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MOTIVO DE EVALUACION
Persona que solicita el servicio.......................
Descripcin del problema
.
Precisar lo que se quiere lograr al referir al nio al servicio de educacin especial.
APARIENCIA FISICA
Peso Talla. Complexin....................
Postura.... Seas particulares....
Color de piel Cabello
Tipo de nariz Tipos de ojos.
Tipo de boca Higiene personal..
Sealar otras caractersticas visibles
.
SITUACIN FAMILIAR
(Nombre, parentesco, edad y ocupacin de las personas que conviven con el (la) joven en
casa.)
OBSERVACIONES:
DIABETES
OBESIDAD
HIPERTENSION
EPILEPSIA
ENFERMEDADES MENTALES
DROGADICCIN
FARMACODEPENDENCIA
DISCAPACIDAD VISUAL
DISCAPACIDAD AUDITIVA
DISCAPACIDAD MOTRIZ
DISCAPACIDAD INTELECTUAL
TABAQUISMO
OTROS
PROBLEMAS EN LA
ESCRITURA
PROBLEMAS EN LA
LECTURA
PROBLEMAS EN LAS
MATEMTICAS
PROBLEMAS DE LENGUAJE
PROBLEMAS DE
CONDUCTA
UBICACIN TEMPORAL
UBICACIN ESPACIAL
OTROS
OBSERVACIONES
Total de embarazos
Abortos
Nmero de embarazo
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Cmo se sinti emocionalmente la madre durante el embarazo?
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OBSERVACIONES
PERINATAL
Dnde ocurri el parto?: Domicilio particular .. Medio hospitalario ....................
Quin atendi el parto? Mdico ( ) Partera ( ) otro:
Amenaza de parto prematuro?................... En qu mes?......................................................................................
Cul fue la causa?
Cunto dur el trabajo de parto?....
Tipo de parto: Eutcico (normal, feto posicin ceflica, salida vaginal)...........................................................
Distcico(dificil para ejercutarse el nacimiento, cesrea) Causas...
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Qu emociones e impresiones tuvo durante el parto? ...
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OBSERVACIONES:
POSTNATAL
Cul fue la reaccin de la madre durante los primeros meses de vida del (la) nio (a)? .
.
Cul fue la reaccin del padre ante la llegada del (la) beb? ...
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Hubo algn accidente durante los primeros meses de vida?
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Present problemas de: Succin . Deglucin . Alimentacin ..
Cul fue la causa?
.
Llor: Constantemente . Pasividad excesiva ..
Por qu? ....
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Qu tipo de lactancia tuvo?.......................................................................................................................................
Seno materno: ..........................................................................................................
Bibern: .
Ha tenido alguna de las siguientes enfermedades?
Meningitis Difteria Resfros a repeticin Dolores de cabeza
Sarampin Sinusitis Deficiencias visuales Problemas del corazn
Fiebre tifoidea Supuracin de odos Problemas de Deficiencias pulmonares
audicin
Parlisis Anginas a repeticin Desmayos Problemas estomacales
infantil
Hernias Alergias Desnutricin Anemia
Peritonitis Obesidad Problemas del rin Problemas en los huesos
Fiebres Convulsiones
Problemas en la piel Otros:
Frecuencia con la que se enferma?..........................................................................................................................
Alguna enfermedad que le haya dejado secuelas?
Ha sufrido de un golpe fuerte en la cabeza?.............................................................................................................
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Se distrae con facilidad?...........................................................................................................................................
A qu edad comprobaron los padres que su hijo (a) tena dificultades?..................................................................
A quien consultaron?.................................................................................................................................................
Qu se les inform entonces?...................................................................................................................................
Actualmente, presenta algn padecimiento crnico? .
Tratamiento ..
Padece alguna alergia Tratamiento
Servicios mdicos con los que cuenta el (la) joven.
IMSS ISSSTE .. SEGURO POPULAR OTRO . NO TIENE
OBSERVACIONES:
SOSTUVO LA CABEZA
LOGR LA
SEDESTACIN
(sentarse)
GATEO
BIPEDESTACIN
(Ponerse de pie)
SUBIR ESCALERAS
LA MARCHA
CONTROL DE
ESFINTERES
Hay otra persona con quien el nio se lleve bien? Primos juega se lleva juega
Con qu miembro (s) de la familia se relaciona ms su hijo (a)? primos hermanos. Es sobreprotectora.
El nio es considerado como problema dentro de la familia? Cuando golpea con su primo.
ASPECTO EMOCIONAL
Como expresa el nio sus sentimientos? Habla. Se esconde a llorar, est enojada, no me gusta. Se separaron
por un ao, el ao pasado.
Ya estaban a punto de divorciarse. Decidieron iniciar de nuevo.
ACTUALMENTE EL (LA) JOVEN ES:
CONDUCTA MANIFIESTA
X OBEDIENTE TRISTE DESOBEDIENTE ALEGRE
X INDEPENDIENTE INDIFERENTE DEPENDIENTE AFECTUOSO
X CURIOSO NO AGRESIVO DISTRAIDO AGRESIVO
ACTIVO SUMISO PASIVO DOMINANTE
X x SEGURO
EXPRESIVO INSEGURO CALLADO
TIMIDO
ACOMEDIDO SOCIABLE MANDON
X ALIMENTACION BERRINCHUDO
ORDENADO DESORDENADO
EXCESIVA
MORDERSE LAS SUCCION DEL BURLON
GROSERO
UAS PULGAR
x TIMIDO DESAFIANTE IRRITABLE
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Qu hace en su tiempo libre? .
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Qu libros lee su hijo(a)?...........................................................................................................................................
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Ayuda en los quehaceres de la casa?.......................................................................................................................
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Anda slo (a) en la calle?..........................................................................................................................................
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ANTECEDENTES ESCOLARES
Asisti al Preescolar?...si Cunto tiempo curs? 3 aos.
Tuvo alguna dificultad?............... Cul?......que cambiaban de
maestra.......................................................................
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A qu edad inici la primaria?...........6 aos
Cules fueron las primeras reacciones?.........llloraba para entrar, la escuela, los nios.
Present dificultades, especialmente en la lectura y escritura?..............si , tardo en ler y escribir
Ha repetido grados?............................. Cules?.....................................................................................................
Cuntas veces?........................................................ Cambi de escuela?................1 cambio .........................
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Ha recibido apoyo en alguna Institucin pblica o privada de educacin especial? .
De qu tipo? ..
Actualmente, cmo es la relacin de su hijo (a) con los docentes? bien, no platica
Cmo es la relacin de su hijo (a) con sus compaeros? Bien , con Aime, con Julio, KIQUE Y LYA.
El (la) joven se da cuenta de que tiene dificultades?...............................................................................................
Demuestra el (la) joven sufrir por esas dificultades?.................................................................................................
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Desea el (la) joven corregir su situacin?.................................................................................................................
La corrige?................... Cmo?...............................................................................................................................
Qu actitud asume el (la) maestro (a) ante sus dificultades?...................................................................................
Lo (a) corrige?............ Cmo?................................................................................................................................
Anota consignas negativas en su cuaderno o ha mencionado reprobarlo?..............................................................
Aconseja que tomen medidas?............. Por qu? ....
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Cules?......................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
El (la) maestro (a) demuestra conocer sobre las dificultades (discapacidades) que presenta su hijo (a)?.............
ALIMENTACIN
Poca carne si
Arroz Frijol Lentejas Refresco Chile Tortillas
Sopa
x xx
x
OBSERVACIONES:
SITUACIN SOCIO-ECONOMICA
OBSERVACIONES:
TIPO DE VIVIENDA
Tipo de construccin de la casa: PROPIA
Material ( X ) Lmina ( ) Adobe ( ) Madera ( ) Otros
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Tipo de vivienda: Casa propia ........X................... Departamento............................
Vecindad ....................................
Tipo de tenencia: Propia.. Rentada ..
Distribucin de la No. De recmaras 2 Sala Cocina Bao Patio
casa
X X X
Servicios Luz elctrica X Agua X Drenaje Telfono Otros
OBSERVACIONES:
HABITOS DE HIGIENE
CONSIDERACIONES FINALES
OBSERVACIONES GENERALES.
Lugar y fecha
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L.E.E. LAURA VALERIO CARRASCO PROFR. JOSE CASTELLANOS PEREZ
MTRA. DE APOYO MTRA. DE LENGUAJE RESPONSABLE DE LA USAER No. 19