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El trax inestable.
Fisiopatologa y tratamiento

Doctor Joaqun Checa CebaUos

Preferimos los trminos de "trax inestable" o "trax flcci-

do" al de "volet torcico" por ser trminos castellanos y sufi-
cientemente expresivos.
La prdida de la estabilidad torcica provoca serias altera-
ciones del fisiologismo de los organos intratorcicos, afectn-
dose fundamentalmente ventilacin, saturacin alveolar, oxige-
nacin de la sangre y funcionamiento cardiaco. Ello explica la
gravedad del cuadro, que tarda o deficientemente tratado va
a causar la muerte.
En la relacin con el tratamiento, siempre urgente, es pre.m i-
sa fundamental la permeabilidad y mantenimiento de las vas
areas (intubacin, traqueotoma) y, ulteriormente, la estabili-
zacin y supresin de la respiracin paradjica, que podemos
conseguir con traccin continua, osteosntesis o respiracin
asistida, analizando las indicaciones de cada una de ellas.
De modo resumido se dan las indicaciones teraputicas de
distintas lesiones intratorcicas, posibles en estos traumatiza-
dos, en los que no hay que olvidar lesiones sobreaadidas (ce-
rebro, miembros, abdomen, etctera), que obligan, para obte-
ner buenos resultados, al trabajo en equipo.

El aum ento de la circu lacin rodada lleva pulmonares. neumotrax, roturas de v as

con sigo un a mayor frecuencia de trauma-
t i smos cerrados. En los Estados Unidos.
una estadstica reciente (5) muestra que,
de 972 accidentados de trfico, el 1 1 ,7 por
100 sufrieron traumatismo torcico. En Es-
paa las cifras son similares.
La contusin parietal y la fractura de una
o varias costill as son situacines diarias en
cua lquier hospita l. Esta s lesiones parieta les,
en ocasiones aparentemente triviales. pue-
den coincidir con serias lesiones de rga-
nos o estructuras intratorcicas (desgarros
Jefe adjunto de Patologia Quirrgica. Hospital
"Santiago Apstol", de Vitoria.
areas o esfago, desgarros de corazn o
grandes vasos).
Queremos referirno s en es te trabajo a
aque llos trauma s cerrados, in te nso s. que
provocan fracturas costales mltiples, de tal
modo que el trax pierde su estabil i dad
normal. Estas lesiones son cada vez ms
frecuentes, paralelamente a la mayor velo-
cidad de los vehculos motorizado s y al
incremento de la densidad de circulacin.
La alteracin producida en la estabilidad
del trax ha recibido distintos nombres:
"fractura costa l con minuta" ( 17), "fractura
en parril l a" o "trax incompeten te" (7 ),
"trax flccido" ( 11 ), " flail chest'' o "stove-

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in chest", de la literatura anglosajona. o el
trmino francs de "volet thoracique". que.
abreviado como " volet' ', ha tenido entre
nosotros la ms amplia aceptacin. Yo.
personalmente , prefiero los trminos de
"trax inestable" o ''trax flccido" . que.
adems de ser palabras castel lanas, son
suficientemente expresivas.
FISIOPATOLOGIA
En el trax normal, indemne. la presin
negativa intrapleural es fundamental para el
correcto funcionamiento de los rganos.
principalmente respiratorios y circulatorios,
en l contenidos.
Gracias a esa negatividad tensional. la
ampliacin de todos los dimetros torcicos
por la accin de los msculos inspiratorios
intensifica la presin negativa. lo que obli-
ga a la distensin sincrnica de ambos
pulmones, venciendo a la fuerza elstica
pulmonar intrnseca. El gradiente de presio-
nes fuerza a que el aire ambiente llegue a
bronquiolos y alveolos.
En la espiracin normal, la relajacin de
los msculos insoiratorios vuelve a acortar
los dimetros torcicos. disminuye la pre-
sin negativa. predomina la fuerza elstica
del pulm n, cuyo parnquima resulta expri-
mido, expulsando el aire.
El juego de presiones intrapleurales osci-
la de ese modo entre - 1O y -2 centme-
tros cbicos de HzO : en la maniobra de
Mller pueden llegar a alcanzarse valores
de - 60. y en la de Valsalva , alcanzar cifras
positivas de + 60 centmetros cbi cos de
Hz O.
La simetria de los va lores tensionales es
imprescindible para el funcionalismo me-
diastnico. Las fases de mayor negatividad
favorecen la ap ertura de amb"as venas
cavas y , por tanto , e l correcto aflujo de
sangre venosa al corazn.
La situacin fisiolgica intratorcica des-
crita se ve seriamente comprometida si se
pierde la estabilidad del trax seo.
Los aplastamientos. las cadas desde
grandes alturas .y, en lo s accidentes auto-
movilsticos, el choque del trax contra el
volante o el tablero de instrumentos pue-
den fracturar varias costillas contiguas en
396
ms de un punto. De ese modo, un seg-
mento de trax. ms o menos amplio. re-
su Ita desconectado del resto de la jaula
torcica y afecto de la llamada "respiracin
paradjica".
En la inspiracin, el segmento se depri-
me, mientras el resto del trax se expande;
en la espiracin ocurre lo contrario: depre-
sin del trax y abombamiento del frag-
mento afecto. La movilidad anormal del
segmento lesionado puede remedar una
placa que se hunde y protruye o el giro
sobre una charnela. al modo de una puerta
que se abre y se cierra.
Esta inestabilidad torcica altera la din-
mica intratorcica. El hecho de que cuando
el trax ampla sus dimetros en la inspi-
racin un sector de la pared se deprima
cohbe la expansin del pulmn subyacente
y, por tanto, su ventilacin , pero es que,
adems, y ms importante. por ese fallo E!n
la estabilidad de la pared, no se pueden
alcanzar las cifras de presin negativa in-
trapleura l que est consiguiendo el hemit-
rax sano. Esa desigua ldad de presiones
condi.ciona el que el mediastino en la ins-
piracin se vea atrado hacia el lado sano,
dificultando tambin la expansin del pul-
mn del hemitrax indemne (figura 1 ).
En la espiracin, por la protusin del
segmento flccido, la presin intrapleural
del hemitrax lesionado va a ser siempre
ms negativa que la del hemitrax sano.
Por tanto. en la espiracin el mediastino va
a desplazarse hacia el lado afecto.
Estos desplazamientos rtmicos de l me-
diastino han recibido los nombres ' de bam-
boleo, aleteo y flutter, y adems de com-
prometer la ventilacin pulmonar , sus
movimientos angulan y torsionan las venas
cavas. dificultando el normal aflujo venoso
al corazn y disminuyendo el gasto car-
diaco.
Otro fenmeno es el llamado "aire pn-
dulo" . En el sistema bronquial de.i pulmn
del hemitrax afecto queda aire, que est
sujeto al juego de presiones intrabronquia-
les. Cuando e l pulmn del lado sano inspi-
ra. parte de ese aire pasa a su sistema
bronquial; cuando se espira, parte del aire
pasa al sistema bronquial del pulmn ho-
molateral al trauma. que acta como recep-
tculo ms o menos inerte. De ese modo,
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Figura 1.- Esquema donde se representan el trax normal (a), y los desplazamientos del mediastino y de la zona
inestable de la pared torci ca en inspiracin (b) y en espiracin (c).

en los ci clos respiratorios hay siempre una
cierta cantidad de aire. carente de oxgeno,
que pasa en ambos sentidos de un pulmn
a otro, aumentando el espacio muerto y
favoreciendo la anoxia .
No hay que olvidar, por otra parte, que
el traumatizado torcico desarrol la, por me-
canismos an no bien esclarecidos, cuadros
de obstruccin de vas areas por acmulo
de secreciones. Puede deberse a la respi-
racin deficiente y anulacin de la tos, que
consciente o in conscientemente procura e l
fracturado. Modernamente se invoca la hi-
pertensin pu lmonar. causada por la anoxia
(8). presencia de sangre en rbol bronquial
que provoca hipersecrecin por irritacin de
la mucosa bronquial ( 1). o que. segn de-
tiend e Takats , e l propio trauma parietal
desencadene, por reflejo vagotnico, una
hipertensin de glndulas bronquiales. alte-
raciones vasomotoras ed e matizantes y
broncoespasmo (7, 11 y 19/.
De un modo u otro, es un hecho esa
situacin obstructiva, que dificu lta an ms
la ventilacin y que aumenta e l trabajo
respi ratorio , el cual intensifica todava ms
la respiracin paradjica.
Se cierra as un cr culo vicioso que es el
que confiere al cuadro del trax flccido su
importante gravedad, ya . que existe una
insuficiencia respiratoria aguda, con compo-
nentes restrictivo y obstructivo, agravada
por las alterac iones del relleno cardiaco .
fruto del bamboleo mediastnico.

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Conviene tambin tener en cuenta que el
trauma ha sido lo bastante intenso para
causar por s lesiones intratorcicas (desga-
rros pu lm onares. hemo o neumotrax. rotu-
ra de trquea o bronquios, o mticas parietales perifracturarias), en ab-
abdomina les (ruptura diafragmtica. desga-
rros hepticos o esplnicos. estallidos de
vsceras huecas, etctera). Por otra parte,
en el 23 por 100 de los casos (.19) coin-
cide la lesin torcica con traumatismos
craneoenceflicos.
Todas y cada una de estas posibles le-
siones sobreaadidas comprometen an
ms la supervivencia del sujeto afecto del
trax inestable.
CUADRO CLINICO
Los sntomas y signos se desprenden de
la fisiopatologa descrita. La respiracin
paradjica preside el cuadro. si bien puede
no ser muy ostensible . en sujetos obesos o
muy musculados si el segmento inestable
corresponde a los arcos posteriores de las
costillas. Mu cho ms frecuente es que las
costillas se afecten en la zona lateral, an-
terolateral y, sobre todo , en la regin pa-
raesternal, donde la respiracin paradjica
es fcilmente perceptible a la inspeccin y
al tacto.
Es posible, sin embargo. que, aun con
estas localizaciones fracturaras, el acciden-
tado a su ingreso no muestre movilidad
paradjica y que sta se objetive ms tar-
de. Antes se crea que los fragmentos que-
daban empotrados y luego se desengarza-
ban al respirar el sujeto ms ampliamente.
H oy se ha comprobado que la aparicin
tarda de la respiracin paradjica coincide
y se intensifica con los fenmenos obstruc-
tivos traqueobronquiales.
En ocasiones, la palpacin cuidadosa a
mano plana es til para detectar fracturas
mltiples. antes de que aparezca la respi-
racin paradjica visible.
En los casos tpicos. el accidentado
muestra inquietud y agitacin, se queja
entrecortadamente de dolor intenso, respira
con considerable dificultad.
Los signos clnicos fundamentales del
shock. hipotensin y taquicardia, son fre-
cuentsimos. Los moti vos son varios: por
398
una parte, siempre hay un shock traumti-
co. en ocasiones con hipovolemia por he-
morragia, la cual puede estar localizada en
trax (hemotrax asociado o prdidas he-
domen o en fractu ra s sobreaadidas de
pelvis o de extremidades. lugares donde la
hemorragia es habitualmente mayor de lo
que suponemos.
La anoxia que el trax inestable provoca
favorece y potencia tambin el shock. sien-
do el fallo circulatorio de tipo central.
La evolucin del trax flccido no t ratado
es in exo rable. Los signos de shock se in-
tensifican y la ahoxia aumenta . Si pueden
analizarse los gases en sangre arterial.
podr observarse en los primeros perodos
anoxemia, que es progresiva y se ve acom-
paada ms ade lan te por h ipercapnia y
acidificacin del pH.
La obstruccin de vas areas va a insta u-
rarse rinuy pronto en estos casos graves. E!
estridor puede observarse. pero ms fre-
cuentemente llaman la atencin , a la aus-
cultacin o a la simple audicin, los ruidos
de burbujeo traqueal.
A todos estos sntomas propios del trau-
ma parietal y de la inestabilidad del trax
pueden aadirse los correspondientes a
lesiones internas. frecuentes. como hemos
dicho, en estos intensos traumatismos.
El neumotrax es muy frecuen te. Los
fenmenos anxicos sobreaadidos depen-
dern de la magnitud del neumotrax. al
igual que su deteccin por los signos fsi-
cos. Sin embargo, quiz por la hipoventila-
cin del pulmn subyacente, el grado de
neumotrax rara vez es masivo; es mucho
ms frecuente el neumotrax laminar. en el
que una delgada capa de aire separa el
pulmn de la pared torcica.
El neumotrax bilateral. sobre todo si se
acompaa de enfisema mediastnico, que
rpidamente infiltra la piel de la fosa su-
praesternal, debe hacernos pensar en rotura
de trquea o bronquios principales y obli-
garnos, tan pronto como sea posible, a la
traqueobroncoscopia diagnstica.
El hemotrax es frecuentsimo en sus
grados mnimos, y en ocasiones la hemo-
. rragia intrapleural es masiva.
Slo las grandes hemorragias podrn
detectarse por percusin- auscultacin. Pue-
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den deberse a lesin de vasos parietales
(intercostales, mamarios internos). a roturas
pulmonares. en cuyo caso existir un he-
moneumotrax. y, en ocasiones. a desga-
rros de corazn y grandes vasos, de con-
secuencias habitualmente funestas.
Siempre debemos pensar en roturas
diafragmticas. lesiones de rganos abdo-
minales. sobre todo bazo e hgado. fractu-
ras de columna y afectacin cerebral, en
ausencia de trauma craneal visible.
El estudio radiogrfico es importantsimo
en todo traumatizado torcico, ya que per-
mite en la mayora de los casos detectar
gran parte de las lesiones sobreaadidas
descritas.
Sin embargo, el grave problema de insu-
ficiencia respiratoria que padece el sujeto
afect0 de inestabilidad torcica nos obliga
en la mayora de las ocasiones a poner en
prctica una serie de medidas teraputicas
urgentes. Mejorada la insuficiencia respira-
toria. pueden hacerse los estudios radiogr-
ficos.
Siempre que sea posible , al accidentado
se le co loca r en posic in erecta o, al
menos, semiincorporado. Los apa ratos por-
ttiles resultan utilsimos. y la menor cali-
dad radiogrfica puede ve rse compensada
c,on la ventaja de no mover al paciente.
Las radiografas en decbito es posible .
que oculten derrames amplios. incluso de
1 .000 c. c. ( 1). al distribuirse el lquido en
la concavidad de los arcos posteriores cos-
tales.
Las opacificacion es ms o menos am-
plias de un hemitrax nos plantean el pro-
blema de derrame o atelectasia. Es ta
aparece en ocasiones muy precozmente , y
eso no debemos olvidarlo. La atraccin del
.mediastino hacia el lado opaco. el ascenso
del hemidiafragma correspondien t e y, en
menor grado, la estrechez de los espacios
intercostales homolaterales nos orientarn
hacia la atelectasia.
Nunca se insistir suficientemente sobre
la necesidad de que en das sucesivos se
proceda a controles radiolgicos. Muchas
de las complicaciones intratorcicas preci-
san su tiempo para ponerse de manifiesto
y slo las podremos identificar siguiendo
ese criterio.
TRATAMIENTO
Todo traumatizado torcico corre e l ries-
go de morir por asfixia, por infeccin y por
hemorragia. En el caso del trax inestable,
las dos primeras situaciones son las ms
frecuentes e importantes. La asfixia amena -
za en los primeros momentos: la infeccin
es de aparic in ms tard a . Mediante el
tratamie n to. debemos evita r ambas.
El tratamient o del trax inestable es ur-
gente. Es preciso conseguir una estabiliza-
cin inme.diata, incluso postergando explo-
raciones de otra s regiones, porque es difcil
encontrar una lesin tan grave como l a
insuficiencia respiratoria aguda qu e aquej a
al accidentado.
No hace mu chos aos se aconsejaba
para la estabilizacin acostar al lesionado
sobre la zona flccida del trax o colocar
un vendaje compresivo manteniendo im-
pactado el segmento mvil. Estas medidas
se consideran hoy da slo tiles para pres-
tar los primeros auxilios y para el traslado
del accidentado al centro donde va a recibir
asistencia.
Hay un punto comn aceptado por todos
los autores. Puesto que la permeabilidad de
las v a s areas es fundamental y est re-
conocido que su obstruccin su pone un
aumento de la respiracin paradj ica y el
agravamiento consiguiente de la dinmica
intratorcica, debemos empezar por asegu-
rar el paso fran co de aire a travs de tr-
quea y bronquios, y ello se consigue fun-
damentalmente mediante dos medidas: la
in tubacin y la traqueotoma.
La primera carece de las complicaciones ,
infectivas de la traqueotoma , pero su ap li-
caci n slo puede ser tempora l con un
espacio de tiempo cmodo no superior a
las sete nta y dos horas. Otro inconveniente
reside en proporcionar un pa so estrecho al
aire, reproduciendo el sndrome de la este-
nosis traqueal.
La traq1.1eotoma, por el contrario, permi-
te una aireacin fcil durante todo el tiem-
po necesario para que consol id en las
fra cturas costales. Disminuye adems el
espacio muerto y el trabajo respiratorio. La
tc nica cuidadosa, la h umedificacin del
aire, la mxima asepsia en las manipulacio-
nes posope rato rias y el empleo de cnulas
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de goma con balones inflables disminuyen
la mayora de los riesgos del traqueotomi-
zado.
Es tan. importante la permeabilizacin de
las vas areas y la disminucin del trabajo
respiratorio que, en ocasiones, la traqueo-
toma es suficiente, como medida nica,
para solucionar los problemas del trax
flccido.
D'e todos modos. lo habitual es que a
continuacin. nos veamos obligados, ya con
menos urgencia, a tratar la inestabilidad
torcica.
Las posibilidades, hoy da, son las si-
guientes:
a) Traccin continua.
b) Osteosntesis.
c) Ventilacin con presiones positivas.
Traccin continua. Consiste, como su
nombre indica, en hacer presa en las es-
tructuras seas o blandas de la zona ines-
table del trax y conectar un sistema de
traccin de pesos que impide la depresi(>n
del fragmento mvil. Naturalmente se difi-
culta el movimiento de espiracin normal,
y cuando la inestabilidad asienta en zonas
posteriores o laterales, la traccin es de
colocacin difcil y eficacia muy relativa.
En las localizaciones anteriores y antero-
laterales puede considerrsele el mtodo de
eleccin, pues presenta la s ventajas de qu e
el dolor se alivia inmediatamente, aumenta
el volumen corriente y dis'Tiinuye la fre -
cuencia respiratoria, mejorando. por tanto,
la ventilacin alveolar y la co ncentracin de
oxgeno en sangre. El accidentado se man -
tiene consciente, puede mover se y alimen-
tarse . Es posible valorar y tratar otras le-
siones sobreaadidas.
La presa sobre trax puede conseguirse
de distintos modos: pinzas de cangrejo,
clavos de Steinmann, agujas de Kirschner.
pasahilos especiales que permiten pasar
tras el esternn, distintos tipos de garfios,
etctera.
Osteosntesis. Exige naturalmente toraco-
toma. La intervencin, que para algunos
es un inconveniente, es considerada por
Durn (7) una ventaja, porque perm ite ex-
plorar el interior del trax y tratar comp li -
caciones endotorci cas frecuentes en estos
400
grandes traumatismos. Por otra parte,
segn el mismo autor, no es necesario fijar
todos los focos fracturarios para conseguir
una buena estabi lizacin. lo que acorta
considerablemente la duracin del procedi-
miento.
Los inconvenientes de este mtodo con-
sisten en que, en ocasiones. recuperado el
enfermo de la anestesia. observamos que
nuestra fijacin ha sido insuficiente. Existe
tambin un mayor ndice de infecciones en
estas heridas. quiz por constituir un buen
medio para el desarrollo de grmenes los
hematomas que el cirujano encuentra en la
zona p olifacturada .
De todos modos. es el mtodo ms ade-
cuado para las localizaciones laterales y
posteriores. Los resultados pueden ser muy
buenos.
Ventilacin con presiones positivas.-La
respiracin asistida, utilizando aparatos res-
piradores tipos Bird, Bennett o Engstron, es
el ltimo aporte de la teraputica al pro-
blema del trax inestable.
No cabe duda de q\Je la ventilacin con-
seguida con este mtodo es superior a la
obtenida por los descritos. Podemos admi-
nistrar el aire en Ja cuanta, presin y con-
centracin de Oz que juzguemos apropia-
dos. La insuflacin interna del aparato
pulmonar consigue que el movimiento del
trax sea armn ico y no se produzcan fe -
nmeno s paradjicos. La mejora del enfer-
mo es teatral.
Sin embargo, no carece de inconvenien-
tes. As, el mtodo puede precisar una
duracin de tres o cuatro semanas (8); la
vigilancia ha de ser continua. en centros
dotados de se rvicios de cuidados intensi-
vos, con personal sufici entemente entrena-
do; se han de controlar escapes, descone-
xiones y angulaciones: el sujeto debe
mantenerse lo bastante in consciente para
que su ritmo respiratorio sea el mar'cado
por el aparato respirador; el aire insuflado
ha de estar conv enientemEmte l'fumedecido;
la ventilacin disminuye el relleno
normal del corazn derecho, por dificultar
el aflujo venoso, por lo que en funcin de
esta y otras situaciones hay que cambiar
con frecuencia el rgimen; el perodo ex-
tenso en que el sujeto traqueostomizado ha
de estar conectado al respirador .supone un
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serio riesgo de infecciones pu lmonares, en
ocasiones resistent es a la tera pia actu al.
An t es de util i zar l a p r esi n posi t i va
hemos de descartar .lesion es de vas a reas
o n eumot rax, ya q u e en estos casos la
con traindicaci n es absol u ta. Ll oyd (1 4 )
siempre co loca, au nque n o objet ive n eu mo-
t rax, una sonda endopleu ral, como v lvula
de seguridad antes de instaurar la venti la-
cin asist ida.
Es tambin i mprescindible, y esto es lo
ms importan te en nuestra opin in, qu e el
cen tro en el que se ponga en prctica este
mtodo cuente con posibi lidades de deter-
minar pH y gases en sa n gre art eria l, si n
cuyo control los peligros de la respi raci n
asi stida son g raves.
Desgraciadamente, en la mayo r a de
n u estros h ospi t ales donde son asi sti dos
est os traumatizados se ca rece de medios
para est as de t er mi n aciones, de se rv i cios
adecuados y de person al auxiliar idneo.
Ello nos obliga a muchos a prescindir de
este mtodo. Nosotros estamos satisfechos
con la sistemtica si guiente, que puede
l levarse a cabo en cualqu i er hospital de
nivel medio: Ingresado el enfermo. se pro-
cede po r el anest esista a la intubacin. Con
ello mejor a el paciente y se procede con
tranqui l idad a la tr aq u eotoma, retira n do
en tonces el tubo endotraquea l. En caso de
que la inestabi lidad sea an terior o antero-
lateral, insertamos en la misma sesin dos
o tres agujas de Kirschner . que atraviesan
msculos pecto rales. Esta tracci n es su fi-
ciente, de tcnica simple y no ti ene e l
riesgo de lesionar estructuras endotorci-
cas.
La traccin suele ser necesaria durante
diez o doce das. Despus vamos supri -
mie n do pau l ati namen te los cor dones de
traccin , valorando la reaparicin de snto-
mas. En caso contrario, como es lo habi-
tu al, a los cator ce o diecisis das se ex-
t raen las agujas y la estabi lidad torcica es
complet a.
Si la inestabilidad es posterior o lateral,
recurrimos a la osteosntesi s si la traqueo-
toma por s sola no ha sido sufi cie nte. La
intervencin no la solemos hacer de urgen-
cia, pref erimos retrasarla seis a veinti cuatro
horas. tratando mientras tanto el estado de
sh ock y prepa rando al pacien t e par a la
toracotoma.
Otras medida s t era p u ticas. - En todo
traumatizado to rcico h a y q u e trata r el
dolor, m edida elemental para m an tener pe r-
m eables las vas areas y favo recer la res-
piracin . Sa lv o en los casos que se tra tan
con respiraci n asistida, este punto se h a
de ten er sie m pre en cuenta.
Los opi ceos tienen el inconveniente de
disminui r el reflejo t u sgeno. Nosotros ten e-
mos buena exper ienci a con la asociacin de
"Dial" y amidopirin a. que carece de incon-
venientes. El got eo endovenoso de procana
est con traindicado en enfermos hipo tensos
y esta situacin es frecuente en e l t rax
inestable.
Ms til es el bloqueo de lo s nervios
i ntercost a l es. El pu nto ms fcil est a
nivel del ngulo de la costi lla. Se han de
infiltrar los nervios cor respondientes a las
costillas fract uradas y dos o tres superio res
e inferiores." Se puede utilizar la novocana,
asociad a a la ad renali n a, para conseg ui r
mayor duracin. Aun as. es preciso volver
a infiltra r c ada seis u och o horas.
La inf iltracin de los focos de fractu ra es
de efectos muy infer iores. Esta m ed ida, ti l
en la fractura nica o doble. resu lt a fran-
camente insuficiente en el trax inestable.
Otra posi bi lidad est representada por la
analgesia epid ural.
Al ten er que b loquear segmen tos medu -
lares torci cos altos se corre el riesgo de
comp li cacion es respi r atori as. Por eso es
medida p ara llevar a cabo en servicios de
cuidados inten sivos. Est contraindicada en
estados hipovolmicos. hipotensos, lo que
es otro inconveniente.
Con mucha frecuencia. estos accidenta-
dos pr ese n tan un cuadro de shock. H ay
muchos motivos: fractu ras pelvianas o de
miembros con prdidas de sangre en los
focos de fract ura, traumat ismos que actan
sobre cerebro Y' mdula. co n h ipotensin
por vasodi latacin. hemotrax vol uminosos,
etctera.
Pero , po r otra pa r te , la situacin hemo-
dinmi ca creada por el b amboleo mediast -
nico p rovoca una d i smin u cin de l gasto
cardiaco y un cuadro idnti co al de dfici t
de perfusin de los t ejidos.
El shock hi povolmi co se tra ta con repo-
sicin de volumen {sangre, expansores del
plasma, co rt i coides. e t ctera). Los vaso-
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constrictores slo deben utilizarse en el
shock cerebral o medular.
El cuadro de shock especfico del trax
inestable no tiene mejor tra.t amiento que la
estabilizacin. Tan pronto como permeabi-
lizamos la s vas areas y evitamos la res-
piracin pa_radj ica, sorprendente cmo
mejora el estado general del accidentado.
No hay que olvidar que, en pared costal,
alrededor de los focos de fractura puede
haber prdidas hemticas de hasta 600-800
centmetros cbicos, que deben ser repues-
tas (13).
La oxigenoterapia no es excesivamente
til, en nuestra opinin. En la fase inicial,
ms que dar oxgeno, lo que precisamos es
p.ermeabilizar vas areas para permitir el
libre afl ujo de aire a bronquiolos y alveolos.
Despus no se precisa .
En individuos mayores con patologa pul-
monar seni l previa , puede ser peligroso su-
primir la hipox emia discreta. que es el
nico medio de estmulo del centro respi-
ratorio.
Hemos de tra t ar las complicaciones en-
dotorcicas cuando existan. Referiremos el
tratamiento de un modo esquemtico para
no extendernos demasiado.
Todo neumotrax que provoque altera-
ciones, lo que no suele ser el caso del
neumotrax laminar, debe ser drenado. Pre-
ferimos la insercin de un tubo conectado
a cierre bajo agua mejor que la toracocen-
tesis, que casi siempre h a de repetirse.
En _e l neumotrax se han modificado
antiguos cri terios, y hoy se considera que
se deben evacuar precozmente. En derra-
mes peq u eos, mediante toracoce ntesi s.
Derrames que ocupen como mnimo un
tercio del hemitrax deben evacuarse me-
diante tubo co nectado a cierre bajo agua ,
tubo q ue se introduce en zo nas basales.
Esto permite controlar las prdidas de san-
gre y consigue una buena descompresin
del pulmn. En caso de hemorragia incoer-
cib le, la deteccin de la situacin es precoz
y no s perm ite l a intervencin temprana
para consegu ir la hemostasia.
En el hemoneumotrax colocamos dos
tubos. uno apica l y otro basal, retirndolos
tan pronto como se ha conseguido la eva-
cuacin.
402
A los tubos de drenaje se le s ha impu -
tado la leyenda de provocar infecciones
pleurales. Habitualmente no permanecen
colocados ms de dos a tres das, como
tras la toracotomas. El riesgo de infeccin
es, por tanto, mnimo, y desde luego' infe-
rior a las toracocentesis repetidas.
La sospecha de rotura de vas areas nos
obliga a la traqueobroncospia diagnstica
inmediata . De confirmarse la lesin, el
abordaje quirrgico y la sutura son percep-
tivos. Incluso los casos tratados de modo
conservador con xito inicial presentan tar-
da mente, en un gran porcentaje, graves
problemas dependientes de estenosis tra-
queales o bronquiales.
Las roturas diafragmticas y la sospech a
de lesin de rganos abdominales signifi-
can tambin indicacin urgente e insosla-
yable de intervencin, mediante toracoto-
ma o laparotoma, si end o necesarias, a
veces, las dos vas.
En las lesiones del corazn, el tapona-
miento cardiaco puede tratarse mediante
toracotoma (7) o por medio de peri cardio-
centesis, que, en opinin de Lewis ( 12), es
mtodo superior a aqul.
Los desgarros abiertos de corazn y
grandes vasos, si llega el accidentado con
vida a nuestras manos, slo pueden solu-
cionarse mediante la sutura.
Digamos f i nalmente , a modo de resu-
men, que el trax inestable comporta en s
mismo una marcada gravedad, que puede
intensificarse por lesiones sobreaadidas de
rganos intratorcicos.
Significando hoy da los accidentes de
tribajo el mximo agente etio lgico, encon-
traremos en muchas ocasiones traumatis-
mos craneoencef li cos. vertebrales, abdo-
minales o de extrem idades, que aad irn
mayor complejid ad y peor pronstico.
El pronstico de muchas de estas situa-
ciones depende de varios factores: primeros
auxilios en el lugar del accid ente, transpor-
te de los lesionados y grado de organiza-
cin y eficiencia de los servi cios hospitala-
rios de urgencia, siendo imprescindible en
este sentido el trabajo en verdadero equipo
de diversos especialistas, dada la variedad
de lesiones que pueden presentar los gran-
des traumatizados. Esta colaboracin ha de
ser juiciosa, dando a cada lesin la priori-
dad que rea lmente tiene.
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RESUME
Nous prferons mieux les termes " thorax
instable" ou "thorax flasque" a
ce de "vo-
let thoracique" puisqu'ils sont des termes
Espagnols et suffisamment expressifs.
La perte de la stabilit thoracique provo-
que d'altrations importantes chez le
physiologisme des organes intrathoraciques
s'affectant fondamentalement la ventilation.
saturation alvolaire, oxygnation du sang
et fonctionnement cardiaque. Tout cela
expliqu e la gravrt du tableau que si l'on
traite d'une fa<;:on tardive ou dfectueuse
peut devenir mortel.
Quant le traitement, toujours urgent,
les prmisses fondamentales sont la per-
mabilit et maintien des voies ariennes
(intubation,' tracheotomie) et, ultrieureme-
net. la stabilization et suppression de la
respiration paradoxale que nous pouvons
atteindre avec de la traction continuelle ,
estosynthse ou respiration assiste
analysant les respectives indications.
On-y donn e. d 'une fa<;:on resume. les
indications thrapeutiques des diverses le-
sions intrathoraciques chez ces traumatiss
ou l'on ne doit pas oublier les lesions sura-
joutes (cerveau, membres, abdomen, etc.)
qui obligent le travail en equipe pour pou-
voir obtenir les meilleurs rsultats.
SUMMARY
We ' prefer the terms of "unstable thorax"
or "flaccid thorax" more than such of "tho-
racic volet" so far they are Spanish ones
and expressive enough.
Loss of thoraci c stability causes deep
changes on intrathoracic organs physiolo-
gism with ground affecting of ventilation.
alveolar satu ration , blood oxygenation
and cardiac operation. This account for the
graveness of this picture which when a
tardy of deficient treatment is performed,
may be cause of death.
So far this aver urgent treatment is con-
cerned a prerequisite is the permeability
and maintenance of airways (intubation.
tracheotomy) and subsequently, the stabili-
zation and suppresion of paradoxical respi-
ration w hi ch we can attain by means of
continued traction. osteosynthesis or assis-
ted respiration through analysis of respecti-
ve data.
On an abridged manner therapeutic indi-
cations are given on different intrathoracic
injuries possible among this traumatized
people where superadded lesions might
appear (brain. members. abdomen, etc.)
forcing to an squad work to get good re-
sults.
ZUSAMMENFASSUNG
Wir ziehen die Begriffe "Unstabil- oder
Schlaffthorax" vor als "volet thoracique"
weil jene spanischer und ausdrckvoller
sin d.
Das Verlorengehen der thoraka le Stabi li-
tat hat fr Folge schwere Veranderungen
der Physiologie der des Thoraxraumes sich
b,efindende Organen mit Strungen der
Belftung, der Alveolarsattigung, Blutsauer-
stoffaufnahme und Herzfunktion. Das verur-
sacht ein schweres welches
zu spat oder zu mangelhaft behandelt, zum
Tode fhrt.
In Zusammenhang mit der Behandlung,
welche immer drinoend ist, steht im Vor-
dergrund die Permeabilitat- und die Luft-
wegeaufrechterhaltung (lntubation . Tra -
cheotomie) und ferner die Abstellung der
paradoxe Atmung mittels anhaltender Zug,
Osteosynthese oder untersttzte Atmung.
Die betreffende lndikationen werden analy-
siert.
Zusammenfassend folgen therapeutische
lndikationen fr verschiedene intrathoraka-
le Verletzungen. Hinzufgte Schaden (Hirn.
Gliedmassen, Bauch) sollen nicht vergessen
we rden und um gute Erfolgen zu erreichen
mssen sie im Teamarbeit Behandlung
bekommem.
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