SOLICITUD DE FACTIBILIDAD DOMICILIARIA

1. DATOS DEL SOLICITANTE

Nombre R.U.T.:

Direccin

Localidad Telfono Fijo

Telfono Celular E-mail

2. DATOS DEL PROYECTISTA

Nombre R.U.T.:

Direccin

Localidad Telfono Fijo

Telfono Celular E-mail

Profesin N Inscripcin Nacional

3. DATOS DEL PROPIETARIO

Nombre R.U.T.:

Direccin

Ciudad Telfono Fijo

Telfono Celular E-mail

4. DATOS DE LA PROPIEDAD
Calle Nmero

Poblacin Localidad

5. DATOS DEL PROYECTO

N de edificaciones N de pisos

Destino y tipo de Obra N de habitantes

Caudal mx. instalado (lt/mn) Dotacin segn RIDAA

(lt/hab/da)
Consumo medio diario (m3/da) Dimetro arranque (mm)

Longitud arranque (m) Dimetro medidor (mm)

Dimetro U. D. (mm) N U.E.H.

Cuenta con arranque/empalme de Agua Si No Alcantarillado Si No

Cuenta con fuente propia de Si No Cuenta con solucin Si No

abastecimiento de agua? particular de alcantarillado?

Las descargas de las bocas de admisin de los artefactos proyectados, se Si No

encuentran a una cota superior que la cota de solera frente a la propiedad.

Genera RILES Si No
6. DATOS DE CONEXIN Y EMPALME (si existen)
Caudal medidor (lt/mn) Dimetro arranque (mm)

N Medidor: Marca Medidor:

Dimetro U. D. (mm) N U.E.H.:

Longitud Arranque (m) N Cliente:

CROQUIS
DE
UBICACIN N

(Indicar el Norte y a lo menos cuatro calles adyacentes)

7. DATOS DE QUIEN ENTREGA LA SOLICITUD DE FACTIBILIDAD

ENTREGA: CONTRATISTA PROYECTISTA PROPIETARIO OTRO

Nombre R.U.T.:
Direccin
Localidad Telfono Fijo
Telfono Celular E-mail

FIRMA HUELLA DIGITAL

Nota 1: Se debe marcar con una cruz la opcin que identifica a la persona que entrega la presente solicitud.
Nota 2: El peticionario acredita la veracidad de los antecedentes proporcionados y asume la responsabilidad sobre
estos.

8. DATOS DE RECEPCION (Documento)

Recepcionado por: Fecha
NOTA: El perodo mximo de tramitacin de esta solicitud es de 20 das hbiles.

NOTA: Se deben adjuntar al presente formulario los siguientes antecedentes.

1. Fotocopia de Cdula de Identidad de Propietario.

2. Certificado de Nmero del Inmueble emitido por la Municipalidad Respectiva.
3. Copia de la Escritura o Certificado de Dominio.
4. Se debe adjuntar un croquis a escala, indicando la direccin del norte y con a lo menos
cuatro calles adyacentes y puntos de referencias fcilmente identificables, destacando la
vivienda a factibilizar.