Leitthema
Unfallchirurg2012 115:397409
DOI 10.1007/s00113-012-2197-9
Springer-Verlag 2012
Redaktion
M.Jagodzinski, Hannover
W.Petersen, Berlin
Zusatzmaterial online
Dieser Beitrag enthlt eine zustzliche Video-
sequenz zur dynamischen Untersuchung des
Partellalaufs.
Dieses SUPPLEMENTAL finden Sie unter
dx.doi.org/10.1007/s00113-012-2197-9.
Die Inzidenz der akuten Patellaerst
luxation liegt bei 5,8 auf 100.000 [16].
Dabei kommt es meist zu einer Sch
digung des medialen patellofemora
len Bandes. Ein weiteres Problem sind
luxationsbedingte Knorpelschden.
Christiansen et al. [7] haben fr die opera
tive Therapie nach Patellaerstluxation eine
Rezidivrate von 17% und fr die konserva
tive Therapie eine Rezidivrate von 20% an
gegeben. Bei einer Zweitluxation betrgt
das Risiko fr eine chronische Instabilitt
jedoch 50% [7]. Die Schdigung des me
dialen patellofemoralen Bandes durch die
Erstluxation wird als Auslser fr die Ent
wicklung einer Rezidivinstabilitt gesehen.
Die Entstehung einer chronischen Insta
bilitt im Femoropatellargelenk ist jedoch
fast immer ein multifaktorielles Problem.
Meist liegen anlagebedingte Risikofaktoren
wie Dysplasien des Patellagleitlagers, Fehl
stellungen und Laxitten vor (.Abb.1).
Die Symptome der chronischen pa
tellofemoralen Instabilitt reichen vom
Maltracking mit schmerzhaften Subluxa
tionen bis zur rezidivierenden Luxation.
Eine Sonderform der chronischen patello
femoralen Instabilitt ist die chronische
Luxation, die im Kindes- und Jugendalter
beobachtet wird (.Abb.2).
Die Therapie von Instabilitten des
Femoropatellargelenks hat sich in den letz
ten Jahren stark gewandelt. Erkenntnisse
W.Petersen P.Forkel A.Achtnich
Klinik fr Orthopdie und Unfallchirurgie, Martin Luther Krankenhaus, Berlin, Grunewald, Berlin
Chronische patellofemorale
Instabilitt
zur biomechanischen Bedeutung des
medialen patellofemoralen Bandes aber
auch die Bedeutung von Gleitlagerdyspla
sien fr die Entwicklung einer Instabilitt
haben die Behandlung mageblich vern
dert.
Dieser Beitrag soll einen berblick
ber den aktuellen Stand in der Therapie
chronischer patellofemoraler Instabilit
ten geben.
Anatomie und Biomechanik
Die Patella ist das grte Sesambein des
menschlichen Krpers und in den Streck
apparat des Kniegelenks integriert. Durch
den bestehenden Winkel zwischen Qua
drizepssehne und Patellarsehne (Q-Win
kel) kommt es unter Zug zu einer Latera
lisation, der ossre und ligamentre Sta
bilisatoren entgegenwirken. Fr die Stabi
litt der Patella sind die kncherne Form
des Patellagleitlagers und der Patella so
wie der peripatellre Bandapparat und das
Zusammenspiel der Muskulatur bedeut
sam. Dabei wirken die ossren und liga
mentren Faktoren in unterschiedlichen
Gelenkstellungen. Die Patella tritt erst
ab 20 Beugung in das Gleitlager ein [1].
Ab dieser Position wird die patellofemo
rale Stabilitt durch die kncherne Geo
metrie des Gleitlagers beeinflusst. Dabei
kommt erst der distale und laterale An
teil der Patellarckflche mit dem Gleit
lager in Kontakt. Bei weiterer Beugung
verschiebt sich die patellare Kontaktfl
che nach proximal. In tiefer Beugung ar
tikuliert die mediale Facette mit dem me
dialen Femurkondylus. Mit zunehmender
Beugung erhht sich weiterhin die Resul
tierende des Femoropatellargelenks und
damit der Anpressdruck. Dieser Mecha
nismus trgt zur Stabilitt der Patella bei
gebeugtem Knie bei.
Dieser physiologische Bewegungsab
lauf und die zunehmende zentrierende
Kraft erklren, warum das Vorliegen einer
Gleitlagerdysplasie zur Entwicklung einer
femoropatellaren Instabilitt fhren kann.
Auch eine hoch stehende Patella (Patella
alta) kann eine Instabilitt bedingen, da
die Kniescheibe erst spter mit den oss
ren Stabilisatoren in Kontakt kommt [6].
In Streckstellung (030) ist die Patella
auf die passive Stabilisierung durch den
Bandapparat angewiesen. Dabei besitzt
das mediale patellofemoralen Ligament
(MPFL) eine Bedeutung. Es ist zwischen
0 und 30 der primre Stabilisator (50
60%) gegen die Lateralisation der Patella
[10].
Das MPFL verluft transversal am unte
ren Rand des M.vastus medialis obliquus.
Es entspringt an der medialen oberen
Hlfte der Patella und inseriert oberhalb
des medialen Epikondylus ca. 4mm unter
halb des Tuberculumadduktorium [21].
Als aktive Stabilisatoren gelten die
M.vastus lateralis und M.vastus media
lis. Eine besondere Rolle fr die Stabili
sierung der Patella gegen die Verschie
MPFL-Elongation
Patella alta
Chronische
Erhhter patellofemorale
TTTG-Abstand Instabilitt
Trochleadysplasie
Torsionsfehler
Abb. 18Faktoren, die zur patellofemoralen
Instabilitt fhren
Der Unfallchirurg 5 2012 | 397
 Leitthema

satz, TypII als eine elongierte Narbe und

der TypIII als vollstndiges Fehlen des
MPFL beschrieben. Zustzlich knnen
jedoch weitere Risikofaktoren wie Gleit
lagerdysplasien, ein vergrerter Q-Win
kel, ein Genuvalgum mit Torsionsfehler
oder eine Patella alta vorliegen.
Kontrakte laterale Strukturen spielen
bei der chronischen Patellaluxation oder
bei lateralen Hyperkompressionen eine
Rolle.

Diagnostik
Die klinische Diagnostik besitzt bei der
chronischen patellofemoralen Instabili
tt eine groe Bedeutung (.Abb.2). Der
Status des MPFL und die Laxitt der me
dialen Strukturen knnen nur durch ma
nuelle passive Lateralisation der Patella
berprft werden. Dabei sollte die Patella
zwischen 20 und 30 nicht um mehr als
die Hlfte ihrer Breite lateralisierbar sein.
Die Verschieblichkeit sollte immer im Sei
tenvergleich und in verschiedenen Beuge
winkeln getestet werden. Eine Instabilitt
ab 3040 Beugung spricht fr den Ein
fluss einer Gleitlagerdysplasie (.Abb.2).
Reagiert der Patient auf passive Late
ralisation mit Abwehrspannung, spricht
man von einem positiven Apprehension-
Test. Bei der dynamischen Untersuchung
des Patellalaufs kann bei insuffizientem
Abb. 28a Manuelle Lateralisation der Patella in 60 Beugung bei einer Patientin mit patellofemoraler MPFL das sog. J-Zeichen beobachtet wer
Instabilitt. Eine Instabilitt 30 Beugung spricht fr eine Gleitlagerdysplasie. b Patellahochstand im den. Dabei handelt es sich um eine Late
seitlichen Rntgenbild. Der Caton-Deshamps-Index entspricht dem Verhltnis des Patellalngsdurch- ralisation der Patella ab ca. 30, wenn das
messers zur Distanz zwischen unterem Patellapol und der vorderen Begrenzung des Tibiaplateaus.
Knie passiv gestreckt wird (s.Video1).
c Defile-Aufnahme, die eine Subluxation der rechten Patella zeigt. d Gleitlagerdysplasie im seitli-
chen Rntgenbild mit crossing sign und supratrochlerem Sporn. e TTTG-Abstand (Tuberositas- Der Tilt-Test dient der Evaluation
tibiae-trochlea-groove-Abstand) ermittelt im MRT. f Hochgradige Gleitlagerdysplasie mit chronischer einer Kontraktur des lateralen Retinacu
Patellaluxation lums. Dabei wird die Patella mit Daumen
und Zeigefinger gefasst und die mediale
bung nach lateral spielt der M.vastus me Ursachen und Risikofaktoren Facette auf das Gleitlager gedrckt. Lsst
dialis obliquus, da er am oberen Patella sich die Patella horizontal einstellen, sind
pol inseriert und in einem Winkel von Die Ursachen fr rezidivierende Insta die lateralen Strukturen nicht kontrakt.
47 zur femoralen Achse wirkt. Bei rela bilitten im Femoropatellargelenk sind Bei chronischer Luxation lsst sich die Pa
xiertem M.vastus medialis obliquus er meist multifaktoriell (.Abb.1). Man tella durch manuellen Druck nicht in das
hht sich die laterale Instabilitt zwischen unterscheidet anlagebedingte Risikofak Gleitlager redressieren.
0 und 90. toren wie Dysplasien und Laxitten von Die konventionelle radiologische Dia
Auch die femorale und tibiale Torsion den Folgen akuter Luxationsereignisse mit gnostik umfasst Aufnahmen des Kniege
nach innen sind fr die Entstehung der Elongation des MPFL. Heilt ein rupturier lenks in zwei Ebenen und axiale Aufnah
chronischen patellofemoralen Instabilitt tes MPFL elongiert aus, kann es zur Ent men der Patella. Die seitlichen Rntgen
bedeutsam, da dadurch das Patellagleitla stehung einer chronischen patellofemo bilder geben Aufschluss ber die Patella
ger nach medial verlagert wird. ralen Instabilitt beitragen. Nomura u. hhe (z.B. Patella alta) und ber die Mor
Inoue [29] haben eine Klassifikation fr phologie des Patellagleitlagers (.Abb.2,
das chronisch verletzte MPFL entwickelt. 3). Zur Quantifizierung der Patella alta
TypI wird als ein lockerer femoraler An stehen verschiedene Indizes zur Verf

398 | Der Unfallchirurg 5 2012

 Zusammenfassung Abstract

Unfallchirurg2012115:397409 DOI10.1007/s00113-012-2197-9
Springer-Verlag 2012

W.Petersen P.Forkel A.Achtnich

Chronische patellofemorale Instabilitt
Zusammenfassung
Die chronische patellofemorale Instabilitt
kann zu Beschwerden und degenerativen
Schden des Femoropatellargelenks fhren.
Unter diesem Oberbegriff werden rezidivie-
rende Patellaluxationen, laterale Subluxatio-
nen und chronische Luxationen zusammen-
gefasst. Die chronische patellofemorale In-
stabilitt kann durch 5 verschiedene Faktoren
bedingt sein: 1. Elongation des medialen
patellofemoralen Bandes, 2. Patella alta,
3. erhhter Abstand der Tuberositas tibiae
zur trochlea groove (TTTG), 4. Trochleadys-
plasie und 5. pathologische Torsionswerte.
Diese Faktoren mssen gezielt diagnostiziert
werden. Dabei spielen die klinische Untersu-
chung, die radiologische Diagnostik (Luxa-
tion, Subluxation in den Defile-Aufnahmen,
Gleitlagermorphologie, Patella alta) und
die Magnetresonanztomographie (MRT,
TTTG-Abstand, Gleitlagermorphologie) eine
wichtige Rolle.
Die Indikation zur operativen Therapie
besteht bei chronischen Schmerzen mit Sub-
luxation und Lateralisation der Patella oder
rezidivierenden Luxationen. Unter den chir-
urgischen Techniken werden proximale und
distale Realignmentoperationen unterschie-
den. Das frher hufig durchgefhrte lateral
release hat heute nur bei kontraktem late-
ralen Retinaculum mit lateraler Subluxation
und positivem Tilt oder bei chronischer Luxa-
tion eine Berechtigung. Biomechanische Stu-
dien haben gezeigt, dass ein lateral release
die femoropatellare Instabilitt ansonsten
eher erhht.
Die Wahl des geeigneten Operationsver-
fahrens richtet sich nach der zugrunde lie-
genden Pathologie der patellofemoralen In-
stabilitt. Noch offene Wachstumsfugen und
mgliche Knorpelschden mssen ebenfalls
bercksichtigt werden. Beim Vorliegen eines
elongiertem medialen patellofemoralen
Ligaments (MPFL) und geringer passiver
Instabilitt kann eine mediale Raffung erfolg-
reich sein. Bei MPFL-Elongation, hoher passi-
ver Instabilitt bis zu einer Beugung von 30
und ggf. zustzlicher geringgradiger Gleitla-
gerdysplasie kommt der Ersatz des MPFL mit
einem autologen Sehnentransplantat in Fra-
ge. Eine Trochleaplastik ist eher selten indi-
ziert. Sie kommt bei hochgradiger Gleitlager-
dysplasie und passiver Instabilitt ab einer
Beugung von 30 in Frage. Bei erhhtem
TTTG-Abstand (>20mm) oder Patella alta
sollte an ein distales Realignment mit Verset-
zung der Tuberositas tibiae gedacht werden.
Als Anteromedialisation kann diese
Operation auch bei degenerativen lateralen
Gelenkschden bei Patellalateralisation sinn-
voll sein.
Schlsselwrter
Trochleadysplasie Tuberositas tibiae
Mediales patellofemorales Ligament
Trochleaplastik Distales Realignement

Chronic patellofemoral instability

Abstract
Chronic patellofemoral instability may lead
to pain and early osteoarthrosis. Recurrent
dislocations of the patella, lateral subluxation
and chronic dislocation are summarized
under this generic term. There are five
different factors which may be responsible of
the development of chronic patellofemoral
instability: 1) elongation of the medial patel-
lofemoral ligament (MPFL), 2) patella alta, 3)
increased distance between tibial tuberosity
and trochlea groove (TTTG) distance, 4)
trochlea dysplasia and 5) torsional malalign-
ment. To rule out these factors clinical
examination, radiological diagnostics (luxa-
tion, subluxation in the Defile view, trochlea
morphology, patella alta) and magnetic
resonance imaging (MRI) of TTTG distance
and trochlea morphology are crucial. The
indications of operative treatment are chronic
pain with subluxation, chronic dislocation
and recurrent dislocation.
Currently the former frequently and uni-
versally used lateral release is only indicated
in cases of subluxation and positive tilt. Bio-
mechanical studies have shown that a lateral
release will otherwise increase patellofemoral
instability. The choice of the surgical tech-
nique depends on the factors underlying
patellofemoral instability, the conditions of
growth plate and cartilage damage. Among
the different surgical options proximal and
distal realignment procedures are differen-
tiated.
In cases of MPFL elongation and mild pas-
sive instability a medial reefing might be
successful. In cases of MPFL elongation, high
passive instability up to 30 of flexion (with
or without trochlear dysplasia) MPFL recon-
struction may be the treatment of choice.
A trochleoplasty is rarely indicated. This treat-
ment may be considered in cases of high
grade trochlea dysplasia and passive instabil-
ity at more than 30 of flexion. If the TTTG dis-
tance is increased (>20mm) or in cases of pa-
tella alta distal realignment with tibial tuber-
cle transfer should be considered. This opera-
tion might also be useful in the presence
of lateral cartilage damage as an anteromedi-
alization of the patella.
Keywords
Trochleadysplasia Tibial tuberosity to trochlea
distance Medial patellofemoral ligament
Trochleaplasty Distal realignement

gung. Ein reproduzierbares Verfahren ist
der Caton-Deschamps-Index (.Abb.2).
Defile-Aufnahmen in 30, 60 und
90 Beugung zeigen Lateralisation, Sub
luxation oder Tilt der Patella in verschie
denen Beugestellungen und die Tiefe des
Gleitlagers (.Abb.2). Zur Gleitlagerdia
gnostik sind streng seitliche Aufnahmen
erforderlich. Typische Hinweise auf eine
Trochleadysplasie sind das crossing sign,
supratrochlea spur und die Doppelkon
tur (.Abb.3).
Da die klinische Bestimmung des Q-
Winkels sehr subjektiv ist, hat sich heu
te die radiologische Bestimmung des
TTTG- (Tuberositas-tibiae-groove-)
Abstands etabliert. Ein TTTG-Abstand
von >1520mm gilt als erhht. Der
TTTG-Abstand kann mit der Computer
tomographie (CT) oder mittels Magnet
resonanztomographie (MRT) ermittelt
werden (.Abb.2). Die MRT kann auer
dem im Hinblick auf die Diagnostik von
Knorpelschden sinnvoll sein.

Der Unfallchirurg 5 2012 | 399

 Leitthema

Tab. 1 Ergebnisse mediale Raffung/lateral release

Autor LOE Patienten Operationstechnik Follow-up Outcome Schlussfolgerung
(n) (Monate)
Small et al. IV 24 Arthroskopisch assistierte 18 Exzellent/gut 92,5% Zuverlssige Methode
1993 [40] med. Raffung + lat. release 2 Subluxationen Return to play 4 Monate
Halbrecht IV 26 Arthroskopische mediale 24 Lysholm 79 Die Ergebnisse der arthroskopischen Technik sind
et al. 2001 Raffung all inside Stabilitt 93% vergleichbar, wenn nicht besser als die arthroskopisch
[18] + lat. release assistierte Mini-open-Technik oder offene Technik
Haspl et al. IV 17 Arthroskopische med. Raffung 1226 Keine Angaben Zuverlssige Methode bei Patellamaltracking oder
2002 [19] + lat. release Instabilitt bei akutem oder chronischem Zustand
Nam et al. IV 22 Mediale Raffung mini open 52 Tegner-Level 6,9 Gute Ergebnisse, vergleichbar, wenn nicht besser
2005 [26] + lat. release als die offene Technik
Exzellent/gut 91% Kosmetisch gutes Ergebnis
1 Dislokation
1 Subluxation
Schttle III 91 Arthroskopische med. Raffung 12 Lysholm-Score 69 Sehr gute Ergebnisse bei normaler Trochleageometrie
et al. 2006 + lat. release [35] Tegner-Level 4,8 Verminderte Erfolgsquoten bei Trochleadysplasien
[38]
IKDC 70,4 Eine properative Bildgebung ist fr die richtige
Stabilitt 91,7% Indikationsstellung notwendig
4 Dislokationen
Ali et al. IV 35 Arthroskopische mediale 51 Lysholm-Score 70 Schnellere Rehabilitation und zuverlssige
2007 [2] Raffung + lat. release Exzellent/gut 78% Ergebnisse im Vergleich zu offenen Techniken
Stabilitt 88,8%
2 Dislokationen
Miller et al. IV 25 Arthroskopische med. Raffung 60 Lysholm-Score 91 Effektive Behandlungsmethode bei Patienten
2007 [25] Tegner-Level 6.2 mit PFI ohne Malalignment
Stabilitt 96%
lat. lateral, med. mediale.

Konservative Therapie Operative Therapie Lateral release

Ein konservativer Therapieversuch kann
bei chronischer patellofemoraler Insta
bilitt sinnvoll sein, bei der die Schmerz
symptomatik im Vordergrund steht oder
wenn nur Subluxationsphnomene vorlie
gen. Das betrifft besonders Patienten mit
einem funktionellen Malalignement ohne
Risikofaktoren. So wird eine valgische Stel
Es existieren mehr als 100 verschiedene
operative Techniken zur operativen The
rapie der chronischen patellofemoralen
Instabilitt. In den letzten Jahren hat sich
ein operatives Therapiekonzept etabliert,
das die unterschiedlichen Ursachen der
patellofemoralen Instabilitt bercksich
tigt.
Das lateral release gehrte frher zu
den Standardverfahren der T herapie
der chronischen patellofemoralen
Instabilitt. Biomechanische Studien ha
ben jedoch gezeigt, dass eine Durchtren
nung der horizontalen Fasern des late
ralen Retinaculums die laterale Insta
bilitt der Patella zwischen 30 und 90

lung des Kniegelenks bezeichnet, die auf
einer Innenrotation von Femur und Tibia
basiert. Die femorale Innenrotation kann
durch eine Schwche der Hftauenrotato
ren bedingt sein. Daher sollte sich die Phy
siotherapie nicht auf das Kniegelenk be
schrnken, sondern auch die Hfte, den
Rumpf und den Fu mit einschlieen.
Die Physiotherapie sollte Krafttraining in
geschlossener Kette sowie sensomotori
sches Training beinhalten. Sie sollte durch
Tapeverbnde oder Rezentrierungsorthe
sen (z.B. Patella Pro, Otto Bock) unter
sttzt werden, da gezeigt wurde, dass
durch die passive Rezentrierung eine fr
here Aktivierung des M.vastus medialis
obliquus erzielt werden kann [9].
In den letzten Jahren haben
sich proximale und distale
Realignmentoperationen etabliert
Die Indikation zur operativen Stabilisie
rung der Patella besteht bei rezidivieren
den Luxationen und bei erfolgloser kon
servativer Therapie. Es werden proxi
male Realignmentoperationen (MPFL-
Naht, MPFL-Rekonstruktion, Trochlea
plastik) von distalen Realignmentopera
tionen (Versetzung der Tuberositas tibiae)
unterschieden.
erhht [24]. Diese biomechanischen
Ergebnisse werden von einer klinischen
Metaanalyse besttigt. Lattermann et al.
[22] haben 14 Studien ber das lateral
release bei patellofemoraler Instabilitt
ausgewertet. Diese Metaanalyse hat ge
zeigt, dass eine isolierte Durchtrennung
des lateralen Retinaculums bei patello
femoraler Instabilitt langfristig keine
positiven Effekte zeigt.
Heute sollte das lateral release nur
noch angewendet werden, wenn das late
rale Retinaculum so kontrakt ist, dass die
Patella ohne Durchtrennung passiv nicht
reponierbar wre. Das kann z.B. bei chro
nischen Luxationen der Fall sein. Eine an
dere Indikation ist die laterale Subluxa

400 | Der Unfallchirurg 5 2012

 Leitthema

Zur Raffung oder Plikatur des elon

Crossing Supratrochlerer gierten MPFL wurden auch arthroskopi
Sporn
sign sche Verfahren beschrieben (.Abb.4).
Verschiedene Autoren berichten ber
gute kurz- bis mittelfristige Ergebnisse
(.Tab.1).
Typ A Typ B Aufgrund dieser Daten hat die Raf
Doppelkontur fung des MPFL heute weiterhin eine
Berechtigung in der operativen Therapie
Doppelkontur
der chronischen patellofemoralen Instabi
litt. Sie kann bei Fllen mit elongiertem
Supra-
trochlerer MPFL ohne begleitende Risikofaktoren
Abb. 39Radiologi-
Sporn sche Klassifikation der (Gleitlagerdysplasie, vergrerter TTTG)
Typ C Typ D Trochleadysplasie nach oder in Kombination mit einem dista
Dejour len Realignment zur Anwendung kom
men. Auch bei Kindern und Jugendlichen
mit offenen Wachstumsfugen ist die offe
ne oder arthroskopische mediale Raffung
das Verfahren der Wahl.
Bei Kindern mit chronischer Luxation
kann auch eine Lateralisierung des Ansat
zes des M.vastus medialis obliquus (Ope
ration nach Insall) erforderlich sein.

MPFL-Rekonstruktion
Die Rekonstruktion des MPFL mit einem
autologen Sehnentransplantat hat in den
letzten Jahren groe Aufmerksamkeit er
fahren. Die Indikation zum MPFL-Ersatz
besteht bei hoher passiver Instabilitt der
Patella zwischen 0 und 40 Beugung mit
stark elongiertem MPFL oder fehlendem
MPFL.

Die Rekonstruktion des

MPFL mit einem autologen
Sehnentransplantat hat in
den letzten Jahren groe
Aufmerksamkeit erfahren
Abb. 48Technik der arthroskopischen MPFL-Raffung: a Einstich einer Kanle, in die eine Faden-
schlaufe eingelegt wurde am medialen Patellarand. b Ca. 12cm weiter medial wird eine zweite
Kanle mit dem Nahtfaden eingestochen. Der grne Nahtfaden wird durch die blaue Fadenschlaufe
Im Schrifttum werden viele verschiedene
gezogen. Durch Zug an der blauen Schlaufe wird der Nahtfaden wieder ausgeleitet. c Mit einem Techniken angegeben (dynamische
motorgetriebenen Synovialresektor wird das Gewebe unter dem Nahtfaden dbridiert. d Nachdem Semitendinosustransposition, anatomi
der Nahtfaden subkutan aus einer der zwei Stichinzisionen ausgeleitet wurde wird er verknotet sche Techniken). Als Transplantat eignen
sich die Semitendinosussehne, die Grazi
tion der Patella mit positivem Tilt. Auch taten (MPFL-Rekonstruktion) aus dem lissehne und die Quadrizepssehne. Am ge
hier liegt ein kontraktes laterales Retina Blickpunkt des Interesses gerckt. bruchlichsten ist derzeit die Ansatzsehne
culum vor. Tom u. Fulkerson [42] berichten je des M.gracilis. Alle autologen Sehnen
doch ber eine Serie von 13Patienten, bei transplantate besitzen jedoch ein Vielfa
Mediale Raffung denen ein elongiertes MPFL mit intakter ches der Reifestigkeit des MPFL (208N,
femoralen Insertion vorlag. Durch eine [1]). Das bedeutet einerseits, dass die
Auch die mediale Raffung ist in den letz Raffung des MPFL konnte bei den meis Transplantate eine hohe Kraft zur Stabi
ten Jahren zugunsten rekonstruktiver Ver ten Patienten die patellare Stabilitt wie lisierung der Patella besitzen. Anderer
fahren mit autologen Sehnentransplan derhergestellt werden. seits kann es aber bei Fehlpositionierun

402 | Der Unfallchirurg 5 2012

 dieser kleinen Fallserie haben proximale
Fehlpositionierungen des femoralen Ka
nals zu medialen Subluxationen der Pa
tella, zu medialen Knorpelschden und
Rezidivinstabilitten gefhrt.
Diese Befunde lassen sich biomecha
nisch erklren. Bei physiologisch ausge
bildeter Trochlea soll das MPFL zwischen
0 und 70 isometrisch gespannt sein. Es
stabilisiert whrend der ersten 30 der
Beugung. Danach lieen sich im nor
malen MPFL keine Spannungen messen
[15]. Durch eine proximale Fehlposition
kommt es zu einer Erhhung der Span
nung in Beugung mit Druckerhhung
im Femoropatellargelenk, Dehnung und
Elongation des Transplantats.
Auch eine zu starke Spannung des
Transplantates kann zu klinischen Proble
men fhren. Thaunat u. Erasmus [43] be
richten ber zwei Patienten mit vorderem
Knieschmerz und Bewegungseinschrn
kungen nach zu stark gespannten Trans
plantaten.
Zur Transplantatfixation wurden ver
schiedene Techniken beschrieben. Am
Femur ist eine Interferenzschraube zur
Fixation des Transplantats im Tunnel am
gebruchlichsten. An der Patella werden
Anker, kleine Interferenzschrauben und
Tunneltechniken beschrieben. Als Kom
plikation transversaler Tunnel wird ber
Frakturen der Patella berichtet [23].
Unsere eigene Technik ist eine anato
mische minimal-invasive Rekonstruk
tionstechnik, bei der ein doppeltes Grazi
listransplantat im Bereich der femoralen
Insertion des MPFL ca. 10mm unterhalb
und 5mm posterior des Tuberkulum
adduktoriums und im oberen medialen
Abb. 58Technik der MPFL Rekonstruktion: a Anatomische Darstellung des medialen patellofemora-
Quadranten der Patella verankert wird
len Bandes. b Schematische Darstellung der Rekonstruktion des MPFL mit einem autologen Sehnen (.Abb.5). Zur femoralen Tunnelanlage
transplantat (a Tuberkulumadduktorium, b Epicondylus medialis). c Schrge Inzision am oberen werden der mediale Epikondylus und das
medialen Patellapol und Einsetzen eines Zielgerts (Karl Storz, Tuttlingen) fr die Anlage von zwei Tuberkulumadduktorium palpiert und
konvergierenden Tunneln. d Intraoperative Bildwandlerkontrolle der femoralen Tunnelposition im die vermutete MPFL-Insertion mit einem
seitlichen Strahlengang. e Nachdem das Grazilissehnentransplantat (Pfeil) an der Patella fixiert wur-
de wird es zwischen zweiter und dritter Kapselschicht ber eine Fadenschlaufe (Pfeilkpfe) zur Inzision
Zieldraht markiert. Ein Offset-Zielgert
ber der femoralen Inzision gezogen. f nachdem das Transplantat (gestrichelte Linien) in den femora- kann die Tunnelpositionierung erleich
len Tunnel gezogen wurde, wird es mit einer resorbierbaren Interferenzschraube (Megafix, Karl Storz) tern (Karl Storz, Tuttlingen). Die Ziel
im femoralen Tunnel refixiert. g Radiologische Kontrolle der femoralen Tunnelposition. h Schemati- drahtposition wird mit dem Bildverstr
sche Darstellung der radiologischen femoralen Tunnelposition nach Angaben von Schttle et al. [37] ker kontrolliert. Zur radiologischen Kont
rolle der femoralen Tunnelposition haben
gen der Bohrkanle zu einer vermehrten femoralen Kanals von >5mm oder ein sich die von Schttle et al. [35] angegebe
Druckbelastung des medialen Anteils des 3mm krzeres Transplantat zu einer star nen Koordinaten bewhrt.
Femoropatellargelenks kommen. Elias u. ken Druckerhhung der medialen Patella An der Patella wird das Transplantat
Cosgarea [15] haben zeigen knnen, dass facette fhrt. Bollier et al. [5] haben die durch einen gebogenen Tunnel gezogen,
eine proximale Fehlpositionierung des se Befunde klinisch besttigen knnen. In der mit einer speziellen Bohrlehre (Karl

Der Unfallchirurg 5 2012 | 403

 Leitthema

Abb. 69Technik der Verteifungstrochleaplastik:

a,b Schematische Darstellung der Verteifungstroch-
leaplastik. c Mit einem Meiel wird der subchondrale
Knochen der Trochlea abgehoben und anschlieend
mit einer Frse (z.B. Akromionizer, Karl Storz, Tuttlin-
gen) vertieft. d Aufsicht auf das vertiefte Gleitlager;
zentrale Fixation mit resorbierbaren Stiften (Smart
nail, Linvatec); periphere Fixation mit Fden

Abb. 79a Distales Realignmemt durch Versetzung

der Tuberoositastibiae nach medial und ggf. auch
nach distal bei erhhtem TTTG-Abstand oder Patella
alta. b Intraoperativer Situs mit distaler Miniinzision.
c,d ber die Neigung der Osteotomie kann eine
Anteromedialisierung mit Maquet-Effekt
erzielt werden

404 | Der Unfallchirurg 5 2012

Tab. 2 Ergebnisse MPFL-Plastik
Autor LOE Patienten Operationstechnik Follow- Ergebnisse Schlussfolgerungen
(n) up
(Monate)
Bitar et al. I 39 Patienten, MPFL-Plastik 24 Kujala-Score: konservative Therapie Nach 2 Jahren zeigt das Patienten-
2012 [4] 41 Knie mit Patellasehne 70,8 und MPFL-Plastik 88,9 Pkt. kollektiv mit einer MPFL-Plastik
gelenke 35% Reluxationen in konservativem bessere Ergebnisse im Kujala-Score
Patientenkollektiv keine Reluxationen im Vergleich zur
konservativen Therapie
Keine Reluxationen in MPFL-Gruppe
Panni et IV 48 Patienten, MPFL-Plastik 33 Kujala-Score: 56 Pkt. properativ, Hohe Patientenzufriedenheit,
al. 2011 51 Knie mit Semitendinosussehne 86 Pkt. postoperativ gute Mglichkeit zur Verhinderung
[32] gelenke Lysholm-Score: 57 Pkt. properativ, von Reluxationen
88 Pkt. postoperativ
64% erreichten properatives
Sportniveau
Patellatilt reduziert von 11 auf
durchschnittlich 8,9
Steiner et IV 34 Patienten MPFL-Plastik mit autogener 66 Kujala-Score: 50 Pkt. properativ, Exzellente/gute Ergebnisse bezogen
al. 2006 Adduktorsehne, einer auto- 90 Pkt. postoperativ auf die Schmerzreduktion
[41] genen Quadrizepssehne Lysholm-Score: 52 Pkt. properativ, Die MPFL-Plastik verhindert
oder einer allogenen 92 Pkt. postoperativ Reluxationen
Patellasehne
Tegner-Score: 3 Pkt. properativ, Kein signifikanter Unterschied
5 Pkt. postoperativ zwischen den verschieden Trans-
Keine Reluxationen plantaten
Schttle IV 12 Patienten, MPFL-Plastik 47 1 Patient mit bilateraler Reluxation Die MPFL-Plastik verbessert
et al. 15 Knie mit Semitendinosussehne klinische Symptome und verbessert
2005 [35] gelenke den Tilt der Patella
Bei TTTG >15mm Tuberosi- 3 Kniegelenke mit positivem Eine geringe Dysplasie zeigte keinen
tas-tibiae-Versatz (n=8) Apprehensiontest negativen Einfluss auf das Outcome
Subjektive Verbesserung in 13 Fllen nach MPFL-Plastik
Kujala-Score: properativ 55 Pkt.,
postoperativ 85 Pkt.
Ronga et IV 28 Patienten MPFL-Plastik 37 Kujala-Score: Von 45 auf 83 Pkt. Verlssliche Methode zur Verhinde-
al. 2009 mit Verwendung einer postoperativ rung der Patellaluxationen bei
[34] Beugesehne Quadrizepsvolumen postoperativ Patienten ohne prdisponierende
gesteigert Faktoren (Trochleadysplasie)
3 Reluxationen
Signifikanter Unterschied der
Muskelkraft im Vergleich zur nicht
operierten Seite
Nomura IV 22 Patienten, MPFL-Plastik in 14 Fllen 143 2 Reluxationen Nur geringe Assoziation zwischen
et al. 24 Knie kombiniert mit einer MPFL-Plastik und der Entwick-
2007 [30] gelenke lateral release lung einer Osteoarthrose nach
MPFL-Plastik/lat. release
Kujala-Score: 63Pkt. properativ, MPFL-Plastik kann eine Reluxation
94Pkt. postoperativ verhindern
3 Kniegelenke entwickelten eine
moderate Osteoarthrose
2 Kniegelenke entwickelten eine
Osteoarthrose ohne das eine Arthrose
zum Zeitpunkt der Therapie vorgele-
gen htte
Drez et IV 19 Patienten MPFL-Plastik 31 Kujala-Score: postoperativ 88 Punkte Gutes Verfahren zur Vermeidung von
al. 2001 mit Verwendung einer Reluxationen
[13] Beugesehne oder einem Tegner-Score: 8,8 properativ, Gute radiologische Ergebnisse,
Faszia-lata-Streifen 6,7 postoperativ hohe Patientenzufriedenheit
Radiologisch Verbesserung des
Kongruenz- und patellofemoralen
Winkels

Der Unfallchirurg 5 2012 | 405

 Leitthema

Tab. 2 Ergebnisse MPFL-Plastik (Fortsetzung)

Ellera III 15 Patienten, MPFL-Plastik 60 Crosby/Insall: 11 exzellente Ergebnisse, MPFL-Plastik ist ein ntzliches
Gomes et 16 Knie mit Verwendung der 4 gute, 1 schlechtes Ergebnis Verfahren zur Vermeidung einer
al. 2004 gelenke Semitendinosussehne In einem Fall war das Apprehension- Patellaluxation beim Vorliegen einer
[14] sign positiv mit Maltracking patello- ligamentren Instabilitt
femoralem Schmerz
1 Patient wurde revidiert
Dopirak IV 13 Patienten, MPFL-Plastik 42 Keine Reluxationen Die MPFL-Plastik mit Verwendung
et al. 14 Knie mit Verwendung der der Quadrizepssehne ist ein effektive
2008 [12] gelenke Quadrizepssehne Methode zur Behandlung einer PFI
Crosby/Insall: 14 gute/exzellente Eine Verbesserung des patellofemoralen
Ergebnisse Schmerzes ist nicht vorhersagbar
Kujala-Score 91 Pkt. postoperativ
14 Patienten subjektiv zufrieden
Christian- IV 44 Patienten MPFL-Plastik 22 1 Reluxation Gute Methode zur Behandlung einer
sen et al. mit Verwendung der patellofemoralen Instabilitt
2008 [8] Grazilissehne 3 Subluxationen Postoperativer patellofemoraler
Kujala-Score: 46 properativ, Schmerz hngt vom vorbestehenden
84 postoperativ Knorpelschaden ab
Nomura IV 12 Knie MPFL-Plastik 50 Crosby/Insall: 8 exzellente, 2 gute, Effektive Methode zur Behandlung
et al. gelenke mit Verwendung der 2 ausreichende Ergebnisse einer PFI bei Patienten ohne
2006 [29] Semitendinosussehne Kujala-Score von 56 auf 96 Pkt. Trochleadysplasie
postoperativ
Keine Reluxationen/Subluxationen
Oster- IV 14 Patienten Dynamische MPFL-Plastik 13 Kujala-Score: 56 Pkt. properativ, Keine
meier et mit Umlenkung der 96 Pkt. postoperativ
al. 2007 Semitendinosussehne
[31]
Pkt. Punkte, LOE level of evidence.

Storz, Tuttlingen) gebohrt wird (.Abb.5).
Das Transplantat wird in 30 Beugung ge
spannt, da die Patella in Streckung nicht in
der Trochlea zentriert ist. In 30 Beugung
wird die Patella manuell so zentriert, dass
die laterale Patellafacette die laterale Troch
lea erreicht. Dabei wird das Transplantat
gespannt und das Knie in 60 Beugung ge
bracht und das Transplantat provisorisch
fixiert. Danach wird das Knie von 0140
bewegt und dabei vor allem strecknah die
Luxationstendenz der Patella geprft. Ziel
ist es durch die Spannung des Transplantats
die Patella zwischen 0 und 40 Beugung zu
stabilisieren und sicher in die Trochlea zu
fhren. Trotzdem soll eine freie Beweglich
keit mglich sein. Die femorale Fixation er
folgt mit einer resorbierbaren Interferenz
schraube (Megafix, Karl Storz, Tuttlingen).
Es liegen berwiegend Fallserien ohne
Kontrollgruppe mit kurzem bis mittlerem
Follow-up vor [3-mal level of evidence
(LOE) IV, einmal LOEI, .Tab.2]. In
diesen Studien sind die Reluxationsrate
nach MPFL-Rekonstruktion niedrig und
die klinischen Scores verbesserten sich
postoperativ (.Tab.2). Es existiert eine
Langzeitstudie, in der lediglich eine ge
ringe Progredienz der patellofemoralen
Arthrose (in 2 von 24Fllen) beobach
tet wurde [29].Krzlich wurde eine pro
spektiv randomisierte Studie publiziert in
der ein konservatives Vorgehen mit einer
Patellarsehnenrekonstruktion des MPFL
nach akuter Patellaluxation verglichen
wurde [4]. In der konservativen Gruppe
betrug die Reluxationsrate 35%. In der
Rekonstruktionsgruppe trat keine Relu
xation nach einem Follow-up von 2Jah
ren auf.
Trochleaplastik
Auch die Trochleaplastik hat in den letzten
Jahren vermehrt Aufmerksamkeit erfahren
[36, 44, 45]. Es handelt sich um ein Opera
tionsverfahren zur Korrektur einer Gleit
lagerdysplasie. Die Indikation zu dieser
Operation wird bei hhergradigen Gleit
lagerdysplasien mit Luxationstendenz zwi
schen 30 und 60 Beugung gesehen.
Es werden zwei verschiedene Verfah
ren unterschieden: Die Vertiefungstroch
leaplastik [36, 45] und der laterale Aufbau
durch einen knchernen Span [20].
Bei der Vertiefungstrochleaplastik
wird der subchondrale Knochen mit
einem Lambott-Meiel abgehoben, das
Gleitlager mit einer Frse vertieft und die
Knochen-Knorpel-Schicht wieder refi
xiert (.Abb.6). Zur Refixation verwen
den wir resorbierbare Stifte (Smart nail,
Linvatec) und transossre Nhte.
Diese Vertiefungstrochleaplastik soll
im Gegensatz zur aufbauenden Technik
den theoretischen Vorteil haben, zu einer
Verringerung der Druckbelastung im
Femoropatellargelenk beizutragen.
Aufgrund von Bedenken hinsichtlich
mglicher Knorpelschden kommt diese
Technik heute nur in wenigen Zentren zur
Anwendung. Eine histologische Auswer
tung von Biopsien von 3Patienten nach
vertiefender Trochleaplastik hat jedoch
gezeigt, dass der hyaline Knorpel seine
Struktur und Vitalitt nach dieser Opera
tion behlt [39]. Die einzige Langzeitstu
die nach Trochleaplastik zeigt jedoch nach
einem mittleren Follow-up von 8,3Jahren
eine Arthroserate von 30% [45]. In 15 von

406 | Der Unfallchirurg 5 2012

 Tab. 3 Ergebnisse Trochleaplastik
Autor LOE Patienten Operationstechnik Follow- Ergebnis Schlussfolgerung
(n) up
(Monate)
Koter et IV 16 Patienten, Anteriore lateral ffnende 24 17 Kniegelenke mit gutem Ergebnis Beim Vorliegen einer Trochleadys
al. [20] Osteotomie der femoralen im WOMAC, Lysholm-Score, plasie stellt die laterale ffnende
Kondyle patellofemoraler Score Osteotomie der lateralen Kondyle ein
19 Knie- Keine Redislokationen gutes Verfahren zur Korrektur einer
gelenke Trochleadysplasie dar
Verbesserung in Funktion und
Schmerz
Schttle IV 16 Patienten, Zentrale vertiefende 36 Bei 16 von 19 Kniegelenken bestand Eine erfolgreiche Therapie der
et al. Trochleaplastik eine subjektive Verbesserung Instabilitt bedingt durch eine
2005 [36] 19 Knie- Der Kujala-Score verbesserte sich von Dysplasie ist mit einer vertiefenden
gelenke 56 auf 80 Pkt. Trochleaplastik mglich
Keine Redislokationen
4 Patienten mit persistierendem
positivem Apprehensiontest
Vergleich der pr- und postoperativen
CT zeigt eine Korrektur der Dysplasie
Von IV 38 Patienten, Zentrale vertiefende 96 15 Kniegelenke vermehrter patello- Beim Vorliegen einer Dysplasie als
Knoch et 45 Knie- Trochleaplastik femoraler Schmerz Ursache der habituellen Patellaluxa-
al. 2006 gelenke tion ist die Trochleaplastik eine erfolg-
[45] reiche Methode zur Behandlung der
Instabilitt
4 Kniegelenke postoperativ keine Der Einfluss auf die Entstehung des
Verbesserung des Schmerzes patellofemoralen Schmerzsyndroms
22 Kniegelenke weniger Schmerzen und einer Retropatellararthrose
postoperativ properativ nicht einzuschtzen
93% wiesen in CT-Kontrolle eine radio-
logische Korrektur der Dysplasie auf
Utting et III 54 Patienten Zentrale vertiefende 24 92% der Patienten waren mit dem Ermutigende Ergebnisse zur Behand-
al. 2008 Trochleaplastik postoperativen Ergebnis zufrieden lung einer schwierigen Ursache einer
[44] 59 Knie- Verbesserung der Funktion konnte in patellofemorelen Instabilitt
gelenke allen Scores nachgewiesen werden
Donell et III 15 Patienten, Zentrale vertiefende 36 Postoperativ normales Patellatracking Akzeptable Resultate und akzeptable
al. 2006 17 Knie- Trochleaplastik nach Dejour in 11 Kniegelenken Komplikationsrate
[11] gelenke (Schraubenosteosynthese) 6 Kniegelenke zeigten ein positives
J-sign
7 Patienten sehr zufrieden, 6 Patienten
zufrieden, 2 Patienten unzufrieden
Kujala-Score: properativ 48,
postoperativ 75
3 Patienten erreichten das properati-
ve Sportniveau
8 Patienten wurden erneut operiert,
5 davon wurden arthrolysiert
Verdonk III 12 Patienten, Zentrale vertiefende Keine Subjektiv 77% gut bis sehr gute Patienten waren mehrheitlich
et al. 13 Knie- Trochleaplastik nach Dejour Angabe Ergebnisse zufrieden
2005 [46] gelenke (Schraubenosteosynthese) Larsen-Lauridsen-Score: Die Mehrheit Gute Methode zur Behandlung einer
der Patienten zeigten ausreichende Dysplasie beim Vorliegen eines
bis schlechte Ergebnisse retropatellaren Schmerzsyndroms und
rezidivierenden Luxationen
LOE level of evidence, Pkt. Punkte.

45 Kniegelenken (33,4%) verschlechter
te sich der patellofemorale Schmerz. Bei
22Kniegelenken (49%) kam es zu einer
Verbesserung des properativen patello
femoralen Schmerzes. Eine Redislokation
ist in dieser Studie nicht aufgetreten.
Auch die bisher publizierten Kurzzeit
studien zeigen praktisch keine Reluxatio
nen. Im Hinblick auf die Schmerzreduk
tion sind die Ergebnisse jedoch weniger
vielversprechend. Eine hufige Kompli
kation war in diesen Studien die Arthro
fibrose (.Tab.3).

Der Unfallchirurg 5 2012 | 407

 Leitthema

Tab. 4 Ergebnisse Versatz der Tuberositas tibiae

Autor LOE Patienten Operationstechnik Follow- Outcome Schlussfolgerung
(n) up
(Monate)
Fulkerson IV 30 Anteromedialer 24 93% exzellent/gut (subjektiv) Zuverlssige Methode bei Patella
et al. Tuberositas-tibiae-Transfer 89% exzellent/gut (objektiv) malalignment und beginnenden
1990 [17] Knorpelschden
Naka- IV 39 Elmslie-Trillat 45 Fulkerson-Score 91% exzellent/gut Zuverlssige Methode zur
gawa et Vermeidung von Reluxationen
al. 2002 Langzeitergebnisse abhngig vom
[27] vorhandenen Knorpelschaden
Koeter et II 30 Patienten Tuberositas-tibiae-Versatz 24 Lysholm-Score 92 LTP/ 84 OPI Erfolg versprechend bei erhhtem
al. 2007 mit Instabili- + ggf. med. Raffung TTTG und symptomatischen
[20] tt (OPI) Patellamaltrackings
30 Patienten VAS 14 LT/19 PI (0100)
mit lateral 1 Dislokation, 2 Tibiafrakturen
tracking
(LTP)
Pritsch et IV 55 Tuberositas-tibiae-Versatz 74 Lysholm/Karlsson-Score 72,5% Gute Langzeitergebnisse fr PFI,
al. 2007 exzellent/gut patellar maltracking und vorderen
[33] Knieschmerz
1 Tibiafraktur Positive Prognosefaktoren: PFI,
1 Pseudarthrosenbildung keine patellaren Knorpelschden,
mnnliches Geschlecht
Barber et IV 35 Elmslie-Trillat 98 Lysholm-Score 83,4 Operationstechnik mit hoher Erfolgs-
al. 2008 Tegner-Score 3,8 rate bei PFI, auch bei schon vorope-
[3] rierten Patienten
VAS 7,9 (010)
Stabilitt 91%, 2 Dislokationen,
1 Subluxation
Caton u. IV 50 Roux Exzellent/gut 80% Indikationen: objektive Patellainstabi-
Dejour Elmslie Stabilitt 76,8% litt mit Luxationsereignissen,
2010 [6] Patella alta, meist ist neben dem
Elmslie-Trillat
knchernen Eingriff ein Weichteilein-
griff notwendig
LOE level of evidence.

Zusammenfassend handelt es sich bei
der vertiefenden Trochleaplastik um eine
anspruchsvolle Operation, die in speziali
sierten Zentren durchgefhrt werden soll
te. Die Indikation sollte aufgrund der ho
hen Arthrofibroserate zurckhaltend ge
stellt werden.
Versetzung der Tuberositas tibiae
Die Versetzung der Tuberositas tibiae ist
eine typische distale Realignmentoperation
(.Abb.7). Die Indikation fr dieses Ver
fahren wird bei erhhtem TTTG-Abstand
(>20mm) oder einer Patella alta gesehen.
Im Gegensatz zur reinen Medialisie
rung nach Elmslie-Trillart soll die Ante
romedialisierung nach Fulkerson zustz
lich eine Entlastung des femoropatellaren
Knorpels an der lateralen Facette bewir
ken. Daher wird hier die Indikation v.a.
bei Patienten mit lateralem Maltracking,
Subluxationen und degenerativen Knor
pelschden gesehen.
> Vorsicht ist bei medialen oder
kranialen Knorpeldefekten geboten.
Mit beiden Verfahren kann auch eine
Distalisierung einer Patella alta erzielt
werden [6]. Eine Patella alta gilt als Risiko
faktor fr die patellofemorale Instabilitt
[28]. Sie kommt jedoch selten isoliert als
Ursache vor.
Zahlreiche Level-IV-Studien berich
ten ber Ergebnisse nach Osteotomie der
Tuberositas tibiae (.Tab.4). Die Reluxa
tionsraten nach diesem Eingriff sind ge
ring. In allen Studien werden die gngi
gen klinischen Scores durch dieses Ope
rationsverfahren verbessert. Als Kompli
kation wird ber Frakturen der Tubero
sitas tibiae und sekundre Dislokationen
berichtet.
Derotations- und varisierende
Osteotomien
Auch die Beinachse und Torsionsfehl
stellungen knnen zur patellofemoralen
Instabilitt beitragen. Aus diesem Grunde
finden varisierende und Derotations
osteotomien zur Korrektur der patello
femoralen Instabilitt vermehrt Beach
tung. Diesen Operationsverfahren ist in
diesem Heft eine eigene Arbeit gewidmet.
Fazit fr die Praxis
F Da bisher zu allen Verfahren zur ope-
rativen Korrektur der patellofemora-
len Instabilitt keine Studien mit Ver-
gleichsgruppen und wenig Langzeit-
ergebnisse vorliegen, kann derzeit
kein Operationsverfahren als berle-
gen bezeichnet werden.

408 | Der Unfallchirurg 5 2012


F Das lateral release erhht bei rezidi-
vierenden Patellaluxationen die Insta-
bilitt und sollte bei dieser Indikation
nicht mehr eingesetzt werden. Es hat
jedoch weiter seinen Stellenwert bei
lateraler Hyperkompression mit ver-
krztem lateralem Retinaculum (posi-
tiver Tilt) und chronischen Luxatio-
nen. Mit einer MPFL-Rekonstruktion
lsst sich die Patella zwar sehr gut sta-
bilisieren, Fehlpositionierungen der
Bohrkanle knnen jedoch leicht zu
Bewegungseinschrnkungen und zur
Hyperkompression fhren. Die Indi-
kation fr dieses Operationsverfahren
wird bei hhergradigen Instabilitten
bis 3040 Beugung (mit und ohne
Trochleadysplasie) und einem TTTG
<20mm gesehen.
F An eine Trochleaplastik sollte bei
Instabilitten <30 Beugung und
hhergradigen Trochleadysplasien
gedacht werden. Bei der Vertiefungs-
trochleaplastik handelt es sich jedoch
um eine technisch sehr anspruchsvol-
le Operation, die bevorzugt in spezia-
lisierten Zentren durchgefhrt wer-
den sollte.
F Auch das distale Realignment hat sei-
nen Stellenwert nicht verloren: Eine
Versetzung der Tuberositas tibiae soll-
te bei erhhtem TTTG (>1520mm)
oder Patella alta erwogen werden.
Korrespondenzadresse
Prof. Dr.W.Petersen
Klinik fr Orthopdie und
Unfallchirurgie,
Martin Luther Krankenhaus,
Berlin, Grunewald
Caspar Theyss-Strae 2731,
14193Berlin
w.petersen@mlk-berlin.de
Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor
weist fr sich und seine Koautoren auf folgende
Beziehungen hin: Fa. Karl Storz, Tuttlingen; Otto Bock,
Duderstadt.
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Der Unfallchirurg 5 2012 | 409