LLORCA RAMÓN, G. - Psiquiatría Forense

PSIQUIATRA
FORENSE
Gins Llorca Ramn
ISBN: 84-613-4841-1
Depsito Legal: AS.5065-2009
Edita: Solo Soluciones, S.L. Ps. San Miguel 36, 37185 Villamayor, Salamanca. 923 30 56 20.
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NDICE
CAPTULO 1
LA PSIQUIATRA FORENSE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
1. INTRODUCCIN Y OBJETIVOS DE LA ASIGNATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
2. CONCEPTO DE PSIQUIATRA FORENSE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20
3. DISTINTOS ENFOQUES Y ESCUELAS PSIQUITRICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
4. RELACIN ENTRE LA PSIQUIATRA Y EL DERECHO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27
5. RELACIN ENTRE LA PSIQUIATRA Y LA CRIMINOLOGA . . . . . . . . . . . . . . .28
AUTOEVALUACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
CAPTULO 2
LA ENFERMEDAD MENTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
1. BASES DEL COMPORTAMIENTO HUMANO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33
2. COMPORTAMIENTO NORMAL Y ANORMAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34
3. LA CONCEPTUALIZACIN DE LA ENFERMEDAD MENTAL . . . . . . . . . . . . . . .37
4. ENFERMEDAD MENTAL Y DELITO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38
AUTOEVALUACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41
CAPTULO 3
EVALUACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
1. EVALUACIN EN PSIQUIATRA FORENSE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45
2. LA ENTREVISTA PSIQUITRICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48
3. EVALUACIN PSICOLGICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50

4. EVALUACIN COGNITIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
5. EVALUACIN PRONSTICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
AUTOEVALUACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
CAPTULO 4
CLASIFICACIN DE LAS ENFERMEDADES MENTALES . . . . . . . . . . . . . . . .55
1. INTRODUCCIN GENERAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57
2. EVOLUCIN: ENFERMEDAD AGUDA Y CRNICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57
3. MODELOS DE NOSOLOGA PSIQUITRICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60
AUTOEVALUACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .63
CAPTULO 5
PSICOPATOLOGA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65
1. INTRODUCCIN A LA PSICOPATOLOGA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .67
2. PSICOPATOLOGA DE LA CONCIENCIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .68
3. PSICOPATOLOGA DE LA ATENCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69
4 PSICOPATOLOGA DE LA MEMORIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .71
5. PSICOPATOLOGA DE LA PERCEPCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .73
AUTOEVALUACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .75
CAPTULO 6
PSICOPATOLOGA II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .77
1. EL PENSAMIENTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .79
2. PSICOPATOLOGA DEL LENGUAJE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81

3. PSICOPATOLOGA DE LA PSICOMOTRICIDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83
4. PSICOPATOLOGA DE LA AFECTIVIDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85
5. PSICOPATOLOGA DE LA VOLUNTAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .87
AUTOEVALUACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89
CAPTULO 7
DEMENCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .91
1. CUADROS CLNICOS ASOCIADOS A PROCESOS ORGNICOS . . . . . . . . . . . . .93
2. DELIRIUM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .93
3. DEMENCIAS. TIPOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .95
4. TRASTORNOS AMNSICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .99
5. OTROS TRASTORNOS COGNOSCITIVOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .100
6. TUMORACIONES DE LOCALIZACIN CEREBRAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .101
7. OTROS TRASTORNOS MENTALES DEBIDOS A ENFERMEDADES MDICAS . . .101
AUTOEVALUACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .103
CAPTULO 8
TRASTORNOS RELACIONADOS CON SUSTANCIAS I . . . . . . . . . . . . . . . .105
1. CRITERIOS PARA LA DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . .107
2. CRITERIOS PARA LA ABSTINENCIA DE SUSTANCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . .108
3. TRASTORNOS RELACIONADOS CON EL ALCOHOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . .108
4. TRASTORNOS RELACIONADOS CON ALUCINGENOS . . . . . . . . . . . . . . . . .110
5. TRASTORNOS RELACIONADOS CON ANFETAMINAS . . . . . . . . . . . . . . . . . .112

6. TRASTORNOS RELACIONADOS CON LA CAFENA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .114
AUTOEVALUACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .116
CAPTULO 9
TRASTORNOS RELACIONADOS CON SUSTANCIAS II . . . . . . . . . . . . . . . .117
1. TRASTORNOS RELACIONADOS CON CANNABIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .119
2. TRASTORNOS RELACIONADOS CON COCANA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .120
3. TRASTORNOS RELACIONADOS CON FENCICLIDINA . . . . . . . . . . . . . . . . . .122
4. TRASTORNOS RELACIONADOS CON INHALANTES . . . . . . . . . . . . . . . . . . .123
5. TRASTORNOS RELACIONADOS CON NICOTINA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .124
6. TRASTORNOS RELACIONADOS CON OPICEOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .125
7. TRASTORNOS RELACIONADOS CON SEDANTES, HIPNTICOS O

ANSIOLTICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .127
AUTOEVALUACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .130
CAPTULO 10
ESQUIZOFRENIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .131
1. ESQUIZOFRENIA. TIPOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .133
2. TRASTORNO ESQUIZOFRENIFORME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .137
3. TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .137
AUTOEVALUACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .139
CAPTULO 11
TRASTORNO DELIRANTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .141
1. TRASTORNO DELIRANTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .143

2. TRASTORNO PSICTICO BREVE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .145
3. TRASTORNO PSICTICO COMPARTIDO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .145
4. TRASTORNO PSICTICO SECUNDARIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .146
AUTOEVALUACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .148
CAPTULO 12
TRASTORNOS DEL ESTADO DE NIMO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .149
1. INTRODUCCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .151
2. EPISODIOS AFECTIVOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .152

2.1. Episodio depresivo mayor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .152
2.2. Episodio manaco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .154
2.3. Episodio mixto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .155
2.4. Episodio hipomanaco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .155
3. TRASTORNOS AFECTIVOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .156

3.1. Trastorno depresivo mayor, episodio nico . . . . . . . . . . . . . . . . . . .157
3.2. Trastorno depresivo mayor, recidivante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .157
3.3. Trastorno distmico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .158
3.4. Trastorno depresivo no especificado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .159
3.5. Trastorno bipolar I, episodio manaco nico . . . . . . . . . . . . . . . . . .159
3.6. Trastorno bipolar I, episodio ms reciente hipomanaco . . . . . . . . .159
3.7. Trastorno bipolar I, episodio ms reciente manaco . . . . . . . . . . . . .160
3.8. Trastorno bipolar I, episodio ms reciente mixto . . . . . . . . . . . . . . .160
3.9. Trastorno bipolar I, episodio ms reciente depresivo . . . . . . . . . . . .160
3.10. Trastorno bipolar I, episodio ms reciente no especificado . . . . . .161
3.11. Trastorno bipolar II (episodios depresivos mayores recidivantes
con episodios hipomanacos) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .161
3.12. Trastorno ciclotmico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .162
AUTOEVALUACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .163
CAPTULO 13
LA AGRESIVIDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .165
1. VIOLENCIA Y CONDUCTA AGRESIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .167
2. TRASTORNOS MENTALES ASOCIADOS A LA AGRESIVIDAD . . . . . . . . . . . . .169
3. ENFERMEDAD MENTAL Y AGRESIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .171
4. SUICIDIO. FORMAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .174
5. VIOLENCIA, ENFERMEDAD MENTAL Y LEY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .175
AUTOEVALUACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .178
CAPTULO 14
TRASTORNOS SEXUALES Y DE LA IDENTIDAD SEXUAL . . . . . . . . . . . . . .179
1. LA SEXUALIDAD HUMANA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .181
2. TRASTORNOS SEXUALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .182
3. PARAFILIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .184
4. TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD SEXUAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .186
5. PSICOPATOLOGA SEXUAL Y GRADO DE PELIGROSIDAD . . . . . . . . . . . . . . .186
AUTOEVALUACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .188
CAPTULO 15
TRASTORNOS DE ANSIEDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .189
1. LA ANSIEDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .191
2. TRASTORNOS DE ANSIEDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .192
3. AGORAFOBIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .193
4. FOBIA ESPECFICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .193

5. FOBIA SOCIAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .194
6. TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .195
7. TRASTORNO POR ESTRS POSTRAUMTICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .195
8. TRASTORNO POR ESTRS AGUDO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .197
9. TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .197
10. TRASTORNO DE ANSIEDAD DEBIDO A ENFERMEDAD MDICA . . . . . . . . .198
11. TRASTORNO DE ANSIEDAD INDUCIDO POR SUSTANCIAS . . . . . . . . . . . . .198
AUTOEVALUACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .199
CAPTULO 16
TRASTORNOS SOMATOMORFOS, FACTICIOS Y DISOCIATIVOS . . . . . . .201
1. TRASTORNOS SOMATOMORFOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .203

1.1. Trastorno de somatizacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .203
1.2. Trastorno de conversin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .206
1.3. Hipocondra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .208
1.4. Trastorno dismrfico corporal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .209
1.5. Trastorno por dolor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .210
2. TRASTORNO FACTICIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .211
3. TRASTORNOS DISOCIATIVOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .213

3.1. Amnesia disociativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .213
3.2. Fuga disociativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .214
3.3. Trastorno de identidad disociativo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .215
3.4. Trastorno de despersonalizacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .216
AUTOEVALUACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .217
CAPTULO 17
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .219
1. TRASTORNO DE PERSONALIDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .221
2. TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD DEL CLSTER A . . . . . . . . . . . . . . . . .224

2.1. Trastorno paranoide de la personalidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .224
2.2. Trastorno esquizoide de la personalidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .226
2.3. Trastorno esquizotpico de la personalidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . .228
AUTOEVALUACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .230
CAPTULO 18
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .231
1. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD DEL CLSTER B . . . . . . . . . . . . . . . .233

1.1. Trastorno histrinico de la personalidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .233
1.2. Trastorno narcisista de la personalidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .235
1.3. Trastorno lmite de la personalidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .236
1.4. Trastorno antisocial de la personalidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .239
2. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD DEL CLSTER C . . . . . . . . . . . . . . . .241

2.1. Trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad . . . . . . . . . . . . .241
2.2. Trastorno de la personalidad por evitacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . .242
2.3. Trastorno de la personalidad por dependencia . . . . . . . . . . . . . . . .243
AUTOEVALUACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .246
CAPTULO 19
TRASTORNOS EN LA INFANCIA I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .247
1. INTRODUCCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .249
2. RETRASO MENTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .250
3. TRASTORNOS DE APRENDIZAJE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .251

3.1. Trastorno de la lectura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .251
3.2. Trastorno del clculo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .251
3.3. Trastorno de la expresin escrita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .252
4. TRASTORNOS DE LAS HABILIDADES MOTORAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .252
5. TRASTORNOS DE LA COMUNICACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .253

5.1. Trastorno del lenguaje expresivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .253
5.2. Trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo . . . . . . . . . . . . . .253
5.3. Trastorno fonolgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .254
5.4. Tartamudeo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .254
6. TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO . . . . . . . . . . . . . . . . . .255

6.1. Trastorno autista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .255
6.2. Trastorno de Rett . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .257
6.3. Trastorno desintegrativo infantil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .257
6.4. Trastorno de Asperger . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .258
AUTOEVALUACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .260
CAPTULO 20
TRASTORNOS EN LA INFANCIA II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .261
1. TRASTORNOS POR DFICIT DE ATENCIN Y COMPORTAMIENTO

PERTURBADOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .263
1.1. Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad . . . . . . . . . . . .263
1.2. Trastorno disocial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .265
1.3. Trastorno negativista desafiante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .266
2. TRASTORNOS DE LA INGESTIN Y DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA . . . . .267

2.1. Pica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .268
2.2. Trastorno por rumiacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .268
3. TRASTORNOS DE TICS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .268

3.1. Trastorno de la Tourette . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .268
3.2. Trastorno de tics motores o vocales crnicos . . . . . . . . . . . . . . . . .269
3.3. Trastorno de tics transitorios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .269
4. TRASTORNOS DE LA ELIMINACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .270

4.1. Encopresis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .270
4.2. Enuresis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .270
5. OTROS TRASTORNOS DE LA INFANCIA O LA ADOLESCENCIA . . . . . . . . . .271

5.1. Ansiedad por separacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .271
5.2. Mutismo selectivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .272
5.3. Trastorno reactivo de la vinculacin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .273
5.4. Trastorno de movimientos estereotipados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .274
AUTOEVALUACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .275
CAPTULO 21
PSICOGERIATRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .277
1. PSICOGERIATRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .279
2. TRASTORNOS COGNITIVOS. DEMENCIAS. DELIRIUM . . . . . . . . . . . . . . . . .280
3. TRASTORNOS AFECTIVOS EN LOS ANCIANOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .280
4. PSEUDODEMENCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .282
5. TRASTORNOS DELIRANTES. PRIMARIOS. SECUNDARIOS . . . . . . . . . . . . . . .283
6. TRASTORNOS DE ANSIEDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .284
7. TRASTORNOS ADAPTATIVOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .284
AUTOEVALUACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .286
CAPTULO 22
PSIQUIATRA Y DELITO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .287
1. IMPUTABILIDAD Y RESPONSABILIDAD PENAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .289

2. TRATAMIENTO PENAL DEL ENFERMO MENTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .292
3. CDIGO PENAL, ENAJENACIN Y TRASTORNO MENTAL . . . . . . . . . . . . . .293
4. EL MITO DE LA PELIGROSIDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .298
AUTOEVALUACIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .300
PRCTICAS
PRCTICA 1. El informe psiquitrico: generalidades . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .301
PRCTICA 2. Estudio de un caso de disfuncin sexual . . . . . . . . . . . . . . . . . . .313
PRCTICA 3. Estudio mdico en un proceso judicial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .321
RESPUESTAS A LOS EJERCICIOS DE AUTOEVALUACIN . . . . . . . . . . . . .333
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .335

AUTORES POR ORDEN DE APARICIN
Prof. Dr. D. Gins Llorca Ramn

Catedrtico de Psiquiatra
D Concepcin Prez Snchez

Psicloga
Dra. D M ngeles Dez Snchez

Prof. Titular de Psicologa Mdica
D. Abelardo Periaez Martn

Licenciado en Derecho
D Victoria Redondo Vega

Becaria
D M ngeles Guerro Prado

Psicloga
D. Gins Llorca Dez

Psiclogo
Dra. D Gloria M Bueno Carrera

Prof Ayudante Dr. Psiquiatra
Dra. D Blanca V. Navarro Pacheco

Psiquiatra
D. Juan Girldez Jimnez

Psiclogo
D Tatiana Schwarnsee Rueda

Psicloga
Captulo 1
LA PSIQUIATRA FORENSE

Psiquiatra Forense - Captulo 1
1. INTRODUCCIN Y OBJETIVOS DE LA ASIGNATURA

Una de las finalidades de la Psiquiatra es conocer cmo funciona el psiquismo
humano cuando se encuentra en condiciones de enfermedad, y para ello,
naturalmente, debe partir del conocimiento exhaustivo que caracteriza al ser
humano en condiciones de salud. Estos dos estados mentales, el de salud y el de
enfermedad, modifican el comportamiento de las personas de modo que las
reacciones ante las diversas situaciones que se presentan en el desarrollo vital
pueden ser muy diferentes en cada uno de los estados.
Precisamente por esta razn, nace la Psiquiatra Legal y Forense que, como
Ciencia auxiliar del Derecho y de la Justicia, presta sus conocimientos para que
las normas en vigor y los litigios tengan siempre en cuenta a la persona, y ms
especficamente su psiquismo. Ello hace que la rigidez que inicialmente debe
presidir lo establecido en materia jurdica, deba dar paso a cierta flexibilidad en
funcin de las caractersticas del psiquismo de una persona en un momento
concreto. Pero, adems, los problemas ligados a la Psiquiatra han abandonado
el reducto clnico para penetrar en prcticamente todos los mbitos de la sociedad.
Esto se explica porque el bienestar psquico, que junto al fsico y social confor-
man el concepto global de salud, no puede separarse de ninguna de las actividades
que desarrolla el individuo.
Por todas estas razones, es preciso que todos los profesionales que se encargan
de la aplicacin de la justicia adquieran conocimientos ms slidos y, por ello,
los objetivos para el estudio de la asignatura, son:
Objetivo General: El alumno adquirir los conocimientos bsicos para identi-

ficar y analizar los elementos constitutivos del campo de la Psiquiatra Forense
en sus diferentes mbitos jurdicos de aplicacin.
Objetivos especficos: El estudiante de Criminologa deber adquirir conocimien-

tos, habilidades y destrezas para:
1. Integrar en su prctica los factores biolgicos, psicolgicos y sociocul-

turales necesarios para la comprensin de los trastornos mentales y de las
intervenciones teraputicas apropiadas.
19
CIENCIAS DE LA SEGURIDAD. UNIVERSIDAD DE SALAMANCA
2. Evaluar crticamente las limitaciones y progresos de la Psiquiatra

Forense contempornea.
3. Reconocer las propias capacidades en el ejercicio profesional, en general,

y ante un caso individual, en particular.
4. Ser capaz de trabajar en equipo con otros profesionales de la salud,

con amplia y suficiente formacin en el planteamiento de los diferentes
trastornos psiquitricos.
2. CONCEPTO DE PSIQUIATRA FORENSE

La Psiquiatra Forense es una subespecialidad psiquitrica que incluye el
estudio clnico y cientfico de las mltiples reas en las que se interrelacionan
cuestiones legales y de salud mental.
Entre los temas ms frecuentes que se suelen tratar en la Psiquiatra Forense

se destacan: la violencia, la competencia psquica para ser imputado de un deli-
to, el dao psquico, la responsabilidad profesional en el rea de la salud mental,
la custodia y rgimen de visitas en conflictos matrimoniales que involucran a los
hijos, el abuso sexual, la confidencialidad en la relacin profesional, la interna-
cin involuntaria, la coercin en la relacin teraputica, el tratamiento y la
prevencin de la delincuencia, la legislacin en salud mental y la tica aplicada,
entre otros.
El psiquiatra forense es un especialista en Psiquiatra, que ha logrado espe-

cial conocimiento a travs de entrenamiento y experiencia en ese rea especifica.
Su trabajo profesional puede incluir actividades periciales, clnicas, educacionales,
directivas y de investigacin. La tarea puede desenvolverse en el mbito
privado o en instituciones tales como: hospitales, penitenciaras y mbitos
policiales, entre otras.
La Psiquiatra Forense se enfrenta a menudo con tareas muy difciles tales

como la determinacin del estado mental de un acusado en el momento de los
hechos, mxime cuando ha transcurrido algn tiempo desde su ocurrencia, pero
es an ms compleja la labor cuando se trata de determinar el estado mental de
una persona en el momento de su muerte.
20
No obstante, la vida psquica del ser humano deja huellas de una u otra
forma en documentos, obras de arte, espacios habitados a lo largo de su exis-
tencia, en la propia vida de otras personas, y una vez fallecido, un estudioso de
estos asuntos es capaz de identificar las huellas subjetivas grabadas en su cdigo
y decodificarlas con el perfil del occiso, sus conflictos y su dinmica interior. El
lograr establecer el estado mental de la vctima de homicidio en el momento de
su muerte nos coloca en posibilidad de definir si se encontraba en estado de
indefensin y, de resultar esto demostrado pericialmente, pudiera variar la
tipificacin delictiva de homicidio (homicidio simple) en asesinato (homicidio
calificado), puesto que el autor del hecho habra actuado contra una persona
psicolgica y jurdicamente indefensa.
En ese caso, el examen psicolgico pudiera devenir en elemento clave para

agravar la situacin del victimario y elevar el marco sancionador, pero tambin
pudiera constituir un atenuante si se demuestra que se trataba de una vctima
provocadora que precipit su propia victimizacin llevando al autor a un estado
de desorganizacin psicolgica, que determin o, al menos, influy en el paso
al acto homicida.
3. DISTINTOS ENFOQUES Y ESCUELAS PSIQUITRICAS

A lo largo de la historia las enfermedades mentales, al igual que el resto de
las enfermedades pero en mayor medida que stas, han sido terreno de la magia
y de la religin, cuestionndose continuamente su condicin misma de enferme-
dades, ya sea atribuyndoles un origen diablico en los tiempos antiguos, o un
origen netamente social en la ms reciente antipsiquiatra. La historia de la
Psiquiatra es pues, la historia del conocimiento cientfico y las dificultades que
ha tenido que atravesar, y que atraviesa an.
La Psiquiatra alcanz su mximo desarrollo durante el siglo XX, con las

clasificaciones internacionales de las enfermedades, la utilizacin de diferentes
psicoterapias y con la aparicin de la psicofarmacologa.
Se puede destacar a Emil Kraepelin (1856-1926), uno de los ms influyentes

psiquiatras alemanes del siglo XX. Fue un estudioso de sus pacientes hospitali-
21
zados, elaborando un sistema de psiquiatra descriptiva que todava se emplea

para clasificar los trastornos mentales de acuerdo a la conducta que presentan
los pacientes y por la evolucin del cuadro clnico. En la sexta edicin de su
Psiquiatra (1899), diferenci claramente entre la psicosis maniaco-depresiva, de
buen pronstico, y la demencia precoz, que evoluciona hacia el deterioro,
dividiendo esta ltima en tres tipos: hebefrenia, catatona y paranoia.
El suizo Eugen Bleuler (1857-1939), en su libro Demencia precoz o el grupo

de las esquizofrenias (1911), afirm que, como no todos los casos de demencia
precoz evolucionan hacia la demencia, era ms apropiado usar el trmino esqui-
zofrenia. Mencion cuatro sntomas fundamentales en esta enfermedad: autismo,
ambivalencia, alteraciones en la asociacin y afectividad.
El alemn Karl Jaspers (1883-1969), escribi Psicopatologa general (1913),

donde realiza un estudio fenomenolgico exhaustivo de la mente humana.
Influy notablemente en la psicopatologa y en la psicoterapia en general.
Kretschmer (1888-1964), nacido tambin en Alemania, describi dos tipos cor-

porales: leptosmico y pcnico, los cuales vincul con la esquizofrenia y la psicosis
maniaco-depresiva, respectivamente.
Adolf Meyer (1866-1950), figura dominante de la psiquiatra norteamericana,

desarroll un concepto psicobiolgico de la psiquiatra, que integraba aspectos
biolgicos y psicolgicos en la gnesis y tratamiento de los trastornos
mentales. Es el autor de Psicobiologa: una ciencia del hombre (1957).
Kurt Schneider (1887-1967), autor de Psicopatologa clnica (1959),

implement los enfoques descriptivo y fenomenolgico de Kraepelin y Jaspers,
respectivamente. Dividi los sntomas de la esquizofrenia en primarios (conocidos
ahora como schneiderianos) y secundarios.
El Psicoanlisis
El mdico-neurlogo austriaco Sigmund Freud (1856-1939), es el creador del
psicoanlisis, estudi inicialmente con Charcot en la Salptrire y junto con
Joseph Breuer, emple la hipnosis para el tratamiento de pacientes histricas.
Ms adelante abandon la hipnosis por el mtodo de las asociaciones libres.
22
En sus Estudios sobre la histeria, Fred relacion esta enfermedad con problemas
sexuales. En 1896 cre el trmino psicoanlisis para referirse a su tcnica de
asociaciones libres e interpretacin de sueos con el propsito de traer a la
conciencia los recuerdos traumticos del pasado almacenados en el inconsciente.
Estos recuerdos se manifiestan normalmente a travs de los actos fallidos y los
sueos, y patolgicamente, mediante los sntomas neurticos. Si bien el
concepto de inconsciente exista desde el siglo XVII, Freud fue el primero en
utilizarlos para investigar y tratar enfermedades mentales. En su obra La
interpretacin de los sueos (1900), sostuvo que los sueos representan un
trabajo psquico normal lleno de sentido. En sus Tres ensayos para una teora
de la sexualidad (1905), describi cuatro fases del desarrollo sexual: oral, anal,
flica y de latencia, explicando las distintas alteraciones mentales en torno a
fijaciones o regresiones a estas fases. En El ego y el id (1923) cambi su mode-
lo topogrfico de consciente e inconsciente, por un modelo estructural, que
comprenda el Yo (ego), el Supery (superego) y el Ello (id).
Sus teoras, inicialmente rechazadas por escandalosas, se difundieron y

alcanzaron una enorme influencia en la cultura occidental del siglo XX, influencia
que ha declinado en las ltimas dcadas por los cuestionamientos que se han
hecho a su metodologa.
El austriaco Alfred Adler (1870-1937), fue el primer psicoanalista en diferen-

ciarse delas ideas de Freud, fundando la escuela de psicologa individual. Acu
las expresiones estilo de vida y complejo de inferioridad.
El suizo Carl Gustav Jung (1875-1961), fue otro de los discpulos de Freud que
rompi con l, pues consideraba que la sexualidad infantil no era ms que una
de las muchas influencias que daban forma a la personalidad. Despus de sepa-
rarse de Freud, fund la escuela de psicologa analtica, donde elabor nuevos
enfoques psicoteraputicos. Jung distingui el inconsciente personal, que
contiene experiencias propias del individuo, del inconsciente colectivo, que
almacena recuerdos de los antecedentes ancestrales organizados alrededor de
imgenes que denomin arquetipos.
Otros seguidores del psicoanlisis fueron: Karen Horney (1885-1952), alemana,

se opuso al complejo de castracin propuesto por Freud, postulando la primaca
23
de los factores sociales en la neurosis; Otto Rank (1884-1939), austriaco, rompi

con Freud y formul su teora de los efectos de la experiencia del nacimiento
sobre el desarrollo mental; Leo Kanner (1894-1981), austriaco, describi el
autismo infantil; Anna Freud (1895-1982), hija de Sigmund Freud, y Melanie Klein
(1882-1960), crearon dos formas distintas de aplicar el psicoanlisis en nios;
Erik H. Erikson (1902-1994), describi cuatro etapas psicosexuales del desarrollo;
Harry Snack Sullivan (1892-1949), norteamericano, autor de la teora interperso-
nal de la psiquiatra; Donald Winnicott (1896-1971), observ que el sujeto
desarrolla vnculos profundos hacia objetos transicionales; Jacques Lacan (1901-
1981), francs, destac el lenguaje y la necesidad de hacer contacto con el periodo
preverbal del inconsciente; Heinz Kohut (1913-1981), austriaco, fund la psicologa
del self; James Masterson (1926) y Otto Kernberg (1928), formularon concepciones
para los trastornos limtrofe y narcisista de la personalidad.
Conductismo
El ruso Ivan Pavlov (1849-1936), en sus experimentos sobre conducta aprendida
y no aprendida, consigui que perros entrenados experimentaran salivacin
(estmulo condicionado) al or el sonido de una campana (estmulo incondicionado)
despus que ste fuera presentado repetidamente con alimento (estmulo incon-
dicionado), que normalmente produce salivacin (estmulo incondicionado) en el
animal.
El norteamericano John B. Watson (1878-1958), influido por los experimentos

de Pavlov, indujo fobia a una rata blanca en un nio de un ao de edad (el
pequeo Albert), al asociar la presencia del animal con un ruido intenso. Luego
el nio generaliz su temor hacia otros objetos peludos blancos.
Otros autores importantes son: B.F. Skinner (1904-1990), norteamericano,

emple el denominado condicionamiento operante, que sostiene que la
conducta es una funcin de sus consecuencias (reforzadores); Joseph Wolpe
(1915), creador de la terapia de inhibicin recproca; y Aaron Beck (1921),
norteamericano, fundador de la psicoterapia cognoscitiva, que considera que
las cogniciones tienen un rol causal en la conducta, y no es slo consecuencia
de condicionamientos.
24
Otras psicoterapias
La Psicoterapia centrada en el cliente de Carl Rogers (1902-1987), responsa-
biliza al paciente de sus sentimientos y evolucin; la terapia gestltica de Fritz
Perl (1893-1970) busca el alivio teraputico de una experiencia dolorosa para el
tratamiento de la neurosis; el anlisis transaccional de Eric Berne (1910-1970)
postula que los padres crean un libreto de vida en la primera infancia que
conforma e inhibe la vida del sujeto, por lo que la terapia busca descifrar ese
guin.
Las clasificaciones internaciones en psiquiatra

La CIE: El Primer Congreso Internacional de Estadstica realizado en Bruselas
en 1853 encarg al ingls William Farr y al italiano Marc dEspine preparar una
nomenclatura uniforme de causas de mortalidad aplicables a todos los pases.
Ms adelante, el francs Jacques Bertillon construy la Primera Clasificacin
Internacional de Causas de Mortalidad, que fue adoptada en el Congreso
Internacional de Estadstica de 1893. Desde entonces, la Clasificacin
Internacional de Enfermedades (CIE) se revis cada diez aos, aproximadamente.
La primera revisin (CIE-1) se llev a cabo en Pars en 1900, la CIE-5 (1938), en
su seccin VI denominada Enfermedades del sistema nervioso y rganos de los
sentidos, incluy cuatro subcategoras de enfermedades mentales: deficiencia
mental, esquizofrenia, psicosis maniacodepresiva y otras. La OMS, creada en
1948, asumi la revisin de la CIE-6, cubriendo morbilidad adems de mortali-
dad, apareciendo en la seccin V: Trastornos mentales, psiconeurticos y de
personalidad. Las siguientes ediciones: CIE-7 (1955), CIE-8 (1965), CIE-9 (1978) y
CIE-10 (1992), fueron incorporando nuevas categoras diagnsticas, de acuerdo
con los avances de la psiquiatra.
El DSM. El Comit de Nomenclatura y Estadstica de la Asociacin Psiquitrica

Americana (fundada en 1844), public en 1952 la primera edicin del Manual
Diagnstico y Estadstico de Enfermedades Mentales (DSM-I). Desde entonces se
han publicado otras cinco: DSM-II (1968), DSM-III (1980), DSM-III-R (1987),
DSM-IV (1994) y DSM-IV-TR (2000). El DSM-IV intenta ser compatible con la
CIE-10.
25
La psicofarmacologa y otros tratamientos psiquitricos

La aparicin de los psicofrmacos ha significado la mayor revolucin en el
campo de la Psiquiatra, llegando a convertirse en parte imprescindible del
tratamiento de muchas enfermedades psiquitricas, como la esquizofrenia, los
trastornos afectivos mayores, el trastorno obsesivo-compulsivo y otros trastornos
de ansiedad. Actualmente existe una gran variedad de psicofrmacos, buscndose
cada vez mayor eficacia y selectividad de accin, con menos efectos colaterales:
Antipsicticos: en 1952 los psiquiatras franceses Jean Delay (1907-1987) y Pierre
Deniker (1917-1998) demostraron las propiedades antipsicticas de la clorproma-
zina, frmaco del grupo de las fenotiazinas, que signific el primer tratamiento
realmente efectivo contra la esquizofrenia. En los siguientes aos aparecieron
nuevos antipsicticos fenotiaznicos y de otros grupos. En 1960 se sintetiz la
clozapina, el primero de los denominados antipsicticos atpicos.
Antidepresivos: en 1957 el psiquiatra suizo Roland Kuhn (1912) y el psiquiatra
norteamericano Nathanial Kline (1916-1983), demostraron respectivamente los
efectos antidepresivos de la imipramina (del grupo de los tricclicos) y de la
fenelzina (del grupo de los inhibidores de la monoaminooxidasa). En 1987 se
introdujo la fluoxetina, el primer inhibidor selectivo de la recaptacin de la
serotonina.
Ansiolticos: al comenzar el siglo XX, slo se conocan cinco frmacos con

propiedades sedantes, la aparicin del fenobarbital en 1912, dio lugar a la snte-
sis de 2500 barbitricos, de los cuales 50 se utilizaron comercialmente. En 1957
se sintetiz el clordiazepxido, que fue la primera de 3000 benzodiazepinas, de
las cuales se comercializaron 35. Durante la dcada de los 60, los barbitricos
fueron desplazados por las benzodiazepinas.
El Litio: fue en 1949 que el psiquiatra australiano John Cade (1912-1980)

describi los efectos del litio para el tratamiento de pacientes maniacos, pero
debido a los temores que despertaba este elemento por su toxicidad, no es
hasta 1970 cuando la FDA aprob su uso en los Estados Unidos.
26
4. RELACIN ENTRE LA PSIQUIATRA Y EL DERECHO

La Declaracin de Derechos Humanos en la Salud Mental articula los siguien-
tes principios:
A. No se le dar tratamiento psiquitrico o psicolgico a ninguna perso-

na en contra de su voluntad.
B. A ninguna persona, hombre, mujer o nio, se le puede negar su liber-

tad personal por supuesta razn de salud mental, sin un juicio justo y sin
representacin legal adecuada.
C. Ninguna persona ser admitida o mantenida en instituciones, hospita-

les o instalaciones psiquitricas a causa de su religin, creencias y prcti-
cas polticas o culturales.
D. Cualquier paciente tiene derecho a:
1. Ser tratado con dignidad como ser humano.
2. Las comodidades del hospital sin distincin de raza, color, sexo,

idioma, religin, opinin poltica, origen o condicin social, por dere-
cho de nacimiento o propiedad.
3. Tener un examen fsico y clnico completo por un mdico general

registrado competente de su eleccin, para asegurar que su condicin
mental no es causada por una enfermedad fsica, dao o defecto no
detectado y no tratada, y a buscar una segunda opinin mdica de su
propia eleccin.
4. Tener acceso a instalaciones mdicas totalmente equipadas y a

personal mdico apropiadamente especializado en los hospitales, de
manera que se pueda llevar a cabo un examen fsico y clnico
competente.
5. Escoger el tipo o clase de terapia a ser empleada, y el derecho para

discutir esto con un mdico general, sanador o ministro de su eleccin.
6. Que se le aclaren todo los efectos secundarios de cualquier tratamien-

to en forma escrita y en su idioma.
27
5. RELACIN ENTRE LA PSIQUIATRA Y LA CRIMINOLOGA

Paradjicamente, junto con el aumento de la expectativa de vida, se produce un
aumento de las situaciones en que sta se ve comprometida a partir de la violencia.
La violencia promueve, actualmente mayor volumen de muerte que las enferme-
dades cardiovasculares y crea circunstancias de desestabilizacin que afectan tanto
al medio social como a la trama psquica de cada uno de los sujetos.
El avance de las ciencias neuropsquicas, a partir del conocimiento de la

bioqumica cerebral, neurorreceptores y neurotransmisores; y de los mecanismos
intrapsquicos, ha permitido una mayor comprensin de las conductas de los
seres humanos y de los conflictos vinculares. La prdida de valores e identifica-
ciones de tipo estructural crea un desequilibrio que se manifiesta en trastornos
psquicos con gran impacto social, como son los trastornos antisociales de la
personalidad y el abuso de sustancias psicoactivas.
Para la comprensin del fenmeno violento es necesario considerar al sujeto,

su posible patologa, sus mviles, sus metas y si este hecho forma parte de su
vida habitual o es tan slo circunstancial. Adems del sujeto y su posible
patologa, es imprescindible tener en cuenta la naturaleza de la accin, los
medios utilizados, la significacin de lo violentado, el contexto social y las carac-
tersticas de la accin en cuanto a tiempo, lugar, modo y ocasin.
En resumen, los factores biogenticos y los psicosociales no pueden separarse

en cuanto a su influencia en la causalidad de la conducta violenta. La agresividad
es, pues, tanto innata como adquirida, y las situaciones por las que atraviesa en
su vida familiar y social el individuo pueden regularla, canalizarla o exaltarla.
28
AUTOEVALUACIN
De los siguientes nombres, quines son considerados los fundadores del
Psicoanlisis y del Conductismo:
a) Freud y Paulov.
b) Paulov y Lacan.
c) Lacan y Jung.
d) Adler y Paulov.
e) Jung y Adler.
Identifique en los siguientes psicofrmacos, un ansioltico:
a) Clozapina.
b) Clorpromazina.
c) Imipramina.
d) Benzodiazepina.
e) Fluoxetina.
29
Captulo 2
LA ENFERMEDAD MENTAL
Prof Dra. D M ngeles Dez Snchez

1. BASES DEL COMPORTAMIENTO HUMANO: BIOLGICAS,

PSICOLGICAS Y SOCIALES
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS, 1964) define la salud como: un
estado de bienestar completo fsico, mental y social y no solamente la ausencia
de enfermedad o dolencia. Esta definicin subraya la naturaleza biopsicosocial
de la salud y pone de manifiesto que la salud es ms que la ausencia de
enfermedad.
El bienestar y la prevencin son parte de nuestro sistema de valores y conti-

nuamente se nos invita a evitar aquellos hbitos que afecten negativamente
sobre la salud (dieta pobre, falta de ejercicio, consumo de alcohol y tabaco...).
Los pensamientos y sentimientos tambin son considerados requisitos indispensa-
bles para lograr y mantener la salud fsica, es lo que podramos denominar la
integracin mente-cuerpo.
Uno de los dilemas que enfrentamos en el desarrollo de la Psiquiatra es el

dualismo cartesiano: mente versus cerebro. Esto se ve incluso reflejado en la
dicotomizacin de las teoras que intentan abordar el entendimiento de las
funciones de la mente (neurobiolgica, psicoanaltica, conductista o del aprendi-
zaje y existencial), apareciendo como facetas aisladas de un prisma incapaz de
reflejar en forma ntida e integral los fenmenos psquicos en estudio.
La teora general de sistemas (TGS) nos ofrece un modelo de unificacin al

brindar una perspectiva sobre el entendimiento de las personas en toda su
complejidad y en interaccin con el mundo en su alrededor.
La TGS postula que todas las criaturas vivientes son equipos organizados de
sistemas, definiendo estos ltimos como un complejo de elementos interrelacio-
nados. Los sistemas vivientes son sistemas complejos, organizados jerrquicamente
y compuestos de diferentes niveles: clula (antes incluso, molcula, enzima,
organelo, etctera) - rgano - sistema de rganos - organismo - grupo - organi-
zacin - sociedad - sistema supranacional. Cada sistema de nivel superior posee
caractersticas que emergen slo a ese nivel, pero estas propiedades que van
emergiendo no pueden ser completamente entendidas simplemente como una
suma de las partes que componen dicha propiedad. El enfoque de la TGS propicia
33
un abordaje integral, holstico del individuo. Nos ayuda a entender ciertos aspectos
de la psicopatologa individual o grupal, como por ejemplo malfuncionamiento o
desperfecto del sistema.
En 1977 surge otra teora que apoya el abordaje integral y holstico del
individuo. Engel critica el modelo mdico tradicional por sus planteamientos
reduccionistas y mecanicistas y los califica de dogmticos. La enfermedad hasta
esa poca es considerada como: un modelo unifactorial, que solo tena en cuenta
la disfuncin biolgica, conceptualizada como un proceso simple y que permita
una relacin de poder obediencia del paciente. Propone el modelo biopsico-
social, para integrar estos tres grupos de elementos. Desde esta perspectiva, se
acepta que los factores determinantes de cualquier desequilibrio pueden ser de
tres tipos: biolgico, psicolgicos y sociales:
2. COMPORTAMIENTO NORMAL Y ANORMAL

Se considera que la conducta normal, es la capacidad que tiene un hombre
para funcionar adecuadamente como miembro de una sociedad y tambin como
un individuo. Las caractersticas generales de una persona normal son:
1. Tener un buen conocimiento y aceptacin de s mismo.
2. Se considera competente y exitosa.
3. Tiene un buen sentido de autonoma o independencia.
4. Percibe la realidad objetivamente.
5. Piensa con bastante racionalidad.
6. Puede establecer relaciones armoniosas y duraderas.
7. No se deja abrumar o inmovilizar por los problemas, sino que los ataja
o trata de resolverlos.
Se admiten en la actualidad dos tipos de normalidades:
1. Social: las personas mas ajustadas socialmente o con personalidad

exteriormente orientada, generalmente tienden a considerar las normas,
leyes y tradiciones, como sensatas y buenas para todas las ocasiones, ya
que no funcionan efectivamente, sino se someten a ellas.
34
2. Individual: las personas mas ajustadas individualmente o con personalidad

interiormente orientada, generalmente tienden a considerar que no hay
reglas, leyes o tradiciones que se apliquen universalmente.
Por consiguiente, las personas con personalidad interiormente orientadas,

tienden a comportarse ms en funcin de lo que creen o consideran, y tienden
a ser sensatas en cada ocasin.
Sin embargo, se dice que un individuo es anormal, cuando por las irregulari-
dades de su conducta sufre demasiado o es incapaz de funcionar adecuadamente
como miembro de una sociedad y como individuo. Una persona demuestra un
comportamiento anormal, cuando:
Sus procesos mentales (atender, percibir, recordar, razonar, imaginar,

etc.), estn perturbados.
No es capaz de manejar adecuadamente sus emociones (tristezas, ansie-

dad, culpabilidad) y las tiene por demasiado tiempo y con una intensidad
que su vida se torna trastornada en su totalidad.
Su conducta se desva considerablemente de las normas, leyes y valores

sociales.
Los investigadores no han logrado consenso, en cuanto a la determinacin

de los lmites que distinguen las conductas normales y patolgicas del compor-
tamiento y existen varios criterios:
1. Criterio estadstico: se define la normalidad como lo que hace la mayora

de un conjunto de individuos o lo que est cerca del promedio de la
conducta. Tericamente el concepto estadstico es til, pero sin confron-
tamos los resultados empricos de los hechos con las predicciones
estadsticas, no siempre hay consecuencias de relacin.
2. Criterio psicoanaltico: la diferencia entre la conducta normal y anormal

depende de la influencia que ejerza en la vida de los seres humanos el
factor inconsciente desde la concepcin freudiana, por la influencia pertur-
badora sobre el comportamiento de los seres humanos.
35
3. Criterio de adaptabilidad a las normas y valores sociales: postula que la

normalidad implica acatamiento de las reglas sociales por parte de los
miembros de un gruposocial, en tanto que la anormalidad es propia de las
minoras que transgreden las disposiciones impuestas por la sociedad. Es
fcil comprobar, no obstante, que en algunas circunstancias un grado
notable de inconformidad, ejercido por las mayoras, puede ser considerado
deseable y, por lo tanto, normal.
4. Criterio idealista de la dicotoma normalanormal: se basa en la

consideracin de que los valores orientan la vida y la conducta de los
individuos, de acuerdo con lo conveniente y deseable para todos los
miembros de una colectividad.
5. Criterio evolutivo: se funda en la idea de que se producen cambios

importantes entre las diversas etapas de la vida de los individuos, hechos
que inciden directamente en la distincin de lo normal y anormal.
6. Criterio sociocultural: cada sociedad, cada clase social y cada subcultural

valoran, sancionan y emulan conductas muy distintas, de lo que se
desprende que un comportamiento inaceptable para un grupo social
puede ser deseable para otro.
7. Criterio conductual: otros indicadores tiles son la observacin

meticulosa de la intensidad, frecuencia y duracin de un comportamiento
indeseable y su asociacin con otras inconvenientes.
Pero adems, debemos tener en cuenta el concepto de comportamiento

disfuncional, como aqul comportamiento que se aparta de esa norma establecida
se dice que podra estar presentando algn problema de disfuncionabilidad. En
nuestra cultura, por ejemplo, las personas que hablan sin cesar consigo mismas,
se desnudan en pblico o se ren de manera incontrolable sin ninguna razn
evidente son consideradas anormales debido a que la mayora de las personas
no se comportan de esa manera. De igual forma un acto antisocial o una percepcin
falsa de la realidad como seran las alucinaciones y delirios tambin se juzgan
como conductas anormales.
36
Por otro lado es normal que una persona se sienta deprimida, despus de
sufrir una prdida o una decepcin. Pero si la reaccin es tan intensa, exagerada
y prolongada que le interfiere para funcionar de manera adecuada, es probable
que se considere como disfuncional.
En la vida cotidiana, se espera que las personas cumplan varios roles; como
estudiantes o maestros, trabajadores, padres, hijos, cnyuges, etc. Los problemas
emocionales a veces interfieren con el desempeo de estos papeles o roles. La
ineficiencia resultante en dicho rol tal vez podra ser un indicador de alguna
anormalidad. An cuando las personas estn sufriendo de alguna forma de
alteracin en su vida, esa experiencia no siempre puede ser detectable fcilmente
en su conducta. Por eso debemos estar alerta a cualquier cambio significativo en
el comportamiento y reconocer que los problemas de drogas, las enfermedades
fsicas, problemas emocionales y/o mentales pueden causar un comportamiento
disfuncional.
3. LA CONCEPTUALIZACIN DE LA ENFERMEDAD MENTAL

El concepto de conducta de enfermedad ha sido desarrollado por Mechanic,
considera que el concepto de enfermedad se refiere a modelos cientficos limitados
que implican una constelacin de sntomas y a los procesos patolgicos que
subyacen a aquellos. Por el contrario el concepto de conducta de enfermedad,
desarrollado por l, describe el modo en que las personas responden ante las
percepciones corporales y las condiciones bajo las cuales se encuentran para
llegar a percibirlas como anormales. Segn esto, la conducta de enfermedad
incluye tanto la manera en que los individuos perciben, definen y evalan sus
sntomas, como la respuesta a los sntomas y a su evolucin a lo largo del curso
de la enfermedad, y tambin la forma en que sta afecta a la conducta, a la
bsqueda de soluciones y a la respuesta al tratamiento.
Las diferencias posibles en estas percepciones, evaluacin y respuestas a la

enfermedad, pueden tener repercusiones en la intensidad con que los sntomas
interfieren en la actividad diaria, en la cronicidad, y en la adecuada cooperacin
del paciente en el tratamiento. Adems, hay que destacar que las variables que
afectan a la conducta de enfermedad comienzan ya antes de que se efecte una
37
evaluacin mdica y un tratamiento (Mechanic, 1978). Mechanic seala cuatro

acepciones diferentes sobre el concepto de conducta de enfermedad:
1) como disposicin u orientacin estable de la persona para responder de

una manera determinada a la enfermedad;
2) como resultado de las interacciones de las personas y el medio ambiente;
3) modo en que se identifican, evalan e interpretan los sntomas, incluyendo

el proceso por el que se decide el tipo de bsqueda de ayuda;
4) como respuesta ante la organizacin y el sistema de servicios de salud,

examinando cmo las distintas caractersticas de los servicios de asistencia
sanitaria influyen en la respuesta del paciente.
Desde una visin fenomenolgica Lan Entralgo, distingue diversas vivencias

elementales y constantes: La invalidez, la molestia o la afliccin, la amenaza, la
succin por el cuerpo, la anomala por la que el enfermo se encuentra anmalo
respecto de la regularidad de su propia vida antes de enfermar y respecto de su
apariencia de los no anmalos que le rodean y el recurso por el que la enfer-
medad sirve en ocasiones para evadirse de los quehaceres y las responsabilidades.
Desde una perspectiva de corte psicoanaltico Jeammet y cols., refieren que

los efectos psicolgicos de la enfermedad implican, en mayor o menor medida,
una situacin de debilidad y dependencia, por lo que las consecuencias psicol-
gicas para el enfermo vendran a ser la regresin y la depresin. La regresin
sera el mecanismo inevitable que conlleva la reaccin de proteccin ante la
enfermedad. La regresin se caracteriza por la emergencia de un comportamiento
infantil, con reduccin de intereses, egocentrismo, dependencia de los que rodean
al enfermo y diferentes formas de pensamiento mgico sobre la omnipotencia
del mdico.
4. ENFERMEDAD MENTAL Y DELITO

La Federacin Mundial de Salud Mental ha dejado bien claro en la Declaracin
de Makuhari (1993), que la enfermedad mental no puede ser discriminatoria para
los ciudadanos y debe ser tratada de igual forma que cualquier otra enfermedad.
38
El encaje en el ordenamiento jurdico espaol de la evaluacin realizada por

el psiquiatra se recoge en la Ley de Enjuiciamiento Criminal de 17 de setiembre
de 1882, en los artculos 380 a 3831, a criterio del Juez de Instruccin durante la
elaboracin del sumario/diligencias, sin que exista como en el caso de la legis-
lacin argentina un reconocimiento psiquitrico obligatorio encuadrado en su
Cdigo Procesal Penal (Ley 23.984, sancionada el 21.8.91 y promulgada el
4.9.91), que establece el examen mental obligatorio en su art. 78, que dice: El
imputado ser sometido a examen mental siempre que el delito que se le atribu-
ya est reprimido con pena no menor de diez aos de prisin, o cuando fuere
sordomudo o menor de dieciocho aos o mayor de setenta, o si fuera probable
la aplicacin de una medida de seguridad.
Las razones de la evaluacin del estado mental en que se encuentra un acu-

sado a la hora de perpetrar un delito o un crimen, son relevantes para determinar
su imputabilidad. As la Ley Orgnica 10/1995, de 23 de noviembre, del Cdigo
Penal, en su artculo 20 fija las entre las causas que eximen de la responsabilidad:
1. Artculo 380
Si el procesado fuera mayor de nueve aos y menor de quince, el Juez recibir informacin acer-
ca del criterio del mismo, y especialmente de su aptitud para apreciar la criminalidad del hecho
que hubiese dado motivo a la causa.
En esta informacin sern odas las personas que puedan deponer con acierto por sus circuns-
tancias personales y por las relaciones que hayan tenido con el procesado antes y despus de
haberse ejecutado el hecho. En su defecto, se nombrarn dos profesores de instruccin primaria
para que en unin del Mdico forense o del que haga sus veces examinen al procesado y emi-
tan su dictamen.
Artculo 381
Si el Juez advirtiese en el procesado indicios de enajenacin mental, le someter inmediatamen-
te a la observacin de los Mdicos forenses en el establecimiento en que estuviese preso, o en
otro pblico si fuere ms a propsito o estuviese en libertad.
Los Mdicos darn en tal caso su informe del modo expresado en el captulo VII de este ttulo.
Artculo 382
Sin perjuicio de lo dispuesto en el artculo anterior, el Juez recibir informacin acerca de la ena-
jenacin mental del procesado, en la forma prevenida en el artculo 380.
Artculo 383
Si la demencia sobreviniera despus de cometido el delito, concluso que sea el sumario, se
mandar archivar la causa por el Tribunal competente hasta que el procesado recobre la salud,
disponindose, adems, respecto de ste, lo que el Cdigo Penal, prescribe para los que ejecu-
tan el hecho en estado de demencia.
Si hubiese algn otro procesado por razn del mismo delito que no se encontrase en el caso del
anterior, continuar la causa solamente en cuanto al mismo.
39
1. El que al tiempo de cometer la infraccin penal, a causa de cualquier

anomala o alteracin psquica, no pueda comprender la ilicitud del hecho
o actuar conforme a esa comprensin.
El trastorno mental transitorio no eximir de pena cuando hubiese sido

provocado por el sujeto con el propsito de cometer el delito o hubiera
previsto o debido prever su comisin.
2. El que al tiempo de cometer la infraccin penal se halle en estado de

intoxicacin plena por el consumo de bebidas alcohlicas, drogas txicas,
estupefacientes, sustancias psicotrpicas u otras que produzcan efectos
anlogos, siempre que no haya sido buscado con el propsito de cometerla
o no se hubiese previsto o debido prever su comisin, o se halle bajo
la influencia de un sndrome de abstinencia, a causa de su dependencia de
tales sustancias, que le impida comprender la ilicitud del hecho o actuar
conforme a esa comprensin.
3. El que, por sufrir alteraciones en la percepcin desde el nacimiento o

desde la infancia, tenga alterada gravemente la conciencia de la realidad...
4. El que obre impulsado por miedo insuperable
En los supuestos de los tres primeros nmeros se aplicarn, en su caso, las

medidas de seguridad2 previstas en este Cdigo.
Con un tenor similar el Cdigo Penal argentino, en su art. 34 establece lo que

llamamos las causales psiquitricas de la inimputabilidad. Dicho artculo dice:
No es punible: el que en el momento del hecho, ya sea por alteracin morbosa
de las facultades, insuficiencia de las mismas o por un estado de inconsciencia,
error o ignorancia de hecho no imputable, no pudo comprender la criminalidad
del acto o dirigir sus acciones.
2. Artculo 96
1. Las medidas de seguridad que se pueden imponer con arreglo a este Cdigo son privativas y
no privativas de libertad.
2. Son medidas privativas de libertad:
1. El internamiento en centro psiquitrico.
2. El internamiento en centro de deshabituacin.
3. El internamiento en centro educativo especial.
3. Son medidas no privativas de libertad:
1. La sumisin a tratamiento externo en centros mdicos o establecimientos de carcter
socio-sanitario.
40
AUTOEVALUACIN
De las siguientes caractersticas, cul NO es propia de una conducta
normal:
a) Tener un buen conocimiento y aceptacin de s mismo.
b) Autoevaluarse como exitoso.
c) Considerarse competente.
d) Establecer relaciones duraderas.
e) Ser dependiente.
Segn Mechanic cules son las cuatro acepciones que identifican a la

conducta de enfermedad:
a) Una disposicin estable de la persona para responder de una manera

determinada a la enfermedad.
b) El resultado de las interacciones de las personas y el medio ambiente.
c) La forma modo en que se interpretan los sntomas, y se decide el tipo

de ayuda.
d) Las respuestas ante la organizacin y el sistema de servicios de salud.
e) Todas son ciertas.
41
Captulo 3
EVALUACIN

D M Victoria Redondo Vega
1. EVALUACIN EN PSIQUIATRA FORENSE

Un proceso judicial sin pruebas es como una mquina sin energa, aunque
sepamos cul es la verdad ello no es suficiente porque se hace necesario demos-
trarlo, tal vez estemos seguros de que una persona es una vctima y eso debera
ser suficiente para que ella fuera protegida por el Estado y pudiera impulsar toda
la accin del aparato judicial, pero tenemos que evidenciar que hubo un delito,
sustentar que hay una persona afectada en sus bienes jurdicos, y justificar que
hay una vctima a travs de alguno de los medios probatorios previstos por el
estatuto procesal penal entre los que se encuentra el peritaje (Tapias Saldaa,
2002).
El peritaje debe ser practicado de manera imparcial, pero al comprender que

independientemente de si se dictamina sobre el sujeto activo o pasivo del delito,
es decir, independiente de si se es evaluado por un experto forense desde el
estado de posible vctima o agresor y al margen de las creencias o actitud
personales del perito; es un procedimiento que se realiza para descubrir la
verdad y si ello sucede siempre se estar haciendo justicia y favoreciendo a la
vctima, es decir, a quien haya padecido el delito o a quien sea inculpando
injustamente. Estos dos elementos el de establecer la verdad y hacer justicia son
parte de la triada que propone Sampedro (2.001) para que podamos vivir felices
y con dignidad, de manera que el psiquiatra o psiclogo forense ejerce un papel
fundamental en la construccin social.
Actualmente se va convirtiendo en un hecho cada vez ms frecuente que el

psiquiatra sea llamado a declarar como perito en procesos legales en los que se
trata de juzgar alguna conducta que ha transgredido las normas morales. Este
hecho ha supuesto que el nivel de exigencia sobre el psiquiatra haya aumentado
ya que en este tipo de procesos se le suelen formular preguntas, independien-
temente que el trasgresor sea o no un paciente mental, relativas a la persuasin,
coercin e influencia.
Appelbaum (1988), aconseja que el psiquiatra jams realice un examen incul-

patorio de un acusado antes de que ste cuente con un abogado y que adopte
una posicin siempre neutral, limitndose a cumplir con su papel de testigo
45
experto de la mejor manera posible. Adems, si debe testificar sobre una

determinada informacin mdica o de otro tipo, que no ha obtenido despus de
realizar personalmente un examen del paciente, lo har constar explcitamente
ante el Tribunal. Los pasos que el psiquiatra-perito, deber dar son:
Preevaluar el informe para determinar la idoneidad del perito o si

hubiere alguna circunstancia excluyente de la responsabilidad de peritar.
Reconocer al paciente y a las personas que estime oportunas en cada

caso.
Elaborar el informe pericial con los elementos que dispone.
Ratificar el informe una vez entregado al juzgado.
Defender el informe pericial ante los tribunales cuando se solicite.
Desde el punto de vista de la tica existen dos aspectos fundamentales que

todo peritaje debe cumplir y son, imparcialidad y confidencialidad:
Imparcialidad. El psiquiatra debe hacer un peritaje equilibrado, anotando

todo lo observado en el peritado. No se considera aceptable reflejar en el informe
slo aquello que convenga.
Confidencialidad. El peritado debe estar informado de que todo lo que diga

ser usado en el peritaje y no es confidencial. Si el perito es el mdico del paciente,
slo podr revelar informacin privilegiada si ste lo autoriza.
Es conveniente que en la elaboracin del peritaje psiquitrico se siga un

mtodo gracias al cual se logre la concrecin y la conviccin que requiere. Los
principales elementos a tener en cuenta en dicha elaboracin son:
Delimitar las cuestiones psiquitricas y legales planteadas.
Analizar dichas cuestiones aisladamente empleando los medios disponibles

a nuestro alcance (entrevistas clnicas, exploraciones complementarias,
informes sumariales,...)
Relacionar los planteamientos psiquitricos entre s contrastndolos con

la doctrina vigente y con la experiencia, para establecer mediante anlisis
inductivo los juicios de valor pertinentes.
46
Sintetizar el resultado respondiendo a las cuestiones solicitadas por el

Juez o las partes.
Se debe considerar cuidadosamente el empleo de palabras tcnicas que

no sean comnmente inteligibles, y si irremediablemente tienen que utilizarse
conviene que se definan y se cite la fuente utilizada, pero deben evitarse todo
aquello que no sea relevante para el propsito final del peritaje.
Los objetivos de un peritaje psiquitrico varan en funcin del marco legisla-

tivo en que se realice, Guttmacher (1978), plantea los siguientes:
Dar una opinin sobre si el acusado sufre o no una enfermedad mental,

y las razones que han llevado al psiquiatra a esta conclusin.
Si se ha afirmado que el acusado padeca una enfermedad mental

claramente definida y reconocible, especificarla estableciendo sus caracte-
rsticas principales y sntomas, enfatizando su efecto sobre la capacidad
de juicio individual, conducta social y autocontrol.
Cmo la enfermedad mental ha influido en la particular conducta del

acusado, especificando la relacin entre el trastorno mental y la conducta
criminal alegada.
La formulacin del peritaje, segn Mc Donald (1976), se puede llevar a cabo de

la siguiente forma:
Historia familiar y antecedentes personales.
Hechos imputados.
Estado mental.
Test psicolgicos.
Test de laboratorio.
Examen fsico.
Diagnstico psiquitrico.
Responsabilidad criminal.
Pronstico.
47
Peligrosidad social.
Recomendaciones psiquitricas.
Calcedo (1982), resume la estructura del informe pericial en varios

apartados:
En la introduccin se resean las cuestiones propuestas al perito, autos

y documentos (datos del sumario, certificados, etc.).
Seguidamente se expondra la relacin del hecho objeto de la peritacin,

la anamnesis del caso, el status mental y los datos auxiliares.
Despus, el diagnstico y las consideraciones psiquitrico legales.
Finalmente las conclusiones y recomendaciones en funcin de la demanda

correspondiente.
2. LA ENTREVISTA PSIQUITRICA
La entrevista psiquitrica sigue siendo la esencia del quehacer psiquitrico,
para llegar a la comprensin y el conocimiento de la persona que requiere una
intervencin. El grado en que el paciente y el mdico desarrollan un sentimiento
de comprensin mutua es lo que indica el xito de la entrevista, por lo tanto, la
funcin principal del profesional es escuchar y comprender al paciente, con
objeto de poder ayudarle.
Por esta razn, el establecimiento de una buena relacin mdico-paciente es

un primer paso indispensable para conseguir una eficacia en el tratamiento, y
debe mantenerse en las sucesivas revisiones, ya que cuantos ms conocimientos
se tengan de las enfermedades psiquitricas, ms datos relevantes pueden obte-
nerse de utilidad diagnstica y teraputica.
Los principales objetivos de la entrevista psiquitrica son:
Obtener informacin sobre el padecimiento del paciente: sintomatologa

actual, antecedentes del episodio actual que ayuden a clarificar posibles
causas, datos biogrficos, etc.
Estudiar las actitudes y los sentimientos del paciente ante su enfermedad.
48
Observar la conducta no verbal del paciente, que nos ampla informacin

sobre l mismo y la naturaleza de sus problemas.
Observar el tipo de relaciones interpersonales que maneja el paciente, y

estudiar de qu forma se han alterado debido al actual trastorno.
Existen diferentes tipos de entrevista:
a. No directiva: su objetivo es conseguir una mnima contaminacin por

parte del mdico, para ello se realizan el menor nmero de preguntas
posibles (las imprescindibles para que el paciente no interrumpa el hilo de
la conversacin). Ofrece la ventaja de aportar muchos datos sobre la
personalidad del paciente. No es aplicable en situaciones de urgencia o
cuando no se va a seguir un vnculo profesional, sino que el paciente solo
consulta por algn problema concreto.
b. Estructurada o semiestructurada: se trata de realizar una evaluacin

estandarizada de la psicopatologa del paciente. Su objetivo primordial es
ofrecer uniformidad en la recopilacin global de los datos psicopatolgicos.
En la prctica habitual se usa una mezcla de ambas, ya que no se excluyen,

sino que se complementan mutuamente. Una entrevista excesivamente dirigida
puede implicar una falta de espontaneidad y llevar a un diagnstico basado ms
en los conocimientos cientficos del mdico que en la realidad del paciente. Por
el contrario, una entrevista demasiado libre, puede conducir a que el mdico
pierda el control de la misma y se convierta en un mero espectador de lo que el
paciente ofrece. En cualquier caso, el mdico debe mantener siempre el control
de la entrevista; si en algn momento lo pierde, debe saber reconocerlo y
retomarlo con las maniobras necesarias.
La entrevista psiquitrica pasa por una serie de fases:
a. Fase inicial: la entrevista comienza indicndole al paciente el nombre y

la especialidad (no se debe ceder a la peticin de la familia de presentarse
como un amigo o un mdico de otra especialidad). A continuacin, se
recogen los datos personales del paciente, se solicita informacin (verbal
o escrita) sobre quin lo ha remitido y el motivo de acudir a nuestra
consulta. A continuacin se invita al paciente a que exponga el problema
que le trae a la consulta.
49
b. Fase intermedia: una vez que tenemos una idea general del paciente y
su problema, se pasa a realizar una historia clnica y un examen comple-
to del paciente, a travs de preguntas concretas, evitando interrogar direc-
tamente. Se evaluar, junto a los sntomas actuales, el contexto familiar y
personal del paciente, datos biogrficos de inters, seguidos de un exa-
men psicopatolgico. A continuacin, se evaluar la necesidad de realizar
pruebas complementarias y/o tests psicolgicos.
c. Fase final: en esta ltima fase, en la que el mdico ya tiene datos para
formular una hiptesis de diagnstico, y una idea de la forma de ser del
paciente, se le dar una opinin acerca de su situacin, y se elabora un
plan teraputico. ste debe ser comunicado al paciente, dndole instruccio-
nes cuidadosas sobre el mismo y asegurndose de que el paciente (y/o la
familia) lo ha entendido correctamente.
3. EVALUACIN PSICOLGICA
La evaluacin psicolgica completa puede ser necesaria para diagnosticar
diversos trastornos emocionales, del comportamiento o del desarrollo. La evaluacin,
independientemente de la edad, se realiza sobre la base de los comportamientos
actuales, pero en relacin con componentes fsicos, genticos, ambientales,
sociales, cognitivos (del pensamiento), emocionales y educacionales, que
pueden estar afectando a la conducta presentada.
La evaluacin psicolgica es la medida de algunos aspectos del comportamiento

humano por medio de pruebas objetivas (test), que exigen contenidos cuidado-
samente seleccionados y mtodos de actuacin e interpretacin rigurosos. Un
test es una situacin experimental estandarizada que sirve de estmulo a un
comportamiento. Los contenidos de estas pruebas pueden hacer referencia a
cualquier aspecto del funcionamiento psquico, incluyendo los rasgos de perso-
nalidad, las actitudes, la inteligencia y otros aspectos de ndole emocional.
En general, el test es aplicado por un profesional experto, de acuerdo

a principios ticos y profesionales. Actualmente existen una amplia gama de
pruebas, cada una de las cuales evala objetivos especficos, por esta razn
50
a veces es necesario la utilizacin de bateras de tests psicolgicos. Bsicamente

se utilizan dos tipos de tcnicas: Tcnicas Proyectivas, las cuales evocaran
cuestiones del orden subjetivo en las personas y las denominadas Psicotcnicas,
que utilizan metodologa formalizada, comparable y medible (puntajes, escalas,
muestras, estandarizaciones, coeficientes).
Los tests se deben considerar como un complemento diagnstico y no como

nico elemento para evaluar, por lo tanto se recomienda la correcta eleccin de
una batera de tests y nunca la utilizacin de uno aislado.
4. EVALUACIN COGNITIVA
La Psicologa Cognitiva se refiere a las conductas humanas como entidades
mentales, estados, procesos y disposiciones de naturaleza mental, dentro del
subparadigma del procesamiento de la informacin, y ms concretamente del
ncleo computacionalrepresentacional de ese paradigma (Rivire,1987). Ms
especficamente, la neuropsicologa cognitiva se basa en la idea de que los
procesos psicolgicos pueden investigarse examinando cmo se descomponen
los distintos aspectos de las capacidades mentales. La neuropsicologa cognitiva
se basa en observaciones cuidadosas del comportamiento que exhiben las
personas
con lesiones cerebrales, pero tambin est guiada por un marco terico, el
proporcionado por la psicologa cognitiva.
En los ltimos aos se han desarrollado diversas tcnicas muy tiles en el

diagnstico y tratamiento neuropsicolgico, la tomografa axial computarizada
(TAC), capaz de generar una imagen tridimensional del cerebro, la PET o
Tomografa por emisin de positrones y, la imagen por resonancia magntica
nuclear (RMN), ms til para identificar zonas daadas del cerebro, tambin se
emplea la RMN funcional, apta para medir cambios fisiolgicos en dicho rgano.
5. EVALUACIN PRONSTICA
El xito del mdico desde siempre ha ido estrechamente ligado a la exactitud
en el establecimiento del pronstico. En nuestros das los aciertos pronsticos,
51
y sobre todo los relacionados con el factor tiempo, siguen causando un gran
impacto en el entorno del enfermo.
El pronstico cientfico se inicia con la medicina hipocrtica que denominaban

progignoskein al conocimiento del pasado, el presente y el futuro del enfermo.
Actualmente el establecimiento del pronstico sigue jugando un papel clave en
nuestra relacin con el enfermo y su entorno, pero se ha impregnado de rigor
cientfico. La prediccin es actualmente muy importante en Psiquiatra Forense,
en especial, la prediccin de ocurrencia de conductas peligrosas. Este tipo de
peritacin es difcil y exige ciertas condiciones del perito, como una amplia
formacin mdica, legal y psiquitrica, experiencia criminolgica clnica, y factores
recomendables como la paciencia, persistencia, profundidad, intuicin y profe-
sionalidad para realizarla, dado que la peligrosidad no es un hecho esttico sino
dinmico, susceptible de aparicin, desaparicin y recada, determinada por
factores biolgicos y/o psicolgicos y/o sociales y no siempre predecibles.
El anlisis genrico de la peligrosidad de un individuo y posibilidad de que

cometa o vuelva a cometer un acto es un criterio global donde la experiencia del
evaluador es fundamental y la no existencia de baremos certeros exige una
validacin interdisciplinaria.
52
AUTOEVALUACIN
Cul de las siguientes NO es un elemento principal en la elaboracin de un
peritaje psiquitrico:
a) Delimitar las cuestiones legales planteadas.
b) Reflejar en el informe slo aquello que convenga.
c) Analizar las cuestiones empleando los medios psiquitricos disponibles.
d) Contrastar los planteamientos psiquitricos para establecer los juicios

de valor pertinentes.
e) Sintetizar el resultado respondiendo a las cuestiones solicitadas por el

Juez.
De las siguientes caractersticas cul es atribuible a la entrevista estruc-

turada:
a) Evaluacin estandarizada de la psicopatologa del paciente.
b) Conseguir una mnima contaminacin por parte del mdico.
c) Realizar el menor nmero de preguntas posibles.
d) Aportar muchos datos sobre la personalidad del paciente.
e) Ninguna de las anteriores.
53
Captulo 4
CLASIFICACIN DE LAS
ENFERMEDADES MENTALES

1. INTRODUCCIN GENERAL
En la prctica diaria, el psiquiatra se ve obligado a diferenciar si los compor-
tamientos y pensamientos del individuo que tiene frente a s son normales o no.
Para dicha tarea, es indispensable poseer un marco conceptual sobre lo que
entendemos por normalidad/anormalidad o enfermedad/no enfermedad (salud).
Elementos de anormalidad psquica:

1. Sufrimiento.
2. Desadaptacin.
3. Incomprensibilidad.
4. Prdida de control.
5. Excentricidad.
6. Incomodidad para el observador.
7. Valoracin de las normas sociales.
No hemos de olvidar el CONTEXTO SOCIOCULTURAL que determinar de

manera fundamental lo que pudiera ser considerado normal.
Segn el criterio forense, adems de la ausencia de enfermedad, la normalidad

exigira una cierta madurez de la personalidad y una capacidad de tolerancia, de
flexibilidad y de adaptacin al medio. Consistira en valorar la conducta de acuerdo
con la imputabilidad del acto y su responsabilidad.
2. EVOLUCIN: ENFERMEDAD AGUDA Y CRNICA

La enfermedad, se presenta en unas dimensiones temporales cuyas caracters-
ticas necesitamos conocer a fin de diagnosticar correctamente el fenmeno.
Siguiendo esta dimensin temporal, se define a continuacin las distintas formas
de enfermedad en funcin de su curso evolutivo. No obstante, ante la complejidad
de la psique humana y su patologa, hay que reiterar la flexibilidad con que
deben aplicarse.
57
2.1. Curso evolutivo Agudo

Aquella enfermedad que el sujeto siente como un parntesis en su biografa
y no la ha incorporado con carcter ms o menos definitivo a sushbitos biogr-
ficos. Las Formas Agudas de enfermedad se dividen en reversibles (Cuando
permanece la personalidad premrbida tras la resolucin del episodio agudo) e
irreversibles (Cuando la personalidad premrbida queda transformada tras la
resolucin del episodio agudo).
Dentro de las formas agudas reversibles estn Fase, Acceso, Perodos y

Alternancia.
Fase: Alteracin de la vida psquica caracterizada por una instauracin

rpida, en das o semanas. La duracin tiende a la autolimitacin temporal,
en semanas, meses o aos. En su aparicin no se encuentra un desenca-
denante exgeno, en caso de existir este, no guarda relacin de sentido
con la clnica. La evolucin es independiente de las vivencias externas. Esta
alteracin va a condicionar todo el funcionamiento psquico del sujeto. Las
fases suelen presentar un curso recurrente. El ejemplo prototpico son las
fases de la psicosis manacodepresiva.
Acceso: Se caracteriza por una instauracin sbita, en segundos o

minutos. La duracin puede ir de minutos a horas, caracterstica que la
diferencia de la fase. Nuevamente no se encuentra un desencadenante
exgeno. La alteracin condiciona a todo el funcionamiento psquico del
sujeto. El ejemplo clsico es el ataque epilptico.
Periodos: Fases de similares caractersticas clnicas que tienen un patrn

de presentacin cclico. Por ejemplo, las depresiones estacionales, en las
que el paciente tiene fases depresivas en determinadas pocas, ao tras
ao, llegando a preveer su aparicin.
Alternancia: Una misma enfermedad puede presentarse con manifesta-

ciones distintas en diferentes momentos evolutivos. El sujeto puede
presentar al facultativo sntomas somticos, permaneciendo los psquicos
en segundo lugar. Por ejemplo, un dolor difuso, puede ser la principal
queja de un paciente, sin embargo, investigando la historia clnica
encontramos un fondo depresivo.
58
Reaccin: Respuesta aguda de la psique ante una vivencia, se caracteriza

por una instauracin sbita (segundos o minutos) o rpida (das o sema-
nas). La duracin es variable. Aparece como respuesta a un desencadenante
exgeno. Hay distintos tipos de reaccin, podemos ver reacciones cuyo
contenido tiene relacin con la vivencia, de forma que no se hubiera pro-
ducido sin ella (duelo por la muerte de un hijo) o aquellas reacciones que
slo podemos llegar a comprender indagando en la historia personal del
sujeto (se suelen producir en las neurosis, por ejemplo, un sndrome
depresivo tras una disputa con una vecina). El segundo tipo de reaccin es
aquella en que la vivencia actuara como precipitante de una patologa que
hubiera aparecido finalmente an sin ese motivo (una fase manaca tras un
divorcio).
Dentro de las formas agudas irreversibles est el Brote: Cuya instauracin

es rpida, en das o semanas. La duracin tiende a la autolimitacin temporal
en semanas, meses o aos. No existe un desencadenante exgeno, si hubiese
un agente estresante, ste no guarda relacin de sentido con la clnica. La
diferencia entre fase y brote es que despus del momento agudo, en el brote,
hay una ruptura entre la personalidad previa y la actual. El ejemplo caracters-
tico es el brote esquizofrnico.
2.2. Curso evolutivo Crnico

Trastornos orgnicos o funcionales que obligan a una modificacin del modo
de vida del paciente, y que han persistido o es probable que persistan durante
largo tiempo. Clsicamente dentro de las formas crnicas se distinguen: Proceso
y Desarrollo.
Proceso: Fenmeno que viene definido por la irrupcin de algo nuevo, que
transforma la personalidad previa del sujeto y por su permanencia.
Permanencia no significa necesariamente progresin, pudiendo permanecer
un cuadro estable tras la transformacin. La instauracin es brusca y la
duracin crnica. La afectacin de la vida psquica es global, es decir, toda
la conducta del sujeto se estructura en funcin de la transformacin. Las
enfermedades que habitualmente siguen un curso procesual son,
tpicamente, la esquizofrenia y las demencias.
59
Desarrollo: Exageracin progresiva de rasgos de la personalidad del sujeto

hasta hacerse patolgicos. Su instauracin es insidiosa, siendo a menudo
difcil de precisar el momento de comienzo. La duracin es lentamente
progresiva, pudiendo o no exacerbarse ante circunstancias externas. No
hay una ruptura de la personalidad previa. La afectacin de la vida psquica
es circunscrita a los rasgos exagerados, es decir, la alteracin se configura
aislada del resto de las funciones psquicas. Las enfermedades que
pueden tener un curso de este tipo son las neurosis y trastornos delirantes,
as como trastornos de personalidad.
3. MODELOS DE NOSOLOGA PSIQUITRICA

En general, se entiende por clasificacin cualquier procedimiento utilizado
para construir agrupaciones o categoras y para asignar entidades a dichas
categoras, en funcin de atributos o relaciones comunes. En concreto, en
ciencias de la salud, el proceso de asignacin de un paciente a una categora en
funcin de sus atributos clnicos, se denomina diagnstico.
60
Cuando los elementos o entidades a clasificar son patologas (enfermedades,

trastornos o sndromes), se habla de nosologa.
Los sistemas de clasificacin para el diagnstico psiquitrico tienen varios

propsitos:
1. distinguir un diagnstico psiquitrico de otro, a fin de que los mdicos

clnicos puedan brindar el tratamiento ms eficaz
2. establecer un lenguaje comn a todos los profesionales de la salud
3. otra de las utilidades es estadstica: el hecho de que los diagnsticos

estn codificados e identificados, facilita la recoleccin de datos y la recu-
peracin y compilacin de informacin estadstica. Si puedo ubicar a cada
persona de una poblacin dentro de alguna categora, puedo obtener
datos sobre dicha poblacin, como por ejemplo conocer la cantidad de
depresivos o esquizofrnicos que hay, y en qu clases sociales o edades
predominan.
A continuacin haremos referencia a los dos sistemas de clasificacin y

diagnstico de los trastornos mentales ms relevantes:
El Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales

(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, DSM), que se utiliza
en EE.UU., La historia del DSM comienza en 1952, momento en el que la
American Psychiatric Association publica la primera edicin (DSM-I),
actualmente en el ao 2000 se publica la revisin del texto de la cuarta
edicin del DSM (DSM-IV-TR). Emplea un enfoque descriptivo, que exige
comprobar la presencia de los signos y los sntomas caractersticos de
cada trastorno antes de efectuar el diagnstico.
La Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades y Problemas

de Salud Relacionados (CIE), utilizada en Europa. El texto de la dcima
revisin (CIE-10) se aprob en 1989 y la Organizacin Mundial de la Salud,
OMS, acord su introduccin a partir de enero de 1993.
En general, el sistema DSM ha conseguido una aceptacin superior al siste-

ma de la OMS, tanto para el diagnstico clnico como para la investigacin
(aspectos estadsticos) y para la docencia universitaria. Una caracterstica del
61
DSM es que es un sistema multiaxial, es decir, tiene cinco ejes de evaluacin que
proporcionan informacin independiente para una valoracin ms global de cada
paciente:
En el Eje I: se incluyen todas las enfermedades mentales y otros problemas

que pueden ser objeto de atencin.
En el Eje II: estn los trastornos de personalidad y el retraso mental, ya

que por si solas no pueden considerarse una enfermedad mental.
En el Eje III: estn las enfermedades mdicas que pueden influir en la

patologa del paciente.
Estos tres primeros ejes son los que siempre deben codificarse. Los restantes,
IV y V, son opcionales.
En el Eje IV: se incluyen los problemas psicosociales y ambientales. Slo

deben registrarse aquellos de importancia en el ltimo ao, por regla
general.
El Eje V registra la evaluacin de la actividad global del sujeto en el

ltimo ao. Para ello se utiliza la escala GAF (Global Assessment of
Functioning) que debe aplicarse al momento presente y de forma opcional
a otro periodo de tiempo.
Ambos sistemas constituyen clasificaciones descriptivas y no etiolgicas. Los

criterios diagnsticos especficos deben servir solamente como una gua y usarse
con juicio clnico, que puede justificar el diagnstico de un individuo a pesar de
que sus signos y sntomas no cumplan con todos los criterios diagnsticos
(siempre que tales signos y sntomas persistan durante largo tiempo).
Para finalizar este captulo es indispensable definir Trastorno Mental, segn

el DSM: Enfermedad con manifestaciones psicolgicas o de comportamiento
asociadas con angustia considerable y deterioro del funcionamiento debido
a alteraciones biolgicas, sociales, psicolgicas, genticas, fsicas o qumicas.
62
AUTOEVALUACIN
El fenmeno psquico que irrumpe en la vida del sujeto a partir del cual se
produce una transformacin permanente de su personalidad, es la definicin de:
a) Fase.
b) Desarrollo.
c) Proceso.
d) Brote.
e) Periodo.
Cul NO es una caracterstica de desarrollo:
a) Exageracin progresiva de rasgos de la personalidad.
b) Curso lentamente progresivo.
c) Incremento patolgico.
d) Momento de inicio identificable.
e) Personalidad previa.
63
Captulo 5
PSICOPATOLOGA I
Dra. M ngeles Dez Snchez

D. Gins J. Llorca Dez
1. INTRODUCCIN A LA PSICOPATOLOGA
Etimolgicamente proviene del griego, psique: alma, pathos: sufrimiento,
y logos: es saber o conocimiento, con lo cual, la psicopatologa sera un saber
acerca del sufrimiento del alma. Segn Jaspers, de esta definicin etimolgica
nos interesa destacar tres cosas:
1. En primer lugar, la psicopatologa no trata de cualquier sufrimiento, sino

del sufrimiento psquico.
2. En segundo lugar, la psicopatologa no trata de cualquier sufrimiento

psquico, sino solamente de aquel que est vinculado de alguna forma con
una enfermedad o trastorno mental.
3. En tercer lugar, debemos matizar qu quiere decir exactamente saber

acerca del sufrimiento de un ser humano. Bsicamente, esto significa tres
cosas: saber que sufre, saber qu sufre, y saber por qu sufre. Saber
que una persona sufre apunta a un conocimiento basado en signos obje-
tivos, observables desde fuera del sujeto. Utilizamos aqu la expresin
signo en el sentido que le da la semiologa mdica (y, por extensin,
tambin la semiologa psiquitrica), en oposicin a sntoma: el signo es
objetivo, constatable por un observador externo, mientras que el sntoma
es subjetivo, slo constatable por quien lo padece (como podra ser una
alucinacin). Para averiguar qu sufre una persona podemos, o bien
preguntrselo o, si no lo sabe o no quiere decirlo, podemos aprehender
su vivencia, para lo cual se requiere, si no un cierto talento, por lo menos
un cierto entrenamiento. La capacidad emptica es, precisamente, poder
sentir lo que el otro siente, de manera que yo puedo saber qu sufre el
otro sintiendo lo que est padeciendo.
El objeto de la psicopatologa es el acontecer psquico realmente consciente.

Queremos saber qu y cmo experimentan los seres humanos, queremos
conocer la dimensin de las realidades anmicas. Y no slo el vivenciar de los
hombres (Erleben), sino que tambin queremos investigar las condiciones y las
causas de las que depende, las relaciones en que est y las maneras como se
expresa objetivamente (Jaspers, 1966).
67
La psicopatologa general es pues una ciencia, que se ocupa de conceptos y

reglas generales del enfermar psquico. El psicopatlogo tiene por objetivo estu-
diar al hombre enfermo-psquico para conocerlo, caracterizarlo y analizarlo
como hombre en general.
2. PSICOPATOLOGA DE LA CONCIENCIA
Lpez-Ibor (1999), define la conciencia como la funcin por la que el ser
humano se da cuenta de s mismo y del mundo que le rodea. Bleuler, en el siglo
XIX, la conceptualiz como el conocimiento del conocimiento propio.
Las 4 caractersticas generales de la conciencia son: Subjetividad o capacidad

de tener un lenguaje interno, privado; Unidad o capacidad de reconocerse a s
mismo; Intencionalidad o darse cuenta de lo que se est haciendo; Temporalidad
o capacidad de reconocerse a s mismo en el tiempo y espacio.
1. Trastornos deficitarios
Son alteraciones cuantitativas que determinan una incapacidad de orienta-
cin espacio-temporal y una insuficiente respuesta a la estimulacin.
Diferenciamos, entre otros:
1. Letargia, somnolencia y sopor: dificultad para mantener el estado de

vigilia e inclinacin excesiva al sueo. Flucta con la estimulacin verbal o
fsica. Por ejemplo: al despertar, por influencia del alcohol o sedantes, por
fatiga excesiva...etc.
2. Obnubilacin: debilitamiento de la conciencia. El pensamiento se produce

con dificultad y es incompleto, pero sin llegar a la falta de reconocimiento.
Por ejemplo: en estado de embriaguez.
3. Estupor: el sujeto slo puede llegar a un ligero estado de alerta tras

recibir una potente estimulacin. Sus verbalizaciones son incoherentes y
prcticamente ininteligibles. Existe suspensin de movimientos voluntarios
y de la mmica.
4. Coma: forma prolongada de suspensin global de la conciencia o

ausencia total de conciencia. El estado opuesto se denomina lucidez.
68
2. Estrechamientos del campo de la conciencia

Disociacin o ruptura entre los elementos cognitivos y la conducta. Se
presentan automatismos y el sujeto refiere amnesia de lo ocurrido. Un ejemplo
son los Estados crepusculares entendidos como restricciones del campo de
conciencia con preservacin de la vigilia. El sujeto est confuso (no diferencia lo
real de lo imaginado), bradipsquico (lento en el pensamiento), presenta automa-
tismos (conductas involuntarias o sin conciencia), conductas impulsivas (carentes
de base cognitiva) y pierde el control consciente para dirigir la conducta.
3. Trastornos productivos
Aparecen fenmenos desconectados de la realidad inmediata, por ejemplo el
Onirismo o estados oniroides es una actividad psquica automtica. Henry Ey lo
define como infiltraciones del sueo en el estado vigil. Es frecuente que el
contenido produzca angustia, alteraciones en la psicomotricidad y del SNA
(sudoracin).
4. Alteraciones expansivas
Vivencias que el sujeto percibe con una claridad anormal y una vivacidad
extraordinaria, ms all de los lmites de la realidad. Jaspers (1966), las denomina
elevaciones.
3. PSICOPATOLOGA DE LA ATENCIN
Ruiz Vargas (1987), define la atencin como una actividad direccional
energizadota que facilita los procesos cognitivos . Se diferencian dos clases:
voluntaria o activa, cuando la atraccin la controla el sujeto, e involuntaria o
pasiva, cuando la atraccin depende del estmulo.
Se clasifica en varios tipos: Generalizada o arousal; Focalizada: mantener la

atencin sobre el estmulo o tarea; Sostenida: mantener la atencin durante un
tiempo; Selectiva: capacidad atencional que nos permite anular distractores;
Dividida: cuando aplicamos la atencin en distintas tareas.
69
1. Hipoprosexia
Disminuciones de la atencin. Entre otros ejemplos de hipoprosexias, desta-
camos:
1. Ausencia mental o distraibilidad: experiencia anmala producida cuando

se depositan demasiados recursos atencionales en un estmulo o leccin,
el sujeto desatiende el resto de estmulos.
2. Laguna temporal: periodo de tiempo en que falta la capacidad atencional.

Es un espacio en blanco.
3. Labilidad atencional: inconstancia en la capacidad atencional. Produce

oscilaciones en el rendimiento.
4. Fatigabilidad: o fcil agotamiento de la atencin.
2. Aprosexia
Mxima disminucin de la atencin o inexistencia de la misma. Es imposible
de modificar, y es frecuente en el estupor y en el autismo.
3. Hiperprosexia
Excesiva focalizacin atencional. Se da en estados de hiperlucidez o supervi-
gilancia (deportes, exmenes).
4. Pseeudoaprosexia
El sujeto aparenta estar ausente pero en realidad tiene la atencin conserva-
da y dirigida hacia lo que sucede a su alrededor. Frecuente en los simuladores.
5. Paraprosexia
Direcciones anmalas de la capacidad atencional. Frecuente en hipocondra-
cos y en los trastornos alimentarios.
70
4. PSICOPATOLOGA DE LA MEMORIA
La memoria es la indicacin de que el aprendizaje ha persistido en el
tiempo. Se identifican cuatro procesos bsicos: Percepcin: adquisicin de datos
y de experiencias (consciente o inconsciente); Codificacin: clasificacin del
material; Almacenamiento: depsito; Recuperacin: extraccin del material
desde el almacn.
Diferenciamos diversos tipos de memoria: Sensorial, Memoria a corto plazo

y Memoria a largo plazo.
Alteraciones de la memoria
1. Cuantitativas
1.1. Amnesia
Alteracin por defecto. Puede ser:
Retrgrada: los recuerdos se borran retrocediendo en el tiempo. Se

olvida desde lo ms reciente a lo ms antiguo (Ley de regresin de Ribot
(1884)).
Antergrada o de Fijacin: incapacidad para recordar material nuevo a

partir de un elemento nocivo. Se acompaa de desorientacin con personas
y lugares conocidos recientemente.
Lacunar o Localizada: circunscrita a un periodo concreto. Es esttica (no

progresa) y los dems recuerdos son normales.
Global transitoria o Ictus mnsico: fallo brusco de todas las funciones

mnsicas que se recupera progresivamente (minutos, horas...), quedando
una laguna ms o menos intensa.
Afectiva o Psquica: incapacidad para recordar material relacionado con

hechos o experiencias de particular significado emotivo para el sujeto. Se
subdivide en:
71
a) Psicotraumtica o Fuga disociativa: se produce tras una experiencia

de gran intensidad emocional. La informacin queda encapsulada,
inaccesible a la conciencia (por ejemplo, tras sufrir una violacin).
b) Histrica: similar a la anterior, pero el significado traumtico lo da el

sujeto y est relacionado con sus conflictos.
1.2. Hipermnesia
Alteracin por exceso. Su principal caracterstica es la compulsividad (some-

timiento involuntario o innecesario a los recuerdos). Puede ser:
Global o ecmesia: vivencia intensa de una experiencia pasada (el sujeto

se comporta como si estuviera vivindola en ese momento)
Intermitente: el sujeto repite mentalmente experiencias recientes.

Suele ser un sntoma obsesivo.
Selectiva: sujetos con deficiencias importantes a nivel cognitivo que

sobresalen en un aspecto concreto de la memoria (nmeros, matrculas de
coche...). Se trata de una codificacin especial que les permite recordar de
manera prodigiosa (iditos savants).
Memoria panormica: repaso rpido de las partes ms importantes de la

biografa del sujeto que suele darse en situaciones de gran riesgo vital.
2. Cualitativas
2.1. Distorsiones o paramnesias
Alteraciones del contenido o de la temporalidad. No todas son patolgicas:
Diamnesias: errores y falseamientos de la memoria que con frecuencia

se presentan como un intento de suplir la falta de recuerdos autnticos.
Fenmenos como tu cara me suena o lo tengo en la punta de la lengua
son la prueba de un reconocimiento sin recuerdo completo.
Ilusin mnsica o falso recuerdo: los sujetos no diferencian si el recuerdo

es de una experiencia real, imaginado o ledo. Se diferencia:
72
- Ilusin mnsica: el paciente tiene imgenes claras del falso recuerdo

a nivel perceptivo. La apersonacin: es una forma particular de ilusin
mnsica en la que el enfermo se atribuye a s mismo experiencias o
sucesos de otras personas.
- Delirio amnsico: creencia de que algo ocurri pero sin clara

argumentacin a nivel de pensamiento.
Confabulacin o fabulacin: relleno consciente de un grave dficit de la

memoria reciente (el sujeto responde con lo primero que se le ocurre).
Algunas veces el contenido es cierto pero falla la ubicacin correcta a nivel
temporal.
Pseudologa fantstica: tendencia a explicar las situaciones reales con

cierto aire de hroe o de vctima. Las historias son parcialmente falsas, sin
un motivo til claro.
2.2. Trastornos de la temporalidad
Dej vu: el sujeto tiene la sensacin de que la situacin que vive ya la

haba experimentando con anterioridad.
Jamais vu: sensacin de que una situacin sobradamente conocida se

experimenta como si fuese novedosa. Se acompaa de sentimientos de
extraeza ante personas y lugares bien conocidos.
5. PSICOPATOLOGA DE LA PERCEPCIN
La percepcin es un proceso cognitivo constructivo, mediante el que se
interpretan los datos del exterior (exterocepcin), del propio cuerpo (interocepcin)
y de las articulaciones y posturales (propiocepcin).
En la psicopatologa de la percepcin, diferenciamos entre distorsiones y

engaos:
1. Distorsiones
Existe estmulo perceptivo pero se percibe de forma alterada.
73
1.1. En la intensidad
Hiperestesias: percepcin excesiva de la intensidad de los estmulos.

Hipoestesias: percepcin disminuida de la intensidad de los estmulos.
1.2. En la cualidad
Dismorfopsias: cuando las ditorsiones afectan a la forma de los objetos.
Dismegalopsias: distorsiones en la percepcin del tamao. (Micropsias:

objetos disminuidos y Macropsias : objetos aumentados).
1.3. En la integracin
Escisin: el objeto se desintegra en elementos: morfolisis, cuando la

ruptura afecta solo a la forma, y metacroma si la ruptura afecta al color.
Aglutinacin: distintas cualidades sensoriales se funden en una nica

percepcin. La sinestesia es la audicin coloreada.
2. Engaos
El estmulo perceptivo no existe en la realidad.
2.1. Ilusiones
La palabra procede de illusio que significa burla, sarcasmo. Se considera que

una ilusin es una distorsin perceptiva causada por predisposicin personal,
por indefinicin estimular, por indefinicin de la situacin en que se produce el
estmulo o por una combinacin de estos factores. (Belloch y cols.,1995).
2.2. Alucinaciones
Es la alteracin perceptiva ms relevante en psicopatologa. Esquirol (1838)

la define como la sensacin realmente percibida, sin objeto cercano al alcance
de los sentidos y Ball (1890), como percepcin sin objeto. Lo ms importante
es que los pacientes le otorgan juicio de realidad.
2.3. Pseudoalucinaciones (pseudo = falsa)
Son similares a las alucinaciones pero sin juicio de realidad, se viven en el

espacio subjetivo interno, aunque son independientes de la voluntad.
74
AUTOEVALUACIN
La disociacin o ruptura entre los elementos cognitivos y la conducta, nos
define:
a) Letargia.
b) Obnubilacin.
c) Estrechamiento.
d) Estupor.
e) Pseudoalucinacin.
La definicin incapacidad para recordar material relacionado con hechos

o experiencias de particular significado emotivo para el sujeto corresponde a la
amnesia:
a) Antergrada.
b) De Fijacin.
c) Retrgrada.
d) Lacunar.
e) Afectiva.
75
Captulo 6
PSICOPATOLOGA II
D M ngeles Dez Snchez

1. EL PENSAMIENTO
Nuestro conocimiento del mundo y de nosotros mismos se expresa a travs
de las ideas; stas se constituyen desde una vivencia de la realidad que se tra-
duce en un juicio de realidad. El pensamiento se califica normal cuando el obser-
vador puede seguir la secuencia verbal o ideacional del discurso, que respeta las
reglas fundamentales de la lgica, que tiene una cierta velocidad, con contenidos
que reflejen una adecuada conciencia de realidad y con la sensacin de que el
sujeto maneja sus ideas egosintnicamente.
Kurt Schneider sugiere tres caractersticas del pensamiento normal:
a. Constancia: persistencia del pensamiento estructurado, ya sea simple

o complejo en cuanto a su contenido.
b. Organizacin: los contenidos del pensamiento se relacionan entre s en

la conciencia y no se mezclan sino que se encuentran separados de forma
ordenada.
c. Continuidad: el pensamiento sigue un determinado curso que se

mantiene en el tiempo.
En la Psicopatologa del pensamiento vamos a diferenciar dos grandes

grupos de trastornos: alteraciones del curso y las alteraciones del contenido.
1.1. Alteraciones del curso del pensamiento

Por exceso:
Taquipsiquia: aumento de velocidad, con leve desconexin.
P. Ideofugal: rpido cambio de tema, moderadamente conectado.
Fuga de ideas: mximo discurso, pierde organizacin, incomprensible.
Por defecto:
Bradipsiquia: disminucin en la velocidad.
Inhibicin del pensamiento: disminucin en la produccin.
79
1.2. Trastorno en el contenido del pensamiento

El contenido del pensamiento se vuelve patolgico cuando se rompe la unin
con la realidad, interviniendo elementos morbosos en esa divergencia que es lo
que marca la diferencia con el simple error de juicio.
Lpez Snchez y cols., (1996), diferencian entre:
Idea delirante: de carcter patolgico, no derivada de otras manifestaciones

psicopatolgicas y resistentes a la argumentacin lgica.
Idea deliroide: Idea falsa de carcter patolgico, derivada de otras

manifestaciones psicopatolgicas, es accesible a ser rebatida.
Ideas obsesivas: el sujeto las reconoce como patolgicas, procedentes de

s mismo pero que se escapan al control de su voluntad, llegndose a una
ocupacin de la esfera cognitiva, lo que unido a su carcter repetitivo
desencadena una intensa angustia.
Idea sobrevalorada: idea muy impregnada por la afectividad que rige gran
parte de la actividad del sujeto.
Para que una idea sea clasificada como delirante debe cumplir las siguientes
premisas:
1. Ser falsa.
2. Ser irrebatible a la argumentacin lgica.
3. Establecerse por va patolgica, diferencindose de las creencias ances-

trales, mgicas o religiosas.
4. No derivarse de otras manifestaciones psicopatolgicas.
Las ideas delirantes en relacin al contenido, entre otros, pueden ser:
a. Significacin hacia s mismo:
D. de culpa (afirmaciones con raz en la conciencia moral).
D. hipocondraco (significacin de las vivencias de salud fsica y corporal).
D. nihilista (significacin de la vivencia de vitalidad).
80
D. de ruina (desconfianza en obtener los recursos materiales necesarios).
D. de filiacin (vivencia de pertenencia a grupo social, familiar y/o

cultural).
D. de grandeza o megalomana (vivencia de la propia vala y capacidades).
D. mstico (alteracin de las vivencias con seres sobrenaturales).
D. de transformacin o metamorfosis (vivencias de la identidad del yo).
D. de escisin o fragmentacin (vivencias de la unidad del yo).
D. de control o de influencia (vivencias de la demarcacin o lmites del yo).
b. Significacin hacia el entorno:
Desrealizacin (el entorno se ha transformado, con perplejidad).
D. de referencia (significacin de los eventos ambientales).
D. de celos (significacin de los eventos intrascendentes).
D. erotomanaco (de los eventos frente a una persona del sexo opuesto).
D. de persecucin (referencia de eventos ambientales agresivos).
2. PSICOPATOLOGA DEL LENGUAJE

Definimos el lenguaje como un sistema de signos que sirve de vehculo para
expresar vivencias, ideas, y, en definitiva, para establecer la comunicacin con
otras personas. Para el funcionamiento correcto del lenguaje es necesaria la
coordinacin motora de todo el aparato destinado a la fonacin, as como la
integridad de las reas cerebrales responsables del lenguaje.
Entre los trastornos del lenguaje, destacamos:
Mutismo. Podra considerarse como la mxima expresin de alteracin

del lenguaje, consistente en la ausencia del mismo, conservndose indemne
la funcin verbal. El sujeto no habla, pero es capaz de hablar, permane-
ciendo generalmente inmvil, o con escasez de movimientos. Puede
aparecer mutismo en las siguientes patologas: depresiones graves (estupor
81
depresivo), cuadros psicticos, cuadros orgnicos (estados demenciales

avanzados) o histeria, generalmente reactivo a una situacin estresante.
Taquifasia. Consiste en la produccin acelerada de palabras. El sujeto

parece saltar de una palabra a otra, habla sin parar, unas veces siguiendo
un orden, y otras veces de forma incoherente. Generalmente va unido a un
hablar excesivo y compulsivo en cuyo caso hablamos de logorrea. Suele
observarse en cuadros psicticos acompaados de gran agitacin
psicomotriz, y en trastornos orgnicos.
Bradifasia. Se trata de un enlentecimiento de la emisin de las palabras.

Se observa en melanclicos, sndromes confusionales, y, a veces, en la
esquizofrenia.
Musitacin. Consiste en el cuchicheo de palabras en voz baja sin intencin

de comunicarse con otras personas. El paciente parece estar hablando
consigo mismo. Es propio de la esquizofrenia y de enfermos con deterioro
importante.
Estereotipia verbal. Repeticin frecuente de la misma slaba, frase o palabra

en un contexto inadecuado. Se presenta en esquizofrenia, epilepsia
y demencias orgnicas.
Verbigeracin. Se trata de una forma de repeticin automtica de frases

o palabras escasamente comprensibles en el curso de un lenguaje
verborreico. Propio de la agitacin catatnica y de otros trastornos
esquizofrnicos.
Ecolalia. Trastorno que consiste en la repeticin de palabras y frases emi-

tidas por el interlocutor como si fuera su eco. Propia de esquizofrnicos,
estados catatnicos, demencias y oligofrenias.
Neologismos. Son palabras nuevas inventadas por el paciente, o bien

palabras normales a las que les atribuye un significado especial.
Paralogismos. El paciente utiliza palabras del vocabulario habitual, pero

atribuye a una palabra normal un significado peculiar y propio, del todo
ajeno al real.
82
Parasintaxis y paragramatismos. Consiste en el uso de frases incompletas,

palabras entrecortadas, monoslabos, expresiones complicadas o alteracin
del orden de las palabras que da lugar a un lenguaje incoherente, ilgico
e incomprensible. Este trastorno del lenguaje en su forma ms severa se
encuentra en un tipo de esquizofrenia denominada esquizoafasia.
3. PSICOPATOLOGA DE LA PSICOMOTRICIDAD
La actividad motora es la actitud, el reposo y el movimiento del individuo
actuante. El ser humano se expresa (estado de nimo, conciencia a cerca de s
mismo...) y nos da informacin objetiva (estado de conciencia, orientacin...) a
travs de la mmica, los gestos, la actitud y los movimientos aislados o combinados.
La motilidad puede estar aumentada en numerosos cuadros psquicos y se

habla de forma genrica de hipercinesia. Si se analiza cualitativamente esta
hipercinesia se diferencian los siguientes cuadros:
Inquietud psicomotriz: Estado de hiperactividad psquica y motora

donde las acciones no estn ordenadas ni dirigidas hacia la consecucin
de un fin determinado. Es la expresin de un desasosiego interno (ansie-
dad), no hay una forma de expresin consciente. Suele aparecer en los
trastornos de ansiedad, siendo muy importante hacer el diagnstico
diferencial con la acatisia.
Agitacin psicomotriz: Es una forma mayor de inquietud psicomotriz en

la que los pacientes realizan los movimientos de una manera desorganizada,
pareciendo carecer de objetivos: tempestad de movimientos (rpida suce-
sin de movimientos, gestos e impulsos). Existe un potencial agresivo
hacia s mismo y/o hacia los dems, por lo que la agitacin psicomotriz es
una de las urgencias psiquitricas ms clsicas.
Acatisia: Situacin en la que el paciente presenta una incapacidad para

permanecer quieto acompaada de una sensacin subjetiva de intranqui-
lidad a nivel corporal sin sensacin de angustia. La necesidad imperiosa
de movimiento le lleva a cambiar de lugar y de postura, a levantarse y
sentarse repetidamente, a cruzar y extender las piernas por lo que la
acatisia se conoce tambin como sndrome de las piernas inquietas.
83
Tics: Son movimientos anormales, simples, repetitivos, carentes de sentido,

cuya aparicin el paciente puede retrasar en el tiempo (este control
voluntario genera desazn e inquietud que van aumentando hasta que se
repite el tic). Es raro que se involucre musculatura por debajo de los
hombros. Aparecen frecuentemente los siguientes patrones: parpadeos,
carraspeos, movimientos de cuello y gestos de boca y frente.
Es posible encontrar en cuadros psiquitricos una disminucin llamativa de

la psicomotricidad del sujeto hablndose de forma genrica de hipocinesia.
Cuando se analizan los distintos trastornos posibles podemos diferenciar distintos
grados de hipocinesia:
Inhibicin: Defecto en la energa necesaria para poner en marcha los

movimientos. Al paciente le cuesta trabajo moverse, andar, hablar... Suele
ir acompaada de una dificultad en la expresividad del lenguaje y gestos
hablndose entonces de hipomimia. Este estado es caracterstico de
cuadros depresivos.
Estupor: Lo consideramos como un cuadro mayor de hipocinesia caracteriza-

do por la ausencia absoluta de movimiento asociado a la falta de lenguaje
(mutismo), sin que exista alteracin de la conciencia. A veces se detecta
una disminucin de la actividad psquica junto con un descenso del nivel
de conciencia, pero nos interesa ver aquellos trastornos en los que la
conciencia est lcida con un origen ms psquico que orgnico.
Generalmente encontramos al paciente con un dficit o ausencia completa de

movimientos voluntarios, permaneciendo con el rostro inexpresivo, sin respuesta
a estmulos externos o con movimientos semiautomticos sbitos. Aunque en
apariencia el paciente denote frialdad e indiferencia suele encontrarse una gran
ansiedad, angustia y/o perplejidad. Este estado puede durar desde minutos a
semanas, y a veces se acompaa de mutismo, sitofobia (negativa a comer), y
gatismo (incontinencia de heces y orina).
Catalepsia. Flexibilidad crea: El fenmeno de catalepsia se caracteriza

por el mantenimiento de una postura impuesta externamente durante
largo tiempo, a veces hasta que no se le indique que cese. Hablamos de
84
flexibilidad crea cuando al intentar que el paciente adopte una postura

impuesta pasivamente existe una pequea tensin fcilmente superable
comportndose como si fuera de cera. Estos fenmenos son caractersti-
cos de la esquizofrenia catatnica.
Manierismos: Se trata de una gesticulacin exagerada, grotesca y

extravagante como forma de expresin voluntaria. Tpica de cuadros
esquizofrnicos residuales en los que hay una prdida del contenido
afectivo de los movimientos y gestos, volvindose vacos de contenido e
insulsos.
Estereotipias motoras: Son movimientos de alguna parte del cuerpo,

repetitivos, descontextualizados de la situacin en la que se encuentra el
sujeto. En principio podra haber existido una finalidad, pero cuando se
hace estable carece totalmente de sentido y se automatiza sin compromiso
afectivo alguno.
4. PSICOPATOLOGA DE LA AFECTIVIDAD
La afectividad constituye el conjunto de todos los aspectos emocionales de
la vida, el conjunto de sentimientos del individuo, y por tanto, de sensaciones
subjetivas que dirigen la conducta hacia determinados fines. Bien pudiera enten-
derse la afectividad como el modo en que el hombre vive y se siente afectado por
los sucesos vitales, es decir como vivencia.
Las emociones son afectos o sentimientos intensos, transitorios,

desencadenados por una percepcin de un estmulo externo o interno que se
acompaa siempre de manifestaciones psicofisiolgicas intensas, produciendo
un desequilibrio psquico y somtico que conduce a una respuesta en el
individuo. Puede ser una respuesta inmediata como el miedo o la clera. Puede
ser una respuesta secundaria como expresin de un intento de recuperacin del
organismo tras el gasto de las reacciones inmediatas y entonces aparecen la
fatiga, la apata, la depresividad,...
El humor o estado de nimo constituye un estado afectivo ms estable,

duradero y de menor intensidad que las emociones. Oscila entre el placer y el
85
displacer, entre la alegra y la tristeza. El estado fundamental de nimo sera el

afecto o humor bsico dominante en el individuo, el que marca un estilo de vida.
Los estados de nimo se clasifican en dos tipos: eutmico y distmico. Se puede
considerar que el estado de nimo es normal cuando las variaciones del humor
no son excesivas, y es lo que se conoce como estado de nimo eutmico y que
viene a definir un estado de tranquilidad de espritu. Las distimias constituyen
alteraciones del estado de nimo, como exageraciones patolgicas y transitorias
del estado afectivo, bien como exaltacin del estado de nimo (alegra, euforia,
mana,...) o bien como depresin del mismo (tristeza, inhibicin, ansiedad).
Los trastornos de la afectividad pueden ser cuantitativos, y si son por

exceso hablamos de la hipertimia o exaltacin de la afectividad y que puede ser
placentera, displacentera o mixta. Si se produce una disminucin del potencial
afectivo hablamos de hipotimia.
Dentro de los trastornos cualitativos de la afectividad podemos referirnos a:
Acedia: en la que predomina la anestesia de los sentimientos y el vaco

vital.
Inadecuacin afectiva: existe un afecto cualitativa y cuantitativamente

inadecuado frente a determinadas situaciones y desajuste emocional a la
situacin. Se produce en personas ansiosas y depresivas. Cuando es muy
acentuado se denomina incongruencia afectiva.
Incontinencia emocional: supone una ausencia de control afectivo con

gran expresividad para pequeas variaciones del estado de nimo.
Labilidad afectiva: son variaciones bruscas e intensas del estado afectivo,

que dan lugara emociones variantes de corta duracin no adecuadas a la
situacin.
Ambivalencia afectiva: cuando coexisten dos impulsos opuestos hacia el

mismo objeto y al mismo tiempo (odio/amor).
Disforia: estado de nimo caracterizado por la presencia de malestar e

inquietud, irritabilidad y hostilidad que en su mximo grado puede condu-
cir a situaciones de agresividad y violencia. Se observa en la mana y en la
esquizofrenia, sobre todo en la paranoide.
86
Frialdad afectiva: consiste en la falta de capacidad de respuesta afectiva

y de modulacin emocional. Genera un estado de insensibilidad afectiva
en el que los estmulos no hacen mella en el individuo, permaneciendo
este impasible. Es caracterstico de las personalidades psicopticas y como
sntoma residual esquizofrnico.
Anhedonia: prdida de la capacidad de experimentar la sensacin de

placer en los actos que normalmente lo producen.
Un elemento de gran importancia en Psiquiatra es la angustia que est en

la base de todas las neurosis y alteraciones del estado de nimo. Esencialmente
la angustia es un miedo sin saber a qu.
El miedo normal es un mecanismo biolgico adaptativo que ejerce un papel

defensivo ante un peligro. Mediante la alerta producida coloca al organismo de
cualquier especie animal, incluido el ser humano en condiciones de sobrevivir,
mediante la puesta a punto de las respuestas bsicas de defensa: huida, ataque
o reflejo de hacerse el muerto. El enfermo con angustia nota una sensacin
similar de pavor pero sin motivo justificado. En gran parte de la literatura
psiquitrica, angustia y ansiedad aparecen como sinnimos.
En la angustia predominan sobre los sntomas psquicos, los corporales, y,

dentro de estos, su localizacin preferente en el corazn, regin precordial y
garganta, adems de en la zona epigstrica. La ansiedad se percibe ms inten-
samente a nivel psquico, suelen ser crisis paroxsticas, en las que el enfermo
tiene sensacin de muerte inminente sin nada que lo justifique. Los sntomas
tienen preferentemente una localizacin en aparato respiratorio, con sensacin
de ahogo y falta de aire.
5. PSICOPATOLOGA DE LA VOLUNTAD
Dentro de las alteraciones de la voluntad estn:
Hipoabulia o abulia: consistente en una dificultad mayor o menor en llevar

a cabo el proceso volitivo (ste puede suspenderse tras la concepcin
debido a una disminucin de la energa tendencial, tras la deliberacin
87
sin llevarse a cabo la decisin final, y consumada la decisin puede

suspenderse la ejecucin del acto volitivo por agotamiento de la energa
que alimenta la accin).
Inestabilidad volitiva: consiste en una dificultad para mantener la ejecu-

toria de lo decidido por el sujeto (debido a fatiga o inestabilidad de los
intereses).
Ambivalencia volitiva: se manifiesta en que la decisin no termina de

realizarse por existir en el individuo dos tendencias contradictorias.
Obediencia automtica: el paciente ejecuta automticamente nuestras

solicitudes y en el negativismo ocurre lo contrario.
Actos o reacciones en cortocircuito: consisten en la actuacin ciega y no

deliberada de tendencias instintivas y afectos primarios que escapan a
todo control. Distinguimos impulsos que se caracterizan por la adquisi-
cin como la cleptomana o necesidad irresistible de apropiarse de algo y
la dipsomana o necesidad irresistible de beber gran cantidad de lquido;
impulsos caracterizados por la evasin como la poriomana o necesidad
irresistible de caminar; y, por ltimo, impulsos con destruccin como la
piromana o necesidad o deseo de quemar, la suicidomana o impulsos
suicidas y la tanatomana o impulsos homicidas. En todos los anteriores la
ejecucin del acto es automtica y suele ir acompaada de un sentimiento
de satisfaccin, a veces de gran intensidad.
88
AUTOEVALUACIN
La definicin de idea falsa de carcter patolgico, derivada de otras mani-
festaciones psicopatolgicas, es accesible a ser rebatida, corresponde a la:
a) Ideas delirantes.
b) Ideas deliroides.
c) Ideas obsesivas.
d) Ideas sobrevaloradas.
e) Ideas normales.
La estereotipia verbal se conceptualiza como:
a) Ausencia del lenguaje, conservndose indemne la funcin verbal.
b) Produccin acelerada de palabras.
c) Enlentecimiento de la emisin de las palabras.
d) Cuchicheo de palabras en voz baja sin intencin de comunicarse.
e) Repeticin frecuente de la misma slaba, frase o palabra en un contexto

inadecuado.
89
Captulo 7
DEMENCIAS

D Victoria Redondo Vega
1. CUADROS CLNICOS ASOCIADOS A PROCESOS ORGNICOS

Son mltiples las enfermedades mdicas que pueden provocar un trastorno
cognitivo, bien sea de tipo demencia, delirium o un trastorno amnsico.
2. DELIRIUM
El delirium es un cuadro clnico frecuente que puede aparecer a cualquier
edad, pero que es ms comn en ancianos debido al propio proceso de envejecimien-
to a nivel cerebral, por la alta frecuencia de patologa somtica y por las mltiples
medicaciones que suelen tener.
Viene definido por una alteracin de la conciencia, con dificultades para

centrar, mantener y dirigir la atencin, junto a un cambio de las funciones
cognitivas con dficit de memoria, desorientacin, alteraciones del lenguaje
y alteraciones perceptivas que se desarrollan en poco tiempo, horas o das, y que
flucta a lo largo del da.
La alteracin de la conciencia siempre est presente, aunque de forma variable

dependiendo de la severidad del cuadro, y suele existir un empeoramiento
nocturno por la fatiga y la disminucin de los estmulos. Con frecuencia los
sntomas ms llamativos son las alucinaciones, sobre todo las visuales, ilusiones
y falsas percepciones, que pueden ser simples o complejas, por lo que pueden
confundir el hospital con su casa, ver a extraos como si fueran familiares, etc.
Tambin se presentan ideas delirantes pasajeras ms o menos incoherentes
y poco estructuradas.
El pensamiento es lento con dificultad para focalizarlo y formular ideas

complejas, adems existe una fatiga mental. En cuanto a la conducta psicomotora
puede pasar de la adinamia a la agitacin psicomotora de forma brusca e
intempestiva. En ocasiones pueden producirse conductas auto y heteroagresivas,
sin explicacin aparente, motivadas por sus delirios o alucinaciones.
El ciclo sueo-vigilia tambin se encuentra alterado con somnolencia diurna

y despierto y agitado durante la noche.
93
Tabla 1: Criterios para el diagnstico de delirium (DSM-IV-TR)
A. Alteracin de la conciencia (p.ej., disminucin de la capacidad de

atencin al, entorno) con disminucin de la capacidad para centrar, mantener
o dirigir la atencin.
B. Cambio en las funciones cognoscitivas (como dficit de memoria,

desorientacin, alteracin del lenguaje) o presencia de una alteracin
perceptiva que no se explique por la existencia de una demencia previa
o en desarrollo.
C. La alteracin se presenta en un corto perodo de tiempo (habitualmente

en horas o das) y tiende a fluctuar a lo largo del da.
D. Demostracin a travs de la historia, de la exploracin fsica y de las

pruebas de laboratorio de que la alteracin es un efecto fisiolgico directo
de una enfermedad mdica.
Nota de codificacin: Si el delirium est superpuesto a una demencia

vascular preexistente, indicarlo codificando: Demencia vascular, con delirium.
Nota de codificacin: incluir el nombre de la enfermedad mdica en el Eje I

(p.ej.:delirium debido a encefalopata heptica); codificar tambin la enfer-
medad mdica del Eje III.
A nivel emocional se puede mostrar miedo, ansiedad, rabia, tristeza, apata,

euforia ms o menos insulsa, gritos, llantos. El humor es muy variable cambiando
fcilmente de la ansiedad a la irritabilidad. Estas oscilaciones varan de horas a
das, dependiendo a veces del trastorno orgnico que est provocando el cuadro.
La presencia de este cuadro indica siempre una afeccin cerebral, casi

siempre identificable, aunque con frecuencia la etiologa es mltiple. El cuadro
clnico se debe a un funcionamiento cerebral anormal por causas elctricas,
mecnicas o bioqumicas, con un fallo difuso del metabolismo cerebral. El
comienzo suele ser brusco, agudo y en la mayora de los casos revierte cuando
lo hace la patologa que lo provoc, aunque su presencia ensombrece el
pronstico.
Entre las causas que lo provocan podemos encontrar frmacos (antibiticos,

antivricos, anticonvulsionantes, antiinflamatorios, analgsicos,...), enfermedades
diversas (epilepsia, infecciones sistmicas, alteraciones cardiovasculares,
94
alteraciones endocrinas, hipoxia, enfermedades autoinmunes, enfermedades

metablicas, etc.).
3. DEMENCIAS. TIPOS
La demencia es un trastorno cognoscitivo adquirido, producido por un
proceso orgnico que afecta al cerebro por enfermedad mdica directa, por los
efectos persistentes de una sustancia o por mltiples etiologas. Es una alteracin
global que incluye prdida de memoria y de otras funciones superiores, sin
alterar la conciencia, por lo que provoca una incapacidad funcional laboral que
interfiere en las actividades sociales cotidianas. El deterioro intelectual que se
produce es tan importante que repercute en todas las actividades del individuo,
como el aseo, el vestirse o el comer. Afecta tambin a la capacidad para regis-
trar, almacenar y recuperar la informacin, al pensamiento y a la capacidad de
razonamiento, reducindose el flujo de ideas. Adems, hay repercusiones en
algunas de las funciones siguientes: afasia, apraxia, agnosia o alteracin de la
capacidad de ejecucin. Tambin se ven alterados el desarrollo normal de las
actividades sociales y laborales, el control emocional, el comportamiento social
y la motivacin.
Aunque no son un trastorno exclusivo de la vejez, s son ms frecuentes en

esta etapa de la vida, ya que la edad es un factor de riesgo para padecerla,
doblndose su prevalencia cada 5 aos despus de los 65.
A nivel cognoscitivo se encuentran alteradas las funciones superiores como

la memoria, la orientacin, el clculo, comprensin, juicio, pensamiento abstracto,
razonamiento, capacidad de aprendizaje y alteraciones sensoriales y de la
atencin. Cursa con afasia y agnosia. Al paciente le resulta muy difcil prestar
atencin a ms de un estmulo o cambiar el foco de esta.
En cuanto a la memoria, se ven afectadas tanto la memoria a corto como a

largo plazo, constituyendo el sntoma precoz y predominante, con dificultad
para aprender material nuevo y recordar lo ya aprendido. Se manifiesta por
olvidos de objetos y tareas, y ms adelante por no recordar donde viven, su
filiacin o no reconociendo a sus propios familiares. En un principio la alteracin
es de la memoria inmediata y progresivamente se ve afectada la remota, con
olvido de sus datos biogrficos.
95
Tabla 2: Criterios para el diagnstico de demencia tipo Alzheimer (DSM-IV-TR)
A. La presencia de los mltiples dficits cognitivos se manifiesta por:
1. Deterioro de la memoria (deterioro de la capacidad para aprender nueva

informacin o recordar informacin aprendida previamente).
2. Una (o ms) de las siguientes alteraciones cognoscitivas:
a) Afasia (alteracin del lenguaje).
b) Apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades

motoras, a pesar de que la funcin motora est intacta).
c) Agnosia (fallo en el reconocimiento o identificacin de objetos, a pesar

de que la funcin sensorial est intacta).
d) Alteracin de la ejecucin (p.ej., planificacin, organizacin, secuen-

ciacin y abstraccin).
B. Los dficits cognoscitivos en cada uno de los criterios A1 y A2 provocan

un deterioro significativo de la actividad laboral o social y representan una
merma importante del nivel previo de actividad.
C. El curso se caracteriza por un inicio gradual y un deterioro cognoscitivo

continuo.
D. Los dficits cognoscitivos de los criterios A1 y A2 no se deben a ningu-

no de los siguientes factores:
1. Otras enfermedades del sistema nervioso central que provocan dficits

de memoria y cognoscitivos (p.ej., enfermedad cerebrovascular, enfermedad
de Parkinson, corea de Huntington, hematoma subdural, hidrocefalia
normotensiva, tumor cerebral) .
2. Enfermedades sistmicas que pueden provocar demencia (p.ej., hipotiroi-

dismo, deficiencia de cido flico, vitamina B 1 2 y niacina, hipercalcemia,
neurosfilis, infeccin por VIH).
3. Enfermedades inducidas por sustancias.
E. Los dficits no aparecen exclusivamente en el curso de un delirium.
F. La alteracin no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del

Eje I (p.ej., trastorno depresivo mayor, esquizofrenia).
96
El lenguaje se mantiene bien en un principio, despus va disminuyendo la

fluidez verbal, manifestado dificultades para nombrar objetos, o ser vago e
impreciso al hablar. Aunque la sintaxis puede conservarse, las frases resultan
cada vez menos complejas. Tambin se produce una alteracin del lenguaje
escrito, siendo totalmente incomprensible con la enfermedad avanzada.
La apraxia es una dificultad para realizar tareas como vestirse, baarse,

comer, abrocharse botones, etc., aunque el comienzo suele hacerse por dificul-
tades para realizar actividades ms complejas y menos bsicas como comprar,
planificar actividades o llamar por telfono.
Tambin pueden presentar agnosias, es decir una falta de reconocimiento de

objetos, aunque la visin y la audicin se mantienen en un estado aceptable.
El deterioro del pensamiento abstracto se manifiesta por incapacidad para

afrontar situaciones nuevas, operaciones abstractas o para dar los pasos adecuados
para conseguir un objetivo.
Se producen fallos de la orientacin temporoespacial y en estadios ms

avanzados de la autopsquica. Tambin existen grandes dificultades para
mantener la atencin con una gran distraccin y dispersin.
Son fundamentales las alteraciones perceptivas (alucinaciones), del contenido

del pensamiento (delirios) o del humor (depresin, ansiedad, disforia), presen-
tndolas un alto porcentaje de los sujetos con demencia.
La personalidad y el comportamiento pueden sufrir cambios, con exageracin

de los rasgos propios. En ocasiones, se presentan accesos de violencia, actitud
agresiva o reacciones catastrficas ante mnimos contratiempos. Pueden produ-
cirse cadas, vagabundeo, conductas desinhibidas, descuido de su aspecto
personal o excesiva familiaridad con extraos. Tambin se puede observar en
algunos casos una tendencia a recoger basura (siligomana), aislamiento, falta de
higiene, oposicionismo y retraimiento. Adems, pueden mostrarse irritables,
pasivos, suspicaces, exigentes, inquietos y convertirse en una caricatura de s
mismos.
En los estadios avanzados el paciente puede mostrar reflejos primitivos,

temblor o agitacin y dificultades para la marcha y la coordinacin.
97
Tabla 3: Criterios para el diagnstico de demencia vascular (DSM-IV-TR)
A. La presencia de los mltiples dficits cognitivos se manifiesta por:
1. Deterioro de la memoria (deterioro de la capacidad para aprender nueva

informacin o recordar informacin aprendida previamente).
2. Una (o ms) de las siguientes alteraciones cognoscitivas:
a) Afasia (alteracin del lenguaje).
b) Apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo actividades

motoras, a pesar de que la funcin motora est intacta).
c) Agnosia (fallo en el reconocimiento o identificacin de objetos, a pesar

de que la funcin sensorial est intacta).
d) Alteracin de la actividad constructiva (p.ej., planificacin, organi-

zacin, secuenciacin y abstraccin).
B. Los dficits cognoscitivos en cada uno de los criterios A1 y A2 provocan

un deterioro significativo de la actividad laboral o social y representan una
merma importante del nivel previo de actividad.
C. Los signos y sntomas neurolgicos (p.ej., exageracin de los reflejos

tendinosos profundos, respuesta de extensin patelar, parlisis seudobulbar,
anomalas en la marcha, debilidad de una extremidad) o las pruebas de
laboratorio sugerentes de la presencia de una enfermedad cerebrovascular
se estiman etiolgicamente relacionadas con la alteracin (p.ej., infartos
mltiples que implican al crtex y a la sustancia blanca acompaante).
D. Los dficit no aparecen exclusivamente en el trascurso de un delirium.
Al inicio del proceso se pueden distinguir dos tipo de demencia:
1. La demencia cortical, cuyo prototipo es la demencia tipo Alzheimer, que se

caracteriza por alteracin de la memoria, agnosias, praxia, afasia, y alteracin de
las habilidades visuespaciales y del clculo. Alteraciones de las funciones ejecu-
tivas como el juicio, la capacidad de introspeccin y la abstraccin y una cierta
labilidad emocional.
98
2. La demencia subcortical que se caracteriza por un enlentecimiento progre-

sivo de todos los procesos mentales. Ejemplo, la enfermedad de Parkinson.
Podemos hablar de:
Demencia tipo Alzheimer.
Demencia vascular (antes demencia multiinfarto).
Demencia debida a otras enfermedades mdicas.
- Demencia debida a enfermedad por VIH.
- Demencia debida a traumatismo craneal.
- Demencia debida a enfermedad de Parkinson.
- Demencia debida a enfermedad de Huntington.
- Demencia debida a enfermedad de Pick.
- Demencia debida a enfermedad de Creutzfeldt-Jakob.
- Demencia debida a otras enfermedades mdicas.
Demencia persistente inducida por sustancias.
Demencia debida a mltiples etiologas.
4. TRASTORNOS AMNSICOS
Los trastornos de este apartado se caracterizan por una alteracin de la
memoria que puede ser debida tanto a los efectos fisiolgicos de una enferme-
dad mdica como a la accin persistente de sustancias (drogas, medicamentos,
txicos, etc.). Estos cuadros clnicamente se caracterizan por el deterioro de la
memoria, diferencindose por su etiologa y son los siguientes:
Trastorno amnsico debido a enfermedad mdica.
Trastorno amnsico persistente inducido por sustancias.
Trastorno amnsico no especificado.
99
Los sujetos con un trastorno de estas caractersticas tienen deteriorada la

capacidad para aprender informacin nueva y no son capaces de recordar
acontecimientos del pasado o informacin aprendida previamente. Esta
alteracin es de la suficiente gravedad como para provocar un deterioro acusado
de la actividad laboral o social y puede representar una merma importante del
nivel previo de actividad. Esta alteracin no debe aparecer en exclusiva en el
transcurso de un delirium o una demencia.
La capacidad para recordar informacin nueva siempre est afectada, pero la

dificultad para recordar informacin aprendida previamente se presenta de
forma ms variable, dependiendo de la localizacin y de la gravedad de la lesin
cerebral. Este dficit es ms aparente en las tareas que requieren el recuerdo
espontneo y puede ser evidente cuando el examinador proporciona estmulos
al sujeto para que los evoque despus. Los dficit de memoria pueden estar
predominantemente relacionados con estmulos verbales o visuales en funcin
del rea del cerebro afectada. En algunas formas del trastorno amnsico el sujeto
puede recordar mejor cosas muy remotas del pasado que acontecimientos ms
recientes.
A menudo este trastorno viene precedido por un cuadro de confusin y

desorientacin y posibles problemas de atencin que sugieren un delirium. Al
inicio es frecuente la confabulacin, pero esta tiende a desaparecer con el tiempo.
Puede dar lugar a desorientacin temporoespacial pero es rara la autopsquica.
Adems, les suele faltar la capacidad de juicio para reconocer su dficit de
memoria, pudiendo negar la presencia del trastorno, esto puede llevarles a
realizar acusaciones a otros o incluso a la agitacin. Puede haber cambios sugeren-
tes de alteracin de la personalidad como apata, falta de iniciativa, fragilidad
emocional, etc. Pueden mostrarse superficialmente amistosos y agradables, pero
su afectividad es estrecha y pobre.
5. OTROS TRASTORNOS COGNOSCITIVOS. TRASTORNO

COGNOSCITIVO NO ESPECIFICADO
Esta categora diagnstica se reserva para los trastornos caracterizados por
disfunciones cognitivas, posiblemente debidas a un efecto fisiolgico directo de
100
una enfermedad mdica, pero que no cumple los criterios para ninguno de los
trastornos citados con anterioridad.
6. TUMORACIONES DE LOCALIZACIN CEREBRAL

Los tumores de localizacin cerebral pueden causar cualquier tipo de sntoma
o sndrome psiquitrico. Alrededor del 50% de los pacientes con un tumor
cerebral experimentan sntomas mentales en algn momento de la enfermedad.
En el 80% de los casos, los tumores se encuentran en las regiones cerebrales
frontales o lmbicas, ms que en parietales o temporales.
El deterioro de la cognicin acompaa, a menudo, a la presencia del tumor

cerebral, independientemente de su localizacin. Los trastornos en la funcin del
lenguaje pueden ser graves, especialmente si se trata de un tumor de crecimiento
rpido. La prdida de memoria es un sntoma frecuente en estos tumores. Los
pacientes pueden presentar el sndrome de Korsakoff, olvidando todo lo ocurrido
desde el comienzo de la enfermedad. Se pierden los recuerdos del pasado inme-
diato, conservando los antiguos, no siendo conscientes de esta prdida de
memoria reciente. Los defectos perceptivos importantes suelen asociarse a
trastornos de conducta, especialmente cuando el paciente necesita integrar las
percepciones tctiles, auditivas o visuales. Por ltimo, la alteracin de la conciencia
tambin es frecuente en los estados avanzados de la enfermedad, como
consecuencia del aumento de la presin intracraneal.
7. OTROS TRASTORNOS MENTALES DEBIDOS A ENFERMEDADES

MDICAS
En el DSM-IV se recogen una serie de trastornos caracterizados por la presencia
de sntomas mentales que se consideran que son consecuencia directa de una
enfermedad mdica, son los siguientes:
Delirium debido a enfermedad mdica.
Demencia debida a enfermedad mdica.
Trastorno amnsico debido a enfermedad mdica.
101
Trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica.
Trastorno de ansiedad debido a enfermedad mdica.
Trastorno sexual debido a enfermedad mdica.
Trastornos del sueo debidos a enfermedad mdica.
Trastorno catatnico debido a enfermedad mdica.
Cambio de personalidad debido a enfermedad mdica.
Trastorno mental no especificado debido a enfermedad mdica.
Existen tres criterios diagnsticos para cada uno de los trastornos mentales
debido a enfermedad mdica, hay que demostrar a travs de la historia clnica,
de la exploracin fsica o de las pruebas de laboratorio, que la alteracin es un
efecto fisiolgico directo de una enfermedad mdica; la alteracin no se explica
mejor por la presencia de otro trastorno mental y, por ltimo, esta alteracin no
aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium.
102
AUTOEVALUACIN
Un sujeto presenta un alto riesgo de presentar un delirium si presenta
todas las siguientes caractersticas, excepto:
a. SIDA.
b. Edad avanzada.
c. Dao cerebral.
d. Sndrome de abstinencia.
e. Privacin sensorial.
Cul de las siguientes afirmaciones es verdadera?.
a. La demencia tipo Alzheimer es un tipo de demencia subcortical.
b. Las demencias son enfermedades siempre irreversibles.
c. En el delirium la conciencia no se altera.
d. La prdida de memoria en las demencias sigue la ley de Ribot (se

pierden ms tarde los recuerdos ms lejanos).
e. Slo en un pequeo porcentaje de casos, los sujetos con un tumor

cerebral presentan psicopatologa.
Es cierto que...
a. La siligomana es una tendencia a recoger basura.
b. En la amnesia se suele producir desorientacin temporoespacial, pero

no autopsquica.
c. La apraxia es una dificultad para realizar tareas y se suele ver en las

demencias.
d. El delirium se caracteriza por una alteracin de la conciencia que

flucta a lo largo del da.
e. Todas son ciertas.
103
Captulo 8
TRASTORNOS RELACIONADOS
CON SUSTANCIAS I

1. CRITERIOS PARA LA DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS

Se entiende por dependencia de sustancias un patrn desadaptativo de
consumo de la sustancia que conlleva un deterioro o malestar clnicamente
significativos, expresado por tres (o ms) de los siguientes criterios por un perodo
continuado de 12 meses:
1. Tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes tems:
a. Una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia

para, conseguir la intoxicacin o el efecto deseado.
b. El efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente

con su consumo continuado.
2. Abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes tems:
a. El sndrome de abstinencia caracterstico para la sustancia (ver

criterios A y B de los criterios diagnsticos para la abstinencia de
sustancias especficas).
b. Se toma la misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar

los sntomas de abstinencia.
3. La sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante

un perodo ms largo de lo que inicialmente se pretenda.
4. Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o

interrumpir el consumo de la sustancia.
5. Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtencin

de la sustancia (p.ej., visitar a varios mdicos o desplazarse largas
distancias), en el consumo de la sustancia (p.ej., fumar un pitillo tras otro)
o en la recuperacin de los efectos de la sustancia.
6. Reduccin de importantes actividades sociales, laborales o recreativas

debido al consumo de la sustancia.
7. Se contina tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de

problemas psicolgicos o fsicos recidivantes o persistentes, que parecen
107
causados o exacerbados por el consumo de la sustancia (p.ej., consumo

de la cocana a pesar de saber que provoca depresin, o continuada
ingesta de alcohol a pesar de que empeora una lcera).
2. CRITERIOS PARA LA ABSTINENCIA DE SUSTANCIAS

Los criterios para la abstinencia son:
A. Presencia de un sndrome especfico de una sustancia debido al cese

o reduccin de su consumo prolongado y en grandes cantidades.
B. El sndrome especfico de la sustancia causa un malestar clnicamente

significativo o un deterioro de la actividad laboral y social o en otras reas
importantes de la actividad del individuo.
C. Los sntomas no se deben a una enfermedad mdica y no se explican

mejor por la presencia de otro trastorno mental.
3. TRASTORNOS RELACIONADOS CON EL ALCOHOL

Especficamente, los criterios para diagnostica un trastorno relacionado con
el Abuso de alcohol son:
A. Ingestin reciente de alcohol.
B. Cambios psicolgicos comportamentales desadaptativos clnicamente

significativos (sexualidad inapropiada, comportamiento agresivo, labilidad
emocional, deterioro de la capacidad de juicio y deterioro de la actividad
laboral o social) que se presentan durante la intoxicacin o pocos minutos
despus de la ingesta de alcohol.
C. Uno o ms de los siguientes sntomas que aparecen durante o poco

tiempo despus del consumo de alcohol:
1. Lenguaje farfullante.
2. Incoordinacin.
3. Marcha inestable.
108
4. Nistagmo.
5. Deterioro de la atencin o de la memoria.
6. Estupor o coma.
D. Los sntomas no se deben a enfermedad mdica ni se explican mejor

por la presencia de otro trastorno mental.
Los criterios para el diagnstico de Abstinencia de alcohol, son:
A. Interrupcin (o disminucin) del consumo de alcohol despus de su

consumo prolongado y en grandes cantidades.
B. Dos o ms de los siguientes sntomas desarrollados horas o das

despus de cumplirse el Criterio A:
1. Hiperactividad autonmica (p.ej., sudoracin o ms de 100 pulsaciones).
2. Temblor distal de las manos.
3. Insomnio.
4. Nuseas o vmitos.
5. Alucinaciones visuales, tctiles o auditivas transitorias, o ilusiones.
6. Agitacin psicomotora.
7. Ansiedad.
8. Crisis comiciales de gran mal (crisis epilpticas).
C. Los sntomas del Criterio B provocan un malestar clnicamente

significativo o un deterioro de la actividad social laboral, o de otras reas
importantes de la actividad del sujeto.

Los trastornos inducidos por el consumo de alcohol, son:
Intoxicacin por alcohol.
Abstinencia de alcohol.
109
Delirium por intoxicacin de alcohol.
Demencia persistente inducida por alcohol.
Trastorno amnsico persistente inducido por alcohol.
Trastorno psictico inducido por alcohol: con ideas delirantes, con

alucinaciones.
Trastorno del estado de nimo.
Trastorno de ansiedad inducido por alcohol.
Trastorno del sueo inducido por alcohol.
Trastorno relacionado con alcohol no especificado inducido por alcohol.
4. TRASTORNOS RELACIONADOS CON ALUCINGENOS

Los criterios para el diagnstico de la intoxicacin por alucingenos son los
siguientes:
A. Consumo reciente de un alucingeno.
B. Cambios psicolgicos y comportamentales desadaptativos clnicamente

significativos (p.ej., ansiedad o depresin marcadas, ideas de referencia,
miedo a perder el control, ideaciones paranoides, deterioro del juicio o de
la actividad social o laboral) que aparecen durante o poco tiempo despus
del consumo del alucingeno.
C. Cambios perceptivos que tienen lugar en un estado de alerta y vigilia

totales (p.ej., intensificacin subjetiva de las percepciones, despersonali-
zacin, desrealizacin, ilusiones, alucinaciones, sinestesias) que aparecen
durante o poco tiempo despus del consumo de alucingenos.
D. Dos (o ms) de los siguientes signos que aparecen durante o poco

tiempo despus del consumo de alucingenos:
1. Dilatacin pupilar.
2. Taquicardia.
110
3. Sudoracin.
4. Palpitaciones.
5. Visin borrosa.
6. Temblores.
7. Incoordinacin.
E. Los sntomas no son debidos a enfermedad mdica ni se explican mejor

Los criterios para el diagnstico de trastorno perceptivo persistente por

alucingenos (flashbacks), son:
A. Reexperimentacin, despus del cese del consumo de alucingenos, de

uno o ms sntomas perceptivos que ya se experimentaron en la intoxicacin
por el alucingeno (p.ej., alucinaciones geomtricas, percepciones
falsas de movimiento en los campos visuales perifricos, flashes de color,
intensificacin de los colores, estelas en las imgenes de objetos en
movimiento, postimgenes positivas, halos alrededor de los objetos,
macropsia y micropsia).
B. Los sntomas del Criterio A provocan malestar clnicamente significativo

o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del
sujeto.
C. Los sntomas no son debidos a enfermedad mdica (p.ej., lesiones

anatmicas e infecciones del cerebro, epilepsias visuales) ni se explican
mejor por la presencia de otro trastorno mental (p.ej., delirium, demencia,
esquizofrenia) o por alucinaciones hipnopmpicas.
Los trastornos inducidos por alucingenos pueden ser:
Intoxicacin por alucingenos.
Trastorno perceptivo persistente por alucingenos.
Delirium por intoxicacin por alucingenos.
Trastorno psictico inducido por alucingenos: con ideas delirantes, con

alucinaciones.
111
Trastorno de ansiedad inducido por alucingenos.
Trastorno del estado de nimo inducido por alucingenos.
Trastorno relacionado con alucingenos no especificado.
5. TRASTORNOS RELACIONADOS CON ANFETAMINAS O SUSTAN-

CIAS DE ACCIN SIMILAR
Los criterios para el diagnstico de la Intoxicacin por anfetamina, son:
A. Consumo reciente de anfetamina o sustancias afines (p.ej., metilfenidato).
B. Cambios psicolgicos o comportamentales desadaptativos clnicamente

significativos (p.ej., euforia o embotamiento afectivo; cambios de la
sociabilidad; hipervigilancia; sensibilidad interpersonal; ansiedad, tensin
o clera; comportamiento estereotipado; deterioro de la capacidad de juicio
o de la actividad social o laboral) que aparecen durante o poco tiempo
despus del consumo de anfetamina o sustancias afines.
C. Dos (o ms) de los siguientes signos y sntomas, que aparecen durante

o poco tiempo despus del consumo de anfetaminas o sustancias afines:
1. Taquicardia o bradicardia.
3. Tensin arterial aumentada o disminuida.
4. Sudoracin o escalofros.
5. Nuseas o vmitos.
6. Prdida de peso demostrable.
7. Agitacin o retraso psicomotores.
8. Debilidad muscular, depresin respiratoria, dolor en el pecho o

arritmias cardacas.
9. Confusin, crisis comiciales, discinesias, distonas o coma.
112
D. Los sntomas no se deben a una enfermedad mdica y no se explican

Los criterios para el diagnstico de Abstinencia de anfetamina, son:
A. Interrupcin (o disminucin) del consumo de anfetamina (o sustancias

afines) despus de su consumo prolongado y en grandes cantidades.
B. Estado de nimo disfrico y dos (o ms) de los siguientes cambios

fisiolgicos, que aparecen horas o das despus del Criterio A:
1. Fatiga.
2. Sueos vividos, desagradables.
3. Insomnio o hipersomnia.
4. Aumento del apetito.
5. Retraso o agitacin psicomotores.
C. Los sntomas del Criterio B causan un malestar clnicamente significativo

o un deterioro laboral o social, o de otras reas importantes de la actividad
del individuo.
D. Los sntomas no son debidos a enfermedad mdica ni se explican mejor

Los Trastornos que pueden ser inducidos por anfetaminas son:
Intoxicacin por anfetamina.
Intoxicacin por anfetamina, con alteraciones perceptivas.
Abstinencia de anfetamina.
Delirium por intoxicacin por anfetamina.
Trastorno psictico inducido por anfetamina.
Trastorno de ansiedad inducido por anfetamina.
Trastorno del sueo inducido por anfetamina.
Trastorno sexual inducido por anfetamina.
113
Trastorno del estado de nimo inducido por anfetamina.
Trastorno relacionado con anfetamina no especificado.
6. TRASTORNOS RELACIONADOS CON LA CAFENA

Los criterios para el diagnstico de Intoxicacin por cafena son:
A. Consumo reciente de cafena, normalmente ms de 250 mg. (p.ej., ms

de 2-3 tazas/da).
B. Cinco (o ms) de los siguientes signos, que aparecen durante o poco

tiempo despus del consumo de cafena:
1. Inquietud.
2. Nerviosismo.
3. Excitacin.
4. Insomnio.
5. Rubefaccin facial.
6. Diuresis.
7. Alteraciones digestivas.
8. Contracciones musculares.
9. Logorrea y pensamiento acelerado.
10. Taquicardia o arritmia cardiaca.
11. Sensacin de infatigabilidad.
C. Los sntomas de criterio B causan un malestar clnicamente significativo o

un deterioro laboral o social, o de otras reas importantes de la actividad
del individuo.

por la presencia de otro trastorno mental (p.ej., un trastorno de ansiedad).
114
Pueden ser trastornos inducidos por cafena:
Intoxicacin por cafena.
Trastorno de ansiedad inducido por cafena.
Trastorno del sueo inducido por cafena.
Trastorno relacionado con cafena no especificado.
115
AUTOEVALUACIN
La necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para
conseguir la intoxicacin o el efecto deseado, identifica la:
a) Dependencia.
b) Tolerancia.
c) Abstinencia.
d) Abuso.
e) Consumo impulsivo.
Cuando el efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramen-

te con su consumo continuado hablamos de:
a) Dependencia.
b) Tolerancia.
c) Abstinencia.
d) Abuso.
e) Consumo impulsivo.
116
Captulo 9
TRASTORNOS RELACIONADOS
CON SUSTANCIAS II

1. TRASTORNOS RELACIONADOS CON CANNABIS

Los Criterios que se deben tener en cuenta para el diagnstico de Intoxicacin
por Cannabis, son:
A. Consumo reciente de Cannabis.

significativos (p.ej., deterioro de la coordinacin motora, euforia, ansiedad,
sensacin de que el tiempo transcurre lentamente, deterioro de la capacidad
de juicio, retraimiento social) que aparecen durante o poco tiempo
despus del consumo de Cannabis.
C. Dos (o ms) de los siguientes sntomas que aparecen a las 2 horas del
consumo de Cannabis:
1. Inyeccin conjuntival.
2. Aumento de apetito.
3. Sequedad de boca.
4. Taquicardia.

Nota de codificacin: Codificar F12.04 si con alteraciones perceptivas.
Pueden ser Trastornos inducidos por Cannabis:
Intoxicacin por cannabis.
Intoxicacin por cannabis, con alteraciones perceptivas.
Delirium por intoxicacin por cannabis.
Trastorno psictico inducido por cannabis: con ideas delirantes, con

alucinaciones.
Trastorno de ansiedad inducido por cannabis.
Trastorno relacionado con cannabis no especificado.
119
2. TRASTORNOS RELACIONADOS CON COCANA

Los Criterios para el diagnstico de Intoxicacin por cocana, son los siguientes:
A. Consumo reciente de cocana.

significativos (p.ej., euforia o afectividad embotada; aumento de la
sociabilidad; hipervigilancia; sensibilidad interpersonal; ansiedad; tensin
o clera; comportamientos estereotipados; deterioro de la capacidad de
juicio, o deterioro de la actividad laboral o social) que se presentan durante,
o poco tiempo despus, del consumo de cocana.
C. Dos o ms de los siguientes signos, que aparecen durante o poco

tiempo despus del consumo de cocana:
1. Taquicardia o bradicardia.
3. Aumento o disminucin de la tensin arterial.
4. Sudoracin o escalofros.
5. Nuseas o vmitos.
6. Prdida de peso demostrable.
7. Agitacin o retraso psicomotores.
8. Debilidad muscular, depresin respiratoria, dolor en el pecho o arrit-

mias cardacas.
9. Confusin, crisis comiciales, discinesias, distonas o coma.
D. Los sntomas no se deben a enfermedad mdica si se explican mejor

Los criterios para el diagnstico de Abstinencia de cocana, son:
A. Interrupcin (o disminucin) del consumo prolongado de abundantes

cantidades de cocana.
120
B. Estado de nimo disfrico y dos (o ms) de los siguientes cambios

fisiolgicos que aparecen pocas horas o das despus del Criterio A:
1. Fatiga.
2. Sueos vividos y desagradables.
4. Aumento del apetito.
5. Retraso o agitacin psicomotores.
C. Los sntomas del Criterio B causan un malestar clnicamente significativo

o un deterioro de la actividad laboral, social o de otras reas importantes
de la actividad del sujeto.

Los siguientes son posibles trastornos inducidos por cocana:
Intoxicacin por cocana.
Intoxicacin por cocana, con alteraciones perceptivas.
Abstinencia de cocana.
Delirium por intoxicacin por cocana.
Trastorno psictico inducido por cocana: con ideas delirantes, con alu-
cinaciones.
Trastorno del estado de nimo inducido por cocana.
Trastorno de ansiedad inducido por cocana.
Trastorno del sueo inducido por cocana.
Trastorno sexual inducido por cocana.
Trastorno relacionado con cocana no especificado.
121
3. TRASTORNOS RELACIONADOS CON FENCICLIDINA

Los criterios para el diagnstico de intoxicacin por fenciclidina son:
A. Consumo reciente de fenciclidina (o una sustancia de accin similar).
B. Cambios psicolgicos comportamentales desadaptativos clnicamente

significativos (p.ej., beligerancia, heteroagresividad, impulsividad, compor-
tamiento imprevisible, agitacin psicomotora, deterioro de la capacidad de
juicio o del rendimiento laboral o social) que aparecen durante o poco
tiempo despus del consumo de fenciclidina.
C. Dos (o ms) de los siguientes signos que aparecen en la primera hora

despus del consumo de la sustancia (o antes si es fumada, aspirada
o inyectada por va intravenosa):
1. Nistagmo horizontal o vertical.
2. Hipertensin o taquicardia.
3. Obnubilacin o disminucin de la sensibilidad al dolor.
4. Ataxia.
5. Disartria.
6. Rigidez muscular.
7. Crisis convulsivas o coma.
8. Hiperacusia.

Dentro de los trastornos inducidos por fenciclidina, estn:
Intoxicacin por fenciclidina.
Intoxicacin por fenciclidina, con alteraciones perceptivas.
Delirium por intoxicacin por fenciclidina.
Trastorno psictico inducido por fenciclidina: con ideas delirantes, con

alucinaciones.
122
Trastorno del estado de nimo inducido por fenciclidina.
Trastorno de ansiedad inducido por fenciclidina.
Trastorno relacionado con fenciclidina no especificado.
4. TRASTORNOS RELACIONADOS CON INHALANTES

Los siguientes son los Criterios para el diagnstico de intoxicacin por inha-
lantes:
A. Consumo reciente intencionado o breve exposicin a dosis altas de

inhalantes voltiles (excluyendo los gases anestsicos y los vasodilatadores
de accin corta).

significativos (beligerancia, violencia, apata, deterioro del juicio, deterioro
de las actividades social o laboral) que aparecen durante o poco tiempo
despus del consumo o exposicin a inhalantes voltiles.
C. Dos (o ms) de los siguientes signos, que aparecen durante o poco

tiempo despus del consumo o exposicin a inhalantes:
1. Mareo.
2. Nistagmo.
3. Incoordinacin.
6. Letargia.
7. Disminucin de los reflejos.
8. Retraso psicomotor.
9. Temblores.
10. Debilidad muscular generalizada.
11. Visin borrosa o diplopa.
123
12. Estupor o coma.
13. Euforia.
D. Estos sntomas no son debidos a enfermedad mdica ni se explican

Los trastornos inducidos por inhalantes pueden ser:
Intoxicacin por inhalantes.
Delirium por intoxicacin por inhalante.
Demencia persistente inducida por inhalantes.
Trastorno psictico inducido por inhalantes: con ideas delirantes, con

alucinaciones.
Trastorno del estado de nimo inducido por inhalantes.
Trastorno de ansiedad inducido por inhalantes.
Trastorno relacionado con inhalantes no especificado.
5. TRASTORNOS RELACIONADOS CON NICOTINA

Sus criterios diagnsticos son:
A. Consumo de nicotina durante al menos algunas semanas.
B. Interrupcin brusca o disminucin de la cantidad de nicotina consumida,

seguida a las 24 horas por cuatro (o ms) de los siguientes signos:
1. Estado de nimo disfrico o depresivo.
2. Insomnio.
3. Irritabilidad, frustracin o ira.
4. Ansiedad.
5. Dificultades de concentracin.
6. Inquietud.
124
7. Disminucin de la frecuencia cardaca.
8. Aumento del apetito o del peso.
C. Los sntomas del Criterio B provocan un malestar clnicamente signifi-

cativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la activi-
dad del individuo.

Los trastornos inducidos por nicotina:
Abstinencia de nicotina.
Trastorno relacionado con nicotina no especificado.
6. TRASTORNOS RELACIONADOS CON OPICEOS

Sus criterios diagnsticos son:
A. Consumo reciente de un opiceo.

significativos (p.ej., euforia inicial seguida de apata, disforia, agitacin
o inhibicin psicomotoras, alteracin de la capacidad de juicio, o deterioro
social o laboral) que aparecen durante o poco tiempo despus del consumo
de opiceos.
C. Miosis (o midriasis por anoxia en la intoxicacin grave) y uno (o ms)

de los siguientes signos, que aparecen durante o poco tiempo despus del
consumo de opiceos:
1. Somnolencia o coma.
D. Los sntomas no son debidos a una enfermedad mdica ni se explican

125
Los criterios para el diagnstico de Abstinencia de opiceos son:
A. Alguna de las siguientes posibilidades:
1. interrupcin (o disminucin) de un consumo abundante y prolongado

(varias semanas o ms) de opiceos.
2. administracin de un antagonista opiceo despus de un perodo de

consumo de opiceos.
B. Tres (o ms) de los siguientes signos y sntomas, que aparecen de pocos

minutos a varios das despus del Criterio A:
1. Humor disfrico.
2. Nuseas o vmitos.
3. Dolores musculares.
4. Lagrimeo o rinorrea.
5. Dilatacin pupilar, piloereccin o sudoracin.
6. Diarrea.
7. Bostezos.
8. Fiebre.
9. Insomnio.
C. Los sntomas del Criterio B provocan malestar clnicamente significativo

o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del
individuo.

Dentro de Trastornos inducidos por opiceos, se encuentran:
Intoxicacin por opiceos.
Intoxicacin por opiceos, con alteraciones perceptivas.
Abstinencia de opiceos.
126
Delirium por intoxicacin por opiceos.
Trastorno psictico inducido por opiceos: con ideas delirantes, con

alucinaciones.
Trastorno del estado de nimo inducido por opiceos.
Trastorno del sueo inducido por opiceos.
Trastorno sexual inducido por opiceos.
Trastorno relacionado con opiceos no especificado.
7. TRASTORNOS RELACIONADOS CON SEDANTES, HIPNTICOS O

ANSIOLTICOS
Tienen los siguientes criterios diagnsticos:
A. Consumo reciente de sedantes, hipnticos o ansiolticos.

significativos (p.ej., comportamiento sexual inapropiado o comportamiento
agresivo, labilidad del estado de nimo, deterioro de la capacidad de
juicio, deterioro de la actividad laboral o social) que aparecen durante o
poco tiempo despus del consumo de sedantes, hipnticos o ansiolticos.
C. Uno (o ms) de los siguientes signos, que aparecen durante o poco

tiempo despus del consumo de sedantes, hipnticos o ansiolticos:
2. Incoordinacin.
4. Nistagmo.
6. Estupor o coma.

127
Los Criterios para el diagnstico de Abstinencia de sedantes, hipnticos o

ansiolticos son:
A. Interrupcin (o disminucin) de un consumo abundante y prolongado

de sedantes, hipnticos o ansiolticos.
B. Dos (o ms) de los siguientes signos, que aparecen entre algunas horas
o das despus del Criterio A:
1. Hiperactividad autonmica (p.ej., sudoracin o ms de 100 pulsa-

ciones).
2. Aumento del temblor de manos.
3. Insomnio.
4. Nuseas o vmitos.
5. Alucinaciones visuales, tctiles o auditivas transitorias, o ilusiones.
7. Ansiedad.
8. Crisis comiciales de gran mal (crisis epilpticas).
C. Los sntomas del criterio B provocan un malestar clnicamente significa-

tivo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad
del individuo.

Los Trastornos inducidos por sedantes, hipnticos o ansiolticos:
Intoxicacin por sedantes, hipnticos o ansiolticos.
Abstinencia de sedantes, hipnticos o ansiolticos.
Delirium por intoxicacin por sedantes, hipnticos o ansiolticos.
Delirium por abstinencia de sedantes, hipnticos o ansiolticos.
Demencia persistente inducida por sedantes, hipnticos o ansiolticos.
128
Trastorno amnsico persistente inducido por sedantes, hipnticos o

ansiolticos.
Trastorno psictico inducido por sedantes, hipnticos o ansiolticos: con

ideas delirantes, con alucinaciones.
Trastorno del estado de nimo inducido por sedantes, hipnticos o

ansiolticos.
Trastorno de ansiedad inducido por sedantes, hipnticos o ansiolticos.
Trastorno sexual inducido por sedantes, hipnticos o ansiolticos.
Trastorno del sueo inducido por sedantes, hipnticos o ansiolticos.
Trastorno relacionado con sedantes, hipnticos o ansiolticos no especi-

ficado.
129
AUTOEVALUACIN
Cul de las siguientes sustancias puede producir tolerancia:
a) Cocana.
b) Inhalantes.
c) Ansiolticos.
d) Nicotina.
e) Todas.
Cul de las siguientes sustancias puede producir dependencia:
a) Cocana.
b) Opiceos.
c) Ansiolticos.
d) Nicotina.
e) Todas.
130
Captulo 10
ESQUIZOFRENIA

1. ESQUIZOFRENIA. TIPOS
La esquizofrenia es uno de los trastornos mentales que crea mayores dificul-
tades tanto por su heterogeneidad, como por su tendencia a la cronicidad y a la
recurrencia. Suele empezar al final de la adolescencia o principio de la vida adul-
ta, cuando el sujeto an no ha sido capaz de alcanzar sus logros, de establecer
una familia, de terminar sus estudios, etc.
Es el trastorno mental ms representativo de lo que popularmente se conoce

como locura o, en el lenguaje jurdico hasta la ltima reforma del Cdigo Penal,
enajenacin, ya que incapacita al sujeto para valorar adecuadamente la realidad
y para gobernar rectamente su propia conducta.
Esta enfermedad se caracteriza por la presencia de una serie de sntomas,

que afectan a todas las reas del individuo. Se denominan sntomas positivos los
que afectan la percepcin (alucinaciones), al pensamiento (delirios), al lenguaje
y la comunicacin, y negativos, los que deterioran la motivacin, la afectividad y
la atencin. Los sntomas positivos suelen presentar un curso fluctuante, agra-
vndose y atenundose e incluso desapareciendo con el tratamiento apropiado,
mientras que los negativos se van agravando conforme van transcurriendo los
aos de enfermedad y tienen una respuesta peor a los tratamientos.
La sintomatologa se mantienen durante un periodo de al menos un mes

(menos si se ha tratado de forma satisfactoria) aunque alteracin persiste durante
al menos 6 meses.
133
Tabla 1: Criterios para el diagnstico de Esquizofrenia (DSM-IV-TR)
A. Sntomas caractersticos: Dos (o ms) de los siguientes, cada uno de ellos

presente durante una parte significativa de un periodo de 1 mes (o menos
si ha sido tratada con xito):
(1) ideas delirantes
(2) alucinaciones
(3) lenguaje desorganizado
(4) comportamiento catatnico o gravemente desorganizado
(5) sntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia o

abulia.
B. Disfuncin social laboral. Durante una parte significativa del tiempo

desde el inicio de la alteracin, una o ms reas importantes de actividad,
como son el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno
mismo estn claramente por debajo del nivel previo al inicio del trastorno.
C. Duracin: Persisten signos continuos de alteracin durante al menos

6 meses. Este periodo de 6 meses debe incluir, al menos 1 mes de sntomas
que cumplan el criterio A (o menos si ha sido tratado con xito) y puede
incluir los periodos de sntomas prodrmicos y residuales.
D. Exclusin de los trastornos esquizoafectivo y del estado de nimo.
E. Exclusin de consumo de sustancias y de enfermedad mdica.
A. Sntomas caractersticos
Estos sntomas provocan un deterioro significativo en la actividad social,
laboral e interpersonal.
La DSM-IV-TR tiene en cuenta para su diagnstico una serie de criterios tanto

sintomticos como temporales y de grado de disfuncin.
134
1. Ideas delirantes
Las ideas delirantes son creencias errneas, falsas, irrebatibles a toda argu-
mentacin lgica y generadas por va patolgica, con absoluta conciencia de
realidad para el paciente. Su contenido puede ser muy diverso (ideas delirantes
de persecucin, autorreferencia, somticas, religiosas o extraas, bizarras, etc.),
siendo las ms frecuentes las de tipo persecutorio, donde el sujeto cree estar
siendo vigilado, perseguido engaado etc., bien a nivel fsico o psquico, por una
persona, un grupo u organizacin. Tambin son muy frecuentes los delirios de
autorreferencia en los que la persona cree que ciertos gestos, libros, comentarios
de prensa, e incluso objetos, estn especialmente dirigidos hacia ellos.
2. Alucinaciones
Las alucinaciones pueden ocurrir en cualquier modalidad sensorial, aunque

son ms frecuentes las auditivas, experimentadas generalmente como voces,
conocidas o no, que son percibidas claramente desde el exterior de su cabeza.
El contenido de la alucinacin puede ser variable, aunque las ms frecuentes son
voces que conversan entre ellas o que mantienen conversaciones sobre el
pensamiento o el comportamiento del sujeto, en otras ocasiones las voces insultan
o le ordenan lo que tiene que hacer.
3. Lenguaje desorganizado
El lenguaje desorganizado es la expresin de un pensamiento desorganizado.

El sujeto puede perder el hilo de la conversacin, saltar de un tema a otro, y,
en raras ocasiones, est tan gravemente desorganizado que se torna incompren-
sible.
4. Comportamiento desorganizado
El comportamiento desorganizado se manifiesta de varias formas, desde un

comportamiento infantiloide hasta cuadros de agitacin psicomotriz.
El comportamiento catatnico va desde una importante disminucin de la

reactividad al entorno (estupor catatnico), a una actividad motora excesiva sin
propsito, ni estmulo (agitacin catatnica).
135
5. Sntomas negativos
El aplanamiento afectivo, especialmente frecuente, se caracteriza por una

falta de respuesta en la expresin facial e inmovilidad, el contacto visual es
pobre y existe una reduccin del lenguaje corporal.
La alogia (a: no, logos: habla) se manifiesta por respuestas breves y vacas.
La disminucin del pensamiento se expresa mediante la disminucin de la
fluidez y productividad del habla.
La abulia es una incapacidad para persistir en actividades dirigidas a un fin.
B. Disfuncin sociolaboral
La esquizofrenia ocasiona una disfuncin en una o ms reas de actividad
del individuo, como son las relaciones interpersonales, el trabajo, los estudios o
el cuidado de uno mismo, etc. Tpicamente el funcionamiento es inferior al que
haba alcanzado antes del inicio de la enfermedad, siendo raro que formen una
familia o que mantengan el trabajo durante largos periodos de tiempo. Adems,
los contactos sociales que mantienen son muy limitados.
La falta de introspeccin es comn en estos enfermos, insistiendo en que las,

alucinaciones y las ideas delirantes son reales. Es tpica la ausencia de conciencia
de estar enfermos. Es frecuente que no sean capaces de disfrutar de las cosas
(anhedonia) o que se muestren decados o irritables.
Tipos de esquizofrenia
Los subtipos de esquizofrenia estn definidos por la sintomatologa predo-

minante en el momento de la evaluacin:
1. Tipo paranoide: su caracterstica principal es la presencia de ideas delirantes

o de alucinaciones auditivas, conservndose relativamente bien la capacidad
cognitiva y la afectividad.
2. Tipo desorganizado: comportamiento y lenguaje desorganizado y con una

afectividad aplanada o inapropiada.
3. Tipo catatnico: hay una marcada alteracin psicomotora que puede

incluir inmovilidad, actividad motora excesiva, negativismo, mutismo.
136
4. Tipo indiferenciado: se diagnostica en aquellos sujetos que cumpliendo

los criterios para la esquizofrenia no pueden ser incluidos en ninguno de los
tipos anteriores.
5. Tipo residual: se utiliza cuando ha habido uno o ms episodios de esqui-

zofrenia, pero en el cuadro clnico actual no es evidente la presencia de sntomas
positivos, o estos estn muy atenuados, y s manifestaciones continuas de enfer-
medad, indicadas por la presencia de sntomas negativos.
Esquizofrenia y criminalidad
El abuso de alcohol y de sustancias es frecuente, empeorando el cumplimiento

del tratamiento, por lo que aumentan las hospitalizaciones, y una peor adapta-
cin. Tambin poseen un alto riesgo de conducta suicida, consiguindolo en
torno al 10%. Presentan altas tasas de conducta violenta y criminalidad, en algu-
nos estudios hasta 5 veces superiores a los de la poblacin sin enfermedad
mental, y habitualmente va dirigida hacia personas cercanas: familiares o veci-
nos. Esto es as porque estas personas pueden estar implicadas en los delirios:
creen que los vecinos les escuchan les controlan o les miran mal, que los fami-
liares les quieren envenenar o quieren acabar con ellos.
2. TRASTORNO ESQUIZOFRENIFORME
Este trastorno es idntico a la esquizofrenia, cumpliendo los mismos criterios
que sta con excepcin de que la duracin del cuadro es mayor de 1 mes (lo
diferencia del trastorno psictico breve) y menor de 6 meses, y adems no
requiere que se haya producido un deterioro en la actividad sociolaboral del sujeto.
3. TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO
La caracterstica esencial del trastorno esquizoafectivo es un periodo
continuo de enfermedad durante el que se presenta, en algn momento, un
episodio depresivo mayor, manaco o mixto, simultneamente con sntomas que
cumplen el criterio A para la esquizofrenia (dos o ms de los siguientes, cada
uno de ellos presentes durante una parte significativa de un periodo de 1 mes:
137
ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado, comportamiento catat-

nico o gravemente desorganizado y sntomas negativos).
Adems, durante este mismo periodo ha habido ideas delirantes o alucina-

ciones al menos dos semanas, sin sntomas afectivos acusados.
Los sntomas afectivos tienen que estar presentes durante una parte sustancial
de la duracin total de la enfermedad.
Y, por ltimo, la sintomatologa no debe poder ser atribuible a los efectos

fisiolgicos de una sustancia o enfermedad mdica.
Pueden distinguirse dos subtipos:
1. Tipo bipolar: si han aparecido en el cuadro un episodio manaco o

mixto.
2. Tipo depresivo: si nicamente forman parte del cuadro episodios

depresivos mayores.
Estos sujetos suelen tener una pobre actividad laboral, retraimiento social
acusado, dificultades para el cuidado de s mismo y un aumento del riesgo de
suicidio.
138
AUTOEVALUACIN
Cul de los siguientes es un sntoma negativo de la esquizofrenia?.
a. Alucinaciones auditivas.
b. Delirios de persecucin.
c. Comportamiento catatnico.
d. Aplanamiento afectivo.
e. Alteracin de las, relaciones interpersonales.
La esquizofrenia paranoide se caracteriza por:
a. Comportamiento desorganizado.
b. Lenguaje desorganizado.
c. Sntomas negativos.
d. Alteracin psicomotriz marcada.
e. Ideas delirantes.
Cul de las siguientes afirmaciones es falsa?.
a. Los sntomas negativos en la esquizofrenia pueden incluir aplanamiento

afectivo, alogia y abulia.
b. Las alucinaciones ms frecuentes en la esquizofrenia son las visuales
c. En el trastorno esquizoafectivo se superponen la sintomatologa de la

esquizofrenia y la de un trastorno afectivo.
d. El suicidio y el consumo de sustancias suelen asociarse con frecuencia

a la esquizofrenia.
e. Las ideas delirantes en la esquizofrenia pueden ser muy variadas, pero

las ms frecuentes son las de persecucin.
139
Captulo 11
TRASTORNO DELIRANTE

1. TRASTORNO DELIRANTE
Se caracteriza por la presencia de una o ms ideas delirantes no extraas,
aunque el concepto de extraeza pueda ser difcil. Las ideas delirantes se califi-
can como extraas si son claramente improbables, incomprensibles y si no derivan
de experiencias de la vida cotidiana (p.ej. la creencia de un sujeto de que un
extrao le ha quitado sus rganos internos sin dejar cicatriz). Por el contrario,
las ideas delirantes no extraas se refieren a situaciones posibles de la vida real,
como por ejemplo, ser seguido, envenenado, amado en secreto o engaado por
el cnyuge o amante.
Estas ideas han de persistir al menos un mes, sin que existan otros signos
de esquizofrenia. Pueden presentarse alucinaciones tctiles y olfativas si estn
relacionadas con la temtica delirante (p.ej. la sensacin de ser infestado por
insectos, asociada a delirios de infestacin o la percepcin de emitir algn olor
insoportable, asociada a delirios de autorreferencia).
Adems la actividad psicosocial de los pacientes no se encuentra deteriorada de

forma significativa salvo por el impacto directo de las ideas delirantes.
Pueden existir varios tipos:
1. Tipo erotomanaco: la idea delirante central es la de ser amado inten-

samente por otra persona, por lo general de un estatus social superior
(famosos, superior del trabajo, etc.). Se denomina tambin erotomana o
sndrome de Clerambault. El inicio de los sntomas puede ser brusco
convirtindose en el foco central de la vida de la persona afectada.
2. Tipo grandiosidad: conocido tambin como megalomana. Son ideas

delirantes de exagerado valor, poder, conocimiento, identidad o relacin
especial con una divinidad, por lo que pueden convertirse en lderes de
algunos cultos, o con alguien de un status superior.
3. Tipo celotpico: se denomina tambin sndrome de Otelo. La idea

delirante es de que el compaero sexual le es infiel.
4. Tipo persecutorio: el ms frecuente de todos. La idea delirante es de

que la persona o alguien muy prximo a ella, est siendo objeto de una
143
persecucin, amenaza, engao, espionaje, o est siendo envenenado,

acosado, etc.
5. Tipo somtico: ideas delirantes de que la persona tienen un defecto

fsico o una enfermedad mdica. En este caso habra que diferenciarlo de
la hipocondra y del trastorno dismrfico corporal, la diferencia reside en
la conviccin que el paciente delirante tiene sobre la certeza de su posible
enfermedad. Los delirios ms frecuentes hacen referencia a infecciones,
estar invadido por parsitos, o la conviccin de que partes de su cuerpo
no funcionan de forma adecuada.
6. Tipo mixto: ideas delirantes de ms de uno de los tipos anteriores, pero

sin un predominio claro de ninguno de ellos.
7. Tipo no especificado: se aplica cuando la temtica delirante no puede

ser determinada con claridad o cuando no est descrita en los tipos
especficos.
Como consecuencia de la temtica delirante se pueden producir problemas

sociales, conyugales o laborales. Adems muchos de ellos reaccionan con un
estado de nimo irritable o disfrico a sus creencias delirantes, pudindose
producir ataques de ira o comportamientos violentos, en especial en el tipo
persecutorio y celotpico, tambin pueden verse inmersos en un comportamiento
litigante o cometer diversos actos delictivos.
Tabla 1: Criterios para el diagnstico de T. Delirante (DSM-IV-TR)
A. Ideas delirantes no extraas de por lo menos 1 mes de duracin.
B. Nunca se ha cumplido el criterio A para la esquizofrenia.
C. Excepto por el impacto directo de las ideas delirantes, la actividad psico-

social no est deteriorada de forma significativa, ni el comportamiento es
raro o extrao.
D. Si se han producido episodios afectivos simultneamente a las ideas

delirantes, su duracin total ha sido breve en relacin con la duracin de
los periodos delirantes.
E. Exclusin de consumo de sustancias y de enfermedad mdica.
144
2. TRASTORNO PSICTICO BREVE

Este trastorno se caracteriza por una alteracin que comporta un inicio sbito
y la presencia de al menos un sntoma psictico positivo (ideas delirantes, aluci-
naciones, lenguaje desorganizado y comportamiento catatnico o gravemente
desorganizado). El episodio dura al menos un da y menos de un mes, recuperando
el sujeto el nivel previo de actividad.
En este trastorno puede existir o no factores precipitantes que desencadenen

el proceso, estos factores son todos los sucesos que pueden causar a una per-
sona un gran impacto emocional, como la prdida de un familiar cercano, o un
accidente grave.
Tabla 2: Criterios para el diagnstico de T. Psictico breve (DSM-IV-TR)
A. Presencia de uno (o ms) de los siguientes sntomas:
(6) ideas delirantes,
(7) alucinaciones,
(8) lenguaje desorganizado,
(9) comportamiento catatnico o gravemente desorganizado.
B. La duracin del episodio es de al menos 1 da pero inferior a 1 mes, con

retorno completo al nivel premrbido de actividad.
C. La alteracin no es atribuible a un trastorno del estado de nimo con

sntomas psicticos, a un trastorno esquizoafectivo o a esquizofrenia y no
es debido a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o a enferme-
dad mdica.
3. TRASTORNO PSICTICO COMPARTIDO

Ms conocido como Folie deux. El trastorno se caracteriza por el desarrollo
de sntomas psicticos durante una relacin prolongada con otra persona, que
presenta sntomas similares antes de iniciarse los del paciente.
145
El trastorno suele implicar a dos personas, una dominante o inductora, que

es la que previamente padeca la sintomatologa, y otra persona sumisa, que es
la que comparte los sntomas. Ocasionalmente pueden verse implicadas ms
personas, incluso familias completas.
En su forma ms comn la persona dominante desarrolla un sistema delirante

que impone progresivamente a la otra persona, normalmente ms joven. En
estos casos la separacin de las personas afectadas puede suponer la mejora o
la recuperacin total del sujeto sumiso.
Es raro que los sujetos afectados por el trastorno busquen tratamiento y

suelen llamar la atencin de los clnicos cuando recibe tratamiento el caso
primario.
4. TRASTORNO PSICTICO SECUNDARIO

La evaluacin de cualquier paciente que presenta sntomas psicticos preci-
sa considerar la posibilidad de que stos sean secundarios a una patologa mdi-
ca o a la ingestin de sustancias.
Tabla 4: Criterios Diagnsticos del T. Psictico secundario (DSM-IV-TR)
A. Alucinaciones o ideas acusadas.
B. A partir de la historia clnica, la exploracin fsica o las pruebas de labo-

ratorio, hay pruebas de que la alteracin es un efecto fisiolgico directo de
una enfermedad mdica.
C. La alteracin no se expresa mejor por la presencia de otro trastorno

mental.
D. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium.
Los pacientes pueden presentar alucinaciones en una o varias modalidades

sensoriales, as por ejemplo son muy frecuentes las alucinaciones tctiles en
pacientes cocainmanos o las auditivas en los que abusan de sustancias psico-
activas, aunque tambin se producen en personas sordas. Las alucinaciones
visuales pueden ocurrir en personas con cataratas. El consumo de alcohol induce
146
alucinaciones de voces insultantes, amenazantes o crticas, y pueden pedir al

paciente que se haga dao a si mismo o a otros, por lo que presentan un alto
riesgo de suicidio y homicidio.
Evidentemente estos cuadros hay que diferenciarlos del delirium, que si

recordamos est claramente asociado a una disminucin del nivel de conciencia.
Los delirios tambin pueden ser secundarios e inducidos por sustancias, sin
que se experimenten cambios en el nivel de conciencia. Los ms comunes son
los de tipo persecutorio.
147
AUTOEVALUACIN
Cul de las siguientes afirmaciones es cierta?:
a. El trastorno delirante se diferencia de la esquizofrenia en que las ideas

delirantes no son extraas.
b. El trastorno delirante se diferencia de la esquizofrenia en que no

presentar sntomas positivos.
c. El trastorno delirante se diferencia de la esquizofrenia en la presencia

de una enfermedad mdica desencadenante.
d. El trastorno delirante se diferencia de la esquizofrenia en la presencia

de un factor desencadenante.
e. Todas son ciertas.
Cul de las siguientes afirmaciones es falsa?:
a. En el trastorno delirante el delirio ms frecuente es el de persecucin.
b. El trastorno psictico breve tiene una duracin mayor de un mes.
c. El trastorno esquizofreniforme tiene una duracin menor de 6 meses.
d. En estos trastornos es importante para su diagnstico el tiempo de

evolucin.
e. En la psicosis compartida suelen estar implicadas dos personas que

mantienen una estrecha relacin.
Con respecto al trastorno delirante qu es falso:
a. Se caracteriza por la presencia de delirios.
b. No suele alterarse la actividad psicosocial, salvo por el impacto de las

ideas delirantes.
c. Se inicia en edades precoces.
d. El tipo ms frecuente es el persecutorio.
e. El sndrome de Clerambault es un delirio erotomanaco.
148
Captulo 12
TRASTORNOS DEL ESTADO
DE NIMO

1. INTRODUCCIN
El ser humano asiste a todos los acontecimientos de su vida no de un modo
neutro, sino que todas sus vivencias tienen uno u otro colorido afectivo que las
matiza. Los afectos o afectividad confieren a esas vivencias una subjetividad
especfica que, a su vez, contribuye a orientar la conducta del sujeto.
Una caracterstica especfica de los afectos es la polaridad, es decir, que los

afectos suelen situarse en diferentes ejes entre cuyos extremos aparecen un
amplio margen de estados y tendencias que van desde la mxima intensidad en
un sentido y la mxima intensidad en el otro; de ah el concepto de polaridad.
Los ejes ms caractersticos son:
a) PLACER DOLOR
b) ATAQUE DEFENSA
c) FILIA FOBIA
d) ATRACCIN REPULSIN
Ahora bien, a la hora de definir la afectividad nos encontramos con ciertas

dificultades por la gran disparidad de criterios existentes. Aqu nosotros elegi-
mos, siguiendo a Vallejo Ruiloba (1998), la distincin entre emociones y estados
de nimo. Por emocin un afecto brusco y agudo que se produce por la percepcin
de una percepcin externa o interna y que tiene correlacin somtica. Las
emociones guardan, por tanto, parecido con una reaccin, de ah que no suelan
durar demasiado, y que se acompaan de reacciones fisiolgicas como ponerse
rojo, palidez, sudoracin, etc. Muchas de estas respuestas pueden ser objetiva-
bles y se pueden registrar con los instrumentos adecuados. Sin embargo, el estado
de nimo o humor es un tipo de afecto es de instauracin ms lenta que las
emociones y surge en general de una forma cclica. Se corresponde al concepto
psicopatolgico de fase, que puede perdurar desde horas y semanas hasta
meses. Los estados de nimo ms tpicos son los que oscilan en el eje
ALEGRA-TRISTEZA. Por tanto, si la emocin es transitoria como reaccin a un

estmulo generalmente conocido, el estado de nimo suele ser ms lento y progre-
sivo en su aparicin y ms duradero en el tiempo. En el estado de nimo es ms
difcil encontrar la causa desencadenante, aunque a veces es explcito, como por
ejemplo en una situacin de duelo tras la prdida de un ser querido.
151
En cuanto a la psicopatologa del estado de nimo nos vamos a encontrar

que est clasificada en funcin de la polaridad del eje MANA-DEPRESIN, corres-
pondiendo la mana a una intensa alegra y la depresin a la intensa tristeza,
segn el eje fundamental de los estados de nimos que sealbamos en el prrafo
anterior, pudiendo existir trastornos, como ahora veremos, donde slo predomina
uno de estos estados de nimo (generalmente depresin) o donde se den fases
temporales de ambos tipos de afectos, de ah su denominacin de bipolares.
A continuacin presentamos la clasificacin de los trastornos del estado de

nimo segn la DSM-IV TR. En primer lugar esta clasificacin describe los
episodios afectivos (episodio depresivo mayor, episodio manaco, episodio mixto
y episodio hipomanaco) que constituyen la base sobre la que se van a diagnosticar
los diversos trastornos del estado de nimo que se exponen ms tarde. Este es
el orden que seguimos tambin aqu. Los criterios de la mayora de los trastornos
del estado de nimo exigen la presencia o ausencia de los episodios afectivos
descritos en primer lugar. De tal forma que los episodios no son diagnsticos
independientes, sino que son la base de los trastornos, que s son diagnsticos
especficos de la psicopatologa del estado de nimo.
2. EPISODIOS AFECTIVOS
2.1. Episodio depresivo mayor

A. Presencia de cinco (o ms) de los sntomas de la Tabla 1 durante un
perodo de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la actividad
previa; uno de los sntomas debe ser 1) estado de nimo depresivo o 2)
prdida de inters o de la capacidad para el placer.
No se incluyen los sntomas que son claramente debidos a enfermedad

mdica o las ideas delirantes o alucinaciones no congruentes con el
estado de nimo.
B. Los sntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.
C. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro

social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.
D. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una
152
sustancia (p.ej., una droga, un medicamento) o una enfermedad mdica

(p.ej., hipotiroidismo).
E. Los sntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p.ej.,

despus de la prdida de un ser querido), los sntomas persisten durante
ms de 2 meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional,
preocupaciones mrbidas de inutilidad, ideacin suicida, sntomas psic-
ticos o enlentecimiento psicomotor.
Tabla 1: Sntomas depresivos
1. Estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi cada da, segn
lo indica el propio sujeto (p.ej., se siente triste o vaco) o la observacin
realizada por otros (p.ej., llanto). En los nios y adolescentes el estado de
nimo puede ser irritable.
2. Disminucin acusada del inters o de la capacidad para el placer en todas

o casi todas las actividades, la mayor parte del da, casi cada da (segn
refiere el propio sujeto u observan los dems).
3. Prdida importante de peso sin hacer rgimen o aumento de peso

(p.ej., un cambio de ms del 5 % del peso corporal en un mes), o prdida
o aumento del apetito casi cada da. Nota: En nios hay que valorar el
fracaso en lograr los aumentos de peso esperables.
4. Insomnio o hipersomnia casi cada da.
5. Agitacin o enlentecimiento psicomotores casi cada da (observable por

los dems, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido).
6. Fatiga o prdida de energa casi cada da.
7. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que

pueden ser delirantes) casi cada da (no los simples autorreproches
o culpabilidad por el hecho de estar enfermo).
8. Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisin,

casi cada da (ya sea una atribucin subjetiva o una observacin ajena).
9. Pensamientos recurrentes de muerte (no slo temor a la muerte),

ideacin suicida recurrente sin un plan especfico o una tentativa de suicidio
o un plan especfico para suicidarse.
153
2.2. Episodio manaco

A. Un perodo diferenciado de un estado de nimo anormal y persis-
tentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al menos 1 semana
(o cualquier duracin si es necesaria la hospitalizacin).
B. Durante el perodo de alteracin del estado de nimo han persistido tres

(o ms) de los sntomas de la Tabla 2 (cuatro si el estado de nimo es slo
irritable) y ha habido en un grado significativo.
Tabla 2: Sntomas manacos
1. Autoestima exagerada o grandiosidad.
2. Disminucin de la necesidad de dormir (p.ej., se siente descansado tras

slo horas de sueo).
3. Ms hablador de lo habitual o verborreico
4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento est

acelerado.
5. Distraibilidad (p.ej., la atencin se desva demasiado fcilmente hacia

estmulos externos banales o irrelevantes)
6. Aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo

o los estudios, o sexualmente) o agitacin psicomotora
7. Implicacin excesiva en actividades placenteras que tienen un alto

potencial para producir consecuencias graves (p.ej., enzarzarse en
compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones econmicas
alocadas).
C. Los sntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto.
D. La alteracin del estado de nimo es suficientemente grave como para

provocar deterioro laboral o de las actividades sociales habituales o de las
relaciones con los dems, o para necesitar hospitalizacin con el fin de
prevenir los daos a uno mismo o a los dems, o hay sntomas psicticos.
154
E. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de

una sustancia (p.ej., una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni
a una enfermedad mdica (p.ej., hipertiroidismo).
Nota: Los episodios parecidos a la mana que estn claramente causados por
un tratamiento somtico antidepresivo (p.ej., un medicamento, teraputica
electroconvulsiva, teraputica lumnica) no deben ser diagnosticados como
trastorno bipolar I.
2.3. Episodio mixto

A. Se cumplen los criterios tanto para un episodio manaco como para un
episodio depresivo mayor (excepto en la duracin) casi cada da durante
al menos un perodo de 1 semana.
B. La alteracin del estado de nimo es suficientemente grave para provocar

un importante deterioro laboral, social o de las relaciones con los dems,
o para necesitar hospitalizacin con el fin de prevenir los daos a uno
mismo o a los dems, o hay sntomas psicticos.
C. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de

una sustancia (p.ej., una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni
a enfermedad mdica (p.ej., hipertiroidismo).
Nota: Los episodios parecidos a los mixtos que estn claramente causados
por un tratamiento somtico antidepresivo (p.ej., un medicamento, teraputica
trastorno bipolar I.
2.4. Episodio hipomanaco

A. Un perodo diferenciado durante el que el estado de nimo es persis-
tentemente elevado, expansivo o irritable durante al menos 4 das, y que
es claramente diferente del estado de nimo habitual.
B. Durante el perodo de alteracin del estado de nimo, han persistido

tres (o ms) de los sntomas ya sealados en la tabla 2 para el episodio
manaco (cuatro si el estado de nimo es slo irritable) y ha habido en un
grado significativo.
155
C. El episodio est asociado a un cambio inequvoco de la actividad que no

es caracterstico del sujeto cuando est asintomtico.
D. La alteracin del estado de nimo y el cambio de la actividad son obser-

vables por los dems.
E. El episodio no es suficientemente grave como para provocar un deterioro

laboral o social importante o para necesitar hospitalizacin, ni hay sntomas
psicticos.
F. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una

sustancia (p.ej., una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una
enfermedad mdica (p.ej., hipertiroidismo).
Nota: Los episodios parecidos a los hipomanacos estn claramente causados

por un tratamiento somtico antidepresivo (p.ej., un medicamento, teraputica
trastorno bipolar II.
3. TRASTORNOS AFECTIVOS
A continuacin exponemos los trastornos especficos del estado de nimo que
se consignan como diagnsticos especficos, los cuales tienen en su base alguno
de los cuatro episodios afectivos vistos en el apartado anterior. En la Tabla 3
presentamos en esquema su clasificacin segn la DSM-IV TR
Tabla 3: Clasificacin de los trastornos afectivos
TRASTORNOS DEPRESIVOS.
- Trastorno depresivo mayor, episodio nico.
- Trastorno depresivo mayor recidivante.
- Trastorno distmico.
- Trastorno depresivo no especificado.
TRASTORNOS BIPOLARES:
- Trastorno bipolar I, episodio manaco nico.
156
- Trastorno bipolar I, episodio ms reciente hipomanaco.
- Trastorno bipolar I, episodio ms reciente manaco.
- Trastorno bipolar I, episodio ms reciente mixto.
- Trastorno bipolar I, episodio ms reciente depresivo.
- Trastorno bipolar I, episodio ms reciente no especificado.
- Trastorno bipolar II (episodios depresivos mayores recidivantes con

episodios hipomanacos).
- Trastorno ciclotmico.
- Trastorno bipolar no especificado.
OTROS TRASTORNOS DEL ESTADO DE NIMO:
- Trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica.
- Trastorno del estado de nimo inducido por sustancias.
- Trastorno del estado de nimo no especificado.
3.1. Trastorno depresivo mayor, episodio nico

A. Presencia de un nico episodio depresivo mayor.
B. El episodio depresivo mayor no se explica mejor por la presencia de un

trastorno esquizoafectivo y no est superpuesto a una esquizofrenia, un
trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico
no especificado.
C. Nunca se ha producido un episodio manaco, un episodio mixto o un

episodio hipomaniaco.
3.2. Trastorno depresivo mayor, recidivante

A. Presencia de dos o ms episodios depresivos mayores.
Nota: Para ser considerados episodios separados tiene que haber un intervalo
de al menos 2 meses seguidos en los que no se cumplan los criterios para un
episodio depresivo mayor.
157
B. Los episodios depresivos mayores no se explican mejor por la presen-

cia de un trastorno esquizoafectivo y no estn superpuestos a una esqui-
zofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un
trastorno psictico no especificado.
C. Nunca se ha producido un episodio manaco, un episodio mixto o un

episodio hipomanaco.
3.3. Trastorno distmico

A. Estado de nimo crnicamente depresivo la mayor parte del da de la
mayora de los das, manifestado por el sujeto u observado por los dems,
durante al menos 2 aos.
Nota: En los nios y adolescentes el estado de nimo puede ser irritable y la

duracin debe ser de al menos 1 ao.
B. Presencia, mientras est deprimido, de dos (o ms) de los siguientes

sntomas:
1. Prdida o aumento de apetito.
3. Falta de energa o fatiga.
4. Baja autoestima.
5. Dificultades para concentrarse o para tomar decisiones.
6. Sentimientos de desesperanza.
C. Durante el perodo de 2 aos (1 ao en nios y adolescentes) de la

alteracin, el sujeto no ha estado sin sntomas de los Criterios A y B durante
ms de 2 meses seguidos.
D. No ha habido ningn episodio depresivo mayor durante los primeros 2

aos de la alteracin (1 ao para nios y adolescentes); por ejemplo, la
alteracin no se explica mejor por la presencia de un trastorno depresivo
mayor crnico o un trastorno depresivo mayor en remisin parcial.
158
E. Nunca ha habido un episodio manaco, un episodio mixto o un episodio

hipomanaco y nunca se han cumplido los criterios para el trastorno ciclo-
tmico.
F. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno

psictico crnico, como son la esquizofrenia o el trastorno delirante.
G. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una

sustancia (p.ej., una droga, un medicamento) o a enfermedad mdica
(p.ej., hipotiroidismo).
H. Los sntomas causan un malestar clnicamente significativo o deterioro

3.4. Trastorno depresivo no especificado
3.5. Trastorno bipolar I, episodio manaco nico

A. Presencia de un nico episodio manaco, sin episodios depresivos
mayores anteriores.
La recidiva se define como un cambio en la polaridad desde la depresin,

o como un intervalo de al menos 2 meses sin sntomas manacos.
B. El episodio manaco no se explica mejor por la presencia de un trastorno

esquizoafectivo y no est superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno
esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico no
especificado.
3.6. Trastorno bipolar I, episodio ms reciente hipomanaco

A. Actualmente (o el ms reciente) en un episodio hipomanaco.
B. Previamente se ha presentado al menos un episodio manaco o un

episodio mixto.
C. Los sntomas afectivos provocan un malestar clnicamente significativo

o un deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad
del individuo.
159
D. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por

la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no estn superpuestos a
una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante
o un trastorno psictico no especificado.
3.7. Trastorno bipolar I, episodio ms reciente manaco

A. Actualmente (o el ms reciente) en un episodio manaco.
B. Previamente se ha presentado al menos un episodio depresivo mayor un

episodio manaco o un episodio mixto.
C. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por

3.8. Trastorno bipolar I, episodio ms reciente mixto

A. Actualmente (o el ms reciente) en un episodio mixto.
B. Previamente se ha presentado al menos un episodio depresivo mayor,

un episodio manaco o un episodio mixto.

3.9. Trastorno bipolar I, episodio ms reciente depresivo

A. Actualmente (o el ms reciente) en un episodio depresivo mayor.
B. Previamente se ha presentado al menos un episodio manaco o un

episodio mixto.

160
3.10. Trastorno bipolar I, episodio ms reciente no especificado

A. Actualmente (o en el episodio ms reciente) se cumplen los criterios,
excepto en la duracin, para un episodio manaco (ver pg. 338), un
episodio hipomanaco, un episodio mixto o un episodio depresivo mayor.
B. Previamente se han presentado al menos un episodio manaco o un

episodio mixto.
C. Los sntomas afectivos provocan un malestar clnicamente significativo

o un deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad
del individuo.
D. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por

E. Los sntomas afectivos en los Criterios A y B no son debidos a los

efectos fisiolgicos de una sustancia (p.ej., una droga, un medicamento
u otro tratamiento) ni a una enfermedad mdica (p.ej., hipertiroidismo).
3.11. Trastorno bipolar II (episodios depresivos mayores recidivantes con

episodios hipomanacos)
A. Presencia (o historia) de uno o ms episodios depresivos mayores.
B. Presencia (o historia) de al menos un episodio hipomanaco.
C. No ha habido ningn episodio manaco ni un episodio mixto.
D. Los sntomas afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por

E. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro

social/laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.
161
3.12. Trastorno Ciclotmico

A. Presencia, durante al menos 2 aos, de numerosos perodos de snto-
mas hipomanacos y numerosos perodos de sntomas depresivos que no
cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor. En los nios
y adolescentes la duracin debe ser de al menos 1 ao.
B. Durante el perodo de ms de 2 aos (1 ao en nios y adolescentes) la

persona no ha dejado de presentar los sntomas del Criterio A durante un
tiempo superior a los 2 meses.
C. Durante los primeros 2 aos de la alteracin no se ha presentado

ningn episodio depresivo mayor, episodio manaco o episodio mixto.
Despus de los 2 aos iniciales del trastorno ciclotmico (1 ao en los

nios y adolescentes), puede haber episodios manacos o mixtos super-
puestos al trastorno ciclotmico (en cuyo caso se diagnostican ambos tras-
tornos, el ciclotmico y el trastorno bipolar I) o episodios depresivos mayo-
res (en cuyo caso se diagnostican ambos trastornos, el ciclotmico y el
trastorno bipolar II).
D. Los sntomas del Criterio A no se explican mejor por la presencia de un

trastorno esquizoafectivo y no estn superpuestos a una esquizofrenia,
un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno
psictico no especificado.
E. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una

sustancia (p.ej., una droga, un medicamento) o a una enfermedad mdica
(p.ej., hipertiroidismo).
F. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro

162
AUTOEVALUACIN
La prdida de apetito, baja autoestima y disminucin de la actividad se
pueden presentar en:
a) Distimias.
b) Ciclotimia.
c) Episodio depresivo.
d) Trastorno bipolar.
e) Todas las anteriores.
Si un paciente presenta: estado de nimo anormalmente elevado durante 2

semanas, problemas de sueo, verborreico, con fuga de ideas y deterioro
laboral y social, podemos pensar en un trastorno:
a) Manaco.
b) Esquizoafectivo.
c) De Asperger.
d) Depresivo Mayor.
e) Depresin unipolar.
163
Captulo 13
LA AGRESIVIDAD

D. Juan Girldez Jimenez
1. VIOLENCIA Y CONDUCTA AGRESIVA

Frente a la escalada de violencia que observamos en los medios de comu-
nicacin de masas y en la creciente inseguridad de las personas ante la even-
tualidad de un ataque por parte de antisociales, surgen las preguntas: Por qu
el hombre es agresivo?, Esta agresividad es innata o aprendida?
La palabra agresividad, tiene su origen en la raz latina aggredi, que significa

avanzar, acercarse, atacar, en el sentido de tocar. Cuando la agresin se
transforma en destructiva, estamos en presencia de lo que denominamos violencia.
La violencia que se apoya en la exacerbacin de los mecanismos neurobiolgi-
cos de la respuesta agresiva, tiene un carcter destructivo sobre las personas y/o
los objetos y supone una profunda disfuncin social. Por su parte, hostilidad
(agresividad anormal), tiene su raz en la palabra latina hostilis que significa
enemigo o contrincante. Violencia viene de violare, violar una norma o ley.
Incluye toda relacin de tipo destructivo para s o para terceros, contando con el
medio fsico como objeto de ataques posibles.
La violencia forma parte de diversos contextos. Puede generarse en forma

espontnea o finducida por diferentes circunstancias, como el abuso de txicos,
alcohol y drogas y los ismos polticos y religiosos. Puede darse, como reaccin
inesperada, intempestiva, que parece responder a resortes inconscientes
escapando al control del sujeto. Tambin puede obedecer a actos reflexivos. Es
una dimensin desintegradora.
Se han dado muchas definiciones a la agresin, en las cuales lo comn sera

la nocin que incorpora Buss de una respuesta que se vuelve un estmulo nocivo
para otro organismo; el aspecto diferencial sera la inclusin del concepto de
intencin en el dao producido, el cual por algunos fue considerado innecesario
por su condicin mentalista y no es apropiado para un anlisis riguroso. El
problema es que, obviamente, muchas situaciones en las cuales un individuo
daa a otro no constituyen agresin, debido a la falta de intencin. De este
modo, Geen (1976), sostiene que el concepto de agresin debe incluir tres
aspectos:
167
la produccin de un estmulo nocivo,
el intento de daar y
el hecho de que el ataque tenga una probabilidad mayor a cero de ser

exitoso.
Con ello, una de las definiciones ms acertadas es la de la produccin de un

estmulo nocivo de un organismo hacia otro con la intencin de provocar dao
o con alguna expectativa de que el estmulo llegue a su objetivo y tenga el efecto
deseado (Russell, 1976)
Desde la perspectiva etolgica, se afirma que un animal acta agresivamente

cuando inflige, trata de infligir o amenaza con infligir dao a otro animal. El acto
va acompaado de sntomas de conducta reconocibles y cambios fisiolgicos
definibles. La agresin puede trasladarse hacia objetos no humanos o inani-
mados. (Ebling, 1966).
La hostilidad constituira un concepto relacionado con la agresividad, pero

no es sinnima a ella. Sera una actitud, una respuesta (verbal o no verbal) que
envuelve sentimientos y evaluaciones negativas de personas y acontecimientos
(Veness, 1996).
Constituira una respuesta bastante estable, donde se encuentra una genera-

lizacin tanto del estmulo como de la respuesta, de modo que las respuestas de
la vctima para apartar la hostilidad pueden exacerbarla. Una respuesta puede
ser hostil sin ser agresiva, pues no implica realizacin de actos.
Lolas (1991), distingue entre los conceptos de agresividad, agresin y violencia.

De acuerdo a esta perspectiva, la agresividad es un trmino terico, un construc-
to que permite organizar determinadas observaciones y experiencias, que sirve
para integrar datos objetivos a nivel de conducta motora, fisiologa y vivencia.
El trmino agresin se reservara para conductas caracterizadas por su transiti-
vidad (la conducta pasa de un agresor a un agredido), su direccionalidad (siempre
la agresin tiene un objeto) y una intencionalidad (el agresor busca daar, el
agredido busca escapar). Por ltimo, la violencia sera la manifestacin o ejercicio
inadecuado de la fuerza o poder, ya sea por la extemporaneidad o por la desme-
sura, no existiendo intencionalidad por parte del agente o del paciente de la
168
accin. De este modo, existen gestos violentos pero no agresivos(deportes

rudos) y actos agresivos pero no violentos (omisin de gestos de ayuda). La
violencia esta presente en toda nuestra vida y es difcilmente prevenible; la agre-
sividad, en cambio, requiere una intencionalidad que la hace diferente en sus
causas, aunque tal vez no en sus efectos.
2. TRASTORNOS MENTALES ASOCIADOS A LA AGRESIVIDAD

El trmino Psicopatologa de la desinhibicin procede de Gorestein y
Newman y pretende integrar en un solo concepto amplias conductas humanas,
que tienen en comn sndromes de desinhibicin o falta de control, como la
psicopata, la histeria, la hiperactividad infantil, el comportamiento impulsivo,
antisocial y alcoholismo.
El trmino desinhibicin se utiliz dndole una connotacin de destruccin

de procesos inhibitorios que regulaban la tendencia a responder. La desinhibi-
cin humana; se refiere a la conducta humana que ha sido interpretada como
haciendo de disminucin de controles en tendencias de respuestas (Aluja,
1991). Entre los trastornos caracterizados por la desinhibicin, se encuentra la
impulsividad, psicopata, personalidad antisocial en la adolescencia, la hiperacti-
vidad en la infancia y el alcoholismo. Estos sndromes se caracterizan por
presentar patrones de conducta que tienden a la obtencin de gratificacin
inmediata a expensas de mayor ganancia a largo plazo.
El sndrome o trastorno ms representativo de la conducta desinhibida es la

psicopata. Investigaciones hechas por Schulsinger confirman que existe un
componente gentico en la psicopata, sin embargo, otros autores afirman que
la hiperactividad puede ser el sustrato conductual de la psicopata y el alcoholismo
primario.
Los delincuentes psicpatas presentas rasgos y caractersticas conductuales

que implican impulsividad, agresividad, bsqueda de estimulacin, baja ansie-
dad y pobre socializacin. Los resultados de los estudios de la personalidad del
delincuente a travs de la teora de Eysenck coinciden que en la persona antisocial
tiene rasgos entre los cuales se encuentra la excesiva necesidad de estimulacin,
bajo nivel de activacin cortical y niveles elevados de tolerancia al castigo.
169
El control de la agresividad depende del proceso de socializacin y estos de

los procesos de condicionamiento. Se postula que los introvertidos tendran un
mayor control de la agresin que los extrovertidos, porque el control de la agre-
sividad depende del proceso de socializacin y ste, de los procesos de condi-
cionamiento y, por lo tanto, los introvertidos condicionaran ms alto que los
extrovertidos. De Flores encontr que los extravertidos, al ser altos buscadores
de sensaciones y al ser las conductas agresivas un alto predictor de estimula-
cin, muestran ms conductas agresivas. Estos resultados indican que la agresi-
vidad podra estar relacionada con diferencias de personalidad, como lo son los
rasgos de extroversin / introversin y el de psicoticismo.
El trmino conducta antisocial se ha usado para definir a una persona cuyo

comportamiento no se ha ajustado a la normativa social o moral. Desde el punto
de vista psiquitrico, Schneider empieza a utilizar el trmino personalidad
psicoptica como una entidad gnosolgica e integradora. Al hablar de la
conducta antisocial, nos referimos a un concepto muy extenso que se da desde
los rasgos de personalidad psicopticos.
Con respecto al concepto de psicopata, Hare y Cox diferencian entre

psicpatas primarios, secundarios y disociales.
El psicpata primario es un individuo que presenta un encanto superficial, es

inteligente e informal, no presenta delirios ni pensamiento irracional ni tiene
sntomas de manifestaciones psiconeurtica; por otra parte, es insincero e
incapaz de presentar culpa o remordimiento, es egocntrico en extremo e
incapaz de amar, presenta falta de juicio prctico o incapacidad de aprender de
la experiencia y tienen dificultad para seguir un plan de vida estable.
Los psicpatas secundarios seran sujetos capaces de mostrar culpa y remor-

dimiento y de establecer relaciones afectivas y su conducta estara motivado por
problemas de ndole neurtica.
Los psicpatas disociales seran individuos que presentan conductas

antisociales y que pertenecen a un mundo marginal y tienen una cultura propia.
Tendran una personalidad normal y seran capaces de funcionar
adecuadamente dentro de su grupo, tendiendo lealtad y sentimiento de culpa y
de afecto. Segn Blackburn, el psicpata primario sera una persona altamente
170
impulsiva, en contraposicin al psicpata secundario, que se caracterizara por

una baja sociabilidad. Segn otros autores, los psicpatas secundarios
mostraran un dficit afectivo - motivacional parecido al de los esquizofrnicos,
caracterizado por la predominancia de conducta retrada.
Con respecto a la relacin entre personalidad y delincuencia, Eysenck publica

en el ao 1964 un libro llamado crimen y personalidad, en el cual propone que
existe una relacin entre la conducta delictiva y las dimensiones bsicas de la
personalidad propuestas por l, las cuales tendran una base biolgica. La
teora de Eysenck formula que la conducta antisocial sera el producto de la
influencia de variables ambientales sobre individuos con determinadas predispo-
siciones genticas y el aprendizaje por condicionamiento clsico. Eysenck propo-
ne el concepto de conciencia moral, basado en la estimulacin aversiva y el
condicionamiento clsico, las cuales se adquiriran por un proceso de aprendiza-
je en la infancia. El nio nace sin socializar y no respeta el derecho de los dems.
Los educadores castigan ante la presencia de conductas antinormativas; entonces,
stas apareadas con estmulos aversivos, se condicionar negativamente. El
sujeto, al esperar el castigo, sufrira de ansiedad, lo cual evitara la aparicin de
la conducta antisocial.
La dimensin de neuroticismo tambin estara relacionada con la conducta

antisocial. Segn Eysenck, el neuroticismo y la ansiedad actan como impulsos
poderosos, multiplicando los hbitos antisociales. Tambin propone la variable
del psicoticismo, el cual sera el mecanismo causal de la psicopata primaria.
3. ENFERMEDAD MENTAL Y AGRESIN

Segn Kaplan y Sadock (1987), en el trastorno esquizofrnico la agresin se
da principalmente en uno de sus sndromes clnicos, que es la esquizofrenia
catatnica con excitacin. La catatonia excitada es un estado de agitacin psicomo-
tora extrema en la cual el individuo habla y grita continuamente. Sus producciones
verbales son muchas veces incoherentes y su conducta parece hallarse influen-
ciada ms por estmulos internos que por el ambiente que lo rodea. Este estado
incluye violencia y agresin destructiva para los dems, por lo que esta excitacin
puede incluso causar la tendencia a lesionarse ellos mismos.
171
La conducta agresiva puede presentarse en el esquizofrnico a travs de dos

conductas especficas, que son el suicidio y el homicidio, las cuales se encuentran
en un porcentaje mayor en estos enfermos que en el resto de la poblacin. El
anlisis de estos suicidios y homicidios impredecibles lleva a la conclusin de
que el factor singular ms significativos de muchos de ellos es la experiencia
traumtica de rechazo. La sensibilidad patolgica del esquizofrnico le hace
extraordinariamente vulnerable a todas las tensiones de la vida comn. Para el
esquizofrnico el rechazo, particularmente de los miembros de su propia
familia, parece ser an ms traumtico que la mayor parte de las otras preocu-
paciones.
Dentro de estos trastornos especficos de la niez y la adolescencia se

encuentra el trastorno de la conducta de tipo agresivo. Los rasgos esenciales de
este trastorno son un fracaso en establecer un grado afectivo normal, empata o
vnculos con los dems; una pauta de conducta antisocial agresiva, y problemas
de conducta en la escuela. El fracaso en el desarrollo de vnculos sociales se
manifiesta por la falta de relaciones sostenidas por amigos, aunque el nio
pueda mantener amistad con un compaero mucho mayor o menor que l, o
tener relaciones superficiales con otros jvenes antisociales. El nio presenta
una falta de inters por los sentimientos, deseos y por el bienestar de los dems,
manifestados por una conducta insensible. Se encuentran ausentes los
sentimientos de culpa o remordimientos.
La conducta antisocial agresiva en el nio puede tomar la forma de intimidacin,

agresin fsica y comportamiento cruel con los compaeros. Hacia los adultos el
nio puede verse hostil, verbalmente abusivo, impdico, desafiante y negativis-
ta. Este nio suele ser un nio que ha experimentado un grave rechazo paterno,
a menudo alternado con una sobreproteccin irreal, sobre todo contra las
consecuencias de su conducta indeseable. Estos nios no slo han tenido una
frustracin continuada, sobre todo por de sus necesidades de dependencia, sino
que no han tenido una pauta de disciplina consistente. Su conducta general es
inaceptable en casi cualquier contexto social y suele ser considerado como un
mal nio.
Generalmente, la situacin familiar de este nio revela una grave discordia

matrimonial y una pauta estereotipada de hostilidad verbal y fsica impredecible.
172
La conducta agresiva del nio rara vez parece dirigida hacia un objetivo defini-
ble, y le proporciona escaso placer, xito o ventaja sobre sus compaeros o
figuras de autoridad.
Existen personalidades con trastornos del control de los impulsos que se

caracterizan por:
1. Fracaso en resistir un impulso, una tendencia a llevar a cabo algn acto

que es peligroso para el individuo o para los dems. Puede existir o no
existir resistencia consciente al impulso, el acto puede o no ser predeter-
minado o planeado.
2. Situacin creciente de tensin antes de cometer el acto.
3. Experiencia de placer, gratificacin o alivio en el momento de llevar

a cabo el hecho.
Inmediatamente despus al acto, pueden existir sentimientos de culpa

autnticos.
Uno de los trastornos de control de los impulsos es el trastorno impulsivo

intermitente. Esta categora diagnstica distingue a los individuos que tienen
episodios recurrentes de prdida significativa de control de los impulsos agresi-
vos. Durante estos episodios la conducta da lugar a ataques graves o destruccin
de la propiedad y es desproporcional a los estresores psicosociales que la
desencadenan. Los signos de impulsividad se encuentran ausentes entre cada
ataque.
Se cree que un entorno desfavorable en la niez es el principal determinante

en la aparicin de este trastorno. Los factores predisponentes en la niez son los
traumatismos perinatales, las crisis epilpticas infantiles, los traumatismos
craneales, la encefalitis y la hiperactividad. Un ambiente en la infancia en el que
exista alcoholismo, golpes, amenazas a la vida o promiscuidad es un factor
comn a este trastorno. Los factores constitucionales, las primeras experiencias
del desarrollo y los estresores normales constituyen a la eficacia del aparato de
control o a la intensidad del impulso. Un factor en la gnesis del trastorno sera
una anormal identificacin con las figuras paternas o la naturaleza simblica del
objeto de la violencia. Se ha constatado que una frustracin o presin y hostili-
173
dad precoces son factores de vulnerabilidad. La situaciones que recuerdan ini-

cialmente estas deprivaciones, as como las personas que directa o indirectamente
suscitan la imagen del padre frustrante se convierten en el blanco de la agresividad
destructiva.
Tambin existen tipos de personalidad caracterizados por elementos de

sadismo, masoquismo o por una combinacin de ambos (sado-masoquismos)
(Kaplan y Sadock, 1987).
El sadismo consiste en el deseo de producir dolor en los dems, ya sea a

travs de abusos sexuales o a travs de abusos de carcter general. Segn Freud,
el sdico conjuraba el miedo de castracin y slo era capaz de alcanzar placer
sexual cuando poda hacer a los dems lo que tema que le iban a hacer a l
(Kaplan y Sadock, 1987).
El masoquista se caracteriza por alcanzar gratificacin sexual mediante el

dolor propio. Ms comnmente, el masoquista busca la humillacin y el fracaso
ms que el dolor fsico.
Segn Freud, la capacidad del masoquista para alcanzar el orgasmo se encon-

traba alterada por los sentimientos de ansiedad y culpa hacia el sexo, que son
aliviados por su propio sufrimiento y castigo.
4. SUICIDIO. FORMAS
Es la accin de quitarse la vida de forma voluntaria y premeditada. Significa,
pues, darse muerte a uno mismo. En relacin con este comportamiento diferen-
ciamos entre:
Suicidio frustrado: Accin de suicidio que no ha conseguido su fin,

teniendo el paciente autntica intencin de llegar a l.
Suicidio consumado: Es el intento que ha tenido xito bien como expre-

sin de los autnticos deseos suicidas o como una casualidad no deseada
dentro del comportamiento suicida.
Conductas suicidas: Son las encaminadas a conseguir ese fin, consciente

o inconscientemente, o el aniquilamiento de una de sus partes.
174
Simulacin suicida: Es la accin de suicidio que no llega a su fin, por no

existir autntica intencin de llegar a l.
Riesgo de suicidio: Es la posibilidad de que un paciente atente delibera-

damente contra su vida. Dicho riesgo se incrementa si existe la idea de
minusvala de la vida, deseo de muerte por considerarla un descanso,
amenazas y tentativas suicidas previas.
El parasuicidio o lesin deliberada sera el conjunto de conductas donde el

sujeto de forma voluntaria e intencional se produce dao fsico, cuya consecuencia
es el dolor, desfiguracin o dao de alguna funcin y/o parte de su cuerpo, sin
la intencin aparente de matarse. Incluimos en esta definicin las autolacera-
ciones (como cortes en las muecas), los autoenvenenamientos (o sobredosis
medicamentosas) y las autoquemaduras.
5. VIOLENCIA, ENFERMEDAD MENTAL Y LEY

La sociedad es poco tolerante con la conducta perturbadora del enfermo
mental.
Adems, la diferenciacin entre el acto antisocial y el acto causado por la

psicopatologa del enfermo son, en ocasiones, difciles de precisar, y, por tanto,
de encauzar en el sistema apropiado: el psiquitrico-sanitario o el judicial.
Aqu se da un primer problema, derivado de la agilidad y permeabilidad de

cada uno de los dos sistemas para resolver la situacin, pudiendo dar lugar,
segn esas caractersticas, a dos tendencias contrapuestas: la psiquiatrizacin
de la violencia social o la criminalizacin de algunos enfermos mentales.
As, por ejemplo, las restricciones para el ingreso hospitalario involuntario,

debidas a la escasez de recursos, son en ocasiones causa de la desviacin de
algunos pacientes al sistema penal ante la fuerte presin de la sociedad, que exige
ser defendida de estas conductas inadaptadas (Abramson, 1972).
En este tema, las recomendaciones del Consejo de Europa sobre proteccin

de los enfermos mentales, seala que:
Es necesario revisar conceptos fundamentales como el calificativo de

peligroso aplicado a los enfermos mentales.
175
El internamiento es una medida excepcional que slo puede fundamen-

tarse en dos supuestos: cuando el paciente, en razn a su enfermedad
mental, represente un peligro para s mismo o para los dems; o bien,
cuando la ausencia de internamiento determine un deterioro de su estado
o impida que se le preste el tratamiento adecuado.
En Espaa, la reforma del Cdigo Penal llevada a cabo por la Ley Orgnica
8/1983 de 25 de junio, dio nueva redaccin a los artculos 8.1 y 9.1 reguladores
respectivamente de la eximente completa e incompleta de enajenacin mental,
introduciendo la posibilidad de aplicar medidas de seguridad postdelictuales
alternativas al internamiento psiquitrico. Respecto a la eximente completa, se
establece la posibilidad de que el Tribunal sustituya la medida de internamiento
involuntario, incluso en principio, por cualquiera de las alternativas siguientes:
Sumisin a tratamiento ambulatorio.
Privacin del permiso de conducir o de la licencia de armas.
Presentacin mensual o quincenal ante el Organo Jurisdiccional sustan-

ciador del enajenado o de la persona que legal o judicialmente tenga
atribuida su guarda o custodia.
Tras esta acotacin histrica de nuestro derecho penal, la Ley Orgnica

10/1995, de 23 de noviembre, del Cdigo Penal, fija nica y exclusivamen-
te como sujetos susceptibles de ser sometidos a medidas de seguridad a
aquellos declarados como exentos de responsabilidad penal conforme al
artculo 20, en sus tres primeros epgrafes3, a los cuales se podrn imponer
3. Artculo 20
1. El que al tiempo de cometer la infraccin penal, a causa de cualquier anomala o alteracin
psquica, no pueda comprender la ilicitud del hecho o actuar conforme a esa comprensin.
El trastorno mental transitorio no eximir de pena cuando hubiese sido provocado por el
sujeto con el propsito de cometer el delito o hubiera previsto o debido prever su comisin.
2. El que al tiempo de cometer la infraccin penal se halle en estado de intoxicacin plena
por el consumo de bebidas alcohlicas, drogas txicas, estupefacientes, sustancias psico-
trpicas u otras que produzcan efectos anlogos, siempre que no haya sido buscado con el
propsito de cometerla o no se hubiese previsto o debido prever su comisin, o se halle bajo
la influencia de un sndrome de abstinencia, a causa de su dependencia de tales sustancias,
que le impida comprender la ilicitud del hecho o actuar conforme a esa comprensin.
3. El que, por sufrir alteraciones en la percepcin desde el nacimiento o desde la infancia,
tenga alterada gravemente la conciencia de la realidad.
176
aquellas recogidas en el artculo 964 del mismo texto y con una duracin
determinada en los artculos 101 a 1045 de la misma ley penal, en los cuales
se fija que tipo de medidas y su duracin, en funcin de la patologa mental
que padezca el acusado conforme a los tres primeros puntos del precitado
artculo 20.
4. Op. Cita pg 39
5. Artculo 101
1. Al sujeto que sea declarado exento de responsabilidad criminal conforme al nmero 1 del
artculo 20, se le podr aplicar, si fuere necesaria, la medida de internamiento para tratamiento
mdico o educacin especial en un establecimiento adecuado al tipo de anomala o alteracin
psquica que se aprecie, o cualquier otra de las medidas previstas en el apartado 3 del artculo 96.
El internamiento no podr exceder del tiempo que habra durado la pena privativa de libertad, si
hubiera sido declarado responsable el sujeto, y a tal efecto el Juez o Tribunal fijar en la sentencia
ese lmite mximo.
2. El sometido a esta medida no podr abandonar el establecimiento sin autorizacin del Juez o
Tribunal sentenciador, de conformidad con lo previsto en el artculo 97 de este Cdigo.
Artculo 102
1. A los exentos de responsabilidad penal conforme al nmero 2 del artculo 20 se les aplicar, si
fuere necesaria, la medida de internamiento en centro de deshabituacin pblico, o privado debi-
damente acreditado u homologado, o cualquiera otra de las medidas previstas en el apartado 3 del
artculo 96. El internamiento no podr exceder del tiempo que habra durado la pena privativa de
libertad, si el sujeto hubiere sido declarado responsable, y a tal efecto el Juez o Tribunal fijar ese
lmite mximo en la sentencia.
Tribunal sentenciador de conformidad con lo previsto en el artculo 97 de este Cdigo.
Artculo 103
1. A los que fueren declarados exentos de responsabilidad conforme al nmero 3. del artculo 20,
se les podr aplicar, si fuere necesaria, la medida de internamiento en un centro educativo especial
o cualquier otra de las medidas previstas en el apartado tercero del artculo 96. El internamiento no
podr exceder del tiempo que habra durado la pena privativa de libertad, si el sujeto hubiera sido
declarado responsable y, a tal efecto, el Juez o Tribunal fijar en la sentencia ese lmite mximo.
Tribunal sentenciador de conformidad con lo previsto en el artculo 97 de este Cdigo.
3. En este supuesto, la propuesta a que se refiere el artculo 97 de este Cdigo deber hacerse al
terminar cada curso o grado de enseanza.
Artculo 104
1. En los supuestos de eximente incompleta en relacin con los nmeros 1, 2 y 3 del artculo 20, el
Juez o Tribunal podr imponer, adems de la pena correspondiente, las medidas previstas en los
artculos 101, 102 y 103. No obstante, la medida de internamiento slo ser aplicable cuando la
pena impuesta sea privativa de libertad y su duracin no podr exceder de la de la pena prevista
por el Cdigo para el delito. Para su aplicacin se observar lo dispuesto en el artculo 99.
2. Cuando se aplique una medida de internamiento de las previstas en el apartado anterior o en los
artculos 101, 102 y 103, el juez o tribunal sentenciador comunicar al ministerio fiscal, con
suficiente antelacin, la proximidad de su vencimiento, a efectos de lo previsto por la disposicin
adicional primera de este Cdigo.
177
AUTOEVALUACIN
Cul de las siguientes caractersticas NO es propia de un psicpata

primario:
a) Inteligente e informal.
b) Pensamiento irracional.
c) Egocntrico.
d) Incapaz de amar.
e) Ausencia de vida estable.
La posibilidad de que un paciente atente deliberadamente contra su vida,

se considera:
a) Suicidio frustrado.
b) Suicidio consumado.
c) Riesgo de suicidio.
d) Simulacin suicida.
e) Conducta suicida.
178
Captulo 14
TRASTORNOS SEXUALES Y
DE LA IDENTIDAD SEXUAL
D D M ngeles Dez Snchez

1. LA SEXUALIDAD HUMANA
La definicin de salud sexual que da la OMS en 2002 es Salud sexual es un
estado de bienestar fsico, emocional, mental y social relacionado con la sexua-
lidad; no es meramente la ausencia de enfermedad, disfuncin o debilidad. La
salud sexual requiere un acercamiento positivo y respetuoso hacia la sexualidad
y las relaciones sexuales, as como la posibilidad de obtener placer y experiencias
sexuales seguras, libres de coercin, discriminacin y violencia.
Para que la salud sexual se logre y se mantenga los derechos sexuales de

todas las personas deben ser respetados, protegidos y cumplidos. Aade que
en muchas culturas los problemas con la sexualidad humana son ms dainos y
ms importantes para el bienestar y la salud de los individuos, de lo que se haba
previamente reconocido, y que existe una relacin importante entre la ignorancia
sexual y las mal interpretaciones con los problemas diversos de salud y de
calidad de vida. Mientras que reconocemos que es difcil llegar una definicin
universalmente aceptable de la sexualidad humana, el concepto de salud sexual
incluye tres elementos bsicos:
1. una capacidad para disfrutar y controlar el comportamiento sexual y

reproductivo de acuerdo con la tica social y personal
2. libre de miedo, vergenza, culpa, creencias falsas, y otros factores psi-

colgicos que inhiben la respuesta sexual y deterioran la relacin sexual
3. libertad de indisposiciones, enfermedades, y deficiencias orgnicas que

interfieran con las funciones sexuales y reproductivas.
El ciclo completo de la respuesta sexual se divide en cuatro fases:
1. Deseo: ganas de tener actividad sexual.
2. Excitacin: consiste en la sensacin subjetiva de placer que va acompa-

ada de cambios fisiolgicos. (ereccin, lubrificacin vaginal, etc.)
3. Orgasmo: Es el punto culminante del placer sexual con la eliminacin

de la tensin y la concentracin rtmica de los msculos del perineo y de
los rganos reproductivos plvicos. En el hombre existe la sensacin de
inminencia eyaculatoria, seguida de la emisin del semen. En la mujer
existen contracciones de la pared del tercio externo de la vagina. En
181
ambos sexos existe a menudo tensiones o contracciones musculares

generalizadas.
4. Resolucin.
Hablamos de disfunciones sexuales cuando una o ms de estas fases sufre

alteraciones. La DSM-IV dentro de los posibles trastornos en la sexualidad humana
establece tres grandes grupos: los trastornos sexuales, las parafilias y los
trastornos de la identidad sexual.
2. TRASTORNOS SEXUALES
Se denomina deseo sexual hipoactivo al bajo nivel de inters sexual que se
manifiesta en la dificultad para iniciar o responder a las demandas de actividad
sexual en la pareja. Este tipo de trastorno puede ser primario (la persona nunca
ha sentido mucho inters o deseo sexual) o secundario (la persona sola tener
deseo sexual, pero ya no lo tiene).
Los trastornos de la excitacin sexual se definen como la incapacidad,

persistente o recurrente, para obtener o mantener la respuesta de lubricacin
(mujer) o ereccin (hombre) propia de la fase de excitacin, hasta la terminacin
de la actividad sexual.
Los trastornos orgsmicos se definen como la ausencia o retraso persistente

o recurrente del orgasmo tras una fase de excitacin sexual normal. Dicha
alteracin provoca malestar acusado o dificultad en las relaciones interpersonales.
Adems el trastorno orgsmico no se explica mejor por la presencia de otro
trastorno (excepto otro trastorno sexual) y no es debido exclusivamente a los
efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p.ej., drogas o frmacos)
o a una enfermedad mdica. Uno de los trastornos orgsmicos es la eyaculacin
precoz definida como aquella que se presenta antes del momento en el que el
hombre lo desea o demasiado rpido como para satisfacer a la compaera
durante la relacin sexual.
Incluidos en trastornos sexuales por dolor, la DSM-IV incluye a la dispareunia

como el dolor que se presenta en el rea plvica durante o despus de la
relacin sexual, lo cual puede ocurrir tanto en hombres como en mujeres y el
vaginismo se considera una disfuncin sexual.
182
Es una condicin compleja con varias causas posibles: puede ser el resultado
de un trauma o abuso sexual pasado, otros factores sicolgicos o una prolongada
historia de malestar en las relaciones sexuales relacionada con otro trastorno. En
algunas ocasiones, no se puede determinar ninguna causa. Las mujeres con
diversos grados de vaginismo a menudo desarrollan ansiedad ante el coito y la
penetracin.
Tabla 1: Trastornos Sexuales (DSM-IV-TR)
Trastornos del deseo sexual.
F52.0 Deseo sexual hipoactivo.
F52.10 Trastorno por aversin al sexo.
Trastornos de la excitacin sexual.
F52.2 Trastornos de la excitacin sexual en la mujer.
F52.2 Trastornos de la ereccin en el varn.
Trastornos orgsmicos.
F52.3 Trastorno orgsmico femenino.
F52.3 Trastorno orgsmico masculino.
F52.4 Eyaculacin precoz.
Trastornos sexuales por dolor.
F52.6 Dispareunia (no debida a una enfermedad mdica).
F52.5 Vaginismo (no debido a una enfermedad mdica).
Trastorno sexual debido a una enfermedad mdica.
N94.8 Deseo sexual hipoactivo en la mujer debido a...
N50.8 Deseo sexual hipoactivo en el varn debido a...
N48.4 Trastorno de la ereccin en el varn debido a...
N94.1 Dispareunia femenina debido a...
N50.8 Dispareunia masculina debida a...
N94.8 Otros trastornos sexuales femeninos debidos a...
N50.8 Otros trastornos sexuales masculinos debidos a...
183
3. PARAFILIAS
El trmino parafilia proviene de griego para (cerca de) y de philia (amor). Las
Parafilias se caracterizan por activaciones sexuales ante objetos o situaciones
que no forman parte de las pautas habituales y que puede interferir con la
capacidad para una actividad sexual recproca y afectiva. Segn la DSM-IV-TR, las
principales son:
Tabla 2: Parafilias (DSM-IV-TR)
F65.2 Exhibicionismo.
F65.0 Fetichismo.
F65.8 Frotteurismo.
F65.4 Pedofilia.
F65.5 Masoquismo sexual.
F65.5 Sadismo sexual.
F65.1 Fetichismo transvestista.
F65.3 Voyeurismo.
El Exhibicionismo: este trastorno consiste en intensas necesidades sexuales

recurrentes y en fantasas sexuales excitantes de por lo menos seis meses de
duracin, ligadas a la exposicin de los propios genitales a una persona extraa.
En ocasiones el individuo se masturba al exponerse o al tener estas fantasas.
El Fetichismo: la sintomatologa esencial de este trastorno consiste en intensas

necesidades sexuales recurrentes y en fantasas sexuales excitantes de por lo
menos seis meses de duracin, que implican el uso de objetos inanimados
(fetiches). Ropa interior, zapatos, botas, son fetiches comunes. El individuo se
masturba mientras sostiene, acaricia, etc., el fetiche o le pide al compaero que
se lo ponga. El objeto ha de ser marcadamente preferido para lograr la excitacin
sexual. La persona ha actuado de acuerdo con estas necesidades o se encuentra
marcadamente perturbada ellas.
184
El Frotteurismo: la sintomatologa esencial de este trastorno consiste en

intensas necesidades sexuales recurrentes y en fantasas sexuales excitantes de
por lo menos seis meses de duracin, que implican el contacto y el roce con una
persona que no consiente. Teniendo presente que lo excitante es el contacto
pero no necesariamente la naturaleza coercitiva del acto. La persona ha actuado
de acuerdo con estas necesidades o se encuentra marcadamente perturbada
ellas.
El Masoquismo Sexual: la sintomatologa esencial de este trastorno consiste

en intensas necesidades sexuales recurrentes y en fantasas sexuales excitantes
de por lo menos seis meses de duracin, que implica el acto (real o simulado) de
ser humillado, golpeado, atado o cualquier tipo de sufrimiento. La persona ha
actuado de acuerdo con estas necesidades o se encuentra marcadamente
perturbada ellas.
El Sadismo Sexual: la sintomatologa esencial de este trastorno consiste en

intensas necesidades sexuales recurrentes y en fantasas sexuales excitantes de
por lo menos seis meses de duracin, que implican actos (reales, no simulados)
en los que el sufrimiento fsico o psicolgico de la vctima es sexualmente
excitante. La persona ha actuado de acuerdo con estas necesidades o se encuentra
marcadamente perturbada ellas.
El Fetichismo Transvestista: la sintomatologa esencial de este trastorno

consiste en intensas necesidades sexuales recurrentes y en fantasas sexuales
excitantes de por lo menos seis meses de duracin, que implican vestirse con
ropas del sexo contrario. La persona ha actuado de acuerdo con estas necesidades
o se encuentra marcadamente perturbada ellas. Generalmente guarda una
importante coleccin de ropa para transvestirse cuando est slo, luego se
masturba imaginando que otros hombres se sienten atrados por l como si
fuera una mujer.
El Voyeurismo: la sintomatologa esencial de este trastorno consiste en intensas

necesidades sexuales recurrentes y en fantasas sexuales excitantes de por lo
menos seis meses de duracin, que implica el hecho de observar ocultamente a
otras personas cuando estn desnudas o en actividad sexual. La persona ha
actuado de acuerdo con estas necesidades o se encuentra marcadamente
perturbada ellas.
185
4. TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD SEXUAL

Este grupo de trastornos se entienden como la identificacin acusada y
persistente con el otro sexo (no slo el deseo de obtener las supuestas ventajas
relacionadas con las costumbres culturales). El DSM-IV diferencia el trastorno
segn la etapa evolutiva en que se presenta, bien en la infancia, bien en la
adolescencia y madurez.
En los nios el trastorno se manifiesta por cuatro o ms de los siguientes

rasgos:
1. Deseos repetidos de ser, o insistencia en que uno es, del otro sexo.
2. En los nios, preferencia por el transvestismo o por simular vestimenta

femenina; en las nias, insistencia en llevar puesta solamente ropa
masculina.
3. Preferencias marcadas y persistentes por el papel del otro sexo o

fantasas referentes a pertenecer al otro sexo.
4. Deseo intenso de participar en los juegos y en los pasatiempos propios

del otro sexo.
5. Preferencia marcada por compaeros del otro sexo.
En los adolescentes y adultos la alteracin se manifiesta por sntomas tales

como un deseo firme de pertenecer al otro sexo, ser considerado como del otro
sexo, un deseo de vivir o ser tratado como del otro sexo o la conviccin de
experimentar las reacciones y las sensaciones tpicas del otro sexo.
Las personas afectadas evidencian un malestar persistente con el propio

sexo o sentimiento de inadecuacin con su rol. En esta alteracin no coexiste
con una enfermedad intersexual y provoca malestar clnicamente significativo o
deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.
5. PSICOPATOLOGA SEXUAL Y GRADO DE PELIGROSIDAD

La tarea de prediccin de la peligrosidad de un delincuente sexual ha de
tener en consideracin la gravedad y la frecuencia de las agresiones sexuales
186
mostradas en la carrera delictiva. La presencia de los siguientes indicadores est

asociada a un riesgo elevado de reincidencia:
1. Si el delito incluy la violencia y puso en riesgo fsico a la vctima;
2. Si hubo acciones excntricas y/o la presencia de rituales;
3. Si es reincidente (no cambia su comportamiento ni aprende con la expe-

riencia);
4. Si ha existido evidencia de alteraciones psicopatolgicas graves;
5. Si el sujeto no reconoce el delito o lo racionaliza y no admite la idea de

ser ayudado teraputicamente.
6. Si no le interesa controlar su conducta sexual y se mueve con impulsin

sexual gratificante;
7. Si vive en un medio sociocultural adverso;
8. Si su comportamiento es vivido en forma egosintnica.
Por lo tanto, el modelo a utilizar en la peritacin sexolgica depender de

tres elementos: el caso, el actor y el perito. En trminos generales se debe tener
en cuenta tres momentos clnicos que deben responderse como interrogantes:
Por qu? = Etiopatogenia;
Qu? = Diagnstico;
Para qu? = Conclusiones.
Los pasos del examen pericial de acuerdo con todo lo expuesto debern
cumplir cuatro momentos:
1. Diagnstico psicopatolgico de la personalidad del actor y su relacin

con su contexto sociocultural.
2. Diagnstico de la perturbacin sexual.
3. Investigacin semiolgica de la conducta delictiva.
4. Nexo psiquitrico-forense.
187
AUTOEVALUACIN
El fetichismo se considera un/una:
a) Trastorno de la identidad sexual.
b) Parafilia.
c) Trastorno del deseo sexual.
d) Trastorno de la excitacin sexual.
e) Trastorno de la Identificacin.
La incapacidad, persistente o recurrente, para obtener o mantener la

respuesta en la fase de excitacin sexual, hasta la terminacin dicha actividad
sexual, identifica un trastorno:
a) De la Identidad sexual.
b) De la fase de excitacin.
c) De la fase de resolucin.
d) Paraflico.
188
Captulo 15
TRASTORNOS DE ANSIEDAD

1. LA ANSIEDAD
La ansiedad es una emocin natural, presente en todos los humanos, que
resulta muy adaptativa pues nos pone en alerta ante una posible amenaza. Es
decir, la ansiedad es un mecanismo adaptativo natural que nos permite ponernos
alerta ante sucesos comprometidos, en realidad, un cierto grado de ansiedad
proporciona un componente adecuado de precaucin en situaciones especialmente
peligrosas. Una ansiedad moderada puede ayudarnos a mantenernos concentrados
y afrontar los retos que tenemos por delante.
Sin embargo, en ocasiones, el sistema de respuesta a la ansiedad se ve

desbordado y funciona incorrectamente. Ms concretamente, la ansiedad es
desproporcionada con la situacin e incluso, a veces, se presenta en ausencia de
cualquier peligro ostensible. El sujeto se siente paralizado con un sentimiento de
indefensin y, en general, se produce un deterioro del funcionamiento psicoso-
cial y fisiolgico. Se dice que cuando la ansiedad se presenta en momentos
inadecuados o es tan intensa y duradera que interfiere con las actividades
normales de la persona, entonces se la considera como un trastorno.
Los trastornos por ansiedad son, en conjunto, la enfermedad psiquitrica

ms frecuente. Entre ellos destaca el trastorno fbico: alrededor de un 7 por de
mujeres y un 4,3 por ciento de hombres padecen fobias especficas (a algn
animal, a un objeto, a la oscuridad, etc.), mientras que las llamadas fobias sociales
(la aptitud de una persona para relacionarse de un modo afable con los dems)
se hallan en un 13 por ciento de la poblacin.
La ansiedad generalizada se da en un porcentaje del 3 al 5 por ciento de los

adultos (en algn momento durante el ao). Las mujeres tienen el doble de
probabilidades de presentarla.
El trastorno de pnico es menos frecuente y se diagnostica a algo menos de

un 1 por ciento de la poblacin. Las mujeres son de dos a tres veces ms
propensas.
El trastorno obsesivo-compulsivo afecta a cerca del 2,3 por ciento de los

adultos y sucede con aproximadamente igual frecuencia en mujeres que en
hombres.
191
El estrs post-traumtico afecta, por lo menos, al 1 por ciento de la pobla-

cin alguna vez durante su vida, aunque en las personas con mayor riesgo, como
los veteranos de guerra, tiene una mayor incidencia.
2. TRASTORNOS DE ANSIEDAD
La ansiedad est presente en muchos desrdenes mentales, pero sin duda los que
se dan con mayor frecuencia y en los que la ansiedad tiene un papel fundamental son
los llamados trastornos de ansiedad.
El Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales, cuarta edicin

(DSMIV-TR), identifica dentro de los trastornos de ansiedad los siguientes tipos:
Tabla 1: Trastornos de ansiedad (DSM-IV-TR)
Agorafobia.
- Trastorno de angustia sin agorafobia.
- Trastorno de angustia con agorafobia.
- Agorafobia sin trastorno de angustia.
Fobia especfica.
Fobia social.
Trastorno obsesivo-compulsivo.
Trastorno por estrs postraumtico.
Trastorno por estrs agudo.
Trastorno de ansiedad generalizada.
Trastorno de ansiedad debido a enfermedad mdica.
Trastorno de ansiedad inducido por sustancias.
192
3. AGORAFOBIA
La agorafobia se define como la aparicin de ansiedad al encontrarse en
lugares o situaciones donde escapar puede resultar difcil (o embarazoso) o
donde, en el caso de aparecer una crisis de angustia inesperada o ms o menos
relacionada con una situacin, o bien sntomas similares a la angustia, puede no
disponerse de ayuda. Los temores agorafbicos suelen estar relacionados con un
conjunto de situaciones caractersticas, entre las que se incluyen estar solo fuera
de casa; mezclarse con la gente o hacer cola; pasar por un puente, o viajar en
autobs, tren o automvil.
Estas situaciones se evitan (p.ej., se limita el nmero de viajes), se resisten a

costa de un malestar o ansiedad significativos por temor a que aparezca una
crisis de angustia o sntomas similares a la angustia, o se hace indispensable la
presencia de un conocido para soportarlas.
La ansiedad o comportamiento de evitacin no puede explicarse mejor por

la presencia de otro trastorno mental como fobia social (p.ej., evitacin limitada
a situaciones sociales por miedo a ruborizarse), fobia especfica (p.ej., evitacin
limitada a situaciones aisladas como los ascensores), trastorno obsesivo-
compulsivo (p.ej., evitacin de todo lo que pueda ensuciar en un individuo con
ideas obsesivas de contaminacin), trastorno por estrs postraumtico (p.ej.,
evitacin de estmulos relacionados con una situacin altamente estresante
o traumtica) o trastorno de ansiedad por separacin (p.ej., evitacin de
abandonar el hogar o la familia).
4. FOBIA ESPECFICA
Se trata de un temor acusado y persistente que es excesivo o irracional,
desencadenado por la presencia o anticipacin de un objeto o situacin espec-
ficos (p.ej., volar, precipicios, animales, administracin de inyecciones, visin de
sangre).
La exposicin al estmulo fbico provoca casi invariablemente una respuesta

inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de angustia
193
situacional o ms o menos relacionada con una situacin determinada. La persona

reconoce que este miedo es excesivo o irracional. La(s) situacin(es) fbica(s) se
evitan o se soportan a costa de una intensa ansiedad o malestar.
Los comportamientos de evitacin, la anticipacin ansiosa, o el malestar

provocados por la(s) situacin(es) temida(s) interfieren acusadamente con la rutina
normal de la persona, con las relaciones laborales (o acadmicas) o sociales, o
bien provocan un malestar clnicamente significativo.
La ansiedad, las crisis de angustia o los comportamientos de evitacin fbica

asociados a objetos o situaciones especficos no pueden explicarse mejor por la
presencia de otro trastorno mental, por ejemplo, un trastorno obsesivo-
compulsivo (p.ej., miedo a la suciedad en un individuo con ideas obsesivas de
contaminacin), trastorno por estrs postraumtico (p.ej., evitacin de estmulos
relacionados con un acontecimiento altamente estresante), trastorno de ansiedad
por separacin (p.ej., evitacin de ir a la escuela), fobia social (p.ej., evitacin de
situaciones sociales por miedo a que resulten embarazosas), trastorno de angustia
con agorafobia, o agorafobia sin historia de trastorno de angustia.
5. FOBIA SOCIAL
Se produce un temor acusado y persistente por una o ms situaciones
sociales o actuaciones en pblico en las que el sujeto se ve expuesto a personas
que no pertenecen al mbito familiar o a la posible evaluacin por parte de los
dems. El individuo teme actuar de un modo (o mostrar sntomas de ansiedad)
que sea humillante o embarazoso. Nota: En los nios es necesario haber
demostrado que sus capacidades para relacionarse socialmente con sus
familiares son normales y han existido siempre, y que la ansiedad social aparece
en las reuniones con individuos de su misma edad y no slo en cualquier
interrelacin con un adulto.
La exposicin a las situaciones sociales temidas provoca casi invariablemente

una respuesta inmediata de ansiedad, que puede tomar la forma de una crisis de
angustia situacional o ms o menos relacionada con una situacin.
194
Nota: En los nios la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches, inhibicin

o retraimiento en situaciones sociales donde los asistentes no pertenecen al
marco familiar.
El individuo reconoce que este temor es excesivo o irracional, pero las situacio-
nes sociales o actuaciones en pblico temidas se evitan o bien se experimentan con
ansiedad o malestar intenso. Estos comportamientos evitativos interfieren con la
rutina normal, en sus relaciones laborales y sociales.
6. TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
Este tipo de trastornos se caracterizan porque el paciente presenta obsesio-
nes y compulsiones, que son reconocidas por los afectados como excesivas e
irracionales provocando un malestar clnicamente significativo e interfiriendo
con la rutina del individuo, sus relaciones laborales (o acadmicas) o su vida
social.
Las obsesiones se definen por pensamientos, impulsos e imgenes recurrentes

y persistentes que se experimentan como intrusos e inapropiados y causan
ansiedad o malestar significativos. Estas situaciones no se reducen a simples
preocupaciones excesivas, sino que la persona intenta ignorar o suprimir estos
pensamientos, impulsos e imgenes o bien intenta neutralizarlos mediante otros
pensamientos o actos, porque reconoce que son producto de su mente.
Las compulsiones se definen por comportamientos (por ejemplo el lavado de

manos, puesta en orden de objetos, comprobaciones) o actos mentales (por
ejemplo rezar, contar, o repetir palabras) de carcter repetitivo, que el individuo
se ve obligado a realizar para reducir el malestar o prevenir algn acontecimiento
no relacionado directamente.
7. TRASTORNO POR ESTRS POSTRAUMTICO

El trastorno de estrs postraumtico se conoce en ingls por sus siglas PTSD.
Es un trastorno de ansiedad que puede surgir despus de que una persona pasa
por un evento traumtico que le caus pavor, impotencia u horror extremo. El
195
trastorno de estrs postraumtico puede producirse a raz de traumas personales

(por ejemplo violacin, guerra, desastres naturales, abuso, accidentes serios o
cautiverio) o por haber presenciado o saber de un acto violento o trgico.
Aunque es comn pasar por un estado de ansiedad o depresin despus de

dichos eventos, las personas que sufren de trastorno de estrs postraumtico
siguen volviendo a vivir el trauma; evitan a las personas, los pensamientos
o situaciones relacionadas con el evento y tienen sntomas de emociones exce-
sivas. Las personas con este padecimiento sufren estos sntomas durante ms de
un mes y no pueden llevar a cabo sus funciones como lo hacan antes del suceso
traumtico. Los sntomas del trastorno de estrs postraumtico por lo general
aparecen en un perodo de tres meses de la situacin traumtica, sin embargo,
a veces se presentan meses o hasta aos despus.
Aunque los sntomas de las personas que sufren de trastorno de estrs

postraumtico pueden ser muy diferentes, por lo general se incluyen en las tres
categoras siguientes:
Repeticin de la vivencia: La persona frecuentemente tienen recuerdos

o pesadillas repetidas sobre el evento que les caus tanta angustia.
Algunos pueden tener flashbacks, o emociones vvidas de que el evento
est sucediendo o va a suceder nuevamente. Otros sufren de gran tensin
psicolgica o fisiolgica cuando ciertos objetos o situaciones les recuerdan
el evento traumtico.
Evasin: Muchas personas con trastorno de estrs postraumtico siste-

mticamente evitan las cosas que les recuerdan el evento traumtico. Esto
puede llegar a causar evasin de todo tipo: pensamientos, sentimientos o
conversaciones sobre el incidente y tambin actividades, lugares o perso-
nas que les recuerdan el incidente. Otras personas parecen no responder
a las cosas o situaciones relacionadas con el evento y no recuerdan mucho
sobre el trauma.
Aumento de excitacin emocional: Los sntomas de las personas en las

que se ve un aumento en la excitacin emocional pueden incluir dificultades
en el sueo, irritabilidad, dificultad para concentrarse, volverse cautelosos
sin una razn clara, nerviosismo o facilidad para asustarse.
196
8. TRASTORNO POR ESTRS AGUDO

Es similar al trastorno por estrs postraumtico, aparece inmediatamente
despus del suceso traumtico. Si perdura un cierto tiempo, el diagnstico de
estrs agudo es sustituido por el de estrs postraumtico. Juegan un papel en la
aparicin y en la gravedad de los trastornos por estrs agudo, la vulnerabilidad
y la capacidad de adaptacin individuales, como se deduce del hecho de que no
todas las personas expuestas a un estrs excepcional presentan este trastorno.
Los sntomas tienen una gran variabilidad, pero lo ms caracterstico es que
entre ellos se incluya, en un perodo inicial, un estado de embotamiento con
alguna reduccin del campo de la conciencia, estrechamiento de la atencin,
incapacidad para asimilar estmulos y desorientacin. Los sntomas suelen apa-
recer a los pocos minutos de la presentacin del acontecimiento o estmulo
estresante y desaparecen en dos o tres das (a menudo en el curso de pocas
horas). Puede existir amnesia completa o parcial para el episodio.
9. TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

Es un trastorno de ansiedad caracterizado por un patrn de preocupacin y
ansiedad acerca de diversos eventos o actividades durante al menos 6 meses.
La ansiedad y la preocupacin a menudo estn asociadas con los siguientes

sntomas:
Inquietud o sensacin de tener los nervios de punta.
Fatigarse con facilidad.
Dificultad para concentrarse.
Irritabilidad.
Tensin muscular, dolores de cabeza, temblor.
Trastorno del sueo (dificultad para conciliar el sueo y permanecer

dormido, inquietud, sueo insuficiente).
Sudoracin excesiva, palpitaciones, dificultad para respirar y sntomas

gastrointestinales diversos.
197
10. TRASTORNO DE ANSIEDAD DEBIDO A ENFERMEDAD MDICA

La ansiedad prominente, las crisis de angustia o las obsesiones o compulsiones
predominan en el cuadro clnico. A partir de la historia clnica, de la exploracin
fsica o de las pruebas de laboratorio se demuestra que las alteraciones son la
consecuencia fisiolgica directa de una enfermedad mdica.
11. TRASTORNO DE ANSIEDAD INDUCIDO POR SUSTANCIAS

La ansiedad de carcter prominente, las crisis de angustia o las obsesiones
o compulsiones predominan en el cuadro clnico. A partir de la historia clnica,
los precede al consumo de la sustancia (o medicamento) y persisten durante un
tiempo considerable (p.ej., alrededor de 1 mes) despus del final del perodo
agudo de intoxicacin o de abstinencia. La alteracin provoca un malestar clni-
camente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de
la actividad del individuo.
198
AUTOEVALUACIN
La definicin temor acusado y persistente que es excesivo o irracional,

desencadenado por la presencia o anticipacin de un objeto o situacin espec-
ficos identifica a:
a) Agorafobia.
b) Ansiedad generalizada.
c) Fobia Social.
d) Fobia especfica.
e) Trastorno obsesivo-compulsivo.
La definicin pensamientos, impulsos e imgenes recurrentes y persistentes

que se experimentan como intrusos e inapropiadados y causan ansiedad
o malestar significativo identifica a:
a) Agorafobia.
b) Obsesin.
c) Fobia Social.
d) Compulsin.
e) Ansiedad generalizada.
199
Captulo 16
TRASTORNOS SOMATOMORFOS,
FACTICIOS Y DISOCIATIVOS

1. TRASTORNOS SOMATOMORFOS
La sintomatologa esencial de los trastornos somatomorfos es la presencia
de sntomas corporales que sugieren un trastorno fsico. Sin embargo, no existe
ninguna causa orgnica demostrable o mecanismo fisiopatolgico conocido que
los explique completamente. Por otra parte, existe una presuncin razonable de
que dichos sntomas estn asociados a factores psicolgicos o al estrs. La
sintomatologa que presentan provoca un malestar clnicamente significativo o
un deterioro de las actividades del individuo a nivel laboral, social o interpersonal.
Los sntomas que presentan no son producidos de forma voluntaria.
La experimentacin de sntomas somticos es un suceso muy habitual en el

ser humano y por si solo no constituye ninguna enfermedad psiquitrica. Slo
debe hablarse de somatizacin, y catalogarse como un problema mdico, cuando
el individuo atribuye estas molestias a una enfermedad orgnica y busca un
diagnstico y un tratamiento mdico de forma persistente, pese a las afirmacio-
nes de los mdicos en el sentido de que no padece ninguna enfermedad fsica
grave que est produciendo los sntomas.
El DSM-IV-TR identifica cinco trastornos somatomorfos especficos: trastorno

de somatizacin, trastorno de conversin, hipocondra, trastorno dismrfico
corporal y trastorno por dolor y dos categoras diagnsticas residuales: trastorno
somatomorfo indiferenciado y trastorno somatomorfo sin otra especificacin.
1.1. Trastorno de somatizacin

Este trastorno, llamado tambin Sndrome de Briquet, se caracteriza por
mltiples y vagas quejas somticas que no pueden explicarse por completo
mediante factores fsicos y que producen demanda de asistencia mdica o un
deterioro social o laboral significativo.
Es un trastorno que se inicia antes de los 30 aos y que persiste durante

varios aos, ya que su curso es crnico y fluctuante, y pocas veces remite de
forma completa.
Es un trastorno polisintomtico que afecta a una mltiples sistemas

orgnicos, por un lado existe una historia de dolor relacionada con al menos
203
cuatro reas diferentes como son la cabeza, abdomen, espalda, extremidades,

trax, etc., o con diversas funciones como la menstruacin, el coito o la miccin.
Adems presentan al menos dos sntomas gastrointestinales, diferentes del
dolor, (nuseas, sensacin de hinchazn abdominal, vmitos, diarrea, etc.). Toda
esta sintomatologa puede llevar a mltiples exploraciones e incluso a
intervenciones quirrgicas innecesarias. Tambin se acompaa de al menos un
sntoma sexual o reproductivo, diferente del dolor, como pueden ser alteraciones
en la menstruacin, vmitos en el embarazo o disfunciones sexuales en los
varones. Por ltimo, debe existir un sntoma que sugiera la presencia de un
trastorno neurolgico (alteracin de la coordinacin o del equilibrio, dificultades
para deglutir, afona, ceguera, convulsiones, etc.).
Para que pueda ser diagnosticado ninguno de estos sntomas puede ser
explicado por la presencia de una enfermedad mdica, o bien si sta existe los
sntomas son mayores de lo que cabra esperar por la historia del paciente. Esta
sintomatologa no es simulada, ni producida de forma intencional.
Los pacientes manifiestan y describen los sntomas de una manera dramtica,

exagerada y cargados emocionalmente, narrando con detalles circunstanciales
las repercusiones de la sintomatologa sobre su vida, sin describir los sntomas
en s. Suele mostrarse seductores seductor y por su afn exhibicionista les lleva
a mostrar ms de lo necesario en las regiones a explorar. En ocasiones son sujetos
que pueden exhibir un comportamiento impulsivo o antisocial, con amenazas e
intentos de suicidio, y conflictividad matrimonial. Tambin son ms frecuentes
en ellos los trastornos depresivos, trastornos de ansiedad y trastornos relacionados
con sustancias.
204
Tabla 1. Criterios para el diagnsticos del T. de Somatizacin (DSM-IV-TR)
A. Historia de mltiples sntomas fsicos, que empiezan antes de los 30

aos, persiste durante varios aos y obliga a la bsqueda de atencin mdi-
ca o provoca un deterioro significativo social, laboral, o de otras reas
importantes de la actividad del individuo.
B. Deben cumplirse todos los criterios que se exponen a continuacin y

cada sntoma puede aparecer en cualquier momento de la alteracin.
(1) cuatro sntomas dolorosos: historia de dolor relacionada con al

menos cuatro zonas del cuerpo o cuatro funciones (p.ej., cabeza,
abdomen, dorso, articulaciones, extremidades, trax, recto; durante la
menstruacin, el acto sexual, o la miccin).
(2) dos sntomas gastrointestinales: historia de al menos dos sntomas

gastrointestinales distintos al dolor (p.ej., nuseas, distensin abdomi-
nal, vmitos, diarrea o intolerancia a diferentes alimentos).
(3) un sntoma sexual: historia de al menos un sntoma sexual o repro-

ductor al margen del dolor (p.ej., indiferencia sexual, disfuncin
erctil o eyaculatoria, menstruaciones irregulares, prdidas menstruales
excesivas, vmitos durante el embarazo).
(4) un sntoma suedoneurolgico: historia de al menos un sntoma o dfi-

cit que sugiera un trastorno neurolgico no limitado a dolor (sntomas
de conversin del tipo de la alteracin de la coordinacin psicomotora o
del equilibrio, parlisis o debilidad muscular localizada, dificultad para
deglutir, sensacin de nudo en la garganta, afona, retencin urinaria,
alucinaciones, prdida de la sensibilidad tctil y dolorosa, diplopa,
ceguera, sordera, convulsiones; sntomas disociativos como amnesia;
o prdida de conciencia distinta del desmayo).
C. Cualquiera de las dos caractersticas siguientes:
(1) tras un examen adecuado, ninguno de los sntomas del Criterio B

puede explicarse por la presencia de una enfermedad mdica conocida
o por los efectos directos de una sustancia (p.ej., drogas o frmacos).
205
(2) si hay una enfermedad mdica, los sntomas fsicos o el deterioro

social o laboral son excesivos en comparacin con lo que cabra esperar
por la historia clnica, la exploracin fsica o los hallazgos de laboratorio
D. Los sntomas no se producen intencionalmente y no son simulados (a

diferencia de lo que ocurre en el trastorno facticio y en la simulacin).
1.2. Trastorno de conversin

Este trastorno suele empezar en la adolescencia o principio de la vida adulta,
siendo muy extrao que lo haga de forma tarda.
Se caracteriza por la presencia de sntomas neurolgicos (parlisis, ceguera,

parestesias, etc.) sin causa orgnica demostrable que los justifique. El trmino
conversin fue introducido por Freud relacionando los sntomas conversivos con
conflictos inconscientes. En el fenmeno de conversin se da un conflicto
interior, que genera ansiedad, que luego se trasforma en sintomatologa fsica.
Los sntomas permiten rebajar en parte la tensin psquica generada por el
conflicto interno.
Las manifestaciones clnicas pueden simular la mayor parte de las enferme-

dades conocidas:
Alteraciones motoras: Movimientos anormales que pueden adoptar formas muy

diversas; grandes temblores rtmicos de cabeza y extremidades, tics, movimientos
convulsivos caracterizados por contracciones, afona, parlisis, y alteracin de la
coordinacin y el equilibrio consistente en una marcha torpe y aparatosa tratando
de evitar la cada y si sta se produce el paciente evita el golpe.
Alteraciones sensoriales: anestesia en forma de guante o calcetn, ceguera,

sordera, alucinaciones visuales, dolor agudo en la cabeza, dolores especficos
relacionados con experiencias personales (como dolerle la parte del cuerpo que
vio daarse a otra persona accidentada).
206
Tabla 2. Criterios para el diagnstico del Trastorno de Conversin (DSM-IV-TR)
A. Uno o ms sntomas o dficit que afectan a las funciones motoras, volun-

tarias o sensoriales y que sugieren una enfermedad neurolgica o mdica.
B. Se considera que los factores psicolgicos estn asociados al sntoma o al

dficit debido a que el inicio o la exacerbacin del cuadro vienen precedidos
por conflictos u otros desencadenantes
C. El sntoma o dficit no est producido intencionadamente y no es

simulado (a diferencia de lo que ocurre en el trastorno facticio o en la simu-
lacin)
D. Tras un examen clnico adecuado, el sntoma o dficit no se explica por

la presencia de una enfermedad mdica, por los efectos directos de una
sustancia o por un comportamiento o experiencia culturalmente normales.
E. El sntoma o dficit provoca malestar clnicamente significativo o deterioro

social, laboral, o de otras reas importantes de actividad del sujeto, o
requieren atencin mdica.
F. El sntoma o dficit no se limita a dolor o a disfuncin sexual, no aparece

exclusivamente en el transcurso de un trastorno de somatizacin y no se
explica mejor por la presencia de otro trastorno mental.
Hay una serie de caractersticas asociadas al trastorno de conversin: La Belle

indiffrence es el rasgo conductual ms caracterstico en el cual el paciente
manifiesta una falta de preocupacin por el sntoma o sus consecuencias.
Estrecha relacin cronolgica entre el cuadro y un factor estresante o una
emocin intensa. El sujeto no tiene conciencia de que provoca intencionalmente
el sntoma. Existencia de beneficios secundarios obtenidos por la enfermedad,
evitar el trabajo, dependencia de la familia, etc., habitualmente los pacientes no
tienen conciencia de esta dinmica.
Son sujetos fcilmente influenciables y sugestionables, por lo que sus sntomas

pueden modificarse o desaparecer por estmulos externos.
207
1.3. Hipocondra
El hecho psicopatolgico central de la hipocondra es la preocupacin intensa
o la conviccin angustiosa de presentar una enfermedad grave. El paciente suele
atribuir signos o sntomas fisiolgicos a la enfermedad que teme tener y las
explicaciones mdicas tranquilizadoras, o la normalidad de las exploraciones, le
alivian slo parcial o transitoriamente.
La hipocondra deriva de sensaciones fsicas y de interpretaciones errneas

acerca del cuerpo, que conducen al paciente a un irrefrenable miedo a padecer
enfermedades graves.
Tpicamente el paciente acude al mdico solicitando el examen de algn

sntoma banal, muy preocupado por la idea de padecer una enfermedad seria. La
duracin del episodio puede ser de meses o aos y la enfermedad temida puede
ser siempre la misma o cambiar entre varias graves, conocidas y, normalmente,
con protagonismo social (cncer, sida, etc.).
Las exploraciones fsicas que se realizan no identifican una enfermedad

mdica que explique las preocupaciones del enfermo, sin embargo la creencia
no es de tipo delirante.
Todo su mundo se centra en esta idea siendo el tema central de su autoper-

cepcin y el tema ms frecuente en sus conversaciones. Refieren su historia
clnica de forma muy detallada y extensa, con frecuentes peregrinaciones de
mdico en mdico, con los que suele mantener una mala relacin.
208
Tabla 3. Criterios para el diagnstico de Hipocondra (DSM-IV-TR)
A. Preocupacin miedo a tener, o la conviccin de padecer, una enfermedad

grave a partir de la interpretacin personal de sntomas somticos.
B. La preocupacin persiste a pesar de las exploraciones y explicaciones

mdicas apropiadas.
C. La creencia en el criterio A no es de tipo delirante (a diferencia del

trastorno delirante de tipo somtico) y no se limita a preocupaciones sobre
el aspecto fsico (a diferencia del trastorno dismrfico corporal).
D. La preocupacin provoca malestar clnicamente significativo o deterioro

social, laboral, o de otras reas importantes d la actividad del individuo.
E. La duracin del trastorno es de al menos 6 meses.
F. La preocupacin no se explica mejor por la presencia de trastorno de

ansiedad generalizada, trastorno obsesivo compulsivo, trastorno de angustia,
episodio depresivo mayor, ansiedad por separacin u otro trastorno
somatomorfo.
1.4. Trastorno dismrfico corporal

La preocupacin por la imagen corporal es una cuestin de indudable
actualidad hoy en da. Hay mucha gente que no est satisfecha con su propia
imagen y que trata de mejorarla por distintos medios. En ocasiones esta preo-
cupacin puede llegar a ser excesiva o irracional constituyendo entonces, un
sntoma psiquitrico.
El trastorno dismrfico corporal es la preocupacin por un supuesto defecto

corporal que imagina el paciente o por la exageracin de un defecto mnimo.
Su queja es desproporcionada respecto de cualquier leve anormalidad fsica

objetiva. Si el sujeto presenta en efecto una ligera anormalidad fsica, su preocu-
pacin es groseramente excesiva; sin embargo, no alcanza la intensidad delirante
de un trastorno delirante de tipo somtico.
Las preocupaciones son por el acn, prdida de cabello, arrugas, cicatrices,

vello excesivo, asimetras, forma, tamao u otros aspectos de su cuerpo, aunque
209
es ms frecuente en la zona de la cabeza (nariz, mandbula, dientes, boca, ore-

jas, etc.). Esta preocupacin puede centrarse en varias partes del cuerpo al
mismo tiempo. Por lo general las quejas son muy especficas. El malestar que les
comporta hace que eviten describir con detalle sus alteraciones, limitndose a
hablar de su fealdad.
La mayora de los sujetos experimentan un malestar intenso en relacin con

su defecto, sintiendo sus preocupaciones como muy dolorosas, por lo que les
resulta difcil de controlarlas llegando a dominar por completo su pensamiento
y evitando incluso las relaciones sociales.
Con frecuencia buscan y reciben diversos tratamientos para reparar su defecto,

pero ste no suele mejorar, apareciendo nuevas y ms intensas preocupaciones,
ya que su problema no est en el cuerpo sino en su psiquismo.
Tabla 4. Criterios para el diagnstico de T. dismrfico corporal (DSM-IV-TR)
A. Preocupacin por algn defecto imaginado del aspecto fsico. Cuando

hay leves anomalas fsicas, la preocupacin del individuo es excesiva.
B. La preocupacin provoca malestar clnicamente significativo o deterioro

C. La preocupacin no se explica mejor por la presencia de otro trastorno

mental (p.ej., insatisfaccin con el tamao y la silueta corporales en la
anorexia nerviosa).
1.5. Trastorno por dolor

El trastorno somatomorfo por dolor es la preocupacin por el dolor en ausencia
de enfermedad fsica o la queja que presenta es excesiva dada la sintomatologa
fsica. El estrs y los conflictos pueden tener estrecha correlacin con la apari-
cin o la exacerbacin del dolor.
En el dolor somatomorfo, el dolor y la demanda de tratamiento por el mismo

estn siempre en primer trmino. Si el paciente presenta otros sntomas (inape-
tencia, anhedona, alteracin de la vida familiar o social) stos slo son objeto
secundario de queja. Los dolores ms frecuentes son el plvico, el facial, el abdo-
210
minal, las cefaleas. El dolor, por lo general, aparece repentinamente y aumenta

en intensidad al cabo de pocas semanas o meses. El paciente puede abusar de
analgsicos o narcticos por la ansiedad, el insomnio o la depresin acompaantes.
El DSM-IV-TR presenta dos subtipos:
Dolor asociado a factores psicolgicos: Considerando que los factores

psicolgicos tienen participacin importante en la aparicin, en la intensi-
dad, en la exacerbacin o en la persistencia del dolor.
Dolor asociado a factores psicolgicos y a enfermedad mdica: exigiendo

tan slo la contribucin de factores psicolgicos.
Tabla 5. Criterios para el diagnstico de T. por dolor (DSM-IV-TR)
A. El sntoma principal del cuadro clnico es el dolor localizado en una o

ms zonas del cuerpo, de suficiente gravedad como para merecer atencin
mdica.
B. El dolor provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social,

laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.
C. Se estima que los factores psicolgicos desempean un papel importante

en el inicio, la gravedad, la exacerbacin o la persistencia del dolor.
D. El sntoma o dficit no es simulado ni producido intencionadamente (a

diferencia de lo que ocurre en la simulacin y en el trastorno facticio).
E. El dolor no se explica mejor por la persistencia de un trastorno del estado

de nimo, un trastorno de ansiedad o un trastorno psictico y no cumple
los criterios de dispareunia
2. TRASTORNO FACTICIO
A diferencia de los trastornos anteriores, en el facticio los sntomas estn
bajo el control voluntario. Se caracteriza por el fingimiento o la produccin inten-
cionada de signos o sntomas fsicos o psicolgicos, con el nico fin de asumir
el rol de enfermo.
211
No existen incentivos externos para asumir ese comportamiento como s

ocurre en la simulacin (evitar un juicio, cobrar una pensin, obtener indemni-
zacin de seguros, eludir la prisin o castigos, etc.). La hospitalizacin suele ser
la meta primaria y una forma de vida.
La sintomatologa que presentan puede ser inventada, autoinflingida, exagera-

cin de un trastorno fsico o psquico preexistente, o una combinacin de varias
de ellas. El sujeto que la padece debe asumir el rol de enfermo y no buscar
ningn otro tipo de ganancia.
Tabla 6. Criterios para el diagnstico del T. facticio (DSM-IV-TR)
A. Fingimiento o produccin intencionada de signos o sntomas fsicos o

psicolgicos.
B. El sujeto busca asumir el papel de enfermo.
C. Ausencia de incentivos externos para el comportamiento (p.ej., una

ganancia econmica, evitar la responsabilidad legal o mejorar el bienestar
fsico, como ocurre en el caso de la simulacin).
Estos sujetos explican su historia con aire dramtico y las explicaciones se

vuelven vagas e inconsistentes cuando se pide que den ms detalles. Su discurso
est repleto de mentiras y exageraciones. Suelen tener un amplio conocimiento
de la terminologa mdica y del ambiente hospitalario, demandando tratamiento
mdico o quirrgico y sometindose a todo tipo de exploraciones. Con frecuencia,
se muestran litigantes y polmicos con el personal sanitario, sobre todo si stos
realizan indagaciones para confirmar su historia.
El curso de este trastorno suele ser crnico, con un comienzo en los primeros
aos de la edad adulta.
Mencin especial merece el trastorno facticio por poderes o Sndrome de

Mnchausen, que consiste en la produccin intencionada de signos o sntomas
fsicos o psicolgicos en otra persona que se haya a su cargo, por lo general un
nio pequeo, siendo la causante con frecuencia la madre. No existen incentivos
externos que justifiquen este comportamiento, por lo que se supone que debe
ser una necesidad psicolgica de asumir el papel de paciente a travs de otra
persona.
212
3. TRASTORNOS DISOCIATIVOS
La disociacin es una defensa o mecanismo de proteccin frente al trauma
que permite a las personas aislarse de ste cuando ocurre. Se produce una
alteracin en los pensamientos, sentimientos o acciones de un individuo, de
modo que durante un perodo de tiempo cierta informacin no se asocia o inte-
gra con otras informaciones, provocando una serie de fenmenos clnicos y
conductuales. La caracterstica esencial es una alteracin de la conciencia,
memoria, identidad o percepcin del medio ambiente.
En el DSM-IV-TR se identifican cuatro trastornos disociativos especficos:
3.1. Amnesia disociativa

Se caracteriza por una incapacidad para recordar informacin personal
importante (no explicada por el olvido ordinario o por cansancio), en lo referente
a experiencias pasadas, generalmente relacionada con acontecimientos traum-
ticos o estresantes, graves en general (guerras, grandes catstrofes, violaciones, )
o significativos para el individuo. Su comienzo es brusco a partir del acon-
tecimiento precipitante. El paciente experimenta una amnesia para la informacin
autorreferencial, pero los conocimientos generales no se pierden. No implica una
dificultad en el almacenamiento de la informacin.
Hay una indisponibilidad de algunos recuerdos que antes estaban accesibles

y que suelen circunscribirse en un perodo de tiempo finito, puede variar desde
unos minutos a varios aos. La informacin que permanece fuera de la concien-
cia, sigue actuando pudiendo influir de forma indirecta sobre la conducta.
En la amnesia disociativa se han descrito varios tipos de alteracin de la

memoria: 1) amnesia localizada, en la que el individuo es incapaz de recordar los
acontecimientos de un periodo de tiempo circunscrito; 2) amnesia selectiva,
en la que el sujeto puede recordar slo algunos de los acontecimientos de un
periodo de tiempo circunscrito 3) amnesia generalizada, donde la imposibilidad
de recordar abarca a toda la vida del sujeto; 4) amnesia continua, que se define
por la incapacidad para recordar acontecimientos que han tenido lugar desde un
momento determinado hasta la actualidad y 6) amnesia sistematizada, donde la
prdida de memoria est circunscrita a cierto tipo de informacin.
213
Tabla 7. Criterios para el diagnstico de Amnesia Disociativa (DSM-IV-TR)
A. La alteracin predominante consiste en uno o ms episodios de incapa-

cidad para recordar informacin personal importante, generalmente un
acontecimiento de naturaleza traumtica o estresante, que es demasiado
amplia para ser explicada a partir del olvido ordinario.
B. La alteracin no aparece exclusivamente en el trastorno de identidad

disociativo, en la fuga disociativa, en el trastorno por estrs postraumtico,
en el trastorno por estrs agudo o en el trastorno de somatizacin, y no es
debida a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p.ej., drogas o
frmacos) o a una enfermedad mdica o neurolgica (p.ej., trastorno amn-
sico por traumatismo craneal).
C. Los sntomas producen malestar clnico significativo o deterioro social,

3.2. Fuga disociativa

En este cuadro se produce amnesia, con prdida de la identidad personal,
junto con una conducta motora automtica. Los pacientes aparentemente se
encuentran bien y no muestran signos de alteracin psicopatolgica, ni dficit
cognitivos.
La fuga consiste en uno o ms episodios de viajes repentinos e inesperados

fuera del hogar sin un propsito determinado y con incapacidad del individuo de
recordar su pasado (nombre, familia, ocupacin), totalmente o de forma parcial.
Los viajes pueden durar poco tiempo o pueden permanecer vagabundeando
durante semanas o meses. El inicio de estas fugas suele estar asociada a un suce-
so traumtico o estresante y la recuperacin suele ser rpida.
Los episodios pueden remitir espontneamente sin tratamiento.
214
Tabla 8. Criterios para el Diagnstico de Fuga Disociativa (DSM-IV-TR)
A. La alteracin esencial de este trastorno consiste en viajes repentinos e

inesperados lejos del hogar o del puesto de trabajo, con incapacidad para
recordar el pasado del individuo.
B. Confusin sobre la identidad personal, o asuncin de una nueva iden-

tidad (parcial o completa).
C. El trastorno no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno

de identidad disociativo y no es debido a los efectos fisiolgicos de una
sustancia (p.ej., drogas o frmacos) o de una enfermedad mdica (p.ej.,
epilepsia del lbulo temporal).
D. Los sntomas provocan malestar clnico significativo o deterioro social,

3.3. Trastorno de identidad disociativo

Tabla 9. Criterios para el diagnstico de T. de identidad disociativo (DSM-IV-TR)
A. Presencia de dos o ms identidades o estados de personalidad (cada

una con un patrn propio y relativamente persistente de percepcin,
interaccin y concepcin del entorno y de s mismo).
B. Al menos dos de estas identidades o estados de personalidad controlan

de forma recurrente el comportamiento del individuo.
C. Incapacidad para recordar informacin personal importante, que es

demasiado amplia para ser explicada por el olvido ordinario.
D. El trastorno no es debido a los efectos fisiolgicos directos de una

sustancia (p.ej., comportamiento automtico o catico por intoxicacin
alcohlica) o a una enfermedad mdica (p.ej., crisis parciales complejas).
Denominado con anterioridad trastorno de personalidad mltiple. Se

caracteriza por la presencia de dos o ms identidades o personalidades distintas
en un mismo individuo, cada una de las cuales domina sus actitudes, su compor-
tamiento y su autoimagen cuando est presente, como si no hubiese otra. La
215
personalidad original suele ser amnsica y no est consciente de las otras

personalidades. La transicin de una personalidad a otra suele ser abrupta.
Algunas personalidades pueden tener conciencia de ciertos aspectos de las
otras.
3.4. Trastorno de despersonalizacin

Se caracteriza por la presencia persistente de sentimientos de irrealidad, dis-
tanciamiento o extraeza de uno mismo o del propio cuerpo.
El sujeto se siente como si fuera un autmata o estuviera viendo una pelcula o

un sueo de s mismo. Pueden tener tambin la sensacin de ser un observador
externo de su propia vida, sin embargo mantienen intacto su sentido de la
realidad. Estos sujetos suelen tener problemas a la hora de describir su problema
por miedo a que estas experiencias impliquen estar loco, adems se le suele
aadir vivencias de desrealizacin (el mundo exterior parece extrao o irreal).
Tabla 10. Criterios para el diagnstico del T. de identidad disociativo (DSM-IV-TR)
E. Experiencias persistentes o recurrentes de distanciamiento o de ser un

observador externo de los propios procesos mentales o del cuerpo (p.ej.,
sentirse como si se estuviera en un sueo).
F. Durante el episodio de despersonalizacin, el sentido de la realidad per-

manece intacto.
G. La despersonalizacin provoca malestar clnicamente significativo o

deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del
individuo.
H. El episodio de despersonalizacin no aparece exclusivamente en el

transcurso de otro trastorno mental como la esquizofrenia, los trastornos
de ansiedad, el trastorno por estrs agudo u otro trastorno disociativo, y no
se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p.ej., drogas o
frmacos) o a una enfermedad mdica (p.ej., epilepsia del lbulo temporal).
216
AUTOEVALUACIN
En cul de los siguientes trastornos el foco se halla en la enfermedad o en

la preocupacin por un defecto concreto ms que en los sntomas?.
a. En el trastorno de somatizacin.
b. En el trastorno de conversin.
c. En el trastorno dismrfico corporal.
d. En el trastorno facticio.
e. En la amnesia disociativa.
Cul de las siguientes afirmaciones es verdadera?.
a. En el trastorno de conversin los sntomas son producidos de forma

intencionada.
b. La principal caracterstica de la hipocondra es la presencia de quejas

fsicas no explicadas por una enfermedad mdica.
c. El trastorno de somatizacin se inicia a edades tardas.
d. La mayora de los sujetos con un trastorno dismrfico corporal presentan

dficit en sus relaciones sociales.
e. El miedo a padecer una enfermedad grave caracteriza a los trastornos

facticios.
En la amnesia disociativa es falso que:
a. Se produce una incapacidad para recordar informacin personal

importante.
b. El olvido global de toda la vida de un individuo no se corresponde con

este tipo de cuadros.
c. La amnesia disociativa suele presentarse despus de un acontecimiento

traumtico.
d. Todas son ciertas.
e. Ninguna es cierta.
217
Captulo 17
TRASTORNOS DE LA
PERSONALIDAD I

1. TRASTORNO DE PERSONALIDAD
Etimolgicamente la palabra personalidad deriva del griego prosopon que
era la mscara que los actores se ponan para representar el personaje central
de las comedias griegas, los romanos, por su parte, la denominaron personare
e indicaba las caractersticas de personalidad del personaje representado.
La personalidad se puede definir como las pautas duraderas de respuesta de

un individuo enfrentado a gran cantidad de situaciones (Harre y Lamb, 1983), o
dicho de otra manera, el esquema caracterstico de pensamiento, sentimiento y
actuacin del individuo (Myers, 1996).
Los trastornos de la personalidad son conocidos como personalidades psico-

pticas, sin embargo este concepto de personalidad anormal debes ser manejado
con precaucin y sin connotaciones de valor moral, social o poltico, ya que son
variaciones o desviaciones de un campo medio imaginado por nosotros.
En principio los rasgos de carcter peculiares, extraos, desadaptativos o

muy acentuados pueden ser considerados normales mientras no impliquen un
claro sufrimiento para la persona o para los dems o no conlleven una desadap-
tacin social.
Segn la DSM-IV-TR, existen 10 tipos de trastornos de la personalidad:
Clster A: se perciben como excesivamente introvertidos, raros y excn-

tricos.
trastorno paranoide de la personalidad
trastorno esquizoide de la personalidad
trastorno esquizotpico de la personalidad.
Clster B: sujetos extrovertidos, emocionales, impulsivos e inestables.
trastorno histrinico de la personalidad.
trastorno narcisista de la personalidad.
trastorno antisocial de la personalidad.
trastorno limite de la personalidad.
221
Clster C: son excesivamente ansiosos o apocados.
trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad
trastorno de la personalidad por dependencia
trastorno de la personalidad por evitacin
Los trastornos de la personalidad son patrones de rasgos inflexibles y

desadaptativos que provocan malestar subjetivo y deterioro social o laboral
significativo o ambos cosas. Estos rasgos deben apartarse de las expectativas
culturales y adems, la desviacin debe ponerse de manifiesto, al menos, en ms
de una de las siguientes reas: cognitiva, afectiva, de control de los impulsos, de
la necesidad de gratificacin y en la forma de relacionarse con los dems. Esta
alteracin debe ser crnica y haberse iniciado en la adolescencia o principio de
la vida adulta y manifestarse en una amplia gama de situaciones.
Los criterios diagnsticos son las caractersticas que se utilizan para clasi-
ficar a las personas dentro de una categora clnica, es decir, un conjunto de
sntomas que deben estar presentes para que se pueda establecer un diagnstico.
En general, los trastornos de la personalidad suelen tener entre siete y nueve
criterios, cada uno de los cuales describe un rasgo caracterstico, actitud
o conducta muy relacionado con el trastorno particular. Cuando todas las
caractersticas aparecen de forma conjunta se constituye un prototipo de perso-
nalidad, que sera un constructo ideal que rara vez se encuentra en estado puro,
de hecho, la DSM-IV no requiere que todos los criterios se encuentren presentes
para establecer el diagnstico, es suficiente la presencia de la mayor parte de
ellos (en general 4 o 5 criterios); adems la DSM-IV da el mismo valor a todos y
cada uno de los criterios diagnsticos, lo que permite mltiples combinaciones,
por lo que no existen dos personas iguales a pesar de estar diagnosticadas de
un mismo trastorno.
Los trastornos de personalidad causan un considerable problema y malestar

a las personas que lo padecen, pero tambin provocan conflictos y malestar
entre quienes les rodean, en otras palabras, son personas que sufren y hacen
sufrir. Sin embargo no suele existir conciencia de que sea su personalidad la
causa del problema, por lo que es ms habitual que culpen a otros de sus
222
dificultades o que nieguen la existencia de tales problemas, es por ello que son
considerados egosintnicos.
Por lo general, suelen existir conflictos en el mbito familiar, escolar, laboral

y social, es decir, el trastorno de personalidad afecta a todos los mbitos de su
vida.
Distintos estudios avalan que son pacientes con un mayor nmero de

separaciones y divorcios (Caton y cols. 1994), de conductas auto y heteroagresivas
(Hillbrand y cols. 1994, Brent y cols. 1994), de delincuencia (Jordan, 1996) o de
abuso de sustancias, por lo que resultan muy costosos a la sociedad.
An ms, los estudios de Weissman (1993), y de Lenzenwerger y cols. (1997),

nos hablan de que en la poblacin general la prevalencia de los trastornos de
personalidad oscila entre el 10 y el 13%.
En cuanto a la etiologa de la personalidad, tanto normal como patolgica,

los datos actuales sugieren su origen en una combinacin mltiple, como el
resultado de la interaccin entre factores temperamentales, que incluyen
caractersticas genticas y biolgicas (Paris, 1993), y factores caracteriales, es
decir, factores derivados del ambiente y del desarrollo.
Actualmente se considera que el trastorno de la personalidad tiene capaci-

dad para afectar las facultades psquicas del sujeto y por lo tanto ser eximente
completa de la responsabilidad penal (Art. 20.1 del cdigo penal.), a pesar de en
sentido estricto no tratarse de una enfermedad mental. (Lozano, 2003).
Por afectar distintas reas del psiquismo, y variar en cuanto a su intensidad,

es muy difcil establecer reglas generales sobre la repercusin de estos trastornos
en la impunibilidad de los sujetos. Lo ms habitual es que no la afecte de manera
relevante, aunque pueda ocurrir la aplicacin de la eximente incompleta del
Art., 21.1 o la atenuante analgica del Art. 21.6. (Lozano, 2003).
223
Tabla 1. Criterios diagnsticos generales para un T. de la personalidad (DSM-IV-TR)
A. Un patrn permanente de experiencia interna y de comportamiento que

se aparta acusadamente de las expectativas de cultura del sujeto. Este
patrn se manifiesta en dos (o ms) de las reas siguientes:
1. Cognicin (formas de percibir e interpretarse uno mismo, a los dems

y a los Acontecimientos.
2. Afectividad (gama, intensidad, labilidad, adecuacin de la respuesta

emocional).
3. Actividad interpersonal.
4. Control de los impulsos B. Este patrn persistente es inflexible y se

extiende a una amplia gama de situaciones personales y sociales.
B. Este patrn persistente provoca malestar clnicamente significativo o

deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del
individuo.
C. El patrn es estable y de larga duracin, y su inicio se remonta al menos

a la adolescencia o al principio de la edad adulta.
D. El patrn persistente no es atribuible a una manifestacin o a una

consecuencia de otro trastorno mental.
E. El patrn persistente no es debido a los efectos fisiolgicos directos de

una sustancia (droga, medicamentos) ni de una enfermedad mdica (trau-
matismo craneal)
2. TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD DEL CLSTER A

La caracterstica comn del grupo es la de resultar raros, extraos o excn-
tricos, con dficit en las relaciones sociales y en las familiares.
2.1. Trastorno paranoide de la personalidad

Ms frecuentes en el sexo masculino. La caracterstica esencial de este
trastorno es una actitud de permanente suspicacia y desconfianza con los dems
224
(Bernstein y cols., 1993), cuestionando de forma constante los motivos y la leal-

tad de los amigos, compaeros e incluso de su familia, por lo que son hipersen-
sibles y propensos a dar significado a los detalles ms nimios, interpretando las
acciones de los dems como deliberadamente amenazantes o insultantes. Creen
ser explotados, manipulados o engaados por los dems. Con frecuencia sufren
celos patolgicos. Todo ello hace que sean individuos aislados y solitarios.
Tienden a la autorreferencia y al entendimiento malvolo y hostil de las

personas y las circunstancias, no suelen tener ningn amigo, puesto que siempre
andan metidos en rencillas y contraen con facilidad resentimientos y enemigos.
Son rectos, justicieros y racionales, es decir muy rgidos, tendiendo a moralizar
y a ser muy radicales en cuestiones de orden.
Sus relaciones interpersonales suelen basarse en la subordinacin, ubican a

las personas como situadas por arriba o por debajo de ellos, siendo en general
desconsiderados y despticos con los que consideran inferiores. Lo que explica
que sean autoritarios y fcilmente celotpicos respecto a sus cnyuges, quienes
presentan con frecuencia caractersticas propias de la personalidad dependiente.
Estas personas carecen de flexibilidad y sintona afectiva para relativizar los
conflictos y acuden a los tribunales, dispuestos a hacer valer su razn con tozu-
dez y beligerancia.
Acaban viviendo solos, sin ms apoyo social que el que obtienen en su medio
laboral, aunque lo frecuente es que tambin litiguen con la empresa y se
enemisten con los compaeros de trabajo. Pueden cometer conductas delictivas
de acusaciones falsas, derivadas de las desconfianzas que acumulan contra los
dems. Tambin a raz de su ansiedad, pueden ser impulsivos y agresivos,
consecuencia de sus enormes celos y sospechas (Golding, 1999).
225
Tabla 2. Criterios para el diagnstico del T. Paranoide de la Personalidad (DSM-IV-TR)
A. Desconfianza y suspicacia general desde el inicio de la edad adulta, de

forma que las intenciones de los dems son interpretadas como maliciosas,
que aparecen en diversos contextos, como lo indican cuatro o ms de los
siguientes puntos:
1. Sospecha sin base suficiente, que los dems se van a aprovechar de

ellos, les van a hacer dao o les van a engaar.
2. Preocupacin por dudas no justificadas acerca de la lealtad o la fide-

lidad de los amigos y los socios.
3. Reticencia a confiar en los dems por temor injustificado a que la

informacin que compartan vaya a ser utilizada en su contra.
4. En las observaciones o en los hechos ms inocentes vislumbra signi-

ficados ocultos que son degradantes o amenazadores.
5. Alberga rencores durante mucho tiempo, por ejemplo no olvida los

insultos, injurias o desprecios.
6. Percibe ataques a su persona o a su reputacin que no son aparentes

a los dems y est predispuesto a reaccionar con ira o a contraatacar.
7. Sospecha repetida e injustificadamente que su cnyuge o su pareja le

es infiel.
B. Estas caractersticas no aparecen exclusivamente en el transcurso de una

esquizofrenia, un trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos
u otro trastorno psictico y no son debidas a los efectos fisiolgicos directos
2.2. Trastorno esquizoide de la personalidad

Se caracterizan por la dificultad para relacionarse con los dems, pareciendo
indiferentes a las relaciones sociales, dando la impresin de vivir ensimismados
y ausentes, como si su atencin estuviera dirigida de forma permanente a sus
vivencias internas, sin embargo esto no parece cierto, ya que con frecuencia se
quejan de sentimientos de vaci, y adems, hay una falta de temas para comu-
226
nicar o intercambiar informacin en una conversacin. Debido a esta falta de

inters por las relaciones sociales no tienen amigos ntimos, no suelen contraer
matrimonio y sus empleos suelen ser aquellos que precisan una mnima interaccin
social. Su afecto parece estar constreido siendo muchas veces inapropiadamente
serios y tolerando mal el contacto ocular. Su vida sexual puede existir solo en su
fantasa.
Tabla 3. Criterios para el diagnstico del T. Esquizoide de la Personalidad (DSM-IV-TR)
A. Un patrn general de distanciamiento de las relaciones sociales y de res-

triccin de la expresin emocional en el plano interpersonal, que comienza
al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos como lo indi-
can cuatro o ms de los siguientes puntos:
1. Ni desea ni disfruta de las relaciones personales, incluido el formar

parte de una familia.
2. Escoge casi siempre actividades solitarias.
3. Tiene escaso o ningn inters en tener experiencias sexuales con

otras personas.
4. Disfruta con pocas o ninguna actividad
5. No tiene amigos ntimos o personas de confianza, aparte de los fami-

liares de primer grado.
6. Se muestra indiferente a los halagos o a las crticas de los dems.
7. Muestra frialdad emocional, distanciamiento o aplanamiento de la

afectividad.

esquizofrenia, un trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos u
otro trastorno psictico y no son debidas a los efectos fisiolgicos directos
Son fros y distantes, con dificultad para experimentar placer, ello conlleva
que no se sientan cmodos en las situaciones en las que experimentan emocio-
nes ntimas, por lo que su vida sexual suele existir slo en sus fantasas. Destaca
227
adems su falta de expresividad y vitalidad, siendo su discurso lento, montono

y carente de afecto.
Adems, esta incapacidad para las relaciones sociales suele ir acompaada

de vivencias autorreferenciales, fobias mltiples, mecanismos psicolgicos de
evitacin y una una disconformidad con su autoimagen, lo que los condena a la
soledad, y los hace vulnerables a estados distmicos, reacciones desadaptativas,
consumo de txicos e incluso a episodios delirantes de corta duracin.
Los actos agresivos raramente forman parte de su repertorio de respuestas

habituales, pero cuando cometen un delito estas personas son de una refinada
crueldad, sugiriendo una mente primitiva y prelgica.
2.3. Trastorno esquizotpico de la personalidad

Tabla 4. Criterios para el diagnstico del T. Esquizotpico de la
Personalidad (DSM-IV-TR)
A. Un patrn general de dficit sociales e interpersonales asociados a

malestar agudo y una capacidad reducida para las relaciones interpersona-
les, as como distorsiones cognoscitivas o perceptivas y excentricidades del
comportamiento, que comienza al principio de la edad adulta y se dan en
diversos contextos, como lo indican cinco o ms de los siguientes puntos:
1. Ideas de referencia (excluidas las ideas delirantes de referencia).
2. Creencias raras o pensamiento mgico que influye en el comportamiento

y no es consistente con las normas subculturales (supersticin, creer en
la clarividencia, telepata o sexto sentido; en Experiencias perceptivas
inhabituales, incluidas las ilusiones corporales.
4. Pensamiento y lenguaje raro (vago, circunstancial, metafrico, sobreela-

borado o estereotipado).
5. Suspicacia o ideacin paranoide.
6. Afectividad inapropiada o restringida.
7. Comportamiento o apariencia rara, excntrica o peculiar.
8. Falta de amigos ntimos o desconfianza a parte de los familiares de

primer grado.
228
9. Ansiedad social excesiva que no disminuye con la familiarizacin

y que tiende a asociarse con los temores paranoides ms que con juicios
negativos sobre uno mismo.

esquizofrenia, un trastorno del estado de nimo con sntomas psicticos
u otro trastorno psictico o de un trastorno generalizado del desarrollo.
Los sujetos esquizotpicos son los ms raros entre los sujetos extraos que
configuran este primer cluster de personalidad, y de hecho diferentes autores
consideran que constituye una parte del espectro esquizofrnico, la CIE-10 no lo
reconoce como trastorno de la personalidad, sino que lo incluye dentro de este
espectro.
Son personas que llaman la atencin por su aspecto externo, desaliado y

extravagante, son fros e impenetrables y con frecuencia hablan solos de temas
ininteligibles y sostienen puntos de vista estrambticos, dado su pensamiento
peculiar prximo a lo primitivo y a lo mgico. Mantienen convicciones en torno
al terreno de lo paranormal, la telepata, clarividencia, poderes ocultos, extrate-
rrestres, etc. Con frecuencia presentan ideacin paranoide y autorreferencial,
estados distmicos de variado signo o incluso episodios psicticos breves.
Es frecuente encontrar este tipo de personalidad entre los mendigos, los

vagabundos, los marginados en general y entre los afiliados a diversas sectas
esotricas. No obstante, no todos los marginados son esquizotpicos, puesto
que la incapacidad para la relacin social es slo un criterio ms para establecer
la existencia de est personalidad.
229
AUTOEVALUACIN
Todos los siguientes son criterios diagnstico del trastorno paranoide de

la personalidad, excepto.
a. Reticencia a confiar en los dems.
b. Albergar rencores durante mucho tiempo.
c. Vislumbrar significados ocultos o amenazadores en observaciones

inocentes.
d. Elegir casi siempre actividades solitarias.
e. Preocupacin por dudas injustificadas acerca de la lealtad de sus

amigos.
Qu caracterstica de las siguientes, presente en el trastorno esquizotpico

de la personalidad, no se encuentra en el trastorno esquizoide.
a. Aislamiento social.
b. Distorsiones perceptivas.
c. Indiferencia hacia los dems.
d. Expresin emocional restringida.
e. Son trastornos muy diferentes por lo que no tienen caractersticas

comunes.
El esquema caracterstico de pensamiento, sentimiento y actuacin de un

sujeto, se denomina:
a. Personalidad.
b. Motricidad.
c. Rasgo de personalidad.
d. Tipo de personalidad.
e. Afectividad.
230
Captulo 18
TRASTORNOS DE LA
PERSONALIDAD II

1. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD DEL CLSTER B

El segundo grupo de trastornos de la personalidad incluye a sujetos carac-
terizados por su labilidad afectiva y por una peculiar emotividad que va acompa-
ada de conductas descontroladas o socialmente inconvenientes. A veces reci-
ben el nombre de malcriados, dspotas o caprichosos y dan la impresin de no
ser fiables como personas, a causa de sus dificultades para regularse de acuerdo
con los reglamentos sociales y los cdigos interpersonales. Resultan dramticos,
emocionales y errticos a los dems y en clnica es importante la inestabilidad
social e interpersonal.
1.1. Trastorno histrinico de la personalidad

El rasgo principal de este trastorno es una excesiva preocupacin por conse-
guir la atencin de los dems y por su propia apariencia fsica, lo que refleja una
inseguridad con respecto a su vala. Los sujetos que lo sufren pasan la mayor
parte del tiempo reclamando atencin y cuidando su aspecto fsico para resultar
atractivos, lo que les lleva a vestirse de manera inadecuada, seductora o provo-
cativa y a presentar una conducta de coqueteo. Su deseo de llamar la atencin
les conduce a realizar en ocasiones actos llamativos o a exhibir un compor-
tamiento exagerado. Tambin exhiben sentimientos efusivos, aunque lbiles y
muy superficiales. A menudo son excesivamente impresionistas y realizan
descripciones exageradas de los dems. No atienden a detalles ni a hechos y son
incapaces de realizar anlisis crticos razonados de los problemas o situaciones.
Autodramticos, teatrales y con una exagerada expresividad emocional, son
fcilmente sugestionables e influenciable por los dems o por las circunstancias.
Aparece a menudo una profunda incapacidad para mantener relaciones profundas
y duraderas.
Al ser tan extravertidos y estar insaciablemente necesitados de afecto y de

atencin, las personalidades histrinicas son clidas y seductoras, establecen
con facilidad relaciones poco elaboradas y a veces emiten seales equvocas que
dan pie a malos entendidos y a confusiones en el receptor, que toma por una lo
que es una manifestacin ambigua por exceso de expresividad.
233
Este trastorno de la personalidad se expresa muchas veces en la clnica a

travs de episodios distmicos que son consecuencia de la fragilidad emocional,
de gestos de suicidio, de sntomas de conversin y de trastornos de conducta
que se inician en la adolescencia o la edad juvenil y van modificando su patoplastia
con el transcurso de los aos.
En cualquier caso est personalidad destaca por su exhuberancia, por sus

bruscos cambios de humor, a partir de la percepcin de pequeeces, por su
teatralidad, su superficialidad y su aparente falta de sinceridad, su tendencia a
deformar la realidad y a refugiarse en lo fantstico y por su facilidad para
resultar heridos en la interaccin personal.
Estos individuos no tienen problemas en el mbito penal, excepto cuando

cometen alguna estafa para llamar la atencin (Golding, 1999).
Tabla 1. Criterios para el diagnstico del T. Histrinico de la personalidad (DSM-IV-TR)
A. Un patrn general de excesiva emotividad y una bsqueda de atencin,

que comienzan al principio de la edad adulta y que se da en diversos
contextos, como lo indican cinco o ms de los siguientes tems:
1. No se sienten cmodos en las situaciones en las que no son el centro

de atencin.
2. La interaccin con los dems suele estar caracterizada por un compor-

tamiento sexualmente seductor o provocador.
3. Muestra una expresin emocional superficial y rpidamente cambiante.
4. Utiliza permanentemente el aspecto fsico para llamar la atencin.
5. Tiene una forma de hablar excesivamente subjetiva y carente de

detallesMuestra autodramatizacin, teatralidad y exagerada expresin
emocional.
7. Es sugestionable, p.ej., fcilmente influenciable por los dems o por

las circunstancias.
8. Considera sus relaciones ms ntimas de lo que son en realidad.
234
1.2. Trastorno narcisista de la personalidad

Son sujetos con una enorme autoestima y, por tanto, vulnerables a manifes-
tar intensas reacciones cuando su autoimagen se ve daada, por lo que responden
a rechazos, desafos o crticas con enfado y sintindose muy ofendidos.
Destaca su tendencia a la grandiosidad, a la autoimportancia y a la

hipersensibilidad a la valoracin de los dems. Carecen de empata, y no tienen
capacidad para la generosidad y el intercambio con los que les rodean, por lo
que tienden a la explotacin interpersonal.
Se consideran individuos que merecen un trato especial, y se embarcan

en fantasas de xito, de belleza y de prestigio, Tienen una alta necesidad de
atencin y admiracin, por lo que son envidiosos y descalificadores con las
personas que han conseguido una buena reputacin social.
Tabla 2. Criterios para el diagnstico del T. Narcisista de la personalidad (DSM-IV-TR)
A. Un patrn general de grandiosidad (en la imaginacin o en el compor-

tamiento), una necesidad de admiracin y una falta de empata, que
empiezan al principio de la edad adulta y que se dan en diversos contextos
como lo indican cinco o ms de los siguientes tems:
1. Tiene un grandioso sentido de autoimportancia (por ejemplo, exagera
los logros y capacidades, espera ser reconocido como superior, sin unos
logros proporcionados a sus expectativas).
2. Est preocupado por fantasas de xito ilimitado, poder brillantez,
belleza o amor imaginario. Cree que es especial y nico y que slo
puede ser comprendido por, o slo puede relacionarse con otras perso-
nas (o instituciones) que son especiales o de alto status.
4. Exige una admiracin excesiva.
5. Es muy pretencioso, por ejemplo, expectativas irrazonables de recibir
un trato de favor especial o de que se cumplan automticamente sus
expectativas.
6. Es interpersonalmente explotador, por ejemplo, saca provecho de los
dems para alcanzar sus propias metas. Carece de empata: es reacio a
reconocer o identificarse con los sentimientos y necesidades de los
dems.
235
7. Frecuentemente envidia a los dems o cree que los dems le envidian

a l.
8. Presenta comportamientos o actitudes arrogantes o soberbios.
Parecen vivir a travs de la fantasa, sin aceptar las reglas de la realidad ni

los propios defectos o limitaciones y acaban tiranizando a los familiares, a los
que consideran responsables de sus frustraciones y de sus fracasos. Tienden a
autocontemplarse, cuidar su aspecto y adquirir todos los signos que reflejan un
alto status social. Son presumidos, fatuos, egostas y poco dados a inspirar afecto
o aprobacin, de manera que acaban viviendo solos con sus fantasas o con
aquellos que toleran sus desconsideraciones.
Generalmente delinquen por sus mentiras y por utilizar a los dems en su

propio provecho. A veces levantan acusaciones falsas, basadas en la creencia de
que sus derechos fueron violados (Hart, 2001).
1.3. Trastorno lmite de la personalidad

Los individuos con trastorno lmite de la personalidad son emocionalmente
inestables y especialmente inmaduros, sus relaciones son tempestuosas e intensas,
con mltiples rupturas y reconciliaciones. Las relaciones interpersonales que
mantienen son caticas, cambiando su opinin sobre los otros continuamente.
Toleran mal la soledad, por lo que cuando se quedan solos, aunque solo sea por
breves instantes pueden sentirse tremendamente solitarios y vacos.
Realizan esfuerzos frenticos para evitar ser abandonados, lo que puede

llegar a incluir comportamientos autolticos. Con frecuencia presenta ansiedad,
depresin y sentimientos de culpa e inferioridad, lo que les lleva a realizar actos
autodestructivos como pueden ser el consumo de drogas, generalmente de
forma impulsiva, o la promiscuidad sexual.
Existe una alteracin de su propia identidad, por ello, con frecuencia y de

forma brusca cambian sus objetivos y valores, por lo que pueden abandonar el
trabajo o los estudios de forma impulsiva, as mismo pueden cambiar de un
momento a otro sus opiniones previas.
236
En los periodos en los que se encuentran sometidos a estrs, dada su espe-

cial susceptibilidad y su falta de cohesin, pueden sufrir episodios psicticos
transitorios o episodios disociativos.
La ansiedad puede existir de forma permanente y difusa con una intensidad

variable o por el contrario explosionar en los momentos de crisis. Los sujetos
lmites viven toda sensacin de separacin como un abandono, pudiendo presentar
episodios de despersonalizacin y desrealizacin. Lo particular de estos estados
de ansiedad es su labilidad extrema y espontnea, cambiante con facilidad. Por
otro lado, para luchar contra la angustia invasiva pueden pasar al acto, produ-
cindose una descarga inmediata y liberadora en cortocircuito, sin que se
produzca la anticipacin de las posibles consecuencias. Estos episodios Acting-
out de los pacientes lmites se diferencian claramente de los psicpatas, ya que
estos ltimos no se sienten culpables, mientras que el sujeto lmite se ve forza-
do a su realizacin. El sujeto las critica y las condena despus de su realizacin,
pero es incapaz de aprender ninguna leccin para poder evitarlos.
La depresin tambin constituye un riesgo permanente, con frecuencia

sufren episodios depresivos intensos donde la angustia es masiva, estos episodios,
al igual que los de ansiedad tambin son lbiles.
La vida sexual de estos pacientes est marcada con gran frecuencia por
cambios de pareja y una alternancia en el objeto sexual (relaciones hetero-homo-
sexuales), que atestiguan las dificultades para establecer una relacin sexual
estable.
Las alteraciones ms frecuentes son las tentativas autolticas, el abuso de

alcohol, la toxicomana medicamentosa o de drogas ilegales, los accidentes de
todo tipo y, la alteracin de la conducta alimentara (crisis bulmicas notorias).
237
Tabla 3. Criterios para el diagnstico del T. Lmite de la personalidad (DSM-IV-TR)
A. Un patrn general de inestabilidad en las relaciones interpersonales,

la autoimagen y la afectividad, y una notable impulsividad, que comienza
al principio de la edad adulta y se da en diversos contextos, como lo
indican cinco o ms de los siguientes tems:
1. Esfuerzos frenticos para evitar un abandono real o imaginado (no

se incluyen los comportamientos suicidas ni la automutilacin).
2. Un patrn de relaciones interpersonales inestables e intensas carac-

terizado por los extremos de idealizacin y devaluacin.
3. Alteracin de la identidad: autoimagen o de si mismo acusada y

persistentemente inestable.
4. Impulsividad en al menos dos reas, que es potencialmente daina

para s mismo (gastos, sexo, abuso de sustancias, conduccin temeraria,
atracones,...) (no se incluyen los comportamientos suicidas ni la
automutilacin).
5. Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, o

comportamiento de automutilacin.
6. Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado

de nimo (p.ej. Episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad,
que suelen durar horas y rara vez unos das).
7. Sentimientos crnicos de vaco.
8. Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (p.ej.

Muestras frecuentes de mal genio, enfado constante, peleas fsicas
recurrentes ...).
9. Ideacin paranoide transitoria relacionada con el estrs o sntomas

disociativos graves.
238
1.4. Trastorno antisocial de la personalidad

La caracterstica esencial del trastorno antisocial de la personalidad es un
patrn general de desprecio y violacin de los derechos de los dems, que se
inicia en la infancia o adolescencia y continua en la vida adulta. Para poder
establecer este diagnstico el sujeto tienen que tener por lo menos dieciocho
aos, pero tener historia de algunos sntomas de trastorno disocial antes de los
quince aos.
Mantienen un patrn de conductas socialmente irresponsables que demues-

tran la desconsideracin hacia los derechos de los dems, sin preocuparse por
los sentimientos ajenos y con falta de remordimientos por los daos causados,
pudiendo ser indiferentes o dando justificaciones superficiales, culpando a sus
victimas por ser tontos, dbiles o merecer su mala suerte, o minimizando las
consecuencias de sus actos.
Frecuentemente carecen de empata y tienden a ser insensibles, cnicos y a

menospreciar los sentimientos, derechos y penalidades de los dems. Suelen ser
engredos y arrogantes, mostrando labia y encanto superficial. En las relaciones
sexuales se pueden mostrar irresponsables y explotadores, con frecuencia han
tenido mltiples parejas, pero ninguna mongama duradera. Tambin pueden
ser irresponsables como padres.
Con frecuencia engaan, mienten o manipulan a los dems con tal de conse-
guir un provecho o placer personal, pueden utilizar un alias, estafar a otros o
simular una enfermedad.
Presentan una gran impulsividad, tomando las decisiones sin pensar ni

preveer las consecuencias para s mismos o para los dems. Tienden a ser irri-
tables y agresivos, por lo que con frecuencia inician peleas fsicas o cometen
actos de agresin. Tambin se despreocupan de la seguridad de los dems.
Constituyen el caso ms llamativo de anomalas de la adquisicin de apren-

dizajes normativos. La personalidad antisocial parece de gestacin temprana y
se expresa a travs de conflictos con las normas ya desde la infancia. Son nios
que mienten, roban, se escapan de casa, hacen novillos y no se corrigen, ni se
acongojan cuando reciben castigos. Enseguida destacan por su frialdad y su falta
239
de miedos, son sujetos extrovertidos y de alta impulsividad y parecen regularse

exclusivamente por seales de recompensa y gratificacin inmediata, de ah que
no estn motivados por el esfuerzo sostenido y acaben desinteresndose de
todo lo que no reporte una estimulacin contingente. Son inconstantes y volu-
bles, por mucho que a veces sean sinceros con sus entusiasmos y como tienden
a ser seducidos por la novedad, a veces conducen insensatamente sin reparar en
las consecuencias. Son individuos condenados a la inadaptacin, pero parecen
que maduran ostensiblemente con el paso de los aos.
Tabla 4. Criterios para el diagnstico del T. Antisocial de la personalidad (DSM-IV-TR)
A. Un patrn general de desprecio y violacin de los derechos de los dems

que se presenta desde la edad de 15 aos, como lo indican tres o ms de
los siguientes tems:
1. Fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo que respecta al

comportamiento legal, como lo indica el perpetrar repetidamente actos
que son motivo de detencin.
2. Deshonestidad, indicada por mentir repetidamente, utilizar un alias,

estafar a otros para obtener un beneficio personal o por placer.
3. Impulsividad o incapacidad para planificar el futuro.
4. Irritabilidad y agresividad, indicados por peleas fsicas repetidas o

agresiones.
5. Despreocupacin imprudente por su seguridad o la de los dems.
6. Irresponsabilidad persistente, indicada por la incapacidad de mantener

un trabajo con constancia o de hacerse cargo de obligaciones econmicas.
7. Falta de remordimientos, como lo indica la indiferencia o la justifica-

cin del haber daado, maltratado o robado a otros.
B. El sujeto tiene al menos 18 aos.
C. Existen pruebas de un trastorno disocial que comienza antes de los quince

aos.
D. El comportamiento antisocial no aparece exclusivamente en el transcur-

so de una esquizofrenia o de un episodio maniaco.
240
2. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD DEL CLSTER C

La caracterstica comn del grupo es mostrarse muy ansiosos y temerosos.
Dentro del mismo encontramos:
2.1. Trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad

Se caracterizan por ser excesivamente ordenados, muy organizados y
meticulosos. Son limpios, pulcros, puntuales, y suelen estar preocupados por el
control tanto de sus propias vidas como de sus sentimientos y de los dems.
Aunque estos individuos tienden a trabajar a veces con exceso, su perse-

verancia es improductiva y lo hacen a expensas de otras actividades y de las
relaciones interpersonales.
Tambin estn preocupados por el control, no nicamente de sus propias

vidas, sino tambin de sus emociones y las de los dems. Tienen dificultades
para expresar sentimientos clidos y tiernos. Pueden ser obstinados y reticentes
a delegar tareas o a realizar trabajos en grupo o menos que los dems se
sometan exactamente a su modo de hacer las cosas. La tendencia a dudar y a
preocuparse tambin se manifiesta en su incapacidad para deshacerse de
objetos usados o intiles que podran ser necesarios en caso de supuestas cats-
trofes. Adems son avaros consigo mismos y con los dems. Por su forma escru-
pulosa de ser, las personas con ese trastorno suelen obedecer las leyes y normas
de manera minuciosa, apenas cometiendo delitos (Hart, 2001).
Tabla 5. Criterios para el diagnstico del T. obsesivo-compulsivo

de la personalidad (DSM-IV-TR)
A. Un patrn general de preocupacin por el orden, el perfeccionismo y el

control mental e interpersonal, a expensas de la flexibilidad, la espontanei-
dad y la eficiencia, que empieza al principio de la edad adulta y se da en
diversos contextos como lo indican cuatro o ms de los siguientes criterios:
1. Preocupacin por los detalles, las normas, las listas, el orden, la orga-
nizacin o los horarios, hasta tal punto de perder de vista el objeto prin-
cipal de la actividad.
241
2. Perfeccionismo que interfiere con la finalizacin de las tareas (p.ej. es

incapaz de acabar un proyecto porque no cumple sus propias exigencias,
que son demasiado estrictas. Dedicacin excesiva al trabajo y a la
productividad con exclusin de las actividades de ocio y las amistades
(no atribuible a necesidades econmicas evidentes).
4. Excesiva terquedad, escrupulosidad e inflexibilidad en temas de

moral, tica o valores (no atribuibles a la identificacin con la cultura o
la religin).
5. Incapacidad para tirar objetos gastados o intiles, incluso cuando no

tienen un valor sentimental.
6. Es reacio a delegar tareas o trabajos en otros, a no ser que stos se

sometan exactamente a su manera de hacer las cosas.
7. Adopta un estilo avaro en los gastos, para l y para los dems; el

dinero se considera algo que hay que acumular con vistas a catstrofes
futuras.
8. Muestra rigidez y obstinacin.
2.2. Trastorno de la personalidad por evitacin

Se caracterizan por experimentar una ansiedad excesiva y generalizada y un
gran malestar ante situaciones sociales y relaciones ntimas.
Tabla 6. Criterios para el diagnstico del T. de la personalidad

por evitacin (DSM-IV-TR)
A. Un patrn general de inhibicin social, unos sentimientos de inferioridad

y una hipersensibilidad a la evaluacin negativa que comienzan al principio
de la edad adulta y se da en diversos contextos como lo indican cuatro o
ms de los siguientes tems:
1. Evita trabajos o actividades que impliquen un contacto interpersonal

importante debido al miedo a las crticas, la desaprobacin o el rechazo.
2. Es reacio a implicarse con la gente si no est seguro de que va a agradar.
242
3. Demuestra represin en las relaciones intimas debido al miedo a ser

avergonzado o ridiculizado. Est preocupado por la posibilidad de ser
criticado o rechazado en las situaciones sociales.
4. Est inhibido en las situaciones interpersonales nuevas a causa de

sentimientos de inferioridad.
5. Se ve a s mismo socialmente inepto, personalmente poco interesante

o inferior a los dems.
6. Es extremadamente reacio a correr riesgos personales o a implicarse

en nuevas actividades debido a que pueden ser comprometedoras.
Aunque desean intensamente relacionarse, lo evitan por su temor a se

ridiculizados, criticados, rechazados o humillados. Estos temores reflejan
su baja autoestima y una hipersensibilidad a la evaluacin negativa de los
dems. Cuando se hallan en situaciones sociales o se relacionan con los dems, se
sienten ineptos y son tmidos, retrados, torpes y les preocupa ser criticados
o rechazados. Sus vidas son muy limitadas, puesto que no slo intentan evitar
las relaciones interpersonales, sino tambin rehsan emprender nuevas activi-
dades debido a estos temores. Entre todos los trastornos de la personalidad, es
el que menos importancia tiene a nivel penal.
2.3. Trastorno de la personalidad por dependencia

Tienen una excesiva necesidad de ser cuidados por los dems, lo que les
conduce a una actitud de sumisin y de aferramiento y a temores excesivos de
verse separado de los dems. Se apoyan en otras personas ms poderosas para
iniciar y realizar sus propias actividades, tomar sus decisiones, asumir la respon-
sabilidad de sus acciones y guiarles en la vida. La baja autoestima y las dudas
sobre su capacidad les lleva a evitar decisiones de responsabilidad.
243
Tabla 7. Criterios para el diagnstico del T. de la personalidad

por dependencia (DSM-IV-TR)
A. Una necesidad general y excesiva de que se ocupen de uno, que ocasio-

na un comportamiento de sumisin y adhesin y temores de separacin,
que empieza al inicio de la edad adulta y se da en diversos contextos como
lo indican cinco o ms de los siguientes tems:
1. Tiene dificultades para tomar las decisiones cotidianas si no cuentan

con un excesivo aconsejamiento y reafirmacin por parte de los dems.
2. Necesidad de que otros asuman la responsabilidad en las principales

parcelas de su vida.
3. Tiene dificultades para expresar el desacuerdo con los dems debido

al temor a la prdida de apoyo o aprobacin. (no se incluyen los temores
a la retribucin realistas).
4. Tiene dificultades para iniciar proyectos o para hacer cosas a su

manera, debido a la falta de confianza en su propio juicio o en sus
capacidades ms que a una falta de motivacin o energa.
5. Va demasiado lejos llevado por su deseo de lograr proteccin y apoyo

de los dems, hasta el punto de presentarse voluntario para realizar tareas
desagradables.
6. Se siente incmodo o desamparado cuando est slo debido a sus

temores exagerados a ser incapaz de cuidar de s mismo.
7. Cuando termina una relacin importante, busca urgentemente otra

relacin que le proporcione el cuidado y el apoyo que necesita.
8. Est preocupado de forma no realista por el miedo a que le abando-

nen y que tenga que cuidar de s mismo.
244
Puesto que se sienten incapaces de funcionar bien sin una gua directa,
llegan a extremos exagerados para mantener su relacin de dependencia. Si esta
relacin termina se siente desamparados y asustados porque no se ven capaces
de cuidar de s mismos, y a menudo buscan de forma indiscriminada una nueva
relacin que se lo proporcione. Por consiguiente, pueden llegar a hacer cualquier
cosa para no perder el afecto y proteccin que necesitan, incluso ser cmplices
de quienes saben aprovecharse de su debilidad y sugestionabilidad (Golding,
1999).
245
AUTOEVALUACIN
Un sujeto que est excesivamente preocupado por su apariencia fsica y

por llamar la atencin de los dems, es muy probable que tenga:
a. Un trastorno paranoide de la personalidad.
b. Un trastorno narcisista de la personalidad.
c. Un trastorno lmite de la personalidad.
d. Un trastorno histrinico de la personalidad.
e. Un trastorno antisocial de la personalidad.
Cul de las siguientes caractersticas no es propia de un trastorno de la

personalidad?.
a. Inflexibilidad.
b. Relaciones interpersonales problemticas.
c. Ideas delirantes de grandeza.
d. Control de impulsos deficiente.
e. Estrs excesivo.
Un sujeto que se muestra excesivamente preocupado por el control de su

propia vida y de sus emociones, as como del control de los dems es probable
que presente:
a. Un trastorno paranoide de la personalidad.
b. Un trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad.
c. Un trastorno negativista de la personalidad.
d. Un trastorno histrinico de la personalidad.
e. Un trastorno antisocial de la personalidad.
246
Captulo 19
TRASTORNOS EN LA INFANCIA I

1. INTRODUCCIN
Al evaluar la conducta en el nio, cualquier juicio que establezcamos
depender de los criterios que utilicemos para diferenciar la normalidad de la
anormalidad. As, tenemos:
Normalidad como media: supone el considerar como normales aquellas

conductas que se dan con mayor frecuencia en la infancia. Es importante,
adems, valorar el momento evolutivo en que se produce el hecho. As, no
ser lo mismo una conducta de excesiva dependencia hacia la madre en
un nio de 1 ao, que en uno de 5. En este ltimo caso, se tratara de un
retraso evolutivo.
Normalidad como ideal: tiene su origen en las teoras psicodinmicas, de

acuerdo con las cuales la normalidad completa se tratara de algo utpico.
El desarrollo psquico seguira una escala evolutiva, cuyo escaln final sera
un equilibrio intrapsquico completo. Evidentemente, la dificultad de este
concepto reside en admitir la existencia de patologa en prcticamente
todas las personas.
Normalidad como ajuste: supone una aproximacin ms flexible al

concepto de normalidad. Supondra la capacidad de adaptacin del individuo
al medio, de forma que todos aquellos sntomas que produjesen dificultades
a nivel de las relaciones interpersonales, laborales, o en los rendimientos
escolares, desde un punto de vista subjetivo o de acuerdo con un juicio
externo, derivara en una patologa.
Otra forma de evaluar la conducta sera siguiendo un criterio cuantitativo o

cualitativo. Cuantitativo se refiere a que las conductas normales o anormales se
diferencian en el grado o intensidad en que aparecen. Por ejemplo, una inquie-
tud o actividad excesivas o, por contrario, una gran pasividad, son sugestivas de
conducta anormal. Lo cualitativo habla de una diferencia en la calidad y tipo de
las conductas normales y patolgicas. El caso ms tpico seran los sntomas
psicticos, que presentan una diferencia cualitativa clara con respecto a lo normal.
En el DSM-IV TR, los trastornos de inicio en la infancia y adolescencia se

clasifican en:
249
Trastornos de inicio en la infancia y adolescencia (DSM-IV-TR)
Retraso mental.
Trastornos del aprendizaje.
Trastornos de las habilidades motoras.
Trastornos de la comunicacin.
Trastornos generalizados del desarrollo.
Trastornos por dficit de atencin y comportamiento perturbador.
Trastornos de la ingestin y de la conducta alimentaria.
Trastornos de tics.
Trastornos de la eliminacin.
2. RETRASO MENTAL
Los criterios que se contemplan en el DSM-IV-TR para diagnosticar un retra-
so mental son:
A. Capacidad intelectual significativamente inferior al promedio: un CI

aproximadamente de 70 o inferior en un test de CI administrado indivi-
dualmente (en el de nios pequeos, un juicio clnico de capacidad inte-
lectual significativamente inferior al promedio).
B. Dficit o alteraciones de ocurrencia en la actividad adaptativa actual (efi-

cacia de la persona para satisfacer las exigencias planteadas para su edad
y su grupo cultural), en por lo menos dos de las reas siguientes: comuni-
cacin personal, vida domstica, habilidades sociales/interpersonales, uti-
lizacin de recursos comunitarios, autocontrol, habilidades acadmicas
funcionales, trabajo, ocio, salud y seguridad.
C. El inicio es anterior a los 18 aos.
Retraso mental leve: CI entre 50-55 y aproximadamente 70.
Retraso mental moderado: CI entre 35-40 y 50-55.
250
Retraso mental grave: CI entre 20-25 y 35-40.
Retraso mental profundo: CI inferior a 20-25.
Retraso mental de gravedad no especificada: cuando existe clara

presuncin de retraso mental, pero la inteligencia del sujeto no puede
ser evaluada mediante los test usuales.
3. TRASTORNOS DE APRENDIZAJE
Diferenciaremos como trastornos del aprendizaje los de la lectura, el clculo y
la expresin escrita:
3.1. Trastorno de la lectura

A. El rendimiento en lectura, medido mediante pruebas de precisin o
comprensin normalizadas y administradas individualmente, se sita
sustancialmente por debajo de lo esperado dados la edad cronolgica
del sujeto, su coeficiente de inteligencia y la escolaridad propia de su
edad.
B. La alteracin del Criterio A interfiere significativamente el rendimiento

acadmico o las actividades de la vida cotidiana que exigen habilidades
para la lectura.
C. Si hay un dficit sensorial, las dificultades para la lectura exceden de

las habitualmente asociadas a l.
3.2. Trastorno del clculo

A. La capacidad para el clculo, evaluada mediante pruebas normalizadas
administradas individualmente, se sita sustancialmente por debajo de
la esperada dados la edad cronolgica del sujeto, su coeficiente de
inteligencia y la escolaridad propia de su edad.
B. El trastorno del Criterio A interfiere significativamente el rendimiento

acadmico o las actividades de la vida cotidiana que requieren capaci-
dad para el clculo.
251
C. Si hay un dficit sensorial las dificultades para el rendimiento en

clculo exceden de las habitualmente asociadas a l.
3.3. Trastorno de la expresin escrita

A. Las habilidades para escribir, evaluadas mediante pruebas normalizadas
administradas individualmente (o evaluaciones funcionales de las habilidades
para escribir), se sitan sustancialmente por debajo de las esperadas
dados la edad cronolgica del sujeto, su coeficiente de inteligencia evaluada
y la escolaridad propia de su edad.

acadmico o las actividades de la vida cotidiana que requieren la realiza-
cin de textos escritos (p.ej., escribir frases gramaticalmente correctas y
prrafos organizados).
C. Si hay un dficit sensorial, las dificultades en la capacidad para escribir

exceden de las asociadas habitualmente a l.
4. TRASTORNOS DE LAS HABILIDADES MOTORAS

Como trastornos de las habilidades motoras, consideraremos los trastornos
del desarrollo de la coordinacin, cuyos criterios diagnsticos segn el
DSM-IV-TR son:
A. El rendimiento en las actividades cotidianas que requieren coordinacin

motora es sustancialmente inferior al esperado dados la edad cronolgica
del sujeto y su coeficiente de inteligencia. Puede manifestarse por retrasos
significativos en la adquisicin de los hitos motores (p.ej., caminar, gatear,
sentarse), carsele los objetos de la mano, torpeza, mal rendimiento en
deportes o caligrafa deficiente.

acadmico o las actividades de la vida cotidiana.
C. El trastorno no se debe a una enfermedad mdica (p.ej., parlisis cerebral,

hemiplejia o distrofia muscular) y no cumple los criterios de trastorno
generalizado del desarrollo.
252
D. Si hay retraso mental, las deficiencias motoras exceden de las

asociadas habitualmente a l.
5. TRASTORNOS DE LA COMUNICACIN
Incluidos en los Trastornos de la comunicacin en el DSM-IV-TR con criterios
para el trastorno del lenguaje expresivo, el Trastorno mixto del lenguaje recep-
tivo-expresivo, el Trastorno fonolgico y el tartamudeo.
5.1. Trastorno del lenguaje expresivo

A. Las puntuaciones obtenidas mediante evaluaciones del desarrollo del
lenguaje expresivo, normalizadas y administradas individualmente,
quedan sustancialmente por debajo de las obtenidas mediante evaluacio-
nes normalizadas tanto de la capacidad intelectual no verbal como del
desarrollo del lenguaje receptivo. El trastorno puede manifestarse
clnicamente a travs de unos sntomas que incluyen un vocabulario
sumamente limitado, cometer errores en los tiempos verbales o experimen-
tar dificultades en la memorizacin de palabras o en la produccin de
frases de longitud o complejidad propias del nivel evolutivo del sujeto.
B. Las dificultades del lenguaje expresivo interfieren el rendimiento acad-

mico o laboral o la comunicacin social.
C. No se cumplen criterios de trastorno mixto del lenguaje receptivo-

expresivo ni de trastorno generalizado del desarrollo.
D. Si hay retraso mental, dficit sensorial o motor del habla, o privacin

ambiental, las deficiencias del lenguaje deben exceder de las habitualmente
asociadas a tales problemas.
5.2. Trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo

A. Las puntuaciones obtenidas mediante evaluaciones del desarrollo del
lenguaje receptivo y expresivo, normalizadas y administradas individualmente,
quedan sustancialmente por debajo de las obtenidas mediante evaluacio-
nes normalizadas de la capacidad intelectual no verbal. Los sntomas
253
incluyen los propios del trastorno del lenguaje expresivo, as como dificul-
tades para comprender palabras, frases o tipos especficos de palabras,
tales como trminos espaciales.
B. Las deficiencias del lenguaje receptivo y expresivo interfieren significa-

tivamente el rendimiento acadmico o laboral, o la comunicacin social.
C. No se cumplen los criterios de trastorno generalizado del desarrollo.
D. Si hay retraso mental, dficit sensorial o motor del habla o privacin

ambiental, las deficiencias del lenguaje exceden de las habitualmente
asociadas a estos problemas.
5.3. Trastorno fonolgico

A. Incapacidad para utilizar los sonidos del habla esperables evolutivamente
y propios de la edad e idioma del sujeto (p.ej., errores de la produccin,
utilizacin, representacin u organizacin de los sonidos tales como
sustituciones de un sonido por otro (utilizacin del sonido /t/ en lugar de
/k/ u omisiones de sonidos tales como consonantes finales).
B. Las deficiencias de la produccin de los sonidos del habla interfieren el

rendimiento acadmico o laboral, o la comunicacin social.
C. Si hay un retraso mental, un dficit sensorial o motor del habla, o una

privacin ambiental, las deficiencias del habla exceden de las habitualmente
asociadas a estos problemas.
5.4. Tartamudeo
A. Alteracin de la fluidez y la organizacin temporal normales del habla
(adecuadas para la edad del sujeto), caracterizada por ocurrencias
frecuentes de los siguientes fenmenos:
1. repeticiones de sonidos y slabas,
2. prolongaciones de sonidos,
3. interjecciones,
4. palabras fragmentadas (p.ej., pausas dentro de una palabra),
254
5. bloqueos audibles o silenciosos (pausas en el habla),
6. circunloquios (sustituciones de palabras para evitar palabras proble-

mticas),
7. palabras producidas con un exceso de tensin fsica,
8. repeticiones de palabras monosilbicas (p.ej., Yo-yo-yo le veo).
B. La alteracin de la fluidez interfiere el rendimiento acadmico o laboral, o

la comunicacin social.
C. Si hay un dficit sensorial o motor del habla, las deficiencias del habla
son superiores a las habitualmente asociadas a estos problemas.
6. TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO

Consideramos dentro de los Trastornos generalizados del desarrollo: el
Trastorno autista, el Trastorno de Rett, el Trastorno desintegrativo infantil y el
Trastorno de Asperger.
6.1. Trastorno autista

A. Existe un total de 6 (o ms) tems de 1, 2 y 3, con por lo menos dos de
1, y uno de 2 y de 3:
1. alteracin cualitativa de la interaccin social, manifestada al menos

por dos de las siguientes caractersticas:
a. Importante alteracin del uso de mltiples comportamientos no

verbales, como son contacto ocular, expresin facial, posturas
corporales y gestos reguladores de la interaccin social.
b. Incapacidad para desarrollar relaciones con compaeros adecuadas

al nivel de desarrollo.
c. Ausencia de la tendencia espontnea para compartir con otras

personas disfrutes, intereses y objetivos (p.ej., no mostrar, traer o
sealar objetos de inters).
d. Falta de reciprocidad social o emocional.
255
2. Alteracin cualitativa de la comunicacin manifestada al menos por

dos de las siguientes caractersticas:
a. Retraso o ausencia total del desarrollo del lenguaje oral (no acompa-
ado de intentos para compensarlo mediante modos alternativos de
comunicacin, tales como gestos o mmica).
b. En sujetos con un habla adecuada, alteracin importante de la

capacidad para iniciar o mantener una conversacin con otros.
c. Utilizacin estereotipada y repetitiva del lenguaje o lenguaje idio-

sincrsico.
d. Ausencia de juego realista espontneo, variado, o de juego imita-

tivo social propio del nivel de desarrollo.
3. Patrones de comportamiento, intereses y actividades restringidos,

repetitivos y estereotipados, manifestados por lo menos mediante una
de las siguientes caractersticas:
a. Preocupacin absorbente por uno o ms patrones estereotipados

y restrictivos de inters que resulta anormal, sea en su intensidad,
sea en su objetivo.
b. Adhesin aparentemente inflexible a rutinas o rituales especfi-

cos, no funcionales.
c. Manierismos motores estereotipados y repetitivos (p.ej., sacudir

o girar las manos o dedos, o movimientos complejos de todo el
cuerpo).
d. Preocupacin persistente por partes de objetos.
B. Retraso o funcionamiento anormal en por lo menos una de las siguien-

tes reas, que aparece antes de los 3 aos de edad: 1. Interaccin social,
2. Lenguaje utilizado en la comunicacin social y 3. Juego simblico o ima-
ginativo.
C. El trastorno no se explica mejor por la presencia de un trastorno de Rett

o de un trastorno desintegrativo infantil.
256
6.2. Trastorno de Rett

A. Todas las caractersticas siguientes:
1. Desarrollo prenatal y perinatal aparentemente normal.
2. Desarrollo psicomotor aparentemente normal durante los primeros

5 meses despus del nacimiento.
3. Circunferencia craneal normal en el nacimiento.
B. Aparicin de todas las caractersticas siguientes despus del perodo de

desarrollo normal:
1. Desaceleracin del crecimiento craneal entre los 5 y 48 meses de

edad.
2. Prdida de habilidades manuales intencionales previamente adquiridas

entre los 5 y 30 meses de edad, con el subsiguiente desarrollo de
movimientos manuales estereotipados (p.ej., escribir o lavarse las
manos).
3. Prdida de implicacin social en el inicio del trastorno (aunque con

frecuencia la interaccin social se desarrolla posteriormente).
4. Mala coordinacin de la marcha o de los movimientos del tronco.
5. Desarrollo del lenguaje expresivo y receptivo gravemente afectado,

con retraso psicomotor grave.
6.3. Trastorno desintegrativo infantil

A. Desarrollo aparentemente normal durante por lo menos los primeros
2 aos posteriores al nacimiento, manifestado por la presencia de comu-
nicacin verbal y no verbal, relaciones sociales, juego y comportamiento
adaptativo apropiados a la edad del sujeto.
B. Prdida clnicamente significativa de habilidades previamente adquiridas

(antes de los 10 aos de edad) en por lo menos dos de las siguientes
reas:
257
1. Lenguaje expresivo o receptivo.
2. Habilidades sociales o comportamiento adaptativo.
3. Control intestinal o vesical.
4. Juego.
5. Habilidades motoras.
C. Anormalidades en por lo menos dos de las siguientes reas:
1. Alteracin cualitativa de la interaccin social (p.ej., alteracin de

comportamientos no verbales, incapacidad para desarrollar relaciones
con compaeros, ausencia de reciprocidad social o emocional).
2. Alteraciones cualitativas de la comunicacin (p.ej., retraso o ausencia de

lenguaje hablado, incapacidad para iniciar o sostener una conver-
sacin, utilizacin estereotipada y repetitiva del lenguaje, ausencia de
juego realista variado).
3. Patrones de comportamiento, intereses y actividades restrictivos,

repetitivos y estereotipados, en los que se incluyen estereotipias
motoras y manierismos.
D. El trastorno no se explica mejor por la presencia de otro trastorno

generalizado del desarrollo o de esquizofrenia.
6.4. Trastorno de Asperger

A. Alteracin cualitativa de la interaccin social, manifestada al menos por
dos de las siguientes caractersticas:
1. importante alteracin del uso de mltiples comportamientos no ver-

bales como contacto ocular, expresin facial, posturas corporales y
gestos reguladores de la interaccin social.
2. incapacidad para desarrollar relaciones con compaeros apropiadas

al nivel de desarrollo del sujeto.
3. ausencia de la tendencia espontnea a compartir disfrutes, intereses

y objetivos con otras personas (p.ej., no mostrar, traer o ensear
a otras personas objetos de inters).
258
4. Ausencia de reciprocidad social o emocional
B. Patrones de comportamiento, intereses y actividades restrictivos, repe-

titivos y estereotipados, manifestados al menos por una de las siguientes
caractersticas:
1. Preocupacin absorbente por uno o ms patrones de inters

estereotipados y restrictivos que son anormales, sea por su intensidad,
sea por su objetivo.
2. Adhesin aparentemente inflexible a rutinas o rituales especficos,

no funcionales.
3. Manierismos motores estereotipados y repetitivos (p.ej., sacudir

o girar manos o dedos, o movimientos complejos de todo el cuerpo).
4. Preocupacin persistente por partes de objetos.
C. El trastorno causa un deterioro clnicamente significativo de la actividad

social, laboral y otras reas importantes de la actividad del individuo.
D. No hay retraso general del lenguaje clnicamente significativo (p.ej.,

a los 2 aos de edad utiliza palabras sencillas, a los 3 aos de edad utiliza
frases comunicativas).
E. No hay retraso clnicamente significativo del desarrollo cognoscitivo ni del

desarrollo de habilidades de autoayuda propias de la edad, comportamiento
adaptativo (distinto de la interaccin social) y curiosidad acerca del
ambiente durante la infancia.
F. No cumple los criterios de otro trastorno generalizado del desarrollo ni

de esquizofrenia.
259
AUTOEVALUACIN
Un CI entre 35 y 55, permite identificar un Retraso Mental:
a) Leve.
b) Profundo.
c) Moderado.
d) Grave.
e) No especificado.
El Trastorno de Asperger, se considera un trastorno:
a) Generalizado del desarrollo.
b) De la Comunicacin.
c) Del aprendizaje.
d) De retraso Mental.
e) La b y la c.
260
Captulo 20
TRASTORNOS EN LA
INFANCIA II

1. TRASTORNOS POR DFICIT DE ATENCIN Y COMPORTAMIENTO

PERTURBADOR
Dentro de los Trastornos por dficit de atencin y comportamiento perturba-
dor, vamos a considerar: el Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad,
el Trastorno disocial y el Trastorno negativista desafiante.
1.1. Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad

A. Existen 1 2:
1. Seis (o ms) de los siguientes sntomas de desatencin han persistido por lo

menos durante 6 meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente
en relacin con el nivel de desarrollo:
Desatencin:
a. A menudo no presta atencin suficiente a los detalles o incurre en

errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras
actividades.
b. A menudo tiene dificultades para mantener la atencin en tareas o

en actividades ldicas.
c. A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente.
d. A menudo no sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares,

encargos, u obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a
comportamiento negativista o a incapacidad para comprender
instrucciones).
e. A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades.
f. A menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a

tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido (como trabajos
escolares o domsticos).
g. A menudo extrava objetos necesarios para tareas o actividades

(p.ej. juguetes, ejercicios escolares, lpices, libros o herramientas).
h. A menudo se distrae fcilmente por estmulos irrelevantes.
263
i. A menudo es descuidado en las actividades diarias.
2. Seis (o ms) de los siguientes sntomas de hiperactividad-impulsividad han

persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desadap-
tativa e incoherente en relacin con el nivel de desarrollo:
Hiperactividad:
a. A menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento.
b. A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en

que se espera que permanezca sentado.
c. A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en que es

inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sen-
timientos subjetivos de inquietud).
d. A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente

a actividades de ocio.
e. A menudo est en marcha o suele actuar como si tuviera un motor.
f. A menudo habla en exceso.
g. Impulsividad.
h. A menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las

preguntas.
i. A menudo tiene dificultades para guardar tumo.
j. A menudo interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros

(p.ej. se entromete en conversaciones o juegos).
B. Algunos sntomas de hiperactividad-impulsividad o desatencin que causaban

alteraciones estaban presentes antes de los 7 aos de edad.
C. Algunas alteraciones provocadas por los sntomas se presentan en dos o ms

ambientes (p.ej., en la escuela o en el trabajo y en casa).
D. Deben existir pruebas claras de un deterioro clnicamente significativo de la

actividad social, acadmica o laboral.
E. Los sntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un

trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico,
264
y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental (p.ej., trastorno

del estado de nimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno
de la personalidad).
Pueden ser:
Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo combinado: si

se satisfacen los Criterios A1 y A2 durante los ltimos 6 meses.
Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo con predomi-

nio del dficit de atencin: si se satisface el Criterio A1, pero no el Criterio
A2 durante los ltimos 6 meses.
Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, tipo con predomi-

nio hiperactivo-impulsivo (314.01): si se satisface el Criterio A2, pero no el
Criterio A1 durante los ltimos 6 meses.
1.2. Trastorno disocial

A. Un patrn repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan
los derechos bsicos de otras personas o normas sociales importantes
propias de la edad, manifestndose por la presencia de tres (o ms) de los
siguientes criterios durante los ltimos 12 meses y por lo menos de un
criterio durante los ltimos 6 meses:
Agresin a personas y animales:
1. A menudo fanfarronea, amenaza o intimida a otros.
2. A menudo inicia peleas fsicas.
3. Ha utilizado un arma que puede causar dao fsico grave a otras

personas (p.ej., bate, ladrillo, botella rota, navaja, pistola).
4. Ha manifestado crueldad fsica con personas.
5. Ha manifestado crueldad fsica con animales.
6. Ha robado enfrentndose a la vctima (p.ej., ataque con violencia,

arrebatar bolsos, extorsin, robo a mano armada).
7. Ha forzado a alguien a una actividad sexual.
265
8. Destruccin de la propiedad.
9. Ha provocado deliberadamente incendios con la intencin de causar

daos graves.
10. Ha destruido deliberadamente propiedades de otras personas (distin-

to de provocar incendios).
11. Fraudulencia o robo.
12. Ha violentado el hogar, la casa o el automvil de otra persona.
13. A menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obli-
gaciones (esto es, tima a otros).
14. Ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la vctima

(p.ej., robos en tiendas, pero sin allanamientos o destrozos; falsifi-
caciones)
Violaciones graves de normas:
15. A menudo permanece fuera de casa de noche a pesar de las prohi-

biciones paternas, iniciando este comportamiento antes de los 13 aos
de edad.
16. Se ha escapado de casa durante la noche por lo menos dos veces,

viviendo en la casa de sus padres o en un hogar sustitutivo (o slo una
vez sin regresar durante un largo perodo de tiempo).
17. Suele hacer novillos en la escuela, iniciando esta prctica antes de

los 13 aos de edad.
B. El trastorno disocial provoca deterioro clnicamente significativo de la

actividad social, acadmica o laboral.
C. Si el individuo tiene 18 aos o ms, no cumple criterios de trastorno

antisocial de la personalidad.
1.3. Trastorno negativista desafiante

A. Un patrn de comportamiento negativista, hostil y desafiante que dura
por lo menos 6 meses, estando presentes cuatro (o ms) de los siguientes
comportamientos:
266
1. A menudo se encoleriza e incurre en pataletas.
2. A menudo discute con adultos.
3. A menudo desafa activamente a los adultos o rehsa cumplir sus

obligaciones.
4. A menudo molesta deliberadamente a otras personas.
5. A menudo acusa a otros de sus errores o mal comportamiento.
6. A menudo es susceptible o fcilmente molestado por otros.
7. A menudo es colrico y resentido.
8. A menudo es rencoroso o vengativo.
B. El trastorno de conducta provoca deterioro clnicamente significativo en

la actividad social, acadmica o laboral.
C. Los comportamientos en cuestin no aparecen exclusivamente en el

transcurso de un trastorno psictico o de un trastorno del estado de
nimo.
D. No se cumplen los criterios de trastorno disocial, y, si el sujeto tiene 18

aos o ms, tampoco los de trastorno antisocial de la personalidad.
2. TRASTORNOS DE LA INGESTIN Y DE LA CONDUCTA

ALIMENTARIA
Los criterios segn la DSM.IV son:
A. Alteracin de la alimentacin manifestada por una dificultad persistente

para comer adecuadamente, con incapacidad significativa para aumentar
de peso o con prdidas significativas de peso durante por lo menos 1 mes.
B. La alteracin no se debe a una enfermedad gastrointestinal ni a otra

enfermedad mdica asociada (p.ej., reflujo esofgico).
C. El trastorno no se explica mejor por la presencia de otro trastorno

mental (p.ej., trastorno de rumiacin) o por la no disponibilidad de
alimentos.
267
D. El inicio es anterior a los 6 aos de edad.
Dentro de los Trastornos de la ingestin y de la conducta alimentaria de la

infancia o de la niez, estn: la pica y el trastorno por rumiacin:
2.1. Pica
A. Ingestin persistente de sustancias no nutritivas durante un perodo de
por lo menos 1 mes.
B. La ingestin de sustancias no nutritivas es inapropiada para el nivel de

desarrollo.
C. La conducta ingestiva no forma parte de prcticas sancionadas

culturalmente.
D. Si la conducta ingestiva aparece exclusivamente en el transcurso de

otro trastorno mental (p.ej., retraso mental, trastorno generalizado del
desarrollo, esquizofrenia) es de suficiente gravedad como para merecer
atencin clnica independiente.
2.2. Trastorno por rumiacin

A. Regurgitaciones repetidas, sin nuseas o enfermedad gastrointestinal
asociada por lo menos durante un mes, tras un perodo de funcionamiento
normal.
B. Prdida de peso o incapacidad para alcanzar el peso normal.
3. TRASTORNOS DE TICS
Dentro de este apartado consideraremos: el Trastorno de la Tourette, el
Trastorno de tics motores o vocales crnicos y el Trastorno de tics transitorios.
3.1. Trastorno de la Tourette

A. En algn momento a lo largo de la enfermedad ha habido tics motores
mltiples y uno o ms tics vocales, aunque no necesariamente de modo
simultneo, (una vocalizacin o movimiento sbito, rpido, recurrente, no
rtmico y estereotipado).
268
B. Los tics aparecen varias veces al da (habitualmente en oleadas) casi

cada da o intermitentemente a lo largo de un perodo de ms de 1 ao, y
durante este tiempo nunca hay un perodo libre de tics superior a ms de
3 meses consecutivos.
C. El trastorno provoca un notable malestar o deterioro significativo social,

E. La alteracin no se debe a los efectos fisiolgicos directos de un frmaco

(p.ej., estimulante) o de una enfermedad mdica (p.ej., enfermedad de
Huntington o encefalitis pos vrica).
3.2. Trastorno de tics motores o vocales crnicos

A. En algn momento a lo largo de la enfermedad ha habido tics vocales
o motores simples o mltiples (esto es, vocalizaciones o movimientos
sbitos, rpidos, recurrentes, no rtmicos ni estereotipados), pero no
ambos.
B. Los tics aparecen varias veces al da casi cada da o intermitentemente

a lo largo de un perodo de ms de 1 ao, y durante este tiempo nunca
hay un perodo libre de tics superior a 3 meses consecutivos.
C. La alteracin causa un notable malestar o deterioro significativo social,

E. El trastorno no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia

(p.ej., estimulantes) ni a una enfermedad mdica (p.ej., enfermedad de
Huntington o encefalitis posvrica).
F. Nunca se han satisfecho criterios del trastorno de la Tourette.
3.3. Trastorno de tics transitorios

A. Tics motores y/o vocales simples o mltiples (esto es, vocalizaciones o
movimientos sbitos, rpidos, recurrentes, no rtmicos y estereotipados).
269
B. Los tics aparecen varias veces al da, casi cada da durante por lo menos
4 semanas, pero no ms de 12 meses consecutivos.
C. La alteracin causa un notable malestar o un deterioro significativo

E. La alteracin no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una

sustancia (p.ej., estimulantes) ni a una enfermedad mdica (p.ej.,
enfermedad de Huntington o encefalitis postvrica).
F. Nunca se han cumplido criterios de trastorno de la Tourette ni de

trastorno de tics crnicos motores o vocales.
4. TRASTORNOS DE LA ELIMINACIN
Dentro de los Trastornos de la eliminacin, clsicamente se incluyen dos
tipos: la encopresis y la enuresis:
4.1. Encopresis
A. Evacuacin repetida de heces en lugares inadecuados (p.ej., vestidos
o suelos), sea involuntaria o intencionada.
B. Por lo menos un episodio al mes durante un mnimo de 3 meses.
C. La edad cronolgica es por lo menos de 4 aos (o un nivel de desarrollo

equivalente).
D. El comportamiento no se debe exclusivamente a los efectos fisiolgicos

directos de una sustancia (p.ej., laxantes) ni a una enfermedad mdica,
excepto a travs de un mecanismo que implique estreimiento.
4.2. Enuresis
A. Emisin repetida de orina en la cama o en los vestidos (sea voluntaria
o intencionada).
270
B. El comportamiento en cuestin es clnicamente significativa,

manifestndose por una frecuencia de 2 episodios semanales durante por
lo menos 3 meses consecutivos o por la presencia de malestar
clnicamente significativo o deterioro social, acadmico (laboral) o de otras
reas importantes de la actividad del individuo.
C. La edad cronolgica es de por lo menos 5 aos (o el nivel de desarrollo

equivalente).
D. El comportamiento no se debe exclusivamente al efecto fisiolgico

directo de una sustancia (p.ej., un diurtico) ni a una enfermedad mdica
(p.ej., diabetes, espina bfida, trastorno convulsivo).
Especificar tipo: slo nocturna, slo diurna o Nocturna y diurna.
5. OTROS TRASTORNOS DE LA INFANCIA O LA ADOLESCENCIA

Por ltimo dentro del apartado de Otros trastornos, se incluyen: la ansiedad
por separacin, el mutismo selectivo, el trastorno reactivo de la vinculacin y el
trastorno de movimientos estereotipados.
5.1. Ansiedad por separacin

A. Ansiedad excesiva e inapropiada para el nivel de desarrollo del sujeto,
concerniente a su separacin respecto del hogar o de las personas con
quienes est vinculado, puesta de manifiesto por tres (o ms) de las
siguientes circunstancias:
1. Malestar excesivo recurrente cuando ocurre o se anticipa una

separacin respecto del hogar o de las principales figuras vinculadas.
2. Preocupacin excesiva y persistente por la posible prdida de las

principales figuras vinculadas o a que stas sufran un posible dao.
3. Preocupacin excesiva y persistente por la posibilidad de que un

acontecimiento adverso d lugar a la separacin de una figura
vinculada importante (p.ej., extraviarse o ser secuestrado).
271
4. Resistencia o negativa persistente a ir a la escuela o a cualquier otro

sitio por miedo a la separacin.
5. Resistencia o miedo persistente o excesivo a estar en casa solo o sin

las principales figuras vinculadas, o sin adultos significativos en otros
lugares.
6. Negativa o resistencia persistente a ir a dormir sin tener cerca una

figura vinculada importante o a ir a dormir fuera de casa.
7. Pesadillas repetidas con temtica de separacin.
8. Quejas repetidas de sntomas fsicos (como cefaleas, dolores abdo-

minales, nuseas o vmitos) cuando ocurre o se anticipa la separacin
respecto de figuras importantes de vinculacin.
B. La duracin del trastorno es de por lo menos 4 semanas.
C. El inicio se produce antes de los 18 aos de edad.
D. La alteracin provoca malestar clnicamente significativo o deterioro

social, acadmico (laboral) o de otras reas importantes de la actividad del
individuo.
E. La alteracin no ocurre exclusivamente en el transcurso de un trastorno

generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno pospsictico,
y en adolescentes y adultos no se explica mejor por la presencia de un
trastorno de angustia con agorafobia.
5.2. Mutismo selectivo

A. Incapacidad persistente para hablar en situaciones sociales especficas
(en las que se espera que hable, p.ej., en la escuela) a pesar de hacerlo en
otras situaciones.
B. La alteracin interfiere el rendimiento escolar o laboral o la comunica-

cin social.
C. La duracin de la alteracin es de por lo menos 1 mes (no limitada al

primer mes de escuela).
272
D. La incapacidad para hablar no se debe a una falta de conocimiento o de

fluidez del lenguaje hablado requerido en la situacin social.
E. El trastorno no se explica mejor por la presencia de un trastorno de la

comunicacin (p.ej., tartamudeo) y no aparece exclusivamente en el
transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia
u otro trastorno psictico.
5.3. Trastorno reactivo de la vinculacin

A. Relaciones sociales en la mayor parte de los contextos sumamente
alteradas e inadecuadas para el nivel de desarrollo del sujeto, inicindose
antes de los 5 aos de edad, y puestas de manifiesto por 1 2:
1. Incapacidad persistente para iniciar la mayor parte de las interaccio-

nes sociales o responder a ellas de un modo apropiado al nivel de
desarrollo, manifestada por respuestas excesivamente inhibidas,
hipervigilantes, o sumamente ambivalentes y contradictorias (p.ej., el
nio puede responder a sus cuidadores con una mezcla de acercamiento,
evitacin y resistencia a ser consolado, o puede manifestar una vigilancia
fra).
2. Vnculos difusos manifestados por una sociabilidad indiscriminada

con acusada incapacidad para manifestar vnculos selectivos apropiados
(p.ej., excesiva familiaridad con extraos o falta de selectividad en la
eleccin de figuras de vinculacin).
B. El trastorno del Criterio A no se explica exclusivamente por un retraso

del desarrollo (como en el retraso mental) y no cumple criterios de trastorno
generalizado del desarrollo.
C. La crianza patognica se manifiesta al menos por una de las siguientes

caractersticas:
1. Desestimacin permanente de las necesidades emocionales bsicas

del nio relacionadas con el bienestar, la estimulacin y el afecto.
2. Desestimacin persistente de las necesidades fsicas bsicas del

nio.
273
3. Cambios repetidos de cuidadores primarios, lo que impide la

formacin de vnculos estables (p.ej., cambios frecuentes en los
responsables de la crianza).
D. Se supone que el tipo de crianza descrita en el Criterio C es responsa-

ble del comportamiento alterado descrito en el criterio A (p.ej., las
alteraciones del criterio.
Empezaron tras la instauracin de los cuidados patognicos que aparecen en

el Criterio C.
Tipo inhibido: si predomina el Criterio A1 en la presentacin clnica.
Tipo desinhibido: si predomina el Criterio A2 en la presentacin clnica.
5.4. Trastorno de movimientos estereotipados

A. Comportamiento motor repetitivo, que parece impulsivo, y no funcional
(p.ej., sacudir o agitar las manos, balancear el cuerpo, dar cabezazos,
mordisquear objetos, automorderse, pinchar la piel o los orificios
corporales, golpear el propio cuerpo).
B. El comportamiento interfiere las actividades normales o da lugar a lesio-

nes corporales autoinfligidas que requieren tratamiento mdico (o que
provocaran una lesin si no se tomaran medidas preventivas).
C. Si hay retraso mental, el comportamiento estereotipado o autolesivo es

de gravedad suficiente para constituir un objetivo teraputico.
D. El comportamiento no se explica mejor por una compulsin (como en

el trastorno obsesivo-compulsivo), un tic (como en el trastorno por tics),
una estereotipia que forma parte de un trastorno generalizado del
desarrollo o una traccin del cabello (como en la tricotilomana).
E. El comportamiento no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una

sustancia ni a una enfermedad mdica.
F. El comportamiento persiste durante 4 semanas o ms.
Especificar si: existe comportamiento autolesivo, es decir, si el compor-

tamiento da lugar a dao corporal que requiera tratamiento especfico (o que
dara lugar a dao corporal si no se tomaran medidas protectoras).
274
AUTOEVALUACIN
La ansiedad excesiva e inapropiada para el nivel de desarrollo del sujeto,

concerniente a su separacin respecto del hogar o de las personas con quienes
est vinculado, nos define un/una:
a) Trastorno reactivo de la vinculacin.
b) Mutismo selectivo.
c) Ansiedad por separacin.
d) Trastorno de la Tourette.
Un patrn repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan

los derechos bsicos de otras personas o normas sociales importantes propias
de la edad, nos define un/una:
a) Mutismo selectivo.
b) Trastorno por dficit de atencin.
c) Trastorno por rumiacin.
d) Ninguna de las anteriores.
e) Trastorno disocial.
275
Captulo 21
PSICOGERIATRA

1. PSICOGERIATRA
La vejez hay que entenderla globalmente tanto en lo somtico, en lo psquico y
en lo sociocultural, influyendo en ella factores ambientales y genticos. El enve-
jecimiento es un proceso que va a provocar una declinacin de las funciones y
de los rendimientos. Dicho envejecimiento va a estar relacionado con el desarrollo
intelectual que previamente se haya alcanzado, con la actividad y el estado de
nivel productivo intelectual que se mantenga.
Se puede considerar la Psicogeriatra como la parte de la Psiquiatra que afecta

a personas de 65 aos o ms. El inters que suscita la Psicogeriatra est
motivado no slo por el envejecimiento de la poblacin, sino tambin porque esta
poblacin padece trastornos psquicos en una alta proporcin, as se estima que
hasta el 10-12% pueden presentar sintomatologa afectiva, un 1% demencia si la
edad es de 65-69 aos, elevndose esta cifra de forma sustancial conforme
aumenta la edad, estimndose en un 39% si la edad es de 90-95 aos. Los ndices
de suicidio son el doble que los de la poblacin general, tambin son frecuentes
los trastornos de ansiedad (5,5%); adems un 4-5% pueden presentar ideacin
paranoide, asociada sobre todo a los problemas de comunicacin por el dficit de
audicin, el aislamiento, los trastornos cognitivos y la pobreza o fallos en la
actividad cotidiana.
Con la edad se producen cambios psicolgicos y biolgicos, siendo slo los

primeros los que vamos a comentar. La personalidad sufre modificaciones, en
general los rasgos previos se acentan, llegando a parecer una caricatura del
propio carcter. Adems, debido a las limitaciones en las actividades laborales y
en las relaciones interpersonales es frecuente que haya un mayor retraimiento,
mirando ms hacia el pasado que al presente o al futuro. Las relaciones suelen
ser ms egocntricas y la inseguridad lleva a la dependencia.
La inteligencia alcanza su grado de mximo grado en la madurez, pero a

partir de ah se produce un declive, aunque la actividad intelectual que se
mantenga va a influir, cuanto ms activo intelectualmente, menor es el riesgo de
deterioro. Va a costar ms asimilar nuevo material y aunque la actividad verbal
se mantiene, la actividad psicomotora disminuye.
279
Con respecto a la memoria se conserva mejor la informacin antigua que la

reciente. La memoria inmediata es la ms afectada por la vejez.
La atencin, que nos permite seleccionar entre la informacin relevante e

irrelevante, tambin se ve afectada por la edad, sobre todo si hay varios estmulos
simultneos.
El lenguaje suele mantenerse a lo largo de los aos aunque pueden existir

problemas de comunicacin derivado de las alteraciones que se producen en la
audicin y en la visin. En general suele haber un enlentecimiento general de las
funciones cognitivas.
Los cuadros psquicos, que vamos a encontrar, son semejantes a los de los adul-
tos, aunque con modificaciones en la frecuencia y forma de presentacin, motivados
por la etapa evolutiva del paciente.
2. TRASTORNOS COGNITIVOS. DEMENCIAS. DELIRIUM

Los trastornos cognitivos como la demencia y los delirios, ya vistos en el
captulo 7, son mucho ms frecuentes en la poblacin geritrica que en los
adultos, por el propio deterioro que sufre el sistema nervioso central que con el
envejecimiento se hace ms vulnerable a cualquier tipo de agresin.
3. TRASTORNOS AFECTIVOS EN LOS ANCIANOS

Los sntomas depresivos estn presentes en aproximadamente un 10-12% de
los ancianos, aunque la edad en s misma no es un factor de riesgo, pero si lo es
la viudedad y el tener una enfermedad crnica.
La edad de comienzo del primer episodio no parece tener gran efecto ni en

la sintomatologa, ni en la evolucin, aunque un comienzo ms tardo se relacio-
na con mayor posibilidad de una depresin con sntomas psicticos o delirantes
y con menores antecedentes familiares.
Las depresiones de inicio tardo presentan ms sntomas somticos, que con

frecuencia son el motivo de consulta y menos signos psicolgicos, por lo que la
depresin es menos aparente. En otras ocasiones el motivo de consulta pueden
280
ser las dificultades y conflictos que surgen en las relaciones familiares e

interpersonales.
La depresin en el anciano puede ser un episodio ms de una persona que

previamente ha tenido otros o presentarse por vez primera a estas edades,
predominando en ste ltimo grupo las formas unipolares. Adems, la depresin,
va a estar asociada a un incremento de la mortalidad provocado no slo por el
suicidio, sino tambin por la prdida de apetito, las alteraciones electrolticas y
la predisposicin a sufrir otras enfermedades por alteracin del sistema
inmunolgico.
La sintomatologa depresiva es semejante a la que se produce en otras

edades aunque son ms frecuentes los sentimientos de desesperanza, de sole-
dad y de desvaloracin. Siendo la soledad la razn principal por la que las
personas mayores consideran el suicidio.
Los signos y sntomas comunes de los trastornos depresivos incluyen dismi-

nucin de la energa y la concentracin, problemas del sueo, disminucin del
apetito, prdida de peso y quejas somticas. La depresin en ancianos se diferencia
en que suelen poner el nfasis en las preocupaciones y quejas somticas,
y adems, son ms vulnerables a que los episodios depresivos se acompaen de
melancola. La melancola se caracteriza por depresin, hipocondriasis, y baja
autoestima, sentimientos de desvalorizacin y tendencia a la autoacusaccin con
ideacin paranoide y suicida. Las alteraciones cognitivas, que presentan, pueden
ser confundidas con un cuadro que veremos con posterioridad la pseudodemencia.
Adems la depresin en los ancianos puede estar asociada a enfermedades

somticas y a la medicacin utilizada.
El trastorno bipolar generalmente tiene su comienzo con anterioridad,

aunque pueden sufrir recurrencias a cualquier edad, siendo la sintomatologa
semejante a la que se produce en los adultos, adems, existe una tendencia a
disminuir el intervalo entre los episodios. En un pequeo nmero de casos el
trastorno debuta en este estadio evolutivo.
281
4. PSEUDODEMENCIAS
Se denomina pseudodemencia a un sndrome que imita o se asemeja a una
demencia, pero que es producida por un trastorno psiquitrico.
Tanto la clnica como los resultados de las exploraciones complementarias

y neuropsicolgicas son semejantes a las que se obtienen en la demencia
aunque la causa, en este caso, no es orgnica ya que es un trastorno psiquitrico
primario el responsable del trastorno cognitivo.
Aunque las causas psiquitricas pueden ser mltiples, es con mucho la

depresin la ms frecuente.
Peudodemencia. Causas
Depresin.
Trastorno de conversin.
Mana/hipomana.
Esquizofrenia.
Sndrome de deprivacin sensorial.
Delirium.
La depresin en la vejez imita, a menudo, un cuadro de demencia, quejndose

el paciente de fallos de memoria, desorientacin temporo-espacial, dificultades
para entender las preguntas o instrucciones, para recordar lo aprendido, dificul-
tades de concentracin y fcil distraibilidad. Tambin se pueden producir prdida
de habilidades, lo que unido a la prdida de apetito puede dar lugar a un
deterioro fsico. La marcha y los movimientos se hacen ms lentos y el sujeto en
vez de verbalizar sentimientos de tristeza, muestra apata y quejas de memoria
y somticas. Se queja de trastornos cognitivos pero ante las preguntas son capaces
de dar respuestas claras y detalladas sobres sus vidas, aunque con frecuencia
contesta no s o no me acuerdo, respuestas poco habituales en pacientes
demenciados, quienes o no se dan cuenta de sus fallos de memoria, o tratan de
suplirlos con respuestas aproximadas (fabulacin).
282
Sin embargo, tambin hay que recordar que la depresin puede asociarse a
sndromes demenciales, sobre todo en sus estadios iniciales.
5. TRASTORNOS DELIRANTES. PRIMARIOS. SECUNDARIOS

La edad de inicio del trastorno delirante se sita en torno a los 40-55 aos,
sin embargo, puede debutar en cualquier momento en la vejez. Los delirios
puede tomar numerosas formas aunque los ms frecuentes son los de tipo
persecutorio, donde los pacientes creen ser espiados, perseguidos, envenenados
o acosados de alguna manera. Estos sujetos pueden ponerse violentos con los
supuestos perseguidores, en algunos casos se encierran con llave y viven recluidos.
El trastorno delirante se produce bajo estrs fsico o psicolgico en personas

vulnerables, pudiendo estar precipitado por la muerte de un cnyuge, la
jubilacin, al aislamiento social, dificultades econmicas, enfermedad mdica o
quirrgica debilitante y la prdida de la audicin o de la visin.
Las mismas causas que puede provocar un trastorno delirante de carcter

orgnico en cualquier otra poca de la vida, puede con ms facilidad provocarlo
en la vejez, ya que es un sistema nervioso ms susceptible a las noxas y
agresiones. As los delirios, pueden ser secundarios a otros trastornos como la
demencia, la esquizofrenia, los abusos de sustancias o la consecuencia de una
enfermedad mdica (cardiovasculares, respiratorias, etc.), de la medicacin que
toman o ser una manifestacin temprana de un tumor cerebral.
283
El trastorno delirante de inicio tardo o parafrenia se caracteriza por delirios

de persecucin, creyendo algunos autores que es una variante de la esquizofre-
nia que se manifiesta despus de los 60 aos.
6. TRASTORNOS DE ANSIEDAD
La ansiedad es un sntoma frecuente en los ancianos, pero sobre todo la
secundaria a otros problemas, por ejemplo el hipertiroidismo, o como sntoma
primario con los mismos cuadros que los que aparecen en adultos, aunque los
cuadros de fobias y obsesiones se dan con menor frecuencia.
No podemos olvidarnos que los sntomas de ansiedad pueden ser secundarios

en ancianos a miedos injustificados, ya que en su vida diaria pueden sufrir
temores que amenazan su seguridad, como pueden ser el temor a ser atracados
en la calle, el miedo a perderse, a ser atropellados, etc.
7. TRASTORNOS ADAPTATIVOS
La edad avanzada supone un elevado ndice de cambios y prdidas, tanto de
la pareja como de amigos y familiares. Adems se modifica su esquema familiar,
los hijos abandonan la casa, se produce la jubilacin y diversas modificaciones
corporales que implican un cambio de ritmo y un enlentecimiento que no
siempre es bien tolerado. Todo ello lleva a una reestructuracin que pone a
prueba los mecanismos de defensa del sujeto.
El concepto de trastorno adaptativo se entiende como un fracaso de los

procesos mentales necesarios para hacer frente a un estresante identificado.
Segn la DSM-IV se considera trastorno adaptativo a los sntomas emocionales

o comportamentales que aparecen en respuesta a un estresor especfico. Estos
sntomas deben aparecer en los tres meses siguientes al inicio del estresor.
A nivel clnico pueden presentar un malestar acusado y superior a lo que

sera esperable y un deterioro significativo de la actividad socio-laboral del
sujeto.
284
La reaccin ms frecuente en los ancianos es la depresin, aunque en

ocasiones se acompaa de ansiedad, pero en general expresadas a travs de
somatizaciones. Estos cuadros tambin incrementan el riesgo de suicidio, inclu-
so si no van acompaados de sintomatologa depresiva. Tambin son frecuentes
las conductas regresivas, lo que puede confundirse con cuadros confusionales o
con un deterioro cognitivo, si la presentacin es aguda.
Los trastornos adaptativos pueden surgir tambin ante la presencia de una

enfermedad crnica, que somete al anciano a un proceso de adaptacin perma-
nente por las limitaciones fsicas que le impone, el cambio de su ritmo de vida,
la toma de medicacin, la dependencia de mquinas o el dficit de las funciones
motoras. La capacidad de adaptacin a una enfermedad crnica va a depender
de diversos factores, por un lado de la naturaleza de la propia enfermedad, y por
otro de los soportes familiares y sociales que reciba y por ltimo de factores
inherentes a la propia personalidad del sujeto y su tolerancia a la frustracin
secundaria a las limitaciones impuestas.
285
AUTOEVALUACIN
Que afirmacin es correcta:
a. Los ancianos son ms susceptibles a padecer trastornos psiquitricos.
b. Los trastornos adaptativos no provocan un malestar significativo en los

pacientes que lo sufren.
c. En ancianos es difcil que aparezcan ideas delirante.
d. La parafrenia se inicia en edades precoces, aunque puede ser observada

en los ancianos.
e. Ninguna de las anteriores es cierta.
Seale la afirmacin incorrecta:
a. La alteracin del nivel de conciencia es tpica del delirium.
b. La pseudodemencia se produce por alteraciones cognitivas secundarias

a una depresin.
c. El inicio de la demencia suele ser brusco.
d. Los pacientes pseudodemenciados suelen presentar quejas detalladas

de sus molestias.
e. Todas son incorrectas.
En comparacin con personas ms jvenes los pacientes ancianos deprimidos

presentan:
a. Una mayor probabilidad de presentar sntomas psicticos.
b. Una mayor probabilidad de presentar sntomas melanclicos.
c. Mayores quejas somticas.
d. Menor probabilidad de que se les diagnostique una depresin.
e. Todo lo anterior.
286
Captulo 22
PSIQUIATRA Y DELITO

1. IMPUTABILIDAD Y RESPONSABILIDAD PENAL

Un concepto clave en el derecho penal es el de Imputabilidad (del latn impu-
tare: atribuir). Este trmino segn el Diccionario de la Real Academia de la
Lengua Espaola significa atribuir a otro culpa, delito o accin.
Clsicamente (Gisbert Calabuig, 1983), la imputabilidad ha sido considerada

como el conjunto de condiciones psicobiolgicas de las personas requerido por
las disposiciones legales vigentes para que la accin sea comprendida como
causada psquicamente y ticamente por aquellas. Este autor define como
condiciones integrantes de la imputabilidad las siguientes:
Un estado de madurez mnimo, fisiolgico y psquico.
Capacidad de voluntariedad.
Capacidad de libertad.
A su vez, estas condiciones se pueden resumir en dos:
Que en el momento de la ejecucin del hecho la persona posea la inte-

ligencia y el discernimiento de sus actos.
Que goce de la libertad de su voluntad, de su libre albedro; es decir, de

la facultad de poder escoger entre los diversos motivos de su conducta
que se presenten ante su espritu y de determinar libremente la potencia
de su voluntad.
La inteligencia y la voluntad han sido pues, las bases psicolgicas de la impu-

tabilidad penal. De acuerdo con estos principios clsicos, cuando se hayan
abolido o estn gravemente perturbadas, la imputabilidad no existe. Y como
tradicionalmente la psiquiatra legal defendi que toda persona con un trastorno
mental serio (particularmente la esquizofrenia) tena siempre afectadas estas
funciones psicolgicas, es lgico que bastara el simple diagnstico para declarar
la inimputabilidad del sujeto.
Dos trminos unidos ntimamente al de imputabilidad son los de

responsabilidad y de culpabilidad. La responsabilidad (penal) se define como la
obligacin de reparar y satisfacer por uno mismo o, en ocasiones especiales, por
otro, la prdida causada, el mal inferido o el dao originado. Por otra parte, se
289
llama culpabilidad al juicio de reprobacin por la ejecucin de un hecho contrario

a lo mandado por la Ley o, en ltimo trmino, la declaracin hecha por los Tribunales
de Justicia de que un individuo es acreedor a la imposicin de una pena.
Para llegar a una declaracin de culpabilidad, el sujeto debe ser previamente

onsiderado imputable (condicin normal) y adems responsable (responsabili-
dad que nace en el momento de la perpretacin de los hechos, de la cual surge
una obligacin de reparar lo daado).
La culpabilidad y la responsabilidad son trminos estrictamente jurdicos,

mientras la imputabilidad se considera ms un trmino jurdico-biolgico.
Jurdicamente, la imputabilidad es la aptitud de la persona para responder de los
actos que realiza.
Es decir, en el centro de este conjunto de intereses, en parte contradictorios,

hay que decidir entre punir un delito, responsabilizando a su autor, o tratar una
enfermedad y desresponsabilizar al que la padece. As, la responsabilidad penal
es un concepto jurdico y moral, pero no psiquitrico, lo que a veces se olvida
cuando se solicita a un perito que se defina sobre esta cuestin.
Este concepto de responsabilidad pertenece a todo modelo tico que ubica

al hombre en prioridad en la escala de valores. Se trata de una opcin filosfico-
antropolgica que confiere al hombre la libertad de escoger y controlar sus
actos. Nadie puede ser castigado si no es culpable y capaz de responder de sus
actos, para ello habr de decidirse previamente su responsabilidad.
Entre los penalistas este concepto de responsabilidad es bsico. Est presente

en prcticamente todos los Derechos Penales y casi sin modificacin respecto al
antiguo Derecho Romano.
Adems, la psiquiatra concede hoy un valor fundamental al principio de la

responsabilidad del propio enfermo, lo que hace a menudo problemtica la
imputacin de incapacidad sea civil o penal, poniendo en evidencia las divergencias
entre los planteamientos jurdicos y mdicos. La rgida conceptuacin de la
irresponsabilidad y sus consecuencias jurdicas entra en colisin con la idea de
plantear un proyecto teraputico y rehabilitador individualizado, que no se
puede llevar a cabo sin comprometer al propio paciente en el intento de alcan-
zar las mayores cotas posibles de autonoma y responsabilidad.
290
Existen algunas diferencias entre los distintos Cdigos a la hora de definir

los criterios en que se van a basar para hacer la valoracin jurdica de la imputa-
bilidad. As, se pueden distinguir:
Criterios nosolgicos: la responsabilidad penal se funda solo en un

diagnstico psiquitrico.
Criterios filosfico-psicolgicos: se fundan en la eventual relacin entre

el estado psicopatolgico y la aptitud del delincuente para comprender
y/o controlar su comportamiento.
Criterio de causalidad: que implica determinar la relacin entre el

estado psicopatolgico y el acto criminal.
En Espaa, lo que ha primado hasta ahora, de acuerdo con el Cdigo vigente,

son solo los criterios primarios, de modo que la inimputabilidad se establece
todava, a menudo, en funcin exclusiva del tipo de enfermedad que padece el
sujeto, aplicndose sin ningn tipo de restricciones, incluso, para delitos insig-
nificantes, como pequeos hurtos. De hecho, la esquizofrenia es el diagnstico
paradigmtico, suficiente para decidir la inimputabilidad del sujeto que la padece,
independientemente del delito que ha cometido, de modo que, como hablbamos
antes, todos sus actos son calificados por peritos y Tribunal como enajenados.
En Espaa, en los ltimos aos, la jurisprudencia del Tribunal Supremo ha ido

tambin progresivamente adoptando el llamado sistema mixto -la existencia de
la enfermedad es condicin necesaria, pero no suficiente- mientras, por su parte,
la evolucin de la ciencia psiquitrica, ha ido dejando de lado los simples
postulados cientfico-naturales, pasando a considerar el sufrimiento psicolgico
como una realidad muy personal, compleja y no generalizable, que se acompaa
de diferentes grados de capacidad de comprensin y de libertad, lo que hace
menos sencillo el diagnstico de inimputabilidad y plantea nuevos problemas al
clnico a la hora de enfrentarse con un presunto enfermo que ha cometido un
delito. El propio concepto de inimputabilidad est en crisis.
Debe pues quedar claro que no es el diagnstico psiquitrico lo que ms le

interesa al Derecho Penal, sino los efectos psicolgicos que dicho diagnstico
produce en el sujeto en relacin a los presuntos hechos delictivos. Porque a
partir del hecho de que el Derecho Penal pretende que no se puede castigar a un
291
delincuente que presente un trastorno mental, el problema de fondo es decidir

si la persona que presuntamente lo ha cometido est suficientemente perturbada
como para ser dispensada de la pena y cuales han de ser los criterios a partir de
los cuales se diferencian los delincuentes que han de ser culpabilizados o sea,
imputados, y cuales no.
2. TRATAMIENTO PENAL DEL ENFERMO MENTAL

Se puede definir el Derecho Penal como un derecho fundamentalmente pbli-
co que responde punitivamente ante conductas consideradas nocivas para el
buen orden armnico de la sociedad. En lo que respecta concretamente al enfermo
mental, el Derecho Penal est muy condicionado, como seala Fernndez
Entralgo (1), porque la imagen colectiva tpica del enfermo mental lo presenta,
por encima de todo, incluso de su condicin de enfermo, como un ser improduc-
tivo y peligroso. La realizacin eventual de una conducta definida como
infraccin penal no hace otra cosa que ratificar ese sombro pronstico inicial.
Como consecuencia, el enfermo mental va a tener un tratamiento penal diferen-
ciado del resto de las personas, enfermas o no.
Por trastorno mental, tal como se entiende en el Cdigo Penal, se considerarn

slo aquellas entidades que involucran una alteracin en la capacidad de
comprender un acto como ilcito o poder determinarse de acuerdo con esa
comprensin, es decir, aquellas patologas que afecten a:
a. la inteligencia,
b. el estado de vigilia,
c. el pensamiento,
d. la sensopercepcin.
Por tanto, todo aquella patologa mental, dada al momento del hecho, que
trastoque una o varias de estas funciones cerebrales superiores, afectar la capaci-
dad que tenga el individuo de valorar la ilicitud de su acto y, en consecuencia,
puede ubicarse dentro de las prerrogativas del artculo 20 del Cdigo Penal.
292
3. CDIGO PENAL, ENAJENACIN Y TRASTORNO MENTAL

Aunque la ley Orgnica 8/1983, de 25 de junio, de Reforma Urgente y Parcial
del Cdigo Penal, deca que estaban exentos de responsabilidad criminal, en su
artculo 8.1: El enajenado y el que se halla en situacin de trastorno mental
transitorio, a no ser que ste haya sido buscado de propsito para delinquir.
Cuando el enajenado hubiere cometido un hecho que la ley sancionare como
delito, el Tribunal decretar su internamiento en uno de los establecimientos
destinados a los enfermos de aquella clase, del cual no podr salir sin previa
autorizacin del mismo Tribunal. Esta definicin de enajenacin ha desapareci-
do en la actual redaccin dada a la eximente completa por la Ley Orgnica
10/1995, de 23 de noviembre, del Cdigo Penal, recogindose en otro ordinal
como es el artculo 20.
Estn exentos de responsabilidad criminal:
1. El que al tiempo de cometer la infraccin penal, a causa de cualquier

anomala o alteracin psquica, no pueda comprender la ilicitud del hecho
o actuar conforme a esa comprensin.
El trastorno mental transitorio no eximir de pena cuando hubiese sido

provocado por el sujeto con el propsito de cometer el delito o hubiera
previsto o debido prever su comisin.
2. El que al tiempo de cometer la infraccin penal se halle en estado de

intoxicacin plena por el consumo de bebidas alcohlicas, drogas txicas,
estupefacientes, sustancias psicotrpicas u otras que produzcan efectos
anlogos, siempre que no haya sido buscado con el propsito de cometerla
o no se hubiese previsto o debido prever su comisin, o se halle bajo
la influencia de un sndrome de abstinencia, a causa de su dependencia de
tales sustancias, que le impida comprender la ilicitud del hecho o actuar
conforme a esa comprensin.
3. El que, por sufrir alteraciones en la percepcin desde el nacimiento o

desde la infancia, tenga alterada gravemente la conciencia de la realidad.
Si bien el uso del trmino enajenacin mental, desapareci del texto penal,
sigue siendo tradicional en el lenguaje forense, como as se puede observar
293
entre otras, en una de las sentencias ms significativas, por la relevancia que en

los medios de comunicacin tuvo, (mdico de la Fundacin Jimenez Diaz, afec-
tada de esquizofrenia paranoide, que comete varios asesinatos), y que resolvi
la Audiencia Provincial de Madrid el 5 de Junio de 2006, que en su fundamento
de derecho segundo dice: Concurre sin embargo en el actuar de la acusada la
eximente completa de enajenacin mental contemplada en el art. 20.1 del
Cdigo Penal. Podemos observar que el uso del trmino enajenacin persiste aun
habiendo desaparecido del tenor literal de nuestra ley penal.
Junto a la eximente completa de alteracin psquica (enajenacin), la ley

penal fija otros dos supuestos en los epgrafes 2 y 3 de carcter psicolgico
y que afectan a la capacidad de comprensin y de accin de los sujetos. Este
artculo 20 se cierra con otros cuatro supuestos como son la legtima defensa,
estado de necesidad, el que obre por miedo insuperable, y el actuar en el
cumplimiento de un deber oficio o cargo. Dentro del mismo captulo se encuentra
recogido el artculo 19 donde se fija la exencin de responsabilidad de los menores
de 18 aos, respecto al catlogo de penas recogido en la parte general del
Cdigo Penal, remitindose a la Ley de Responsabilidad Penal del Menor y su
listado de consecuencias jurdico penales.
Por su parte si no se cumplen todos los requisitos que la jurisprudencia

configura para que una actuar se encuadre en el artculo 20, podr servir para
atenuar la pena segn lo recogido en el captulo y artculo siguiente:
Artculo 21
Son circunstancias atenuantes:
1. Las causas expresadas en el Captulo anterior, cuando no concurrieren

todos los requisitos necesarios para eximir de responsabilidad en sus
respectivos casos.
2. La de actuar el culpable a causa de su grave adiccin a las sustan-

cias mencionadas en el nmero 2 del artculo anterior.
3. La de obrar por causas o estmulos tan poderosos que hayan

producido arrebato, obcecacin u otro estado pasional de entidad
semejante.
294
4. La de haber procedido el culpable, antes de conocer que el pro-

cedimiento judicial se dirige contra l, a confesar la infraccin a las
autoridades.
5. La de haber procedido el culpable a reparar el dao ocasionado a la

vctima, o disminuir sus efectos, en cualquier momento del proce-
dimiento y con anterioridad a la celebracin del acto del juicio oral.
6. Cualquier otra circunstancia de anloga significacin que las

anteriores.
Es decir, se entiende que cualquier persona considerada enajenada est

exenta, total o parcialmente, de responsabilidad, lo que significa que se le
considera inimputable de la comisin del delito cometido y, en funcin de ello,
se le absuelve, no habiendo lugar a la imposicin de una pena. En cambio, al
aceptar que la enfermedad mental causante de la enajenacin es la responsable
de la irresponsabilidad del encausado, la respuesta penal es la imposicin de una
medida de seguridad, nicamente en los casos recogidos en los tres primeros
puntos del artculo 20, y recogidas en el artculo 966 del mismo texto y con una
duracin determinada en los artculos 101 a 1047 de la misma ley penal, en los
6. Op. Cita pg 39
7. Artculo 101
1. Al sujeto que sea declarado exento de responsabilidad criminal conforme al nmero 1 del
artculo 20, se le podr aplicar, si fuere necesaria, la medida de internamiento para tra-
tamiento mdico o educacin especial en un establecimiento adecuado al tipo de anomala
o alteracin psquica que se aprecie, o cualquier otra de las medidas previstas en el apartado
3 del artculo 96. El internamiento no podr exceder del tiempo que habra durado la pena
privativa de libertad, si hubiera sido declarado responsable el sujeto, y a tal efecto el Juez o
Tribunal fijar en la sentencia ese lmite mximo.
2. El sometido a esta medida no podr abandonar el establecimiento sin autorizacin del Juez
o Tribunal sentenciador, de conformidad con lo previsto en el artculo 97 de este Cdigo.
Artculo 102
1. A los exentos de responsabilidad penal conforme al nmero 2 del artculo 20 se les
aplicar, si fuere necesaria, la medida de internamiento en centro de deshabituacin pblico, o
privado debidamente acreditado u homologado, o cualquiera otra de las medidas previstas
en el apartado 3 del artculo 96. El internamiento no podr exceder del tiempo que habra
durado la pena privativa de libertad, si el sujeto hubiere sido declarado responsable, y a tal
efecto el Juez o Tribunal fijar ese lmite mximo en la sentencia.
o Tribunal sentenciador de conformidad con lo previsto en el artculo 97 de este Cdigo.
(sigue)
295
cuales se fija que tipo de medidas y su duracin, en funcin de la patologa

mental que padezca el acusado conforme a los tres primeros puntos del precitado
artculo 20. La medida supone tambin, que una vez remitida dicha afeccin
patolgica es decir, la enajenacin y el sujeto haya recuperado su estado normal,
y por tanto ya no ser necesaria la medida de seguridad, debiendo comunicarse
el hecho a la autoridad judicial para suspender el resto de tiempo si concurren
penas y medidas de seguridad o para abandonar el centro de internamiento.
El Cdigo Penal Espaol no entra en definiciones de la imputabilidad y se

limita a enumerar, como hemos visto, las causas de su restriccin o anulacin.
La clave para el diagnstico de la posible inimputabilidad es la llamada
Enajenacin. Se trata de un concepto normativo, que como seala Castilla del
Pino (1991), desde el punto de vista jurdico, abarca en teora un campo semn-
tico ms amplio que el concepto psiquitrico de psicosis (o de enfermedad mental,
en un sentido ms amplio), aunque en algunos puntos se solapen. Pero en la
prctica, la jurisprudencia lo asocia efectivamente a enfermedad mental, por lo
que a menudo el diagnstico condiciona el resultado del juicio. Por eso Castilla
del Pino insiste en que es importante distinguir que no todos los actos enajenados
Artculo 103
1. A los que fueren declarados exentos de responsabilidad conforme al nmero 3. del
artculo 20, se les podr aplicar, si fuere necesaria, la medida de internamiento en un centro
educativo especial o cualquier otra de las medidas previstas en el apartado tercero del
artculo 96. El internamiento no podr exceder del tiempo que habra durado la pena
privativa de libertad, si el sujeto hubiera sido declarado responsable y, a tal efecto, el Juez o
Tribunal fijar en la sentencia ese lmite mximo.
o Tribunal sentenciador de conformidad con lo previsto en el artculo 97 de este Cdigo.
3. En este supuesto, la propuesta a que se refiere el artculo 97 de este Cdigo deber hacerse
al terminar cada curso o grado de enseanza.
Artculo 104
1. En los supuestos de eximente incompleta en relacin con los nmeros 1, 2 y 3 del artculo
20, el Juez o Tribunal podr imponer, adems de la pena correspondiente, las medidas
previstas en los artculos 101, 102 y 103. No obstante, la medida de internamiento slo ser
aplicable cuando la pena impuesta sea privativa de libertad y su duracin no podr exceder
de la de la pena prevista por el Cdigo para el delito. Para su aplicacin se observar lo
dispuesto en el artculo 99.
2. Cuando se aplique una medida de internamiento de las previstas en el apartado anterior
o en los artculos 101, 102 y 103, el juez o tribunal sentenciador comunicar al ministerio
fiscal, con suficiente antelacin, la proximidad de su vencimiento, a efectos de lo previsto
por la disposicin adicional primera de este Cdigo.
296
son psicticos, aunque s son enajenados los actos psicticos, se debe

limitar bien la diferencia entre acto psictico y acto del sujeto que padece una
psicosis.
En principio, podran ajustarse a dicho concepto de enajenacin las siguientes

entidades:
Las psicosis graves, y muy especialmente las del crculo esquizofrnico.
El retraso mental severo.
Los trastornos mentales orgnicos, fundamentalmente la demencia

degenerativa, as como las asociadas al consumo de alcohol o de sustancias
psicoactivas.
Habitualmente, se acepta que la imputabilidad no est afectada en las

neurosis ni en las psicopatas o trastornos de la personalidad aunque en estos
casos, excepcionalmente, puede haber una afectacin parcial de la imputabilidad
en el caso de reacciones paranoides, trastornos explosivos, etc.
El trastorno mental transitorio es un concepto controvertido desde el punto

de vista jurdico. En base a la revisin jurisprudencial y siguiendo a Alvarez
Garca8, define como caractersticas del mismo la brusca aparicin, irrupcin en
la mente del sujeto activo con prdida consecutiva de sus facultades intelectivas
o volitivas, o de ambas, breve duracin, curacin sin secuelas, que dicho tras-
torno no haya sido provocado por el que lo padece con propsito de delinquir o
bien de lograr la impunidad de sus actos (TS, Sala de lo Militar, 14-2-2006). Este
mismo autor analiza distintas sentencias del Tribunal Supremo en las cuales se
citan los efectos de esta anomala temporal como son, perturbacin plena en la
mente del sujeto que determine, a su vez, una total anormalidad en su conocimien-
to de la situacin o en las condiciones de su control (TS 590/2001); requirindose
una completa abolicin de la capacidad de discernimiento y autodeterminacin
(TS 53/2002); determinado por una causa directa, inmediata y fcilmente evidente,
de brusca aparicin, breve duracin y desaparicin sin dejar secuelas, requirin-
dose que no se haya provocado intencionadamente por quien la presente (TS
831/1999). Sin embargo no deja de ser polmica su aplicacin, ya que segn
8. lvarez Garca. F J. Doctrina Penal de los Tribunales Espaoles TOL348.986. 2003.
297
otros autores ha de tener9 un cierto lapso de tiempo, sobre todo los referidos a
la competencia social del sujeto.
4. EL MITO DE LA PELIGROSIDAD
En el Derecho Moderno de las sociedades Occidentales, solo dos clases de
enfermedades, las infectocontagiosas y mentales, han sido objeto, de legislaciones
especiales, que han condicionado su asistencia y, han tenido a menudo impor-
tantes consecuencias para los sujetos que las han padecido. Pero en el caso de
los enfermos mentales y a diferencia de las enfermedades infecciosas, el objeto
a legislar no fue nunca la enfermedad, sino la peligrosidad social del que la
padece.
Lo cierto es que la peligrosidad es indemostrable, no existiendo fundamentos

cientficos que la sustenten. Si se combinan los trabajos psiquitricos, sociolgi-
cos, psicolgicos y estadsticos sobre este tema de la peligrosidad, se constata
que de cada 3 a 4 individuos considerados como muy peligrosos, solo uno comete
un delito violento, lo que plantea la cuestin tica de cuntos individuos no
peligrosos son mantenidos encerrados innecesariamente durante largo tiempo.
En los momentos actuales no existen datos que demuestren, con rigor

cientfico, que el enfermo mental sea ms peligroso para la sociedad, que los
individuos denominados normales. Castilla del Pino (1976) afirma que la
peligrosidad es un mito social, pero lo que parece cierto es que el enfermo
mental arrastra consigo toda la carga histrica que la psiquiatra ha tejido a su
alrededor.
La redaccin recogida en el artculo 95 del Cdigo Penal en sede de medidas

de seguridad, recoge una definicin de peligrosidad como Que del hecho y de
las circunstancias personales del sujeto pueda deducirse un pronstico de compor-
tamiento futuro que revele la probabilidad de comisin de nuevos delitos.
Las consecuencias que la peligrosidad de un sujeto en funcin de su enferme-
dad fueron histricamente recogidas dentro del catalogo de consecuencias al
9. Martnez Garay. LA IMPUTABILIDAD PENAL. Concepto, fundamento, naturaleza jurdica y

elementos. TOL776.049.2005.
298
quebranto del orden social, dentro de normas sin las suficientes garantas para
los derechos fundamentales, en la Ley de Vagos y Maleantes de 1933 y sustitui-
da en 1970 por la Ley de Peligrosidad y Rehabilitacin Social, vigente hasta 1995
con la entrada en vigor de la Ley Orgnica que aprobaba el Cdigo Penal. No se
ha establecido una competencia cientfica de la psiquiatra en la prediccin de
peligrosidad, por lo que los mdicos deben renunciar a juicios concluyentes
sobre este campo. En cualquier caso, debe quedar claro al mdico que se trata
de un concepto jurdico, del que debe abstenerse de hacer juicios pronsticos
para los que no tiene elementos cientficos que los puedan avalar.
299
AUTOEVALUACIN
De las siguientes entidades patolgicas, cul NO se ajusta al concepto de
enajenacin:
a) Esquizofrenia.
b) Retraso Mental Severo.
c) Alcoholismo.
d) Psicosis grave.
e) Demencia degenerativa.
Cul NO es un rea de afectacin que considere el Cdigo Penal, suscepti-

ble de identificarse con trastorno mental:
a) La sensopercepcin.
b) El estado de vigilia.
c) El aprendizaje.
d) El pensamiento.
e) La inteligencia.
300
Prctica 1
EL INFORME PSIQUITRICO:
GENERALIDADES

Psiquiatra Forense - Prctica 1
EL informe psiquitrico es un documento escrito donde se recogen determi-

nados aspectos de la patologa psiquitrica de un paciente.
Todo paciente tiene derecho a que se realice un informe sobre su patologa,

siendo su contenido autntico y veraz, si bien este ser nicamente entregado al
paciente o a otra persona debidamente autorizada y con el consentimiento pleno
del paciente (Cdigo de tica y Deontologa Mdica, Captulo III, Art. 12), salvo
cuando sea requerido por el juez o en determinadas situaciones y ante quien
est contemplado en la legislacin, pero en estos casos la informacin que
contiene debe tener unos lmites claros, ya que las revelaciones debern limitarse a
la informacin relevante a una determinada situacin.
Los principales informes que hay que realizar en el curso profesional son:
El informe judicial psiquitrico

Es el documento mdico-legal emitido a requerimiento de la autoridad
judicial o a solicitud de particulares, a nivel mdico-legal, de ciertos hechos
judiciales.
En estos informes se debe ser neutro y objetivo, contribuyendo sobre todo a

aclarar el caso. Hay que intentar ajustarse a las preguntas que se cuestionan y expo-
ner los aspectos ms significativos de la psicopatologa, sobre todo aquellos que tie-
nen relacin con el problema legal que se palntea. No debe contener elementos que
supongan una valoracin jurdica, ya que esto corresponde al juez. Debe ser cuida-
dosamente preparado, ya que es un acto importante con posibles repercusiones
para el paciente.
Este informe consta en general de los siguientes apartados:
1. Prembulo
En l deben constar los nombres de los peritos y sus ttulos (y en su caso, la

persona que lo ha solicitado) y el objeto del informe.
2. Anamnesis y exploracin psicopatolgica
Fundamentalmente se hace referencia a los hechos que se juzgan.
303
3. Valoracin mdico-legal
Es la parte fundamental de este informe, precisa de un razonamiento

cientfico, lgico y claro, que sirva de nexo entre los hechos y las conclusiones.
Se suele hacer una valoracin de las repercusiones de la psicopatologa con
respecto a las capacidades o funciones psquicas sobre las que se solicita el
informe.
4. Conclusiones mdico legales
Son los resultados del anterior razonamiento. Se suelen formular numerndolas

en prrafos aparte.
Informe sobre incapacidad laboral

Al igual que el anterior es un informe pericial. Esto es, una respuesta espe-
cializada ante una solicitud de valoracin psiquitrica. Puede ser emitido a
requerimiento de los rganos oficiales de valoracin de incapacidades laborales
o a peticin del paciente. No se debe informar a las empresas (aunque estas lo
soliciten) de aspectos mdicos del paciente sin su consentimiento.
En este tipo de informe se hace referencia al diagnstico, situacin evoluti-

va, impresin pronstica, y especficamente a las posibles repercusiones de la
psicopatologa del paciente sobre su capacidad laboral.
Informe de alta
Es el informe que se realiza a un paciente ingresado en una unidad o centro
psiquitricos cuando se produce su alta. El paciente puede haber estado ingre-
sado en una unidad de agudos o en un centro de media o larga estancia. Una
variedad es el Informe de Traslado, que se realiza cuando es trasladado a una
unidad de otra especialidad, o a otro centro o unidad psiquitricos.
Generalmente una copia del informe queda en su historia clnica y otra se le da
al paciente, quien de este modo la puede presentar a otros facultativos, siendo
de importancia sobre todo, para el seguimiento psiquitrico si procediese ste.
En l se recogen los aspectos ms importantes en relacin al motivo de su

ingreso y evolucin durante su estancia y asimismo, se dan las recomendaciones
304
que se creen oportunas tras el alta. Hay que decir, que se trata de un informe,
no de una historia clnica en s, y que hay que considerar la exposicin o no de
determinados datos psicobiogrficos, cuyo conocimiento por terceros pudiese
no ser oportuno.
Los principales apartados de los que consta dicho informe son los siguientes:
1. Datos de filiacin
Nombre y apellidos, sexo, fecha de nacimiento y edad al ingreso, nmero de

historia clnica, afiliacin/nmero de seguro, domicilio, poblacin y provincia,
telfono.
2. Datos de ingreso y alta
Centro, direccin y dependencia del mismo.
Servicio, seccin o unidad.
Fechas de ingreso y alta.
Motivo del alta (Curacin o Mejora, Traslado a otra unidad del mismo
centro, Traslado a otro centro, Alta Voluntaria, Defuncin).
Nombre, rbrica y nmero de colegiado del mdico/s que ha/n atendido

al paciente y, en su caso, del responsable de la unidad o centro.
3. Motivo de ingreso
En este apartado se realiza la descripcin del cuadro que motiva el ingreso,

pudindose hacer constar, si el paciente es remitido por otro facultativo, las
razones de dicha remisin. Es recomendable hacer referencia a la forma de
inicio (agudo, subagudo, trpido...) y tiempo de evolucin de la psicopatologa
que motiva el ingreso, as como a la existencia o no de acontecimientos vitales
relacionados sincrnicamente con sta.
El paciente puede ingresar procedente de un servicio de urgencias, de una

unidad ambulatoria, o bien ser trasladado desde otra unidad del mismo centro
hospitalario o desde otro centro psiquitrico. Es importante consignar si el
ingreso se realiza por Orden o con Autorizacin Judicial.
305
4. Anamnesis
Tratamientos psiquitricos previos, tratamiento farmacolgico al ingreso,

consumo de sustancias psicoactivas, ingresos anteriores, antecedentes psiqui-
tricos familiares, antecedentes mdicos (es importante consignar alergias medi-
camentosas)... es decir, se recogen los aspectos ms significativos de la historia
clnica del paciente. En este sentido, hay autores que opinan (Morrant, 1982) que
es ms fcil escribir un buen informe psiquitrico sobre psicticos que sobre
neurticos.
5. Exploracin psicopatolgica al ingreso
Es de inters, para apreciar la evolucin a lo largo del tiempo de la psicopato-

loga del paciente.
6. Test psicolgicos
Que ayudan a valorar personalidad, estado afectivo y cognitivo. Pueden ser

psicomtricos y proyectivos. Tambin es interesante incluir la evolucin con
respecto a tests realizados con anterioridad.
7. Pruebas complementarias
Analticas de sangre y orina, EEG, TC cerebral, etc. Tambin se consignan

colaboraciones a otros servicios (motivo de la solicitud, valoracin, diagnsticos,
tratamientos y evolucin, recomendaciones al alta).
8. Evolucin y tratamiento durante el ingreso
Con respecto a la psicopatologa que presentaba el paciente a su ingreso, se

puede especificar si se ha producido una Remisin Parcial (mejora), Remisin
Total, persistencia de la misma, evolucin a la Cronicidad e incluso el
Fallecimiento. Tambin se deben hacer constar los tratamientos efectuados
(psicofarmacolgicos y/o psicoteraputicos) y su relacin con la mejora de los
sntomas, as como posibles efectos indeseables. Se puede hacer referencia al
grado de colaboracin del paciente en el tratamiento y su conciencia de enfer-
medad y tambin a posibles factores que han tenido relacin con la mejora o
306
empeoramiento (tanto a nivel de su sintomatologa y malestar psquico como de

su funcionamiento relacional y ocupacional).
Es importante hacer referencia a su estado psicopatolgico al alta. Tambin

se puede realizar una apreciacin sobre su potencial auto o heterolesivo en dicho
momento, lo cual tiene inters a nivel mdico-legal. Hay que hacer constar, si es
un Alta Voluntaria, de producirse sta (el paciente decide abandonar el ingre-
so, en contra de la indicacin del psiquiatra).
9. Impresin o juicio diagnstico
En el momento actual se recomienda la realizacin de los diagnsticos

psiquitricos segn la clasificacin CIE-10 de la OMS.
En el diagnstico es importante hacer constar no slo el trastorno psiquitri-

co de base, sino tambin el momento evolutivo del mismo, la posible presencia
de trastornos de personalidad y del desarrollo y las enfermedades somticas,
pudindose incluir tambin la existencia actual de acontecimientos vitales estre-
santes. Es recomendable dar explicaciones al paciente (Morrant, 1982) sobre el
diagnstico, para evitar problemas de interpretacin por su parte.
10. Recomendaciones teraputicas al alta
Tratamiento psicofarmacolgico y/o psicoteraputico que se recomienda

seguir.
Modificaciones ambientales (relacionales y/o ocupacionales) aconseja-

bles.
Posibilidad de continuar abordaje de problemtica socio-familiar por

Asistencia Social.
Las posibilidades de remisin al alta son las siguientes:
Al domicilio: indicndose la necesidad (lo ms frecuente) o no de

continuar tratamiento psiquitrico ambulatorio, pudindose hacer la reco-
mendacin del intervalo de tiempo en el que es aconsejable realizar la pr-
xima visita. Tambin se puede indicar un determinado tipo de abordaje
psiquitrico especializado (gerontopsiquiatra, rehabilitacin psiquitrica,
psiquiatra).
307
Traslado a unidad de otra especialidad.
Traslado a otra unidad o centro psiquitrico. Exponindose tanto en este

caso como en el anterior, los motivos de dicho traslado.
Solicitud de ingreso
Se puede realizar cuando un paciente sigue tratamiento ambulatorio o estando
ya ingresado en una unidad o centro psiquitrico para solicitar su traslado a otro
(p.ej.: desde una unidad de agudos a un centro de media estancia con fines
rehabilitadores). Tras la descripcin desde el punto de vista psiquitrico del caso,
se deben de argumentar las razones por las cuales se solicita dicho ingreso
o traslado.
Informe de colaboracin
Es el informe que se realiza tras la valoracin psiquitrica de un paciente
(ingresado o ambulatorio), solicitada por un facultativo de otra especialidad o
por el mdico de asistencia primaria. Su realizacin es habitual en la llamada
Psiquiatra de Interconsulta o de Enlace.
Este tipo de informe tiene dos funciones bsicas: a) Clnica: informar del
estado psicopatolgico del paciente (diagnstico) y realizar las recomendaciones
teraputicas que sean oportunas. b) Docente: de aspectos psiquitricos a mdi-
cos de otras especialidades, lo cual redundar en un mayor conocimiento de
estos aspectos en el futuro.
El informe debera ser claro y concreto, evitando trminos o expresiones que

pueden contribuir a confundir ms que a aclarar al facultativo que lo solicita. Su
estructura bsica es similar a la del informe de alta. Los diagnsticos se realizan
en trminos psiquitricos, si bien se pueden aclarar para facilitar su
comprensin.
Como en el resto de los tipos de informes psiquitricos pueden existir

modelos, en los cuales se puede hacer constar los datos del paciente, fecha y
hora de la solicitud, carcter (normal, preferente, urgente), motivo de la solicitud,
mdico que lo solicita y que informa, fecha y hora de evaluacin y de informe, etc.
308
Es muy frecuente su solicitud en pacientes ingresados que presentan cuadros

confusionales, patologa psiquitrica de base o enfermedades orgnicas con
problemas adaptativos a las mismas. Tambin se solicita con frecuencia en
pacientes a los que va a ser realizado determinados tipos de ciruga (p.ej.: de
obesidad, esttica y tratamiento quirrgico de la impotencia), consultndose
especialmente si el paciente es capaz de tomar decisiones responsables y las
posibles repercusiones psicolgicas de las medidas adoptadas. Asimismo, el
mdico de cabecera puede solicitar valoracin sobre el estado psicopatolgico,
evolucin, tratamientos psicofarmacolgicos, indicacin o no de baja
laboral, etc.
Solicitud de consulta
Va dirigida a otro especialista mdico o quirrgico. Su finalidad es requerir
de dichos facultativos (pudindose solicitar informe escrito), alguno o varios de
los siguientes aspectos sobre un paciente en tratamiento psiquitrico:
Informacin sobre la patologa somtica preexistente, ya que puede

condicionar el diagnstico psiquitrico y el tipo y/o dosis de los psicofr-
macos utilizados.
Evaluacin desde el punto de vista orgnico y tratamiento si procediese,

si en el paciente se sospecha patologa somtica, o bien sta ya preexista
y se solicita una reevaluacin como control de su evolucin.
Valorar en qu medida la patologa orgnica, de estar presente, puede

contraindicar el tratamiento psicofarmacolgico de forma absoluta o
relativa y a la inversa, valorar las posibles repercusiones somticas
indeseables de ste.
En la peticin de consulta es aconsejable incluir los datos fundamentales de

la anamnesis, exploracin y tratamiento psiquitricos y exponer las razones y
demandas de dicha solicitud.
Informe de colaboracin
Es el informe que se realiza tras la valoracin psiquitrica de un paciente en
una unidad de urgencias. En l se procurar incluir los aspectos ms significativos
309
de la misma, evitando detalles innecesarios, ya que los objetivos fundamentales de

ste informe son concretar los datos ms relevantes de la anamnesis y exploracin
psicopatolgica, realizar un juicio diagnstico, y remitir al paciente al medio
oportuno. Va dirigido tanto al paciente, sujeto de nuestra valoracin, como, a los
posibles medios de seguimiento del mismo. Hay que poner especial cuidado en
lo que se hace constar en el informe y en cmo se expresa, ya que una mala
interpretacin por parte del paciente, p.ej.: podra dar lugar a problemas con el
posterior seguimiento.
Dicho informe consta, en general, de los siguientes apartados:
1. Datos de filiacin
Nombre y apellidos, nmero de historia clnica, domicilio, telfono, da y

hora de admisin en el servicio y al alta.
2. Motivo de la consulta
Puede ser aconsejable transcribirlo con las propias palabras del paciente o
de sus acompaantes, detallando la forma en la que acude a urgencias: remitido
o no por otro mdico, slo o acompaado (familiares, amigos, vecinos, compa-
eros de trabajo...), por voluntad propia o trado por la familia o la polica, con
Orden o Autorizacin Judicial, etc.
3. Anamnesis
Se refieren los datos ms relevantes de la misma y de los antecedentes

psicopatolgicos. Es importante resear acontecimientos vitales estresantes que
puedan estar relacionados con el problema actual.
4. Exploracin psicopatolgica
Es de importancia especial, ya que se refiere a ese determinado momento en

el que el paciente requiere una valoracin psiquitrica urgente, de forma que con
posterioridad se dispone de una apreciacin psiquitrica especializada en dicha
situacin, y tener de esta forma la posibilidad, en una futura reevaluacin, de
apreciar los posibles cambios existentes.
310
5. Juicio diagnstico
En una valoracin urgente, y ms si no se tienen referencias previas del

paciente, a veces puede ser difcil precisar un diagnstico exacto, pero en todo
caso, habra que realizar un diagnstico sindrmico y no slo de la psicopatolo-
ga que se aprecia en el momento de la valoracin, sino tambin del posible
trastorno de base.
6. Tratamientos efectuados, otras valoraciones
Adems del instaurado por el psiquiatra (y su resultado), tambin hay que

incluir valoraciones de otros especialistas (p.ej. de medicina interna para descartar
patologa orgnica), anotaciones de enfermera (tensin arterial, frecuencia
cardaca, temperatura...), pruebas complementarias realizadas (analtica, Rx,
ECG...), emisin de Parte al Juzgado (p.ej. parte de lesiones en los actos
autolticos o de comunicacin de un ingreso involuntario), etc.
7. Destino al alta
Se procurar justificarlos brevemente. Cabe citar remisin a:
Tratamiento psiquitrico ambulatorio (siendo posible hacer constar el

plazo aconsejable de realizacin de la prxima valoracin).
Otros Especialistas: para valoracin somtica.
Mdico de Asistencia Primaria.
Ingreso en psiquiatra: se detallar si es demandado por el paciente, o

si es propuesto por el psiquiatra (lo cual puede ser aceptado o rechazado
por el paciente dando lugar, de encontrarse indicado, a un ingreso forzoso
urgente lo cual ha de ser comunicado al juzgado).
311
Prctica 2
ESTUDIO DE UN CASO DE
DISFUNCIN SEXUAL

La base jurdica de la presente prctica est basada en el Cdigo Civil y

dems normas procesales de carcter Civil, y Penal Argentino.
La impotencia sexual tiene connotaciones a nivel civil, penal y laboral.
En el art. 220 inc. 3 de la ley 23.515 del Cdigo Civil se prev la nulidad rela-
tiva del matrimonio: En el caso de impotencia de uno de los cnyuges o de
ambos, que impida absolutamente la relacin sexual entre ellos. La responsabi-
lidad por mala fe est contemplada en el art. 224: El conocimiento del impe-
dimento anterior al matrimonio, as como la ignorancia u error de hecho que no
sea excusable.
Por otra parte en el art. 1.088 se contempla la indemnizacin por los delitos
mencionados y la accin de filiacin natural.
De lo expuesto surge que la impotencia puede darse en uno o ambos cnyu-

ges, lo que debe impedir absolutamente las relaciones sexuales entre ellos.
Antes, en el art. 85 inc. 4 de la derogada ley 2.393 se refera a:
1) La absoluta y manifiesta;
2) de uno de los cnyuges;
3) anterior al matrimonio;
4) la accin corresponda exclusivamente al otro cnyuge.
Ahora debe darse:
1) Impedimento absoluto de las relaciones sexuales entre ellos indepen-

dientemente de que uno o ambos la puedan efectuar con terceros fuera del
matrimonio;
2) Debe darse la imposibilidad de realizacin del coito desde el mismo

instante de la consagracin del matrimonio.
En el Cdigo Penal se contempla a nivel de lesiones (art. 91 CP) y en los delitos

contra la honestidad (violacin art. 119, estupro art. 120, ficcin de persona
art. 121).
315
A nivel laboral se contempla la posibilidad de impotencia sexual consecutiva

a accidentes de trabajo y enfermedades profesionales.
Desde el punto de vista mdico-legal, la impotencia debe ser cientficamente

comprobada y se admite que pueda tener su origen en alteraciones anatmicas,
fisiolgicas o situaciones entre ambos cnyuges, por lo tanto una peritacin
correcta debe seguir los siguientes pasos:
En el hombre: se debe delimitar el origen de la impotencia (fsico, psquico o

mixto), como ya hemos visto:
a) Examen clnico general (anamnesis de los antecedentes, semiologa,

etctera);
b) Estudio sexolgico especfico (diagnstico diferencial);
c) Estudio de la personalidad (correcto estudio clnico psiquitrico, psico-

diagnstico, que incluya el test de Minnesota y la curva de autoevaluacin
de la pareja).
En la mujer: se impone la siguiente secuencia diagnstica:
a) Examen ginecolgico para descartar problemas fsicos que impidan el

coito;
b) Examen clnico general similar al hombre;
c) Estudio de personalidad similar al hombre.
La peritacin sexolgica
Proponemos el siguiente esquema operativo que responde a estos interro-

gantes:
Qu tipo de perturbacin sexual presenta el actor?;
Dnde?: diagnstico semiolgico-clnico de la personalidad;
Cmo evolucionar su pronstico y eventual recuperacin?;
Por qu?: bsqueda de la etiopatogenia, de acuerdo con la teora que

sustente el examinador.
316
Caso
De autos surge que entre el actor y la demandada, luego de un ao de matri-
monio, se produce la separacin de hecho, en razn de no haber podido consu-
marse el matrimonio. Se procedi al examen mdico-pericial de ambos cnyuges,
del que exponemos los elementos ms salientes.
Examen del actor:
Se trata del seor HOS, de 25 aos, empleado.
No present antecedentes hereditarios y personales dignos de mencin.

Manifest haber iniciado su vida sexual a los 16 aos con prostitutas; realiz
relaciones espaciadas por falta de dinero para hacerlas con mayor frecuencia.
Es apocado, poco expansivo y no muy afecto a las reuniones sociales. Es muy

aficionado a la prctica del ftbol. Curs estudios secundarios, pero los abandon
para trabajar.
Manifiesta que el noviazgo de 6 aos de duracin transcurri normalmente

y dentro de la mayor armona.
Se realiz un examen exhaustivo de todos los aparatos y sistemas, sin obser-

varse alteraciones patolgicas. Se ahond el estudio del aparato genitourinario
por la relacin de causalidad que pudiera haber, as como sus reflejos; result
un estado de normalidad.
Al examen psquico no presenta ningn tipo de perturbacin mental, razn

por la cual su estado mental encuadra dentro de la normalidad psicojurdica. En
lo referente a la actividad sexual matrimonial, refiri que todos sus intentos para
efectuar el coito se vieron frenados por la firma oposicin de su cnyuge, quien
aceptaba todos los actos previos (juegos erticos preliminares), pero reitera-
damente, da tras da, se opona a materializarlo. Esta situacin se mantuvo en
la mayor reserva durante un tiempo, pero posteriormente trascendi al mbito
familiar, con la consiguiente humillacin para su capacidad viril. Siguieron alter-
cados y reyertas, hasta que la esposa decidi abandonar el hogar y convivir con
sus padres.
317
Considerando fracasado su matrimonio, decide disolver el vnculo conyugal,

para lo cual consulta a un letrado.
Examen de la demandada:
Se trata de la seora AMG de S, de 27 aos, domiciliada con sus padres.
Tampoco presenta antecedentes hereditarios y personales dignos de

mencin. Su menarquia aconteci a los 13 aos, pero desconoci el hecho por
no haber recibido informacin al respecto, as como tampoco fue preparada por
su padres para la vida matrimonial.
Al examen fsico no presenta alteraciones en ninguno de sus aparatos y

sistemas. Su aparato genital muestra una distribucin femenina del vello pubiano,
hipodesarrollo de los labios mayores y menores de la vulva. Himen conservado.
Al intentar la exploracin del introito vaginal y al efectuar la separacin de los
labios vulvares, ofrece resistencia debido a que dicha maniobra le produce dolor.
Al examen psquico present un estado ansioso (que disminuy en el interro-

gatorio) y un fondo neurtico de personalidad con componentes obsesivo-fbicos.
Manifest que desde la niez y hasta los 15 aos estuvo a cargo de la abuela
materna, pues sus padres se vieron obligados a emigrar. Hizo referencia a un
episodio ocurrido a los 12 aos de edad. Encontrndose circunstancialmente en
casa de una prima hermana casada, el marido de sta intent con violencia
realizar el acto sexual con ella, lo que no pudo concretarse por la oportuna
llegada de la esposa; la demandada qued traumatizada psquicamente. Este
episodio tiene fundamental importancia, porque dej en ella una vivencia de tipo
obsesivofbica para lo relacionado con el acto sexual y que an perdura.
Unos aos despus, su estado psquico requiere atencin mdica, para lo

cual concurre a una clnica privada, donde fue asistida, sin poder precisar el
tratamiento que se le realiz en aquel entonces, ni el diagnstico de la afeccin
que padeci; slo recuerda que fue medicada.
Con posterioridad al trauma psquico referido manifest haber tenido pesa-

dillas, repeticin de tipo terrorfico e ntimamente con el aspecto sexual.
Refiri tener tan solo una amiga ntima, que es su confidente.
318
El noviazgo con su actual marido se llev a cabo sin dificultades; siempre

tuvo deseos de casarse con quien haba sido su nico novio; no existan razones
afectivas para que as no sucediera. Luego de casada explica su oposicin a
consumar el acto sexual, debido a temores indefinidos en un principio, pero que
luego precisa como miedo al coito en s. Refiri que en todas las oportunidades
en que intentaron hacerlo, en distintas posiciones, cada vez que el esposo le
quera introducir el pene erecto, ella gritaba de dolor (vaginismo) y se resista a
efectuarlo. La demandada acepta que su esposo siempre fue contemplativo y
que adopt una actitud de suavidad, cario y complacencia, de acuerdo con lo
solicitado por ella, sin que este comportamiento sirviera para obtener otros
resultados.
Consideraciones mdico-legales:
Consideramos que se dan todos los factores de un psicotrauma (dao prove-

niente del mundo circundante que ha perdurado) por un lado, y las caractersti-
cas de su personalidad vulnerable por otro. La interrelacin de ambos factores
fue el condicionante de un verdadero desarrollo psicgeno a forma neurtica de
tipo obsesivo fbico generador de una disfuncin sexual femenina causal de
nulidad del vnculo matrimonial, segn la sentencia judicial.
319
Prctica 3
ESTUDIO MDICO EN UN
PROCESO JUDICIAL

Los facultativos que examinaron al ex dictador chileno aseguran que ste no

est en condiciones psicolgicas para soportar un juicio.
Conclusiones
El senador Pinochet tiene un historial mdico muy complejo, pero las princi-
pales dolencias activas actualmente son la neuropata perifrica diabtica y,
recientemente, un dao cerebrovascular progresivo. La neuropata diabtica
contribuye a las dificultades para caminar y a la tendencia observada a la hipo-
tensin. La diabetes tambin lo habr predispuesto a las dolencias arteriales,
unida al historial de consumo de tabaco en el pasado.
Las dolencias cerebrovasculares se han manifestado en parte en forma de

ataques menores y ataques de asma transitorios, pero tambin provoca un deterioro
progresivo sin sntomas agudos. Existen pruebas crticas de que los daos se
extienden por el cerebro. Esto incluye un dao de la zona piramidal que
provoca espasmos en los ganglios basales, que produce caractersticas de la
enfermedad de Parkinson. La presencia de reflejos primitivos indica daos en
los lbulos frontales, y la prdida de memoria es atribuible al dao bilateral de
la estructura de los lbulos temporales. Las dificultades de comprensin son un
efecto secundario de la prdida de memoria. Aunque gran parte de las dolencias
se puede atribuir a las zonas del cerebro que reciben riego de la arteria basilar
(que presenta indicios de calcificacin en los exmenes de CT), los daos del
lbulo frontal son sntomas de una enfermedad arterial ms generalizada.
Adecuacin para el juicio
FSICAMENTE: Actualmente, el senador Pinochet sera capaz de asistir al

juicio, pero dado que los efectos de las dolencias cerebrovasculares han
aumentado a pesar del tratamiento idneo (con un buen control de la
diabetes y la tensin arterial y con agentes anticoagulantes , es probable
que contine el deterioro de sus facultades fsicas y mentales.
MENTALMENTE: En nuestra opinin, el senador Pinochet no est en dispo-

sicin actualmente de participar en un juicio. Basamos esta opinin en:
323
1. Los fallos de memoria para acontecimientos remotos y recientes.
2. La capacidad limitada para comprender frases y preguntas complejas,

a causa de los problemas de memoria, y por tanto, la incapacidad para
procesar adecuadamente la informacin verbal.
3. La merma de su capacidad para expresarse de forma audible,

comprensible y coherente.
4. La tendencia a la fatiga.
A causa de estos impedimentos sera incapaz de seguir el proceso de un

juicio con la fluidez necesaria para dar instrucciones a sus abogados. Tendra
dificultades a la hora de entender el contenido y el significado de las preguntas
que se le plantearan, y no comprendera bien esta dificultad.
No conserva vvido el recuerdo de los sucesos transcurridos en el pasado

remoto.
Tendra dificultades a la hora de hacerse or y entender al responder a

preguntas. Estamos convencidos de que los impedimentos que hemos identificados
se deben a los daos cerebrales, ya que coinciden con los sntomas de la dolen-
cia y son homogneos en su manifestacin. Los exmenes neuropsicolgicos
formales no indican que ninguno de estos sntomas se deba a la exageracin
deliberada de las dolencias. En concreto, las pruebas neuropsicolgicas indicativas
de los niveles cultural y educativo originales muestran un resultado excelente.
En la actualidad, el senador Pinochet no presenta indicios de depresin clnica.
Pronstico
El estrs ocasionado por la situacin, como el que probablemente ocasionara

el juicio, provoca reacciones fisiolgicas que podran acelerar el progreso de la
dolencia vascular. Sin embargo, nos han informado de que el senador Pinochet
mostr en el pasado una capacidad personal notable para superar el estrs, por
lo que no nos consideramos capacitados para emitir una opinin concluyente
sobre los efectos que el juicio en curso tendra sobre su salud.
324
Los principales episodios de la dolencia parecen haber ocurrido a lo largo de

una serie de situaciones tromboemblicas durante septiembre y octubre de
1999. La mayora de las personas podra haber tenido tiempo suficiente para una
recuperacin espontnea de estos episodios. Aunque algunas fluctuaciones
espordicas de las capacidades funcionales son caractersticas de los daos
ocasionados en el cerebro por una dolencia cerebrovascular, consideramos
improbable que se d una mejora funcional considerable continuada.
Firmado el 6 de enero de 2000 por:
J. Grimley Evans
M.J. Denham
A.J. Lees
Historial mdico anterior segn los antecedentes que han sido facilitados:
1. Asma, diagnosticada en 1980.
2. Diabetes melitus del tipo 2, diagnosticada en 1990. Tratada con hipo-

glucmicos orales.
3. Neuropata diabtica. Se informa que estudios de comportamiento

neurolgico mostraron una neuropata combinada, sensorial y motriz, de
carcter leve, del tipo axonal, que afecta principalmente a las extremidades
inferiores. No se observa retinopata. Buen control diabtico.
4. Defectuoso comportamiento cardaco identificado en 1992. Se le instala

un marcapasos y se le prescribe amiodarona.
5. Hipotiroidismo inducido por la amiodarona. Se le impone una terapia

sustitutiva a base de tiroxina.
6. Artropata de rodilla izquierda. Sinovectoma artroscpica parcial en

1996.
7. Bocio multinodular.
8. Ataque previo de gota.
9. Rinitis atpica permanente.
325
10. Operacin anterior de hernia inguinal izquierda.
11. Sordera debida a trauma acstico.
12. Descompresin de la zona lumbar de la columna vertebral por estenosis

de la columna y prolapso de las vrtebras L4/5 L5/S1 en octubre de 1998.
Ulceras postoperatorias por presin isquial.
13. Ataques isqumicos de carcter pasajero en junio de 1997 y septiembre

de 1999.
14. Sntomas prostticos de nocturia y urgencia evolucionados a peor

entre el 27 de julio de 1999 y el 5 de octubre de 1999.
15. Rasgos caractersticos de enfermedad de Parkinson.
16. Fallos de memoria.
Investigaciones previas
Examen renal por ultrasonidos, normal (A) HBAle 5 9%, 26 de agosto de 1999
(A) EEG menores componentes theta no especficos bilateralmente, 14 de
septiembre de 1999 (B) Volumen residual de vejiga 120 ml, 3 de octubre de 1999
(C) Estudios Doppler de cartida y vrtebras muestran ateroma, pero no lesiones
de posible correccin quirrgica (B) Escaneo de CT coherente con pequeas
lesiones isqumicas, existe tambin un cierto engrandecimiento ventricular y
una atropa menor, compatible con un leve deterioro primario degenerativo (B)
Imagen normal de la sangre, TSH, creatinina, colesterol, triglicridos, calcio (2.61
mmol.L), proteinina sin importancia, 7 de septiembre de 1999.
Fuentes
A. Informe del doctor Watkins y del profesor Moxham, de 7 de septiembre

de 1999.
B. Informe del doctor D. J. Thomas, del 14 de septiembre de 1999.
C. Carta del seor N. Harvey-Mills, del 5 de octubre de 1999.
D. Informe mdico del doctor D. J. Thomas, del 13 de octubre de 1999.
E. Informe del profesor B. L. Pentecost, del 3 de diciembre de 1998.
326
Historial mdico reciente
Despus de la descompresin quirrgica de la zona lumbar de la columna

vertebral, en 1998, el senador Pinochet sufri molestias durante varias semanas
consistentes en fuertes dolores de cabeza por toda la frente, que cedieron de
manera espontnea. Durante los pasados ocho a nueve meses, ha notado difi-
cultades al caminar y ahora apenas si llega a recorrer 200 metros antes de que
las piernas le empiecen a flaquear tanto como para impedirle continuar. En la
actualidad, camina ayudado de un bastn. La insensibilidad de las plantas de
los pies ha aumentado tambin en este tiempo.
Durante los ltimos 10 meses, l ha notado un gradual empeoramiento de

sus problemas de memoria, que se han acentuado de manera mucho ms notable
en poca ms reciente. Tiene dificultades para recordar los nombres de perso-
nas y para recordar fechas y acontecimientos de hace mucho tiempo. Se informa
de que habla como si tuviera dificultades para convertir las ideas en habla. El 9
de septiembre de 1999, el senador Pinochet paseaba por el jardn y se le presen-
taron de repente dolor de cabeza y prdida de equilibrio.
Otros episodios de los que se nos ha informado, que parecen apuntar a algu-
na disfuncin cerebral transitoria, incluyen la imposibilidad, en una ocasin, de
reconocer a su esposa y la imposibilidad, en otra, de darse cuenta de que su hijo
haba ido a visitarle.
El recuerda asimismo un episodio en el que su visin se volvi turbia durante

un corto perodo de tiempo. Cuando fue visitado por el doctor Thomas, el 14 de
septiembre, el senador Pinochet mostr circumlocucin y disfasia nominales,
junto con un manifiesto temblor frontal, rostro inexpresivo, pobreza de reflejos
y fuertes espasmos mandibulares.
La manera de andar era a pasitos cortos, con inestabilidad a la hora de dar

la vuelta. El test de Romberg result positivo. Se advirti debilidad neuromotriz
de la parte superior del lado izquierdo, peor en la pierna que en el brazo, al igual
que fallos de memoria. El diagnstico clnico fue de mltiples pequeos infartos
cerebrales bilaterales. Cuando fue examinado posteriormente por el doctor
Thomas (carta del 13 de octubre de 1999), se apreci un nuevo deterioro con
nuevos sucesos cerebrales de carcter isqumico el 20 de septiembre y el 9 de
327
octubre. Se advirti un claro incremento de los rasgos caractersticos del

Parkinson, con la tpica dificultad de expresin, el deterioro de la capacidad de
escribir, la incapacidad para vestirse solo y la necesidad de ayuda para levantarse
de una silla y para trasladarse de un sitio a otro.
Desde entonces, el senador ha sufrido dos nuevas cadas, una en el jardn y

otra en el cuarto de bao, debidas ambas a prdida de equilibrio sin prdida de
la consciencia. Su voz, que ya se adverta apagada en octubre, tambin se ha
deteriorado. Existe un historial de sntomas urinarios -vacilacin, chorro dbil,
urgencia y, en ocasiones, incontinencias de escasa importancia. Por lo general,
puede aguantar en la cama hasta primera hora de la maana pero, a continua-
cin, tiene que evacuar dos o tres veces. El senador Pinochet se encontraba
deprimido el verano pasado pero, a consecuencia de un cambio en su terapia, a
citalopram, eso ha dejado de representar un problema. Todava siente aoranza
de su tierra natal y aburrimiento y frustracin a causa de su condicin fsica. Se
despierta con frecuencia por las noches.
En los ltimos meses ha perdido inters en actividades que antes desarrollaba.

Tena la costumbre de leer y de utilizar el ordenador, pero ahora tiende a sentarse
delante del televisor y afirma que ha olvidado cmo se utiliza el ordenador. El
escribir cartas se ha convertido en algo rutinario y su escritura es menos legible.
Recientemente ha desarrollado una cierta dificultad para afeitarse sin cortarse.

Su apetito es normal y su peso, constante, despus de una reciente cada de
carcter temporal durante el ao pasado. En los ltimos meses se ha sentido
molesto por unas molestias dolorosas en ambas nalgas y por el clima fro que le
ha afectado a las rodillas. En el pasado se le ha registrado una hipotensin
postural, pero ha mejorado desde que se le redujo la dosis de terazosin y ces
la administracin de amlodipina (doctor Olivi).
Examen
El senador Pinochet lleg en una silla de ruedas y fue entrevistado desde la
cama.
Tiene una severa sordera pero es capaz de mantener una conversacin

con su audifono conectado. Estaba alerta y cooperante pero se cansaba con
328
facilidad. Su voz era baja y montona en el tono. Su habla era neutral. No se

apreciaba ninguna linfadenopata. Se constat la cicatriz de una laminodectoma
lumbar bien cicatrizada. Sistema cardiovascular: Pulso regular de 65 (marcapasos
in situ) Ningn edema, pulso venoso yugular normal. Apex cardiaco no palpable.
Sonido normal de corazn.
Ningn golpe en la cartida ni en la abdominal. Pulso femoral y dorsalis

pedis presente en ambos lados, pulso posterior tibial no palpable. Presin
sangunea 135/70 tumbado y de pie en una ocasin. 130/60 tumbado y pasando
a 110/70 en la otra ocasin (asociado con cierta inestabilidad) Trax: Marcapasos
in situ en la regin torcica superior izquierda. Ninguna otra anomala detectada.
Abdomen: Obeso. Normal ante la inspeccin, ninguna regin blanda. Hgado,
bazo, riones y vejiga no palpable. Ninguna masa anormal. Sistema nervioso.
Cerebracin: Mostr lentitud de comprensin y dificultad en comprender

instrucciones complejas. Mostr bradifrenia y un habla circunlocutorio
pero ninguna disfasia de nivel inferior. Puntuacin del mini-examen del
estado mental 23/30.
Estado anmico: Buen entendimiento y cooperativo. Cara inmvil pero

sonri apropiadamente. Sentido del humor intacto Ninguna evidencia de
depresin.
Locomocin: Necesito ayuda para levantarse de la cama y en mantenerse

estable una vez en pie. Caminando mediante pasos cortos y con base
amplia, manteniendo el bastn en la mano derecha y sin movimiento
alguno del brazo izquierdo. Tendencia a caerse hacia atrs. Giro sin nada
destacable. Romberg: algo de balanceo pero sin caerse.
Escritura: Tendencia a la micrografa
Reflejos primarios: Reflejo de mueca presente. Palmomental positivo

bilateral ms a la izquierda que a la derecha. Reflejo mandibular normal.
Percusin glabelar positiva. Nervios craneales:
I: Intacto, pero incapaz de diferenciar olores.
II: Campos completos hasta la confrontacin, discos normales y ausencia

de retinopata.
329
III, IV, VI: Movimiento externo del ojo, completo, ningn impedimento
en la mirada hacia arriba, ninguna nistagmia. Las pupilas pequeas y
simtricas reaccionan ante la luz.
V: Funciones motoras y sensoriales intactas en las tres divisiones.
VII: Msculos faciales completos
VIII: Sordera de tipo perceptivo en ambos odos, el izquierdo en peor

estado que el derecho.
IX, X: El paladar se mueve con normalidad por la lnea central, prueba

de induccin al vomito no realizada
XI: Intacto
XII: Ninguna fasciculacin de la lengua. MovimIento completo en exten-

sin pero rapidez reducida en movimiento lateral.
Extremidades superiores: Apariencia normal, ningn temblor, ninguna fas-

ciculacin. El tono se increment bilateralmente con un movimiento bila-
teral en crculo pero ms prominente en la derecha. Alguna desviacin del
brazo derecho durante su extensin. Potencia normal. La coordinacin
resulta difcil de ser interpretada debido a la dificultad del paciente en
comprender las instrucciones. Posible insensibilizacin subjetiva de un
hormigueo distal pero ningn impedimento ante la propriocepcin o
sensacin vibratil. Reflejos normales y simtricos. Extremidades inferiores.
Ligera fasciculacin en ambos muslos. Movimientos pobres debido a dolor
en las articulaciones. El tono se increment bilateralmente. Potencia sim-
trica y buena. Coordinacin normal en la derecha, algn impedimento en
la izquierda.
Prdida de sensibilidad fina y sensacin de hormigueo en la distribucin de la

media hasta la mitad de la pantorrilla. Propriocepcin impedida en los dedos de
los pies. Sensacin vibratoria ausente de las rodillas hacia abajo. Contraccin de la
rodilla presente en el refuerzo en la derecha, no obtenible en la izquierda. Ausencia
de espasmos en los tobillos. Respuesta bilateral del extensor plantar.
330
Investigaciones
ECG mostr una constante de 65 latidos por minuto. No fue posible una
interpretacin adicional debido al artefacto marcapasos. El marcapasos fue
electrnicamente testado y se encontr plenamente operativo. Escner CT de la
arteria basilar del cerebro. Moderada atrofia generalizada con evidencia de
infartos lagunares. Ningn cambio significativo desde el anterior escner (MRJ no
fue posible dada la presencia del marcapasos) Hemoglobina e imagen sangunea,
urea y electrolitos (incluido calcio) normal.
Evaluacin neuropsicolgica
Realizado en espaol por la Dra. Maria A. Wyke, Devonshire Hospital,

London. Las pruebas incluan una versin espaola del WAIS.
Matrices progresivas cromticas, pruebas de memoria para diseos, historias

cortas, objetos dibujados y una versin espaola de asociacin por parejas.
Sumario del informe: El general Pinochet muestra un deterioro modera-

do/severo de sus facultades intelectuales ms all de lo debido a
su edad.
Fue una persona de inteligencia superior y en la actualidad se halla entre los

valores inferior a la media/media. Memoria a corto plazo, capacidad de aprendi-
zaje y el retardo en la capacidad de evocacin muestran un severo dficit. Su
mayor incapacidad consiste en retener informacin pasado un tiempo. No existe
evidencia de que el General Pinochet est intentando falsear incapacidad alguna.
En mi opinin, no sera capaz de soportar la complejidad legal de un proceso
judicial.
331
Psiquiatra Forense - Respuestas
RESPUESTAS A LOS EJERCICIOS DE AUTOEVALUACIN
Captulo 1 Captulo 8
1. a 1. b
2. b 2. b
Captulo 2 Captulo 9
1. e 1. e
2. e 2. e
Captulo 3 Captulo 10
1. d 1. d
2. a
2. e
Captulo 4 3. b
1. c
Captulo 11
2. d
1. a
Captulo 5 2. b
1. c 3. c
2. e
Captulo 12
Captulo 6 1. e
1. b 2. a
2. e
Captulo 13
Captulo 7 1. b
1. e
2. c
2. d
3. e
333
1. b 1. c
2. b 2. e
1. d y e 1. a
2. b 2. c
3. e
Captulo 16
1. c Captulo 22
2. d 1. c
3. b 2. c
Captulo 17
1. d
2. b
3. a
Captulo 18
1. d
2. c
3. b
Captulo 19
1. c
2. a
334
Psiquiatra Forense - Bibliografa
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. (1995). DSM-IV. Manual diagnstico y
estadstico de los trastornos mentales. Barcelona. Masson.
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. (2002). DSM-IV-TR. Manual diagnstico y

estadstico de los trastornos mentales. Barcelona. Masson.
BELLOCH, A., SANDN, B., RAMOS, F. (1999). Manual de psicopatologa. Madrid:

McGraw-Hill, Interamericana.
CABRERA FORNEIRO, J., Y FUENTES ROCA, J.C. (1997). Psiquiatra y Derecho,

dos ciencias obligadas a entenderse. Madrid: Cauce Editorial.
CABRERA, J. Y FUERTES, J.C. (1994). La enfermedad mental ante la ley. Madrid:

Editorial ARAN.
CALCEDO ORDEZ, A. (1982). El peritaje psiquitrico. Psicopatologa, 2, 2:

171-180.
CARRASCO GMEZ, J. J. Y MAZA, J. M. (2003). Manual de Psiquiatra Legal y

Forense. Madrid. Ed. La Ley.
CLEMENTE, A. (1988). Fundamentos de la Psicologa Jurdica. Ed. Pirmide. Madrid.
GARCA MEDINA, P., BETHENCOUT PREZ, J. M. (1999). Psicologa de la violencia

y penal: una reflexin. En Sola Reche ,E. Bethencourt Perez, J.M.. Matud Aznar,
P. Implicaciones de la psicologa criminal actual. Centro de Estudios
Criminolgicos. Universidad de La Laguna.
GELDER, M.G.; LPEZ-IBOR, J.J.; ANDREASEN, N. (2003). Tratado de Psiquiatra.

3 tomos. Barcelona: Ars Mdica.
KAPLAN, H. I, SADOCK, B. J. GREBB, J. A. (1996). Sinopsis de Psiquiatra. Madrid.

Editorial Mdica Panamericana.
MACKINON, R. A. (1981). Principios generales de la entrevista. En:. Psiquiatra

clnica aplicada. Mackinnon RA, Michels R. (eds.). Ed. Interamericana. Mxico,
1981.
MARC RIB, J., MART TUSQUETS, J.L., PONS BARTRN, R.: (1990) Psiquiatra
Forense. Ed. Salvat. Barcelona.
335
MJICA, J. (1999). Legislacin Psiquitrica y otras disposiciones complementarias.

Madrid: Ed. Colex.
MIC CATALN, F. (1996). Psiquiatra forense en esquemas. Madrid: Ed. Colex.
RODS, F. Y Y MART LLORET, J. B. (1997). Valoracin Mdico-Legal del Enfermo

Mental. Publicaciones de la Universidad de Alicante.
SEVA, A. Y COLS. (1993). Urgencias en Psiquiatra. Publ. Sanofi Winthrop.

Barcelona.
VALLEJO RUILOBA, J.: (2002). Introduccin a la Psicopatologa y la Psiquiatra.

Barcelona: Ed. Masson-Salvat.
336

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Quedan reservados todos los derechos:

1. INTRODUCCIN Y OBJETIVOS DE LA ASIGNATURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19

2. CONCEPTO DE PSIQUIATRA FORENSE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20

3. DISTINTOS ENFOQUES Y ESCUELAS PSIQUITRICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21

4. RELACIN ENTRE LA PSIQUIATRA Y EL DERECHO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27

5. RELACIN ENTRE LA PSIQUIATRA Y LA CRIMINOLOGA . . . . . . . . . . . . . . .28

1. BASES DEL COMPORTAMIENTO HUMANO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33

2. COMPORTAMIENTO NORMAL Y ANORMAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34

3. LA CONCEPTUALIZACIN DE LA ENFERMEDAD MENTAL . . . . . . . . . . . . . . .37

4. ENFERMEDAD MENTAL Y DELITO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38

1. EVALUACIN EN PSIQUIATRA FORENSE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45

2. LA ENTREVISTA PSIQUITRICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48

3. EVALUACIN PSICOLGICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50

5. EVALUACIN PRONSTICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51

1. INTRODUCCIN GENERAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57

2. EVOLUCIN: ENFERMEDAD AGUDA Y CRNICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57

3. MODELOS DE NOSOLOGA PSIQUITRICA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60

1. INTRODUCCIN A LA PSICOPATOLOGA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .67

2. PSICOPATOLOGA DE LA CONCIENCIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .68

3. PSICOPATOLOGA DE LA ATENCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69

4 PSICOPATOLOGA DE LA MEMORIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .71

5. PSICOPATOLOGA DE LA PERCEPCIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .73

2. PSICOPATOLOGA DEL LENGUAJE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81

4. PSICOPATOLOGA DE LA AFECTIVIDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85

5. PSICOPATOLOGA DE LA VOLUNTAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .87

1. CUADROS CLNICOS ASOCIADOS A PROCESOS ORGNICOS . . . . . . . . . . . . .93

3. DEMENCIAS. TIPOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .95

4. TRASTORNOS AMNSICOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .99

5. OTROS TRASTORNOS COGNOSCITIVOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .100

6. TUMORACIONES DE LOCALIZACIN CEREBRAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .101

7. OTROS TRASTORNOS MENTALES DEBIDOS A ENFERMEDADES MDICAS . . .101

1. CRITERIOS PARA LA DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . .107

2. CRITERIOS PARA LA ABSTINENCIA DE SUSTANCIAS . . . . . . . . . . . . . . . . . .108

3. TRASTORNOS RELACIONADOS CON EL ALCOHOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . .108

4. TRASTORNOS RELACIONADOS CON ALUCINGENOS . . . . . . . . . . . . . . . . .110

5. TRASTORNOS RELACIONADOS CON ANFETAMINAS . . . . . . . . . . . . . . . . . .112

1. TRASTORNOS RELACIONADOS CON CANNABIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .119

2. TRASTORNOS RELACIONADOS CON COCANA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .120

3. TRASTORNOS RELACIONADOS CON FENCICLIDINA . . . . . . . . . . . . . . . . . .122

4. TRASTORNOS RELACIONADOS CON INHALANTES . . . . . . . . . . . . . . . . . . .123

5. TRASTORNOS RELACIONADOS CON NICOTINA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .124

6. TRASTORNOS RELACIONADOS CON OPICEOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .125

7. TRASTORNOS RELACIONADOS CON SEDANTES, HIPNTICOS O

1. ESQUIZOFRENIA. TIPOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .133

2. TRASTORNO ESQUIZOFRENIFORME . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .137

3. TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .137

1. TRASTORNO DELIRANTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .143

3. TRASTORNO PSICTICO COMPARTIDO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .145

4. TRASTORNO PSICTICO SECUNDARIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .146

2. EPISODIOS AFECTIVOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .152

3. TRASTORNOS AFECTIVOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .156

1. VIOLENCIA Y CONDUCTA AGRESIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .167

2. TRASTORNOS MENTALES ASOCIADOS A LA AGRESIVIDAD . . . . . . . . . . . . .169

3. ENFERMEDAD MENTAL Y AGRESIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .171

4. SUICIDIO. FORMAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .174

5. VIOLENCIA, ENFERMEDAD MENTAL Y LEY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .175

1. LA SEXUALIDAD HUMANA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .181

2. TRASTORNOS SEXUALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .182

4. TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD SEXUAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .186

5. PSICOPATOLOGA SEXUAL Y GRADO DE PELIGROSIDAD . . . . . . . . . . . . . . .186

2. TRASTORNOS DE ANSIEDAD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .192