CDULA DE AFILIACIN

DATOS PERSONALES

Nombre del Jugador(a): Rod Brayanth Cuba Roriguez

Registrado por el Club: All Star

Foto
Categora: sub-15

Elija Documento de identidad 73082367 Lugar de nacimiento: chepen

Fecha de Nacimiento: 6/12/2001 Edad: 14 aos / Estado Civil: Elija estado Civil

Profesin u Ocupacin: estudiante Telfono: 951409934

Direccin: calle el opalo 260 santa ines
Nombre del Padre: luis alberto cuba sancho
Nombre de la Madre: flor violeta rodriguez roman
PROMESA DE HONOR DEL JUGADOR
Me comprometo a cumplir fielmente Los Reglamentos de mi Club, de la Liga y de la
F.D.P.B., asi como las reglas de juego, y acatar sus disposiciones, no alegando ignorancia de las
mismas. Declaro igualmente, que los datos proporcionados por mi son verdaderos, y no estar
afiliado a ningn otro Club o Liga de la Repblica. Estampo mi huella digital al pie de esta
Cdula.

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Firma del Jugador
AUTORIZACIN DEL PADRE, TUTOR O APODERADO (para menores de Edad)
Yo, flor violeta rodriguez roman, con Elija Documento de identidad 41052198 en mi

condicin de Elije condicin , autorizo al(a) Sr(ta). percy chuquimia a jugar basketball

por el Club: Elija Club certificando adems que los datos

proporcionados por l(ella) son verdaderos.

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Firma del Padre, Tutor o Apoderado
GARANTIA DEL CLUB
El Club Elija club y sus representantes declaran que los datos

proporcionados por el jugador firmante de esta cdula son verdaderos, y lo autoriza a registrarse
como su jugador(a) asumiendo la responsabilidad que determinan los Estatutos y
Reglamentos de la F.D.P.B. De igual manera en el caso de ser menor de edad, certificamos
que la firma de autorizacin es verdadera

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Firma y selllo del Delegado o Presidente del Club
REGISTRO OFICIAL
El jugador firmante de esta cdula queda registrado oficialmente en la Liga Mixta de Basketball
de Trujillo, por el Club Garantizante.
Acredito su edad con: _____________________________________________________________
N de Carnet: ___________________ Registrado en el Libro N: ____________ Folio: ________
Observaciones: __________________________________________________________________
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HUELLA DIGITAL

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Comisin de Pases y Secretario Presidente
Afiliaciones