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Revista Odontolgica Mexicana
Vol. 17, Nm. 2 Abril-Junio 2013
pp 117-122
Ciruga guiada en implantologa
Guided surgery in implantology practice
Ivn Contreras Molina,* Gildardo Contreras Molina, Leonardo Bez,II
Ricardo de Souza Magini, Claudia ngela Maziero Volpato**
RESUMEN
En la implantologa han sido realizadas cirugas con el auxilio de
tomografas computarizadas asociadas a tecnologa CAD/CAM.
Las imgenes digitales obtenidas permiten que los profesionales
realicen una planeacin quirrgica virtual en software especficos,
obteniendo como resultado una gua prototipada que permite la rea-
lizacin de una ciruga con un menor tiempo clnico, sin colgajos y
suturas, y con un excelente resultado postoperatorio. El objetivo de
este artculo es presentar la secuencia de un caso clnico donde los
implantes fueron posicionados por ciruga guiada.
Palabras clave: Implantes dentarios, prtesis, ciruga guiada.
Key words: Dental implants, prostheses, guided surgery.
INTRODUCCIN
Las tcnicas quirrgicas guiadas con base en
criterios clsicos de previsibilidad se han utilizado am-
pliamente en la implantologa con el objetivo de re-
ducir la morbilidad quirrgica y ofrecer al paciente un
tratamiento quirrgico/protsico menos invasivo.1-4
En 2002, Van Steenberghe y colaboradores sugie-
ren un protocolo para la ciruga guiada que preconiza-
ba la planeacin con base en los datos proporciona-
dos por una tomografa computarizada asociada a un
software tridimensional. La transferencia de la planea-
cin virtual para el campo operatorio fue realizada con
guas rgidas obtenidas por procesos de prototipos r-
pidos (SLA).En esta tecnologa, el polmero lquido es
inyectado y laser-curado de acuerdo con los datos de
la tomografa.1
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Actualmente, las tomografas computarizadas y
software especializados (Nobel Guide, Simplant, BTI
Scan II, Implant Viewer, Dental Slice) han permitido la
planeacin quirrgico-protsica en un ambiente virtual
a partir de una precisa visualizacin sea tridimensio-
nal y su relacin con la futura prtesis. En la planifi-
cacin virtual es posible evaluar y medir la densidad
sea; seleccionar el tipo, tamao y nmero de implan-
tes; verificar su localizacin, su inclinacin y el nivel
de profundidad en relacin al hueso; verificar la posibi-
Facultad de Odontologa
CASO CLNICO
ABSTRACT
In the field of implantology, surgical procedures have been
performed with the assistance of computerized tomographies
associated to the CAD/CAM technology. Digital images thus
obtained, allow professionals to perform virtual surgical planning in
specific software. This results in a prototyped guide which enables
surgical procedures to be achieved in lesser clinical time, without
flaps or sutures, yielding excellent post-operative results. The aim of
the present article was to present the sequence of a clinical case in
which implants were placed using guided surgery.
lidad de bicorticalizacin de los implantes; analizar las
caractersticas de los intermediarios y la emergencia
del tornillo de fijacin de la futura prtesis; compro-
bar el posicionamiento adecuado de los arillos en la
gua quirrgica y la localizacin ideal de los pinos (as
se llaman o son lis pins o tornillos) de fijacin, que
son los responsables para la estabilidad de la gua en
boca durante el procedimiento quirrgico.5,6
Cuando es comparada con la tcnica convencio-
nal, la ciruga guiada trae mltiples beneficios para
el paciente y el profesional. El cuadro postoperatorio
de una ciruga guiada es excelente, como un procedi-
* Cursando la Maestra en OdontologaImplantologa, Universi-
dad Federal de Santa Catarina.
Profesor de la disciplina de Exodoncia, Universidad Michoacana
de San Nicols de Hidalgo, Morelia, Mxico.
II Maestra en OdontologaImplantologa, Universidad Federal de
Santa Catarina.
Profesor asociado do Departamento de Odontologa, Universi-
dad Federal de Santa Catarina. Doctor en Periodoncia, Maestre
en Periodoncia, Facultad de Odontologa de Bauru.
** Profesor adjunto de la disciplina de Prtesis Parcial. Doctorado
en Odontologa Operatoria Dental, Maestra en OdontologaIm-
plantologa, Universidad Federal de Santa Catarina.
Este artculo puede ser consultado en versin completa en
http://www.medigraphic.com/facultadodontologiaunam

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miento mnimamente invasivo que no presenta colga-
jos quirrgicos y suturas, adems reduce el dolor y el
edema postoperatorio.7,8
A pesar de necesitar una mayor inversin financie-
ra y una planeacin previa ms detallada y precisa,
la presencia de una gua quirrgica prototipada ayuda
a proteger las estructuras anatmicas crticas, sim-
plificando los procedimientos clnicos y reduciendo el
tiempo quirrgico y protsico.9-12 Sin embargo, para la
indicacin de una ciruga guiada, la seleccin y la pre-
paracin del caso son primordiales.2 El paciente debe
presentar una buena apertura bucal, una cantidad su-
ficiente de mucosa queratinizada y una adecuada dis-
ponibilidad sea en altura y espesor.13,14
El objetivo de este artculo es presentar un caso cl-
nico donde la opcin de tratamiento fue la realizacin
de una ciruga guiada para la colocacin de implantes
en una mandbula edntula.
DESCRIPCIN DEL CASO CLNICO
Se trat a un paciente de gnero femenino de 70
aos, portadora de prtesis totales superior y inferior
convencionales. De acuerdo con las tcnicas y con-
ceptos clsicos, se realiz un nuevo juego de prtesis
totales con el objetivo de restablecer la relacin maxi-
lomandibular, el soporte y el posicionamiento armni-
co de los labios. Una vez estuvo conforme el paciente
y el operador, la prtesis superior fue polimerizada por
el sistema convencional. El encerado de la prtesis
inferior fue duplicado en resina transparente para ob-
tener una gua tomogrfica. Esta gua recibi marca-
dores radiopacos (en gutapercha) en el rea gingival
vestibular que sirvieron de referencia para alinear las
imgenes tomogrficas.
La construccin de la gua tomogrfica es un punto
crtico para el xito de la ciruga guiada. sta es res-
ponsable de la transferencia de las referencias para la
prtesis, dientes vecinos y fibromucosa, al software.
Posteriormente se realizar la planeacin quirrgica
virtual con base en estos datos. Por lo tanto, las eta-
pas clsicas de impresin funcional, la construccin
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del modelo de trabajo y el encerado efectivo de las
reas basales son primordiales para asegurar la pre-
cisin de la gua tomogrfica.
La gua fue probado en la boca, en cuanto a la
adaptacin y estabilidad oclusal (Figura 1). Despus,
un registro interoclusal fue confeccionado con silicona
de cuerpo pesado para mantener la gua en posicin
durante todo el examen tomogrfico. Esta maniobra
es importante para que el rea interna de la gua est
adecuadamente apoyada en el rea basal que est en
ntimo contacto con la mucosa, para que las imgenes
Contreras MI y cols. Ciruga guiada en implantologa
tomogrficas que muestran la relacin de la gua con
el reabordo sean las ms reales posibles. La adaptaci-
n de la gua es confirmada por el aspecto isqumico
uniforme que se establece con la mucosa cuando el
paciente ocluye sobre el registro.
Durante el examen tomogrfico, las tomas fueron
realizadas tanto con la gua en posicin, como con la
gua fuera de la boca. Las imgenes obtenidas fueron
exportadas a un archivo 3D, permitiendo la manipula-
cin en el software de navegacin interactiva (Dental
Slice, Bioparts, Brasil). En funcin del doble escane-
amiento, las imgenes pueden ser visualizadas indi-
vidualmente o sobrepuestas, permitiendo analizar la
relacin existente entre la estructura sea y la gua.
Despus de obtener las imgenes tomogrficas,
la planeacin virtual fue realizada. Los implantes fue-
ron localizados tridimensionalmente en funcin de la
prtesis y la anatoma sea determinado su posicin,
inclinacin y profundidad. La herramienta 3D posibilita
las visiones espaciales, en cuanto que las herramien-
tas 2D ofrece cortes anatmicos donde son realiza-
das mediciones para una adecuada seleccin en el
tamao de los implantes, de los arillos y de los pinos
(igual al comentario anterior, son pins o tornillos o as
se llaman) de fijacin de la gua (Figuras 2 y 3).
La planeacin virtual fue enviada para una central
de confeccin, la gua quirrgica fue prototipada por
estereolitografa (Bioparts, Brasil). Esta gua contiene
proyecciones cilndricas donde los arillos metlicos
son insertados. Ellos corresponden a las zonas donde
los implantes sern posicionados y donde el cirujano
localizar las brocas y los montadores de los implan-
tes en el centro de los arillos.
En el momento quirrgico, el registro en silicona
que fue utilizado para mantener la gua quirrgica
Figura 1. Prueba de la gua tomogrfica. Observe los mar-
cadores radioopacos en cara vestibular de la gua y la isque-
mia provocada por la misma en boca.
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Figura 2. Imagen tomogrfica inicial.
Figura 3. Planeacin virtual definiendo el nmero y tamao
de los implantes.
en posicin, es colocado de nuevo con el objetivo de
mantener la gua en posicin para la instalacin de los
pinos de fijacin (Figura 4). Tres perforaciones fueron
realizadas para la instalacin de los mismos (Figura 5
y 6). En una ciruga guiada es importante que la gua
no se mueva durante el procedimiento clnico. Para la
instalacin de los implantes, toda la instrumentacin
quirrgica debe ser realizada con fresas secuencia-
les, conforme el protocolo quirrgico (Figuras 7 y 8).
Ningn colgajo quirrgico fue realizado, las fresas per-
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foraron la mucosa, evitando suturas postoperatorias.
Se utilizaron cuatro implantes (Titamax Cone Morse,
Neodent, Brasil) que fueron posicionados en la man-
dbula edntula. Despus de la instalacin de los im-
plantes, stos fueron trabados con un torque de 60N
para recibir una prtesis con un protocolo de carga
inmediata. Los intermediarios fueron instalados sobre
los implantes posicionados (Minipilar conico, Neodent,
Brasil) (Figura 9).
Despus, la gua tomogrfica ya abierta en su re-
gin lingual y presentando ventanas en su parte ves-
119
Figura 4. Gua quirrgica prototipado estabilizado en boca
con un registro en silicona.
Figura 5. Perforaciones realizadas para fijacin en la gua.
tibular, fue utilizada como gua multifuncional para
impresionar el rea operada y registrar la relacin
maxilomandibular. Los transferentes de impresin
de cucharilla abierta fueron atornillados con tornillos
cortos sobre los intermediarios y unidos entre s con
resina acrlica (Patter Resin, CG, EUA) (Figura 10).
La gua multifuncional fue nuevamente probada para
analizar la presencia de espacio para el material de
impresin.
Tres puntos en resina acrlica (Pattern Resin, CG,
EUA) fueron creados sobre la cara oclusal de la gua
(dos posteriores y un anterior) con el objetivo de re-
gistrar la relacin maxilomandibular (Figura 11). Con
el paciente en oclusin, la gua fue ajustada a los
transfers con resina acrlica. Despus, la impresin
fue realizada con silicona de adicin fluida por medio
de una inyeccin de material por colocado dentro de
las ventanas vestibulares y de la abertura lingual. Con
el material incluido en la impresin, los transferentes
fueron desatornillados y removidos (Figura 12).
 Contreras MI y cols. Ciruga guiada en implantologa
120

Todas las etapas de laboratorio fueron realizadas
de forma tradicional (Figuras 13 y 14). En la sesin
clnica, la barra y los dientes montados en cera fueron
probados. Despus de confirmar el asentamiento cl-
nico y radiogrfico de la barra, se verific la presencia
de una oclusin equilibrada y de la armona facial; la
prtesis fue encaminada para su polimerizacin final.
Despus de algunas horas, la prtesis fue instalada
sobre los intermediarios con un nuevo juego de tor-
nillos de fijacin (Figuras 15 y 16).

DISCUSIN

Aunque el protocolo tradicional para la instalaci-

n de implantes osteointegrados establece el proce-
dimiento quirrgico en dos etapas, 14 cada vez ms
profesionales y algunos pacientes vienen buscado
tratamientos menos invasivos y con resultados ms
rpidos, de esta forma, la seguridad y el dominio de
las tcnicas quirrgicas con carga inmediata vienen
posibilitando la realizacin de cirugas guiadas,4,6,8,11-13
as como los exmenes tomogrficos y los software

Figura 6. Pinos de fijacin instalados.

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Figura 9. Minipilares cnicos (Neodent, Brasil) instalados

sobre los implantes. Observe cmo despus de la ciruga no
Figura 7. Procedimiento quirrgico. existen colgajos quirrgicos o suturas.

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Figura 8. Instalacin de implantes (Titamax Cone Morse, Figura 10. Transferentes a cucharilla unidos con resina
Neodent, Brasil) por los arillos de la gua. acrlica.
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Figura 11. Gua tomogrfica utilizada como gua multifun-
cional. Fue estabilizada con la prtesis superior por tres
puntos de resina.
Figura 12. Impresin obtenida en silicona de adicin.
especializados permiten una adecuada planeacin
quirrgica/protsica, adems de garantizar la visuali-
zacin tridimensional de los implantes y la precisin
quirrgica.1-3,5
Cuando el paciente presenta una buena abertura
bucal y existe cantidad suficiente de mucosa quera-
tinizada y disponibilidad sea, las posibilidades de
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utilizar esta tecnologa aumentan. Las guas prototi-
padas auxilian en la realizacin de una ciruga ms
simple y rpida, sin detrimento de los resultados clni-
cos clsicos. En casos de una exagerada atrofia sea,
la tcnica quirrgica convencional generalmente es la
mejor opcin para la visualizacin de las reas quirr-
gicas.6,11
Otro factor a considerar, es la preparacin cuidado-
sa de la gua tomogrfica y la planeacin virtual; pe-
queas alteraciones en el posicionamiento de la gua
podra traer serios compromisos quirrgicos.5 Un pro-
121
Figura 13. Observe cmo la impresin obtenida se articula
con la prtesis superior.
Figura 14. Encerado de la prtesis protocolo inferior.
ceso de adquisicin de una imagen inadecuada, na-
vegacin incorrecta del software, una produccin im-
precisa de la gua quirrgica y el error humano son los
principales errores que pueden comprometer el xito
de la ciruga guiada.3
La planeacin quirrgica guiada an permite la
monitorizacin del relacionamiento entre el eje del im-
plante y el posicionamiento del diente a ser confec-
cionado, evitando el uso no previsto de intermediarios
angulados para compensar eventuales inclinaciones
desfavorables de los implantes.12 Sin embargo, existe
una limitacin sobre la manipulacin de tejidos blan-
dos y duros simultneamente a la instalacin de los
implantes, o la incorporacin de biomateriales en el
momento quirrgico. Otra situacin crtica del uso de
las tcnicas de instalacin de implantes en cirugas
guiadas, es la intervencin en individuos con lnea de
sonrisa alta, lo que puede tornar visible el reborde al-

122
veolar; en esta condicin sera necesario, a travs de
osteotoma, mudar la zona de transicin entre mucosa
y la enca de la prtesis.10
CONCLUSIN
La determinacin de la posicin espacial real de las
estructuras anatmicas disminuye los riesgos quirr-
gicos, auxilia en la planeacin y ejecucin de cirugas
ms simples, rpidas y con menor morbilidad quirr-
gica.
Comparadas a la tcnica tradicional, la instalacin
de implantes por tcnicas guiadas requiere un inversi-
n y un esfuerzo substancialmente mayor; sin embar-
go, propician un buen resultado clnico, en el sentido
de eliminar errores y sistematizar la reproduccin de
tratamientos con xito y longevidad.
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Direccin para correspondencia:
Ivn Contreras Molina
E-mail: dr.ivancontreras@gmail.com