ACTUALIZACIN

Complicaciones microvasculares de la diabetes

B. Prez-Pevida, M. Llavero, J. Gargallo y J. Escalada*
Departamento de Endocrinologa y Nutricin. Clnica Universidad de Navarra. Pamplona. Espaa.

Palabras Clave: Resumen

- Diabetes mellitus Relevancia. La diabetes mellitus es una enfermedad caracterizada por la existencia de hiperglucemia.
- Nefropata Los pacientes con diabetes mellitus pueden presentar con el paso del tiempo diferentes complicaciones
relacionadas con el deterioro del sistema vascular que, cuando afecta a los pequeos vasos, recibe el
- Neuropata nombre de complicaciones microvasculares.
- Retinopata
Formas clnicas. Las principales manifestaciones de estas alteraciones microvasculares relacionadas
con la diabetes mellitus son la retinopata diabtica, la nefropata diabtica y la neuropata diabtica.
Etiopatogenia. Su aparicin parece estar en clara relacin con un mal control glucmico crnico, pero
tambin contribuyen a ello otras variables que van desde procesos ms conocidos (presin arterial, lpi-
dos, tabaco) hasta otros menos conocidos (predisposicin gentica, epigentica, estrs oxidativo,).
Diagnstico. El diagnstico es asequible en la prctica clnica, puesto que se basa en exploraciones (re-
tinopata, neuropata), determinaciones analticas (nefropata) y/o sintomatologa (neuropata).
Prevencin y tratamiento. Su prevencin es importante, pero tambin existen tratamientos que pueden
evitar o ralentizar su progresin una vez que han aparecido, y en los ltimos aos se est investigando
sobre nuevos abordajes teraputicos de gran inters para un futuro cercano.

Keywords: Abstract
- Diabetes mellitus Microvascular complications of diabetes
- Nephropathy Relevance. Diabetes mellitus is a disorder characterised by the presence of hyperglycemia. Patients
- Neuropathy with diabetes mellitus may present multiple complications over time related to the deterioration of the
vascular system that are called microvascular complications when they affect small vessels.
- Retinopathy
Clinical forms. Key manifestations of these microvascular abnormalities related to diabetes mellitus are
diabetic retinopathy, diabetic nephropathy and diabetic neuropathy.
Etiopathogenesis. Their onset appears to maintain a clear relationship to chronic poor glycemic control,
but other variables are also credited for it, ranging from best-known processes (blood pressure, lipids,
tobacco) to lesser-known processes (genetic predisposition, epigenetics, oxidative stress...).
Diagnosis. Diagnosis is affordable during clinical practice, as it is based in examinations (retinopathy,
neuropathy), analysis results (nephropathy) and/or symptoms (neuropathy).
Prevention and treatment. Prevention is important, but there are also treatments that can avoid or slow
down their progress after onset, and during the past years new therapeutic approaches are being re-
searched which bear great interest for the foreseeable future.

*Correspondencia
Correo electrnico: fescalada@unav.es

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Relevancia y formas clnicas
Relevancia
Retinopata diabtica
La retinopata diabtica es la complicacin microvascular
ms frecuente de la diabetes mellitus (DM), con una preva-
lencia en EE. UU. del 86% y del 40% en pacientes con DM1
y DM2, respectivamente1. Puede ser una complicacin grave,
ya que es la primera causa de ceguera en el mundo occiden-
tal. Sin embargo, la DM no solo provoca retinopata, sino
que est relacionada tambin con el desarrollo de edema ma-
cular, neuropata ptica, glaucoma y cataratas2. La prevalen-
cia est estrechamente relacionada con los aos de evolucin
de la diabetes y con el control glucmico (tabla 1). Otros
factores relacionados son la presencia de nefropata, la hiper-
tensin y la dislipidemia. La mayora de los pacientes con
DM que desarrollan retinopata diabtica no presentan sn-
tomas hasta estadios avanzados3.
Nefropata diabtica
La nefropata diabtica es la principal causa de enfermedad
renal crnica (ERC) que requiere terapia de sustitucin renal
en los pases desarrollados4. Hasta el 30% de los pacientes
con DM tiene ERC de grado moderado-severo (MDRD
< 60 ml/min/1,73 m2). Adems, el desarrollo de nefropata
diabtica se considera un factor de riesgo para enfermedad
cardiovascular5. Se define como un aumento en la excrecin
urinaria de albmina, con disminucin de la funcin renal.
La albuminuria es el indicador ms importante, aunque un
20% de los pacientes con DM presenta una disminucin del
filtrado glomerular, con normoalbuminuria6. La retinopata
diabtica tpicamente precede a la nefropata diabtica, por
lo que la presencia de proteinuria y retinopata apoya de ma-
nera importante el diagnstico de nefropata diabtica ms
que de enfermedad renal no diabtica.
Neuropata diabtica
Es un diagnstico de exclusin, ya que pueden estar presen-
tes otros tipos de neuropata susceptibles de tratamiento en
los pacientes con DM3. La polineuropata diabtica es la for-
ma ms frecuente de neuropata en el mundo occidental7.
Aproximadamente, el 50% de los pacientes con DM desarro-
llar neuropata, si bien hasta el 50% de los casos de neuro-
pata perifrica pueden ser asintomticos.
Es una entidad que, dada su alta prevalencia, produce una
importante morbilidad en forma de lceras, infecciones de re-
peticin en las extremidades inferiores y amputaciones. Pre-
senta una estrecha relacin con el desarrollo del pie diabtico
(junto con la arteriopata perifrica), que es una de las princi-
pales causas de morbimortalidad en el paciente con DM.
Formas clnicas
Retinopata diabtica
La retinopata diabtica se divide en dos grandes formas se-
gn la presencia o no de neovasos: proliferativa y no prolife-
COMPLICACIONES MICROVASCULARES DE LA DIABETES
TABLA 1
Factores de riesgo de retinopata diabtica
Hiperglucemia: un descenso del 1% en la HbA1c supone una reduccin en el riesgo
de retinopata diabtica del 40%, del 25% en la progresin a retinopata amenazante
para la visin, del 25% en la necesidad de laserterapia y del 15% en el riesgo de
ceguera
Hipertensin: un descenso de 10 mm Hg en la presin arterial sistlica supone una
reduccin en el riesgo de progresin de retinopata diabtica del 35%, un 35% en la
necesidad de laserterapia y de un 50% en el riesgo de prdida visual
Dislipidemia
Duracin de la diabetes mellitus
Etnia (hispnico, sur de Asia)
Embarazo
Pubertad
Ciruga de catarata
TABLA 2
Clasificacin de la retinopata diabtica
Nivel de severidad Hallazgos
Retinopata no proliferativa leve Slo microaneurismas
Retinopata no proliferativa Ms que microaneurismas
moderada
Menos que en retinopata no proliferativa severa
Retinopata no proliferativa severa Cualquiera de los siguientes
Ms de 20 hemorragias intrarretinianas en
cada cuadrante
Arrosaramientos venosos en dos o ms
cuadrantes
Anomalas microvasculares intrarretinianas
(IRMA) en uno o ms cuadrantes
No signos de retinopata diabtica proliferativa
Retinopata diabtica proliferativa Uno o ms de los siguientes
Neovascularizacin
Hemorragia vtrea o prerretiniana
rativa. Se puede hacer una clasificacin ms profunda aten-
diendo a la gravedad de la misma segn la presencia y el
nmero de microaneurismas, hemorragias intrarretinianas,
arrosaramientos venosos y anomalas microvasculares intra-
rretinianas8 (tabla 2). La prdida visual por retinopata diab-
tica puede ser secundaria a edema macular, hemorragia por
neovascularizacin, desprendimiento de retina o glaucoma
neovascular9.
Nefropata diabtica
Las principales formas de presentacin clnica de la nefropa-
ta diabtica son:
1. Albuminuria: precedida de un periodo de hiperfiltra-
cin. Se clasifica en funcin del nivel de albmina en orina6
(tabla 3).
2. Enfermedad renal progresiva sin albuminuria: presen-
tan un descenso del filtrado glomerular sin albuminuria.
3. Hematuria: menos frecuente.
La ERC se clasifica en funcin del filtrado glomerular
(tabla 4).
La proteinuria o hematuria en un paciente con DM pue-
den indicar en ocasiones enfermedad renal distinta a la ne-
fropata diabtica. Hay datos que hacen sospechar de una
enfermedad renal no diabtica como la presencia de protei-
nuria en menos de 5 aos desde el diagnstico de DM1, un
inicio agudo, presencia de una enfermedad sistmica o la
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 ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (V )

TABLA 3
cimiento y prdida de la sensacin
Categoras de albuminuria
protectora.
Categora Cociente albmina/creatinina (mg/g) Albmina en orina de 24 horas (mg/24 h) Los principales tipos de neuro-
Normal (A1) < 30 < 30 pata diabtica (fig. 1) son los si-
10
Microalbuminuria (A2) 30-299 30-299 guientes :
Macroalbuminuria (A3) 300 300 1. Polineuropata simtrica dis-
tal: afectacin simtrica distal con
componente sensorial y motor. Es
TABLA 4 la forma ms frecuente. La afec-
Estadios de la enfermedad renal crnica tacin con el patrn en forma
Filtrado glomerular /ml/
de guantes y calcetn es tpica de
Categora Rango Descripcin min/1,73 m2 este tipo de neuropata.
G1 Normal-alto Dao renal con FG normal > 90 2. Polirradiculopatas: afecta-
G2 Levemente disminuido Dao renal con ligero descenso del FG 60-89 cin asimtrica proximal. Se dife-
G3a Descenso leve-moderado Descenso moderado del FG 45-59 rencian la amiotrofia diabtica, la
G3b Descenso moderado-grave 30-44 polirradiculopata torcica y la ca-
G4 Descenso grave Descenso grave del FG 15-29 quexia diabtica neuroptica.
G5 Fallo renal Predilisis/dilisis < 15 3. Mononeuropatas: existen
FG: filtrado glomerular. principalmente dos tipos: mono-
neuropata craneal (III, IV y VI pa-
res craneales) y perifrica (nervio
mediano a nivel de la mueca).
ausencia de retinopata o neuropata en el caso de pacientes 4. Mononeuropata mltiple.
con DM1. La nefroesclerosis podra producir proteinuria e 5. Neuropata autonmica: normalmente implica a varios
insuficiencia renal, especialmente en pacientes con DM2 de rganos y tiene un inicio larvado, por lo que con frecuencia
ms tiempo de evolucin, siendo clnicamente indistinguible pasa desapercibida. Los sntomas pueden ser muy variados
de la nefropata diabtica. segn la afectacin: anomalas en la contraccin pupilar, la
sudoracin, sistema genitourinario (disfuncin erctil, vejiga
Neuropata diabtica neurgena), gastrointestinal (gastroparesia), hipoglucemias
La neuropata diabtica agrupa diversas y heterogneas ma- asintomticas y la neuropata autonmica cardiaca (cuando
nifestaciones clnicas, pero es, en un alto porcentaje de casos, avanza, puede producir taquicardia en reposo e hipotensin
asintomtica. Los sntomas presentes se deben a la afectacin ortstatica)11.
de las distintas fibras nerviosas: 6. Neuropata inducida por tratamiento: se produce en
1. Fibras de pequeo calibre: su afectacin da como re- pacientes con hiperglucemia crnica que tienen una mejora
sultado dolor y disestesias. rpida del control glucmico, con aparicin de neuropata y
2. Fibras de gran calibre: su afectacin produce entume- empeoramiento de la retinopata y nefropata diabtica.

A B C D

Fig. 1. Neuropata diabtica. Formas clnicas. A: polineuropata simtrica distal; B: radiculopata y radiculoplexopata; C: mononeuropata y mononeuritis mltiple; D:
neuropata autonmica

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 COMPLICACIONES MICROVASCULARES DE LA DIABETES

Factores etiopatognicos Hipoxia y factor de crecimiento del endotelial vascular.

La expresin del factor de crecimiento del endotelial vascu-
Retinopata diabtica lar (VEGF) se ve reforzada por la hipoxia18, que puede estar
presente incluso antes de los primeros sntomas de retinopa-
ta. Adems, se ha postulado que la retinopata diabtica co-
Mecanismos patognicos
mienza como una enfermedad de las neuronas de la retina y
La patognesis de la retinopata diabtica es multifactorial,
clulas gliales y solo con posterioridad implica a la vasculatu-
pero est primariamente causada por el efecto metablico
ra retiniana3,19.
que causa la hiperglucemia crnica, que tiene como resulta-
do cambios vasculares y subsecuentemente dao e isquemia
Predisposicin gentica y epigentica. La predisposicin
retiniana. Adems, existen otros factores que pueden desen-
gentica puede ser otro factor importante, como demostr el
cadenar o empeorar la retinopata diabtica como es el caso
estudio DCCT. En este estudio, se evaluaron 372 pacientes
de la pubertad o el embarazo en los pacientes con DM1 o
con diabetes y 467 familiares de primer grado20. La retinopa-
factores de estilo de vida como la obesidad, la ingesta enlica,
ta diabtica fue tres veces ms frecuente entre los familiares
la anemia o la hipertensin, entre otros12.
de los pacientes con retinopata que entre aquellos familiares
de pacientes sin retinopata.
Hiperglucemia crnica. La hiperglucemia crnica es suge-
rida como la primera causa de la retinopata diabtica13 y
Manifestaciones histopatolgicas
para el desarrollo de cualquier tipo de enfermedad microvas-
Los signos clnicos ms precoces de la retinopata diabtica
cular, tanto en pacientes con DM1 como DM2, como ha sido
son los microaneurismas, y las hemorragias intrarretinianas.
observado en varios estudios14,15. El adecuado control gluc-
A medida que la enfermedad progresa, los pacientes con re-
mico reduce en un 37% en la DM2 y en un 76% en la DM1
tinopata preproliferativa tienen un aumento en el nmero y
el desarrollo de retinopata diabtica. Todo ello ha sido ava-
tamao de las hemorragias intrarretinales. Este aumento
lado en un metaanlisis reciente de los ensayos clnicos alea-
puede estar acompaado de exudados algodonosos; ambas
torizados hasta la fecha16.
seales indican un fracaso regional de la circulacin micro-
vascular de la retina, lo que da como resultado la isquemia
Dislipidemia. En la DM, la accin alterada de la insulina
(fig. 2). La retinopata diabtica proliferativa implica la for-
perturba el metabolismo de grasas y protenas, y esto puede
macin de nuevos vasos sanguneos que se desarrollan a par-
contribuir directamente a la retinopata. Adems, existe un
tir de la circulacin de la retina13. Si no se trata, el proceso
mecanismo comn de dao a travs del aumento de estrs
conlleva un mal pronstico para la visin. Los nuevos vasos
oxidativo y/o a travs de la formacin de productos de glica-
se pueden extender en la cavidad vtrea del ojo y pueden san-
cin avanzada/lipooxidacin17, que comprometen la integri-
grar en el vtreo, dando como resultado la prdida de visin,
dad de la barrera hematorretiniana, produciendo un dao
y pueden causar desprendimientos traccionales de la retina
citotxico8.
debido a la retraccin del tejido fibroso. Si la enfermedad
sigue progresando, se pueden formar nuevos vasos en el es-
Hipertensin arterial. El control de la presin arterial se ha
troma del iris y pueden extenderse, con el acompaamiento
asociado con una disminucin en la progresin de retinopa-
de la fibrosis, a las estructuras que drenan el ngulo de la
ta14,18. Sin embargo, una reciente revisin Cochrane que
cmara anterior del ojo. Esto bloquea el flujo de salida del
examin el impacto del control de la presin arterial en pa-
humor acuoso, causando glaucoma neovascular, con una ele-
cientes con DM2 de ms de 4,5 aos de evolucin, no encon-
vacin devastadora de la presin intraocular13.
tr estos resultados8.

Fig. 2. Retinopata diabtica proliferativa. Fondo de ojo de retinopata diabtica proliferativa. En estas imgenes podemos observar exudados duros (estrella), exudado
blando (flecha continua), microhemorragia (tringulo), microaneurismas (flecha punteada). Imagen cedida por el Departamento de Oftalmologa. Clnica Universidad de
Navarra.

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (V )
Otro cambio importante que puede ocurrir cuando la
retinopata diabtica progresa es el edema macular diabtico,
que implica la ruptura de la barrera hematorretiniana, con
fugas de plasma de pequeos vasos sanguneos en la mcula.
Esto causa la inflamacin de la retina central. La reabsorcin
del plasma conduce al depsito de sus componentes de lpi-
dos y lipoprotenas y a la formacin de exudados duros.
Nefropata diabtica
La nefropata diabtica se define a travs de caractersticas
estructurales y cambios funcionales. Los cambios estructura-
les predominantes incluyen expansin mesangial, el engrosa-
miento de la membrana basal y la esclerosis glomerular.
Mecanismos patognicos
Los estudios en pacientes que tienen o no nefropata diab-
tica clnicamente evidente han identificado un nmero de
factores que se asocian con un riesgo incrementado de pre-
sentarla21.
Factores endgenos. Epigentica y predisposicin gentica.
La probabilidad de desarrollar nefropata diabtica est muy
aumentada en pacientes con familiares con nefropata diab-
tica. Estas observaciones han sido realizadas en pacientes con
DM1 y DM222. En cuanto a otros factores implicados, varios
estudios han analizado el papel del gen de la enzima conver-
sora de angiotensina (ECA), del gen del receptor tipo 2 de la
angiotensina-II y el TGF-beta, que podra contribuir tanto a
la hipertrofia celular como al aumento de la sntesis de col-
geno observada en la nefropata diabtica23.
Raza. La incidencia y gravedad de la nefropata diabtica
est aumentada en los pacientes de raza negra (3 a 6 veces
mayor que en caucsicos), mejicanos-americanos e indios
Pima con DM224, sin que se puedan descartar factores so-
cioeconmicos.
Tasa de filtrado glomerular. Aproximadamente la mitad de
los pacientes con DM1 de menos de cinco aos de duracin
tienen una elevada tasa de filtracin glomerular, que est un
25-50% por encima de lo normal. Estos pacientes con hiper-
filtracin glomerular parecen tener un riesgo incrementado
de nefropata diabtica. Y est tpicamente asociada con una
hipertrofia glomerular e incremento del tamao renal25.
Factores ambientales. Hipertensin arterial. Estudios
prospectivos han observado una asociacin entre el desarro-
llo de la nefropata diabtica y la hipertensin arterial26.
Control glucmico. La nefropata diabtica se desarrolla con
ms frecuencia en pacientes con un peor control glucmi-
co12-15. La hiperglucemia puede directamente inducir expan-
sin mesangial y dao, debido al aumento de la produccin
de matriz intersticial o al incremento en la glicosilacin de
las protenas de esta. La glicosilacin de las protenas tisula-
res que se produce como consecuencia de la hiperglucemia
crnica, forma inicialmente productos de glicosilacin tem-
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prana reversibles y posteriormente los productos de glicosi-
lacin avanzada, los cuales son irreversibles. Adems, estimu-
la el aumento de la expresin de VEGF27 y de TGF-beta,
molculas implicadas en mitognesis28.
Obesidad. Se ha asociado un elevado ndice de masa corporal
(IMC) con un riesgo aumentado de ERC en los pacientes
con DM29. Sin embargo, la contribucin de la obesidad en el
riesgo de la nefropata (independientemente de la diabetes y
del control glucmico) no ha sido demostrada convincente-
mente en estos estudios.
Tabaco. El tabaco est asociado con una gran variedad de
efectos adversos en pacientes con DM. Entre ellos, se incluye
el incremento de la albuminuria, el riesgo de enfermedad
renal terminal y el descenso en la supervivencia una vez que
entran los pacientes en programa regular de dilisis30.
Manifestaciones histopatolgicas
Las alteraciones histopatolgicas aparecen en los pacientes
con largo tiempo de evolucin de la DM antes de la apari-
cin de la albuminuria. Se describen tres cambios histolgi-
cos mayores en el glomrulo: la expansin mesangial, el en-
grosamiento de la membrana basal y la esclerosis glomerular31.
La ltima lesin en aparecer, que puede tener un aspecto
nodular, es la lesin de Kimmelstiel-Wilson (fig. 3). Estos
diferentes patrones histolgicos parecen tener significados
pronsticos distintos tambin (tabla 5).
Neuropata diabtica
Factores de riesgo
La magnitud y duracin de la hiperglucemia es un factor de
riesgo mayor para el desarrollo de la neuropata diabtica32.
Investigaciones posteriores han aumentado el nmero de
factores de riesgo incluyendo la dislipidemia, la hipertensin
arterial y/o el tabaco33.
Mecanismos patognicos
En la DM, una compleja serie de alteraciones metablicas,
vasculares y factores hormonales alteran el equilibrio entre el
dao y la reparacin de las fibras nerviosas en favor de los
TABLA 5
Clasificacin histopatolgica de la nefropata diabtica
Categora Hallazgos
Clasificacin Clase I Cambios moderados o inespecficos en el
glomerular microscopio ptico y engrosamiento de la membrana
basal glomerular por microscopa electrnica
Clase IIa Expansin mesangial moderada
Clase IIb Expansin mesangial severa
Clase III Esclerosis nodular
Clase IV Glomeruloesclerosis diabtica avanzada
Clasificacin Lesiones intersticiales
vascular e
intersticial Fibrosis intersticial y atrofia tubular
Lesiones vasculares
Hialinosis arteriolar
Presencia de arterioesclerosis en vasos largos
Adaptada de Fineberg D, et al6.
 COMPLICACIONES MICROVASCULARES DE LA DIABETES

Fig. 3. Nefropata diabtica. Lesin nodular de Kimmelstiel-Wilson. Glomerulopata y angiopata diabtica. Se asocia al depsito hialino en las arteriolas glomerulares.
Son esfricos, eosinoflicos, con un rea central acelular y pueden estar rodeados por un anillo celular. Tien azul o verde con el tricrmico y son positivos con las tin-
ciones de PAS y plata-metenamina. Imagen cedida por el Dr. Idoate del Departamento de Anatoma Patolgica de la Clnica Universidad de Navarra.

primeros34. Esto afecta preferentemente a fibras sensoriales y
autonmicas distales, lo que conduce a la progresiva prdida
sensitiva que subyace en las manifestaciones clnicas de la
polineuropata diabtica. Entre los factores isqumicos, la
disfuncin endotelial puede ser especialmente importante,
sobre todo en pacientes con DM2.
Factores metablicos. Los factores metablicos involucra-
dos se resumen en la tabla 6 y son los siguientes:
1. Acumulacin de productos finales de glicosilacin
avanzada35.
2. Acumulacin de sorbitol36.
3. Alteracin de diferentes vas de sealizacin como la
va de las hexosaminas, de la protena quinasa C y de la poli
(ADP-ribosa) polimerasa.
Estrs oxidativo. El estrs oxidativo y la acumulacin de
especies reactivas de oxgeno37 proporcionan un mecanismo
nico de dao neuronal y para el inicio y la progresin de la
neuropata diabtica.
Isquemia. La isquemia del nervio ha sido invocada en la pa-
tognesis de la polineuropata diabtica, debido al engrosa-
miento observado de las paredes de los vasos sanguneos

TABLA 6
Neuropata diabtica: mecanismos patognicos

Iniciador Defecto metablico Mediador metablico Mediador funcional Consecuencia

Hiperglucemia Productos de glicosilacin Protenas de unin Defectos en la matriz Fibrosis endoneural
avanzada
Diminucin de molculas de adhesin
neurotrficas
Inactivacin proteica Defectos en la unin del receptor al Disminucin del neurotrofismo
ligando
Ausencia de temple Vasoconstriccin Isquemia/hipoxia
Activacin macrofgica Citoquinas, aumento de TGF Citotoxicidad
Fibrosis endoneural
Formacin de radicales libres Estrs oxidativo Citotoxicidad
Autooxidacin Formacin de radicales libres Estrs oxidativo Citotoxicidad
Aumento de la va del sorbitol Disminucin de NADPH Estrs oxidativo Citotoxicidad
Disminucin de la sntesis de xido ntrico
NADH/lactato Pseudohipoxia Citotoxicidad
Disminucin de taurina Estrs oxidativo Citotoxicidad
Disminucin de miositol, fosfoinositol, y de la Seal de transduccin Disminucin del neurotrofismo
protena quinasa C
Defecto eicosanoide Isquemia/hipoxia
Aumento de diaciglicerol Aumento de protena quinasa C Seal de transduccin Isquemia
Defectos de cidos Aumento de cidos grasos Aumento de acil-CoA deshidrogenasa de Defecto mitocondrial Citotoxicidad
grasos libres cadena larga
Disminucin de Disminucin de cido gamma linoleico Defecto eicosanoide Isquemia/hipoxia
3-`-deshidrogenasa
Disminucin de insulina Disminucin de factor de NGF, BDNF, NT3, IGF-1 y VEGF Factores neurotrficos Disminucin del neurotrofismo
crecimiento
BDNF: brain-derived neurotrophic factor; NGF: nerve growth factor; VEGF: factor de crecimiento del endotelio vascular.

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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (V )
endoneurales, as como oclusiones vasculares en las autop-
sias. Los factores isqumicos y metablicos pueden operar
juntos34. La naturaleza exacta de esta interaccin vasculome-
tablica no est clara, y puede ser multifactorial34, con un
posible papel de la inflamacin, especialmente reactantes de
fase aguda e interleuquinas.
Mecanismos de reparacin nerviosa. La reparacin del
nervio perifrico se encuentra alterada en la DM. Esta com-
plicacin puede ser debida a la prdida de pptidos neurotr-
ficos que normalmente median la reparacin de los nervios,
la regeneracin y mantenimiento tnico. Estos pptidos in-
cluyen el factor de crecimiento nervioso, factor neurotrfico
derivado del cerebro, neurotrofina 3, IGF-1 y el VEGF38.
Estrategias de prevencin y tratamiento
Retinopata diabtica
Prevencin de la retinopata diabtica
En la actualidad, hay pocas medidas disponibles para preve-
nir la retinopata diabtica, ms all de la regulacin de la de retinopata diabtica proliferativa, ante la presencia de ex-
hiperglucemia, la prevencin de la dislipidemia, el control de
la hipertensin y el cese del consumo de tabaco.
Tratamiento de la retinopata diabtica
Como medidas generales, se recomienda optimizar el con-
trol glucmico para reducir el riesgo o enlentecer la progre-
sin de la retinopata diabtica (grado de evidencia A)3. Con
el mismo objetivo, se recomienda optimizar el control de la
presin arterial y de los lpidos (A)3.
Edema macular diabtico. Hasta la incorporacin de los
frmacos anti-VEGF, la fotocoagulacin focal con lser en
rejilla era el tratamiento habitual para el edema macular dia-
btico clnicamente significativo (EMCS), as como para el
edema macular diabtico difuso. En los pacientes con EMCS
focal sin afectacin de la fvea, la fotocoagulacin con lser
focal de microaneurismas y reas localizadas de fugas reduce
el riesgo relativo de prdida moderada de visin en un 50%
(desde el 24% al 12%) como se ha demostrado por el Grupo
de ETDRS39. Sin embargo, esta tcnica tiene un pronstico
funcional limitado, por lo que ha sido sustituida por la tera-
pia anti-VEGF intravtrea, que proporciona resultados fun-
cionales superiores (A)3. La aplicacin intravtrea de frma-
cos anti-VEGF permite alcanzar altas concentraciones
locales en el vtreo y la mnima exposicin sistmica. Sin
embargo, se necesitan repetidas inyecciones, con un nmero
medio de alrededor de 7 en el primer ao de tratamiento y
4 en el segundo ao40. La terapia anti-VEGF intravtrea es
generalmente segura, pero est asociada con un posible ries-
go de infeccin postoperatoria (endoftalmitis). Estudios re-
cientes han notificado tasas muy bajas de endoftalmitis po-
sinyeccin de menos de 1 caso por cada 8.000 inyecciones
realizadas en un quirfano despus de la desinfeccin dili-
gente de la conjuntiva con povidona yodada, utilizando
guantes estriles y mascarillas41.
964 Medicine. 2016;12(17):958-70
Adems de los frmacos anti-VEGF, tambin se han eva-
luado los esteroides intravtreos para el tratamiento del ede-
ma macular diabtico. En comparacin con los medicamen-
tos anti-VEGF, los esteroides tienen efectos antiinflamatorios
adicionales y los dispositivos de liberacin sostenida pueden
alargar los intervalos entre los retratamientos. Los pacientes
deben ser informados acerca de la posible progresin de la
catarata y del aumento de la presin intraocular42.
Retinopata diabtica proliferativa. La fotocoagulacin
panretiniana con lser debe realizarse cuando se detecta
neovascularizacin retiniana en el estudio del fondo de ojo o
por medio de la angiografa con fluorescena, con el fin de
prevenir las complicaciones de la retinopata diabtica prolife-
rativa, tales como la hemorragia vtrea o el desprendimiento
de retina por traccin (A)3,43. Los pacientes deben ser informa-
dos acerca de los efectos secundarios de los tratamientos con
lser panretinianos, tales como la constriccin de los campos
visuales y la reduccin de la adaptacin a la oscuridad, debido
a la prdida de la funcin de los bastones. Estos efectos secun-
darios tambin pueden interferir con la capacidad de conduc-
cin de los pacientes.
La vitrectoma pars-plana se realiza en casos avanzados
tensas membranas traccionantes, hemorragia vtrea, y des-
prendimiento traccional de retina.
Combinacin de edema macular diabtico y retinopata
diabtica proliferativa. En los pacientes con edema macular
diabtico y proliferacin, el tratamiento del edema macular
debe realizarse antes que la fotocoagulacin panretiniana con
lser, con el fin de evitar un empeoramiento del edema macu-
lar debido a la fotocoagulacin lser panretiniana perifrica.
Desarrollo de nuevos tratamientos para la retinopata
diabtica. La neurodegeneracin es un evento temprano en
la patognesis de la retinopata diabtica y, por lo tanto, es
razonable proponer estrategias teraputicas basadas en la
neuroproteccin como un enfoque nuevo y especfico para el
tratamiento de las etapas tempranas de la retinopata diab-
tica. La reduccin del estrs oxidativo y la administracin de
agentes neuroprotectores (Pigment epithelium-derived factor
PEDF, nerve growth factor NGF, somatostatina SS,
brain-derived neurotrophic factor BDNF, glucagn-like peptide
1 GLP-1) son algunas de las estrategias teraputicas ms
importantes basadas en la neuroproteccin44. Adems, la ad-
ministracin tpica de frmacos minimiza los efectos sist-
micos asociados.
El hecho de que aproximadamente el 40% de los pacien-
tes con DMO no respondan al bloqueo VEGF sugiere que
pueden ser importantes otras vas fisiopatolgicas en esta
enfermedad: inhibidores de TNF-alfa45, inhibidores de la va
precalicrena-quinina (PKK)46, etc.
Nefropata diabtica
El mejor estudio que ha explorado el abordaje multifactorial
es el estudio Steno-2 en pacientes con DM2, con hiperten-

sin y microalbuminuria. Se utilizaron inhibidores del siste-
ma renina-angiotensina-aldosterona, cido acetilsaliclico,
estatinas, factores de estilo de vida y diversos frmacos anti-
diabticos. Esta estrategia dio lugar a una disminucin del
60% en proteinuria franca, y una reduccin del 50% en
eventos cardiovasculares en los pacientes con DM2 seguidos
durante 8 aos, a pesar de no alcanzar los objetivos en la
mayora de los casos47. Es importante destacar que estos be-
neficios persistieron a los 13 aos de seguimiento, a pesar
haber suspendido la terapia multifactorial intensiva 5 aos
antes.
Control intensivo de la glucemia
La optimizacin del control glucmico reduce el riesgo o
enlentece la progresin de la nefropata diabtica (A)3. En el
estudio DCCT48, el control intensivo de la glucemia redujo
la incidencia de microalbuminuria en un 39% y de la ma-
croalbuminuria en un 56%, y los beneficios persistieron en
el estudio de seguimiento Epidemiology of Diabetes Interven-
tions Complications Trial (EDIC)49. En el UKPDS, el grupo
tratado intensivamente mostr una reduccin de riesgo del
30% para el desarrollo de microalbuminuria50,51. En el estu-
dio ADVANCE52, el control intensivo de la glucemia redujo
significativamente el riesgo de enfermedad renal terminal
(ERT) en un 65%, la microalbuminuria en un 9% y la ma-
croalbuminuria en un 30%. Por otra parte, la progresin de
la albuminuria se redujo significativamente en un 10% y la
regresin de la albuminuria aument significativamente en
un 15%. Adems, en los pacientes con macroalbuminuria, el
nmero necesario para tratar fue solo 41 para prevenir un
caso de ERT.
Algunos estudios han sugerido que ciertos antidiabticos
pueden tener un papel nefroprotector intrnseco, indepen-
diente del efecto de la glucemia (agonistas del receptor
PPAR gamma, frmacos con efecto incretina, inhibidores del
cotransportador sodio-glucosa tipo 2), pero se necesitan ms
datos que confirmen esta interesante accin.
Presin sangunea
Se recomienda mantener cifras por debajo de 140/90 mmHg
en pacientes con DM para reducir la mortalidad por ECV y
la progresin de la ERC (A)3, aunque en pacientes con albu-
minuria puede plantearse un objetivo menor de
130/80mmHg53. Hay que destacar que los ensayos clnicos
sobre nefropata diabtica advierten de un aumento de even-
tos adversos cuando la presin arterial diastlica se fuerza
por debajo de 70 mm Hg y especialmente por debajo de
60mmHg en la poblacin de edad avanzada.
El estudio UKPDS demostr que el control de la presin
arterial puede reducir el desarrollo de nefropata diabtica54.
El bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona, ya
sea con inhibidores de la ECA (IECA) o con ARA II (anta-
gonistas del receptor de la angiotensina II), reduce los even-
tos renales en pacientes hipertensos con DM y FGe menor
de 60 ml/min/1,73 m2 (A)3 y albuminuria superior a
300mg/g Cr (B)3. En aquellos pacientes con nefropata dia-
btica, algunos estudios sugieren que los ARA II estn aso-
ciados con un menor aumento de los niveles sricos de pota-
sio, en comparacin con los inhibidores de la ECA. En el
COMPLICACIONES MICROVASCULARES DE LA DIABETES
momento actual, no se aconseja la combinacin de ARA-II e
IECA por el aumento de efectos adversos55.
El uso de antagonistas de los receptores de mineralocor-
ticoides (espironolactona) en combinacin con IECA o ARA
II ha demostrado un efecto positivo en la reduccin de la
albuminuria en la nefropata diabtica. Se ha comunicado un
aumento de episodios de hiperpotasemia, por lo que se nece-
sitan ms estudios para recomendar abiertamente esta com-
binacin. Su uso se limita actualmente a aquellos individuos
con hipertensin de difcil control y/o proteinuria y estos
pacientes necesitan ser cuidadosamente monitorizados para
evitar hiperpotasemias potencialmente mortales.
Respecto a los inhibidores directos de la renina (aliski-
ren), tampoco se recomienda su asociacin a IECA o
ARA-II despus de los resultados del estudio ALTITUDE,
que se suspendi prematuramente debido a los resultados
adversos, incluyendo hiperpotasemia, y por mostrarse
intil en trminos de eventos cardiovasculares y renales
mayores56.
Los diurticos, antagonistas del calcio, y los bloqueado-
res beta se pueden utilizar como complemento para lograr
los objetivos de presin arterial en pacientes tratados con las
dosis mximas de IECA o ARA II o como terapia alternativa
en el raro caso de no tolerancia a IECA y ARA-II3.
Lpidos
En los ensayos con estatinas se han observado efectos poco
relevantes sobre la lesin renal57. En cuanto a los fibratos, el
estudio FIELD58 demostr una reduccin de la albuminuria,
pero tambin se produjo un aumento sostenido de los niveles
de creatinina en plasma. Tanto en el estudio FIELD como en
el seguimiento del estudio ACCORD59 los niveles de creati-
nina plasmtica volvieron a la lnea de base despus de la
suspensin del tratamiento con fibratos. Los potenciales be-
neficios renales de los fibratos podran relacionarse con su
accin como agonistas PPAR alfa.
Remisin a nefrologa
Se debe considerar la derivacin a un mdico con experien-
cia en el cuidado de la enfermedad renal cuando existe incer-
tidumbre acerca de la etiologa de la enfermedad renal (au-
sencia de retinopata, proteinuria importante, sedimento
urinario patolgico, o rpida disminucin del FGe) (B)3.
Otros factores desencadenantes de derivacin pueden incluir
situaciones de difcil manejo (anemia, hiperparatiroidismo
secundario, enfermedad sea metablica, hipertensin resis-
tente, o trastornos electrolticos) o enfermedad renal avanza-
da. Se ha demostrado que la remisin a nefrologa cuando el
paciente se encuentra en la etapa 4 de la ERC (FGe inferior
a 30 ml/min/1,73 m2) (A)3 reduce costos, mejora la calidad de
la asistencia mdica y retrasa la dilisis60.
Neuropata diabtica
Como medida general, se recomienda optimizar el control
glucmico para prevenir o retrasar el desarrollo de la neuro-
pata diabtica en pacientes con DM1 (A) y para enlentecer
la progresin de la misma en pacientes con DM2 (B)3.
Medicine. 2016;12(17):958-70 965
ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (V )

Tratamiento del dolor neuroptico TABLA 7

Neuropata diabtica. Tratamiento farmacolgico del dolor neuroptico
Las guas de la Federacin Euro-
pea de Sociedades Neurolgicas Frmacos Dosis FESN AAN
(FESN)61 y de la Academia Ameri- Pregabalina 300-600 mg/da A A
cana de Neurologa (AAN), la Aso- Gabapentina 900-3.600 mg/da A B
ciacin Americana de Medicina Lamotrigina A/B* B**
Neuromuscular y Electrodiagns- Oxcarbazepina A/B* B**
tico, y la Academia Americana de Lacosamida A/B* B**
Medicina Fsica y Rehabilitacin62 Valproato sdico 500-1.200 mg/da A/B* B
son las guas ms completas y re- Antidepresivos tricclicos 25-100 mg/da1 A B (amitriptilina)
cientes sobre este tema (tabla 7). Inhibidores de recaptacin de 75-225 mg/da2 A B (venlafaxina, duloxetina)
serotonina-norepinefrina 60-120 mg/da3
Opioides 37-120 mg/da4 A (oxicodona) B (oxicodona, morfina)
Antiepilpticos. De todos ellos, 120 mg/da5
los ms valorados son pregabalina, Tramadol 200-400 mg/da A B
clasificada como eficaz con un gra- Dextrometorfano 400 mg/da B B
do de evidencia A (FESN, AAN) y Capsaicina tpica 0,075% A/B* B
gabapentina, clasificada como efi- Dinitrato de isosorbida (spray) A B
caz con un grado de evidencia A Derivado de la nicotina ABT-594 A NA

(FESN) o B (AAN). Toxina botulnica B NA

Levodopa B NA
Lidocana (parches) NA C
Antidepresivos. Los antidepresi-
vos tricclicos (AT) se clasifican AAN: Academia Americana de Neurologa; FESN: Federacin Europea de Sociedades Neurolgicas. A: establecido como eficaz;
B: probablemente eficaz; C: posiblemente eficaz. *Frmaco clasificado como ineficaz o con resultados discrepantes; **Frmaco no
como eficaces con un grado de evi- recomendado; NA: no aparece en la gua. 1: dosis de amitriptilina; 2: dosis de venlafaxina; 3: dosis de duloxetina; 4: dosis de
oxicodona; 5: dosis de morfina.
dencia A (FESN), concretando la Adaptada de Attal N, et al61, Bril V, et al62.
AAN en amitriptilina. El uso de
inhibidores selectivos de la recap-
tacin de serotonina-norepinefrina como venlafaxina y du- segunda lnea. En segunda lnea se recomienda el uso de
loxetina es apoyada tanto por la gua de la FESN (A) como analgsicos opioides y tramadol. Existe preocupacin sobre
por la de la AAN (B). su uso crnico debido a su potencial de adiccin, perfil de
efectos secundarios, y disminucin de eficacia con el tiempo.
Opioides. La oxicodona de liberacin controlada y tramadol Desafortunadamente, pocos estudios comparan medica-
son recomendados por la FESN (A) y AAN (B) y la morfina mentos cabeza a cabeza o evalan el efecto sobre la calidad
por la AAN (B). de vida. Ninguna de las recomendaciones incorpora el coste
econmico en la decisin, pero este factor es tambin una
Otros frmacos. Ambas guas apoyan el uso de dextrome- consideracin importante no solo para los pacientes, sino
torfano (B) y el spray de dinitrato de isosorbida (FESN: A; tambin para el sistema de salud. Los AT son los ms asequi-
AAN: B). bles de los frmacos de primera lnea. Gabapentina y venla-
Existen discrepancias entre las guas sobre el uso de cap- faxina son ms baratos que pregabalina y duloxetina, respec-
saicina tpica (0,075% cuatro veces al da), el derivado de la tivamente.
nicotina ABT-594, la toxina botul-
nica, levodopa y el parche de lido-
cana.
Dolor neuroptico diabtico confirmado
Algoritmo de tratamiento. Se re-
comienda gabapentina, pregabali-
na, AT, venlafaxina y duloxetina Antidepresivos Inhibidores de la recaptacin de
Antiepilpticos
como tratamientos de primera l- tricclicos serotonina
nea (fig. 4). La eleccin del frma-
co depende de las comorbilidades
de los pacientes y de los efectos
secundarios de los medicamentos. Probar otro frmaco Probar la combinacion de
Tambin se recomienda titular un de primera lnea frmacos de primera lnea

frmaco de primera lnea en la do-

sis mxima tolerada antes de cam-
biar a otro frmaco distinto de pri- Opioides Tramadol
mera lnea o iniciar combinaciones
de frmacos. Solo cuando todas
estas opciones han fallado es cuan- Fig. 4. Algoritmo de tratamiento de la neuropata diabtica (dolor neuroptico).
do se recomienda un frmaco de

966 Medicine. 2016;12(17):958-70


Cuidado de los pies
Las personas con neuropata o evidencia de un aumento de
la presin plantar (por ejemplo, eritema, calor o callos) pue-
den ser manejados de manera adecuada con un calzado adap-
tado a su situacin o con plantillas que amortigen el pie y
redistribuyan la presin. Las personas con deformidades
seas (por ejemplo, dedos en martillo, cabezas de los meta-
tarsianos prominentes, juanetes-hallux valgus, pie de Char-
cot) pueden necesitar zapatos moldeados a la medida. Debe
tenerse una consideracin especial y un examen minucioso
cuando los pacientes con neuropata se presenten con un pie
o un tobillo hinchado, rojo y caliente. Un diagnstico y tra-
tamiento precoces de la neuroartropata de Charcot son la
mejor manera de prevenir deformidades que aumentan el
riesgo de ulceracin y amputacin.
La mayora de las infecciones del pie diabtico son poli-
microbianas, con cocos aerbicos grampositivos. Los estafi-
lococos son los microorganismos causales ms comunes. Las
heridas sin evidencia de infeccin de tejidos blandos o infec-
cin sea no requieren tratamiento antibitico. El trata-
miento antibitico emprico puede dirigirse a cocos grampo-
sitivos en muchos pacientes con infecciones agudas, pero
aquellos con riesgo de infecciones por microorganismos re-
sistentes a los antibiticos o con infecciones graves crnicas,
tratados previamente, requieren regmenes de ms amplio
espectro y deben remitirse a centros de atencin especializa-
da63. Las lceras del pie y el cuidado de las heridas pueden
requerir atencin por un podlogo, cirujano ortopdico o
vascular, o especialista en rehabilitacin con experiencia en el
cuidado de las personas con diabetes.
Neuropata autonmica
Hipotensin ortosttica. El objetivo teraputico es reducir
al mnimo los sntomas posturales ms que restaurar la nor-
motensin. La mayora de los pacientes requieren tanto me-
didas no farmacolgicas (por ejemplo, asegurar una adecuada
ingesta de sal, evitar los medicamentos que pueden agravar la
hipotensin, o el uso de prendas que compriman sobre las
piernas y el abdomen) como medidas farmacolgicas. Mido-
drina es el nico frmaco aprobado por la FDA (Food and
Drug Administration) para el tratamiento de la hipotensin
ortosttica3.
Gastroparesia. La gastroparesia puede mejorar con una dieta
con un bajo contenido en grasa y en fibra, con la optimizacin
del control glucmico, y con procinticos como metocloprami-
da o eritromicina. En el ao 2009, la FDA aadi una adverten-
cia en la ficha tcnica de metoclopramida remarcando los peli-
gros de la discinesia tarda irreversible despus de su uso a largo
plazo. As pues, el uso crnico de metoclopramida debe evitar-
se64. Metoclopramida debe reservarse para los pacientes con los
sntomas ms graves que no responden a otras terapias. El me-
dicamento se debe utilizar en la dosis ms baja y durante el
menor tiempo posible, por lo general no ms de 3 meses, y los
efectos secundarios deben vigilarse estrechamente.
Disfuncin erctil. Los tratamientos para la disfuncin
erctil pueden incluir inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5,
COMPLICACIONES MICROVASCULARES DE LA DIABETES
prostaglandinas intracavernosas (cuerpo cavernoso del pene)
o intrauretrales, dispositivos de vaco o prtesis de pene3. Al
igual que con los tratamientos de la neuropata diabtica pe-
rifrica, estas intervenciones no cambian la patologa subya-
cente y la historia natural de la enfermedad, pero pueden
mejorar la calidad de vida del paciente.
Deteccin y seguimiento clnico
Retinopata diabtica
Se aconseja realizar el primer examen oftalmolgico a los
5aos del diagnstico en el caso de pacientes con DM1 y en
el momento del diagnstico en la DM2. Las mujeres con
DM que deseen quedarse embarazadas deberan someterse al
examen antes de la gestacin y, como mnimo, en el primer
trimestre de esta. En general, se recomienda seguir poste-
riormente con exmenes anuales tanto en pacientes con
DM1 como DM2. Aunque la deteccin de retinopata diab-
tica ha demostrado ser coste-efectiva, hay estudios que ava-
lan la deteccin bianual en pacientes con DM2 sin otros
factores de riesgo asociados, y con al menos un examen ocu-
lar previo normal, dada la elevada prevalencia de la DM2, sin
que ello derive en problemas de visin8. Idealmente, el exa-
men ocular debe ser llevado a cabo por un oftalmlogo u
optometrista, con experiencia en el diagnstico de retinopa-
ta diabtica. En cuanto a la tcnica a utilizar, las fotografas
del fondo de ojo de 7 campos o la oftalmoscopia indirecta,
con biomicroscopa, usando lmpara de hendidura, estn
considerados los mtodos de referencia. Ambas tcnicas in-
cluyen midriasis pupilar. Sin embargo, est emergiendo con
fuerza el empleo de la telemedicina con el uso de retingra-
fos, donde las fotografas pueden ser realizadas por un tcni-
co y ms tarde revisadas por un oftalmlogo. No obstante,
las fotografas de fondo de ojo no son el sustituto del examen
ocular completo que debera realizarse al menos inicialmen-
te y a partir de entonces segn la periodicidad que indique el
mdico oftalmlogo3. Adems, se requiere de un examen rea-
lizado por un oftalmlogo siempre que se detecte cualquier
signo de retinopata diabtica, la presencia de edema macular
o imgenes imposibles de determinar.
Nefropata diabtica
La presencia de albuminuria es el marcador universalmente
empleado para el diagnstico de esta entidad. Recientemen-
te, se ha propuesto desterrar los clsicos trminos de mi-
croalbuminuria (30-299 mg/g creatinina) y macroalbuminu-
ria (ms de 300 mg/g creatinina) por albuminuria, ya que se
entiende que la prdida de protenas por la orina, como con-
secuencia de la nefropata, es un continuo.
Al igual que ocurre con el desarrollo de la retinopata
diabtica, la albuminuria se desarrolla generalmente en los
primeros 5-10 aos del diagnstico de la DM1, mientras que
en la DM2 esta puede estar presente desde su diagnstico.
Por consiguiente, realizaremos deteccin de nefropata dia-
Medicine. 2016;12(17):958-70 967
ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS (V )
btica a partir de los 5 aos del diagnstico de DM1 y al
diagnstico en los pacientes con DM2. No obstante, en pa-
cientes con DM1 con mal control metablico o pacientes
con un comienzo en la edad peripuberal, la deteccin debe
realizarse al ao del diagnstico, ya que se ha demostrado un
mayor riesgo de desarrollo de nefropata diabtica precoz en
estas poblaciones3.
La excrecin urinaria de albmina de 24 horas es un pa-
rmetro vlido para su deteccin, aunque su recogida es ms
tediosa y, por lo tanto, menos preferible. Conviene sealar
que distintas situaciones clnicas, como la presencia de infec-
cin, fiebre, insuficiencia cardiaca, hiperglucemia marcada,
hipertensin arterial o la prctica de ejercicio fsico en las 24
horas anteriores a la determinacin pueden elevar la excre-
cin renal de albmina y, por lo tanto, dar falsos positivos. A
tenor de estas consideraciones, un cribado positivo requiere
una segunda confirmacin en los siguientes 3-6 meses. En
pacientes con test negativo inicial, la determinacin de albu-
minuria debe realizarse anualmente, tanto para la DM1
como para la DM2. Por otro lado, la determinacin aislada
de albmina, sin la medicin concomitante de creatinina,
conlleva falsos positivos y negativos3.
En una proporcin no desdeable de pacientes con DM1
y DM2, existe una disminucin de la funcin renal en ausen-
cia de excrecin aumentada de albmina por la orina65. La
clasificacin de la The National Kidney Foundation tiene en
cuenta tanto la albuminuria como el filtrado glomerular (ta-
blas 3 y 4), siendo necesario el cribado de ambos de manera
independiente. La valoracin de la afeccin renal del pacien-
te con diabetes se llevar a cabo mediante la determinacin
de albuminuria en una muestra aislada de orina y por la esti-
macin del filtrado glomerular a partir de frmulas o ecua-
ciones predictivas derivadas de la creatinina. Se recomienda
la frmula de la Chronic Kidney Disease Epidemiology Collabo-
ration (CKD-EPI) o la de Modification of Diet in Renal Disea-
se (MDRD). Como alternativa, puede utilizarse la frmula de
CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration).
Por ltimo, consideraremos la posibilidad de remitir al
paciente al especialista en nefrologa, siempre que la etiolo-
ga de la nefropata no est clara (proteinuria franca, sedi-
mento urinario patolgico, ausencia de retinopata, rpido
empeoramiento de la funcin renal), en aquellas situaciones
que dificulten su manejo (anemia, hiperparatiroidismo se-
cundario, desequilibrio del medio interno, hipertensin re-
sistente, sntomas o signos de otras enfermedades sistmicas)
o en pacientes con ERC avanzada. En la tabla 8 se resume el
manejo de la ERC en pacientes con DM.
Neuropata diabtica
Hasta el 50% de los pacientes con polineuropata diabtica
perifrica permanecen asintomticos, lo que obliga an ms
a su bsqueda sistemtica. Los expertos recomiendan el cri-
bado anual, comenzando al diagnstico de la DM2, y desde
los 5 aos del comienzo en los pacientes con DM1.
El diagnstico de la polineuropata diabtica se basa en la
recogida de una buena historia clnica y de los datos obteni-
dos de la aplicacin de unos sencillos test durante la explora-
968 Medicine. 2016;12(17):958-70
TABLA 8
Manejo de la enfermedad renal crnica en el paciente diabtico
Filtrado glomerular Actuacin
(ml/min/1,73 m2 )
Todos los pacientes Medicin anual de creatinina, albuminuria, potasio
45-60 Considerar la valoracin por un nefrlogo ante la posibilidad
de una nefropata no diabtica
Valorar la necesidad de ajuste de dosis de acuerdo
con la funcin renal
Monitorizacin del filtrado glomerular cada 6 meses
Monitorizacin de electrolitemia, bicarbonato, calcio, fsforo,
hormona paratiroidea, hemoglobina, albmina y peso
al menos anualmente
Asegurar niveles correctos de vitamina D
Valorar la necesidad de estudio de densidad mineral sea
Remitir para consejo diettico
30-44 Monitorizacin del filtrado glomerular cada 3 meses
Monitorizacin de electrolitemia, bicarbonato, calcio, fsforo,
hormona paratiroidea, hemoglobina, albmina y peso cada
3-6 meses
Valorar la necesidad de ajuste de dosis de acuerdo
con la funcin renal
< 30 Remitir al nefrlogo
cin fsica. Resulta excepcional la realizacin de estudios
electrofisiolgicos. Existen distintos cuestionarios clnicos
que recogen distintos signos y sntomas de polineuropata
diabtica. Los ms utilizados en la prctica clnica habitual
son el Neuropathy Disability Score (NDS), el Neuropathy Symp-
toms Score y el Memphis Neuropathy Instrument Score. El NDS
es quizs el ms empleado para la deteccin de la polineuro-
pata diabtica. En l se valora la sensibilidad trmica, algsi-
ca y vibratoria, junto con el reflejo aquleo. La obtencin de
una puntuacin mayor o igual a 6 establece el diagnstico de
polineuropata diabtica.
La exploracin fsica incluir, en primer lugar, la inspec-
cin de ambos pies y la valoracin de pulsos perifricos. La
exploracin bsica de la polineuropata diabtica se realizar
mediante el diapasn de 128 Hz, los filamentos de Semmes-
Weinstein 5.07-10 g y el martillo de reflejos.
La sensibilidad vibratoria puede llevarse a cabo mediante
un diapasn (128 Hz) colocado sobre el primer dedo del pie
o la cabeza del primer metatarsiano. El biotensimetro o
neurotensimetro supera la fiabilidad del diapasn, ya que
permite regular los diferentes umbrales vibratorios. Un um-
bral de vibracin superior a 25 mV, incrementa el riesgo de
desarrollar lceras en el pie.
El monofilamento de Semmens-Weinstein es, junto al
diapasn de 128 Mhz, la herramienta de mayor utilidad hoy
da para el cribado de la neuropata. Con l, evaluamos la
sensibilidad protectora. Clsicamente, la exploracin con el
monofilamento (monofilamento de Semmes-Weinstein 5.07
de 10 g) se realizaba sobre diez puntos (cara plantar: primero,
tercero y quinta cabeza de metatarsiano, primero, tercer y
quinto dedo y sobre el taln; cara dorsal: punto situado en la
base interdigital de primer y segundo dedo). Sin embargo,
suele ser suficiente con la exploracin de tres puntos de cada
pie (punta del primer dedo, base del primer y quinto meta-
tarsiano).
Para la exploracin de la sensibilidad trmica, dispone-
mos de distintas herramientas como la barra trmica, Roll-
Temp o el Termoskin. Se considera que un paciente tiene

alterada esta sensibilidad cuando no es capaz de discernir
temperaturas 7C por debajo de la sensacin de fro y 8C
por encima de su temperatura para la sensacin de calor.
El diagnstico de la polineuropata diabtica es un diag-
nstico de exclusin, debiendo descartarse la deficiencia de
vitamina B12, hipotiroidismo, enfermedad renal, uso de me-
dicaciones neurotxicas (quimioterpicos) y vasculitis, entre
otras.
En cuanto a la neuropata diabtica autonmica, esta
debe considerarse durante la anamnesis. Sus sntomas varan
dependiendo del sistema afectado y generalmente su inicio
suele ser insidioso. Los tipos y pruebas diagnsticas se deta-
llan a continuacin:
1. Neuropata autonmica cardiovascular: variabilidad de
la frecuencia cardiaca con la respiracin profunda y la varia-
cin de presin arterial durante los cambios posturales.
2. Neuropata autonmica gastrointestinal: el estudio de
vaciado gstrico puede llevarse a cabo mediante una nueva
prueba de aliento que no requiere marcaje con radioistopos,
o mediante la gammagrafa con 99mTc-DTPA.
3. Neuropata autonmica genitourinaria: estudio fun-
cional de vejiga en pacientes diabticos con infecciones de
orina recurrentes, pielonefritis, incontinencia o globo vesical.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
Responsabilidades ticas
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigacin no se han realizado experimentos
en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artculo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
Los autores declaran que en este artculo no aparecen datos
de pacientes.
Bibliografa
t Importante tt Muy importante
Metaanlisis Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
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