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DPTO.

DE CIRUGA
GUIA CLINICA DE QUEMADURAS PEDIATRICAS

I. NOMBRE:
Habiendo un nmero variado de cdigos CIE10 que definen las zonas
anatmicas lesionas por quemadura, y no habiendo un nico cdigo que
integre las lesiones de quemadura en Pediatra, se ha optado asumir de
manera genrica el nombre de: Quemaduras en Pediatra, para la
presente Gua Prctica Clnica, sin un cdigo CIE que lo represente.

CODIGO: CIE-10 T30.0 (Primer Graso T30.1-Segundo Grado T30.2-


Tercer Grado T30.3)

II. DEFINICIN:
Lesin de los tejidos principalmente piel producida por energa trmica
transmitida por radiacin, productos qumicos o contacto elctrico que
produce desnaturalizacin de las protenas, edema y prdida de lquido
intravascular debido a un aumento de la permeabilidad vascular.

2.1 ETIOLOGA
Trmicas: Llama, slidos calientes, lquidos calientes. Fro
Qumicas: cidos, lcalis.
Por radiacin
Elctricas: Alto voltaje, bajo voltaje, rayos.

2.2FRECUENCIA
El 40% de las Quemaduras corresponde a menores de 15 aos, los
ms afectados son los menores de 04 aos y con mayor precisin los
menores de 2 aos, la mayora son accidentes caseros.
Aproximadamente el 70% de las quemaduras peditricas son
producidas por lquidos calientes, siendo el fuego ms frecuente en
adultos como accidentes de trabajo.

III. FACTORES DE RIESGO:


1. Medio ambiente y estilos de vida. Condiciones socioeconmicas y
culturales que influyen a prcticas de combustin (lea, cocinas a
kerosene, etc) que se pone a nivel del suelo facilitando la aparicin de
quemaduras en ese hogar.
2. La literatura recoge como factores pronstico:
Edad (menores de 04 aos)
Extensin, profundidad, localizacin
Injuria inhalatoria
Presencia de lesiones asociadas
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El mecanismo o la existencia de patologa previa
El tipo de accidente que lo produjo

IV. CUADRO CLINICO:


4.1 SINTOMAS Y SIGNOS MS FRECUENTES:
Los signos y sntomas varan de acuerdo a la profundidad de la
quemadura, al agente productor y algunas otras variables. As tenemos:

Quemadura de I Grado: Epidermis, eritema y dolor, cura con


descamacin, sin cicatriz (Quemadura solar).

Quemadura de II Grado:
Superficial: Epidermis externo de dermis; hmedas, con ampollas
dolorosas, pelo intacto.
Profunda: Epidermis y capa profunda de dermis, no ampollas, dolor
intenso, hmedo o seco, curan lentamente, evolucionan con cicatrices
o van a ser injertadas

Quemadura de III Grado: Epidermis, dermis, tejido celular subcutneo y


estructuras ms profundas; color blanco perlado o carbonizado no
dolorosas; no pelo ni glndulas sudorparas, cicatrices y contracturas no
curan si son mayores del 2% de la superficie corporal total por lo que
requieren cierre mediante injertos o colgajos.

V. DIAGNOSTICO:

5.1 CLASIFICACIN:
Son quemaduras leves:
Quemaduras de I y II grado menores 10% de la superficie corporal.
Quemaduras de II grado 2-10% de la superficie corporal.

Son quemaduras graves:


Quemaduras de I y II grado mayores del 20% de la superficie corporal.
Quemaduras de III grado mayores del 10% de la superficie corporal
Quemaduras elctricas de alto voltaje
Quemaduras qumicas
Quemaduras por congelacin
Quemaduras de vas areas
Quemaduras de partes delicadas, como manos, pies, cara,
genitales, pliegues.
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Quemaduras de cualquier porcentaje con enfermedad mdica
importante asociada, como diabetes, enfermedad pulmonar,
cardiaca, etc.
Quemaduras con politraumatismo o fracturas asociadas.

5.2 CALCULO DE LA SUPERFICIE COMPROMETIDA:

Tabla de Lund & Browder (Medida en % de SCT)

Edad
rea 0-1 1-4 5-9 10-14 15
Adulto
aos aos aos aos aos
Cabeza 19 17 13 11 9 7
Cuello 2 2 2 2 2 2
Tronco anterior 13 13 13 13 13 13
Tronco posterior 13 13 13 13 13 13
Glteo 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5
Genitales 1 1 1 1 1 1
Antebrazo 4 4 4 4 4 4
Brazo 3 3 3 3 3 3
Mano 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5 2.5
Muslo 5.5 6.5 8 8.5 9 9.5
Pierna 5 5 5.5 6 6.5 7
Pie 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5 3.5

Regla de la palma de la mano del paciente (sin tener en cuenta los


dedos) equivale al 1% de la superficie corporal total.
La Regla de los 9 no es aplicable en caso de nios.

5.3 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Enfermedad ampular como el S. Stevens-Johnson o el pnfigo.


Infeccin o necrosis de piel

VI. EXAMENES AUXLIARES


El hematocrito inicialmente expresa la hemoconcentracin, la
hidratacin correcta ocasiona descenso gradual de ste parmetro
hasta niveles normales o inferiores a lo normal. El hematocrito bajo
inicialmente, sugiere existencia de hemorragia interna o anemia
preexistente.
Los electrolitos sricos a medirse son: Na + K+ Cl,
bicarbonato.
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La rea, creatinina, glucosa.
El pH se encuentra bajo al comienzo por acidosis
metablica, su cambio gradual hacia la alcalosis respiratoria leve es
un indicador de la mejora de la perfusin.
Perfil de coagulacin, requerido como examen pre
quirrgico
Protenas totales y fraccionadas
Radiografas necesarias en caso de traumatismo
asociado

VII. MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD


RESOLUTIVA

7.1 CONSIDERACIONES GENERALES:

Se intentar reanimacin por va oral siempre que sea posible.


Se requiere reanimacin con lquidos intravenosos en
las siguientes circunstancias:
- Nios con ms del 10% de superficie corporal quemada
- Quemaduras elctricas, de vas areas, edades extremas, pacientes
con patologas previas pulmonares, cardiacas o renales.
La reanimacin debe ser abordada individualmente para cada
paciente.
El tipo de lquidos y la tasa de administracin son variables y
dependen de la respuesta individual de cada paciente quemado y de
las circunstancias clnicas de cada uno de ellos, el detalle de la
reposicin de lquidos se3 encuentra en el anexo.
La eficiencia de la administracin inicial de lquidos de debe valorar
meticulosamente considerando los siguientes parmetros:

Volumen de orina: Se debe medir diuresis horaria. La oliguria


menor de 30 cc/hora en los adultos y de 1cc/Kg/hora en los nios,
indica que se debe aumentar el suministro de lquidos.

Sensorio: Muy til en el seguimiento. Al principio est claro, luego


un poco confuso despus se aclara progresivamente.

Monitoreo de presin venosa central: Solo se reservan para grandes


quemaduras refractarias al tratamiento inicial y para pacientes con
problemas para manejar volmenes, por patologa previa de
pulmn, corazn o rin.
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7.2 MANEJO ESPECFICO:
De presentarse casos que solo requieren atencin ambulatoria por sus
caractersticas y extensin, se proceder de la siguiente forma:

a) Quemaduras de 1 grado:
Limpieza con agua y jabn suave.
Cremas hidratantes con urea y cido lctico.
No utilizar corticoides ni antispticos tpicos
Administrar analgsicos o aines.

b) Quemaduras de 2 grado < 10% extensin y 3 grado < del 2% de


superficie corporal afectada:
Enfriamiento de la lesin con agua fra por 15 minutos o 30
minutos en caso de quemadura qumica.
Limpieza con agua y jabn suave.
Aspiracin del contenido de las flictenas, sin retirar la epidermis
Limpieza con suero fisiolgico
Buen secado de la lesin
Aplicacin local de sulfadiazina argntica al 1% nitrofurazona
al 0.2%.
Gasa vaselinada o furacinadas
Vendaje cmodo y no comprensivo
Prevencin antitetnica
No dar antibiticos antes de las 24 horas
En caso de no contar con capacidad resolutiva transferir a un
establecimiento de mayor nivel para curaciones diarias.
Remitir a un hospital si no epiteliza en 10-15 das

c) Tratamiento del quemado grave:


La atencin pre-hospitalaria en un establecimiento de primer nivel,
previo a su referencia debe incluir:
Retire a la vctima de la fuente trmica
Eliminar la ropa si no est pegada, o la quemadura no es extensa
Retirar relojes, anillos, pulseras, correas o cualquier otro
accesorio que pueda causar compresin
Estabilizacin de funciones vitales (ABC)
Proteger su seguridad personal.
Evaluar y estabilizar lesiones, traumas recurrentes
Evaluar pulsos perifricos
Enfriamiento de la lesin con agua que fluya
Cubrir con mantas limpias y secas
Transportar previa coordinacin con el centro referencial
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En el establecimiento que cuenta con cirujano se debe proceder:
Usar guantes estriles y mascarilla
Retirar ropa quemada y pesar al paciente.
Exploracin fsica completa y descartar lesiones asociadas
Garantizar va area. Si necesita oxgeno, administrarlo
humidificado al 40% por mscara. Analizar la necesidad de
intubacin endotraqueal
Catter intravenoso de buen calibre en piel sana, si es posible
iniciar solucin de cloruro de sodio al 0.9%. El ritmo del goteo se
calcula con miras a obtener una diuresis horaria de 1
cc/Kg/hora en nios. En caso necesario se forzar la diuresis,
administrando manitol por va endovenosa 0.25 1gr/Kg de peso
en 30 minutos, hasta una dosis mxima de 1 3 gr/Kg de peso
por dosis.
Colocar sonda Foley par monitorizar exactamente la diuresis
horaria.
Colocar sonda nasogstrica
Administrar analgsico intravenoso: meperidina mg/Kg/dosis
Administrar gammaglobulina antitetnica hiperinmune 500 UI
intramuscular y toxoide tetnico 0.5 cc intramuscular, si no est
vacunado adecuadamente.
En quemaduras qumicas de alto voltaje se debe tomar un
electrocardiograma para detectar arritmias. Se toman
radiografas para descartar fracturas por contracciones tetnicas
o por cadas en caso de quemaduras elctricas.
Tambin de debe tener presente la necesidad de fasciotomas en
caso de presentarse sndrome compartamental, este
procedimiento lo realizar el cirujano especialista o mdico
entrenado.
Colocar al paciente en sbanas estriles y abrigarlo
Si hay quemaduras circunferenciales de tercer grado en los
miembros de deben monitorizar los pulsos perifricos y evaluarlo
cada 30 minutos, pues existe la posibilidad de que sea necesaria
la prctica de escarotomas, las cuales deben ser practicadas por
personal entrenado.
En ocasiones se presentan quemaduras de tercer grado
circulares en el trax que impiden una adecuada ventilacin y
que necesitan escarotomas.
Iniciar ranitidina a dosis de 0.5 a 1 mg/Kg/dosis
El uso de antibitico estar sujeto a la sospecha o evidencia de
infeccin agregada.
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VIII. COMPLICACIONES:
Complicaciones mecnicas (Sndrome compartamental) e infecciosas. La
mayora de las infecciones de las quemaduras son bacterianas,
generalmente mono bacterianas. En general, las bacterias gram
positivas muestran escasa tendencia invasiva local, y no suelen
sobrepasar las fascias. Por el contrario los gram negativos invaden con
mayor facilidad los tejidos sanos subyacentes. La rpida proliferacin de
grmenes puede inducir isquemia y hemorragia en la quemadura,
incrementando la profundidad de la misma, pudiendo producirse
adems bacteriemia y siembras secundarias
Los grmenes encontrados ms frecuentemente en la herida son
Staphylococcus (S. aureus en ms de la mitad de los casos, aunque los
S. coagulasa negativos no son infrecuentes) y gram negativos
(Pseudomonas sp, entero bacterias, Serratia sp, etc) y con menor
frecuencia hongos (Cndida sp, aspergillus).

IX. CRITERIOS DE REFERENCIA Y CONTRA REFERENCIA:


En caso de ser recibido el paciente en un establecimiento de nivel I,
debe realizarse la evaluacin del caso y manejar segn su capacidad
resolutiva, de tratarse de una quemadura grave, no poder garantizar las
curaciones diarias o no epitelizar la lesin entre los 10 15 das deber
referirse el paciente a un establecimiento de mayor nivel.

El los establecimientos de nivel II, debe evaluarse el caso, de requerir


tratamiento quirrgico o cuidados intensivos y no contar con dichos
servicios debe transferirse el paciente a un establecimiento de nivel III

Asimismo deben referirse los casos que presenten problema esttico o


psicolgico, limitacin funcional o reconstruccin plstica a un
establecimiento que disponga de un Servio de Quemados.

Una vez tratado el cuadro de fondo y estando estable el paciente debe


ser contrarreferido a su establecimiento de salud de origen con lasa
recomendaciones necesarias para su seguimiento.

X. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS:
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XI. ANEXOS:
Figura 1 Extensin: Lund Browder

% DE AREAS AFECTADAS POR EL CRECIMIENTO

EDAD
AREA
0 1 5 10 15
A= 9 8 6
Cabeza
B= 2 3 4
Muslo
C= 2 2.5 2
Pierna
A= 5 4
Cabeza
B= 4 4
Muslo
C= 3 3
Pierna

Tabla 1: Frmulas

Formulas de reposicin de volumen: existen dos frmulas ampliamente


difundidas.
1. Frmula de Parkland:
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Suero fisiolgico o Lactato de Ringer


4 ml x Kg-peso x % superficie quemada

2. Frmula H. Carvajal (Shriers Burns Institute Texas)

5,000ml x m de superficie quemada


(Uso de nomograma)

Volumen de mantenimiento:
100 ml/Kg da primeros 10 Kg
50 ml/Kg da primeros 10 Kg
20 ml/Kg da los siguientes Kg

Planear administrar el 50% del volumen calculado en las primeras 8


horas del accidente y el 50% restante en las siguientes 16 horas. Ajustar
el goteo para obtener 1cc diuresis/Kg peso/hora. 30-50cc diuresis
horaria en pacientes sobre 30Kg y de 1 ml/Kg/hora en nios pequeos.
Estas frmulas de reposicin se adecuaran a las condiciones clnicas
que se presenten progresivamente. En una situacin determinada el
nio puede requerir volmenes mayores o menores dependiendo de su
respuesta clnica. Las quemaduras ms profundas y las lesiones por
inhalacin pueden aumentar los requerimientos lquidos de manera
considerable.
En las quemaduras de moderada y gran extensin es imprescindible el
uso de albmina humana9. Generalmente se efecta despus de las
primeras 8 horas (12,5 g/lt de solucin calculada). Excepcionalmente en
nios se podra agregar Dextran (10 cc x Kg en 24 horas).