FEDERACIN VENEZOLANA DE FTBOL

COLEGIO DE ENTRENADORES DE FTBOL DE VENEZUELA

DIRECCIN DE CAPACITACIN Y MEJORAMIENTO PROFESIONAL

CURSO DE MEJORAMIENTO PROFESIONAL Y CLASIFICIACION

PARA ENTRENADORES DE FTBOL BASE

PLANILLA DE INSCRIPCIN
LUGAR:______________________
DATOS PERSONALES
APELLIDOS:
NOMBRES:
CDULA DE IDENTIDAD:
LUGAR Y FECHA NACIMIENTO:
DIRECCIN ACTUAL:

TELFONO FIJO O MVIL:

CORREO ELECTRNICO:
PROFESIN:
ESTUDIANTE:
ENTRENADOR:
EQUIPO QUE DIRIGE Y CIUDAD:

CURSOS REALIZADOS EN EL FTBOL:

TRAYECTORIA DEPORTIVA
JUGADOR PROFESIONAL:
JUGADOR AFICIONADO:
EQUIPOS Y SELECCIONES DIRIGIDAS:

Declaro que todos los datos suministrados son fidedignos y que los documentos aportados son veraces.
Queda claro que el descubrimiento de algn dato o documento falso determinara la expulsin automtica
del curso, sin derecho a reclamacin alguna, as como la anulacin de los estudios o materias aprobadas. A
los ____ das del mes de ____________________ de 2016.