Uno tiene que pensar que pacientes jvenes por ejemplo, no tienen por qu

tener dolores atpicos, tienen dolores tpicos, por ejemplo uno pregunta y te
dice: me viene con esfuerzo y a veces sin esfuerzo igual me viene. A eso me
refiero cuando uno tiene baja probabilidad pre-test, no hay que pedir test de
esfuerzo.
Lo contrario sera una paciente diabtica de 70 aos que dice que camina 10
metros y que empieza con dolor opresivo, que se desplaza hacia la mandbula,
que tiene que parar y se le pasa el dolor, es obvio que es una angina, adems
una angina a bajo esfuerzo, por lo tanto paciente de alto riesgo, coronariografa
inmediatamente.
Pregunta: en la farmacologa, no me quedo claro, se usa un -bloqueador
junto con un IECA, pero En qu casos se usa, por ejemplo, un bloqueador de
calcio?
Respuesta: Aspirina y estatinas todos los pacientes, IECA tratar de usarlo
tambin en todos los pacientes, pero si es un paciente que no es hipertenso,
que tiene presiones lmite, que no tiene disfuncin ventricular, no le voy a dejar
IECA. Y le tengo que dar b-bloqueadores como tratamiento de la angina
tambin, porque aumenta el periodo de distole, aumenta lo que es la
reperfusin coronaria en distole, tiene que ver tambin lo que es la
modificacin de la enfermedad con los sntomas, entonces, los pacientes que
toleran el -bloqueo. Uno debera dejarle -bloqueo.
El bloqueador de calcio lo uso, cuando a pesar del tratamiento, no funciona el
-bloqueo o no puede utilizarlo porque tiene contraindicaciones, generalmente
en pacientes asmticos severos no puedo usar -bloqueo.
Pero -bloqueo primera eleccin, si no resulta asociarlo a otro, si est
contraindicado, usar otro en vez de ese.

Sndrome coronario agudo, evaluacin en el servicio de urgencia

Likelihood Ratio (LR) Se define como la razn entre la probabilidad de tener determinado
resultado del test en la poblacin con la condicin versus tener el mismo resultado en la
poblacin sin la condicin.

Cules son los factores clnicos que ms apoyan que un dolor sea de tipo
anginoso?
Por ejemplo el que tiene ms relacin si:

se irradia al hombro o brazo derecho (LR 4.7), siempre se habla del

hombro o brazo izquierdo, pero el derecho es ms especfico.
la irradiacin a ambos brazo o a ambos hombros, ese tambin es
ms especfico que sea anginoso.
Asociacin al ejercicio
Irradiado al brazo izquierdo (LR 2.3)
 Asociado a sntomas neurovegetativos. Entonces a todo paciente
con sndrome coronario agudo, preguntarle las caractersticas del dolor y
tambin preguntar tuvo ganas de vomitar?, tuvo sudoracin.?

Y los que ms descartan que sea posibilidad de sndrome coronario agudo:

Que sea pleurtico

Que se a punzante o lancinante
Que sea descrito posicional
Que se reproduce con la palpacin

Entonces es un conjunto de cosas, no es una sola cosa que uno se apoye en un

solo factor. Hay cosas que pesan ms que otras y uno tiene que juntar cosas
para poder llegar a una hiptesis diagnostica.
Obviamente un paciente con una elevacin del ST tiene un LR sper positivo.
Paciente de aspecto sudoroso, hipotenso, paciente con supra o infra
nivel del ST, orienta a que esto es un cuadro coronario agudo.
Paciente joven, ECG normal, con dolor pleurtico o posicional, con
sensibilidad a la palpacin del trax orienta a que eso no es coronario
Pero tambin hay cuadros atpicos: un 33% de los infartos se presenta sin dolor
torcico, generalmente en pacientes mayores. Y hay una serie de pacientes
que no son pesquisados y son egresados del servicio de urgencia (2.1%) que
son enviados a la casa con un infarto, incluso con ECG normal.
Cules son los factores a que se erre en el diagnostico?
Que el paciente tenga disnea y no dolor, pero la disnea puede ser un
equivalente anginoso, eso tienen que tener en cuenta en las mujeres, que
son dolores ms atpicos, por lo cual se les cree menos.
Esto es para decirles que no todo es tan simple, no siempre les van a llegar
pacientes de 80 aos con dolor opresivo retroesternal, que siente como una
pata de elefante encima, sudoroso y que se irradia al cuello, con un electro que
muestra un supra desnivel del ST, eso ocurre en el 60% de los casos (por dar
un numero). Por lo tanto, la sospecha tiene que ser alta, tienen que usar las
herramientas disponibles y siempre est disponible el ECG y la clnica para
confirmar o descartar un diagnostico

Entonces esto es lo ideal: historia clnica + examen fsico + ECG.

Paciente con supra desnivel del ST: Fibrinlisis + derivacin a
hemodinmia
5% de los dolores torcicos en sala de emergencias se presenta con infarto con
supra desnivel del ST, la mayora de las veces es esto: mujer, edad media, con
ECG anodino, una t negativa en DIII y en aVF, no hay cambios de ST es o no
es un cambio coronario agudo? Eso pasa muchas veces.
25% de los dolores torcicos corresponden a sndrome coronario agudo sin
supra desnivel del ST, es decir, de los dolores torcicos son realmente
sndrome coronario agudo v/s etiologas benignas.

Cuando un paciente llega a urgencia, no es que uno quiera diagnosticar una

enfermedad coronaria, pero si le llega un paciente de 80 aos, hipertenso y
diabtico, lo ms probable es que tenga enfermedad coronaria, no hay que
hacerle muchos exmenes para saber eso, la pregunta en realidad si la
molestia por la cual el viene es realmente un cuadro coronario agudo o no.
Entonces ah uno ve y dice riesgo de tener un sndrome coronario agudo, bajo
riesgo, buen pronstico, en general no se admite. En la unidad de urgencia
nosotros no predecimos el riesgo de tener enfermedad coronaria o
cardiovascular, para eso estn los score, como el Framingham, screening
poblacionales. Entonces queremos saber cul es realmente la probabilidad de
un cuadro coronario agudo y cul es su pronstico, su estandarizacin.

Entonces, esto engloba a partir de la clnica, el ECG, cual es la probabilidad de

que tenga un cuadro coronario agudo.
Alta probabilidad: un dolor tpico, el paciente tenga documentada angina
previa, que tenga una historia antigua de infarto coronario o enfermedad
coronaria.
Al examen fsico: hipotenso, diafortico, que tenga un edema pulmonar
agudo, un soplo de insuficiencia mitral
ECG: si hay infra o supra desnivel del ST y T negativa tambin apoyan el
diagnostico, tambin elevacin de los biomarcadores. Ese es un paciente
ideal, uno sabe que tiene un infarto
Baja probabilidad: dolor atpico
ECG normal o que tienen alteraciones inespecficas de la transicin
ventricular, es decir que tengan aplanamiento de la T, o que tienen
inversiones de la T pequea, menos de 1 mm, que son alteraciones
sutiles. Este es un paciente con baja probabilidad de tener un sndrome
coronario agudo.
No solamente los factores de riesgo le dan alta probabilidad (edad, diabetes,
ser hombre), la alta probabilidad est dada por la clnica, por el tipo de dolor,
por los cambios electrocardiogrficos.

Cul es la sensibilidad y especificidad del ECG?

El primer electro detecta alrededor del 50% de los infartos, es decir hay alta
probabilidad de tener ECG normal al principio.
Cules son los criterios ms especficos?
Obviamente Que aparezca una Q o que haya elevacin del ST. Una normalidad
del ST y onda T. Fjense la especificidad que tiene: 23 a 85%, es decir, puede
ser sper baja con un 23%

Cules son los criterios definitivos de alto riesgo?

Elevacin del ST en 2 o ms derivaciones contiguas, infra desnivel del ST de 1
mm o ms, inversin simtrica y profunda de la onda T en mltiples
precordiales (T isqumica: T negativa profunda y simtrica).
Importante: los cambios evolutivos es la mejor forma de predecir el diagnstico
y las complicaciones, no basta con un solo ECG (diagnostica hasta el 50% de
los infartos), si uno sospecha en un paciente que tiene un cuadro coronario
agudo, tomar el otro electro para ver si hay cambios evolutivos, esto ayuda
mucho a mejorar el diagnstico del paciente.
Cules son los pacientes con alta probabilidad de tener un cuadro coronario
agudo?

Cambios en el ECG.
Angina variable, en concordancia con los cambios electrocardiogrficos.
La elevacin el infra desnivel del ST.
Y las inversiones profundas de la T.

Enzimas cardiacas
Bueno esta es la curva la semivida de las enzimas cardiacas, lo que tenemos
disponible actualmente son la CK-total CK-MB, las troponinas y las mioglobinas
que estn en algunos centros.
La que es ms precoz en elevarse es la mioglobina, que se eleva a las 2 o 3
horas, en cambio la CK-total, CK-MB y las troponionas se elevan como a las 4
horas. Es por eso que es importante el control de enzimas, si te llego un
paciente a las 2 horas con dolor torcico y no tiene supra desnivel del ST
(porque cuando hay supra desnivel del ST uno no espera las enzimas), pero
con un ECG que tiene alteraciones inespecfica, o tiene un infra desnivel que no
te queda claro, con enzimas normales a las 2 horas, puede ser normal y tiene
un infarto igual, porque las enzimas no se elevan todava, entonces por eso es
importante controlar las enzimas y lo importante conocer es que la curva de
semivida de la tropoina dura ms y por lo tanto no ayuda a diagnosticar
reinfarto, como si lo hace la CK-Total y CK-MB que disminuyen a las 36 -48 y los
pacientes que se reinfartan a los das despus uno puede tomar nuevamente
CK-Total y CK-MB.
Las troponinas son las enzimas ms utilizadas actualmente por tener mayor
sensibilidad y especificidad, hay tres subunidades de troponinas, la T, la I y la
C. La I y la T son las nicas que son cardiacas y su liberacin se produce por
isquemia y aumento de la permeabilidad. Tiene una sensibilidad de muestra
nica de un 70 85%, obviamente en la ventana de elevacin de las
troponinas.
Que significa que hayan troponinas elevadas en sangre?
No siempre significa un infarto, por las troponinas tambin se elevan con otras
noxas, como en las miocarditis. Significa por lo tanto dao miocrdico. Se
detectan en sangre 3-4 horas.
Hay troponinas de alta sensibilidad, que lo que tienen estas enzimas, es
que por ejemplo en un paciente con dolor, que tienen estas troponinas
negativas, estamos casi descartando que tenga un infarto, debido a que son
muy sensibles, pero son poco especificas por lo cual se deben reunir otras
condiciones. Se elevan un poco ms precozmente que las troponinas normales,
con mayor sensibilidad y valor predictivo negativo, pero la desventaja es que
tienen menor especificidad. Se elevan tambin con cuadros que no son
coronarios agudos por lo cual esto lleva a la confusin.
Causas que pueden producir elevacin:

Dao miocrdico, pacientes con falla cardiaca, pacientes con HTA

crnica, con cardiopata hipertensiva, trauma, miocarditis, pericarditis.
Pero en el contexto de un dolor torcico tpico, con troponinas
positivas, es un infarto.
Lo importante de estas troponinas ultrasensibles, es que a mayor elevacin, es
ms probable de que sea un IAM y los cambios significativos de las enzimas
tambin traducen altas probabilidades que esto sea un infarto, alguno hablan
de un 100%, otros de 50% y otros hablan de que un aumento absoluto sera
mejor que un aumento porcentual.
Por ejemplo un paciente que llega con troponinas levemente elevadas, en este
caso 50 ng/L, (ultrasensibles), que a las 3 horas, est en 100 ng/L, eso es un
cambio significativo y orienta altamente a que sea un infarto. Una persona
puede tener 50, porque es hipertenso o tienen falla cardiaca, pero el aumento
o disminucin significativo de las trponinas tambin es un factor que apoya el
diagnostico de infarto.
Mientras ms altos sean los niveles de troponinas ultrasensibles, mayor es la
probabilidad de que sea realmente un infarto, mientras ms bajo por ejemplo,
en un infarto pequeo, pacientes con miocarditis, en shock de otra causa que
no se por infarto, pacientes con falla cardiaca o crisis hipertensivas pueden
tener pequeas alzas de las troponinas ultrasensibles, pero si esto est muy
elevado se apoya mucho que sea un infarto.
Pregunta: en algunos casos se hace una medicin y luego otro, pero en algunos
casos se dijo que las enzimas bajaban, en qu casos sucede esto ltimo?
Depende en qu etapa del infarto se tomen las enzimas, uno habla de curvas
positivas, generalmente cuando hay una curva positiva es porque cuando se
produce un infarto se elevan las enzimas y despus se caen. Eso es unos
criterios de reperfusin: cuando los pacientes tienen un infarto con supra
desnivel del ST cuando se ocluye totalmente el vaso se produce la fibrinlisis
del trombo o cuando se hace una angioplastia, precozmente esas enzimas
caen. Como para extrapolar, cuando no hay oclusin completa, pero hay un
trombo que obstruye el flujo se produce un poco de dao miocrdico, pero
luego por lisis natural esa obstruccin disminuye un poco y las enzimas van a
caer. Entonces cualquier cambio hacia arriba o hacia abajo apoya el
diagnostico de infarto.
En cambio los pacientes que tienen crnicamente elevadas las enzimas, por
ejemplo un paciente con cardiopata hipertensiva, tiene una troponiana que
est en 50 por ejemplo, lo tomas en 3 horas y va estar en 50 o 54, no se
genera una curva, la paciente esta crnicamente con las troponinas altas.
Pregunta: las troponinas ultrasensibles se toman en todo paciente con
sospecha de infarto o en algunos casos especiales?
No, es una herramienta ms, lo bueno es que es ms sensible, pero menos
especfica, entonces en algunos centros lo utilizan ms. Cuando uno sospecha
de infarto, Qu es lo que quiere? Descartarlo. Por lo tanto con una troponina
negativa negativa tu descartas completamente esto, por la sensibilidad que
tiene, independiente que puedas diagnosticar infarto en cosas que no son
infarto, lo importante es no enviar a la casa a un paciente con un infarto. La
utilidad no es de mtodo diagnstico, es que sea ms sensible por la gravedad
del cuadro.

Predictores de sndrome coronario agudo sin supra desnivel del ST:

En pacientes hospitalizados:
El 80% tena ECG anormal y el 20% ECG normal (esto ltimo tampoco descarta
que sea un sndrome coronario agudo) por ejemplo la arteria circunfleja tiene
muy poca representatividad en el ECG, entonces cuando el electro es poco
claro o normal y las enzimas estn elevadas y tiene un infarto, puede ser de la
circunfleja)
Pregunta: Las enzimas en cuanto tiempo disminuyen?
Eso va a depender, pero por ejemplo en los criterios de reperfusion en los
pacientes que estn con un infarto, hay un peak antes de las 12 horas.
Te doy un ejemplo, el otro da llego una seora, que tena un dolor torcico de
unos 4 das de evolucin, empez con dolor, luego disnea y luego insuficiencia
cardiaca, y llego al hospital con insuficiencia cardiaca, pero despus de 3 das,
no tena dolor ni nada, Cmo estaban las enzimas? Elevadas, discretamente
elevadas con 300 CK-Total, 60 de CK-MB, eso es un 10% elevado de lo normal y
despus le controlaron 2 horas despus y estaban casi normales, entonces lo
descartaron. Lo que le sucedi a la seora es que se haba infartado hace 3
das atrs, despus quedo con insuficiencia cardiaca y cuando le tomaron las
enzimas estaban positivas porque estaban tomando ya la cola del infarto, y
despus le tomaron a las 12 horas cuando las enzima estaban casi normales
por que el infarto ya haba evolucionado y estaba con falla cardiaca. Entonces,
al contrario, eso apoyaba que la paciente tenia un cuadro coronario agudo,
pero solo que tena ms das de evolucin. A eso me refiero con las cadas y
aumentos, las 2 cosas apoyan.