3 ) T R A U M AT I S M O S

La mama puede afectarse en cualquier traumatismo torcico o bien lesionarse directamente


lo que es menos frecuente.

ETIOLOGA

Accidentes de trfico: la lesin mamaria puede ser directa o secundaria por el cinturn de segu-
ridad. En estos casos es suficiente la h clnica y la simple inspeccin para llegar al diagnstico.
Exploraciones complementarias: Rx. Torax para descartar fractura costal o neumotrax, si la
intensidad de la lesin as lo aconseja. La Ecografa puede estar indicada en caso de hematoma
severo, especialmente con criterio evolutivo y para indicar la evacuacin quirrgica del mismo
si procede.
Heridas Inciso Contusas: menos frecuentes pueden ser de todo tipo desde mordeduras de
animales a lesiones producidas por arma blanca. Su evaluacin y tratamiento no difiere de las de
otra localizacin, con las connotaciones a las que se ha hecho referencia en el prrafo anterior.
Es importante descartar en casos de sospecha de agresin voluntaria la asociacin a maltrato.

T R ATA M I E N T O

Hematoma: salvo en los casos graves o en los que se objetive progresin en que se debe pro-
ceder a su evacuacin, se tratar de forma conservadora con: fro tpico, analgsicos si precisa
y antiinflamatorios.
Heridas Inciso Contusas: se proceder a la limpieza y sutura de las mismas, la cobertura
antibitica profilctica estar indicada si se trata de lesiones acompaadas de destruccin tisular
importante, segn el origen puede valorarse la profilaxis antitetnica.
En cualquiera de los casos se orientar a la paciente para proceder al seguimiento y evolucin
del proceso, tranquilizndola sobre el casi inexistente riesgo de malignizacin de las lesiones
traumticas a posteriori.

4 ) P R O C E S O S I N F E C C I O S O S E I N F L A M AT O R I O S

En su fase aguda constituyen uno de los motivos reales de consulta urgente en patologa
mamaria, el cuadro clnico y la sintomatologa no difieren de los de otra localizacin.

ETIOLOGA

* Mastitis Puerperal o de la lactancia


* Mastitis Periductal
* Absceso o Infeccin post -puncin de Ndulo mamario.
* Otras mastitis: Tuberculosa, Lutica y por Actinomices(Infrecuentes).

MASTITIS PUERPERAL

Su incidencia se sita alrededor del 2%, suelen debutar en el primer mes de lactancia, estn
causadas en un 65-90 % por el St. Aureus, si bien en ocasiones se aislan otros grmenes como

448
Enfermedades de la mama

bacteroides o St. Epidermidis. Hay dos formas clnico evolutivas: la Parenquimatosa y la Abs-
cesificada (subcutanea o profunda), la clnica cursa con dolor, calor rubor, fiebre y excepcional-
mente leucocitosis, rara vez se asocia a cuadro sptico.
El diagnstico es clnico, el tratamiento conservador, salvo en presencia de absceso que
debe ser desbridado y evacuado quirurgicamente. La antibioterapia administrada por via oral
puede asociarse a antiinflamatorios. Los antibiticos indicados son: Cloxaciclina, Amoxicilina-
Clavulanico, y en casos de alergia Eritormicina o Fosfomicina, casi nunca es preciso recurrir a
la administracin intravenosa. Puede mantenerse la lactancia salvo en caso de abscesos que es
aconsejable retirarla.

M A S T I T I S P E R I D U C TA L

Ocasionalmente es motivo de consulta urgente, es frecuente en mujeres jvenes, fumadoras,


es recidivante y es secundaria a la obstruccin de los galactforos por metaplasia escamosa. Hay
autores que no la diferencian de la ectasia ductal secundaria tambin a la obstruccin galactof-
rica, pero propia de mujeres peri o post menopusicas y no fumadoras. Ambas cursan con obs-
truccin canalicular, ndulo retroareolar abscesificado, secrecin purulenta por pezn y en fases
ms avanzadas fistulizacin. El tratamiento de la fase aguda es similar al de la Mastitis puerperal,
el drenaje urgente est indicado en caso de absceso, pero el tratamiento definitivo suele consistir
en la reseccin de la zona parenquimatosa afecta, lo que se debe realizar de forma programada.
Esta es una de las patologas que requiere un seguimiento lo que conlleva su orientacin a una
consulta adecuada para ello.

I N F E C C I N P O S T- P U N C I N

Las infecciones de una lesin preexistente sometida a puncin diagnstica deben ser tratadas
igual que el resto de las mastitis, la actuacin definitiva depender de la naturaleza del proceso
subyacente.

5) DOLOR

El dolor mamario o mastalgia solo en contadas ocasiones es motivo de consulta urgente salvo
si se asocia a infeccin.

ETIOLOGA

Puede ser cclico, frecuentemente premenstrual, se intensifica con el roce o la compresin y


no tiene un claro significado patolgico, en su fase aguda se tratar con analgsicos o antiinfla-
matorios si es severo y se derivar para evaluacin y tratamiento reglado.
El dolor acclico es el que acompaa los cuadros inflamatorios a los que ya se ha hecho refe-
rencia.
Es frecuente y de ms difcil diagnstico el dolor extramamario pero referido a la mama, es el
caso del dolor secundario a un proceso inflamatorio condrocostal, compresivo a nivel de columna
dorsal o neurtico a veces con lesiones herpticas asociadas o en fase preclnica en la que no han
aparecido las lesiones. Se diagnostica por exclusin y porque si bien el rgano de referencia es la
mama difiere su distribucin (metmera) o su punto de mxima intensidad (condrocostal).
El Tratamiento debe ser etiolgico.

449
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

6) SECRECIN

La secrecin por pezn especialmente si es hemtica es motivo de alarma y ocasionalmente


de consulta urgente. En ningn caso se requiere un diagnstico y tratamiento definitivo en este
nivel asistencial, pero si es oportuno orientar el proceso y establecer la prioridad de la atencin
posterior.
La simple h clnica, inspeccin y exploracin nos permitir establecer si se trata de:
GALACTORREA: Secrecin lechosa, pluriorificial, generalmente bilateral y con o sin
antecedentes de ingesta de frmacos. En este caso se derivar a la paciente para completar estu-
dio, con prioridad normal y tras tranquilizarla sobre el posible origen de su problema.
TELORREA: Secrecin serosa o verdosa, generalmente unilateral y uniorificial, requiere
estudio y evaluacin posterior, su origen suele ser una ectasia ductal.
TELORRAGIA: Secrecin hemtica, uniorificial, ocasionalmente asociada a ndulo
retroareolar y unilateral, en este caso la derivacin ser prioritaria, sin alarmar a la paciente e
informndola sobre la posible presencia de un papiloma /s intraductales pero excepcionalmente
asociada a carcinomas infiltrantes.

7) PRURITO ECZEMA DEL PEZN

La aparicin de dermatitis en el pezn siempre se asocia a prurito y escozor.

ETIOLOGA

Dermatitis e irritacin del pezn y areola durante la lactancia, se previene y mejora extre-
mando las medidas de higiene, aplicando emolientes y evitando la maceracin. Dermatitis por
el roce o trumatismos: actividades deportivas (practicada sin sujetador), piercing, peeling o
durante la actividad sexual. El tratamiento es la higiene y emolientes evitando el agente etiol-
gico.
Dermatitis alrgicas que no difieren de otras alergias cutneas.
Enfermedad de Paget o eczema del pezn asociado a carcinoma generalmente intraductal, sin
causa etiolgica aparente, sin respuesta a las acciones terapeticas descritas, debe ser orientado
para evaluacin y diagnstico con carcter preferente.

8) TUMORACIN MAMARIA AXILAR

Generalmente descubiertos por la paciente, persona cercana o cuidador, no deben ser motivo
de consulta urgente, sin embargo la alarma y angustia que generan hacen que en muchos casos
sean evaluadas en los servicios de urgencia.
En este caso la exploracin y la h clnica son suficientes para plantear un diagnstico clnico
inicial, suficiente para orientar el caso, tranquilizar a la paciente y familiares e iniciar el proceso
diagnstico con la prioridad adecuada a la sospecha o no de malignidad. En un servicio de urgen-
cia no est indicado realizar ninguna prueba diagnstica conclusiva, estas deben realizarse en la
secuencia establecida segn protocolo para cada patologa.
En caso de Tumoracin Axilar, se proceder de igual manera salvo en los casos de proceso
inflamatorio agudo a los que ya se ha hecho referencia.

450
Enfermedades de la mama

NDULO MAMARIO

}
LISO
PROBABLEMENTE BORDES NETOS
BENIGNO QUSTICO
MVIL-RODADERO

}
RUGOSO
PROBABLEMENTE IRREGULAR
MALIGNO BORDES MAL DEFINIDOS
FIJO-ADHERIDO A PIEL-PROFUNDO

MARCADA

ASIMETRA DUDOSA
} IRREGULAR
SIN CAMBIOS CCLICOS
NO SIEMPRE TRADUCCIN RX
PREMENOPAUSIA

9) COMPLICACIONES POSTQUIRRGICAS

La actual tendencia a realizar intervenciones en rgimen ambulatorio o de corta estancia,


asociado a la precocidad del alta en casos de hospitalizacin clsica puede ir asociada a un incre-
mento en el n de consultas urgentes por complicaciones postquirrgicas.
Las complicaciones postquirrgicas, no intraoperatorias o inmediatas son tres: Hematomas,
Seromas, Infeccin y/o dehiscencia de la Herida quirrgica y Linfedema. Se dan tanto en ciruga
por procesos benignos, como en ciruga radical sea o no conservadora.

H E M AT O M A

Su incidencia oscila entre 1-5 %, disminuyendo con la prctica de una hemostasia cuidadosa
y con la colocacin de drenajes. Slo en aquellos casos asociados a un aumento progresivo o
a signos de infeccin, estar indicada la evacuacin quirrgica. En el resto, el tratamiento ser
conservador con fro tpico y analgsicos / antiinflamatorios, citando a la paciente para control
evolutivo posterior.

SEROMA

No es sino el acmulo de lquido en axila o pared, en ocasiones aparece tardiamente, su inci-


dencia disminuye con la utilizacin de drenajes, se aconseja su mantenimiento hasta que la can-
tidad aspirada sea inferior a 30ml/da. Se resuelven con la simple aspiracin con aguja gruesa,
que puede repetirse a las 48 horas en caso de recidiva. Si persiste puede procederse a colocar un
nuevo drenaje con anestesia local.

451
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

INFECCIN - DEHISCENCIA

Infeccin: su incidencia no supera el 4 %, dependiendo de la tcnica y de la utilizacin de


profilaxis antibitica. En caso de consulta se proceder igual que con cualquier otra infeccin de
herida quirrgica, en casos graves puede ser necesario proceder al desbridamiento, limpieza y
resutura, la cobertura antibitica est indicada en la mayora de los casos.
Linfedema: rara vez es de aparicin precoz, ni motivo de consulta urgente, solo requiere tra-
tamiento inmediato si se asocia a erisipela. En caso de aparicin tarda tras una evolucin nor-
mal conviene derivar a la paciente a la consulta pertinente para evaluacin completa ya que no
excepcionalmente un linfedema tardo es el primer signo de recidiva locoregional de la neoplasia
tratada previamente.

10) TROMBOFLEBITIS

La tromboflebitis superficial de las venas de la mama se conoce como Enfermedad de Mon-


dor: puede aparecer tras ejercicio fsico violento o tras una biopsia o tumorectomia.
Se manifiesta por dolor, quemazn y enrojecimiento en forma acordonada en la superficie
mamaria. Se trata con fibrinolticos tpicos y antiinflamatorios.

1 1 ) P R O C E S O S D E R M AT O L G I C O S

La mama como rgano cutneo puede ser asiento de cualquier dermatitis, a muchas de las
cuales ya se ha hecho referencia, entre otra muchas estaran: micosis (localizadas en surco
submamario), moluscum contagiosum, herpes zoster, dermatitis alrgicas, fornculos y quistes
sebaceos entre otras.

C R I T E R I O S D E I N G R E S O Y D E R I VA C I N

INGRESO:

- Hematoma susceptible de drenaje quirrgico.


- Absceso.
- Dehiscencia o Infeccin de Cicatriz susceptible de desbridamiento y resutura.
- Herida Inciso Contusa que requiere intervencin.

DERIVACIN PARA CONTROL EVOLUTIVO DE PROCESO TRATADO:

- Hematoma susceptible de tratamiento conservador.


- Mastitis parenquimatosa tratada.
- Seroma
- Traumatismo sometido a tratamiento conservador
- Dermatitis o Eczema de pezn tratados.
- Herpes Zoster - Forunculosis
- E. Mondor
- Mastalgia de causa Extramamaria (Metamrica o no)

452
Enfermedades de la mama

DERIVACIN PARA PROTOCOLO DIAGNSTICO TERAPETICO CON CARC-


TER PREFERENTE:

- Ndulo Mamario sospechoso de Neoplasia


- Asimetria palpable sin cambios o mejora ciclica
- Telorragia - E. Paget (Eczema de pezn sospechoso de malignidad)

DERIVACIN PARA PROTOCOLO DIAGNOSTICO TERAPETICO CON CARC-


TER NORMAL:

- Ndulo Mamario no Sospechoso de Malignidad


- Telorrea
- Galactorrea
- Mastitis Periductal o Ectasia Ductal
- Mastodnia

En cualquier caso las pautas de derivacin dependern de la estructura asistencial del rea
de influencia en la que se ha realizado la consulta o a la que pertenece la paciente. Siempre que
sea posible se le proporcionarn las citaciones para consultas y pruebas diagnsticas, en caso
contrario se la orientar adecuadamente sobre la secuencia y prioridad de las mismas proporcio-
nndola los informes oportunos.

BIBLIOGRAFA

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Referal BMJ 1994; 309:722-6.
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453
31 SNDROME DE
HIPERESTIMULACIN OVRICA
Elena Martn Hidalgo
SNDROME DE HIPERESTIMULACIN OVRICA

INTRODUCCIN

El Sndrome de Hiperestimulacin Ovrica (SHO) es una condicin clnica yatrognica aso-


ciada al desarrollo polifolicular inducido farmacolgicamente en las tcnicas de reproduccin
asistida siendo, junto a la gestacin mltiple, el mayor problema de la hiperestimulacin ovrica
controlada.
Se trata de una respuesta suprafisiolgica del ovario, desencadenada tras la administracin
exgena de hormona gonadotrfica corinica (HGC) despus de la estimulacin de la ovulacin,
apareciendo de manera precoz con respecto a la inyeccin de HCG. Puede aparecer ms tarde,
durante la fase lutenica y, en este caso, se relaciona a menudo con un embarazo existiendo pro-
duccin endgena de HCG.
Aunque de forma tpica se asocia a regmenes de gonadotrofinas exgenas o durante la esti-
mulacin con citrato de clomifeno, se han descrito algunos casos en ciclos naturales no estimu-
lados con gestacin espontnea (como se puede observar en los embarazos molares), asociados a
adenomas secretores de gonadotrofinas, o generados solamente por el efecto flare del anlogo
de la GnRH.
La incidencia del SHO vara en distintas publicaciones entre un 0,6-14% de los ciclos de
FIV y la de su estado severo se estima entre un 0,2-5%. Este rango de variacin depende de la
disparidad de los criterios de identificacin y de los protocolos de estimulacin utilizados en los
distintos trabajos.

F I S I O PAT O L O G A

Aunque la patognesis exacta del sndrome no est bien dilucidada, parece que la HCG pro-
voca una luteinizacin folicular masiva, con liberacin de mediadores intraovricos (sistema
renina-angiotensina, citoquinas, factor de crecimiento endotelial vascular, interleuquinas, inhibi-
nas), que inducen una serie de acontecimientos biolgicos:
- Un aumento de la permeabilidad vascular y, en particular, capilar existiendo una trasuda-
cin masiva de lquido rico en proteinas, esencialmente de albmina, hacia las cavidades
peritoneal, pleural o, de forma ms excepcional, pericrdica.

457
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

- Esta prdida de fluido y proteinas hacia el tercer espacio genera hemoconcentracin e


hipovolemia provocando una coagulabilidad incrementada y una perfusin renal dismi-
nuida y, en casos graves, una insuficiencia renal funcional.

CLNICA

La sintomatologa inicial se manifiesta entre los 3 y 10 das siguientes a la administracin de


HCG pudiendo empeorar de forma rpida, en caso de embarazo, debido a la produccin end-
gena de HCG por el trofoblasto, persistiendo sus manifestaciones hasta que descienden los ttu-
los, aproximadamente a los 60-70 das de la gestacin.
La hiperestimulacin puede tambin iniciarse de forma tarda, entre los 12 y 17 das despus
de la HCG, inducida de forma directa por el embarazo.
En ausencia de embarazo, su curso clnico es autolimitado y rara vez tarda ms de 1-2 sema-
nas en remitir con la luteolisis y la menstruacin. La regresin de los quistes ovricos es ms
lenta, desapareciendo durante el mes que sigue al inicio de las manifestaciones.
En general, las complicaciones clnicas que pueden darse en el SHO son:
- Complicaciones obsttricas: mayor incidencia de embarazo ectpico (posiblemente por
la modificacin de la esttica tubrica secundaria al aumento del tamao ovrico) y de
aborto.
- Complicaciones ginecolgicas: hemorragia intraperitoneal (originada por la ruptura de
cuerpos lteos), torsin anexial, persistencia de quistes ovricos grandes.
- Ascitis a tensin
- Derrame pericrdico
- Fenmenos tromboemblicos
- Fracaso renal agudo
- Disfuncin heptica
- Alteraciones pulmonares: derrame pleural, hidrotrax agudo, sndrome de distress respi-
ratorio del adulto (SDRA)

E S TA D I A J E

Las consecuencias clnicas, ecogrficas y biolgicas del SHO son la base para diversas clasi-
ficaciones siendo la ms aceptada la de Golan y cols. que distingue 3 estados (leve, moderado y
severo) con 5 grados de severidad.
Se consideran especficamente los sntomas gastrointestinales (nuseas, vmitos y diarrea),
el tamao de los ovarios, la evidencia de ascitis ecogrfica y clnica, adems de las posibles
complicaciones descritas anteriormente.
El tamao ovrico no es actualmente considerado til como indicador pronstico ni como
marcador del estado de la enfermedad, pues ste se ve afectado por la aspiracin folicular y
la subsiguiente hemorragia intrafolicular, que determinar un menor tamao ovrico que el
que se originara en un SHO tras induccin de ovulacin para coito programado o insemina-
cin.

458
Sndrome de hiperestimulacin ovrica

CLASIFICACIN DEL SNDROME DE HIPERESTIMULACIN OVRICA


(GOLAN Y COLS., 1989)

La crtica ms importante al estadiaje de Golan y cols. se basa en que para algunos autores,
dentro del estado severo, deben diferenciarse 2 grados: severo y crtico definiendo, este ltimo,
el grupo de pacientes que pueden estar en una condicin de inminente y potencial letalidad y que
precisan una actuacin inmediata:
- Ascitis a tensin y/o derrame pericrdico
- Hematocrito > 55%
- Leucocitosis > 25000
- Oligoanuria con fracaso renal
- Aumento de creatinina > 1,6 mg/dl
- Aclaramiento de creatinina < 50 ml/min
- Fenmenos tromboemblicos
- Sndrome de distress respiratorio del adulto (SDRA)

MANEJO DIAGNSTICO-TERAPEUTICO

El manejo del SHO depende de su gravedad, de ah que tengamos que aprender a identifi-
carlo y clasificarlo correctamente y es importante saber que un gran porcentaje de las pacien-
tes sometidas a protocolos de hiperestimulacin ovrica pueden desarrollar algunos sntomas
del grado leve de la enfermedad, como hinchazn abdominal o incomodidad leve, debiendo
tranquilizar a la paciente pues, en la mayor parte de los casos, el proceso ser limitado en el
tiempo, aunque debemos informarle para que reconozca los sntomas de la enfermedad pro-
gresiva.

459
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

Lo primero que se ha de decidir es si es necesario el ingreso hospitalario o slo el manejo


ambulatorio y, en este sentido, podemos resumir que el grado 1 no requiere ingreso hospitalario,
en los grados 2 y 3 la hospitalizacin es opcional y depende del juicio del clnico y en los grados
4 y 5 el ingreso es obligatorio al ser potencialmente letal.

GRADO 1

Son la mayora de los casos de SHO y responden con medidas sintomticas:


- Evitar el esfuerzo fsico y los ejercicios violentos
- Adecuada hidratacin con bebidas isotnicas, con una ingestin de al menos 1 litro de
lquido al da
- Analgesia, si precisa, para disminuir el malestar abdominal

GRADOS 2 y 3

Requiere observacin ambulatoria que debe incluir:


- Examen clnico completo para determinar la afectacin general: tensin arterial, ventila-
cin pulmonar, signos de irritacin peritoneal, permetro abdominal, peso.
- Monitorizacin analtica: hematocrito, coagulacin, iones, proteinemia, funcin renal
(urea, creatinina), funcin heptica (transaminasas)
- Monitorizacin ecogrfica
- -HCG con el fin de diagnosticar precozmente un posible embarazo. Es posible detectar
cifras de -HCG por encima de 5 mU a los 10-12 das postimplantacin
Estas pacientes deben mantener una pauta de actividad fsica ligera y evitar las relaciones
sexuales por el riesgo de torsin ovrica o ruptura hemorrgica de los quistes. El reposo estricto
en cama est injustificado en la paciente ambulatoria, la cual por su hiperestrogenismo y por la
deplecin de volumen puede ver potenciada su predisposicin a fenmenos tromboemblicos.
El alivio sintomtico de los analgsicos o antiemticos puede colaborar en la mejora clnica.
Los criterios de ingreso hospitalario son:
- Naseas o dolor abdominal que creen intolerancia a la comida o a lquidos
- Vmitos o diarrea en las 48 horas tras la inyeccin de HCG (es significativamente omi-
noso por el potencial de evolucin a enfermedad severa)
- Hipotensin arterial en relacin a la tensin arterial de base de la paciente u otros signos
o sntomas de hipotensin
- Disminucin de los ruidos respiratorios sobre alguno de los campos pulmonares (lo que
indicara ya un grado 4 de enfermedad)
- Abdomen tenso y distendido o cualquier signo de ascitis
- Signos peritoneales, que indicaran tambin grado 4 de la enfermedad
- Hematocrito > 45%, natremia < 135 mEq/l, potasemia > 5 mEq/l o creatinina srica > 1.2
mg/dl
- Presencia por ecografa de ascitis abundante o de ascitis escasa pero mal tolerada por la
paciente

GRADO 4 y 5

La paciente debe ser hospitalizada y debe considerarse siempre la posibilidad de aparicin de


complicaciones multisistmicas por lo que, adems de una evaluacin clnica diaria y una deter-
minacin de las constantes vitales y del balance hdrico cada 4 horas, se realizar una monitori-

460
Sndrome de hiperestimulacin ovrica

zacin diaria de hemoglobina, hematocrito y leucocitos (indican el grado de hemoconcentracin


y viscosidad sangunea) y electrolitos (se producen cambios rpidos en los niveles de sodio y
potasio, debido al aumento de la permeabilidadad vascular).
Otros estudios que se realizarn al ingreso y se repetirn dependiendo de la evolucin clnica
son: proteinemia, coagulacin, transaminasas, aclaramiento de creatinina, radiografa de trax y
ecografa abdominal.
El enfoque teraputico debe orientarse hacia la mejora del estado general de la paciente y a
evitar las complicaciones propias de la deshidratacin por acumulacin de lquido en un tercer
espacio por lo que habr de establecerse un plan triple que consistir en:

FLUIDOTERAPIA

Es conveniente hidratar adecuadamente a la paciente mediante un tratamiento inicial con 1


litro de suero salino intravenoso a pasar en una hora. Se evaluar la diuresis en la hora siguiente
y se definir la pauta a seguir en funcin de ella (normal > 50 ml/h), con determinacin de la
excrecin urinaria cada 4 horas y del hematocrito a las 4 horas del inicio de la hidratacin.
Si no hay respuesta, debemos acudir a un rgimen hiperosmolar, con expansores del plasma.
La albmina humana, en dosis de 50-100 g IV, repetida cada 2-12 horas suele ser suficiente para
recuperar la diuresis o, al menos, se lleva el hematocrito al 36-38%. Si con ese hematocrito no
hay diuresis, es necesario el uso de diurticos que garanticen la eliminacin urinaria en casos de
insuficiencia prerrenal, como la furosemida en emboladas de 20 mg IV o infusin continua de
40-60 mg/h. Siempre debe corregirse primero el hematocrito antes de recurrir a la furosemida,
debido a los riesgos de tromboembolia y de hipotensin. Una vez reanudada la diuresis, parece
conveniente reducir la ingestin de lquidos para que se elimine el lquido acumulado en el tercer
espacio, sin que esto suponga una restriccin total que lleve nuevamente a una deshidratacin.

TROMBOPROFILAXIS

La causa ms importante de mortalidad y de aparicin de secuelas en los sndromes graves


son las complicaciones tromboemblicas, teniendo presente que los sitios de presentacin de
sta son atpicos y frecuentemente arteriales.
Las medidas para evitar el tromboembolismo comprenden:
- Uso de vendas elsticas de presin ascendente o manguito de compresin neumtica
intermitente en miembros inferiores
- Heparina a dosis profilctica (5000 UI/12 horas, por va subcutnea) o heparinas de bajo
peso molecular
- Movilizacin precoz, evitando posiciones sedentarias prolongadas

MANEJO DE LA ASCITIS

Con la fluidoterapia antes expuesta, se trata de parar o revertir el proceso de acumulacin de


ascitis o, al menos, que ste sea mnimo.
La paracentesis estar indicada en las siguientes situaciones:
- Intolerancia al lquido abdominal, con dolor, insomnio, etc
- Ascitis a tensin, en la que se demuestra lquido acumulado en goteras parietoclicas y
en el ngulo subfrnico
- Dificultad respiratoria, detectada por la intolerancia a la posicin de decbito supino
- Hemoconcentracin o afeccin renal que no responden al tratamiento mdico o hdrico

461
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

La paracentesis se realizar bajo control ecogrfico y por va abdominal o vaginal (utilizando


el mismo aparataje que para la recuperacin ovocitaria).
Mientras la estabilidad hemodinmica no se afecte, no hay por qu limitar la cantidad de
fluido a retirar, no siendo raro extraer 3 o ms litros en algunas ocasiones y se debe advertir
siempre a la paciente de la posibilidad de que deba repetirse el proceso en caso de reacumulacin
de lquido asctico.

El tratamiento intrahospitalario es multidisciplinar y el gineclogo debe ser apoyado por el


nefrlogo, el internista, el neumlogo y la Unidad de Cuidados Intensivos.
Sern criterios de ingreso en UCI:
- Insuficiencia renal que no responde a los tratamientos expuestos: requiere el uso de dopa-
mina cuya monitorizacin precisa un catter de PVC
- Fenmeno tromboemblico: requiere tratamiento anticoagulante agresivo
- Sndrome de dificultad respiratoria (SDRA): requiere ventilacin asistida
La interrupcin del embarazo slo se considerar para evitar la muerte de la paciente o el
desarrollo de secuelas irreversibles.

BIBLIOGRAFA

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462
32
AGRESIN SEXUAL
Alberto Jimnez
Alejandra Carazo
Elena Martn
AGRESIN SEXUAL

INTRODUCCIN

Incidencia: se ha incrementado siendo alrededor del 6% de los delitos violentos denunciados


en la actualidad en pases desarrollados como Estados Unidos, pudiendo ser su incidencia mucho
mayor debido a mltiples factores: sentimientos de culpa de la vctima, dependencia econmica
de la vctima del agresor,....

OBJETIVOS DE LA ATENCION A POSIBLES VICTIMAS DE AGRESION SEXUAL

RESPOSABILIDAD MEDICA-ASISTENCIAL:(previo consentimiento de la


paciente)
Tratamiento de las heridas fsicas.
Prevencin de enfermedades de transmisin sexual.
Prevencin de gestacin no deseada.
Iniciar seguimiento de posibles daos fsicos y psicolgicos.
RESPONSABILIDAD LEGAL-FORENSE:
Realizar historia clnica detallada.
Recoger muestras de acuerdo al dictamen del mdico forense.

Violacin: es un trmino menos amplio que agresin sexual refirindose slo a aquellos casos
en los cuales exista agresin sexual con penetracin no consentida por va vaginal, anal u oral
sin implicacin de condicin de sexo, raza o estatus cultural de la vctima.

PROTOCOLO DE ACTUACIN EN AGRESIN SEXUAL

Siempre que sea posible es aconsejable realizar la exploracin en presencia de un mdico


forense para evitar exploraciones repetitivas e innecesarias que puedan perjudicar a la posible
vctima.
La primera actuacin en urgencias ser discriminar si se est ante una situacin de urgencia
o no, en cuyo caso no se debe diferir y debemos intervenir donde sera aconsejable la presencia
de mdico-forense, facultativo especialista en ginecologa y enfermera evitando siempre emitir
opiniones o juicios de valor de la paciente.

465
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

CRITERIOS DE INCLUSION DE ATENCION EN URGENCIAS EN AGRESIONES SEXUALES

Agresin reciente (menos de 72 horas)


Abuso crnico en el que la ltima agresin ocurri hace menos de 72 horas.
Presencia de sntomas de aparicin reciente que haga sospechar la existencia de abusos.
Riesgos de prdida de pruebas.
Necesidad de proteccin urgente de la vctima.
Necesidad de tratamiento urgente (fsico psquico).

Cuando no se est ante uno de estos supuestos la agresin se podr clasificar como crnico
y se podr remitir a un equipo especializado. Estos criterios no deben de ser modificados, por
el bien de la paciente, aunque el paciente llegue al servicio de urgencias acompaado de una
autoridad que nos pide la exploracin. En este caso es aconsejable realizar un informe en el que
se explique que se postpone nuestra intervencin por el bien de la paciente.

SECUENCIA DE ACTUACIN EN AGRESIN SEXUAL

HISTORIA CLNICA

Debe incluir los datos de toda historia mdica y ginecolgica,y adems los siguientes datos:
Quin, cuando y donde se produce la agresin?.
Cul fue la agresin?, estableciendo el tipo de contacto fsico mantenido.
Si hubo o no penetracin?, Si hubo o no eyaculacin ?.
Si hubo penetracin por cualquier va y si se realiz con preservativo.
La agresin se produjo tras intimidacin o uso de armas?.
Se ha realizado aseo del rea genital tras la relacin?
Presencia de enfermedades de transmisin sexual recientes.
Ultima relacin sexual consentida.
Contraindicaciones a anticonceptivos.
Estado inmunitario frente a virus hepatitis B y ttanos.
Uso de alcohol y/o drogas.

EXPLORACIN FSICA

Es necesario crear un ambiente adecuado para la paciente, preferiblemente, con personal


femenino que no sea identificado por la paciente como posible agresor, explicando con palabras
sencillas y claras la actuacin mdica a seguir. Medida de las constantes vitales y evaluacin
del nivel de conciencia de la paciente deben ser prioritarios en la actuacin en el servicio de
urgencias. Se debe resear datos acerca del estado de la ropa siendo lo ms descriptivo posible,
prestando especial atencin sobre las seales de violencia, sobre todo, en rea genital, cara, boca,
manos, cara interna de muslos, muecas y nalgas, y a ser posible con soporte fotogrfico.
Colposcopia puede ser til para la identificacin de pequeas lesiones, as como, la tincin
de azul de toluidina y lavado con cido actico.
Especuloscopia vlida para la inspeccin de cervix y pared vaginal siendo el nico lubricante
permitido el suero salino fisiolgico.

466
Agresin sexual

RECOGIDA DE MUESTRAS

Se deben recoger muestras de distintos tipos previa informacin a la paciente de la cual


requerimos su mxima colaboracin para su obtencin. Es de sealar que el objetivo principal
es atender a la paciente sin crear mayores traumas; una vez explicado el objetivo de la explora-
cin suele colaborar en mayor medida. Todas las muestras deben ser debidamente identificadas,
mantenidas en recipientes para su correcto traslado y entregadas en el Juzgado de Guardia previo
recibo. Las muestras a recoger son:
Muestras de exudado microbiolgico para deteccin de enfermedades de transmisin
sexual (principalmente gonococo y chlamydia ) tanto en la asistencia en urgencias como
en la consulta de ginecologa posterior.
Muestras de evidencias fsicas del posible agresor: pelo pbico, semen, sangre saliva, piel
y fibras textiles. La lmpara de Wood puede ser til a la hora de identificar manchas de
semen. Raspado inferior de las uas para recoger posibles restos de piel. Si hubo penetra-
cin oral reciente recogida de saliva que un alto porcentaje de casos nos permite identifi-
car el grupo sanguneo y material para identificar DNA.
Muestras de sangre de la persona agredida para serologa de virus hepatitis B, virus de la
inmunodeficiencia humana y sfilis. Tambin B-HCG srica si est disponible.

INFORME ASISTENCIAL

El informe debe ser objetivo y con el mayor contenido posible. Es imprescindible la presen-
cia dentro del informe de nombre completo de la paciente, domicilio, y fecha de nacimiento. Es
ms que recomendable sealar con quin viene acompaada la paciente y transcribir literalmente
lo que dice para evitar segundas interpretaciones que tergiversen lo dicho por la paciente. Debe
quedar claro si la posible vctima identifica a su agresor describiendo de forma detallada los
rasgos fsicos del posible agresor. Si se realiza bajo la presencia de mdico forense el gineclogo
se limitar a un informe de asistencia.

D E S T I N O F I N A L D E L A PA C I E N T E

En algunos casos se debe ingresar la paciente cuando:


Requiera cuidados hospitalarios postratamiento.
Tratamiento psicolgico
La realizacin de exploracin bajo anestesia.
Necesidad de estudios posteriores.
Demanda de la paciente.
Necesidad de asegurar la proteccin de la vctima.

COMUNICACIN A LAS AUTORIDADES

Cuando la vctima requiera proteccin inmediata y no sea necesario til el ingreso, es


obligado ponerse en contacto con el organismo encargado de la proteccin infantil, solicitando la
custodia y proteccin del menor. Aunque la solicitud se puede realizar por va telefnica, siempre
se debe de acompaar, de un informe por escrito, dirigido al Juzgado de Guardia.

467
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

T R ATA M I E N T O

TERAPIA INICIAL
Heridas,fracturas, y otras lesiones traumticas deben de ser tratadas apropiadamente, teniendo
siempre en mente la posibilidad de enfermedades de transmisin sexual,incluyendo Hepatitis
B,C y VIH.

ENFERMEDADES DE TRANSMISIN SEXUAL


El CDC (Center for disease control and prevention ) y otras asociaciones recomiendan la
profilaxis emprica de las enfermedades de transmisin sexual debido a que muchas vctimas
no cumplen el seguimiento posterior y el tratamiento basado en los resultados de los cultivos
es problemtico. El riesgo de transmisin de ETS es muy difcil medir debido al seguimiento
poco riguroso y al largo periodo de plazo con el que,a veces, se recogen las muestras. El riesgo
estimado de transmisin de chlamydia se sita alrededor del 3-16%, de enfermedad inflamatoria
plvica y de vaginosis bacteriana 11% y de trichomonas 7%.

TRATAMIENTO EMPRICO DE LAS ETS

GONOCOCO: Ceftriaxona 250 mg i.m. dosis nica.


CHLAMYDIA: Azitromicina 1 gr. v.o. dosis nica
Doxiciclina 100 mg/12 horas durante 7 das v.o.
G. VAGINALIS o TRICOMONA: Metronidazol 2 gramos v.o. dosis nica.

CONTRACEPCIN DE EMERGENCIA POSTCOITAL.


La contracepcin en casos de menos de 72 horas desde la relacin debe ser ofertada siendo
distintas las pautas utilizadas en virtud de su eficacia, con alrededor de un 75-80% en caso de la
utilizacin de la clsica pauta de Yuzpe y ligeramente superior en el caso del Levonorgestrel.

CONTRACEPCIN POSTCOITAL

Levonorgestrel 0.75mg repetidos a las 12 horas.


Pauta de Yuzpe: Etinil-estradiol 100ug ms 0.5 mg de levonorgestrel repetido ambos a
las 12 horas.

PROFILAXIS DE HEPATITIS B
El tratamiento tras agresin sexual ms adecuado presenta ciertas controversias, siendo la
pauta ms utilizada la combinacin de vacunacin completa e inmunoglobulina en casos de
inmunidad no documentada. La vacuna no es necesaria si la inmunidad est documentada.

PROFILAXIS DEL VHB

EXPOSICION EN MUJER NO INMUNIZADA:


Vacuna:20 ug i.m. ( 0,1 y 6meses).
Gammaglobulina: 0.06ml/Kg i.m.
EXPOSICION EN MUJER INMUNIZADA:
No precisa tratamiento.

468
Agresin sexual

PROFILAXIS DE HIV
No existen evidencias sobre la conveniencia o no de dicho tratamiento, pero parece que al
menos debe ser ofertado, sabiendo que el riesgo de infeccin en nuestro medio es del 2/oo,
incrementndose el riesgo en aquellos casos con traumatismo genital, sangrado y/o lesiones
ulcerativas.

TABLA PROFILAXIS POSTEXPOSICIN HIV

150 mg de AZT ms 300mg de 3TC administrado cada 12 horas durante 4 semanas en


las exposiciones de menos de 72 horas desde la agresin.
La adicin de inhibidor de la proteasa debe ser valorada en exposiciones de alto riesgo.

CUIDADOS PSICOSOCIALES

Las vctimas de violacin requieren un cuidadoso soporte emocional y deben ser puestos
a su disposicin los servicios de salud mental.Se cifra alrededor de un 30% aquellas vctimas
que sufren un sndrome de stress postraumtico que puede cursar en sus fases ms precoces con
miedo, ansiedad, dolor fsico, alteraciones del sueo, anorexia, timidez extrema, desrdenes de
la alimentacin e incluso sentimientos de culpabilidad. En fases ms tardas se pueden pronun-
ciar alguno de los sntomas anteriormente expuestos desarrollando anorexia, insomnio, fobias,
siendo para la vctima muy difcil restaurar su modo y estilo de vida previo. La propia evaluacin
mdica a la hora de la recogida de muestras y exploracin puede ser vivida como parte de esa
sensacin de prdida de control de uno mismo, debiendo en todo momento respetar la capacidad
de control de la vctima para evitar, en la medida de lo posible, mayores daos psicolgicos a la
paciente.Se debe recomendar la psicoterapia de grupo.

A G R E S I O N S E X U A L E N PA C I E N T E S P E D I T R I C A S

INTRODUCCIN

El papel de los mdicos que atienden los servicios de urgencias es fundamental concien-
ciarse de el tratamiento de estas pacientes, incluye no slo desde el punto de vista fsico sino tan
o ms importante el psicolgico. Para ser ms efectivo el mdico debe formar parte de un grupo
multidisciplinar donde se debe incluir personal mdico pediatra/gineclogo, mdico forense y
enfermera especializada, as como poner a la disposicin de la paciente todos los medios a nues-
tro alcance que debern incluir apoyo psicolgico de la vctima, asesora legal que pueden tener
implicaciones posteriores y as evitar daos mayores a la paciente. Es importante evitar conclu-
siones prematuras y prejuicios como puede ocurrir en aquellas pacientes que por ejemplo no
relatan de forma explcita el episodio, desdeando hallazgos que de otra manera seran tomados
en cuenta. Otro aspecto es el mdico-forense donde el gineclogo en cuestin puede ser lla-
mado como testigo experto teniendo mucho ms valor su testimonio cuanto ms detallado sea
su informe con las consiguientes responsabilidades legales. Muchas otras implicaciones pueden
entrar en controversia en estos casos, el secreto de confidencialidad mdico-paciente, el conoci-
miento exacto de la anatoma de la zona genital en pacientes prepberes y de su forma de explo-
racin, para evitar posibles suspicacias que pudieran tener implicaciones legales sobre el propio
mdico.

469
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

A G R E S I O N E S S E X U A L E S E N L A S PA C I E N T E S P E D I T R I C A S

Se pueden hallar distintos tipos de presentacin de los cuadros de agresin sexual en meno-
res que varan en un espectro de formas muy amplio dependiendo de la edad de la paciente, su
curso crnico o agudo, la presencia de lesiones fsicas o no, que hacen muy difcil su simple
sospecha por ejemplo en aquellos pacientes que por su corta edad no pueden expresarlo verbal-
mente. En casos de abusos crnicos y sobre todo, dentro del ambiente familiar puede ser til, por
ejemplo, la negacin exhaustiva de la paciente a ser explorada delante del familiar en cuestin,
si es una situacin de abuso agudo generalmente se muestran las pacientes ms colaboradoras
a la hora de la exploracin, o en caso de retraso mental puede ser necesario el permiso del juez
de guardia para la exploracin.
Muy importante se presenta la obtencin de muestras que pueden encontrarse generalmente
en aquellos casos con un perodo menor de 72 horas desde la agresin sexual, siendo progresi-
vamente ms dificultosa su obtencin adecuada para su posterior anlisis que pudiera apoyar
el testimonio de la posible vctima. Entre estas tcnicas se encuentra la recogida de semen de
vagina sin espculo mediante una torunda fina a nivel de introito vulvar o mediante aspiracin
tras lavado con catter fino de la secreciones vaginales

E X A M E N C L N I C O D E PA C I E N T E S P E D I T R I C A S

Lo ms importante es la evaluacin y manejo correcto del servicio de urgencias es el tra-


tamiento de las lesiones agudas fsicas. Para una adecuada se debe realizar en el ambiente
adecuado evitando la ansiedad excesiva con preguntas del orden de dime que ha pasado o pos-
teriormente que pas entonces que muestran nuestra disposicin a la adecuada interlocucin.
Cuando el abuso sucedi hace meses se debe investigar en relacin a posibles enfermedades de
transmisin sexual contradas o lesiones /secuelas fsicas de dichas agresiones. Sin embargo si
la agresin fue de forma aguda debemos contar con la presencia inestimable del mdico-forense
especializado en la toma de muestras as como de su posterior estudio y manejo que permita que
dicho material pueda ser evaluado con valor de prueba en un futuro juicio, por ejemplo, mantener
la cadena de custodia hasta el mismo laboratorio forense se hace imprescindible para su posterior
admisin a juicio.

M A N E J O D E L A S L E S I O N E S G E N I TA L E S

Las ms frecuentes alrededor del 50% son las transecciones himeneales, siendo poco fre-
cuentes las que son debidas a accidentes. Otras lesiones que son de carcter crnico son las
retracciones himeneales o los remanentes de himen siendo altamente sospehosas de agresiones
sexuales las dilataciones graduales del agresor en la vagina de la vctima. Hay que tener en
cuenta el estado puberal de la paciente y el impacto estrognico que puede modificar en gran
medida las secuelas de la agresin sexual ( las lesiones sern mucho ms graves en prepberes
con escasos niveles de estrgenos).

470
Agresin sexual

BIBLIOGRAFA

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Obstet Gynecol 156:581, 1987.
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471
33METRORRAGIA
EN LA EDAD ADULTA
M Jos Martn-Azaa
Manuel Tasende
Enrique Iglesias
METRORRAGIA EN LA EDAD ADULTA

INTRODUCCIN

Es la alteracin ginecolgica ms frecuente en las mujeres en edad reproductiva. En los pa-


ses occidentales, es una de las causas ms frecuentes de anemia y en muchas ocasiones origina
absentismo laboral. En un alto porcentaje de casos el tratamiento final es la histerectoma, que
supone un riesgo quirrgico y alto coste sanitario. Actualmente las alternativas teraputicas se
dirigen hacia el tratamiento mdico y las tcnicas quirrgicas menos agresivas.

M O T I V O D E C O N S U LTA E N U R G E N C I A S

La paciente puede acudir a urgencias por criterio propio, ante cualquier sangrado anmalo
por aparato genital, en muchos casos desconociendo su procedencia, debiendo descartarse
incluso si el origen es urolgico gastrointestinal. En ocasiones presentar una enfermedad sis-
tmica acompaante, conocida no por la paciente, que pueda ser causa de hemorragia, o bien
aparecer coincidiendo con la ingesta de frmacos. En toda mujer en edad frtil deber descartarse
siempre la gestacin como origen del sangrado.
En otras ocasiones la paciente ser remitida al Servicio de Urgencias, por su mdico de Aten-
cin Primaria por el Gineclogo, por diferentes motivos: hemorragia severa que no cede al
tratamiento mdico, presencia de una anemia con Hb menor de 9g /dl, con diagnstico ya
establecido que precisa tratamiento con carcter urgente y en medio hospitalario.

DEFINICIN

En primer lugar definiremos como sangrado uterino normal la Menstruacin producida por
la descamacin del endometrio, tras la deprivacin hormonal, con una periodicidad entre 22 a 40
das, cantidad de 35-45 ml/ciclo y duracin menor de 7 das.
En ste captulo nos referiremos a los sangrados anormales en la mujer adulta, por exceso, de
mayor intensidad, duracin y/o frecuencia de lo habitual. Segn sea su presentacin con respecto
al ciclo menstrual se definen con diferentes trminos:
Metrorragia: Sangrado a intervalos irregulares, de cantidad variable sin relacin con el ciclo
menstrual.
Menorragia: Sangrado menstrual de caractersticas cclicas, cuya cantidad supera los 80
ml/ciclo.

475
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

Polimenorrea: Sangrados menstruales con intervalos menores a 22 das.


Hipermenorrea: Sangrados a intervalos cclicos de una duracin superior a 7 das.
Sangrado Intermenstrual: Sangrado entre menstruaciones normales.
En muchas ocasiones los trminos pueden combinarse para definir, segn la presentacin del
sangrado, como Menometrorragia el sangrado de intensidad y duracin aumentada, con inter-
valos irregulares. Aunque debe tenerse en cuenta que sta nomenclatura no es unnimemente
admitida

ETIOPATOGENIA. CAUSAS DE METRORRAGIA

Fig. 33.1. Causas de metrorragia en urgencias

ORGNICAS

Vulva: Erosiones, Infeccin, Traumatismos, Atrofia, Endometriosis, Tumores.


Vagina: Erosiones, Infeccin. Traumatismos. Cuerpos extraos. Atrofia. Tumores
Cervix: Ectopia. Plipos Endocervicales. Colpitis. Prolapso Uterino (erosin).
Utero: Plipo endometrial. Miomas Submucosos e intramurales.
Dispositivo Intrauterino. Endometritis. Adenomiosis.
Atrofia Endometrial. Cncer de Endometrio. Sarcoma de Utero.
Ovario: Tumores funcionantes del ovario:
Tumor de clulas de la granulosa
Tumores de la Teca.
Extraginecolgicas:
Recto y Uretra: Traumatismos, Infeccin y tumores.

476
Metrorragia en la edad adulta

SISTMICAS

Administracin de Frmacos:
Hormonas Esteroideas:
Anticonceptivos Hormonales (Oral, vaginal).
Terapia Hormonal Sustitutiva.
DIU de Levonorgestrel.
Implante subdrmico de Levonorgestrel.
Anticoagulantes.
Citostticos.
Hepticas: Producen trastornos del metabolismo de los estrgenos, con aumento de los
estrgenos libres y sntesis disminuida de los factores de la coagulacin.
Hematolgicas: Coagulopatas: Representan un alto porcentaje, hasta un 20 %, en mujeres
jvenes con metrorragias desde la menarquia. La enfermedad de Von Wille-
brand es la ms frecuente, seguida del dficit del Factor XI. Sndrome de
Bernard-Soulier y Prpura Trombocitopnica idoptica.
Leucemia y anemia aplsica producen metrorragias de forma secundaria.
Endocrinopatas: Por alteracin en la regulacin de GnRH.
Patologa tiroidea: Hipotiroidismo e Hipertiroidismo.
Trastornos de la Prolactina.
Enfermedad suprarrenal: Cushing.
Renales: Nefropatas. Alteran la excrecin renal de estrgenos y progestgenos.
Obesidad: Se produce un incremento de estrgenos perifricos que puede originar
anovulacin.

HEMORRAGIAS UTERINAS DISFUNCIONALES (HUD)

Se define como hemorragia anormal la que procede de tero en ausencia de patologa org-
nica y de gestacin. Se caracterizan por ser irregulares, sin relacin con el ciclo menstrual.
El origen de la produccin de la HUD es, en muchos casos, difcil de identificar. Se puede
producir por causas endocrinas y tambin por factores locales uterinos.
Factores endocrinos: La HUD se produce por una alteracin del eje Hipotlamo-Hipfisis-
Ovario, que provoca una secrecin anmala de los esteroides ovricos. La hemorragia se puede
producir por:
Deprivacin, supresin disminucin brusca de la accin de las hormonas ovricas sobre el
endometrio provocando su descamacin. Este es el mecanismo normal, por el que se produce la
menstruacin, pero puede ocurrir de forma anmala y ser causa de HUD.
Disrrupcin, es el mecanismo ms frecuente en las HUD. Se produce por la accin mantenida
durante largo tiempo, de las hormonas ovricas sobre el endometrio, originando una prolifera-
cin anormal con una descamacin no completa y provocando una transformacin endometrial
asincrnica, que se traduce en sangrados anmalos, irregulares y de intensidad variable.
Factores Uterinos: Existen mecanismos locales relacionados con la alteracin entre el tono
vascular uterino, la hemostasia y la regeneracin del endometrio, que pueden ser el origen de
hemorragia.
Se ha comprobado que en las HUD hay una alteracin entre la sntesis de prostaglandinas,
con disminucin de la F2alfa y el Tromboxano A2, que reduce la vasoconstriccin e inhibe la
agregacin plaquetaria y el incremento de la prostaglandina E2 y la prostaciclina. Esto prolonga-

477
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

ra la vasodilatacin con aumento del flujo de sangrado. Tambin se ha demostrado un aumento


de la actividad fibrinoltica en pacientes con HUD.
Los factores vasculares parece que tienen una importante implicacin, ya que segn demos-
traron Hurskainer R. y cols, 1999, las mujeres con un menor ndice de pulsatilidad de la arteria
uterina presentan ms hemorragia. Asi mismo, las endotelinas presentes en la basal endome-
trial, actan como vasoconstrictores endometriales y estn implicadas en su proliferacin, modi-
ficando el flujo sanguneo uterino. Las anomalas de la angiognesis, junto con la proliferacin
endometrial, pueden dar lugar a una alteracin de la hemostasia que favorece la hemorragia.
A efectos clnicos las HUD se clasifican en:
1. Con Ciclos Ovulatorios: Son menos frecuentes, 15 % de las HUD. Se manifiestan en la mujer
madura, entre los 20 y 35 aos.
2. Con Ciclos Anovulatorios: Son las ms frecuentes HUD y se manifiestan fundamentalmente
en los periodos prximos al inicio y cese de la funcin ovarica, en la pubertad y en la perime-
nopausia.

1. HUD CON OVULACIN

Se producen por alteraciones en la fase folicular, en la fase ltea en ambas. Suelen mani-
festarse de forma cclica.
Clnicamente las formas de sangrado suelen manifestarse por polimenorrea, spotting ovula-
torio, spotting premenstrual, hipermenorrea y menorragias.
Si la fase folicular est alargada, se produce un endometrio con excesiva proliferacin y
escaso tejido conectivo, la progesterona producida tras la ovulacin, induce una hemorragia
por disrrupcin, que se traduce en una Hiperplasia endometrial secretora y se manifiesta
como una hemorragia menstrual prolongada.
Si hay una alteracin de los receptores hormonales, se produce una respuesta irregular del
endometrio y da lugar a la Maduracin irregular del endometrio que se manifiesta con hiper-
menorreas y sangrados postmenstruales.
Si la alteracin es por un cuerpo lteo insuficiente, se acortar el ciclo y dar lugar a un
endometrio escasamente transformado, que se manifiesta como un sangrado premenstrual.
Si el cuerpo lteo persiste (Enfemedad de Halban) hay una descamacin irregular del endo-
metrio, porque el cuerpo lteo no regresa completamente, manifestndose por un sangrado
menstrual muy prolongado.
En la mujer en edad frtil con ciclos ovulatorios, hay que diferenciar las Hemorragias ute-
rinas anormales (no disfuncionales), de etiologa orgnica. Las causas ms frecuentes son:
Gestacin y sus complicaciones: Siempre se debe descartar como causa del sangrado, la
posibilidad de embarazo en la mujer madura, el aborto completo incompleto, el embarazo
ectpico, la persistencia de restos ovulares y/o endometritis secundaria, hemorragia de
implantacin, enfermedad trofoblstica...
Patologa orgnica local: Miomas uterinos, sobre todo de localizacin submucosa y plipos
endometriales debidos a aumento de la superficie endometrial, alteracin de la contractilidad
y disminucin de la hemostasia. Adems, adenomiosis, hiperplasia endometrial y adenocar-
cinoma de endometrio.
Otras patologas ya reseadas en la clasificacin etiopatognica. (Fig.33-1): Ginecolgicas y
sistmicas.

478
Metrorragia en la edad adulta

2. HUD CON ANOVULACIN

Son de carcter irregular en ritmo e intensidad. Se manifiestan en las edades ms proclives


para el fallo del eje hipotlamo-hipofisario-ovario, la adolescencia y la perimenopausia. Esta
alteracin, principalmente neuroendocrina en las adolescentes y por fallo de la funcin ovrica
en la perimenopausia, impide la ovulacin. No se desarrolla un folculo maduro ni el posterior
cuerpo lteo, ni se atresian el resto de los folculos, por lo que existen varios folculos en apa-
rente desarrollo y con carcter funcionante.
Son las HUD ms frecuentes y su origen es el estmulo mantenido de los estrgenos sobre el
endometrio, sin oposicin de la accin secretora de la progesterona. No es preciso que existan
habitualmente niveles elevados de estrgenos, pero la accin de estos, de forma constante, pro-
duce un crecimiento excesivo de las glndulas endometriales, sin el soporte adecuado de tejido
conectivo.
Clnicamente se manifiestan como un sangrado generalmente abundante y tras un periodo de
amenorrea de 6-8 semanas.
Histolgicamente, la proliferacin endometrial mantenida, puede evolucionar desde una
hiperplasia endometrial simple a una hiperplasia endometrial con atpias y al carcinoma de endo-
metrio, sobre todo en pacientes perimenopusicas.
En las pacientes con HUD, hay que evaluar posible signos y patologas sistmicas que origi-
nen cuadros de anovulacin y/o trastornos del metabolismo de los estrgenos, como por ejem-
plo:
Cambios bruscos de peso corporal, dietas inadecuadas y malnutricin, obesidad que origina
mayor cantidad de estrgenos circulantes, situaciones de estrs y ansiedad, ingesta de psico-
frmacos.
Patologa endocrina: Hiperprolactinemia, hiper-hipotiroidismo, hiperandrogenismo (SOP),
enfermedad suprarrenal, Cushing.
Administracin exgena de hormonas esteroideas: Anticonceptivos orales estrgenos-pro-
gestgenos, DIU e implantes subdrmicos de levonorgestrel, anticonceptivos con gestgenos
continuos.
Alteraciones graves de la funcin renal y heptica que producen un incremento de los nive-
les de estrgenos libres y de los factores de la coagulacin.

METRORRAGIA POSTMENOPUSICA

Es la HUD que aparece tras 12 meses de amenorrea con gonadotrofinas elevadas. Puede ser
de cantidad y duracin variable. Siempre debe ser evaluada de forma preferencial para descartar
patologa orgnica y la posibilidad de cncer ginecolgico.
De igual forma debe ser valorada la metrorragia en pacientes que reciben THS y que, tras un
periodo de un ao de tratamiento, presentan sangrados anmalos.
Las causas uterinas ms frecuentes son plipos endometriales, hiperplasia endometrial
simple compleja, con sin atipias, atrofia endometrial, cncer de endometrio y de origen
extracavitario, plipos endocervicales, atrofia de cervix y vagina, erosiones por prolapso ute-
rino, pesario, cncer de cervix uterino, tumores funcionantes del ovario, neoplasias vulva-
res....

479
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

Fig. 32. Algoritmo Diagnstico

480
Metrorragia en la edad adulta

DIAGNSTICO

ANAMNESIS

Una anamnesis detallada nos va a orientar hacia el diagnstico y por tanto a una utilizacin
racional de los mtodos diagnsticos.Fig.33-2
Los datos que debemos obtener se describen a continuacin:
Edad, Menarquia. Frmula menstrual. Frmula Obsttrica. Fecha de la ltima gestacin
(aborto parto). Fecha de la ltima menstruacin. Caractersticas de los ltimos ciclos menstrua-
les. Actividad sexual. Mtodo anticonceptivo que utiliza actualmente: Natural, Barrera, ACOs
(tipo), DIU (tipo), Implante, Esterilizacin Tubrica.
Datos sobre el proceso actual: Inicio, duracin, intensidad, antecedentes de procesos simila-
res, sntomas acompaantes como dolor y su localizacin, fiebre, leucorrea, disuria, alteraciones
digestivas (vmitos, alteraciones del ritmo intestinal).
Situaciones personales que la paciente pueda relacionar con su proceso: estrs, ansiedad,
aumento de ejercicio fsico, cambio de hbitos en la dieta, drogas, ingesta reciente de frma-
cos...
Antecedentes Personales. Existencia de enfermedad sistmica conocida: patologa tiroidea,
heptica, renal, cardiopata, coagulopatias, diabetes, enfermedades suprarrenales. Frmacos que
utiliza: Psicotrpos, anticoagulantes, corticosteroides, citostticos. Hbitos txicos...
Existencia de patologa coexistente: Hemorragias extraginecolgicas (epixtasis, gingivorra-
gias), Hematomas frecuentes, petequias, taquicardias, sntomas vasomotores.
Antecedentes de ciruga previa, reciente no.
Antecedentes de alergias conocidas a frmacos.
Datos sobre antecedentes familiares de cncer de endometrio, ovario, colon, mama.

EXAMEN FSICO

1. Valorar la repercusin clnica que la metrorragia ha originado en la paciente, (tensin arte-


rial, frecuencia cardiaca, temperatura, etc.). Una situacin hemodinmica comprometida, con
hipotensin, taquicardia, palidez evidente, alteracin del nivel de conciencia, etc., obliga a
estabilizar primero sus constantes vitales, para posteriormente realizar la anamnesis detallada
y resto de pruebas diagnsticas.
2. Exploracin General. Nos orienta sobre patologas sistmicas que puedan ser causa de la
metrorragia: alteraciones del tiroides, hirsutismo, obesidad, presencia de hematomas...
3. Exploracin Abdominal. Localizacin de posibles puntos dolorosos, irritacin peritoneal,
presencia de masas, ascitis...
4. Exploracin Ginecolgica. Encaminada a localizar el origen del sangrado, que puede ser:
Extrauterino, debiendo valorarse mediante inspecin de genitales externos, vulva, recto
y uretra. Con espculo se valorar vagina y exocervix. Si el sangrado es de cavidad uterina,
determinar si el cervix est cerrado o abierto (importante en caso de gestacin). Se completa el
examen con tacto bimanual, para determinar el tamao uterino, movilidad, dolor, posibilidad de
masas anexiales, puntos dolorosos uni bilaterales en reas anexiales y saco de Douglas.
Intrauterino, en cuyo caso intentaremos identificar su etiologa: Obsttrica, orgnica, hema-
tolgica, oncolgica, disfuncional (con sin ovulacin), mediante estudios diagnsticos comple-
mentarios.

481
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

M T OD O S D I A G N ST I C O S

LABORATORIO:
Hemograma completo, con plaquetas y estudio de coagulacin. Los valores de hemoglobina
y hematocrito nos determinarn la severidad del proceso. El nivel de ferritina es til en caso de
prdidas hemticas crnicas. El estudio de coagulacin es importante en pacientes jvenes con
antecedentes de sangrados anmalos extragenitales y la valoracin de la frmula leucocitaria
orientara en casos de infeccin acompaante.
Pruebas de funcin heptica y renal con determinacin de iones, si se sospecha patologa
acompaante.
En toda mujer en edad frtil, siempre es obligado descartar un posible embarazo. Se realizar
un test de gestacin en orina (se detectan valores a partir de 25 mLU/ml) y si es dudoso se deber
determinar niveles de B-HCG en suero (se detectan niveles a partir de 5mLU/ml). En caso de
confirmar gestacin y, si el estudio ecogrfico no es concluyente, se deben repetir las determina-
ciones cada 48 horas, para valorar incrementos disminucin que nos puedan orientar hacia un
aborto intrauterino un embarazo ectpico.
Pueden realizarse estudios hormonales en un tiempo posterior, para confirmar la etiologa del
proceso (FSH, LH, TSH, prolactina, estradiol, progesterona...), pero son de dudosa utilidad en la
HUD.

ESTUDIO ECOGRFICO:
La ecografa plvica y sobre todo va transvaginal, es una tcnica de gran utilidad en el diag-
nstico ginecolgico. Su prctica ya es habitual en cualquier exploracin ginecolgica. En las
pacientes con hemorragia uterina anormal, orientar hacia la actitud teraputica a seguir segn
los hallazgos encontrados. Hay que valorar:
1. Tamao uterino y su morfologa, miomas intramurales, subserosos.
2. Existencia de gestacin intrauterina embarazo ectpico (la ausencia de hallazgos no
excluye el diagnstico)
3. Posibles imgenes intracavitarias, como plipos endometriales (Fig.33-3) y miomas
submucosos.(Fig. 33.5) En caso de duda se completa con una sonohisterografa, que consiste
en introducir una solucin salina en la cavidad uterina y, al distenderse sta, permite una
mejor visualizacin endocavitaria.

Figura 33-3. Imagen Ecogrfica Figura 33-4. Imagen Ecogrfica de Endometrio


de Plipo Endometrial engrosado. Sugestivo de hiperplasia

482
Metrorragia en la edad adulta

4. Estado del endometrio, muy importante para el tratamiento inmediato, si est muy engro-
sado (tras descartar un adenocarcinoma por biopsia), el tratamiento ser con gestgenos un
legrado total bajo anestesia. (Fig 33-4). Si por el contrario el endometrio es fino, se benefi-
ciar de un tratamiento con estrgenos.
5. En caso de DIU, valorar su correcta posicin.
6. Estructura ovrica, presencia de tumoraciones slidas, lquidas, posiblemente funcionantes,
su morfologa y signos de benignidad malignidad, se puede complementar con estudio
Doppler.
La presencia de una imagen qustica ovrica asociada a lquido en el fondo del saco de
Douglas, con sntomas de dolor en zona anexial, puede orientar a un cuerpo lteo hemorrgico
a una gestacin temprana. Si se realiza una culdocentesis (puncin del saco de Douglas), la
presencia de sangre confirma la existencia de hemoperitoneo.
BIOPSIA:
Biopsia de las lesiones sospechosas que se encuentren durante la exploracin en vulva,
vagina, cervix.
Biopsia de endometrio: Si el sangrado proviene de la cavidad uterina, la biopsia de endome-
trio est indicada en mujeres mayores de 35 aos, por el riesgo de hiperplasias y adenocarcinama
de endometrio. Previamente siempre hay que descartar la posibilidad de gestacin y de infeccin
plvica actual, en caso de presencia de DIU. Aunque ste se descarte como causa etiolgica de la
metrorragia, es preferible retirarlo previamente antes de practicar la biopsia (se puede movilizar,
enclavar, etc.).
Siempre se debe realizar la biopsia de endometrio despus del estudio ecogrfico, ya que la
manipulacin intracavitaria nos modificar la imagen ecogrfica.
La biopsia de endometrio precisa de una asepsia adecuada de vagina y exocervix. La obten-
cin de la muestra se puede realizar de diferentes formas:
1. Cnula de aspiracin (flexible) tipo Cournier, es fcil, bien tolerada y la ms utilizada,
debindose practicar simultneamente el cepillado endometrial. Su limitacin est en no
poder diagnosticar plipos endometriales, miomas submucosos, ni realizar la biopsia de
lesiones sospechosas y, como prueba nica, dara lugar a falsos negativos, debiendo por ello
complementarse siempre con estudio ecogrfico previo.
2. Microlegra, intentando obtener varias muestras, sobre todo de las reas uterotubricas, pero
es peor tolerada por la paciente y existe el riesgo de perforacin. La limitacin es igual que
para la cnula de Cournier.
3. Histeroscopia, tcnica que se describe mas adelante y que se realiza de forma ambulatoria.
Permite visualizar la cavidad uterina y practicar la biopsia dirigida a reas sospechosas. Es
la tcnica ms precisa, pero la presencia de sangrado impide una correcta valoracin de la
cavidad (excepto en histeroscopia quirrgica con vainas de grueso calibre).
Biopsia de endocervix: Tambin se debe realizar simultneamente un estudio histolgico
del endocervix, si el sangrado no es cclico y desconocemos si el origen es endocavitario.
La biopsia se obtiene mediante un legrado circunferencial del endocervix. Las muestras de
endocervix y endometrio, se enviarn debidamente identificadas para el estudio anatomopato-
lgico.

HISTEROSCOPIA:
Es un valioso mtodo diagnstico y teraputico en los procesos de la cavidad uterina.
La histeroscopia diagnstica, con vainas de pequeo calibre y flujo continuo, se realiza de
forma ambulatoria, sin anestesia con anestesia local, permitiendo la valoracin del endometrio
(qustico, adelgazado, atrfico...).

483
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

La realizacin de biopsia
dirigida es la tcnica que
mayor sensibilidad ofrece
para el diagnstico de pli-
pos endometriales y miomas
submucosos (situacin, tipo
de insercin, pediculado
no, nmero, tamao, etc.),
pudiendo adems ser extir-
pados en el mismo acto de
la histeroscopia diagnstica,
plipos endometriales de
pequeo tamao, para su pos-
terior estudio histolgico. Su Fig 33.5 Mioma submucoso Tipo O. Histerosonografa. (Resecable por
Histeroscopia Quirrgica)
utilidad se debe a que es posi-
ble, aunque no frecuente, la
existencia de un adenocarcinoma en el seno de un plipo endometrial y, en un 10% de los casos,
estn asociados a hiperplasia endometrial, lo cual justifica su exresis. Si el tamao el tipo de
insercin as lo aconsejan, se programa para un tratamiento posterior con histeroscopia quirr-
gica mediante electrorreseccin.
Tambin se debe valorar el canal endocervical y realizar biopsia exresis de lesiones sos-
pechosas para estudio histolgico.
Actualmente la histeroscopia diagnstica se est convirtiendo en una tcnica habitual, y se ha
demostrado que aporta mas datos que el legrado diagnstico clsico, con dilatacin y anestesia
general. Tiene una indicacin ms precisa en edades prximas a la menopausia, por la posibili-
dad de descartar patologa orgnica, pero no debe realizarse de forma indiscriminada. Su prctica
est condicionada a los hallazgos de pruebas previas, ecografa transvaginal y biopsia de endo-
metrio imposibilidad de realizar stas y siempre que est previsto realizar una histeroscopia
quirrgica posterior.
En el diagnstico de la hemorragia uterina anmala, el anlisis de medicina basada en
la evidencia, muestra que no es correcta la utilizacin de todas las posibilidades diagnsticas,
habindose establecido unas premisas del manejo de estas pacientes, que pueden ser resumidas
en tres conclusiones:
1. La Ecografa Transvaginal, es el mtodo ms eficaz para complementar la anamnesis y la
exploracin clnica en el diagnstico de la hemorragia uterina anmala.
2. La Biopsia Endometrial con cnula se debe realizar a pacientes mayores de 35 aos, como
complemento al estudio ecogrfico.
3. En los casos en que se sospeche patologa endometrial (tras la ecografa) la respuesta al
tratamiento mdico no sea satisfactoria, la Histeroscopia ambulatoria, con biopsia dirigida si
se precisa, resulta ms eficaz que el legrado con anestesia general.

TRATAMIENTO

Tras el diagnstico correcto del origen de la metrorragia, el tratamiento ser etiolgico.


Dependiendo de la gravedad y repercusin general que la metrorragia origine sobre la
paciente, se valorar la necesidad de ingreso hospitalario no.

484
Metrorragia en la edad adulta

M E T R O R R A G I A S E N PAT O L O G A S S I S T M I C A S A C O M PA A N T E S

Hematolgicas. Hepticas. Renales. Endocrinopatas.


Precisarn tratamiento especfico de las patologas subyacentes, pero para el control de la
metrorragia aguda, a corto y medio plazo, se tratarn como una HUD con ciclos ovulatorios
anovulatorios, con las pautas que se describen en ese apartado.

M E T R O R R A G I A S D E O R I G E N YAT R O G N I C O

Se deber eliminar corregir la causa.


En el caso de ingesta de ACOs, posiblemente necesite cambiar la dosis a un preparado con
mayor contenido estrognico. Para el cese de la metrorragia, que generalmente no suele ser abun-
dante sino que se trata de un spotting, ser suficiente con aumentar a 2 3 comp./da, durante 5
das, con el mismo anovulatorio y despus iniciar el siguiente ciclo con uno de dosis ms alta.
Si la causa fuera un DIU de cobre, habr que retirarlo y plantear un cambio de mtodo anti-
conceptivo la posibilidad implantar posteriormente, en consulta, un DIU liberador de levonor-
gestrel.

METRORRAGIA POR PATOLOGA GINECOLGICA ORGNICA Y HUD

1. METRORRAGIAS QUE NO PRECISAN INGRESO

Se podrn realizar tratamientos en la urgencia hospitalaria:


Lesiones del tracto genital inferior: Exresis de plipos endocervicales, tratamiento hemos-
ttico local, electrocoagulacin. Siempre que sea posible se debe obtener, con pinza de biopsia
con la reseccin de la lesin, en el mismo acto del tratamiento local, una muestra para estudio
histlogico posterior.
Histeroscopia diagnstica-terpeutica, que no precisa anestesia general, como reseccin de
pequeos plipos endometriales, biopsia dirigida de lesiones endometriales... Para el control de
la hemorragia en stas patologas ser necesario aadir tratamiento mdico posterior hormonal
y/o no hormonal (antifibrinolticos, inhibidores de las PG).
En los casos de patologa orgnica que precisen tratamiento quirrgico posterior, se instau-
rar tratamiento para la hemorragia aguda y se indicar el seguimiento y tratamiento especfico
(quirrgico mdico) en cada caso: ciruga histeroscpica, ablacin endometrial, polipectoma,
miomectoma, embolizacin del mioma, laparoscopia, anexectoma, histerectoma.
Cuadros infecciosos, como vaginitis, cervicitis, endometritis, EIP, en fase no aguda, que
puede acompaar a la metrorragia, se instaurar el tratamiento especfico local y/o general.
Tratamiento mdico:
Si la hemorragia no es amenazante por no ser muy severa y la paciente no presenta afectacin
hemodinmica, se puede iniciar el tratamiento con un preparado estrgeno-progestgeno tipo
anovulatorios, comenzando con dosis altas, para reducirlas posteriormente de forma progresiva:
Comenzar con 4 comp./da de un preparado tipo anovulatorio monofsico de dosis media-
alta durante 2 das, para continuar posteriormente con 3comp/da durante 2 das y 2comp/da
durante otros 2 das y, sin suspender el tratamiento, se completar con un nuevo envase completo
a dosis de 1 comp/24h. Posteriormente se instaura un tratamiento a corto-medio plazo (se des-
cribe mas adelante), dependiendo de la edad, tipo de ciclo (ovulatorio no), etc.

485
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

2 . M E T R O R R A G I A S Q U E P R E C I S A N I N G R E S O H O S P I TA L A R I O

Son causa de indicacin de ingreso hospitalario, entre otras:


HUD aguda muy abundante. Hemoglobina < 9 g/L. Signos de hipovolemia, hipotensin,
taquicardia.
Sospecha de coagulopatas, sobre todo en adolescentes. Adems de tratar su proceso de
base, se acompaar de tratamiento hormonal como en una HUD con ciclos ovulatorios.
Sangrados asociados a patologa de la gestacin: Aborto intrauterino ectpico, restos ovu-
lares, se instaurarn controles y tratamiento especfico en cada caso.
Patologa orgnica uterina que precisa tratamiento quirrgico urgente, mioma submucoso
plipo endometrial que protuye por cervix intracavitarios que originan un sangrado profuso.
Proceso sptico en fase aguda, fiebre, alteracin de la formula leucocitaria. Se instaurar
terapia especfica con antibioticoterapia IV.
En caso de sospecha de neoplasia ginecolgica maligna, se agilizarn las pruebas necesarias
para instaurar el tratamiento mdico-quirrgico especfico.
El tratamiento inicial ser bajo estricto control mdico, a fin de lograr estabilizar hemodina-
micamente a la paciente, monitorizacin, aporte de volumen, iones, transfusin si precisa, etc.
Simultneamente al tratamiento general de la fase aguda, el objetivo ser detener la hemo-
rragia, mediante tratamiento mdico quirrgico especfico en cada caso.
Tratamiento mdico de la HUD aguda:
Independientemente de su etiologa ovulatoria anovulatoria, el tratamiento ser hormonal.
Si el sangrado es de varios das de duracin, probablemente el endometrio sea muy escaso,
y se precise de la accin de los estrgenos para proliferar el endometrio, crear receptores de
progesterona y beneficiarse de su accin hemosttica.
Se administrarn por va IV estrgenos equinos conjugados, 20 mg/4-6 h, durante las pri-
meras 24 horas y, para evitar la hemorragia por deprivacin, se contina por va oral con un
preparado de estrgeno-progestgeno tipo anovulatorio, durante 12-15 das. Posteriormente se
instaurar un tratamiento a medio plazo que va a depender de la etiologa, ciclos ovuladores
anovuladores, hiperplasia de endometrio, edad, deseos gensicos, contraindicaciones por patolo-
ga concomitante y preferencia de la paciente.
Tratamiento Quirrgico de la Metrorragia aguda:
Si la hemorragia es muy intensa y aguda no cede al tratamiento mdico, la indicacin es:
1. Legrado uterino completo, con dilatacin y anestesia general. Es eficaz para detener la
hemorragia aguda y nos servir para hacer el estudio anatomopatolgico. Tiene el inconveniente
de que no es un mtodo eficaz, en el caso de los plipos endometriales y miomas submucosos.
Cuando la hemorragia es muy severa, se puede aplicar una sonda de Foley intracavitaria con
globo de 30ml, que sirve de taponamiento.
2. Histeroscopia quirrgica diagnstica-teraputica de urgencia, en caso de hemorragias agu-
das severas, contribuye de forma ms eficaz en el diagnstico y tratamiento que el legrado ute-
rino clsico. Se utilizan resectoscopios con vainas de alto flujo (26-28 french) que permiten
un lavado de la cavidad que facilita la visualizacin endouterina y posibilita el diagnstico y
tratamiento en procesos como polipectomias, miomectomias y resecciones endometriales en el
mismo acto quirrgico.
3. Embolizacin de las arterias uterinas en situaciones de emergencia, si el centro dispone de
Radiologa Intervencionista.

486
Metrorragia en la edad adulta

3 . T R ATA M I E N T O D E L A H U D A C O R T O Y M E D I O P L A Z O

Tras conseguir el cese de la hemorragia aguda hay que establecer un tratamiento de mante-
nimiento que controle los sangrados de los siguientes ciclos. Como medida general, en todos
los casos, siempre hay que normalizar los depsitos de hierro y controlar la anemia que stas
pacientes suelen presentar.

Tratamiento de la mujer en edad reproductiva:


Si precisa anticoncepcin:
Puede continuar durante 6 meses con el mismo combinado anovulatorio utilizado en la
fase aguda, preferentemente de baja dosis. Estn indicados en pacientes adolescentes y mujeres
menores de 35 aos
Utilizacin de un DIU liberador de levonorgestel. Son bien tolerados y su accin radica en la
disminucin de la proliferacin endometrial, pudiendo producir sangrados irregulares y, a partir
de los 12 meses, frecuentemente amenorrea por atrofia endometrial. Su eficacia en la reduccin
del sangrado alcanza el 90% Estn indicados en pacientes mayores de 35 aos y en las que pre-
viamente utilizaban DIU con carga de cobre.
Si no precisa anticoncepcin:
Antifibrinolticos y antiprostaglandnicos constituyen el tratamiento de eleccin, sobre
todo en caso de menorragias con ciclos ovulatorios. Al analizar la etiopatognia de la HUD, se ha
comprobado que, entre otros factores, existe una actividad fibrinoltica aumentada y un aumento
en la sntesis de prostaglandinas.
Como agente antifibrinoltico, el que mayor eficacia ha demostrado es el cido tranexmico,
con una reduccin del 50% del sangrado menstrual (Cochrane Library), con una dosis de
500mg/8h, durante los 3 4 primeros das de la menstruacin y ha resultado ser ms eficaz que
los gestgenos, utilizados en fase lutenica (15% de reduccin de la prdida menstrual). Los efec-
tos secundarios son mnimos (ocasionalmente vmitos y diarrea) y el riesgo tromboemblico en
los estudios realizados no parecen ser superiores que los de la poblacin control de la misma
edad.
Como agentes antiprostaglandnicos, se utilizan los antiinflamatorios no esteroideos (AINES),
siendo el ms eficaz el cido mefenmico 500mg/8h, durante los 2-3 primeros das de la mens-
truacin, seguido del naproxeno e ibuprofeno. Su accin se debe a la inhibicin de la prostaglan-
dina sintetasa con lo que se reduce la sntesis de prostaglandinas, reducen la prdida hemtica en
un 20-30%. No tienen efecto significativo en la menstruacin, normal ni en las menorragias con
anovulacin.
Si el cido tranexmico se asocia con AINE, se alcanza una tasa de xitos en el 65% de los
casos (Prentice A.1999).
Este tratamiento tiene la ventaja de administrarse solo durante la menstruacin, y pueden
utilizarse en pacientes con deseos gensicos. Son tratamientos de corta duracin y pocos efectos
secundarios, con buena aceptacin por parte de la paciente.
Estrgenos-Progestgenos (no anticonceptivos): Son tiles en las HUD moderadas, regu-
lan el ciclo corrigiendo las polimenorreas y menorragias, actan sobre el endometrio creando
una reaccin pseudodecidual, con una hemorragia cclica por deprivacin. Estn indicados en
la perimenopusia y ayudan a paliar los sntomas climatricos. El estrgeno es el valerato de
estradiol 2 mg/da en ciclos de 21 28 das combinado con un gestgeno en los 10 -12 ltimos
comprimidos de Norgestrel, Ciproterona, Medroxiprogesterona, Levonorgestrel. La pauta es de
1comp/dia va oral, durante 21 das y 7 de descanso 28 das de forma contnua.

487
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

Gestgenos: Son muy frecuentemente utilizados en nuestro medio, pero han demostrado
su ineficacia cuando se utilizan slo en la fase lutenica. Tampoco son tiles en el tratamiento
de la hemorragia aguda. Sin embargo son eficaces cuando se utilizan a largo plazo y con un
tiempo de exposicin adecuado, precisando tener un soporte estrognico previo, con un endo-
metrio proliferativo y receptores de progesterona maduros. Pueden estar indicados en HUD con
ciclos anovuladores, ms frecuentes en la premenopausia y en la adolescencia, que presentan
una descamacin irregular del endometrio, con spotting intermenstrual y /o premenstrual y en la
Hiperplasia simple de endometrio sin atpia.
Los ms utilizados actualmente son: Medroxiprogesterona (MAP), 5-10 mg/da va oral,
Noretisterona (NET) 10-20 mg/da va oral y Progesterona Micronizada (PM) 200 mg/da va
oral vaginal, durante 21 das, del 5 al 25 del ciclo. Los efectos secundarios ms frecuentes
son ganancia ponderal, cefaleas, somnolencia y astenia, por lo que la aceptacin de la paciente
no es buena a largo plazo. Se ha mostrado muy eficaz como tratamiento, aunque no precise
anticoncepcin, el DIU de levonorgestrel y la tolerancia es mejor que en las pautas anterio-
res.

Tratamiento en la HUD en la perimenopusia y post menopusia:


En sta poca de la vida es frecuente encontrar patologa orgnica como miomas intramura-
les, submucosos, plipos endometriales, hiperplasia endometrial (con sin atpias) y adenocar-
cinomas. Llegar al diagnstico etiolgico correcto es muy importante, dada la mayor posibilidad
de patologas severas.
En la perimenopausia las HUD estn generalmente originadas por ciclos anovulatorios,
mientras que en la postmenopusia suele ser secundaria a la THS, con pauta inadecuada de ges-
tgenos incluso sin la oposicin de stos a la terapia estrognica.

Tratamiento Mdico de la Hiperplasia endometrial simple compleja sin atpias:


En perimenopausia:
Gestgenos con la pauta indicada en el apartado anterior: ciclos de tratamiento de 21 das al
mes, con Medroxiprogesterona MAP 10 mg /da Progesterona micronizada, va oral vaginal
200 mg/da, durante 6 meses, suspender el tratamiento y al mes realizar nuevo estudio histol-
gico control.
Anlogos de GnRH, pueden ser tiles en esta etapa, logrando una remisin del 90%, pero su
efecto es temporal y si la paciente no ha alcanzado la menopausia puede ser necesario continuar
con tratamiento secuencial de estrgenos progestgenos.
En postmenopausia:
Si no es secundaria a THS, se utilizarn los mismos gestgenos e igual dosis que en la peri-
menopusia, pero de forma continua. A los 6 meses y tras dejar un intervalo sin tratamiento se
realizar el nuevo estudio histolgico.
Si es secundaria a THS y no utilizaba gestgenos, suspender la terapia estrognica temporal-
mente, e iniciar un ciclo de gestgenos solos durante 12 das para inducir una hemorragia por
deprivacin. Posteriormente reiniciar la THS combinada, con el mismo estrgeno y aadir un
gestgeno de forma cclica. Mnimo 12 das por ciclo, 10 mg/da de MAP 200 mg/ da de PM,
pauta combinada continua, 5mg/diarios de MAP 100-200 mg/diarios de PM.
Si utilizaba una pauta combinada correcta de estrgenos y gestgenos y aparece sangrado
irregular en tiempo y cantidad no esperado, pero histologicamente no existe hiperplasia, aumen-
taremos la dosis de gestgeno, bien se cambia de preparado y se aconseja la administraccin
va vaginal.

488
Metrorragia en la edad adulta

Si el estudio histolgico muestra cambios hiperplsicos, es preferible suspender temporal-


mente la THS, instaurar una pauta slo con gestgenos durante 3 meses, realizar nuevo estudio
histolgico y si el proceso ha remitido se reiniciar la THS con una dosis ms alta de gestgeno
y en ocasiones cambiando la va de administracin.

4. TRATAMIENTO QUIRRGICO EN LAS HUD A CORTO-MEDIO PLAZO


Si la respuesta al tratamiento mdico no es eficaz no es tolerado por la paciente y en casos
de patologa orgnica no controlable con tratamiento mdico.
Reseccin de plipos endometriales y miomas submucosos, asistido por ciruga histeroscpica.
Legrado Uterino, cada vez menos utilizado, excepto en caso de urgencia por sangrado masivo.
Ablacin endometrial, si fracasa el tratamiento mdico en HUD y en Hiperplasia simple sin
atpias. Se realiza mediante ciruga histeroscpica. El mtodo ms empleado es con resectoscopio
la cauterizacin con bola radiante (rollerball). Se realiza con anestsia general, de forma ambula-
toria. Otras tcnicas de ablacin endometrial son por radiofrecuencia, baln trmico y lser.
En comparacin con la histerectoma clsica, es una alternativa vlida y bien aceptada por la
paciente, se trata de una tcnica menos agresiva, con menor tasa de complicaciones y de menor
coste sanitario (30% incluyendo las posibles reintervenciones).
Tras la intervencin se deben realizar controles peridicos, por si algn resto de endometrio
pudiera malignizarse. La posibilidad de embarazo es escasa, pero debe evitarse por el mayor
riesgo de complicaciones.
Miomectomias: Est indicada en pacientes que desean conservar tero, generalmente se
realiza por va laparotmica, aunque cuando son abordables se puede realizar por va laparosc-
pica, con menor morbilidad, estancia hospitalaria y ms rpida recuperacin de la paciente.
Embolizacin de las arterias uterinas. Recientemente se estn obteniendo buenos resulta-
dos, la mejora clnica alcanza el 85%, con una reduccin del volumen del mioma a los tres
meses del 50%. La estancia hospitalaria es de 1-2 das, el dolor que aparece en las primeras 48
horas, se controla con analgesia potente. Cuando la tcnica se aplica en grandes miomas subse-
rosos pediculados, a las dos semanas de la intervencin, puede aparecer un cuadro de fiebre y
dolor por necrosis del mioma, (actualmente la tcnica no se realiza en miomas pediculados). Se
necesitan estudios ms amplios y a largo plazo para confirmar su eficacia.
Histerectoma: Es el ltimo recurso en las HUD que no responden al tratamiento mdico
a la ciruga conservadora antes descrita. Su prctica cada vez ser menor debido a tratamientos
mdicos ms seguros y a la utilizacin cada vez mayor de ciruga histeroscpica. La histerec-
toma va abdominal, va vaginal asistida por laparoscpia y va vaginal nica, es una alterna-
tiva vlida en casos bien seleccionados: tero hipertrfico, miomas grandes de crecimiento
rpido, patologa ginecolgica asociada, riesgo de cncer ginecolgico, hiperplasia endometrial
con atpias y, en casos de neoplasias malignas, se realizar ciruga ampliada junto a otras terapias
especficas. Tambin est indicada por preferencia de la paciente hacia un tratamiento definitivo
frente a otras opciones teraputicas.

RECOMENDACIONES ACTUALES PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO


DEL SANGRADO UTERINO ANMALO:
El Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, Londres, 2000, ha establecido unas
recomendaciones basadas en MEDLINE, EMBASE y la Cochrane Library, para el diagnstico
y tratamiento del sangrado uterino anmalo. A pesar de su aparente sencillez, nos ayudarn a
elegir el camino ms lgico en la resolucin de la patologa metrorrgica. Se enumeran las ms
significativas segn su clasificacin (grupo A), atendiendo a la solidez cientfica de los estudios
en los que se basan.

489
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

La cavidad uterina debe estudiarse inicialmente con ecografa vaginal.


Si la histeroscopia est indicada, sta permite la visualizacin directa de la cavidad uterina y
la realizacin de biopsia endometrial, sin necesidad de anestesia.
El cido tranexmico y mefenmico son tratamientos eficaces de la menorragia.
Los frmacos antifibrinolticos y los AINES, reducen eficazmente el sangrado en las pacien-
tes portadoras de DIU que presenten prdidas hemticas importantes.
Los anticonceptivos orales combinados pueden usarse para disminuir el sangrado menstrual
excesivo.
Los frmacos como el danazol y los agonistas GnRH, reducen el sangrado, pero sus efectos
secundarios limitan su efecto a largo plazo.
Los DIU liberadores de levonorgestrel, son eficaces en el control de la hemorragia uterina
anmala.
La noretisterona administrada en la fase lutenica, no es un tratamiento eficaz de la hemorra-
gia uterina anmala.
El legrado uterino no tiene utilidad teraputica en las menorragias.
La ablacin endometrial es eficaz en el tratamiento de las hemorragias uterinas anmalas.
La Histerectoma es un tratamiento clsico y eficaz en las hemorragias uterinas.
Todas las mujeres que van a ser sometidas a ciruga mayor, por hemorragia uterina, precisan
profilaxis antibitica.

BIBLIOGRAFA

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490
34
MOTIVOS DE CONSULTA
URGENTE VULVAR
Jos Luis Muoz
Jess S. Jimnez
Jose M Escalante
MOTIVOS DE CONSULTA URGENTE VULVAR

INTRODUCCIN

Una norma bsica en el manejo de la paciente con patologa vulvar urgente es realizar un
correcto diagnstico antes de instaurar el tratamiento, pero con frecuencia, a pesar de una correcta
anamnesis y una detallada exploracin clnica, no siempre resulta claro el diagnstico, por lo que, en
ocasiones es necesario realizar una biopsia para precisarlo. En estos casos se aplicar el tratamiento
necesario para combatir el motivo de la urgencia para posteriormente realizar la preceptiva biopsia.
En el origen de los motivos de consulta urgente por problemas vulvares, no puede ignorarse hoy
en da la importancia que tienen los accidentes de trfico en los que, unidas a otras lesiones ms o
menos alejadas de la vulva, se pueden encontrar desde leves hematomas hasta grandes destrozos
tisulares con la implicacin de cuerpos extraos, que obligarn a soluciones quirrgicas, a veces
muy complejas.
Menos frecuentes pero no desdeables son los maltratos fsicos y agresiones sexuales a muje-
res que pueden afectar a la regin vulvar.
Las enfermedades sistmicas que implican una disminucin de la inmunidad, al favorecer las
infecciones por virus y bacterias pueden ser motivo de consulta urgente como ocurre en Herpes virus,
condilomatosis, fascitis necrotizante. Pero tambin las lesiones banales que condicionan la prdida de
continuidad de los epitelios vulvares pueden ser la puerta de entada de posibles infecciones.
Los motivos de consulta urgente ms frecuentes por patologa vulvar suelen ser: prurito vul-
var, dolor agudo, himen imperforado, edema vulvar, y traumatismos vulvares.

I ) P R U R I T O V U LVA R

El prurito suele definirse como la sensacin desagradable que provoca el deseo de rascado y
que, en este caso, se aplica a la regin vulvar.
La causa ms frecuente de prurito vulvar agudo est relacionada con las infecciones agudas
y dentro de estas, las ms comunes son las producidas por cndidas y tricomonas; las parasitosis
vulvares son ms excepcionales..
Otras causas menos frecuentes de prurito vulvar son algunos trastornos epiteliales no onco-
lgicos entre los que cabe incluir: Liquen simple crnico, Liquen escleroso y otras dermatosis
como la hiperplasia, el eczema, la psoriasis o la dermatitis seborreica. Sin embargo resulta poco
frecuente que el prurito originado por estas afecciones precise tratamiento urgente.

493
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

L I QU EN E SC LE R O SO

Es un trastorno caracterizado por una prdida progresiva de la elasticidad tisular que afecta
a labios mayores y menores, perin y regin perianal. Afecta a mujeres postmenopasicas y rara
vez a mujeres ms jvenes o incluso a nias. El prurito y la dispareunia son los sntomas predo-
minantes. (Fig n 1)
Es la forma ms frecuente de distrofia vulvar y la lesin ms comn entre las manchas blan-
cas. Histolgicamente se caracteriza por un adelgazamiento del epitelio, aplanamiento de la
unin dermoepidrmica, hiperqueratosis, presencia de vacuolas en la capa basal e hialinizacin
de la dermis superficial. Las lesiones tienden a ser simtricas y adoptan, a menudo la forma en
reloj de arena.

Fig. 1: A. Liquen plano en paciente prepuberal. B. Distrofia Vulvar hiperplstica en paciente postmenopusica.
(Tomado de Enfermedades de la Vulva. Manual y Atlas. Ed. You & us. Madrid 2001. Con autorizacin)

La vulva puede presentar un aspecto engrosado pero, sin embargo, un desarrollo normal de
las clsicas lesiones, las hace derivar a un aspecto despellejado y arrugado como papel de fumar
o con apariencia similar al pergamino.
Los cambios comnmente se extienden alrrededor del ano en una configuracin en 8. Puede
aparecer edema en el prepucio del cltoris que oculte completamente el mismo; en fases avanza-
das del proceso puede verse fimosis del cltoris, y fusin de los labios mayores y menores sin
poder identificarse con claridad su separacin.
A veces pueden observarse fisuras entre el tejido de la lnea media, que tambin pueden apa-
recer en los pliegues naturales, as como pequeas reas equimticas y teleangiectsicas tanto en
la zona del tejido enfermo como en la mucosa.
El diagnstico de Liquen esclero-atrfico se establece con la biopsia vulvar. El riesgo de malig-
nizacin o de cncer de vulva asociado es de un 5 %; por lo tanto se hace imprescindible la biopsia
por lo que la paciente podra ser derivada a su centro de referencia para la realizacin de la misma.
El tratamiento con Clobetasol al 0.05% es efectivo aliviando los sntomas del prurito as
como favoreciendo la regresin de las lesiones. Es interesante resaltar que aunque este potente

494
Motivos de consulta urgente vulvar

esteroide sea utilizado durante bastante tiempo, no parecen observarse los efectos secundarios
que otros corticoides similares tienen sobre la vulva. La dosis y pauta de tratamiento suele ser de
2 veces al da durante un mes; 1 vez al acostarse durante 2 meses y despus 2 veces en semana
durante 3 meses. El primer control se realizar al mes de iniciado el tratamiento.

HI P ER PLA SI A D E C LULA S E SCAM OS AS

Es un trastorno caracterizado por un engrosamiento, hiperplasia e hiperqueratosis a nivel vul-


var; su frecuencia es algo menor que la del Liquen escleroso, afectando a mujeres ms jvenes.
(Fig n 1)
Desde el punto de vista histolgico hay hiperqueratosis y engrosamiento epitelial; tambin
puede existir acantosis, infiltrado inflamatorio crnico de la dermis y edema.
Frecuentemente, las areas de hiperplasia de clulas escamosas son localizadas, sobreelevadas
y bien delimitadas; pero ms a menudo estos cambios son totalmente difusos, dando lugar a un
significativo engrosamiento, liquenificacin y enrojecimiento de la regin vulvar. Con frecuen-
cia aparecen fisuras y excoriaciones secundarias a rascado crnico, a veces sobreinfectadas por
hongos y otros patgenos lo que explicara la exacerbacin de los sntomas. En el diagnstico
diferencial hay que contar la dermatitis alrgica o irritativa, el liquen escleroso y las infecciones
por hongos.
Las lesiones, coexisten a veces con reas de atrofia epitelial en lo que se ha denominado distro-
fia vulvar mixta cuya potencial evolucin a la malignidad es mayor que la del liquen escleroso.
Como tratamiento se utiliza un antisptico como el acetato de aluminio (en solucin acuosa
al 1:20) en aplicaciones tpicas para disminuir los sntomas cuando encontremos formas ecze-
matosas complicadas con excoriaciones sobreinfectadas o han sido producidas por irritantes o
tratamientos previos. Los corticoides en aplicacin tpica tambin pueden ser efectivos para ali-
viar el prurito. Son corticoides de alta o mediana potencia el acetato de fluocinolona al 0.025 o
al 0.01 % o el acetato de triamcinolona al 0.01 % y pueden ser tiles para combatir el prurito;
aplicndose 2 3 veces al da; sin embargo esta medicacin slo debe ser utilizada durante un
tiempo limitado, contando adems con los posibles efectos secundarios y el efecto rebote cuando
el tratamiento es discontinuo. Si encontramos una infeccin por hongos ser tratada aparte con
algn antifngico como el clotrimazol al 1%, o el ketoconazol al 2%, en cremas dos veces al da
durante 1 o 2 semanas.
Los baos de asiento templados son tambin efectivos en el alivio sintomtico del prurito,
que se combinarn con los tratamientos tpicos

D ERM AT I T I S D E C A R C T E R A L RG ICO
O P OR I R R I TA N T E S

La dermatitis de contacto es una reaccin


inflamatoria de la piel debida a un agente irritante
o a una sustancia alergnica, resultando a menudo
difcil la distincin entre ambas.
La mayora de los casos de dermatitis de con-
tacto que afectan a la vulva son realmente respues-
tas primarias de tipo irritativo, debidas a irritantes
locales, tales como ropa interior sinttica ajustada,
espumas o aceites de bao, detergentes,..(Fig. n
Fig. 2: Vulvitis por intolerancia local a
2). Las pacientes presentan habitualmente mar- Clotrimazol

495
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

cada irritacin, prurito intenso y quemazn; tambin puede haber edema importante y formacin
de vesculas y ampollas cuya aparicin, as como la de lesiones ulceradas, pueden llevar a la
confusin con la infeccin herptica.
La severidad de la reaccin es influenciada por la sensibilidad personal de la paciente as
como la sustancia con la que se ha tenido contacto. En todo caso esta reaccin puede ser tan
intensa que la paciente encuentre los sntomas como intolerables y busque atencin urgente.
Ocasionalmente puede desarrollarse una retencin urinaria relacionada con una reaccin infla-
matoria severa, as como una linfadenitis regional.
Para el diagnstico es imprescindible realizar una cuidadosa anamnesis. Se investigarn los
posibles contactos de la paciente con agentes qumicos o medicaciones; el tipo de ropa interior,
jabones, desodorantes y detergentes que utiliza y las exposiciones ocasionales a agentes irritan-
tes vegetales del tipo de roble o hiedra (las resinas de estos agentes pueden producir una forma
clsica de dermatitis alrgica). El alergeno es frecuentemente transmitido a la vulva por contacto
con las manos y con mayor rareza por contacto directo. El periodo de tiempo entre el contacto y
la aparicin de las lesiones oscila entre horas y das. Los sntomas y signos son similares a otras
formas de reacciones irritantes por contacto.
Las vulvitis alrgicas y por contacto deben diferenciarse de una importante variedad de erup-
ciones incluyendo hiperplasia de clulas escamosas, candidiasis aguda, tricomoniasis, tinea cru-
ris e infecciones por virus herpes simple.
En cuanto al tratamiento, las formas leves habitualmente mejoran cuando el agente irri-
tante deja de actuar, por lo que no resulta necesaria una terapia ms agresiva. Cuando la
paciente presenta una forma severa con una reaccin dolorosa generalizada, ser necesaria la
instauracin inmediata del tratamiento, una vez diagnosticada la vulvo-vaginitis por contacto
ya descartada la infeccin como causa del proceso. Podemos utilizar compresas humedecidas
con acetato de aluminio (Burows solucin 1:20) lo cual produce habitualmente un rpido ali-
vio de los sntomas. Tras 1 2 das con este tratamiento, la exudacin previa de las lesiones
tiende a remitir y secarse y el dolor disminuye. Entonces, la aplicacin tpica de una locin
o crema de corticoides puede a menudo seguir mejorando a la paciente y facilitar una rpida
mejora de las lesiones. Las reacciones alrgicas responden ms rpidamente a los corticoi-
des que a otros agentes teraputicos. La utilizacin de corticoides por va sistmica puede ser
necesaria, resultando rpidamente efectivos en los casos de reaccin alrgica severa, como las
producidas por alergenos vegetales; debern administrarse en dosis progresivamente decre-
cientes a lo largo de 2 3 semanas.

PA R A S I T O S I S

Entre las parasitosis que pueden causar prurito vulvar merecen destacarse la Escabiosis y la
Pediculosis.
La Pediculosis pbica es la ETS ms frecuente. Sumamente contagiosa (tambin por fmi-
tes), est producida por el parsito Phthirus pubis (ladillas), que infecta el vello de la regin
genital. Con una longitud de 1-2 mm y forma cuadrangular, es generalmente sedentario visuali-
zndose con dificultad. Los huevos se localizan pegados a la piel en la base de los pelos. Clnica-
mente se manifiestan por la irritacin pruriginosa originada por la mordedura y la sensibilizacin
alrgica al insecto, aunque algunos parasitados permanecen asintomticos durante semanas e
incluso meses. Las ladillas suelen ser pocas y no se ven con facilidad al simular pequeas costras
de la dermis por rascado.
Para el tratamiento utilizaremos cremas de Permetrina al 1% o Lindane en Champ y tra-
tando adems al compaero sexual y a los dems miembros de la familia.

496
Motivos de consulta urgente vulvar

La Escabiosis esta producida por un caro (Sarcoptes scabiei). La forma de contagio es a


travs del contacto estrecho y continuado con una persona infectada. Las hembras del parsito
excavan tneles en la capa cornea de la piel donde depositan los huevos. Las lesiones son el
resultado de la hipersensibilidad a los parsitos. Se manifiesta por un intenso prurito que se exa-
cerba por las noches. Pueden observarse lesiones en forma de surcos de 5-10 mm de longitud,
como lneas delgadas oscuras con una pequea ppula en uno de sus extremos; suelen acompa-
arse de eritema y lesiones por rascado e infeccin secundaria. El diagnstico est basado en la
demostracin del parsito en raspados tomados del surco y examinados al microscopio.
Para el tratamiento de esta parasitosis se utiliza tambin Permetrina o Lindane en formas
tpicas. En ambas parasitosis pediculosis y escabiosis, se debe realizar el lavado de ropas perso-
nales y de cama a ms de 50 durante 10 minutos y la investigacin y eventual tratamiento de
los miembros de la familia y los contactos.
Como ya ha sido referido, las causas ms frecuentes de prurito vulvar son las vulvovagi-
nitis sobre todo micticas y tricomonisicas que sern detalladamente referidas en el captulo
36.

I I ) D O L O R V U LVA R A G U D O

Aunque siempre hay que valorar la presencia de lesiones cicatriciales perineales como causa
del dolor agudo, resulta ms verosmil que estas situaciones den lugar a cuadros de dolor crnico,
por lo que no sern aqu reseadas.

VESTIBULITIS

Es una cuadro caracterizado por eritema del vestbulo vulvar, dispareunia y dolor exquisito a
la palpacin. Se produce por una inflamacin de las glndulas vestibulares menores que, adems,
puede afectar a las glndulas periuretrales produciendo sntomas miccionales.
Su etiologa es desconocida, encontrando a la exploracin un importante enrojecimiento del
anillo himeneal y del introito que se exacerba ante el ms mnimo contacto.
El tratamiento es muy difcil, habida cuenta que no conocemos la etiologa Se recomienda el
empleo tpico de Cloruro de Benzalconio o los corticoides durante varias semanas; los resulta-
dos a veces son escasos, por lo que puede ser necesario recurrir a la ablacin quirrgica del rea
glandular superficial del vestbulo, realizando una perineoplastia posterior.

F O L I C U L I T I S V U LVA R

Se produce por la infeccin, generalmente estafiloccica, de los folculos pilosos de la vulva,


dando lugar a un cuadro caracterizado por la aparicin de pequeos ndulos enrojecidos y dolo-
rosos que pueden supurar y dar lugar a la formacin de pstulas. En las formas leves bastar
con la utilizacin de antispticos locales como la povidona yodada; en las formas ms intensas
aconsejaremos tratamiento con antibiticos (Cloxacilina, Cefalosporinas, cido Fusdico).

ABSCESO DE LA GLNDULA DE BARTHOLINO

Se trata de una infeccin muy frecuente, que afecta a las glndulas vestibulares mayores o de
Bartholino, dando lugar a un cuadro muy llamativo y agudo de edema, enrojecimiento, dolor y
extensa infiltracin por leucocitos polinucleares.

497
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

Al contrario de lo clsicamente preconizado, en la actualidad la mayora de los abscesos de


Bartholino son consecuencia de una infeccin no gonoccica de la glndula. Los cultivos toma-
dos del absceso contienen usualmente un amplio espectro de microorganismos, apareciendo con
mayor frecuencia E. Coli.
El absceso de Bartholino a veces se desarrolla sobre un quiste preexistente en la glndula; sin
embargo tambin puede ocurrir en ausencia de quiste. Es posible que la obstruccin del conducto
de la glndula, posiblemente debido a un espesamiento del moco, podra conducir al desarrollo
de la inflamacin y seguidamente del absceso. El absceso de Bartholino se desarrolla en mujeres
en edad reproductiva; en mujeres mayores puede aparecer asociada a celulitis o fascitis necroti-
zante y, a veces, es preciso descartar en estas mujeres la existencia de un tumor.
El cuadro clnico comienza con dolor
y tumefaccin ms o menos importantes
en un lado de la vulva. Aunque algunos
abscesos se desarrollan lentamente, y dan
lugar slo a sntomas leves, e incluso algu-
nos pueden regresar espontneamente, es
ms frecuente que el absceso de Bartho-
lino se desarrolle ms con rapidez, en 2
o 3 das, presentando un marcado edema,
inflamacin, dolor y sensibilidad (Fig n
3). Estos abscesos pueden sufrir una rup-
tura espontnea dentro de las primeras
72 horas, si no son drenados quirrgica-
mente.
Es evidente una importante inflama-
cin y enrojecimiento de la glndula;
puede tambin haber edema a su alrede-
dor. El absceso es habitualmente palpable,
con dolor y fluctuacin.
Fig. 3: Absceso de Bartholino A veces un tratamiento en la fase pre-
coz con antibiticos, puede evitar la apa-
ricin del absceso. Sin embargo, lo tpico
es no encontrar la bartholinitis en esta fase inicial de su evolucin, sino que cuando las pacientes
consultan, la masa fluctuante, enrojecida y dolorosa ya se ha formado en un lado de la vulva.
En estas condiciones, el tratamiento de eleccin es la apertura quirrgica y drenaje del
mismo. Antes de realizar la incisin, el punto elegido para la apertura del absceso puede ser
infiltrado con una solucin de lidocaina al 1 o 2 %; tambin puede ser til un spray de clorhidrato
de etilo, aunque lo habitual es que no sea necesario.
La incisin sobre el absceso podr hacerse a lo largo de la regin medial de la masa fluctuante,
inmediatamente lateral al himen en relacin con la zona donde se encuentra el orificio de la gln-
dula; es preciso tener cuidado de no realizarla sobre tejido queratinizado del labio pues podra
ocurrir una fstula crnica de la glndula. Practicada la incisin, se abrir la cavidad del absceso
extendindola unos milmetros en cada direccin, para as drenar el material purulento. Mediante
una torunda estril en la cavidad se obtendr material para cultivo en medios aerobios, anaerobios y
para el gonococo. Una vez que el pus ha sido drenado, se proceder a desbridar las trabeculaciones
que pudieran existir en el interior del absceso, bien digitalmente o bien con una pequea pinza de
Kocher. Finalmente se procede a la marsupializacin uniendo mediante puntos entrecortados los
bordes de la glndula abscesificada a la superficie vulvar (Fig. n 4), con lo que se disminuyen las

498
Motivos de consulta urgente vulvar

posibilidades de recidiva y se consigue man-


tener la funcin de la glndula. Slo en casos
muy seleccionados y recidivantes puede plan-
tearse la extirpacin de la glndula en fase
fra.
Mediante la insercin de un catter de
Word en la cavidad puede resultar una mar-
supializacin funcional, dando lugar as al
desarrollo de un nuevo orificio de la gln-
dula de Bartholino. El catter de Word tiene
el calibre de una Fooley del n 10, con una
longitud de 1 cm y dos extremos; el que va
Fig. 4: Marsupializacin de Absceso de Bartholino dentro del absceso lleva un baln hinchable
de 5 ml. El catter es insertado dentro del
absceso y el baln se rellena con 2-4 ml de agua. El extremo externo del catter queda abocado a
vulva. Usualmente el catter puede permanecer puesto un periodo de 4 a 6 semanas. La paciente
puede reiniciar sus actividades incluyendo las relaciones sexuales, con el catter puesto.
Como cuidados postoperatorios, la paciente debe ser instruida para que realice baos de
asiento durante 15 a 20 minutos, tres o cuatro veces al da durante las primeras 72 horas. Al
principio la paciente puede realizarse tratamiento con antibiticos, hasta que el edema y eritema
hayan desaparecido. Recomendaremos la Ampicilina 500 mg/6 horas o la Ampicilina/Sulbactan
500/8 horas pendientes del resultado de los cultivos.

FA S C IT I S N E C R O T I Z A N T E

La Fascitis necrotizante de la vulva es una infeccin tisular severa que presenta una alta mor-
bilidad y mortalidad (12-60%) si no es reconocida a tiempo. Es una infeccin poco comn lo que
dificulta su reconocimiento permitiendo su progresin de forma insidiosa o rpida. Aunque afecta
ms frecuentemente a pacientes diabticas, la fascitis necrotizante puede tambin ser sospechada
en pacientes postmenopusicas con abscesos que afecten a la vulva o a la Glndula de Bartholino.
Otros factores de riesgo incluyen la insuficiencia vascular, estados de inmunodeficiencia, obesidad,
incisiones quirrgicas, traumas cutneos, lesiones por radiacin y lceras por decbito.
La Fascitis necrotizante es una infeccin polimicrobiana; los grmenes aerobios consumen el
oxgeno de los tejidos que de esta forma se vuelven ms vulnerables a los grmenes anaerobios.
La infeccin afecta al tejido celular subcutneo que se extiende a lo largo de los planos de las
fascias. Se caracteriza por un dolor severo con edema y necrosis del tejido subcutneo. El tejido
que est situado encima puede no estar afectado inicialmente o bien puede estar eritematoso o
violceo. Cuando la infeccin progresa se producen trombosis en los vasos nutrientes y necrosis
y bullas cutneas. Usualmente no se encuentran exudados purulentos o pstulas; la crepitacin
es un sntoma que aparece tarde. Puede haber un entumecimiento o adormecimiento del tejido
circundante como consecuencia de infartos de los nervios cutneos. Las pacientes presentarn
fiebre, leucocitosis y signos sistmicos txicos.
Una vez que sospechamos el diagnstico se debe iniciar el tratamiento antibitico y plan-
tearse un desbridamiento quirrgico agresivo lo ms precoz posible. El tratamiento antibitico
aislado no es suficiente sin el desbridamiento. Un rgimen de antibiticos tiles puede ser aquel
que incluya cobertura contra anaerobios, enterococos y Estreptococo del grupo A. Esto se puede
conseguir con un rgimen a base de Penicilina o Cefalosporinas, Clindamicina o Metronidazol
y un Aminoglucsido.

499
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

HERP ES SI M PLE

Se trata de una infeccin producida por el virus herpes que es un virus ADN del que existen
2 tipos inmunolgicos principales: El Virus herpes simple tipo 1 (VHS-1) y el tipo 2 (VHS-2).
El VHS-2 es el responsable de la mayora de los casos de afectacin genital, sin embargo un
porcentaje no despreciable de casos (15%) de primoinfeccin herptica genital, son debidos al
VHS-1, sobre todo relacionados con las prcticas sexuales orogenitales.
A veces una infeccin primaria por herpes puede causar en la paciente tal disconfort que
reclame atencin y tratamiento urgente. El VHS-2 es habitualmente transmitido por contacto
sexual directo y los sntomas asociados con la infeccin primaria usualmente se desarrollan en 3
a 7 das despus del contacto con el virus. A veces, una infeccin inicial puede ser leve, incluso
completamente asintomtica; pero frecuentemente las pacientes desarrollan sntomas incapaci-
tantes. La paciente puede quejarse de un dolor y sensibilidad intensos en la vulva. Tambin
puede experimentar una importante disuria y retencin urinaria por afectacin uretral o periure-
tral. Es frecuente encontrar un dolor inguinal y plvico relacionados con la linfadenitis que puede
observarse en la primoinfeccin. Son comunes tambin, sntomas sistmicos como cefalea, dolor
generalizado y malestar con fiebre.
En pacientes inmunodeprimidas y gestantes se puede producir una infeccin diseminada con
afectacin cutnea y/o visceral entre las que destacan por su gravedad la hepatitis y la encefalitis.
Las lesiones vistas en la primoinfeccin son frecuentemente extensas afectando a labios
mayores y menores, regin perianal, y posiblemente a la vagina as como a la mucosa cervical.
Podemos encontrar una secrecin serosa importante en la zona. Al principio habr mltiples
lesiones vesculosas en estas reas afectadas, pero se rompen rpidamente apareciendo reas
ulceradas. Las lesiones pueden converger en grandes bullas que al romperse se convierten en
grandes lceras. (Fig. n 5).
En la vagina y en el ectocervix tambin pueden verse pequeas lesiones superficiales, que
dan lugar a leucorrea. A veces una masa de aspecto fungoso y necrtico puede encontrarse
cubriendo el ectocervix, originando una posible confusin con un carcinoma invasivo de cervix.
Bajo estas circunstancias el cervix puede ser muy doloroso y sangrar con facilidad, a la manipu-

Fig. 5. A y B: Herpes genital. (Tomado de Enfermedades de la Vulva. Manual y


Atlas. Ed. You & us. Madrid 2001. Con autorizacin)

500
Motivos de consulta urgente vulvar

lacin. Las lesiones primarias suelen durar de 2 a 6 semanas salvo que iniciemos precozmente
el tratamiento. El contagio del virus es por contacto directo desde las lesiones, que son muy
contagiosas hasta su reepitelizacin.
Ocasionalmente pueden encontrarse cuadros de meningitis y encefalitis asociados a la pri-
moinfeccin por herpes. La paciente en estas circunstancias habitualmente, presenta una intensa
cefalea junto con rigidez, y visin borrosa. Si se afecta el plexo sacro puede aparecer una reten-
cin urinaria, aunque la razn ms frecuente de retencin urinaria en estas pacientes es la afec-
tacin de uretra y vejiga.
Alrededor del 50 % de las pacientes que han tenido un episodio de primoinfeccin suelen
presentar recurrencias, la primera de las cuales suele aparecer en los primeros 6 meses. El cuadro
es precedido en 2 3 das por sntomas locales como prurito o parestesias, pasando despus una
fase de lesiones locales similares pero ms leves y de menor duracin que en la primoinfeccin
Generalmente el diagnstico de primoinfeccin por herpes es obvio. Sin embargo otras
lesiones vesiculosas y ulceradas que afectan a la vulva se pueden confundir con ella. El Herpes
zoster puede tambin presentarse con dolor, vesculas y lceras; sin embargo el diagnstico es
aparente cuando se observa que las lesiones tienen una distribucin unilateral y desarrolladas en
el territorio de distribucin de un nervio en la vulva. El Herpes simple genital puede tambin
confundirse con chancro sifiltico, Chancroide, y posiblemente con el Sndrome de Behcet.
En pacientes ambulatorios el diagnstico puede ser establecido mediante estudios citopatolgi-
cos (tincin de Tzanck, Papanicolau). Gracias a ellos podemos encontrar cuerpos de inclusin
intranucleares, multinucleacin y otros hallazgos sugestivos de infeccin vrica, en el material
obtenido por raspado de la base de las lesiones. Estos mtodos son poco especficos pues pueden
aparecer en otras infecciones vricas y la posibilidad de falsos negativos en el 50 %. La mejor
manera de hacer el diagnstico es mediante cultivo tomado directamente de las lceras o del
lquido de las vesculas. Una vez que se ha obtenido la muestra, la torunda humedecida se colo-
car en un medio de Eagle, que contiene de 2 a 10 % de suero fetal bovino y antibiticos. La
muestra se remitir al laboratorio rpidamente donde el virus puede ser fcilmente aislado en
cultivos tisulares. Si no fuera posible la llegada rpida al laboratorio el tubo para cultivo se puede
conservar en refrigerador a 4 C, hasta que se lleve al laboratorio. Los cultivos no deben ser
congelados puesto que la congelacin destruye el virus.
Las tcnicas que utilizan anticuerpos monoclonales marcados que se unen a las proteinas del
VHS dan buenos resultados, pero slo la PCR muestra un 100% de sensibilidad y especificidad
comparada con el cultivo viral.
En caso de paciente embarazada, y debido a que la potencial repercusin fetal es muy dis-
tinta segn se trate de una primoinfeccin o una recurrencia, debe tenerse en cuenta este aspecto
tan importante en el momento de establecer el diagnstico. Si no hay una historia previa de her-
pes bien diagnosticado con episodios de reactivacin, o si se asocia un sndrome general infec-
cioso o una hepatitis aguda, todo ello puede orientar al diagnstico de primoinfeccin. Puesto
que las infecciones primarias por VHS se definen como aquellas que ocurren en ausencia de
anticuerpos contra el VHS, la seroconversin entre 2 determinaciones con 15 das de intervalo
es signo inequvoco de primoinfeccin.
El tratamiento con Acyclovir ha sido til durante numerosos aos en el manejo de pacientes
con herpes genital. Este frmaco y sus derivados (valaciclovir y famciclovir) reducen la replica-
cin vrica, acortando la duracin de los sntomas y disminuyendo las tasas de recurrencia, pero
no erradican el virus. La instauracin precoz del tratamiento despus de los primeros sntomas,
consigue la mejor efectividad. La dosis habitualmente recomendada de Acyclovir es de 200 mg
5 veces al da durante 10 das para las primoinfecciones por HVS. Los derivados Famciclovir
(250 mg/8h) y valaciclovir (1g/12 h), ambos durante 10 das, son de ms cmoda utilizacin. Las

501
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

pacientes con infeccin primaria severa o infeccin diseminada, incluidas las meningitis, pueden
ser tratadas con Aciclovir intravenoso 5-10 mg/kg /8 horas; este tratamiento en pacientes muy
afectadas se mantendr durante 5 a 7 das. Las recurrencias del HVS se tratarn con Acyclovir
200, 5 veces al da durante 5 das.
En cuanto al seguimiento, la paciente debe ser advertida de la posibilidad (50 a 60 %) de
presentar episodios de recurrencia, y de la posibilidad de eliminacin del virus y de contagiar
a su pareja o al feto si quedase embarazada. Puede utilizarse el Aciclovir a dosis de 400 mg/12
horas en pacientes con recurrencias frecuentes, suspendiendo el tratamiento al cabo de un ao
para revaluar el caso. Sin embargo hay que tener en cuenta que a pesar de este tratamiento supre-
sor, la eliminacin asintomtica del virus puede continuar y aunque disminuyan las recurrencias
clnicamente evidentes, el riesgo de contagio persistir.

C A U S A S I N FR E C UE N T E S D E D O LO R V ULVAR

Se pueden mencionar aqu los raros casos de priapismo clitorideo que han sido descritos y
relacionados con el uso de frmacos bloqueantes alfa adrenrgicos (Citalopram, Bromocriptina,
Fluoxetina, Trazodone). El manejo urgente de estas pacientes incluira la retirada parcial o total
del frmaco responsable e incluso la utilizacin de frmacos agonistas alfa adrenrgicos que
relajaran la contractura del msculo clitorideo.

III) HIMEN IMPERFORADO

La membrana que separa el vestbulo vulvar de la vagina puede presentar variadas alteracio-
nes (localizacin, forma, consistencia), pero su imperforacin es la que reviste mayor importan-
cia clnica.
Es frecuente que no sea reconocida hasta despus de la pubertad, cuando la retencin de
sangre menstrual produzca sntomas. Con el inicio de las menstruaciones pueden acumularse
grandes cantidades de sangre en la vagina conduciendo lentamente a la formacin de un hema-
tocolpos (Fig. n 6). Eventualmente, el cervix puede dilatarse con la acumulacin de sangre
desencadenando un hematometra y ms tarde un hemato-
salpinx.
La adolescente puede quejarse de un dolor abdominal
bajo, de repeticin cclica que aumenta progresivamente
de intensidad; ocasionalmente puede palparse una masa
sensible en la pelvis, fruto de la acumulacin de sangre
menstrual, que a veces ha llevado a realizar una laparoto-
ma por confusin con un tumor plvico. Puede asociarse
adems presin urinaria, frecuencia miccional y retencin
urinaria.
El diagnstico resulta evidente con la exploracin cl-
nica, por lo que una historia de dolor plvico cclico sin
presencia de menstruacin en una paciente joven en edad
puberal, asociada a veces con una masa palpable en hipo-
gastrio y retencin urinaria deber inducir la sospecha,
que se confirma mediante la exploracin en busca de este
problema.
Fig. 6. Himen imperforado en paciente
de 12 aos

502
Motivos de consulta urgente vulvar

La exploracin de genitales externos,, se completar con un tacto rectal: la ecografa puede


ser de gran ayuda, al facilitar el diagnstico de hematocolpos. Habitualmente la exploracin
puede revelar un himen intacto abombando, violceo y a tensin hacia fuera. Ocasionalmente
cuando el himen es firme y fibroso, es difcil encontrar el tpico abombamiento del mismo. Sin
embargo el tacto rectal puede ayudar para establecer el diagnstico de hematocolpos.
El tratamiento se realiza mediante una incisin en cruz en el introito a nivel del himen,
dejando a continuacin un drenaje para evitar el cierre. Dado que suele sangrar a veces es prefe-
rible practicar una excisin circular, con sutura hemosttica en corona.
Puesto que tanto los genitales externos como internos de la paciente pueden ser susceptibles
de infeccin en presencia de sangre, la intervencin debe realizarse bajo las ms estrictas medi-
das de asepsia, y con profilaxis antibitica. En el momento del drenaje del hematocolpos se evi-
tar toda maniobra, incluso la exploracin bimanual, por el riesgo de infeccin. Posteriormente,
una vez desaparecido el cuadro agudo, se completar el estudio

I V ) E D E M A V U LVA R A G U D O

Se trata de un hallazgo infrecuente, que puede ser debido a mltiples causas. En pacientes
postparto, la sbita aparicin de un edema unilateral, asociado a una leucocitosis puede advertir
del desarrollo de una fascitis necrotizante lo que nos obligar a actuar en consecuencia.
Un edema importante bilateral puede ocurrir durante el tercer trimestre del embarazo o en el
periodo postparto en pacientes con estados hipertensivos del embarazo. En estos casos, el reposo
en cama con un manejo adecuado de la toxemia, ser el tratamiento indicado.
Tambin en pacientes gestantes se han descrito casos de edema vulvar importante en relacin
con tratamientos tocolticos.
Puede ocurrir un edema estacional de vulva en algunos individuos con Fiebre del heno. Se
puede tambin encontrar edema vulvar importante en casos de vulvovaginitis por cndidas; aun-
que al asociarse a los signos clnicos sugestivos de candidiasis intravaginal con su caracterstica
leucorrea blanquecina y de aspecto caseoso, facilitar el diagnstico.
En todo caso, sea cual sea la causa, el reposo en cama y el hielo local son medidas teraputi-
cas tiles de entrada; aunque, una vez establecida la etiologa especfica se ajustar el tratamiento
correspondiente.

V) HEMORRAGIA

Una hemorragia aguda de origen vulvar como causa de consulta urgente es muy rara. Sin
embargo puede verse a veces asociado a cncer de vulva. Un tumor de larga evolucin puede
dar lugar a una hemorragia aguda y ser fcil diagnosticarlo en la exploracin. La exploracin
ginecolgica deber excluir en estos casos que la hemorragia provenga desde tramos genitales
superiores: vagina crvix o cavidad uterina. Si el origen del sangrado es un carcinoma puede
ser controlado bien por coagulacin o por sutura. Desgraciadamente si existe importante com-
ponente de necrosis en el tumor puede haber dificultades para colocar la sutura y para hacer
hemostasia.
En raras ocasiones la rotura de grandes varices vulvares puede dar lugar a una hemorragia.
Esto es ms fcil que ocurra despus de un trumatismo vulvar. El tratamiento consistir en la
identificacin y ligadura de los vasos sangrantes.

503
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

VI) TRAUMATISMOS VULVARES

Debido a su localizacin, la vulva es raramente afectada por un traumatismo accidental. Las


lesiones ms frecuentemente vistas, se producen en poca prepuberal, y usualmente resultan de
accidentes montando a horcajadas. Las agresiones sexuales son causas no excepcionales que
producen trauma en la regin vulvo-vaginal.
Las lesiones traumticas en el adulto son ocasionalmente vistas en el desarrollo de accidentes
de moto o automvil y se asocian habitualmente, con otras lesiones como fracturas de la pelvis.
Es preceptivo realizar un examen plvico en las mujeres con un traumatismo multisistmico,
particularmente si ha habido una fractura de la pelvis, buscando identificar una potencial lesin
vulvar, vaginal o perineal.
Ocasionalmente estas lesiones pueden ocurrir en el desarrollo de insercin de cuerpos extra-
os en vagina por la paciente u otra persona. Todos estos tipos de lesiones se manifiestan clni-
camente por hematomas, hemorragia y/o laceraciones.

HEM AT O MA V ULVA R

Los hematomas de la vulva ms frecuentes son


los que ocurren durante el parto y son debidos a la
realizacin defectuosa de la hemostasia, posible-
mente por la retraccin de algn vaso sangrante
en el curso de la reparacin de la episiotoma;
siempre hay que tener presente que el aumento de
vascularizacin plvica y la edematizacin de los
tejidos propios del embarazo a trmino, unido al
traumatismo del parto predispone a tal condicin.
No es raro que el hematoma pueda manifestarse
clnicamente despus de que la paciente haya sido
dada de alta tras el parto; lo que actualmente es
ms factible por la poltica de altas precoces.
El hematoma puede manifestarse por una leve
sensacin de tensin en la zona, o en casos de gran
tamao por un dolor y tumefaccin importante,
sin embargo habitualmente estos hematomas son
pequeos; son ms raros los hematomas grandes y
extensos que afecten a la vulva, tejidos y espacios Fig. 7. Hematoma vulvar postraumtico
paravaginales e incluso al ligamento ancho.
La piel que recubre un gran hematoma es a menudo oscura, brillante y edematosa. Cuando la
extravasacin de sangre en los espacios tisulares es extensa, puede ser significativo el descenso
de las constantes hemodinmicas y en casos extremos, producirse un shock hemorrgico.
Los hematomas no puerperales son casi invariablemente debidos a traumatismos, y las
pacientes suelen contarlo en la anamnesis. (Fig. n 7)
El tratamiento de los pequeos hematomas con piel intacta, usualmente slo requiere una
estricta observacin, salvo evidencia de aumento de tamao, siendo aconsejable el reposo en
cama y aplicacin de hielo local durante 12-24 horas.
Si el hematoma contina aumentando, puede hacerse necesaria, la incisin y evacuacin de
los cogulos, buscando el vaso sangrante y ligndolo; maniobra que deber realizarse en el rea
quirrgica.

504
Motivos de consulta urgente vulvar

Ocasionalmente el sangrado es difuso y no se pueden encontrar claramente vasos sangrantes;


en estas circunstancias, la cavidad del hematoma puede ser cuidadosamente taponada. Debemos
hacer cobertura antibitica adecuada (cefotaxima, ampicilina/clavulnico o clindamicina y gen-
tamicina), pues a menudo puede haber infeccin.
Los grandes hematomas deben ser evacuados, resultado de aceptacin general que los hema-
tomas de 5-10 cm de dimetro sean evacuados, ya que el riesgo de complicaciones en tales
pacientes es mayor que cuando estos son pequeos. El manejo conservador en grandes hemato-
mas vulvares, a menudo resulta en la necesidad de intervencin quirrgica secundaria a causa de
infeccin y, adems, pueden requerir transfusin ms frecuentemente que cuando el manejo es
quirrgico de entrada.
Recientemente se ha introducido como alternativa de tratamiento de los hematomas rebeldes
a los tratamientos descritos, la embolizacin selectiva de arterias como la pudenda o la gltea
inferior, con buenos resultados.

LACERACIONES

Las laceraciones en vulva y vagina ocurren en el curso de cadas violentas o accidentales


en las que pueden estar implicados objetos cortantes o puntiagudos, como el manillar de una
bicicleta o una moto, dando lugar a lesiones por empalamiento. Tales lesiones pueden extenderse
a lo largo de la vagina y rganos adyacentes como el recto, vejiga, uretra o el fondo de saco de
Douglas. Cuando esto ocurre la hemorragia puede ser severa.
Ante la presencia de mltiples laceraciones en vagina, puede ser necesario buscar un cuerpo
extrao como causa de las mismas. As, no es raro encontrar restos de objetos metlicos cristales
o plsticos en el interior de la vagina, as como en los tejidos paravaginales, por lo que es reco-
mendable realizar un estudio radiolgico que, al menos, descubra los objetos radio-opacos.
En la mayora de los casos, cuando la hemorragia es severa, el control de la misma y la
reparacin de los defectos, deben ser realizados en el quirfano con anestesia adecuada. Si la
lesin vaginal produce una hemorragia profusa puede acudirse temporalmente al taponamiento
con gasa estril.
El tratamiento quirrgico de estas laceraciones, debe ir dirigido a restaurar la normal anato-
ma de la zona. Los vasos sangrantes deben ser ligados y los bordes tisulares cuidadosamente
aproximados.
En aquellos traumatismos con severa afectacin vulvar y vaginal, es imprescindible realizar
una cuidadosa exploracin de recto y vejiga que descarte las posibles lesiones producidas a este
nivel, ya que se han descrito afectaciones urolgicas o digestivas asociadas hasta en el 30% de
los casos. Si las lesiones sobrepasan el fondo de saco de Douglas, es posible que se necesite una
laparotoma exploradora, para descartar afectacin del intestino delgado o grueso que requieran
una adecuada reparacin.
Las lesiones que afectan a vulva o vagina en nias, precisan una especial consideracin. No
se debe nunca iniciar una exploracin a la fuerza. Cuando existe dolor y hemorragia, o lesiones
evidentes, la nia debe ser examinada en quirfano con anestesia, y las lesiones deben ser cui-
dadosamente reparadas.

AGRADECIMIENTO

A todos los compaeros del Hospital 12 de Octubre por su colaboracin en la obtencin


de la iconografa.

505
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

BIBLIOGRAFA

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506
35
DOLOR ABDOMINAL
Y PLVICO
Jess Carlos Noguerol
Nieves Rodrguez
DOLOR ABDOMINAL Y PLVICO

INTRODUCCIN

El dolor plvico y abdominal supone un gran reto diagnstico en las mujeres. Los trastornos
orgnicos pueden originarse en el tracto genital, urinario, gastrointestinal o sistema msculo-
esqueltico. Muchos de los sntomas son similares y se superponen. Estas mujeres suelen ser
vistas por mltiples especialistas hasta ser diagnosticadas, retrasndose por tanto su tratamiento,
lo que implica mayor morbilidad y mortalidad. Por ejemplo el retraso diagnstico de una apen-
dicitis puede comprometer la funcin reproductiva por extensin de la infeccin.
En general las causas de dolor plvico en la mujer se pueden agrupar en tres categoras:
1. Relacionadas con el embarazo
2. Ginecolgicas
3. No ginecolgicas
Otra posible clasificacin es por la presentacin del dolor: agudo o crnico.
Los de causa aguda pueden subdividirse en dos categoras: inflamatorias y no inflamatorias,
segn la presencia o ausencia de fiebre.
Para un correcto diagnstico es importante la historia clnica, tipo de dolor, datos clnicos,
analticos y pruebas de diagnstico completas. Se debe determinar su relacin con la menstrua-
cin, ovulacin o coito.

TIPOS DE DOLOR

D O L O R P O R I R R I TA C I N P E R I T O N E A L

La inflamacin del peritoneo es una gran fuente de dolor abdominal. La peritonitis localizada
resulta de la extensin de la inflamacin al peritoneo desde un rgano adyacente como tero,
trompa, apndice o vescula. La peritonitis generalizada puede ocurrir con un absceso roto o
contenido fecal del colon, o bien puede ser estril cuando hay exposicin a jugos gstricos o
pancreticos. Cuando se generaliza la peritonitis causa espasmos reflejos de los msculos rec-
tos, provocando rigidez y dolor de la pared abdominal, manifestndose como dolor de rebote y
defensa.

509
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

DOLOR DEBIDO A ISQUEMIA

La isquemia puede provocar dolor, ya sea somtica, visceral o cardiaca. En las mujeres
mayores son ms importantes las causas cardiacas o vasculares y en las mujeres en edad repro-
ductivas son ms frecuentes la torsin anexial, estrangulacin intestinal o volvulo.

DOLOR DEBIDO A TENSIN

La tensin de los msculos intestinales o del ureter ocurre como resultado de una distensin o
espasmo. El clico es un tipo de dolor en oleada asociado a una reaccin peristltica. Un esfuerzo
intestinal en vencer una obstruccin o bien sustancias irritativas como por ejemplo de origen
viral pueden conducir al mismo.

HISTORIA CLNICA

EDAD

Es la primera clave diagnstica pues algunos grupos tienen mayor prevalencia de algunas
enfermedades. Por ejemplo la EIP, absceso tubovrico, y apendicitis son ms frecuentes entre las
mujeres en edad reproductiva, sin embargo la diverticulosis es ms frecuente entre la sptima u
octava dcada de vida.

FA C T O R S O C I A L

Debe investigarse el nmero de compaeros sexuales del ltimo ao, tipo y frecuencia de
actividad sexual.
La mujer con EIP aguda tiene frecuentemente una historia de coito sin proteccin.
Las mujeres con una sola pareja sexual tienen menos posibilidades de desarrollar una EIP.

DOLOR

El dolor de comienzo repentino sugiere un evento agudo como la perforacin de un vscera


hueca como puede ser el colon. Una repentina isquemia vascular ocurre en la torsin de un ova-
rio o anejo o en la ruptura de un quiste de ovario.
La obstruccin de una vscera hueca o la inflamacin de paredes viscerales son de presentacin
ms gradual, por ejemplo, apendicitis, salpingitis y colecistitis. El dolor de estos procesos tarda
varias horas en alcanzar su pico. Estos pacientes describirn un progresivo empeoramiento.
Los pacientes frecuentemente describen el dolor plvico y abdominal como agudo, sordo,
persistente o palpitante. El carcter del dolor puede proporcionarnos alguna pista diagnstica.
Es el caso de los calambres o retortijones que pueden ser una respuesta del tero a un estimulo
nocivo. El clico es caracterstico de la obstruccin de una vscera hueca. El dolor pleurtico
originado en el abdomen es ms frecuentemente resultado de una inflamacin o irritacin del
diafragma cuando se mueve contra un rgano o peritoneo inflamado, como en la EIP, colecistitis
aguda o un ectpico accidentado.
El dolor severo abdominal que se llega a generalizar rpida o lentamente suele ser causado
por algn lquido irritante en la cavidad peritoneal como sangre, pus, bilis o jugo gstrico. El
dolor ms localizado puede ofrecer una indicacin del rgano comprometido:

510
Dolor abdominal y plvico

1. Embarazo ectpico. Se asocia generalmente con dolor unilateral contnuo tipo retortijn que
puede paradjicamente mejorar si ocurre la ruptura.
2. Aborto incompleto o inminente. Puede presentarse como dolor en la lnea media o bilateral,
generalmente de carcter intermitente.
3. La distensin del recto-sigma produce dolor suprapbico como la distensin de la vegiga o
cistitis.
4. La distencin de la vescula produce dolor medioepigstrico que se puede irradiar al cua-
drante superior derecho incluso a escpula y hombro.
5. La distensin gstrica o del intestino delgado superior produce dolor en la lnea media o
derecha debajo del xifoides y por encima del ombligo.
6. El dolor del intestino delgado puede ser periumbilical. La apendicitis aguda suele presentarse
de esta manera para posteriormente localizarse en FID.
7. El dolor del colon es frecuentemente referido a la lnea media entre snfisis pbica y
ombligo.
8. El dolor pancretico es epigstrico y se irradia a la espalda.
9. La EIP se puede presentar como dolor bilateral, sordo y se irradia a la espalda baja o muslos
en su parte alta.
10. La degeneracin del mioma causa dolor agudo en pualada o persistente en la regin del
mioma.
11. El cuerpo lteo y quiste simple de ovario roto producen dolor generalizado persistente que se
incrementa con el paso del tiempo sobre todo si ocurre un sangrado contnuo.
12. En una torsin de ovario-anejo el dolor es caractersticamente clico palpitante y es ms
severo en el lado donde se desarrolla, aunque tiene predisposicin por ocurrir en el lado dere-
cho.

SNTOMAS

Los ms comunes son: fiebre, anorexia, astenia, naseas y vmitos, diarrea, leucorrea, metro-
rragia, sntomas urinarios como polaquiuria, disuria, y dispareunia.
La fiebre acompaada de sntomas de irritacin peritoneal sugiere una enfermedad inflama-
toria como EIP, apendicitis, torsin anexial o perforacin de viscera hueca. Las naseas vmitos
y anorexia son sntomas inespecficos de irritacin peritoneal. La diarrea sanguinolenta puede
ocurrir en la diverticulitis, enfermedad de Crohn e infeccin por Shiguella. La leucorrea puede
indicar una cervicitis transmitida sexualmente asociada a EIP. La metroragia puede tener rela-
cin con un embarazo, anomalas del ciclo menstrual o transtornos orgnicos cervicales o uteri-
nos. Tras descartar el embarazo se debe investigar dismenorrea, hemorragia uterina disfuncional,
miomas y endometriosis.

ANTECEDENTES GINECOLGICOS

Los antecedentes quirrgicos incrementan el riesgo de obstruccin intestinal o sndrome


adherencial. Una paciente con antecedentes de embarazo ectpico tiene un mayor riesgo de
sufrir otro en siguientes gestaciones. Es importante tambin considerar diagnsticos anteriores
como quistes ovricos, endometriosis y miomas. Antecedentes de ETS, EIP y mltiples parejas
sexuales disponen al desarrollo de EIP y torsin anexial.
El riesgo de EIP disminuye usando mtodos de barrera o anticonceptivos hormonales orales
(ACO). Las usuarias de ACO tienen menos riesgo de desarrollo de quistes de ovario al cesar la
ovulacin. El uso de DIU aumenta el riesgo de EIP pero no parece aumentar el riesgo absoluto

511
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

de embarazo ectpico, sin embargo los embarazos que tienen lugar con un DIU inserto tienen un
riesgo aumentado de ser extrauterinos. Tambin aumenta el riesgo de ectpico la ciruga tubrica
previa.

TIPO MENSTRUAL

Nos orienta sobre la regularidad y duracin del ciclo y del grado de prdida sangunea. Se
debe preguntar a la paciente si su ciclo menstrual ha cambiado desde la menarquia en duracin,
frecuencia y prdida sangunea, presencia de cogulos y dismenorrea.
La dismenorrea primaria hace referencia a una historia de retortijones desde la menarquia,
puede presentar tambin otros sntomas satlites como naseas, vmitos, cefalea, diarrea y dolor
en la esplada baja. En los endometriomas es comn una dismenorrea severa.
Las mujeres con miomas pueden tener ciclos regulares asociados a menorragia con presencia
de cogulos.
Las mujeres con hemorragia uterina disfuncional (HUD) y anovulacin crnica tienen his-
toria de ciclos menstruales irregulares. Si las prdidas ocurren solo una vez cada tres o cuatro
meses no es raro que duren de 14 a 30 das (hipermenorrea).
La amenorrea tras una historia de ciclos menstruales regulares sugiere la posibilidad de
embarazo, pero las prdidas normales no descartan un embarazo.

DIAGNSTICO

EXPLORACIN FSICA Y PRUEBAS DIAGNSTICAS

La exploracin debe incluir la evaluacin de fiebre, TA y pulso. La fiebre es una clave para
identificar un proceso inflamatorio. La fiebre asociada a leucocitosis debe hacernos sospechar
apendicitis, enfermedad inflamatoria intestinal, EIP o pielonefritis. Para realizar el diagns-
tico diferencial debe consultarse a un cirujano, en ambos casos puede tener dolor a la movi-
lizacin cervical y otros signos de irritacin peritoneal. A veces el tacto rectal doloroso en
el lado derecho puede hacer decantarnos por una apendicitis. La sospecha de diverticulitis
y enfermedad inflamatoria intestinal requiere procedimientos radiolgicos como enema de
bario, series gastrointestinales y colonoscopia con biopsia para un diagnstico definitivo. Si
la paciente no presenta fiebre y leucocitosis el diagnstico debe enfocarse hacia patologa no
inflamatoria.
Debe investigarse la posible existencia de signos de irritacin peritoneal (rigidez, Blumberg),
omalgia, leucorrea vaginal y cervical, eritroplasia cervical, tamao forma y consistencia uterina,
masas anexiales, masas en fondo de saco de Douglas, masas en recto, ndulos en ligamentos
uterosacros. Se requiere para ello realizar una palpacin abdominal, examen con espculo, tacto
bimanual y recto vaginal.
Debe realizarse una evaluacin del estado de la mujer con dolor plvico-abdominal para
determinar la gravedad del mismo. La paciente puede estar inquieta como en un clico o inmvil
como en una EIP.
La presencia de pulso dbil, hipotensin, piel hmeda sudorosa, inquietud, son signos de
shock. Pueden tener lugar en algunos casos de abdomen agudo por trasvase de sangre o fluido del
espacio vascular a la cavidad peritoneal o luz intestinal. El rpido reconocimiento de estos signos
y la reposicin de lquidos mejorar el pronstico. Cmo ejemplos cabe destacar el hemoperito-
neo, obstruccin intestinal y peritonitis aguda.

512
Dolor abdominal y plvico

1. Examen del abdomen


Se deben buscar signos de irritacin peritoneal como rigidez abdominal, defensa involuntaria
y signo de Blumberg. Los ruidos intestinales son hiperactivos en la obstruccin intestinal o
silentes en la peritonitis. Debe investigarse la presencia de masas o lquido libre en abdomen
mediante ecografa y radiografa.
2. Examen plvico
Un tero agrandado o irregular nos debe hacer considerar la posibilidad de una gestacin o un
tero miomatoso. Antes de la menopausia los ovarios son facilmente palpables en una mujer
delgada, en la postmenopausia los anejos y ovarios no deberan palparse. Mediante el tacto
rectovaginal podramos palpar la cara posterior del tero, ligamentos terosacros y fondo de
saco de Douglas. El exmen plvico puede ser difcil de interpretar si existe una irritacin
peritoneal. Nos sirve de ayuda para detectar masas anexiales palpables, teros agrandados,
masas y abombamientos por fluidos en fondo de saco de Douglas.
Una mujer que nos cuenta una historia de retraso menstrual, metrorragia y masa anexial pal-
pable, es un embarazo ectpico mientras no se demuestre lo contrario. Una masa anexial en
ausencia de sangrado vaginal y embarazo puede deberse a un quiste de ovario o una torsin
anexial. Si se descarta gestacin y el tero est aumentado de tamao y sobre todo si existe
metrorragia debe pensarse en un leiomioma. La mujer con dismenorrea suele tener hallazgos
plvicos normales excepto una sensibilidad dolorosa a la palpacin uterina o anexial. Una
masa o abombamiento del fondo de saco sugiere la posibilidad de quiste de ovario, endo-
metriomas, tumores fibroides, o presencia de sangre, pus o absceso. Estos hallazgos se con-
firman con ecografa y posible culdocentesis. Un examen rectal puede demostrar una masa
palpable como una diverticulitis o una apendicitis, tambin el tacto puede hacernos sospechar
patologa rectosigmoidea sobre todo si el recto sale manchado de sangre.
3. Pruebas de laboratorio.
Se requieren para un correcto diagnstico tests bsicos de laboratorio como pueden ser: sis-
temtico de sangre, analiticas de orina, test de embarazo, BHCG srica, marcadores tumora-
les.
La leucocitosis ayuda a identificar una apendicitis, diverticulitis, EIP y torsin anexial.
Una disminucin del hematocrito sugiere bien un hemoperitoneo en un ectpico acciden-
tado o en una rotura de un folculo hemorrgico o bien una menorragia en un tero mioma-
toso. La BHCG es importante cuantificar en caso de patologa relacionada con la gestacin
del primer trimestre. El anlisis de orina nos puede orientar hacia una cistitis o litiasis
renal. Podemos obtener cultivos para gonococo o chlamydia del crvix durante el examen
con espculo.
4. Metdos de imagen
4.1.Ecografa abdominal y transvaginal
til sobre todo cuando los pacientes no cooperan en el tacto bimanual. Puede demostrar
una masa plvica, anexial, un mioma o la presencia de lquido en fondo de saco. Tambin
puede verificar una gestacin intrauterina o extrauterina.
Nos puede evaluar el grosor endometrial (hipertrofia o plipos).
4.2. Examen radiogrfico
Los hallazgos que nos pueden orientar hacia el diagnstico son: aire libre debajo del dia-
fragma que indica una perforacin de una vscera, ausencia de la sombra del psoas que
sugiere sangrado retroperitoneal, niveles hidroareos en intestino delgado nos sugiere una
obstruccin intestinal (ileo paraltico o mecnico), niveles lquidos y/o de gas en intestino
grueso nos sugiere un vlvulo u obstruccin.

513
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

T R ATA M I E N T O

La dismenorrea responde a AINES. La paciente debe esperar a la disminucin de sus snto-


mas al menos dos horas tras haber tomado la medicacin. Debe continuar la medicacin cada 6-8
horas durante al menos 3-4 das, luego debe ser evaluada en consulta de Ginecologa.
Los miomas pueden a veces ser asintomticos o causar diversos grados de presin o dolor
plvico y menometrorragias. Los AINES pueden disminuir el sangrado incluso aliviar la disme-
norrea si va asociada. La hemorragia aguda puede ser tratada con dilatacin y legrado sobre todo
en pacientes mayores de 40 aos con fines terapeticos y de diagnstico histolgico. Tambin
nos orienta sobre la forma de la cavidad uterina. Posteriormente puede ser tratada con gestgenos
o ACO. Terapias ms agresivas son la miomectomia, histerectoma o embolizacin.
Cuando el exmen plvico revela una masa anexial en el contexto de una dismenorrea severa,
se debe sugerir una endometrosis. Si la endometrosis incluye a los ovarios, se acumulan en su
interior colecciones de sangre hemolizada, dando lugar a los endometriomas que se pueden pal-
par como masas grandes o masas anexiales fijas. La evaluacin ecogrfica nos mostrar quistes
con gruesas paredes con septos y fibrina en su interior, aunque a veces son similares las imgenes
de un quiste hemorrgico o de una torsin anexial. El diagnstico definitivo requiere ciruga
ya sea por via laparoscpica o mediante laparatoma. En una situacin aguda una endometrosis
con dismenorrea severa puede ser tratada con AINES, pudiendo ser remitidas a su domicilio
con estrictas instrucciones de volver si no existe respuesta a este tratamiento. Debe acudir a la
consulta Ginecolgica en das posteriores.
Las pacientes sin sangrado vaginal y en la que se excluye un embarazo, el diagnstico se
basa en examen plvico y/o ecogrfico. Si el examen pelvico es normal y la mujer se encuentra a
mitad de ciclo, pensar en un dolor periovulatorio. Se trata de un diagnstico de descarte y su tra-
tamiento es mdico con AINES. Las pacientes deben ser informadas de que el dolor desaparecer
espontneamente y anotarn en un calendario menstrual la relacin entre el dolor y el momento
del ciclo.
Si el examen plvico revela una masa anexial considerar un quiste de ovario o una torsin
anexial. En la edad reproductiva los quistes ms frecuentes: endometriomas, quistes de cuerpo
lteo, teratomas, quistes foliculares disfuncionales y cistoadenomas. Ms raro es en esta edad
el cncer de ovario. Si el quiste es detectado al examen plvico y se confirma con ecografa se
puede realizar un tratamiento conservador si no existe torsin o sangrado activo. Se les puede
administrar AINES y controlar en consulta Ginecolgica. Si el quiste se rompe pero no existe
evidencia de sangrado, la paciente puede ser tratado de forma conservadora con analgsicos,
excepto en el caso del quiste dermoide que presenta peritonitis qumica y debe ser tratado con
ciruga de urgencia.
El diagnstico de torsin anexial es ms fcil realizarlo con ecografa Doppler para compro-
bar la falta de flujo arterial. El tejido anexial suele estar infartado y suele requerir exresis de los
mismos.
Cuando un tero est agrandado de forma irregular y hay una palpacin dolorosa sobre una
masa sugestiva de mioma, puede considerarse el diagnstico de degeneracin del mismo. Se
debe confirmar con una ecografa en la que se observaran reas hipoecoicas con otras calcifica-
das. Puede ser tratado con AINES y debe ser controlada en consulta Ginecolgica.

514
Dolor abdominal y plvico

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515
36
ETS Y VULVOVAGINITIS
Jos Manuel Snchez
Manuel Snchez Calvo
ETS Y VULVOVAGINITIS

INTRODUCCIN

Las enfermedades de transmisin sexual (ETS) son aquellas en las que la principal va de
infeccin es el contacto ntimo, aunque hay ocasiones en que no es el nico.
No se pueden considerar un cuadro urgente en cuanto a su gravedad y necesidad de trata-
miento inmediato. Pero son numerosas las pacientes que acuden a los servicios de urgencias por
esta causa; por lo florido del brote, por la incomodidad de la paciente que demanda una solucin
rpida por las implicaciones sociales o riesgo de contagio al compaero sexual. Si la paciente
est embarazada teme las consecuencias que pudiera tener para el feto.
Los sntomas ms frecuentes sern dolor abdominal bajo, sangrados vaginales, o flujo vagi-
nal excesivo o molesto. ste ltimo sntoma ser uno de los principales dentro del cuadro de
vulvovaginitis, pero no todas las vulvovaginitis son ETS, ni todas las ETS dan sntomas de
vulvovaginitis.
Las vulvovaginitis son unos de los problemas principales en la prctica clnica diaria del
gineclogo; se estiman frecuencias de hasta el 20% de las mujeres por ao pueden sufrir un
proceso infeccioso vulvovaginal.
Deberamos pensar en vulvovaginitis como un complejo sindrmico; y aunque lo primero
que se nos venga a la cabeza sea la causa infecciosa, tambin deberemos tener presente otras
causas no infecciosas en el diagnstico diferencial.
Vulvovaginitis es la inflamacin de la vulva, la vagina o ambas estructuras a la vez; pero
hay otras patologas como las uretritis, las cistitis o las cervicitis que comparten sntomas con
la estricta inflamacin vaginal. De hecho hay autores que tratan cervicitis y vaginitis como la
misma entidad, ya que se entiende que las cervicitis es, la parte vaginal del cuello uterino,
afecta.
Adems vulvovaginitis (VV) se podra considerar un trmino poco afortunado, ya que no
englobara la vaginosis bacteriana (VB), que no produce una respuesta inflamatoria y es una de
las causas principales de consulta, relacionado con sintomatologa vaginal.
Hay casos de vulvovaginitis recurrentes; secundarios a cndida o herpes especialmente que
son difciles de erradicar y pueden llevar a la desesperacin a la paciente y al clnico en su
manejo. Alrededor del 90 % de las mujeres con sintomatologa estn causadas por cndida, tri-
comonas o son Vaginosis bacterianas.

519
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

MANEJO EN URGENCIAS

Deberamos comenzar siempre con una anamnesis adecuada; ya que uniendo la historia cl-
nica con el examen fsico y unas pruebas simples, muchas de ellas realizables en urgencias,
podremos llegar a un diagnstico.
Primero preguntar a la paciente el motivo principal de consulta como el incremento en la
cantidad del flujo, cambio en sus caractersticas habituales, olor, color, consistencia,.. dolor o
prurito vaginal, sensacin urente, disuria o dispareunia. stos son los sntomas caractersticos de
la vulvovaginitis; y se describen sntomas y flujos caractersticos para cada tipo de infeccin;
pero existen formas anormales de presentacin y hasta un 20% de las pacientes presenta infec-
cin microbiana por 2 o ms microorganismos.
Debemos preguntar en la anamnesis, el tiempo de evolucin, medicaciones como anticon-
ceptivos o antibiticos, autotratamientos, actividad coital, hbitos higinicos, compaeros
sexuales, cambio reciente del mismo, si padece sntomas,... mtodo anticonceptivo, enfermeda-
des generales, sntomas relacionados con infeccin urinaria (ITU) como tenesmo, disuria, urgen-
cia miccional...

E C O S I S T E M A VA G I N A L

Para poder diagnosticar un flujo como patolgico, primero deberemos conocer las caracters-
ticas del flujo vaginal normal.
El contenido vaginal vara a lo largo de la vida de la mujer. La vagina no tiene glndulas
secretoras, as el contenido vaginal se forma con las clulas epiteliales descamadas, del moco
cervical, trasudado o productos bacterianos.
Para realizar un adecuado examen del flujo, se deber practicar especuloscolpia, y tomar el
flujo del tercio superior vaginal o fondo de saco posterior. Se extiende sobre dos portas, se aade
a uno suero fisiolgico y a otro KOH.
Se diferencian en un flujo normal:
1. Clulas vaginales: Superficiales, intermedias o basales-parabasales. Varan en su forma y
proporcin en cada momento del ciclo y tambin a lo largo de la vida de la mujer.
2. Leucocitos: del tipo polimorfonucleares (PMN) varan la proporcin en cada fase del ciclo.
3. Flora bacteriana: consta de abundantes bacterias aerobias y anaerobias. Dominan los lac-
tobacilos acidfilos que estn favorecidos por el ambiente cido vaginal; pero hay otros
comensales en diferentes proporciones como estafilococos epidermidis, enterococos, cory-
nebacterium, peptoestreptococos y bacteriodes. A veces es la variacin en la proporcin de
dichos microorganismos la causante de la sintomatologa.
El pH vaginal normal es cido ( 4.5); gracias a la formacin de cido lctico a partir de
glucgeno en el que son ricas las clulas de las capas medias.
La vagina es diferente como ya hemos apuntado segn la edad:
Recin nacida: tiene lquido amnitico, alcalino. Est bajo la influencia de estrgenos mater-
nos; cierto efecto protector con los escasos lactobacilos.
En el primer mes de vida, las caractersticas son similares a la etapa prepuberal, pH de 6.5-7.5
(alcalino), son muy susceptibles a infecciones.
Pubertad: debido a los estrgenos ovricos, aumenta paralelamente el glucgeno y los lacto-
bacilos.
Gestacin: pH cido con gran cantidad de glucgeno, lo que protege frente a infecciones,
excepto las causadas por hongos; las cuales se ven favorecidas.

520
ETS y vulvovaginitis

Postmenopausia: la disminucin de estrgenos, adelgazan el epitelio, volvindolo plido y


seco. PH alcalino (6-8) con aumento de las clulas basales-parabasales e intermedias. Hay un
cuadro caracterstico que es la vaginitis atrfica.

CANDIDIASIS

Causado por el hongo levaduriforme cndida ( o monilia). Producen el 20-30% del total de
vulvovaginitis. De ellas el 80% est causada por la especie Albicans; alrededor del 10% por
la C. glabrata con una tendencia ascendente en su prevalencia y responsable de infecciones de
repeticin. Hay otro grupo de cndida no albicans ( Parasilopsis, tropicalis, krusei...)
Se calcula que alrededor del 75 % de las mujeres tendrn algn episodio de moniliasis a lo
largo de su vida. Hay un 20 % de portadoras de hongos sin sintomatologa.
Tiene 2 formas principales, la espora que acta en mecanismos de transmisin y coloniza-
cin, y el micelio que dar la sintomatologa.
Suele darse en mujeres de mediana edad, menos frecuentemente en postmenopasicas, salvo
en tomadoras de THS y raro antes de la menarquia.
Se ver favorecido por la gestacin, obesidad, toma de anticonceptivos y antibiticos, diabe-
tes, ropa apretada, productos qumicos, corticoides, depresin y estados de estrs.
Cuando se presentan 4 episodios o ms al ao se consideran vulvovaginitis candidisica recu-
rrente. Se han propuesto varias teoras como reservorio intestinal de cndida, transmisin sexual,
portadoras crnicas de esporas resistentes al tratamiento, respuesta inmunolgica por descenso
de linfocitos T, hipersensibilidad al hongo con aumento de la IgE, diabetes...

CLNICA

La paciente acude a urgencias


principalmente con prurito y secre-
cin vaginal.
Tambin puede presentar dolor,
irritacin, quemazn y disuria.
Caractersticamente la clnica se exa-
cerba previa a la menstruacin, y
mejora con sta. Dentro de estos
sntomas hay un amplio espectro de
manifestaciones, desde formas con
predomino en leucorrea que suele
ser, blanquecina y adherente; pero
tambin puede ser cremosa (similar
a requesn), grumosa o ms lquida
amarillenta. Hay otras con predo-
minio del componente inflamatorio, Fig. 1. Lesiones de rascado en vulvovaginitis candidisica
que se puede extender a otras zonas
perineales e inguinales; especialmente en las formas con gran cantidad de levaduras.
A la exploracin las pacientes tienen un eritema vulvovaginal, con edema vulvar llegando a
borrar los pliegues anatmicos normales. Puede presentar excoriaciones vulvares por el propio
proceso o bien por lesiones de rascado.(fig 1)

521
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

D I A GN ST I C O

Se har principalmente por hallaz-


gos clnicos.
En el exudado del flujo se harn 2
tomas una para aadir KOH al 10%
(Whiff test) y otra con suero fisiol-
gico (exudado en fresco), siendo ms
sensible la primera. Al examen con el
microscopio la Cndida Albicans se
visualiza principalmente en su forma
miceliar; a diferencia de la C. Glabrata
que predominan las esporas formando
racimos.
Fig. 2. Cndida en Papanicolau
Si observamos muchos PMNs
habr que pensar en formas mixtas de infeccin.
El pH ser normal (4.0-4.5).
A la colposcopia, tras la aplicacin del c. Actico se observan placas blanco-amarillentas
mal definidas sobre fondo eritematoso. Habr que hacer el diagnstico diferencial con infeccin
por HPV.
La tincin de Gram confirma la presencia de esporas y pseudohifas.
Tambin se visualizan en la tincin de Papanicolau (fig. 2)
El cultivo y la aglutinacin con ltex son otros medios precisos en el diagnstico, pero cuyo
resultado no podremos saber de urgencias

T RATA M I E N T O

No hay tratamientos protocolizados. Hay varios tratamientos sistmicos ( tabla 1) y locales


(tabla 2) disponibles.

Frmaco Pauta Nombre comercial


Fluconazol 150mg vo 1 dosis Diflucan, Loitin, Nesporac, Lavisan
Itraconazol 100mg. 2c vo/24h/3d Canadiol, Sporanox, Hongoseril
Ketoconazol 200mg vo/12h/5d Fungarest, Ketoisdin
Tabla 1. Tratamientos sistmicos en candidiasis vulvovaginal

Frmaco Presentacin Nombre comercial


Ketoconazol Crema, vulos Ketoisdin, Fungarest, Panfungol
Fenticonazol Crema, vulos Laurimic, Lomexin
Clotrimazol Crema, vulos Gine-Canesten
Miconazol Crema Fungisdin, Daktarin
Sertaconazol Crema, vulos Ginezalain, Ginedermofix
Flutrimazol Crema, gel, solucin Flusporan
Oxiconazol Crema, vulos Salongo
Tioconazol Crema Trosid
Anfotericina B+Tetraciclina Crema Sanicel
Econazol vulos, crema Gynopevaryl, Etramon
Tabla 2. Tratamientos locales en candidiasis vulvovaginal

522
ETS y vulvovaginitis

VAGINOSIS BACTERIANA

Es un sndrome caracterizado por la sustitucin de la flora bacteriana habitual por otras bac-
terias. Clsicamente se ha atribuido a Gardnerella Vaginalis; pero se ha visto que est asociado a
otras bacterias anaerobias, principalmente de las especies bacteroides y mobiluncus, sta ltima
responsable de la produccin de aminas causantes del mal olor.
Alrededor del 15% de las mujeres sexualmente activas pueden presentar esta patologa.

CLNICA

La clnica predominante es el aumento


en la secrecin vaginal, incoloro y malo-
liente (fig. 3). Es infrecuente el prurito
y signos inflamatorios vulvovaginales.
Pero es importante tratarlo ya que se
ha asociado a aumento de incidencia de
abortos spticos, endometritis postces-
rea, corioamnionitis e infeccin postqui-
rgica en pacientes histerectomizadas.

D I A GN ST I C O

El frotis en fresco presenta un infil-


trado PMN poco abundante con aumento Fig. 3. Leucorrea de vaginosis bacteriana
de cocobacilos; y presenta caracterstica-
mente cls. clave o indicadoras (clue cells) que son clulas epiteliales con cmulos de cocobaci-
los adheridos a su pared ( 20 % del total).
El pH ser de 5-5.5
Test de Whiff: al aadir KOH a la toma del flujo, desprende un olor a pescado pasado (ami-
nas), que tambin puede suceder tras el coito, por el contacto del semen con el flujo
Tincin de Gram: elevado nmero de pequeos bacilos Gram negativos.
El cltivo adems de no disponer del resultado en urgencias, no suele ser necesario para el
diagnstico.
Est establecido que se necesitan 3 de los criterios de la tabla 3 para diagnosticar a una
paciente con VB.

Presencia de clulas clave


pH vaginal elevado > 4.5
Flujo vaginal abundante y adherente.
Olor a aminas tras aplicacin de KOH.

Tabla 3. Criterios de VB. Amsell. Congreso internacional sobre infecciones vaginales. Estocolmo 1984.

523
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

T RATA M I E N T O

Hay diferentes pautas de antibiticos, tanto tpicos como sistmicos:


* Metrodinazol 2g va oral dosis nica.
* Metronidazol 500mg cada 12h v.o. durante 7 das.
* Metrodinazol vaginal gel al 0.75% (5g cada 12h durante 5 das)
* Clindamicina crema vaginal al 2% (1 aplicacin da durante 7 das)
* Clindamicina vulos 100mg cada 24h. 3 das
* Clindamicina oral 300mg cada 12 horas durante 7 das
* Gel de c. Lctico con sustrato de crecimiento para lactobacilos durante 7 das.
A veces en mujeres con frecuentes recidivas puede ser til crema vaginal antibitica durante
4-5 noches durante 2-3 ciclos.
No se ha demostrado eficacia en el tratamiento de la pareja, aunque hay un porcentaje ele-
vado de casos que son portadores uretrales de Gardnerella.

TRICHOMONAS

La infeccin por Trichomonas Vaginales se da tpicamente en mujeres sexualmente activas


en edad reproductiva; pero tambin se presenta en postmenopasicas.
El Trichomonas Vaginalis es un protozoo anaerobio, flagelado ovoide de tamao intermedio
entre el polimorfo nuclear y las clulas epiteliales maduras ( 20mm)
Representa aproximadamente el 20 % de las vaginitis, y en un tercio de las ocasiones se
asocia a otra ETS. Hasta un 50 % de las mujeres portadoras son asintomticas.
La mayora de las ocasiones se trasmite
va contacto sexual, pero no siempre.

CLNICA

Hay un periodo de incubacin de 3 a


28 das. Los sntomas son variables, lo ms
habitual es el flujo y el prurito vulvovaginal
en las mujeres.
La leucorrea amarillo verdosa y espu-
mosa se presenta en menos del 40% de las
pacientes, siendo ms frecuentemente de
coloracin griscea (fig. 4). El mal olor de
la secrecin lo comentan el 10 % de las
infectadas. Fig. 4. Leucorrea de infeccin por Trichomonas
La respuesta inflamatoria trae consigo el
prurito vaginal, a veces severo, dispareunia, disuria o polaquiuria. En ocasiones puede referir
dolor abdominal bajo, y coitorragias.
Los sntomas se exacerban con la menstruacin.
A la exploracin predomina el eritema vaginal sobre el vulvar. Es caracterstica la cervicitis
en fresa, provocada por las hemorragias y dilataciones capilares del crvix; a simple vista se
observa en escasas ocasiones; pero por colposcopia este patrn se observa en un 80 % de las
pacientes.

524
ETS y vulvovaginitis

D I A GN ST I C O

El pH ser > de 5.0.


El frotis en fresco hay un aumento de
PMN; se observa el parsito ovoide, con
membrana ondulante y movimientos brus-
cos, que aumentan con el calor.
Al hacer el test de Whiff se desprende
mal olor en algunas ocaiones.
Se puede hacer tincin en seco con
Giemsa o naranja acridina.
A la colposcopia se objetiva colpocervici-
tis con asas capilares y manchas eritematosa, Fig. 5. Trichomonas en Papanicolau
que se exacerba con la aplicacin de actico.
Si se aplica lugol, las placas amarillas sobre fondo marrn recuerdan a la piel de leopardo.
Con el test de papanicolau, se pueden diagnosticar hasta un 60% (fig. 5)
El cultivo ser la prueba ms sensible pero no disponemos de ella, ya que se necesitan como
mnimo 48 h. para que crezca la Trichomona en el medio.

T RATA M I E N T O

Metronidazol 2g dosis nica v.o.


Metronidazol 250 mg cada 8h durante 7 das v.o.
Metronidazol 500 mg cada 12h durante 7 das v.o.
si hay resistencias se usar la Furazolidona o el Tinidazol (2 g v.o. unidosis)
en el primer trimestre de gestacin est contraindicado el Metrodinazol, se usar Clotrima-
zol vaginal durante 6 das, aunque la tasa de curacin sea menor.
Habr que tratar al compaero sexual.

VAGINITIS INESPECFICA

Hay mujeres que presentan flujos inespecficos, que algunos autores atribuyen a grmenes no
fcilmente identificables del tipo enterobacterias con proteus o por asociacin de diversos patgenos.
No hay sntomas especficos excepto un flujo blanco-amarillento, en cantidad moderada y
con eritema vaginal.
El tratamiento clsico era con tetraciclinas o nitrofurazona tpicas; pero se han visto mejores
resultados con metronidazol 500mg cada 12 h. durante 7 das o tinidazol 2g. dosis nica.

VAGINITIS NO INFECCIOSAS

VA GI N I T I S AT R FI C A

Vaginitis especfica de la carencia estrognica, que hace disminuir las clulas ricas en glu-
cgeno. Se caracteriza por la sequedad vaginal y dispareunia. El epitelio est adelgazado y los
labios estn atrficos con sinequias. El flujo caracterstico es un flujo de caractersticas acuosas
y amarillento, en ocasiones presenta hemorragia vaginal. PH de 6.

525
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

En el examen en fresco destacan la presencia de leucocitos, clulas epiteliales (especialmente


intermedias), bacilos y cocos.
Se postulan grmenes como el estafilococo se convierten en causante de vaginitis infecciosa.
El tratamiento se har con estrgenos locales.
Debemos distinguir esta vaginitis con los cambios atrficos de mujeres menopasicas asinto-
mticas.

VA GI N I T I S I R R I TAT I VA

Pueden estar causados por sustancias


irritantes como espermicidas, productos
de higiene ntima, o sustancias alerg-
nicas como ltex, cremas,... que causan
una reaccin de hipersensibilidad (fig.
6)
Estos causantes se deben investigar
en pacientes sintomticas con pH nor-
mal, examen en fresco y con test de KOH
normal y cultivos negativos (teniendo
presente que hay un porcentaje de porta-
doras de cndidas asintomticas).
Lo ms importante en estos casos es
suprimir la sustancia causante, ya que el
Fig. 6. Vulvovaginitis irritativa
tratamiento con corticoides no es satis-
factorio en muchas ocasiones. Se pue-
den asociar antihistamnicos.

VA GI N I T I S PO R H I PE R A C I D E Z

La vaginitis por hiperacidez vaginal es debido a un crecimiento exagerado de lactobacillus


que forman cido lctico. Puede producirse en ocasiones como mecanismo de rebote tras un
tratamiento antimictico, y produce clnica de dispareunia, prurito y quemazn pudiendo ser
diagnosticado erroneamente de candidiasis no resuelta. En el examen en fresco se encuentran
aumento de lactobacilos con epitelio escamoso.
Un tratamiento eficaz son los baos con bicarbonato sdico para aumentar el pH vaginal.

VA GI N I T I S D E SC A MAT I VA

La vaginitis descamativa se cree es una variacin del liquen plano, ya que en ocasiones se
asocian con lesiones en la boca, tpicas de dicha patologa.
La clnica es de dispareunia y exudado vaginal crnico, acompaado de ulceraciones en fon-
dos de saco vaginales.
Hay un aumento de los PMNs en el examen en fresco, y disminucin de lactobacilos.
El tratamiento se har con crema de esteroides vaginal durante 2 semanas.
Hay que hacer diagnstico diferencial con herpes y se puede biopsiar la zona ulcerada para
descartar otro tipo de trastornos.

526
ETS y vulvovaginitis

VA G I N I T I S P O R C U E R P O E X T R A O

Un cuerpo extrao en vagina, lo ms frecuente un tampn olvidado puede causar leucorrea


purulenta, ftida en ocasiones hemorrgica y en casos extremos lceras. La extraccin del objeto
y descartar infecciones intercurrentes sern las medidas de tratamiento.

INFECCIN POR CLAMIDIAS

Se acepta que es la infeccin bacteriana de transmisin sexual ms prevalente, si bien el dato


real es difcil de conocer debido a que puede ser asintomtica en ambos sexos.
La chlamydia tracomatis es un parsito gram-negativo, tipo bacteria, parsito intracelular, ya
que no posee sistema enzimtico capaz de generar ATP y depender de la energa de la clula a la
cual invade para completar su ciclo vital.
Es responsable de varias patologas en el humano: tracoma ocular (serotipos A-C), infeccio-
nes genito-urinarias, salpingitis (D-K) y linfogranuloma venereo (L1-L2-L3).
Est muy ligado a Neisseria Gonorrae por varias razones; la primera es porque alrededor del
60% de las ocasiones existe una coinfeccin por ambos grmenes, y porque ambos provocan
endocervicitis y salpingitis.
Es ms frecuente en adolescentes y adultas jvenes, y es importante diagnosticarlo debido a
las consecuencias de esterilidad e infertilidad que provocan las salpingitis por clamidias.

CLNICA

Lo ms frecuente es que sea asintomtica (70%).


Las manifestaciones clnicas que ms se presentan son las cervicitis mucopurulentas, que pro-
vocar vaginitis, coitorragia debido al cervix friable, dispareunia y prurito. Tambin puede dar sn-
tomas miccionales como polaquiuria y disuria; secrecin escasa serosa uretral en ocasiones.
Los grmenes por va ascendente pueden dar endometritis, salpingitis y enfermedad inflama-
toria plvica.
El Linfogranuloma venreo es una ppula con zona ulcerada en el punto de inoculacin; que
est acompaada de una adenopata inguinal que supura y puede dejar una cicatriz queloide y
retrada.

DIAGNSTICO

La inspeccin del crvix revela en un 50% de los casos una inflamacin, con epitelio hiper-
trfico y eritematoso; y en ocasiones se recubre de un exudado purulento.
La prueba con mayor sensibilidad ser el cultivo en clulas de McCoy pero no podremos
disponer del resultado en urgencias.
Como alternativas estn PCR, ELISA y la prueba de anticuerpos monoclonales marcados con
fluorescena con buena sensibilidad y especificidad y que en aproximadamente una hora podre-
mos tener el resultado de la misma.
La presencia de leucocitos en orina con cultivo negativo en pacientes con sntomas uretrales
apoyan el diagnstico de uretritis por clamidias.

527
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

T R ATA M I E N T O

Las pautas antibiticas ms utilizadas son:


Doxiciclina 100 mg cada 12 h durante 10 das v.o.
Azitromicina 1 g dosis nica v.o.
Ofloxacino 300 mg cada 8h durante 7 das v.o.
Eritromicina 500 mg cada 6h durante 7 das
Amoxicilina 500 mg cada 8h durante 7-10 das.
Se debe tratar al compaero.

GONOCOCIA

La infeccin causada por Neisseria gonorrae tiene una prevalencia muy variable en las dife-
rentes poblaciones; en Espaa ha disminuido en los ltimos 20 aos. El hecho de que haya alre-
dedor de un 50 % de portadoras asintomticas dificulta su control.
Adems ha aparecido una cepa resistente a penicilinas que ha aumentado la prevalencia en
algunos paises ( en Filipinas hasta un 30%).

CLNICA

La infeccin por Neisseria gonorrae puede dar una gama amplia de manifestaciones clnicas;
as existen forman localizadas y formas diseminadas.
El sitio de primoinfeccin ms frecuente ser el cuello uterino, dando un exudado purulento
amarillo-verdoso con friabilidad tisular. Cuando coloniza la uretra, puede dar sntomas miccio-
nales y exudado purulento uretral.
Tambin puede producir abscesos de la glndulas de Bartholino y Skene. Existe una forma
anal que provoca tenesmo, dolor y rectorragias.
La colonizacin ascendente en tracto genital dar EIP en un 40% de las pacientes.
Un cuadro clsico que puede llevar a urgencias a las pacientes es la perihepatitis gono-
ccica o sndrome de Fitz-Hugh-Curtis, que plantear el diagnstico diferencial con cuadros
biliares.
El cuadro diseminado est definido por fiebre, artralgias y ppulas diseminadas. A veces est
involucrado en artritis sptica de grandes articulaciones como la rodilla.

DIAGNSTICO

Lo ms asequible en urgencias ser realizar una tincin de Gram de bacterias procedentes


de una toma endocervical, en busca de diplococos Gram-negativos. La colposcopia mostrar un
patrn inflamatorio inespecfico.
Los cultivos de todas las zonas susceptibles de infeccin (endocervix, uretra, glndulas de
Bartholino y Skene, ano, faringe) debern tener un transporte adecuado; el resultado no lo podre-
mos saber en el consultorio de urgencias, pero s se podrn hacer las tomas para el medio de
Thayer-Martin y confirmacin posterior de la infeccin por Neisseria.
Otros mtodos de diagnstico son la serologa por fijacin del complemento o el radioinmu-
noensayo.

528
ETS y vulvovaginitis

T R ATA M I E N T O

Las antibiticos recomendados son:


Ceftriaxona 125-250 mg i.m. unidosis
Ofloxacino 400 mg v.o. unidosis
Cefixima 400 mg v.o. unidosis
Ciprofloxacino 500 mg v.o. unidosis
Azitromicina 1 g v.o. unidosis
Penicilina G procana 1 milln UI i.m. cada 24 h durante 5 das
Eritromicina 500mg v.o. cada 6h durante 7 das
En casos de resistencia a pencilinas se administrar Espectinomicina 2 g i.m. unidosis
Se deber tratar al compaero sexual.

SFILIS

Est causada por el Treponema Pallidum, bacteria espiroqueta helicoidal.


Infecta a travs de mucosas y lesiones de piel, por regla general por contacto sexual, hay
excepciones como la transfusional, la va congnita, trabajadores sanitarios o los fmites (muy
excepcional).
La incidencia de sfilis ha disminuido excepcionalmente en el siglo XX; hasta los ltimos
aos en que han aumentado los casos y han aparecido formas atpicas de presentacin debido a
la asociacin con el SIDA.

CLNICA

En la mujer infectada por Treponema pallidum, la historia natural de la enfermedad se divide


en 3 fases: primaria, secundaria y terciaria; y la paciente puede acudir a urgencias con manifes-
taciones en cualquiera de ellas:
Fase primaria: Aparece el chancro en la zona de inoculacin, a los 21 das de la exposicin,
aproximadamente. Comienza como una ppula, que se convierte en una erosin y final-
mente aparece la tpica lcera de bordes sobreelevados indurados. No es dolorosa y se
acompaa de una adenopata no dolorosa y no supurativa. Ambas tienen una resolucin
espontanea sin dejar cicatriz. Las zonas ms frecuentes de aparicin son los labios meno-
res y el cuello, pero tambin puede aparecer en el ano, perin o labios mayores
Fase secundaria: Se da entre los 2 meses y los 2 aos despus de la primaria. Aparecen
lesiones cutneas, contagiosas, de carcter difuso. stas podrn ser mculas, ppulas, sif-
lides, condilomas planos ( lesiones que aparecen en vulva y zona perirrectal), alopecia o
linfadenopatas generalizadas. Las lesiones curan espontneamente a los 2 meses. En esta
fase tambin puede aparecer sintomatologa general como mialgias, dolor de cabeza, de
garganta similares a la gripe.
Fase terciaria: Afectacin del SNC y cardiovascular. Aparecen las gomas sifilticas que
afecta principalmente a piel, huesos y mucosas.
Tambin puede llevar a urgencias a la paciente con sfilis que tras recibir el tratamiento, pre-
senta fiebre, taquicardia, mialgias, cefaleas y vasodilatacin. Se denomina la reaccin de Jarish-
Herxeimer.

529
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

DIAGNSTICO

Se confirma con el examen al microscopio con campo oscuro de una muestra del fondo de la
lcera. Otra prueba es la inmunofluorescencia directa en el exudado de la lesin.
La serologa con pruebas treponmicas (FTA-ABS, MHA-TP, HATTS) o no treponmicas
(VDRL, RPR) no sern realizables en urgencias y sirven para ver la evolucin de la enferme-
dad.

T R ATA M I E N T O

Sfilis primaria y latente temprana: Penicilina G Benzatina 2,4 mill UI /i.m. 1 dosis
Tetraciclina 500mg v.o./ 6h/ 2 semanas
Doxiciclina 100mg v.o./ 12h/ 2 semanas
Eritromicina 500mg v.o./ 6h/ 2 semanas

Sfilis latente tarda y secundaria y terciaria: Penicilina G Benzatina 2,4 mill U/i.m. 1 vez
por semana durante 3 semanas
Doxiciclina o tetraciclina durante 4 semanas
la misma pauta diaria de la sfilis temprana.

H E R P E S G E N I TA L

Hay 2 tipos de virus Herpes que pueden causar infeccin genital: Virus del herpes simple tipo
1 (VHS-1) y virus del herpes simple tipo 2 (VHS-2), comparten casi la mitad de la carga gen-
tica. Pertenecen a la familia Herpetoviridae, que son virus grandes con DNA de doble cadena
lineal. Alrededor del 80% de las infecciones genitales estn producidas por el VHS 2.
La prevalencia de la infeccin es difcil de determinar debido al alto nmero de infeccio-
nes asintomticas. Se ha determinado que la seroprevalencia en pases desarrollados ( excepto
Estados Unidos) es del 20%, y del 60% en pases en vas de desarrollo. De todos los que
presentan Anticuerpos antiVHS nicamente se establece enfermedad clnica en el 20% de los
portadores.
El virus se contagia por contacto sexual, de un paciente con asiento viral en localizacin peri-
frica a otro con mucosas o erosiones superficiales; siendo rara la transmisin por otros medios.
(ver tema 34)
Una vez inoculado el virus, ste se replica en la zona de entrada y tiene una migracin cen-
trpeta hacia los ganglios sensitivos, donde permanece acantonado. Despus vuelve a la piel por
nervios que parten de dicho ganglio sensitivo, dando la clnica de recurrencia.

CLNICA

Infeccin primaria: El tiempo de incubacin est entre 3 y 9 das. Hay un alto porcentaje
(70%) que son asintomticas. Puede comenzar con una clnica prodrmica que precede a
la aparicin de lesiones en 2 das, caracterizada por parestesias, sensacin de quemazn o
prurito, edema y eritema.
Las lesiones son vesculas pequeas y dolorosas, de localizacin vulvar, tanto en labios
mayores, como menores y pubis. En vagina no suele haber lesiones, pero s aumento de secre-
cin. En crvix hay signos inflamatorios con vesculas y secrecin endocervical. Las vesculas

530
ETS y vulvovaginitis

pueden confluir en lceras de mayor tamao. Cuando se acompaan de adenopatas, stas suelen
ser sensibles y dolorosas. Tambin puede presentar disuria y exudado uretral.
Los sntomas generales de fiebre, malestar general y mialgias son frecuentes.
El episodio suele durar unas 3 semanas, siendo la adenopata el ltimo signo en desaparecer.
Pueden aparecer complicaciones como meningitis asptica, mielitis transversa y disfuncin
del sistema nervioso autnomo ( hiperestesia-anestesia del perin y zona lumbosacra) o dificul-
tades en la miccin y defecacin. Estos sntomas son infrecuentes en pacientes inmunocompe-
tentes.
La intensidad del episodio ser mayor en aquellos pacientes con la inmunidad comprome-
tida.
Recurrencia: Se han objetivado varios factores desencadenantes como la fiebre, infecciones,
tratamientos inmunosupresores, menstruacin o estados de estrs.
La frecuencia ser muy variable, siendo ms elevada en pacientes infectadas por el VHS-2 y
ms severas en pacientes inmunocomprometidos.
La localizacin suele coincidir en todas las recurrencias y con la infeccin primaria, as como
los sntomas pero en menor duracin e intensidad.

DIAGNSTICO

En urgencias ser eminentemente clnico; si bien se deben tomar muestras para el cultivo
tisular, que es la prueba ms sensible para el diagnstico de VHS. El cultivo se har del lquido
vesicular.
Otros mtodos ms rpidos, pero con menor sensibilidad son citologa del raspado de los bor-
des lesionales, observando clulas gigantes multinucleadas e inclusiones intranucleares; tcnicas
de inmunofluorescencia con anticuerpos monoclonales, determinacin de serologa antiVHS y
tcnicas de hibridacin DNA.

T R ATA M I E N T O

El Aciclovir y sus derivados no erradican el virus, sino que ayudan a autolimitar la clnica
de los brotes en duracin e intensidad; y en caso de formas recurrentes ( > 6 brotes al ao) dis-
minuye el nmero de los mismos.
Los frmacos y las pautas posolgicas recomendadas son:
Aciclovir v.o. 400 mg / 3 veces al da/ 5-10das.
Aciclovir v.o. 800 mg / 2 veces al da/ 5-10 das.
Aciclovir v.o. 200 mg / 5 veces al da/ 5-10 das.
Aciclovir crema tpica al 5% cada 4h..
Valaciclovir v.o. 1g / 2 veces al da/ 10 das (primoinfeccin)
Valaciclovir v.o. 500 mg / 2 veces al da/ 5 das (recurrencias)
Famciclovir v.o. 125 mg / 2 veces al da/ 5 das.
Para el tratamiento supresivo en pacientes con ms de 6 episodios al ao:
Aciclovir v.o. 400 mg / 2 veces al da
Aciclovir v.o. 200 mg / 3-5 veces al da
Valaciclovir v.o. 500 mg / 1 vez al da
El tratamiento se prolongar durante un ao, y despues se reevaluar.

531
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

INFECCIN POR HPV

La infeccin por el virus del papiloma humano (HPV), es una de las ETS ms frecuente de
nuestros tiempos; adems de un problema personal y sanitario debido a su papel en el desarrollo
de lesiones precancerosas y cancerosas genitales.
Se ha establecido que la prevalencia actual ser de un 10% en pases desarrollados y de un
15% en las zonas en va de desarrollo.
Las manifestaciones varan segn los grupos de edad, en adultas jvenes lo ms frecuente
sern verrugas genitales; en mujeres de ms edad presentarn otras manifestaciones.
El mecanismo de transmisin ms frecuente es la inoculacin por los microtraumatismos
durante el coito. Las zonas ms frecuentemente afectadas son la zona de transformacin del cr-
vix y la lnea pectnea del canal anal. Tambien es posible la transmisin por fmites y la autoi-
noculacin, ya que el virus es muy resistente.
La invasin se producir en las clulas de la lmina basal, los queratinocitos. En ellos se pro-
duce la replicacin viral, que tras un periodo de incubacin, cuando hay un acmulo de clulas
infectadas se formar el condiloma o verruga genital.
De todos los serotipos del HPV los implicados en la formacin de condilomas sern el 6, 11
y el 42; la capacidad oncognica la tienen los serotipos 16, 18, 31, 33 y 35, que infectan ms
frecuentemente el cuello uterino y el tercio superior de la vagina.

CLNICA

El signo principal de la infeccin por HPV ser el condiloma acuminado (figs 7 y 8). Sern
evidentes en el 30% de las pacientes portadoras. Se caracteriza por un tumor blanco-rosceo con
varias proyecciones, blando y sesil. El tamao es muy variable pudiendo alcanzar tamaos que
destruyen la normal anatoma perineal (condilomatosis gigante).
Dependiendo del asiento de la infeccin (tabla 4) las manifestaciones variarn, teniendo
siempre presente la multifocalidad de la infeccin.
Algunas de las manifestaciones solamente se hacen evidentes tras la aplicacin de cido ac-
tico; entraran dentro de las manifestaciones subclnicas de la enfermedad.

Localizacin Lesiones clinicas Lesiones subclnicas


Vulva Condiloma acuminado Papilas vestibulares
Condiloma plano Papilas fusionadas
Epitelio acetoblanco
Vagina Condiloma acuminado Papilas vaginales
Elevaciones blancas, densas Epitelio acetoblanco
Punteado inverso
Cuello uterino Condilomas acuminados reas blancas
Tipo mosaico
Tipo florido
Tipo papilomatoso

Tabla 4: Lesiones clnicas en infeccin por HPV segn la localizacin

532
ETS y vulvovaginitis

D I A GN ST I C O

Exploracin fsica: Habr que hacer


una exploracin minuciosa de toda la
zona genital. Incluida especuloscopia
de vulva y vagina.
Vulvoscopia-Colposcopia: Muestra las
lesiones sublnicas.
Citologa: Tincin de Papanicolau. No
ser diagnstico, sino cribado de lesio-
nes preneoplsicas.
Biopsia: Es recomendable biopsiar las
lesiones cervicales, condilomas gigan-
tes y lesiones papulares-maculares por
la asociacin con procesos neoplsicos
y paraneoplsicos.
Tcnicas de Inmunohistoqumica y
medios de deteccin del DNA como
PCR, captura de hbridos, hibridacin in
situ, Dot-Blot, Southern-Blot sobrepasan
la metodologa de urgencias.

T RATA M I E N T O

La desaparicin del condiloma no indica Fig. 7 y 8. Condilomas acuminados


la desaparicin del HPV; por lo que debemos
tener presente que hay un alto nmero de recidivas (8-33%).
Hay diversos tipos de tratamiento:
Extirpacin quirrgica con electrocoagulacin.
Ciruga con LASER de CO2.
Crioterapia con nitrgeno lquido.
Resina de Podofilino al 10-20%.
Podofilotoxina al 0,5%/ 2 veces al da/ 3das y 4 das de descanso durante 4 ciclos.
Imiquimod crema al 5%.
Interfern. Hay diferentes tipos y formas de aplicacin que se especifican en la tabla 5

Tipo IFN Va admon. Dosis


IFN Tpico 1-3 megaU/da 15 das
IFN Intralesional 0,1-1 megaU en cada lesion 3 das por semana durante 3 semanas
IFN i.m./s.c. 1-3 megaU/ 5 veces por semana durante 2 semanas.
O bien 3 veces por semana durante 4 semanas
IFN Intralesional 1-3 megaU al da/ 3 veces por semana durante 3 semanas.
IFN i.m. 1-3 megaU/ 5 veces por semana durante 2 semanas.
O bien 3 veces por semana durante 4 semanas
Tabla 5: Dosis y vas de admon. de IFN en condilomas acuminados

Tambien se podrn hacer tratamientos combinados.

533
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

CHANCRO BLANDO

Es una ETS poco frecuente en los pases desarrollados. El responsable es el Haemophilus


ducreyi.
La lesin caracterstica es el chancro blando o chancroide, que es una lcera dolorosa
rodeado de tejido inflamatorio, dolorosa, cubierta con un tejido necrtico. Suele haber una lcera
dominante con otras menores satlites, que pueden acabar confluyendo en una lcera mayor. Las
linfadenopatas inguinales se presentan en la mitad de las ocasiones, que tambin se puede ulce-
rar. La localizacin ms frecuente sern los labios menores, pero puede aparecer en cualquier
localizacin de la zona genital.
El diagnstico se har por la demostracin del germen. Tambin se puede hacer por cultivo.
El tratamiento ser:
Eritromicina 500mg v.o. cada 6h durante 7 das
Azitromicina 1g v.o. dosis nica.
Ceftriaxona 250 mg i.m. dosis nica.

GRANULOMA INGUINAL

El granuloma inguinal o Donovanosis es una ETS poco frecuente en occidente. Est causado
por Calymmatobacterium granulomatosis.
Tras un periodo de incubacin de varias semanas, comienza con un ndulo localizado en los
labios menores, no doloroso. Despus provoca un proceso inflamatorio perilesional que puede
extenderse por todo el perin o zona inguinal, llegando a provocar grandes lceras oclusiones del
canal rectal, vagina o zona uretral.
El hallazgo fundamental para el diagnstico sern los Cuerpos de Donovan, que se encuen-
tran dentro de los histiocitos.
El antibitico recomendado ser la tetraciclina a dosis de 500mg cada 6 h. durante 3 semanas.

M O L U S C O C O N TA G I O S O

Es un proceso ms frecuente durante la infancia, as como en pacientes inmunosuprimidos.


El causante es un virus de la familia de los Poxvirus.
La lesin caracterstica son lesiones semiesfricas de tamao variable, siempre menores de
1cm con el centro umbilicado, que a la expresin drena un material denso. Son muy contagiosas
pudiendo haber autoinoculacin. No hay localizacin caracterstica, pudiendo aparecer en cual-
quier zona de la piel.
Para el diagnstico suele valer con la clnica, aparecern cuerpos de inclusin en el cito-
plasma de las clulas afectas.
El tratamiento consisitir en la electrodiatermia o cauterizacin con sustancias qumicas de
las lesiones.

O T R A S V U LV I T I S I N F E C C I O S A S

Hay que tener presente otras entidades, dentro del diagnstico diferencial de la vulva, que no
son especficas de esta localizacin pero que se puede ver afecta.

534
ETS y vulvovaginitis

Infecciones producidas por el Estafilococo aureus son frecuentes, las foliculitis de las zonas
pilosas, fornculos, o el imptigo vulvoperineal. ste ltimo es raro como infeccin primaria, sin
embargo est involucrado en numerosas sobreinfecciones, que dan imptigos secundarios como
podran ser los herpes genitales. El tratamiento sern antispticos con antibioterapia adecuada
como cloxacilina.
En el contexto de una infeccin por Pseudomona aeruginosa se pueden presentar ampollas
perineales que desencadenan en ulceraciones cuadro conocido como ectima gangrenoso. Este
cuadro se presenta principalmente en pacientes inmunodeprimidos. El tratamiento sern antibi-
ticos antipseudomona como la ceftazidima, y antispticos locales.
La regin vulvoperineal es asiento de parasitosis en algunas ocasiones. En casos de prurito
intenso tendremos que tener presente la sarna, con el clsico surco fino y grisceo, y los ndu-
los sarnosos con asiento en nalgas y perin. Pacientes prepuberales pueden tener infeccin por
oxiuros, con clnica de prurito principalmente nocturno.
La amebiasis genital es rara, suele venir precedida de un cuadro gastrointestinal; se caracte-
riza por ulceraciones en el cuello uterino y parte alta vaginal, que pueden ser de gran tamao. El
tratamiento con metronidazol se ha demostrado eficaz.

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535
37
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PLVICA.
ABSCESO TUBOOVRICO
Rodrigo Bernaldo de Quirs
Jos Manuel Snchez
M Victoria Peral
ENFERMEDAD INFLAMATORIA PLVICA.
ABSCESO TUBOOVRICO

DEFINICIN

Se entiende por Enfermedad Plvica Inflamatoria el sndrome clnico que engloba a las
infecciones del tracto genital superior femenino: endometritis, salpingitis, ooforitis, miometritis,
peritonitis plvica, parametritis y absceso tuboovrico (ATO). La salpingitis es el proceso ms
frecuente y a veces se utiliza como trmino sinnimo de enfermedad plvica inflamatoria (EPI).
Hay que tenerla presente en el diagnstico diferencial de toda mujer en edad frtil que acude
a urgencias con dolor plvico, llegando a ser la causa de ingreso ginecolgico ms frecuente,
segn algunas series.
La mayora son diagnosticadas en mujeres nulparas entre los 15-24 aos.
Es importante el diagnstico precoz de la EPI y su tratamiento adecuado, tanto por las com-
plicaciones en la fase aguda como por las secuelas. Dentro de las primeras , la ms grave es
la peritonitis plvica siendo en ocasiones necesaria la histerectoma. Las secuelas del proceso
agudo y una EPI crnica son infecciones recurrentes, dolor plvico crnico, adherencias, infer-
tilidad y mayor incidencia de embarazos ectpicos. Estas pacientes son candidatas a un aumento
de intervenciones quirrgicas posteriores.

E T I O PAT O G E N I A

La EPI es una infeccin polimicrobiana en casi el 100% de los casos. Los patgenos ms
importantes son Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae aislndose en ms del 50% de
los cultivos positivos del tracto genital superior y asocindose frecuentemente Escherichia coli,
micoplasma, estreptococos, estafilococos, Gardnerella vaginalis y Bacteroides sp. Es fundamen-
tal, por tanto, conocer la etiologa, para la eleccin de un tratamiento antibitico.
El mecanismo de produccin ms frecuente es la infeccin ascendente desde vagina y cervix,
parece estar implicada una alteracin en los mecanismos barrera de defensa (alteracin del moco
cervical) favoreciendo el ascenso de otros patgenos. La forma de contagio ms habitual es la
transmisin sexual. Otro mecanismo de transmisin es la diseminacin de un foco infeccioso
cercano (apendicitis, diverticulitis...), o por diseminacin hematgena de focos distantes ( tuber-
culosis) La presencia de un D.I.U. parece favorecer la infeccin mas que ser la causa de ella.
La infeccin provoca una reaccin inflamatoria intensa con alteracin en la superficie de la
mucosa tubrica, que suele ser menor en los casos por Chlamydia Trachomatis. Esto ltimo es

539
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

la causa responsable de que la clnica sea mucho ms insidiosa, se diagnostiquen menos casos y
las secuelas sean ms frecuentes como infertilidad o embarazo ectpico.
En el proceso inflamatorio ms extremo nos encontramos ante un ATO (Absceso Tuboov-
rico).

FA C T O R E S D E R I E S G O

Existe una clara relacin entre EPI y enfermedades de transmisin sexual (ETS). Los mto-
dos barrera y los anticonceptivos orales ( por la modificacin que provocan en el moco cervical)
protegen de la presencia de nuevos casos de EPI.
De la misma forma las adolescentes con relaciones sexuales presentan un riesgo relativo tres
veces mayor de padecer EPI que el resto de mujeres.
El DIU es un factor predisponente sobre todo durante los 4 primeros meses tras la insercin
del mismo y en aquellos casos que se demostraron no ser producidos por N. gonorrhoeae o C.
trachomatis.
En aquellas mujeres que han presentado episodios recurrentes de EPI hay que tener en cuenta
la persistencia de los factores de riesgo, el no tratamiento de la pareja, siendo excepcional la
reactivacin de infecciones previas.

Episodios previos de EPI


Mltiples parejas sexuales (2 en el ltimo mes)
Infecciones por N. gonorrhoeae o C. tachomatis
DIU reciente (RR: 2-9)
Adolescente sexualmente activa

Tabla 1: Factores de riesgo de EPI

DIAGNSTICO

CLNICA

Existe mucha variabilidad en la forma de presentacin de la EPI, desde practicamente asin-


tomtico hasta cuadros de abdomen agudo.
Los sntomas clnicos ms frecuentes son dolor abdominal bajo (que a veces se acenta
con las relaciones sexuales), flujo vaginal purulento con o sin metrorragias, sntomas genito-
urinarios, gastrointestinales (vmitos, diarrea), malestar general, fiebre. Un porcentaje de muje-
res (5-7%) pueden presentar dolor en hipocondrio derecho acompaado de ictericia (sndrome
de Fitz-Hugh-Curtis). Ante una mujer postmenopasica con EPI hay que descartar la existencia
de un proceso maligno del tracto digestivo.
En la exploracin encontramos dolor a la palpacin de hemiabdomen inferior, dolor a la
movilizacin cervical (lateralizacin de 2-3 cm.) y dolor a la palpacin de anejos (ver Tabla 2).
El hecho de que el dolor sea predominantemente unilateral, sobre todo a la palpacin en anejo
o una tumoracin en el mismo sugiere absceso ovrico.

540
Enfermedad inflamatoria plvica.
Absceso tuboovrico

P RU EB A S C O M PLE M E N TA R I A S

Analtica: >10000 leucocitos/ml, aumento de VSG, elevacin de PCR apoyan el diagnstico


de EPI.
Cultivo y tincin de Gram de secreciones vaginales, que sera conveniente realizar tambin
al compaero, de secreciones uretrales.
Ecografa (transvaginal, abdominal): es til en el diagnstico de EPI, y permite la confirma-
cin de ATO. La imagen caracterstica es la de trompas dilatadas con paredes engrosadas,
mltiples tabicaciones en el caso del absceso.(figs 1-2). Con el estudio Doppler se detecta
descenso en las resistencias vasculares en la infeccin aguda.
Test de embarazo: en caso de que este sea positivo modifica la actitud.
Laparoscopia: es la prueba principal en el diagnstico de la EPI. Por si misma, es mucho ms
sensible y especfica que los criterios clnicos aislados, pero es cruenta y costosa. Y an as
falla en hasta el 20% de los casos. Como primer paso diagnstico es discutible pero sin duda
est indicada tras 48h. sin respuesta a la antibioterapia con el objeto de confirmar diagnstico,
tomar cultivos y realizar tratamiento si precisara.
Otras pruebas diagnsticas: biopsia endometrial, culdocentesis son de poco valor en urgencias.
Posteriormente sera necesario realizar determinaciones para otras ETS, VIH, hepatitis.

Figs 1-2: Ecografa de absceso tuboovrico

El diagnstico se basa en la presencia de una serie de criterios que se recogen en la tabla 2;


siendo necesario, la presencia de todos los criterios mayores y al menos uno de los menores.

Criterios mayores Criterios menores


Historia o presencia de dolor Temperatura >38 C
en hemiabdomen inferior
Dolor a la movilizacin cervical Leucocitos >10500
en la exploracin
Dolor anexial en la exploracin abdominal VSG elevada
Historia de actividad sexual GRAM de exudado intracervical demostrando
en los ltimos meses diplococos intracelulares sugestivos de gonococo,
cultivo + para N. Gonorrhoeae o cultivo + u observacin
al examen directo por IFD de C. Trachomatis.
Ecografa no sugestiva de otra patologa

Tabla 2: Criterios de Hager para el diagnstico de EPI (protocolo n 50 SEGO)

541
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

Cuadros gastrointestinales -Apendicitis, diverticulitis, gastroenteritis, colecistitis


Cuadros urolgicos -Pielonefritis, crisis renoureteral.
Cuadros ginecolgicos -Embarazo ectpico, aborto sptico, torsion ovrica.

Tabla 3: Diagnstico diferencial de la EPI

T R ATA M I E N T O

El tratamiento de la EPI tiene que ir encaminado a erradicar la infeccin actual, disminuir la


sintomatologa y preservar en lo posible la funcin tubrica, disminuyendo el nmero de secuelas.
La hospitalizacin se decidir en funcin de una serie de criterios:
Embarazo
Primer episodio de EPI (especialmente en mujer joven, nulpara)
Existencia de DIU
Fracaso del tratamiento ambulatorio o dudas de cumplimiento del mismo
Absceso tuboovrico
Paciente adolescente
Dudas de diagnstico (apendicitis, diverticulitis)
Inmunosupresin (sobre todo VIH positivas)
Fiebre elevada, naseas o vmitos no controlables
El tratamiento mdico se basa en la asociacin de antibiticos segn pautas establecidas por
el CDC o la Organizacin Mundial de la Salud.
Si no existen criterios de hospitalizacin se iniciar tratamiento ambulatorio. Reevaluaremos
a las 48h de tratamiento y si no existe mejora clnica se decidir su hospitalizacin.
Las asociaciones de antibitico han de cubrir al gonococo (cefalosporinas de 3 generacin)
y a C. Trachomatis (doxiciclina, tetraciclina). Para cubrir anaerobios se utilizarn clindamicina
o metronidazol.
Tratamiento ambulatorio:
Ceftriaxona 250 mg i.m. (dosis nica) ms doxiciclina 100 mg v.o./12h 14 das o
Cefoxitina 2 g i.m. ms probenecid 1g v.o. (dosis nica) ms doxiciclina 100 mg v.o./12h
14 das o
Ofloxacino 400 mg v.o. /12h 14 das ms metronidazol 500 mg v.o./12h 14 das
Tratamiento hospitalario:
Cefotetn 2 g i.v./12h ms doxiciclina 100 mg i.v. o v.o./12h o
Cefoxitina 2 g i.v./6h ms doxiciclina 100 mg i.v. o v.o./12h o
Clindamicina 900 mg i.v./8h ms gentamicina 1 dosis a 2 mg/kg i.v. o i.m. y despus 1,5
mg/kg/8h
Se mantendr este tratamiento hasta 48h posteriores a la mejora clnica pasando a doxici-
clina 100 mg v.o./12h 14 das o tetraciclina 500 mg/6h 14 das. En caso de no tolerancia a las
pautas previas se utilizar eritromicina 500 mg/6h 14 das.
La asociacin de clindamicina o metronidazol es de eleccin en los casos de absceso tubo-
ovrico y en los relacionados con DIU. En estos ltimos se realizar la extraccin del DIU tras
iniciar el tratamiento antibitico y se obtendrn cultivos del mismo.
Si tras 48h de tratamiento hospitalario no existe mejora clnica, se plantear la posibilidad de
laparoscopia o laparatoma, intentando preservar en lo posible la funcin reproductora, especial-
mente en los abscesos tuboovricos. Tambin est indicado el tratamiento quirrgico en abscesos
mayores de 8 cms. En caso de rotura del absceso el tratamiento ser de urgencia, realizando dre-

542
Enfermedad inflamatoria plvica.
Absceso tuboovrico

najes y lavados con salpinguectoma o anexectoma dependiendo del caso, siendo excepcionales
los casos en los que est indicada la histerectoma. Se estn obteniendo buenos resultados con
drenajes guiados por ecografia.

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543
38COMPLICACIONES EN LOS
PROCEDIMIENTOS GINECOLGICOS
Gloria Larrosa
Olga Rodrguez
COMPLICACIONES EN LOS
PROCEDIMIENTOS GINECOLGICOS

INTRODUCCIN

En ciruga ginecolgica, como en cualquier tipo de ciruga que se realice, sea mayor o menor,
ciruga abierta o endoscpica, pueden presentarse cualquier tipo de complicaciones, inherentes
al proceso que nos ocupa, bien porque la paciente presente una patologa de base importante, o
por defecto en su realizacin.
Gran parte de estas complicaciones, se pueden evitar o en su defecto disminuir, realizando
una profilaxis de las posibles complicaciones, o realizando un diagnstico y tratamiento precoz
una vez que se producen, ya que si nos retrasamos en su instauracin, lo que en un principio
puede ser un proceso leve y de fcil solucin, se puede convertir en un caso mas grave e incluso
peligrar la vida de la paciente.
Con respecto a los procedimientos que se realizan en ginecologa, adems de presentar las
mismas complicaciones que en cualquier otra ciruga abdomino-plvica, pueden aparecer com-
plicaciones especficas inherentes a este tipo de intervenciones. as mismo, con respecto al
momento de su aparicin pueden presentarse durante la ciruga (inmediatas), durante la primera
semana (precoces), o bien tardas.
A su vez se pueden subdividir en:
Complicaciones de la anestesia.
Complicaciones generales de la ciruga en ginecologa.
Complicaciones especficas de cada procedimiento en concreto.
Complicaciones generadas por procesos mdicos intercurrentes (diabetes mellitus, cardiopa-
ta, etc.)

COMPLICACIONES GENERALES DE LA CIRUGA EN GINECOLOGA

1. Complicaciones tromboemblicas.
2. Infeccin.
3. Hemorragias.
4. Complicaciones respiratorias
5. Alteraciones hidroelectrolticas
6. Complicaciones del sistema excretor.
7. Complicaciones gastrointestinales.

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Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

8. Retraso cicatrizacin
9. Lesin quirrgica de estructuras vecinas.
10. Trauma inadvertido.

1. COMPLICACIONES TROMBOEMBOLICAS

Toda intervencin quirrgica produce cambios hemodinmicos importantes, que pueden dar
lugar a complicaciones, siendo el tromboembolismo venoso una de las causas de complicacin y
muerte de las enfermas quirrgicas. La aparicin de este tipo de complicaciones se ve favorecida
por una serie de factores:
a.- Edad avanzada.
b.- Amplias superficies cruentas.
c.- Factores constitucionales: Obesidad, varicosis.
d.- Trastornos venosos preexistentes
e.- Enfermedades malignas.
f.- Inmovilidad.
g.- stasis venoso durante la intervencin (presin postural sobre la pantorrilla).
h.- Embarazo
i.- Masas plvicas
j.- Inhibidores de la ovulacin.
k.- Estado general deteriorado: Anemia, deshidratacin etc.
La TVP puede hacer su aparicin en cualquier momento, por lo que, las medidas para preve-
nirla son de gran importancia, en el caso de existir factores de riesgo se tomaran las medidas
profilcticas especficas. Entre estas medidas se encuentran:
a. Medidas farmacolgicas:
Heparinas de bajo peso molecular, se administran por va subcutnea, a las 12 horas de la
intervencin, en caso de existir factores de riesgo tambin en el preoperatorio.
b. Medidas fsicas:
Vendaje compresivo de miembros inferiores, en caso de disponer de ello, mecanismos de
compresin intermitente sobre las piernas
Movilizacin precoz en el postoperatorio.
Elevacin de las piernas, para favorecer el retorno venoso.
Medias elsticas de compresin gradual.

La clnica clsica en la TVP es dolor, edema, enrojecimiento del miembro afectado. Aunque
debemos tener en cuenta que la TVP puede cursar asintomtica en el 50% de los casos, por lo
que una vez que se sospecha y con ayuda de mtodos exploratorios, como la medicin Doppler
del flujo entre otros, se puede llegar a su diagnstico.
La Embolia Pulmonar (TEP) aunque no es frecuente despus de una ciruga ginecolgica, es
una complicacin importante e incluso mortal. Su origen suele ser una trombosis venosa previa,
generalmente plvica o en miembros inferiores. La paciente comienza con disnea sbita, colapso
cardiovascular, dolor pleurtico y hemoptisis.
En ambos casos, una vez diagnosticados, hay que instaurar un tratamiento anticoagulante de
forma inmediata con heparina IV empezando con un bolo de 10000 U., prosiguiendo con una
infusin continua a razn de 20.000 a 40.000 U/da. Esta pauta se suele mantener entre 5 a 10
das, hasta que se haya estabilizado el cuadro, y la sintomatologa aguda haya cedido, entonces

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Complicaciones en
los procedimientos ginecolgicos

se pasar a anticoagulacin oral, este tratamiento oral tiene que durar entre 3-6 meses, que es el
periodo de mximo riesgo de recurrencia.

2. INFECCIN

Las infecciones postquirrgicas, a pesar de haber descendido, se sitan todava en primera


lnea como causa de las complicaciones postoperatorias.
Las infecciones en ginecologa suelen ocurrir por flora polimicrobiana participando tanto la
flora aerobia como anaerobia. Lo habitual es que los grmenes alcancen la herida quirrgica
en el curso de la intervencin, por lo que es importante realizar una serie de medidas previas
para aminorar en lo posible su aparicin, como son: preparacin intestinal, profilaxis antibitica
preoperatoria con antibiticos de amplio espectro a dosis altas y en una sola dosis, asepsia de la
zona de la intervencin, ciruga meticulosa, etc.
a.- infeccin de la herida operatoria: Es con mucho la ms frecuente. Es una complicacin
con mucha mayor incidencia en la ciruga abierta que en la endoscpica. Es una infeccin super-
ficial relativamente banal, que aparece en la primera semana de postoperatorio, se manifiesta
por eritema, dolor localizado y supuracin leve. Los organismos ms frecuentes son los estrep-
tococos y los estafilococos de la piel, y en la mayora de las ocasiones no precisa tratamiento
antibitico.
Celulitis y absceso de pared: Suele presentarse durante la primera semana del postoperato-
rio, pero puede retrasarse hasta 3 semanas. Es una infeccin ms importante que la anterior y
suele existir fiebre, aspecto anormal de la herida, revelando la existencia de celulitis o de absceso
en formacin.
La celulitis se trata con el antibitico apropiado segn el resultado obtenido tras cultivo y
antibiograma, mientras que el absceso requiere drenaje quirrgico. En cualquiera de los casos la
herida se deja abierta para que cierre por segunda intencin.
Fascitis necrosante: Es poco frecuente. Es una infeccin polimicrobiana, de progreso rpido,
que abarca la dermis y tejidos subcutneos hasta la fascia, respetando el msculo subyacente.
Este proceso suele verse favorecido en pacientes con enfermedades intercurrentes tipo diabetes
mellitus, inmunodeprimidos, alcoholismo....
La paciente presenta deshidratacin, shock sptico, CID, e insuficiencia multiorgnica. Las
pacientes tienen dolor que es desproporcionado, ms de lo esperado, para el grado de celulitis
que presenta, esto ocurre en las primeras fases de la enfermedad, para mas adelante la piel afec-
tada queda anestesiada por la afectacin de los nervios perifricos.
El tratamiento requiere desbridamiento quirrgico repetido, antibioterapia IV de amplio
espectro, y medidas de soporte general, a pesar de estas medidas, un tanto por ciento elevado de
los casos conlleva riesgo vital.
Gangrena gaseosa: Es una infeccin de la herida quirrgica, poco frecuente, provocada por
multiplicacin de grmenes anaerobios en tejido necrtico, sobre todo msculo, que conlleva
riesgo vital.
b.- Infeccin en el lugar de la ciruga: Es la complicacin ms frecuente que ocurre despus
de una histerectoma u otros procedimientos vaginales.
Celulitis plvica: A nivel del mun vaginal, despus de una histerectoma, es frecuente
encontrar una celulitis, caracterizada por: Induracin, eritema, hipersensibilidad al tacto,
sin coleccin localizada de pus. Generalmente no requiere tratamiento. Pero en ocasio-
nes, cuando se acompaa de fiebre, leucocitosis con desviacin izquierda y dolor a nivel
plvico, lo que nos indica una extensin a tejidos adyacentes precisar de tratamiento
antibitico de amplio espectro.

549
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

Absceso de cpula vaginal: adems de fiebre, dolor plvico, emisin de material puru-
lento o hemtico por vagina, a la exploracin vaginal encontramos una coleccin fluc-
tuante o bien una tumoracin a nivel de cpula,. Su tratamiento consiste en drenaje de
dicho absceso, dejando la cpula abierta para que siga drenando espontneamente hasta
su completa resolucin.
c.- Abscesos intraabdominales y plvicos: Suelen desarrollarse generalmente por contami-
nacin del campo por grmenes de la vagina, aunque tambin del tubo digestivo. Los agentes
patgenos suelen ser de naturaleza polimicrobiana, tanto aerobios como anaerobios.
Se puede sospechar su existencia ante una paciente que evoluciona de forma insidiosa, con
retraso en su recuperacin, con distensin abdominal, y signos de irritacin peritoneal, presencia
de fiebre ondulante y persistente, leucocitosis. A la exploracin, en caso de tratarse de un absceso
localizado a nivel de pelvis, se palpar como una tumoracin que abomba Douglas, en caso de
ser intraabominal (ej. subfrnico) estar indicado la realizacin de una ecografa abdominal o un
TAC para localizarlo y guiar la puncin aspiracin si es posible. Sin embargo, en ocasiones, es
necesario un drenaje quirrgico, bien sea por va abdominal o vaginal. La paciente tendr que
estar cubierta con tratamiento antibitico IV de amplio espectro.
d.- Infecciones del tracto urinario: Suelen ser frecuentes en las pacientes ginecolgicas, como
resultado del cateterismo vesical a las que se las somete durante la intervencin ya sea por un
procedimiento abdominal, vaginal o endoscpico. En todos los casos, el sondaje vesical se puede
asociar con un riesgo de ITU, como resultado, podremos encontrar una cistitis sintomtica o una
pielonefritis que no har su aparicin hasta das despus de la ciruga.
El tratamiento incluir hidratacin y antibioterapia.
e.- Flebitis de la va: Es frecuente. Cursa con dolor, enrojecimiento o induracin en la zona
de entrada del catter IV, suele curar sola una vez retirado dicho catter. En caso de presentar,
la paciente fiebre y sntomas de padecer una sepsis relacionada con los catteres, se instaurar
tratamiento antibitico frente a agentes como el estafilococo y se retirar dicho catter, enviando
la punta del catter para un estudio bacteriolgico posterior.
f.- Infecciones respiratorias: No suelen ser frecuentes en las pacientes ginecolgicas some-
tidas a ciruga, pero en caso de aparecer, el proceso ms habitual es la bronconeumona. Suele ser
secundaria a enfermedad pulmonar crnica, bien a una aspiracin, o consecutiva a una atelecta-
sia. Los grmenes patgenos infectantes ms comunes suelen ser el Haemofilus y el Streptococo
pyogenes.
El diagnstico se realizar con Rx de trax, y el tratamiento consiste en antibitico de amplio
espectro que sea eficaz frente a Gram positivos como a Gram negativos, y medidas fsicas para
favorecer la tos y la expectoracin.

3. HEMORRAGIAS

Para evitar una hemorragia como complicacin quirrgica, debemos procurar una tcnica
correcta, un campo operatorio adecuado y una hemostasia cuidadosa.
La hemorragia puede ser, segn el momento de aparicin: Intraoperatoria; Postoperatoria
precoz: tarda.
a.- Hemorragia intraoperatoria: Aparece durante la intervencin, y debe ser controlada por
el cirujano, antes de finalizarla.
b.- Hemorragia postoperatoria precoz: Suele ocurrir dentro de las primeras 24 horas del
postoperatorio.
La aparicin de hemorragia durante el postoperatorio inmediato suele indicar hemostasia
quirrgica inadecuada, problemas tcnicos (una ligadura que se ha soltado, lesin inadvertida de

550
Complicaciones en
los procedimientos ginecolgicos

un vaso), ditesis hemorrgica preexistente pero desconocida o el uso preoperatorio de medica-


ciones tipo AAS.
Segn su localizacin:
Hematoma de pared: Suele ser mas frecuente en la ciruga laparoscpica que en la abierta,
y dentro de esta en la incisin transversa (Pfannestiel) que en las laparotoma media. En
la laparoscopia en el lugar de insercin del trocar, sobre todo los localizados lateralmente
con respecto a la lnea media, por lesin oculta de los vasos de la pared con muy pequeo
sangrado externo.
Segn el grado de extensin, y situacin hemodinmica de la paciente, tomaremos una
conducta expectante o requerir una intervencin quirrgica inmediata para ligar el vaso
sangrante.
Sangrado vaginal: Suele ser mas frecuente en la ciruga por va vaginal: conizacin,
legrado, histeroscopia, tcnicas reconstructivas vaginales (colpoperinorrafia), en histerec-
tomas, sobretodo, las realizadas por va vaginal, en este ultimo caso suele tener su origen
en los ngulos de la cpula vaginal, por aflojamiento de una sutura. Solo el taponamiento
es til cuando el sangrado es pequeo, cuando el sangrado es importante requiere trata-
miento quirrgico, para ligar el vaso sangrante.
Cavidad abdominal: Suele ser por alguna de las causas anteriormente reflejadas. La
paciente presenta dolor, aumento de permetro abdominal, anemia, situacin hemodin-
mica inestable. Se requiere de forma inmediata laparotoma.
Tejidos blandos de la pelvis: Se caracteriza por la presencia de una masa elstica y tensa
en pelvis. Generalmente es suficiente evacuar el hematoma y eliminar el tejido necr-
tico.
c.- Hemorragia postoperatoria tarda: Suele hacer su aparicin sobre el 7-21 da de
postoperatorio.
En su mayora se trata de hemorragias del mun vaginal tras una histerectoma, en muchas
de las ocasiones ocurre un sangrado escaso y esto es debido a que los puntos de sutura de la
cpula se remueven y se pierden, en estas ocasiones no es necesario practicar ningn tipo de
medida, En otras ocasiones, es la hemorragia vaginal el primer sntoma de la existencia de un
hematoma a nivel de cpula, y seria necesario su evacuacin.
Tras una conizacin, ya que en esta ciruga se combina la cauterizacin con la sutura para
conseguir la hemostasia, puede ocurrir el sangrado al movilizarse la escara, es necesario una
exploracin de la paciente y posterior valoracin del sangrado, siendo necesario en ocasiones
una hemostasia correcta realizada en quirfano.
En otras ocasiones puede estar relacionada con la erosin vascular en la regin intervenida
por infeccin. El tratamiento ser el de la infeccin causante, pero en todo momento puede ser
necesario ligar el vaso sangrante.

4 . C O M P L I C A C I O N E S R E S P I R AT O R I A S

Hasta un 15 % de los enfermos sufren complicaciones respiratorias asociadas con la ciruga


mayor y la anestesia general. La existencia de enfermedades pulmonares previas aumenta el
riesgo de complicaciones. Las mas frecuentes son: Atelectasias, neumonias por aspiracin,
infecciones respiratorias.
Atelectasia: Se produce por obstruccin de las vas areas generalmente por secreciones
bronquiales, absorbindose el aire del espacio distal a la obstruccin. Como factores predispo-
nentes estn la respiracin superficial, inhibicin de la tos, y el estancamiento de moco. La
mayora de los casos son relativamente leves, permaneciendo sin diagnosticar en muchas de las

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Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

ocasiones por no poderse confirmar el cuadro. Suele resolverse espontneamente, en los casos
graves de infeccin sobreaadida pueden presentar fiebre y el cultivo del esputo positivo.
El tratamiento consiste ayudar al paciente a la expulsin de las secreciones, por medios fsi-
cos o qumicos.
Neumonitis por aspiracin: Se define como una inflamacin qumica y estril de los pul-
mones, resultante del paso de contenido gstrico al rbol respiratorio. Suele producirse cuando
estn suprimidos los reflejos larngeos protectores en la induccin de la anestesia, as mismo
tienen un riesgo similar de aspiracin las pacientes afectas de obstruccin intestinal. Por lo tanto
y siempre que sea posible la paciente se encontrar en dieta absoluta, o por lo menos no haya
ingerido nada en las ultimas 4-6 horas.
En caso de que haya que realizar una anestesia urgente, se le puede administrar antiemticos
y anticidos con el fin de favorecer el vaciamiento y la acidez gstrica, y aspiracin del contenido
gstrico si fuera necesario.
La neumona por aspiracin es una complicacin posible y secundaria a este proceso, los
organismos patgenos son una mezcla de anaerobios orales sensibles a la penicilina, pero el pro-
nstico depende mas de las condiciones generales de la paciente.
La mortalidad de la neumonitis se aproxima al 50% y en caso de que ocurra, se debe instaurar
tratamiento urgente, consistente en aspiracin endotraqueal y antibiticos de forma profilctica.
Infeccin respiratoria: ya explicado en el apartado de infecciones.

5 . A LT E R A C I O N E S H I D R O E L E C T R O L T I C A S

Toda intervencin supone una situacin agresiva para el organismo, por lo que es frecuente
que durante el postoperatorio se desarrollen alteraciones hidroelectrolticas y del metabolismo
cido bsico, en el sentido de deshidratacin o sobrecarga de lquidos, hiponatremia o hiperna-
tremia, hipopotasemia o hiperpotasemia, sobre todo, si ha existido prdida de lquidos, vmitos,
diarreas o secuestracin en un intestino obstruido o adinmico. Debemos ser muy cuidadosos a
la hora de instaurar el tratamiento con sueroterapia e ones en caso de que los precise, ajustando
su aportacin dependiendo de la edad, peso, patologa previa de la paciente, tipo de ciruga,
volumen recibido y prdidas que haya podido tener. Medir la diuresis es una buena medida para
hacernos una idea del estado de hidratacin de la paciente postoperada.

6. COMPLICACIONES DEL SISTEMA EXCRETOR

Numerosos trastornos de las vas urinarias aparecen despus de un parto o de una interven-
cin ginecolgica, los problemas mas comunes de la vejiga femenina en el postoperatorio son
los trastornos de vaciado de la vejiga urinaria, y las ITU, en ocasiones estas son imprevisibles e
inevitables despus de operaciones radicales de tumores malignos.
Retencin urinaria: La atonia vesical, junto con la negativa de la paciente a iniciar la fase
voluntaria de la miccion, ya que, no esta dispuesta a contarer los msculos abdominales para
producir la presin intraabdominal necesaria contra la boveda de la vejiga, bien por dolor, bien
por miedo, bien por espasmo del msculo pubococcigeo despus de una ciruga vaginal, o bien
por una alteracin transitoria del control neurolgico de la evacuacin por causa de la anestesia
general o espinal.
Este tipo de complicacin suele aparecer con mas frecuencia tras la ciruga laparoscpica, y
en segundo trmino en la ciruga vaginal, ya que en la abdominal el cateterismo vesical suele
durar aproximadamente entre 24-48 horas.

552
Complicaciones en
los procedimientos ginecolgicos

La paciente presenta bien una no-emisin de orina, con distensin importante de la vejiga,
o bien orina por rebosamiento, clnicamente la paciente presenta dolor en hipogastrio, y a la
exploracin presenta una tumoracin elstica, dolorosa, en la lnea media abdominal.
En un principio se usarn medidas conservadoras, que junto con una buena analgesia posto-
peratoria se puede recuperar la miccin, si esto fracasa se intentar un sondaje vesical, drenando
el contenido vesical con una sonda femenina desechable, si a pesar de esto, el cuadro se hace
recurrente se sondar a la paciente con una sonda de Foley de forma permanente durante 24-48
horas o hasta que la paciente se encuentre bien.
Infeccin urinaria: ya descrito en el apartado de infecciones.
Sangrado vesical: Puede ocurrir desde una hematuria discreta, hasta un sangrado franco,
segn la causa que lo haya producido. La mayora de las veces se controla con medidas conser-
vadoras como es: sondaje vesical permanente, y lavados continuos. Si con esto no se controlara
haran falta tcnicas ms especficas.
Fstulas genito-urinarias: Pueden aparecer despus de intervenciones ginecolgicas (histe-
rectoma abdominal o vaginal, intervenciones de prolapso, histerectoma ampliada vaginal o
abdominal). Las causas de estas fstulas postoperatorias son lesiones, necrosis avasculares o
lesiones trmicas de la vejiga, urter o uretra. Su nominacin es segn su localizacin y trayecto,
entre las ms frecuentes tenemos:
Vesicovaginales
Vesicocervicales
Uretrovaginales
Ureterovaginales
La clnica que presenta la paciente es una incontinencia urinaria constante, la paciente refiere
un goteo constante y encontrarse siempre mojada.
El diagnstico se realizar, en el caso de las vesicovaginales, mediante instilacin de un con-
traste en vejiga (azul de metileno diluido en suero fisiolgico) a travs de una sonda vesical tipo
foley, previamente se habr taponado la vagina con tapones de gasa, posteriormente se buscara
en las gasas la presencia de la tincin. La cistoscopia tambin es importante para el diagnstico.
La urografa IV es esencial para evaluar el tracto urinario superior y localizar posibles lesiones
de algunos de los urteres.
El tratamiento es quirrgico. En espera de la intervencin, que no ocurrir antes de 6 sema-
nas, se cateterizar de forma permanente la vejiga con sonda de Foley para dejarla en reposo,
y se tratarn las posibles infecciones urinarias que se puedan producir, en ocasiones, con estas
medidas, ocurre la resolucin espontnea de la fstula.

7. COMPLICACIONES GASTROINTESTINALES

a.- Ileo: Se trata de una interrupcin del pesistaltismo intestinal normal debido a parlisis u
obstruccin, esto est relacionado con las intervenciones en las que se produce la apertura de la
cavidad abdominal, y se agrava con la manipulacin de las asas intestinales y las cirugas pro-
longadas, aunque tambin puede tener relacin con infecciones, transtornos hidroelectrolticos,
hipoproteinemia crnica, analgsicos.
Normalmente, el peristaltismo y la defecacin suelen establecerse de manera espontnea
entre el 2 y el 4 da despus de la operacin (Aperistalsis transitoria).
Si al cuarto da no se ha restaurado el peristaltismo o no se ha efectuado un vaciamiento
intestinal (obstruccin adinmica), la paciente suele comenzar con clnica nauseas, vmitos,
intolerancia oral, distensin abdominal, a la auscultacin abdominal se pueden or ruidos met-
licos, a la palpacin buscaremos signos de hipersensibilidad o rebote, se practicara tambin una

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Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

exploracin plvica para valorar la posibilidad de un absceso o un hematoma plvico. Est indi-
cada la realizacin de una Rx simple de abdomen en bipedestacin y en decbito supino, en el
que se objetivaran asas dilatadas y niveles hidroareos, lo que a menudo aclara el diagnstico.
El tratamiento consiste:
Introduccin de SNG, para evacuacin del contenido gastrointestinal.
Reposicin de lquidos y electrlitos segn el balance (es de gran importancia la vigilan-
cia de la bioqumica srica, incluyendo las determinaciones de los iones, protenas sri-
cas). Las necesidades de lquidos en el leo pueden ser enormes.
Tratamiento de los estados patolgicos previos que influyeron en el desarrollo del leo.
Supresin de analgsicos inhibidores del leo.
Normalmente con estas medidas conservadoras se suele resolver el cuadro satisfactoria-
mente. Si la paciente no mejora en las primeras 48-72 horas siguientes, habr que buscar otras
causas del leo (bridas, adherencias, atrapamiento de un asa intestinal en un defecto peritoneal
creado en la intervencin, peritonitis, lesin ureteral) en estos casos puede requerir una laparo-
toma para su completa resolucin.
b.- Obstruccin mecnica postoperatoria tarda: Su causas ms frecuentes son bandas o
adherencias fibrosas localizadas a nivel de cavidad abdominal, pueden aparecer como episodios
aislados de crisis obstructivas generalmente de intestino delgado e incluso como estrangulacin.
La mayora de las veces el cuadro se resuelve espontneamente con las medidas conservadoras
antes descritas, pero en otras ocasiones, si no hay resolucin o signos de estrangulamiento es
preciso una laparotoma como tratamiento definitivo.
En caso de que la obstruccin sea a nivel de intestino grueso se requiere una valoracin inme-
diata y una descompresin quirrgica, no estando indicado el tratamiento conservador en espera
de su resolucin ya que la perforacin de ste es una complicacin grave e incluso mortal.
c.- Nauseas y vmitos: En el postoperatorio es frecuente la aparicin de nauseas y vmitos.
Lo ms frecuente, es que sean efectos secundarios a los frmacos utilizados, que suelen ceder
con antiemticos, pero esta sintomatologa mantenida por ms de 48 horas en el postoperatorio
nos puede indicar un problema a nivel de ap. digestivo, por fallo en el peristaltismo bien sea gs-
trico o intestinal de delgado o colon, este trastorno puede ser debido bien a un leo adinmico o a
un leo mecnico, o bien por alteraciones hidroelectrolticas como puede ser una hipopotasemia,
una uremia, etc
En ocasiones, puede aparecer una hematemesis, generalmente asociada a esfuerzos con el
vmito, a gastritis de estrs moderada o a esofagitis por reflujo, se pueden administrar protecto-
res gstricos, aunque, normalmente no precisa de un tratamiento especial, pero habr que vigilar
a la paciente por si aparecen signos de hemorragia interna.
d.- Diarreas y estreimiento: Tras la ciruga ginecolgica bien sea abdominal o plvica,
se restablece de forma fisiolgica la funcin intestinal y su motilidad normal, aproximadamente
al 3-4 da, pero en ocasiones, debido a los tratamientos antibiticos que de forma profilctica
administramos, se producen descargas diarreicas en las primeras emisiones de heces, este cuadro
suele solucionarse de forma espontnea sin precisar tratamiento. En cambio, crisis prolongadas
y mltiples de diarrea, pueden ser indicativas de irritacin intestinal como seria el caso de una
obstruccin. O bien complicar tratamientos antibiticos, debido quizs a una proliferacin exce-
siva bacteriana o bien fngica. O en el caso ms raro, pero que tambin puede aparecer, una
colitis pseudo-membranosa cuyo tratamiento es la vancomicina oral.
Un problema frecuente que aparece varios das despus de la ciruga es el estreimiento,
suele ir asociado a la restriccin alimentaria, dietas pobres en residuos, recuperacin lenta del
peristaltismo, y a la inmovilizacin, junto con que previamente en el preoperatorio se ha reali-
zado una preparacin intestinal con enemas. Pero tambin puede ser indicativo de procesos mas

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Complicaciones en
los procedimientos ginecolgicos

importantes, por lo que habr que valorar la paciente, su estado general, la presencia o no de
fiebre, etc.
e.- Fstulas: Se relacionan con ciruga previa en la que result lesionado el intestino delgado
o el grueso, dicha lesin pudo pasar inadvertida o bien no se repar correctamente. Los signos
y sntomas dependen del nivel y del tamao de la apertura intestinal, as, cuanto ms distal sea
el origen de la fstula menos destructivas sern sus consecuencias. Aunque como norma general,
aparecer fiebre (por la sepsis) y signos de irritacin peritoneal. El estado general de la paciente
con una fstula depende de la extensin de la sepsis intraabdominal. Las tcnicas de radiodiag-
nstico nos ayudarn a la identificacin de la fstula.
Fstula entero-cutnea: Desde intestino delgado a herida cutnea.
Requieren: reposo intestinal total con nutricin parenteral total, sonda naso gstrica y
tratamiento antibitico para tratar la infeccin polimicrobiana.
Si se consigue controlar la fiebre y se controla la infeccin puede ocurrir el cierre espon-
tneo en unas semanas o meses, sino, el tratamiento ser quirrgico.
Fstula rectovaginal: : Se pueden producir al intentar evacuar un absceso o hematoma pl-
vico por va vaginal, deben sospecharse cuando hay emisin de gases y heces por vagina,
el tratamiento ser conservador, en caso de no-resolucin el tratamiento ser quirrgico,
la ciruga se puede posponer hasta pasados 3-4 meses cuando la fstula haya reepitelizado
y est relativamente limpia de infecciones.

8 . R E T R A S O E N L A C I C AT R I Z A C I N

La mayora de las heridas suelen curar sin ningn tipo de problemas, pero pueden existir una
serie de factores que retrasan su cicatrizacin como pueden ser carencias nutricionales, hipopro-
teinemia, carencias vitamnicas, otra serie de factores que podramos llamar fsicos como son
una tensin excesiva en la sutura, o bien suturas excesivamente juntas en las que el aporte san-
guneo esta comprometido por lo que se produce una necrosis posterior y otra serie de factores
mecnicos como son la tos, la distensin abdominal, estreimiento, obesidad, etc.
a.- Dehiscencia de la herida y evisceracin:
El termino dehiscencia indica la separacin de cualquiera de los planos de sutura de la pared
abdominal, como es la piel, el tejido celular subcutneo y la fascia, el peritoneo puede o no estar
intacto, aunque suele usarse con bastante frecuencia dicho trmino como sinnimo de eviscera-
cin, esto ultimo implica el desgarro de todos los planos de la pared abdominal con protusin del
paquete intestinal a travs de la pared.
La dehiscencia se suele producir generalmente en el momento de retirar los puntos de la
sutura cutnea, pueden existir o no signos de infeccin, aunque suele asociarse con infec-
ciones y con los factores predisponentes anteriormente dichos; tiene mas incidencia en las
heridas longitudinales que en las transversales (Pfannenstiel). Su tratamiento consiste en
limpieza de la herida, eliminacin de los tejidos necrticos, y dejar cicatrizar por segunda
intencin.
Evisceracin es una situacin poco frecuente, se suele presentar entre el 5 y el 10 da de
postoperatorio, el signo tradicional de una disrupcin inminente de la herida es la presencia
de un drenaje serosanguinolento de la incisin, que puede aparecer varios das antes de
que se consume el cuadro. El tratamiento consiste en el cierre del defecto con la paciente
bajo anestesia, tan pronto como sea posible, con lavado de las asas con suero fisiolgico,
limpieza peritoneal, esto es lisis de adherencias y drenaje de cualquier absceso. La pared se
cerrara en bloque: peritoneo y fascia, la piel y el subcutneo pueden cerrarse primariamente,
y en ocasiones es preciso dejar un drenaje en el tejido subcutneo.

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Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

b.- Hernia incisional:


Es una complicacin tarda de la ciruga abdominal, se manifiesta, por lo general, dentro del
primer ao del postoperatorio. La hernia se produce por la separacin de la fascia y la pared
muscular de la herida, mientras que el peritoneo y la piel permanecen intactos. Como factores
predisponentes encontramos: obesidad, un aumento de la presin abdominal, que puede ser pro-
vocado por la tos, vmitos, una tcnica de cierre defectuosa y una mala calidad del msculo,
infecciones de la herida y mltiples intervenciones con un mismo abordaje.
Esta se manifiesta como una tumoracin abdominal, cercana a una cicatriz previa, que suele
aparecer con la bipedestacin y que regresa con el decbito, la hernia es ms manifiesta con la
tos y al realizar esfuerzos. Son generalmente asintomticas, aunque las de cuello estrecho pueden
manifestarse con dolor y estrangulamiento. Una vez que aparece, tiende a crecer con el tiempo,
tanto por el ensanchamiento del anillo herniario como la incorporacin de segmentos adicionales
de intestino al saco herniario. El tratamiento consiste en su reparacin, esta est indicada por
estrangulamiento, dolor o esttica.
Especial mencin requiere las hernias que ocurren despus de una ciruga laparoscpica, sue-
len localizarse en el punto de insercin de los trocares accesorios sobre todo los localizados late-
ralmente con respecto a la lnea media y suele ocurrir cuando se han usado los trocares grandes
(=10 mm), aunque tambin se han descrito algunos casos de hernias con el uso de los trocares de
5mm. en las mismas localizaciones; en la localizacin umbilical del trocar suelen ser ms raras
que se produzcan. Generalmente es el epipln el que se hernia a travs del defecto de la fascia,
pero en ocasiones arrastra al intestino pudiendo producir cuadros de obstruccin por incarcera-
cin.

9. LESIONES QUIRRGICAS DE ESTRUCTURAS VECINAS

a.- Lesiones del tracto urinario inferior: Las lesiones de la vejiga se producen por acciones
yatrgenas bien sean directas o indirectas. Pueden ocurrir tanto en el curso de la ciruga vaginal,
de la ciruga plvica abdominal, como en una ciruga por laparoscopia. Favorecen estas lesiones
el cambio de posicin de la vejiga, particularmente despus de operaciones previas.
Las lesiones producidas en la vejiga y reconocidas en la intervencin, no presentan pro-
blemas en el momento del tratamiento, que consiste: en suturar el defecto, con material reab-
sorvible, el cierre debe ser estanco, las lneas de sutura no deben estar sometidas a tensin,
posteriormente se dejar en descanso la vejiga entre 7 y 10 das con un sondaje permanente.
Si las lesiones, han pasado inadvertidas durante la intervencin, ha habido una dehiscencia
de la sutura postoperatoria, o cada de una escara producida por una lesin trmica en una vejiga
previamente patolgica, la orina puede salir hacia cavidad abdominal y producir una peritonitis
urinosa, el diagnstico de sospecha se confirmar por tcnicas radiolgicas en las que se objeti-
var la extravasacin urinaria, que precisar tratamiento quirrgico de urgencia. O bien hacia el
exterior a travs de un trayecto fistuloso.
b.- Lesiones ureterales: Se pueden producir despus de una histerectoma (tiene ms inci-
dencia en la abdominal total que en la vaginal), despus de intervenciones radicales de carcinoma
de crvix bien sean por va vaginal o abdominal, en ciruga sobre los anejos (endometriosis, quis-
tes intraligamentarios, tumores inflamatorios, carcinoma de ovario) ya que el urter se encuentra
con frecuencia desplazado, en anomalas de las vas urinarias ej. Urter doble.
Las lesiones ureterales incluyen su ligadura total o parcial, seccin total o parcial, transfisin,
lesiones trmicas, o resultar seriamente comprometida su vascularizacin y llegue a necrosarse.
Los sntomas que van a presentar estas pacientes dependern de la lesin producida, una
obstruccin completa presentar un dolor severo a nivel del flanco correspondiente, mientras que

556
Complicaciones en
los procedimientos ginecolgicos

una seccin por la extravasacin urinaria presentar sntomas de irritacin peritoneal (peritonitis
urinosa), una lesin trmica transperitoneal resultante de la fulguracin de una endometriosis
ser similar a la seccin pero comenzar varios das despus, cuando se haya desprendido la
escara.
Las consecuencias, segn las lesiones ocasionadas, son: atrofia renal, que puede transcurrir
asintomtica; hidronefrosis o pionefrosis; fstula ureteral; y en caso de bilateralidad anuria.
El tratamiento ser quirrgico, en ocasiones el mtodo de eleccin en pacientes con estado
precario y fiebre alta es: una nefrostoma de descarga de forma temporal, aplazando la recons-
truccin quirrgica del urter para mas adelante.
c.- Lesiones intestinales: Una de las complicaciones ms importantes y potencialmente gra-
ves son las lesiones intestinales en la ciruga ginecolgica.
Pueden ocurrir, durante una laparotoma, en esta situacin suele ser fcilmente identificable
el intestino lesionado y por tanto proceder a su correcta reparacin.
Durante una ciruga vaginal o una laparoscopia este tipo de lesiones puede ser ms dificultoso
su reconocimiento, ya que durante la ciruga vaginal la cavidad peritoneal nunca ser completa-
mente visualizada y se puede lesionar el intestino inadvertidamente bien al liberar unas adheren-
cias intestinales no sospechadas a tero o a los anejos, o por inclusin de una porcin de intestino
cuando se liga un pedculo vascular. Las lesiones intestinales de esta naturaleza a menudo se
manifiestan con peritonitis o signos de obstruccin intestinal varios das despus de la ciruga.
En la ciruga laparoscpica las lesiones intestinales del delgado o de intestino grueso se pue-
den producir por varios mecanismos: en el momento de introducir el trocar, lesionarlo de forma
inadvertida; por lesiones trmicas, ya que en este tipo de ciruga se usa con bastante frecuencia la
energa elctrica como elemento de corte o de coagulacin, algunas lesiones intestinales pueden
pasar desapercibidas para el observador porque el campo visual es limitado. Este tipo de lesiones
suelen hacer su aparicin entre 1 y 3 das despus de la ciruga.
La perforacin intestinal puede ocurrir a nivel del intestino grueso, aparece una sintomatolo-
ga clara de proceso infeccioso intraabdominal por la contaminacin bacteriana de la cavidad
abdominal dentro de las primeras 24 horas, aunque se puede dilatar hasta 5 das si se debe a una
lesin trmica. Mientras que si la perforacin ocurre en el intestino delgado, la forma de mani-
festarse el cuadro ser de forma ms larvada, as unas molestias que podramos interpretar como
normales en el postoperatorio inmediato, iran progresando hacia un cuadro de peritonitis con
eventual distensin abdominal, dado que el contenido del intestino delgado es estril, faltando
as los signos de infeccin, el diagnstico ser ms difcil de hacer.

COMPLICACIONES ESPECFICAS DE OTROS PROCEDIMIENTOS


GINECOLGICOS

LEGRADO

Es una tcnica muy habitual en ginecologa y obstetricia. Las complicaciones ms frecuen-


tes son:

a.- Desgarro cervical: Es ms frecuente en nulpara, son habitualmente consecuencia de una


dilatacin mecnica forzada, pudiendo provocar lesiones cervicales importantes (lesin de un
vaso cervical) e incluso una incompetencia cervical. Los desgarros deben suturarse para reducir
la hemorragia.

557
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

b.- Perforacin uterina: Puede producirse por diversos agentes mecnicos: con el hister-
metro, con el dilatador, o con la legra. Si se sospecha debe suspenderse de inmediato la interven-
cin, ya que existe riesgo de lesin de rganos adyacentes, as como infeccin y sangrado. Si el
sangrado es importante o se sospecha lesin de algn rgano vecino se realizar una laparotoma
de forma inmediata, en el resto de los casos puede ser preciso realizar una laparoscopia para
explorar el lugar de la perforacin, en caso de haber ocurrido con el histermetro puede seguirse
una conducta expectante.
c.- Otras complicaciones: Creacin de una falsa va, sinequias endocavitarias incluso un
sndrome de Asherman tras un legrado muy enrgico con amenorrea secundaria, incompetencia
cervical, infeccin y hemorragias.

CONIZACIN

a.- Hemorragia: Puede ocurrir tanto intraoperatoria como en el postoperatorio (inmediato


como tardo).
b.- Estenosis cervical: es una complicacin tarda, segn el grado de estenosis podra ocurrir
dismenorrea intensa e incluso hematometra.
c.- Otras complicaciones: Infecciones, lesiones de vejiga y recto con posible produccin de
fstulas. Abortos espontneos tardos y partos prematuros por incompetencia cervical.

MIOMECTOMIA

Las principales complicaciones de la miomectoma son: La hemorragia (es un procedimiento


que supone una perdida de sangre importante) y las adherencias intestinales a la incisin uterina.

HISTERECTOMIA

De las complicaciones de las histerectomas tanto abdominales como las realizadas por va
vaginal as como de la aparicin de prolapso, se ha hablado anteriormente en este captulo.

C I R U G A S O B R E L A V U LVA

Las complicaciones en la ciruga vulvar pueden ser:


Hemorragias con formacin o no de hematomas, en las que se intentar hallar el vaso y
ligarlo.
Infeccin de la herida operatoria, celulitis y absceso: se tratarn de la forma habitual.
Estenosis del introito, con dispareunia, el tratamiento es quirrgico.
Dehiscencia de cicatriz cutnea, el tratamiento consiste en curas locales y dejar cicatrizar
por segunda intencin.

Mencin especial merece las complicaciones postoperatorias en la ciruga oncolgica vulvar,


que adems de las anteriormente referidas, pueden aparecer:
Edema de los miembros inferiores, en realidad se trata de un linfedema, su tratamiento
consiste en ejercicios fsicos, masajes, medias elsticas, y tratamiento postural de las pier-
nas.
Ostetis pbica: Se produce intenso dolor pbico, sobre todo al soportar carga o al cami-
nar. No suele encontrarse ninguna evidencia con las tcnicas radiodiagnstico. El trata-
miento consiste en antibioterapia adecuada para infecciones seas.

558
Complicaciones en
los procedimientos ginecolgicos

CIRUGA ENDOSCPICA

L A PA R O S C O P I A

En la laparoscopia se pueden producir una serie de complicaciones como son:


a.- Complicaciones en la induccin del neumoperitoneo.
b.- Complicaciones al insertar los trocares.
c.- Lesiones trmicas.
d.- Lesiones por los instrumentos mecnicos.
e.- Otras complicaciones asociadas a la laparoscopia.
Insuflacin extraperitoneal del CO2: Puede ocurrir insuflacin gaseosa en el subcut-
neo o en el espacio preperitoneal, por la insercin defectuosa de la aguja de Veress. La
observacin del flujo de gas y la presin alertarn al cirujano, habr que detener la insufla-
cion y recolocar la aguja. Suele ser ms frecuente en pacientes obesas y con gran laxitud
tisular.
Enfisema mediastnico y neumotrax: Secundario a la entrada del gas peritoneal por un
defecto diafragmtico o por un barotrauma. Esta complicacin ser diagnosticada por el
anestesista, el procedimiento ser abandonado y la paciente quedar en observacin hasta
la total reabsorcin del gas.
Neumo-omento: El omento puede ser atravesado por la aguja de Veress e insuflar CO2.
La situacin se reconocer al observar el flujo de gas y la presin que alertarn al ciru-
jano. Hay que recolocar la aguja. Esta situacin es normalmente inocua.
Perforacin de vscera hueca: Con la aguja de Veress o bien al introducir los trocares se
puede lesionar estmago, intestino y vejiga.
La colocacin de una sonda de foley previamente al procedimiento, previene que la
vejiga se lesione y aparezcan este tipo de complicaciones, el tratamiento ser conservador
con sonda vesical permanente durante unos das.
Tanto la perforacin gstrica como la intestinal bien sea por desgarro, puncin o lesiones
trmicas deben ser reparados por la va y modo ms seguro y rpido.
En caso de pasar desapercibido, la paciente puede comenzar con fiebre, leo paraltico
e incluso sepsis, todo esto debe instar a una evaluacin inmediata y a una exploracin
quirrgica.
Lesin de las paredes vasculares: Se pueden lesionar los grandes vasos, vasos
mesentricos, peritoneales, o vasos plvicos, al introducir la aguja de Veress o los
trocares. Su intensidad es variable, dependiendo del sangrado en ocasiones es nece-
sario realizar una laparotoma de urgencia, localizando el vaso sangrante y proce-
diendo a su ligadura, en otras ocasiones en que el sangrado es mnimo este tiende a
autolimitarse y puede controlarse con electrocoagulacin bipolar.
Lesiones trmicas: Los rganos abdominales pueden resultar daados bien de
forma directa o accidental y por tanto pueden pasar desapercibidos, por instrumen-
tos elctricos usados en laparoscopia, que van a resultar perforantes de manera dife-
rida. Por lo que habr que tener en cuenta esto, ya que la clnica se va a demorar en
su aparicin.
Lesiones por instrumentos mecnicos: Cualquier instrumento usado en laparoscopia
bien sea cortante o no, puede ocasionar lesiones perforantes urinarias, vasculares o intes-
tinales, por lo que habr que evaluar la lesin y proceder a su reparacin inmediata.

559
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

Hernia incisional: Pueden aparecer hernias en la pared abdominal con el uso de troca-
res grandes como trocares accesorios, que pueden llevar a una obstruccin intestinal por
incarceracin.
Accidentes intrnsecos a la naturaleza de la pieza: Estos se evitan con el uso de sacos
de extraccin de piezas.
Embolismo por CO2: Complicacin grave, motivada por la insuflacin directa y acci-
dental de CO2 en el torrente sanguneo. En este caso, el procedimiento se suspender de
inmediato, se hiperventilar con O2 y se extraer el gas por medio de un catter de PVC.
Dolor: Generalmente se manifiesta por una omalgia, o un dolor precordial, se debe a la
irritacin del nervio frnico, suele ceder espontneamente al cabo de 24-48 horas, mien-
tras tanto pueden administrarse analgsicos.

HISTEROSCOPIA

COMPLICACIONES DE LA HISTEROSCOPIA DIAGNSTICA.

a.- Medios de distensin, CO2: Es un medio de distensin seguro, las complicaciones apa-
recen si se usa excesiva presin en su insuflacin o existe excesiva absorcin. Para evitar las
complicaciones hay que respetar las presiones mximas y los flujos.
En caso de usar como medio de distensin el suero fisiolgico, no se han descrito casos de
complicacin por el medio.
b.- Reflejo vasovagal: Suele ocurrir durante la manipulacin del endocrvix en especial el
OCI. Generalmente se soluciona de forma espontnea, pero en los casos mas severos es preciso
la administracin de O2 y ampolla de atropina IM.
c.- Dolor: Segn el medio de distensin las pacientes referirn el dolor en distintas locali-
zaciones, as pues en el caso de CO2 el dolor lo referirn como una omalgia o como un dolor
precordial, eso se debe al paso del CO2 a travs de las trompas a cavidad abdominal y posterior
irritacin diafragmtica. En caso de suero fisiolgico el dolor lo refieren abdominal y mas loca-
lizado en hipogastrio.
Este suele ceder espontneamente, pero en ocasiones se aconseja el uso de analgsicos.
d.- Perforacin: La incidencia es escasa y generalmente se trata de una perforacin subpe-
ritoneal secundaria a la creacin de una falsa va durante la introduccin del histeroscopio, la
paciente suele tener dolor brusco plvico, escaso sangrado, el tratamiento es conservador con
analgsicos y antibiticos de amplio espectro, como profilaxis, ya que generalmente no precisa
tratamiento posterior, suele curar sin secuelas.
e.- Infeccin: La incidencia es baja, habitualmente leves y ceden con tratamiento antibitico
oral de amplio espectro. Suele ocurrir en pacientes con una vaginitis, una endometritis latente o
una salpingitis a las que la histeroscopia puede exacerbar.
f.- Hemorragia: No suele ser importante, y ocurre tras la toma de biopsia o bien si ha ocurrido
una perforacin, generalmente cede espontneamente. El cuidado hay que tenerlo con las pacientes
que presentan una alteracin en la coagulacin, o que estn en tratamiento con anticoagulantes
orales, habr que tomar las medidas necesarias igual que en cualquier procedimiento invasivo.

HISTEROSCOPIA QUIRRGICA

a.- Complicaciones derivadas de los medios de distensin: Glicina.: En nuestro medio se


usa la glicina, es un aminocido no esencial disuelto en agua al 1,5%. Es una solucin hipoosmo-

560
Complicaciones en
los procedimientos ginecolgicos

lar y no inica, que puede ser utilizada con cualquier tipo de energa, y presenta buenas calidades
pticas. Se metaboliza en cido glioxlico y amonio. Se han descrito dos tipos de complicaciones
por su uso.
Sobrecarga lquida secundaria a la intravasacin lenta y progresiva, en cantidades altas
traducindose esto en una hiperhidratacin e hiponatremia como consecuencia apare-
cen una serie de signos neurolgicos y visuales, sntomas respiratorios y cardiocircula-
torios.
Se considera crtica la intravasacin de 1000cc, siendo imperativo interrumpir el proce-
dimiento cuando se alcanzan los 1500cc.
El tratamiento consiste en corregir los niveles de sodio y eliminar el exceso de fluido.
Para eso se emplean soluciones salinas, no necesariamente hipertnicas y diurticos tipo
la furosemida.
Complicacin especifica de la propia glicina y su metabolismo. Por aumento de las con-
centraciones de amoniaco puede aparecer una encefalopata secundaria, se ha usado con
xito la administracin de la L-arginina.
b.- Complicaciones infecciosas: Las mismas que en la histeroscopia diagnstica.
c.- Complicaciones hemorrgicas: Su incidencia es baja, suelen deberse a la lesin de un
vaso sanguneo en el curso de una miomectoma o una reseccin endometrial, o bien a una hemo-
rragia en sabana. El tratamiento consiste en la electrocoagulacin del vaso sangrante bajo control
visual. En ocasiones es necesario la administracin de derivados del cornezuelo del centeno, y en
otras ocasiones, es recomendable la colocacin de una sonda de Foley intracavitaria hinchando
el baln con suero fisiolgico y se mantiene durante unas horas, posteriormente se procede a
vaciar el baln, manteniendo la sonda in situ aproximadamente 1 hora, si no sangra se retira la
sonda, en caso de persistir, se vuelve a hinchar el globo y se mantiene durante 24 horas, es muy
rara la recidiva de la hemorragia.
d.- Complicaciones mecnicas:
Desgarro cervical.
Falsa va: Suele ocurrir durante la dilatacin cervical. Se sospechar ante un sangrado
excesivo, se introduce el histeroscopio (siempre bajo visin directa) y observaremos que
no estamos en cavidad, se retira la ptica unos centmetros objetivando la entrada de la
falsa va. Confirmada, es aconsejable dar por terminado el procedimiento. No suele nece-
sitarse ningn tratamiento en especial posterior.
Perforacin uterina: Son ms frecuentes en crvix muy estenticos, en teros en retro o
anteversin intensa y en teros menopusicos.
Pueden ser: subperitoneales o intraperitoneales.
Se pueden producir: De forma mecnica con el histermetro, los dilatadores, el histeros-
copio. En el curso de la intervencin con el asa de diatermia o con lser.
El tratamiento va a depender de como se haya producido la lesin, en todos los casos se
dar por terminado el procedimiento, y consistir en: observacin, analgesia y antibiti-
cos, siendo necesario en algunos casos realizar una laparoscopia o bien una laparotoma,
para evaluacin de la perforacin, la posible lesin de rganos vecinos y controlar de la
hemorragia en caso de existir.
Dificultad en la extraccin de la pieza operatoria: En estos casos, dejarla intracavita-
riamente es lo ms aconsejado, previa biopsia. Por regla general, se expulsar de manera
espontnea a los pocos das.
e.- Complicaciones tardas: Son raras.
Hematometra: Por estenosis cervical o por adherencias intrauterinas extensas. El dre-
naje se efectuar por histeroscopia o bajo control ecogrfico.

561
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

Dismenorrea.
Rotura uterina: En gestaciones posteriores, tras una miomectoma o una seccin de
septo uterino.
Gestacin posterior a una ablacin endometrial, en estos casos la placentacin suele
ser anormal, se han descrito casos de acretismo placentario.
Cncer de endometrio: Tras una ablaccin endometrial, puede aparecer en reas resi-
duales de endometrio.
TPV y lesin neurolgica: Por compresin, ocasionado por la posicin de litotomia que
deben adoptar las pacientes.
Lesiones trmicas: Debido a la difusin trmica de la energa elctrica o el lser a los
rganos vecinos, sin que se haya producido perforacin previa, por lo que va a pasar
inadvertido durante la intervencin, se sospechar cuando la paciente presenta, al cabo
de los das, fiebre, dolor abdominal signos de peritonitis, leucocitosis, en cuyo caso el
tratamiento ser quirrgico.

DIAGNSTICO

En el postoperatorio pueden aparecer una serie de signos y sntomas que nos van a hacer
sospechar la presencia de complicaciones, van a requerir por nuestra parte de una valoracin
clnica cuidadosa, y precisando en ocasiones de exploraciones complementarias, para llegar a un
diagnstico correcto y un tratamiento precoz.

DOLOR

En todos los postoperatorios puede esperarse dolor, por lo que la mayora de las pacientes
van a precisar de analgesia postoperatoria. La eleccin del frmaco, dosis, la frecuencia y la va
de administracin va a depender de la intervencin y de la tolerancia al dolor de las pacientes.
Debe sospecharse la presencia de complicaciones cuando el dolor no se puede controlar, a
pesar de la dosis y frecuencia adecuada de los analgsicos administrados.
a.- Dolor a nivel de la incisin
El dolor de la incisin puede deberse a la compresin de un hematoma, o bien puede aparecer
la herida enrojecida e indurada lo que nos indicara la presencia de una infeccin superficial, la
fluctuacin indicara un posible absceso subcutneo, sin olvidar que podra deberse a un hernia
laparotmica.
Una rara complicacin que puede presentarse es la fascitis necrosante que va a requerir de
hospitalizacin en caso de estar la paciente en su domicilio, de tratamiento de antibiticos a altas
dosis y desbridamiento quirrgico extenso, con curas quirrgicas en los das posteriores, a pesar
de estas medidas la mortalidad es muy elevada.
El drenaje de un lquido claro por la incisin puede ser signo de algo tan inocuo como un
seroma subcutneo, pero a su vez, puede serlo de algo ms importante como es la dehiscencia de
pared o bien una lesin intestinal o de vejiga.
b.- Dolor abdominal
Despus de una intervencin ginecolgica, el dolor abdominal es el sntoma ms comn de
presentacin de una complicacin de la ciruga, puede tener mltiples etiologas, entre estas se
incluyen hemorragia, formacin de abscesos, distensin abdominal debido a un leo bien adin-
mico o mecnico, o a una simple aerofagia, retencin urinaria. Incluso el estreimiento puede
ser causa de dolor postoperatorio tardo.

562
Complicaciones en
los procedimientos ginecolgicos

Generalmente las complicaciones menos graves suelen cursar con un buen estado general por
parte de la paciente, mientras que las ms graves, el estado general suele estar bastante deterio-
rado.

S N T O M A S VA G I N A L E S

Despus de la ciruga vaginal o de una histerectoma puede ocurrir sangrado vaginal o bien
drenaje de material. Siendo el ms frecuente de todo, el sangrado, este a su vez puede ser sangre
roja lo que indicar un sangrado activo, o sangre obscura lo que nos indica la presencia de un
hematoma de cpula que esta drenando.
Otras veces, el material que drena por vagina ser purulento, maloliente o no, lo que nos
indicar la presencia de una infeccin, por ejemplo una endometritis despus de una ciruga
menor, o bien un absceso de cpula despus de una histerectoma.
En otras ocasiones, la emisin es de un liquido claro (orina), que la paciente no puede contro-
lar, nos har sospechar la presencia de una fstula urogenital, generalmente asociada con infec-
cin del tracto urinario. O bien, el material que drena por vagina es de contenido intestinal, el
cual variar segn el nivel de la fstula, asociado a la emisin de este tipo de material, nos encon-
traremos la vagina y la piel de la vulva irritadas.

FIEBRE

Aparece con bastante frecuencia en los postoperatorios, y no siempre en relacin con una
infeccin, ya que, la lesin tisular que se produce durante la intervencin justifica su presencia,
por la liberacin de pirgenos endgenos responsables del aumento de la temperatura, a pesar de
esto habr que investigarla siempre y buscar el posible foco infeccioso.
Las causas ms frecuentes de fiebre suelen ser: La infeccin superficial o profunda de la
herida operatoria, infeccin del tracto urinario, infeccin de un catter intravenoso y la infeccin
respiratoria.
Entre las causas de fiebre postoperatoria de origen no infeccioso tenemos reacciones transfu-
sionales, hematomas de la herida, atelectasia pulmonar, TVP y el embolismo pulmonar.
Una vez descartados estos procesos, habr que seguir investigando para descubrir posibles
complicaciones de la ciruga realizada.

SHOCK

En algunas ocasiones la paciente postoperada puede sufrir un deterioro brusco de su estado


general, por lo que habr que realizar una valoracin rpida, con una exploracin clnica y anal-
tica precisa, valorando as mismo, el tipo de ciruga que se le ha realizado y si ha existido alguna
complicacin durante la misma, as como el curso del postoperatorio, y si padece algn tipo de
patologa previa que haya contribuido a su situacin actual, con todo, las causas mas importantes
de fallo postoperatorio suelen ser: Shock hipovolmico por perdida importante de sangre; sep-
sis; infeccin local importante (absceso plvico, etc.); hipo o hiperglucemia asociado a diabetes;
embolismo pulmonar; trastornos electrolticos (hiponatremia etc.); estrangulacin intestinal u
obstruccin; reacciones farmacolgicas (Anafilaxia), entre otros. El tratamiento ser el adecuado
para cada caso.

563
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

A LT E R A C I O N E S D E L E S TA D O M E N TA L

En el periodo postoperatorio pueden ocurrir alteraciones mentales o estados confusionales,


sobre todo en las pacientes ancianas, en las que existe poca tolerancia hacia las agresiones sis-
tmicas infringidas durante la intervencin y el postoperatorio inmediato, contra su equilibrio
cerebral.
Las causas mas frecuentes son: deshidratacin, hipoglucemia, uremia, infecciones (del tracto
urinario, respiratorias), hipoxia, alteraciones hidroelectrolticas. Esto, asociado al dolor, des-
orientacin, ansiedad, pueden precipitar el estado confusional.
En las pacientes jvenes generalmente se deben a estados de abstinencia, que por regla
general nos han ocultado en sus antecedentes.

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564
39
MASAS PLVICAS
Jess Carlos Noguerol
Nieves Rodrguez
MASAS PLVICAS

INTRODUCCIN

El descubrimiento de una masa plvica en una mujer puede producirse por sntomas como
dolor, presin, plenitud o incremento del dimetro abdominal. Sntomas asociados como pola-
quiuria o estreimiento proporcionan claves para su localizacin pero no sealan el tejido origi-
nario, pues pueden ser producidos por presin externa sobre esos rganos.
Una masa puede encontrarse en una exploracin de rutina, otras veces el crecimiento progre-
sivo durante meses puede afectar a varias funciones plvicas y producir sntomas por los que la
mujer consulta, ya sea en una consulta o en un servicio de urgencias.
Algunas masas pueden precisar ingreso inmediato dependiendo de la intensidad del dolor, la pre-
sencia de un abdomen agudo, la necesidad de una intervencin quirrgica de urgencias o la necesidad
de un tratamiento antibitico iv como por ejemplo en un absceso plvico. El embarazo ectpico siem-
pre debe descartarse en una mujer con dolor plvico y masa, siendo necesario un test de gestacin.

DIGNOSTICO DIFERENCIAL

MASAS UTERINAS

Pueden ser palpables con el tacto bimanual:


1. Embarazo
Debe considerarse en toda mujer en edad reproductiva con un tero agrandado. Debe pregun-
tarse sobre FUR, y su mtodo anticonceptivo.Un tero gestante de 6 semanas puede ser palpable
si est ligeramente agrandado y es blando. El diagnstico se confirma con un test de gestacin
positivo o una ecografa que muestre un saco gestacional intrautero. Una gestacin de 12 sema-
nas producir un aumento del tamao del tero por encima del nivel de la snfisis pbica y puede
orse LCF con un sonicaid a partir de las 14 semanas. Una gestacin de 20 semanas producir
un aumento del tamao del tero hasta el nivel del ombligo, los movimientos fetales pueden sen-
tirse por la mujer u orse con un fetoscopio. Un embarazo avanzado pero no sospechado puede
encontrarse en una adolescente, mujer obesa o mujer con oligomenorrea.
2. Miomas uterinos.
Son tumores benignos originados en el miometrio ylos mas frecuentes tumores plvicos en
la mujer. Son comnmente mltiples y pueden ser subserosos, submucosos, intramurales y cer-

567
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

vicales. No se conoce bien su etiologa, cada tumor se origina de la proliferacin de una simple
clula muscular. Parece importante el rol de los estrgenos como estimulante para su prolife-
racin pues suelen disminuir de tamao con la menopausia y con anlogos de GnRh. Crecen
durante el embarazo sobre todo en los primeros meses, establecindose su tamao en los ltimos.
Tambin aumenta con el uso de contraceptivos hormonales.
El dolor plvico y las metrorragias son los sntomas ms asociados con los miomas. Una de
cada tres mujeres con miomas presentan dolor plvico, otras presentan dismenorrea o pesadez
plvica. Los miomas de rpido crecimiento pueden presentarse con dolor severo e incluso pro-
vocar irritacin peritoneal por degeneracin aguda (necrosis). Un mioma exterior que presione la
vejiga produce sntomas como polaquiuria. Metrorragias e hipermenorreas las presenta el 30%.
Debe sospecharse leiomiosarcoma cuando exista un rpido crecimiento del mioma o si crece tras
la menopausia, aunque son poco frecuentes. Un rpido crecimiento de un mioma en una mujer
en edad reproductiva debe alertar sobre la posibilidad de un embarazo.
3.Anomalas congnitas
Un himen imperforado o un septo vaginal transverso pueden ocasionar dolor abdominal
cclico en una chica adolescente alrededor de la edad de la menarquia, provocando una masa
plvica debido a un hematometray hematocolpos por acumulo de sangre menstrual. Un dolor
cclico con las reglas en una mujer joven que presenta masa plvica tambin puede ser debido a
un tero bicorne con un cuerno uterino sin comunicacin a vagina

T U M OR O V R I C O

Una masa anexial palpable pero asintom-


tica debe hacer sospechar un tumor ovrico.
Los teratoma qusticos benignos o los quistes
dermoides son los mas frecuentes. Son tumo-
res de lento crecimiento que contienen elemen-
tos de las tres capas de clulas germinales. Son
bilaterales en un 10-15%, suelen contener un
fluido sebceo espeso con pelo, cartlago, hueso
o dientes. Pueden ser descubiertos accidental-
mente o pueden producir sntomas agudos con
ruptura que dara una peritonitis qumica granu-
lomatosa severa, o torsin cuando aumenta su
Fig 1. Quiste dermoide benigno.
tamao y peso. Un 1-2 % se pueden maligni-
zar alrededor de la edad de 40 aos. El compo-
nente maligno es generalmente un carcinoma
escamoso. Raramente contienen restos de tejido
tiroideo funcionante que cursa con hipertiroi-
dismo (estruma ovrico).
Otros tumores ovricos encontrados en
la edad reproductiva incluyen cistoadenomas,
fibroadenomas y tumor de Brenner. Los tumo-
res malignos suelen ocurrir en mujeres meno-
pausicas. En los estadios precoces suelen ser
mviles sin evidenciarse ascitis, pero en los
avanzados comnmente estn fijos y con asci-
tis. Fig 2. Imagen ecogrfica de un cistoadenoma

568
Masas plvicas

Q U I S T E D E O VA R I O

Son una causa frecuente de aumento de tamao de un anejo asociado a dolor.


1.El quiste es funcional cuando se asocia una funcin ovrica cclica normal. Los folculos
ovricos alcanzan un tamao de 2 a 2,5 cm antes de la ovulacin.
2.Un quiste folicular hace referencia al quiste mayor de 2,5-3 cm, pudiendo alcanzar un
tamao de 8-10 cm. Regresa espontneamente en uno a tres meses. El dolor es debido a la dis-
tensin de la cpsula. Estos quistes pueden romperse durante el coito o con el examen plvico,
provocando un dolor agudo que se puede resolver rpidamente o mejorar en unos das. Los sig-
nos peritoneales pueden estar presentes debido a la irritacin por el fluido o la sangre del quiste.
3.Los quistes de cuerpo lteo son menos frecuentes que los quistes foliculares. Un cuerpo
lteo normal puede alcanzar los 3 cm. en el desarrollo normal de un cuerpo lteo los capilares
invaden la granulosa y producen un sangrado espontneo pero limitado que rellena la cavidad
central. Esta sangre es frecuentemente absorbida y forma un espacio qustico que es grande si la
hemorragia es excesiva, produce distensin de la cpsula provocando dolor.
4. Un quiste hemorrgico o folculo roto puede continuar produciendo dolor a lo largo del
ciclo. Habitualmente involuciona al completarse el ciclo, y el contenido hemorrgico gradual-
mente se reabsorbe. Un quiste hemorrgico que sangra produce dolor agudo debido a la irritacin
peritoneal. El sangrado suele ser autolimitado, requiriendo solo hospitalizacin si existiese ane-
mia, hipovolemia o sangre abundante en fondo de saco. En estos casos debe realizarse controles
seriados de hemoglobina y en algn caso es necesaria una intervencin.

T O R S I N D E O VA R I O O T R O M PA D E FA L O P I O

Es un retorcimiento o vuelta de los ligamentos ovricos, el ligamento tero ovrico y el


infundbulo plvico que compromete el aporte sanguneo.
Una mujer con torsin anexial presentar dolor plvico agudo, severo unilateral. Puede refe-
rir la presentacin de dolor con un cambio brusco de posicin. Una masa anexial existe en el 90%
de las pacientes. El aumento de tamao ocurre si el flujo venoso se interrumpe pero continua el
aporte arterial. Cuando llega a afectarse este ltimo ocurre un infarto.
Los sntomas asociados incluyen nauseas y vmitos que tambin aparecen en la apendicitis y
en la obstruccin intestinal. Aparece leucocitosis y febrcula debido al infarto.
La torsin puede ocurrir en un anejo normal, aunque una tumoracin ovrica aumenta
el riesgo, sobre todo los dermoides, pues son los mas frecuentemente encontrados. Tambin
puede ocurrir en quistes de ovario, inducciones de la ovulacin y quistes de paraovario. Es
menos frecuente la torsin de un tumor maligno debido a que generalmente estn fijos en la
pelvis.

ENDOMETRIOSIS

Es una enfermedad en la que las glndulas y estroma endometrial se desarrollan fuera de la


cavidad endometrial. Inicialmente produce dismenorrea, pero puede progresar a dolor a lo largo
de todo el ciclo cuando se producen adherencias plvicas.
La endometriosis dentro de la cpsula del ovario produce estructuras qusticas llamadas
endometriomas, cuyo tamao puede variar de unos pocos mm hasta 5-10 mm de dimetro. Son
los llamados quistes de chocolate debido al color marrn oscuro producido por la hemoglobina
dentro del quiste. Un examen plvico puede revelar dolor a la palpacin, ovarios aumentados de
tamao frecuentemente adheridos a estructuras de alrededor.

569
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

ABSCESOS TUBOVRICOS

Una EIP se refiere a una inflamacin causada por una inflamacin en el tracto genital
superior. Incluye endometritis, salpingitis, ooforitis, miometritis, parametritis y peritonitis. Un
absceso tubovrico se define como una coleccin de fluido infectado dentro de un espacio ana-
tmico creado por rganos adyacentes incluyendo trompas de Falopio, ovarios y a veces los
intestinos.
La EIP aguda es generalmente una infeccin polimicrobiana causada por microorganismos
que ascienden desde la vagina y el cervix. Estos microorganismos incluyen Neisseria gonorreae,
Clamidia trachomatis y bacterias endgenas aerobias y anaerobias. La mujer con EIP tendr
habitualmente fiebre, aumento de la VSG, dolor a la movilizacin cervical y dolor a la palpacin
anexial con o sin masas. Las indicaciones de hospitalizacin en EIP son absceso tubovrico,
embarazo, diagnstico incierto, sntomas gastrointestinales y peritonitis en los cuadrantes supe-
riores. Otros son: VIH positivo, operacin reciente o procedimientos diagnsticos e inadecuada
respuesta a la terapia.
Una mujer con historia de EIP puede tener secuelas de adherencias plvicas presentando
dolor crnico o recurrente. Un 20% de las mujeres con infeccin plvica desarrollan dolor pl-
vico crnico. Un 25% de las mujeres con EIP aguda presentan otro episodio.

M A S A S P LV I C A S O R I G I N A D A S E N T R A C T O G A S T R O I N T E S T I N A L B A J O
O EN RECTO

Masas plvicas presentes en pacientes con prdida de peso, anemia, o sntomas gastrointes-
tinales inespecficos pueden tener un origen rectal o gastrointestinal bajo. La diverticulitis puede
presentarse con fiebre y dolor localizado en fosa iliaca izquierda. Se puede palpar una masa
como una salchicha. Los cambios patolgicos en la diverticulitis corresponden a un rea focal
en la pared del divertculo, generalmente en su vrtice, se desarrolla en respuesta a la irritacin
por material fecal.
Se debe considerar una apendicitis cuando se presenta dolor en FID. Es comn la anorexia,
nauseas , vmitos y febrcula. El dolor de la apendicitis es inicialmente periumbilical pasando
luego a FID. La serie blanca est elevada ligeramente. Aparecen signos de irritacin peritoneal.
A veces se puede palpar una masa dependiendo del grado de inflamacin y adherencia del apn-
dice a estructuras vecinas, aunque no es frecuente.
El cncer colorrectal es ms frecuente en mujeres mayores de 50 aos, que presentan una
masa plvica fija, historia de cambios en el ritmo intestinal y melenas. Los carcinomas de colon
suelen ser adenocarcinomas y comienzan como lesiones epiteliales intramucosas que se originan
en plipos o glndulas. Estos cnceres pueden tener largos periodos de crecimiento silente antes
de producir sntomas intestinales.
El dolor abdominal, diarrea y estreimiento e hinchazn son mas indicativos de obstruccin
intestinal parcial del intestino en un carcinoma de colon avanzado.

MASAS RETROPERITONEALES O EXTRAPERITONEALES

Algunos tipos de linfoma, particularmente subtipos de linfomas no hodgkinianos pueden pre-


sentar una masa abdominal, esplenomegalia o masa gastrointestinal con sntomas asociados a su
crecimiento. Estos sntomas incluyen dolor crnico, plenitud intestinal, saciedad precoz, obstruc-
cin e incluso hemorragia gastrointestinal. Tambin sugiere linfoma una masa fija y que parece sur-
gir de la pared plvica o espacio retroperitoneal. Los linfomas son una causa rara de masa plvica.

570
Masas plvicas

E VA L U A C I N

HISTORIA CLNICA

La historia en una mujer con molestias plvicas o abdominales debe incluir: edad, paridad,
FUR, actividad sexual y tipo de anticoncepcin. Sntomas relacionados con el tamao de la
masas: presin, plenitud, saciedad precoz o aumento de la circunferencia abdominal.
El aumento del tamao uterino puede provocar aumento de la frecuencia urinaria, urgencia o
incontinencia urinaria. Masas a nivel del cuello o segmento uterino que presione la pared lateral
plvica pueden producir obstruccin ureteral o hidronefrosis y molestias en un costado. Masas
a nivel de fondo de saco, sea uterino, anexial o tracto gastrointestinal bajo, puede provocar pre-
sin rectal, dispareunia profunda, plenitud o estreimiento. Muchas veces los sntomas son tan
escasos que pueden llegar a diagnosticarse slo por el tamao de la masa que llama la atencin
a la paciente o al mdico.
Es importante la forma de presentacin del dolor, p.ej. un anejo se puede torsionar en un
repentino cambio de posicin; un quiste de ovario se puede romper durante el coito. Un alto
porcentaje de mujeres con sntomas de EIP desarrolla los sntomas unos pocos das tras la mens-
truacin. Un quiste roto puede presentarse como un dolor agudo unilateral que se va resolviendo
con el paso del tiempo. La torsin y apendicitis pueden presentarse como dolor continuo que no
remite ocasionando nauseas y vmitos. La obstruccin del intestino es mas bien de tipo clico
con olas de dolor seguidos de intervalos de alivio. La mujer suele mantenerse en posicin fetal
durante la anamnesis en este tipo de dolor. Los sntomas gastrointestinales asociados pueden ser:
prdida de apetito, nusea, vmitos, diarrea. La presencia de dolor, disuria, urgencia, polaquiu-
ria, debe hacer pensar en una ITU.
El mtodo anticonceptivo, la actividad sexual, el patrn menstrual, la FUR, deben pregun-
tarse, tambin si hay anteriores episodios, algunos relacionados con el ciclo. Debe preguntarse
si tiene una nueva pareja o varias, si tiene ciruga plvica previa, ligadura de trompas, ectpi-
cos, etc. Preguntar sobre historia de infertilidad, EIP previa, plipos, divertculos, etc. Historia
familiar por la asociacin de cnceres de mama y ovario (BRCA 1), y Sndrome de Lynch II en
miembros de la familia en las que aparece carcinoma colorrectal en asociacin con carcinoma de
ovario y/o endometrio.

EXPLORACIN

El examen fsico comienza con investigar:


1.TA y pulso: en relacin con hipovolemia en una hemorragia aguda.
2. Fiebre: en caso de infeccin. El dolor agudo con fiebre debe hacernos pensar en absceso
tubovrico roto o apndice roto que progresa rpidamente a sepsis.
En el abdomen debe inspeccionarse si existe una distensin o ascitis (signo de la oleada).
La presencia o ausencia de ruidos intestinales. Debe evaluarse la posible existencia de masas
abdominales o plvicas y si estas son mviles. Valorar dolor a la palpacin abdominal y defensa
voluntaria o involuntaria, as como la presencia o no de ganglios inguinales. La exploracin
siempre debe realizarse con la vejiga vaca pues puede enmascarar una masa o ser confundida
con esta, limitando tambin el tacto bimanual al ascender el tero y los ovarios.
Debe realizarse un examen con espculo para evaluar cuello, leucorrea, metrorragia o masa.
Una leucorrea mucopurulenta procedente de cavidad debe hacer descartar una Neisseria o una
Chamydia, y deben obtener cultivos, sobre todo si se sospecha una EIP. Con el tacto bimanual
debe determinarse el tamao, forma, consistencia y motilidad uterina; el crvix, su forma,

571
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

tamao y valorar parametrios. Una pelvis fija congelada con una masa que se extiende de una
pared a otra sugiere una endometritis severa, sndrome de adherencia plvico o un cncer.Una
masa nodular en la lnea media puede sugerirnos un mioma pero tambin puede ser un quiste
de ovario. Un mioma pediculado podra confundirnos con una masa anexial. Si existe dolor a la
movilizacin cervical pensar en una EIP. Si existe muy marcado dolor a la palpacin puede ser
difcil el tacto bimanual y la determinacin de masas.
El fluido del fondo de saco o una masa de fondo de saco puede determinarse mejor con un
tacto rectovaginal. El tero en retroversin se determina mejor con un tacto rectal. Un absceso
perineal o rectal se explora mejor con un tacto rectal. Las diverticulitis y el cncer de colon
son ms fcilmente encontrados en FII y en fondos de saco, el 70% se puede diagnosticar con
tacto rectal. Si se palpa un tero grande, blando, pensar en embarazo. Cuando existe metrorra-
gia y dolor clico en lnea media pensar en un posible aborto espontneo, si el orificio cervical
est cerrado y el sangrado no es abundante, pensar en amenaza de aborto. Debe estudiarse con
ECO transvaginal y BHCG seriadas para valorar la viabilidad de estos embarazados. Si existe
un embarazo precoz con dolor y con o sin masa anexial asociado a sangrado ligero pensar en
un ectpico. Estas mujeres pueden tener una historia de EIP, DIU, ligadura de trompas o ciruga
reconstructora tubrica. Un quiste de cuerpo lteo puede presentarse en el embarazo precoz.

En la adolescencia, una masa plvica asociada a dolor cclico debe hacernos pensar en:
1. tero bicorne con cuerno que no se comunica con vagina.
2. Septo transverso vaginal; si tiene una membrana no visible entre vagina y crvix.
3. Un himen imperforado con un abombamiento en introito.
El crvix o el tero puede palparse por un tacto rectal.

TEST DIAGNSTICOS Y ANALTICA

Son necesarios:
1.Test de embarazo y BHCG.
2.Sistemtico de sangre.
3.Cultivos de gonococo y clamidias.
4.Marcados tumorales: Ca 125, Ca 19.9,CEA, HCG, y alfa fetoprotena. El Ca de 125 puede
estar aumentado en procesos que irritan la cavidad peritoneal sobre todo la endometriosis.Se
eleva marcadamente en el carcinoma epitelial de ovario. El CEA aumenta en el carcinoma de
colon y algunos cnceres de ovario. La alfa protena est aumentada en mujeres jvenes con
teratomas u otros tumores de clulas germinales.
5.ECO transvaginal. Para valorar masas plvicas sobre todo para diferenciar el origen uterino
y ovrico. En el caso de embarazo incipiente, a las cinco semanas puede verse un saco gesta-
cional, y a las seis semanas observarse latido cardiaco. El embarazo ectpico puede ser visto
en un anejo como un anillo ecognico alrededor de un pequeo saco es necesario combinar la
ECO con la BHCG. Un saco intrauterino es visualizado por ECO transvaginal cuando la BHCG
alcanza las mil unidades por tanto aumenta la sospecha de embarazo ectpico cuando se alcanza
o supera este nivel sin observarse saco intrauterino. Los leiomiomas tienen un patrn ecognico
caracterstico. Las masas anexiales tambin pueden tener una caracterstica que pueden orientar-
nos a su diagnstico. Un quiste simple puede tratarse de un quiste folicular o un cuerpo lteo o
ser un quiste de paraovario si es independiente del ovario .
Los teratomas qusticos benignos contienen material ecognico que se compone de mate-
riales mucinosos, seos, cartilaginosos, dentales, pudindose ver tambin por radiografa. Los
endometriomas tiene frecuentemente apariencia homognea.

572
Masas plvicas

Un hidroslping tiene imagen en salchi-


cha, qustica y tubular. Una masa compleja
anexial heterognea qustico-slida con alte-
racin de la arquitectura normal puede apare-
cer en numerosos diagnsticos como absceso
tubovrico endometriosis, sndrome adhe-
rencial, ectpico o cncer de ovario. Cuando
se sospecha un cncer cervical, ovrico o
uterino un TAC abdominoplvico es til para
observar si hay afectacin de los ganglios lin-
fticos, obstruccin ureteral, ascitis, metsta-
sis hepticas o masas plvicas asociadas. Si
Fig. 3. Imagen ecogrfica de un teratoma en se sospecha un origen gastrointestinal, ade-
ovario izquierdo. mas del TAC, se debe realizar un enema
opaco, una sigmoidoscopia o colonoscopia.

TRATAMIENTO

Una mujer con dolor abdominal agudo y masa debe ser valorada por un cirujano y un gine-
clogo. Se debe descartar el embarazo ectpico pues el retraso diagnstico puede producir mor-
bilidad o mortalidad significativa. Se requiere hospitalizacin cuando se precisa una solucin
quirrgica o cuando el diagnstico es incierto. El diagnstico laparoscpico puede ser de ayuda
para analizar el hemoperitoneo y alteraciones en el apndice o vescula biliar. Si se detecta una
masa pero la paciente est estable es necesario el seguimiento en la consulta. Puede ms tarde
ser candidata al tratamiento quirrgico una vez completada la evaluacin y ser consultada la
paciente y la familia.

C OM P LI C A C I O N E S D E L E M B A R AZO

En una mujer con masa plvica y que este embarazada el tratamiento depende de los snto-
mas. Si no hay metrorragia o dolor, la mujer debe ser remitida a su obstetra para control. Si tiene
riesgo de embarazo ectpico debera ser vista para una nueva evaluacin dentro de la semana. Se
suele practicar titulaciones de BHCG en 48 horas.
Si la mujer embarazada tiene una masa asociada a dolor y metrorragia se debe descartar
un ectpico. Si el embarazo es
intrauterino y presenta el ori-
ficio cervical cerrado se diag-
nostica una amenaza de aborto
y se recomienda reposo fsico,
psquico y abstinencia de rela-
ciones sexuales. Si el saco
se observa por ecografa pero
con el orificio cervical abierto,
el diagnstico es aborto inevi-
table si protuyenrestos por
el orificio cervical, es un
aborto incompleto. Necesitan
un legrado uterino evacuador. Gestacin ectpica

573
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

En una mujer en la que la viabilidad de la gestacin es incierta, es importante obtener la


titulacin de BHCG. En un embarazo normal, el ttulo de BHCG se dobla en 48 horas dndose
un 60% como lmite inferior de la normalidad. Si los valores no aumentan lo suficiente o dis-
minuyen son indicativos de un embarazo intrauterino fallido o un posible ectpico. Los ttulos
de BHCG deben correlacionarse con los hallazgos ecogrficos. La mujer embarazada con dolor
anexial y sangrado en la que no aparece gestacin intrauterina debe seguirse con titulaciones
de BHCG y controles ecogrficos. Tambin es til la laparoscopia si se sospecha un embarazo
ectpico. Si por ecografa se observa un fondo de saco de Douglas con gran cantidad de lquido
debe realizarse una intervencin quirrgica.

M I OM A S UT E R I N O S

El tratamiento de los miomas depende del tamao y la severidad de los sntomas que pro-
duce. Los pequeos miomas subserosos o intramurales pueden producir mnimos sntomas o ser
asintomticos y deben ser evaluados peridicamente para observar un posible crecimiento. Los
miomas que producen un aumento del tamao uterino ms all de las doce semanas de gestacin
sobre todo si se asocia a sntomas o sangrado excesivo deben ser intervenidos.
Los miomas pueden causar sntomas dependiendo de su localizacin y forma pudiendo obs-
truir urteres sobre todo a nivel plvico o de crvix. Tambin pueden producir severa dismeno-
rrea, menorragia y metrorragia. Los AINES
disminuyen los niveles de prostagrandinas
reduciendo el dolor menstrual y la prdida
sangunea. Los gestgenos como acetato de
medroxiprogesterona o medroxiprogesterona
depot pueden controlar los sntomas dismi-
nuyendo las menstruaciones o provocando
amenorrea. Los anlogos de la GnRh pue-
den disminuir los tamaos de los miomas
un 60%, provocando adems amenorrea,
pudiendo recuperar una anemia. Como efecto
secundario destacar lo sofocos y otros snto-
mas menopusicos. Su uso se limita a seis
Fig. 4. Mioma uterino con degeneracin mixoide meses por el riesgo de prdida de masa sea.
No se mantiene la disminucin del tamao
de los miomas tras interrumpir la terapia. Las opciones quirrgicas pueden ser: miomectoma,
embolizacin(sobre todo si interesa conservar la fertilidad), e histerectoma. La prdida sangunea
es muy alta con la miomectoma. Estas pacientes es un 30-35% requieren una segunda intervencin
por miomas recurrentes. Los miomas submucosos tipo O y I pueden ser resecados con histerosco-
pia. La mujer con dolor por degeneracin necrtica del mioma puede ser tratada con AINES. Estos
miomas suelen degenerar sobre todo durante el embarazo y en el perodo postparto inmediato

A NOM A L A S UT E R I N A S

Un himen imperforado o septo vaginal transverso puede ser intervenido para provocar una
salida de sangre menstrual retenida.
Un cuerno uterino que no tiene comunicacin con el exterior requiere tratamiento quirrgico.
Estas mujeres tienen un mayor riesgo de endometriosis debido a la menstruacin retrgrada
que ocurre previa a su diagnstico.

574
Masas plvicas

MASAS ANEXIALES

Las masas anexiales que tras ser evaluadas son benignas pueden tratarse bien con quistectomia
o bien con ooforectomia. Las masas malignas deben ser estadiadas y obtenerse ganglios linfticos.
El tratamiento inicial de un quiste de ovario es la observacin con analgsicos para evitar
el dolor. Los quistes hemorrgicos suelen reabsorberse sin ningn tratamiento. En ocasiones se
emplean los anticonceptivos orales para evitar la influencia de las gonadotropinas sobre la per-
sistencia o recurrencia de un quiste de ovario.
Los quistes de mas de 8 cm o aquellos de 5 a 8 cm que persisten tras 8 semanas en mujeres
en edad frtil deben ser intervenidos.
Un quiste hemorrgico roto requiere hematocrito seriados o intervencin quirrgica si existe
hemoperitoneo.(quistectomia).
Las mujeres con masa anexial compleja y dolor severo o abdomen agudo deben ser interveni-
das quirrgicamente por torsin. Debe realizarse una salpingooforectomia si existe compromiso
vascular con infarto. Si el ovario permanece viable a pesar de la torsin, puede darse la vuelta,
realizarse una quistectomia y el ovario es estabilizado con sutura para prevenir su recurrencia.
Un endometrioma puede tratarse con analgsicos u hormonas. Pueden usarse anlogos, ACO,
gestgenos. Si el dolor es persistente o severo puede recurrirse a la ciruga con laparoscopia o
laparotoma. La terapia conservadora en la intervencin de los endometriomas consiste en cau-
terizacin o excisin de los focos de endometriosis y lisis de las adherencias. Tratamientos mas
agresivos pueden requerir la exresis de uno o ambos ovarios. La agresividad del tratamiento
depende de la severidad de los sntomas y del deseo de descendencia.
La EIP y los abscesos tubovricos requieren tratamiento antibitico intravenoso. Se debe
cubrir Clamydia Trachomatis y Neisseria gonorrhoeae. Para C. Trachomatis se cubre con doxi-
ciclina durante 14 das. La clindamicina parece que pueda penetrar mejor en la cavidad absce-
sificada. La combinacin de gentamicina y clindamicina es la mejor para el tratamiento de los
abscesos tubovricos. Se aade ampicilina para tratar los enterococos. El aztreonam es un sus-
titutivo de los aminoglucsidos para evitar la toxicidad renal cuando la paciente presente una
enfermedad renal. En una mujer con DIU y EIP debe ser extrado el DIU tras poner cobertura
antibitica. Si el absceso no responde en 48-72 horas est indicado su drenaje quirrgico. Las
parejas de las mujeres con cultivos positivos para gonococo y Clamydia deben ser informadas
para recibir tratamiento. La recurrencia de la EIP se produce en un 25% de las mujeres, aumen-
tando el riesgo de embarazo ectpico, infertilidad y dolor plvico crnico.

DIVERTICULITIS

Requieren hospitalizacin para reposo intestinal. Sueroterapia y antibitico de amplio espec-


tro (ampicilina, gentamicina y metronidazol), es el tratamiento estndar, aunque tambin puede
emplearse ampicilina/sulbactam, imipenem/cilastatina o ticarcilia/clavulnico. Puede requerirse
reseccin quirrgica cuando hay ataques recurrentes Ataques con signos peritoneales, abscesos
o perforacin requieren antibitico iv., drenaje o reseccin.
Puede realizarse una colostoma de derivacin y reseccin en una primera intervencin con
reanastomosis en una segunda intervencin.

C N C E R C O L O R E C TA L

El mejor tratamiento es la reseccin total del tumor. Los tumores que provocan sangrado
gastrointestinal u obstruccin pueden requerir tratamiento inmediato.

575
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

Debe realizarse un estudio completo para ver la extensin de la enfermedad y la presencia


de metstasis, esto incluye radiografa de trax, analtica heptica, CEA y colonoscopia. Tras
la reseccin debe seguirse a la paciente durante 5 aos con exmenes semestrales, controles
de CEA (muy sensible a las recidivas), endoscopia peridica o radiografa del intestino grueso.
Se usa radioterapia en cnceres que penetran en la serosa o infiltran ganglios linfticos, parece
que disminuye el riesgo de recurrencia pero no disminuye el porcentaje de supervivencia. La
quimioterapia slo ha demostrado beneficios en cnceres avanzados.

LINFOMA

Las opciones teraputicas se basan en los subtipos histolgicos y el estadio, por lo tanto es
necesaria la biopsia de suficiente cantidad para determinar el subtipo patolgico e inmunolgico.
Para el estado del tumor se necesitan otros estudios como el recuento sanguneo, funcin hep-
tica, bioqumica, Rx de trax, TAC abdominoplvico, biopsia de mdula sea y proteinograma.
La radioterapia cura el 80% de pacientes con linfoma Hodgkin localizado y la quimioterapia
el 50%de los casos de enfermedad diseminada.
Los linfomas no Hodgkin pueden ser tratados con quimioterapia y radioterapia pero con peor
pronstico. Las mujeres con enfermedad resistente a regmenes convencionales pueden tratarse
con altas dosis de quimioterapia, quimioterapia combinada con radioterapia y con transplante de
mdula sea.

BIBLIOGRAFA

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576
40
CONSULTAS URGENTES
EN CONTRACEPCIN
Jess Carlos Noguerol
Nieves Rodrguez
CONSULTAS URGENTES EN CONTRACEPCIN

INTRODUCCIN

El uso de anticonceptivos hormonales (ACH) est muy extendido entre las mujeres en edad
frtil.
Las complicaciones del uso de estos anticonceptivos vara desde efectos secundarios meno-
res debidos a factores hormonales a serias enfermedades como ACVA o IAM. Mientras una com-
plicacin mayor lleva a la necesidad de interrumpir el mtodo, los efectos secundarios menores
frecuentemente se pueden tratar y continuar con la ACH
Como grupo los ACH incluyen varias formas de administracin: oral, inyectables, implantes o
anillo vaginal. Dentro de los anticonceptivos orales (ACO) se incluyen minipldoras ( slo de pro-
gestgenos) y pldoras que contienen estrgenos y progestgenos en combinaciones fijas o variables.
Los ACO adems pueden ser prescritos por sus beneficios no contraceptivos, como son: control del
ciclo, menorragias, alivio de la dismenorrea y reduccin de los sntomas premenstruales.

COMPLICACIONES DE LOS ACHO COMBINADOS

Los anticonceptivos hormonales orales (ACHO) combinados contienen un agente estrgeno,


que suele ser el etinilestradiol, y un agente progestgeno. Los gestgenos disponibles son: levon-
orgestrel, desogestrel, acetato de ciproterona, gestodeno, dianogest y drospirenona, los dos lti-
mos de reciente aparicin
La proporcin de estrgenos y gestgenos puede ser fija ( monofsica) o variar en el ciclo
(bifsica o trifsica). La medicacin activa se toma durante veintin das seguida de una semana
de placebo ( pauta de 28 das) o seguida de una semana de descanso ( pauta de 21 das). El flujo
menstrual ocurrir durante la semana de descanso o placebo.
Para intentar evitar serias complicaciones en el uso de ACHO se precisa una adecuada selec-
cin de las usuarias. No se debera prescribir ACHO a mujeres con riesgo de enfermedades car-
diovasculares, tromboembolismo, enfermedades cerebrovasculares y fumadoras de ms de 35
aos.
Las complicaciones ms comunes de los ACHO combinados son los efectos secundarios que
suelen ser ligeros y transitorios y ocurren al inicio de la terapia. Incluyen: nuseas, sangrado
anormal, acn, ganancia de peso, tensin mamaria y elevaciones transitorias de la tensin arte-
rial. Estos efectos se pueden tratar de manera expectante con mejora en varios ciclos de uso

579
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

continuado de ACHO. Los ACHO combinados pueden acelerar el desarrollo de litiasis biliar en
mujeres con riesgo de ello.
Las complicaciones ms serias y que precisan la interrupcin de la terapia y proporcionar
un adecuado tratamiento son: Trombosis venosa profunda, embolismo pulmonar, infarto de mio-
cardio, ACVA o TIA, trombosis de la vena central de la retina, carcinoma heptico o hepatoma,
cncer de mama, depresin severa en relacin con el uso de anticonceptivos, embarazo y empeo-
ramiento o desarrollo de migraas.
Los medicamentos que pueden disminuir la efectividad de los contraceptivos son: fenobarbi-
tal, fenitona, carbamacepina, primidona, etosuximida, rifampicina y griseofulvina. Si se espera
un tratamiento largo con estos medicamentos es preciso considerar una dosis ms alta de ACHO
o un mtodo alternativo de contracepcin hormonal.
Si una paciente ha estado tomando ACHO durante algn tiempo y desarrolla de forma aguda
complicaciones como sangrado anormal, depresin o migraas, no se debera considerar a los
ACHO como agentes causales y hay que investigar otras posibles causas. El estudio de un san-
grado anormal debera incluir la bsqueda de miomas, plipos endometriales, cncer cervical y
cervicitis severa entre otras causas.

RESOLUCIN DE LOS PROBLEMAS CON ACHO

1. Las nuseas pueden mejorar transitoriamente, a veces es necesario disminuir la dosis de


estrgenos. Igual ocurre con la tensin mamaria.
2. Sangrado vaginal en el uso de ACHO.
Debe considerarse que el uso de ACHO puede asociarse a un riesgo incrementado de cervi-
citis por clamidias y que causa un ectropion cervical.
El uso de ACHO microdosificados en los tres primeros meses puede dar lugar a sangrado
vaginal sin que exista disminucin de la eficacia anticonceptiva. Si el sangrado persiste des-
pus de tres meses se deben descartar olvidos, interacciones medicamentosas y sobre todo
patologa orgnica. Una vez descartado lo anterior, se cambia a un preparado trifsico o de
dosis ms alta. Otra opcin es tratar con estrgenos conjugados orales desde la aparicin del
sangrado hasta la ltima dosis efectiva de la pldora, avisando a la paciente de que puede
aumentar el flujo menstrual.
3. Olvidos.
Si transcurren menos de 12 horas: tomar el comprimido olvidado en ese momento y continuar
con las siguientes tomas.
Si transcurren ms de 12 horas: tomar el comprimido en ese momento, continuar con las
siguientes tomas y utilizar mtodo de barrera en ese ciclo.
Si se olvidan dos o ms comprimidos: si es en las tres primeras semanas suspender el ciclo y
comenzar a los ocho das de la ltima toma correcta, utilizando mtodos de barrera durante 14
das. Si es en la ltima semana, anular el ciclo y reiniciar al octavo da de la ltima toma correcta.
4. Amenorrea.
Lo primero es confirmar que la toma ha sido correcta y descartar embarazo. Si todo es nor-
mal, continuar con otro ciclo con el mismo preparado. Si persiste, cambiar a un preparado
trifsico o de dosis estrognica ms alta.
5. Vmitos y diarrea.
Si se presentan antes de transcurridas 4 horas desde la toma del comprimido, se debe repetir
la dosis con el mismo comprimido de otro envase.
Si han transcurrido ms de 4 horas no es necesario tomar nada.

580
Consultas urgentes en contracepcin

Si persiste el cuadro digestivo, cancelar el ciclo por la posibilidad de malabsorcin y reiniciar


despus de ceder el proceso en el primer da de sangrado. Como alternativa se puede iniciar
la administracin de doble dosis por va vaginal.

COMPLICACIONES DE LAS MINIPLDORAS

Las pldoras con slo progestgenos contienen levonorgestrel o noretindrona, y se toman


de forma continua ( sin das de placebo). Se suelen administrar a mujeres con contraindicacio-
nes para los estrgenos, incluyendo casos de epilepsia, enfermedad cardiaca congnita, anemia
de clulas falciformes, historia de enfermedad tromboemblica o mujeres mayores fumadoras.
Tambin se recomienda en mujeres lactantes porque no parecen disminuir la lactognesis como
los contraceptivos orales combinados.
La efectividad de las minipldoras resulta de los cambios en el moco cervical y en el endo-
metrio, que inhiben la penetracin espermtica y la receptividad a la implantacin respectiva-
mente. Es menos fiable que los ACHO combinados en cuanto a la supresin de la ovulacin.
Adems no es raro que las usuarias desarrollen sangrados irregulares. Se debe aconsejar que
tomen la pldora a la misma hora del da para mantener continuamente el efecto sobre el moco
y el endometrio. Tambin protegen menos contra el embarazo ectpico, aunque los ndices
del mismo no se incrementan en comparacin con las mujeres no usuarias de contracepcin
hormonal.
Necesitan pues un rgido horario y es ms probable el sangrado vaginal si la dosis se retrasa
o no se toma. Debe investigarse un repentino cambio en los sangrados, evalundose siempre
una posible gestacin. El acn aparece con ms probabilidad en las pacientes que usan las que
contienen levonorgestrel, debido a una disminucin de la SHBG y a un incremento de levon-
orgestrel y testosterona. Hay tambin un ligersimo riesgo de quistes funcionales de ovario en
las usuarias en comparacin con las que toman ACHO combinados. Suelen ser asintomtico
y encontrarse en exmenes ecogrficos de rutina. Si presentan sntomas ser dolor o presin
plvica.

RESOLUCIN DE PROBLEMAS CON LAS MINIPLDORAS

Si una paciente se queja de irregularidades de sangrado que no se asocian a embarazo, sin


aparente patologa y que no causan anemia, se le deber informar que no se requiere ninguna
terapia, debera seguir el calendario menstrual y consultar de nuevo en dos o tres ciclos. Algunas
mujeres no lo aceptan y solicitan un cambio a otra forma alternativa de anticoncepcin.
Si una dosis de minipldora se toma 3 horas despus, se debe aconsejar un mtodo de apoyo
durante las 48 horas siguientes.
El acn se puede tratar mientras el contraceptivo se sigue usando o bien interrumpir el mtodo.
Los quistes de ovario funcionales pueden tratarse de forma expectante. Se suelen resolver
en dos o tres ciclos. Si apareciese un dolor severo se debe considerar la rotura o torsin y eva-
luar una posible intervencin. Si aparece dolor leve se examinar en menos de una semana.
Si se exacerba el dolor, presenta fiebre, nuseas o vmitos la paciente debe retornar a urgen-
cias.
Los efectos secundarios serios son raros con las minipldoras.

581
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

C O M P L I C A C I O N E S D E L A C O N T R A C E P C I N C O N A C E TAT O D E
MEDROXIPROGESTERONA DEPOT

El acetato de MXP es un inyectable de larga duracin como anticonceptivo. Las inyecciones


contienen 150 mg. y se administran cada 12 semanas.
Los efectos secundarios del acetato de MXP son raros. En ocasiones puede ocurrir una reac-
cin alrgica o anafilctica. Otras reacciones que pueden ocurrir son: cefaleas, disminucin de la
lbido, molestias mamarias, depresin, nerviosismo y ganancia de peso.
El acetato de MXP depot es ms efectivo que las minipldoras en la supresin de la ovulacin
y no parece incrementar la incidencia de quistes funcionales.
Los cambios menstruales son muy comunes con el uso continuado de acetato de MXP. La
amenorrea no es perjudicial y se debe informar a las pacientes de esto. La amenorrea repentina
o sntomas de embarazo deben ser examinados con un test de gestacin. El spotting o sangrado
ligero puede responder a suplementos de estrgenos con un ciclo de estrgenos orales o ACHO
combinados. Si el sangrado es mayor puede requerir la interrupcin del mtodo. Las pacientes
deben ser advertidas que el patrn menstrual puede no normalizarse durante algn tiempo y
puede ser preciso cambiar a un ACHO combinado.

RESOLUCIN DE PROBLEMAS CON MXP DEPOT

Al ser una inyeccin de accin duradera no es posible cambiar su efecto una vez que se ha
administrado. Si apareciese una cefalea o depresin, habra que proporcionar una adecuada tera-
pia. La anafilaxia requiere una intervencin agresiva. Las mujeres que reciben acetato de MXP
depot tienen cita cada doce semanas. Deben informar al especialista de cualquier enfermedad o
intervencin que haya tenido lugar durante las citas. Es importante mantener un calendario men-
strual para evaluar los patrones de sangrado, ello puede ayudar a valorar si existe una tendencia
hacia la disminucin de los sangrados.

A N T I C O N C E P C I N P O S T C O I TA L
(ANTICONCEPCIN DE EMERGENCIA)

La anticoncepcin de emergencia puede definirse como el uso de un frmaco o dispositivo


con el fin de prevenir un embarazo despus de una relacin coital desprotegida. El riesgo de
embarazo tras una relacin sin proteccin depende del momento del ciclo, pero est estimado
entre el 2 y el 4% en una sola relacin y asciende al 25-40% a mitad del ciclo.

INDICACIN DE ANTICONCEPCIN DE EMERGENCIA

1. Cuando se ha realizado el coito sin ningn mtodo anticonceptivo o los mtodos se han uti-
lizado incorrectamente.
2. Mal clculo de los das frtiles.
3. Eyaculacin antes de lo previsto.
4. Rotura o retencin del preservativo.
5. Olvidos en la toma de la pldora anticonceptiva.
6. Expulsin de un DIU.
7. Violacin.
8. Relaciones sexuales poco controladas bajo el efecto de drogas o alcohol.

582
Consultas urgentes en contracepcin

P R I N C I PA L E S M E T O D O S D E A N T I C O N C E P C I N D E E M E R G E N C I A

1. Mtodo Yuzpe. La pauta actual es: 02 mgr EE y 1 mgr LNG en dos tomas con 12 horas de
intervalo y en las 72 horas posteriores al coito. En Espaa no existe ningn preparado espe-
cfico por lo que se suele utilizar Neogynona y Ovoplex. Efectividad: 96%. Efectos secunda-
rios: nuseas, vmitos, cefalea o sangrados irregulares.
2. Levonorgestrel (LNG). 750 microgramos/12 horas v.o. 2 dosis en las 72 horas siguientes al
coito. Tasa de fallos en un 1%, disminuye su efectividad cuanto mayor es el tiempo transcu-
rrido tras el coito. Efectos secundarios similares al mtodo Yuzpe pero en tasas significativa-
mente ms bajas. Se ha demostrado que no tiene efectos teratgenos en el caso de existir un
embarazo previo. Mas de la mitad de las mujeres tiene su prxima regla sin apenas cambios,
aunque puede aparecer antes o despus de lo esperado. Debe consultarse si retraso mayor de
7 das. Es el mtodo de eleccin en la actualidad.
3. DIU postcoital. Cuando han transcurrido ms de 3 das del coito sin proteccin y menos de
5. Eficacia 99%.
4. Danazol. 400-600 mg/12 horas v.o. 2 dosis 400 mg/12 horas v.o. 3 dosis. La eficacia parece
relacionada con la dosis. Debe darse en las 72 horas.
5. Mifepristona (RU 486). Es un esteroide sinttico. Eficacia cercana al 100%. En Espaa dis-
ponible desde hace poco ms de un ao pero su indicacin es para IVE antes de 49 das de
gestacin y debe ser utilizada en medio hospitalario.
Se debe citar a la paciente en planificacin familiar. Indicar consulta si hay retraso menstrual
mayor de 7 das. Si vomita antes de que hayan transcurrido 3 horas de la toma, deber tomar otro
comprimido.

IMPLANTE SUBCUTNEO

El implante subcutneo es un anticonceptivo de larga duracin, una varilla que se inserta por
va subcutnea. Contiene 68 mg. de etonogestrel, metabolito activo del desogestrel; la velocidad
de liberacin es 60-70 microgramos/ da en las semanas 5 a 6 y disminuye progresivamente hasta
35-45 microgramos/ da al final del primer ao, a 30-40 microgramos/ da al final del segundo
ao y a 25-30 microgramos/ da al final del tercer ao.
Su efecto se consigue por inhibicin de la ovulacin y modificacin del moco cervical. El
ndice de Pearl de los tres aos es 0.
Debe informarse a la usuaria que puede solicitar su extraccin en cualquier momento, exis-
tiendo una rpida recuperacin del ciclo menstrual tras la misma, pero que no debe permanecer
implantado ms de tres aos. Tras la extraccin del implante, la insercin inmediata de uno
nuevo mantendr una proteccin anticonceptiva continuada.
Para asegurar una extraccin sin complicaciones es necesario que el implante se inserte de
forma correcta exactamente bajo la piel. La insercin debe realizarse en condiciones aspticas y
por un mdico que est familiarizado con el procedimiento. Se realiza mediante un aplicador y
entre los das 1 a 5 del ciclo. Debe insertarse en la cara interna de la parte superior del brazo no
dominante, aproximadamente a 6-8 cm por encima del ngulo de flexin del codo, en el surco
entre el bceps y el trceps. Siempre se debe verificar la presencia del implante por palpacin,
si no puede palparse o la presencia del implante es dudosa, se deben usar otros mtodos para
confirmar su presencia, tales como la ecografa o la RMN. En casos en los que estos mtodos de
imagen fallen, se aconseja verificar la presencia del implante midiendo los niveles de etonoges-

583
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

trel en sangre. Hasta que se haya confirmado la presencia del implante, debe usarse un mtodo
anticonceptivo de barrera.
Se debe realizar un nuevo control en tres meses y despus adaptar los controles a cada caso
individual.
Para prevenir la aparicin de hematomas, se debe aplicar un vendaje compresivo con una
gasa estril tanto en el momento de la insercin como en el momento de la extraccin.
1. Cambio desde un ACHO combinado. Al da siguiente de tomar el ltimo comprimido
activo y como mas tarde el da siguiente del periodo de descanso o ltimo comprimido placebo.
2. Desde mtodo con progestgeno solo. Se puede cambiar cualquier da en el caso de la
minipldora y si usaba un inyectable, en el momento en que debera administrrsela siguiente
inyeccin.
3. Despus de un aborto del primer trimestre puede insertarse inmediatamente. Despus del
parto o un aborto del segundo trimestre esperar entre 21 y 28 das.

CONTRAINDICACIONES, INTERACCIONES Y EFECTOS ADVERSOS

Contraindicado en el trastorno tromboemblico venoso activo, tumores progestgenos depen-


dientes, presencia de alteraciones hepticas graves, embarazo conocido, hemorragia vaginal no
diagnosticada e hipersensibilidad a cualquiera de sus componentes.
El uso de anticonceptivos con slo progestgenos puede tener un efecto en la resistencia
perifrica a la insulina y en la tolerancia a la glucosa. Por lo tanto, las mujeres diabticas deben
ser controladas cuidadosamente en los primeros meses de uso del implante,
Puede producirse ocasionalmente cloasma, sobre todo en mujeres con antecedentes de cloa-
sma gestacional. Estas mujeres deben evitar la exposicin al sol o radiaciones ultravioletas mien-
tras lleven el implante.
Con todos los anticonceptivos hormonales de baja dosis se produce desarrollo folicular y
ocasionalmente el folculo puede crecer ms de lo que alcanzara en un ciclo normal. General-
mente estos folculos se resuelven espontneamente.
Al igual que con los anticonceptivos con slo gestgenos, la hemorragia vaginal puede ser
ms frecuente o durar ms tiempo, en otras mujeres el sangrado puede ser espordico o no pre-
sentarse en absoluto. La aceptacin del patrn de sangrado puede mejorarse informando a la
usuaria.
Las reacciones adversas ms frecuentes fueron cefalea, acn, labilidad emocional, disminu-
cin de la libido, aumento del peso corporal, vaginitis, tensin y dolor mamario, sntomas de tipo
gripal, y dolor o reaccin en el lugar de la insercin.
Pueden producirse interacciones con frmacos inductores enzimticos que afecten al meta-
bolismo heptico: fenitona, fenobarbital, primidona, carbamacepina, rifampicina, topiramato,
felbamato, ritonavir, griseofulvina y productos con hierba de San Juan. En estos casos debe
usarse mtodo de barrera durante el tratamiento con el frmaco ms 28 das despus de su
insercin. Si se prev largo tiempo con el tratamiento, se recomienda otro mtodo anticoncep-
tivo no hormonal.

A N I L L O VA G I N A L A N T I C O N C E P T I V O

Es un mtodo de anticoncepcin que permite la administracin vaginal de hormonas esteroi-


des, evitando el efecto de primer paso heptico, permitiendo la liberacin constante y controlada
de los mismos.

584
Consultas urgentes en contracepcin

En Espaa, recientemente se ha comercializado un anillo vaginal, por lo que an no hay


experiencia en su utilizacin, que contiene 2,7 mg. de etinilestradiol y 11,7 mg. de etonogestrel,
que es el metabolito activo del desogestrel. El anillo est diseado y dosificado para ser utilizado
en un ciclo menstrual con el siguiente esquema: tres semanas de uso continuo y una de descanso.
Su eficacia anticonceptiva viene determinada por su capacidad para inhibir la ovulacin.
Los efectos secundarios pueden ser mayores o menores: los mayores, son los descritos en la
ACHO y pueden suponer un riesgo para la salud, sobre todo, si se presentan otros factores de
riesgo para enfermedades cardiovasculares.
Los menores pueden ser derivados de trastornos en el control del ciclo, alteracin del san-
grado menstrual y otros como cefalea, vaginitis, leucorrea, percepcin del anillo, aumento de
peso, nauseas, tensin mamaria, acn, dismenorrea y labilidad emocional.
La prdida vaginal de sangre se puede clasificar como sangrado por deprivacin o irre-
gular:
1.El sangrado por deprivacin es el que aparece durante las semanas sin anillo y suele durar
de cuatro a cinco das. Si comienza antes de la retirada el anillo, se llama sangrado por depriva-
cin precoz, y si contina tras la insercin del siguiente anillo se llama sangrado por deprivacin
tardo. El sangrado por deprivacin precoz aparece en un 6% de los ciclos y el tardo en un 23%,
pero queda limitado a un solo manchado.
2.El sangrado irregular o intermenstrual es el que aparece imprevisiblemente durante el
perodo de uso del anillo y comprende el sangrado y manchado por disrupcin. Es indeseable
pero infrecuente, ocurre en un 5% de los ciclos.
Si se retira el anillo durante ms de tres horas en la primera semana de uso del anillo, debe
descartarse un posible embarazo.
3. Recomendaciones en caso de alargarse el periodo de uso del anillo.
Si se deja ms de cuatro semanas, puede disminuir la eficacia anticonceptiva, se debe evaluar
una posible gestacin antes de insertarse un nuevo anillo.
Hasta cuatro semanas la eficacia anticonceptiva todava es adecuada. La mujer puede mante-
ner su intervalo sin anillo y posteriormente insertarse uno nuevo.

SISTEMA DE LIBERACIN INTRAUTERINO DE LEVONORGESTREL


(SIU-LNG)

Es un mtodo de contracepcin reversible, altamente eficaz, de larga duracin y seguridad


mdica probada. Especialmente indicado en mujeres por encima de los 35 aos con hipermeno-
rrea y menorragia, en las que se descarte patologa orgnica.
Eficacia anticonceptiva:
1. Inhibicin de la migracin espermtica y de la unin espermatozoide- ovocito.
2. Supresin del crecimiento endometrial.
3. Cambios en la funcin ovrica.
El SIU-LNG fue ideado para combinar los beneficios de la ACHO y de la anticoncepcin
intrauterina. Se recomienda una duracin de uso de 5 aos, aunque algunos autores han demos-
trado una eficacia completa tras 7 aos de uso.
Entre los efectos beneficiosos no contraceptivos tenemos: Tratamiento de la menorragia, tra-
tamiento de dismenorreas, disminucin del riesgo de embarazo ectpico, prevencin de la EIP,
disminucin de la incidencia y crecimiento de miomas, tratamiento de la hiperplasia y como
THS en combinacin con estrgenos orales o transdrmicos.

585
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

Efectos secundarios:
1. Alteracin del patrn de sangrado menstrual. La amenorrea es lo ms frecuente y motiva
la extraccin del SIU.
2. Efectos sistmicos de los gestgenos: tensin mamaria, acn, cambios de humor. Son ms
frecuentes al inicio del tratamiento y hacia el tercer mes de uso van decreciendo.
3. Quistes de ovario funcionales, igual que en la minipldora o en el implante subcutneo.
Aparecen entre las seis y las doce semanas postinsercin y en un 12-30% de los casos.
Los quistes desaparecen espontneamente sin necesidad de extraer el dispositivo.
4. El SIU-LNG no parece acompaarse de alteraciones significativas del metabolismo de los
hidratos de carbono, los parmetros de la coagulacin, las enzimas hepticas o los lpidos
plasmticos.

BIBLIOGRAFA

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586
41
PROLAPSO GENITAL
Jos Manuel Snchez
Manuel Snchez Calvo
PROLAPSO GENITAL

INTRODUCCIN

Se define prolapso como el descenso o cada de un rgano u otra parte, especialmente su apa-
ricin en un orificio natural o artificial; cuando ste se produce a travs de la vagina hablaremos
de prolapso genital.
El prolapso puede ser total o parcial; y los rganos prolapsados pueden ser la uretra, la vejiga,
el tero, el intestino grueso o delgado, el epiplon o el recto.
El prolapso genital es uno de las patologas ms vistas en los consultorios ginecolgicos; y
su correccin quirrgica ocupa buena parte del tiempo de las intervenciones realizadas por los
gineclogos; siendo muy exclusivas de nuestra especialidad.
A pesar de su prevalencia es una causa poco frecuente de consulta en urgencias. En ocasio-
nes, aunque es un problema crnico y de instauracin paulatina, cuando la paciente lo percibe
por primera vez, lo identifica como algo agudo y acude a urgencias refiriendo que es algo que le
acaba de salir; o por la preocupacin de que pueda ser una tumoracin maligna.
El tratamiento del prolapso es quirrgico en la mayora de las pacientes; y son las complica-
ciones de esta ciruga las consultas ms frecuentes en urgencias.

F I S I O PAT O L O G A

Las estructuras que ayudan a mantener una situacin anatmica adecuada de las vsceras
endoplvicas son: la pelvis sea y los msculos que forman el piso plvico y se fijan a dicha
estructura sea, que son los msculos elevadores del ano y los msculos coccgeos, forman un
diafragma que se separa y forma en la lnea media el hiato urogenital.
Tambin tiene gran importancia la denominada fascia endoplvica, estructura fibrosa que
estabiliza las vsceras plvicas sobre los msculos del diafragma pelviano. sta fascia tiene unas
condensaciones que fijan el tero, el crvix uterino, y la parte superior de la vagina a las paredes
plvicas: ligamentos cardinales o de Mackenrodt y los ligamentos uterosacros. Por debajo de
ellos la fascia endoplvica forma la fascia rectovaginal y la pubocervical que ayuda a la correcta
situacin del tracto genital inferior.
Cualquier cambio en la situacin de dichas estructuras favorece la aparicin de prolapsos.
No se conoce totalmente la etiologa del prolapso genital; pero se ha visto que hay factores
que lo favorecen como la raza, el envejecimiento, la obesidad, el dficit estrognico, procesos

589
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

que aumentan la presin intraabdominal (tos, estreimiento, coger peso,...) y principalmente los
partos por va vaginal.
Tambin es indudable un factor constitucional; y malformaciones, especialmente de la pelvis
sea, como la que se asocia con la extrofia vesical o a malformaciones de la mdula espinal,
que se pueden acompaar de prolapsos severos incluso en pacientes prepuberales. Otras causas
constitucionales seran enfermedades del colgeno tipo Ehler Danlos, la reparacin deficiente
del colgeno, metabolopatias que alteren la funcin muscular.
El factor ms directamente implicado en la etiologa del prolapso genital ha sido el parto
vaginal; concretamente la segunda fase del parto en la que se produce la extensin ceflica y
el paso del resto del cuerpo. Clsicamente se ha asociado con el traumatismo agudo tanto de
los msculos, como del tejido conectivo; pero en estudios de electromiografa y de conduccin
de los nervios se ha visto un aumento en el tiempo de latencia del nervio pudendo; y una dener-
vacin crnica que desemboca en una atrofia muscular secundaria, en grandes multparas. Hay
otros autores que defienden que ese alargamiento del tiempo de latencia se recupera a los 3
meses; por lo que ms estudios son necesarios para establecer una verdadera relacin causal en
este sentido.

CLASIFICACIN

La clasificacin del prolapso se har en funcin del rgano prolapsado y del grado del
mismo.
Existen en la literatura numerosas clasificaciones y tablas para el prolapso genital y a veces
esto dificulta la interpretacin y el estudio de los trabajos publicados.
Segn la parte prolapsada la terminologa se muestra en la tabla 1 teniendo en cuenta que
en muchas ocasiones unos trminos acompaan y solapan a otros. La tabla 2 es la clasificacin
clsica en grados segn la severidad del descenso.

Trmino Parte descendida


Uretrocele Uretra
Cistocele Vejiga
Colpocele anterior Pared vaginal anterior
Colpocele posterior Pared vaginal posterior
Enterocele Fondo de saco de Douglas
Rectocele Recto
Prolapso uterino Utero
Prolapso de cpula vaginal Fondo vaginal en mujer histerectomizada

Tabla 1. Clasificacin en funcin del rgano prolapasado

Grado
I Descenso entre la posicin normal y la altura de las espinas isquiticas
II Descenso entre las espinas isquiticas y el himen
III Descenso por fuera del himen
IV Prolapso total; por fuera del plano vulvar

Tabla 2. Clasificacin en funcin del punto ms distal del prolapso

590
Prolapso genital

Hay una propuesta de clasificacin publi-


cada en 1996 por un comit de expertos que tra-
tan de sustituir estas clasificaciones clsicas. Se
denomina Pelvic Organ Prolapse Quantifica-
tion System (POP-Q). Teniendo como punto de
referencia el himen, pretende hacer una descrip-
cin cuantitativa de la posicin de la mucosa
vaginal prolapsada refirindose a unos puntos
fijos. Ver Figura 1.

Fig. 1

CLNICA

Los sntomas varan en funcin de la zona prolapsada y son ms severos cuanto mayor es el
grado del prolapso.
La causa ms frecuente de consulta en urgencias: es porque nota un bulto en genitales, lo cual
provoca en determinadas pacientes, ansiedad por la posibilidad de que sea algn tipo de tumor
maligno. A veces se acompaa de una sensacin de peso o tirantez, e incluso de dolor de espalda;
aunque hay autores que ponen en duda esta asociacin de dolor de espalda y prolapso uterino.
Los sntomas mejoran con el decbito y con la reduccin del prolapso en la mayor parte de
mujeres; y empeoran con los esfuerzos y la bipedestacin.
Otras veces refieren sensacin de humedad que se confunde con incontinencia urinaria.
Puede haber prdidas hemticas, por las lceras que acompaan el prolapso. stas han sido atri-
buidas al roce, pero se ha visto que son provocadas por alteraciones circulatorias y nutritivas
originadas por la situacin anormal del tero. Hay siempre que hacer diagnstico diferencial con
lesiones malignas que se pueden presentar con formas ulcerativas.
Son frecuentes los sntomas urinarios como dificultad en la miccin, infeccin urinaria (ITU)
recurrente, orina residual, incontinencia de orina con o sin esfuerzos, retencin aguda de orina,
polaquiuria o urgencia miccional. En casos extremos se pueden producir fallo renal secundario a
hidronefrosis provocados por prolapsos severos. Se han descrito roturas espontneas de vejiga.
Los sntomas anorrectales, en casos de rectoceles, sern estreimiento, tenesmo, sensacin
de evacuacin incompleta o incontinencia fecal.
En grandes enteroceles puede haber sensacin de rotura inminente.
La incarceracin del prolapso se presenta en pocas ocasiones y suele ser debido a introitos
pequeos; clculos vesicales o abscesos plvicos. Cuando la incarceracin se presenta en un
enterocele con o sin prolapso uterino asociado, puede presentar signos de obstruccin intestinal
como nauseas, vmitos y dolor abdominal.

DIAGNSTICO

EX P L O R A C I N F SI C A

El diagnstico se har bsicamente por la anamnesis y la exploracin fsica, que se efectuar


en posicin ginecolgica, aunque hay ocasiones en que es conveniente valorar a la paciente en
bipedestacin para objetivar el prolapso y cuantificar su grado real (ver figuras 2, 3 y 4).

591
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

Fig. 2. Prolapso uterino Fig. 3. Prolapso uterino

La exploracin se iniciar con la inspeccin


de los genitales externos, seguida de la especu-
loscopia. Es prctico utilizar una sola pala del
especulo para la valoracin de las paredes vagi-
nales; colocando dicha pala en la cara posterior
vaginal estudiaremos el prolapso de la pared
vaginal anterior; y presionando con ella la cara
anterior valoraremos la pared posterior, siendo
til para el diagnstico diferencial del rectocele
con enterocele, ya que en ste ltimo existe
una distancia entre la zona prolapsada y el ves-
tbulo vulvar. Cuando el enterocele sobrepasa
Fig. 4. Cistotele
caudalmente el rectocele aparece el signo de
la doble joroba.
Todas estas maniobras incluida la simple inspeccin de genitales se realizarn pidiendo a la
mujer que realice una maniobra de Valsalva o que tosa.
Siempre se har un tacto bimanual vagino-abdominal para valoracin del tamao uterino,
movilidad, consistencia, forma. Que tambin diferenciar el prolapso debido al descenso real del
tero de otro que se justifique por una elongacin cervical. En este tacto tambin se explorarn
las zonas anexiales.
Un tacto recto-vaginal nos ayudar a hacer el diagnstico diferencial entre entero y rectocele;
pidiendo a la paciente que puje podremos distinguir la presencia de intestino delgado o epiplon,.
entre el dedo ndice colocado en recto y el pulgar en vagina

P RU EBA S C O M PLE M E N TA R I A S E N URG E N CIAS

Medida de la orina residual: en las pacientes que presentan retencin de orina u orina residual
tras la miccin, mediremos el volumen de sta. Ser normal por debajo de 100ml, entre 100
y 500 ml habr que investigar la causa, y si se superan los 500ml ser adems indicacin de
sondaje vesical permanente.
Tests de laboratorio: ante la sospecha de fallo renal solicitar electrolitos, urea, creatinina y
BUN. En casos de cistitis crnica, se pedir sistemtico de orina y urocultivo. Hemoglobina y
hematocrito en hemorragias severas, y leucocitos si hay sospecha de infeccin.
Ecografia: ser la sonda transvaginal la ms til en el manejo del prolapso. Con ella estu-
diaremos el aparato genital interno realizando la medicin uterina en los 3 ejes espaciales,

592
Prolapso genital

diagnosticando una elongacin cervical causante del prolapso, presencia de patologa uterina o
anexial.
Tambin se utiliza en la incontinencia urinaria para la medicin del ngulo uretro-vesical y
otras medidas dinmicas estudiando a la paciente en reposo y en esfuerzo valorando la movilidad
tanto uretral como vesical.
En el diagnstico de enterocele podremos ver cul es la estructura que est descendida.
La ecografia transanal puede estar indicada si la paciente refiere incontinencia fecal .
Radiografia simple: ser prioritaria ante la sospecha de obstruccin de intestino delgado.

O T R A S P R U E B A S C O M P L E M E N TA R I A S

Estudio urodinmico: ser aconsejable especialmente en aquellas mujeres con sintomato-


loga urinaria y subsidiarias de tratamiento quirrgico, para hacer un correcto diagnstico de
incontinencia y su correccin si es posible.
RMN: nos dar imgenes precisas del suelo plvico, los rganos en reposo y con el
esfuerzo.
Pruebas de contraste: han sido utilizadas la proctografa y la uretrografa para la valoracin
de la miccin y defecacin, y la visualizacin de las vsceras en relacin a su funcionalidad.
Habr que hacer el despistaje del cncer ginecolgico con una citologa triple toma, y estudio
del endometrio en caso de sangrados anormales.

T R ATA M I E N T O

El tratamiento del prolapso ser principalmente quirrgico, pero ste ser de urgencias en
ocasiones muy excepcionales, como la incarceracin de un asa intestinal en un enterocele.
En aquellas circustancias en las que haya una contraindicacin para el tratamiento quirrgico,
el prolapso se podr reducir con un pesario, que es un dispositivo que se ubica en la vagina y
debido a que su tamao es mayor que el hiato urogenital impide la salida del tero por el mismo.
Hay descritas muchas variables de pesarios, pero en nuestro medio los ms utilizados son los de
forma de rosca realizados en materiales deformables tipo caucho, que recuperan su forma una
vez dentro de la vagina.
sta es una medida til en urgencias para reducir el prolapso, y al aliviar la sintomatologa
que lleva a la paciente al consultorio como la retencin de orina, la impactacin fecal, tambin
en espera del tratamiento quirrgico definitivo.
La asociacin del prolapso con atrofia genital es frecuente debido a la elevada edad
media de las pacientes que lo presentan. Tratamientos especialmente con estrgenos que
se podrn administrar por va sistmica y principalmente por va vaginal; mejoran los snto-
mas acompaantes a dicha atrofia como la sequedad y el prurito; ayudan a tolerar el pesario
como cuerpo extrao endovaginal; y mejora la calidad tisular previa y posteriormente a la
ciruga.
La reeducacin de los msculos del suelo plvico ser especialmente til en las mujeres que
presentan incontinencia urinaria. Esta terapia de rehabilitacin se realizar contrayendo los ms-
culos plvicos y los esfnteres, y se puede ayudar de diferentes dispositivos que se introducen en
el introito vulvar con diferentes pesos para ejercitar los msculos; cuando la paciente lo tolera se
puede realizar la electroestimulacin de la zona.

593
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

MANEJO EN SITUACIONES ESPECIALES

PROLAPSO INCARCERADO

Ante un prolapso incarcerado habr que intentar reducirlo, con una serie de pasos y de pre-
cauciones. Primero vaciar la vejiga, en casos de impactacin fecal habr que evacuar el feca-
loma; manipular el prolapso con cuidado ya que el edema hace que los tejidos sean ms dbiles,
y en manipulaciones bruscas se pueden producir perforaciones. En ocasiones la sedacin-anal-
gesia puede facilitar las maniobras de reduccin.
Hay que tener presente varias situaciones como el estrangulamiento de las vsceras, los cl-
culos vesicales voluminosos, los tumores de tracto urinario, origen ginecolgico, o rectales.

SANGRADO

El sangrado se intentar cohibir primero por presin, bien directamente o colocando un tapo-
namiento vaginal, previa reduccin del prolapso, impregnado si es posible con una sustancia
procicatrizante. Si estas medidas no son suficientes, se puede coagular con nitrato de plata.
La hemorragia postquirrgica se puede presentar hasta 3 semanas despus de la ciruga. Las
ms frecuentes son las procedentes del mun vaginal; si sta se acompaa o precede de fiebre y
dolor inexplicados se debe tener presente la posibilidad de un hematoma de cpula vaginal. En caso
de sangrado postquirrgico en que el taponamiento no funcione ser necesaria la reintervencin.

RETENCIN AGUDA DE ORINA

Las pacientes refieren dolor e imposibildad de miccin. Se podr presentar en mujeres por-
tadoras de prolapso, y posteriores a ciruga debido a la separacin que se realiza de vasos y
nervios; lo cual puede volver a la vejiga atnica. Se resuelve con sondaje vesical, que si es rein-
cidente, o la cantidad es muy abundante, se debe plantear el sondaje vesical permanente, con
antibitico profilctico. A veces es til parasimpaticomimticos como el cloruro de Betanecol,
que aumenta el tono vesical, o el diazepam que ayuda a relajar el esfnter uretral.

CISTITIS AGUDA

Est relacionada con la orina residual, y con los sondajes periintervencin. Se presenta como
disuria, polaquiuria y urgencia miccional. Se deber solicitar sistemtico de orina, y urocultivo.
Se tratar con antibiticos.

C E L U L I T I S D E L M A N G U I T O VA G I N A L

Se caracteriza por eritema, induracin, hipersensibilidad y descarga purulenta; y cuando se


extiende a tejidos plvicos adyacentes aparece dolor localizado en la pelvis, fiebre y leucocitosis. A
la exploracin aparece acumulacin fluctuante o tumoracin. Se deber drenar con instrumentacin
roma, y se podr dejar un tubo de drenaje, acompaado siempre de antibitico de amplio espectro.

GRANULOMAS

La formacin de granulomas en el manguito vaginal puede provocar sangrado y supuracin.


El tratamiento ser extirpacin y coagulacin.

594
Prolapso genital

FSTULAS

Ms frecuentes en mujeres sometidas a ciruga, y en portadoras de pesario.


Fistulas recto-vaginales: la paciente consulta por emisin de heces o gas por vagina. El diag-
nstico se hace por inspeccin y se confirma por fistulografa radiolgica (enema opaco o trn-
sito intestinal). El tratamiento consistir en dieta sin residuos y ciruga aislando y extirpando el
trayecto fistuloso.
Fstulas uro-genitales: podrn ser vesico-vaginales, urtero-vaginales, uretro-vaginal, vsico-ute-
rinas o urtero-uterinas. El sntoma constante ser la prdida de orina involuntaria, sintindose mojada
constantemente. En los casos de fstulas uretro-vaginales distales puede presentar nicamente una
modificacin del chorro miccional. La incontinencia tambin puede ser intermitente, dependiendo de
las posturas en las fstulas de pequeo calibre. Suele debutar en la segunda semana postintervencin.
El diagnstico se har por inspeccin, palpacin, instilacin de azul de metileno intravesical
o ndigo carmn intravenoso demostrando la salida de colorante por vagina. En ocasiones son
necesarias la endoscopia y la urografa intravenosa.
El tratamiento depender del tamao. Las de pequeo tamao se suelen resolver espontnea-
mente con sonda vesical permanente durante 2 a 4 semanas. Si sta medida fracasa o el tamao no
lo permite ( mayor de 2-3mm) el tratamiento quirrgico con cierre de la fstula ser el de eleccin.
Las fstulas en las que estn involucrados los urteres se debern reparar lo antes posible.

Incarceracin del rgano prolapsado


Retencin aguda de orina
Insuficiencia renal debido a obstruccin vesical
Erosiones vaginales causantes de hemorragias importantes
Estreimiento- impactacin fecal

Tabla 3. Urgencias causadas por el prolapso (fuente: Tintinalli mod.)

Infeccin urinaria
Retencin aguda de orina
Evisceracin a travs de la cpula vaginal
Celulitis plvica, de cpula vaginal o absceso
Hemorragias
Estreimiento- impactacin fecal
Tabla 4. Urgencias por complicaciones postoperatorias (fuente: Tintinalli)

Sagrado por irritacin crnica/ erosiones


Retencin aguda de orina
Incontinencia urinaria de esfuerzos
Erosin del pesario en vejiga/recto y fistulas
Flujo purulento- vaginitis de cuerpo extrao
Reaccin alrgica
Tabla 5. Urgencias causadas por pesario (fuente: Tintinalli)

595
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

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596
42 MENOPAUSIA:
MOTIVOS DE CONSULTA URGENTE
Olga Rodrguez
Juan Carlos Moreno
MENOPAUSIA: MOTIVOS DE CONSULTA URGENTE

INTRODUCCIN

Menopausia.- Se trata del cese definitivo de la menstruacin debido a la prdida de funcin


folicular ovrica. Se puede hablar de menopausia tras 12 meses de amenorrea consecutivos sin
que exista ninguna otra causa patolgica que interfiera. La duracin de este periodo suele ser de
ms de 1/3 de la vida promedio de la mujer.
Muchos de los motivos que pueden llevar a una mujer postmenopusica a consultar de urgen-
cia en el servicio de Ginecologa coinciden con los de las mujeres premenopusicas, pero hay
algunos que caracterizan a esta etapa en particular y otros, que por darse en esta edad, presentan
una importancia mayor.
Los sntomas del periodo menopusico (crisis vasomotoras, insomnio, labilidad emocio-
nal...) y los sntomas a largo plazo como el aumento del riesgo cardiovascular o la osteoporosis
no son susceptibles de una consulta ni tratamiento de urgencias sino en la consulta de ginecolo-
ga reglada. Sin embargo, hay algunas manifestaciones que requieren un estudio sin demora que
lleva a las pacientes a consultar en nuestros servicios de forma urgente.

M O T I V O S D E C O N S U LTA U R G E N T E

METRORRAGIA

Se trata de una prdida sangunea de intensidad y duracin variables, acclica. Es muy raro
encontrar sangrados vaginales profusos en mujeres postmenopusicas, cuando se ven, es usual-
mente debido a neoplasias cervicales erosivas. Lo ms frecuente es que una mujer postmenopu-
sica consulte por pequeos sangrados y no porque sean de una cantidad escasa se les debe dar
menor importancia, esto slo debe marcar un modo de actuacin ms pausado que no requiere
una actitud emergente. Es importante atender este problema porque alrededor de un 15% de los
manchados postmenopusicos pueden deberse a causa neoplsica (*endometrial). En una mujer
postmenopusica, cualquier prdida sangunea genital debe ser considerada como una neoplasia
hasta que no se demuestre lo contrario.

599
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

1. Actitud ante un sangrado postmenopusico profuso


Si la paciente no viene en estado de shock, debemos tumbarla en cama o en la mesa de explo-
racin y hacerle una anamnesis, de forma que los datos que la mujer nos pueda dar nos orienten
ante una posible causa que justifique ese sangrado.
En la mesa de exploraciones, con la mujer colocada en posicin ginecolgica, debemos valo-
rar la cantidad del sangrado y sus caractersticas y si es posible visualizar la vagina y el crvix,
limpiando con gasas si fuera necesario, para comprobar si es en alguna de esas localizaciones
donde se sita el punto sangrante o bien procede de la cavidad uterina.
Ser importante canalizar una va perifrica que permita la infusin de fluidos a la paciente,
tomar las constantes (*T. Arterial y pulso), extraer analtica de sangre (S.S. y E.C.) y cruzar y
reservar sangre en previsin a una posible transfusin (*importante: previa firma del documento
de consentimiento informado, si no es por la paciente porque su estado no se lo permita, por
alguno de sus familiares previa explicacin de la situacin).
Si la causa parece ser un proceso tumoral de crvix o de vagina, se debe tomar un fragmento
de la masa para estudio anatomopatolgico. Se recomienda taponar la vagina con gasa (seca
o impregnada en sustancias como antibiticos, subsulfato frrico...) para intentar cohibir el san-
grado y continuar el estudio de extensin de ese proceso neoplsico sospechado. Adems, se
debe asociar reposo absoluto (lo que incluir colocacin de sonda urinaria permanente). Esta
actitud se llevar a cabo con ingreso hospitalario. Se debe asociar tratamiento antibitico de
amplio espectro para disminuir la incidencia de infeccin. Es probable que un siguiente paso en
el tratamiento sea la radioterapia (variable segn el caso).
A veces se puede requerir, si de esta forma no se controla el sangrado, embolizacin vascular
mediante tcnicas de radiologa intervencionista. Hay que tener en cuenta que aunque sta es
una tcnica aceptable, la oclusin vascular puede acabar por disminuir el flujo sanguneo y la
oxigenacin del tumor y, como el efecto de la radioterapia depende del contenido de oxgeno
tisular, podra ponerse en peligro la eficacia de esta ltima en un tratamiento posterior.
Si lo que encontramos en la exploracin es una zona de desgarro se intentar reparar, en
quirfano y bajo anestesia si fuera necesario.
Si el sangrado profuso procede de la cavidad uterina y se comprueba por ecografa la no
presencia de perforacin uterina puede ser necesario la realizacin urgente de un curetage tera-
putico de la cavidad.

2. Actitud ante un sangrado de menor intensidad


* Anamnesis. Concreta y en profundidad, que nos de informacin sobre la historia ginecobs-
ttrica de la paciente (hijos, abortos, edad de la ltima regla, intervalo desde la ltima revisin
ginecolgica, si padece o ha padecido algn problema en el aparato genital, si toma algn trata-
miento para la menopausia...); sobre su historia personal, conociendo si presenta algn tipo de
enfermedad (*discrasias sanguneas), si sigue algn tipo de tratamiento en ese momento...; sobre
antecedentes quirrgicos, sobre todo recientemente. Ser importante conocer si la paciente es
alrgica a algn medicamento por si tuviramos que establecer algn tipo de tratamiento.
En cuanto a su proceso actual interesar conocer desde cundo y en qu cantidad est san-
grando, caractersticas del sangrado, si se asocia con otra clnica, si antes le ha ocurrido alguna
vez, en qu circunstancias se produce el sangrado (al orinar, al defecar, coincidencia con el coito,
relacin con algn traumatismo, si es un hallazgo casual en la ropa interior...).
* Exploracin. Con la mujer en la mesa de exploracin en posicin ginecolgica habr que
distinguir, si se puede, si el sangrado procede o no del aparato genital.
- Buscar sangrado de posible origen urinario: Habra que pensar en causas que produjeran
hematuria(1) / uretrorragia(2).

600
Menopausia: motivos de consulta urgente

(1) Prdida de sangre por la orina que se junta con ella por encima del esfnter estriado de la
uretra.
(2) Prdida de sangre que se produce por debajo del esfnter estriado y que se caracteriza por
producirse fuera de las micciones.
Carnculas uretrales
Pequea formacin polipoidea originada en la cara posterior de la uretra o del meato urinario.
Es un tumor pequeo, pediculado o sesil, de color que oscila entre el rosa y el rojo brillante. Su
superficie puede ser lisa o rugosa, sangrando a veces al roce. A veces est ulcerada. Su impor-
tancia clnica es por su posible transformacin o asociacin a un cncer. Su incidencia es sufi-
ciente para indicar su extirpacin y el estado histolgico cuidadoso. Aunque veamos esta lesin,
debemos descartar que el sangrado venga de otros puntos del aparato genital, y si finalmente
concluimos que la carncula es su origen, el tratamiento se puede diferir y programar desde la
consulta su extirpacin si fuera necesaria. Mientras la paciente espera a ser vista en consulta, los
estrgenos tpicos pueden servir de tratamiento.
Prolapso de la mucosa uretral
La lesin se ve como un anillo rojo de tejido en el meato urinario, edematoso. El orificio ure-
tral puede localizarse en el centro de la masa prolapsada. El tratamiento con estrgenos tpicos
o sistmicos puede mejorar la clnica de la paciente.
No estara de ms realizar un sondaje vesical para ver la orina macroscpicamente o incluso
analizarla para investigar la hematuria microscpica que puede ser la responsable a veces de esas
prdidas que la propia paciente no sabe de dnde proceden. De hecho, algunas hematurias no son
tales sino que la eliminacin de diferentes sustancias de origen alimenticio o administradas con
intencin terapetica pueden pasar por hematurias.
Si se confirma que el sangrado es de origen urolgico lo ms apropiado es que la paciente sea
valorada por el especialista para investigar sobre la causa de esa prdida de sangre.
- Buscar sangrado de posible origen digestivo: Habr que descartar la prdida sangunea de
este origen que a veces nos puede confundir. Son varias las entidades que pueden provocarlo:
Lesiones anales y rectales.- Hemorroides, fisuras y fstulas anales, proctitis (por infeccin o
por radiacin incluso meses o aos despus de haber recibido la radioterapia), traumatismos. En
estos casos, insistir en la anamnesis y en la exploracin nos puede orientar de forma definitiva.
Lesiones del colon.- Carcinomas, plipos, angiodisplasia, diarrea francamente hemorrgica
(puede ser el sntoma de inicio de una EII), colitis isqumica (puede dar diarrea hemorrgica. Se
suele ver en ancianas y en mujeres que toman anticonceptivos orales).
Diverticulosis.- Suele iniciarse la prdida con una eliminacin indolora de heces de color
marrn.
Es importante la exploracin cuidadosa para excluir alteraciones locales, as como para
observar el color de las heces. Igualmente, si se sospecha que el origen del sangrado es a este
nivel, se debe derivar a la paciente para la valoracin por el especialista correspondiente que ser
el que considere si el motivo de consulta es urgente o no.
- Buscar sangrado de posible origen ginecolgico.- Aunque creamos que el origen del san-
grado que ha trado a urgencias de ginecologa a la paciente es digestivo o urolgico, debera-
mos hacer una valoracin ginecolgica para confirmar que realmente ste no es el origen de
esa prdida sangunea. Los procesos ginecolgicos que pueden provocar sangrado en la mujer
postmenopusica pueden encontrarse a distintos niveles del aparato genital:

I. Vulva
- Vulvovaginitis atrfica.- Generalmente en estos casos, no es la hemorragia el sntoma prin-
cipal de consulta, sino que ste ser un sntoma secundario. En esta entidad las paredes vulvo-

601
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

vaginales son tan finas y secas que cualquier roce puede hacer que se produzca un sangrado
generalmente en sbana y escaso. A la exploracin se ve hiperemia y reas rojas punteadas
alrededor de las aberturas de las glndulas paravestibulares en el vestbulo. Si la mujer est
muy molesta, se le puede recomendar desde el servicio de urgencias un tratamiento tpico con
estrgenos (en forma de vulos, cremas o comprimidos de estrgenos), siempre remitiendo a la
paciente a la consulta de ginecologa, donde, valorando el caso en su conjunto, le aconsejarn
tratamiento tpico slo o por va sistmica si fuera necesario.
- Cncer de vulva.- La mayora son mujeres mayores de 60 aos. Suelen tener, adems de
otros sntomas, prdidas hemticas y/o flujo serohemtico, sobre todo en fases avanzadas de la
enfermedad. El acompaamiento del sangrado por los otros sntomas ya nos va a orientar mucho
sobre la causa del cuadro.
Si concluimos en que ste es el origen de la hemorragia, se debe estudiar cuidadosamente
la vulva (ya no en el servicio de urgencias), con una lupa de pocos aumentos y siempre que se
observe una lesin sospechosa, se recurrir a la biopsia. Si se confirma la sospecha de cncer de
vulva, el tratamiento debe ser quirrgico si el estado y estado de la paciente lo permiten.
- Melanoma de vulva.- Se objetiva una lesin pigmentada en la vulva que a veces sangra y
que tambin puede dar prurito.

II.Vagina
- Vaginitis atrfica.- Ya hemos hablado de ella al hablar en el apartado anterior de la vulvitis
atrfica
- Traumatismos
* Lesiones por coito: En general las lesiones ms importantes se producen como consecuen-
cia de coitos difciles y muy particularmente en las agresiones sexuales. La involucin senil es un
factor predisponente para los desgarros. El tratamiento ser suturar la herida con puntos sueltos.
* Cuerpos extraos: Los pesarios vaginales pueden producir lesiones por el roce que provo-
quen sangrados. Habr que extraer el pesario y dependiendo del grado de la lesin, con lavados
con solucin antisptica y pomadas cicatrizantes puede ser suficiente.
* Lesiones por accidente: Generalmente se acompaan de lesin de rganos vecinos, por lo
que habr que determinar la extensin de las lesiones antes de iniciar el tratamiento.
- Cncer de vagina.- Su manifestacin suele ser con hemorragias vaginales o leucorrea san-
guinolenta. El diagnstico suele ser fcil con la exploracin con espculo y siempre se debe
corroborar con biopsia, lo que nos permitir diferenciar el tipo histolgico, si es un tumor prima-
rio de vagina-crvix o metastsico.

III. Crvix
- Plipos cervicales.- Son formaciones que hacen relieve sobre la superficie en la que se
insertan. Cuando dan sntomas, lo ms frecuente es que se manifiesten con hemorragia, habitual-
mente poco abundante y con frecuencia relacionada con el coito. Pero aunque veamos esto hay
que agotar toda la exploracin para descartar otra causa de hemorragia en diferentes localizacio-
nes.
El tratamiento de todo plipo ser la extirpacin para estudio histolgico. Si la base del
plipo extirpado por torsin (si se puede) sangrara, se puede utilizar el nitrato de plata para cohi-
birlo o bien optar por colocar un taponamiento vaginal que la propia paciente podr retirar en un
tiempo aproximado de 24 horas.
- Papilomas.- Son neoplasias benignas del epitelio escamoso de la portio. Pueden dar peque-
as prdidas de sangre sobre todo si han sido sometidos a algn tratamiento. Si son nicos, puede
hacerse extirpacin, si son varios: tratamiento mdico.

602
Menopausia: motivos de consulta urgente

- Desgarros de crvix.- Se puede pensar en ellos en mujeres que tienen antecedente cercano
de algn procedimiento que haya precisado dilatacin cervical que haya podido ser forzada (p.e.
previo a un L/B o a una histeroscopia). Generalmente con la visualizacin del crvix se pueden
localizar, lo ms frecuente en las comisuras cervicales. El tratamiento ser la sutura.
- Tumores cervicales
* Tumores vasculares: Son muy raros y con frecuencia no visibles en la inspeccin del cue-
llo, por lo que el diagnstico slo se hace accidentalmente tras extirpar el crvix uterino. Si el
diagnstico es prequirrgico, el tratamiento es la extirpacin.
*
Cncer de crvix: La metrorragia es el sntoma ms precoz y caracterstico, habitualmente
escasa, espontnea o provocada por un coito. Generalmente cuando da sangrado suele ser en
estados no precoces que permiten ver una lesin macroscpica que se diagnosticar de forma
definitiva con una biopsia.

IV. Endometrio
- Plipos endometriales.- Son una de las causas ms frecuentes de sangrados postmenopu-
sicos. Se trata de crecimientos de glndulas y estroma endometrial que se proyectan desde la
superficie endometrial (incluso a veces salen a travs del conducto endocervical). Aunque en la
mayora de los casos los plipos endometriales en la mujer postmenopusica son benignos, la
coexistencia en aproximadamente un 10% de los casos de hiperplasias endometriales y un 05%
de transformaciones malignas justifica la extirpacin de todos los plipos.
El tratamiento es preferiblemente la histeroscopia porque con el L/B pueden pasarse por alto
hasta un 25% por su movilidad, que puede llevarles a eludir el legrado.
- Hiperplasia endometrial.- Puede presentarse en la postmenopausia y transformarse en un
cncer invasivo, lo que es ms frecuente en esta poca de la vida.
- Miomas.- Se trata de formaciones dependientes de estrgenos, de forma que en el periodo
postmenopusico, al disminuir esos niveles, tambin lo hace el tamao del mioma y la clnica
que ste pudiera dar. S es cierto que existe un aumento significativo de la ocurrencia de carci-
noma endometrial en pacientes postmenopusicas con mioma. En esta poca, las pacientes con
mioma y sangrado uterino, presentan 55 veces ms carcinoma endometrial que las mujeres con
mioma en edad reproductiva.
Los miomas submucosos pueden estar suspendidos de un pedculo e incluso prolapsarse a tra-
vs del orificio cervical, es lo que se llama mioma parido. Este cuadro puede suponer una prdida
importante de sangre; para resolverlo, se puede intentar extirpar el mioma por mecanismos de tor-
sin o por histeroscopia si el pedculo lo permite, o si no es as, plantearse la ciruga abdominal.
- Carcinoma de endometrio.- Esta entidad es lo primero que hay que sospechar ante una
mujer postmenopusica con hemorragia uterina, ya que aproximadamente 1/3 de las mujeres
postmenopusicas con sangrado uterino son portadoras de un carcinoma endometrial.
Es muy importante la exploracin con espculo/colposcopia para establecer un diagnstico
diferencial con cncer crvix, plipo cervical o proceso vaginal. El tacto bimanual nos puede
mostrar un tero aumentado de tamao o normal. El diagnstico de seguridad nos lo da el estudio
histolgico (L/B, microaspirado endometrial, histeroscopia). La ecografa transvaginal es muy
importante a la hora de orientar el diagnstico: son varios parmetros los que podemos valorar
de urgencia:
* Grosor endometrial.- La determinacin ecogrfica del espesor de la capa endometrial nos
puede permitir establecer un punto de corte, correspondiente al endometrio atrfico, por debajo del
cual no aparezca patologa maligna. Ese punto de corte se ha establecido entre 4-5 mm, de forma
que se considera que en las mujeres postmenopusicas con metrorragia que presenten un espesor
endometrial menor o igual a esta medida, parece razonable abstenerse de realizar un legrado.

603
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

* Ecoestructura endometrial.-
Valoracin de la ecogenicidad del
endometrio comparndola con el mio-
metrio, la presencia o ausencia de
fluido intracavitario y la integridad
del halo hipoecognico subendome-
trial. Parece ser que la valoracin de
criterio nico de espesor es preferible
al uso combinado de varios criterios
por ser ms sencillo de utilizar.
* Estudio con Doppler color.- En
la valoracin en urgencias podra ser
Fig.1 Adenocarcinoma de Endometrio asociado a piometra.
ms rentable reconocer el patrn de IR intratumoral 0.40
nmero y distribucin vascular que
encontrar unas resistencias vasculares determinadas, estudio que se podra postponer para una
valoracin ms detenida una vez que el diagnstico de sospecha ya est hecho.

V. Trompas
- Tumores.- Son extremadamente raros, los benignos suelen ser asintomticos y los malignos
dan sntomas poco especficos y a veces pueden dar hemorragia vaginal. Son tan infrecuentes
que el clnico no suele pensar en esta posibilidad.

VI. Ovario
- Tumores.- Los tumores malignos de ovario manifiestan sangrado postmenopusico general-
mente cuando estn muy avanzados, el motivo de consulta de mujeres que presentan este diag-
nstico no suele ser la prdida hemtica.

VII. Miscelnea
- Fertilidad tras la menopausia.- Se ha propuesto la presencia de posibles folculos residuales
despus de la menopausia. Podra ser que stos fueran funcionantes; esta posibilidad es insigni-
ficante, no habindose comunicado ningn caso hasta la fecha pero la probabilidad de embarazo
tericamente es posible.
- Pacientes en tratamiento hormonal sustitutivo.- Es importante investigar cul es el prepa-
rado que la paciente est tomando, si ha hecho correctamente el tratamiento y cunto tiempo
lleva hacindolo. La actitud ante cualquier sangrado derivado de THS tras un ao de su inicio
debe ser la misma que ante cualquier otro sangrado posmenopusico y descartar, ante todo, un
proceso orgnico responsable. El diagnstico se establecer con ecografa transvaginal, explora-
cin clnica y en los casos de sospecha de patologa endometrial, se pensar en la histeroscopia
con biopsia dirigida.

- Buscar una causa exgena que provoque el sangrado:


* Trastornos de la coagulacin o aumentos de fragilidad capilar (prpuras trombopnicas,
enfermedad de von Willebrand).- Muchos de ellos son diagnosticados en pacientes jvenes que
desde la menarquia presentan reglas abundantes. Es raro que por un trastorno de este tipo se
necesite intervencin quirrgica ya que el mecanismo primario de homeostasis durante la mens-
truacin es mecnico (contraccin del msculo miometrial) sobre el hematolgico.
* Cardiopata descompensada y afeccin pulmonar crnica que originen congestin venosa
* Hipertensin arterial

604
Menopausia: motivos de consulta urgente

* Cirrosis
* Nefropatas crnicas (I.Renal crnica, pacientes sometidas a hemodilisis)
* Tumores o lesiones inflamatorias en hipotlamo o hipfisis que alteran la produccin nor-
mal de gonadotropinas.
* Enfermedades endocrinas de glndulas suprarrenales o hipo/hipertiroidismo.
* Algunas enfermedades autoinmunes, como artritis reumatoide.
* Anemia ferropnica
* Estmulos psquicos anormales como el estrs.
* Frmacos (p.e. anticoagulantes orales, THS).

DOLOR

Las causas dolorosas que pueden llevar a una mujer menopusica a urgencias podramos
decir que son las mismas que en una mujer en otra poca de su vida, tal es el caso de tumores
de ovario, torsiones, procesos digestivos, retenciones urinarias u otros cuadros urolgicos... Las
causas habituales de un abdomen agudo, independientemente de la edad de la paciente.

BIBLIOGRAFA

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605
CAPTULO
VII
MISCELNEA
43
DOLOR EN LA PACIENTE ONCOLGICA
Gonzalo Fernndez-Bolaos
Jos Cid
DOLOR EN LA PACIENTE ONCOLGICA

INTRODUCCIN

Actualmente, los pacientes oncolgicos suelen asociar el desarrollo de un cncer con la apa-
ricin concomitante de dolor, que generalmente es bastante intenso y difcil de suprimir o miti-
gar. De tal manera que hay un porcentaje mayor de pacientes que presentan mas temor a lo que
el dolor supone dentro del desarrollo de un cncer que a lo que el propio cncer puede conllevar
en s, o sea la muerte. As, no es poco frecuente encontrarse estas pacientes en un servicio de
urgencias, donde acuden por presentar dolor no controlado. Y es que este es el sntoma ms
importante del paciente oncolgico y generalmente es vivido como su problema ms agobiante
y discapacitante. El dolor afecta a un tercio de los pacientes en fases iniciales de la enfermedad
y a dos tercios de los mismos en su fase avanzada.
La manera ms eficaz de tratar el dolor en la paciente oncolgica es mediante un abordaje
multidisciplinar coordinado por una unidad dedicada exclusivamente al tratamiento del dolor.
Finalmente comentar que los dos principales obstculos a la hora de prescribir medicamentos
para controlar el dolor son, en primer lugar, el miedo de la paciente, y tambin del mdico, a
una posible adiccin a los frmacos analgsicos. En segundo lugar, una posible falta de comuni-
cacin entre mdico y paciente que puede repercutir en el correcto seguimiento de la paciente en
el cumplimiento del tratamiento para que este sea ms efectivo, y menos lesivo. En definitiva lo
que hay que intentar conseguir es que la paciente se sienta libre a la hora de pedir la ayuda que
necesita para controlar su dolor.
En este tema mostraremos cmo manejar esta situacin crnica cuando se convierte en aguda
y la paciente acude a urgencias.

F I S I O PAT O L O G A D E L D O L O R

En su fisiopatologa, el dolor se puede clasificar en dos categoras:


1. Dolor nociceptivo: causado por un dao directo a los rganos, con activacin de los recep-
tores del dolor por estmulos mecnicos, trmicos o qumicos, encontrndose el sistema nervioso
intacto. Responde a AINE y opiceos. Se divide en:
* Nociceptivo somtico: bien localizado, fijo y continuo, que se exacerba con el movimiento y
cede con el reposo.

611
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

* Nociceptivo visceral: por distensin de un rgano hueco, suele ser mal localizado, profundo,
pudiendo referirse a alguna zona cutnea e ir acompaado de reacciones autnomas.
2. Dolor neuroptico: por lesin del sistema nervioso, central o perifrico. Raramente res-
ponde a AINE u opiceos o lo hace de forma parcial-, siendo su tratamiento complejo y mltiple.
En la mayora de los casos el dolor que presentan las pacientes ginecolgicas es de tipo noci-
ceptivo. En el caso de los carcinomas de clulas escamosas de cervix uterino, el dolor puede
ser intenso y profundo cuando hay invasin de huesos de la pelvis, o si invade rganos plvicos
el dolor suele ser ms pulstil y dbil, pudiendo presentar en los casos de afectacin de gan-
glios paraarticos dolor referido a la espalda. En los casos de carcinomas epiteliales de ovario o
adenocarcinomas uterinos, el dolor suele ser abdominal difuso por la afectacin de los rganos
abdominales, pudiendo ser de tipo clico o profundo.
El dolor neuroptico en las pacientes oncolgicas aparece ms en aquellas que han recibido
tratamiento quimioterpico incluyendo cisplatino y taxol, que son comnmente usados en el tra-
tamiento del cncer de ovario, y que producen polineuropatas perifricas, traducidas en forma
de dolor quemante, disestsico y ms comn en manos y pies, que empeora con estmulos super-
ficiales. Tambin se produce dolor neuroptico por infiltracin directa tumoral de estructuras
nerviosas, como ocurre en la plexopata lumbosacra, donde se producen dos tipos de dolor: radi-
cular con afectacin de L1, L2 y L3 y referido que se asocia a parestesias disestesias, prdida
sensitiva y motora, asimetra o ausencia de reflejos. En el caso del Ca de mama existe el dolor
post-mastectoma, que se debe a la interrupcin del n. intercostobraquial rama cutnea de D1 y
suele presentarse 1-2 meses despus de la intervencin.
En cuanto a la intensidad del dolor agudo desde el punto de vista de cmo lo percibe la
persona, ste puede ir desde un grado leve hasta un dolor que se traduce como insoportable,
alterando completamente la vida normal del paciente (Tabla 1).

MANEJO DEL DOLOR

En primer lugar y para poder manejar de una manera correcta el dolor, se debe realizar una
valoracin del mismo intentando ver sus caractersticas, localizacin e intensidad, englobando
no solo factores fsicos sino tambin psquicos.

612
Dolor en la paciente oncolgica

Para evaluar el dolor disponemos de mtodos simples y mtodos complejos; los primeros
consideran el dolor como un fenmeno unidimensional y son completamente subjetivos, aunque
son sencillos, fciles de entender por el paciente y reproducibles. El ms empleado es la Escala
Visual Analgica. Los segundos, no solamente hacen una valoracin unidimensional del dolor
sino que integran otros factores como la cualidad del dolor y la repercusin del mismo sobre el
paciente. El ms utilizado es el Cuestionario del dolor de McGill.
Por ltimo, y aparte de estas valoraciones, se debe realizar siempre una valoracin psicol-
gica, determinando las repercusiones emocionales ligadas al dolor, y las posibles interferencias
del mismo sobre la actividad diaria del paciente.
El dolor debe ser manejado precozmente, de manera individualizada, y habiendo sido plena-
mente discutido con el paciente. La OMS estratific el tratamiento del dolor en tres escalones,
posteriormente ampliados a cuatro (Tabla 2). Este esquema intenta conseguir lo siguiente: usar
terapia oral, usar las terapias ms potentes para los dolores ms intensos, individualizando la
medicacin segn las circunstancias del paciente, buscando siempre la dosis mnima eficaz.
A cualquiera de los escalones se le puede aadir medicacin coadyuvante, si existen las indi-
caciones adecuadas.

P RI M E R E SC A L N

Engloba a los AINEs y a los analgsicos antitrmicos, y se utilizan en el dolor leve o mode-
rado. (Tabla 3)
1. SALICILATOS: poseen propiedades antinflamatorias y antipirticas, actuando sobre la
ciclooxigenasa, a la que inhiben irreversiblemente a nivel perifrico. El AAS es un buen analg-
sico, pero limitado debido a su accin gastroerosiva, que se puede contrarrestar con anlogos de
la PGE 1. Actan tambin sobre la agregacin plaquetaria produciendo su inhibicin. Los menos
gastroerosivos son el trisacilato de colin-magnesio y el diflunisal.

613
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

2. AINE: Generalmente tiles en el dolor postoperatorio, tambin lo son para controlar el


dolor seo en pacientes oncolgicas, y tambin en la fiebre con probable origen neoplsico.
Presentan un mecanismo de accin doble, central y perifrico. El mecanismo de accin de los
AINES se basa principalmente en la inhibicin de la enzima ciclooxigenasa. Esto provoca la
inhibicin de la formacin de prostaglandinas (especialmente PGE y PGL) a partir del cido
araquidnico de la membrana de distintos tipos celulares. El principal inconveniente de los AINE
son sus mltiples efectos adversos (Tabla 4), debindose administrar de manera muy cuidadosa
en pacientes ancianos por los mltiples riesgos. Tambin, y debido a su mecanismo de accin
inhibiendo la sntesis de PGs, pueden interaccionar con otros medicamentos, especialmente de
tipo cardiovascular. A pesar de todo la variabilidad individual es alta, por lo que se sigue un pro-
ceso de ensayo y error en la eleccin del AINE, empezando con dosis bajas subiendo progresi-
vamente, vigilando al mismo tiempo los efectos adversos. Incluso actuando de esta manera hasta
un 12% de los pacientes suspende el tratamiento por intolerancia.
Tambin presentan el inconveniente de tener efecto techo, ya que al alcanzar una dosis deter-
minada no aumenta su potencia y si sus efectos adversos.
Recientemente se ha descubierto la existencia de dos tipos diferentes de ciclooxigenasa
(COX) con distinto patrn de distribucin y sntesis, ligadas a genes presentes en distintos cro-
mosomas. Se han identificado como COX-1 y COX-2. La COX-1 es una enzima constitutiva en
casi todos los tejidos, pero muy especialmente en el rin y en el tracto gastrointestinal, donde
las prostaglandinas y los tromboxanos participan en el control de las funciones fisiolgicas,
como la proteccin del epitelio gstrico, el funcionalismo renal y la agregacin de las plaquetas.
La COX-2 tiene tambin funciones fisiolgicas: participa en la respuesta del epitelio digestivo a
bacterias patgenas o diversas lesiones, en el mantenimiento de la funcin renal (especialmente

614
Dolor en la paciente oncolgica

en la perfusin), en el embarazo, en el parto y posiblemente con procesos integradores centrales


y la nocicepcin. Sin embargo, la expresin de la COX-2 aumenta hasta 20 veces ante determi-
nados estmulos, como algunos mediadores qumicos de la inflamacin; por tanto, mantiene los
mecanismos inflamatorios y amplifica las seales dolorosas que surgen en las reas de inflama-
cin (COX-2 inducida). As, la inhibicin especfica de la COX-2, sin inhibir la COX-1, es el
objetivo de una nueva generacin de frmacos AINEs, que conservando las propiedades terapu-
ticas, particularmente antiinflamatorias, no presenten toxicidad, especialmente digestiva.
Entre los AINEs clsicos, los que tienen un perfil predominantemente inhibidor de la COX-2
son: nabumetona, nimesulida y meloxicam. Los primeros frmacos considerados antagonistas
selectivos de la COX-2 son: celecoxib, rofecoxib, valdecoxib y parecoxib.

S EGU N D O E SC A L N

En el se encuentran los opioides menores, de los cuales hay que destacar (Tabla 5):
1. CODENA: derivado de la morfina, que produce una discreta sedacin, al tener menos
efecto depresor sobre el sistema nervioso central. Tiene tambin efecto antitusgeno.
Su indicacin es el dolor de intensidad moderada o levemente intenso, slo o asociado a otros
analgsicos menores.
2. DIHIDROCODENA: derivado con potencia doble a la codena. Los comprimidos deben
tragarse completos, sin masticar, habiendo un preparado oral de liberacin retardada, por lo que
puede administrarse cada 12h.
3. DEXTROPOPOXIFENO: derivado de la metadona, con menor efecto analgsico que la
codena, es poco empleado.
4. TRAMADOL: agonista opioide de potencia intermedia. Se puede considerar de segundo
o tercer escaln. Posee bajo potencial para generar dependencia. Es til en el dolor neuroptico,
y sus efectos no son revertidos por la naloxona completamente

T ERC E R E SC A L N

En el se encuentran los analgsicos opioides mayores (Tabla 6). Son usados en el dolor de
gran intensidad que no se pudo controlar con los analgsicos anteriores.

615
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

Deben ser usados a las dosis adecuadas para mantener un buen control del dolor. La morfina
es el opioide usado para la comparacin de la potencia analgsica, siendo el ms barato econ-
micamente. La duracin del efecto analgsico debe ser uno de los factores que se debe tener
en cuenta a la hora de utilizar esta medicacin, ya que la mayora suele ser efectivo durante un
perodo de 3-4h solamente, aunque hay algunos preparados de larga duracin que pueden ser
efectivos durante 8-12h.
Generalmente suele ser necesario el incremento de dosis a lo largo del tiempo, debido al
desarrollo de tolerancia y al incremento del dolor durante la expansin de la enfermedad.
En urgencias, en primer lugar se debe empezar con una terapia intravenosa para controlar el
dolor y una vez controlado, suele ser factible el paso a la va oral o a otras vas de administracin,
como la transdrmica.

616
Dolor en la paciente oncolgica

La principal caracterstica de estos agentes es que no poseen techo farmacolgico, es decir


carecen de dosis mxima. Aunque como hemos comentado antes, aparece la tolerancia, que suele
producirse con mayor facilidad en los efectos analgsico, depresin respiratoria, euforia, seda-
cin, hipotensin, nuseas y vmitos, siendo muy difcil en la miosis o el estreimiento.

Se podr elegir entre frmacos con distintas latencias y duracin de accin, diferentes vas
de administracin, hacindolo siempre de forma individualizada en funcin del paciente y las
caractersticas del dolor.
1. MORFINA: es el ms representativo del grupo, a partir del cual se han obtenido otros
opiceos. Produce, aparte de su analgesia, depresin respiratoria, efecto antitusgeno, miosis,
nauseas y vmitos, modificando el estado psquico del individuo.
La morfina se distribuye rpidamente en los tejidos. El hgado, rin, msculos y tracto
gastrointestinal reciben, en particular, elevadas concentraciones de esta sustancia. La morfina
es depurada principalmente por conversin metablica en el hgado. La vida media terminal
vara entre 1,7-4,5h. Actualmente la forma ms utilizada es la forma oral slida de liberacin
sostenida, que permite una cmoda administracin cada 12h. Existen comprimidos de liberacin
normal, empleados como analgesia de rescate, y tambin para titular la dosis al inicio del trata-
miento con morfina.
Cuando el dolor no es controlado con opiceos menores a dosis mximas, lo indicado es
suspenderlos y cambiarlos por morfina. Generalmente se comienza con morfina de liberacin
normal, y una vez controlado el dolor se pasa a morfina de liberacin sostenida. El rescate de los
episodios de dolor se llevara a cabo con morfina de liberacin normal, hasta controlar el dolor,
realizando despus una nueva titulacin de la dosis con la morfina de liberacin sostenida.
La va parenteral incluye la administracin subcutnea, intramuscular e intravenosa. Esta ltima
puede emplearse para administrar dosis en bolos hasta controlar el dolor de forma aguda y comen-
zar despus con una perfusin contnua o bin una PCA (analgesia controlada por el paciente) o
una combinacin de ambas. La dosis equivalente parenteral es la tercera parte de la dosis oral.
La va sc esta indicada en pacientes con imposibilidad de va oral por nuseas, vmitos, o
neoplasias digestivas altas; o bien cuando no se obtiene un buen nivel analgsico con las otras
vas de administracin, o con mal estado del paciente, ya que es de fcil ejecucin, comodidad
y eficacia.

617
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

La va iv esta reservada a los pacientes oncolgicos en situacin terminal; actualmente, con


las tcnicas de PCA se ha ampliado su indicacin al control del dolor inicial secundario a mets-
tasis tumorales seas.
Existen otras vas de administracin, como la rectal, epidural, intratecal, intraventricular o
intraarticular; Excepto la rectal y la intraarticular, con indicaciones controvertidas o muy espe-
cficas, las dems son empleadas por profesionales de las unidades de dolor, y constituyen un
escaln teraputico superior (cuarto escaln).
2. MEPERIDINA: su presentacin es en ampo-
llas, y la va de administracin puede ser im
(1mg/kg) o iv (0,5-1mg/kg).
3. BUPRENORFINA: opioide sinttico, ago-
nista- antagonista, de 25-50 veces ms potente que
la morfina. La duracin de la analgesia puede ser
algo mayor que con la morfina: tambin los efec-
tos depresores subjetivos y respiratorios son de ini-
ciacin ms lenta y de mayor duracin que con la
morfina. Se administra a dosis de 0,4mg/6-8h oral
o sublingual, para evitar el primer paso heptico;
Recientemente se ha comercializado la administra-
cin con parches transdrmicos de tres dosificacio-
nes (35 microgrs/h, 52.5 microgrs /h y 70 microgrs /h)
4. METADONA: generalmente se utiliza como sustituto de la morfina en casos de intoleran-
cia, de potencia similar o ligeramente superior a la misma.
5. FENTANILO: opioide sinttico, agonista puro, y con una potencia de 80-100 veces superior
a la morfina. Para el dolor oncolgico se utiliza mucho la va transdrmica mediante el uso de
parches.
Existen parches de 25-50-100 microgr/h, que se cambian cada 72h. Se recomienda una rela-
cin de 25 micrgr/h de fentanilo por cada 90 mg/ 24h de morfina oral, usando inicialmente el de
25 si la paciente no toma morfina o la dosis es menor de 90 mg/da; si a los 3 das no se consigue
analgesia se aumenta la dosis y as sucesivamente. En general la conversin de morfina oral a
fentanilo transdrmico se realiza de la siguiente forma: morfina oral(mg/da) / 2 equivalen a la
dosificacin transdrmica de fentanilo en microgrs/h.
Hay que tener en cuenta una serie de recomendaciones: para evitar la aparicin de un cuadro
de deprivacin a opiceos. Se puede suprimir bruscamente si se sustituye por otro opioide a
doses equivalentes, si el tratamiento se va a interrumpir se debe disminuir la dosis lentamente.
No aplicar durante el embarazo, en menores de 12 aos, o en adultos con un peso menor a 50
kgs. Evitar saunas y baos calientes, ya que el calor puede aumentar su liberacin, aumentando
esta tambin con fiebre alta, mayor de 40 C. Posibilidad de sndrome de abstinencia al cambiar
de morfina oral, con cuadros de dolor abdominal, agitacin, sudoracin, cuadro pseudogripal.
Presenta tambin algunos inconvenientes, como todos los opioides. Precisa un perodo inicial
de titulacin, su accin no es inmediata, precisa a veces medicacin de rescate, y pueden ser
necesarias reas extensas de piel para dosis altas.
Recientemente se ha comercializado el citrato de Fentanilo oral en comprimidos para chupar
con un aplicador bucofarngeo, que permite una rpida absorcin transmucosa. Su indicacin es
el dolor irruptivo en el dolor oncolgico, y se presenta en dosificaciones de 200, 400, 600, 800,
1.200 y 1.600 microgramos.

618
Dolor en la paciente oncolgica

CUARTO ESCALN

Son tratamientos no farmacolgicos, como sistemas implantables de control del dolor, blo-
queos neurolticos y tcnicas neuroquirrgicas. Reservadas generalmente a los profesionales de
las unidades del dolor. La administracin de opioides por va espinal (epidural e intratecal) se
reserva para aquellos casos en los que se han alcanzado dosis muy altas por va oral o transdr-
mica con efectos secundarios muy intensos. La va espinal reduce dramticamente tanto la dosis
como los efectos secundarios, a la vez que permite la asociacin de opioides con otros frmacos
coadyuvantes (anestsicos locales, Clonidina etc.) que mejoran la eficacia y reducen la toleran-
cia. Esto redunda en una mejor calidad de vida del paciente oncolgico. La forma principal de
administracin se elige en funcin de las expectativas de vida, y pueden ser: reservorio epidural,
reservorio intratecal y bomba de infusin intratecal. Estas formas de tratamiento requieren la
intervencin de una unidad de dolor preparada.

M E D I C A C I N C O A D Y U VA N T E

Son frmacos que se pueden utilizar en asociacin a los analgsicos en el tratamiento del
dolor, para potenciar a los analgsicos, para disminuir sus efectos secundarios o para tratar algu-
nos sntomas acompaantes.
1. CORTICOIDES: los frmacos ms empleados son la metilprednisolona, deflacort, dexa-
metasona, y la triancinolona (forma depot). Adems de su conocida accin antiinflamatoria,
tambin pueden ser utilizados en el manejo del edema producido por metstasis cerebrales o
debido a radioterapia efectuada sobre la mdula espinal. La dexametasona tambin puede ser
utilizada como antiemtico en las pacientes sometidas a quimioterapia. Siempre hay que tener
en cuenta los mltiples efectos secundarios de este tipo de frmacos.
2. DIFOSFONATOS: frmacos como el pamidronato mejoran el dolor debido a las mets-
tasis seas en los pacientes normocalcmicos. El tratamiento se suele tolerar bien, excepto en
algunos pacientes en los que puede aparecer fiebre o hipocalcemia asintomtica.
3. ANSIOLTICOS: benzodiacepinas, como el diazepam o el loracepam se utilizan, a pesar
de no poseer efecto analgsico, para reducir la ansiedad y la agitacin, as como favorecer el
sueo y aliviar contracturas musculares en pacientes oncolgicas.
4. ANTIDEPRESIVOS: poseen un efecto analgsico propio, especialmente en los sntomas
de dolor neuroptico referidos como escozor y quemazn. Pero adems son utilizados por su
accin sobre la depresin y la ansiedad, que generalmente suelen acompaar al paciente oncol-
gico. Los ms usados son los antidepresivos tricclicos, a dosis ms bajas que las indicadas en
psiquiatra.
La amitriptilina es el frmaco de este grupo ms usado en estos pacientes, de cualquier
manera, y debido a sus efectos anticolinrgicos y cardiovasculares, debe ser utilizado con mucha
precaucin y en dosis nica nocturna, debido a sus efectos sedantes. Tambin suelen utilizarse
la imipramina y la clorimipramina; ambas se pueden utilizar por la maana, ya que son menos
sedantes y ms estimulantes.
Se recomienda empezar con la dosis ms baja posible e ir incrementando la dosis cada tres das.
Estn especialmente indicados en la neuropata producida por vincristina y cis-platino, y hay
que recordar los mltiples efectos secundarios de estos medicamentos, como pueden ser la hipo-
tensin, sequedad de boca, impotencia, etc.
5. ANTIEPILPTICOS: indicados en el tratamiento del dolor neuroptico de tipo lanci-
nante, elctrico, como calambres, producido por las neuropatas perifricas, secundarias

619
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

al cncer, bien por compresin nerviosa por la masa tumoral o post-irradiacin. Suelen usarse
concomitantemente con los antidepresivos, ya que con frecuencia coexisten ambos tipos de sn-
tomas. Hay que recordar que estos medicamentos tienen mltiples interacciones con otros fr-
macos y potentes efectos secundarios.
La carbamacepina suele utilizarse con dosis iniciales de 200mg/24h por la noche, pudiendo
alcanzarse una dosis de 200mg/8h. Necesita control de niveles plasmticos teraputicos, y puede
causar alteraciones a nivel de SNC, leucopenia...Recientemente se ha comercializado la oxcar-
bamazepina, cuya principal ventaja es su menor toxicidad que evita los controles peridicos de
niveles plasmticos.
La fenitona suele ser de segunda eleccin, tambin precisa control de niveles plasmticos, y
se suele comenzar con dosis de 100mg/8-12h.
La gabapentina se esta empezando a utilizar para estos pacientes, aunque todava hay pocos
estudios sobre el tema. Las ventajas que presenta es que suele ser mejor tolerada, no necesitando
niveles plasmticos de control. Se suele comenzar con dosis de 300mg/24h incrementndolo
progresivamente hasta conseguir el mximo efecto con la mnima dosis (600-2.400 mg/24h.) En
pacientes con alteraciones renales se deben utilizar dosis menores. Tambin se esta empezando
a utilizar el topiramato.
6. NEUROLPTICOS: utilizados en el dolor neuroptico, generalmente asociados a antide-
presivos. Los frmacos ms comnmente utilizados son la levopromazina, que se debe admi-
nistrar por la noche por su accin sedante, la clorpromacina, que es el ms utilizado, y el
haloperidol.

MOTIVOS DE INGRESO

En la mayora de los casos, las pacientes tratadas con los regmenes anteriormente descritos
pueden controlar su dolor y ser enviadas de nuevo a su domicilio, pero siempre habr casos en
los que no se pueda lograr ese control y las pacientes tengan que ser ingresadas para adminis-
trar tratamientos especficos para el dolor, que generalmente suelen ser largos. Habitualmente el
manejo de estos enfermos pasara a las Unidades de dolor, en los hospitales que dispongan de las
mismas y, si no, sera llevado por un equipo multidisciplinario.
La paciente siempre deber ser ingresada cuando el dolor sea producido por alteraciones
debidas al proceso oncolgico y que requieran ciruga. En los casos de pacientes con cnceres
ginecolgicos muchas veces se presentan procesos obstructivos, gastrointestinales o genitouri-
narios, que requieren para la solucin del proceso una intervencin quirrgica, que posiblemente
tambin acte disminuyendo el dolor.
Es importante que las pacientes puedan disponer de la suficiente medicacin contra el dolor
hasta la siguiente visita mdica, teniendo en cuenta que muchos de estos frmacos necesitan una
prescripcin especial. Se debe informar de los posibles efectos secundarios de los medicamentos.

BIBLIOGRAFA

1. Loeser: Bonicas management of pain. 3 ed. Lippincott Williams and Wilkins; Philadelphia
2001.
2. Lombarda J, Fernandez L. Gua prctica en Ginecologa y Obstetricia. 1 ed. Janssen- Cilag;
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620
Dolor en la paciente oncolgica

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5. Soyka D. Tablas del dolor. EDIKA MED. ; 1994.
6. Muriel C. Plan nacional para la enseanza y formacin en tcnicas y tratamiento del dolor,
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9. L.M. Torres: Medicina del Dolor. ed. Masson Barcelona,1997:651-667.

621
44
URGENCIAS EN EL TRATAMIENTO
DE LOS CNCERES DE ORIGEN GINECOLGICO
Jos Ignacio Chacn
URGENCIAS EN EL TRATAMIENTO
DE LOS CNCERES DE ORIGEN GINECOLGICO

INTRODUCCIN

Las complicaciones clnicas que aparecen en las pacientes con tumores ginecolgicos son
relativamente frecuentes. Lo ms importante de estas complicaciones es tener razonablemente
clara su existencia y sus causas ms probables, lo que en no pocas ocasiones ahorra exploracio-
nes complementarias innecesarias, facilita y acelera la atencin de estas pacientes en los servi-
cios de urgencias y evita tratamientos inadecuados.
Se pueden dividir de muchas maneras (relacionadas con el tumor o con el tratamiento, mdi-
cas o quirrgicas, potencialmente reversibles o irreversibles), pero ninguna de ellas ayuda a
decidir cul es la evaluacin y el tratamiento ms adecuados. Resulta mucho ms til tenerlas
presentes en el diagnstico diferencial (pensar en ellas) y formarse criterio acerca de cul es
el momento en la patocronia del tumor maligno en la que aparecen, pues ello puede influir de
forma decisiva en el tratamiento. Por ejemplo, la actitud teraputica ante una perforacin intes-
tinal puede ser completamente distinta si se produce en una paciente que est recibiendo a su
vez tratamiento activo para su neoplasia con fines curativos (p. ej, durante la radioterapia de un
carcinoma de crvix) o si aparece como evento final de la evolucin de un carcinoma de ovario.
Por ello, repasaremos en este captulo las complicaciones que con mayor frecuencia se asocian
con las neoplasias ginecolgicas, revisando la evaluacin clnica en urgencias y las opciones
teraputicas.

U R G E N C I A S Q U E P U E D E N S U R G I R D U R A N T E E L T R ATA M I E N T O
DE LOS TUMORES GINECOLGICOS

NEUTROPENIA FEBRIL

No es una complicacin especfica del tratamiento de los tumores ginecolgicos, puesto que
puede aparecer durante el tratamiento de cualquier tumor maligno con quimioterapia, radiotera-
pia o ambas.
En el caso de los tumores ginecolgicos se produce con mayor frecuencia durante el trata-
miento del cncer de ovario y del carcinoma de crvix. El tratamiento estndar del carcinoma

625
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

de ovario avanzado es la asociacin de carboplatino y taxol, que produce neutropenias febriles


en el 2-3% de los casos. En el caso del carcinoma de crvix, la asociacin de quimioterapia y
radioterapia produce neutropenia febril en un porcentaje ms alto, del 5 al 10%.
La evaluacin en urgencias consiste en:
Anamnesis
Exploracin fsica
Hemograma completo
Iones urgentes
Radiografa de trax
La neutropenia febril se diagnostica por las siguientes caractersticas:
Cifra absoluta de neutrfilos menor de 500/mm3
Asociada a la presencia de fiebre >38 C
La fiebre suele cursar con escalofros y sin focalidad infecciosa orientativa.
Habitualmente la radiografa de trax es normal.
Los hemocultivos son positivos en un 30-50% de los casos, dependiendo de los centros y
la manipulacin de las muestras.
En ocasiones, cursa con una puerta de entrada especfica, como diarrea, mucositis oral,
absceso perianal o infeccin de catter central permanente. En estos casos la clnica es la
especfica de la puerta de entrada de la infeccin.
El tratamiento se basa en dos principios:
Acortar en lo posible el tiempo de neutropenia. Se hace con la administracin de factores
de crecimiento (GT-CSF) a dosis de 5 mc/kg (viales de 30 y 48 millones de U) por va sc,
una vez al da. La primera dosis se puede poner ya en Urgencias, en cuanto se tengan los
resultados de los anlisis.
Antibioterapia emprica. Consiste en la administracin de antibiticos de amplio espec-
tro, que deben ser activos especficamente contra P. Aeruginosa. Han demostrado eficacia
equivalente la combinacin de ceftacidima o cefipima + amikacina y el meropenem en
monoterapia. En el caso de que exista una puerta de entrada clnicamente evidente (ver
antes) se deben utilizar antibiticos orientados a dicha patologa: vancomicina en el caso
de mucositis oral o infeccin de catter; ciprofloxacino si se asocia con diarrea. En ambos
casos estos antibiticos se asocian a las pautas de amplio espectro antes mencionadas.
La neutropenia febril siempre es indicacin de ingreso hospitalario. Aunque es una compli-
cacin grave del tratamiento oncolgico, su mortalidad es baja, actualemente inferior al 1%.

ENTERITIS POSTRADIOTERAPIA

Es una complicacin prcticamente constante del tratamiento con radioterapia con dosis radi-
cales del carcinoma de crvix, especialmente cuando se asocia con quimioterapia radiosensibi-
lizante. Prcticamente todas estas pacientes presentan algn grado de diarrea. Las diferencias
de su trascendencia clnica dependen de la intensidad de la diarrea, que puede oscilar desde la
diarrea leve (grado 1 de la escala de toxicidad de la OMS) a la diarrea grave, que cursa con des-
hidratacin o imposibilidad de alimentacin, y exige ingreso hospitalario (grado 4 de la escala
de toxicidad de la OMS).
Aparece habitualmente en la segunda parte del tratamiento, a medida que se va acumulando
la dosis de radioterapia. Se debe a una irritacin directa de la mucosa del intestino delgado, que
es una estructura que tolera mal la radioterapia.

626
Urgencias en el tratamiento de los
cnceres de origen ginecolgico

Clnicamente, se caracteriza por la presencia invariable de diarrea lquida, con o sin retorti-
jones, acompaada en algunas ocasiones de la presencia de sangre en las heces, aunque no es
frecuente.
La evaluacin en urgencias consiste en:
Anamnesis,
Exploracin fsica,
Hemograma completo,
Iones urgentes ,
Radiografa simple de abdomen.
En estas pacientes es importante no obviar el hemograma por la posibilidad de que se asocie
a una neutropenia. La determinacin de los iones urgentes permite detectar trastornos agudos
de los electrolitos asociados a la diarrea. La radiografa de abdomen permite determinar la dis-
tribucin del gas intestinal y la presencia de niveles hidroareos. Algunos cuadros de diarrea
se asocian con su presencia, sin que ello implique necesariamente que exista obstruccin intes-
tinal. Sin embargo, dado que puede existir, las pacientes que presenten niveles hidroareos en la
radiografa simple de abdomen se mantendrn en observacin durante al menos 24 horas, hasta
comprobar la evolucin del cuadro clnico.
Las diarreas secundarias a radioterapia no complicadas se tratan de forma conservadora: sus-
pensin de la radioterapia, y en su caso de la quimioterapia, reposo intestinal con dieta lquida, o
incluso reposicin intravenosa de lquidos en los casos necesarios, y tratamiento farmacolgico
con loperamida por va oral (inhibe la secrecin de lquido en la pared intestinal) y corticoides
por va oral o parenteral. Con estas medidas el cuadro se resuelve habitualmente en 7-10 das.
Si cursa con fiebre est indicado administrar antibiticos precozmente (ciprofloxacino u otra
quinolona son los frmacos de eleccin si no existe neutropenia acompaante).

OCLUSIN Y SUBOCLUSIN INTESTINAL

La obstruccin del trnsito intestinal es particularmente frecuente en las pacientes con tumo-
res ginecolgicos, por lo que es una posibilidad que siempre se debe considerar en estas pacien-
tes cuando presentan sntomas abdominales.
La oclusin y la suboclusin intestinal se producen por diversos motivos, que se pueden divi-
dir en dos grandes grupos:
Ileo mecnico. Se produce por bridas, reas de desperitonizacin despus de la ciruga
ginecolgica y por aparicin de intensa inflamacin secundaria a la enteritis asociada a
la radioterapia (ver antes). En los tumores avanzados con enfermedad abdominal, la obs-
truccin intestinal irreversible es el evento final de la enfermedad en muchas pacientes
Ileo dinmico. Se puede producir en estas pacientes por varios motivos: secundario a la
quimioterapia (poco frecuente, aunque posible) y en el contexto de un cuadro ms global,
generalmente una sepsis, en forma de ileo paraltico.
El cuadro clnico es el propio de una obstruccin del trnsito intestinal, y no lo repetiremos
aqu. Tan slo remarcar la importancia de pensar en ello cuando se enfoque en urgencias a una
paciente con sintomatologa abdominal y portadora de un tumor ginecolgico.
El diagnstico diferencial debe hacerse con la gastroenteritis aguda, la enteritis por quimio/
radioterapia y la perforacin intestinal, que a veces cursa inicialmente con un cuadro oclusivo
sin defensa abdominal, por la produccin de un plastrn inflamatorio.
Una vez diagnosticada la interrupcin del trnsito intestinal, el tratamiento es siempre con-
servador, por lo menos inicialmente:

627
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

Sonda nasogstrica,
Reposicin parenteral de iones y lquidos,
Administracin de esteroides.

La nica indicacin de ciruga de urgencias en este caso es la evidencia de perforacin de un


asa intestinal. En este caso, adems, se debe valorar el pronstico vital de la paciente.
En una mujer que est en tratamiento oncolgico activo cuando se produce la perforacin,
existen pocas dudas sobre la indicacin quirrgica, si bien algunas perforaciones que tienen un
gran plastrn inflamatorio se pueden tratar inicialmente de forma conservadora, especialmente si
se acompaan de neutropenia, para intentar dar tiempo a la recuperacin hematolgica. No obs-
tante, cuando cursan con inestabilidad hemodinmica, la ciruga debe llevarse a cabo de forma
urgente.
En las pacientes terminales en las que la perforacin acompaa a una oclusin o suboclu-
sin intestinal por la presencia de tumor, la decisin quirrgica es mucho ms discutible, y debe
tomarse de forma diferida contando con el onclogo de la paciente y su familia. Aunque en
muchas de estas pacientes la abstencin quirrgica y el tratamiento conservador son las mejores
opciones, algunas pacientes con buena situacin clnica pueden beneficiarse de la realizacin de
una colostoma de descarga con fines paliativos para restituir el trnsito intestinal.
Cuando la oclusin o suboclusin intestinal es de causa dinmica, el tratamiento siempre
debe ser mdico y conservador. Tambin es importante el tratamiento de la causa subyacente
(sepsis, etc).

METRORRAGIA

La metrorragia en el contexto de los tumores ginecolgicos se produce por varios motivos:


Por hemorragia del tumor primitivo: generalmente en el carcinoma de crvix o endome-
trio, aunque tambin se puede producir en el carcinoma de ovario. Los carcinoma de
vagina tambin producen metrorragias, pero son tumores extraordinariamente raros.
Por infiltracin de la cpula vaginal. Aparece durante las recadas tanto de los tumores de
crvix como de ovario, aunque tambin lo producen algunos tumores primitivos avanza-
dos.
Por necrosis del tumor. Esta complicacin aparece casi exclusivamente durante el trata-
miento con radioterapia del carcinoma de crvix.
La evaluacin en urgencias consiste en anamnesis, exploracin ginecolgica y hemograma.
De forma opcional se puede hacer ecografa plvica en casos seleccionados.
El tratamiento es conservador, orientado a controlar la hemorragia con el menor trauma
quirrgico posible: taponamiento, electrocoagulacin, suturas hemostticas. En estos casos no
conviene olvidar el riesgo de producir una fstula urogenital por suturas inadecuadas o ciegas,
especialmente en las pacientes que estn siendo sometidas a tratamiento radioterpico.
Se transfundir en funcin de los datos del hemograma y la gravedad de la metrorragia.

U R O PAT A O B S T R U C T I VA

Es una complicacin que se asocia especialmente al carcinoma de crvix recidivado, que


cuando produce una recada local a nivel plvico se asocia con uropata obstructiva por atrapa-
miento de ambos ureteres, generalmente en el tramo previo a su entrada en la vejiga.

628
Urgencias en el tratamiento de los
cnceres de origen ginecolgico

La clnica consiste en la presencia de oligoanuria de tiempo variable de evolucin, en general


acompaada de escasos edemas, aunque pueden ser extensos en algunos casos de pelvis conge-
lada.
La evaluacin en urgencias consiste en:
Anamnesis
Exploracin fsica
Hemograma
Iones urgentes
Ecografa de ambos riones( una vez que se ha comprobado que la vejiga est vaca y se han
descartado otras causas prerrenales de oligoanuria)
El tratamiento depende de la causa. Si existe hidronefrosis con una pelvis renal mayor de 15
mm est indicado realizar una nefrostoma paliativa, que en general se puede diferir a las 24 a
72 horas siguientes. En general, estas pacientes no requieren ninguna maniobra urgente una vez
diagnosticada la uropata obstructiva, excepcin hecha de la correccin de los trastornos de iones
y electrolitos.

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629
45
UTILIZACIN DE MEDICAMENTOS
EN EL EMBARAZO
Marta Snchez-Dehesa
Amalio Snchez-Dehesa Moreno
UTILIZACIN DE MEDICAMENTOS EN EL EMBARAZO

INTRODUCCIN

Desde el descubrimiento de las malformaciones causadas por la talidomida sobre el feto,


existe una preocupacin progresiva sobre los efectos indeseables que se pueden producir con la
administracin de frmacos en el periodo gestacional.
Del total de malformaciones congnitas, solo un 2 a un 3% pueden relacionarse con medica-
mentos administrados durante la gestacin.
La mayora de los frmacos atraviesan la placenta. Cuanto ms madura es, mayor es la capa-
cidad de difusin, pero tradicionalmente, la teratogenicidad durante el embarazo se manifiesta
como malformaciones anatmicas, en relacin directa con la dosis, el tiempo de administracin
y el periodo de la gestacin (principalmente el primer trimestre).
No se puede decir con seguridad si un determinado medicamento es o no inocuo, ya que
los estudios sobre el uso de sustancias durante la gestacin slo se han realizado en animales
o en trabajos retrospectivos. An as, pocos medicamentos son considerados como teratge-
nos.
El uso de frmacos debe hacerse slo si es estrictamente necesario, utilizando la dosis
mnima eficaz, en monoterapia y durante el menor tiempo posible. No utilizar frmacos nuevos
o en experimentacin.
En Espaa existe un servicio de consulta e informacin telefnica sobre teratgenos depen-
diente de la Direccin General de Farmacia (SITTE)

CLASIFICACIN DE LOS FRMACOS SEGN SU TERATOGENICIDAD

Nos basamos en la clasificacin de la Federal Drugs Administration (FDA) de los Estados


Unidos. Se establecen cinco categoras que valoran el riesgo de teratogenicidad y los estudios
realizados para establecerla.
Categora A: estudios adecuados y bien controladas en embarazadas no han podido demostrar
riesgos en ningn trimestre de la gestacin. La posibilidad de peligro para el feto es remota.
Categora B: estudios en animales no han demostrado riesgo para el feto, aunque no hay
estudios controlados en embarazadas.

633
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

Categora C: no se puede descartar la existencia de riesgos. Estudios en animales eviden-


cian efectos adversos fetales, no existiendo estudios en la especie humana. Se valorar riesgo-
beneficio para su utilizacin.
Categora D: Existen pruebas de riesgo teratognico. Estudios de investigacin o los infor-
mes tras la comercializacin de estos productos, han demostrado riesgo para el feto. Los bene-
ficios de utilizacin en el embarazo pueden justificar su empleo en situaciones que amenacen
la vida de la mujer o ante una enfermedad grave, siempre que otros frmacos ms seguros no
puedan utilizarse.
Categora X: Estudios en animales o en humanos han demostrado la existencia de un riesgo
fetal que supera con claridad el posible beneficio para la madre. Los frmacos pertenecientes a
este grupo van a estar contraindicados en aquellas mujeres que estn o puedan estar embaraza-
das.
Los frmacos incluidos en los grupos A y B pueden ser administrados durante la gestacin;
mientras que los pertenecientes a los grupos C y D podrn ser usados siempre que los beneficios
justifiquen el riesgo para el feto.
La mayora de los frmacos utilizados en obstetricia estn dentro de los grupos B y C.

FRMACOS CONTRAINDICADOS EN EL EMBARAZO

Todos ellos se encuentran incluidos en la categora X de la FDA.


Hormonas: clomifeno (f), danazol, dienestrol, dietilestilbestrol (f),estradiol, estrgenos con-
jugados (f), estrona, etinilestradiol, fluoximesterona (f), levonorgestrel, mestranol, metiltestos-
terona (f), mifepristona, noretinodrel (f), noretisterona, norgestrel (f), testosterona, Yodo-125,
Yodo-131.
Anticoagulantes: warfarina.
Aparato cardiovascular: eosinopril, lovastatina (f), simvastatina (f).
Aparato digestivo: chenodiol (f), misoprostol (f).
Antineoplsicos: aminopterina, busulfn, ciclofosfamida, leuprorelina (f), metotrexato.
Sistema nervioso central: carbamacepina, estazolam (f), fenitona, fluracepam (f), litio,
quazepam (f), temazepam (f), triazolam (f), trimetadiona, Ac. valproico.
Antinfecciosos: quinina (f), ribavirina (f), tetraciclinas.
Otros: talidomida.
Miscelnea: etretinato, Galio-67, Indio-111, isotretionina, penicilamina, sodio radioactivo,
tecnecio-99.
*(f)- frmacos cuya clasificacin est indicada por el fabricante.
Por orden alfabtico, podemos mostrar la siguiente lista:
Acido acetohidroxmico, acido valproico, aminopterina, belladona, busulfan, carbamace-
pina, ciclofosfamida, clomifeno, contraceptivos orales, danazol, desogestrel, dienestrol, dietiles-
tilbestrol, dihidroergotamina, efedrina, eosinopril, etetrinato, ergotamina, estanozolol, estazolam,
estradiol, estramustina, estrgenos conjugados, estrona, etinilestradiol, etretinato, fenitoina, finas-
terida, fluoximesterona, fluracepam, fluvastatina, galio-67, goserelina, indio-111, isotretinona,
leuprorelina, levonogestrel, litio, lovastatina, medroxiprogesterona, megestrol, menotropina,
mestranol, metiltestosterona, metotrexate, mifepristona, misoprostol, nafarelina, nandrolona,
noretisterona, norgestrel, oxandrolona, oximetolona, oxitocina, penicilamina, plicamicina, pra-
vastatina, quazepam, quinina, ribavirina, simvastatina, sodio radioactivo, tecnecio-99, temaze-
pam, testosterona, tetraciclinas,triazolam, trimetadiona, urofolitropina, vitamina A, warfarina,
Yodo-125, Yodo-131.

634
Utilizacin de medicamentos
en el embarazo

FRMACOS QUE PUEDEN ADMINISTRARSE DURANTE LA


G E S TA C I N

ANTIINFECCIOSOS: Antihelmnticos.
Penicilinas: - Piperazina.
- Amoxicilina-Clavulnico. Sulfonamidas:
- Amoxicilina. - Sulfasalacina.
- Ampicilina.
- Ampicilina-Sulbactam. ANTIHISTAMNICOS:
- Bacampicina. Ciprohetadina.
- Carbenicilina. Clorfeniramina.
- Ciclacilina. Dexclorfeniramina.
- Metampicilina. Doxilamina.
- Meticilina.
- Penicilina G acuosa. HORMONAS:
- Penicilina G benzatina. Insulina.
- Penicilina G procaina. Levotiroxina.
- Penicilina V. Liotironina.
Cefalosporinas:
- Cefalexina. SISTEMA CARDIOVASCULAR:
- Cefaloridina. Encainida.
- Cefalotina.
Macrlidos: SISTEMA NERVIOSO CENTRAL:
- Eritromicina. Paracetamol.
Anaerobicidas:
- Clindamicina. MINERALES:
Otros Antibiticos: Calcio.
- Lincomicina. Magnesio.
Antifngicos: Zinc.
- Cotrimazol.
- Econazol. VITAMINAS:
- Nistatina. cido Flico.
Antituberculosos: Vitaminas B1, B2, B3, B5, B6, B12.
- Etambutol. Vitamina C.
- Paraminosalicilato sdico. Vitamina D.
Antinfecciosos urinarios: Vitamina E.
- Ac. Nalidxico.
- Nitrofurantoina.

FRMACOS MS UTILIZADOS EN EL EMBARAZO

Analgsicos, antinflamatorios y opioides.


- Acidoacetilsaliclico: analgsico de segunda lnea, se utilizar en el tratamiento de diver-
sas formas de artritis e indicado en el sndrome antifosfolpido.. Prolonga el tiempo de
sangra, con el consiguiente riesgo de hemorragia, mayor cuanto ms avanzado sea el
embarazo. Se contraindica en el tercer trimestre.
- Paracetamol: de eleccin en el embarazo.

635
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

- Corticoides: de eleccin prednisona y prednisolona. Slo deben utilizarse cuando hay


indicacin mdica precisa. Hay que vigilar al recin nacido si la madre ha sido sometida a
tratamiento prolongado. Betametasona y dexametasona pertenecen al grupo C, y la corti-
sona al grupo D.
- Diclofenaco y piroxicam: Indicados en el primer y segundo trimestre, pero no se deben
administrar en el tercer trimestre.
- Dipirona: no teratgenico en el primer trimestre, No utilizar en el tercer trimestre por
riesgo de hemorragias.
- Mrficos: no producen malformaciones. No usar en periodos prolongados ni a altas dosis
al final del embarazo por riesgo de depresin respiratoria en el neonato.
- El resto de AINES producen en el embarazo los mismos problemas que el AAS y la dipi-
rona.
Patologa digestiva:
- Antiemticos: de eleccin la doxilamina. Tambin pueden administrarse metoclopramida
y dimenhidrato.
- Anticidos: permitidos la ranitidina, cimetidina y famotidina. De eleccin hidrxido de
aluminio y magnsico.
Patologa cardiovascular:
- Anticoagulantes: La heparina es inocua durante el embarazo, siendo el frmaco de elec-
cin. Contraindicados los anticoagulantes orales en el primer y tercer trimestre
- Diurticos: aunque no producen malformaciones congnitas, no es recomendable la
administracin ya que en ocasiones desencadenan en la embarazada hipocalemia, alcalo-
sis y disminucin de la perfusin tero-placentaria. El cido etacrnico puede producir
sordera en el feto y las tiazidas trombocitopenia.
- Glicsidos (digoxina): no teratgenos, pero puede acumularse en hgado fetal.
- Antiarrtmicos: La quinidina es segura a dosis teraputicas, por el contrario la amiodarona
estara contraindicada. El propanolol puede producir abortos o partos prematuros por lo
que no se recomienda su administracin.
- Vasodilatadores coronarios: Se puede administrar la nitroglicerina y la nifedipina.
- Antihipertensivos: De eleccin la hidralacina junto con metildopa. El labetalol puede ser
utilizado.
Respiratorio:
- Inhalados: la teofilina y beclometasona, aunque se encuentren dentro de la categora C.
- Betaadrenrgicos: el salbutamol es el frmaco de eleccin. El resto se encuentra dentro
de la categora C.
Frmacos de actuacin en el sistema nervioso central (SNC):
- Anticonvulsivantes: slo se deben usar en casos estrictamente necesarios. Salvo el cido
valproico, todos son fetotxicos y/o teratognicos.
- Antidepresivos: de eleccin amitriptilina. Los inhibidores selectivos de la recaptacin de
aminas (fluoxetina, sertralina, paroxetina) estn incluidos dentro del grupo B por lo que
pueden ser administrados durante el embarazo. Se han utilizado sin haberse demostrado
teratogenidad la imipramina y desipramina. Si la administracin se realiza al final del
embarazo pueden asociarse a sndrome de abstinencia neonatal.
- Benzodiacepinas: no administrar en el primer trimestre. Administrados en el tercer tri-
mestre puede producir letargo, hipotermia y dificultad de succin en el recin nacido. No
teratgenos.
- Antipsicticos: fenotiacidas y haloperidol son relativamente seguros.

636
Utilizacin de medicamentos
en el embarazo

Antibiticos:
- Penicilinas: los ms utilizados. durante el embarazo. No se han observado efectos secun-
darios en el feto por lo que se consideran inocuas. El nico riesgo que puede aparecer es
la presencia de reacciones alrgicas. Al cruzar la barrera placentaria se han utilizado en el
tratamiento de la infeccin amnitica.
- Cefalosporinas: muy eficaces y de baja toxicidad. Pueden utilizarse durante el embarazo
pero fundamentalmente las de primera y segunda generacin. En el caso de las de tercera
generacin (cefotaxima, ceftacidima, ceftriaxona), deben utilizarse con cautela por la pre-
sencia de toxicidad testicular en animales recin nacidos que recibieron este antibitico
aunque en el ser humano es desconocido.
- Aminoglucsidos: deben ser utilizados con precaucin por su efecto txico sobre el octavo
par craneal (estreptomocina, tobramicina, y kanamicina). No se ha demostrado este efecto
con la gentamicina por lo que se considera de eleccin. Desde el punto de vista prctico el
uso de aminoglucsidos a dosis usuales presentan un riesgo mnimo para el feto.
- Tetraciclinas: contraindicadas por el efecto sobre el desarrollo seo y dental. Tambin se
ha descrito toxicidad heptica en la madre.
- Macrlidos: la eritromicina es el ms utilizado. Se administra en alrgicas a penicilina y
como alternativa a las tetraciclinas.
- Sulfamidas: no administrar en periodo cercano al parto, ya que producen en el recin
nacido ictericia, anemia hemoltica y kernicterus. Espordicamente se asocia a persisten-
cia del ductus.
- Cloranfenicol: adems de los efectos secundarios sobre la madre, produce sndrome gris
en el neonato. Est contraindicado en el embarazo ya que disponemos de otros que cubren
el mismo espectro y sin sus inconvenientes.
- Quinolonas: de reciente utilizacin en infecciones urinarias. Evitar primer trimestre.
- Antituberculostticos: de eleccin isoniacida, rifampicina y etambutol. La estreptomicina
produce ototoxicidad.
- Lincomicina, clindamicina: en sospecha de infeccin por anaerobios. No se han descrito
efectos adversos sobre el feto.
El tratamiento de eleccin en las infecciones ms frecuentes son:
Infecciones urinarias:
Bacteriuria y cistitis: penicilinas y cefalosporinas.
Pielonefritis: Ampicilina o cefalosporinas ms un aminoglucsido.
Infecciones vaginales:
Clamydias: eritromicinas.
Tricomonas y vaginosis bacteriana: metronidazol vaginal hasta semana 12, despus se puede
tratar por va oral.
Candidiasis: cualquier tratamiento tpico.
Gonococo: ceftriaxona
Sfilis: Penicilina G benzatina.
Listeriosis: ampicilina ms aminoglucsido.
Toxoplasmosis: espiramicina.
Tuberculosis: rifampicina, isoniacida y etambutol.
Rotura prematura de membranas: Ampicilina ms gentamicina. Si se sospecha la infeccin
por anaerobios hay que aadir clindamicina.
Antimicticos:
- Pueden utilizarse todos cuando la aplicacin es por va vaginal. El ketoconazol est con-
traindicado por va oral.

637
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

Vacunas de bacterias muertas o virus inactivos:


- Indicadas: anticolrica, antitfica, antiestafiloccica, antimelitensis.
- Indicadas con precaucin y si es estrictamente necesario: antirrbica, antiinfluenza poli-
valente.
- Contraindicadas: antitfica y paratfica A y B parenteral, antipertussis, antipolibacilar,
antigonoccica.
Antitoxinas:
- Indicadas: antitetnica.
- Con precaucin: antidiftrica.
Vacunas de bacterias o virus vivos o atenuados:
- Contraindicadas: antipoliomielitis, antirrubeola, antituberculosa, contra fiebre amarilla,
antisarampionosa.
Inmunoglobulinas:
- Humanas (indicadas): antisarampin, antiparotiditis, antipertussis, antirrubela, antittanos.
- Heterlogas (slo en caso de necesidad): antibotulnica, anticlostridium, antidiftrica,
antitetnica, antirrbica, antintrax.

PAT O L O G A S M S F R E C U E N T E S Y T R ATA M I E N T O

Acn: eritromicina y clindamicina sistmicas o tpicas.


Anemia:
Deficit de hierro: suplemento de hierro.
Deficit de flico: acido flico.
Deficit de b12: cianocobalamina.
Hemoltica: corticoides, hierro y transfusin.
Drepanoctica: penicilina, flico, hierro y transfusin en profilaxis de la enfermedad. En
crisis: morfina, petidina, bicarbonato sdico, oxgeno.
Ansiedad: benzodiacepinas. Intentar evitar en el tercer trimestre (por el letargo fetal)
Anticoagulacin: heparina. La aspirina puede ser utilizada pero hay que evitarla en el tercer
trimestre por el riesgo de hemorragia en el parto y hemorragias del sistema nervioso central fetal.
Arritmias: quinidina, digoxina.
Artritis reumatoide: aspirina, antiinflamatorios no esteroideos, corticoides.
Asma: agonistas beta 2, corticoides, cromoglicato, teofilina sistmica, corticoides. En caso
de urgencia puede utilizarse adrenalina.
Cefalea: paracetamol.
Crisis epilepticas: benzodiacepinas, valproico.
Depresion: antidepresivos tricclicos, fluoxetina.
Diabetes: insulina.
Diarrea: solucin hidratante y dieta.
Dispepsia: anticidos como hidrxido de magnesio e hidrxido de aluminio.
Esquizofrenia: fenotiacinas.
Estreimiento: salvado, agentes osmticos.
Hipertensin: metildopa, hidralacina.
Hipertiroidismo: propiltiouracilo, metimazol. control neonatal por posible hipotiroidismo
transitorio al nacimiento.
Hipotiroidismo: levotiroxina.
Insomnio difenhidramina. intentar evitarlo en el tercer trimestre.

638
Utilizacin de medicamentos
en el embarazo

Lupus eritematoso sistemico: corticoides.


Mana y trastornos bipolares: litio, clorpromacina, haloperidol. si se utiliza el litio en el
primer trimestre se recomienda despistaje ecogrfico de anomala de ebstein.
Miastenia gravis: piridostigmina.
Nauseas, vmitos: doxilamina con piridoxina.
Neuralgia del trigemino: carbamacepina. Se asocia a pequeo riesgo del tubo neural, por lo
que se recomienda controles ecogrficos y de alfa -fetoproteina.
Prrito: como tratamiento tpico: calamina, difenhidramina, corticoides. Como tratamiento
sistmico hidroxicina,difenidramina
Psoriasis: tratamientos tpicos con corticoides, cido saliclico, pomadas de emolientes,
locin de calamina. Evitar salicilatos en el tercer trimestre.
Rinitis: gotas de xilometazolina, oximetazolina, fenilefrina.
Rosacea: eritromicina, perxido de benzoilo.
Sarna: permetrinas.
Tos: difenhidramina, codeina.
Trombosis venosa: superficial aspirina y salicilatos (evitndolos en el tercer trimestre). Se
utilizar heparina en caso de trombosis venosa profunda.
Ulcera pptica: anticidos como hidrxido de magnesio, hidrxido de aluminio.

BIBLIOGRAFA

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Ed. Majadahonda (Madrid): Ergn; 2000. p.363-369.
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11. En internet: http//www.cfnavarra.es/BIF/txt/16/art3c.html.
12. En internet: http//www.cfnavarra.es/BIF/txt/16/art3d.html.

AGRADECIMIENTOS

Al Dr. Andrs Barriga por su ayuda en la correccin de este captulo.

639
46
CONCEPTOS ECOGRFICOS BSICOS
EN LA URGENCIA DE GINECOLOGA
Y OBSTETRICIA
Olga Rodrguez
M Luisa Caete
M Victoria Peral
CONCEPTOS ECOGRFICOS BSICOS EN LA URGENCIA
DE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA

INTRODUCCIN

La ecografa es hoy en da, una tcnica complementaria de inestimable valor tanto en la eva-
luacin ginecolgica como obsttrica, en las revisiones habituales de la mujer como en muchas
de las situaciones que la llevan a consultar de urgencia. La interpretacin de una ecografa nece-
sita, de forma imprescindible, la informacin que aporta el cuidadoso examen bimanual y abdo-
minal de la paciente para poder llegar as a un diagnstico correcto o al menos, aproximado. Por
otro lado, si la exploracin bimanual no es definitoria, el estudio ultrasonogrfico de la pelvis
puede ser de una gran ayuda.
La exploracin ecogrfica debe comprender dos tcnicas: va abdominal y va vaginal, ambas
complementarias entre s. Se deber evaluar primero a la paciente va abdominal y seguidamente
va vaginal, as, llegaremos a realizar una ecografa transvaginal con la confianza de que la pato-
loga que vamos buscando no est fuera del campo lmite de visin de la sonda vaginal, porque
ya lo hemos visto por va abdominal.

ECOGRAFA EN URGENCIAS GINECOLGICAS/TOCOLGICAS

Los problemas que con mayor frecuencia demandan una atencin urgente en ginecologa/
tocologa son dos:

DOLOR
Son varias las causas que pueden provocar dolor abdominoplvico en la mujer y llevarla a
consultar en ginecologa, pero no siempre el problema es ginecolgico aunque lo pueda pare-
cer. Los procesos en los que podemos pensar como causantes son diferentes segn la edad de
la paciente, localizacin, historia del dolor, situacin gestante... Hay que presumir que toda
paciente en edad frtil estar embarazada hasta que no se demuestre lo contrario.
La ecografa nos puede ayudar en la valoracin, estudiando fundamentalmente el tero, los
anejos y el fondo de saco de Douglas. Para tener ms datos que nos ayuden a interpretar las im-
genes ecogrficas halladas a estos niveles necesitamos conocer algunos datos de la historia de la
paciente (su FUR, si toma ACO o tratamientos de fertilidad, si habitualmente sigue revisiones
ginecolgicas y cmo han sido stas...).

643
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

SANGRADO
Este es otro de los sntomas ms frecuentes en la consulta de urgencias de ginecologa y
obstetricia y donde la ecografa nos puede aportar una excelente informacin para llegar al diag-
nstico definitivo, siempre apoyado en la clnica. Se diferenciar entre sangrados ginecolgicos
y procedentes del aparato urinario/digestivo mediante la exploracin.
Tanto en uno como en otro caso, la ecografa puede ayudarnos a encontrar la causa que lo
est produciendo.

IMGENES ECOGRFICAS

Los tipos de imgenes a valorar incluyen:

1.Masas anexiales
Podemos dividirlas en:
* Masas funcionales del ovario.- Su diagnstico se hace dependiendo del tamao, carac-
tersticas ecomorfolgicas y su vascularizacin. Son las lesiones ms frecuentes del ovario y
habitualmente llevan a la paciente a consultar en urgencias por el dolor agudo y aparatoso que
provocan (a veces lleva a plantear, el tratamiento quirrgico). Son ms frecuentes en la adoles-
cencia y en la edad perimenopusica. Rara vez son mayores de 8 cm y suelen resolverse en un
plazo de 4-8 semanas. Este grupo incluye:
-Folculo persistente (Figura 1).- Son quistes anecoicos totalmente, mayores de 30mm, de
bordes regulares y sin tabiques ni proliferaciones en su interior. Es interesante valorar el endo-
metrio en estos casos: un endometrio engrosado y refringente sirve de apoyo a este diagnstico.
Puede plantearse el diagnstico diferencial con quistes orgnicos como los cistoadenomas.
Actitud.- Seguimiento ecogrfico tras 1-3 ciclos tras la menstruacin. Si en ese control no
aparecen, nos da la confirmacin diagnstica.
-Folculo luteinizado no roto.- Pueden llegar a ser muy grandes. Se encuentra una formacin
con pared engrosada con finas tabicaciones en su interior. Se debe hacer diagnstico diferencial
con endometriosis. Las mujeres que siguen tratamiento anticoagulante estn en riesgo particular
de rotura de dicho quiste.
Actitud.- Repetir ecografa tras 1-3 ciclos para confirmar su desaparicin.
-Folculo hemorrgico (Figura 2).- Generalmente se observa por ecografa lquido libre en
Douglas, con frecuencia con ecos difusos (hemoperitoneo). Se ven quistes complejos, con bor-
des difcilmente delimitables. Pueden estar tabicados, con alguna imagen slida que puede
corresponder con cogulos organi-
zados (en ocasiones, la fibrina se
moviliza al presionar con la sonda
vaginal). El diagnstico diferencial
debe hacerse con algunos quistes de
naturaleza maligna.
Actitud.- Lo marcar el estado
clnico de la paciente. Si ste lo per-
mite, nuevo control en 1-3 ciclos
en primera fase para confirmar su
carcter disfuncional.
En todos estos casos, el reposo
Fig 1. Imagen ecogrfica de caractersticas simples
ovrico es un tema discutido entre

644
Conceptos ecogrficos bsicos en la
urgencia de ginecologa y obstetricia

distintos autores: unos se basan en que el anti-


conceptivo oral monofsico combinado dis-
minuye en grado notable el riesgo de quistes
ovricos funcionales. Otros, refieren que si se
trata de un quiste funcional, desaparecer por
s solo y el ovario quedar sano aunque per-
sista su funcin durante ese tiempo.
* Masas orgnicas del ovario.- Habr que
intentar discriminar entre formaciones benig-
nas y malignas. Esto se hace a travs de
Fig. 2. Folculo hemorrgico. las caractersticas que presente la formacin:
bordes, lmites, contenido, tabiques, existen-
cia de excrecencias en la pared interna, asci-
tis, estudio Doppler.
La sospecha de una imagen ovrica org-
nica, si el estado clnico de la paciente lo per-
mite, debe llevarnos a un seguimiento ms
exhaustivo que el que puede realizarse en
urgencias para valorar los parmetros aadi-
dos a la imagen que pueden diferenciar entre
malignidad y benignidad (p.e. cuantificacin
de los marcadores tumorales).

2. Torsin ovrica.- Generalmente la tor-


Fig. 3 Imagen ovrica compleja. sin de un ovario se produce cuando ste, por
algn motivo, est aumentado de tamao y no
adherido a otras estructuras plvicas. La imagen ecogrfica de un ovario torsionado depende de
las horas de evolucin que lleve el cuadro.
Ecogrficamente de forma constante, se observa un ovario aumentado de tamao (aproximada-
mente 28 veces su tamao normal), as como la presencia de lquido intraplvico. Si se identifica
tejido ovrico, estar aumentado y puede tener mltiples folculos prominentes en la periferia, pre-
sumiblemente por la trasudacin de fluido por la congestin vascular. El estudio del flujo vascular
por Doppler ha demostrado ser de ayuda ya que es capaz de identificar el pedculo torsionado en la
mayora de los casos. Si se demuestra la existencia de flujo arterial y venoso normal, la destorsin
del pedculo puede ser posible. Si no se ve flujo, eso se asocia con necrosis anexial.
Actitud.- Se debe realizar un diagnstico temprano para que sea resuelto el problema dentro
de las primeras horas de inicio del cuadro, pues de ello depender que la operacin que se efecte
no acabe en salpingooforectoma. Si la viabilidad del anexo est perdida debe ser extirpado sin
destorsionar y en bloque por el supuesto riesgo de embolismo pulmonar. Si las estructuras son
viables, deben ser destorsionadas y estabilizadas mediante una salpingooforopexia y correccin
de cualquier hallazgo que sugiera redundancia del mesoovario.

3. Hiperestimulacin ovrica (Figura 4).- La clnica de la paciente y los tratamientos a los


que est siendo sometida ya nos dan una orientacin sobre lo que podemos encontrar por eco-
grafa. Se ven unos ovarios muy aumentados de tamao con gran cantidad de formaciones de
aspecto disfuncional en su interior y con un tamao que sobrepasa el del folculo maduro, aso-
ciado a mayor o menor cantidad de lquido libre.

645
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

Hay situaciones en las que se pue-


den ver ovarios hiperestimulados sin
que la paciente est haciendo ningn
tratamiento hormonal para fertilidad.
Es el caso de los embarazos ectpicos
tratados con metotrexate: la destruc-
cin del trofoblasto supone una libera-
cin importante de HCG que presenta
una formacin molecular semejante a
la FSH con lo que por un comporta-
miento FSH-like puede hiperestimu-
lar a los ovarios. Este tambin es el
Fig. 4. Hiperestimulacin ovrica.
motivo por el cual cuando una mujer
sometida a tratamiento de estimulacin
ovrica, consigue gestacin, la posi-
bilidad de desarrollar un sndrome de
hiperestimulacin ovrica es mayor.

4. Patologa tubrica.- Los pro-


cesos que afectan a las trompas pue-
den ser neoplsicos, degenerativos e
infecto-inflamatorios, siendo estos los
ms frecuentes, la llamada enferme-
dad inflamatoria plvica (EIP). Depen-
diendo del grado de EIP, la traduccin
Fig. 5. Trompa dilatada en EIP aguda.
ecogrfica puede ser distinta.
* Pueden verse trompas dilatadas,
visualizndose los ovarios normales
en los casos de EIP leve.
* En procesos de EIP moderados,
lo ms frecuente es que se visualicen
dos formaciones econegativas bilate-
rales con punteado ecorrefringente,
alargadas, pseudotabicadas, formando
unos autnticos abscesos tuboovri-
cos. (Figura 5).
* Cuando el proceso est ms avan-
zado, el ovario puede verse implicado
en el proceso formando unos autnti-
cos abscesos tuboovricos (EIP grave)
Fig. 6. Trompa dilatada y tabicada en EIP crnica.
muy adheridos generalmente a con-
torno uterino.
* En los casos de EIP crnica (Figura 6), el diagnstico ecogrfico puede ser muy difcil ya
que suelen presentarse formaciones anexiales residuales junto con adherencias que dan fijacin
de asas, no siendo en estos casos la ecografa el mejor mtodo de diagnstico aunque s puede
servir como indicacin de un estudio laparoscpico.
Cuando el proceso infeccioso no ha ascendido a las trompas pero s afecta a la cavidad
endometrial hablamos de endometritis: son procesos muy comunes despus de una intervencin

646
Conceptos ecogrficos bsicos en la
urgencia de ginecologa y obstetricia

yatrognica (p.e. cesrea, legrado...).


Las imgenes ecogrficas incluyen un
engrosamiento de la cavidad endome-
trial mayor de 12 mm con ecogeni-
cidad mayor o menor del endometrio
con pobre definicin de su interfase
con el miometrio, generalmente con
bordes desflecados y fluido en la cavi-
dad endometrial. Cuando el proceso
est producido por grmenes anaero-
bios puede apreciarse la existencia de
Fig. 7. Gestacin ectpica ovrica con cuerpo luteo. gas intrauterino que se manifiesta por
un punteado hiperecognico a lo largo
de la cavidad.

5. Gestacin ectpica.- (Figura 7). Debemos sospecharla en aquella mujer que presenta un
test de gestacin positivo (niveles en sangre de HCG >2000U/L confirman la existencia de
embarazo) y no se objetiva gestacin intrauterina. Puede darse tambin de forma combinada
con una gestacin eutpica, pero esto es mucho menos frecuente. Hay que tener en cuenta esta
posibilidad para evitar dejar de diagnosticar algn caso. En mujeres sin historia de reproduccin
asistida, enfermedad tubrica, ciruga tubrica, uso de DIU o dolor severo, la posibilidad es muy
pequea.
Estas pacientes pueden acudir a urgencias refiriendo dolor o sangrado vaginal o ambos.
La ecografa va a tener dos vertientes principales para determinar la existencia de una gesta-
cin ectpica:
* En base a los hallazgos anexiales
* En base a la ausencia de gestacin intrauterina
Son diferentes las imgenes que podemos encontrar como definitorias de gestacin ectpica:
* 50% casos endometrio decidualizado, que se traduce como endometrio engrosado e hipere-
cognico.
* 10-20% casos pseudosaco gestacional
* Saco gestacional fuera del tero con embrin-latido visible
* Saco gestacional fuera del tero con embrin-latido negativo (o con embrin pero con saco
vitelino)
* Vescula gestacional sin embrin (el ms comn).- Formacin redondeada en regin parau-
terina con rea central hipoecognica rodeada de anillo hiperecognico.
* Masa tubrica hiperecognica que correspondera con hematoslpinx.
* Lquido libre en fondo de saco de Douglas (no se considera prueba de rotura).
Actitud.- Depender del estado clnico de la paciente, que determinar el tratamiento,
que puede ser mdico (p.e. con metotrexate intramuscular o intravesicular). o quirrgico (va
laparoscpica/laparotmica).
En los casos susceptibles de tratamiento mdico (Ver capitulo 1: Embarazo ectpico) se
aconseja previamente la extraccin de una analtica general que incluya hemograma y bioqu-
mica heptica as como pesar y medir a la paciente correctamente para calcular su superficie
corporal y la dosis adecuada del frmaco.
Si el estado de la paciente precisara de una intervencin quirrgica urgente se deberan
extraer pruebas cruzadas.

647
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

6. Colecciones intrauterinas.- A veces dentro del tero pueden acumularse secreciones de


distinto tipo (sangre, pus...) debido a que no pueden salir al exterior a travs del crvix (p.e. por
una conizacin, por fibrosis del conducto cervical debido a la edad o por alguna infeccin...) o
por obstruccin a nivel de otros puntos de salida, como sera el caso del himen imperforado. En
ocasiones, se acumula tanta materia en la cavidad uterina que el tero puede aparecer aumentado
de tamao como una gestacin de varias semanas de evolucin, provocando dolor a la paciente,
cclico o no, amenorrea, descarga vaginal escasa o tumoracin abdominal, plvica o vaginal. La
imagen ecogrfica se corresponde con un tero distendido, a veces tanto que las paredes miome-
triales estn muy adelgazadas. En el interior de la cavidad se ve un material generalmente eco-
negativo, a veces con ecos en su interior, finos. Cuando el contenido es francamente purulento y
denso, la imagen es muy hiperecognica e incluso puede llegar a tener mayor ecogenicidad que
las paredes uterinas.
Actitud.- En estos casos, y siempre que se pueda, se intentar hacer un drenaje de la cavidad
por va vaginal y ecoguiado para resolver el problema urgente a la paciente, prosiguiendo poste-
riormente el estudio en la consulta de ginecologa para diagnosticar la causa que lo ha provocado
y darle una solucin programada siempre que sea posible.
Los hematometras (acumulacin de sangre en la cavidad uterina) se pueden drenar mediante
seccin del himen imperforado/tabique transversal vaginal o mediante dilatacin del conducto
cervical, segn sea el caso.
Los piometras deben drenarse tambin, y se administrar a la paciente tratamiento antibitico
que cubra bacteroides, estafilococos y estreptococos anaerobios y bacterias coliformes aerobias.

7. Situacin de DIU.- Todos los DIU son detectados por la ecografa cuando se encuentran
intratero (los DIU liberadores de gestgenos son visualizados con mayor dificultad). Si no son
visibles ni los hilos por la exploracin ni el dispositivo por ecografa, debemos sospechar la posibi-
lidad de que ste haya sido eliminado del cuerpo sin que la paciente se haya dado cuenta o bien que
ste se encuentra en la cavidad abdominal (la radiologa ayuda a encontrarlo). Cuando el DIU est
dentro de la cavidad y se sita a 20 mm. o menos del fondo uterino significa que est normoinserto.
(Figura 8). En general, se considera que los DIU situados entre 20-30mm del fondo uterino ejercen
su funcin anticonceptiva aunque clsicamente se consideren descendidos.

8. Miomas uterinos.- Son tumores benignos del tero. Producen una clnica distinta segn el
tamao y localizacin, generalmente son asintomticos y mltiples pero cuando producen snto-
mas lo ms frecuente es que sean hemorragia y dolor. Se clasifican en:
* Submucosos.- Los que se localizan dentro de la cavidad. Los menos frecuentes (Figuras 9
y 10)
* Intramurales.- Situados en el espesor
miometrial y no distorsionan (o slo mode-
radamente) el endometrio o la superficie
serosa. Los ms frecuentes. (Figura 11).
* Subserosos.- Aparecen y se desarro-
llan bajo la serosa (pediculados o sesiles
dependiendo de su base de implantacin).
* Transmurales.- En el espesor de la
pared del tero pero llegan a adquirir un
tamao que distorsionan sustancialmente el
endometrio y la serosa. (Figura 12).
* Cervicales.- Muy raros Fig. 8. DIU normoinserto.

648
Conceptos ecogrficos bsicos en la
urgencia de ginecologa y obstetricia

Fig. 9 Esquema de tipos miomas.

Fig. 10 Mioma Submucoso tipo II.

Fig.11. Mioma Intramural. Fig.12 Mioma Transmural

La imagen ecogrfica puede ser variable: Suelen aparecer como ndulos hipoecognicos
respecto al miometrio, homogneos, de lmites bien definidos y bordes regulares. A veces son
isoecognicos con el miometrio e incluso de aspecto hiperecognico.
Existe una clasificacin, la Wamsteker (1993) que clasifica a los miomas submucosos en:
+ TIPO O: Miomas pediculados o sesiles.
+ TIPO I: Miomas con menos del 50% de volumen intramural.
+ TIPO II: Miomas con ms del 50% de volumen intramural.
Segn la evolucin del mioma, las imgenes ecogrficas pueden ser distintas:
Transformacin edematosa.- Hay una disminucin de la ecogenicidad de forma homog-
nea.
Necrosis.- Centro heterogneo, econegativo e irregular, con refuerzo posterior. A veces
centro sonoluscente.
Calcificacin.- Pueden ser calcificaciones puntiformes, centrales o perifricas y de tamao
variable.
Degeneracin sarcomatosa.- No existen signos especficos en la ecografa. Se debe sos-
pechar en los casos de crecimiento desmesurado de un mioma diagnosticado o ante un
mioma que crece durante la menopausia. En un estudio ms detenido, el Doppler tambin
puede ser de utilidad en el diagnstico.
Cuando se objetivan teros polimiomatosos o con miomas de gran tamao debemos valorar los
riones ya que por compresin extrnseca pueden dar lugar a distintos grados de hidronefrosis.
Durante el embarazo, los miomas pueden complicarse, siendo ms frecuente la degeneracin
edematosa, necrosis o incluso la torsin. Se ha visto que hasta un 32% de los miomas suelen
aumentar de tamao durante el embarazo, sobre todo antes de la 10 semana de gestacin.

649
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

Fig. 13. Plipo endometrial en fase periovular. Fig. 14. Plipo endometrial con sonohisterografia

9. Valoracin endometrial.- Si queremos reconocer un endometrio patolgico debemos saber


las caractersticas de un endometrio normal, que van cambiando segn sea la fase del ciclo en
que lo valoremos.
- Fase menstrual.- Al inicio, el endometrio permanece hiperecognico con reas anecoicas
en el interior (sangre). Cuando la mayor parte del endometrio se ha desprendido y expulsado se
visualiza una cavidad como un rea anecoica rodeada de una fina capa hiperecognica que repre-
senta la unin endometrio-miometrial. As, durante los primeros das del ciclo el endometrio se
ve como una lnea hiperecoica de aproximadamente 1-3 mm. de grosor.
- Fase folicular. El endometrio se va engrosando y adquiere el tpico aspecto de triple lnea.
Segn avanza esta fase el endometrio se va haciendo ms grueso a una velocidad de 05mm/da
soliendo alcanzar un grosor de 9-14 mm.(medidas tomadas en un corte longitudinal por la parte
ms gruesa, situando el calibrador electrnico en el punto medio de las lneas ecognicas perif-
ricas).
- Fase ltea.- Se alcanza el grosor mximo del endometrio que suele ser de 1-3mm mayor
que el endometrio en fase folicular.
En mujeres postmenopusicas se considera normal hasta un grosor endometrial de 4-5mm
(endometrio atrfico). En la mujer con THS el patrn de grosor endometrial no es fijo sino que
vara segn los tratamientos y pautas utilizadas. El endometrio es lineal en pautas continuas y
tratamientos con tibolona, raloxifeno y fitoestrgenos. Cuando se utilizan pautas secuenciales el
endometrio presenta cambios de grosor cclicos. Sin ser dogmticos, en mujeres asintomticas
se deberan investigar los endometrios por encima de 5mm en pautas continuas(lo normal es una
media de 27mm a los 4 meses de inicio) o con tibolona (una media de 29mm), raloxifeno o
fitoestrgenos. En las pautas cclicas se deberan investigar endometrios por encima de 14 mm.
En cuanto a la vascularizacin, el endometrio normal no presenta vasos por estudio Doppler.
Si sta se detecta, debe sospecharse alguna patologa.
* Hipertrofia endometrial.- Se caracteriza por un aumento del espesor endometrial mayor
de 15 mm en mujeres premenopusicas. La ecogenicidad es variable, pudindose presentar un
aspecto homogneo, hipo o hiperecognico. Se pueden apreciar pequeas imgenes econegati-
vas en su espesor que corresponden a dilataciones qusticas.
* Plipo endometrial (Figura 13).- Se trata de una proliferacin anmala focal o multifocal
de la capa basal del endometrio. Dependen de la accin de los estrgenos por lo que es fre-
cuente que coexistan con una hiperplasia endometrial. Se visualizan mejor en la fase proliferativa
del ciclo por la menor ecogenicidad del endometrio que permite que el plipo haga contraste.
Mediante la histerosonografa se pueden diagnosticar con nitidez la existencia de plipos endo-
metriales (Figura 14). Con ayuda del Doppler-color puede identificarse el pedculo vascular del
plipo.
Pueden plantear el diagnstico diferencial con los miomas intracavitarios.

650
Conceptos ecogrficos bsicos en la
urgencia de ginecologa y obstetricia

* Estmulo endometrial por tamoxifeno.- El tamoxifeno ejerce efecto agonista estrognico a


nivel del endometrio. Las imgenes que se pueden ver son muy variables:
- Engrosamiento endometrial homogneo
- Engrosamiento endometrial heterogneo e hiperecognico con imgenes econegativas en
el espesor del endometrio.
- Formaciones polipoideas intracavitarias
- Engrosamiento irregular, hiperecognico con prdida de la interfase con el miometrio
adyacente (sugiere presencia de adenocarcinoma).
Muchas veces se comprueba que existen alteraciones de la arquitectura endometrial por eco-
grafa que no se correlacionan con patologa histolgica.
* Adenocarcinoma endometrial.- Esta patologa se puede intuir en un estudio de urgencias
sobre todo por la medicin del grosor endometrial, pero el estudio de la ecoestructura y vascula-
rizacin de los endometrios patolgicos requiere ms tiempo y equipos ms sofisticados.

10. Mama.- La ecografa es una tcnica de imagen que sirve para analizar una zona en con-
creto palpable o presente en una mamografa. Los casos que generalmente pueden llevar a una
mujer a consultar de urgencia por una clnica mamaria van a estar relacionados con el sntoma
dolor-tumor. Segn la exploracin nos podremos acercar a un diagnstico de sospecha en el que
la ecografa nos puede ayudar. La consulta ms habitual suele ser por ndulos de rpido creci-
miento, dolorosos, que a la exploracin se presentan como ndulos de consistencia elstica, no
bien delimitados, no desplazables.
* Quiste.- Por ecografa se ve una imagen nodular bien delimitada con ausencia de ecos en
su interior (lo que nos habla de su contenido lquido). La ecografa sirve de gua para la puncin
del quiste, obtenindose un lquido que va desde acuoso, pasando por pajizo y marrn... hasta
hemtico. La evacuacion del quiste va a conseguir el alivio del dolor que ha trado a la paciente
a urgencias y la desaparicin del tumor que la ha asustado. Se recomienda control clnico a los
6 meses.

11. Amenaza de aborto/Gestacin interrumpida.- Es uno de los motivos ms frecuentes de con-


sulta en el servicio de ginecologa. Generalmente son mujeres embarazadas de pocas semanas que
presentan sangrado en cantidad variable y/o dolor en hipogastrio. En estos casos, la ayuda de la
ecografa, fundamentalmente va vaginal, es esencial. Lo ms comn es que un saco gestacional
se detecte precozmente de forma fidedigna a partir de las 45 semanas de gestacin por eco trans-
vaginal y a las 5 semanas por ecografa transabdominal. Puede ser de extrema ayuda el nivel de
HCG en estos casos: 1800-3600 U/l por el eco TA o bien 1000-2000 U/l por eco TV (valores de
la Second International Standard / International Reference Standard respectivamente).
La primera estructura que se visualiza dentro del saco gestacional es la vescula vitelina, que
se ver en sacos gestacionales con dimetro de 29 mm (eco TA) y 8 mm en eco TV. Su presencia
hace definitivo el diagnstico de gestacin intrauterina. Entre la 5-10 semana de amenorrea la
vescula vitelina no debe exceder los 56mm de dimetro.
A las 55 semanas un segundo saco aparece, representa el amnios y entre ambos (amnios
y vitelina) se situar el botn embrionario. El amnios terminar soldndose con el corion a las
14-16 semanas.
El botn embrionario debe ser visible por eco TA en sacos gestacionales de dimetro medio
de 25 mm y por eco TV de 16 mm. En eco TA se ve con CRL de 5 mm o ms, y por la TV con
CRL de 2-4 mm (aprox. 6 semanas).
Se pueden ver imgenes ecogrficas durante el inicio de la gestacin que pudieran conside-
rarse como patolgicas pero realmente no lo son:

651
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

* Hematomas subcorinicos.- La hemorragia causa elevacin de la membrana corinica, apa-


reciendo como una coleccin ms ecognica que el lquido amnitico en el momento agudo y
que llega a ser ms hipoecognica tras 1-2 semanas. La actitud ser expectante.
* Cuerpo lteo qustico.- El quiste puede ser simple o hemorrgico. Llega a medir habitual-
mente de 3-6 cm pero puede llegar a 10 cm. Estos quistes se suelen resolver espontneamente
hacia las 16 semanas.
La ecografa nos puede ser diagnstica en casos de:
*Aborto incompleto.- Presencia de restos abortivos en la cavidad. Aparecen como ecos hete-
rogneos, irregulares, a veces rodeados de sangre, con una imagen que nada tiene que ver con
saco gestacional. Esta imagen generalmente slo nos sirve para confirmar la alta sospecha que
nos dan la historia clnica y la exploracin.
*Aborto en curso/aborto inminente.- La vescula o los restos aparecen insinundose en el
conducto cervical.
*Trofoblasto hidrpico.- De aspecto irregular, engrosado y con ecos de distintas densidades.
*Aborto diferido.- Saco gestacional con prdida de vitalidad embrionaria y un tamao infe-
rior al esperado por la edad gestacional.
*Huevo huero.- Saco gestacional > 25 mm (por va transabdominal) o 16 mm (va transva-
ginal) sin embrin. O bien, saco gestacional > 20mm (transabdominal) o > 8mm (transvaginal)
sin saco vitelino. Si un embrin no se visualiza al lado de una vitelina anormalmente grande, se
puede diagnosticar de huevo huero.
*Feto muerto.- Ausencia de latido, desestructuracin del feto.
*Hematomas.- Se ven aproximadamente en el 15-20% de gestantes, pero no se ha demos-
trado que su presencia aumente el riesgo de aborto.
En estos casos, el diagnstico parece relativamente fcil pero no siempre se dan estas circuns-
tancias, por ello se han establecido unos criterios de normalidad que valoran saco gestacional/
latido cardiaco/vescula vitelina. El principal dato de buen pronstico en una gestacin es la
presencia de latido cardiaco; en estos casos el riesgo de aborto es inferior al 3%.
Se puede afirmar que no existe gestacin viable en:
1 Dimetro mayor del saco gestacional (DMSG) > = 15mm sin embrin ni vescula vitelina
gestacin anembrionada (huevo huero).
2 DMSG > = 22mm sin embrin independientemente de vescula vitelina
3 Ausencia de latido cuando el CRL es > = 7mm.
Salvo en estos casos, la presencia de datos de mal pronstico no debe llevarnos a diagnosticar
de entrada una gestacin interrumpida, sino que har necesario repetir el examen ecogrfico en
un periodo de tiempo determinado.
Los datos que pueden sugerir el mal pronstico de una gestacin incluyen:
* Reaccin coriodecidual irregular, delgada (<2mm) o dbilmente ecognica
* Baja posicin de la vescula gestacional en la cavidad endometrial
* Dimetro de la vescula vitelina: - Entre 5-10 semanas No ms de 56mm
- Entre 8-12 semanas Aprox. 2mm
Si se visualiza embrin sin saco vitelino, esto se asocia con prdidas del embarazo que se
diagnostican en el seguimiento.
* Calcificaciones de la vescula vitelina
* Un saco gestacional demasiado grande para su contenido o demasiado pequeo.
* Ritmo cardiaco embrionario: - 5-6 semanas.- Ritmo normal 100 lpm
- 8-9 semanas.- Ritmo normal 140 lpm
Ritmos entre 5-8 semanas menores de 85 lpm frecuentemente se asocian con prdidas fetales.

652
Conceptos ecogrficos bsicos en la
urgencia de ginecologa y obstetricia

12. Mola hidatiforme (Figura 15).- Se trata de la entidad ms benigna de la llamada enferme-
dad trofoblstica. La mola da una imagen tpica, como trofoblasto muy heterogneo con reas
ecolcidas intercaladas con otras ms ecorrefringentes. A veces esta imagen se puede acompaar
de un embarazo intrauterino. La ecografa da un diagnstico de sospecha ya que el diagnstico
definitivo nos lo dar el examen anatomopatolgico.
En estos casos deben valorarse los ovarios en los que a veces aparecen los llamados quistes
tecalutenicos, que son bilaterales, suelen ser mayores de 5 cm y multitabicados.

13. Valoracin de la placenta.- Se puede identificar la localizacin placentaria desde la 7-8


semana de gestacin por ecografa TV por visualizacin del corion frondoso. Las localizaciones
ms frecuentes de la placenta son:
* Cara anterior (la ms frecuente)
* Cara posterior
* Fondo
* Paredes laterales
La relacin placenta/OCI a veces es
difcil de establecer por ecografa abdo-
minal, siendo ms til la vaginal.
* Placenta de insercin baja.- Cuando
el borde de la placenta se encuentra a
menos de 20 mm de OCI.
* Placenta previa marginal.- El borde
placentario se encuentra en el margen del Fig 15 . Mola Parcial. Espesor de miometrio en fondo: 6 mm
OCI sin cubrirlo.
* Placenta previa parcial.- El borde de la placenta cubre una parte del OCI sin ocluirlo por
completo.
* Placenta previa total.- El tejido placentario cubre totalmente el OCI. Puede ser:
* Simtrica.- Si las superficies de placenta que quedan a ambos lados del OCI son muy
similares.
* Asimtrica.- Si las superficies de placenta que quedan a ambos lados del OCI son diferentes.
Normalmente la morfologa placentaria es redondeada u oval.
Durante la gestacin, la placenta va experimentando una serie de cambios en su estructura
ecogrfica que se han dividido en distintos grados:
GRADO I. La placa basal no presenta refringencias
La placa corial es lisa
El parnquima es homogneo Primer trimestre
No calcificaciones
GRADO II. La placa basal no presenta refringencias
La placa corial es ondulada
El parnquima ya no es tan homogneo Segundo trimestre
Algunas calcificaciones dispersas
GRADO III. Placa basal con acmulos refringentes
(Figura 16) Placa corial con indentaciones ecognicas
hacia el parnquima
Parnquima ms irregular con acmulos
ecognicos localizados
GRADO IV. Placa basal refringente
(Figura 17) Placa corial con indentaciones marcadas, con
tabiques ecognicos que llegan a la placa basal.

653
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

Fig 17. Placenta grado IV Fig 16. Placenta grado III

Parnquima con reas hipoecognicas entre los tabiques.


El grosor placentario no debe superar los 40 mm en ningn momento de la gestacin. Su
equivalencia en mm suele correlacionarse con las semanas de gestacin.
La ecografa tambin permite valorar la existencia de zonas de desprendimiento (hematoma
retroplacentario).- Su aspecto depende de la organizacin del cogulo sanguneo que separa la
placa basal placentaria de la pared uterina.
A veces, si el desprendimiento deja salir la sangre a travs del crvix puede no verse por
ecografa la presencia de hematoma si la evacuacin ha sido rpida y no ha provocado acmulo
retroplacentario.
Si el cogulo es reciente la imagen aparece hiperecognica o isoecognica con el tejido pla-
centario. Si existe acmulo de sangre no coagulada, la imagen ser hipo o anecognica. Cuando
el cogulo es organizado, la imagen ser ms o menos heterognea con tendencia a la hipoecoge-
nicidad.

14. Valoracin del lquido amnitico.- Los mtodos aceptados son:


* Subjetivos.- Antes de la semana 22 de gestacin el lquido amnitico ocupa mayor volumen
que el feto. Segn avanza la gestacin esto se va invirtiendo.
* Semicuantitativos.- Medicin ecogrfica de una o ms bolsas.
* Medicin de la laguna mxima.- Se localiza la mayor zona sin partes fetales ni cordn
umbilical y se mide su dimetro vertical. P.e. algunos autores consideran normal una laguna
mxima entre 3 y 7 cm (entre 1-2 cm: oligoamnios leve; menor de 1 cm oligoamnios severo).
* Medicin de los cuatro cuadrantes (Indice de liquido amnitico: ILA).- Consiste en medir
y sumar los dimetros verticales mximos de las mayores bolsas de lquido amnitico de cada
uno de los cuadrantes en que se divide el tero por un plano imaginario que pasa por la lnea alba
y otro por el ombligo cuando se realiza en el tercer trimestre. Para las 20 semanas se propone
sumar slo los dos cuadrantes inferiores en algunos trabajos y en otros la suma de los cuatro
cuadrantes dividiendo el tero por la lnea alba y su mitad desde el fondo al pubis. Se considera
normal entre 5-25 cm (menor de 5 cm: oligoamnios; mayor de 25 cm: polihidramnios).
En trminos generales, aunque a cada semana de gestacin corresponde una media y su desvia-
cin estndar. Globalmente un ILA entre 5-8 cm debe considerarse oligoamnios leve; menor de 5
cm: oligoamnios grave; entre 18-25 cm: polihidramnios leve; mayor de 25 cm: hidramnios grave.
La combinacin de ambos mtodos es lo ms adecuado para la valoracin del lquido amni-
tico aunque los ltimos estudios parecen indicar que la medida de la ventana mxima es el pro-
cedimiento ms simple y eficaz y con menos tasa de falsos positivos.

654
Conceptos ecogrficos bsicos en la
urgencia de ginecologa y obstetricia

15. Valoracion del crvix durante el embarazo.- El crvix durante la gestacin est destinado
a retener el producto de la concepcin (competencia cervical).
El trabajo de parto se relaciona con los cambios de borramiento (longitud) y dilatacin cer-
vical y la presencia de actividad uterina detectable. El problema se plantea en el segundo y tercer
trimestre, donde si slo se utilizan para el diagnstico de trabajo de parto pretrmino mtodos
subjetivos se van a instaurar tratamientos excesivos y hospitalizaciones innecesarias. Por ello se
ha intentado mejorar los mtodos estndar con tcnicas como la ecografa:
* La ecografa transabdominal (TA) requiere vejiga llena que mejora la visualizacin cervical
pero adems modifica artificialmente las determinaciones del crvix.
* La ecografa transvaginal (TV) es superior en esta valoracin: requiere vejiga vaca para no
dar una imagen falsamente elongada del crvix. La longitud del crvix slo puede determinarse
en el plano sagital. La imagen ser ms exacta y clara si se coloca la sonda aproximadamente a
1-2 cm del labio cervical anterior o si lo roza ligeramente. La longitud cervical se mide desde el
OCI al OCE. Otro modo de medirlo es colocando la sonda en el fondo de saco vaginal posterior
para evitar comprimir el cuello.
En el cuello se pueden identificar unos cambios anatmicos/morfolgicos (cuas) que supo-
nen una configuracin en T, V, U. Cuando se identifica una cua cervical, la longitud del crvix
que debe medirse debe ser la del segmento cerrado de los labios anterior y posterior del cuello.
Algunos autores proponen realizar 3 medidas de la longitud del crvix, quedndonos con la
ms corta porque se ha visto que la primera determinacin suele ser entre 3 y 5 mm ms larga
que la segunda y la tercera.
La longitud de un crvix durante el embarazo se considera normal por encima de 30 mm.
(Figura 18) (Figura 19).
Despus de las 20 sem. el crvix se va acortando, y entre las 24-28 semanas mide entre 35-40
mm y por encima de las 30 semanas entre 30-35 mm.

Fig 18. Medicin de Cervix normal antes de las 20 S Fig 19. Cervix acortado de 14 mm con cerclaje

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Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

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656
47
EMBOLIZACIN DE MIOMAS UTERINOS
M Luisa Caete; Lorenzo Garca; Jos Cid; Jos Manuel Snchez;
Carlos Lanciego; Amalio Snchez-Dehesa
EMBOLIZACIN DE MIOMAS UTERINOS

INTRODUCCIN

Los miomas son crecimientos benignos en el tero que afectan a 25-30 % de mujeres > de
30 aos.
Es la tumoracin plvica ms frecuente de la mujer.
Su etiologa es desconocida: se sabe que son estrgenos-dependientes.
Producen clnica en un 20-30 % de los casos.
La clnica depende del tamao y la localizacin.

T R ATA M I E N T O
TRATAMIENTO

MDICO: HORMONAL Y NO HORMONAL


QUIRRGICO: HISTERECTOMA
MIOMECTOMA - Laparotoma
- Laparoscopia
- Histeroscopia
LSER
EMBOLIZACIN

Hasta hace pocos aos, cuando una paciente presentaba un mioma uterino con clnica de
metrorragia, con repercusin hemodinmica (anemia, microcitosis e hipocromia, dficit de hie-
rro....) nos plantebamos dnde estaba el mioma:
- Mioma subseroso: se puede resecar por laparoscopia y si es muy grande, por laparotoma.
- Mioma intramural o transmural y los submucosos tipo II: ciruga por laparotoma en la que
en la gran mayora de los casos se tena que recurrir a una histerectoma por el riesgo de
sangrado y accesibilidad, sobre todo, si la paciente haba cumplido sus deseos gensicos.
- Mioma submucoso tipo 0 y I: reseccin por histeroscopia.
Actualmente, cuando el mioma es intramural, transmural o submucoso tipo II, se puede recu-
rrir, en los hospitales que dispongan de Radiologa Intervensionista, a la embolizacin de las
arterias uterinas.

659
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

INDICACIONES

Mujeres con sintomatologa: sangrados con repercusin hemodinmica que requieran tra-
tamiento mdico, o que produzcan dolor por compresin.
Miomas intramurales, transmurales, submucosos tipo II y subserosos menores de 8 cm
(los subserosos no suelen producir clnica)
Con deseos gensicos cumplidos o que acepten no tener hijos.
Que no estn actualmente en tratamiento hormonal (si lo estn deber suspenderse y espe-
rar dos meses)
No es aconsejable realizar la tcnica en miomas pediculados, por el riesgo de necrosis y sepsis.

CONTRAINDICACIONES

A B S O L U TA S

Embarazo
Antecedentes de procesos malignos
Infeccin Abdomino-plvica activa

R E L AT I VA S

Pacientes postmenopasicas: no tienen sangrados secundarios a los miomas que son la


principal sintomatologa que pretende solucionar la embolizacin.
Si una postmenopausica con un mioma sangra, se deben buscar otras etiologas.
Reacciones al contraste.
Insuficiencia Renal: por la eliminacin del contraste.
Coagulopata grave
DIU
Deseos gensicos no cumplidos: hay grupos que estn realizando embolizaciones en
mujeres que desean tener hijos. Los grupos que tienen pacientes embolizadas con gesta-
ciones posteriores a trmino, encuentran un aumento en la incidencia de CIR.

ESTUDIO PREVIO

Examen Ginecolgico previo (< 6 meses)


Citologa < 1 ao.
Pacientes con sangrados anormales: biopsia endometrial.
Si la paciente tiene historia de ETS (Enfermedades de Transmisin Sexual): Cultivos de
exudado vaginal.
Test de gestacin: el da previo a la embolizacin.
Analtica con estudio ferritina y transferrina: nos proporciona datos objetivos del estado
de la paciente.
RNM/Ecografa: la mayora de los autores, prefieren la utilizacin de la RNM para el
clculo del volumen del mioma y su posterior seguimiento. Pero la ecografa en manos
expertas, puede ser tan fiable como la RNM y es mucho menos costosa y con ningn
riesgo para la paciente.

660
Embolizacin de miomas uterinos

CONSIDERACIONES

El xito de la tcnica asciende al 85%


Se produce amenorrea por infarto ovrico en un 2 % de mujeres menores de 45 aos y en
un 15 % de mayores de 45 aos.
El dolor es el efecto secundario ms importante en las primeras 72 horas.
A la semana de la embolizacin la paciente puede realizar su vida normal.
El tiempo de ingreso hospitalario, se reduce a 24 horas.
La mejora de la clnica se produce ya desde los primeros meses despus de la emboliza-
cin y el mioma va disminuyendo de tamao, llegando a desaparecer en muchos casos a
los seis meses.

TCNICA

Para realizar la tcnica es necesario el sondaje vesical.


Se aconseja profilaxis antibitica (Cefalosporina de 2 generacin)
La anestesia depende de los grupos: algunos utilizan la analgesia epidural, y otros seda-
cin y analgesia.
El catter se introduce por la arteria femoral derecha, llegando a la uterina izquierda y
derecha, donde se depositan las partculas embolizantes hasta que la vascularizacin del
mioma se ha ocluido y el flujo de la Arteria Uterina est interrrumpido.
Tipos de Partculas embolizantes:
-PVA: partculas de alcohol Polivinilo agrupadas en tamao (355-500m y 500-700m).
Son las ms utilizadas.
-GELFOAM: esponja similar a gelatina. Experiencia limitada.

Fig. 1: a y b) Arteriografa inicial de la


pelvis en la que se visualizan las arterias
uterinas (flechas), derecha e izquierda,
aumentadas de calibre.

Fig. 2: a) Catter alojado selectivamente


en de la arteria uterina izquierda
desde una puncin femoral contralateral
(flecha). En la fase inicial se visualiza la
marcada proliferacin de vasos arteriales
en la masa miomatosa y la anastomosis
con la arteria ovrica (crculo). b)
Fase tarda en la que se aprecia el
aumento de la densidad de contraste
(hipervascularizacin) definiendo el
tamao del mioma.

661
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

-EMBOSPHERE MICROSPHERES: microesferas acrlicas. Biocompatibles. Ms uni-


formidad de tamao (500-700m, 700-900m). Menos reaccin tisular y sintomatologa
postembolizacin, permite menos bloqueo en la uterina con similares resultados.
Algunos Radilogos Intervensionistas, dejan coil en ambas arterias uterinas.
Se realiza arteriografa plvica preembolizacin
Retirada del catter + presin en la zona de introduccin.

Fig. 3: a y b) Catter alojado


selectivamente en el interior de
la arteria uterina derecha por
puncin femoral homolatral. Los
signos angiogrficos, tanto en
fase precoz como tarda, son
similares a los ya descritos en
la fig. 2. Ntese la morfologa
tpica de los vasos miomatosos
en sacacorchos (crculo) y la
anastomosis utero-ovrica
(flecha).

Fig. 4: a) Persistencia del


contraste inyectado en la arteria
uterina izquierda, a travs del
catter alojado en su interior
(prcticamente no se lava).
Signo inequvoco de buena
embolizacin y terminacin del
procedimiento. b) Sellado final de
la arteria uterina con alambres
(coils) en forma de espiral
(flechas). Arteriografa selectiva
de control que demuestra la
ausencia total de paso de
contraste al mioma.

Fig. 5: a) Control de
embolizacin de la arteria
uterina derecha. El contraste est
prcticamente estancado en la
procin trasversal de la arteria
uterina. b) Arteriografa de
control final de la embolizacin
con el sellado de la arteria por
los espirales metlicos (flecha).

662
Embolizacin de miomas uterinos

Fig. 6: a y b) Arteriografa pelviana de control postembolizacin, digitalizada


(a) y convencional (b). No se visualizan ambas arterias uterinas, lo que confirma
el buen resultado de la tcnica de embolizacin.

PRIMERAS 24 HORAS POSTEMBOLIZACIN

El dolor comienza al embolizar la segunda arteria uterina, debido a la isquemia. La inten-


sidad del dolor es variable de unas pacientes a otras, por lo tanto la analgesia en los pri-
meros momentos ser individualizada.
Las nauseas pueden aparecer en las primera horas: Ondansetrn (Zofran) 4 mg por via IV
lenta dosis nica.
Las primeras 24 horas se debe controlar la diuresis (por la eliminacin del contraste).
A las 24 horas se levanta el apsito compresivo de la puncin y se enva la paciente a su
domicilio.

PAUTAS A SEGUIR EN SU DOMICILIO

La paciente puede sangrar de forma generalmente escasa durante el primer mes postem-
bolizacin, sin que este problema en general sea importante.
Los ms recientes estudios, refieren que es una tcnica segura, con menos complicaciones
mayores que la Histerectoma.
Se informa a la paciente que puede tener unas dcimas de fiebre Tra < 38 y si la Tra es >
de 38 C deber acudir a urgencias donde se realizar una analtica y si hay leucocitosis
con desviacin izquierda, se pauta tratamiento antibitico emprico, cubriendo los grme-
nes ms habituales de la cavidad abdominal (descartar patologas frecuentes despus de
un procecimiento invasivo como: infeccin urinaria, viriasis...):
Ampicilina 1 gr IV/6 horas + Gentamicina 240 mgr IV/ 24 horas
+ Clindamicina 900 mgr/8 horas IV.
Otra pauta Cefalosporina de 2 generacin + Metronidazol 500 mg/8 horas.

663
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

MANEJO DEL DOLOR ASOCIADO A LA EMBOLIZACIN


D E L A S A R T E R I A S U T E R I N A S C O M O T R ATA M I E N T O
DE LOS LEIOMIOMAS UTERINOS

Dr. Jos Cid Calzada

El dolor es un efecto secundario de la embolizacin de las arterias uterinas (EAU) para el


tratamiento de los leiomiomas uterinos clnicamente sintomticos. Generalmente la molestia es
mnima durante el procedimiento, y la paciente necesita solamente ligera sedacin. El dolor se
hace evidente pocos minutos despus de la embolizacin de la segunda arteria uterina, cuando la
isquemia es ms intensa. Posteriormente hay varias horas de dolor moderado a intenso, seguido
de un dolor clico, espasmdico recurrente durante varios das tras la intervencin.

A) Etiologa y Fisiopatologa
Se trata de un dolor visceral, al derivarse de un rgano con inervacin solamente auton-
mica.
La transmisin del dolor procedente de vsceras (rganos internos) difiere en gran medida
de la que procede de estructuras somticas (elementos cutneos, msculos, peritoneo parietal).
El dolor visceral es profundo, sordo, difuso, difcil de localizar y asociado frecuentemente con
reflejos autnomos (aunque estos son comunes en el dolor agudo). Se percibe en la lnea media
debido a la inervacin bilateral del tero. Est mal localizado porque la inervacin es multiseg-
mentaria, y las vsceras tienen menos terminaciones nerviosas que la piel. Con frecuencia es
de tipo clico, urente o desgarrador, y se acompaa de nuseas, diaforesis, hiperperistaltismo y
palidez.
No pocas veces es difcil distinguir entre sntomas de origen visceral o somtico, y es que, a
la luz de los nuevos conocimientos neuropatolgicos, las interacciones somticas y viscerales en
el asta dorsal en pacientes con patologa somtica, pueden provocar sintomatologa autonmica,
incluyendo nuseas, vmitos y anorexia. Si el estmulo nociceptivo es suficientemente intenso,
el dolor visceral puede referirse al dermatoma o miotoma inervados por los mismos segmentos
de la mdula espinal que la vscera afectada. Este dolor referido se percibe mejor localizado que
el visceral inicial.
El origen del dolor visceral es complejo, aunque se cree que procede de nociceptores visce-
rales que se postula son de tres tipos: un mecanoreceptor de alto umbral de respuesta; un recep-
tor de bajo umbral polimodal que responde a estmulos no nocivos y un receptor silente que
responde a condiciones patognicas como isquemia e inflamacin. As cortar, aplastar o quemar
la vejiga no provoca dolor mientras que la distensin de estructuras musculares, su estiramiento
o la hipoxia producen un intenso dolor.
Sin embargo existe una gran variabilidad en cuanto a la intensidad del dolor se refiere, lo
cual parece estar en relacin con factores individuales y anatmicos o de procedimiento:
1. Los factores individuales probablemente se relacionen con diferencias psicolgicas,
diferencias en tolerancia al dolor y en el umbral doloroso. La susceptibilidad aumen-
tada al dolor bien podra ser debida a fenmenos de hipersensibilidad visceral. Esta
hipersensibilidad se ha demostrado en el esfago y en el corazn de pacientes con
dolor torcico no cardaco (DTNC), as como en el sndrome de intestino irritable. La
hipersensibilidad visceral, que ha sido estudiada durante aos, puede estar producida
en parte por sensibilizacin central mediada por los receptores NMDA del asta dorsal
de la mdula.

664
Embolizacin de miomas uterinos

2. Otra fuente potencial de variabilidad en el grado de dolor est en le composicin celular


de los miomas. Cantidades variables de msculo de fibra lisa y tejido fibroso estn pre-
sentes en el leiomioma, lo cual puede afectar al dolor isqumico. Adems, la inervacin
de los miomas puede variar dependiendo de su posicin dentro del tero. Tambin es
posible que haya isquemia uterina global temporal que contribuya al dolor, aunque todas
estas posibilidades son meras hiptesis an.
3. Algunos autores piensan que los pacientes experimentan menos dolor cuando se emboli-
zan con partculas de gelatina trisacrlica que con partculas de alcohol polivinlico. Pien-
san que esto es debido a que el objetivo con la gelatina es embolizar las arterias nutrientes
del mioma, mientras que con las partculas de alcohol se embolizan las arterias uterinas,
produciendo por tanto mayor isquemia.
La etiologa especfica no se ha identificado con certeza, aunque el dolor agudo inicial es
probablemente provocado por una combinacin de isquemia del mioma y, quizs de forma
ms importante, isquemia transitoria del miometrio normal. Los estudios de imagen y anato-
mopatolgicos sugieren que los miomas se infartan tras la embolizacin, produciendo una
degeneracin hialina. El infarto del mioma ocurre en las primeras horas tras la embolizacin.
Ni el tamao del tero ni el del mioma son factores predictivos de la intensidad de dolor que se
experimentar. Tampoco dicha intensidad se relaciona con la eficacia del tratamiento a largo
plazo.

B) Tratamiento
El control del dolor post embolizacin es uno de los aspectos ms importantes en el cuidado
de estos pacientes. Se han descrito varias pautas analgsicas, que incluyen AINES de forma
pautada, opioides dbiles y opioides potentes, administrados tanto de forma oral o intravenosa
como epidural. Tambin se ha utilizado la lidocana 1% intraarterial previa a la embolizacin,
encontrando una disminucin subjetiva del dolor pero sin disminuir los requerimientos de opioi-
des, y asocindose a una alta frecuencia de vasoespasmo, por lo que no se recomienda su uso
rutinario.
A continuacin se describen varios protocolos que han mostrado su eficacia en este procedi-
miento. Son ms eficaces los que utilizan PCA de opioides, si bien necesitan de algo ms de
tecnologa y no son tan sencillos como los dems protocolos. El personal sanitario debe familia-
rizarse con los efectos secundarios de esta medicacin. Todo esto no debe ser un obstculo para
su uso cuando la intensidad del dolor reclama analgesia adecuada.

1. PROTOCOLO 1

1. Post-embolizacin (primeras 24 h):


- ketorolaco 30 mg iv / 6 h
- Propacetamol 2 gr iv / 4-6 h
+ (alternando cada 3 h)
- Metamizol 1 amp. Iv. /6 h
Si control insuficiente del dolor, aadir meperidina 1-1.5 mg/kg/ 6 h, im.

2. Pauta domiciliaria:
Da 1
Analgsicos alternados cada seis horas:
07:00 Ketorolaco 1 comp (10 mg), P.O. Ranitidina 1 comp (150 mg)
13:00 Tramadol 1 cap (50 mg), P.O.

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Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

19:00 Ketorolaco 1 comp (10 mg), P.O. Ranitidina 1 comp (150 mg)
01:00 Tramadol 1 cap (50 mg), P.O.
Das 2 y 3
Igual que da 1
Si persiste el dolor, alternar el ketorolaco y el tramadol cada 4h en lugar de cada 6h.
Da 4
07:00 Ibuprofeno 1 comp (400 mg), P.O. Ranitidina 1 comp (150 mg)
13:00 Paracetamol 1 comp (650 mg), P.O.
19:00 Ibuprofeno 1 comp (400 mg), P.O. Ranitidina 1 comp (150 mg)
01:00 Paracetamol 1 comp (650 mg), P.O.
Da 5
Paracetamol 1 comp (650 mg), P.O., cada 6 h.
Da 6
Paracetamol 1 comp (650 mg), P.O., si persiste el dolor.

2. PROTOCOLO 2

1. Post-embolizacin (primeras 24 h):


- Tramadol 300-500 mg
+
- ketorolaco 90 mg o Metamizol 6 gr
+
- Metoclopramida 30 mg o dehidrobenzoperidol 2,5 mg u ondansetrn 12 mg
En 500 ml de suero fisiolgico a pasar en 24 h (12-24 ml/h)
2. Pauta domiciliaria:
Igual que en el Protocolo 1

3. PROTOCOLO 3 (Ryan JM et al.)

1. Durante el procedimiento (se comienza antes de la embolizacin):


a. Analgesia controlada por el paciente (PCA) con Fentanilo, con los siguientes parmetros:
I. Infusin contnua: 0.3 gr/k/h
II. Dosis bolus: 30-60 gr
III. Tiempo de cierre: 6 min
2. Post-embolizacin (primeras 24 h):
a. PCA de Fentanilo:
I. Infusin contnua se disminuye un 40%
II. Bolus: 30-60 gr.
III. Tiempo de cierre: 6 min
IV. Dosis total de Fentanilo: sin lmite
b. Adems, Ibuprofeno 400 mg PO /6h, que se contina durante 5 das, y prometazina
12.5-25.0 mg iv / 4 h si es preciso.
3. Pauta domiciliaria:
a. Oxicodona o Morfina de liberacin retardada (MST continus), 10-20 mg / 12 h durante 3
das (dosis segn la intensidad de dolor).
b. Oxycodona o Morfina de liberacin rpida (Sevredol), 5-15 mg P.O. /4-6 h, de rescate para
el dolor incidental
c. Tratamiento laxante profilctico.

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Embolizacin de miomas uterinos

4. PROTOCOLO 4

1. Post-embolizacin (primeras 24 h):


PCA de Cloruro mrfico 50 mg en 100 ml de S. Fisiolgico 0.9% (0.5 mg / ml)
I. Dosis de carga: 2-4 mg (4-8 ml)
II. Infusin contnua de 0.5-1 mg / h (1-2 ml)
III. Bolus: 15 gr/ kg
IV. Tiempo de cierre: 10 min
V. Dosis mxima 4 h: 200 gr/ kg
Reducir dosis si excesiva sedacin.
Metoclopramida 30 mg o dehidrobenzoperidol 2,5 mg u ondansetrn 12 mg, si nuseas /
vmitos.
2. Pauta domiciliaria:
Como en protocolo 3
Las pautas con bombas de infusin de opioides con PCA, requieren de la familiarizacin
previa del personal a cargo del paciente (mdicos y enfermeras), y suelen ser supervisadas por
el personal a cargo de las unidades de dolor del hospital. El riesgo de desarrollar dependencia
a opioides cuando estos se utilizan para controlar el dolor agudo postoperatorio es nfimo, y no
deberamos prescindir de su empleo por la preocupacin a un mal uso-abuso, cuando estn indi-
cados para el tratamiento de un dolor intenso generalmente no controlado con AINES u opioides
dbiles.
La embolizacin de las arterias uterinas puede producir un dolor intenso que generalmente
se resuelve en 3-5 das. Es recomendable ir reduciendo la administracin de opioides de larga
duracin a medida que el dolor va disminuyendo durante estos das, y no bruscamente.

SEGUIMIENTO

Alta a las 24 horas.


A la semana visita o contacto, donde la paciente nos explicar como se encuentra
A los 3-6 meses RNM/Ecografia para valorar la reduccin de los miomas.
Al ao nuevo contacto para revisin de clnica y tamao del mioma.
Despus del ao control normal por su gineclogo habitual

R E S U LTA D O S

Hutchins, Worthington-Kirsch et Al.


305 pacientes. 12 meses de seguimiento
Mejora de la menorragia 86% a los 3 meses
85% a los 6 meses
92% a los 12 meses.
Mejora dolor/presin 63% a los 3 meses
77% a los 6 meses
92% a los 12 meses
4 Hematomas postpuncin
1 Histerectomia por fracaso de la Tcnica
2 reingresos por dolor

667
Urgencias en Ginecologa y Obstetricia

Rabina JH et Al.
188 pacientes. 29 meses de seguimiento.
Mejora de la menorragia: 90%
Reduccin media del volumen del mioma: 50-100% en el 87% de las pacientes a los 6
meses.
6 miomas paridos, 1 histerctomia por necrosis uterina y obstruccin intestinal.
McLucas et Al
167 pacientes. 6 meses de seguimiento.
Mejora de la menorragia: 82% a 6 meses
Reduccin media del volumen del mioma: 49% a 6 meses y 52% a 12 meses
Mioma parido 5%. 1 Histerctomia por infeccin.
17 gestaciones postembolizacin sin complicaciones: segn este autor la embolizacin no
es contraindicacin para una gestacin posterior.
Spies J et Al.
200 pacientes. 21 meses de seguimiento.
Mejora de la menorragia: 86% a los 3 meses
88% a los 6 meses
90% a los 12 meses
Mejora del dolor/presin 93% a los 3 meses
93% a los 6 meses
91% a los 12 meses
Reduccin media del volumen del mioma: 42% (3 meses); 60% (12 meses).
2 infecciones endometriales, 1 mioma parido, 1 embolismo pulmonar, 1 TVP.
Pinto I et Al
Estudio prospectivo randomizado de Embolizacin uterina versus Histerectoma:
38 Embolizaciones frente a 19 Histerectomias.( 2 aos de seguimiento)
Complicaciones durante el procedimiento de Embolizacin menores:
7 espasmos arteriales
2 disecciones de la arteria uterina
2 perforaciones de la arteria gltea.
Complicaciones durante la Histerectomia:
4 transfusiones
1 perforacin vesical.
Las complicaciones menores como descarga vaginal o hematoma postpuncin fueron ms
frecuentes en la embolizacin, mientras que las complicaciones mayores como trombosis venosa
profunda, absceso de la herida quirrgica, absceso intraabdominal y transfusin, fueron ms fre-
cuentes en la histerectoma.
Comparando las dos tcnicas la Embolizacin es segura y efectiva en el tratamiento de los
miomas asociados a sangrados, necesitando una estancia hospitalaria ms corta y con menos
complicaciones mayores.

COMPLICACIONES

Dolor.
Sndrome Postembolizacin.
Expulsin de miomas.
Complicaciones mayores (<4%) isquemia uterina.

668
Embolizacin de miomas uterinos

mbolos pulmonares.
4 muertes asociadas.
Amenorrea
La mortalidad es de 1/3000 para la embolizacin frente a 6/10.000 para la Histerectoma.

CONCLUSIONES

En 1994 Rabina et al utilizaron la embolizacin de las arterias uterinas previa a la miomectomia


para disminuir el sangrado; ms tarde lo present como mtodo alternativo a la histerectoma.
Desde que la tcnica comenz, se estn haciendo ms estudios y nuevos centros se van incor-
porando a su utilizacin, pero an no es una tcnica consolidada y los estudios que hay no son
en un plazo mayor de 5 aos.
Podemos concluir que es una tcnica que parece esperanzadora para los miomas intramurales
y submucosos tipo II, incluso en pacientes que desean tener hijos, como la nica solucin que
por ahora tenemos disponible para conservar el tero, pero hay que esperar ms tiempo para que
tengamos ms experiencia y resultados a ms largo plazo.

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