Solicitud del Contrato de Depsito en Cuenta Corriente, Cuenta de Ahorro,

cuenta de Ahorro a Plazo Fijo, Certificado Bancario y Compensacin por

Tiempo de Servicios (CTS) para Persona Natural
canal de ventas punto de venta cd. tienda gestora cd. promotor

Fecha
Productos a solicitar
entrega de tarjeta visa dbito:
ahorro (incluye: ahorros, plazo, cb, sueldo, cts) cuenta corriente Dbito Dbito
si no n: Clsica Oro
Datos Generales del Cliente
tipo y n de documento (1) tipo y n de segundo documento (solo para apellido paterno apellido materno
extranjeros, n pasaporte de marcar ce)
dni ce p.n.

primer nombre segundo nombre fecha de nacimiento sexo pas de nacimiento pas de nacionalidad

da mes ao m f

pas de residencia estado civil Cumple o ha cumplido e-mail personal

funciones pblicas en los 2
soltero casado viudo conviviente divorciado ltimos aos? si no

situacin laboral ruc empresa/ ruc personal cdigo nico (para cta.cte.) datos adicionales

dependiente independiente no labora informal

Datos Generales del Cnyuge (solo en el caso de cuentas corrientes)

tipo y n de documento tipo y n de segundo documento (solo para apellido paterno apellido materno
extranjeros)
dni ce p.n.

primer nombre segundo nombre fecha de nacimiento telfono celular

da mes ao

Datos Complementarios del Cliente

Datos del Domicilio
direccin nombre va n/mz. lote int./dpto./tda./std sector / etapa
ca. av. jr. psj. otro tipo va:

urbanizacin distrito provincia departamento

referencia telfono casa telfono celular

Datos Laborales fecha de ingreso o inicio de actividad giro o actividad del negocio
ocupacin actual cargo actual actividad (solo para independientes)
mes ao servicio industria comercio

razn social de la empresa telfono (s) anexo (s) direccin

otra
domicilio (especificar) ca. av. jr. psj. otro
tipo va:
nombre va n/mz. lote int./dpto./tda./std sector / etapa urbanizacin

distrito provincia departamento referencia ingreso promedio mensual

aprox. S/.

e-mail laboral

Datos de la cuenta
cuenta 1 nombre de cuenta fecha de nacimiento uso de chequera
tipo de cuenta:
producto cuenta n moneda (para ah.educacin) (para ah.educacin) (ctas. ctes.)
individual:
si no
mancomunada: Y Y/O
direccin de envo de correspondencia nombre va n/mz. lote int./dpto./tda./std sector / etapa
centro otra
domicilio ca. av. jr. psj. otro
laboral (especificar) tipo va:
urbanizacin distrito provincia departamento referencia

cuenta 2 tipo de cuenta: nombre de cuenta fecha de nacimiento uso de chequera

producto cuenta n moneda (para ah.educacin) (para ah.educacin) (ctas. ctes.)
individual:
si no
mancomunada: Y Y/O
direccin de envo de correspondencia nombre va n/mz. lote int./dpto./tda./std sector / etapa
centro otra
domicilio ca. av. jr. psj. otro
laboral (especificar) tipo va:
urbanizacin distrito provincia departamento referencia

cuenta 3 uso de chequera

tipo de cuenta: nombre de cuenta fecha de nacimiento
producto cuenta n moneda (ctas. ctes.)
individual: (para ah.educacin) (para ah.educacin)
si no
mancomunada: Y Y/O
direccin de envo de correspondencia nombre va n/mz. lote int./dpto./tda./std sector / etapa
centro otra
domicilio ca. av. jr. psj. otro
laboral (especificar) tipo va:
urbanizacin distrito provincia departamento referencia

Suscribo la presente: (i) Declarando la veracidad y certeza de los datos consignados en la presente solicitud; (ii) Aceptando los trminos y condiciones del contrato que consta en el presente documento; (iii) Declarando
haber recibido previamente de Interbank toda la informacin sobre las caractersticas y tarifas de la operacin; y (iv) Autorizando a Interbank a confirmar los datos consignados en la presente solicitud.
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otros), la misma que podr ser realizada a travs de terceros. Asimismo, el titular de los datos personales autoriza a INTERBANK a utilizar sus datos personales, incluyendo datos sensibles, que hubieran sido proporcionados
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(Ley No. 29733) y su Reglamento (Decreto Supremo No. 003-2013-JUS). Para ejercer este derecho, o cualquier otro previsto en dichas normas, el titular de datos personales podr presentar su solicitud en cualquiera de las
sucursales de INTERBANK.

firma y huella digital del cliente/apoderado firma autorizada banco

(1) De presentar DNI, pas de nacionalidad debe ser Per; de presentar CE, pas de nacionalidad debe ser diferente a Per y pas de residencia debe ser Per. Vigencia: Noviembre 2014