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Solicitud de Afiliacin Establecimientos Comerciales

Fecha:

Tipo de Solicitud: Tipo de Afiliacin:


Nueva Temporal Otro, Especifique:______________ Punto Efectivo Extracrdito Otro, Especifique:___________________________
POS Mvil Comercio Electrnico
Actualizacin de Datos: Act. Representante Legal

DATOS GENERALES (SOLO PARA USO DEL BANCO)


Afiliacin Solicitada por:
Agencia N _______________ Banca Negocio Comercial Negocio Especial CNB BCB Otros: ____________________________________
CADENA Z: Si No De ser SI colocar Nombre de la Cadena__________________________________ y Cdigo ______________________
Nueva ____________________ Existente ______________________ Nombre Cadena __________________________ Cdigo: ________
Cdigo Ejecutivo Captador: Cdigo Ubicacin rea: Cdigo Ejecutivo Especializado (Si aplica):

DATOS DEL ESTABLECIMIENTO


Razn Social: N de R.I.F:

Nombre del Establecimiento: Cdigo de Cuenta Cliente:

Actividad Comercial: Avenida/ Calle: Edificio/ Residencia/ Casa:

Piso N Ofic./Local: Urbanizacin: Sector Ciudad

Estado N de Telfonos: N de Fax Cdigo Postal:

Direccin de Correspondencia:

Tipo de Sociedad: Tipo de Firma: Capital Pagado: Tiempo en el Mercado: Ventas Promedio Mensual:
Conjunta Indistinta TDD TDC

Correo Electrnico: Pgina Web:

DATOS DEL (LOS) REPRESENTANTE (S) DEL ESTABLECIMIENTO


Apellidos y Nombres: C.I.: V E Cargo: Telfono Habitacin/ Celular:

Direccin de Habitacin: e-mail:

Apellidos y Nombres: C.I.: V E Cargo: Telfono Habitacin/ Celular:

Direccin de Habitacin: e-mail:

Apellidos y Nombres: C.I.: V E Cargo: Telfono Habitacin/ Celular:

Direccin de Habitacin: e-mail:

AFILIACIN A LOS SISTEMAS


"Quien (es) suscribe(en) en nombre de mi (nuestra) representada, identificada en la presente solicitud, declaro (declaramos) que: (i) Acepto (amos) y me (nos) adhiero (imos) a las Condiciones Generales del Contrato de los Puntos de Venta para
Tarjetas de Crdito y Tarjetas de Dbito y de Afiliacin de Establecimientos para la Aceptacin de Pagos a travs del Servicio de Tarjetas de Crdito y Tarjetas de Dbito, o bien a las Condiciones Generales que Regula a los Corresponsales No
Bancarios Afiliados a Banesco, en los trminos de los Servicios solicitados al suscribir la presente Solicitud de Afiliacin de Establecimientos Comerciales; as como aquellas que en el futuro las modifiquen o sustituyan total o parcialmente; (ii)
conozco (conocemos) en su totalidad el contenido de las referidas Condiciones Generales por cuanto nos fueron entregados previamente, y las mismas se encuentran disponibles en la pgina web del BANCO; y, (iii) estoy (estamos) conforme (s)
con el monto de la Comisin aqu convenida, quedando entendido que el BANCO podr efectuar la revisin de la misma reservndose el derecho de modificarla previa notificacin, de conformidad con lo establecido en la normativa vigente.
Finalmente, de conformidad con las "Normas Relativas a la Administracin y Fiscalizacin de los Riesgos Relacionados con los Delitos de Legitimacin de Capitales y Financiamiento al Terrorismo" dictadas por la Superintendencia de las
Instituciones del Sector Bancario, y dems leyes que regulan la materia, declaro (declaramos) bajo fe de juramento no estar ni haber estado involucrado(s) en actividades ilcitas, y que el origen de los fondos dispuestos por mi (nuestra)
representada, son de procedencia lcita, tanto en origen como en destino. En razn de lo anterior autorizo (amos) expresamente al BANCO, a verificar por medios propios o contratados la informacin suministrada y exonero (amos) al BANCO, de
las responsabilidades a que hubiese lugar en caso de comprobarse la procedencia ilcita de capitales o datos falsos y dar as cumplimiento al establecido en las Normas Legales".

__________________________________ _________________________________________ ___________________________________


Firma por el Establecimiento, C.I. Firma por el Establecimiento, C.I. Firma por el Establecimiento, C.I.
ASPECTOS A EVALUAR (SLO PARA USO DEL BANCO)
Tipo de Zona donde est ubicado:
Tamao del Local: (mts2)
Comercial Turstica Industrial Residencial Otra: _______________________________________________

Posee Sucursales Los Bienes o Servicios al Pblico corresponden con la Categora del Comercio: N de Empleados:
S No Cuntas?_________ S No Cuntas? _________

Es Socio o Propietario de Otro Comercio: Aviso de denominacin visible Inventario de Mercanca Visible
Si No En Caso Afirmativo Indique el Nombre del Comercio: Si No Si No

Nmero de Cajas que Posee el Establecimiento: Nmero de Transacciones Mensuales con Tarjetas: Local Compartido con otra firma comercial
S No

Observaciones_____________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________________________________________________

Funcionario que realiz la Inspeccin: Recomendado Por:

Cargo: ______________________ Firma: __________________________ Firma: ________________________________

Fecha:______________________ Fecha: ______________________

INFORME DE APRECIACIN (SLO PARA USO DEL BANCO)


Horario:
Categora Comercial: Diurno Nocturno Ambos
INFORME DE APRECIACIN (SLO PARA USO DEL BANCO)

Das de Diferido: % de Retencin I.S.L.R.:


TASAS DE
TASAS DE COMISIN INCENTIVO
TARJETAS DE CRDITO TASAS DE COMISIN PARA TARJETAS DE DBITO PUNTO
EFECTIVO
VISA Y MASTERCARD AMEX MAESTRO VISA ELECTRON VISA ELECTRON TODOTICKET MAESTRO
TDC Propias: TDD Propias: TDD Propias: (T1)Bonificacin (T5) Bonificacin (TB) Beca TDD
Especial Ayuda: Propias:
Otros Bancos Otros Bancos Otros Bancos ( (T2) Escolar ( (TC) Beca:
(TT) Alimentacin
Nacionales: Nacionales: Nacionales:
Otros Bancos Otros Bancos Otros Bancos J (T4) Juguete Otros J (TS)Suplencia:
Internacionales: Internacionales: Internacionales:
Comentarios: Diferido: Tasa:

TARJETAS PRIVADAS
Sambil: Locatel: Otras:

TASAS DE COMISIN PARA CORRESPONSAL NO BANCARIO (CNB)


Retiro: Consulta de Saldo: Consulta ltimos Movimiento: Depsito Mismo Titular: Depsitos a Terceros:
FIRMAS DE APROBACIN
Coordinador / Gerente Divisin / Gerente
Ejecutivo: Gerente Regional: Vicepresidente: VP Ejecutivo:
Gerente de Zona: Territorial:

INFORME DE APRECIACIN (SLO PARA USO DEL BANCO)


Aprobado Aplazado Negado Resultados del Anlisis
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Aprobado por: Fecha de Aprobacin: Forma de Pago: N de Afiliacin:


Automtico Diferido Nota de Crdito

Recaudos:
Solicitud de Afiliacin a Establecimiento Comerciales
Copia del RIF
Copia de Registro Mercantil y Actas de Asamblea en caso de Modificaciones
Copia de la C.I de los Representantes legales de la Empresa
Cuenta Corriente Activa en Banesco
Ultima declaracin ISRL (solo para CNB)
Contrato de afiliacin Incontestable ExtraCrdito (aplica slo para afiliacin del producto ExtraCrdito)

RIF: J-07013380-5 TC021 (12-08) / 10000096 / Banesco Banco Universal, C.A.