Conferncia clnica Clinical conference

Transtorno bipolar: tratando o episdio agudo e planejando a

manuteno
Bipolar disorder: treating the acute episode and planning the maintenance

Jos Alberto Del Porto e Marcio Versiani

Resumo
O transtorno bipolar do humor considerado uma condio psiquitrica
grave e recorrente, tendo vrias vezes um curso crnico e incapacitante.
Levando-se em considerao sua natureza episdica, ao tratar o episdio
agudo devemos sempre planejar a teraputica de manuteno. Este artigo
apresenta o caso de uma paciente com uma forma grave de transtorno
bipolar, com uma longa histria de doena, no momento hospitalizada por
um episdio manaco com sintomas disfricos. A discusso que se segue
realizada no modelo de uma conferncia clnica, com o comentrio de dois
experts na rea, abordando vrios aspectos relacionados a diagnstico,
evoluo e tratamento do caso.
Palavras-chave: transtorno bipolar, mania, mania disfrica, tratamento,
conferncia de caso.
Abstract
Bipolar disorder is considered a severe and recurrent psychiatric
condition, with a chronic and incapacitating course. Considering its
episodic presentation, the treatment of an acute episode has to include
the planning of the maintenance. This article presents a case of a woman
with a severe form of bipolar disorder, with a long course of the illness and
current hospitalization due to a maniac episode with dysphoric features.
The discussion that follows was conducted using a clinical conference
format, with the comments from two experts in the area focusing on several
aspects of the diagnosis, outcome and treatment of the case.
Key words: bipolar disorder, mania, dysphoric mania, treatment.
O
transtorno bipolar do tipo I caracterizado por pelo menos
um episdio de mania, no qual o indivduo apresenta hu-
mor exaltado ou irritvel associado com outros sintomas,
tais como aumento da presso para falar, do nvel de energia e de
atividade (American Psychiatric Association, 2000). Alguns desses
pacientes tambm evidenciam episdios depressivos, com rebai-
xamento do humor e diminuio do interesse e da energia. Alm
do mais, episdios hipomanacos, mistos ou sintomas psicticos
podem ocorrer, assim como sintomas subliminares como, por exem-
plo, uma significativa instabilidade de humor entre os episdios.
Todos esses aspectos fazem com que o transtorno bipolar seja
considerado um transtorno psiquitrico grave e recorrente, tendo
por vezes curso crnico e incapacitante (Hirschfeldt, 2004).
O transtorno bipolar causa um grande nmero de conseq-
ncias psicossociais. Pacientes com transtorno bipolar apresentam
aumento da mortalidade por suicdio, homicdio e acidentes (Keck,
1998). O episdio manaco do transtorno bipolar, em particular,
est associado a elevado potencial para o indivduo se envolver
com atividades de risco para si ou para terceiros (Feldman,
2001). Impulsividade, agressividade, hipersexualidade e gastos
excessivos esto entre os correlatos do comportamento manaco
associados com esse risco (Hirschfeldt, 2004). Adicionalmente,
esse diagnstico parece estar associado com conseqncias ne-
gativas em vrios aspectos da vida pessoal. Assim, indivduos com
sintomas do spectrum bipolar esto mais predispostos a problemas
no ambiente de trabalho e nos relacionamentos interpessoais
(Hirschfeldt, 2004). Pode ocorrer progressivo comprometimento
dos relacionamentos familiares ocasionando, sobrecarga aos
membros da famlia (ou cuidadores). Sobrecarga esta que pode
ser tanto de natureza objetiva divrcios, queda da renda familiar

Escola Paulista de Medicina da Universidade Federal de So Paulo (Del Porto JA)

Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro (Versiani M)
Recebido
30-05-05
Aprovado
07-06-05
Correspondncia para: Jos Alberto Del Porto
Rua Dr. Diogo de Fari, 1.087 conj. 409 04037-003 So Paulo-SP
e-mail: delporto@uol.com.br

como tambm subjetiva o preconceito em relao doena, o
aumento do estresse pessoal (Dore, 2001).
O tratamento do transtorno bipolar impe um conjunto
de desafios tanto para o paciente quanto para o mdico. Vrios
aspectos da doena mencionados anteriormente devem ser con-
siderados quando iniciamos o planejamento teraputico individual.
Caractersticas associadas psicopatologia especfica, aspectos
individuais, a evoluo e o curso da doena, a resposta teraputica
anterior, a presena ou no de conscincia de morbidade, a histria
de adeso ao tratamento e uma rede adequada de apoio social
so algumas das variveis a ser consideradas.
Assim, aps decidir o local adequado para o tratamento
do paciente, o profissional deve planejar uma estratgia racional
(American Psychiatric Association, 2002). imprescindvel que
a abordagem teraputica do episdio agudo leve sempre em
considerao a necessidade do tratamento de manuteno. Com
base nas recomendaes de vrios consensos e algoritmos de
tratamento (American Psychiatric Association, 2002; Goodwin,
2003; Suppes, 2001), o uso do carbonato de ltio e do valproato
de sdio, isolados ou em combinao, tem sido proposto como
agentes de primeira escolha no tratamento da mania aguda. A
associao com um agente antipsictico tambm recomendada,
quando da presena de sintomas psicticos na sndrome mani-
forme. Muito embora ainda incipiente, um crescente nmero de
evidncias tem servido de base para o emprego de novos agen-
tes anticonvulsivantes (gabapentina, lamotrigina e topiramato),
assim como dos chamados antipsicticos atpicos (olanzapina,
risperidona, aripiprazol, quetiapina, ziprasidona), no tratamento
do transtorno bipolar. importante ressaltar que, alm do uso
de psicofrmacos, estratgias psicossociais (Vieta, 2004; Justo,
2004) devem ser utilizadas em conjunto na abordagem do pacien-
te com transtorno bipolar, como a psicoeducao e abordagens
familiares, entre outras.
Para exemplificar as dificuldades que o clnico pode encon-
trar em sua prtica diria com pacientes bipolares, apresentamos
um caso de uma paciente que foi hospitalizada em funo de
um episdio manaco grave com sintomas psicticos. Logo aps
a apresentao do caso, passaremos a comentrios de vrios
aspectos relacionados ao diagnstico e sua conduo clnica,
destacando-se o tratamento farmacolgico do episdio agudo e o
planejamento teraputico futuro.
Caso clnico
Histria clnica
A Sra. E. tem 62 anos, de raa branca, divorciada,
professora primria (aposentada por doena) e encontra-se sob
internao psiquitrica h quatro dias. No formula uma queixa
principal, dizendo apenas que foi trazida para a emergncia por sua
filha. Nos registros do setor consta que a filha da Sra. E encontrou-a
em casa, sozinha, muito agitada, falando sem parar e acendendo
velas por todos os cmodos, inclusive prximo a recipientes de
gs. Frente ao risco potencial desses atos a filha resolveu traz-la
para avaliao psiquitrica.
Segundo informaes de sua filha, a Sra. E. parece ter tido
a sua primeira internao psiquitrica por volta dos 25 anos. Nessa
ocasio, comeou a evidenciar uma crescente irritabilidade, falando
exageradamente e passando as noites sem dormir. Com o passar do
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Transtorno bipolar
tempo, a sua hostilidade foi se tornando crescente, principalmente
com o esposo, tendo chegado a agredi-lo fisicamente. Foi internada
nessa poca, e permaneceu hospitalizada por aproximadamente 30
dias. Recebeu alta recuperada, sem as alteraes comportamentais
descritas anteriormente, e voltou a assumir plenamente as suas
atividades profissionais.
Aps essa primeira internao, a Sra. E. teve mais outras
seis, motivadas por episdios semelhantes ao anteriormente des-
crito. Todas as suas hospitalizaes tiveram uma durao mdia
de 15 dias a dois meses, tendo sido tratada com carbonato de
ltio, carbamazepina, haloperidol, clorpromazina (isoladamente
ou em associao, de acordo com vrios esquemas posolgicos).
Numa das internaes foi tratada com eletroconvulsoterapia. No
faz referncia a nenhum episdio depressivo desde o incio de
sua doena.
As crises da paciente foram se tornando mais graves com
o passar do tempo. Passou a se comportar com se fosse muito
rica, gastando todas as economias domsticas, cada vez que,
apresentava um novo episdio. importante tambm salientar
que, entre os episdios, a paciente no seguia regularmente o
tratamento de manuteno com carbonato de ltio. Abandonava o
seu uso alguns meses depois da alta, pois dizia que ficava muito
trmula. No perodo intercrtico mantinha, segundo a sua filha, um
comportamento irritvel, falando demais e tecendo comentrios in-
discretos, geralmente de natureza sexual. Houve um agravamento
do seu estado nos ltimos cinco anos, o que pode estar refletido
nas quatro internaes que sofreu neste perodo.
Por fim, h cerca de um ano, aps a separao de seu
companheiro, comeou a apresentar comportamento continua-
mente exaltado, passando a envolver-se em brigas freqentes
com os vizinhos e tambm a realizar gastos exagerados. Durante
esse perodo morou sozinha e deu praticamente todos os mveis
de sua casa, assim como tambm as suas roupas. Nos dias ante-
riores sua internao passou a exibir um comportamento mais
alterado ainda. Dizia ter muito dinheiro, pois sua famlia era muito
rica, possuidora de vrias fazendas. Foi a dois supermercados e
fez compras extravagantes e muito caras. Levou para casa cerca
de 60 pacotes de biscoitos, inmeras garrafas de usque e vrios
produtos de beleza, dizendo que iria do-los aos pobres. Passou
a adotar um discurso mstico, julgando-se dona de poderes es-
peciais. No dia de sua internao, ao chegar sua casa, a filha
constatou que a Sra. E vinha acendendo vrias velas em lugares
com potencial risco de incndio (sob a cama, perto das cortinas
e de botijes de gs).
A paciente portadora de hipertenso arterial h longo tem-
po, fazendo uso regular de captopril 75mg/dia. Nega ter diabetes
mellitus ou outras doenas degenerativas, assim como tambm
nega j ter se submetido a cirurgias ou transfuses.
A me da Sra. E. faleceu de causa desconhecida quando
a paciente tinha 7 meses de idade. Seu pai faleceu por problemas
cardacos quando ela era adolescente. Possui cinco irmos e uma
irm, todos saudveis, no havendo histria de doena mental na
famlia. Teve duas filhas, sendo que uma delas faleceu aos 7 meses
por complicaes de uma gastroenterite.
A Sra. E. nasceu de parto normal a termo, sem complica-
es. Apresentou crescimento e desenvolvimento normais. A filha
da paciente diz que seus tios lembram que, quando era jovem e
morava no interior, a Sra. E ficava muito agitada e falante, o que
Del Porto JA & Versiani M
fazia com que seus pais procurassem alguns religiosos e curan-
deiros para acalm-la. Sua menarca foi aos 13 anos. Teve duas
gestaes e dois partos, sem histria de abortos. Sua menopausa
ocorreu h cerca de dez anos e refere no ter tido acompanhamento
ginecolgico.
Conheceu seu companheiro aos 20 anos e com ele viveu
at cerca de um ano atrs. A filha da paciente informa que o pai
separou-se da me aps a sua ltima crise, quando ela cometeu
vrias indiscries, chegando a relatar detalhes de sua vida sexual
para todos os conhecidos da famlia.
A Sra. E trabalhou regularmente como professora prim-
ria durante 20 anos. Est atualmente aposentada, devido sua
doena psiquitrica e, quando est bem, passa a maior parte do
tempo cuidando de sua casa. Reside em casa prpria de alvenaria
e com boas condies sanitrias. Desde que seu companheiro a
deixou, vive sozinha. Sua filha reside no andar inferior da casa e
somente a encontra no perodo noturno, j que trabalha durante
o dia. Tinha um bom relacionamento com os vizinhos at cerca
de um ano atrs.
De forma complementar, o exame fsico geral e, em
particular, o neurolgico, realizados na paciente, no revelaram
nenhuma anormalidade.
Exame psquico
Quando solicitada, a paciente aceitou prontamente ser
entrevistada. Trajava-se com vestes prprias e limpas. Tinha
os cabelos penteados e as unhas das mos e dos ps pintadas
com uma cor extremamente viva (amarelo cintilante). Sabia
corretamente a data e o local onde se encontrava. Prestava
ateno ao entrevistador e no parecia se distrair com os
eventuais barulhos do ambiente. Dava respostas adequadas s
perguntas, parecendo compreend-las plenamente. Entretanto,
falava ininterruptamente, engatando um assunto no outro, de
forma que, com o tempo, afastava-se do tema inicial de sua
resposta. Com um volume de voz aumentado, precisava, por
vezes, ser interrompida para que outra pergunta fosse feita.
Afirmava ser uma pessoa extremamente alegre, dizendo que
vivia cantando. Para demonstrar, comeou a cantar uma msica
espontaneamente. No final do seu canto comeou a chorar
abruptamente, dizendo estar emocionada, e logo aps voltou
a sorrir de novo.
De sbito, comeou a tecer comentrios crticos sobre
uma rede de televiso, dizendo no final que, aps a atual
internao, iria mandar uma carta para essa emissora para
depor o atual presidente da Repblica, pois no o considerava
inteligente. Dizia ser uma pessoa muito rica, filha de fazen-
deiros, sendo possuidora de vasta fortuna. Acreditava possuir
poderes especiais, conferidos por uma entidade espiritual.
Com esses poderes poderia salvar as pessoas e at cur-las
de doenas e, por isso, tinha que acender velas para afastar
os espritos maus.
Gesticulava o tempo todo durante a entrevista, com ges-
tos amplos, tendo se levantado da cadeira algumas vezes, mas
aceitando voltar a se sentar quando solicitada. Negava ouvir
sons ou vozes que outras pessoas no ouviam. Assim tambm
negava ter tido vises ou outras alteraes visuais. No sabia
porque tinha sido hospitalizada. Dizia no ter nenhum problema
mental, podendo ir embora para a sua casa imediatamente.
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Diagnstico e evoluo inicial
A Sra. E. foi hospitalizada apresentando um episdio
manaco, com sintomas psicticos, do transtorno afetivo bipolar
[F31.2 (CID-10)]. Durante sua primeira semana de hospitalizao
foi tratada com carbonato de ltio (at 900mg/dia) associado a
haloperidol at 10mg/dia. As dosagens seriadas de ltio mostraram
valores ascendentes, partindo de zero e chegando ao patamar de
1mEq/L, no qual se manteve. Como, aps cerca de trs semanas,
a paciente evidenciasse apenas uma discreta melhora, ainda
mantinha a exaltao e os sintomas psicticos da poca da inter-
nao. Nesse momento foi iniciado cido valprico (500mg/dia)
em associao ao esquema anterior.
Comentrios do Professor Del Porto
A
s alteraes do humor evidenciadas pela paciente em
questo parecem remontar sua juventude, quando os
pais, em funo dos perodos em que ficava agitada
e falante, a encaminharam aos curandeiros da comunidade
em que vivia. A primeira internao ocorreu aos 25 anos, em
decorrncia de quadro manaco que incluiu crescente irritabilidade
e hostilidade para com o esposo, com agresso fsica. So
relatadas posteriormente outras seis internaes, das quais quatro
nos ltimos cinco anos (dos 57 aos 62 anos de idade). Agravou-
se o quadro nos ltimos cinco anos, ressaltando-se a histria de
que, mesmo nos perodos ditos intercrticos, a paciente vinha se
mantendo irritada e querelante, brigando com os vizinhos e fazendo
gastos exagerados.
Embora o DSM-IV restrinja em muito o conceito de mania
mista (o paciente deve preencher critrios completos para episdios
manacos e depressivos, quase todos os dias, na maior parte do
tempo, segundo esse manual), outros autores definem os quadros
mistos de maneira mais abrangente, na esteira das concepes
de Kraepelin e Weigandt. Assim, por exemplo, McElroy et al.,
1992) enfatizam a importncia do diagnstico de mania disfrica,
de acordo com critrios operacionais mais flexveis, e chamam a
ateno para o fato de que tais episdios so mais graves, mais
comuns em mulheres, tendo incio mais precoce e prognstico
pior. O conceito tem implicaes teraputicas, uma vez que a
mania disfrica no responde bem aos sais de ltio, parecendo
ser mais bem tratada com anticonvulsivantes (ou, eventualmente,
neurolpticos atpicos) e eletroconvulsoterapia (ECT).
Considerando-se a importncia do humor disfrico nas
crises apresentadas pela paciente (evidenciado por hostilidade
e agresso ao esposo, brigas com os vizinhos e marcada
irritabilidade), cabe refletir nesse caso sobre o conceito e as
implicaes teraputicas do diagnstico de mania disfrica.
Depreende-se do exposto a relativa ineficcia do ltio, sendo
a paciente tratada, nas suas crises, com carbamazepina,
neurolpticos e at mesmo com ECT, recurso reservado para os
casos geralmente resistentes s abordagens farmacolgicas.
A persistncia de sintomas importantes nos chamados
perodos intercrticos alinha-se em conformidade aos achados de
Judd (2002), que em follow up de mais de 12 anos verificaram ser a
doena bipolar mais propriamente crnica que episdica, em funo
mesmo da persistncia dos sintomas entre os episdios maiores.
A evoluo seguiu o curso natural da doena; a paciente
semelhana de muitos doentes crnicos no observou os

tratamentos recomendados para a manuteno. Seguiu-se a uma
das crises a separao conjugal, ocorrncia freqente para os
pacientes com transtorno bipolar.
Todos esses dados convergem em assinalar que a
doena bipolar uma condio grave, muitas vezes crnica, com
elevado custo para os pacientes e suas famlias; todas essas
consequncias parecem ainda mais severas para os quadros
mistos, aqui includa a mania disfrica. O papel da educao
a respeito da doena, enfatizado por Colom et al. (2003), da
maior importncia para a adeso ao tratamento e o engajamento
dos familiares no processo de cura (palavra aqui utilizada no seu
sentido original, de cuidado).
O elevado nmero de episdios prvios, aliado aos sin-
tomas disfricos persistentes, faz pensar na utilidade de outros
recursos teraputicos que no o ltio. Nas fases de reagudizao
de fato indicado o uso de neurolpticos, em especial os atpicos.
H evidncias que comprovam a eficcia dos vrios atpicos na
mania aguda, includos aqui os casos de mania disfrica. Consi-
derando-se a relativa ineficcia do ltio para esses casos, de se
pensar na possibilidade de manuteno com anticonvulsivantes,
entre os quais o cido valprico assoma como alternativa razovel
(Swann et al., 2002). H tambm estudos, como o de Greil (et al.
1988), que apontam a carbamazepina como alternativa eficaz para
esses casos. Por seu perfil farmacocintico e menores interaes,
a oxcarbazepina poderia tambm ser cogitada, em que pese a
escassez de trabalhos especficos com esse frmaco. Os neuro-
lpticos atpicos, em especial a olanzapina, tm sido estudados
tambm na fase de manuteno (Tohen et al. 2004). A escolha final
ir depender da resposta da paciente s alternativas propostas.
Infelizmente, nem sempre possvel utilizar-se apenas um medi-
camento, como atestam os trabalhos patrocinados pela Stanley
Foundation. De qualquer forma, a polifarmacoterapia, quando
necessria, deve ser utilizada, neste e em outros casos, com a
necessria cautela, atentando-se para as possveis interaes e
o agravamento de efeitos colaterais.
Comentrios do Professor Versiani
A
paciente tem uma histria de 37 anos de transtorno
bipolar, com vrios episdios de mania e sem episdios
de depresso. O fato de ter trabalhado regularmente,
como professora primria, durante 20 anos, mostra que por
um bom tempo a doena teve uma evoluo favorvel, mesmo
sem a adeso da paciente aos tratamentos de manuteno com
estabilizadores do humor (ltio).
Na internao atual descrito um quadro de mania com
idias delirides, na descrio de Karl Jaspers idias de rapia o tratamento mais eficaz e de ao mais rpida. Alm
riqueza, grandeza, poder (Jaspers, 1963). No DSM-IV, essas
idias so chamadas de idias delirantes congruentes com o
humor. O curso do pensamento est acelerado (a paciente
engata uma frase na outra), mas no no grau da fuga de idias,
pois os contedos mantm um encadeamento. interessante a
erupo abrupta de uma crise de choro no meio de um quadro de
aparente alegria e exaltao exageradas e sua rpida reverso.
Isso muito comum em quadros de mania.
As descries de quadros de mania e de depresso em
tratados e aulas de psiquiatria tendem a seguir padres lgicos
que no correspondem realidade clnica, bem mais complexa.
J Bras Psiquiatr 54(2): 84-88 , 2005 87
Transtorno bipolar
A mania descrita como um quadro de exaltao do humor,
com todos os seus componentes. Karl Jaspers j alertava
que quadros puros de mania ou de depresso so exceo.
Quadros mistos seriam a regra. Alm disso, como no caso da
paciente deste caso clnico, irritabilidade e agressividade so
muito comuns em quadros de mania.
Cassidy et al. (1998), em um dos poucos estudos feno-
menolgicos bem-feitos sobre mania, mostraram que a sintoma-
tologia se agrupa em torno de cinco fatores humor disfrico,
presso psicomotora, psicose, funo hednica aumentada e
irritabilidade agressiva. Na anlise da sintomatologia de uma
grande amostra de pacientes com mania, o humor disfrico
(depresso, ansiedade e labilidade) apareceu de modo mais
claro do que o humor eufrico, ao contrrio do que boa parte
dos psiquiatras imagina ou do que os livros descrevem.
Quanto ao tratamento da Sra. E, torna-se necessrio um
alerta. Ela fazia uso regular de captopril, um inibidor da enzima
conversora de angiotensina (IECA), e foi-lhe prescrito ltio em
dose de at 900mg/dia. Os anti-hipertensivos da classe dos
IECAs inibem significativamente o clearance do ltio, podendo
induzir intoxicao perigosa, mesmo com pequenas doses do
sal (Finley, 1996). A associao de um IECA com o ltio s
deve ser feita em casos muito raros, quando absolutamente
necessria, e requer monitoramento do nvel plasmtico do
ltio com grande freqncia.
Pacientes em tratamento de hipertenso arterial reque-
rem ateno especial quanto ao emprego do ltio. Diurticos
tiazdicos, anti-hipertensivos IECA e outros medicamentos
diminuem o clearance do ltio. Alm disso, a hipertenso arterial
um fator de risco para o comprometimento da funo renal, o
que tambm acontece com o ltio.
A Sra. E no apresentou melhora considervel em
seu quadro manaco aps trs semanas de uma associao
de ltio com haloperidol (10mg/dia). Foi, ento, acrescentado
cido valprico. A associao de dois estabilizadores do hu-
mor tem sido muito recomendada, tanto para o tratamento da
mania como para o tratamento de manuteno do transtorno
bipolar (Grof, 2003; Post, 2004), quando a monoterapia no
eficaz.
A associao de dois ou mais agentes teraputicos no
tratamento da mania (estabilizadores do humor ou antipsicticos
de segunda gerao) tem pouca base em evidncias de ensaios
clnicos controlados e mais fundamentada em estudos de
observao clnica.
Por outro lado, h consenso na experincia clnica de
dcadas no tratamento da mania de que a eletroconvulsote-
disso, se forem levados em conta os inmeros efeitos inde-
sejveis dos medicamentos, que se somam nas associaes,
alm de interagirem perigosamente, a eletroconvulsoterapia
pode ser vista, tambm, como o tratamento mais seguro.
Concluso
O profissional envolvido com o tratamento de pacientes
apresentando um episdio manaco do transtorno bipolar deve levar
em considerao vrios aspectos relacionados ao caso para poder
realizar um planejamento teraputico mais adequado. Algumas
Del Porto JA & Versiani M

dessas caractersticas seriam a idade de aparecimento da doena,
a sua forma de apresentao, as modificaes na apresentao
clnica com o passar do tempo e a presena de sintomas psicticos
e disfricos. As formas mistas do transtorno bipolar tendem a ter
pior resposta ao ltio quando usado como monoterapia. Agentes
anticonvulsivantes como o valproato de sdio (usados isoladamen-
te ou em conjunto com o ltio ou com os antipsicticos atpicos)
tm sido recomendados como mais eficazes nesses casos. O uso
da eletroconvulsoterpia um opo adicional em casos graves de
transtorno bipolar.
Agradecimento
Os autores agradecem ao Dr. Leonardo Lessa Telles o
fornecimento das informaes sobre o caso clnico que serviu de
base para a preparao deste artigo.

Referncias
American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of
mental disorders, Forth Edition, Text Revised, DSM-IV. American
Psychiatric Association, Washington, DC; 2000.
American Psychiatric Association. Practice guidelines for the treatment
of bipolar disorder (Revised). Am J Psychiatry; 159(suppl. 4): 1-50,
2002.
Bowden CL. Making optimal use of combination pharmacotherapy in
bipolar disorder. J Clin Psychiatry, 65(suppl.15): 21-4, 2004.
Cassidy F, Forest K, Murry E, Carroll BJ. A factor analysis of the signs and
symptoms of mania. Arch Gen Psychiatry, 55(1): 27-32, 1998.
Colom F, Vieta E, Reinares M, Martinez-Aran A, Torrent C, Goikolea JM,
Gasto C. Psychoeducation efficacy in bipolar disorders: beyond
compliance enhancement. J Clin Psychiatry, 64(9): 1101-5, 2003.
Dore G, Romans SE. Impact of bipolar affective disorder on family and
partners. J Affect Disord, 67: 146-58, 2001.
Feldmann TB. Bipolar disorder and violence. Psychiatr Q, 72(2): 119-29,
2001.
Finley PR, OBrien JG, Coleman RW. Lithium and angiotensin-converting
enzyme inhibitors: evaluation of a potential interaction. J Clin
Psychopharmacol, 16(1): 68-71, 1996.
Goodwin GM. Consensus Group of the British Association for
Psychopharmacology. Evidence-based guidelines for treating
bipolar disorder: recommendations from the British Association
for Psychopharmacology. J Psychopharmacol, 17(2): 149-73,
2003.
Greil W, Kleindienst N, Erazo N, Muller-Oerlinghausen B. Differential
response to lithium and carbamazepine in the prophylaxis of bipolar
disorder. J Clin Psychopharmacol, 18(6): 455-60, 1998.
Grof P. Selecting effective long-term treatment for bipolar patients:
monotherapy and combinations. J Clin Psychiatry, 64(suppl. 5):
53-61, 2003.
Hirschfeldt RMA, Vornik LA. Recognition and diagnosis of bipolar disorder.
J Clin Psychiatry, 65(suppl. 15): 5-9, 2004.
Jaspers K. General psychopathology. University of Chicago Press,
Chicago, 1963.
Judd LL, Akiskal HS, Schettler PJ, Endicott J, Maser J, Solomon DA,
Leon AC, Rice JA, Keller MB. The long-term natural history of the
weekly symptomatic status of bipolar I disorder. Arch Gen Psychiatry,
59(6): 530-7, 2002.
Justo LP, Calil HM. Intervenes psicossociais no transtorno bipolar. Rev
Psiquiatr Clin, 31(2): 91-9, 2004.
Keck P E Jr, McElroy SL, Strakowski SM, West SA, Sax KW, Hawkins JM,
Bourne ML, Haggard P. 12-month outcome of patients with bipolar
disorder following hospitalization for a manic or mixed episode. Am
J Psychiatry, 155(5): 646-52, 2004.
Kupka RW, Nolen WA, Altshuler LL, Denicoff KD, Frye MA, Leverich
GS, Keck PE Jr, McElroy SL, Rush AJ, Suppes T, Post RM. The
Stanley Foundation Bipolar Network. 2. Preliminary summary of
demographics, course of illness and response to novel treatments.
Br J Psychiatry, 41 (suppl.): s177-83, 2001
McElroy SL, Keck PE Jr, Pope HG Jr, Hudson JI, Faedda GL, Swann
AC. Clinical and research implications of the diagnosis of dysphoric
or mixed mania or hypomania. Am J Psychiatry, 149(12): 1633-44,
1992.
Schatzberg AF. Employing pharmacologic treatment of bipolar disorder to
greatest effect. J Clin Psychiatry, 65(suppl. 15): 15-20, 2004.
Suppes T, Swann AC, Dennehy EB, Habermacher ED, Mason M, Crismon
ML, Toprac MG, Rush AJ, Shon SP, Altshuler KZ. Texas Medication
Algorithm Project: development and feasibility testing of a treatment
algorithm for patients with bipolar disorder. J Clin Psychiatry, 62(6):
439-47, 2001.
Swann AC, Bowden CL, Calabrese JR, Dilsaver SC, Morris DD. Pattern
of response to divalproex, lithium, or placebo in four naturalistic
subtypes of mania. Neuropsychopharmacology, 26(4): 530-6,
2002.
Tohen M, Chengappa KN, Suppes T, Baker RW, Zarate CA, Bowden
CL, Sachs GS, Kupfer DJ, Ghaemi SN, Feldman PD, Risser RC,
Evans AR, Calabrese JR. Relapse prevention in bipolar I disorder:
18-month comparison of olanzapine plus mood stabiliser vs. mood
stabiliser alone. Br J Psychiatry, 184: 337-45, 2004.
Vieta E. Improving treatment adherence in bipolar disorder through
psychoeducation. J Clin Psychiatry, 66(suppl. 1): 24-9; 2005.

88 J Bras Psiquiatr 54(2): 84-88, 2005