Diagnstico dual: Abuso

de sustancias y
enfermedad psiquitrica
Dr. J. Tomas
Prof. Titular de Psiquiatra.
Paidopsiquiatra
UAB
A. Rafael
FAMILIANOVA SCHOLA
 Cul es el significado del
trmino diagnstico dual?
Describe a pacientes que padecen un
trastorno por abuso de sustancias y un
trastorno psiquitrico mayor
Ej.: Paciente cocano-dependiente con
trastorno de pnico, o paciente alcohlico con
depresin mayor
Son pacientes que difieren de aquellos
con un solo diagnstico
Tienen diagnsticos y tratamientos diferentes
 Qu es?

Pese a ser pacientes con diagnsticos

concomitantes de abuso de sustancias y
enfermedad psiquitrica es una poblacin
altamente heterognea
Todos tienen diagnstico dual pero pueden
requerir tratamientos muy diferentes entre
ellos
 Es comn el diagnstico dual?

Si, es extremadamente comn y

a menudo no reconocido

Los pacientes con un trastorno por

abuso de sustancias, aprox. un 50%
tienen al menos un trastorno psiquitrico
Son comunes los trastornos del humor y de
ansiedad
Al menos un 30% de los pacientes con un
trastorno psiquitrico presentan un
abuso de sustancias
Por qu es importante detectarlo?
En general son pacientes con alta morbilidad
Con baja probabilidad de xito en el tratamiento
inicial
El numero de recadas es ms elevado
Tienen ms hospitalizaciones
Tienen menor adherencia al tratamiento
Tienen mayor riesgo de suicidio
La presencia del consumo de sustancias dificulta
el diagnstico psiquitrico
Para que el tratamiento de ambos trastornos sea
exitoso, ambos deben ser identificados y tratados
individualmente
 Existen trastornos psiquitricos
ms asociados al consumo de
sustancias?
Si, el trastorno de personalidad antisocial
est altamente correlacionado
con el abuso de sustancias

En un estudio extensivo, el 84% de individuos con

personalidad antisocial presentaban abuso de
sustancias
En el mismo estudio, el 32% de individuos con
trastornos del humor tambin abusaban de
sustancias
 Asociacin

Trastornos especficos se asocian

a drogas especficas

Trastorno
Bipolar Alcohol

Trastorno Sedantes e
de Pnico hipnticos
 Cules son las causas del
diagnstico dual?

Se han propuesto diferentes mecanismos

para explicar la co-ocurrencia de
diagnsticos
No existen sugerencias respecto a
ninguno de ellos como nica explicacin
del hecho
 Causas
1. La psicopatologa es un factor de riesgo
para los trastornos adictivos o puede afectar
el curso de un trastorno adictivo
Ej.: Una mujer de 32 aos con una fobia
social severa que siente que el alcohol
alivia su ansiedad y le permite hacer sus
funciones en el trabajo
Con el uso continuado ella acaba con una
dependencia del alcohol
La abstinencia conlleva un aumento de
ansiedad, con lo cual vuelve a beber
 Causas
2. Existe predisposicin familiar entre
determinados trastornos psiquitricos y
trastornos por abuso de sustancias
Ej.: Un seor de 40 aos con historia de
alcoholismo es diagnosticado de depresin
mayor
Su madre era dependiente del alcohol y padece
un episodio depresivo mayor
Su abuela materna tambin tiene antecedentes
de depresin
Su to materno era alcohlico y se suicid a los
38
Su hermana ha sido diagnosticada de depresin
 Causas

3. Se pueden desarrollar sntomas

psiquitricos en el curso de una intoxicacin
crnica y abuso de sustancias

Ej.: Un seor de 55 aos que consume

marihuana diariamente durante muchos
aos desarrolla sntomas depresivos e
ideacin paranoide
Los sntomas desaparecen cuando deja de
consumir marihuana
 Causas
4. Los trastornos psiquitricos pueden
emerger como consecuencia del abuso y
persistir despus de la remisin
Ej.: Una mujer de 30 aos sin antecedentes
de enfermedad psiquitrica se inicia en el
consumo de cocana
Despus de un ao de consumo empieza a
sufrir ataques de pnico ocasionales
Despus de unos meses los ataques se dan
ms frecuentes
Unos aos despus, tras 6 meses sin consumir,
los ataques continan, son tratados con
paroxetina
 Causas
5. La ocurrencia de ambos trastornos en la
misma persona es pura coincidencia

Porque tanto uno como el otro trastorno

tienen una alta prevalencia en la poblacin
general
Un individuo puede padecer tanto un
trastorno psiquitrico como un abuso de
sustancias
Al igual que una persona puede padecer asma y
dolor de cabeza o migraas
 Cul es la hiptesis de la
automedicacin?
Sostiene que el abuso de sustancias se da
cuando el individuo trata de auto-medicar
sus sntomas psiquitricos
Esta hiptesis se basa en un pequeo grupo
de consumidores y no se ha validado
experimentalmente
Afirma que los pacientes no abusan al azar,
sino que descubren una sustancia que les
hace sentir mejor respecto sus sntomas
 Hiptesis de la automedicacin

El uso repetido de la droga como auto-

medicacin puede llevar a la dependencia
Despus del tto de la enfermedad
psiquitrica, la adiccin puede persistir y
requerir tratamiento independiente
 Pueden confundirse algunos sntomas
psiquitricos con sntomas de intoxicacin
o de abstinencia?

Algunos sntomas psiquitricos pueden ser

causados por el consumo de sustancias o
por la abstinencia
Ej.: Sntomas depresivos como el insomnio, la
anhedonia o la ideacin suicida se pueden
observar tanto en el alcoholismo como en un
episodio depresivo mayor
 Pueden confundirse?

SNTOMAS PSIQUITRICOS ASOCIADOS CON EL

ABUSO DE SUSTANCIAS
SNTOMAS
SNTOMAS PSIQUITRICOS
SUSTANCIA PSIQUITRICOS DURANTE
DURANTE LA INTOXICACIN
LA ABSTINENCIA

Ansiedad, depresin,
Alucinaciones,
cambios de humor,
Alcohol ansiedad, insomnio,
paranoia, prdidas de
agitacin psicomotora
memoria
Mana, ideacin paranoica Depresin, anhedonia,
Cocana
aguda, ataques de pnico ansiedad
Disforia, retardo
Estimulantes Mana, paranoia, pesadillas
psicomotor, irritabilidad
Ansiedad, cambios de
Inhalantes Ansiedad, depresin
personalidad
 Pueden confundirse?

SNTOMAS PSIQUITRICOS ASOCIADOS CON EL

ABUSO DE SUSTANCIAS
SUSTANCIA SNTOMAS PSIQUITRICOS SNTOMAS
DURANTE LA INTOXICACIN PSIQUITRICOS DURANTE
LA ABSTINENCIA

Cannabis Ansiedad, ideacin

paranoide, ideacin suicida
Opiceos Reacciones de pnico, Depresin
letargia
Depresores Depresin, ansiedad, Insomnio, irritabilidad,
paranoia, psicosis agitacin psicomotora
Alucingeno Alucinaciones, paranoia, Flashbacks
s despersonalizacin,
confusin
 Puede causar enfermedad
mental el abuso de sustancias?
Si, el consumo puede inducir trastornos
psiquitricos que persisten una vez se
interrumpe el consumo

Estos trastornos debern tratarse de forma

independiente y pese a haber interrumpido el
consumo
En otros casos el consumo puede exacerbar un
trastorno presente pero no reconocido hasta ahora
En este caso el abuso no es la causa del trastorno pero
lo convierte en clnicamente aparente
 Cmo podemos saber si los
sntomas psiquitricos son debidos al
consumo?

Es crucial evaluar el trastorno psiquitrico

despus de un perodo de abstinencia
Para que el diagnstico no pueda ser
confundido con la intoxicacin por una
sustancia que da lugar a los mismos
sntomas
 Cmo saber?

El tiempo de abstinencia requerido va en

funcin de la sustancia y del trastorno
sospechado
Generalmente se recomienda entre 2 y 4
semanas sin consumo
Ayudan al diagnstico una historia
detallada del cuadro clnico
Son de suma importancia los antecedentes
psiquitricos familiares
 Necesitan estos pacientes un
tratamiento especial?
Si y no. El problema ms importante es
la necesidad de tratar ambos trastornos

El tratamiento que minimiza uno de los dos

trastornos da como resultado alta
incidencia de recadas
Los pacientes deben ser educados sobre
los dos diagnsticos y cmo estos
interactan
 Tratamiento
Se requieren encuadres teraputicos severos
La hospitalizacin debe realizarse en:
Unidades de tratamiento de diagnstico dual
Unidades de tratamiento de abuso de sustancias
Unidades de tratamiento psiquitrico
Las unidades de diagnstico dual son el
encuadramiento ideal
Los pacientes pueden ser tratados
adecuadamente en otros contextos
Provistos de clnicos especializados y con
conocimiento de las necesidades especiales
 Tratamiento
Los programas sin hospitalizacin son cada
vez ms comunes
Incluyen un tratamiento intensivo
Que incluye manejo de la medicacin, grupos de
apoyo, psicoterapia, grupos de auto-ayuda y
servicios sociales
Generalmente los pacientes pasan de la
hospitalizacin a estos programas
Dado que la abstinencia requiere un control y
apoyo teraputico a largo plazo
 Cul es el rol de las
medicaciones psicotrpicas?
La farmacoterapia no slo es apropiada en
estos pacientes sino que es muy necesaria
Existen muchas medicaciones para tratar los
trastornos psiquitricos
Y algunas para el abuso de sustancias
La Naltrexona se ha mostrado eficaz para
disminuir las tasas de recada en alcohlicos
La Desipramina disminuye el craving en

pacientes cocainmanos
 Qu debemos tener en cuenta al
prescribir medicacin a los
abusadores de sustancias?
Algunas drogas de abuso interactan con
las medicaciones psicotrpicas
La droga puede incrementar o disminuir el
metabolismo de algunas medicaciones
Por la induccin de enzimas hepticas o por un
cambio en la protena plasmtica
Pueden disminuir o aumentar los niveles de
plasma
Daando la eficacia o provocando efectos
secundarios muy peligrosos
 Qu debemos tener?

Algunas medicaciones, como las

benzodiazepinas, son adictivas por s
mismas
Tienen un gran potencial de abuso en estos
pacientes
El clnico debe valorar y prescribir
aquellas medicaciones con menos
potencial adictivo
INTERACCIONES ENTRE LAS DROGAS DE ABUSO Y LAS
MEDICACIONES PSICOTRPICAS
DROGA DE AGENTE POSIBLES
ABUSO TERAPUTICO INTERACCIONES
Disulfiram (Antabs) Hipotensin, nausea,
taquicardias, reacciones
fatales
IMAOs Peligro, hipertensin
grave
Tricclicos Deterioro snc

Antipsicticos Deterioro snc y de las

clulas psicomotoras,
aumento del riesgo de
discinesia y distona
Anticonvulsivantes Disminuye los niveles
de fenitoina y aumenta
el riesgo de crisis
convulsivas
INTERACCIONES ENTRE LAS DROGAS DE ABUSO Y LAS
MEDICACIONES PSICOTRPICAS
DROGA DE AGENTE POSIBLES
ABUSO TERAPUTICO INTERACCIONES
Antidepresivos Reduccin de eficacia,
tricclicos potencian la depresin
respiratoria
IMAOs Inhiben el metabolismo de
los barbitricos y prolongan
la intoxicacin
Antipsicticos Las enzimas hepticas
pueden reducir los niveles
de clorpromazina

Anticonvulsivantes El cido valproco

incrementa los niveles de
toxicidad de fenobarbital
 INTERACCIONES ENTRE LAS DROGAS DE ABUSO Y LAS
MEDICACIONES PSICOTRPICAS
DROGA DE AGENTE POSIBLES INTERACCIONES
ABUSO TERAPUTICO
IMAOs Meperidina- Excitacin
severa, rigidez,
hiper/hipotensin, coma,
muerte
Antipsicticos Meperidina y Clorpromazina-
Hipotensin y excesiva
depresin del snc
Anticonvulsivantes Propoxifeno aumenta niveles
de carbamazepina con riesgo
de toxicidad; carbamazepina
aumenta metabolismo de la
metadona

Disulfiram Refuerza los efectos de bnz

IMAOs Algunos casos de edema
INTERACCIONES ENTRE LAS DROGAS DE ABUSO Y LAS
MEDICACIONES PSICOTRPICAS
DROGA DE AGENTE POSIBLES
ABUSO TERAPUTICO INTERACCIONES
IMAOs Hipertensin severa,
Muerte si se combina
con cocana y
anfetaminas
Antipsicticos Cocana y anfetamina
pueden provocar
delirios y alucinaciones
o psicosis crnica
 Es til la psicoterapia en estos
pacientes?
La psicoterapia de apoyo y la cognitivo-conductual
se han mostrado tiles
La eficacia depende tanto del trastorno psiquitrico
como de la droga de abuso
Los pacientes con trastornos de humor o de ansiedad se
benefician ms que los trastornos de personalidad
Proporciona apoyo para continuar con la
abstinencia y aumenta la adherencia teraputica
Ayuda a comprender los estados emocionales que
suelen contribuir a mantener el abuso
 Qu rol tienen los grupos de
auto-ayuda?
Contribuyen al mantenimiento de la
abstinencia
No existen grupos especficos para los
pacientes con diagnstico dual
Por ello a veces no se sienten
identificados con los otros participantes del
grupo
Algunos pacientes no los consideran de
ayuda y prefieren la atencin individual