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Fiebre de Lassa: otra amenaza de frica Occidental

ANTECEDENTES
La fiebre de Lassa (LF), o fiebre hemorrgica de Lassa, es una infeccin causada por el virus de
Lassa (LASV). Esta enfermedad bastante comn, endmica de frica Occidental, est asociada con
una morbilidad y mortalidad significativas en algunos casos y es contagiosa. Los pacientes
hospitalizados con LF pueden suponer un riesgo sustancial para los trabajadores sanitarios
(trabajadores de la salud) ya otros pacientes. El reciente brote de la enfermedad del virus Ebola
(EVD) en frica Occidental, junto con unos pocos casos de importaciones de EVD a pases fuera de
frica y la transmisin hospitalaria a los trabajadores de la salud, aument la vigilancia de las
naciones occidentales por EVD e infecciones contagiosas similares. Mientras tanto, se notificaron
simultneamente algunos brotes a gran escala de LF desde Nigeria desde agosto de 2015, con un
recuento acumulado de casos sospechosos de 159 en enero de 2016. El transporte internacional
hacia y desde frica aument dramticamente en la ltima dcada, aumentando an ms el riesgo
Para la exportacin de enfermedades infecciosas procedentes de zonas endmicas. A diferencia de
los raros brotes de EVD, los casos de LF en frica son comunes y se producen anualmente, por lo que
plantea una amenaza terica continua para los viajeros. Por lo tanto, los mdicos locales en Israel y
en otros pases fuera de frica deben estar familiarizados con LF como un posible diagnstico en los
viajeros. El artculo revisar los datos actualizados sobre la epidemiologa, patognesis y manejo
clnico de LF.

VIROLOGA
LASV es un virus de ARN de cadena sencilla, perteneciente a la familia de arenavirus (AV). Todos los
miembros de esta familia se componen de dos segmentos de ARN ambensense y una nucleoprotena
(NP), rodeada por una envoltura de lpidos y una glicoprotena (GP). La microscopa electrnica
muestra partculas granuladas caractersticas dentro del virus, que se denominan ribosomas
hospederos, que le dan su nombre (Arena = arena). Los AV se clasifican segn su distribucin
geogrfica. El mundo antiguo AV incluyen el virus de coriomeningitis leucoctica mundial (LCMV), y el
LASV africano, el virus Lujo, y algunos otros virus, que no se sabe que son patgenos para los seres
humanos. El nuevo mundo AV se distribuye en reas especficas en los continentes americanos e
incluye los virus patgenos de Junn, Guanarito, Machupo y Sabia y otras especies no patgenas.

PATOGNESIS
LASV tiene un tropismo de clulas anchas, en su mayora utilizando un pptido asociado al
citoesqueleto, -dystroglycan, como su receptor. Despus de la infeccin el virus prolifera
principalmente en macrfagos, clulas dendrticas y endoteliales. La infeccin no conduce a dao
ltico, y la patognesis est relacionada con la supresin inmune, la proliferacin viral desinhibida y
las respuestas del husped. LASV inhibe la respuesta inmune del husped de varias maneras. Evita
la ruta habitual del trfico endosmico, crucial para el reconocimiento de la inmunidad innata. El NP
viral suprime directamente la produccin de interfern, y las clulas inmunitarias infectadas no
secretan otras citoquinas pro-inflamatorias tales como TNF-, IL-6 e IL-1. Por lo tanto, LF no se
manifiesta con una "tormenta de citoquinas" como otras fiebres virales hemorrgicas.
El cambio patolgico ms importante es un aumento de la permeabilidad capilar, con desarrollo de
edema y choque hipovolmico. Otros cambios incluyen hepatitis con necrosis heptica y necrosis del
bazo y de las suprarrenales.
La respuesta inmune a LASV no se entiende completamente. La inmunidad celular es lo ms
importante, con fuertes respuestas de clulas T en los supervivientes. Las respuestas de los
anticuerpos son probablemente menos importantes, y aunque se producen anticuerpos especficos
temprano en la enfermedad, los anticuerpos neutralizantes aparecen slo despus de semanas o
meses con ttulos bajos y avidez.

EPIDEMIOLOGA
Los AV son sostenidos en naturaleza en roedores infectados crnicamente. El husped natural de
LASV es Mastomyces natalensis, la rata ms comn en el oeste de frica rural, que se encuentra
comnmente en los hogares. El virus se derrama en la orina de la rata, las heces y las secreciones
respiratorias y se encuentra en la sangre. Los seres humanos se infectan por contacto directo con las
excreciones de la rata, por la inhalacin de polvo contaminado con ella, o por comer la rata. La
transmisin de persona a persona se produce por contacto directo, y hay muy poco apoyo
epidemiolgico para la transmisin significativa en el aire. La contagiosidad comienza con el inicio de
los sntomas y aumenta con la gravedad de la enfermedad, en consonancia con la aparicin del
derramamiento farngeo, vmitos, diarrea y sangrado, y el aumento de los niveles de carga viral en
los lquidos corporales. El virus se derrama en la orina durante 3-6 semanas, y hasta 3 meses en el
semen, con riesgo de transmisin sexual, lo que provoca el uso del preservativo en los
supervivientes. La experiencia acumulada en el mundo occidental, con ms de 25 casos importados
y ms de 1500 contactos potenciales, mostr un riesgo muy limitado de transmisin, con slo una
sospecha de infeccin asintomtica.
La enfermedad es endmica en Nigeria, Liberia y Sierra Leona, con tasas de seroprevalencia del 7%
a ms del 20%. Tambin se informaron casos probados o seropositividad en Cte d'Ivoire, Guinea,
Repblica Centroafricana, Mal, Senegal y Congo. La incidencia anual se estima en 100.000-300.000
casos, de los cuales 5.000 son mortales. Estas regiones tambin son endmicas de otros virus de la
fiebre hemorrgica, incluyendo Ebola, y de hecho un brote de LF ocurri en Liberia durante 2014, ya
que la actividad de EVD fue alta, complicando el diagnstico diferencial de los casos sospechosos
[19]. Como el perodo de incubacin puede ser bastante largo y la presentacin clnica no es
especfica, la FL es una infeccin potencialmente importada en viajeros de pases endmicos,
aunque la incidencia es baja, con cerca de 27 casos reportados hasta el momento. Los dos ltimos
casos fueron reportados desde los Estados Unidos en 2014 y 2015. De 24 casos con datos
reportados, casi todos han trabajado en un rea endmica durante un tiempo prolongado, con un
tercio como HCW y cinco como trabajadores de ayuda o peace-keepers. Siete de ellos murieron.
Algunos de los pacientes fueron evacuados mdicamente de frica, pero otros viajaron solos, a
veces despus de la presentacin de la enfermedad.

MANIFESTACIONES CLNICAS
El perodo de incubacin suele ser de 7 a 10 das, con un rango informado de 3 a 21 das. El 20% de
los casos tienen una enfermedad grave, que requiere hospitalizacin, mientras que el 80% tiene una
infeccin leve o asintomtica. La tasa de letalidad general se estima en 1-2%. La tasa de mortalidad
de los casos hospitalizados en frica es del 15-20%, con informes de hasta un 50% en algunos
brotes.
La enfermedad comienza gradualmente con una enfermedad inespecfica similar a la gripe,
incluyendo fiebre y malestar. Despus de 1-3 das, los pacientes informan dolor de cabeza, dolor de
garganta, mialgia, dolor abdominal, dolor torcico retroesternal, tos, diarrea y vmitos. El examen
fsico podra revelar hipotensin, faringitis exhudativa, linfadenopata, conjuntivitis y erupcin
maculopapular. La LF severa generalmente se manifiesta en la segunda semana con shock
hipovolmico, edema facial, edema pulmonar, derrame pleural, ascitis, insuficiencia renal y signos
neurolgicos como confusin y convulsiones. La hemorragia se encuentra en el 17% de los casos
solamente, se limita a sangrado leve de la mucosa, y no contribuye significativamente al shock. Los
supervivientes muestran mejora dentro de 8-10 das, mientras que los casos fatales progresan a
coma, shock y muerte durante la tercera semana. Los factores de riesgo de muerte incluyen la edad
de <18 aos o mayor, afectacin neurolgica, faringitis, vmitos, aspartato transaminasa (AST) por
encima de 110 UI, signos hemorrgicos y una carga viral plasmtica de ms de 10 3,6 TCID50 (50%
Dosis infectiva del cultivo de tejidos TCID).
Los hallazgos de laboratorio incluyen aumento de transaminasas, proteinuria, leucopenia, anemia y
trombocitopenia leve, con un trastorno significativo de la funcin plaquetaria. Los estudios de la
coagulacin son generalmente normales.
La presentacin clnica de la FL es muy similar a otras enfermedades africanas comunes y
endmicas, como la malaria, la fiebre tifoidea, las infecciones rickettsiales y la gripe, lo que complica
el diagnstico diferencial de los viajeros que regresan. Los viajeros con infecciones leves pueden ser
diagnosticados si los clnicos son conscientes de la actividad de la enfermedad en el pas de origen, y
por lo tanto las actualizaciones de la actividad de LF y otras infecciones contagiosas son importantes
para los mdicos en Israel y otros pases. Los sntomas que se encontraron predictivos de LF son
fiebre, dolor torcico retroesternal, faringitis y proteinuria, con los tres primeros prediccin de
diagnstico de LF con un valor predictivo positivo de 81%.
Se informaron varias complicaciones, incluyendo pericarditis, arritmia, pancitopenia e insuficiencia
renal. La afectacin del sistema nervioso central es tpica, con desarrollo de meningitis, encefalitis,
encefalopata y ataxia cerebelosa. El virus se aisl de CSF en algunos casos. La prdida auditiva
neurosensorial (SNHL) es muy tpica y comn, reportada en el 13,5% de los casos agudos, y
pronosticando un peor pronstico. Su presencia durante la enfermedad o la recrudescencia es
sugestiva de LF. Despus de la recuperacin, un tercio de los pacientes tendr SNHL, irreversible en
dos tercios de ellos. Se inform dolor abdominal severo con signos peritoneales, con muchos casos
operados por sospecha de emergencias quirrgicas y ginecolgicas. Algunos de estos casos
condujeron a la infeccin del personal quirrgico. LF tiende a ser ms grave durante el embarazo,
principalmente en sus ltimas etapas, con tasas de letalidad de hasta el 50% y prdida fetal en el
75-100% de los casos. La evacuacin uterina puede conducir a una mejora dramtica.