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M.Jagodzinski, Hannover
W.Petersen, Berlin
Chronische patellofemorale
Instabilitt
zur biomechanischen Bedeutung des nismus trgt zur Stabilitt der Patella bei
Zusatzmaterial online
medialen patellofemoralen Bandes aber gebeugtem Knie bei.
Dieser Beitrag enthlt eine zustzliche Video- auch die Bedeutung von Gleitlagerdyspla Dieser physiologische Bewegungsab
sequenz zur dynamischen Untersuchung des
sien fr die Entwicklung einer Instabilitt lauf und die zunehmende zentrierende
Partellalaufs.
Dieses SUPPLEMENTAL finden Sie unter haben die Behandlung mageblich vern Kraft erklren, warum das Vorliegen einer
dx.doi.org/10.1007/s00113-012-2197-9. dert. Gleitlagerdysplasie zur Entwicklung einer
Dieser Beitrag soll einen berblick femoropatellaren Instabilitt fhren kann.
ber den aktuellen Stand in der Therapie Auch eine hoch stehende Patella (Patella
Die Inzidenz der akuten Patellaerst chronischer patellofemoraler Instabilit alta) kann eine Instabilitt bedingen, da
luxation liegt bei 5,8 auf 100.000 [16]. ten geben. die Kniescheibe erst spter mit den oss
Dabei kommt es meist zu einer Sch ren Stabilisatoren in Kontakt kommt [6].
digung des medialen patellofemora Anatomie und Biomechanik In Streckstellung (030) ist die Patella
len Bandes. Ein weiteres Problem sind auf die passive Stabilisierung durch den
luxationsbedingte Knorpelschden. Die Patella ist das grte Sesambein des Bandapparat angewiesen. Dabei besitzt
menschlichen Krpers und in den Streck das mediale patellofemoralen Ligament
Christiansen et al. [7] haben fr die opera apparat des Kniegelenks integriert. Durch (MPFL) eine Bedeutung. Es ist zwischen
tive Therapie nach Patellaerstluxation eine den bestehenden Winkel zwischen Qua 0 und 30 der primre Stabilisator (50
Rezidivrate von 17% und fr die konserva drizepssehne und Patellarsehne (Q-Win 60%) gegen die Lateralisation der Patella
tive Therapie eine Rezidivrate von 20% an kel) kommt es unter Zug zu einer Latera [10].
gegeben. Bei einer Zweitluxation betrgt lisation, der ossre und ligamentre Sta Das MPFL verluft transversal am unte
das Risiko fr eine chronische Instabilitt bilisatoren entgegenwirken. Fr die Stabi ren Rand des M.vastus medialis obliquus.
jedoch 50% [7]. Die Schdigung des me litt der Patella sind die kncherne Form Es entspringt an der medialen oberen
dialen patellofemoralen Bandes durch die des Patellagleitlagers und der Patella so Hlfte der Patella und inseriert oberhalb
Erstluxation wird als Auslser fr die Ent wie der peripatellre Bandapparat und das des medialen Epikondylus ca. 4mm unter
wicklung einer Rezidivinstabilitt gesehen. Zusammenspiel der Muskulatur bedeut halb des Tuberculumadduktorium [21].
Die Entstehung einer chronischen Insta sam. Dabei wirken die ossren und liga Als aktive Stabilisatoren gelten die
bilitt im Femoropatellargelenk ist jedoch mentren Faktoren in unterschiedlichen M.vastus lateralis und M.vastus media
fast immer ein multifaktorielles Problem. Gelenkstellungen. Die Patella tritt erst lis. Eine besondere Rolle fr die Stabili
Meist liegen anlagebedingte Risikofaktoren ab 20 Beugung in das Gleitlager ein [1]. sierung der Patella gegen die Verschie
wie Dysplasien des Patellagleitlagers, Fehl Ab dieser Position wird die patellofemo
stellungen und Laxitten vor (.Abb.1). rale Stabilitt durch die kncherne Geo
Die Symptome der chronischen pa metrie des Gleitlagers beeinflusst. Dabei MPFL-Elongation
tellofemoralen Instabilitt reichen vom kommt erst der distale und laterale An
Maltracking mit schmerzhaften Subluxa teil der Patellarckflche mit dem Gleit Patella alta
tionen bis zur rezidivierenden Luxation. lager in Kontakt. Bei weiterer Beugung Chronische
Erhhter patellofemorale
Eine Sonderform der chronischen patello verschiebt sich die patellare Kontaktfl TTTG-Abstand Instabilitt
femoralen Instabilitt ist die chronische che nach proximal. In tiefer Beugung ar
Trochleadysplasie
Luxation, die im Kindes- und Jugendalter tikuliert die mediale Facette mit dem me
beobachtet wird (.Abb.2). dialen Femurkondylus. Mit zunehmender Torsionsfehler
Die Therapie von Instabilitten des Beugung erhht sich weiterhin die Resul
Femoropatellargelenks hat sich in den letz tierende des Femoropatellargelenks und Abb. 18Faktoren, die zur patellofemoralen
ten Jahren stark gewandelt. Erkenntnisse damit der Anpressdruck. Dieser Mecha Instabilitt fhren
Diagnostik
Die klinische Diagnostik besitzt bei der
chronischen patellofemoralen Instabili
tt eine groe Bedeutung (.Abb.2). Der
Status des MPFL und die Laxitt der me
dialen Strukturen knnen nur durch ma
nuelle passive Lateralisation der Patella
berprft werden. Dabei sollte die Patella
zwischen 20 und 30 nicht um mehr als
die Hlfte ihrer Breite lateralisierbar sein.
Die Verschieblichkeit sollte immer im Sei
tenvergleich und in verschiedenen Beuge
winkeln getestet werden. Eine Instabilitt
ab 3040 Beugung spricht fr den Ein
fluss einer Gleitlagerdysplasie (.Abb.2).
Reagiert der Patient auf passive Late
ralisation mit Abwehrspannung, spricht
man von einem positiven Apprehension-
Test. Bei der dynamischen Untersuchung
des Patellalaufs kann bei insuffizientem
Abb. 28a Manuelle Lateralisation der Patella in 60 Beugung bei einer Patientin mit patellofemoraler MPFL das sog. J-Zeichen beobachtet wer
Instabilitt. Eine Instabilitt 30 Beugung spricht fr eine Gleitlagerdysplasie. b Patellahochstand im den. Dabei handelt es sich um eine Late
seitlichen Rntgenbild. Der Caton-Deshamps-Index entspricht dem Verhltnis des Patellalngsdurch- ralisation der Patella ab ca. 30, wenn das
messers zur Distanz zwischen unterem Patellapol und der vorderen Begrenzung des Tibiaplateaus.
Knie passiv gestreckt wird (s.Video1).
c Defile-Aufnahme, die eine Subluxation der rechten Patella zeigt. d Gleitlagerdysplasie im seitli-
chen Rntgenbild mit crossing sign und supratrochlerem Sporn. e TTTG-Abstand (Tuberositas- Der Tilt-Test dient der Evaluation
tibiae-trochlea-groove-Abstand) ermittelt im MRT. f Hochgradige Gleitlagerdysplasie mit chronischer einer Kontraktur des lateralen Retinacu
Patellaluxation lums. Dabei wird die Patella mit Daumen
und Zeigefinger gefasst und die mediale
bung nach lateral spielt der M.vastus me Ursachen und Risikofaktoren Facette auf das Gleitlager gedrckt. Lsst
dialis obliquus, da er am oberen Patella sich die Patella horizontal einstellen, sind
pol inseriert und in einem Winkel von Die Ursachen fr rezidivierende Insta die lateralen Strukturen nicht kontrakt.
47 zur femoralen Achse wirkt. Bei rela bilitten im Femoropatellargelenk sind Bei chronischer Luxation lsst sich die Pa
xiertem M.vastus medialis obliquus er meist multifaktoriell (.Abb.1). Man tella durch manuellen Druck nicht in das
hht sich die laterale Instabilitt zwischen unterscheidet anlagebedingte Risikofak Gleitlager redressieren.
0 und 90. toren wie Dysplasien und Laxitten von Die konventionelle radiologische Dia
Auch die femorale und tibiale Torsion den Folgen akuter Luxationsereignisse mit gnostik umfasst Aufnahmen des Kniege
nach innen sind fr die Entstehung der Elongation des MPFL. Heilt ein rupturier lenks in zwei Ebenen und axiale Aufnah
chronischen patellofemoralen Instabilitt tes MPFL elongiert aus, kann es zur Ent men der Patella. Die seitlichen Rntgen
bedeutsam, da dadurch das Patellagleitla stehung einer chronischen patellofemo bilder geben Aufschluss ber die Patella
ger nach medial verlagert wird. ralen Instabilitt beitragen. Nomura u. hhe (z.B. Patella alta) und ber die Mor
Inoue [29] haben eine Klassifikation fr phologie des Patellagleitlagers (.Abb.2,
das chronisch verletzte MPFL entwickelt. 3). Zur Quantifizierung der Patella alta
TypI wird als ein lockerer femoraler An stehen verschiedene Indizes zur Verf
Unfallchirurg2012115:397409 DOI10.1007/s00113-012-2197-9
Springer-Verlag 2012
gung. Ein reproduzierbares Verfahren ist Trochleadysplasie sind das crossing sign, TTTG-Abstand kann mit der Computer
der Caton-Deschamps-Index (.Abb.2). supratrochlea spur und die Doppelkon tomographie (CT) oder mittels Magnet
Defile-Aufnahmen in 30, 60 und tur (.Abb.3). resonanztomographie (MRT) ermittelt
90 Beugung zeigen Lateralisation, Sub Da die klinische Bestimmung des Q- werden (.Abb.2). Die MRT kann auer
luxation oder Tilt der Patella in verschie Winkels sehr subjektiv ist, hat sich heu dem im Hinblick auf die Diagnostik von
denen Beugestellungen und die Tiefe des te die radiologische Bestimmung des Knorpelschden sinnvoll sein.
Gleitlagers (.Abb.2). Zur Gleitlagerdia TTTG- (Tuberositas-tibiae-groove-)
gnostik sind streng seitliche Aufnahmen Abstands etabliert. Ein TTTG-Abstand
erforderlich. Typische Hinweise auf eine von >1520mm gilt als erhht. Der
lung des Kniegelenks bezeichnet, die auf erhht [24]. Diese biomechanischen
einer Innenrotation von Femur und Tibia In den letzten Jahren haben Ergebnisse werden von einer klinischen
basiert. Die femorale Innenrotation kann sich proximale und distale Metaanalyse besttigt. Lattermann et al.
durch eine Schwche der Hftauenrotato [22] haben 14 Studien ber das lateral
Realignmentoperationen etabliert
ren bedingt sein. Daher sollte sich die Phy release bei patellofemoraler Instabilitt
siotherapie nicht auf das Kniegelenk be ausgewertet. Diese Metaanalyse hat ge
schrnken, sondern auch die Hfte, den Die Indikation zur operativen Stabilisie zeigt, dass eine isolierte Durchtrennung
Rumpf und den Fu mit einschlieen. rung der Patella besteht bei rezidivieren des lateralen Retinaculums bei patello
Die Physiotherapie sollte Krafttraining in den Luxationen und bei erfolgloser kon femoraler Instabilitt langfristig keine
geschlossener Kette sowie sensomotori servativer Therapie. Es werden proxi positiven Effekte zeigt.
sches Training beinhalten. Sie sollte durch male Realignmentoperationen (MPFL- Heute sollte das lateral release nur
Tapeverbnde oder Rezentrierungsorthe Naht, MPFL-Rekonstruktion, Trochlea noch angewendet werden, wenn das late
sen (z.B. Patella Pro, Otto Bock) unter plastik) von distalen Realignmentopera rale Retinaculum so kontrakt ist, dass die
sttzt werden, da gezeigt wurde, dass tionen (Versetzung der Tuberositas tibiae) Patella ohne Durchtrennung passiv nicht
durch die passive Rezentrierung eine fr unterschieden. reponierbar wre. Das kann z.B. bei chro
here Aktivierung des M.vastus medialis nischen Luxationen der Fall sein. Eine an
obliquus erzielt werden kann [9]. dere Indikation ist die laterale Subluxa
MPFL-Rekonstruktion
Die Rekonstruktion des MPFL mit einem
autologen Sehnentransplantat hat in den
letzten Jahren groe Aufmerksamkeit er
fahren. Die Indikation zum MPFL-Ersatz
besteht bei hoher passiver Instabilitt der
Patella zwischen 0 und 40 Beugung mit
stark elongiertem MPFL oder fehlendem
MPFL.
Storz, Tuttlingen) gebohrt wird (.Abb.5). Langzeitstudie, in der lediglich eine ge leaplastik [36, 45] und der laterale Aufbau
Das Transplantat wird in 30 Beugung ge ringe Progredienz der patellofemoralen durch einen knchernen Span [20].
spannt, da die Patella in Streckung nicht in Arthrose (in 2 von 24Fllen) beobach Bei der Vertiefungstrochleaplastik
der Trochlea zentriert ist. In 30 Beugung tet wurde [29].Krzlich wurde eine pro wird der subchondrale Knochen mit
wird die Patella manuell so zentriert, dass spektiv randomisierte Studie publiziert in einem Lambott-Meiel abgehoben, das
die laterale Patellafacette die laterale Troch der ein konservatives Vorgehen mit einer Gleitlager mit einer Frse vertieft und die
lea erreicht. Dabei wird das Transplantat Patellarsehnenrekonstruktion des MPFL Knochen-Knorpel-Schicht wieder refi
gespannt und das Knie in 60 Beugung ge nach akuter Patellaluxation verglichen xiert (.Abb.6). Zur Refixation verwen
bracht und das Transplantat provisorisch wurde [4]. In der konservativen Gruppe den wir resorbierbare Stifte (Smart nail,
fixiert. Danach wird das Knie von 0140 betrug die Reluxationsrate 35%. In der Linvatec) und transossre Nhte.
bewegt und dabei vor allem strecknah die Rekonstruktionsgruppe trat keine Relu Diese Vertiefungstrochleaplastik soll
Luxationstendenz der Patella geprft. Ziel xation nach einem Follow-up von 2Jah im Gegensatz zur aufbauenden Technik
ist es durch die Spannung des Transplantats ren auf. den theoretischen Vorteil haben, zu einer
die Patella zwischen 0 und 40 Beugung zu Verringerung der Druckbelastung im
stabilisieren und sicher in die Trochlea zu Trochleaplastik Femoropatellargelenk beizutragen.
fhren. Trotzdem soll eine freie Beweglich Aufgrund von Bedenken hinsichtlich
keit mglich sein. Die femorale Fixation er Auch die Trochleaplastik hat in den letzten mglicher Knorpelschden kommt diese
folgt mit einer resorbierbaren Interferenz Jahren vermehrt Aufmerksamkeit erfahren Technik heute nur in wenigen Zentren zur
schraube (Megafix, Karl Storz, Tuttlingen). [36, 44, 45]. Es handelt sich um ein Opera Anwendung. Eine histologische Auswer
Es liegen berwiegend Fallserien ohne tionsverfahren zur Korrektur einer Gleit tung von Biopsien von 3Patienten nach
Kontrollgruppe mit kurzem bis mittlerem lagerdysplasie. Die Indikation zu dieser vertiefender Trochleaplastik hat jedoch
Follow-up vor [3-mal level of evidence Operation wird bei hhergradigen Gleit gezeigt, dass der hyaline Knorpel seine
(LOE) IV, einmal LOEI, .Tab.2]. In lagerdysplasien mit Luxationstendenz zwi Struktur und Vitalitt nach dieser Opera
diesen Studien sind die Reluxationsrate schen 30 und 60 Beugung gesehen. tion behlt [39]. Die einzige Langzeitstu
nach MPFL-Rekonstruktion niedrig und Es werden zwei verschiedene Verfah die nach Trochleaplastik zeigt jedoch nach
die klinischen Scores verbesserten sich ren unterschieden: Die Vertiefungstroch einem mittleren Follow-up von 8,3Jahren
postoperativ (.Tab.2). Es existiert eine eine Arthroserate von 30% [45]. In 15 von
45 Kniegelenken (33,4%) verschlechter femoralen Schmerzes. Eine Redislokation tion sind die Ergebnisse jedoch weniger
te sich der patellofemorale Schmerz. Bei ist in dieser Studie nicht aufgetreten. vielversprechend. Eine hufige Kompli
22Kniegelenken (49%) kam es zu einer Auch die bisher publizierten Kurzzeit kation war in diesen Studien die Arthro
Verbesserung des properativen patello studien zeigen praktisch keine Reluxatio fibrose (.Tab.3).
nen. Im Hinblick auf die Schmerzreduk
Zusammenfassend handelt es sich bei Subluxationen und degenerativen Knor Derotations- und varisierende
der vertiefenden Trochleaplastik um eine pelschden gesehen. Osteotomien
anspruchsvolle Operation, die in speziali
sierten Zentren durchgefhrt werden soll > Vorsicht ist bei medialen oder Auch die Beinachse und Torsionsfehl
te. Die Indikation sollte aufgrund der ho kranialen Knorpeldefekten geboten. stellungen knnen zur patellofemoralen
hen Arthrofibroserate zurckhaltend ge Instabilitt beitragen. Aus diesem Grunde
stellt werden. Mit beiden Verfahren kann auch eine finden varisierende und Derotations
Distalisierung einer Patella alta erzielt osteotomien zur Korrektur der patello
Versetzung der Tuberositas tibiae werden [6]. Eine Patella alta gilt als Risiko femoralen Instabilitt vermehrt Beach
faktor fr die patellofemorale Instabilitt tung. Diesen Operationsverfahren ist in
Die Versetzung der Tuberositas tibiae ist [28]. Sie kommt jedoch selten isoliert als diesem Heft eine eigene Arbeit gewidmet.
eine typische distale Realignmentoperation Ursache vor.
(.Abb.7). Die Indikation fr dieses Ver Zahlreiche Level-IV-Studien berich Fazit fr die Praxis
fahren wird bei erhhtem TTTG-Abstand ten ber Ergebnisse nach Osteotomie der
(>20mm) oder einer Patella alta gesehen. Tuberositas tibiae (.Tab.4). Die Reluxa F Da bisher zu allen Verfahren zur ope-
Im Gegensatz zur reinen Medialisie tionsraten nach diesem Eingriff sind ge rativen Korrektur der patellofemora-
rung nach Elmslie-Trillart soll die Ante ring. In allen Studien werden die gngi len Instabilitt keine Studien mit Ver-
romedialisierung nach Fulkerson zustz gen klinischen Scores durch dieses Ope gleichsgruppen und wenig Langzeit-
lich eine Entlastung des femoropatellaren rationsverfahren verbessert. Als Kompli ergebnisse vorliegen, kann derzeit
Knorpels an der lateralen Facette bewir kation wird ber Frakturen der Tubero kein Operationsverfahren als berle-
ken. Daher wird hier die Indikation v.a. sitas tibiae und sekundre Dislokationen gen bezeichnet werden.
bei Patienten mit lateralem Maltracking, berichtet.