Hipertensin arterial (resumen del Harrison)

La Hipertension arterial es un trastorno que afecta a gran parte de

la poblacin mundial.
Harrison 16 edicin.

DEFINICIN.

Elevacin crnica de la TA > 140/90, etiologa desconocida en el 90 - 95 % de los

pacientes (hipertensin esencial). Siempre se debe valorar la posibilidad de una
forma secundaria y corregible de hipertensin, especialmente en los pacientes
menores de 30 aos o en aqullos que se vuelven hipertensos despus de los 55.
La hipertensin sistlica aislada (sistlica > 160, diastlica < 90) es la ms
frecuente en los pacientes ancianos, y se debe a la reduccin de la distensibilidad
vascular.

HIPERTENSIN SECUNDARIA
ESTENOSIS DE LA ARTERIA RENAL. Ya sea debida a aterosclerosis (varones
ancianos) o a displasia fibromuscular (mujeres jvenes). Se presenta
con hipertensin de comienzo brusco, refractaria al tratamiento antihipertensivo
habitual. A menudo se ausculta un soplo abdominal; puede haber
una hipopotasemia leve debida a la activacin del sistema renina - angiotensina -
aldosterona.

ENFERMEDAD PARENQUlMATOSA RENAL. Creatinina srica elevada, anlisis de

orina patolgico, con protenas, clulas o cilindros, o ambos.

COARTACIN ARTICA. Aparece en nios o adultos jvenes; la constriccin suele

localizarse en la aorta en el origen de la arteria subclavia izquierda.
La exploracin muestra unos latidos femorales retrasados y disminuidos; soplo
telesistlico ms audible en mitad de la espalda. La RX Trax muestra indentacin
de la aorta a nivel de la coartacin y escotaduras costales (debidas a la aparicin
del flujo arterial colateral).

FEOCROMOCITOMA. Tumor secretor de catecolaminas, tpicamente de la mdula

suprarrenal, que se presenta en forma de hipertensin paroxstica o mantenida en
pacientes jvenes o de mediana edad. Son frecuentes los episodios bruscos de
cefalea, palpitaciones y sudoracin profusa. Otros hallazgos acompaantes son la
prdida crnica de peso, la hipotensin ortosttica y la alteracin de la tolerancia a
la glucosa. Los feocromocitomas pueden estar localizados en la pared de la vejiga y
presentarse con sntomas de exceso de catecolaminas asociados a la miccin.
El diagnstico viene sugerido por la elevacin de los metabolitos urinarios de las
catecolaminas en una muestra de orina de 24 h (vase ms adelante);
posteriormente se localiza el tumor mediante TC o angiografa.

HIPERALDOSTERONISMO. Debido a un adenoma secretor de aldosterona o

a hiperplasia suprarrenal bilateral. Debe sospecharse cuando aparece
hipopotasemia en un paciente hipertenso no sometido a tratamiento con diurticos
(vase Cap. 144).

OTRAS CAUSAS. Empleo de anticonceptivos orales, sndromes de Cushing y

adrenogenital (Cap. 144), enfermedades del tiroides (Cap. 143), hiperparatiroidismo
(Cap. 150) y acromegalia (Cap. 141).
ENFOQUE DEL PACIENTE
HISTORIA. La mayora de los pacientes estn asintomticos. La hipertensin grave
puede dar lugar a cefalea, epistaxis o visin borrosa.
Indicios de formas secundarias especficas de hipertensin. Empleo de pldoras
anticonceptivas o de glucocorticoides; paroxismos de cefalea, sudoracin o
taquicardia (feocromocitoma): historia de enfermedad renal o traumatismos
abdominales (hipertensin renal).

EXPLORACIN FSICA. Medir la TA con un manguito de tamao apropiado

(manguito grande para brazo grande). Medir la TA en ambos brazos y en una pierna
(para detectar una coartacin). Los signos de hipertensin consisten en
alteraciones de las arteriolas retinianas (estrechamiento/muescas); elevacin del
ventrculo izquierdo, A2 fuerte, S4. Los indicios de formas secundarias de
hipertensin son: aspecto cushingoide, tiromegalia, soplo abdominal (estenosis de
arteria renal), pulsos femorales retrasados (coartacin artica).

PRUEBAS DE DESPISTAJE DE HIPERTENSIN SECUNDARIA. Deben realizarse en

todos los pacientes con hipertensin comprobada:
( 1 ) creatinina srica, BUN y anlisis de orina (enfermedad parenquimatosa renal);
(2) K srico medido sin diurticos (la hipopotasemia sugiere un estudio
diagnstico en busca de hiperaldosteronismo o de estenosis de la arteria renal);
(3) RX Trax (escotaduras costales o indentacin del arco artico distal en la
coartacin artica);
(4) ECG (una hipertrofia ventricular izquierda sugiere hipertensin crnica),
(5) otras pruebas sanguneas de despistaje tiles comprenden: recuento hemtico
completo, glucosa, colesterol, triglicridos, calcio y cido rico.

ESTUDIO DIAGNSTICO POSTERIOR. Indicado para los diagnsticos especficos

cuando las pruebas de despistaje son anormales o la TA es refractaria al
tratamiento antihipertensivo:
( 1 ) estenosis de la arteria renal: angiografa de sustraccin digital, PIV,
arteriografa renal y determinacin de renina en la vena renal,
(2) sndrome de Cushing: prueba de supresin con dexametasona (Cap. 144);
(3) feocromocitoma: recogida de orina de 24 h para determinacin de
catecolaminas, metanefrinas y cido vanilmandlico;
(4) hiperaldosteronismo primario: depresin de la actividad de la renina plasmtica
e hipersecrecin de aldosterona, ninguna de las cuales se modifica con la
expansin de volumen;
(5) enfermedad parenquimatosa renal: vase Seccin 6.
 TRATAMIENTO FARMACOLGICO DE LA HIPERTENSIN ARTERIAL
Su objetivo es controlar la hipertensin con los mnimos efectos secundarios,
empleando UN solo frmaco si es posible. Los agentes de primera lnea son los
inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (ECA), los antagonistas del
calcio, los betabloqueantes y los diurticos.
Betabloqueantes (tabla 69 - 1): Particularmente eficaces en los pacientes jvenes
con circulacin hipercintica. Comenzar con dosis bajas (p. ej., atenolol, 25
mg/d). Contraindicaciones relativas: broncospasmo, ICC, bloqueo AV, bradicardia y
diabetes lbil insulinodependiente.

TABLA 69.1. Betabloqueantes. *

Frmaco Dosis usual (PO) Caractersticas

Propranolol 10 - 120 mg/6 -12 h - -

Metoprolol 25 - 150 mg/12 h Beta, selectivo.
Nadolol 20 - 120 mg/24h Una administracin diaria.
Atenolol 25 - l00mg/24h Beta, selectivo.
Una administracin diaria.
Timolol 10 - 30 mg/12 h
Pindolol 10 - 30 mg/12 h Actividad betaagonista parcial.

Labetolol 100 - 600 mg/12 h Tanto alfa como

betabloqueante.

Acebutolol 200 - 600 mg/ 12 h Una administracin diaria

betaagonista parcial.

Efectos secundarios: Bradicardia (menos frecuente con pindolol y acebutolol), efectos

secundarios digestivos, disfuncin VI, broncospasmo (menos frecuente con atenolol y
metoprolol), exacerbacin de diabetes o alteracin de la respuesta a la hipoglucemia
inducida por insulina, impotencia.

Inhibidores de la ECA (tabla 69 - 2):

Bien tolerados con escasa incidencia de efectos secundarios. Pueden emplearse
como monoterapia o en combinacin con betabloqueantes, antagonistas del calcio
o diurticos. Los efectos secundarios son raros y consisten en erupcin,
angioedema, proteinuria o leucopenia, particularmente en los pacientes con
creatinina srica elevada. En el curso del tratamiento puede aparecer tos no
productiva, que requiere el cambio a un tratamiento alternativo. Es de sealar que
la funcin renal puede deteriorarse como consecuencia de los inhibidores de la
ECA en los pacientes con estenosis arterial renal bilateral.
Los suplementos de potasio y los diurticos ahorradores de potasio no deben
combinarse con los inhibidores de la ECA, a menos que exista hipopotasemia
comprobada. Si el paciente presenta deplecin del volumen intravascular, se
suspendern los diurticos 2 - 3 das antes de comenzar con el inhibidor de la ECA,
que en este caso deber administrarse a dosis muy bajas (p. ej., captopril, 6.25
mg/12 h).

TABLA 69.2. Inhibidores de la ECA.

Dosis Vida media
Captopril PO: 12.5 - 75 mg/12 h 3h
Enalapril PO: 2.5 - 40 mg/d 11 h
Enalaprilato IV: 0.625 - 1.25 mg/6 h - -
Lisinopril PO: 5 40 mg/d 12h

Antagonistas del calcio (tabla 69 - 3):

Vasodilatadores arteriolares directos, todos poseen efectos inotrpicos negativos
(en particular el verapamil) y deben utilizarse con precaucin en presencia de
disfuncin VI. El verapamil, y en menor grado el diltiacem, pueden ocasionar
bradicardia y bloqueo AV, de modo que por lo general se evita combinarlos con
betabloqueantes.

TABLA 69 - 3. Antagonistas del calcio.

Nifedipina PO: 10 - 30 mg/g h o Taquicardia, cefalea,
Liberacin lenta: 30 - 90 mg/d rubefaccin, edema, ICC

Diltiacem PO: 30 - 120 mg/gh o Bradicardia, edema, ICC

Liberacin lenta: 6 - 240 mg/ 12 h

Verapamil PO: 40 - 120 mg/8 h o Bradicardia, bloqueo AV,

Liberacin lenta: 120 - 480 mg/d ICC, estreimiento, au -
mento del nivel de digoxina

Diurticos (tabla 131): Son preferibles las tiacidas a los diurticos de asa por su
mayor duracin de accin; no obstante, estos ltimos son ms potentes cuando la
FG < 25 ml/min.. Sus principales efectos secundarios consisten en hipopotasemia,
hiperglucemia e hiperuricemia, que puede reducirse empleando dosis bajas (p. ej.,
hidroclorotiacida, 12.5 - 50 mg/d). Los diurticos son particularmente eficaces en los
ancianos y en los pacientes de raza negra. La prevencin de la hipopotasemia resulta
particularmente importante en los pacientes tratados con glucsidos digitlicos.
Si la TA se muestra refractaria al tratamiento farmacolgico se realizar el estudio
diagnstico de las formas secundarias de hipertensin, especialmente de la
estenosis de la arteria renal y del feocromocitoma (vase en HPIM12, p. 1010, una
relacin detallada de antihipertensivos).

CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES
EMBARAZO. Los antihipertensivos ms seguros son metildopa (250 - 1000 mg PO/8
- 12 h), hidralacina (10 - 150 mg PO/8 - 12 h) y un betabloqueante (tabla 69 - 1).
INSUFICIENCIA RENAL. Los diurticos tiacdicos estndar pueden no resultar
tiles. Valorar el empleo de metolazona, furosemida o bumetanida, solos o en
combinacin.
HIPERTENSIN MALIGNA. Una TA diastlica > 120 mmHg constituye una urgencia
mdica. Es obligatorio el tratamiento inmediato si existen signos
de descompensacin cardaca (ICC, angina), encefalopata (cefalea, convulsiones,
alteraciones visuales) o deterioro de la funcin renal. En la tabla 69 - 4 se resean los
frmacos para el tratamiento de la crisis hipertensiva. Sustituir por
antihipertensivos PO al mejorar los sntomas del paciente y reducirse la TA
diastlica.
 TABLA 69.4. Tratamiento de la hipertensin maligna y de la crisis hipertensiva.
Frmaco Dosificacin Efectos secundarios
Diazxido IV: 150 - 300 mg Retencin de Na+*,
hiperglucemia
Nitroprusia IV: 0. - Hipotensin; despus de
to ** 58.0 mg/kg./min. 24 h, observar presencia de
tinnitus, visin borrosa o
alteracin del estado mental.
Trimetafn IV: 1 - 10 mg/min. Retencin urinaria
**
Labetalol IV: 20 mg en bolo, Hipotensin, bradicardia,
luego 1 - 2 mg/min. bloqueo AV broncospasmo.
Enalaprilato IV: 1.25 mg/6 h Angioedema, hiperpotasemia
Nifedipina 10 - 20 mg SL Hipotensin, rubefaccin,
(cpsula cefalea
horadada)

Administrar furosemida, 20 - 80 mg IV, para evitar la retencin de Na+.

** Se recomienda la monitorizacin intraarterial de la TA para evitar las
fluctuaciones rpidas de la misma.