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EVALUACIN FISIOTERAPUTICA

Nombre/Apellido: __S3_____________________
Cdula: _________________Edad: ______(aos)
Sexo: Femenino____ Masculino____
Fecha de Nacimiento ____/____/____
Ocupacin: ____________________________
Telfonos (Mvil): _________________
(Fijo): __________________
Direccin: _____________________________
Antecedentes Personales:
_________________________________________________
Antecedentes Farmacolgicos:
_________________________________________________

Fuente: David J. Magee. Ortopedia. Canada: McGraw Hill Interamericana.

EVALUACIN DEL DOLOR


DOLOR: Si: _ No: _X__

Hace Cunto Presenta Dolor?:


6 meses 1 ao (columna lumbar)_______________________________
El dolor ha cambiado de localizacin?:
A nivel de la cadera y en ocasiones rodilla__________________________
Dnde dola anteriormente?:
Columna lumbar y sigue el dolor en esa zona________________________

Donde localiza el dolor actualmente:


Columna lumbar y cadera_____________________________________
Cul es la intensidad del dolor? 6 Moderado_______________________

Horas en la que comienza su dolor y termina?:


Al despertar y despus de la actividad_____________________________
Actividades o factores que agravan el dolor:
Agacharse (flexin de tronco), dormir boca abajo (decbito prono)_______

Actividades o factores que alivian el dolor:


Dormir boca arriba (decbito supino) o de lateral, sentarse_____________
Fuente: Daza Lesmes
SISTEMA TEGUMENTARIO

Trastornos del sueo: Si _X__ No___ Especifique: por incomodidad___________


______________________________________________________________
Fatiga: Si___ No _X_ Especifique: cuando tiene mucha actividad fsica___________
______________________________________________________________
Alergias: Si___ No _X_ Especifique: ___________________________________
_________________________________________________________
Fuente: Induccin Miofascial, Pilat

DERMATOMAS
Zona o Segmento a Evaluar: Columna Lumbar
Dermatoma Normoestesia Hipoestesia Hiperestesia Anestesia
T8 X
T9 X
T10 X
T11 X
T12 X
Fuente: Daza Lesmes

Zona o Segmento a Evaluar: Miembro Inferior Derecho


Dermatoma Normoestesia Hipoestesia Hiperestesia Anestesia
L1 X
L2 X
L3 X
L4 X
L5 X
S1 X
S2 X
S3 X
S4 X
Fuente: Daza Lesmes

Zona o Segmento a Evaluar: Miembro Inferior Izquierdo


Dermatoma Normoestesia Hipoestesia Hiperestesia Anestesia
L1 X
L2 X
L3 X
L4 X
L5 X
S1 X
S2 X
S3 X
S4 X
Fuente: Daza Lesmes

EVALUACION DEL DOLOR


Zona o Segmento a Evaluar: Columna Lumbar
Dermatoma Normoalgia Hiperalgia Hipoalgia
T8 X
T9 X
T10 X
T11 X
T12 X
Fuente: Daza Lesmes

EVALUACION DEL DOLOR


Zona o Segmento a Evaluar: Miembro Inferior Derecho
Dermatoma Normoalgia Hiperalgia Hipoalgia
L1 X
L2 X
L3 X
L4 X
L5 X
S1 X
S2 X
S3 X
S4 X
Fuente: Daza Lesmes

EVALUACION DEL DOLOR


Zona o Segmento a Evaluar: Miembro Inferior Izquierdo
Dermatoma Normoalgia Hiperalgia Hipoalgia
L1 X
L2 X
L3 X
L4 X
L5 X
S1 X
S2 X
S3 X
S4 X
Fuente: Daza Lesmes
MOVILIDAD DE LAS ESTRUCTURAS SUPERFICIALES

Movilidad de la Piel

Zona Evaluada Restriccin (direccin y sentido)

Superior Inferior Medial Lateral


Columna Lumbar X X X X
Cara Anterior Del Muslo X X X X
Derecho
Cara Posterior Del Muslo X X X X
Derecho
Cara Posterior De La Pierna X X X X
Derecha

Movilidad de la Piel

Zona Evaluada Restriccin (direccin y sentido)

Superior Inferior Medial Lateral


Columna Lumbar X X X
Cara Anterior Del Muslo X X X
Izquierda
Cara Posterior Del Muslo X X X X
Izquierda
Cara Posterior De La Pierna X X X X
Izquierda

Prueba del Pliegue Cutneo


Zona Evaluada Estiramiento Ausencia de Hiperalgesia
Anormal Desplazamiento
Columna Lumbar X X X
Cara Anterior Del Muslo X X
Derecho
Cara Posterior Del Muslo X X
Derecho
Cara Posterior De La Pierna X X
Derecha

Prueba del Pliegue Cutneo


Zona Evaluada Estiramiento Ausencia de Hiperalgesia
Anormal Desplazamiento
Columna Lumbar X X X
Cara Anterior Del Muslo X X
Izquierdo
Cara Posterior Del Muslo X X
Izquierdo
Cara Posterior De La Pierna X X
Izquierda
Fuente: Induccin Miofascial, Pilat

EVALUACIN POSTURAL

Vista Anterior Msculos Comprometidos


Cabeza inclinada y rotada hacia el Msculos acortados: trapecio
lado derecho, hombro derecho superior, elevador de la escapula,
elevado respecto al izquierdo, escalenos del lado derecho,
rodillas lateralizadas esternocleidomastoideo del lado
izquierdo, tensor de la fascia lata
ambos lados.

Vista Posterior Msculos Comprometidos


Hombros elevados, Escapulas en Msculos elongados y atrofiados:
abduccin, ligera curvatura romboides, cuadrado lumbar
dorsolumbar hacia la derecha, derecho, glteo medio izquierdo,
pelvis derecha elevada, cadera adductor derecho, peroneos del
izquierda en adduccin y cadera lado izquierdo.
derecha en abduccin.
Msculos acortados: trapecio
superior, serrato anterior,
cuadrado lumbar izquierdo,
glteo medio derecho, adductor
izquierdo, peroneos lado derecho.

Vista Lateral Derecha Msculos Comprometidos


Cabeza anteriorizada, columna Msculos elongados y atrofiados:
cervical hiperextendida, hombro flexores de cuello, romboides,
anteriorizado, columna dorsal extensores de columna (parte
superior aumentada e inferior superior), musculos lumbares,
aplanada, columna lumbar flexores de cadera (iliopsoas,
aplanada, pelvis en retroversin, recto anterior).
cadera extendida, rodilla
extendida Msculos acortados: extensores
de cuello, pectoral mayor y
menor, serrato anterior, msculos
abdominales, isquiotibiales.

Vista Lateral Izquierda Msculos Comprometidos


Cabeza anteriorizada, columna Msculos elongados y atrofiados:
cervical hiperextendida, hombro flexores de cuello, romboides,
anteriorizado, columna dorsal extensores de columna (parte
superior aumentada e inferior superior), msculos lumbares,
aplanada, columna lumbar flexores de cadera (iliopsoas,
aplanada, pelvis en retroversin, recto anterior).
cadera extendida, rodilla
extendida Msculos acortados: extensores
de cuello, pectoral mayor y
menor, serrato anterior, msculos
abdominales, isquiotibiales.

COMENTARIOS DEL EXAMINADOR (Postura Antilgica o Sndrome Postural):


Espalda Aplanada_______________________________________________
Fuente: Florence Kendall

EVALUACIN ANTROPOMTRICA
Dimetros Circunferenciales
Lado Derecho Lado Izquierdo
Muslo 68 cm Muslo 69 cm
Pierna 40,5 cm Pierna 40 cm
Fuente: Daza Lesmes

Medicin De Los Miembros Inferiores


Tipo De Medida MID MII Diferencia
Real 94,5 cm 94,5 cm O cm
Aparente 103,5 cm 103,5 O cm
Fuente: Daza Lesmes

SISTEMA MUSCULOESQUELTICO

INSPECCION:
Edema en Tejidos Blandos (Zonas): No presenta______________________
_________________________________________________________
PALPACION:

Palpacin: Columna Lumbar y Sacroilaco


Zonas seas Derecha (Dolor) Izquierda (Dolor)
SI NO SI NO
Apfisis Espinosa:
L1 X
L2 X
L3 X
L4 X
Articulacin Sacroilaca X X
Cresta Sacra X X
Fuente: Stanley Hoppenfeld / Anatomia Funcional Palpatoria

Palpacin: Columna Lumbar y Sacroilaco


Zonas Blandas Derecha (Dolor) Izquierda (Dolor)
SI NO SI NO
Erectores De Columna X X
Cuadrado Lumbar X X
Ligamento
Supraespinoso e X X
Interespinoso
Fuente: Stanley Hoppenfeld / Anatomia Funcional Palpatoria

Palpacin: Cadera y Pelvis


Zonas seas Derecha (Dolor) Izquierda (Dolor)
SI NO SI NO
Cresta Iliaca X X
EIAS X X
EIPS X X
Tuberosidad Isquitica X X
Trocnter Mayor X X
Fuente: Stanley Hoppenfeld / Anatomia Funcional Palpatoria

Palpacin: Cadera y Pelvis


Zonas Blandas Derecha (Dolor) Izquierda (Dolor)
SI NO SI NO
Psoas X X
Iliopsoas X X
Recto Anterior X X
Sartorio X X
Grupo Aductor X X
Glteo Medio X X
Glteo Mayor X X
Piriforme X X
Cuadrado Femoral X X
Ligamento X X
Sacrotuberoso
Ligamento Inguinal X X
Fuente: Stanley Hoppenfeld / Anatomia Funcional Palpatoria
Palpacin: Rodilla
Zonas seas Dolor Zonas sea Dolor
SI NO SI NO
Meseta Tibial X X
Medial
Meseta Tibial X X
Lateral
Cndilo X X
Femoral Medial
Cndilo X X
Femoral Lateral
Menisco Medial X X
Menisco Lateral X X
Tubrculo X X
Aductor
Rtula X X
Retculo De La X X
Rtula
Fuente: Stanley Hoppenfeld / Anatomia Funcional Palpatoria

Palpacin: Rodilla
Zonas Blandas Derecha (Dolor) Izquierda (Dolor)
SI NO SI NO
Cudriceps X X
Cudriceps Medial X X
Cudriceps Lateral X X
Tendn o Ligamento X X
Rotuliano
Ligamento Colateral X X
Medial
Ligamento Colateral X X
Lateral
Semitendinoso X X
Semimembranoso X X
Bceps Femoral Medial X X
Bceps Femoral Lateral X X
Fuente: Stanley Hoppenfeld / Anatomia Funcional Palpatoria

Palpacin: Pierna y Tobillo


Zonas seas Derecha (Dolor) Izquierda (Dolor)
SI NO SI NO
Tubrculo Tibial X X
Borne Anterior De La X X
Tibia (Espinilla)
Malolo Medial X X
Malolo Lateral X X
Calcneo X X
Astrgalo (Cabeza) X X
Trclea X X
Navicular X X
Cuboides X X
Fuente: Stanley Hoppenfeld / Anatomia Funcional Palpatoria

Palpacin: Pierna y Tobillo


Zonas Blandas Derecha (Dolor) Izquierda (Dolor)
SI NO SI NO
Tibial Anterior X X
Tibial Posterior X X
Peroneo Largo X X
Peroneo Corto X X
Tercer Peroneo X X
Gemelos X X
Soleo X X
Tendn Calcneo X X
Fuente: Stanley Hoppenfeld / Anatomia Funcional Palpatoria

Rangos Articulares

MIEMBRO O SEGMENTO A EVALUAR: Columna Lumbar

RANGO ARTICULAR ACTUAL


MOVIMIENTO RANGO
ARTICULAR Activo
NORMAL
Flexin (0-95) 80
Extensin (0-35) 30
Inclinacin (0-40) 24
Lateral Derecha
Inclinacin (0-40) 20
Lateral Izquierda
Rotacin Derecha (0-45) 28
Rotacin Izquierda (0-45) 30
Fuentes: Manual de Goniometra / Goniometra Taboadela

MIEMBRO O SEGMENTO A EVALUAR: Cadera

RANGO RANGO ARTICULAR ACTUAL


MOVIMIENTO ARTICULAR DERECHA IZQUIERDA
NORMAL Activo Activo
Flexin (0-125) 84 82
Extensin (0-30) 8 9
Abduccin (0-45) 22 32
Aduccin (0-30) 18 24
Rotacin Interna (0-45) 15 32
Rotacin Externa (0-45) 28 18
Fuentes: Manual de Goniometra / Goniometra Taboadela

MIEMBRO O SEGMENTO A EVALUAR: Rodilla

RANGO RANGO ARTICULAR ACTUAL


MOVIMIENTO ARTICULAR DERECHA IZQUIERDA
NORMAL Activo Pasivo Activo Pasivo
Flexin (0-135) 110 108
Extensin (0-10) 0 2
Fuentes: Manual de Goniometra / Goniometra Taboadela

MIEMBRO O SEGMENTO A EVALUAR: Tobillo

RANGO RANGO ARTICULAR


MOVIMIENTO ARTICULAR DERECHO IZQUIERDO
NORMAL Activo Activo
Dorsiflexin (0-30) 14 20
Plantiflexin (0-50) 22 24
Inversin (0-60) 20 14
Eversin (0-30) 14 9
Fuentes: Manual de Goniometra / Goniometra Taboadela

Fuerza Muscular

MIEMBRO O SEGMENTO A EVALUAR: Columna Lumbar


GRADO DE FUERZA MUSCULAR
MSCULO (0-5) SEGN ESCALA DE
VALORACIN
Recto del Abdomen 3
Iliocostal, Dorsal largo, 2
Epiespinoso
Cuadrado Lumbar 2
Fuente: Florence Kendall / Daniels Worthinghams
MIEMBRO O SEGMENTO A EVALUAR: Cadera
GRADO DE FUERZA MUSCULAR
MSCULO (0-5) SEGN ESCALA DE
VALORACIN
Derecha Izquierda
Psoas 4 3
Sartorio 4 4
Glteo Mayor 4 4
Glteo Menor 4 4
Glteo Medio 4 4
Tensor De La Fascia Lata 4 4
Aductor Mayor, Aductor Largo, 4 4
Aductor Corto, Pectneo, Grcil
Piramidal, Cuadrado Crural, 4 4
Obturador Interno, Obturador
Externo, Gemelo Superior e
Inferior
Fuente: Florence Kendall / Daniels Worthinghams

MIEMBRO O SEGMENTO A EVALUAR: Rodilla


GRADO DE FUERZA MUSCULAR
MSCULO (0-5) SEGN ESCALA DE
VALORACIN
Derecha Izquierda
Cudriceps 4 4
Semitendinoso, 4 4
Semimembranoso, Popliteo
Bceps Femoral 4 4
Fuente: Florence Kendall / Daniels Worthinghams

MIEMBRO O SEGMENTO A EVALUAR: Tobillo


GRADO DE FUERZA MUSCULAR
MSCULO (0-5) SEGN ESCALA DE
VALORACIN
Derecho Izquierdo
Gemelos / Soleo 4 4
Tibial Anterior 4 4
Tibial Posterior 4 4
Peroneo Largo, Peroneo Corto 4 4
Fuente: Florence Kendall / Daniels Worthinghams
Pruebas Especiales Articulares y Musculares:

MIEMBRO O SEGMENTO A EVALUAR: Columna Lumbar

PRUEBA HALLAZGO
Positivo Negativo
Prueba de lasgue X
Prueba de carga sobre una X
pierna(cigea)
Prueba de lasgue en sedestacin X
Signo del Psoas X Lado Izquierdo
Prueba de Milgram X
Fuente: Klaus / Antonio Jurado

MIEMBRO O SEGMENTO A EVALUAR: Articulacin Sacro ilaca

PRUEBA HALLAZGO
Positivo Negativo
Prueba de las tres fases X Lumbar y
Sacro
Prueba de Piedallu X Lado Izquierdo
Prueba de supino a sentado X Lado Izquierdo
Prueba de Gillet (prueba de las X Lado Izquierdo
espinas iliacas)
Fuente: Klaus / Antonio Jurado

MIEMBRO O SEGMENTO A EVALUAR: Cadera

PRUEBA HALLAZGO
DERECHA IZQUIERDA

Positivo Negativo Positivo Negativo


Prueba de Faber X X
Prueba de Thomas X X
Prueba para contractura del X X
recto anterior del cudriceps
Prueba de Ober X X
Prueba del Piriforme II X X
Prueba de acortamiento X X
isquiotibial
Prueba de elasticidad del X X
fascculo anterior del tensor de
la fascia lata
Fuente: Klaus / Antonio Jurado
MIEMBRO O SEGMENTO A EVALUAR: Rodilla

PRUEBA HALLAZGO
DERECHA IZQUIERDA
POSITIVO NEGATIVO POSITIVO NEGATIVO
Prueba del Cajn Anterior X X
Prueba del Cajn Posterior X X
Prueba de McMurray X X
Prueba de Apley X X
Prueba de Extensin Total X X
Prueba de Noyes X X
Prueba de Jakob X X
Prueba de Aprensin de Smillie X X
Prueba de Losee X X
Signo de Clarke X X
Prueba de McConnell X X
Fuente: Klaus / Antonio Jurado

MIEMBRO O SEGMENTO A EVALUAR: Tobillo

PRUEBA HALLAZGO
DERECHA IZQUIERDA
POSITIVO NEGATIVO POSITIVO NEGATIVO
Prueba de dislocacin de tendones X X
peroneos
Prueba del Cajn anterior del X X
tobillo II
Prueba de inclinacin astragalina X X
Signo de succin X X
Fuente: Klaus / Antonio Jurado

Pruebas de Flexibilidad General

PRUEBA HALLAZGO
Test dedos-suelo 16,3 cm
Positivo Negativo
Prueba de cunclillas X
Fuente: Valoracion Manual/ Induccion Miosfascial, Pilat