PLANILLA PARA AFILIACIN DEL SERVICIO

DE PUNTOS DE VENTA

Fecha de Solicitud: Cdigo de Oficina:

Tipo de Condiciones: VISA MASTER CARD MAESTRO MARCA PRIVADA ELECTRON AMEX

DATOS DEL COMERCIO

Razn Social Nmero de Cuenta del Cliente (20 dgitos)

RIF. Nombre Comercial

J
G
V
INFORMACIN DEL COMERCIO
Direccin (Avenida/Calle/Esquina/Carrera) Edificio/CC/Casa/Piso/Local

Zona Postal Urbanizacin Punto de Referencia

Ciudad/Localidad Municipio Estado Correo Electrnico:

Local Propio Local Alquilado Telfonos

Fecha de Compra Nombre del Arrendador Monto de Alquiler Del Local Celular / Hab. Fax

DATOS DEL REGISTRO MERCANTIL

N Tomo Circunscripcin Judicial Expediente Fecha

DATOS DEL COMERCIANTE Y/O REPRESENTANTE LEGAL

Apellidos y Nombres Cdula / RIF

CONDICIONES DE AFILIACION (SLO PARA SER UTILIZADO POR LA GERENCIA GENERAL DE MEDIOS DE PAGO)
Rubro Categora ISRL
Si No
Tasa de Afiliacin de Tarjetas Tasa Convenio (Si aplica)
Th
Crdito Dbito Electrn Privada Otros Otro Emisor Dbito
Nuestro

Cantidad de Puntos de Venta: Dial-up _______ Inalmbrico ________

CRDITOS ADICIONALES EXTRAFINANCIAMIENTO

Comercio Requiere Activacin Si No

OBSERVACIONES

FIRMA DEL CLIENTE FIRMA GERENTE DE OFICINA / EJECUTIVO DE NEGOCIOS

APROBACION (SLO PARA SER UTILIZADO POR LA GERENCIA GENERAL DE MEDIOS DE PAGO)
GERENTE GENERAL DE MEDIOS DE PAGO GERENTE DE NEGOCIOS POS

COORDINACIN DE GESTION DE POS

Form. 269 (05-2011)