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APRENDIZAJE BASADO EN

PROBLEMAS
VITAMINA B12

DOCENTE: Dra. Gloria Gordillo


Rocha
GRUPO:
Gonzles Amaya, Rafael
Hurtado Veliz, Angie
Mango Trejos, Alexander
Ortiz Ortiz, Antonieta
Rojas Candia, Giordano
Sistema Linfohemtico

Astenia, palidez y parestesias en manos.


Femenino de 53 aos. FUM: a los 46 aos. Hace 5 meses inicia con astenia,
fatiga fcil, cefalea, palpitaciones, mareos, debilidad, vrtigo y tinnitus. Por la
misma poca percibi sensacin de adormecimiento y parestesias en manos y
antebrazos y mala coordinacin del movimiento de los dedos. Hace 3 meses
not que la ropa le quedaba floja. EF: conjuntivas plidas. FC: 123 por minuto,
rtmica. Soplo holosistlico en todos los focos de auscultacin. Borde heptico a
1 cm del reborde costal derecho. Bazo palpable. Hiporreflexia osteotendinosa.
Hb 9.7 g/dl, Ht 36 %, Eritrocitos 3300,000 por mm 3, Leucocitos 4,700 por
mm3, Neutrfilos 62%, Eosinfilos 1%, Basfilos 0, Monocitos 8%, Linfocitos
29%. Plaquetas 120,000 por mm3. Frotis: Macrocitosis. Abundantes neutrfilos
con 5 o ms lobulaciones en el ncleo. Anticuerpos anti clulas parietales y
anticuerpos anti factor intrnseco positivos. Biopsia de mucosa gstrica:
Mucosa atrfica, glndulas gstricas escasas. Infiltrado inflamatorio
predominatemente por linfocitos. Cobalamina srica 58 pmol/l. cido flico en
eritrocitos 250 ng/ml de eritrocitos. Metilmalonato en orina 8.6 mg/dl. Prueba
de Schilling: excret 2% de la marca administrada en 24.

Pistas/hechos/datos orientadores.
Astenia, fatiga, cefalea, palpitaciones, mareos, debilidad, vrtigo, tinnitus,
prdida de peso, conjuntivas plidas. Son signos y sntomas presentes en la
mayora de los casos de sndrome anmico.
Parestesias en manos y antebrazos, y mala coordinacin del movimiento de
los dedos. En la anemia por dficit de cobalamina o vitamina B 12, existen
signos neurolgicos de parestesias porque hay una alteracin en la sntesis
de lpidos para la mielinizacin neuronal.
FC: 123 rtmica y soplo holosistlico en todos los focos de auscultacin. Esto
puede ser ocasionado debido a la hipoxia tisular que causa el sndrome
anmico.
Hepatomegalia y esplenomegalia. Se presentan en procesos inflamatorios
severos.
Hiporreflexia Osteotendinosa. Se puede deber a alguna alteracin
neurolgica.
Hb 9.7 g/dl. Por debajo de los niveles normales.
Hto 36 %. Por debajo de los niveles normales.
Eritrocitos 3300,000 por mm3. Estn por debajo de los niveles normales.
Hb, Hto y eritrocitos por debajo de los niveles normales nos indica un
sndrome anmico.
Volumen Corpuscular Medio (VCM): 109.09 fL. Nos indica que hay eritrocitos
macrocticos.
Hemoglobina Corpuscular Media (HbCM): 29.39 pg y Concentracin
Corpuscular Media de Hemoglobina: 26.94%. Nos indica que existen clulas
con suficiente hemoglobina, pero la concentracin est disminuida, lo que
puede darse debido a una concentracin esparcida entre el ncleo y el
citoplasma.

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Leucocitos: 4,700 por mm3 y Plaquetas 120,000 por mm3. Dichos valores se
encuentran por debajo de los niveles de referencia.
Neutrfilos 62%; Eosinfilos 1%; Basfilos 0; Monocitos 8%; Linfocitos 29%.
Todos estos valores se encuentran dentro del rango de referencia.
Frotis: Macrocitosis. Esta caracterstica se observa en anemia
megaloblstica.
Abundantes neutrfilos con 5 o ms lobulaciones en el ncleo. Se presentan
en la anemia megaloblstica.
Anticuerpos anti clulas parietales y anticuerpos anti factor intrnseco
positivos. Indican que la mucosa del estmago est sufriendo un proceso
autoinmune y las clulas parietales probablemente no estn secretando
adecuadamente factor intrnseco y esto afecte la absorcin de la
cobalamina.
Biopsia de mucosa gstrica: Mucosa atrfica. Nos da indicios de mala
absorcin porque la mucosa est daada.
Glndulas gstricas escasas. Si no hay suficientes glndulas, no se secretan
las correspondientes sustancias, entre ellas el factor intrnseco y cido
clorhdrico, importantes en la absorcin de ciertas vitaminas como la
cobalamina.
Infiltrado inflamatorio abundante en la mucosa gstrica. Sugiere que la
paciente est cursando con un proceso inflamatorio en la mucosa gstrica,
es decir una gastritis.
Cobalamina srica 58 pmol/l. Por debajo de los niveles normales, lo que
indica que posiblemente no exista una adecuada absorcin de cobalamina.
cido flico en eritrocitos 250 ng/ml de eritrocitos. Est dentro de los valores
normales, indicando que no hay deficiencia vitamnica de cido flico
Metilmalonato en orina 8.6 mg/dl. Nos indica que el metilmalonato no est
siendo utilizado, por lo que se excreta en orina
Prueba de Schilling: excret 2% de la marca administrada en 24. Indica que
hay bajos niveles de absorcin de cobalamina.

Planteamiento del Problema


Mujer de 53 aos, se presenta con ataque al estado general, sndrome anmico
y alteraciones neurolgicas; a la exploracin fsica se descubren alteraciones
cardiovasculares y un probable proceso inflamatorio severo. Tambin presenta
atrofia gstrica.

Hiptesis/Explicaciones/Diagnsticos Presuncionales

Hiptesis
La paciente probablemente est cursando con una anemia megaloblstica por
dficit de cobalamina o vitamina B 12 debido a la mala absorcin causada por la
atrofia de la mucosa gstrica, lo cual se observa al encontrar niveles bajos de
Cobalamina srica, adems de que la prueba de Schilling indica niveles bajos
de absorcin de cobalamina.

reas/Objetivos de aprendizaje

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En qu tipo de anemia su causa es el dficit de cobalamina?
La atrofia de mucosa gstrica afecta la absorcin de cobalamina?
Qu indican los niveles de metilmalonato ?
A qu se debe una anemia megaloblstica?
Cul es el nivel normal de cobalamina en sangre?
La presencia de leucocitos en la mucosa gstrica, de qu dan indici?
En algn tipo de anemia se presentan sntomas neurolgicos?
En qu consiste el metabolismo de cobalamina?
Cules son las funciones de la cobalamina y el folato en las clulas
sanguneas?

RESOLUCIN

En qu tipo de anemia su causa es el dficit de cobalamina?

La anemia por deficiencia de Cobalamina (vitamina B12) es un conteo bajo de


glbulos rojos debido a una deficiencia de dicha vitamina.

La falta de vitamina B12 puede deberse a factores alimentarios, como:


Consumir una dieta vegetariana mal planeada, alimentacin deficiente en los
bebs, desnutricin durante el embarazo, etc.

Los sntomas incluyen:

Diarrea o estreimiento, Fatiga, falta de energa o mareo al pararse o hacer


esfuerzo, Inapetencia, Piel plida, Problemas de concentracin, Dificultad
respiratoria, sobre todo durante el ejercicio, Inflamacin y enrojecimiento de la
lengua o encas sangrantes

Si presenta niveles bajos de vitamina B12 por mucho tiempo, puede presentar
dao neurolgico. Los sntomas de este dao abarcan: Confusin o cambio del
estado mental (demencia) en casos graves, Depresin, Prdida del equilibrio,
Entumecimiento y hormigueo de manos y pies.

Normalmente, el tratamiento contra la anemia por deficiencia de vitamina B12


consiste en inyecciones de vitamina B12. Al comienzo, las inyecciones sern
cada dos das durante dos semanas. Si la causa de la deficiencia de vitamina
B12 no es una carencia de la vitamina en la alimentacin, generalmente
requerir inyecciones de vitamina B12 cada tres meses durante el resto de su
vida. Si la causa de la deficiencia de vitamina B12 es una carencia en la
alimentacin, le recetarn comprimidos de vitamina B12 que dejar de tomar
cuando el nivel de B12 vuelva a la normalidad.

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La atrofia de mucosa gstrica afecta la absorcin de cobalamina?

S, afecta la atrofia de la mucosa gstrica en la absorcin de la cobalamina.


Luego de la deglucin, la vitamina B12 es separada del alimento que la
contiene por accin de la pepsina liberada en la cmara gstrica. Una vez libre
en el estmago, se une a las protenas ligadoras R o cobalofinas que son
secretadas en la saliva y deglutidas junto con el alimento. Ya en el duodeno, el
complejo cobalofilina Vit. B12 se descompone por accin de las proteasas
pancreticas, y es all que la cobalamina nuevamente libre se une al factor
intrnseco. Este ltimo es liberado por las clulas parietales de la mucosa del
fundus gstrico, pero no se une a la B12 es un medio cido, por ello el
complejo B12 factor intrnseco se forma a pH duodenal. Este ltimo
finalmente es endocitados por los entericitos del leon terminal, que expresan
receptores especficos para el factor intrnseco, por lo cual este es un
mecanismo absortivo de alta eficiencia.

Qu indican los niveles de metilmalonato?

Metilmalonato en orina 8.6 mg/dl. Nos indica que el metilmalonato no est


siendo utilizado, por lo que se excreta en orina: el incremento de los niveles
de metilmalonato se da como consecuencia de la disminucin de la actividad
de la metilmalonil-CoA.

La vitamna B12 participa como cofactor en dos reacciones bioqumicas en


humanos, la conversin de homocisteina en metionina por la enzima metionina
sintasa y la conversin de L-metilmalonil-CoA en succinil-CoA por la
metillmalonil-CoA mutasa.

Ilustracin 1. procesos bioquimicos que participa la vitamina B12

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La 5-desoxiadenosilcobalamina acta como coenzima activo catalizando la
reaccin en la que el enzima metilmalonil CoA mutasa realiza un
reordenamiento qumico, la conversin de L-metilmalonil CoA en succinil CoA.
La ausencia de 5-desoxiadenosilcobalamina como consecuencia de dficit de la
vitamina B12 causa la interrupcin de esta reaccin bioqumica y
consecuentemente de toda la va, de forma que el L-metilmalonil CoA, al no
poder ser transformado en succinil CoA, se estanca y acumula en forma de
metilmalonato.

A qu se debe una anemia megaloblstica?

Dficit de cido flico o vitamina B9: La principal causa es una dieta


inadecuada, especialmente cuando la persona sufre de deshidratacin o
alcoholismo. Esta falta de cido flico tambin es consecuencia, en
algunas ocasiones, de una incorrecta absorcin generada por
enfermedades intestinales y hepticas, as como de un mal
almacenamiento del mismo. El consumo de algunos frmacos tambin
puede provocar la ineficiente absorcin de cido flico.

Deficit de vitamina B12: Esta vitamina contribuye al metabolismo de


protenas, la formacin de glbulos rojos y el correcto estado del sistema
nervioso central. Cuando consumimos alimentos ricos en vitamina B12,
esta es absorbida por el intestino delgado despus de juntarse en el
estmago con una protena. Posteriormente, ambas son trasladadas a la
mdula sea, donde ayudan a la creacin de los glbulos rojos. Cuando
una parte no se emplea en dicha creacin queda almacenada en el
hgado. Es por eso, que si no se obtiene la cantidad adecuada de esta
vitamina, el proceso anterior se ve perjudicado.
Del mismo modo que sucede con la falta de cido flico, la principal
causa del dficit de esta vitamina es una dieta baja en alimentos ricos en
la misma. Tambin puede existir un problema de absorcin intestinal,
as como otras enfermedades o infecciones digestivas. Algunas
condiciones que dan pie a una falta de vitamina B12 son aquellas en las
que la persona necesita un mayor consumo, como el embarazo,
hipertirodismo, algunos frmacos o tumores.

La causa ms comn cuando se trata del dficit de vitamina B12 es la


gastritis crnica atrfica. Este trastorno supone una alteracin de la mucosa
del estmago que impide la correcta absorcin de la misma. Dicha
alteracin tiene lugar como consecuencia de una enfermedad autoinmune
con la cual el organismo genera anticuerpos que destruyen las clulas de la
mucosa.

Cul es el nivel normal de cobalamina en sangre?

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Los valores normales son de 200 a 900 picogramos por mililitro (pg/ml) en
sangre.

Los rangos de los valores normales pueden variar ligeramente entre diferentes
laboratorios. Algunos laboratorios usan diferentes medidas o pueden analizar
diferentes muestras. Hable con su proveedor acerca del significado de los
resultados especficos de su examen.

La presencia de leucocitos en la mucosa gstrica, de qu dan


indici?
Podra dar indicio a que hay una inflamacin en la mucosa gstrica del cuerpo y
fondo, producto de una gastritis autoinmunitaria con efectos como:
Hipergastrinemia
Ac anti-clulas parietales: Anti-factor intrnseco y anti-bomba de H+.
Deficiencia de vit B12
Aclorhidria
Disminucin de pepsingeno

Se cree que LT CD4+ autorreactivos comenzaran la reaccin autoinmune,


atacando componentes de las clulas parietales, como la bomba de H+,
produciendo dao a la clula y exponiendo otros antgenos de las clulas
parietales, con sntesis de Ac y respuesta inmunitaria crnica.
La destruccin de las clulas parietales lleva a aclorhidria y dficit de factor
intrnseco. Este ltimo es necesario para la absorcin de vit B12, por lo que no
se podr absorber, produciendo anemia megaloblstica (anemia perniciosa). La
ausencia de cido estimula a las clulas antrales para que produzcan ms
gastrina, lo que produce hiperplasia de las clulas G e hipergastrinemia.
Tambin se produce destruccin de las clulas prinicipales, por lo que hay
disminucin del pepsingeno.
Hay dao difuso en la mucosa oxntica, dentro del cuerpo y fondo: atrofia
difusa.
Infiltrado inflamatorio formado por linfocitos, clulas plasmticas y macrfagos.
Puede haber acmulos linfoides.

En algn tipo de anemia se presentan sntomas neurolgicos?

Anemia perniciosa o de Addison-Biermer


La anemia perniciosa no est plenamente aceptada, siendo la teora
autoinmune mediada por mecanismos celulares dirigidos contra las clulas
parietales del fundus y cardias gstrico productoras de factor intrnseco la ms
aceptada por su frecuente asociacin a otras enfermedades autoinmunes como
diabetes mellitus, vitligo, tiroiditis, enfermedad de Addison ( deficiencia
hormonal causada por dao a la glndula adrenal lo que ocasiona una
hipofuncin o insuficiencia corticosuprarrenal primaria), lupus eritematoso e

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hipoparatiroidismo, entre otras . La implicacin de la infeccin por
Helycobacter pylori es dudosa. Existe, adems, predisposicin gentica a
presentar anemia perniciosa, ya que se ha establecido una asociacin con los
antgenos del sistema HLA A2, A3, B7, B12; se ha observado mayor prevalencia
en poblaciones del norte de Europa, africanos americanos y familiares de los
pacientes afectos y del grupo sanguneo A.
La sintomatologa se caracteriza por su carcter insidioso y progresivo con
mecanismos de adaptacin fisiolgica, debido al lento agotamiento de los
depsitos hepticos de vitamina B12, permitiendo una buena tolerancia del
cuadro. Suele presentarse con sntomas neurolgicos que preceden el
diagnstico de anemia.

Ilustracin 2.signos y sintomas mas frecuentes

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Anemia megaloblstica en la infancia Malabsorcin selectiva de
cobalamina (enfermedad de Imerslund-Grsbeck)

Deficiencia de transcobalamina II: Es una enfermedad autosmica


recesiva que se observa durante el primer ao de vida, y que requiere un
diagnstico precoz debido al dao grave e irreversible que produce en el
sistema nervioso central (SNC). Se presenta con pancitopenia brusca,
vmitos, diarrea, lceras bucales e infecciones bacterianas de repeticin.
Se observan niveles de folato y cobalamina normales, megaloblastosis
medular y prueba de Schilling alterada que no se corrige con FI. Se
puede realizar un diagnstico prenatal midiendo los niveles de TC-II. Se
trata administrando vitamina B12 por va intramuscular.

Errores congnitos del metabolismo de la cobalamina: Conjunto de


enfermedades provocadas por la alteracin de alguna de las reacciones
implicadas en el metabolismo de la cobalamina. Tanto el diagnstico
como el tratamiento son prenatales, evitando as los daos neurolgicos.
Los principales cuadros clnicos son la aciduria metilmalnica aislada, la
homocistinuria aislada o la aciduria metilmalnica con homocistinuria.

Malabsorcin congnita del folato: Se produce por la no absorcin de


folato en el intestino y la ausencia de transporte del mismo al lquido
cefalorraqudeo, lo que provoca anemia megaloblstica grave junto con
alteraciones importantes en el SNC. Los niveles de folato srico son bajos
y nulos en lquido cefalorraqudeo (LCR). La administracin de folato
corrige la anemia, pero no los sntomas neurolgicos.

En qu consiste el metabolismo de cobalamina?

Para ser til a la clula, la cianocobalamina y la hidroxicobalamina deben ser


convertidas en 5' desoxiadenosil y metilcobalamina, las formas
coenzimticamente activas de la cobalamina. Esto se logra por reduccin y
alquilacin de las formas farmacolgicas antes mencionadas. La
cianocobalamina y la hidroxicobalamina son primero reducidas a
Co2+ (cob(II)alamina)[10] por reductasas dependientes de NADPH y NADH, que
estn presentes en las mitocondrias y los microsomas. Durante esta reduccin,
el cianuro y el hidroxilo son desplazados del metal. Una parte de las cob(II)
alaminas son reducidas en la mitocondria a la forma intensamente reducida
Co+ (cob(I)alamina) [11]. La cual es alquilada por el ATP para formar 5'
desoxiadenosilcobalamina en una reaccin en la que la porcin 5'
desoxiadenosil del ATP es transferida a la cobalamina y los 3 fosfatos son
liberados como trifosfato inorgnico [12]. El resto de la cobalamina se une a la
N5 metil-tetrahidrofolato-homocistena metil transferasa citoslica, donde es
convertida en metil cobalamina [15 y 16].

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Cualquier alteracin en estos pasos metablicos puede producir defectos
hereditarios del metabolismo de la vitamina B12 caracterizados por
homocistinuria, aciduria metil malnica o ambos.

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Cules son las funciones de la cobalamina y el folato en las clulas


sanguneas?

Cofactor para la metionina sintasa


La metilcobalamina es requerida para el funcionamiento de la enzima folato
dependiente, la metionina sintasa. Esta enzima es requerida para la sntesis
del aminocido metionina proveniente de la homocistena. La metionina a
su vez es requerida para la sntesis de S-adenosilmetionina, un donante del
grupo metilo utilizado en muchas reacciones de metilacin biolgica,
incluyendo la metilacin de una serie de sitios dentro del ADN, ARN y las
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protenas. La metilacin aberrante del ADN y las protenas, que causa
alteraciones en la estructura de la cromatina y la expresin de genes, son
una caracterstica comn de las clulas cancerosas. Un funcionamiento
inadecuado de la metionina sintasa puede conducir a una acumulacin de
homocistena, la cual ha sido asociada con un aumento del riesgo de
enfermedades cardiovasculares (Figura 1).
Figura 4. Metabolismo de la Homocistena y Vitamina B12.

La S-adenosilhomocistena se forma durante las reacciones de metilacin


dependientes de S-adenosilmetionina, y la hidrlisis de la S-
adenosilhomocistena da como resultado homocistena. La homocistena se
puede volver a metilar para formar metionina a travs de una reaccin
dependiente de folato catalizada por la metionina sintasa, una enzima
dependiente de vitamina B12. Alternativamente, la homocistena puede ser
metabolizada en cistena en reacciones catalizadas por dos enzimas
dependientes de vitamina B6.

Cofactor para la L-metilmalonil-CoA mutasa


La 5-desoxiadenosilcobalamina es requerida por la enzima que cataliza la
conversin de L-metilmalonil-CoA en succinil-CoA, que luego entra en el ciclo
del cido ctrico (Figura 2). El succinil CoA juega un importante papel en la
produccin de energa de lpidos y protenas y es tambin requerido para
la sntesis de la hemoglobina, el pigmento en los eritrocitos que transporta
el oxgeno.

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REFERENCIAS:

1. Gregorio, J. Metabolismo de la Vitamina B12. revisado 30 de abril de


2014. disponible en : http://cmapspublic3.ihmc.us/rid=1GNWW7VGK-
Y8PYG2-1BQY/METABOLISMO.pdf
2. Rello, L. Bioquimica clnica. ED Hospital Universitario Miguel Servet
Zaragoza. 1ED. Zaragosa. Pp118.
3. Delvin,T. Bioquimica: libro de textos con aplicaciones clnicas. ED:
REVERTE. 1 ED. Barcelona. 2006. pp
4. Garcpia L. Gastroenterologa; endoscopia diagnostica y teraputica. 2ed.
Buenos Aires. Medica Panamericana; 2007.
5. Reinoso Prez F, Rivas Pollmar I, de Paz Arias R, Hernandez Navarro F.
Diagnstico y tratamiento de las anemias megaloblsticas. Medicine -
Programa de Formacin Mdica Continuada Acreditado.
2008;10(20):1326-1333.
6. Forrellat Barrios M., Gmis Hernndez I., Gautier du Dfaix Gmez H.
VITAMINA B12: METABOLISMO Y ASPECTOS CLNICOS DE SU DEFICIENCIA.
Rev Cubana Hematol Inmunol Hemoter - Instituto de Hematologa e
Inmunologa. 1999;15(3):159-174.

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7. Vitamina B12 [Internet]. Linus Pauling Institute. 2017 [cited 1 May 2017].
Available from: http://lpi.oregonstate.edu/es/mic/vitaminas/vitamina-
B12#malabsorcion-ligada-alimentos.

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