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UNIVERSIDAD DE AQUINO

BOLIVIA

FACULTAD DE ODONTOLOGIA

HISTORIA CLINICA

ODONTOPEDIATRICA

OPERADOR: Harold Leon Caba


PACIENTE: Joel Anthony Ajata Cruz

SANTA CRUZ BOLIVIA


I. ANAMNESIS :

II. FILACIN

Nombre del Paciente : Joel Anthony Ajata Cruz

Fecha de Nacimiento : 12-05-07

Edad : 6 aos 12 meses

Gnero : Masculino

Lugar de nacimiento : Santa Cruz de la Sierra

Direccin actual : Alto San Pedro barrio/ villa warnes

Distrito : Modulo policial

Telfono : 67751017

Nombre de la madre : Mara Cruz

Nombre del Padre : Jos Antonio Ajata

III. MOTIVO DE CONSULTA

DEL PACIENTE:

Curar dientes chos

DEL OPERADOR:
Paciente de sexo masculino de 6 aos de edad llega a la consulta con
dientes cariados en el sector anterior y en el sector posterior dolor al
empaquetamiento de alimentos.

IV. ANTECEDENTES DE SALUD GENERAL

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Algn miembro de la familia sufri o sufre de:

Cncer (-) Asma (-) Alergias (-) HIV (-)

Epilepsia (-) Diabetes (-) Otros (-)

V. ANTECEDENTES PERSONALES:

Tipo de paciente: Nio

FISIOLOGICOS:

VI. PRENATALES:

De la madre durante la gestacin

Edad: 35 aos

Tom vitaminas: SI (X) NO (-)

Calcio (X) Fierro (-)

cido Flico (X) Otros (-)

Tom antibiticos SI (-) NO (X)

Traumatismos fsicos (-)

Hemorragias (-)

Rubeola (-)
ETS (-)

Otro (-)

VII. TRANSNATALES:

Eutcico (X) Distcico (-)

Prematuro (-) A Trmino (X) Post Termino (-)

Cesrea (-) Programada (-) Emergencia (X)

Present alguna anomala al nacer?

SI (-) NO (X)

VIII. POSTNATALES:

ALIMENTACION

Lactancia: Diurna (X) Nocturna (X)

Materna (X) Tiempo: 12 Meses

Mixta (-) Tiempo:

Uso edulcorante: Azcar (X) Miel (-) no (-)

Necesita de agua para pasar los alimentos: SI (X) NO (-)

IX. ENFERMEDADES DE LA INFANCIA:


Respiratoria (-) Renal (-)

Hematologa (-) Dermatolgica (-)


Anemia (-) Fiebre Reumtica (-)
Diabetes (-) Heptica (-)

Enfermedades Virales:

Varicela (-) Sarampin (-) Rubeola (-) Herpes (X)

Ha recibido tratamiento medicado para alguna enfermedad?

SI (-) NO (X)

Cul?

Ha estado hospitalizado o bajo tratamiento mdico alguna vez?

SI (-) NO (X)

Tratamientos especializados:

Psicolgico (-) Neurolgico (-)

Vacunas Completas

SI (X) NO (-)

I. TIPO DE PACIENTE: CONDUCTA PSICOSOCIAL

1.I.1. DEL NIO

Colaborado (X) No Colaborador (-) Ansioso (-)

1.I.2. DE LOS PADRES

Castigan (-) Sobreprotegen (-)

Amonestan (-) Determinan Lmites (X)


II. DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLOGICA DEL NIO:

TRATAMIENTOS ODONTLOGICOS ANTERIORES

Caries (X) Exodoncias (-) Traumatismos (-)

Uso anestesia (X)

Uso de Flor (X)

Experiencia previa: Agradable (X) Desagradable (-)

Uso flor (X) Tipo Gel (X) Barniz (-) Otro (-)

Hace cunto: 15 meses

X. HABITOS:

I. DE HIGIENE ORAL:

Se cepilla los dientes?

SI (-) NO (X) Cuntas veces al da? niguna

Usa pasta dental?

SI (-) NO (X)

Usa de enjuagatorios?

SI (-) NO (X)

Supervisado al cepillarse

SI (-) NO (X)

II. NOCIVOS
Respiracin: Nasal (-) Bucal (-) Mixta (x)

Interpone la lengua (x)

Rechinan los dientes (-)

Queilofagia (-)

Onicofagia (-)

Succin: Labial (-) Digital (-)

Uso de chupn: SI (-) NO (X)

INTERPRETACION Y RESUMEN:

Paciente de sexo femenino de 6 aos de edad colaborador presenta un estado


de salud estomatolgica deficiente, adems de tener un mal hbito nocivo de
succin digital, pero no presenta ningn antecedente familiar ni personal.

I. EXAMEN CLINICO GENERAL

1. ECTOSCOPIA:

Peso: 22kg Talla: 116cm

Temperatura: 36.8 C P.A: 85 pul/min

F.C: 93/181 mmhg F.R: 18 resp/min.

Piel y anexos:

Tiene una piel deshidratada, color de tez trigueo y un cabello color castao
oscuro liso deshidratado y bien insertado.
2.EXAMEN CLNICO

2.1. EXTRAORAL

Crneo : Braquicfalo (-) Mesocfalo (X) Dolicocfalo (-)

Cara : Braquifacial (X) Mesofacial (-) Dolicofacial (-)

Perfil(A-P) : Cncavo (-) Recto (-) Convexo (X)

Facies : Simtrico (-) Asimtrico (X)

Respiracin : Bucal(-) Nasal (-) Mixta (X)

Ganglios : Submaxilares (-) Cervicales (-) Retroauriculares (-)

A.T.M.(apertura) : Normal (X) Limitada (-) Crujidos (-)


2.2. INTRAORAL

Labios: Color rosados simtricos y de grosor medianos, hidratados y sin


patologa aparente

Carrillo: Color rosa plido, humedad, se observa la terminacin del


conducto de stenom de la glandula partida.

Paladar Duro: paladar profundo con las rugas palatinas definidas, presenta
la papila incisal de tamao pequeo, no presenta ningn tipo de patologa

Paladar Blando: Rosa brillante, elstico y sin alteracin aparente.

Orofaringe: Color rosa, brillante y suave sin patologa aparente

Lengua: se observa la cara dorsal, ventral, dorsal y bordes es translucida


mediana y mvil con superficie rugosa y de coloracin rosa, insercin de
frenillo medio.

Piso de Boca: Vascularizado, y se observan los pliegues sublinguales.

Gingiva: color rosa plido, consistencia firme y lisa y presenta


pigmentaciones melanicas.

Saliva: Fluida y transparente

2.3. DIENTES

Examen diente por diente (SIGNOS Y SNTOMAS)

ARCADA SUPERIOR:

Pieza 1.6: sin patologa aparente


Pieza 5.5: presencia de caries de 1 grado
Pieza 5.4: presencia de caries de 3 grado
Pieza 5.3: caries de esmalte
Pieza 5.2: caries de 1 grado.
Pieza 5.1: caries de 1 grado
Pieza 6.1: caries de esmalte
Pieza 6.2: caries de esmalte y dentina
Pieza 6.3: caries de esmalte y dentina
Pieza 6.4: sin patologa aparente
Pieza 6.5: caries de 2 grado
Pieza 2.6: Pieza en erupcin

ARCADA INFERIOR:

Pieza 3.6: presenta caries de esmalte


Pieza 7.5: presenta caries de 3 grado y con tratamiento pulpar
Pieza 7.4: sin patologa aparente
Pieza 7.3: sin patologa aparente
Pieza 7.2: sin patologa aparente
Pieza 7.1: sin patologa aparente
Pieza 8.1: sin patologa aparente
Pieza 8.2: sin patologa aparente
Pieza 8.3: sin patologa aparente
Pieza 8.4: presenta caries de esmalte
Pieza 8.5: presenta caries de 3 grado, destruccin coronaria
Pieza 4.6: sin patologa aparente

INDICE DE HIGIENE ORAL (GREEN Y VERMILLION)

Superior Inferior TI TM X

M I M M I M

3 2 2 2 3 3 15 6 2,5

Bueno ( ) Regular(X) Malo ( )

0.0 a 0.6 0.7 a 1.8 1.9 a 3

I.H.O: 3 MALO
ODONTOGRAMA

3. EXMENES

COMPLEMANTARIOS

Radiogrficos
Panormica y peri apicales
Fotografas:
Intraorales : oclusales, en oclusin y laterales
Extraorales: frontal y de perfil
Anlisis de Modelos de estudio
Anlisis de Moyers

ANALISIS RADIOGRAFICO

RADIOGRAFA PANORMICA:
INFORME RADIOGRFICO:

ATM

Cndilos simtricos
Caractersticas aparentemente normales

REGIN MAXILAR

Senos maxilares: amplios de bordes irregulares se observan


distorsionados al igual que los maxilares
Septum nasal: Aparentemente normal y sin desviacin
Paladar duro: Se observa como una imagen radiopaca en direccin lateral
en ambos lados de la lnea media, no se observa rarefaccin sea
Cornetes inferiores: se observan como una imagen radiopaca
aparentemente simtricos y sin alteraciones
REGIN MANDIBULAR

Rama del maxilar inferior: Aparentemente simtricos y de bordes


definidos sin presencia de rarefacciones seas
Apfisis condilar y cornide: se observan con una imagen radiopaca, las
apfisis condilares se encuentran en contacto con la cavidad glenoidea, las
apfisis cornides se observan difusas
Conducto dentario Inferior: Se presenta con una imagen difusa
Agujero mentonioano: Se observa con una imagen radiolucida a nivel del
canino y primer premolar permanente

DIENTES SUPERIORES

Denticin decidua

Pieza 5.5: pieza con caries leve y reabsorcin inicial de la raiz


Pieza 5.4: Proceso de reabsorcin radicular parcial con remanente
coronario con caries
Pieza 5.3: pieza con remanente coronario aparentemente sano
Pieza 5.2: Proceso de reabsorcin radicular inicial con remanente
coronario que presenta caries en mesial
Pieza 5.1: Proceso de reabsorcin radicular inicial con remanente
coronario que presenta caries por mesial
Pieza 6.1: Proceso de reabsorcin radicular inicial que presenta caries
por mesial.
Pieza 6.2: Proceso de reabsorcin radicular inicial que presenta caries
por mesial.
Pieza 6.3: Raz en proceso de reabsorcin inicial remanente dentario
con caries cerca de pulpa
Pieza 6.4: Raz en proceso de reabsorcin inicial remanente dentario
con caries cerca de pulpa
Pieza 6.5: Raz en proceso de reabsorcin inicial remanente dentario
aparentemente sano.

Denticin permanente

Pieza 1.7: Estadio de Nolla 6, no erupcionado


Pieza 1.6: Estadio de Nolla 7, erupcionado.
Pieza 1.5: Estadio de Nolla 5, no erupcionado
Pieza 1.4: Estado de Nolla 5, no erupcionado
Pieza 1.3: Estadio de Nolla 5, no erupcionado
Pieza 1.2: Estadio de Nolla 5, no erupcionado
Pieza 1.1: Estadio de Nolla 6, no erupcionado
Pieza 2.1: Estadio de Nolla 6, no erupcionado
Pieza 2.2: Estadio de Nolla 5, no erupcionado
Pieza 2.3: Estadio de Nolla 5, no erupcionado
Pieza 2.4: Estadio de Nolla 5, no erupcionado
Pieza 2.5: Estadio de Nolla 5, no erupcionado
Pieza 2.6: Estadio de Nolla 7, en erupcion
Pieza 2.7: Estadio de Nolla 6, no erupcionado

DIENTES INFERIORES

Denticin decidua

Pieza 7.5: Proceso de reabsorcin radicular parcial acompaado de


destruccin coronaria
Pieza 7.4: Raz en proceso de reabsorcin inicial aparente sano
Pieza 7.3: Proceso de reabsorcin parcial de la raiz con remanente
coronario y aparentemente sano.
Pieza 7.2: Proceso de reabsorcin parcial de la raiz con remanente
coronario y aparentemente sano.
Pieza 7.1: Proceso de reabsorcin radicular avanzada con remanente
dentario aparentemente sano.
Pieza 8.1: Proceso de reabsorcin radicular avanzada con remanente
dentario aparentemente sano.
Pieza 8.2: Proceso de reabsorcin parcial de la raiz con remanente
coronario y aparentemente sano.
Pieza 8.3: Proceso de reabsorcin radicular inicial con remanente dentario
aparentemente sano.
Pieza 8.4: Reabsorcin radicular parcial con remanente dentario
aparentemente sano
Pieza 8.5: reabsorcin radicular parcial con destruccin coronaria con
compromiso pulpar

Denticin permanente

Pieza 3.7: Estadio de Nolla 7, no erupcionado


Pieza 3.6: Estadio de Nolla 5, erupcionado
Pieza 3.5: Estadio de Nolla 4, no erupcionado
Pieza 3.4: Estadio de Nolla 5, no erupcionado
Pieza 3.3: Estadio de Nolla 5, no erupcionado
Pieza 3.2: Estadio de Nolla 6, no erupcionado
Pieza 3.1: Estadio de Nolla 8, no erupcionado
Pieza 4.1: Estadio de Nolla 8, no erupcionado
Pieza 4.2: Estadio de Nolla 6, no erupcionado
Pieza 4.3: Estadio de Nolla 5, no erupcionado
Pieza 4.4: Estadio de Nolla 5, no erupcionado
Pieza 4.5: Estadio de Nolla 4, no erupcionado
Pieza 4.6: Estadio de Nolla 7, erupcionado
Pieza 4.7: Estadio de Nolla 5, no erupcionado
ANLISIS
FOTOGRFICO

FOTOGRAFAS EXTRAORALES

VISTA FRONTAL
Dolicocfalo
Braquifacial
Tez triguea
Posee aparente
asimetra
Cabello color castao oscuro
Nariz pequea
Labios medianos deshidratados

LINEA MEDIA

El Paciente presenta aparente asimetra de ambas mitades faciales, determinada


por una lnea imaginaria que pasa por la glabela, punta de la nariz y mentn.

TRES TERCIOS: 6 cm

5 cm

5 cm
El paciente presenta una ligera amplitud del tercio superior manteniendo el tercio
medio y superior aparentemente igualados, determinamos las medidas de los tres
tercios mediante cuatro lneas perpendiculares que dividen la cara en tres tercios

Tercio superior: trichion glabela


Tercio media: glabela subnasal
Tercio inferior: subnasal mentoniano

VISTA DE PERFIL:

Dolicocfalo
Presenta perfil convexo
Labios aparentemente
simtricos
Insercin adecuada del pabelln
auricular
ESTUDIO DE LOS TRES TERCIOS:

6 cm

5 cm

5 cm

El paciente presenta una ligera amplitud


del tercio superior en el estudio facial vertical
que divide la cara en tres tercios:

Tercio superior: trichion glabela


Tercio medio: glabela subnasal
Tercio inferior: subnasal mentoniano

ESTUDIO DE LOS DOS TERCIOS:

5 cm

5 cm
El paciente presenta tercio medio e
inferior aparentemente igualados,
determinamos el estudio de los dos
tercios mediante los siguientes puntos

Nasion
Subnasal
mentoniano

ESTUDIO DEL PERFIL ANTERO POSTERIOR


El Paciente presenta perfil convexo, determinado mediante el trazo de lneas que
unen los siguientes puntos:

Punto nasion
Punto subnasal
Punto mentoniano

FOTOGRAFAS INTRAORAL

VISTA FOTOGRFICA DE MORDIDA OCLUSAL

TEJIDOS BLANDOS:
Encas color
rosa plido, brillosa,
firme, lisa.
Frenillo bucal superior de insercin media
Frenillo bucal inferior de insercin media

TEJIDOS DUROS:
20 piezas dentarias de denticin decidua
3 piezas dentarias de denticin decidua
11 Piezas dentarias afectadas por caries
3 piezas dentarias con destruccin coronaria
VISTA FOTOGRFICA DE LA ARCADA SUPERIOR

TEJIDOS BLANDOS:
Forma de
la arcada :
ovoidea
Paladar
blando color rosa plido
TEJIDOS DUROS:
Paladar duro color rosa plido presencia de las rugas palatinas
Presenta denticin decidua y permanente
Piezas 5.4, presenta destruccin coronaria parcial
Piezas 5.5 y 6.5 presentan caries dentinaria profunda
Pieza 5.5 - 5.4 - 5.3 5.2 5.1 6.1 6.5 aparentemente sin afeccin de
caries

VISTA FOTOGRFICA DE LA ARCADA INFERIOR


TEJIDOS BLANDOS:
Forma de la arcada: herradura
Piso de boca vascularizado, permeable, se observan carnculas
Frenillo lingual mvil
Enca rosa coral, brillosa, lisa.

TEJIDOS DUROS:
Presenta denticin decidua y permanente
Piezas 7.5 y 8.5 presentan destruccin coronaria
Piezas 7.5 8.4 8.5 presenta caries

VISTA FOTOGRFICA LATERAL


ANALISIS
DE LOS
MODELOS
DE ESTUDIO

ARCADA SUPERIOR
ARCADA INFERIOR

MORDIDA OCLUSAL
LATERALIDAD DERECHA
LATERALIDAD IZQUIERDA

OCLUSIN (POR PLANOS)

PLANO VERTICAL: Over bite: - 0, 1 mm

PLANO SAGITAL: Over jet: 0, 1 mm

RELACIN MOLAR:

DERECHA Esc. Recto (-)

Clase I (X) Esc. Mesial (-)

Clase II (-) Esc. Distal (-)

Clase III (-)

IZQUIERDA

Clase I (X)
Clase II (-) Esc. Recto (-)

Clase III (-) Esc. Mesial (-)

Esc. Distal (-)

RELACIN CANINA:

DERECHA IZQUIERDA
Clase I (X)
Clase I (X)
Clase II (-)
Clase II (-)
Clase III (-)
Clase III (-)

PLANO DE OCLUSIN:

Normal (-) Irregular (X)

CURVA DE SPEE:

Si (-) No (X)

Normal (-) Acentuada (-) Invertida (-)

PLANO TRANSVERSAL:

LNEA MEDIA

Coincidente (X)
VISTA OCLUSAL:

ARCADA SUPERIOR

FORMA DE ARCO FORMA DE PALADAR

Profundo (-)
Ovoidea (X)
Mediano (X)
Triangular (-)
Plano (-)

Cuadrtica (-)

INSERCIN DE FRENILLOS

LABIAL

Alto (-) Medio (X) Bajo (-)

LATERALES

Alto (-) Medio (X) Bajo (-)

ARCADA INFERIOR

FORMA DE ARCO

Ovoidea (X)

Triangular (-)

Cuadrtica (-)

INSERCIN DE FRENILLO LINGUAL

Normal (X) Corto ( )


INSERCIN DE FRENILLOS

Labial

Alto ( ) Medio (X) Bajo ( )

Laterales

Alto ( ) Medio (X) Bajo ( )


INTERPRETACIN Y RESUMEN:

Paciente de 6 aos 11 meses presenta denticin decidua con relacin molar


izquierdo y derecho no presenta escaln, relacin canina clase I derecha e
izquierda y plano de oclusin irregular, sin presencia de la curva de spee y con el
tercio superior aumentado, las arcadas superior e inferior presentan forma
ovoidea con insercin media de los frenillos.

DIAGNSTICO

DIAGNSTICO GENERAL

Paciente de gnero masculino de 6 aos de edad con denticin mixta presenta


actividad de caries, sin antecedentes patolgicos personales ni familiares.

DIAGNOSTICO ESTOMATOLGICO

Tejidos Blandos:

Fstula localizada en la zona de la pieza 6.4 7.5 8.5

Tejidos Duros:

Actividad de caries en las piezas 5.5 5.4 5.3 5.2 5.1 6.1 - 6.5 7.5
8.4 8.5

Caries dental

Lesiones cariosas irreversibles profundas:

Piezas con lesin pulpar 5.4 7.5 8.5

Oclusin:

Oclusin en escaln recto (lateral izquierdo) y escaln mesial (lateral derecho),


con plano de oclusin irregular y sin presencia de la curva de spee

Riesgo de Caries:

Riesgo Identificado de Caries


Actividad de Caries:

Con actividad de Caries

PLAN

DE TRATAMIENTO

PLAN DE TRATAMIENTO

FASE DE EDUCATIVA:

Educacin sobre la higiene oral, adaptacin y reconocimiento de los


elementos odontolgicos.

FASE PREVENTIVA

Control de placa bacteriana e I.H.O


Profilaxis

Tcnica de cepillado e hilo dental

Aplicacin de flor protector

FASE CORRECTIVA

Restauracin con resina en la piezas 5.1 6.1 6.2 6.3 6.5

Pulpotomia de la pieza 6.4 8.5

Pulpectoma de la pieza 6.2 6.3 6.4

Coronas anteriores de resina de las pieza 6.2 6.3

Coronas posteriores de metal 6.4 7.5

FASE DE MANTEMIENTO

Control
Profilaxis

PRONOSTICO

El pronstico del paciente Joel Anthony Ajata Cruz es favorable ya que es un


paciente colaborador e interesado por su salud bucal. Al igual que sus padres
muestran un pronstico favorable por que muestran inters en la salud bucal del
nio.

ANEXOS

I.H.O
PROFILAXIS
Pulpectomia pieza 7.5
Pulpotomia pieza 8.5

Pulpectomia pieza 6.4