Acta Conciliacion Indemnizacion Accidente

Ao del Buen Servicio al Ciudadano
CENTRO DE CONCILIACIN DEL MINISTERIO DE JUSTICIA y DERECHOS

HUMANOS
SEDE HUANTA AYACUCHO
Resolucin Ministerial N 125-2017-JUS/DGDP-DCMA
Jr. Razuhuillca N 318 Huanta - Ayacucho
Telfono: 066 322437
EXP. N 010-2017-JUS
SOLICITUD PARA CONCILIAR
I. DATOS GENERALES:
1. Fecha:
16 DE MARZO DEL 2017
2. Nombre o razn social del (los) solicitante(s)1:
JUAN LADISLAO APONTE ROMAN
RICHARD CORDOVA GUTIERREZ
3. Documento identidad o RUC del (los) solicitante(s):
DNI N 23699989
DNI N 47634519
4. DNI N Domicilio del (los) solicitantes:
JR. SAN CRISTOBAL S/N - MAYOCC - HUANCAVELICA
JR. RAZUHUILLCA N 415 - HUANTA - AYACUCHO
II. HECHOS QUE DIERON LUGAR AL CONFLICTO:

Que, con fecha 09 de marzo, a horas 15:00 aproximadamente, en circunstancias en que don RICHARD
CORDOVA GUTIERREZ se diriga conduciendo el vehculo con placa de rodaje AJZ-196, marca TOYOTA
modelo Yaris, color rojo, de la localidad de Churcampa a la ciudad de Huanta, en la interseccin de la
localidad de Mayocc, se produjo un accidente causado por del vaciado de frenos de la citada unidad
vehicular, lo que ocasion un rozamiento con el espejo en el brazo de don JUAN LADISLAO APONTE
ROMAN, producindole golpes leves en su brazo, tal como refiere el mismo agraviado.
Consecuencia de dichos actos, las partes acuden a ste Centro de Conciliacin a efectos de acordar el
monto de la indemnizacin que don RICHARD CORDOVA GUTIERREZ pagar a don JUAN LADISLAO
APONTE ROMAN, producto de los hechos descritos.
III. PRETENSIN
1. Indemnizacin por daos y perjuicios
IV. FIRMA DEL SOLICITANTE o HUELLA DIGITAL SEGN EL CASO
________________________________________ __________________________________
JUAN LADISLAO APONTE ROMAN RICHARD CORDOVA GUTIERREZ
DNI N 23699989 DNI N 47634519
DOCUMENTOS QUE ADJUNTO:

1. DNI de los solicitantes
2. Copia Certificada de Denuncia Policial
1
En caso de ser solicitud conjunta los datos generales de ambos solicitantes debern figurar en este rubro.
HUMANOS
Telfono: 066 322437
EXP. N 010-2017-JUS
DECLARACIN JURADA
Yo, JUAN LADISLAO APONTE ROMAN, identificado(a) con DNI N 23699989, domiciliada en la JR. SAN
CRISTOBAL S/N - MAYOCC - HUANCAVELICA, y yo RICHARD CORDOVA GUTIERREZ, identificado con DNI
N 47634519, domiciliado en el JR. RAZUHUILLCA N 415 - HUANTA - AYACUCHO ante este Centro de
Conciliacin Gratuito del Ministerio de Justicia, me (nos) presento(tamos) y digo(decimos):
DECLARO(AMOS) BAJO JURAMENTO:

Ser una persona de escasos recursos econmicos.
Los datos sealados en la solicitud que presento son verdaderos.
Los anexos que adjunto a mi solicitud son copia fiel del original.
Me comprometo a actuar de buena fe.
No tener ningn motivo sealado en el Cdigo Procesal Civil para objetar la designacin de(l)(la)
Conciliador(a) de este Centro asignado a mi caso.
Que no existe proceso judicial con sentencia judicial sobre la pretensin y hechos de la solicitud.
________________________________________ __________________________________
JUAN LADISLAO APONTE ROMAN RICHARD CORDOVA GUTIERREZ
DNI N 23699989 DNI N 47634519
HUMANOS
Telfono: 066 322437
EXP. N 010-2017-JUS
ESQUELA DE DESIGNACIN DE CONCILIADOR.
Seor:
Conciliador Abog. LUIS CARLOS DORREGARAY ALVARADO con Registro de Conciliador Extrajudicial N
8196 y Registro de Conciliador Especializado en Familia N 4986.
La presente tiene por objeto informarle que usted ha sido designado como Conciliador en el caso solicitado por
JUAN LADISLAO APONTE ROMAN y RICHARD CORDOVA GUTIERREZ.
Para lo cual, de haber algn impedimento deber abstenerse de actuar en la conciliacin, poniendo en
conocimiento las circunstancias que lo afecte, en el da de recibida la presente designacin.
El expediente del caso es el nmero 010-2017 para que usted lo pueda revisar y encontrar en el archivo del
Centro de Conciliacin, siendo la(s) materia(s) a conciliar INDEMNIZACIN POR DAOS Y PERJUICIOS.
Huanta, 16 DE MARZO DEL 2017
HUMANOS
Telfono: 066 322437
EXP. N 010-2017-JUS
ACTA DE CONCILIACIN CON ACUERDO TOTAL DE LAS PARTES

N 007-2017-JUS
En el Jr. Razuhuillca N 318, sede del Centro de Conciliacin Extrajudicial del Ministerio de Justicia y
Derechos Humanos de la Provincia de Huanta, departamento de Ayacucho , siendo las 09:00 horas del
da JUEVES 16 de marzo del ao 2017, ante mi Abog. LUIS CARLOS DORREGARAY ALVARADO, identificado
con Documento Nacional de Identidad N 19817430; en mi calidad de Conciliador Extrajudicial debidamente
autorizado por el Ministerio de Justicia con Registro N 8196 y Registro de especialidad en asuntos de carcter
familiar N 4986, dejo constancia que en este acto se presentaron a este Centro de Conciliacin con el objeto
de que se les asista en la solucin de sus conflictos: don JUAN LADISLAO APONTE ROMAN, identificado con
DNI N 23699989, domiciliado en la JR. SAN CRISTOBAL S/N MAYOCC, distrito de San Miguel de Mayocc-
HUANCAVELICA, y don RICHARD CORDOVA GUTIERREZ, identificado con DNI N 47634519, domiciliado en
el JR. RAZUHUILLCA N 415 - HUANTA - AYACUCHO.
Iniciada la Audiencia de Conciliacin se procedi a informar a las partes sobre el procedimiento conciliatorio, su
naturaleza, caractersticas fines y ventajas. Asimismo se seal a las partes las normas de conducta que
debern observar.
HECHOS EXPUESTOS EN LA SOLICITUD:2

Que, con fecha 09 de marzo del 2017, a horas 15:00 aproximadamente, en circunstancias en que don
RICHARD CORDOVA GUTIERREZ se diriga conduciendo el vehculo con placa de rodaje AJZ-196, marca
TOYOTA modelo Yaris, color rojo, de la localidad de Churcampa a la ciudad de Huanta, en la interseccin de la
localidad de Mayocc, se produjo un accidente causado por el vaciado de frenos de la citada unidad vehicular, lo
que ocasion un rozamiento con el espejo en el brazo de don JUAN LADISLAO APONTE ROMAN,
producindole golpes leves en su brazo, tal como refiere el mismo agraviado.
Consecuencia de dichos actos, las partes acuden a ste Centro de Conciliacin a efectos de acordar el monto
de la indemnizacin que don RICHARD CORDOVA GUTIERREZ pagar a don JUAN LADISLAO APONTE
ROMAN, producto de los hechos descritos.
DESCRIPCIN DE LA(S) CONTROVERSIA(S)3:

1. Indemnizacin por daos y perjuicios.
ACUERDO CONCILIATORIO TOTAL:

Considerando los hechos sealados y las propuestas formuladas por las partes, se conviene en celebrar un
Acuerdo en los siguientes trminos:
Indemnizacin por Daos y Perjuicios:

Primero.-
Ambas partes reconocen que el monto de los daos emergentes causados por los hechos expuestos en la
solicitud, como son su curacin, pasajes, medicinas, placar radiogrficas, etc., ascienden a la suma de
S/.100.00 (cien y 00/100 soles), monto que don RICHARD CORDOVA GUTIERREZ paga a don JUAN
LADISLAO APONTE ROMAN y quien declara que recibi a su entera satisfaccin.
2
Si se adjunta la solicitud esta formar parte integrante del acta de conclusin
3
Aquellas determinadas o determinables de ser el caso.
HUMANOS
Telfono: 066 322437
EXP. N 010-2017-JUS
Segundo.-
Asimismo, don RICHARD CORDOVA GUTIERREZ, se compromete a asumir los gastos de curacin que don
JUAN LADISLAO APONTE ROMAN pudiera necesitar con posterioridad a la suscripcin del presente
documento derivado de los hechos expuestos en la solicitud.
VERIFICACIN DE LOS ACUERDOS ADOPTADOS:

En este Acto el Abog. LUIS CARLOS DORREGARAY ALVARADO con Registro del C.A.L.N. N 698, Abogado
de este Centro de Conciliacin procedi a verificar la legalidad de los Acuerdos adoptados por las partes
conciliantes, dejndose expresa constancia que conocen, que de conformidad con el artculo 18 de la Ley de
Conciliacin N 26872, modificado por artculo 1 del Decreto Legislativo N 1070, concordado con artculo
688 Texto nico Ordenado del Cdigo Procesal Civil, Decreto Legislativo N 768, modificado por Decreto
Legislativo N 1069, el Acta de este acuerdo conciliatorio constituye Ttulo Ejecutivo.
Ledo el texto, los conciliantes manifiestan su conformidad con el mismo, siendo la 09:30 horas del da
jueves 16 de marzo del 2017, en seal de lo cual firman la presente Acta N 007-2017-JUS, la misma que
consta de DOS (02) pginas.
____________________________________
DNI N 23699989
______________________________________
DNI N 47634519
HUMANOS
Telfono: 066 322437
EXP. N 010-2017-JUS
CONSTANCIA DE ENTREGA DE COPIA CERTIFICADA DE ACTA DE CONCILIACIN
JUAN LADISLAO APONTE ROMAN, identificada con DNI N 23699989, domiciliada en la JR. SAN
CRISTOBAL S/N - MAYOCC - HUANCAVELICA, y don RICHARD CORDOVA GUTIERREZ, identificado con
DNI N 47634519, domiciliado en el JR. RAZUHUILLCA N 415 - HUANTA - AYACUCHO, declaro (amos) que
HE (HEMOS) RECIBIDO A SATISFACCIN COPIA CERTIFICADA DEL ACTA DE CONCILIACIN N007-
2017-JUS, sobre Indemnizacin por daos y perjuicios, asimismo, declaramos que todo el proceso ha sido
llevado en forma gratuita y que todos los datos que hemos manifestado son ciertos.
Huanta, 16 DE MARZO DEL 2017
____________________________________
DNI N 23699989
______________________________________
DNI N 47634519

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II. HECHOS QUE DIERON LUGAR AL CONFLICTO:

IV. FIRMA DEL SOLICITANTE o HUELLA DIGITAL SEGN EL CASO

DOCUMENTOS QUE ADJUNTO:

DECLARO(AMOS) BAJO JURAMENTO:

ESQUELA DE DESIGNACIN DE CONCILIADOR.

ACTA DE CONCILIACIN CON ACUERDO TOTAL DE LAS PARTES

HECHOS EXPUESTOS EN LA SOLICITUD:2

DESCRIPCIN DE LA(S) CONTROVERSIA(S)3:

ACUERDO CONCILIATORIO TOTAL:

Indemnizacin por Daos y Perjuicios:

VERIFICACIN DE LOS ACUERDOS ADOPTADOS:

CONSTANCIA DE ENTREGA DE COPIA CERTIFICADA DE ACTA DE CONCILIACIN

Huanta, 16 DE MARZO DEL 2017

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