Tema 3: Anomalas motoras de la visin binocular

3. ANOMALAS MOTORAS DE LA VISIN BINOCULAR

3.1. Posiciones de reposo, fijacin y fusin. Tipos de convergencia

3.2. Heteroforias

3.3. Estrabismos

3.1 POSICIN DE REPOSO, FIJACIN Y FUSIN. TIPO DE

CONVERGENCIA

Para poder analizar de forma adecuada las anomalas motoras de la visin

binocular es necesario definir unas posiciones de reposo y de fijacin
determinadas.

Posicin de reposo anatmico: se define como aquella posicin que

existe en ausencia de inervacin de la musculatura extraocular. Se da
tan solo en la parlisis total de la musculatura extrnseca. Se
caracteriza por tener una posicin de divergencia entre 10 y 20.

Posicin de reposo fisiolgico: De la posicin de reposo anatmico se

pasa a la de reposo fisiolgico con presencia de tono en los msculos
extraoculares en pacientes dormidos o bajo el efecto de la anestesia.
Es consecuencia del tono muscular. Tambin corresponde a una leve
divergencia, pero de menor cuanta que la del reposo anatmico.

Posicin pasiva: Tambin se la conoce con los nombres de posicin libre

de fusin, posicin disociada o posicin de la foria. Se da en la
situacin en la que existe una respuesta al estmulo de fijacin, pero
en la que no se produce fusin binocular. Esta posicin es
cuantificable mediante el cover test y otros test disociativos, como
veremos ms adelante. Los componentes encargados de llevar los
ejes visuales de la posicin de reposo anatmico a la posicin pasiva
en visin lejana son la convergencia acomodativa y la proximal en
visin lejana.

J. L. lvarez / M. Tpias 3.1

 Posicin activa: Conocida tambin como la posicin fusional. En ella existe
una respuesta de fijacin y fusin binocular. La convergencia fusional
es el mecanismo fisiolgico que desplaza los ejes visuales en visin
lejana desde la posicin pasiva a la posicin activa, en la que el sujeto
fija bifovealmente un objeto en visin lejana para prevenir la diplopa,
la visin doble. Este mecanismo se encuentra alterado en pacientes
estrbicos.

REPOSO ANATMICO
CT REPOSS FISIOLGICO
CA + CP PASIVA (lejos)
CF ACTIVA (lejos)

CA + CP (cerca)

CF (cerca) PASIVA (cerca)

ACTIVA (cerca)
CF (cerca)

CA + CP (cerca)
ACTIVA (lejos)
CF PASIVA (lejos)
CA + CP REPOSO FISIOLGICO
CT

REPOSO ANATMICO

Figura 3.1.1: Posiciones de reposo, fijacin y fusin y tipos de convergencia.

Cuando los objetos de fijacin se encuentran a diferentes distancias, se

obtienen tambin diferentes posiciones pasivas. Los primeros mecanismos de
convergencia que permiten pasar de visin lejana a visin prxima son la
convergencia acomodativa en primer lugar y la convergencia proximal en
segundo trmino. La primera de ellas es la producida a travs de la triada
proximal: cuando se produce un nivel determinado de acomodacin en visin
prxima para evitar la borrosidad, este siempre se acompaa de un cierto
grado de convergencia (para evitar la diplopa y que viene determinado por la
relacin AC/A o acomodacin-convergencia) y de miosis. Adems, la
convergencia proximal asistir a este mecanismo y aadir un nivel de
convergencia suplementario, y que se activa por el hecho de que el paciente

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sabe que el objeto est ms cercano que cuando miraba de lejos. Maddox
(1886-1907) defini todos estos movimientos para pasar de una posicin a
otra.

Convergencia tnica: Diferencia del ngulo formado por los ejes de

fijacin en la posicin de reposo fisiolgico y de reposo anatmico.

Convergencia fusional: Movimiento binocular realizado para pasar de la

posicin pasiva a la posicin activa. Si la respuesta de convergencia
es excesiva (endoforia) o insuficiente (exoforia), la convergencia
fusional permitir alinear el objeto de fijacin con la fvea de cada ojo,
establecindose as la visin simple y ntida a nivel binocular.

En visin prxima, la posicin libre de fusin (posicin pasiva) es ms

convergente que en visin lejana y como hemos mencionado los factores que
contribuyen a esta diferencia son:

Convergencia acomodativa: Variacin del ngulo de convergencia debida

a un cambio en la acomodacin.

Convergencia proximal: Variacin en el ngulo de convergencia debida a

la conciencia de la proximidad del objeto de fijacin.

En ocasiones se comenta otro tipo de convergencia, la convergencia voluntaria,

que suele ser simtrica, aunque no siempre. Se induce cuando la persona
imagina deliberadamente que est observando un objeto prximo.

3.2. HETEROFORIAS

Si un sujeto est mirando un objeto lejano (ms all de 5metros), las lneas
visuales principales sern paralelas entre s, pero si se elimina el estmulo de
fusin, no podemos asegurar que esta situacin se mantenga. As hablaremos
de condicin de ortoforia si continan siendo las lneas paralelas las lneas
visuales principales, y de heteroforia en cualquier otra situacin.

Del mismo modo se podra plantear una situacin similar en visin prxima, de
manera que se define como ortoforia aquella situacin en la que las lneas

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visuales principales, en ausencia de un estmulo de fusin adecuado,
intersecan sobre el punto de fijacin binocular. No acta la convergencia
fusional (ni en visin lejana ni en visin prxima) ni tampoco es necesaria,
puesto que los ejes visuales ya estarn alineados cuando se de una situacin
de binocularidad.

La no presencia de ortoforia se conoce como heteroforia, que se define como

una desviacin latente de los ejes visuales en ausencia del reflejo de fusin y
que es compensable mediante la convergencia fusional al permitirse la visin
simultnea de ambos ojos sobre el mismo objeto.

Para conocer si existe ortoforia o heteroforia se debe obtener la posicin libre

de fusin, conocida como posicin disociada o posicin pasiva, y para ello se
utilizan diversos sistemas de disociacin como polarizacin, rojo-verde, prisma,
varilla maddox, etc. que veremos ms adelante.

La mayora de la poblacin presenta heteroforia en distinto grado, pero no

siempre provoca sintomatologa y en muchos casos no es imprescindible
tratarlas. En otros casos, los sntomas provocados exigen un tratamiento de
entrenamiento visual o una prescripcin que consiga eliminar o minimizar los
sntomas.

3.2.1 Clasificacin de heteroforias.

Las heteroforias se clasifican en funcin de la direccin de desviacin en tres

grandes grupos:

Las heteroforias horizontales pueden ser exoforias (cuando los ejes visuales
se cruzan en un punto ms alejado que el punto de fijacin binocular) o
endoforias (cuando los ejes visuales se cruzan en un punto ms prximo que el
punto de fijacin binocular).

Las heteroforias verticales se definen cuando los ejes visuales no se cruzan

en el mismo plano de mirada, es decir, cuando un ojo est ms elevado o
deprimido que el otro. Se clasifican arbitrariamente en hiperforias de ojo
derecho o izquierdo segn sea uno u otro ojo el que mantenga una posicin
elevada respecto al otro. Es decir, una hiperforia derecha es aquella situacin

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en la que la lnea visual principal del ojo derecho est ms elevada que el
izquierdo cuando no existe estmulo de fusin. La situacin inversa se conoce
como hipoforia del ojo derecho. Como es evidente, la hiperforia del ojo derecho
es equivalente a la hipoforia del ojo izquierdo, y la hipoforia del ojo derecho a la
hiperforia del izquierdo.

Finalmente, las cicloforias se dan cuando los meridianos corneales superiores

no son paralelos entre s. En la incicloforia (cicloforia negativa), las
prolongaciones de los meridianos corneales superiores se intersecan por
encima de los globos oculares, mientras que en la excicloforia (cicloforia
positiva) lo hacen por debajo.

3.2.2 Cuantificacin de las heteroforias

Para la cuantificacin de las heteroforias se requiere dos

elementos:

1. Un sistema de disociacin para eliminar el estmulo de fusin pero

mantener la fijacin. Entre los sistemas de disociacin ms utilizados
podemos destacar:

- prismas

- cilindros de maddox

- color

- polarizacin

- biprisma de maddox

- oclusin

Si situamos delante de un ojo un prisma de potencia superior a la

reserva fusional del sistema visual, se producir la diplopa, y los ejes
visuales de ambos ojos se situarn en la posicin pasiva o posicin
libre de fusin, que es exactamente la posicin que nos determina la
foria.

2. Un sistema de medicin, comnmente prismas (sueltos, de Risley o

en barra). Estos sistemas de medicin llevarn la imagen disociada a
la posicin de ortoforia. Es preciso recordar que los prismas desvan

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 la luz hacia su base, de modo que la imagen se desplazar hacia la
arista del mismo; dicho de otro modo, los prismas se pueden ver
como flechas cuya punta seala la direccin hacia donde se desviar
la imagen.

El tipo de test utilizado depende de si deseamos conocer la foria vertical u

horizontal, al igual que el tipo de prisma disociador.

Prisma como sistema disociador: Para conocer forias horizontales

utilizaremos un prisma de disociacin de base vertical (superior o inferior)
y un test vertical.

E
D
Test utilizado: T
+ prisma Base Superior en ojo derecho.
R OI OI
S OI

E E
E D D
D
Posibles T T
R
T
R
R S
respuestas S
E S
D
E D
E T T
D R
T R
S S
R
OD
S OD OD

Ortoforia Esoforia Exoforia

Figura 3.2.2.1 Ejemplo de cuantificacin de heteroforias horizontales utilizando un

prisma como disociador.

En la figura 3.2.2.1 observamos que en la respuesta de ortoforia, las dos

imgenes se hallan alineadas. En la respuesta de esoforia o endoforia, la
imagen vista por el ojo derecho (inferior) est ms hacia la derecha que la
del ojo izquierdo. Esto se debe a que al producirse un giro de dicho ojo
hacia el lado nasal, la imagen del test caer sobre la retina nasal y, por
tanto, su proyeccin al espacio objeto ser hacia el lado temporal, que es
donde se percibe el test. Si el razonamiento los hicisemos suponiendo
que es el ojo izquierdo el que gira hacia el lado nasal, llegamos a la
misma conclusin. De forma similar, en caso de exoforia, la imagen vista

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 por el ojo derecho se ver desplazada hacia la izquierda respecto a la otra
imagen.

Tambin puede calcularse la cantidad de la foria conociendo el

desplazamiento de las imgenes entre s.

Cilindros de Maddox como sistema disociador: Los cilindros de

maddox estn formados por una serie de pequeos cilindros en batera.
La imagen de un punto la forma una lente cilndrica y es una lnea
perpendicular al eje de dicho cilindro. As si colocamos un punto luminoso
a una cierta distancia del sujeto, y frente a uno de sus ojos un cilindro de
Maddox, con el ojo libre ver un punto luminoso y con el otro una lnea
perpendicular al eje del cilindro. Como las imgenes son tan distintas, al
no poder fusionarlas, se produce la disociacin.

Figura 3.2.2.2. Cilindros de Maddox formados por mltiplos cilindros paralelos entre
si.

Posibles respuestas (suponiendo varilla de Maddox horizontal sobre OD):

Ortoforia Exoforia Esoforia

Figura 3.2.2.3. Ejemplo de respuestas con varilla de maddox como sistema de

disociacin para la determinacin de forias horizontales.

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 En el caso de querer determinar la foria horizontal, la varilla de Maddox
se debe situar horizontal; de esta manera formar una lnea vertical. En la
figura 3.2.2.2 observamos que en la respuesta de ortoforia, las dos
imgenes se hallan superpuestas. En la respuesta de esoforia o
endoforia, la imagen vista por el ojo derecho (lnea vertical) est ms
hacia la derecha que la del ojo izquierdo. El mismo argumento realizado
en el caso de usar un prisma como sistema de disociacin sirve ahora. De
forma similar, en caso de exoforia, la imagen vista por el ojo derecho se
ver desplazada hacia la izquierda respecto a la otra imagen, dando la
diplopa cruzada.

En el caso de querer determinar la Foria vertical, la varilla de Maddox se

debe situar vertical; de esta manera formar una lnea horizontal. En la
figura 3.2.2.3 observamos las posibles respuestas.

Posibles respuestas (suponiendo varilla de Maddox verical sobre OI ):

Hipoforia UD Hiperforia UD
Ortoforia (Hiperforia UE) (Hipoforia UE)

Figura 3.2.2.3. Ejemplo de respuestas con varilla de maddox como sistema de

disociacin para la determinacin de forias verticales.

En ocasiones se utiliza un cilindro de Maddox en cada ojo con sus ejes

perpendiculares, de manera que lo que se ha de ver en el caso de
ortoforia es una cruz perfecta. Si no es as, los brazos aparecern
desplazados y con la ayuda de prismas podemos moverlos hasta
reproducir la cruz que vera el ortofrico.

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Algunas posibles respuestas (suponiendo varilla Maddox vertical sobre
ojo derecho y horizontal sobre ojo izquierdo):

Ortoforia Esoforia Exoforia Esoforia Hipoforia OD

+ (Hiperforia OI)
Hipoforia
OD

Figura 3.2.2.4. Ejemplo de respuestas con doble varilla de

Maddox.

Diferencia de color como sistema de disociacin: Se utiliza un test que

tenga una parte verde y otra roja, y se ponen unas gafas anaglficas. Los
colores de las gafas anaglficas acostumbran a ser verde y rojo, pero
pueden usarse otra pareja de colores que sean complementarios entre s,
de manera que si los ponemos uno delante de otro no dejen pasar la luz.

La parte verde del test slo se ver con el ojo que tenga delante el cristal
verde, y que suceder lo mismo con la parte roja. La posicin relativa de
las dos partes puede indicar el tipo de foria y la cantidad de la misma.

Por ejemplo, la figura 3.2.2.5 muestra un test tpico. Los crculos son
verdes y la flecha roja. La posicin de los crculos est dispuesta de
manera que podremos cuantificar una heteroforia (cada posicin puede
corresponder a una distancia prismtica determinada, a una distancia
concreta).

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Si el filtro verde se situa en el OD y el rojo en el OI, el OD ver los crculos
y el OI la flecha.

Ortoforia Esoforia Exoforia

3.1
010
 Figura 3.2.2.5. Ejemplo sistema basado en diferencia de
color.

Disociacin por polarizacin como sistema de disociacin: Se utiliza

un test polarizado parcialmente en una direccin y parcialmente en la
direccin perpendicular. Colocando delante de los ojos unas gafas con los
cristales polarizados en direcciones perpendiculares entre s y
concordantes a las direcciones del test, cada ojo ver nicamente la
posicin del test cuya luz est polarizada en la misma direccin que el
filtro que tiene delante.

De esta forma, podemos analizar la posicin relativa de las partes del test
que percibe el sujeto y conocer el tipo de foria correspondiente.

Biprisma de Maddox como sistema de disociacin: Est formado por

dos prismas con sus bases coincidentes. Se sita prximo al ojo, de forma
que la unin entre las dos bases quede en la mitad de la pupila. De esta
manera, se produce la diplopa monocular (el prisma de la base inferior
formar una imagen arriba, y el de base superior otra ms abajo).

Este es un sistema de disociacin muy adecuado para detectar las

cicloforias. Si tenemos una cicloforia positiva (los meridianos verticales de
ambos ojos se cortan por debajo de la lnea interpupilar), uno o ambos

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