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PAR A EL
Tratamie
nto de la
ESQUIZOFRE
NIA
EN CENTR O S DE SAL U DMENTA
L
Servicio
Murciano
de Salud
Servicio
Murciano
de Salud
G U AP R C T I C A C L N I C A PA R
A E L
Tratamiento de la
ESQUIZOFRENIA
EN CENTROS DE S A L U DM E N TA L
Subdireccin de Salud Mental
Servicio Murciano de Salud
Coordinacin:
Julio C. Martn Garca-Sancho, Subdireccin de Salud Mental
ANEXO 2.......................................................................................................................52
Documento operativo.....................................................................................................55
Introduccin....................................................................................................................57
INTRODUCCIN
PRESENTACIN DE LA GUA
Algunas de las preguntas planteadas para el desarrollo de la gua fueron: Cules son
los mejores tratamientos disponibles para la esquizofrenia, tanto farmacolgicos como
7
Gua de prctica clnica para el tratamiento de la esquizofrenia en centros de salud mental
psicolgicos? Cmo se pueden llevar a cabo con los recursos de que disponemos?
Cmo puede organizarse el Centro de Salud Mental para ofrecer estos tratamientos?
Qu papel tendra cada profesional del centro en un plan de actuacin coordinada?
Cmo mejorar
8
la coordinacin con otros recursos (Hospitalizacin, Rehabilitacin, Reinsercin, Centro de
Atencin a Drogodependientes...)?
Las guas que se han utilizado como base para las recomendaciones han sido:
UTILIZACIN DE LA GUA
La gua se divide en un documento terico y otro operativo.
En el documento terico se puede encontrar una descripcin amplia de las
recomendaciones que, de forma resumida, se dan en el documento operativo. As mismo
aparece la bibliografa de apoyo y otros recursos de inters.
En el documento operativo se puede acceder de forma rpida a las
recomendaciones ms importantes y a los diagramas de flujo o tablas cuya finalidad es
ayudar a tomar una decisin en funcin de la situacin y las caractersticas de los
pacientes.
Estimamos que la gua tiene una vigencia de tres aos.
DOCUMENTO TERICO
Gua de prctica clnica para el tratamiento de la esquizofrenia en centros de salud mental
3.- EPIDEMIOLOGA
Estn excluidas las reas provenientes del antiguo INSALUD (Alcantarilla, Cieza,
Molina, Morales Meseguer y Arrixaca) por falta de datos.
4.1.- Diagnstico
- En todo paciente ha de realizarse un estudio diagnstico completo que incluya:
- Historia clnica psiquitrica y mdica general
- Historia psicosocial e historia psiquitrica familiar
- Examen del estado mental
- Evaluacin fsica que incluya exploracin neurolgica cuando est indicada.
- Exploraciones complementarias necesarias: En un paciente que presente una primera
crisis: anlisis de laboratorio bsicos, anlisis para descartar presencia de sustancias
txicas, bioqumica general, hemograma completo y anlisis de orina.
- En funcin de las circunstancias de cada paciente: test de embarazo,
electrocardiograma, TAC o resonancia magntica, EEG.
- Estudios neuropsicolgicos y psicometra general.
- Tratamiento especfico por uso de alcohol u otras drogas.
- Valoracin del riesgo de auto o hetero-agresin (acceso a medios con finalidad suicida
u homicida).
- Evaluacin de la presencia de alucinaciones de contenido imperativo.
Para el diagnstico se emplean tanto los criterios del DSM-IV-TR como los del CIE-10
(Anexo I). Adems los sntomas de la esquizofrenia se agrupan en tres tipos de categoras:
- Sntomas positivos: delirios y alucinaciones.
- Sntomas negativos: Afecto aplanado, alogia, abulia/apata y dificultades de atencin.
- Desorganizacin: habla desorganizada (trastornos del pensamiento), conducta
desorganizada y falta de atencin.
Los sntomas negativos y los dficits cognitivos son extremadamente importantes tanto
clnicamente como en trminos de rehabilitacin, pues afectan a la capacidad de trabajo,
las relaciones con los otros y los lazos emocionales, es decir, a la capacidad del paciente
para llevar una vida normal.
4.3.- Comorbilidad
- Con otros trastornos mentales: depresin, sntomas obsesivos y compulsivos,
preocupaciones somticas, sntomas disociativos y otros sntomas de ansiedad o del
estado de nimo
- Comorbilidad con trastornos por uso de sustancias y de alcohol: evaluacin de abuso y
dependencia del alcohol y otras sustancias
- Comorbilidad con otras enfermedades y antecedentes mdicos: debe valorarse el estado
general, funcin cardiaca, las medicaciones y otros tratamientos que el paciente reciba.
Tambin deben valorarse y tratar, si fuera necesario, los cuadros mdicos concomitantes
ms frecuentes: obesidad, conductas de riesgo para VIH, hbito tabquico e hipertensin.
PRODROMOS
PRIMER EPISODIO
FASE INICIAL
Acortar el periodo sin tratamiento una vez iniciada clnica psictica Disminucin de prevalencia
Mantener la remisin
Mejorar la funcionalidad y calidad de vida
FASE ESTABLE
Vigilancia de efectos adversos
DEPRESIN
COMPORTAMIENTO SUICIDA
AGRESIVIDAD
SITUACIONES ESPECIALES CONSUMO DE TOXICOS
EMBARAZO Y LACTANCIA
5.3 Otros tratamientos biolgicos
a) Tratamiento farmacolgico con antipsicticos
Los frmacos utilizados fundamentalmente en el tratamiento de la esquizofrenia son
los llamados antipsicticos (ATP) cuyo inicio se remonta a la segunda mitad del siglo XX,
con el descubrimiento de la Clorpromacina (Largactil). Son frmacos que actan
generalmente bloqueando los receptores dopaminrgicos postsinpticos.
El descubrimiento de la Clozapina (Leponex) supuso un cambio en el perfil de accin
de los antipsicticos, ya que acta sobre otros sistemas de neurotransmisin. Debido a esto
se le considera el primero de los llamados antipsicticos atpicos.
En la actualidad disponemos de dos grandes grupos de antipsicticos (tabla 5):
- Atpicos
- Clsicos
Los antipsicticos atpicos tienen un mecanismo de accin mas complejo y selectivo
que los clsicos y como consecuencia tienen un perfil de efectos secundarios mas tolerable.
Este es uno de los motivos por los que estos psicofrmacos se consideran, hoy da, de
primera eleccin en todos los aspectos del tratamiento farmacolgico de la esquizofrenia.
En la tabla 5 se enumeran los distintos antipsicticos, el grupo al que pertenecen,
rango de dosis recomendadas y algunas observaciones a tener en cuenta en su
utilizacin.
b) Frmacos complementarios
Anticonvulsivantes: Las pruebas son bastantes concluyentes en cuanto a que ningn
frmaco, por s solo, tiene efecto teraputico significativo en el tratamiento a largo
plazo de la esquizofrenia.
Antidepresivos: Los estudios se han basado en comprobar la eficacia en el
tratamiento de la depresin y los que han demostrado su eficacia en otros sntomas
como por ejemplo los negativos. Una cuestin no tratada en la literatura mdica es si la
ineficacia de un antidepresivo para reducir la depresin en un paciente con
esquizofrenia constituye una indicacin para cambiar de antidepresivo o de
antipsictico.
Benzodiacepinas: Algunos estudios indican que su eficacia como complementarias de
los antipsicticos se limita a la fase aguda y tal vez no se mantenga. S son eficaces
para el tratamiento de las reacciones catatnicas agudas.
Beta bloqueantes: Se administran a menudo en el tratamiento de la acatisia inducida
por frmacos. Tambin existen estudios controlados sobre la combinacin de beta
bloqueantes y antipsicticos para tratar la agresividad.
Litio: Como tratamiento nico tiene una eficacia limitada en la esquizofrenia y es
inferior al tratamiento con medicamentos antipsicticos. Los informes anteriores
indicaban que, cuando se aada a la medicacin antipsictica, potenciaba la
respuesta antipsictica en general, y mejoraba especficamente los sntomas
negativos. No obstante en la literatura mdica ms reciente no se informa de efectos
consistentes.
c) Terapia electroconvulsiva
La TEC combinada con antipsicticos puede administrarse a los pacientes con
esquizofrenia que presentan sntomas psicticos graves y que no responden al tratamiento
con frmacos antipsicticos. Los pacientes con rasgos catatnicos son un grupo que en
principio podra obtener ventajas especficas con el tratamiento con la TEC.
d) Estrategias farmacolgicas ante problemas de cumplimiento
La estrategia farmacolgica de primera lnea, frente a los problemas de cumplimiento,
consiste en cambiar el tratamiento del paciente a un antipsictico atpico de larga
duracin. Aunque las ventajas de la medicacin inyectable de larga duracin (garantizar
el cumplimiento y conocimiento inmediato de la falta de cumplimiento) son evidentes,
son difciles de demostrar en los estudios aleatorizados doble ciego. Otra ventaja sera el
menor riesgo de recada que se asocia con la medicacin continuada y la capacidad de
saber que si se produce una recada no es consecuencia de problemas de cumplimiento
farmacolgico.
Objetivo general:
Unificar cuidados de enfermera en la red asistencial, dentro de un trabajo
interprofesional, dada la variabilidad de prcticas existentes entre los diferentes
profesionales de enfermera (segn formacin, experiencia, recursos, etc.).
Objetivos especficos:
- Seguir el Proceso de Atencin de Enfermera (PAE) segn el Modelo desarrollado por
Roy desde el 1975, estableciendo sus cinco etapas:
Valoracin segn los Patrones funcionales de M. Gordon.
Diagnsticos enfermeros segn taxonoma North American Nursing Diagnosis
Association (NANDA).
Planificacin de los Resultados Nursing Outcomre Classification (NOC).
Planificacin de las Intervenciones Nursing Interventions Classifications (NIC).
Ejecucin.
Evaluacin de los resultados.
- Proporcionar un lenguaje estandarizado que pueda utilizarse en sistemas
informatizados, que en un futuro inmediato est previsto implantarse en la red de salud
mental.
La atencin se establecer de forma individualizada, es decir se har el Proceso de
Cuidados de Enfermera Individualizado (PCEI).
Para trabajar en Salud Mental sus profesionales deben tener una formacin
especializada, para poder ofrecer unos cuidados de calidad; y basar estos en las mejores
evidencias disponibles. Aunque durante la elaboracin de esta gua encontramos dificultad
para localizar investigacin especfica de calidad publicada sobre cuidados de enfermera
en pacientes con esquizofrenia. Por lo que animamos a reflexionar y analizar la realidad en
la que actuamos en nuestro que hacer cotidiano, es decir a investigar.
A continuacin describimos las intervenciones de enfermera dentro del equipo
interdisciplinario:
6. 1. Entrevista de acogida
Entendemos por acogida la intervencin que realiza enfermera tras la entrada del
paciente al CSM, derivado desde Atencin Primaria por primera vez. Tiene como objetivo
recabar la informacin necesaria para facilitar una posterior toma de decisiones por parte
del equipo de salud mental respecto a las intervenciones sobre el paciente.
De la misma forma, interpretamos como reacogida la intervencin con un paciente
que, teniendo abierta historia en el CSM, no ha tenido contacto con el centro durante un
ao o ms y acude otra vez para tratamiento.
Para que el paciente llegue al CSM tendr que ser derivado previamente segn
criterios de derivacin.
En el caso concreto de pacientes con diagnostico de esquizofrenia o sospecha de ello,
adems de seguir el proceso habitual de esta intervencin (documento operativo: diagrama
1) se har hincapi en:
- Adjuntar a la historia los informes que aporte: de alta o derivacin mdica, de alta de
enfermera, de valoracin psicolgica, grado de minusvala, etc. En caso de que no los
haya trado, emplazarle a que los traiga en la siguiente cita en el CSM.
- Proporcionar al paciente y al acompaante informacin sobre el funcionamiento del
CSM y del equipo (abordaje multiprofesional), as como de la accesibilidad a estos.
- Proporcionarles al paciente y al acompaante el folleto informativo. (ANEXO 2).
- Valoracin de la situacin familiar. (n de personas que forman la unidad familiar,
recursos econmicos, relaciones interfamiliares, etc.). Esto determinar si rene
criterios de urgencia de valoracin social para derivar directamente desde la Acogida al
trabajador/a social.
- Valoracin de la actitud del familiar o cuidador que le acompaa durante la entrevista.
Lo que nos aportar informacin sobre la relacin e implicacin de este con el paciente
y sobre los conocimientos que tiene de la enfermedad (sntomas, tratamientos, efectos
secundarios, etc.).
- Valoracin de la situacin social y laboral. De la misma forma tendremos que
determinar si en este mbito hay criterios de urgencia de valoracin social para derivar
directamente desde la Acogida al trabajador/a social.
- Valoracin del grado de autonoma del paciente. Lo que nos aportar informacin de
hasta que nivel puede cubrir sus necesidades bsicas; as como del seguimiento y
cumplimiento del tratamiento y futuras revisiones en el CSM.
- Detectar posibles abusos de sustancias, indicando en la Acogida tipo de sustancia y
frecuencia e inicio del consumo, etc.
- Desde esta primera intervencin se trabajar la adherencia al tratamiento y al CSM
para comenzar a generar conciencia de enfermedad (en el paciente y en el familiar) y
responsabilizar al paciente de su propio cuidado e implicacin en el tratamiento.
Una vez realizada la intervencin de la Acogida (diagrama2) se asignar al paciente
un psiquiatra de referencia para la Valoracin Inicial y para futuras intervenciones en el
CSM. Tambin se facilitar una cita con el trabajador/a social del centro, de no ser precisa la
valoracin urgente. De la misma forma en este momento se asignar tambin un
enfermera/o de referencia que iniciar el Proceso de Cuidados de Enfermera
Individualizado (PCEI) y el posterior seguimiento, simultneamente con el resto del equipo,
tal como se describe en el Plan de Actuacin Coordinada (PAC), (documento operativo de la
GPC).
RESULTADOS
DIAGNOSTICOS INTERVENCIONES
RECOMENDADOS
PATRONES ENFERMEROS RECOMENDADAS
(OBJETIVOS)
NANDA NIC
NOC
1- Percepcin/ - Incumplimiento del - Conducta de - Acuerdos y
control de la salud tratamiento obediencia administracin de la
-Mantenimiento inefectivo (adherencia al medicacin.
de la salud (consumo de tratamiento) - Apoyo emocional
txicos) - Control de riesgos
- Proteccin ineficaz por consumo de
sustancias
- Orientacin
cognitiva
2- Nutricional- - Desequilibrio nutricional: - Control del peso - Educacin
Metablico exceso. alimentaria y manejo
de la nutricin
3- Eliminacin - Estreimiento - Control de - Manejo de la
la eliminacin nutricin y ejercicio
intestinal
4- Actividad/ - Dficit de autocuidados - Autogestin de los - Ayuda a los
Ejercicio cuidados (aseo) autocuidados y
enseanza individual.
- Manejo ambiental
- Acuerdos con el
paciente
5- Sueo/ - Deterioro o privacin del - Descanso y - Fomentar el sueo
Descanso patrn del sueo. bienestar - Facilitar la relajacin
- Educacin para
el manejo de la
medicacin
RESULTADOS
DIAGNOSTICOS INTERVENCIONES
RECOMENDADOS
PATRONES ENFERMEROS RECOMENDADAS
(OBJETIVOS)
NANDA NIC
NOC
6- Cognitivo- - Conflicto de decisiones - Elaboracin de la - Asesoramiento y
Conductual - Trastorno proceso del informacin Aumentar sistemas de
pensamiento - Control del apoyo
- Dficit de conocimiento pensamiento - Manejo ambiental:
distorsionado seguridad
- Orientacin - Manejo de las
cognitiva alucinaciones, delirios.
7- Autopercepcin- - Baja autoestima - Elevar la - Escucha activa
Autoconcepto - Ansiedad autoestima y y aumento de la
equilibrio autoestima.
emocional - Establecer lmites
- Control de - Tcnicas de
ansiedad, impulsos relajacin.
e inquietud
8- Rol-Relaciones - Aislamiento social y - Proporcionar - Potenciacin de la
Riesgo de soledad. habilidades de socializacin
- Cansancio del rol del interaccin social - Apoyo a la familia y al
cuidador - Bienestar del cuidador principal
- Deterioro de la cuidador - Fomento de la
comunicacin verbal - Capacidad de comunicacin y
comunicacin. Escucha activa.
- Entrenamiento de
asertividad
9- Sexualidad- - Disfuncin sexual - Funcionamiento - Asesoramiento
Reproduccin sexual.
10- Adaptacin- - Afrontamiento familiar - Recuperacin del - Apoyo a la familia.
tolerancia al estrs incapacitante abandono. - Fomento de la
- Deterioro en la - Adaptacin al implicacin familiar
adaptacin cambio de vida (dar informacin)
- Enseanza del
proceso de
enfermedad
11- valores y - Sufrimiento espiritual - Bienestar - Apoyo emocional
creencias espiritual - Escucha activa
6.2.4. Fase estable:
1- Percepcin/control de la salud:
Recoge dos dimensiones: la percepcin que tiene la persona de su estado general de salud y
las influencias que pueden tener sobre su estado los conocimientos y las prcticas realizadas al
respecto para el mantenimiento del patrn saludable o de la alteracin del mismo. Tambin define
aspectos de tipo familiar y comunitario, en tanto que valora la interrelacin entre el individuo y los
recursos existentes en la comunidad.
2- Nutricional-Metablico:
Viene descrito por la ingesta habitual de alimentos, lquidos y por el aporte calrico. Incluye los
hbitos (cantidad y tipos). Valora los desequilibrios alimentarios y el nivel de sedentarismo. Desde el
punto de vista de la psicopatologa se incluirn los trastornos de alimentacin.
3- Eliminacin:
Describe la funcin secretora (intestinal, vesical y cutnea) del individuo (cantidad, consistencia,
n de veces/da, dolor, molestias, etc.), as como la percepcin que tiene el individuo sobre la
misma respecto a la regularidad de la eliminacin.
4- Actividad/Ejercicio:
Incluye respuestas y capacidades del individuo para llevar a cabo actividades necesarias o
deseadas, tambin las habilidades y deseos para entretenerse en actividades de consumo de
energa, juego, trabajo, ejercicio fsico, autocuidado y ocio; desde el punto de vista de la
psicopatologa incluira los trastornos psicomotores.
5- Sueo/Descanso:
Describe los hbitos de sueo, descanso y relajacin, as como la percepcin de la calidad y
cantidad de sueo y del nivel de energa. Desde el punto de vista de la psicopatologa incluira los
trastornos del sueo.
6- Cognitivo-Conductual:
Recoge el funcionamiento de las capacidades sensoriales y cognitivas. Desde el punto de vista
de la psicopatologa incluye los trastornos de la percepcin, conciencia, atencin-concentracin-
orientacin, memoria-inteligencia y pensamiento-lenguaje.
7- Autopercepcin-Autoconcepto:
Define la percepcin que el individuo tiene sobre si mismo, sobre el estado de nimo y sobre sus
capacidades (cognitivas, afectivas o fsicas). Desde el punto de vista de la psicopatologa incluira
los trastornos afectivos.
8- Rol-Relaciones:
Describe los principales roles, relaciones de la persona y su grado de satisfaccin, habitat,
competencias familiares, etc.
9- Sexualidad-Reproduccin:
Refleja la identidad sexual de la persona y su capacidad para expresar su sexualidad y lograr
relaciones interpersonales e individuales satisfactorias. Desde el punto de vista de la psicopatologa
incluira los trastornos sexuales.
10- Adaptacin-tolerancia al estrs:
Se refiere a la capacidad de la persona para enfrentarse con los distintos factores y niveles
de estrs asociados a la vida diaria. Desde el punto de vista de la psicopatologa incluira los
trastornos de ansiedad.
11- Valores y creencias:
Describe los valores, creencias (incluida la espiritual), metas y compromisos que una persona
elige en su vida y que pueden explicar su postura frente a los acontecimientos.
7.INTERVENCIONES PSICOLGICAS
7.1.2. Objetivos
- Aumentar la adherencia al tratamiento.
- Disminuir el impacto de las situaciones y eventos estresantes.
- Mejorar la informacin y la comunicacin dentro de la familia del paciente.
- Potenciar los recursos personales y familiares.
- Reducir el riesgo de recadas y las hospitalizaciones.
- Mejorar las habilidades de afrontamiento y resolucin de problemas.
- Disminuir el estrs del cuidador.
7.1.3. Recomendaciones:
Las intervenciones familiares deben formar parte del tratamiento bsico del paciente, ya que
evitan recadas, hospitalizaciones, mejoran el pronstico y la calidad de vida de sus miembros.
Van dirigidas a las familias que viven o estn en estrecho contacto con el paciente y se deben
ofrecer siempre en primeros episodios; tambin a pacientes que han recado recientemente o
que estn en riesgo de recada [A] (NICE) y a las familias de los que tienen sntomas
persistentes [A] (NICE).
La duracin debera ser de ms de seis meses e incluir al menos diez sesiones
planificadas [B] (NICE).
El paciente debe ser incluido normalmente en las sesiones ya que ello mejora los
resultados. Algunas veces, no es practicable [B] (NICE).
7.2.2. Objetivos
- Reducir la vulnerabilidad del paciente.
- Disminuir el impacto de las situaciones y eventos estresantes.
- Aumentar la conciencia de enfermedad y la adherencia al tratamiento.
- Disminuir el estrs y el deterioro en las habilidades personales para minimizar los
sntomas.
- Reducir el riesgo de recadas.
7.2.3. Recomendaciones
La terapia cognitivo conductual (TCC) estar disponible como opcin teraputica para
las personas con esquizofrenia ofrecindosela especialmente a personas con sntomas
positivos persistentes, es decir, cuando los sntomas positivos responden de forma lenta al
tratamiento [A] (NICE).
Se considerar como opcin de tratamiento para ayudar a desarrollar conciencia de
enfermedad [B] (NICE).
Los tratamientos deben tener una duracin de al menos seis meses e incluir ms de
diez sesiones planificadas [B] (NICE) ya que los tratamientos ms largos son
significativamente ms efectivos que los cortos. Los tratamientos cortos pueden mejorar los
sntomas depresivos, pero es poco probable que mejoren los sntomas psicticos.
7.3. Entrenamiento en habilidades sociales (EHS)
7.3.1. Definicin
Es una intervencin estructurada, individual o preferentemente grupal, cuyo fin es
mejorar la competencia social y reducir el estrs y la ansiedad que puedan provocar las
situaciones sociales. Sus componentes principales son: 1) evaluacin conductual de
habilidades sociales; 2) Importancia de la comunicacin verbal y no verbal; 3)
Entrenamiento centrado en la percepcin y el procesamiento de seales sociales por un
lado y por otro, habilidad para proporcionar reforzamiento social, 4) nfasis en las tareas
fuera de la consulta.
7.3.2. Objetivos:
- Mejorar la competencia social.
- Reducir el estrs y la ansiedad que puedan provocar las situaciones sociales.
- Mejorar la comunicacin y las relaciones.
- Fomentar la autonoma personal.
7.3.3. Recomendaciones
El EHS no debe utilizarse para reducir recadas. Sin embargo hay una serie de
beneficios probados que permiten recomendarlo para los pacientes que presentan
dificultades en tareas vitales y de ocupacin, ya que se pueden generalizar situaciones
vitales fuera del mbito de entrenamiento [A] (NICE).
El EHS en asociacin con grupos de psicoterapia mejora los sntomas a largo plazo [A]
(NICE). Las actividades en grupo mejora la interaccin social [B] (NICE).
El EHS mejora las habilidades de manejo de la medicacin y de los sntomas [A] y las
habilidades de independencia de vida [B] (NICE).
7.4.2. Recomendaciones
- No se recomienda en las primeras fases del tratamiento ya que se ha demostrado que
puede empeorar el cuadro clnico (revisin cochrane: Malmberg et.al. 2006).
- Los resultados de la terapia orientada al insight no son superiores a los de la terapia de
apoyo [B] (NICE) ni aade nada respecto a la terapia farmacolgica sola [B] (NICE).
7.5. Psicoterapia de apoyo y consejo
7.5.1. Definicin
Se define como una intervencin psicolgica facilitadora, no directiva y/o centrada en la
relacin, en la que el contenido de las sesiones est determinado principalmente por el
usuario. Adems no rene criterios para incluirse en ninguna de las psicoterapias
comentadas.
No hay evidencia que la psicoterapia de apoyo y consejo produzca resultados
superiores al del tratamiento estndar. Aunque se considera fundamental mantener una
relacin emptica con el paciente y que una buena escucha juega un papel central en la
alianza teraputica, estos elementos son parte esencial de la buena prctica.
7.5.2. Recomendaciones
La terapia orientada al insight y la terapia de apoyo pueden mejorar el manejo y
comprensin y recuperacin de las personas con esquizofrenia, Sin embargo, no hay
evidencia para apoyar la recomendacin como terapia independiente para las personas con
esquizofrenia [A] (NICE).
7.6.2. Recomendaciones
Puede ser provechosa en 1 fase y posteriores. Sin embargo, se necesita investigacin
adicional para confirmar su valor [B] (NICE).
7.7. Psico-educacin
7.7.1. Definicin
Es un programa individual o grupal en el que se da informacin sobre la
enfermedad desde una perspectiva multidimensional (biolgica, farmacolgica, psicolgica ,
familiar y social). La finalidad es educar al paciente sobre su trastorno, aunque muchos
programas psicoeducativos incluyen diferentes estrategias de afrontamiento.
7.7.2. Objetivos
- Educar al paciente sobre su trastorno.
- Mejorar el afrontamiento de la enfermedad por parte del paciente y de su familia.
- Hacer frente a conductas problemticas como htero o auto-agresin.
7.7.3. Recomendaciones
La psico-educacin reduce las recadas, mejora la adherencia, aumenta la satisfaccin
del paciente y aumentan sus conocimientos [B] (NICE). Como ya se ha visto es eficaz para
las familias [B] (NICE).
Es preferible incluirla dentro de la intervencin familiar, pero en algunos casos puede
ser la nica alternativa disponible, por lo que debe ofrecerse como intervencin bsica [B]
(NICE).
7.8.2. Recomendaciones
No hay suficiente evidencia como para recomendar su uso en pacientes con
esquizofrenia, [B] (NICE) por lo que se recomienda no incluirla como tratamiento estndar
en los centros de salud mental, siendo preferible valorar su utilizacin en las unidades de
rehabilitacin en funcin de estudios ms detallados sobre dficit cognitivos especficos.
7. 11. Evaluacin
- Debe incluir, como mnimo:
- Entrevista al paciente y la familia.
- Relaciones familiares.
- Capacidades cognitivas.
- Habilidades sociales.
- Calidad de vida.
- Recomendaciones
I.F.E.: evaluar si es preferible una intervencin uni o multifamiliar.
Decidir si se incluye entrenamiento en habilidades sociales en la propia intervencin
familiar.
Terapia cognitivo conductual de sntomas positivos.
8.1 Introduccin
El conocimiento de cualquier trastorno psquico debe enmarcarse siempre en el
estudio del entorno que rodea a la persona. Consideramos por ello fundamental tener una
adecuada valoracin sobre las caractersticas sociales y familiares que afectan al individuo.
Es el trabajador social en salud mental el profesional cualificado para valorar,
interpretar y actuar sobre estos mbitos de influencia para la persona. Procurando mejorar
o reestablecer el funcionamiento social, promoviendo todos aquellos cambios y recursos
necesarios para el desarrollo personal.
Amaya Ituarte define el trabajo social clnico en salud mental como un proceso de
ayuda a personas, familiar, grupos y comunidades; con el objeto de desarrollar capacidades
psico- sociales, de tal manera que puedan hacer frente a sus problemas actuales y a
potenciales situaciones conflictivas en un futuro, tratando de ayudarles a desarrollar su
capacidad de comprensin (sobre si mismos y su entorno) su tolerancia ante el sufrimiento
y la frustracin, as como su capacidad para utilizar adecuadamente sus propios recursos
personales y los que ofrece el medio social (Ituarte, 1992).
Por todo lo expuesto consideramos necesario continuar con la implantacin en la red
de Salud Mental de profesionales del Trabajo Social en cada uno de los programas
asistenciales ofreciendo de este modo una atencin Global e integradora a los usuarios.
Sealar por ultimo la necesidad de contemplar en los planes de formacin continuada,
cursos especficos para Trabajadores Sociales en el rea Asistencial que nos ayuden a
mejorar la calidad de atencin.
En funcin del estado del paciente, se debe considerar la reinsercin laboral como uno
de los objetivos prioritarios. Aunque estas intervenciones se realizan normalmente en
recursos especficos de rehabilitacin y reinsercin, las mencionamos aqu dada la
importancia de tenerlas en cuenta desde el principio.
9.1.2. Objetivos
- Mantener al paciente en un entorno normalizado.
- Propiciar la reinsercin socio-laboral.
- Disminuir el estigma.
9.1.3. Recomendaciones
El apoyo laboral ha demostrado ser eficaz para la obtencin de un puesto de trabajo
normalizado en pacientes con trastorno mental severo [A] (NICE).
Se recomienda ofrecer terapia de apoyo laboral a los pacientes moderada o ligeramente
discapacitados y que estn en fase estable o de mantenimiento [A] (NICE).
9.2.2. Objetivos
- Mantener a los pacientes con trastorno mental severo en contacto con los servicios.
- Reducir las hospitalizaciones.
- Mejorar los resultados (especialmente la calidad de vida y el funcionamiento social).
9.2.3. Recomendaciones
El tratamiento asertivo comunitario para pacientes con una reduccin moderada o
severa de su funcionamiento social durante la fase estable del trastorno, muestra una
reduccin de los tiempos de hospitalizacin y una mejora de las condiciones de vida. [A]
(NICE). Se recomienda para pacientes de alto riesgo, con hospitalizaciones repetidas y
dificultades de vinculacin al tratamiento ambulatorio [A] (NICE) o grandes frecuentadores
de servicios [B] (NICE) pues hay pruebas de que reduce los costes hospitalarios, mejora
el resultado y la satisfaccin del paciente e incrementa la vinculacin y cumplimiento
teraputico [A] (NICE).
Se valorar la experiencia de la puesta en marcha en un rea como experiencia piloto
con un equipo especfico, distinto del equipo habitual del centro de salud mental, para
considerar su extensin al resto de reas sanitarias.
10. BIBLIOGRAFA
Hales, R.E. Yudofsky, S.C.: Fundamentos de psiquiatra clnica. Ed. Masson, 2 ed.
2005.
Lehman AF, Lieberman JA, Dixon LB, McGlashan TH, Miller AL, Perkins DO,
Kreyenbuhl J; American Psychiatric Association; Steering Committee on Practice
Guidelines. Practice guideline for the treatment of patients with schizophrenia, second
edition. Am J Psychiatry. 2004 Feb;161(2 Suppl):1-56..
Green-Paden LD, Tenhula WN, Boerescu D, Tek C, Sandson N, Steinwachs DM. The
Schizophrenia Patient Outcomes Research Team (PORT): updated treatment
recommendations 2003. Schizophr Bull. 2004;30(2):193-217
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. Practice parameter for the
assessment and treatment of children and adolescents with schizophrenia. American
Academy of Child and Adolescent Psychiatry. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2001
Jul;40 (7 Suppl):4S-23S.
http://www.tripdatabase.com/SearchResults.html?s=1&criteria=schizophrenia :
desde esta pgina se puede acceder a decenas de guas sobre esquizofrenia (en ingls
la mayora) de Europa, Norteamrica y otros pases, as como a revisiones, resmenes de
evidencia, etc.
http://www.nice.org.uk/pdf/CG1NICEguideline.pdf Gua de practica clnica sobre la
esquizofrenia elaborada por el Instituto Nacional de Excelencia Clnica britnico.
http://www.medscape.com/resource/schizophrenia?src=rcupdate#1
Centro de recursos sobre esquizofrenia (en ingls).
http://schizophreniabulletin.oxfordjournals.org/archive/
Archivo de la revista Schizophrenia bulletin (en ingls). Se puede acceder a texto
completo a los artculos desde 1989 (conectado a consejera de Sanidad de Murcia).
http://www.isolmurcia.org
Insercin sociolaboral: pgina de la asociacin murciana de rehabilitacin psicosocial.
http://www.feafes.com
Confederacin Espaola de agrupaciones de familiares y personas con enfermedad
mental.
http://www.feafesmurcia.com
Federacin murciana de asociaciones de familiares y personas con enfermedad
mental.
http://www.p3-info.es
Programa de prevencin de psicosis (P3) con guas, bibliografa, etc.
http://www.almatranquila.com
Informacin sobre la esquizofrenia (preguntas y respuestas sobre la enfermedad,
tratamientos, efectos secundarios...).
http://espanol.world-schizophrenia.org
Asociacin Mundial Para la esquizofrenia y trastornos asociados: WFSAD. Pgina en
castellano con informacin y publicaciones para el paciente y la familia.
ANEXOS
ANEXO 1. Metodologa
GUAS >
Australia APA Catalua Escocia NIMH
AGREE
Alcance 66,7% 22% 88% 55% 94%
Participacin 28,% 8% 45% 12% 94%
Rigor en la elaboracin 83% 36% 83% 60% 90%
Claridad presentacin 69% 28% 79% 61% 94%
Aplicabilidad 41% 4% 16% 28% 82%
Independencia editorial 61% 16% 75% 50% 95%
A pesar de la baja puntuacin obtenida por la gua de la APA se decidi utilizar partes
concretas, sobre todo en la intervencin psiquitrica, ya que es una gua realizada para
psiquiatras y para el mbito de la formacin y eso penalizaba la puntuacin en el mbito
aplicado y multiprofesional.
La que obtuvo una ms alta valoracin fue la del NIMH y fue la que se utiliz como
patrn. Tambin se decidi comparar las recomendaciones de tipo Ay B de las guas
para comprobar si introducan matices contradictorios o complementarios. Por ejemplo,
hubiese sido contradictorio que una gua recomendara la intervencin familiar y otra no. Era
Gua de prctica clnica para el tratamiento de la esquizofrenia en centros de salud mental
complementaria una recomendacin que aada con nivel de evidencia A que el tratamiento
deba hacerse por personal entrenado o que deba mantenerse al menos durante seis
meses
51
52 o
ANEXO un
RECOMENDACIONES PARA UNA CENTROS DE SALUD MENTAL Y SUS m
BUENA HOSPITALES DE REFERENCIA plenario. ni
CALIDAD DE VIDA m
Generalmente o
Hospital Reina Sofa
Mantener un horario del sueo adecuado. de
CSM San Andrs
Cuando di
CSM Infante
Evitar consumo de: ez G
-excitantes (caf, colas, redbull, etc),
se u
Hospital Morales Meseguer 2 si a
-alcohol y CSM Morales Meseguer de
-txicos no on pr
CSM Molina del Segura un es
h c
Ya que estas sustancias son incompatibles CSM Cieza aba
subg
rupo tic
con los tratamientos farmacolgicos que se evid a
enci
a
prescriben en el CSM. Hospital Psiquitrico Romn Alberca cl
ni
CSM Caravaca expona ca
Mantener una alimentacin equilibrada CSM Mula pa
manteniendo un ritmo ordenado en horarios sobre
CSM Yecla ra
y cantidades. CSM Jumilla su el
tr
Realizar un mnimo diario de actividad
INFORMACIN trabu
n
ajo,
tema
at
Ciudad Sanitaria Virgen de la Arrixaca a
fsica. Por ejemplo, pasear durante una hora CSM Virgen de la Arrixaca
SOBRE era mi
al da. CSM Alcantarilla EL CENTRO en
se to
DE de
Mantener los contactos sociales y familiares Hospital del Rosell H. Naval Cartagena discu la
habituales. SALUD MENTAL tido es
CSM Cartagena
qu
recu iz
Tener una ocupacin diaria te ayudar en la Hospital Rafael Mndez rra of
recuperacin. CSM Lorca re
CSM guilas ni
a
en
yseal ce
cons
enso nt
ro
llegaba s
de
G
u
a
COMO UTILIZAR LOS SERVICIOS TODOS SOMOS PARTE DEL de
La Organizacin Mundial de la Salud DEL CSM: TRATAMIENTO pr
(OMS) define la salud como el Estado de -CARNET DE CONSULTA: En el primer c
tic
completo bienestar mental, fsico y social, y contacto con el centro se le entregar un EL PACIENTE: Tiene que ser el a
no meramente la ausencia de enfermedad carn de consulta donde le anotaremos las protagonista de su propio tratamiento, por lo cl
o dolencia. sucesivas citas. Por lo que recuerde: antes que es imprescindible su colaboracin. ni
de abandonar el CSM pida en recepcin ca
LA FAMILIA: Tiene un papel fundamental pa
LA ENFERMEDAD MENTAL fecha y hora para la siguiente cita con su/s de apoyo en el proceso de mejora y ra
ES UNA MAS Y TIENE TRATAMIENTO profesional/es. mantenimiento del enfermo: como el
COMO CUALQUIER OTRA. -HORARIO DE ATENCION: de 09:00 a observadora de seales de alerta, tr
at
14:00 horas. empeoramiento, recada y efectos a
En este Centro de Salud Mental (CSM) - En caso de AGRAVAMIENTO DE LOS secundarios; como ayuda en el mi
queremos ayudarte. SINTOMAS: contacte por telfono con el cumplimiento del tratamiento y citas, etc. en
profesional de referencia. EL EQUIPO DEL CSM: Para conseguir to
de
QUE ES EL CSM: es el eje de la asistencia Fuera de este horario, se le podr atender este propsito la familia cuenta con el la
a los enfermos mentales, priorizando la en el Servicio de Urgencia de su centro equipo de salud mental, que le asesorar e es
atencin a los pacientes con trastorno mental hospitalario de referencia. informar sobre lo que precise. qu
grave. OTROS SERVICIOS: de Rehabilitacin, iz
SOBRE LA MEDICACION of
al que se derivar tras valoracin por el re
-Es muy importante que siga las
EQUIPO QUE LO FORMA: es multipro- equipo, para realizar actividades ni
indicaciones de su psiquiatra con respecto a
fesional, es decir, formado por psiquiatras, complemen- tarias al tratamiento. a
la medicacin. en
psiclogos clnicos, enfermeros, trabajadores - FEAFES MURCIA Federacin Murciana
La primera prescripcin de medicacin ce
sociales y auxiliares. De Asociaciones De Familiares Y Personas nt
la realizara su psiquiatra y las siguientes
ConEnfermedadMentalC/Cigarral,6-Bajo,- ro
recetas, su medico de atencin primaria
USUARIOS: pacientes que precisen valo- 30003Murcia Tel:(968)232919 s
-Ante cualquier efecto desagradable de esta de
racin, tratamiento y posterior seguimiento (968)907585
no dude en contactar con su profesional de
por un trastorno mental. e-mail: feafesmurcia@ono.com
referencia que le dar las pautas a seguir de
- ISOL Asociacin Murciana De Rehabi-
ajuste, siguiendo los criterios anteriormente
litacin Psicosocial
expuesto para las URGENCIAS.
C/ Comuneros, 2 bajo Derecha30003
-El tratamiento inyectable ser
Murcia Tel: 868 95 17 75 Fax: +34 868 95
administrado por la enfermera/o de
17 76
referencia en el propio CSM, por lo que el
E-Mail:contactar@isolmurcia.org
53 da previsto para dicha administracin
www.isolmurcia.org/ - 6k
debes aportarlo.
DOCUMENTO OPERATIVO
Gua de prctica clnica para el tratamiento de la esquizofrenia en centros de salud mental
INTRODUCCIN
ENTREVISTA DE ACOGIDA
(Psiquiatra, enfermera) Diagrama 2
REUNIN DE DERIVADOS
(Equipo C.S.M.)
INTERVENCIN DE PSIQUIATRA
INTERVENCIN DE PSICOLOGA
Diagrama 4 Diagrama 5
5
60
61
62
DIAGRAMA 4: INTERVENCIN DE PSIQUIATRA
G
u
a
RECOMENDACIONES MS IMPORTANTES de
pr
c
tic
a
cl
ni
ca
pa
ra
Algunas recomendaciones Algunas recomendaciones Algunas recomendaciones Algunas recomendaciones el
en el PRIMER EPISODIO en el SEGUNDA FASE en FASE ESTABILIZACIN en FASE ESTABLE tr
at
a
Para elegir frmaco Reduccin o retirada Mantener el tratamiento mi
Traslado con la mayor conside- rar respuesta prema- tura de la redu- ce el riesgo de en
preco- cidad posible (B). to
anterior, efectos secundarios, medicacin puede provocar recaida (A). de
preferentemente paciente, recaida (A). la
Documentar signos va administracin, Ensear a paciente y es
sntomas y elvolucin para enfermedades qu
Ajustar dosis para familia primeros signos de iz
diferenciarlo de otros concomitantes, minimizar efectos recaida y disear plan de of
trastornos (A). interacciones... (A). adversos y evitar actuacin (A). re
imcumplimientos /recaidas (A). ni
Dosis recomendada: a
Ante presencia de en
dosis mnima eficaz que no sntomas positivos o ce
porovoca efectos secundarios negativos persisten- tes o nt
difciles de tolerar (A). efectos secundarios, cam- ro
s
biar a antipsicticos de de
otro grupo (A).
G
DIAGRAMA 5: INTERVENCIN PSICOLGICA u
a
de
pr
c
tic
a
EVALUACIN PSICOLGICA cl
ni
ca
pa
ra
el
tr
at
PLAN DE ACTUACIN COORDINADA a
mi
en
to
de
la
es
qu
iz
Algunas recomendaciones of
Algunas recomendaciones Algunas recomendaciones Algunas recomendaciones re
en el PRIMER EPISODIO en el SEGUNDA FASE en FASE ESTABILIZACIN en FASE ESTABLE ni
a
en
Terapia de apoyo centrada Reduccin y manejo Continuar I.F.E. ce
Entrevista con paciente en la realidad. del estrs. nt
y familia. Decidir si se incluye ro
s
Parte psico-educativa I.F.E. y posibilidad entrete- nimiento en de
Valoracin de necesidades. del I.F.E. de intervenciones habilidades socia- les en la
grupales. intervencin familiar.
Inicio programa intervencin
familiar (I.F.E.). Terapia cognitivo-conductual Valorar junto al resto del
de sntomas positivos si equi- po, el paso a
63 pre- sencia de sntomas rehabilitacin.
psicticos persistentes.
Gua de prctica clnica para el tratamiento de la esquizofrenia en centros de salud mental
CITA PROGRAMADA
EN MENOS DE UN MES
EVALUACIN DIAGNSTICA
EVALUACIN Y SEGUIMIENTO
6
Gua de prctica clnica para el tratamiento de la esquizofrenia en centros de salud mental
Adherencia al aplicado y grado de
recurso satisfaccin.
Situacin actual de las prestaciones.
Resultados de la intervencin individual y familiar
6
DIAGRAMA 7: INTERVENCIN SOCIAL EN FUNCIN DE LA FASE DE LA ENFERMEDAD
VALORACIN INICIAL
ENTREVISTA PSIQUITRICA
(Tras acogida)
VALORACIN
FSICA
(Tabla 1)
TRATAMIENTO MDICO
(Tabla 2, 3, 4 y 5)
SEGUIMIENTO EVOLUTIVO
Tabla 1. Evaluaciones para controlar el estado fsico y detectar enfermedades fsicas
concomitantes
Peso corporal y Peso corporal, altura e IMCa IMC en cada visita durante seis meses y
altura al menos de forma trimestral a partir de
los seis mesesb
Prolongacin del QTc ECG y potasio srico antes ECG cuando haya cambios
del tratamiento con tioridazina, significativos en la dosis de
mesoridazina o pimozida; tioridazina, mesoridazina, pimozida
ECG antes del tratamiento con y, en presencia de factores de riesgo
ziprasidona en presencia de cardaco, zipradidona o
factores de riesgo cardaco incorporacin de otros frmacos que
pueden influir en el intervalo QTc
Efectos secundarios Evolucin clnica de los efectos Evaluacin clnica de los efectos
extrapiramidales, secundarios extrapiramidales secundarios extrapiramidales
incluida la acatisia semanalmente durante la fase
de tratamiento intensivo hasta
que la dosis de antipsictico est
estabilizada durante al menos dos
semanas; despus, valorar en cada
visita durante la fase estable
Cataratas Historia clnica para valorar los Historia clnica anual para evaluar
cambios en la visin a distancia o los cambios visuales; examen ocular
borrosa; examen con lmpara de cada dos aos para pacientes de
hendidura para pacientes tratados menos de 40 aos y cada ao para
con antipsicticos y con un pacientes de ms de 40 aos.
aumento del riesgo de cataratas
En caso de respuesta
Buena respuesta teraputica inadecuada: escoger
sin efectos un frmaco diferente de los
SI grupos 1, 2 3; en caso de
secundarios
intolerables? sntomas psicticos
En caso de efectos persistentes, debe considerarse
secundarios intolerables: de forma p ref ere nte la
escoger un frmaco diferente administracin de
a los grupos 1 o 2 (vase clozapina; considerar la
tabla 4) posiblidad de terapia
electroconvulsiva (TEC) para
Buena respuesta pacientes con psicosis
sin efectos grave y persistente, catatona
SI o ideaciones o
secundarios
comportamientos suicidas y
que han recibido
intolerables? anteriormente tratamientos que
incluan clozapina sin xito.
Continuar con el tratamiento farmacolgico
Considerar la posiblidad de mantener la TEC
Primer episodio SI
Ideacin o SI
comportamiento
suicida persisente
Historia de
sensibilidad al Ziprasidona o aripiprazol
aumento de peso, la
hiperglucemia o la
hiperlipemia
Falta de adhesin al SI
tratamiento de forma
reiterada
Tabla 5. Frmacos antipsicticos de uso frecuente
Efectos secundarios
Antipsicticos Principio activo Dosis
Precauciones
Pimocida 1 mg/12 h.
25-50 mg/da
1 amp Depot cada 2-3 Acufase en crisis de urgencia
Zuclopentixol
semanas. psiquitrica
1 Acufase cada 2-3 das