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MANUAL DE PROCESO

GUIAS DE ATENCIN
MEDICINA GENERAL
CODIGO GA02A011

ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA


OBJETIVO GENERAL
Disponer de Guas clnicas que orienten la toma de decisiones en el manejo de pacientes ambulatorios,
con enfermedad diarreica aguda, durante la consulta mdica domiciliaria.

OBJETIVOS ESPECFICOS
1. Ofrecer a los usuario-pacientes de Family Medical Assistance S.A.S, atendidos en sus domicilios y,
que estn cursando con cuadros diarrea aguda, la mejor opcin de tratamiento disponible, basada en la
evidencia y ajustada a las caractersticas individuales y de su entorno.
2. Contribuir con la disminucin de las visitas a los servicios de urgencias por afecciones manejables
ambulatoriamente.
3. Aliviar sintomticamente a los pacientes y dar orientaciones sobre la prevencin de la transmisin de
las diarreicas agudas.

POBLACIN OBJETO DE LA PRESENTE GUA


La aplicacin de la presente gua se dirige en general, a todos los pacientes en todos los grupos de
edad, residentes o en trnsito, en el rea urbana de la ciudad de Bogot y en los municipios
circunvecinos a la sabana de la ciudad; y en particular a los usuarios de plizas de salud, seguros de vida
y medicina pre-pagada de las diferentes aseguradoras clientes de la compaa ANDIASISTENCIA, AXA
SEGUROS, SEGUROS BOLIVAR Y SURA.

PUNTOS DE CONTROL DE LA GUA PARA EL MANEJO DE LA ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA


-A la anamnesis: identificacin de los factores de riesgo para desarrollar complicaciones. En la
poblacin peditrica, perinatales enfermedades del tracto gastrointestinal, trastornos de la motilidad
intestinal, apgar bajo al nacer, peso y talla baja para la edad gestacional. Ausencia de lactancia
materna, inicio temprano de leche de vaca. En los adultos y nios: duracin del cuadro, intensidad de
los sntomas, caractersticas de la diarrea, cantidad de episodios, tolerancia a la va oral, comorbilidad
en especial en los ancianos, diabetes, enfermedades del sistema inmune, gestantes; automedicacin y
antibioticoterapia a repeticin. Fiebre de difcil control. Ms de 2 visitas al servicio de urgencias por el
mismo cuadro. Brotes de diarrea en cohabitantes. Asociacin con ingesta de alimentos y ms de un
relacionado con cuadro similar desencadenado por el mismo alimento.
-Al examen fsico: Toma de temperatura. Inspeccin de mucosas y piel para determinar grado de
deshidratacin. Palpacin y auscultacin cuidadosa de abdomen. En los adultos con diarrea de alto
gasto: repercusin hemodinmica, toma de tensin arterial.
-En el manejo: instauracin de medidas generales y de prevencin de la trasmisin, dosis adecuadas de
medicamentos y pertinencia de los mismos. Aplicacin de criterios para aproximarse a la identificacin
del agente etiolgico. Reposicin hdrica adecuada. Manejo de sntomas acompaantes: emesis, dolor
abdominal. Pertinencia de la antibioticoterapia. Orientacin sobre la identificacin de signos de alarma.
DEFINICIN
Se define como diarrea un aumento en el volumen de las deposiciones (ms de 250 gr/da) o de su
contenido acuoso (ms del 70 %). Tambin se considera diarrea el aumento en el nmero de las
deposiciones (ms de tres al da o dos si se acompaa adems de sntomas intestinales).
Recibe el nombre de diarrea aguda aquella que dura menos de 2 semanas. En caso de mantenerse la
clnica ms de dos semanas se denomina diarrea persistente. Si la duracin del cuadro llega al mes se
considera diarrea crnica.
EPIDEMIOLOGA
La diarrea representa una causa importante de morbi-mortalidad infantil en todo el mundo. En 2006,
las muertes por diarrea se calcularon en 4 millones por ao a nivel mundial.2 Se ha reportado un rango
de 740 millones a un billn de casos de diarrea por ao a nivel mundial (1), y alrededor de 5 millones de
muertes por ao, siendo la segunda causa de mortalidad en el mundo, con una tasa 363 defunciones
por 100 000 nacidos vivos en la poblacin de lactantes de menores de un ao de edad, y de 50
defunciones por 100,000 nios de uno a cuatro aos de edad (7). En Estados Unidos se estiman hasta
99 millones de casos por ao, con 2.2 millones de visitas hospitalarias (3). Los nios menores de 5 aos
son la poblacin ms susceptible de padecer el sndrome, el cual ocasiona 20 millones de casos por ao
en Estados Unidos, con 200 000 admisiones hospitalarias y 400 muertes al ao
ETIOLOGA
Ms del 95% de los casos son autolimitados y no necesitan ni pruebas paraclnicas ni tratamiento
especfico. Ciertos sntomas clnicos (fiebre, clicos abdominales, sangre en las heces), signos
(leucocitos en la materia fecal, sangre oculta, anemia y eosinofilia) y algunos aspectos del medio
ambiente del paciente donde potencialmente adquiere la diarrea (hospitalizacin, uso de antibiticos,
quimioterapia, viajes) incrementan la posibilidad de identificar el agente causal patgeno en 10-20% de
los casos.
a) Infecciosa:
Bacterias:
- Mecanismo enteroinvasor: Salmonella sp, Shigella sp., Yersinia sp.
- Mecanismo enterotoxignico: Vibrio cholerae, C. perfringens, C. difficile.
- Toxinas preformadas: S. Aureus, Bacillus cereus.
Virus: Rotavirus, Agente Norwalk, Adenovirus.
Protozoos: Giardia, Dientamoeba fragilis, Entamoeba histoltica, Balantidium coli.
b) Drogas: alcohol, analgsicos, anticidos, antibiticos, antihipertensivos, digital, diurticos, laxantes,
tiroxina, sales de potasio.
c) Metales pesados: As., Pb., venenos, aditivos alimentarios,
d) Expresin aguda de una diarrea crnica: Enf. Inflamatoria intestinal, sd. de malabsorcin.
e) Endocrinometablicas: uremia, acidosis metablica, diabetes, hipertiroidismo.
f) Postciruga: vagotoma piloroplastia, gastroyeyunostoma, S. del intestino corto.
g) Otros: Impactacin fecal (pseudodiarrea), diverticulitis, abdomen agudo (fases iniciales), etc.
DIAGNSTICO
Es fundamental realizar una buena anamnesis y una exploracin fsica completa que nos orientar
sobre la posible etiologa del proceso y nos permitir valorar la gravedad del enfermo, as como la
necesidad de realizacin de pruebas complementarias o no.
1.- ANAMNESIS:
En primer lugar, preguntaremos acerca del nmero de deposiciones; hbito intestinal previo del
enfermo; caractersticas de las heces (la presencia de sangre, moco o pus); el tiempo de duracin del
proceso; si existen sntomas acompaantes: sensacin de sed, ortostatismo, vmitos, dolor abdominal,
oliguria, sntomas neurolgicos (sospechar en botulismo o en cuadro txico por la ingesta de moluscos
bivalvos contaminados); la presencia de fiebre; si existen otras personas cercanas al enfermo con los
mismos sntomas (nos orientar a una toxiinfeccin alimentaria); si ha ingerido carne o pescado crudo,
marisco, conservas en mal estado, huevos o derivados (cremas, pasteles...); si ha recibido tratamiento
previo con antibiticos (colitis pseudomembranosa por C. difficile); si ha realizado ltimamente algn
viaje a zonas de riesgo: diarrea del viajero (E. Coli, enteropatgenos, V. Cholerae, amebas, Giardia...);
En el caso de una toxiinfeccin alimentaria es importante preguntar el tiempo transcurrido desde la
ingesta del alimento hasta la aparicin de los sntomas:
- Menos de 6 horas: S. aureus, Bacillus cereus...
- Entre 8 14 horas: Clostridium perfringens, S. epidermidis.
- Ms de 14 horas y se asocia a vmitos: Virus.
- Sntomas y/o signos de infeccin por Shigella, Salmonella.
- Sangre en heces pero con fiebre baja o ausente: E. coli enterohemorrgico.
En caso de pacientes ancianos, con deterioro mental o institucionalizados tambin que pensar en otras
causas como isquemia u obstruccin intestinal, laxantes, frmacos, fecaloma.
2.- EXPLORACIN FSICA:
Deber ser completa aunque la exploracin abdominal con tacto rectal incluido centre nuestra
atencin. Habr que prestar especial cuidado a los signos de deshidratacin (sequedad de mucosas,
signo del pliegue cutneo, tono ocular), nivel de conciencia y signos de inestabilidad hemodinmica
(ortostatismo, taquicardia). Se puede encontrar dolor abdominal difuso sin signos de irritacin
peritoneal y aumento de los ruidos abdominales. En los casos de dolor abdominal severo el perfil
temporal del dolor y una valoracin exhaustiva seriada (3, 6, 12 y 24 horas) clarifica la mayora de los
dudosos en la valoracin inicial de Urgencias.
TRATAMIENTO
Para el manejo en la atencin inicial, clasificar las diarreas segn la gravedad del proceso:
Diarreas leves: aquellas que se producen en sujetos previamente sanos, no presentan fiebre, moco,
sangre o pus en heces. No producen sntomas ni signos de deshidratacin ni alteraciones
hidroelectrolticas. Adems por regla general, no produce alteracin de la vida cotidiana del paciente.
Diarreas moderadas: aquellas que producen alteraciones inicas leves, vmitos frecuentes, dolor
abdominal intenso, limitan la actividad del enfermo o bien diarreas leves en determinados grupos de
riesgo *.
Diarreas graves: postracin del enfermo, fiebre (>38 C), sntomas o signos de deshidratacin
(ortostatismo, sed, oliguria, hipotensin, taquicardia, hemoconcentracin, insuficiencia renal), la
presencia de sangre, moco o pus en heces o en diarreas moderadas que se producen en pacientes
determinados.
Diarreas muy graves: estados de shock, insuficiencia renal establecida o diarreas graves en pacientes
especiales *.
* Circunstancias que hay que tener en cuenta en un proceso diarreico agudo:
Anciano, enfermos con patologa importante de base, (diabetes mellitus, insuficiencia renal crnica),
inmunodeprimidos, patologa vascular asociada (prtesis valvulares, injertos vasculares, aneurisma,
valvulopatas ), gastrectomizados.
Ante la ausencia de fiebre, deshidratacin o hematoquezia, el manejo del paciente debe estar ms
dirigido a controlar los sntomas que a proveer un diagnstico y tratamiento especfico y altamente
depurado. Las razones para esta recomendacin son:
a) La gran mayora de los pacientes tienen un cuadro clnico autolimitado que es fundamentalmente
producido por virus (agente Norwalk, Rotavirus).
b) Casi todas las enfermedades de causa no viral remiten espontneamente en una semana. Adems,
en las fases tempranas de la Diarrea Aguda el tratamiento debe estar dirigido a prevenir o reducir la
deshidratacin, aliviar los sntomas y evitar los factores dietticos que puedan prolongar la
enfermedad. El suero de rehidratacin oral, a base de electrolitos con glucosa, debe ser suministrado a
todos aquellos pacientes incapaces de mantener su estado de hidratacin slamente con dieta lquida
clara.
DIARREAS LEVES: se realizar tratamiento domiciliario con ingesta de dieta pobre en residuos,
(verduras, legumbres), sin lactosa, rica en hidratos de carbono y abundante aporte de lquidos por va
oral (al menos entre dos y tres litros al da). La solucin recomendada por la O.M. S. debe contener (por
litro de agua):
- 35 gr. de cloruro sdico.
- 29 gr. de citrato trisdico o 25 g. de bicarbonato sdico.
- 15 gr. de cloruro potsico.
- 20 g. de glucosa o 40 g. de sucrosa.
Las sales de rehidratacin oral (SRO) usadas en la Terapia de Rehidratacin Oral contienen cantidades
especficas de sales importantes que se pierden en las deposiciones diarreicas. Las nuevas SRO
(recomendada por la OMS y UNICEF) tiene una menor osmolaridad, menores concentraciones de sodio
y glucosa, y provoca menos vmitos, disminuye las deposiciones y las probabilidades de presentar
hipernatremia y disminuye la necesidad de infundir soluciones intravenosas, comparado con la SRO
estndar. Esta formulacin est recomendada independientemente de la edad del individuo y del tipo
de diarrea, incluyendo el clera.
DIARREAS MODERADAS: rehidratacin oral domiciliaria con reevaluacin a las 48 horas si no mejoran
los sntomas.
Plan A: sin deshidratacin. El consejo nutricional y un aumento de la ingesta de lquidos son suficientes
(caldo, arroz, agua y yogur, o incluso agua). En lactantes menores de 6 meses que todava no han
empezado a tomar slidos, la solucin de rehidratacin oral es de eleccin antes de tomar leche. La
leche materna o la leche en polvo de vaca se administran sin restricciones concretas. En caso de
alimentacin mixta con lactancia materna/artificial, hay que aumentar la proporcin de lactancia
materna.
Plan B: deshidratacin moderada. Cualquiera que sea la edad del nio, se aplica un plan de
tratamiento de 4 horas para evitar problemas a corto plazo. Inicialmente, no se debe prever la
alimentacin. Se recomienda ensear a los padres cmo administrar unos 75 ml/kg de una solucin de
rehidratacin oral con una cucharilla durante un perodo de 4 horas, y se sugiere que los padres
observen la tolerabilidad al principio del tratamiento. Se puede administrar una mayor cantidad de
solucin si el nio sigue presentando deposiciones frecuentes. En caso de vmitos, se debe suspender
la rehidratacin durante 10 minutos y despus se reanuda a una menor velocidad (aproximadamente
una cucharadita cada 2 minutos). El estado del nio debe ser reevaluado a las 4 horas a fin de decidir
sobre el tratamiento posterior ms adecuado. La solucin de rehidratacin oral se debe seguir
ofreciendo una vez la deshidratacin haya sido contenida, mientras el nio siga teniendo diarrea. Se
debe aportar entre 50-100 cc despus de cada deposicin diarreica. En ADULTOS 200-400 ml de
solucin despus de cada deposicin.
Tratamiento no especfico de las diarreas
Si fiebre o dolor abdominal se administrar acetaminofen 500 650 mg / 6 h.
-El empleo de antidiarreicos (loperamida, difenoxilato con atropina, tintura de opio o subsalicilato de
bismuto) suelen proporcionar alivio sintomtico temporal y son eficaces en diarreas resistentes. Estos
preparados frenan el peristaltismo y el vaciamiento intestinal pudiendo prolongar la enfermedad ya
que los microorganismos y las toxinas permanecen durante ms tiempo en contacto con la mucosa
intestinal. Por tanto, aunque su uso est ampliamente difundido, debern utilizarse de forma
individualizada, durante cortos periodos de tiempo, bajo supervisin mdica. Estn contraindicados en
aquellos casos en los que el paciente presente fiebre, sangre en heces o dilatacin radiolgica del colon
y en inmunodeprimidos. El frmaco de eleccin es la loperamida, a dosis inicial de 4 mg., seguida de 2
mg. / 6 horas, siendo lo mximo permitido en el adulto 12 mg. / da. El uso de loperamida en nios est
contraindicado.
-Est demostrado que administrar suplementos de zinc (en jarabe que contenga 20 mg de zinc
elemental por 5 ml, o en tabletas de zinc de 20 mg, como sulfato, gluconato o acetato) durante el
episodio y hasta que la diarrea cesa por completo tiene un importante y beneficioso efecto en la
evolucin clnica de la diarrea aguda, pues reduce tanto su duracin como su gravedad. Los lactantes
de 2 meses o menores deberan recibir 10 mg por da durante 10 das.
Se ha probado que varias cepas probiticas sirven para reducir la severidad y duracin de la diarrea
infecciosa aguda en nios. La administracin oral de probiticos acorta la duracin de la enfermedad
diarreica aguda en nios aproximadamente 1 da. Hay varios meta-anlisis de ensayos clnicos
controlados que muestran resultados consistentes en revisiones sistemticas. La evidencia que surge
de los estudios en la gastroenteritis viral es ms convincente que la evidencia en las infecciones
bacterianas o parasitarias. Los mecansmos de accin son especficos de cada cepa. La dosis nios es
TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO
Se realizar tratamiento antibitico emprico ante cuadro clnico sugestivo de infeccin, bacteriana o
parasitaria con:
Trimetoprim sulfametoxazol a dosis de 1 comp. (160-800 mg.) / 24 h. v.o. durante 7 das.
En caso de infecciones parasitarias en principio no est indicado realizar tratamiento antibitico
emprico hasta la confirmacin de la infeccin parasitaria. Slo en aquellos casos en que tengamos
sospecha de la misma y en casos graves nos podramos plantear dicho tratamiento con:
Si sospechamos amebiasis: Metronidazol, a dosis de 500 mg. / 8 h. v.o. durante siete das.
Ante la sospecha de giardiasis: Metronidazol 250 mg. / 8 h. v.o. 2 g / 24 h. v.o. durante siete das,
prolongando el tratamiento en pacientes inmunocomprometidos.
CRITERIOS DE REMISIN
Debern hospitalizarse aquellos pacientes que cumplan algunos de los siguientes criterios:
- Pacientes en los que aumenta el riesgo de bacteriemia: Ancianos, inmunodepresin, patologa
vascular asociada (prtesis valvulares, injertos vasculares, aneurismas, valvulopatas),
gastrectomizados.
- Intolerancia oral, signos de deshidratacin, sobre todo en ancianos o marcada sintomatologa
extraintestinal.
- Ingesta previa de antibiticos por otro motivo.
- Sospecha de abdomen agudo o etiologa no infecciosa.
DIARREAS GRAVES Y MUY GRAVES: todos los casos requieren hospitalizacin.

REFERENCIAS
Dorado Dupont HL, The Practice Parameters Committee of The American College of Gastroenteroly.
Guidelines on acute infectious diarrhea in adults. Am J Gastroenterol 1997; 92: 1962-1975.

Wanke CA. Approach to the patient with infectious diarrheal disease. Up to date 1999; 8 (1). Mensa J,
Gatell JM, Jimnez MT, Prats G. Gua teraputica antimicrobiana. 10 ed. Barcelona: Masson; 2000.
Hernndez Surmann E, Garmenda Fernndez C, Prez Arellano E. Diarrea. En: Acedo Gutirrez M.S,
Barrios Blandino A, Daz Simn R, Orche Galindo S, Sanz Garca R.M, editores.

Manual de diagnstico y teraputica mdica. Hospital Doce de Octubre. 4 ed. Madrid: Grupo MSD;
1998. p. 461-472.

ELABORADO REVISADO APROBADO VERSION FECHA


2 09-03-2013
DR. ARTURO CASTRO DR. ARTURO
DR. JOHN F. GAMBA CASTRO