INSUFICIENA RENAL

ACUT

Conf. dr. Ciprian Rezu

Clinica a III-a Medical Spitalul Sf. Spiridon Iai
UMF Gr. T. Popa Iai
Anatomia renal
 IRA este un sindrom definit printr-un
declin rapid al ratei de filtrare
glomerular, caracterizat clinic de o
cretere important a ureei i creatininei
serice.
Oligoanuria este prezent n 30-40% din
cazuri.

Rolul rinichiului este de a menine

volumul, compoziia i distribuia
lichidelor n organism i de a excreta
substanele toxice.
Prerenal (funcional) ca rspuns adaptativ la scderea
sever a volumului circulant i hipotensiunii, dar cu nefronii
intaci structural

Renal (intrinsec, organic) ca rspuns la agresiunea

citotoxic, ischemic sau inflamatorie a rinichiului, dar cu
lezare structural i funcional

Postrenal (obstructiv, mecanic) prin obstrucia cilor

urinare i blocarea trecerii urinei
IRA pre-renal:
Depleia volumului intravascular (hipovolemie):
hemoragii
pierderi digestive:
vrsturi
diaree
pierderi renale:
diuretice
diabet insipid
cetoacidoz diabetic
pierderi cutanate:
arsuri
transpiraii excesive
hipertermie
IRA pre-renal:
Scderea debitului cardiac:
IMA
miocardite
pericardite
boli valvulare
hipertensiune pulmonar
tromboembolism pulmonar
medicamente antihipertensive
anestezice
sepsis
insuficien hepatic
oc anafilactic
IRA pre-renal:
Vasoconstricie renal:
sindromul hepato-renal
tratamentul cu IEC sau sartani n stenoza unilateral de arter
renal
dup administrarea de AINS (inhib secreia de prostagladine),
substane de contrast
IRA intrinsec:
Afectarea vaselor renale mari:
tromboze
embolii
disecii
vasculite
Afectarea glomerular:
glomerulonefrite rapid progresive
vasulite
rejet de gref
microvascularizaia renal (sindrom hemolitic-uremic, purpura
trombotic trombocitopenic)
IRA intrinsec:
Necroza tubular acut:
ischemic (scderea perfuziei renale)
toxic:
exogene: antibiotice, antineoplazice, substane de contrast
endogene: acid uric, rabdomioliz
Nefrita intersiial acut:
alergic (antibiotice, AINS)
infecioas (virale, bacteriene, fungice)
infiltrative (leucemii, limfoame)
IRA post-renal:
Obstrucie intrarenal:
Acid uric:
liz tumoral rapid (chimioterapia n bolile neoplazice)
hipercatabolism celular (crize convulsive)
Oxalat: doze mari de vitamina C, intoxicaia cu
etilenglicol
Medicamente: aciclovir, metotrexat, quinolone
IRA post-renal:
Obstrucie extrarenal:
Obstrucie ureteral:
intrinsec: litiaz, inflamaie, tumori, infecii, postraumatic, ureterocel
extrinsec: fibroz retroperitoneal (postiradiere), hematoame
retroperitoneale, metastaze ganglionare retroperitoneale, uter gravid,
tumori (prostat, vezic, colon, uter)
Obstrucie vezical
intrinsec: adenom de prostat, cancer de prostat sau vezical, vezic
neurologic, medicamente alfablocante, anticolinergice
extrinsec: traumatisme, neoplasm al colului uterin
Obstrucie uretral:
intrinsec: litiaz, tumori, stricturi uretrale
extrinsec: traumatisme, neoplasm
 Tablou clinic
IRA evolueaz clinic n patru faze:
faza preanuric
faza anuric
faza poliuric sau de reluare a diurezei
faza de recuperare a funciei renale
Faza preanuric dureaz 24-36 ore i se caracterizeaz prin:
debut
brutal (oc traumatic, infecios, obstetrical, intoxicaii)
insidios (medicamente, postchirurgical)
clinic:
oligurie < 500 ml/24 ore
biologic:
probe sangvine: uree 50-80 mg/dl, creatinin 1,2-1,4mg/dl
probe urinare: volum urinar < 800 ml, proteinurie discret, hematurie
 Tablou clinic
Faza anuric dureaz 36 ore 40 zile (n medie 10-18 zile) i se
caracterizeaz prin:
debut simultan cu instalarea oligo-anuriei (< 400 ml/24 ore)
clinic:
febr la debut, apoi temperatura este normal
manifestri respiratorii: dispnee, halen amoniacal
manifestri cardio-vasculare: tahicardie, hipotensiune arterial
(frecvent), HTA datorit hiperhidratrii, tulburri de ritm secundare
diselectrolitemiilor, pericardit, edem pulmonar
manifestri cutaneo-mucoase: paloare tegumentar, icter, sufuziuni
cutaneo-mucoase, echimoze, necroze cutanate, eritem pruriginos
manifestri digestive: grea, vrsturi, scaune diareice, dureri
abdominale difuze, hemoragii digestive superioare, insuficien hepatic
manifestri hematologice: anemie, leucocitoz
manifestri neuro-psihice: encefalopatie, hemoragii, infecii, agitaie,
somnolen, convulsii, com vigil
 Tablou clinic
Faza anuric:
biologic:
retenie azotat:
ureea crete rapid n faza iniial (50-100 mg/dl/zi), apoi lent (20
mg/dl/zi)
creatinina crete cu 0,5 mg/zi
tulburri hidro-electrolitice:
hipo/hiperNa
hiper/hipoK, acidoz metabolic
alte modificri
hiperglicemie
hipoproteinemie Piurie
sumarul de urin: urina poate fi tulbure, hematuric sau purulent
Faza de reluare a diurezei:
clinic:
poliuria se poate instala brusc (diurez 3000-4000 ml/zi) sau lent
(diureza crete progresiv cu 300-400 ml/zi)
starea clinic a pacienilor se amelireaz
biologic:
probe sangvine: diminuarea sindromului de retenie azotat
probe urinare: proteinurie = 0,5g/24h, pierderi mari de Na, K, Ca

Faza de recuperare funcional renal:

clinic:
poliuria diminu progresiv pn la instalarea diurezei normale
biologic:
uree, creatinin normale
Diagnosticul pozitiv se formuleaz pe baza:
datelor anamnestice (ex. utilizarea medicaiei nefrotoxice)
manifestri clinice
explorri paraclinice

Diagnostic diferenial:
acutizarea insuficienei renale cronice
azotemia extrarenal
 Explorri paraclinice
Ecografia renal este util pentru evaluarea bolii renale prezente i a
obstruciei sistemului colector urinar
Vizualizarea rinichiului poate fi dificil tehnic la pacientul obez sau la
care distensia abdominal prin ascit sau meteorism abdominl este
important
Evaluarea ecografic sau alte studii imagistice care arat rinichi mici,
sugereaz insuficiena renal cronic

RMN este extrem de util n detectarea stenozei de arter renal

Biopsia renal poate fi util pentru dg. cauzei intrinseci de IRA i

este justificat dac va modifica tratamentul (exemplu: nceperea
tratamentului imunosupresor)
este necesar la pacientul transplantat pentru definirea rejetului
 Complicaiile IRA
Diselectrolitemie (hiperkalemie, hiponatremie)

Hiperhidratare (edeme periferice, edem pulmonar acut, hiponatremie i

edem cerebral, crize convulsive)

Hemoragii gastro-intestinale
Trombozele venoase (consecina deshidratrii sau/i ntreruperii brute
a tratamentului cu heparin)
Complicaii cardio-vasculare: tulburri paroxistice de ritm, insuficien
cardiac, embolia pulmonar

Anemia

Infecii: bronhopneumonie, infecii urinare

Obiective:
identificarea i corectarea factorilor pre- i postrenali
revizuira medicaiei si sistarea nefrotoxicelor
optimizarea debitului cardiac i a fluxului plasmatic renal
refacerea/creterea fluxului urinar
monitorizare zilnic ingestie/excreie, greutate zilnic
identificarea i tratarea complicaiilor acute (hiperkalemia,
hiponatremia, EPA)
asigurarea suportului nutriional
identificarea i tratarea agresiv a infeciilor
iniierea dializei nainte de apariia complicaiilor uremice
adaptarea dozelor de medicamente la clearance-ul de
creatinin
Dieta n insuficiena renal acut:
limitarea consumului de proteine (alimentele bogate
proteic sunt reprezentate de carnea roie i de ou)
diminuarea consumului de alimente bogate n fosfor:
mazre, fasole, soia, produse lactate
reducerea consumului de sodiu prin evitarea srii de
buctarie si a unor alimente precum: preparate din carne,
conserve, murturi
Ameliorarea funciei renale:
diuretice osmotice: Manitol 20% 200-400 ml/zi
diuretice de ans: Furosemid fiole uneori se poate ajunge la 20
fiole/zi
vasodilatatoare: Dopamina 3-5 g/kgc/min, 3-5 zile

Tratament profilactic:
administrarea de N-acetil-cistein previne nefropatia de contrast
AINS, diureticele i IEC trebuie s se utilizeze cu precauie la
pacienii cu boal cronic de rinichi, cu hipovolemie
administrarea de allopurinol la cei cu risc de nefropatie uric
n cazul pacienilor cu stri posttraumatice, se pot aplica msuri
profilactice: reechilibrare hidro-electrolitic adecvat; asigurarea
strii hemodinamice optime preoperator
Indicaiile iniierii tratamentului de substituie a
funciei renale:
tulburri neurologice centrale: com, convulsii,
somnolen, asterixis, fasciculaii neuro-musculare
tulburri digestive: grea, vrsturi, hemoragie
pericardita uremic
insuficiena respiratorie
tulburri cardio-vasculare: EPA, HTA, aritmii
anomalii metabolice:
oligurie < 500 ml/24 ore
creatinin > 8-10 mg/dl, uree > 200 mg/dl
potasiu > 6,5 mmol/l
hiperuricemie > 15 mg/dl
pH < 7.2
Metodele de supleere renal utilizate n IRA sunt:
hemodializa intermitent (de 3 ori/sptmn); ritmul
edinelor se stabilete n funcie de starea catabolic a
pacientului i de volumul perfuzabil necesar alimentrii
parenterale i administrrii medicaiei necesare
hemofiltrarea i hemodiafiltrarea continu
dializa peritoneal: este indicat la pacienii instabili
hemodinamic, fr catabolism accentuat, cu acces vascular
dificil, risc hemoragic, boli cardiovasculare

Aceste tehnici reproduc munca rinichiului

servindu-se de tehnici biofizice.
 Substituia funciei renale

Dializ peritoneal Hemodializ

V mulumesc!