Trabajos originales 125

Sndrome de Hiper IgE:

sus manifestaciones cutneas
Revisin casustica y bibliogrfica

Amada Noriega

RESUMEN
El sndrome de Hiper IgE (SHIE) es una inmunodeficiencia primaria infrecuente de etiologa desconocida, con afectacin
multisistmica, caracterizada por infecciones cutneas recidivantes, neumonas con formacin de neumatoceles y niveles
elevados de inmunoglobulina E (IgE). Este trabajo presenta en forma retrospectiva las caractersticas clnicas y de laboratorio,
la evolucin, complicaciones, y tratamiento de diez pacientes con Sndrome de Hiper IgE evaluados en el Hospital Nacional de
Pediatra Prof. Dr. Juan P. Garrahan desde Agosto de 1988 a Agosto de 2005, comparndolos con los datos de la literatura.

Palabras clave: sndrome de Hiper Ig E; inmunodeciencia primaria; infecciones cutneas; neumona; inmunoglobulina E; Job

ABSTRACT
Hyper IgE syndrome: cutaneous features. Cases and literature review

Hyper IgE syndrome (SHIE) is a rare primary immunodeficiency of unknown etiology and multisystemic involvement, characterized
by recurrent skin infections, pneumonia with formation of pneumatoceles and elevated immunoglobulin E (IgE). We present a
retrospective study describing clinical and laboratory features, evolution, complications, and treatment of ten patients with hyper
IgE syndrome evaluated at the Hospital Nacional de Pediatra Prof. Dr. Juan P. Garrahan from August 1988 to August 2005,
comparing with data obtained from the literature review.

Key words: hyper IgE syndrome; primary immunodeficiency; cutaneous infections; pneumonia; immunoglobulin E; Job

INTRODUCCIN to que sufra de lesiones cutneas recurrentes (Job 2:7).

El sndrome de Hiper Ig E (SHIE) es una inmunodeficiencia
primaria infrecuente, de etiologa desconocida, con afec-
tacin multisistmica, caracterizada por una triada clnica1:
1. Niveles elevados de inmunoglobulina E (IgE)
2. Infecciones cutneas recidivantes
3. Neumonas con formacin de neumatoceles.
El SHIE o sus sinonimias (Sndrome de Job y/o Sndro-
me de Buckley) fue descrito por primera vez en 1966, por
Davis, Schaller y Wedgwood2 en dos nias que presenta-
ban infecciones pulmonares frecuentes, eccemas severos
y abscesos fros. Lo denominaron Sndrome de Job ha-
ciendo alusin al personaje bblico del Antiguo Testamen-
En 1972, Buckley, Wray y Belmaker3 relataron dos casos
masculinos, con similares caractersticas clnicas, pero
con niveles muy elevados de IgE, eosinoflia, facies tosca
y retardo de crecimiento. En 1983, Donabedian y Gallin4
definen la trada clnica caracterstica y lo denominan Sn-
drome de Hiperinmunoglobulinemia E, como se lo conoce
en la actualidad.
La incidencia de SHIE es muy baja y no existen diferen-
cias respecto a la raza o al sexo1, 4. Aunque la mayora de los
casos observados son espordicos, se ha podido compro-
bar la existencia de dos patrones de herencia: autosmica
dominante1 (AD-SHIE) y autosmica recesiva5 (AR-SHIE),
esta ltima prevalente en familias consanguneas.

Servicio de Dermatologa
Hospital Nacional de Pediatra Prof. Dr. Juan P. Garrahan

Recibido: 7-5-2013.
Aceptado para publicacin: 5-6-2013. Arch. Argent. Dermatol. 2013; 63 (4): 125-136
126 Trabajos originales Sndrome de Hiper IgE: sus manifestaciones cutneas

La forma dominante presenta mutaciones hipomr-
ficas en el transductor de seal y en el activador de
transcripcin 3 (STAT 3). La forma recesiva presenta una
mutacin nula en la tirosina quinasa 2 (TYK2) o bien una
mutacin homocigota en el gen de la citognesis DOCK
8 6.
El gen responsable de la forma autosmica dominan-
te ha sido identificado en el cromosoma 17q21 (OMIM
147060)7.
Las manifestaciones clnicas son similares en ambas
formas de transmisin gentica. Sin embargo, algunas ca-
ractersticas particulares difieren segn el patrn de heren-
cia. Grimbacher y cols.7, en 1999 disearon un score con
parmetros clnicos y de laboratorio que permite evaluar a
los individuos afectados (Tabla 1).
Forma dominante: Se caracteriza por erupcin neo-
natal, eccema crnico, abscesos cutneos, candidiasis
mucocutnea; neumonas recurrentes con formacin de
neumatoceles; fenotipo con facies peculiar; alteraciones
esquelticas, como hiperextensibilidad de articulaciones,
fracturas patolgicas repetidas con o sin osteoporosis, y
escoliosis; retencin de dientes primarios y alteraciones

Tabla 1: Score de Grimbacher y col.3

Puntaje 0 1 2 3 4 5 6 7 8 10

Niveles altos de IgE (UI/ml) 200 a 501 a 1,001 a

<200 >2,000
500 1,000 2,00
Abscesos cutneos Ninguno 1-2 3-4 >4
Episodios de neumonas Ninguno 1 1 2 3 >3
Anomalas del parnquima Bronquiec
Ausentes Neumatoceles
pulmonar tasias
Retencin dientes
Ninguno 1 2 3 >3
primarios
Escoliosis (mxima
< 10 10-14 15-20 >20
curvatura)
Fracturas ante menor
Ninguna 1-2 >2
trauma
Valor ms alto de
< 700 700-800 >800
eosinfilos (mayor a 2 DS)
Facies caracterstica Ausente Leve Presente
Anomalas de la lnea
Ausente Presente
media
Rash neonatal Ausente Presente
Eccema (peor estado) Ausente Leve Moderado Severo
Infecciones VAS (por ao) 1a2 3 4-6 >6
Candidiasis Ninguna Oral Uas Sistmica
Otras infecciones severas Ninguna Severas
Infecciones fatales Ausente Presentes
Hiperextensibilidad
Ausente Presente
articular
Linfomas Ausente Presentes
Aumento del dimetro 1-2
< 1 DS >2 DS
nasal DS
Paladar ojival Ausente Presentes
Edad de correccin >5 aos 2-5 a 1-2 a 1 a

< 20 puntos: Diagnstico poco probable

20-40 puntos: Diagnstico Dudoso
> 40 puntos: Diagnstico Probable
 Amada Noriega 127

oftalmolgicas, entre otras. Tambin se han registrado al-
gunos casos de neoplasias linfoproliferativas y adenocar-
cinomas pulmonares1, 4, 8.
Forma recesiva: Presenta eosinoflia extrema, infec-
ciones virales (moluscos contagiosos diseminados, aftas
recurrentes por Herpes simplex y Herpes zoster recurren-
te), complicaciones neurolgicas, como parlisis facial,
accidente vascular cerebral y hemipleja, vasculitis eosi-
noflica e infecciones del sistema nervioso central. Por lo
general no se observan alteraciones esquelticas ni denta-
rias5 (Tabla 2).
Si bien la etiologa es an desconocida, algunas alte-
raciones gentico-cromosmicas han sido descritas en
pacientes seleccionados8, 9.
Por otro lado, distintos defectos funcionales de la in-
munoregulacin han sido descritos entre estos pacientes.
Claassen y cols.10, demostraron una respuesta paradjica-
mente refractaria a la estimulacin con IL-4 en las clulas
B de los pacientes con SHIE in vitro. Este hallazgo sugiere
una excesiva produccin de IL-4 endgena; siendo esto
de difcil corroboracin in vivo ya que esta interleuquina
tiene una vida media muy corta.
Tambin se han podido sealar anormalidades en la
produccin de otras citoquinas como interfern gamma
(IFN) y factor de necrosis tumoral alfa (TNF) con nive-
les plasmticos muy inferiores al resto de la poblacin11-14.
Chehimi y cols.15 describieron niveles ms elevados de
IL-12 y disminuidos de ENA-78, MCP-3 y eotaxina en 9
pacientes.
Gudmundsson y cols.16 estudian la funcin de IL-4 e IL-
13 y encuentran un aumento de clulas CD4+ que expre-
san la IL-13, atribuyndole, al menos en parte, los niveles
elevados de IgE.
Sin embargo, estas caractersticas no explicaran la
susceptibilidad de los pacientes con SHIE a padecer infec-
ciones cutneas y pulmonares recidivantes y severas, ya
que similares hallazgos fueron demostrados en pacientes
con dermatitis atpica9, 17
MATERIAL Y MTODOS
Se realiz una revisin retrospectiva de los registros clni-
cos de los pacientes con SHIE que fueron atendidos en el
Hospital de Pediatra Prof. Dr. Juan P. Garrahan desde
Agosto de 1988 hasta Agosto de 2005.
Las variables analizadas fueron: edad, sexo, presencia
de los criterios diagnsticos, antecedentes familiares, pa-
trn de herencia, fenotipo, eosinoflia, caractersticas der-
matolgicas, manifestaciones asociadas, complicaciones
y tratamiento.

Tabla 2: Caractersticas clnicas del SHIE segn forma de herencia

CARACTERISTICAS AUTOSOMICA DOMINANTE AUTOSOMICA RECESIVA

AD-SHIE AR-SHIE

Niveles de IgE Elevados Elevados

Eccema Presente Presente
Rash neonatal Presente Presente/Ausente
Celulitis, Fornculos, Abscesos Presente Presente
Neumonas Presente Presente
Alteraciones del parnquima pulmonar Bullas y Neumatoceles Bronquiectasias, Fstulas B-P
Alteraciones esquelticas Presente Ausente
Retencin de dientes primarios Presente Ausente
Escoliosis Presente Ausente
Fracturas patolgicas Presente Ausente
Eosinoflia Presente Extrema
Caractersticas faciales Presente (completo despus de los 16 aos) Ausente
Alteraciones de la lnea media Presente Poco comunes
Infecciones recidivantes del tracto respiratorio superior Presentes Poco comunes
Candidiasis Presente Presente
Infecciones virales recidivantes Ausentes Presentes y severas
Complicaciones del SNC Ausentes Presentes
Neoplasias Poco frecuentes Ausentes
128 Trabajos originales Sndrome de Hiper IgE: sus manifestaciones cutneas

RESULTADOS antes del mes de vida. En un solo paciente se realiz, en

Se diagnosticaron 10 pacientes con SHIE de una pobla-
cin total de 100,000 pacientes de consulta dermatolgica
en el perodo mencionado.
La edad al diagnstico fue en promedio 3 aos y 3
meses, con un rango de 15 das a 8 aos. La distribucin
fue igual en ambos sexos (cinco varones y cinco mujeres).
El tiempo de seguimiento y evaluacin de los pacientes
fue de un promedio de 6 aos, con un rango de 1 ao
a 16 aos. Antecedentes familiares: 3/10 tenan antece-
dentes familiares relevantes como infecciones pulmonares
recurrentes, doble hilera de dientes, fracturas patolgicas
y abortos espontneos. El patrn de herencia: basndo-
nos en los hallazgos clnicos y familiares que caracterizan
a cada forma de herencia, 5 de nuestros pacientes perte-
neceran a la forma dominante (AD-SHIE) y los otros 5 a la
forma recesiva (AR-SHIE).
otra institucin, una biopsia cutnea que fue informada
como foliculitis eosinoflica. Todos los pacientes desarro-
llaron eccema crnico generalizado a predominio de cara,
regin retroauricular y superficie extensora de miembros,
con prurito variable (Figs. 1- 3). Las manifestaciones in-
fecciosas bacterianas (10/10) fueron secundarias a la so-
breinfeccin del eccema en el total de los pacientes (Figs.
4 y 5):
Imptigo: 10/10
Abscesos fros: 10/10
Foliculitis: 9/10
Fornculos: 3/10
Celulitis: 3/10
Blefarochalazion: 2/10

Criterios diagnsticos: La totalidad de los pacientes

cumplan con los tres criterios descritos por Donabedian
y Gallin4. La Elevacin de la IgE estuvo presente en los
10 pacientes, 6 de ellos tenan valores que superaban am-
pliamente las 2,000 UI/l y los 4 restantes, valores menores,
pero ms elevados que el normal para su edad. Abscesos
cutneos recurrentes: 10/10 de los pacientes. Neumo-
nas con alteracin del parnquima pulmonar: 10/10
pacientes.

Manifestaciones dermatolgicas (10/10) (Tabla 3): El

rash neonatal se encontr en 6/10 de los pacientes con Fig. 1: Eccema crnico en cara y cicatrices varioliformes.
erupcin papulopustular o vesicular en cabeza y tronco

Tabla 3: Manifestaciones dermatolgicas en nuestros pacientes

PACIENTE 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 TOTAL

Rash neonatal + + + + + + 6
Eccema crnico + + + + + + + + + + 10
Abscesos fros + + + + + + + + + + 10
Imptigo + + + + + + + + + + 10
Foliculitis + + + + + + + + + 9
Fornculos + + + 3
Celulitis + + + 3
Blefarochalazin + + 2
Candidiasis oral + + + + + + + 7
Moniliasis del rea del paal + + + + + 5
Onicomicosis + 1
Aftas herpticas + + 2
Varicela + + 2
Verrugas vulgares + 1

Fig. 2: Eccema generalizado.
Fig. 3: Eccema en superficies extensoras de miembros inferiores.
Las manifestaciones infecciosas micticas estuvieron
presentes en 7/10 de los pacientes (Fig. 6):
Candidiasis oral: 7/10
Dermatitis monilisica del rea del paal: 5/10
Onicomicosis: 1/10
Amada Noriega 129
Fig. 4: Piodermitis de cuero cabelludo.
Fig. 5: Intertrigo auricular.
Las manifestaciones infecciosas virales se encontrara-
ron en 3/10 de los casos (Fig. 7):
Varicela Zoster: 2/10
Aftas herpticas: 2/10
Verrugas vulgares: 1/10
Moluscos contagiosos: 1/10
Manifestaciones Respiratorias (10/10) (Figs. 8-10):
Neumonas: 10/10
Bullas y Neumatoceles: 5/10
Abscesos pulmonares: 4/10
Otitis media supurada: 3/10
Bronquiectasias: 3/10
Candidiasis larngea: 1/10
Sinusitis: 1/10
Manifestaciones esquelticas (7/10) (Figs. 11-13):
Hiperlaxitud ligamentaria: 3/10
Fracturas patolgicas: 3/10
Osteopenia: 4/10
130 Trabajos originales Sndrome de Hiper IgE: sus manifestaciones cutneas

Fig. 6: Candidiasis Oral.

Fig. 9: Rx. Neumona de lbulo superior derecho.

Fig. 10: Rx. Bronquiectasias.

Fig. 7: Estomatitis herptica y Moluscos contagiosos.

Fig. 8: TAC. Bulla pulmonar. Fig. 11: Fractura patolgica de mueca.


Fig. 12: Doble hilera de dientes por retencin de los dientes primarios.
Fig. 13: Centellograma seo: escoliosis.
Genu valgo: 2/10
Pectus excavatum: 1/10
Doble hilera de dientes: 1/10
Escoliosis: 1/10
Fenotipo (4/10) (Fig. 14):
Facies tosca: 4/10
Manifestaciones neurolgicas (2/10): Un paciente pre-
sent un ACV isqumico por infarto de la arteria silviana
Amada Noriega 131
izquierda y una hemiparesia facio-braquio-crural-derecha
como secuela (1/10). Un paciente fue afectado por parli-
sis facial (1/10).
Otros (1/10): Absceso heptico que requiri drenaje qui-
rrgico.
Eosinoflia (10/10): El recuento de eosinflos fue mayor
a 700/mm3 de valor absoluto en todos los pacientes, cua-
tro de ellos con valores extremos que superaban los 2,000
eosinflos /mm3.
Grmenes hallados (10/10):
Staphylococcus aureus 10/10
Candida albicans 8/10
Streptococcus pneumoniae 4/10
Virus Herpes 4/10
Haemophilus influenzae 2/10
Tratamiento (10/10): Antibiticos: se realiz profilaxis
con trimetoprima-sulfametoxazol en todos los pacientes.
Inmunolgico: tres pacientes recibieron gammaglobulina
endovenosa mensual por deficiente respuesta inmune y 3
pacientes recibieron interfern gamma subcutneo trise-
manal profilctico. Quirrgico: lobectomas (2/10) y decor-
ticacin pleural (1/10).
Evolucin: agosto de 1988 a agosto de 2005:
En seguimiento 5/10 pacientes
Una de las pacientes (1/10) falleci.
Seguimiento en lugar de origen con controles peri-
dicos en nuestro hospital: 4/10
Los pacientes que necesitaron y recibieron gam-
maglobulina endovenosa supletoria presentaron
resultados clnicos parcialmente satisfactorios.
No se pudo evidenciar cambios clnicos significati-
vos en los pacientes que recibieron interfern gam-
ma profilctico.
132 Trabajos originales Sndrome de Hiper IgE: sus manifestaciones cutneas
Fig. 14: Facies tosca.
DISCUSIN
1) Manifestaciones cutneas: En nuestra revisin de la
literatura sobre el SHIE, destacamos las manifestaciones
cutneas por su importancia en el diagnstico temprano
del sndrome:
Rash neonatal: Es una erupcin papulopustulosa,
constituida por ppulas eritematosas con peque-
as pstulas en su interior, distribuidas fundamen-
talmente en cuero cabelludo y cara y menos fre-
cuentemente tronco superior y rea del paal 18, 19.
Se instala precozmente, entre la 2 semana y el mes
de vida. Muchos de los pacientes que presentaron
esta erupcin fueron errneamente diagnosticados
como acn neonatal, eritema txico y/o foliculitis
eosinoflica.
Chamlin mostr que la histopatologa del rash
neonatal se caracteriza por espongiosis epidrmica
y un infiltrado perifolicular y perivascular en dermis
e hipodermis constituido por eosinfilos.
Eccema: Es de aparicin temprana (durante el pri-
mer mes de vida), crnico y recidivante, sin relacin
con factores ambientales, de contacto y/o emocio-
nales y de difcil resolucin. Las lesiones eccema-
tosas se manifiestan como placas eritematosas,
papulovesiculosas y costrosas distribuidas esen-
cialmente en zonas de extensin, cuero cabelludo y
nuca. El roce y el rascado producen liquenificacin
de las reas afectadas dando el aspecto de placas
mal delimitadas en las que los surcos, groseramen-
te acentuados, separan reas romboidales elonga-
das de piel engrosada, hiperpigmentada e inflama-
da.
El prurito es variable, en algunos pacientes imper-
ceptible y en otros, en cambio, invalidante.
Las lesiones eccematosas precoces sugieren el
diagnstico de dermatitis atpica, ms an cuando
en la mayora de los casos, no existen anteceden-
tes familiares de SHIE.
Fornculos: Son infecciones foliculares y del tejido
conectivo perifolicular producidas por el Staphylo-
coccus aureus, frecuentes y recidivantes en los pa-
cientes con SHIE en ambos patrones de herencia.
Clnicamente se evidencian como ndulos eritema-
tosos de varios centmetros de dimetro, indoloros,
con localizacin preferencial en zonas pilosas como
la regin occipital, cuero cabelludo, axilas y regin
perineal; suelen drenar espontneamente y cicatri-
zan dejando mculas hipo o hipercrmicas.
Celulitis: Es una hipodermitis aguda y supurati-
va de origen bacteriano, que suele ocurrir como
complicacin del eccema. La etiologa es variada,
el germen ms frecuente es el Staphylococcus au-
reus. Se caracteriza por una placa eritematosa infil-
trada de lmites mal definidos sin localizacin prefe-
rencial.
En estos pacientes es una infeccin frecuente y
recurrente pero, a diferencia de los nios inmuno-
competentes, no se asocia a manifestaciones sis-
tmicas como fiebre o malestar.
Abscesos: Son tambin frecuentes y recidivantes,
ubicados en cabeza, cuello y reas intertriginosas.
Se observan como grandes masas fluctuantes, que
pueden ser fras al tacto, sin eritema o dolor y sin
sntomas sistmicos. Del cultivo del material puru-
lento se obtiene habitualmente Staphylococcus au-
reus y, con menos frecuencia, Streptococcus pneu-
moniae y Pseudomonas aeruginosa.
Fascetis necrotizante: es una infeccin severa del
tejido celular subcutneo, con desarrollo de gan-
grena gaseosa y necrosis del tejido, acompaada
por sntomas sistmicos 20.
Micosis: La afectacin ungueal es comn, con
uas despulidas, de coloracin amarillenta, hiper-
queratsicas y de aspecto apolillado. Asimismo la
candidiasis mucocutnea y esofgica es frecuente,
las placas blanquecinas estn adheridas a enca,
lengua, paladar y tubo digestivo superior. Sue-
le haber erupcin ppulo-pustulosa con collarete
descamativo en pliegues, tronco, y regin perianal,
con dispar respuesta a los tratamientos antifngi-
cos tpicos y sistmicos que deben instaurarse por
lapsos prolongados 21.
2) Manifestaciones pulmonares: Los pacientes con AD-
SHIE presentan neumonas frecuentes y recidivantes con
gran alteracin del parnquima pulmonar y aparicin de
bullas, neumatoceles, abscesos, empiemas y neumotrax.
Los grmenes causales de las neumonas son habitualmen-
te Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae y
Haemophilus influenzae. En cambio, las bullas y neumato-

celes se sobreinfectan con Pseudomonas aeruginosa y As-
pergillus sp. Estas ltimas generalmente no responden a los
esquemas antibiticos y requieren resolucin quirrgica1.
Si bien los pacientes con AR-SHIE presentan tambin
infecciones pulmonares, las alteraciones del parnquima
pulmonar son menos frecuentes y agresivas1, 5.
La instauracin de inmunoprofilaxis, esquemas anti-
biticos precoces y prolongados, y la bsqueda etiolgica
exhaustiva de grmenes poco comunes, micobacterias y
hongos, es fundamental en estos nios.
Con menor frecuencia puede observarse compromiso
del tracto respiratorio superior con otitis media aguda, su-
purada y recurrente, sinusitis y mastoiditis.
3) Manifestaciones inmunolgicas: Las alteraciones in-
munolgicas son muy variadas, no habiendo ninguna que
sea tpica o patognomnica de este sndrome 8, 22, 23. Entre
las mismas se han descrito:
Desregulacin en la respuesta Th1/Th2 con incre-
mento en la produccin de IL4 y disminucin de la
produccin de IFN gamma 13.
Deficiente respuesta proliferativa frente a haloant-
genos de un familiar relacionado en cultivo mixto
linfocitario.
Defecto en la quimiotaxis de los neutrfilos (aproxi-
madamente en el 50 % de los pacientes)
Alteracin de la respuesta celular frente a antgenos
especficos como Candida albicans o toxoide tet-
nico.
Respuesta defectuosa a los anticuerpos polisacri-
dos.
Subpoblaciones de linfocitos T CD8 disminuida
Los dosajes de IgM, IgA e IgG pueden ser normales,
bajos o altos.
Los valores de complemento, la fagocitosis y la prueba
de Dihidrorodamina (estallido respiratorio) son normales.
4) Manifestaciones esquelticas: Las manifestaciones
seas estn claramente relacionadas al patrn de heren-
cia. Predominan en las formas dominantes1, 5, 7, 24:
Alteraciones de la lnea media: Son poco frecuen-
tes e incluyen paladar ojival y fisura labio-palatina
Craneosinostosis
Anormalidades dentarias: retencin de los dientes
primarios con erupcin de los dientes definitivos
que pueden llegar a constituir una doble hilera de
dientes 25. Ausencia y/o erupcin retardada de los
dientes definitivos.
Hiperextensibilidad de articulaciones: principal-
mente de los dedos, muecas, hombros, mand-
bula y rodillas; algunos pacientes desarrollan genu
valgum.
Escoliosis: con curvatura mayor a 10.
Osteoporosis: disminucin de la mineralizacin
sea.
Fracturas patolgicas: ante traumas menores y
repetidas. Usualmente se producen en los huesos
largos, pelvis y costillas.
Amada Noriega 133
5) Fenotipo: Los pacientes con SHIE AD se caracterizan
por un fenotipo especial.
Facies tosca:
Facies asimtrica
Frente olmpica
Hipertelorismo
Puente nasal ancho y punta prominente
Prognatismo leve
Piel spera con poros dilatados y cicatrices varioli-
formes
Esta caracterstica fenotpica se completa recin alre-
dedor de los 16 aos de edad26.
6) Manifestaciones Neurolgicas: Se han descrito diver-
sas complicaciones del SNC, por lo general slo en los
pacientes con AR-SHIE 5:
Vasculitis eosinoflica de arterias de mediano y gran
calibre responsable de las alteraciones vasculares
que llevan al desarrollo de aneurismas o ACV
Accidente cerebro vascular (ACV) por ruptura de
aneurismas de la arteria cartida
ACV trombticos
Encefalitis necrotizante
Hemipleja
Parlisis facial
Oclusin de la arteria central de la retina
7) Manifestaciones neoplsicas: Se han informado ca-
sos de linfomas de Hogdkin y no Hodgkin, de Burkitt, de
clulas T y otras neoplasias como carcinoma de clulas
escamosas y adenocarcinomas de pulmn27-33.
8) Manifestaciones infecciosas: Adems de las infeccio-
nes pulmonares y cutneas mencionadas, no estn libres
de otras infecciones oportunistas, como las infecciones
por Candida sp. (vaginal y/o sistmica), Pneumocystis ji-
roveci, Cryptococcus neoformans e Histoplasma capsula-
tum34.
9) Otras manifestaciones: Se han publicado casos de
necrosis de colon35, y aneurismas coronarios36, y se postu-
lan mecanismos de autoinmunidad como responsables de
algunas de estas manifestaciones, en especial en la forma
recesiva5.
10) Exmenes complementarios:
Dosaje de Inmunoglobulina E elevado, es uno
de los tres criterios diagnsticos. Los niveles plas-
mticos son fluctuantes, tienden a ascender con el
paso del tiempo y no son correlativos con la clnica
del paciente. Si bien los valores de IgE superan las
2,000 U/ml en la mayora de los afectados, se pue-
den observar valores menores, superando o no el
rango de normalidad en la infancia.
Dosaje de Inmunoglobulinas G, M, D, A: norma-
les, aumentados o bajos.
Recuento leucocitario: es normal; la leucocitosis
es habitual durante los procesos infecciosos. La
134 Trabajos originales Sndrome de Hiper IgE: sus manifestaciones cutneas
eosinofilia (aumento de 2 desvos estndar del n-
mero de eosinfilos) es una constante y no existe
correlacin con los niveles de IgE ni con las compli-
caciones infecciosas. En los pacientes con patrn
AR-SHIE la eosinoflia es extrema y persistente.
Velocidad de eritrosedimentacin: elevada du-
rante las infecciones.
11) Diagnstico diferencial:
Dermatitis atpica: Se inicia en la mayora de los
casos en el 1 ao de vida, especialmente despus
del 1 trimestre. Clnicamente se caracteriza por eri-
tema, vesculas y ppulas pruriginosas, distribuidas
inicialmente en cara y zonas extensoras y poste-
riormente en pliegues. Es crnica, evoluciona por
brotes casi siempre asociados a cambios climti-
cos, ambientales o emocionales. Se acompaa de
otros estigmas clnicos como la xerosis, la querato-
sis pilar, la hiperlinearidad palmo plantar, el pliegue
infraorbitario de Dennie Morgan, el oscurecimiento
orbitario, la palidez centro facial, entre otros. Si bien
es frecuente la impetiginizacin por el rascado, res-
ponden favorablemente al tratamiento antibitico
tpico u oral. Algunos pacientes presentan hiper
eosinofilia y aumento de la IgE.
Enfermedad granulomatosa crnica: Es una in-
munodeficiencia con patrn de herencia ligado al
X o recesivo. Clnicamente se caracteriza por infec-
ciones recidivantes bacterianas y fngicas que pue-
den afectar la piel (dermatitis periorificial, piodermi-
tis, abscesos); ganglios, pulmn, huesos e hgado
entre otros rganos y sistemas. Esta predisposicin
a las infecciones depende de la imposibilidad de
los fagocitos de generar perxido de hidrgeno por
la va del NADPH oxidasa, evento conocido como
estallido respiratorio. El test de dihidrorodamina
(DHR) o de nitroblue tetrazolium (NBT) orienta el
diagnstico.
Candidiasis mucocutnea crnica: Se caracteri-
za por presentar infecciones por Candida albicans
en las mucosas, piel y anexos, comprometiendo
especialmente cuero cabelludo, boca, manos, pies,
uas y pliegues periungueales. Presentan una de-
ficiente respuesta de las clulas T frente a la Can-
dida. Estos cuadros clnicos pueden asociarse a
endocrinopata y displasia ectodrmica, como en el
Sndrome APECED (autoimmune polyendocrino-
pathy, candidiasis, ectodermal dysplasia).
Sndrome de Wiskott-Aldrich: Es una rara inmu-
nodeficiencia de herencia ligada al X. Los pacientes
presentan una deficiencia progresiva en la inmu-
nidad, con susceptibilidad a infecciones por gr-
menes capsulados y Herpes virus, plaquetopenia
con microplaquetosis marcada y eccemas de inicio
temprano, rebeldes al tratamiento.
El compromiso hematolgico es importante y
puede ser la manifestacin inicial, con sangrado
umbilical, enterorragia, petequias y hematomas.
Sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA):
Es un severo dficit en la inmunidad celular secun-
dario a la infeccin por el virus HIV, con el consi-
guiente aumento de la susceptibilidad a infecciones
por grmenes habituales y oportunistas. La afecta-
cin cutnea se manifiesta como el exantema agu-
do por HIV, infecciones bacterianas (imptigo, ce-
lulitis, abscesos), infecciones micticas, por mico-
bacterias y por diversos virus. Los pacientes suelen
presentar eccema atpico, dermatitis seborreica,
prurigos recidivantes y psoriasis, con escasa res-
puesta a los tratamientos. El diagnstico se realiza
por las manifestaciones clnicas, la sospecha de in-
feccin vertical y/o adquirida, confirmacin serol-
gica o virolgica con Antgeno p-24, PCR o cultivo
viral en sangre perifrica.
12) Tratamiento: Si bien no existe un tratamiento cura-
tivo para el SHIE, el conocimiento de la amplia gama de
manifestaciones precoces y evolutivas permite un manejo
oportuno de las complicaciones y por lo tanto una mejor
calidad de vida de los pacientes37.
Los cuidados de la piel incluyen la humectacin, los
corticoides tpicos en los eccemas, los antihistamnicos
de primera y segunda generacin para aliviar el prurito tra-
tando de evitar el rascado y la sobreinfeccin bacteriana.
En pacientes con eccema severo se ha recurrido a la ci-
closporina38.
Los abscesos fros deben ser drenados quirrgica-
mente, y el cultivo del material y antibiograma son impres-
cindibles para instaurar la teraputica correcta. La va de
administracin de los antibiticos, enteral o parenteral,
depender del compromiso clnico. Los tratamientos en
estos pacientes suelen ser ms prolongados que en indi-
viduos inmunocompetentes. Frente a una infeccin cut-
nea en la que no fuera posible el aislamiento del germen
causal, el tratamiento antibitico debe cubrir los grmenes
ms prevalentes en estas intercurrencias, entre los que se
encuentra el Staphylococcus aureus.
Las infecciones micticas como la onicomicosis, las
candidiasis mucocutneas y/o orofarngeas deben ser
tratadas con antifngicos sistmicos por tiempo prolonga-
do21.
El diagnstico precoz de las infecciones pulmonares,
una teraputica adecuada y la utilizacin de profilaxis pue-
de prevenir eficazmente la instalacin de lesiones pulmo-
nares irreversibles.
La profilaxis antibitica se realiza con trimetroprima-
sulfametoxazol a la dosis de 5 mg/kg/da va oral. Su real
eficacia no ha sido confirmada en ensayos clnicos aleato-
rizados. En algunos casos la penicilina tambin ha demos-
trado ser eficaz39.
Distintos centros tambin estn utilizando profilaxis
antifngica con itraconazol, especialmente en aquellos
pacientes con bullas pulmonares y riesgo elevado de colo-
nizacin con Aspergillus sp.
La gammaglobulina endovenosa supletoria mensual se
utiliza en aquellos pacientes con deficiencia de funcin de

anticuerpos. El tratamiento adyuvante con interfern gam-
ma subcutneo40 se ha utilizado en algunos pacientes,
aunque sin evidencia de respuesta clnica favorable.
Las lobectomas o toracotomas estn indicadas en
casos de complicaciones mecnicas o infecciosas que no
respondan a los esquemas teraputicos clnicos.
La evaluacin traumatolgica permite detectar las
fracturas patolgicas ante un trauma menor, y el reconoci-
miento y tratamiento de la escoliosis.
La remocin de los dientes primarios retenidos evita la
formacin de la doble hilera de dientes y las subsecuentes
complicaciones odontolgicas.
CONCLUSIN
El Sndrome de Hiper IgE es una enfermedad de afectacin
multisistmica siendo la piel el rgano inicialmente com-
prometido. Las caractersticas clnicas, evolutivas y de tra-
tamiento presentes en nuestra casustica no difieren de los
datos publicados en la literatura internacional1, 5, 8, 9, 18.
Ningn sntoma o signo es patognomnico, por lo que
creemos que la utilizacin sistemtica del score desarro-
llado por Grimbacher y cols.6 permite evaluar a pacientes
con sospecha de SHIE.
Queremos resaltar la importancia de la sospecha y el
reconocimiento temprano de esta patologa ya que el diag-
nostico precoz facilita la indicacin de esquemas de inmu-
noprofilaxis, disminuyendo la incidencia de complicacio-
nes y brindando una mejor calidad de vida a los pacientes
afectados24.
Agradecimientos: a la Dra. Marcela Bocin, Dra. Paola
Stefano, Dr. Adrin M. Pierini (Servicio de Dermatologa),
Dr. Matas Oleastro y Dr. Sergio Rosenzweig (Servicio de
Inmunologa), por su colaboracin en la realizacin de este
trabajo.
BIBLIOGRAFA
1. Grimbacher, B.; Holland, S.M.; Gallin, J.I.; Greenberg, F.; Hill, S.C.;
Malech, H.L.; Miller, J.A.; OConnell, A.C.; Puck, J.M.: Hyper IgE
syndrome with recurrent infections - an autosomal dominant mul-
tisystem disorder. N Engl J Med 1999; 340: 692-702.
2. Davis, S.D.; Schaller, J.; Wedgwood, R.J.: Jobs syndrome: re-
current, cold stapylococcal abscesses. Lancet 1966; 1: 1013-
1015.
3. Buckley, R.H.; Wray, B.B.; Belmaker, E.Z.: Extreme hyperimmuno-
globulinemia E and undue susceptibility to infection. Pediatrics
1972; 49: 59-70.
4. Donabedian, H.; Gallin, J.I.: The hyperimmunoglobulin E recurrent-
infection (Jobs) syndrome. A review of the NIH experience and the
literature. Medicine (Baltimore) 1983; 62: 195-208.
5. Renner, E.D.; Puck, J.M.; Holland, S.M.; Schmitt, M.; Weiss, M.;
Frosch, M.; Bergmann, M.; Davis, J.; Belohradsky, B.H.; Grimba-
cher, B.: Autosomal recessive hyperimmunoglobulin E syndrome:
a distinct disease entity. J Pediatr 2004; 144: 93-99.
6. Szczawinska-Poplonyk, A.; Kycler, Z.; Pietrucha, B.; Heropolitans-
ka-Pliszka, E.; Breborowicz, A.; Gerreth, K.: Thehyperimmunog-
lobulinEsyndrome--clinicalmanifestationdiversityinprimaryim-
munedeficiency. Orphanet J Rare Dis 2011; 6: 76.
7. Grimbacher, B.; Schffer, A.A.; Holland, S.M.; Davis, J.; Gallin,
J.I.; Malech, H.L.; Atkinson, T.P.; Belohradsky, B.H.; Buckley, R.H.;
Cossu, F.; Espaol, T.; Garty, B.Z.; Matamoros, N.; Myers, L.A.;
Nelson, R.P.; Ochs, H.D.; Renner, E.D.; Wellinghausen, N.; Puck,
Amada Noriega 135
J.M.: Genetic linkage of hyper-IgE syndrome to chromosome 4.
Am J Hum Genet 1999; 65: 735-744.
8. Grimbacher, B.; Holland, S.M.; Puck, J.M.: Hyper-IgE syndromes.
Immunol Rev 2005; 203: 244-250.
9. Stiehm, E.R.: Immunologic disorders in infants and children. 4th
ed. Philadelphia, WB Saunders; 1996: pgs.: 413-422.
10. Claasen, J.J.; Levine, A.D.; Schiff, S.E.; Buckley, R.H.: Mononu-
clear cells from patients with the hyper-IgE syndrome produce
little IgE when they are stimulated with recombinant human inter-
leukin-4. J Allergy Clin Immunol 1991; 88: 713-721.
11. Del Prete, G.; Tiri, A.; Maggi, E.; De Carli, M.; Macchia, D.; Pa-
rronchi, P.; Rossi, M.E.; Pietrogrande, M.C.; Ricci, M.; Romagnani,
S.: Defective in vitro production of gamma-interferon and tumor
necrosis factor-alpha by circulating T cells from patients with the
hyper-immunoglobulin E syndrome. J Clin Invest 1989; 84: 1830-
1835.
12. Ohga, S.; Nomura, A.; Ihara, K.; Takahata, Y.; Suga, N.; Akeda, H.;
Shibata, R.; Okamura, J.; Kinukawa, N.; Hara, T.: Cytokine imba-
lance in hyper-IgE syndrome: reduced expression of transforming
growth factor beta and interferon gamma genes in circulating acti-
vated T cells. Br J Haematol 2003; 121: 324-331.
13. Paganelli, R.; Scala, E.; Capobianchi, M.R.; Fanales-Belasio, E.;
DOffizi, G.; Fiorilli, M.; Aiuti, F.: Selective deficiency of interferon-
gamma production in the hyper-IgE syndrome. Relationship to in
vitro IgE synthesis. Clin Exp Immunol 1991; 84: 28-33.
14. Shirafuji, Y.; Matsuura, H.; Sato, A.; Kanzaki, H.; Katayama, H.;
Arata, J.: Hyperimmunoglobin E syndrome: a sign of TH1/TH2 im-
balance? Eur J Dermatol 1999; 9: 129-31.
15. Chehimi, J.; Elder, M.; Greene, J.; Noroski, L.; Stiehm, E.R.;
Winkelstein, J.A.; Sullivan, K.E.: Cytokine and chemokine dysre-
gulation in hyper-IgE syndrome. Clin Immunol 2001; 100: 49-56.
16. Gudmundsson, KO.; Sigurjonsson, O.E.; Gudmundsson, S.; Gol-
dblatt, D.; Weemaes, C.M.; Haraldsson, A.: Increased expression
of interleukin-13 but not interleukin-4 in CD4+ cells from patients
with the hyper-IgE syndrome. Clin Exp Immunol 2002; 128: 532-
537.
17. Buckley RH. The hyper-IgE syndrome. En: Pierini A.M.; Garca-
Daz, R.; Bustamante, R.E.: Pediatric Dermatology. The worlds
reality in the childrens skin Amsterdam, Elsevier, 1995, pgs.: 21-
26.
18. Chamlin, S.L.; McCalmont, T.H.; Cunningham, B.B.; Esterly, N.B.;
Lai, C.H.; Mallory, S.B.; Mancini, A.J.; Tamburro, J.; Frieden, I.J.:
Cutaneous manifestations of hyper-IgE syndrome in infants and
children. J Pediatr 2002; 141: 572-575.
19. Eberting, C.L.; Davis, J.; Puck, J.M.; Holland, S.M.; Turner, M.L.:
Dermatitis and the newborn rash of hyper-IgE syndrome. Arch
Dermatol 2004; 140: 1119-1125.
20. Misago, N.; Tanaka, T.; Takeuchi, M.; Oka, S.: Necrotizing fasciitis
in association with hyperimmunoglobulin E syndrome. J Dermatol
1995; 22: 673-676.
21. Aihara, Y.; Mori, M.; Yokota, S.: Successful treatment of onychom-
ycosis with fluconazole in two patients with hyperimmunoglobulin
E syndrome. Pediatr Dermatol 1996; 13: 493-495.
22. Perez Wilson, J.; Agar, M.A.; Sepulveda Carabajal, C.: Sndrome
de hiper IgE: aspectos clnicos e inmunopatogenia. Dermatologia
(Chile) 1993; 9: 159-164.
23. Buckley, R.H.: The hyper-IgE syndrome. Clin Rev Allergy Immu-
nol 2001; 20: 139-154.
24. DAlessandro, V.; Prez, N.: Diagnstico temprano del sndrome
de hiper IgE: un desafo. Arch Argent Pediatr 2004; 102: 290-295.
25. OConnell, A.C.; Puck, J.M.; Grimbacher, B.; Facchetti, F.; Majora-
na, A.; Gallin, J.I.; Malech, H.L.; Holland, S.M.: Delayed eruption
of permanent teeth in hyperimmunoglobulinemia E recurrent in-
fection syndrome. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endod 2000; 89: 177-185.
26. Borges, W.G.; Hensley, T.; Carey, J.C.; Petrak, B.A.; Hill, H.R.: The
face of Job. J Pediatr 1998; 133: 303-305.
27. Gorin, L.J.; Jeha, S.C.; Sullivan, M.P.; Rosenblatt, H.M.; Shearer,
W.T.: Burkitts lymphoma developing in a 7-year-old boy with hy-
per-IgE syndrome. J Allergy Clin Immunol 1989; 83: 5-10.
28. Lin, S.J.; Huang, J.L.; Hsieh, K.H.: Hodgkins disease in a child
with hyperimmunoglobulin E syndrome. Pediatr Hematol Oncol
1998; 15: 451-454.
29. Lima, M.; Orfo, A.; Coutinho, J.; Ferreira, G.; Freitas, I.; Silvestre,
F.; Justia, B.: An unusual acute myeloid leukemia associated with
hyper IgE: another case of AML-M5c? Haematologica 2001; 86:
216-217.
136 Trabajos originales Sndrome de Hiper IgE: sus manifestaciones cutneas
30. Chang, S.E.; Huh, J.; Choi, J.H.; Sung, K.J.; Moon, K.C.; Koh, J.K.:
A case of hyper-IgE syndrome complicated by cutaneous, nodal,
and liver peripheral T cell lymphomas. J Dermatol 2002; 29: 320-
322.
31. Leonard, G.D.; Posadas, E.; Herrmann, P.C.; Anderson, V.L.; Jaffe,
E.S.; Holland, S.M.; Wilson, W.H.: Non-Hodgkins lymphoma in
Jobs syndrome: a case report and literature review. Leuk Lym-
phoma 2004; 45: 2521-2525.
32. Onal, I.K.; Kurt, M.; Altundag, K.; Aksoy, S.; Dincer, M.; Gullu, I.:
Peripheral T-cell lymphoma and Jobs syndrome: a rare associa-
tion. Med Oncol 2006; 23: 141-144.
33. Kashef, M.A.; Kashef, S.; Handjani, F.; Karimi, M.: Hodgkin lym-
phoma developing in a 4.5-year-old girl with hyper-IgE syndrome.
Pediatr Hematol Oncol 2006; 23: 59-63.
34. Freeman, A.F.; Davis, J.; Anderson, V.L.; Barson, W.; Darnell, D.N.;
Puck, J.M.; Holland, S.M.: Pneumocystis jiroveci infection in pa-
tients with hyper-immunoglobulin E syndrome. Pediatrics 2006;
118: e1271-275.
35. Chen, C.M.; Lai, H.S.; Lin, C.L.; Hsieh, K.S.: Colon perforation in a
patient with hyperimmunoglobulin E (Jobs) syndrome. J Pediatr
Surg 1995; 30: 1479-1480.
36. Ling, J.C.; Freeman, A.F.; Gharib, A.M.; Arai, A.E.; Lederman, R.J.;
Rosing, D.R.; Holland, S.M.: Coronary artery aneurysms in pa-
tients with hyper IgE recurrent infection syndrome. Clin Immunol
2007; 122: 255-258.
37. Erlewyn-Lajeunesse, M.D.: Hyperimmunoglobulin-E syndrome
with recurrent infection: a review of current opinion and treatment.
Pediatr Allergy Immunol 2000; 11: 133-141.
38. DeWitt, CA.; Bishop, AB.; Buescher, LS.; Stone, SP.: Hyperimmu-
noglobulin E syndrome: two cases and a review of the literature. J
Am Acad Dermatol 2006; 54: 855-865
39. Verma, S.; Wollina, U.: Jobs syndrome--a case report. J Eur Acad
Dermatol Venereol 2003; 17: 711-714.
40. Jeppson, J.D.; Jaffe, H.S.; Hill, H.R.: Use of recombinant human
interferon gamma to enhance neutrophil chemotactic responses in
Job syndrome of hyperimmunoglobulinemia E and recurrent infec-
tions. J Pediatr 1991; 118: 383-387.
A. Noriega
anoriegasalazar@yahoo.com.ar