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Para anlise do reembolso das despesas cobertas pelo seguro, necessria a entrega da documentao completa, conforme abaixo:
A RECIBO/NOTA FISCAL ORIGINAL DEVER CONSTAR (inclusive consulta)
Nome do paciente, data do atendimento, discriminao do recibo item a item da(s) despesa(s) com valores unitrios, nome tcnico do(s) procedimento(s) realizado(s), CPF/CNPJ do
prestador, endereo e telefone do prestador para eventual contato, nmero do conselho de classe do prestador, especialidade, assinatura e carimbo do profissional que prestou o
atendimento. Descrio do material, marca, modelo e fabricante, no caso de ostomias.
OBS. 1: Nos casos de cobrana de honorrios mdicos, informar a participao na equipe cirrgica ou, nos casos de atendimentos clnicos, a quantidade e as datas das visitas.
2: Recibos de Pagamento a Autnomo (RPA) no so vlidos para reembolso.
B ALM DO RECIBO, FAZ-SE NECESSRIO O ENVIO DAS SEGUINTES DOCUMENTAES CONFORME O(S) PROCEDIMENTO(S) REALIZADO(S):
1 EXAMES 7 - TRATAMENTO OCULAR QUIMIOTERPICO COM ANTIANGIOGNICO
Solicitao do mdico assistente e Laudo do(s) exame(s) realizado(s). Laudo da Tomografia de Coerncia ptica (OCT)
2 TERAPIAS (Fisioterapia, Psicoterapia, Fonoterapia, Nutrio, Acupuntura, Terapia Ocupacional) 8 - HONORRIOS MDICOS
Relatrio do mdico que indicou o tratamento constando: nome do paciente, Relatrio mdico com o procedimento realizado, laudo dos exames (imagem e
diagnstico, quadro clnico atual e relatrio do prestador com a quantidade e data das anatomopatolgico), boletim operatrio datado, assinado e carimbo legvel.
sesses, descrio e indicao para a terapia proposta.
OBSERVAES: 1. A SOLICITAO DA TERAPIA DEVER SER FEITA POR PROFISSIONAL 9 INTERNAO
MDICO (CRM).
2. EM CASO DE CONTINUIDADE, O RELATRIO DEVER SER ATUALIZADO APS 4 MESES. Relatrio mdico detalhado com diagnstico, tempo de evoluo, descrio e perodo
3. NOS CASOS DE FISIOTERAPIA, DEVER SER ENVIADO LAUDO DE EXAMES da internao. Encaminhar discriminao item a item das despesas hospitalares/
RELACIONADOS DOENA. ambulatoriais com os respectivos valores unitrios.
Laudo de exames, tais como: anatomopatolgico e/ou imuno-histoqumica nos casos Os procedimentos listados acima tero suas coberturas avaliadas de acordo com o plano
de quimioterpico oral. contratado.
necessrio o envio da documentao para que haja o entendimento dos valores cobrados e a anlise de reembolso, conforme a resoluo da ANS vigente poca do evento.
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Solicitao de Reembolso
USO INTERNO DA SEGURADORA
(Carimbos)
HONORRIOS MDICOS
Quantidade de Valor da U.S./CRS do Valor Calculado Valor Cobrado
Discriminao Quantidade Procedimento Plano
U.S./CRS do Evento Plano R$: R$:
1- Cirurgio
2- 1 Auxiliar
3- 2 Auxiliar
4- 3 Auxiliar
5- Anestesista
6- Instrumentador
7- Clnico
8- Pediatra
Peq. Atendimento
Materiais
Despesas Hospitalares
Itens Dirias Taxa de Material Medicamentos Laboratrio Honorrios Exame de Imagem Fisiot. Outro Total
Cobrado
Pago
Glosa
Diria de despesas no comprovadas Nmero de dias Valor por dia (R$) Total (R$)
Total Geral:
Carimbo 1 - Recepo Carimbo 2 Departamento de Reembolso Carimbo 3 - Anlise Carimbo 4 - Pagamento
Cd. Mat.: 72.034-8
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