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Fecha de inicio: 04 de mayo de 2017 Hora: 2:45pm Habitacin: 415B

Nombre: E. V. C. Edad: 58 Lugar de nacimiento: Lbano Tolima


Lugar de residencia: Bogot Ocupacin: Conductor de SITP

Motivo de consulta
tengo un dolor en el pecho dentro de las costillas y la tetilla
Enfermedad Actual
Paciente con cuadro clnico de dolor precordial de 1 da de evolucin caracterizado por
presentarse de manera sbita y punzante en horas de la noche con una intensidad de 8/10
(0 sin dolor - 10 sensacin de muerte) con una duracin de 2 horas, el dolor se presenta a
nivel de sexta costilla en lnea media axilar donde irradia a regin esternal y hombro
izquierdo; la palpacin en la sexta costilla aumentaba el dolor en intensidad, refiere que el
dolor persiste sin disminuir hasta conciliar el sueo, a las pocas horas es despertado por el
dolor en la misma localizacin ahora con una intensidad de 6/10, por lo que en horas de la
maana acude a centro hospitalario.
Hace 1 mes paciente presento dolor pulstil en rea temporal que aumentaba en intensidad
hasta llegar a intensidad 9/10 con una duracin aproximada de 40 minutos donde
comenz a disminuir hasta 4/10 que persiste en 15 das posterior al inicio, sin cambios en
intensidad u alivio hasta desaparecer.
Actualmente el paciente no presenta ninguna sintomatologa.
Antecedentes
Infantiles: Asma.
Mdicos: Hipertensin arterial diagnosticada en el 2011
Infarto agudo de miocardio en 2011
Quirrgicos: Reseccin de amgdalas en infancia
Intervencin no especidficado en mango rotador izquierdo
Extirpacin laparoscpica de vescula
Alrgicos: No refiere
Psiquitricos: No refiere
Transfusiones: No refiere
Farmacolgicos: Losartan 50 mg dia, asa 100 mg dia, atorvastatina 1 tab dia no
recuerda dosis, alopurinal 1 tab dia no se acuerda dosis, amiodarona 1 tab dia,
inhaloterapia en crisis asmtica con salbutamol y beclometasona.
Sexuales: Heterosexual sin conductas de riesgo
Txicos: Fumador de 12 paquetes ao, actualmente no consume alcohol y en infancia
tuvo exposicin a humo de lea.
Historia Familiar: padre falle por infarto de miocardio y madre por patologa renal no
especificada, no recuerda las edades de fallecimiento.
Historia Social: Reside en rea urbana, en apartamento de segundo piso que cuenta con
todos los servicios, consume 2 comidas al da compuestas principalmente por alimentos
solidos, convive actualmente con hija y un perro.
Revisin por sistemas
Piel: No refiere.
Cabeza y cuello: No refiere.
Sentidos: No refiere
Cardiorespiratorio: No refiere
Gastrointestinal: No refiere.
Genitourinario: No refiere.
Musculoesqueltico: No refiere.
Endocrino: No refiere.
Neuropsiquitrico: No refiere.
Signos Vitales
Temperatura: 36.3 centgrados
Pulsos:
Radial: ++
Braquial: ++
Carotideo: +++
Femoral: ++
Poplteo: ++
Pedial: ++
Frecuencia respiratoria: 20 por minuto
Frecuencia de pulso radial: 52 por minuto
Presin arterial: 119 sistlica/72 diastlica
Examen fsico
General: Paciente con estado de conciencia lcido, nivel de conciencia de vigilia, con
clasificacin de 15/15 sobre la escala de conciencia de glasgow. Atento, afebril, hidratado y
alerta. Presenta una actitud colaborador.
Cabeza: Paciente normocefalo de facies compuesta con alopecia frontotemporal, presenta
a nivel temporoparietal derecho masa de aproximadamente 1.5 cm de dimetro y 1cm de
alto, slida y blanda fija sin aspecto ulcerado e indoloro seguido a la derecha de una lesin
ms de 0.5 cm de dimetro por 0.5cm de alto indolora de indoloro, solido blando fija. En
rea frontal izquierda se observa un ndulo de 1cm de alto por 1cm de dimetro indoloro se
igual coloracin de piel de igual manera se aprecia un ndulo de mismas caracterstica en
rea preauricular.
Ojos: se observa parpados superiores eritematosos, edema en parpado superior izquierdo,
escaleras sin signos de irritacin, de color claro, conjuntivas rosadas y humedecidas,
puntos lagrimales visibles, movimientos oculares sin limitaciones, pupilas isocoricas, en
fondo de ojo se observa rojo retiniano bilateral, cristalino translucido, retina observable sin
signos de deterioro.
Odos: Pabelln auricular indoloro de aspecto rosceo, flexible, se encuentra cerumen
distribuido en conductos auditivos sin presencia de taponamiento, tmpano de aspecto
opaco grisceo con disminucin en visibilidad de cono luminoso sin signos de
degeneracin auditiva.
Nariz y senos paranasales: No presenta dolor a palapacion de senos paranasales ni
nariz, nariz flexible de tono rosceo, tabique de implantacin central, se plipo en fosa
izquierda de obstruccin parcial indolora no deformante, aspecto de mucosa nasal de
aspecto rosceo sin signos de irritacin.
Boca: Labios de aspecto rosceos sin signos de ulceraciones u deshidratacin apertura de
boca adecuada, se observa mucosa roscea hmeda sin halitosis, cicatriz rugosa en regin
amigdalina sin secreciones, vula de central con movimientos de paladar blando simtrico,
lengua de aspecto roscea, sin presencia de lesiones o tumefacciones.
Cuello: Trquea en lnea media sin desviacin, no presenta masas ni adenomegalias en los
diferentes sectores de cadenas ganglionares, ausencia de dolor a palpacin superficial u
profunda. No se palpa tiroides. Ausencia de rigidez, no hay signo de regurgitacin yugular
u regurgitacin hepatoyugular.
Trax: Trax de hemitorax simtricos sin presencia de cianosis, lnea vertebral centrada,
presenta respiracin toracoabdominal con movimientos inspiratorios y expiatorios
rtmicos, presencia de ginecomastia bilateral, cicatriz de 5cm de longitud en hombro
izquierdo regin anterior, no se observan signos de dificultad respiratoria. Palpacin
indolora con expansin torcica adecuada, vibraciones vocales bilaterales sin aumento o
disminucin. Percusin resonante sin alteraciones. En auscultacin se percibe ruido
bronquial, murmullo vesicular y broncovesicular con claridad, sin presencia de secreciones
u obstruccin.
Cardiaco: No se observan movimientos pulstiles, no se logra palpar choque apexiano
con ruidos cardiacos rtmicos disminuidos en tono e intensidad. No se auscultan soplos en
ninguno de los focos.i
Abdominal: Se aprecia abdomen de batracio con cicatriz en regin epigstrica en vaina
del recto de 10cm de longitud, se observa leve circulacin colateral en epigastrios, ruidos
peristlticos presentes de poca intensidad, a la palpacin es un abdomen indoloro y flcido,
no hay presencia de adenomegalias ni esplenomegalia, en percusin se encuentra ruido
timpnico sin presencia de matidez focal.
Neurolgico: Se observa paciente sonriente anmico con actitud colaboradora con
pensamientos congruentes e idneos ajustados a la realidad, con atencin inmediata y
clasificacin 28/30 en la escala de folstein, orientado en los tres ejes, Pares craneales
olfatorios con adecuada percepcin, par craneal ptico presenta campos visuales similares
al evaluador por confrontacin, pares oculomotores presencia de reflejo fotomotor y
consensual sin movimientos errticos, par trigmino hay adecuada sensibilidad facial
acompaando de adecuada apertura oral y masticacin; en sptimo par tiene contraccin
muscular simtrica con coordinacin facial sin anormalidades del gusto, par acstico
conservado con agudeza intacta para la voz susurrada y para la voz hablada; no se observa
vrtigo postural, ni a la marcha; par IX y X adecuada fonacin, deglucin y contraccin del
velo del paladar conservados; se determina reflejo nauseoso bilateral presente; par espinal
con isotonicidad en msculos trapecio y esternocleidomastoideo; par hipogloso de posicin
isotnica y coordinada de la lengua, se observa desviacin leve hacia el lado izquierdo. En
sistema motor se observa isotonicidad, fuerza conservada 5/5, no hay presencia de rigidez
articular, coordinacin adecuada sin movimientos involuntarios, hay sudoracin
distribuida, presencia de salivacin y lagrimeo ocular; se observa una adecuada coloracin
en la mayora de su cuerpo y una temperatura corporal. Todos los reflejos presentes
simtricos con putnaje ++/++++ a excepcin de los rotulianos que se encontraron
hiporeflexico +/++++.

Osteoarticular: Sin presencia de inflamacin, enrojecimiento u dolor, flexin y


extensin de miembros superiores e inferiores adecuada, no hay presencia de rigidez.
Resumen signos positivos

Dolor precordial
Larga duracin
No hay disnea
No hay cianosis
No hay sin prdida del conocimiento

Paraclnicos
Extrahospitalarios:
Tomados el da 02 de mayo de 2017
ECG: BRADICARDIA SINUSAL BLOQUEO DE RAMA IZQUIERDA
TROP T: 6.21 ng/L negativo
BUN: 11.7
CREAT: 0.84
Intrahospitalarios
Radiografa de trax con resultado de Trquea y bronquios fuente de curso y calibre
normal, silueta cardiomediastnica sin alteraciones, no hay opacidades en el parquima
pulmonar, recesos costo y cardiofrnicos libres, estructuras seas y tejidos blandos sin
alteraciones, ensanchamiento del mediastino posterior con aumento de la banda
paratraqueal y paravertebral derecha, no se descarta dilatacin del esfago por lo cual se
sugiere complementar con radiografa de vas digestivas altas.
Electrocardiografia Dinamica (HOLTER) con resultado bradicardia sinusal, bloqueo de
rama.

Diagnsticos
Sindromaticos

Sndrome de dolor precordial


Sndrome condrocostal
Sndrome anginoso
Sndrome coronario agudo

Etiolgicos
Angina inestable
Hipertensin arterial

Anlisis
Paciente de 58 aos con antecedentes de hipertensin arterial y infarto de miocardio,
quien consulta por dolor precordial de 1 da de evolucin, al examen fsico, y hallazgos
paraclnicos de bradicardia sinusal, bloqueo de rama, con cuadro compatible con angina
inestable.
Hora finalizado: 5:10 pm fecha: 04 de mayo de 2017
Michael Stevent Cuellar Rodrguez

Angina inestable
Dolor precordial que aparecido o empeorado considerablemente en los ltimos 30 das, se
presenta en reposo o tiene una duracin prolongada (20 min o ms). Puede deberse a
rotura parcial de una placa de ateroma con trombosis coronaria incompleta, pero tambin
puede deberse a vasoespasmo. Quiere decir que la evolucin del paciente es imprevisible,
no necesariamente desfavorable aunque su pronstico suele ser peor que la estable y suele
requerir tratamiento hospitalario.
Factores de riesgo:

Fumadores
Antecedentes familiares de cardiopata coronaria
Hipertensin arterial.
Colesterol LDL alto.
Colesterol HDL bajo.
Ser de sexo masculino.
No hacer suficiente ejercicio.
Obesidad.
Edad avanzada.

Sntomas

Sensacin de presin o ardor sobre el esternn o cerca de l, a menudo aunque no


siempre se irradia a la mandbula izquierda, el hombro y el brazo, acompaado de
falta de aire.
El dolor generalmente dura de 30 segundos a 30 minutos a menudo con
compromiso visceral.
Los factores precipitantes incluyen el ejercicio, ambiente fro, caminar despus de
comer, malestar emocional, el miedo, la ira y el coito.
Alivio ocurre con el reposo y la nitroglicerina (45 segundos a 5 minutos)
La angina inestable se clasifica en bajo, o alto riesgo de muerte a corto plazo o
infarto de miocardio no fatal