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Kapitel 4 Dissoziative Strungen 77 4

> Dissoziative Strungen


Marc Allroggen und Jrg M. Fegert

Tab. 4.1 Dissoziative Strungen ICD-10

Erkrankung ICD-10- Definition Therapie-


Kodierung strategie

Dissoziative Amnesie F44.0 Amnesie fr vergangene, belas- Psychothera-


tende Ereignisse peutisch

Dissoziative Fugue F44.1 Amnesie und Ortswechsel mit


Desorientierung zur eigenen
Person

Dissoziativer Stupor F44.2 Dissoziative Bewegungsstarre


und Reaktionslosigkeit

Trance F44.3 Vorbergehende Bewusstseins-


einengung

Besessenheits- F44.3 berzeugung, von einem Geist


zustnde o. . beherrscht zu werden

Dissoziative F44.81 Vorhandensein mehrerer Persn-


Identittsstrung lichkeiten in einem Individuum

Dissoziative F44.4 Kompletter oder teilweiser Ver-


Bewegungsstrung lust der Bewegungsfhigkeit

Dissoziative F44.5 Krampfartige Bewegungen, die


Krampanflle an epileptische Anflle erinnern

Dissoziative Sensibi- F44.6 Teilweiser oder vollstndiger Ver-


litts- und Empfin- lust von Hautempfindungen oder
dungsstrungen teilweiser oder vollstndiger Seh-,
Hr- oder Riechverlust

Gemischte dissozia- F44.7 Kombination mehrerer dissoziati-


tive Strungen ver Strungen

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78 Kapitel 4 Dissoziative Strungen

Fallbeispiel HAWIK-IV ergibt einen IQ im Bereich


Die 16-jhrige Jasmin wird auf berwei- einer leichten geistigen Behinderung.
sung des Hausarztes von ihrer Mutter Es wird die Diagnose Dissoziative
in der kinder- und jugendpsychiat- Krampanflle (F44.5) vor dem Hinter-
rischen Institutsambulanz vorgestellt. grund einer anhaltenden schulischen
Vorstellungsanlass ist, dass sie erstmals berforderungssituation und Mobbing
vor einem Monat pltzlich umgefallen gestellt. Es zeigt sich im Rahmen der
sei. Dies sei ihr seitdem noch zweimal Diagnostik, dass es der Patientin schwer
passiert. Sie spre vor dem Umfallen ein fllt, ngste und berforderungen zu
schwindelhnliches, aber unbestimmtes thematisieren, sodass sie diese auf kr-
Gefhl, dann liege sie am Boden, be- perlicher Ebene ausdrckt.
wege dort wohl ihre Arme und Beine, Durch einen Wechsel von der
bekomme aber nichts mit. Dem ersten Berufsschule in eine beschtzte Aus-
Anfallsereignis sei eine Mobbingsitua- bildungssttte sowie begleitende,
tion in der Berufsschule vorausgegan- niederfrequente psychotherapeutische
gen. Nach dem ersten Anfall habe sie Gesprche kommt es zu einer vollstn-
die Schule noch besucht, die letzten bei- digen Remission der Symptomatik.
den Wochen jedoch nicht mehr, da sie
mittlerweile das Schwindelgefhl schon
spre, wenn sie die Schule nur sehe. Epidemiologie
Im psychopathologischen Befund z Genaue Angaben zur Prvalenz dis-
finden sich bis auf eine ngstlich-unsi- soziativer Strungen bei Kindern und
chere Stimmung keine Aufflligkeiten. Jugendlichen liegen nicht vor
Aus der Anamnese ist zu erfahren, z Frher war diese Erkrankung als
dass Jasmin wegen verzgerter Spra- Hysterie bekannt
chentwicklung nach dem Kindergarten z Prvalenz fr dissoziative Bewegungs-
auf einer Frderschule eingeschult und Sinnesempfindungsstrungen bei
wurde. Whrend des Besuchs der Grund- einer Inanspruchnahmepopulation
schule habe sie vorbergehend ein von Kinderrzten in Australien: etwa 4
trennungsngstliches Verhalten gezeigt. pro 100.000
Sonst unauffllige Entwicklungsana- z Lebenszeitprvalenzraten in einer
mnese. Seit diesem Jahr besuche sie deutschen Population von Jugend-
eine Kolping-Berufsschule als berufs- lichen und jungen Erwachsenen
vorbereitende Manahme. Sie mache (1424 Jahre): 5 0,4% fr dissozi-
sich viele Sorgen wegen der Noten, bei ative Bewegungs- und Sinnesemp-
schlechten Noten gebe es auch oft Streit findungsstrungen 5 0,8% fr
mit den Eltern. Eine bereits erfolgte dissoziative Strungen mit den Symp-
stationre pdiatrische Diagnostik ergab tomen Schwindel, Ohnmachtsanflle,
keinen pathologischen Befund. Bewusstlosigkeit oder Amnesie
Eine im Rahmen der kinder- und ju- z Fr einzelne dissoziative Symptome
gendpsychiatrischen Diagnostik durch- finden sich mit etwa 7% deutlich h-
gefhrte Intelligenzdiagnostik mittels here Prvalenzraten
z Fr kinder- und jugendpsychiatrische
Inanspruchnahmepopulationen wer-

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den Hufigkeiten von 0,517% fr (dissoziative Bewusstseinsstrun-
dissoziative Symptome angegeben gen, F44.0F44.3 sowie F44.8) oder
z Fr die Allgemeinbevlkerung werden Strungen der Selbststeuerung und
die Prvalenzraten bei Kindern und Umweltwahrnehmung (traditionelle
Jugendlichen auf 34% geschtzt Konversionsstrungen, dissoziative
z Geschlechterverhltnis: 5 bei Kin- Strungen vom krpersymptomatischen
dern noch ausgeglichen 5 ab der Typ, F44.4F44.7).
Adoleszenz sind berwiegend weib-
liche Patienten betroffen, was mit der
erhhten Traumaprvalenz bei diesen z In Bezug auf Schwere und Ausma
in Verbindung gebracht wird 5 in der dissoziativen Symptomatik ist ein
kinder- und jugendpsychiatrischen breites Kontinuum zu beobachten, das
Populationen besteht ein Geschlech- von leichten und vorbergehenden
terverhltnis von etwa 4:1 zugunsten Phnomen, wie sie auch bei Gesunden
von Mdchen in Belastungssituationen (z. B. ber-
mdung) auftreten knnen, bis hin
Symptomatik und Klassifikation zu schweren Identittsstrungen oder
z  Dissoziative Strungen Definitionen chronifizierten Strungen reicht
z Auch entwicklungsbedingt treten
Definitionen dissoziative Phnomene auf, die nicht
In der ICD-10 werden die Begriffe zwingend einen pathologischen Cha-
dissoziative Strungen und Konver- rakter haben, aber eine pathologische
sionsstrungen synonym gebraucht, Ausweitung erfahren knnen (z. B.
sodass die traditionellen Konversions- imaginre Spielgefhrten bei Kindern,
strungen als dissoziative Strungen der Tagtrume)
Bewegung und der Sinnesempfindung z Unabhngig von der kategorialen Dia-
(F44.4F44.7) den allgemeinen dissozia- gnosestellung knnen bereits einzelne
tiven Strungen untergeordnet werden, dissoziative Phnomene eine klinische
whrend im DSM-IV die Konversionsst- Bedeutung haben und eine Funktions-
rungen als eigenstndige Kategorie er- einschrnkung nach sich ziehen, zumal
halten bleiben und den somatoformen sie hufig mit anderen psychischen
Strungen zugerechnet werden. Strungen, v. a. posttraumatischen
Bei dissoziativen Strungen handelt es Strungen und Borderline-Persnlich-
sich um Strungen des Bewusstseins, keitsstrungen, assoziiert sind
bei denen es zu einer teilweisen oder z Insbesondere die dissoziativen Strun-
vlligen Desintegration psychischer gen der Bewegung und Sinnesemp-
Funktionen wie dem Gedchtnis, der findung fhren zu einer hufigen und
Identitt, der unmittelbaren Empfin- inadquaten Inanspruchnahme von
dung, der Wahrnehmung der Umge- medizinischen Leistungen, was mit
bung oder des Selbst kommt. hohen Kosten, aber auch gravieren-
Dabei stehen entweder eine gestrte den Folgen fr die Betroffenen durch
Selbstwahrnehmung bzw. ein gestrtes iatrogene Schdigung verbunden ist;
Identittsbewusstsein im Vordergrund oft besteht dabei eine nur geringe
Krankheitseinsicht in Bezug auf die
psychische Genese der Beschwerden

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80 Kapitel 4 Dissoziative Strungen

> Fr alle dissoziativen Strungen gilt ge- Hause oder vom gewohnten Arbeits-
m ICD-10, dass kein Nachweis einer kr- platz und den sozialen Aktivitten,
perlichen Erkrankung, welche die fr diese wobei die Selbstversorgung whrend
Strung charakteristischen Symptome hin- dieser Zeit erhalten bleibt
reichend erklren knnte, vorliegt und z Fr die Reise besteht eine teilweise
dass ein berzeugender zeitlicher Zusam- oder vollstndige Amnesie
menhang zwischen den dissoziativen Sym- z Extrem seltene Strung, bei der es zu
ptomen und belastenden Ereignissen, Pro- einer Kombination von Amnesie und
blemen und Bedrfnissen besteht. Im Ortswechsel kommt und die mit einer
DSM-IV wird das Kriterium des Zusammen- Desorientierung zur eigenen Person
hangs zwischen einer Belastung und dem einhergeht
Auftreten der Symptomatik nicht gefor-
dert, dafr jedoch das Vorliegen einer kli- Dissoziativer Stupor (F44.2)
nisch bedeutsamen psychosozialen Funkti- z Betrchtliche Verringerung oder
onseinschrnkung. ein Fehlen willkrlicher Bewegun-
gen und der Sprache bei normaler
Dissoziative Amnesie (F44.0) Reaktion auf Licht, Gerusche und
z Es besteht eine teilweise oder voll- Berhrung
stndige Amnesie fr vergangene z Der normale Muskeltonus, die auf-
Ereignisse oder Probleme, die trau- rechte Haltung und die Atmung sind
matisch oder belastend waren oder erhalten
noch sind z Es entsteht das Bild einer Bewegungs-
z Die Amnesie ist zu ausgeprgt und zu starre und Reaktionslosigkeit
lang anhaltend, um mit einer norma-
len Vergesslichkeit oder durch Simula- Trance (F44.3)
tion erklrt zu werden z Vorbergehende Bewusstseinsver-
z Hufig bezieht sich die Amnesie auf nderung mit Verlust des Gefhls
traumatische oder anderweitig belas- der persnlichen Identitt, einer
tende Lebenssituationen Einengung des Bewusstseins in Bezug
z Die Amnesie kann 5 generalisiert auf die unmittelbare Umgebung oder
(alle Ereignisse eines Zeitraums einer selektiven Fokussierung auf Sti-
betreffend) 5 lokalisiert (zeitlich muli der Umgebung
umschriebene Ereignisse betreffend) z Es besteht eine Einschrnkung der
5 selektiv (einige, aber nicht alle Er- Bewegungen, der Haltungen und des
eignisse eines Zeitraums betreffend) Gesprochenen auf ein kleines Reper-
5 systematisch (bestimmte Katego- toire
rien von Erinnerungen betreffend)
5 auf bestimmte Teilaspekte eines Besessenheitszustnde (F44.3)
Ereignisses bezogen sein z Die Betroffenen sind davon berzeugt,
z Der Gedchtnisverlust ist den Betrof- von einem Geist, einer Macht, einer
fenen dabei in der Regel bewusst Gottheit o. . beherrscht zu werden
z Sowohl Trance als auch Besessen-
Dissoziative Fugue (F44.1) heitszustnde mssen auerhalb von
z Unerwartete, aber uerlich organi- religisen und sozial akzeptierten
sierte Reise mit Entfernung von zu Situationen auftreten

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z Wichtigste Differenzialdiagnose: Schi- Depersonalisation und Derealisation
zophrenien und wahnhafte Strungen Bei der Depersonalisation klagen die
bzw. affektive Strungen mit Halluzi- Betroffenen ber ein Gefhl, entfernt
nationen und Wahngedanken oder nicht richtig hier zu sein. Empfin-
dungen, Gefhle und das innere Selbst-
Dissoziative Identittsstrung (multiple gefhl seien losgelst, fremd, nicht die
Persnlichkeitsstrung, F44.81) eigenen, oder es besteht das Gefhl,
z Es finden sich zwei oder mehr unter- in einem Schauspiel mitzuspielen. Das
schiedliche Persnlichkeiten innerhalb eigene Tun erscheint mechanisch.
eines Individuums, von denen zu Bei der Derealisation besteht ein Gefhl
einem bestimmten Zeitpunkt nur je- der Unwirklichkeit, die Umgebung sieht
weils eine nachweisbar ist fremd, verzerrt, stumpf, farb- oder leblos
z Jede Persnlichkeit hat ihr eigenes aus und wird wie eine Bhne empfun-
Gedchtnis, ihre eigenen Vorlieben den, auf der jemand spielt.
und Verhaltensweisen und bernimmt
zu einer bestimmten Zeit die volle
Kontrolle ber das Verhalten der Be- Dissoziative Strungen der
troffenen Bewegung und der Sinnesempfindung
z Fr die jeweils andere Identitt besteht (F44.4F44.7)
eine Amnesie Hierunter werden die traditionellen
Konversionsstrungen klassifiziert. Die-
> Das Konzept der unterschiedlichen Per- se erinnern mit ihrer Symptomatik hu-
snlichkeiten ist mittlerweile abgeschwcht fig an neurologische Erkrankungen.
worden, und man geht davon aus, dass es z Dissoziative Bewegungsstrungen
sich um einen Wechsel zwischen Persn- (F44.4): kompletter oder teilweiser
lichkeitsanteilen handelt, bei dem die Ker- Verlust der Bewegungsfhigkeit; dies
nidentitt erhalten bleibt. Der Wechsel zwi- betrifft Bewegungen, die normaler-
schen den unterschiedlichen Persnlichkei- weise der willkrlichen Kontrolle
ten wird in der Regel durch bestimmte Aus- unterliegen, oder verschiedene oder
lsereize, die hufig traumaassoziiert sind, wechselnde Grade von Koordinati-
verursacht. onsstrungen, Ataxie oder die Unf-
higkeit, ohne Hilfe zu stehen, auch die
Depersonalisations- und Derealisations- psychogene Dysphonie oder Aphonie
syndrom (F48.1) werden zu den dissoziativen Bewe-
z Es handelt sich nicht um Bewusst- gungsstrungen gerechnet
seinsstrungen im engeren Sinne z Dissoziative Krampfanflle (F44.5): Es
( Depersonalisation und Derealisation) finden sich pltzliche und unerwartete
z Im Vordergrund steht das Erleben von krampfartige Bewegungen, die sehr
Verfremdung und Unwirklichkeit bei an verschiedene Formen epileptischer
erhaltener Realittskontrolle Anflle erinnern, aber nicht mit einem
z Diese Syndrome treten selten isoliert Bewusstseinsverlust einhergehen;
auf epilepsietypische Zeichen wie Zun-
z Nach ICD-10 werden sie daher im genbiss, schwere Hmatome oder Ver-
Gegensatz zu DSM-IV nicht unter den letzungen aufgrund des Sturzes oder
dissoziativen Strungen klassifiziert Einnssen fehlen in der Regel

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z Dissoziative Sensibilitts- und Emp- komplexe und chronifizierte disso-


findungsstrungen (F44.6): teilweiser ziative Strung entwickeln, bei der
oder vollstndiger Verlust einer oder dissoziative Mechanismen eingesetzt
aller normalen Hautempfindungen an werden, um nicht nur die anhaltende
Krperteilen oder am ganzen Krper traumatische Situation, sondern jegli-
bzw. teilweiser oder vollstndiger Seh-, che belastende Situation zu vermeiden
Hr- oder Riechverlust bzw. zu bewltigen

Gemischte dissoziative Strungen Komorbiditten


(F44.7) z Dissoziative Bewusstseinsstrungen
z Kombinationen der dissoziativen St- zeigen eine hohe Komorbiditt zu
rungen knnen derart kodiert werden anderen stressbezogenen psychiatri-
schen Erkrankungen wie 5 akute
Vorbergehende dissoziative Strungen Belastungsreaktion 5 posttraumati-
der Kindheit und Jugend (F44.82) sche Belastungsstrung oder auch zu
z Darber hinaus besteht die Mglich- 5 Borderline-Persnlichkeitsstrun-
keit, vorbergehende dissoziative gen und 5 Somatisierungsstrungen
Strungen der Kindheit und Jugend z Dissoziative Strungen der Bewegung
zu klassifizieren, ohne dass fr diese und Sinnesempfindung sind v. a. ver-
Kategorie ein spezielles Kriterium ge- gesellschaftet mit 5 Angststrungen
fordert wird und 5 depressiven Strungen

tiologie > Neben der hufig bestehenden Trauma-


z Dissoziation ist ein komplexer psycho- genese ist bei Adoleszenten in der Therapie
physiologischer Prozess, bei dem es zu auf die hohe Komorbiditt dissoziativer
Strungen der Informationsverarbei- Symptomatik zu achten. Es kann daher sinn-
tung und der Affektregulation kommt voll sein, die Behandlung primr an der zu-
z Dissoziative Symptome entwickeln grundeliegenden Strung auszurichten und
sich hufig als eine transiente Reak- nicht auf die dissoziative Symptomatik zu fo-
tion auf belastende Erfahrungen und kussieren.
stellen somit auch eine Abwehrleis-
tung des Kindes oder des Jugendlichen Diagnostik
dar Die Diagnostik basiert auf der Explora-
z Sie ermglichen, dass Selbstfunkti- tion des Patienten und seiner Eltern
onen erhalten bleiben, indem eine bzw. Bezugspersonen.
berflutung mit traumatischen Erin- z Geachtet werden sollte insbesonde-
nerungen oder Affekten vermieden re auf 5 Beginn 5 Variabilitt
wird 5 eventuelle Situationsspezifitt der
z Auch nichtvereinbare Affekte (z. B. Symptomatik (auslsende Situationen)
ambivalente Gefhle gegenber miss- 5 Zusammenhang zu mglichen be-
handelnden Eltern) knnen so neben- lastenden Lebensereignissen
einander bestehen bleiben z Erfassung aller bisherigen rztlichen
z Bei anhaltender Traumatisierung und und therapeutischen Bemhungen,
fehlenden protektiven Faktoren kann insbesondere zur Vermeidung von
sich aus transienten Reaktionen eine unntigen Mehrfachuntersuchungen

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Kapitel 4 Dissoziative Strungen 83 4
z Fr eine Einleitung der Therapie ist es z Wiederholte krperliche Untersuchun-
auch hilfreich, nach bisherigen Erkl- gen zur Verlaufskontrolle sind sinnvoll
rungsmodellen der Patienten und El- z Zurckhaltung bei apparativen Un-
tern zu fragen nach 5 dem bisherigen tersuchungen, um eine Fixierung der
Umgang mit den aktuellen Symptomen Betroffenen und ihrer Familien auf
5 dem allgemeinen Umgang mit eine somatische Ursache zu vermeiden
Krankheit 5 gesundheitlichen Sorgen
z Eine Fremdanamnese (Schule, Frei- > Obwohl gem ICD-10 die Diagnosestel-

zeitumfeld) ist hilfreich lung erst dann erfolgen kann, wenn kein
z Zum Ausschluss einer schulischen Nachweis einer krperlichen Erkrankung be-
berforderungssituation sollte eine steht, die die Symptomatik erklren kann,
zumindest orientierende Leistungsdia- und eine dissoziative Strung hufig erst
gnostik erfolgen dann erwogen wird, wenn der Patient orga-
nisch umfassend ohne Erfolg durchunter-
? Hilfreiche Fragen sucht wurde, sollte die Diagnostik dennoch
An die Eltern: nicht nur im Rahmen eines Ausschlusses er-
z Was glauben Sie, was die Ursachen der folgen. Gelegentlich finden sich nmlich eine
Beschwerden sind? neurologische und eine dissoziative Strung
z Was kann Ihr Kind aufgrund der Beschwer- gleichzeitig, z. B. bei epileptischen Anfllen.
den nicht mehr tun, was es frher gerne/
nicht gerne gemacht hat? Positive Kriterien fr eine dissoziative
z Was wrde sich im Alltag/in der Familie Strung
verndern, wenn die Beschwerden pltz- z Affektive Indifferenz gegenber der
lich/ber Nacht weg wren? Schwere der Erkrankung (belle indiff-
rence)
An das Kind: z Symptomwechsel und -vernderung
z Was glaubst Du, woher deine Beschwer- im Rahmen der medizinischen Unter-
den kommen? suchung
z Was wrdest Du alles wieder machen kn- z Hufige Arztwechsel (doctor shopping)
nen, wenn die Beschweren pltzlich weg z Auftreten organischer Erkrankungen
wren? zu Beginn der Symptomatik
z Was wrdest Du als erstes tun? z Ausgeprgter primrer und sekundr-
z Gibt es etwas, das besser funktioniert oder er Krankheitsgewinn (Entlastung von
angenehmer ist, seit die Beschwerden da Aufgaben)
sind? z Manipulative Handlungen
z Symbolgehalt der Symptomatik
Krperliche Untersuchung z Traumatische Lebensereignisse in der
z Die Durchfhrung muss zeitnah und Anamnese
sorgfltig erfolgen
z Hinweise auf Misshandlung oder se- Typische Untersuchungsbefunde
xuellen Missbrauch beachten bei dissoziativen Bewegungs- und
z Die angegebenen Symptome bzw. ver- Empfindungsstrungen
meintlichen neurologischen Ausflle z Bei Lhmungserscheinungen der
sind wegen der oft fluktuierenden oberen Extremitt ist meist die nicht
Symptomatik gut zu dokumentieren dominante Seite (strker) betroffen

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84 Kapitel 4 Dissoziative Strungen

z Gangstrungen fallen durch groteske Bei dissoziativen Bewusstseinsst-


und unkonomische Bewegungsab- rungen sind v. a. psychiatrische Strun-
lufe auf gen differenzialdiagnostisch einzube-
z Strze werden durch kreatives Ein- ziehen, bei den krpersymptomati-
beziehen der Umgebung meist ver- schen Strungen v. a. neurologische Er-
mieden krankungen.
z Zudem wird instrumentelle oder
menschliche Hilfe schnell und gerne Psychiatrische Differenzialdiagnosen
in Anspruch genommen bei dissoziativen Strungen
z Charakteristisch fr dissoziative z Somatoforme Strungen
Bewegungsstrungen sind auch z Schizophrenien und wahnhafte St-
5 pltzlicher Beginn, hufig in rungen
Zusammenhang mit belastenden z Affektive Strungen
Situationen 5 Fluktuationen oder z Borderline-Persnlichkeitsstrungen
Wechsel der Symptomatik 5 auch z Posttraumatische Belastungsstrungen
zeigt sich eine Abhngigkeit der z Akute Belastungsreaktionen
Symptomatik von der Zuwendung z Simulation
bzw. Aufmerksamkeit durch die Um- z ADHS
gebung z Substanzmissbrauch

Dissoziative Anflle Somatische Differenzialdiagnosen


z Die Bewegungsablufe wirken meist bei dissoziativen Strungen
grob konturiert und variantenreich z Anfallserkrankungen
z Sie dauern oft lnger als 2 Minuten z Myopathien
z Die Pupillenreflexe bleiben erhalten z Polyneuropathien
z Der Patient ist ansprechbar z Zerebraler Insult
z Neurodegenerative Erkrankungen
Sensibilittsstrungen z Intrakranielle Raumforderungen
z Es finden sich oft Widersprche oder z Migrne
Unsicherheiten beim Zeigen der ge- z Porphyrien
strten Areale z Nebennierenrindeninsuffizienz
z In der Regel weichen die Angaben z Arzneimittelintoxikationen
zur Ausdehnung eindeutig von neu-
rologisch definierbaren Segmenten Therapie
ab Die Therapie der dissoziativen Strun-
z Bei Sehstrungen wird oft eine Ein- gen erfolgt berwiegend psychothera-
schrnkung im Sinne einer Unschrfe peutisch.
oder eines Tunnelblicks angegeben
Psychotherapie
Psychometrische Testverfahren wie z Eine spezifische Behandlung fr dis-
das Heidelberger Dissoziationsinven- soziative Strungen gibt es nicht
tar oder der Gieener Beschwerde- z Es haben sich kombinierte psychody-
fragebogen (GBB-KJ) knnen unter- namische und kognitiv-verhaltens-
sttzend zur Diagnostik eingesetzt therapeutische Manahmen in der
werden. Behandlung bewhrt

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Kapitel 4 Dissoziative Strungen 85 4
Therapieziele aus dem traumatisierenden Umfeld) hu-
z Primr: Symptomreduktion fig notwendig.
z Auerdem: Auseinandersetzung mit
akuten oder zurckliegenden Trauma- Im Vordergrund stehende krpernahe
ta und Symptomatik
z Herstellung von Funktionalitt und z Die Inanspruchnahme von Kinder-
Verringerung von inadquater Inan- und Jugendpsychiatern und -psycho-
spruchnahme von Hilfen, auch um therapeuten ist erschwert
iatrogene Schdigungen zu vermei- z Primre Ansprechpartner: Kinderrz-
den te und Neurologen
z Das Etablieren eines Arbeitsbndnis-
Psychotherapeutische Manahmen ses ist von groer Wichtigkeit
z Reduktion der Dissoziationsbereit- z Als hilfreich halt es sich insbesondere
schaft durch Manahmen zur Stress- erwiesen, die Symptomatik als real
reduktion anzuerkennen
z Steigerung der Affekttoleranz durch z Frhzeitig sollten psychodynamische
eine differenzierte Wahrnehmung und Hypothesen in ein Erklrungsmodell
Verbalisierung von Gefhlszustnden eingebunden werden, eine dissoziative
und deren Bewertung Strung ist nicht nur eine Ausschluss-
z Erlernen von Konfliktlsungsstrategi- diagnose
en und Entspannungsverfahren z Das somatische Erklrungsmodell
z Kognitive Umstrukturierung und sollte akzeptiert, aber ein alternatives
selbstfrsorgliche Manahmen Modell angeboten werden
z Das komplexe Zusammenspiel von
> Den Patienten sollte ein ehrenvoller krperlichen, sozialen und emotiona-
Rckzug (von ihrer Symptomatik) ermg- len Faktoren sollte deutlich gemacht
licht werden. Suggestives Arbeiten hat sich werden
dazu als sehr hilfreich erwiesen (Erklrungs- z Der Wunsch nach wiederholten kr-
modelle fr das Zurckgehen der Sympto- perlichen Untersuchungen aus dem
matik). Bedrfnis heraus, eine somatische
Ursache fr die Beschwerden zu
z Wichtig ist ein progressionsorientier- finden, fhrt hufig zu Behandlungs-
tes Vorgehen, um den sekundren abbrchen
Krankheitsgewinn zu minimieren, was z Untersttzende Manahmen wie
auch den mglichen Einsatz von Ver- Krankengymnastik oder Krperthera-
strkerplnen umfasst pie knnen helfen, dem Patienten zu
ermglichen, sein Gesicht zu wahren
> Whrend der Behandlung der dissozia- und auf die Symptomatik verzichten
tiven Symptomatik mssen stets die aktu- zu knnen
ellen Lebensumstnde bercksichtigt
werden. Anhaltende familire Stressoren Setting
knnen eine dissoziative Symptomatik Bei schweren Strungen kann eine sta-
trotz adquater Therapie weiter aufrecht- tionre Behandlung indiziert sein, auch
erhalten. In diesen Fllen sind institutio- um ein Kind ggf. aus einem pathologi-
nelle Hilfen (z. B. Herausnahme des Kindes schen Umfeld herauszulsen.

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86 Kapitel 4 Dissoziative Strungen

Elternarbeit Auszug aus der rztlichen


z Das Schaffen eines stabilen Arbeits- Stellungnahme nach 35a
bndnisses steht zunchst im Mittel- Eine rztliche Stellungnahme ist auf-
punkt grund der Erkrankung meist nicht not-
z Die Eltern mssen das progressions- wendig und sinnvoll nur bei schwer
orientierte therapeutische Vorgehen traumatisierendem Umfeld.
untersttzen knnen
z Essentiell hierfr: Psychoedukation Weiterfhrende Literatur
mit Vermittlung eines biopsychosozi- Brand BL, Classen CC, McNarx SW, Zaveri P
alen Entstehungsmodells, das (soma- (2009) A review of dissociative disorders
tische) Erklrungsmodelle der Eltern treatment studies. J Nerv Ment Dis 197(9):
mglichst integriert 646654
z Die Zusammenarbeit mit den Eltern Jans T, Schneck-Seif, Weigand T, Schneider
ist zudem gerade bei jngeren Pati- W, Ellgring H, Wewetzer C, Warnke A
enten unverzichtbar in Bezug auf die (2008) Long-term outcome and pro-
Identifikation von Stressoren und gnosis of dissociative disorder with
deren Beseitigung onset in childhood or adolescence. Child
Adolesc Psychiatry Mental Health 2: 19
Pharmakotherapie ( Kap. 13) (doi:10.1186/1753-2000-2-19)
z Obwohl psychotherapeutische Be- Kozlowska K, Nunn KP, Rose D, Morris A,
handlungskonzepte im Mittelpunkt Ouvrier RA, Verghese J (2007) Conversion
stehen, kann eine ergnzende pharma- disorder in Australian pediatric practice. J
kologische Behandlung sinnvoll sein Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 46(1):
z Eine evaluierte Pharmakotherapie dis- 6875
soziativer Strungen existiert nicht Lehmkuhl G, Blanz B, Lehmkuhl U, Braun-
z Die Pharmakotherapie sollte sich an Scharm H (1989) Conversion disorder
der bestehenden Komorbiditt und der (DSM-III 300.11): symptomatology and
begleitenden Symptomatik orientieren course in childhood and adolescence. Eur
z Insbesondere selektive Serotoninwie- Arch Psychiatry Neurol Sci 238: 155160
deraufnahmehemmer (SSRI) knnen
bei ausgeprgter Angst oder depressi-
ver Symptomatik hilfreich sein

Weitere Manahmen und Hilfen


z Jugendhilfemanahmen knnen bei
sehr ausgeprgten familiren Stresso-
ren indiziert sein
z Ambulante Hilfen (z. B. sozialpda-
gogische Familienhilfe, Erziehungs-
beistand) knnen hier zur Entlastung
beitragen
z Bei anhaltender Traumatisierung
im familiren Umfeld knnen auch
stationre Jugendhilfemanahmen
angezeigt sein

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http://www.springer.com/978-3-540-68318-6