SEMINARIO N 03

PARKINSON EN EL PER
PRESENTACION

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) estableci todos los 11 de abril como

el Da Internacional del Parkinson, este trastorno degenerativo que afecta a
una o dos personas en mil habitantes en el mundo y en el Per es considerada
como la segunda enfermedad degenerativa despus del Alzheimer.
Se trata de un proceso neurodegenerativo progresivo y crnico que se caracteriza
por la aparicin y combinacin de sntomas motores (rigidez, bradicinesia, temblor
de reposo y desequilibrio postural), y no motores (sntomas neuropsiquitricos,
vegetativos del sueo, sexuales, etc.), que generan un importante deterioro de la
calidad de vida de estos pacientes.
Debido a la falta de dopamina en el tronco cerebral, por una lesin anatmica en la
sustancia negra, lleva a que los pacientes afectados presenten dficit de la
coordinacin, del movimiento, el equilibrio, el mantenimiento del tono muscular y la
postura, lo que se asocia con una evidente perdida de independencia y autocontrol
del paciente.
Se inicia generalmente en las personas entre los 50 y 60 aos, aunque se encuentra
en personas de menor edad, es crnica y progresiva, causando una prdida
paulatina de la capacidad fsica y mental, hasta llegar a la discapacidad total. La
mayora de estos pacientes se encuentran en situacin de doble vulnerabilidad:
vejez y discapacidad.

SALUD y ENFERMEDAD
HISTORIA

Los primeros indicios de posible clnica parkinsoniana los encontramos en

textos ayurvdicos indios que, aunque fueron editados ms tarde,
probablemente daten de 2500 ac. En ellos se describen diferentes tipos de
temblores, algunos asociados a parlisis. Varios siglos despus, en un papiro
egipcio de la XIX dinasta (1350-1200 ac), descubrimos el relato del estado
de un rey anciano que padece parlisis y lo que sera la sialorrea tpica del
Parkinson avanzado. En algunos pasajes de la Biblia existen tambin
referencias al temblor o alteraciones posturales propios de la EP. Finalmente
Galeno, el mdico ms influyente de la era clsica tras Hipcrates, en sus
compendios menciona diferentes tipos de temblor y alteraciones de la
marcha. Los siglos posteriores, hasta pasada la Edad Media, estn
dominados sus escritos.

James Parkinson y sus influencias

A partir del siglo XV, importantes figuras como el polifactico Leonardo Da

Vinci, artistas como Shakespeare y los mdicos Silvio de la Boe, Johannes
Batiste Sagar, Gaubius, Boissier de Sauvages, John Hunter y Chomel hacen
referencia al temblor y otros trastornos motores en sus obras. Y fue
precisamente basndose en los trabajos de estos mdicos. James Parkinson
era hijo de John Parkinson, un cirujano y boticario que ejerca en el distrito de
Hoxton, en Londres.

Naci el 11 de abril de (1755-1824); El 21 de mayo de 1783 contrajo

matrimonio con Mary Dale; tuvieron seis hijos, dos de los cuales fallecieron
antes de superar el periodo de la infancia; En vida Parkinson logr cierta
celebridad por su dedicacin a la Geologa y la Paleontologa, Lleg a reunir
una de las colecciones ms importantes de fsiles de Gran Bretaa.
Parkinson no public despus nada ms sobre medicina porque dedic
buena parte del tiempo a actividades de tipo social y poltico. Cuando estas
disminuyeron volvi a ocuparse de temas mdicos.

Con una ideologa radical y partidario de los principios de la Revolucin

francesa, Parkinson se convirti en un abogado de los desvalidos. Entre 1799
y 1807, Parkinson volvi a publicar trabajos de tipo mdico. Entre estos
podemos mencionar los que dedic a promocionar la mejora de la salud y del
bienestar de la poblacin.

En el ao 1817 el cirujano britnico James Parkinson publica su trabajo

medico ms conocido An essay of the shacking palsy (un ensayo de la
parlisis sacudiendo), primera descripcin en la literatura mdica de la
enfermedad que llevara su nombre. El trabajo omite muchos de los sntomas
que posteriormente se relacionaran con la enfermedad, es pobre en detalles
y uno de los seis pacientes descritos es observado solamente a distancia por
la calle, pero inteligentemente Parkinson logra integrar en un nico trastorno
sntomas que hasta ese momento eran considerados diferentes
enfermedades y resalta la diferencia entre el temblor de reposo tpico del
parkinsonismo y otros tipos de temblor. El ensayo fue aplaudido por la
comunidad mdica de su pas. Despus de tres largas dcadas de
experiencia clnica, en este estudio describe la enfermedad que denomin
parlisis agitante. En el prlogo de su ensayo, Parkinson reconoca que lo
que describa eran unas sugestiones precipitadas porque haba utilizado
conjeturas en lugar de una investigacin exhaustiva y rigurosa, y admita, a
su vez, que no haba realizado exmenes anatmicos rigurosos.
Para l se trata de una enfermedad caracterizada por:
Movimientos involuntarios de carcter tembloroso, con disminucin
de la fuerza muscular que afectan a partes que estn en reposo y que
incluso provocan una tendencia a la inclinacin del cuerpo hacia
delante y a una forma de caminar a pasos cortos y rpidos. Los
sentidos y el intelecto permanecen inalterados.
La publicacin se hizo en 8 y tiene 66 pginas. Se divide en cinco captulos
con un prlogo o prefacio de cuatro pginas.
La descripcin inicial es muy completa, pero no menciona dos sntomas
fundamentales de la enfermedad, como son la rigidez y los trastornos
cognoscitivos.

Actualmente el trabajo del Dr. Parkinson est considerado un importante

avance, no slo en relacin a la propia enfermedad, sino tambin porque
supuso un desarrollo significativo de la publicacin en Neurologa. Aos ms
tarde el internista francs Trousseau (1801-1867) ampliara el espectro del
trastorno mencionando la rigidez, que haba sido obviada por Parkinson, la
festinacin y la asociacin de clnica cognitiva. A Trousseau se le atribuye
tambin la primera descripcin concreta de bradicinesia relatando el
progresivo enlentecimiento de la apertura repetida de la mano (Trousseau,
1861).
Sin embargo no sera hasta finales del siglo XIX en que el epnimo
enfermedad de Parkinson es introducido por el eminente neurlogo francs
Charcot (1825-1893) que, a pesar de considerar el ensayo de Parkinson
incompleto, reconoca su habilidad en la definicin del trastorno. De hecho
Charcot enriqueci la descripcin de los aspectos clnicos de la enfermedad,
analiz la escritura, destac la rigidez como signo cardinal y la disoci de la
bradicinesia, y brillantemente anticip parte de los mecanismos subyacentes
de la EP hablando del retraso entre el pensamiento y el acto.
Poco despus, Brissaud (1852-1909), pupilo de Charcot, teorizara por
primera vez, a raz de observaciones clnico-patolgicas, la implicacin de la
SNc en la patognesis del trastorno (Brissaud, 1895), y en 1919 el
neuropatlogo uzbeko Constantin Tretiakoff (1892-1958) corroborara sus
hiptesis estudiando los cerebros de nueve pacientes parkinsonianos y
 subrayando como lesin subyacente de la enfermedad la prdida de
neuronas pigmentadas en la SNc y la presencia en el citoplasma de dichas
clulas .

Los cambios neuroqumicos que suceden en el cerebro de pacientes con EP

empezaron a dilucidarse hacia los aos 50, cuando el sueco Arvid Carlsson
(1923) y Paul Greengard demostr que la dopamina era un neurotransmisor
y que sus niveles en los ganglios de la base (GB) eran altos en sujetos sanos
y deficitarios en modelos animales de parkinsonismo. Aunque fue
inicialmente rebatido, el tiempo le acab dando la razn (y un premio Nobel
en el ao 2000) y sus trabajos sirvieron de base a los exitosos ensayos en
pacientes parkinsonianos.
En base a esto se han desarrollado distintos tratamientos, basados en la
administracin exgena de L-DOPA como reemplazo a la dopamina faltante,
e incluso se han realizado pruebas con el fin de implementar el uso de
injertos de clulas dopaminergicas y restituir la funcin de las clulas
perdidas por la patologa.
El Parkinson es el ejemplo ms comn de una serie de trastornos
neurodegenerativos caracterizados por la acumulacin en las neuronas
presinpticas de la protena -sinucleina.

El xito de la levodopa llev al progresivo abandono de las tcnicas ablativas

quirrgicas que haban proliferado desde los aos 50.

El futuro de la enfermedad pasa por el mayor conocimiento de su

etiopatogenia para mejorar los tratamientos actuales y avanzar en el
desarrollo de nuevos enfoques teraputicos.

DEFIN IC IN
La enfermedad de Parkinson (EP), tambin denominada Parkinsonismo idioptico,
parlisis agitante o simplemente prkinson, es un trastorno neurodegenerativo
crnico que conduce con el tiempo a una incapacidad progresiva, producido a
consecuencia de la destruccin, por causas que todava se desconocen, de las
neuronas pigmentadas de la negra. Frecuentemente clasificada como un trastorno
del movimiento, la enfermedad de Parkinson tambin desencadena alteraciones en
la funcin cognitiva, en la expresin de las emociones y en la funcin autnoma. []
Esta enfermedad representa el segundo trastorno neurodegenerativo por su
frecuencia, situndose por detrs de la Alzheimer. Est extendida por todo el mundo
y afecta tanto al sexo masculino como al femenino, siendo frecuente que aparezca
a partir del sexto decenio de vida. Adems de esta variedad tarda, existe otra
versin precoz que se manifiesta en edades inferiores a los cuarenta aos. [][]
En la actualidad, el diagnstico est basado en la clnica, puesto que no se ha
identificado ningn marcador biolgico de esta enfermedad. Por ello, el diagnstico
de la misma se apoya en la deteccin de la caracterstica trada rigidez-temblor-
bradikinesia y en la ausencia de sntomas atpicos, aunque tambin tiene
importancia la exclusin de otros posibles trastornos por medio de tcnicas de
imagen cerebral o de analticas sanguneas.

EPIDEMIOLOGA
A nivel mundial
Globalmente, la incidencia anual de EP es de dieciocho nuevos casos por cada cien
mil habitantes, pero la alta esperanza de vida que suelen presentar los pacientes
hace que la prevalencia de la enfermedad en la poblacin sea cuantitativamente
mayor que la incidencia, registrndose unos ciento sesenta y cuatro casos por cada
cien mil habitantes. Segn los estudios auspiciados por el grupo de estudio del
Europarkinson, la prevalencia de EP en el continente europeo es de 1,43% en las
personas que superan los sesenta aos de edad, aunque se han hecho estimaciones
en estados como Espaa o Reino Unido, que exponen que cerca de ciento veinte mil
habitantes se ven afectados por esta enfermedad en sendos pases. En Amrica del
Norte la cifra se dispara hasta el milln de pacientes aquejados de EP, estando
afectada un 1% de la poblacin que supera los 65 aos.
En edades tempranas, concretamente antes de los cuarenta aos, la EP es
excepcional y su prevalencia es menor del 1/100000. La incidencia de esta
enfermedad empieza a aumentar a partir de los cincuenta aos y no se estabiliza
hasta los ochenta, si bien este hecho puede ser resultado de un sesgo de seleccin.
Varios estudios han puesto al descubierto una prevalencia acentuada de EP en el
medio rural, especialmente entre los varones. Esto podra ser debido a que la vida
en el campo podra incluir diferentes exposiciones medioambientales, como algunas
sustancias identificadas en el agua de los pozos o a los pesticidas e insecticidas.
En el Per existen 30 mil casos, y cada ao se presentan 3 mil nuevos afectados, las
cuales ven afectadas sus capacidades motoras, que sufren de alteraciones en su
esfera emocional, y que, a la larga, ven alterada su calidad de vida en forma
irreversible, he ah la importancia del tema a tratarse.
CLASIFICACIN

1) Sndromes Acineticos Rigidos

2) Sndromes Discineticos

Sndromes Acinticos Rgidos

Enfermedad de Parkinson (Parkinson's Disease in English)
Parkinsonismo secundario
Parkinsonismo Plus
Temblor de Reposo

Sndromes Discinticos
Corea
Enfermedad de Huntington
Sydeham
Otras
Distonia
Tics
Mioclonias
Balismos y Hemibalismos
Temblor esencial y medicamentoso.

Parkinsonismo
Sndrome clnico caracterizado por disminucin de la expresin facial, postura
encorvada, enlentecimiento del movimiento voluntario, marcha festinante ( pasos
progresivamente acortados y acelerados), rigidez y temblor de pildorero. Este tipo
de trastorno motor se observa en una serie de proceso que comparten una lesin
en el sistema dopaminergico nigroestriatal. El parkinsonismo tambin pude ser
inducido por una seri de frmacos que afectan a este sistema, particularmente
agonistas de dopamina y por toxinas. Las principales enfermedades que afectan al
sistema nigroestriatal son las sgtes:
- Enfermedad de Parkinson
- Atrofia de mltiples sistemas
- Parkinsonismo postencefalico
- Parlisis supranuclear progresiva
- Degeneracin cortico basal
E T I O LO G A

Las causas de la EP pueden ser mltiples y todava no son conocidas del todo.
Factores genticos, el envejecimiento acelerado, dao oxidativo o toxinas
ambientales podran colaborar.
Aunque los estudios epidemiolgicos muestran que uno de los factores de riesgo de
mayor preponderancia son los antecedentes familiares, las teoras etiolgicas
txico-ambientales han ido tomando cada vez mayor importancia en desmedro de
las teoras genticas. Para algunos investigadores existe una relacin entre EP y
algunos pesticidas.

FISIOPATOLOGIA
Ocurre por una deficiencia de dopamina en la sustancia nigra y el estriatum.
La dopamina inhibe la via nigroestriatal, cuyo neurotransmisor es la acetilcolina. En
los pacientes parkisonianos este efecto inhibidor desaparece, dando asi los
impulsos anormales.
El reconocimiento del desbalance entre la dopamina y la acetilcolina ha sido la base
para el tratamiento.
La Enfermedad de Parkinson se caracteriza por la prdida de neuronas localizadas
en la substancia nigra pars compacta, que normalmente liberan dopamina en sus
terminales axonicas en el cuerpo estriado, constituyendo de este modo parte de un
sistema extrapiramidal, que regula la actividad motora y cuya disfuncin provoca
trastornos del movimiento.i
Cualquiera sea la forma de Parkinson que tengamos, ya sea: familiar, hereditaria o
idioptica ,el resultado final ser la muerte de neuronas dopaminrgicas , en cuya
patogenia tiene una participacin importante el estrs oxidativo; sin embargo este
no es el nico ,tambin hay otros mecanismos fisiopatolgicos implicados en la
neurodegeneracin de estas neuronas que se acompaa de la presencia de Cuerpos
de Lewy ,formados principalmente por la protena -sinuclena ,que en condiciones
no anmalas se encuentra en una forma soluble sin plegamiento en la membrana
pre sinptica y en la membrana fosfolpidica de las vesculas ayudando al
almacenamiento de la dopamina sintetizada en estas ltimas, pero que en grandes
cantidades modifica su estructura en -hlice ,se agrupa y forma neurofilamentos
que constituyen los ya mencionados cuerpos de Lewy; as como disminuye el
secuestro de la dopamina en vesculas. La alteracin de la funcin proteasomal
tambin contribuye a la neurodegeneracin, permitiendo la acumulacin de
protenas mal plegadas.
Tambin pueden ser:
Macroscopicas.
Morfologa Externa Sin Mayor Alteracin.
Decoloracin Del Locus Nger.
Despigmentacin De Otros Ncleos Pigmentados: Locus Coeruleus, Ncleo
Dorsal Del Vago, Ncleos Reticulares.
Hallazgos Normales De Globus Pallidus, Putamen Y Ncleo Caudado. Otras
Causas De Parkinsonismo.
Atrofia Cortical Si Hay Demencia Asociada.
CLNICA
Las alteraciones del tono, postura y el movimiento caracterizan a un gran grupo de
enfermedades, que recibieron el nombre genrico de enfermedades
extrapiramidales, y en los ltimos aos esta denominacin cambi y ahora se les
denomina enfermedades de los ganglios basales o simplemente movimientos
anormales involuntarios.
Son muchos los cuadros neurolgicos que cursan con alteraciones del movimiento,
pero sin duda el ms habitual y conocido es la enfermedad de Parkinson.
La EP se caracteriza por la presencia de sntomas motores y sntomas no motores.
No todos los pacientes los desarrollarn todos, ni su evolucin tiene que ser igual.
SNTOMAS MOTORES DE LA EP
Existen 4 sntomas cardinales o tpicos que definen la enfermedad. Segn los
criterios de diagnstico actuales, para diagnosticar a un paciente de EP ste deber
presentar al menos 3 de los siguientes sntomas:

-Temblor
Hasta un 70% de los afectados comienzan con temblor como primer sntoma de la
enfermedad. El temblor Parkinsoniano es caractersticamente un temblor de reposo,
es decir, aparece cuando no se realiza ninguna tarea con la parte del cuerpo que
tiembla. Tpicamente suele comenzar en las extremidades, afectando a la mano o a
un pie, pero tambin puede afectar a la mandbula o a la cara (prpados, labios). El
temblor Parkinsoniano puede mejorar o desaparecer cuando vamos a realizar un
movimiento concreto y aumentar en situaciones de estrs. El temblor se suele
difundir al otro lado del cuerpo a medida que avanza la enfermedad, aunque
generalmente ser ms marcado en el lado en que ste comenz. Aunque el
temblor es el sntoma ms notorio y quizs conocido de la enfermedad, no todos los
pacientes con prkinson desarrollarn temblor.

-Bradicinesia
Cuando hablamos de bradicinesia nos referimos a la lentitud para realizar un
movimiento. El paciente con prkinson tardar en realizar una tarea ms tiempo de
lo que previamente hubiera necesitado, puede tener dificultad para iniciar un
movimiento o cesar bruscamente una actividad que est llevando a cabo. La
bradicinesia se refleja tambin en la amplitud del movimiento, que puede verse
reducida, as como en tareas motoras finas de la vida cotidiana como abrocharse los
botones, cortar la comida, atarse los cordones de los zapatos o cepillarse los
dientes. Se producen cambios en la escritura y la letra se hace ms pequea, lo que
se conoce como micrografa.
La marcha Parkinsoniana tambin es una manifestacin de la bradicinesia. De
forma caracterstica, se trata de una marcha lenta, a pasos cortos, arrastrando los
pies y con una disminucin o ausencia de braceo. El trmino acinesia sera la
situacin extrema de la bradicinesia: incapacidad para iniciar un movimiento
preciso o prdida del movimiento automtico.
Rigidez

La rigidez constituye un aumento del tono muscular: los msculos estn

constantemente tensos y no se pueden relajar bien. La rigidez puede provocar:

- Reduccin de la amplitud de los movimientos: como el balanceo de

los brazos al caminar.
- Dificultad para girarse en la cama o incorporarse de una silla.
- Dolor y calambres en las extremidades y sensacin de tensin en el
cuello o la espalda.
- Disminucin de la expresividad facial por la rigidez de la musculatura
de la cara, dando lugar a una dificultad para sonrer o a un rostro
serio o inexpresivo.

Inestabilidad postural

La inestabilidad postural (alteracin del equilibrio) se ha considerado el cuarto

signo tpico de la EP. A medida que la enfermedad avanza, los pacientes
Parkinsonianos tienden a adoptar una postura encorvada, con una flexin del tronco
hacia delante, o incluso lateralmente, lo que contribuye al desequilibrio. La
alteracin del equilibrio puede ocasionar inestabilidad y, por tanto, riesgo de cadas
en situaciones de la vida cotidiana, como levantarse de una silla, realizar un
movimiento brusco, un giro o caminar. La inestabilidad postural puede ser uno de
los sntomas ms incmodos de la enfermedad por el riesgo ya mencionado de
cadas y lesiones que puede conllevar en los pacientes.

SNTOMAS NO MOTOR
Aunque menos conocidos, son una parte muy importante de la enfermedad, ya que
pueden llegar a provocar grandes interferencias en el da a da de los pacientes.
Trastornos del sueo
Son altamente frecuentes en esta enfermedad. Un tercio de los pacientes presentan
insomnio. Tambin pueden tener sueos muy vvidos, somnolencia diurna o
alteracin del ciclo vigilia-sueo.
Pensamiento y memoria
Los pacientes con EP pueden presentar lentitud en el pensamiento o cambios en su
razonamiento, memoria o concentracin, y algunos pacientes con EP desarrollarn
deterioro cognitivo. El deterioro cognitivo asociado al prkinson es diferente a la
enfermedad de Alzheimer, afectando a reas como las funciones ejecutivas
(abstraccin, planificacin de un objetivo), atencin, funcin visuoespacial
(dificultad para medir las distancias) ms que a la memoria.

Trastornos neuropsiquitricos
- Alteraciones del estado de nimo como depresin, ansiedad y apata.
- Alucinaciones e ideas delirantes, como alucinaciones visuales y delirio de ce-
los o de perjuicio.
- Trastornos del control de impulsos: hipersexualidad, ludopata, compras
compulsivas, atracones, etc.
- Otros: punding (realizar una tarea o aficin de forma adictiva); sndrome de
disregulacin dopaminrgica (tomar la medicacin antiparkinsoniana de
forma compulsiva).
Otros
- Estreimiento, aumento de sudoracin, hipotensin ortosttica (sensacin de
mareo o incluso desvanecimiento con los cambios posturales), disfuncin
sexual, sntomas urinarios.
- Prdida de la capacidad del olfato, dermatitis seborreica, alteraciones
visuales, fatiga o cansancio, dolor y trastornos sensitivos no explicados por
otros motivos.
- Alteraciones del habla y la deglucin.

CAUSAS Y DIAGNSTICO DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON

Hasta el da de hoy se sigue sin conocer la causa que produce la prdida neuronal
en la EP. Se cree que la causa de la enfermedad se debe a una combinacin de
factores genticos y medioambientales que pueden variar de una persona a otra.

DETERMINANTES O FACTORES DE RIESGO

Los estudios genticos por lo comn se utilizan muy poco el da de hoy , pero en el
marco de las investigaciones pueden ser tiles para identificar a las personas en
peligro de presentar la enfermedad .Tambin se han publicado investigaciones que
muestran una relacin de la enfermedad de Parkinson con el contacto con algunos
plaguicidas, y consumos de agua de pozo en zonas rurales.
Entonces desde estas perspectivas se considera que la enfermedad de Parkinson
no presenta factores de riesgos concretos y seguros pero se pueden considerar el
Factor Externo (plaguicidas agua de pozo), la Edad Avanzada del paciente y El
Factor Gentico.
Los principales factores implicados en el desarrollo de la enfermedad son:
Envejecimiento
La edad se ha demostrado como un claro factor de riesgo de la EP, siendo
la edad media al diagnstico en torno a los 55-60 aos. De este modo la
prevalencia de la enfermedad aumenta exponencialmente a partir de la
sexta dcada de la vida. Cuando la EP comienza por debajo de los 50 aos
se conoce como forma de inicio temprano o precoz. En casos muy raros, los
sntomas parkinsonianos pueden aparecer antes de los 20 aos,
conocindose como parkinsonismo juvenil.
Factores Genticos
La herencia familiar juega un factor muy importante. Se estima que entre el
15 y 25% de las personas con EP tiene algn pariente con la enfermedad.
Las formas familiares de prkinson representan slo un 5-10% de todos los
casos, y son varios los genes que han sido ligados a la EP.
No obstante, el 90% de los casos con EP son formas espordicas, es decir,
no se deben a una alteracin gentica concreta.
Factores Ambientales
El papel del entorno y sus posibles toxinas en el desarrollo de la EP ha sido
ampliamente estudiado con hallazgos diversos.
 Determinadas sustancias qumicas txicas como pesticidas pueden producir
sntomas parkinsonianos. Factores fsicos como el traumatismo craneal
tambin se han relacionado con el riesgo de desarrollar EP en edades
avanzadas.
La idea general es que el desarrollo de la enfermedad se debe a la
interaccin de diferentes factores del entorno (todava no conocidos con
exactitud) en pacientes genticamente predispuestos (susceptibilidad
gentica).
DIAGNSTICO
El diagnstico de prkinson sigue siendo al da de hoy un diagnstico clnico, es
decir, se realiza en base a la historia clnica y exploracin fsica y neurolgica del
paciente, la presencia de determinados sntomas (previamente revisados), y la
ausencia de otros.
El neurlogo se puede apoyar en pruebas complementarias para confirmar el
diagnstico.
Esas pruebas pueden ser:
- Pruebas de imagen cerebral: como el escner cerebral (TAC) o la
resonancia magntica (RMN). Estas pruebas no nos van a dar el
diagnstico de prkinson, pero nos ayudan a excluir otras
enfermedades que pueden provocar sntomas parecidos al prkinson,
como la hidrocefalia normotensiva, tumores o lesiones vasculares.
- Pruebas de neuroimagen funcional: la tomografa por emisin de
positrones (SPECT con determinados trazadores) puede ayudar a
confirmar el diagnstico de EP y diferenciarlo de otras entidades como
el temblor esencial o el parkinsonismo inducido por frmacos, vascular
o psicgeno.
- Pruebas neurofisiolgicas: en ocasiones se puede recurrir a un estudio
de electromiografa para determinar con exactitud el tipo de temblor.
ENFERMEDAD DE PARKINSON EN ESTADIOS INICIALES
SNTOMAS
Como se vio con anterioridad, el diagnstico de la EP es clnico, y para que se den
las manifestaciones clnicas tpicas de la enfermedad se ha tenido que producir una
prdida de dopamina en el cerebro por encima del 70%. Hasta llegar a ese nivel de
prdida de dopamina puede haber manifestaciones sutiles de la enfermedad, lo que
se conoce como periodo premotor.
Durante este periodo, la persona puede presentar sntomas depresivos, prdida de
olfato, estreimiento o alteraciones del sueo consistentes en sueos muy vividos.
Tambin puede presentar dolor, el cual es muy frecuente que afecte al hombro del
lado de comienzo de la EP. Otros sntomas premotores son el aumento de la
sudoracin o cambios cutneos como la dermatitis seborreica.
Los sntomas iniciales de la enfermedad pueden ser leves e instaurarse de forma
muy gradual. Los familiares percibirn una prdida de la expresividad facial del
paciente, o que ste camina ms lento de lo habitual, con pasos cortos y uno de los
brazos sin balancear.
El comienzo asimtrico de la enfermedad es muy caracterstico y se mantendr a lo
largo de la evolucin de la enfermedad, permaneciendo el lado de comienzo ms
afectado.

TRATAMIENTO DE LA EP EN ESTADIOS INICIALES

El tratamiento inicial de la EP idealmente debera ser un tratamiento neuroprotector.
Entendemos como neuroproteccin la intervencin que protege o rescata neuronas
vulnerables y, por tanto, enlentece, frena o revierte la progresin de la enfermedad.
Ningn frmaco antiparkinsoniano ha demostrado en la actualidad un efecto
neuroprotector. No obstante, aunque no disponemos de un tratamiento curativo
para la enfermedad, s que tenemos diferentes terapias eficaces para aliviar sus
sntomas.
Existen diferentes grupos de frmacos antiparkinsonianos segn el mecanismo
mediante el cual actan en el sistema nervioso para aumentar o sustituir la
dopamina. La levodopa sigue siendo el frmaco ms eficaz para el tratamiento de la
EP y el patrn de referencia del tratamiento farmacolgico.

ENFERMEDAD DE PARKINSON EN ESTADIOS AVANZADOS

SNTOMAS
A medida que avanza la enfermedad, los sntomas de la EP pueden hacerse ms
acusados e interferir ms en el da a da del paciente. Puede haber mayor
inexpresividad facial, con escasez de parpadeo, disminucin del volumen de voz y
dificultad para hacerse entender, as como problemas de deglucin. El equilibrio se
ve alterado y hay mayor riesgo de cadas. Los sntomas no motores como
problemas de memoria, alucinaciones, hipotensin ortosttica o sntomas urinarios
se hacen ms presentes en esta fase de la enfermedad. Adems, tras varios aos
de tratamiento con levodopa (generalmente entre 5 y 10 aos) la respuesta al
tratamiento deja de ser uniforme, apareciendo lo que conocemos como
fluctuaciones motoras o periodos on-off , deterioro de fin de dosis y discinesias.
TRATAMIENTO DE LA EP EN ESTADIOS AVANZADOS
Cuando las fluctuaciones motoras no responden a todos estos ajustes de la
medicacin, provocando que el paciente presente varias horas al da en off o
discinesias incapacitantes, se plantearn las terapias avanzadas para la EP:
- Estimulacin cerebral profunda.
- Clulas Madres
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON CON ESTIMULACIN
CEREBRAL PROFUNDA
Aunque la estimulacin elctrica ya se utilizaba desde los aos sesenta con
fines de investigacin por neurocirujanos y neurlogos; recin en la dcada
de los ochenta estuvo disponible para su aplicacin clnica en pacientes
afectados en Europa. En el Per se ha implantado sistemas de ECP desde el
ao 2005.
La estimulacin cerebral profunda (ECP) o por sus siglas en ingls DBS (Deep
Brain Stimulation) es un tratamiento quirrgico que puede reducir algunos
de los sntomas asociados a la enfermedad de Parkinson.
Consiste en la implantacin de electrodos en determinadas reas cerebrales
(habitualmente subtlamo o globo plido), para administrar estimulacin
elctrica en dichas zonas, modulando las seales que causan los sntomas
motores incapacitantes. Los electrodos estn conectados a un
neuroestimulador que se coloca en el trax (como un marcapasos cardaco)
a travs de una extensin que se conduce bajo la piel desde la cabeza
pasando por el cuello.
La estimulacin elctrica puede ajustarse de forma no invasiva para
aumentar al mximo los beneficios de la terapia (se trata de un tratamiento
reversible ya que puede interrumpir- se la estimulacin; aunque los sntomas
volveran).
La ECP puede reducir significativamente los periodos off y las discinesias
incapacitantes, mejorando la calidad de vida del paciente y permitiendo una
reduccin de la medicacin antiparkinsoniana.
INDICACIONES PARA LA ECP:
Enfermedad de Parkinson idioptica (clsica).
Fluctuaciones motoras que no responden a la terapia farmacolgica
convencional. Tiempo prolongado en off y/o discinesias
incapacitantes.
Intolerancia o efectos adversos de la medicacin antiparkinsoniana.
Respuesta favorable a levodopa.
Pacientes menores de 70 aos
Pacientes sin deterioro cognitivo ni trastornos psiquitricos activos.
Ausencia de patologa mdica que contraindique o no permita la
ciruga.

CUIDADOS GENERALES Y TERAPIAS REHABILITADORAS

Adems del tratamiento farmacolgico, existen terapias rehabilitadoras dirigidas a
aliviar los sntomas y mitigar las consecuencias derivadas de los mismos. Su xito
se basa en su aplicacin precoz y mantenida a lo largo de la vida del paciente. El
objetivo de este tipo de terapias es conseguir una mayor autonoma e
independencia de la persona, con una adecuada realizacin de las actividades
bsicas de la vida diaria. En definitiva, mejorar la calidad de vida del afectado y sus
familiares.
Las principales terapias rehabilitadoras son: fisioterapia, logopedia, terapia
ocupacional, estimulacin cognitiva y apoyo psicolgico y emocional.

SERVICIOS DE SALUD
MANEJO SEGN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA
N IVEL DE ATEN C ION
Los diferentes niveles de atencin a las personas enfermas de Parkinson,
se maximiza el uso de los recursos y para mejorar la calidad de la
atencin deben contar con: Apoyo psicosocial de auto ayuda (a travs
de interconsultas correspondiente) Programas de Rehabilitacin Integral.
HOSPITALES CATEGORIA:
NIVEL I
Establecimiento de salud que cuenta con la atencin de un Mdico
Cirujano General y no tiene apoyo de exmenes auxiliares de laboratorio
e imgenes para el diagnstico. El Paciente debe ser remitido al nivel II.
NIVEL II
Establecimiento de Salud donde ya se puede contar con un Mdico
especialista en Neurologa. El diagnstico clnico y la teraputica pueden
ser realizados por ste.
NIVEL III
Los pacientes deben ser evaluados clnicamente, se les debe realizar
estudios de imgenes y de laboratorio para el diagnstico diferencial y
para precisar si corresponde a la Enfermedad de Parkinson, Parkinson
Plus, Parkinsonismo secundario.
As mismo el manejo de los pacientes con complicaciones por Levodopa
(Disquinecias y fluctuaciones) requieren ser tratados en este nivel.
MANEJO AMBULATORIO:
Prcticamente la totalidad de casos de pacientes con enfermedad de Parkinson
pueden ser manejados ambulatoriamente independientemente del estadio.
MANEJO EN HOSPITALIZACIN
Aquellos casos que necesiten una modificacin teraputica y que pueda
ocasionar riesgo de deterioro de la funcin motora, aquellos con problemas
mdicos diferentes a la enfermedad en mencin (deshidratacin, neumopata,
etc.) y que necesiten exmenes auxiliares y/o tratamiento parenteral, aquellos
que requieran evaluacin clnica por un periodo prolongado durante el da para
precisar tipo de disquinesias, duracin de efecto de medicacin especfica, etc.
MANEJO EN UNIDADES CRTICAS
Cuando se presente alguna complicacin o interrecurrencia mdica, distinta a la
enfermedad en mencin, que requiera soporte ventilatorio, monitorizacin
cardiaca constante, evaluacin estado de conciencia permanente, etc.
TRANSFERENCIA
Cuando el paciente requiera procedimientos diagnsticos (endoscopios, etc) o
quirrgicos que no se realicen en la institucin
MEDIDAS GENERALES
Las opciones de tratamiento incluyen terapia, ejercicio, auto cuidado,
medicamentos. El tratamiento individual depender de la edad de la persona, la
etapa de la enfermedad y los sntomas. La consejera por Dpto. de psicologa
para ayudar a tratar los sntomas emocionales, tales como la depresin, la
ansiedad, el estrs, la ira y la frustracin.
Se realiza terapia fsica, ocupacional (para ayudarle con las actividades diarias)
y del habla pautas para la casa a prueba de accidentes para prevenir las cadas
 y lesiones. Uso de barandillas, remover las alfombras pequeas, evitar
obstculos en el camino.
El vestirse puede ser un problema, se educa ene l uso de la ropa, deber ser
fcil de poner. Ropa y zapatos que tengan cierres adhesivos Velcro.
TERAPEUTICA
La reeducacin de la manera de andar, la mejora de la flexibilidad y
movilizacin, el incremento de la capacidad aerbica, la mejora de la
independencia funcional, incluyendo movilidad y actividad de la vida cotidiana;
as como facilitar una serie de advertencias en torno a la seguridad en el
entorno domstico.
La clasificacin en estadios de Hoehn y Yahr (ver anexo) se trata de una escala
ordinal que indica la situacin evolutiva de la enfermedad. Distingue cinco
estadios. Para el enfoque fisioterpico es ms prctica y funcional la
clasificacin de Parkinson en tres estadios evolutivos (Ziegler-Bleton)
I.- Incluye los estadios I.II de Hoehn y Yahr. (Pocas manifestaciones clnicas)
II.-Estadios III, IV de Hoehn y Yahr (enfermedad instalada)
III.- Estadio V de Hehn y Yahr (Incapacidad importante)

ASPECTOS SOCIECONOMICOS
EN FOQUE E CON M ICO
Ms de 500 000 personas en Europa sufren la enfermedad de Parkinson y
esta cifra est en constante aumento debido al envejecimiento de la
poblacin. Adems, segn un estudio reciente, los costes directos ligados
al tratamiento de esta enfermedad pueden alcanzar los 6.000 euros por
paciente y ao, lo que hace de este mal una de las afecciones
neurodegenerativas ms costosas. De acuerdo con la Fundacin Nacional
de Parkinson, cada paciente gasta un promedio de 2.500 dlares anuales
en medicamentos.
Despus de incluir como factor las visitas a los mdicos, los gastos de
hogares para cuidar a personas incapacitadas y la prdida de ingresos, el
coste total del Parkinson en EEUU se estima en ms de 5,6 billones de
dlares anuales.
Las repercusiones socioeconmicas son muy importantes, pues al propio
proceso de la enfermedad hay que sumar el impacto psquico, la merma
en la calidad de vida, la incapacidad laboral, la prdida de habilidades
sociales, la carga fsica y psquica de los cuidadores de estos pacientes y
el enorme gasto econmico que conlleva la atencin social y sanitaria de
todas estas personas. No son muchos los estudios de coste- efectividad
realizados en la EP, a pesar de que se trata de una enfermedad
degenerativa incapacitante pero para la que existe un potencial
farmacolgico importante y grandes avances en el conocimiento de su
fisiopatologa.
En trminos economicistas, tratar a un enfermo de Parkinson slo con
levo-dopa, un frmaco barato, sera una opcin rentable. Un ao de
tratamiento con levodopa cuesta 90 euros, con el agonista
dopaminrgicos ropinirol, 360 euros. Si se consideran las complicaciones
motoras que produce el tratamiento crnico con levodopa, los clculos se
complican.
En este contexto, el tratamiento farmacolgico representa tan solo el 50%
de los costes directos, que incluyen, adems de los frmacos, la
hospitalizacin de pacientes con complicaciones motoras, visitas mdicas,
fisioterapia y cuidados del paciente con enfermedad de Parkinson
avanzada. Para hacer rentable el tratamiento de la enfermedad de
Parkinson se deben evitar las complicaciones motoras tardas, fuente de
cuantiosos gastos y de una gran prdida en calidad de vida. El
tratamiento y cuidados de un paciente con fluctuaciones motoras cuestan
7,3 veces ms que el de un paciente sin ellas Por ello, la prevencin de las
fluctuaciones motoras no slo mejora la calidad de vida de los pacientes
de Parkinson sino que contribuye tambin a la reduccin de los costes
 totales. As, cuando se inicie el tratamiento de un paciente recin
diagnosticado, debemos pensar en el curso global de su enfermedad.

ASPECTOS SOCIO-CULTURAL
ENFOQUE SOCIAL-CULTURAL
La imagen que la sociedad tiene y construye de la enfermedad de
Parkinson ejerce un gran impacto en las personas afectadas. De este
modo, el impacto que en muchas ocasiones tiene que soportar la persona
afectada es doble; por una parte, el impacto fsico que supone vivir con
una enfermedad como el Parkinson, y, por otra el impacto psicosocial que
supone convivir con las reacciones de la sociedad ante la presencia del
afectado as como los estereotipos y prejuicios que con frecuencia
proceden de las personas que le rodean, que transitan junto a l en la
calle, que comparten el asiento del autobs o que compran en el
supermercado. Dichas reacciones, como se ver a continuacin son
mltiples: desde desconocimiento hasta aversin por sus sntomas; desde
compadecimiento hasta suspicacia por si el afectado realmente tiene la
enfermedad que dice tener.
Adems de estas reacciones, los estereotipos e imgenes sociales
construidas de la enfermedad se evidencian en la relacin del afectado
con diversos mbitos como el hogar, el trabajo o el ocio. As, en el hogar,
es frecuente que se cuide y proteja en exceso al afectado; tambin es
posible que en el trabajo se presupongan en la persona afectada menos
capacidades de las que realmente tiene; y en el ocio y la vida social, cabe
que directamente no se entienda su enfermedad y las necesidades
especficas de la misma.
Por todo ello, y antes de proceder a analizar con cierto detenimiento cada
uno de dichos contextos-hogar, trabajo, ocio y vida social, etc.- que
constituyen y definen a las personas como seres sociales, es importante
clasificar y dibujar cul es la imagen existente del Parkinson a nivel social,
pues de este modo ser ms sencillo comprender muchos de los procesos
que tienen lugar dentro de aquellos mbitos especficos.
LO QUE OTROS CONOCEN SOBRE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON
Lo primero que podra decirse sobre lo que otras personas conocen acerca de
la enfermedad de Parkinson es que, en realidad, se sabe muy poco de la
misma. La imagen que en torno a ella se tiene suele ser bastante distorsionada
y pobre. La tres concepciones o ideas incorrectas que se maneja sobre la
misma son: Se piensa que todas las personas con Parkinson se demencian
(de ah su confusin con el alzhimer) ; se piensa que el Parkinson tiene
como nico sntoma el temblor; se piensa que es una enfermedad en
personas mayores .

CONCLUSIN
La EP es la segunda enfermedad neurodegenerativa ms frecuente que no cuenta
con marcadores biolgicos para su diagnostico. El diagnstico definitivo se basa en
el estudio anatomopatolgico post-mrtem de los cerebros de paciente afectados.
Por tanto el diagnstico en vida se realiza principalmente con las caractersticas
clnicas.
El Parkinson por ser una enfermedad crnica demanda altos costos en el
tratamiento debido a que adems de medicamentos son indispensables la terapia
fsica y el apoyo de un especialista cuando el mal va en progreso. Este trastorno no
causa directamente la muerte del paciente, sino que lo va degenerando y
hacindolo dependiente, creando complicaciones que pueden ocasionar su deceso.
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