PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS II NEGARA
Jalan Raya Pengambengan, Desa Pengambengan, Negara
Telepon : (0365) 43214. Email : Puskiipengambengan@gmail.com

Nama :----------------------------- No.Rekam Medik :-----------------------

Tanggal lahir :----------------------------- Kamar :-----------------------
Diagnosa :----------------------------- Tanggal/Jam :-----------------------

ASSESMEN RISIKO JATUH HUMPY DUMPTY

Parameter KRITERIA NILA SKOR

I
Usia < 3 tahun 4
3 7 tahun 3
7 13 tahun 2
13 tahun 1
Jenis Kelamin Laki-laki 2
Perempuan 1
Diagnosis Diagnosis neurologi 4
Perubahan oksigenasi (diagnosis 3
respiratorik, dehidrasi, anemia, anoreksi,
sinkop, pusing, dsb)
Gangguan perilaku/psikiatri 2
Gangguan lainnya 1
Gangguan Kognitif Tidak menyadari keterbatsan dirinya 3
Lupa akan adanya keterbatasan 2
Oetientasi baik terhadap diri sendiri 1
Faktor Lingkungan Riwayat jatuh/bayi diletakkan di tempat 4
tidur dewasa
Pasien menggunakan alat bantu/bayi 3
diletakkan dalam tempat tidur bayi atau
prabot rumah
Pasien diletakan di tempat tidur 2
Area di luar rumah sakit 1
Respon Terhadap: Dalam 24 jam 3
1. Pembedahan/Sedasi/ Dalam 48 jam 2
Anastesi >48 jam atau tidak menjalani 1
2. Penggunaan pembedahan/sedasi/anatesi
Medikamentosa Penggunaan multiple: sedative, obat 3
hypnosis, barbiturate, fenotiazin,
antidepresan, pencahan diuretic, narkose
Penggunaan salah satu obat diatas 2
Penggunaaan medikasi lainnya atau tidak 1
ada medikasi

TOTAL SKOR

Katagori:
(skor minimum 7, skor maksimal 23)
Resiko rendah : skor 7 11
 Resiko tinggi : skor 12
PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS II NEGARA
Jalan Raya Pengambengan, Desa Pengambengan, Negara
Telepon : (0365) 43214. Email : Puskiipengambengan@gmail.com

Nama :----------------------------- No.Rekam Medik :-----------------------

Tanggal lahir :----------------------------- Kamar :-----------------------
Diagnosa :----------------------------- Tanggal/Jam :-----------------------

ASSESMEN RISIKO JATUH (MORSE FALL SCALE)

Factor resiko Skala Skor

Riwayat jatuh Ya 25
Tidak 0
Diagnosa sekunder ( 2 diagnosa medis) Ya 15
Tidak 0
Alat bantu Berpegangan pada perabot 30
Tongkat atau alat penopang 15
Tidak ada/kursi roda 0
/perawat/tirah baring
Terpasang infus Ya 20
Tidak 0
Gaya berjalan Terganggu 20
Lemah 10
Normal/tirah baring/imobilisasi 0
Status mental Sering lupa akan keterbatasan 15
yang dimiliki
Sadar akan kemampuan diri 0
sendiri
TOTAL SKOR

Katagori:
Resiko tinggi = 45
Resiko sedang = 25-44
Resiko rendah = 0-24
 PETUNJUK PENGGUNAAN
ASSESMEN RISIKO JATUH (MORSE FALL SCALE)
UPT PUSKESMAS II NEGARA

Riwayat jatuh:
Jika pasien mengalami kejadian jatuh saat masuk rumah sakit atau terdapat riwayat kejadian
jatuh fisikologis dalam 12 bulan terakhir ini, seperti pingsan atau gangguan gaya berjalan,
berikan skor 25. Jika pasien tidak mengalami jatuh, berikan skor 0.

Diagnosis sekunder:
Jika pasien memiliki lebih dari satu diagnosis medis, berikan skor 15; jika tidak, berikan skor 0.

Alat bantu:
Jika pasien berpegangan pada perabot untuk berjalan, berikan skor 30. Jika pasien menggunakan
tongkat / alat penopang, berikan skor 15. Jik pasien dapat berjalan tanpa alat bantu, berikan skor
0.

Terapi intravena (terpasang infus):

Jika pasien terpasang infus, berikan skor 20; jika tidak, berikan skor 0.

Gaya berjalan:
Jika pasien mengalami gangguan gaya berjalan; mengalami kesulitan untuk bangun dari kursi,
menggunakan bantalan tangan kursi untuk mendorong tubuhnya, kepala menunduk, pandangan
mata terfokus pada lantai, memerlukan bantuan sedang total untuk menjaga keseimbangan
dengan berpegangan pada perabot, orang, atau alat bantu berjalan, dan langkah-langkahnya
pendek; berikan skor 20.
Jika pasien memiliki gaya berjalan yang lemah; pasien membungkuk; tidak dapat mengangkat
kepala tanpa kehilangan keseimbangan, atau memerlukan bantuan ringan untuk berjalan; dan
langkah-langkahnya pendek; berikan skor 10.
Jika pasien memiliki gaya berjalan normal, berikan skor 0

Status mental:
Identifikasi asesmen pasien terhadap dirinya sendiri mengenai kemampuannya untuk berjalan.
Jika pasien mempunyai over-estimasi terhadap kemampuan fisiknya, berikan skor 15. Jika
asesmen pasien sesuai dengan kemampuan sebenarnya, berikan skor 0.