TOC EN NIOS Y ADOLESCENTES

(OCD IN CHILDREN AND ADOLESCENTS)

Rafael Vsquez* Juan JD Ortiz Guerra** Jorge

Rodrguez-Losada Allende*** Luis Eduardo Jaramillo Gonzlez***

Utilizando la entrevista clnica y varias escalas de evaluacin se realiz la

caracterizacin de un grupo de 28 nios con TOC en la ciudad de Bogot.
Estos hallazgos fueron contrastados con lo reportado en la literatura
mundial.
Palabras clave: TOC, nios, adolescentes.
Using a clinical interview and severa/ check lists, severa! features of28 OCD
children, in Bogot, are described. Findings are compared with data from
other investigatiors. Children 's chief cpmplaints and symtoms are different
from those reported in world literature
Key words: OCD, children, adolescents.

INTRODUCCIN
En el Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales (DSM-IV) el
TOC se define como un trastorno de ansiedad, que se caracteriza por la
presencia de obsesiones y/o compulsiones de carcter recurrente, lo suficien-
temente graves como para provocar prdidas de tiempo significativas o un
acusado deterioro de la actividad general o un malestar clnicamente significativo
<1)
. En algn momento del curso del trastorno el individuo reconoce que estas
obsesiones o compulsiones son exageradas o irracionales.
A partir de entonces, la persona puede sentir dispuesta a resistirlas e incluso
puede llegar a intentarlo. Al hacerlo, lo invade una sensacin progresiva de
ansiedad o tensin que se suele aliviar rindindose a los actos compulsivos. En el
curso del trastorno y despus de repetidos fracasos al intentar resistir las
obsesiones o compulsiones, el individuo puede claudicar ante ellas, no volver a
desear combatirlas nunca ms e incorporar estas compulsiones a sus actividades
diarias (2).

* Psiquiatra de nios y adolescentes. Profesor Departamento de Psiquiatra Universidad Nacional de

Colombia. Departamento de Pediatra Fundacin Santafe de Bogot. rvasquez@openway.com.co
** Psiquiatra Universidad Nacional de Colombia. Bucaramanga
*** Profesor Departamento de Psiquiatra Universidad Nacional de Colombia
**** Profesor Departamento de Psiquiatra y Director de las especialidades mdico quirrgicas de la
Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia.

Rev Colomb Psiquiatr Vol. XXVIII,. No. 2, 1999

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Vsquez R, Ortiz J, et al
El TOC en nios es un diagnstico
laborioso porque la mayora de sus
sntomas son secretos para el am-
biente inmediato que los rodea y en
buena parte de los casos el paciente
no percibe que se trata de eso: de
sntomas<3). En general en psiquiatra de
nios, las observaciones de los padres
y maestros son muy importantes, pero
en el TOC esta afirmacin se diluye (4),
puesto que un nio puede padecer las
obsesiones en secreto durante meses
antes que sus familiares se percaten
de ello y en la escuela pueden no
darse cuenta de los mismos (5).
El diagnstico es clnico y existen al-
teccin de los sntomas, la ms utili-
zada es el Inventario Obsesivo de
Leyton (LOI, siglas del ingls)(3), la
versin infantil en espaol .
En general, los nios presentan en su
sintomatologa tanto obsesiones
como compulsiones. Sin embargo, el
motivo de consulta ms frecuente son
los rituales. Hay varios estudios
extranjeros que describen la clnica
infantil del TOC. En la muestra de 70
casos consecutivos del National
Ins-titute of Mental Health (NIMH) <4>, la
edad media de inicio del TOC fue de
10.1 3.52 aos, de curso crnico o
episdico, la remisin espontnea,
an despus de aos de enfermedad ,
ocurre hasta en una tercera parte de
los pacientes.
De acuerdo con estos estudios, los
nios obsesivos "puros", son escasos,
representan cerca de un 4%. No
ocurre lo mismo con los ritualizado-res
"puros", que son bastante frecuentes^.
El contenido de esta conducta
obsesivo-compulsiva vara durante la
enfermedad en cerca del 95% de los
pacientes, lo que quiere decir que por
ejemplo, un nio con TOC puede tener
obsesiones de contami-
100
Rev Colomb Psiquiatr Vol. XXVIII, No. 2, 1999
nacin con rituales de lavado y poste-
riormente ser reemplazados por con-
ductas de chequeo. El motivo de con-
sulta no sigue un patrn nico y tam-
poco permite una orientacin diag-
nstica (3).
En Colombia hemos publicado casos y
revisiones tericas del TOC, pero no
una serie de pacientes que permita
analizar las similitudes y diferencias en
nuestra cultura. El objetivo del presente
estudio es describir algunas variables
como: edad de comienzo del trastorno,
distribucin por sexo, distribucin por
estratos socioeconmicos, motivo de
consulta de los nios y motivo de
consulta por los padres, antecedentes
prenatales y del desarrollo de los
pacientes, el funcionamiento y
comportamiento habitual de estos
nios, nmero de consultas mdicas
desde el inicio de la enfermedad,
antecedentes psiquitricos personales
y familiares, comorbilidad mdica,
grado de sufrimiento o interferencia
que el trastorno provoca, tipos de
obsesiones y compulsiones ms
frecuentes,comorbilidad psiquitrica y
evaluacin global del funcionamiento.
MATERIALES Y MTODOS
La muestra de pacientes se recolect
desde enero de 1994 hasta noviembre
de 1997, en dos sitios: las consultas de
psiquiatra infantil del Hospital
Universitario Peditrico de la Miseri-
cordia y del Departamento de Pediatra
de la Fundacin Santaf de Bogot.
Todos los pacientes a quienes se les
hizo el diagnstico de TOC, por
evaluacin clnica del psiquiatra infantil,
fueron elegidos para el estudio. De los
58 pacientes con diagnostico de TOC
accedieron a participar en el estudio,
28 pacientes (48%). Una vez
confirmado el diagnstico de TOC, por
medio de la entrevista estructura-
da ADIS-IV-CHILD <6>, el paciente entr a
formar parte de la muestra.
El ADIS-IV-CHILD es un instrumento TOC en nios y adolescentes
diseado por Silverman y Albano <6), del
cual hicimos una traduccin, que no ha familiar social mdica y psiquitrica,
sido validada entre nosotros. Esta entrevista con el paciente, informacin
entrevista tiene una seccin in- del colegio.
troductoria que investiga en forma Los instrumentos de evaluacin
general la presencia de obsesiones y utli-zados fueron: Jellineck <16>, Zung de
de compulsiones. La segunda parte Ansiedad y Zung de Depresin (14), Leyton
evala los diferentes tipos de obse- (9.10.11.12^ Achenbach(S), la escala
siones de acuerdo a la persistencia obsesivo compulsiva de Yale-Brown:
(duracin de las obsesiones), del Y-BOCS (15), se aplicaron de acuerdo
malestar (con una escala analgica a la edad de cada uno de los pacientes
visual de O a 4, llamada el termmetro y se realiz el diagnstico multiaxial
de sentimientos) y de la resistencia (s propuesto en el DSM-IV, con particular
se intenta parar las obsesiones); se- atencin en el GAF<1).
guidamente se evalan las compul- El Inventario Obsesivo de Leyton que se
siones en la misma forma como se utiliz en el presente estudio, fue la
hizo para las obsesiones. En la tercera versin publicada por nosotros (3). Es
parte se evala la interferencia, que es una encuesta de autoinforme que
el deterioro o desarreglo, general y en consta de 44 preguntas agrupadas por
las diferentes reas (escolar, familiar, tipos sintomticos. Adems de las
social), que el TOC ocasiona al instrucciones originales para su
paciente, utilizando una escala ana- aplicacin, pedimos que se jerarquicen
lgica visual para las reas generales y por orden de interferencia los cinco
una valoracin cualitativa (si/no) para las primeros sntomas.
especficas. Por ltimo, hay una
seccin que trata de precisar el tiempo El listado de Sntomas de Achenbach (8),
libre de obsesiones, edad de inicio de consta de 113 observaciones. Est
las mismas, y grado de introspeccin diseado para recoger en un formato
con respecto a estas ideas. A estandarizado los problemas de los
continuacin se evalo lo mismo para nios y adolescentes entre 4 y 18 aos
las compulsiones. reportados por sus padres. Consta
dellS tems de problemasyde 2 tems
A los 28 pacientes se les complet una de pregunta abierta que tienen tres
historia clnica basada en las re- opciones de respuesta segn la
comendaciones de estudio para los frecuencia en que se observe la
Trastornos de Ansiedad, propuesta conducta del nio. La evaluacin con
por la Academia Americana de Psi- esta lista agrupa los sntomas en ocho
quiatra Infantil y de Adolescentes (7). sndromes que son: aislamiento,
Para este proyecto se elabor un for- componente somtico, ansiedad y
mato especial que incluye: datos de depresin, problemas sociales, pro-
identificacin, motivo de consulta, en- blemas del pensamiento, problemas
fermedad actual, repercusiones de la de atencin, conducta delincuencial,
enfermedad, factores desencadenantes, conducta agresiva, y en un apartado
antecedentes persona/es del desarrollo, de problemas sexuales y otros pro-
mdicos patolgicos, escolares blemas que son sntomas aislados No
sociales y psiquitricos, historia ha sido validada en nuestro me-O.
El Y-BOCS <15) es una encuesta de
autoinforme diseada para calificar la

Rev Colomb Psiquiatr Vol. XXVIli, No. 2, 1999 101

Vsquez R, Ortiz J, et al
severidad y el tipo de sntomas de los
pacientes con TOC. El puntaje mximo
es 40 y tiene cuatro grados de
severidad: leve, moderado, severo y
extremo.
RESULTADOS
De los 58 pacientes con diagnostico
clnico inicial de TOC, aceptaron ser
incluidos en el estudio 28 (48%), la
distribucin por sexos fue de 18 hom-
bres y 10 mujeres. En 25 (89.3%) de
ellos, el diagnstico se confirm por
entrevista, los otros tres no tenan TOC.
El promedio de edad fue de 12.96
aos. La distribucin por estratos
socioeconmicos fue: estrato dos 8
pacientes, estrato tres 4 pacientes,
cuatro 4 pacientes, del estrato cinco
hubo 3 pacientes y del estrato seis
fueron 6 pacientes.
Segn los padres, el motivo de con-
sulta mas frecuente fue sntomas va-
Tablal
rios en 13 (52%) de los casos; seguido
de ansiedad en 4 (16%) y solo en 3 (12%)
fueron obsesiones y compulsiones.
(Ver tabla 1)
El motivo de consulta para los pacien-
tes fue de comportamientos obsesivos
y/o compulsivos en dos (8%) pacientes.
Igual que para los padres, el motivo
ms frecuente por sntomas varios con
17 (68%) casos como se muestra en la
tabla 2.
Los padres de los pacientes no identifi-
caron factores desencadenantes en el.
40% de los casos. Ningn padre
report politraumatismo, abuso sexual o
enfermedad general como desen-
cadenante. El 20% considera la dis-
funcin familiar como factor desen-
cadenante. De los pacientes, 22 (88%)
no presentan conductas evitativas. Los
padres de 22 pacientes (88%) no
encuentran relacin entre los sntomas
obsesivo-compulsivos y algn
estmulo.

MOTIVO DE CONSULTA SEGN LOS PADRES

MOTIVO Pacientes
Sntomas varios Angustia y sntomas varios 13 5
Angustia exclusivamente Depresin y sntomas 2 2
varios Depresin, aislamiento y sntomas varios. 2 8
Obsesiones y/o compulsiones exclusivamente 2 8
Obsesiones y/o compulsiones y depresin 1 8
Obsesiones y/o compulsiones y sntomas varios 1 4
Bajo rendimiento escolar y sntomas varios 1 4
Aislamiento y sntomas varios. 1 4
1 4
1 4
Tabla 2

MOTIVO DE CONSULTA SEGN LOS PACIENTES

MOTIVO Pacientes %
Sntomas varios Depresin, 17 68
tristeza Angustia y sntomas 2
varios 2
1
Obsesiones y/o compulsiones y sntomas vanos >
Angustia, inquietud, temores 1
Bajo rendimiento escolar y sntomas varios
:;;::;;:;;;;4^^

....
.:......:.:.:...:.... 1

102 Rev Colomb Psiquiatr Vol. XXVIII, No. 2, 1999

 TOC en nios y adolescentes

El 60% de los pacientes eran primo-
gnitos, el 24% ocupaba un lugar
intermedio y en e!16% de los casos
eran hijos menores. Ocho pacientes
fueron producto de gestaciones a tr-
mino y 18 (72%) fueron prematuros. La
mayora de gestaciones 92% (N = 23)
sucedieron sin complicaciones, solo
hubo un caso con hipertensin inducida
por el embarazo y uno con amenaza
de parto prematuro. Nacieron por va
vaginal 72% y 28% por cesrea. La
mayora de pacientes (72%) no
presentaron complicaciones en el
nacimiento. La complicacin ms
frecuente (12%) fue el bajo peso al
nacer. El 88% tiene antecedentes de
desarrollo psicomotor adecuado. En la
tabla 3 se describen las reas con
alteraciones del desarrollo de acuerdo
con la escala de Denver modificada por
el CLAT<13).
La mayora de padres (83%) est en el
rango de 34-48 aos de edad. El 84%
Tabla 3
de las madres est en el rango de 29-43
aos de edad. El 52% de los padres y
el 48% de las madres tiene escolaridad
universitaria y una quinta parte tiene
primaria .
Entre los antecedentes psiquitricos
familiares el ms frecuente fue tras-
torno afectivo (40%), seguido por tras-
tornos de ansiedad. Hubo tics en 8%
de los familiares de los pacientes. (Ver
Tabla 4)
Las caractersticas temperamentales
que mejor describen al paciente, de
acuerdo con la impresin de los padres,
fueron: activo (56%), temeroso (52%),
rgido (48%), dependiente (48%),
independiente (44%), flexible (36%), y
por ltimos inhibido y pasivo (30%). Se
poda describir ms de una caracte-
rstica en cada paciente. El vnculo con
la madre es adecuado en 96% de los
casos y con el padre en 80% de los
casos. La mayora de nios con TOC

ANTECEDENTE DEL DESARROLLO EN LOS PACIENTES SEGN INFORME DE LOS PADRES

ASPECTO ADECUADO INADECUADO

MOTOR FINO MOTOR 88% (22) 12% (3)

GRUESO LENGUAJE 84% (21) 16% (4)
PERSONAL SOCIAL 88% (22) 12% (3)
88% (22) 12% (3)

Trastorno afectivo 40%

Ninguno 40%
Trastornos de ansiedad (otros) 16%
Abuso de sustancias 8%
:Tics 8%
Conductas suicidas 8%
Trastornos de personalidad 8%
Trastorno deficitario de atencin/hiperactividad 4%
Hipocondriasis 4%
Trastorno psictico 4%

Rev Colomb Psiquiatr Vol. XXVIII, No. 2, 1999 103

Vsquez R, Ortiz J, et al

pueden calmarse a s mismos (76%) o dmico. Igualmente la mayora de

ser calmados por otros (72%). Los pacientes (76%) tena un funciona-
padres consideraron que la capacidad miento social, definido por los padres,
de adaptacin ante situaciones nuevas como adecuado. La mayora de nios
de los nios con TOC era fcil en el 56% (72%) no ha dejado de asistir a la
(14 pacientes), los dems pacientes se escuela por causa de este trastorno.
retraan ante los extraos. La respuesta El factor ambiental identificado como
de los nios ante la separacin de sus perturbador, ms frecuente, fue la
padres y ante los extraos, fue presencia de enfermedad mental o
considerada adecuada por los padres fsica en la familia en el 32% de los
en el 56% de los casos casos, pero en el 60% no se identifica
La mayora de nios con TOC (68%) ninguno.
present te mores, que en orden des- La mayora de nios con TOC (64%) no
cendente de frecuencia, fueron: temor tienen historia de separaciones o
a la oscuridad (28%), otros (24%), a los prdidas. La separacin ms frecuente
animales (20%), a hablar en es la de los padres en 24% de los casos.
pblico(12%) y temor a ciertos lugares El 76% tiene adecuadas relaciones
(8%) . con sus pares y con adultos.
El rendimiento acadmico fue bueno El 56% de los nios haba asistido a
en 80% y la actividad deportiva satis- consultas mdicas en 4 o ms oca-
factoria en72% de los casos. Solo el siones desde que apareci la enfer-
4% tena un pobre rendimiento aca- medad, por consulta externa, 10 (40%)
presentaban sntomas emocionales
Tabla 5 como motivo de la consulta. De los 8
(32%) que asistieron a urgencias por
1 ANTECEDENTE DE TRASTORNOS 1 cualquier causa, solo dos pacientes
PSIQUITRICOS EN LOS PACIENTES
(8%) consultaron a urgencias por sn-
Depresin 28% tomas relacionados con factores
Distimia 28% emocionales: nerviosismo ambos ni-
Otros 28% os y uno adems por dificultad para
Ninguno 24% respirar.
Ti es 20%
Tr. ansiedad generalizada 16% Entre los antecedentes patolgicos de
Trastorno de pnico 12% los nios con TOC, el ms frecuente fue
Fobia especifica 4% alergias en 20% de los casos, seguido
por dispepsia ulcerosa en 16% y
Tabla 6 convulsiones en 12%. Algunos
pacientes tenan ms de un diagnstico.
TIPOS DE OBSESIONES DE ACUERDO CON Los antecedentes de trastornos
LA ENTREVISTA ADIS-IV-CHILD psiquitricos son principalmente de-
presivos, tal como se describe en la
Pensamientos sin sentido 72% Tabla 5.
Religiosos - satnicos 60%
Duda 56% La edad promedio de aparicin de las
Miscelneo 56% obsesiones fue de 9.04 aos, y la de
Simetra/exactitud 52% ; las compulsiones fue de 8.91 aos; la
Pensamientos sobre sexo 48% edad de comienzo de las obsesiones y
Agresivas 24%
Contaminacin 20% compulsiones se present en un
Acumular/guardar 20% rango de 4 a 17 aos. El promedio de

104 Rev Colomb Psiquiatr Vol. XXVIII, No. 2, 1999


Tabla 7
TIPOS DE COMPULSIONES DE
ACUERDO AL ADIS-IV-CHILD
Rituales varios 88%
Chequeo 80%
Ordenar/arreglar 72%
Repeticin 64%
Conteo 44%
Acumular / coleccionar 28%
Limpieza;/ Layado 20%
edad en los pacientes al momento del
diagnstico clnico inicial de TOC fue de
11.7 aos de edad, con un rango de
7-19 aos. Estos datos indican que, en
promedio los pacientes estuvieron con
sntomas 2.8 aos antes de ser
diagnosticados.
El 36% de pacientes mostr por lo
menos un signo de ansiedad durante
la entrevista, como vigilancia, tensin
motora, variacin en la produccin del
discurso y chequeo. En cuanto a la
frecuencia del tipo de obsesiones de
acuerdo con la entrevista
ADIS-IV-CHILD, predominan los
pensamientos sin sentido, los dems
se pueden observar en la tabla 6.
En cuanto a la frecuencia del tipo de
compulsiones, de acuerdo al
ADIS-IV-CHILD, la ms comn fue la
de distintos rituales; los dems se
pueden observar en la tabla 7.
Las reas ms afectadas por el TOC,
fueron la escolar en 48%, la social en
32% y la familiar en 20% de los pa-
cientes.
Al evaluar subjetivamente la molestia
que el TOC les induce a los pacientes, el
56% considera que les afecta su vida
mucho o demasiado, 30% consideran
que no les afecta en nada su vida, los
dems califican de leve la afectacin.
Resultados Del Cuestionario de Sn-
tomas Peditricos del Dr. Jellineck.
Rev Colomb Psiquiatr Vol. XXVIII, No. 2, 1999
TOC en nios y adolescentes
El promedio del puntaje obtenido fue:
26, que indica que el paciente no tiene
alteracin del comportamiento, el
punto de corte es 28.
Las preguntas sealadas en orden
descendente de frecuencia fueron:
1. No entiende los sentimientos de los
dems?
2. Culpa a los dems por sus pro-
blemas?
3. Es inquieto, no se puede que dar
sentado, sin moverse?
4. No hace caso de las normas?
5. Se muestra temeroso ante si-
tuaciones nuevas?
Trece pacientes (52%), sealan una
depresin mnima(24%) o
modera-da(28%) en la encuesta de
Zung de Depresin. El puntaje
promedio fue 55, correspondiente a
Depresin mnima o leve. Solo 12%
tienen un puntaje para depresin severa
y en 36% el puntaje fue menor a 50, lo
cual indica que no hay depresin. El
puntaje promedio de los pacientes en la
encuesta de Zung-Ansiedad fue 53,
con un rango de 41 a 95 puntos. El 56%
de los pacientes tuvo un puntaje
superior a los 50 puntos.
Resultado del Inventario de Leyton(LOI)
Versin Peditrica
El promedio de sntomas fue de 26, o
sea que cada paciente tuvo cerca del
60% de los sntomas encuestados.
Las preguntas ms frecuentes en su
orden fueron:
1. A veces se le ocurre que sus padres
o hermanos podran tener un
accidente?
2. Le vienen a la mente ciertos
pensamientos o palabras una y otra
vez?
3. Se pone bravo o se molesta si otros
nios le desordenan su escritorio?
4. Recuerda una y otra vez lo que ha
hecho porque no esta seguro de haber
hecho lo correcto?
105
Vsquez R, Ortiz J, et al

5. Se preocupa mucho de que sus torno de ansiedad generalizada en 8%,

cuadernos sean pulcros/ordenados?
6. Siente con frecuencia que tiene que
hacer ciertas cosas aunque sabe que
realmente no tiene que hacerlas.
Al agrupar los sntomas por subtipos,
como lo permite el LOI, los ms fre-
cuentes son aquellos relacionados con
el trabajo escolar como se muestra en
la tabla 8.
Dos terceras partes de los pacientes
tuvieron un puntaje total del Achenba-ch
positivo. Resultado promedio: 50.8,
correspondiente a positivo, necesita
consulta especializada. Dos terceras
partes de los pacientes con
Achenba-ch positivo, tuvieron un
puntaje positivo de la subescala
ansiedad/depresin. El 40% de los
pacientes tuvo positiva la subescala de
alteraciones de la atencin y el 28% fue
dudosa.
El 88% de los pacientes report TOC de
moderado a severo en el Y-BOCS.
Puntaje promedio: 20.3, correspon-
diente a TOC de severidad moderada.
La comorbilidad en el eje I fue distimia
en primer lugar con 24% de los pa-
cientes, seguida por tics en 16%, tras-
Tabla 8
AGRUPACIN DE LOS SNTOMAS POR SUBTIPOS DE
ACUERDO CON EL LEYTON (LOI)
fobia social en 4%, fobia especfica 4%,
trastorno del comportamiento
alimentario (TCA) en 4%,
Hipocon-driasis en 4%, trastorno
dismrfico corporal (TDC) en 4%,
trastorno deficitario de atencin en 4%,
depresin en 4% y otros (se incluye
trastorno por somatizacin, dolor
abdominal recurrente). No se detect
comorbilidad en 32% de los pacientes.
La mayora de pacientes (92%) no
present comorbilidad en el eje II. Los
dos pacientes con diagnstico en este
eje son uno con trastorno mixto de
personalidad y otro con rasgos
prominentes de personalidad de-
pendiente.
El puntaje promedio de la evaluacin
del funcionamiento global (GAF) de los
pacientes fue de 67.4, con un rango de
50 a 78.
En el momento del estudio, el 64% de
los nios tena tratamiento para el TOC,
16% con Fluoxetina y los dems
reciban como antiobsesivos,
fluvoxa-mina, sertralina y
clomipramina, en orden descendente
de frecuencia. El 36% no tena
tratamiento.

SUBTIPO Pacientes
Trabajo escolar 24 96
Orden y aseo 23 92
Pensamientos sin sentido 22 88
Sntomas de orden y rutina 20 80
Compulsiones de repeticin 19 76
Conductas de revisin 18 72
Obsesiones con mugre y contaminacin 18 72
Exceso de escrpulos 18 72
Indecisin 17 68
Acumulacin 16 64
Juegos mgicos 16 64
Preocupaciones por objetos peligrosos 14 56
: Preocupac|Q$f:fpj;irs; el dinero 12 48

106
Rev Colomb Psiquiatr Vol. XXVIII, No. 2, 1999

DISCUSIN
Este es el primer estudio descriptivo
publicado sobre el Trastorno Obsesivo
Compulsivo en nios de nuestra
poblacin y evidencia que no tenemos
la misma frecuencia de sntomas que
los reportados en la literatura mundial.
La relacin por gnero hallada en est
muestra (2:1) concuerda con la referida
por Adams (17), de un rango de 1:1 a 4:1
a favor de los varones en poblacin
clnica.
La distribucin. <e toa estratos so-
cioeconmicos hallada se explica por
los sitios de recoleccin. Uno de ellos es
un hospital dedicado a atender
principalmente a poblacin de estratos 1,
2 y 3; el otro sitio est ubicado en una
zona de estratos 4, 5 y 6. No son
representativos demogrficamente,
pero teniendo en cuenta que es un
primer informe, sealan una tendencia.
Al menos, no tiene el sesgo de ser una
muestra exclusiva de centros populares
de atencin en salud.
El informe de los motivos de consulta
de los padres y de los pacientes, refleja
la dificultad diagnstica con el TOC,
slo alrededor del 10% presenta como
sntomas obsesiones o compulsiones,
ms de la mitad de los casos se
presentan con sntomas diversos. Esto
implica que para el clnico el motivo de
consulta no es un auxiliar confiable
para sospechar TOC.
Los antecedentes prenatales y del
desarrollo psicomotor evidencian que
este grupo de pacientes no tuvo alte-
raciones con lesin del sistema ner-
vioso central, es ms, no existe en el
grupo un antecedente o una variante
gruesa del desarrollo que sirva de
indicador para sospecharlo. En este
sentido, un futuro estudio debe bus-
Rev Colomb Psiquiatr Vol. XXVIII, No. 2, 1999
TOC en nios y adolescentes
car otro tipo ms especfico de ante-
cedente, para aclarar este tema. En
estos pacientes no se puede descartar
del todo que existan variantes del
desarrollo que no conocemos. En
concreto, la sensacin que tienen
estos pacientes de ser
hiperrespon-sables, por razones
metodolgicas no la exploramos a
travs del desarrollo. De otra parte,
este hecho aumenta la confiabilidad de
las encuestas de autoinforme, porque
los pa-
Gientes no tienen alteraciones del
desarrollo que les impida entenderlas o
responderlas.
La edad en la cual comienzan las
obsesiones, nueve aos y las com-
pulsiones 8.91 aos informada en
nuestro estudio, es muy cercana a la
informada en la muestra del National
Institute o Mental Health(10.1 3.52
aos)(4).
La mayora de los pacientes son des-
critos por sus familiares como nio
comunes y corrientes con buen ren-:
dimiento acadmico, bien relaciona;
dos socialmente, sin rigidez o restric-
cin de las relaciones humanas. Este
observacin contrasta fuertemente
con la sensacin personal de los pa-
cientes acerca de sufrir (80%) cor esta
perturbacin. Se puede interpretar
esta diferencia como evidenciada que
sucede en secreto y como ur drama
ntimo. Esta conclusin se con firma
por la descripcin de los padre: de una
aparicin insidiosa, sin qui algo
especial la desencadene, ob servan
que se pueden calmar o qu< los
pueden calmar sencillamente e la
familia.
El grupo presenta una importante fre
cuencia de temores, pero no tee
mos un estudio de su presencia or
mal en el desarrollo contra la GU
contrastar este dato, creemos que e
de baja interferencia por cuanto no s
incluye en el motivo de consulta.
1C
Vsquez R, Ortiz J, et al
La mayora de los pacientes haba
consultado previamente al Pediatra y a
otros mdicos en un nmero importante
de ocasiones. Nos preguntamos si tal
vez el motivo de consulta fue impreciso
o no se consult por el TOC. No
tenemos forma de explicar esta
pregunta, muy interesante, si se tiene
en cuenta que cerca del 30% fueron
urgencias.
Los antecedentes psiquitricos ob-
servados en nuestro estudio siguen el
patrn reportado por el NIMH (4), siendo
los ms frecuentes trastornos de-
presivos y de ansiedad, en 28 y 32%,
respectivamente de los casos. La pre-
sencia de tics en nuestra muestra es
menor (20%) que la reportada por el
NIMH (30-59%).
Los dos antecedentes psiquitricos
familiares ms frecuentes son los tras-
tornos afectivos (30%) y trastornos de
ansiedad. No se detect ningn caso
de TOC entre los familiares de los
pacientes. Este dato es contrario a los
informes de estudios familiares (22'23) en
TOC, que reportan prevalencias del 10
al 25% en familiares de primer grado,
pero est de acuerdo con los que no
hallan evidencia de TOC familiar <24-25>.
Llama la atencin que alrededor del
30% de los pacientes consideran que el
TOC les afecta poco o nada, ya que no
tienen motivacin para buscar y menos
aceptar un tratamiento. Lo cual nos
permite afirmar que, seguramente,
conocen esta enfermedad los pa-
cientes es por la comorbilidad. Como
gua en la clnica, pensamos que a
partir de una entidad de comorbilidad si
se encuentran los elementos de
diagnstico del TOC, se debe actuar
como si este fuera primario, aun cuan-
do el paciente no busque ayuda por
fenmenos relacionados con este
trastorno.
108 RevColomb Psiquiatr Vol. XXVIII, No. 2, 1999
Se observa comorbilidad con alergias,
dispepsia ulcerosa y convulsiones.
Esto puede sensibilizarnos en la
bsqueda del TOC al encontrarnos
frente a un paciente peditrico con
aquellas dolencias, acompaadas de
buen rendimiento escolar y una ima-
gen social de persona bien adaptada.
Esta predominancia de las alergias es
similar a la de los pacientes con
Trastorno deficitario de atencin.
En nuestra muestra, los sntomas de
presentacin ms frecuentes son los
rituales miscelneos en 88% de los
casos, conductas de chequeo en 80%,
ordenar/arreglar en 72%, pen-
samientos sin sentido en 72%, rituales
de repeticin en el 64%, pensamientos
religiosos en el 60%, obsesiones de
duda en 56%, obsesiones de
simetra/exactitud en 52%, obsesiones
sexuales en 48%, rituales de conteo en
44%, acumular/coleccionar en 28% y
por ltimo obsesiones agresivas, de
contaminacin y rituales de
limpieza/lavado. Esta distribucin es
claramente diferente de los sntomas
de presentacin ms frecuentes de la
muestra del NIMH, limpieza/lavado en
algn momento en el 85% de los
pacientes, repeticin en 51%, chequeo
en 46%, contaminacin en 40%,
rituales miscelneos en 26%, rituales
para evitar contaminacin en 23%,
rituales de tocar en 20%, conteo en
19%, ordenar arreglar en 17% y
simetra/orden en 17%. Se puede
considerar una particularidad de esta
poblacin, con evidencia de que los
factores culturales influyen en la
manera como se expresa la enfer-
medad, lo que ignoramos es cuales
de ellos son los cruciales.
La comorbilidad psiquitrica obser-
vada al momento del estudio fue en
primer lugar la distimia en 24% de los
casos, seguida de trastorno por
so-matizacin (incluido en otros), en
tercer lugar los tics (16%)y por ltimo la

ansiedad generalizada (8%). En el eje II,
es el 92% de pacientes no se hall
comorbilidad. Estos hallazgos no co-
rresponden con los reportes clsicos
de comorbilidad en TOC. Es posible
que este resultado se deba a que no se
utiliz una entrevista estructurada para
dianosticar otros trastornos del eje I,
igualmente, es probable que sea una
expresin de las particularidades que
tenemos como poblacin, o puede
atribuirse a que se trat de pacientes
con baja morbilidad subjetiva y que por
lo tanto son TOC sin complicaciones.
Esta evidencia nos conduce a afinar la
sensibilidad hacia los elementos de
comorbilidad al hacer el diagnstico de
TOC.
En nuestra muestra el tiempo medio
transcurrido entre el inicio del trastorno
y el diagnstico inicial de TOC, fue de 3
aos. Esto corrobora su naturaleza
crnica, insidiosa y secreta. Se llega al
diagnstico explorando la co-
morbilidad.
Una prueba de tamizaje rpido, para
trastornos de conducta como la de
Jellineck(26) no es un instrumento sensible
para detectar estos cuadros sera
preferible una encuesta como la de
Achenbach que mostr especificidad y
sensibilidad muy til en estos nios.
Destacamos la encuesta de Leyton
(LOI) que es, en este grupo de edad una
encuesta que facilita la exploracin de
los sntomas. Los pacientes marcaron
en promedio ms de la mitad de los
sntomas de la lista, facilitando as
poder hablar y explorar en detalle cada
uno de los fenmenos que la misma
explora. No es un instrumento de
diagnstico, pero s un auxiliar
invaluable para detectarlos. Sin duda el
Y-BOCS es ms til para el
seguimiento y en futuros proyectos
presentaremos su papel en la
vigilancia y atencin de los pacientes.
Rev Colomb Psiquiatr Vol. XXVIII, No. 2, 1999
TOC en nios y adolescentes
CONCLUSIONES
01. Los sntomas obsesivosy las com-
pulsiones de esta poblacin fueron
distintas a las observadas en un grupo
ms numeroso de pacientes.
02. La respuesta a las preguntas que
indujeron este estudio las describimos a
continuacin por variables. La edad de
comienzo del trastorno fue 9 aos y la
edad promedio de esta muestra fue de
13. La distribucin por sexos fue de dos
hombres por cada mujer. Pertenecen a
los seis estratos socioeconmicos, sin
predominio de alguno. Los motivos de
consulta de los nios y de los padres no
muestran un patrn que facilite
sospechar el TOC desde el comienzo
de la atencin del paciente. No hay un
patrn especial en los antecedentes
prenatales. En cuanto al desarrollo, no
se encontraron alteraciones
destacadas. El desempeo escolar y
social de los pacientes fue normal. En
cuanto a comportamiento habitual nada
llamaba especialmente la atencin de
los adultos. Todos haban consultado
previamente al pediatra y el 30% tena
consulta de urgencias por sntomas
ansiosos. Los antecedentes psiqui-
tricos predominantes fueron altera-
ciones del afecto y ansiedad, y no se
encontraron obsesivos. En cuanto a
antecedentes personales, fueron ms
frecuentes las alergias. El grado de
sufrimiento del trastorno, en un poco
ms de la mitad, fue descrito como
mucho, en los dems leve y el 30% no lo
sentan. La obsesin ms frecuente fue
la de pensamiento sin sentido y
compulsin ms frecuente fue che-
quear. Distimia fue la comorbilidad
ms frecuente y la escala de evalua-
cin global del funcionamiento mostr
un promedio de 67.
03. En este grupo el rendimiento
escolar no sirvi como indicador de la
109
Vsquez R, Ortiz J, et al

morbilidad, de hecho la mayora de atencin de estos pacientes,

los pacientes rinden escolarmente AGRADEC,MIENTOS. A la Divisin de
Ien
' Investigacin sede Bogot (DIB) de la
04. En cuanto a los objetivos gene- Universidad Nacional de Colombia,
rales del tratamiento, este grupo no quien con gran esfuerzo financi esta
present alteraciones importantes de investigacin (proyecto #809130), en
la convivencia social, que ha sido medio de la asfixia econmica dla
tradicionalmente considerado como que es vctima la Universidad Pblica
una de las metas cardinales de la en Colombia.

REFERENCIAS

1. DSM-IV Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. American Psychiathc

Assocciation. Masson, Barcelona, 1995.
2. Ortiz G, JJD y Vsquez R. Trastorno Obsesivo Compulsivo. Monografa. Coleccin "Pedro Alfonso
Lpez Rincn". Departamento de Psiquiatra Universidad Nacional de Colombia. Santaf de
Bogot 1998.
3. Vsquez R, Avila C y Rodrguez-Losada, J. Trastorno obsesivo compulsivo en nios: una
perspectiva clnica. Actualizaciones Peditricas Fundacin Santaf de Bogot 1996; 6(1): 2-12.
4. Swedo SE, Rapopport JL, Leonard HL et al. OCD in children and adolescents: Clinical
Phenomenology of 70 consecutive cases. Arch Gen Psychiatry 1989, 46:335-341.
5. Rapoport J, Leonard H, Swedo S. et al. Obsessive Compulsive Djsorder in Children and
Adolescents. Issues n Management. J Clin Psychiatry 1 993; 54(6, suppl): 27-29.
6. Silverman WK., Albano, A.M. Anxiety Disorders Interview Schedule for DSM-IV Child Versin.
Florida International University. 1995.
7. Bernstein G, Shaw K. Practice Parameters for the Assesment and Treatment of Anxiety Disorders.
J Am Acad Child adolesc Psychiatry 1993; 32(5): 1089-1098.
8.' Achenbach T.M. Manual for the Child Behavior Checklist / 4-18 and Profile. Burlington, VT:
University of Vermont Departament of Psychiatry. 1991
9. Cooper J. The Leyton Obsessional Inventor/. Psychol Med 1970; 1: 48-64.
10. Snowdon J. A comparison of wrtten and postbox forms of The Leyton Obsessional Inventory.
Psychol Med 1980; 10: 165-170.
11. Berg C, Rapoport J, Flament M. The Leyton Obsessional Inventory- child versin. J Am Acad Child
Adolesc Psychiatry 1986; 25: 84-91.
12. BergC, WhitakerA, DaviesM, et al. The surveyformof the Leyton Obsessional Inventory-child
versin: norms from an epidemiological study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1988; 27:
759-763.
1 3. Evolucin esquemtica de las conductas del desarrollo hasta los 5 aos. Centro Latinoamericano
de Perinatologa y Desarrollo Humano- CLAP-OPS-OMS. Montevideo. Cartel de uso pblico.
14. Torres Y, Posada J, et al. I Estudio Nacional de Salud Mental y Consumo de Sustancias
Psicoactivas.Ministerio de Salud. Bogot, Colombia.1993.
15. Nicolini, Herrera y otros. Traduccin al espaol y confiabilidad de la escala Yale Brown para el
Trastorno obsesivo compulsivo. Salud Mental. Octubre de 1996. 19: supl.3: 13-16.
16. Vsquez, R. citado en "Bajo rendimiento escolar" en Plata Rueda y Leal Q. El pediatra eficiente.
Quinta edicin Editorial Mdica Panamericana. Bogot. Pginas 511 -517.1996.
17. Flament MF, Whitaker A, Rapoport JL, et al. Obsessive compulsive disorder in adolescence: and
epidemiologic study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1 988; 27: 764-771.

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