Videos - Videos

VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA

La Vigilancia Epidemiolgica es un proceso de investigacin continua

para la accin y reaccin inmediata, que permite profundizar el
conocimiento para poder evaluar y tomar medidas de intervencin
sobre la base del comportamiento de la situacin epidemiolgica y de
sus determinantes de riesgo sociales, ecolgicos y biolgicos, a travs
del anlisis de indicadores de resultados e impacto. Adems, su uso en
la administracin, permite establecer prioridades para la
racionalizacin de los recursos y mejorar la coordinacin de los niveles
de prestacin de servicios de salud. La Vigilancia Epidemiolgica por lo
tanto es un componente esencial del Sistema de Salud. Los procesos
establecidos en el Ministerio de Salud Pblica, obligan a cambios
trascendentales en la dinmica de las acciones tcnicas desplegadas,
en ese sentido la vigilancia epidemiolgica, se encuentra en un franco
proceso de anlisis, cambio y tecnificacin informatizada, cuyo
resultado final ser que los eventos sujetos a vigilancia
epidemiolgica, estarn definidos bajo parmetros epidemiolgicos
que permitirn contribuir en forma sustancial en el control de los
problemas de salud.
Enfermedades y eventos de notificacin obligatoria sujetas a
Vigilancia epidemiolgica

Presentacin

El proceso de Vigilancia de la Salud Publica integra los componentes

de recoleccin y consolidacin de la informacin, procesamiento y
anlisis de los datos, difusin de los mismos para un conocimiento
cientfico de nuestra situacin de salud, es en esta ltima parte donde
este documento ANUARIO DE ENFERMEDADES Y EVENTOS SUJETOS A
VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA, ECUADOR 19982007 se convierte en
una herramienta fundamental para orientar a las diferentes instancias
encargadas de proponer y ejecutar proyectos, evaluar programas y
establecer polticas pblicas para una toma informada de decisiones y
una correcta inversin de recursos.
El subproceso de Epidemiologa presenta este documento que se
actualiza en la medida que las fuentes lo han notificado los casos de
ENFERMEDADES Y EVENTOS SUJETOS A VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA,
reportados por las reas de Salud de las 22 provincias, quienes han
participado directamente en el procesamiento de la informacin veraz
y oportuna.

Un agradecimiento al personal de salud de las Direcciones

Provinciales, a las diferentes instituciones departamentales del
Ministerio de Salud quienes suministraron la informacin, lo que ha
permitido elaborar los indicadores bsicos sobre la incidencia de
casos, tasas, grficos de tendencias de las enfermedades de
notificacin obligatoria y eventos sujetos a vigilancia y los mapas con
indicadores de riesgos de enfermedades en las provincias y regiones
del Ecuador.

Para el correcto anlisis de los datos, se tomar en cuenta la fuente de

informacin y la referencia de tasas por habitantes en cada una de las
tablas.

Fuente: EPI-1; Informacin de casos presuntivos y probables, no

confirmados por laboratorio o nexo epidemiolgico;
Fuente: EPI-2; Casos confirmados por laboratorio o nexo
epidemiolgico
Fuente: PROGRAMA; Casos confirmados reportados por los
Programas.

Las enfermedades de notificacin obligatoria

1. Enfermedades Tropicales
Dengue
Dengue hemorrgico
Morbilidad paldica
Mordedura de serpientes
Oncocercosis
Paludismo
Tripanosomiasis

2. Enfermedades transmitidas por agua

Clera
Enfermedades diarreicas
Fiebre tifoidea
Hepatitis A
Intoxicacin alimentaria
Salmonellosis
3. Enfermedades inmunoprevenibles
Difteria
Tosferina
Ttanos Neonatal
Ttanos
Sarampin + rubola
Rubola
Varicela
Parlisis flcida
Fiebre amarilla
4. Enfermedades de transmisin sexual
VIH-SIDA
VIH
SIDA
Gonorrea
Sfilis congnita
Sfilis primaria-secundaria
Herpes genital
Hepatitis B
Otras enfermedades venereas
5. Enfermedades de la piel
Lepra
Leshmaniasis
Franbesia-Pian
6. Enfermedades Zoonosicas
 Peste
Teniasis
Cisticercosis
Equinocococsis
Leptospirosis
Tifus
Brucelosis
Fiebre equina
Rabia humana
Rabia canina
7. Enfermedades respiratorias
Tuberculosis pulmonar
Tuberculosis extrapulmonar
Meningitis tuberculosa
Paragonimiasis
Infecciones respiratorias agudas
8. Sndrome meningeo

9. Enfermedades nosocomiales
10. Enfermedades crnicas
Fiebre reumtica
diabetes
Hipertensin arterial
11. Intoxicaciones por plaguicidas
12. Grupo reproductivo
Partos
Cesareas
Aborto provocado
Aborto inducido
Muerte materna

13. Accidentes, daos y lesiones

Accidentes terrestres
Accidentes domsticos
Accidentes laborales
Accidentes martimos
14. Comportamiento humano

Depresin
Psicosis
Alcoholismo
Farmacodependencia
Demencia
Retardo mental
Epilepsia
Intento de suicido
Suicidio consumado
Victimas de violencia, maltrato

15. Diez principales causas de mortalidad

2000
2001
2002
2003
 2004
2005
2006
2007
16. Indicadores Epidemiologicos
Indicadores Epidemiolgicos ao 2007
17. Diez principales causas morbilidad Ecuador
Diez principales causas morbilidad Ecuador 2007
Fiebre reumtica
Por Geoffrey A. Weinberg, MD

NOTA: Esta es la versin para el pblico general. MDICOS: Hacer

clic aqu para la versin para profesionales

Infecciones bacterianas en lactantes y nios

Introduccin a las infecciones bacterianas en la infancia
Bacteriemia oculta
Meningitis en nios
Difteria
Tosferina
Fiebre reumtica
Infecciones urinarias en la infancia

La fiebre reumtica es una inflamacin sistmica, especialmente de las

articulaciones y del corazn, como resultado de la complicacin de una
infeccin estreptoccica de la garganta.

Esta enfermedad es consecuencia de una infeccin de garganta por

estreptococos.

Los nios presentan una combinacin de dolor en las articulaciones,

fiebre, dolor torcico o palpitaciones, sacudidas con movimientos
incontrolables, erupcin cutnea, y pequeos ndulos bajo la piel.

El diagnstico se basa en los sntomas.

La mejor manera de evitar la fiebre reumtica es el tratamiento con

antibiticos, precoz y completo, de cualquier infeccin de garganta
provocada por estreptococos.

Se administra aspirina (cido acetilsaliclico) para aliviar el dolor y

antibiticos para eliminar la infeccin.
Aunque la fiebre reumtica sigue a una infeccin estreptoccica de la
garganta (faringoamigdalitis estreptoccica), no es una infeccin
propiamente dicha. Por el contrario, es una reaccin inflamatoria a la
infeccin. Las partes del organismo ms frecuentemente afectadas por la
inflamacin son las articulaciones, el corazn, la piel y el sistema nervioso.
La mayora de las personas con fiebre reumtica se recuperan, pero en un
pequeo porcentaje de casos se producen cardiopatas permanentes.

Actualmente, en Estados Unidos, por ejemplo, la fiebre reumtica raramente

se desarrolla antes de los 3 aos o despus de los 40 aos, y es mucho
menos frecuente que en los pases en vas de desarrollo, probablemente
porque los antibiticos se utilizan de manera precoz en el tratamiento de las
infecciones estreptoccicas. Sin embargo, a veces la incidencia de la fiebre
reumtica aumenta y disminuye en un rea en particular por razones
desconocidas. El hacinamiento parece incrementar el riesgo de fiebre
reumtica y los factores hereditarios parecen tener su importancia. En
Estados Unidos, por ejemplo, un nio con infeccin estreptoccica en la
garganta que no recibe tratamiento, se estima que tiene una probabilidad
de desarrollar fiebre reumtica comprendida entre un 0,4 y un 3%. Cerca de
la mitad de los nios que previamente han tenido fiebre reumtica la
desarrollan de nuevo con otra infeccin estreptoccica de la garganta si
esta no recibe tratamiento. La fiebre reumtica sigue a las infecciones
estreptoccicas de la garganta, pero no a las de la piel (imptigo) o de otras
partes del cuerpo; las razones son desconocidas.

Sntomas

Los sntomas de la fiebre reumtica varan mucho, dependiendo de la parte

del cuerpo afectada. De modo caracterstico, los sntomas comienzan varias
semanas despus de desaparecer los sntomas de la garganta. Los sntomas
principales de la fiebre reumtica son dolor articular (artralgia), fiebre, dolor
torcico o palpitaciones causadas por la inflamacin del corazn (carditis),
movimientos bruscos incontrolables (corea de Sydenham), erupcin
(eritema marginado) y pequeas protuberancias (ndulos) bajo la piel. El
nio puede tener un solo sntoma o varios.

Articulaciones

El dolor articular y la fiebre son los sntomas ms frecuentes al inicio. Una o

varias articulaciones duelen repentinamente y se vuelven sensibles al tacto.
Tambin es posible que estn enrojecidas, calientes e inflamadas y
contengan lquido. Es habitual que se vean afectados los tobillos, las
rodillas, los codos y las muecas. Los hombros, las caderas y las pequeas
articulaciones de las manos y los pies tambin pueden resultar afectadas. A
medida que el dolor en una articulacin disminuye, comienza el dolor en
otra (dolor migratorio). Los dolores articulares pueden ser leves o intensos y
suelen durar de 2 a 4 semanas. La fiebre reumtica no produce dao
articular crnico.

Corazn

Algunos nios con inflamacin cardaca no presentan sntomas y la

inflamacin se identifica aos ms tarde, cuando se descubre una lesin
cardaca. Algunos nios sienten que su ritmo cardaco es muy rpido. Otros
tienen dolor torcico causado por la inflamacin del saco que envuelve el
corazn (pericardio). Tambin es posible que se produzca insuficiencia
cardaca, que provoca en el nio sensacin de cansancio y dificultad
respiratoria, con nuseas, vmitos, dolor de estmago o tos seca y pertinaz.

La inflamacin del corazn desaparece gradualmente, por lo general en un

mximo de 5 meses. Sin embargo, puede daar permanentemente las
vlvulas cardacas, provocando una cardiopata reumtica. La probabilidad
de cardiopata reumtica vara con la gravedad del primer brote de la
inflamacin. Alrededor del 1% de las personas que no tuvieron inflamacin
cardaca desarrollan una cardiopata reumtica, frente al 30% de quienes
tuvieron inflamacin leve y el 70% de quienes tuvieron inflamacin grave.
En la cardiopata reumtica, la vlvula que se encuentra entre la aurcula y
el ventrculo izquierdos (vlvula mitral) es la que se lesiona ms a menudo.
Esta vlvula se vuelve insuficiente (regurgitacin de la vlvula mitral,
ver Regurgitacin de la vlvula mitral) o anormalmente estrecha (estenosis
de la vlvula mitral, ver Estenosis mitral) o bien presenta a la vez estos dos
trastornos. La lesin de la vlvula produce el caracterstico soplo cardaco
valvular que permite al mdico diagnosticar la fiebre reumtica. Aos ms
tarde, por lo general en la mediana edad (entre 40 y 60 aos), la lesin
valvular puede causar insuficiencia cardaca (ver ver Insuficiencia cardaca)
y fibrilacin auricular, un ritmo cardaco anmalo (ver ver Introduccin a las
arritmias).

Piel
Puede aparecer una erupcin plana, indolora, con un borde ondulado
(eritema marginado) a medida que los otros sntomas disminuyen. Su
duracin es corta, a veces de menos de 1 da. En nios con inflamacin del
corazn o de las articulaciones, se forman pequeos ndulos duros bajo la
piel, de forma caracterstica cerca de las articulaciones afectadas. Estos
ndulos suelen ser indoloros.

Sistema nervioso

Los movimientos bruscos incontrolables (corea de Sydenham) pueden

comenzar de forma gradual en los nios con fiebre reumtica, pero en
general empiezan solo despus de que hayan disminuido todos los dems
sntomas. Puede transcurrir 1 mes antes de que los movimientos bruscos se
intensifiquen lo bastante para que los padres lleven el nio al mdico. En
ese momento, el nio presenta movimientos rpidos, involuntarios,
espordicos, que desaparecen al dormir. Dichos movimientos afectan a
cualquier msculo, excepto los oculares. A menudo comienzan en las manos
y se extienden a los pies y la cara. Son frecuentes las muecas faciales. En
casos leves, los nios parecen torpes y tienen ligeras dificultades para
vestirse y para comer. En casos graves, necesitan proteccin para no
hacerse dao con los movimientos involuntarios de sus piernas y brazos. La
corea dura entre 4 y 8 meses.

Diagnstico

El mdico basa el diagnstico de fiebre reumtica principalmente en una

combinacin caracterstica de sntomas. Los anlisis de sangre que
muestran altos niveles de anticuerpos contra los estreptococos son tiles,
pero tambin aparecen niveles altos estos anticuerpos en muchos nios que
no tienen fiebre reumtica. Las arritmias debidas a inflamacin cardaca se
observan en un electrocardiograma (ECG, un registro grfico de la actividad
elctrica del corazn). El ecocardiograma (registro grfico de las estructuras
del corazn, efectuado mediante ondas ultrasnicas) se utiliza para
diagnosticar anomalas en las vlvulas cardacas.

Prevencin y tratamiento

La mejor forma de evitar la fiebre reumtica es mediante un tratamiento

antibitico, rpido y completo, de cualquier infeccin estreptoccica de la
garganta. Adems, los nios que han tenido fiebre reumtica deben tomar
penicilina por va oral de forma diaria o mediante inyecciones mensuales
por va intramuscular para ayudar a evitar otra infeccin estreptoccica. No
est claro durante cunto tiempo se debe continuar este tratamiento
preventivo. La duracin depende de la gravedad de la enfermedad y suele
continuarse al menos hasta la edad adulta. Algunos mdicos recomiendan
su continuacin de por vida en ciertos casos, como cuando perdura el dao
cardaco, o hay corea previa o se tiene contacto con nios pequeos (pues
estos pueden transportar bacterias estreptoccicas, que pueden reinfectar a
estas personas).

El tratamiento de la fiebre reumtica tiene tres objetivos: la eliminacin de

cualquier infeccin estreptoccica residual; la reduccin de la inflamacin,
sobre todo en las articulaciones y el corazn, y por lo tanto el alivio los
sntomas; y la limitacin de la actividad fsica que podra agravar las
estructuras inflamadas.

El mdico administra al nio con fiebre reumtica una inyeccin de

penicilina de accin prolongada para eliminar cualquier infeccin residual.
Se administra aspirina (cido acetilsaliclico) en altas dosis para reducir la
inflamacin y el dolor, en particular si la inflamacin ha afectado las
articulaciones y el corazn. Otros frmacos antiinflamatorios no esteroideos
(AINE), como el naproxeno, son tan eficaces como la aspirina (cido
acetilsaliclico). Si la inflamacin cardaca es grave, se prescriben
corticoesteroides, como la prednisona, para reducir an ms la inflamacin.

Es beneficioso el reposo en cama, que evita la sobrecarga en las

articulaciones inflamadas y dolorosas. Cuando existe inflamacin cardaca,
se recomienda un estricto reposo en cama (levantndose solo para ir al
bao).

Cuando se lesionan las vlvulas cardacas, el riesgo de desarrollar una

infeccin valvular (endocarditis) permanece durante toda la vida (ver
ver Endocarditis infecciosa). Las personas que padecen una lesin valvular
cardaca han de tomar siempre, durante toda la vida, un antibitico antes de
cualquier intervencin quirrgica, incluso antes de una ciruga dental.

Fiebre reumtica

La fiebre reumtica es una enfermedad inflamatoria que puede desarrollarse

como complicacin de un tratamiento inadecuado, por estreptococo, de
garganta. La faringitis estreptoccica es causada por la infeccin con la
bacteria estreptococos grupo A.
Esta enfermedad es ms comn en los nios de 5 a 15 aos de edad,
aunque tambin puede desarrollarse en nios ms jvenes y adultos.
Aunque es muy raro en los pases desarrollados, la fiebre reumtica sigue
siendo comn en muchos pases en desarrollo.

La fiebre reumtica puede causar dao permanente al corazn, incluidas

vlvulas daadas e insuficiencia cardiaca. Los tratamientos pueden reducir
el dao a los tejidos de la inflamacin, aliviar el dolor y otros sntomas, y
prevenir la recurrencia de la fiebre reumtica.

Sntomas

Los sntomas de la fiebre reumtica pueden variar, algunas personas

pueden experimentar varios sntomas, mientras que otras slo presentan
algunos pocos. Los sntomas tambin pueden cambiar durante el curso de la
enfermedad. La aparicin de la fiebre reumtica suele producirse alrededor
de dos a cuatro semanas despus de una infeccin de garganta por
estreptococo.

Los signos y sntomas de la fiebre Reumtica que

resultan de la inflamacin en el corazn, las articulaciones, la piel o el
sistema nervioso central pueden incluir:

Fiebre

Dolor en las articulaciones (con mayor frecuencia los tobillos, rodillas,

codos o muecas. Con menos frecuencia los hombros, las caderas, las
manos y los pies)

Dolor en una articulacin que migra a otro conjunto

Pequeos ndulos indoloros debajo de la piel

Dolor en el pecho

Sensacin de pulso acelerado, aleteo o fuertes latidos del corazn

(palpitaciones)

Fatiga

Dificultad para respirar

 Erupcin dolorosa, plana o ligeramente elevada con un borde
irregular (eritema marginado)

Movimientos corporales incontrolables espasmdicos (baile de San

Vito), con ms frecuencia en las manos, los pies y la cara

Arranques de comportamiento inusual, como la risa o el llanto

inapropiado

Cundo consultar a un mdico

Se debe ver a un mdico si se tienen los signos o

sntomas de la faringitis estreptoccica. El tratamiento adecuado puede
prevenir la fiebre reumtica. Llame a su mdico si su hijo presenta alguno
de los siguientes signos o sntomas:

Dolor de garganta y sin sntomas de resfriado, como rinorrea

Dolor de garganta, acompaado de inflamacin de ganglios linfticos

sensibles (nodos)

Erupcin

Dificultad para tragar cualquier cosa, incluyendo la saliva

Flujo espeso o con sangre de la nariz, que es ms comn en nios

menores de 3 aos de edad

Llame a su mdico por la una fiebre en las siguientes situaciones:

Recin nacidos de hasta 6 semanas con una fiebre de 100 F (37.8 C)

Nios de 6 semanas a 2 aos, con una temperatura de 102 F (38.9 C)

o ms alta

Nios de 2 aos o ms con una fiebre de 103 F (39.4 C) o ms alta

Cualquier fiebre que dure ms de tres das

Asimismo, consulte a su mdico si el nio presenta otros signos o sntomas

de fiebre reumtica.
Causas

La fiebre reumtica puede ocurrir despus de una

infeccin de garganta, por la accin de la bacteria llamada Streptococcus
pyogenes , o estreptococos del grupo A. Las infecciones estreptoccicas de
la garganta grupo A causan la faringitis estreptoccica o, con menor
frecuencia, la escarlatina. Las infecciones estreptoccicas de la piel u otras
partes del cuerpo rara vez desencadenan la fiebre reumtica.

La relacin exacta entre la infeccin estreptoccica y la fiebre reumtica no

est clara, pero parece que la bacteria juega con el sistema inmune. La
bacteria estreptoccica contiene una protena similar a la que se encuentra
en ciertos tejidos del cuerpo, por lo tanto, las clulas del sistema
inmunolgico que normalmente se dirigen a la bacteria tratan a los propios
tejidos del cuerpo como si fueran agentes infecciosos, en particular los
tejidos del corazn, las articulaciones, la piel y el sistema nervioso central.

Esta reaccin del sistema inmunolgico da como resultado la inflamacin.

Si su hijo recibe tratamiento oportuno y completo con un antibitico para

eliminar la bacteria estreptococo, en otras palabras, toma todas las dosis de
la medicacin segn lo prescrito, tiene poca o ninguna posibilidad de
desarrollar fiebre reumtica. Si su nio tiene uno o ms episodios de
faringitis estreptoccica o escarlatina que no son completamente tratados,
l o ella puede (pero no necesariamente) desarrollar la fiebre reumtica.

Los factores de riesgo

Los factores que pueden aumentar el riesgo de fiebre reumtica incluyen:

Antecedentes familiares. Algunas personas pueden llevar a un gen o

genes que los hacen ms propensos a desarrollar fiebre reumtica.

El tipo de bacteria estreptococo. Ciertas cepas de la bacteria

estreptoccica son ms propensas a contribuir a la fiebre reumtica
que otras cepas.

Factores ambientales. Un mayor riesgo de fiebre reumtica se asocia

con el hacinamiento, la falta de saneamiento, y otras condiciones que
pueden resultar en la rpida transmisin o mltiples exposiciones a
bacterias estreptococos.

Complicaciones
La inflamacin causada por la fiebre reumtica puede durar unas pocas
semanas a varios meses. En algunos casos, la inflamacin puede provocar
complicaciones a largo plazo.

La cardiopata reumtica es un dao permanente al corazn causado por la

inflamacin de la fiebre reumtica. Los problemas son ms comunes con la
vlvula entre las dos cmaras izquierdas del corazn (la vlvula mitral), pero
las otras vlvulas pueden tambin ser afectadas. El dao puede resultar en
una de las siguientes condiciones:

Estenosis de la vlvula. Esta condicin es un estrechamiento de la

vlvula, lo que resulta en la disminucin del flujo de sangre.

Regurgitacin de la vlvula. Esta condicin es una fuga en la vlvula,

lo que permite que la sangre fluya en la direccin equivocada.

Dao al msculo del corazn. La inflamacin asociada con la fiebre

reumtica puede debilitar el msculo del corazn, lo que resulta en
una pobre funcin de bombeo.

Los daos en la vlvula mitral, otras vlvulas cardacas u otros tejidos del
corazn pueden causar problemas futuros con el corazn. Las condiciones
resultantes pueden incluir:

Fibrilacin atrial, un latido irregular y catico de las cmaras

superiores del corazn (aurculas)

Insuficiencia cardaca, incapacidad del corazn para bombear

suficiente sangre al cuerpo

Preparacin para su cita con el mdico

Si su hijo tiene signos o sntomas de fiebre reumtica,

es muy probable deba comenzar por ver a su mdico de familia, o un
especialista en medicina de los nios (pediatra). Sin embargo, su mdico lo
puede canalizar con un especialista del corazn (cardilogo pediatra) para
realizar algunas pruebas diagnsticas. Debido a que los nombramientos
pueden ser breves, es una buena idea prepararse para su cita.

Lo que puedes hacer

Haga una lista antes de ir con su mdico. Su lista debe incluir:

Los sntomas que su hijo est sufriendo o ha sufrido recientemente,

incluso si los sntomas no parecen relacionados entre s
 Enfermedades recientes que su hijo ha tenido

Los medicamentos, incluyendo vitaminas y suplementos, que su hijo

toma o ha tomado recientemente

Preguntas para su mdico

La lista de preguntas para su mdico, de las ms importantes a las menos

importantes, en caso que el tiempo se agote. Si cree que su hijo muestra
signos o sntomas de fiebre reumtica, puede hacerle a su mdico algunas
de las siguientes preguntas.

Mi hijo tiene fiebre reumtica?

Qu otras condiciones podran causar estos sntomas?

Qu tipo de pruebas va a necesitar mi hijo ahora y en el futuro?

Cul es el mejor tratamiento?

La fiebre reumtica o su tratamiento tendr efecto alguno sobre

otras condiciones de salud de mi hijo?

Cunto necesito restringir las actividades de mi hijo?

Es mi hijo contagioso? Por cunto tiempo?

Qu tipo de seguimiento se necesita?

Hay folletos u otro material impreso que pueda llevar a casa

conmigo? Qu sitios web te recomienda que visites?

Adems de las preguntas que ha preparado para su mdico, no dude en

hacer preguntas durante su cita en cualquier momento que no entiendas
algo.

Qu esperar de su mdico?

Su mdico probablemente le har una serie de preguntas. Para estar

preparados para responderlas puede reservar tiempo para repasar los
puntos en los desea pasar ms tiempo. Su mdico puede preguntarle:

Cundo aparecieron los primeros signos y sntomas de su hijo?

Cmo han sido estos signos y sntomas con el tiempo?

Su hijo ha tenido un resfriado o gripe recientemente? Cules fueron

los sntomas?

Su hijo ha estado expuesto a un caso conocido de infeccin de

garganta?
 Su hijo ha sido diagnosticado recientemente con faringitis
estreptoccica o escarlatina?

Su hijo tom todos los antibiticos para tratar la amigdalitis

estreptoccica o escarlatina segn lo prescrito?

Pruebas y diagnstico

El mdico realizar un diagnstico de fiebre reumtica

en base a:

Los signos y sntomas que usted declare

La evidencia de inflamacin

Evidencia de infeccin reciente por estreptococos

Examen fsico

El mdico de su hijo le realizar un examen fsico completo, que puede

incluir:

Comprobacin de los signos de inflamacin

El examen de la piel, de los ndulos debajo de la piel o erupciones

Escuchar al corazn para detectar ritmos anormales, murmullos o

sonidos amortiguados que pueden indicar inflamacin del corazn

Llevar a cabo una serie de pruebas de movimientos simples para

detectar evidencia indirecta de la inflamacin del sistema nervioso
central

Si su hijo ya se le diagnostic una infeccin por estreptococos, el mdico

puede ordenarle exmenes adicionales para la bacteria. Lo ms probable es
que sea un anlisis de sangre, que puede detectar anticuerpos a la bacteria
estreptococo que circulan en la sangre.

Un electrocardiograma (tambin llamado ECG o EKG) registra las seales

elctricas que viajan a travs del corazn de su hijo. Su mdico puede
buscar patrones entre estas seales que indican inflamacin del corazn o
una pobre funcin cardiaca.

Un ecocardiograma utiliza ondas sonoras para producir imgenes de la

accin en vivo del corazn. Esta prueba puede permitirle a su mdico
detectar estructuras alteradas dentro del corazn. El dao a las vlvulas del
corazn no es probable que se produzca a principios de la enfermedad, pero
un ecocardiograma puede mostrar este tipo de problemas.

Tratamientos y drogas

Los objetivos del tratamiento para la fiebre reumtica

sern destruir cualquier resto de bacterias estreptoccicas del grupo A,
aliviar los sntomas, controlar la inflamacin y prevenir episodios recurrentes
de fiebre reumtica.

Los tratamientos utilizados para la fiebre reumtica incluyen:

Antibiticos. El mdico de su hijo le recetar penicilina u otro antibitico

para eliminar cualquier bacteria estreptoccica restante que pueda existir
en el cuerpo de su hijo.

Despus de que su hijo haya completado el tratamiento antibitico

completo, su mdico comenzar otro curso de antibiticos para prevenir la
recurrencia de la fiebre reumtica. Este tratamiento por lo general contina
hasta que el nio cumple al menos 20 aos de edad. Si un adolescente
mayor ha tenido fiebre reumtica, l o ella puede seguir tomando para
completar un curso mnimo de cinco aos de tratamiento preventivo.

Las personas que experimentaron inflamacin del corazn cuando tenan

fiebre reumtica, se les recomienda tomar el tratamiento antibitico
preventivo mucho ms tiempo, o incluso de por vida.

Tratamiento anti-inflamatorio. Su mdico le prescribir un calmante para

el dolor, como aspirina o naproxeno (Anaprox, Naprosyn, otros), para reducir
la inflamacin, la fiebre y el dolor. Si los sntomas son severos o su hijo no
responde a los frmacos anti-inflamatorios, el mdico puede prescribir
corticosteroides, como la prednisona.

Medicamentos anticonvulsivos. Si los movimientos involuntarios son

graves, el mdico puede prescribir un anticonvulsivo, como cido valproico
(Depakene, Stavzor) o carbamazepina (Carbatrol, Equetro, otros).

Cuidados a largo plazo

Hable con su mdico qu tipo de atencin o seguimiento a largo plazo

necesitar su hijo. El dao en el corazn por la fiebre reumtica puede no
aparecer hasta muchos aos despus de la enfermedad aguda. El nio debe
ser informado de que l o ella tuvieron fiebre reumtica, y cuando adulto
debe discutir esto con su mdico.
Estilos de vida y cuidados en casa

El mdico puede recomendar reposo en cama para su hijo y pedirle que

restrinja sus actividades hasta que la inflamacin, dolor y otros sntomas
hayan mejorado. Si la inflamacin est presente en los tejidos del corazn,
su mdico puede recomendar reposo absoluto en cama durante unas
semanas, y hasta varios meses, dependiendo del grado de inflamacin.

Prevencin

La nica forma conocida para prevenir la fiebre reumtica es tratando a las

infecciones de la garganta por estreptococos o escarlatina sin demora, con
el ciclo completo de los antibiticos adecuados.

http://www.fiebrereumatica.com/

Preguntas frecuentes

Qu es la fiebre reumtica?

Cules son los criterios de Jones?

Qu causa la fiebre reumtica?

Cules son los signos y sntomas de la fiebre reumtica?

Cmo se diagnostica la fiebre reumtica?

Cmo se trata la fiebre reumtica?

Cules son las complicaciones de la fiebre reumtica?

Cmo se previene la fiebre reumtica?

Qu tan comn es la fiebre reumtica?

Qu mdico debo consultar para tratar la fiebre reumtica?

Cules son las probabilidades de recurrencia de la fiebre reumtica?

Qu es la cardiopata reumtica?

Cmo puede una persona evitar la fiebre reumtica?

 Cules son las complicaciones de la fiebre reumtica?

Qu es la fiebre reumtica?

La fiebre reumtica (fiebre reumtica aguda o IRA) es una enfermedad

autoinmune que puede ocurrir despus de una infeccin de garganta
estreptoccica del grupo A, que causa lesiones inflamatorias en el tejido
conjuntivo, especialmente del corazn, las articulaciones, vasos sanguneos,
y el tejido subcutneo. La enfermedad esta descrita desde el ao 1500, pero
la asociacin entre una infeccin en la garganta y el desarrollo de los
sntomas de la fiebre reumtica no se describieron hasta 1880. Se asoci
con la escarlatina (erupcin cutnea causada por exotoxinas
estreptoccicas) en el 1900. Antes de la disponibilidad de la penicilina, la
fiebre reumtica era la principal causa de muerte en nios, y una de las
principales causas de enfermedad cardaca adquirida en adultos. La
enfermedad posee muchos sntomas y puede afectar a diferentes partes del
cuerpo, incluyendo el corazn, las articulaciones, la piel, y el cerebro. No
existe una prueba diagnstica simple para la fiebre reumtica, por lo que se
utilizan los criterios de Jones, modificados por la American Heart Association
(publicado por primera vez en 1944) para ayudar al mdico a hacer el
diagnstico correcto.

Cules son los criterios de Jones?

Los criterios de Jones son directrices decididas por la American Heart

Association para ayudar a los mdicos a diagnosticar clnicamente la fiebre
reumtica. Se requieren dos criterios mayores, o uno mayor y dos menores
ms una historia de infeccin de garganta por estreptococos para hacer el
diagnstico de la fiebre reumtica.

Los principales criterios para el diagnstico incluyen:

Artritis en varias articulaciones (poliartritis)

Inflamacin del corazn (carditis)

Ndulos debajo de la piel (ndulos subcutneos o cuerpos de Aschoff)

Movimientos rpidos y bruscos

Erupcin cutnea (eritema marginado)

Los criterios menores incluyen

Fiebre

Alta ESR (tasa de sedimentacin de eritrocitos, un signo de

laboratorio de inflamacin)

Dolor en las articulaciones (artralgia)

 Cambios en el ECG (electrocardiograma)

Otros hallazgos de laboratorio (protena C reactiva elevada, elevada o

creciente prueba de antgeno estreptococo).

Qu causa la fiebre reumtica?

Hay una conexin directa y bien descrita entre ciertas infecciones

estreptoccicas y la fiebre reumtica. Ms comnmente, la fiebre reumtica
es precedida por una infeccin de garganta con estreptococos del grupo A
(faringitis estreptoccica, SBHGA, o GAS). La bacteria causa una respuesta
inflamatoria autoinmune (anticuerpos que atacan a las propias clulas del
anfitrin) en algunas personas lo que conduce a la gran cantidad de seales
y sntomas descritos por los criterios de Jones. Las infecciones de la
garganta por estreptococo son contagiosas, pero la fiebre reumtica no lo
es. Los sntomas de la fiebre reumtica generalmente se desarrollan en dos
o tres semanas despus de una infeccin con bacterias estreptococos, y por
lo general los primeros sntomas son dolor en las articulaciones o artritis.

Cules son los signos y sntomas de la fiebre reumtica?

Existen un buen nmero de sntomas asociados con la fiebre reumtica.

Estos incluyen:

1. Carditis (inflamacin del corazn), que se produce en el 60% de los

pacientes, y es el sntoma ms grave de la ARF, puede resultar en
dao permanente a las vlvulas del corazn, y puede ser peligrosa
para la vida.

2. Poliartritis o poliartritis migratoria (inflamacin de las articulaciones),

que generalmente se presenta en el 45% de los pacientes, y afecta
ms comnmente a las articulaciones grandes, como las rodillas

3. Cuerpos de Aschoff (ndulos subcutneos), que son grumos firmes,

sin dolor, con mayor frecuencia se encuentran alrededor de las
muecas, los codos y las rodillas. Estos estn presentes en slo el 2%
de los pacientes

4. Eritema marginado, que ocurre en el 5% de los pacientes , a menudo

descrito como una irritacin serpientosa con aspecto ondulado y de
color distinto (rojo) en las fronteras o mrgenes.

5. Corea de Sydenham (movimientos anormales) ocurre en el 30% de

los pacientes y es un trastorno del movimiento que comprende
movimientos voltiles sin propsito de la cara y los brazos. Esto
tambin se llama baile de San Vito.

6. Fiebre, a menudo presente durante la infeccin aguda con

estreptococos del grupo A y durante la fase inicial de la fiebre
reumtica.
Cmo se diagnostica la fiebre reumtica?

La persona tiene que tener una historia de infeccin con bacterias

estreptococos del grupo A, ya sea documentada de laboratorio (prueba para
estreptococo positiva) o cultivo para estreptococo positivo, y debe tener dos
mayores criterios de Jones, o uno mayor y dos menores para ser
diagnosticada con fiebre reumtica.

Cmo se trata la fiebre reumtica?

El primer paso en el tratamiento de la fiebre reumtica es la erradicacin de

la bacteria que inicialmente provoc la respuesta inmunolgica. Esto
generalmente se logra con el uso de la penicilina. Para los pacientes
alrgicos a la penicilina, existen otras opciones como la eritromicina (E-
Mycin, Eryc, Ery-Tab, PCE, Pediazole, Ilosone) o azitromicina (Zithromax,
Zmax). Es importante asegurarse de que la infeccin aguda se trate, pero
dicho tratamiento no va a cambiar, necesariamente, el curso de la fiebre
reumtica una vez que la respuesta inmunolgica haya comenzado. Su
mdico decidir la mejor opcin de tratamiento para usted. Los dolores en
las articulaciones son tratados con aspirina o medicamentos relacionados
con la aspirina, puede ser necesario usar dosis muy altas para disminuir los
sntomas.

La carditis es tratada con altas dosis de esteroides, pero se pueden

necesitar otros medicamentos cardacos para controlar la inflamacin del
corazn. Se trata de una enfermedad grave y es tratada inicialmente, a
menudo, en un servicio de cuidados intensivos, como un hospital.

El sntoma ms difcil e impredecible para el tratamiento son los

movimientos involuntarios. A menudo responden a los medicamentos
antipsicticos, como el haloperidol (Haldol), pero pueden continuar durante
un perodo prolongado. Para los pacientes que desarrollan estos sntomas,
este puede ser el ms difcil de tratar, ya que consiste en movimientos
involuntarios, que pueden interferir con las actividades diarias.

Cules son las complicaciones de la fiebre reumtica?

Lo ms significativo son las complicaciones cardiacas. Los pacientes con

fiebre reumtica que desarrollan carditis pueden desarrollar una disfuncin
cardiaca de larga duracin. A menudo, la vlvula mitral o la vlvula artica
se ven afectadas, y si los pacientes no responden a los medicamentos
puede ser necesaria la sustitucin quirrgica de la vlvula. Pueden
producirse fibrilacin auricular (ritmo rpido e irregular del corazn) e
insuficiencia cardaca. Los movimientos involuntarios pueden ser los
sntomas ms difciles de tratar, y las personas con esta complicacin
pueden llegar a recurrir en la enfermedad.

Algunas personas siguen siendo susceptibles a la re infeccin con GABHS y

pueden requerir tratamiento con antibiticos de por vida.

Se atribuyen ciertas complicaciones a esta enfermedad. Estas incluyen:

Dao a las vlvulas cardacas

 Dolor de pecho

Enfermedad del corazn

Anemia

Trastornos crnicos de la piel

Cmo se previene la fiebre reumtica?

La prevencin de la fiebre reumtica requiere el reconocimiento y el

diagnstico de las infecciones de garganta por estreptococos del grupo A y
el tratamiento con una terapia antibitica adecuada. En los nios de 5-15
aos de edad, las infecciones de la garganta por estreptococos son muy
comunes y se presentan como un inicio repentino de dolor de garganta,
fiebre, dolor de cabeza, y dolor abdominal. La mayora de los mdicos
reconocen estos sntomas y deben realizar anlisis, ya sea con una prueba
de estreptococos rpida o cultivo de garganta.

Nota: La mayora de las causas de dolor de garganta no son bacterianas,

sino que son virales, no tienen riesgo de fiebre reumtica, y no se pueden
tratar con antibiticos. Adems, una vez que una persona desarrolla fiebre
reumtica despus de una faringitis estreptoccica, esa persona queda en
situacin de riesgo de futuros episodios de fiebre reumtica durante
posteriores infecciones de garganta por estreptococos. Estas personas
pueden necesitar recibir profilaxis a largo plazo (tratamiento preventivo) con
antibiticos. Los investigadores siguen intentando desarrollar una vacuna
contra el GABHS, pero en la actualidad no existe una vacuna disponible.

Qu tan comn es la fiebre reumtica?

En los pases desarrollados, la fiebre reumtica es muy rara hoy en da,

aunque ha habido brotes espordicos. Esto se debe a la disponibilidad de
antibiticos y servicios preventivos. En otras partes del mundo, sigue siendo
una enfermedad comn y es la principal causa de muerte cardiovascular en
individuos menores de 50 aos.

Qu mdico debo consultar para tratar la fiebre reumtica?

Puede consultar a un pediatra o mdico general.

Cules son las probabilidades de recurrencia de la fiebre

reumtica?

Las personas que ya han tenido un ataque de fiebre reumtica son ms

propensas a nuevos ataques, y el riesgo de dao al corazn.

Qu es la cardiopata reumtica?

La cardiopata reumtica es una condicin en la que las vlvulas del corazn

son daadas por un proceso de enfermedad, que comienza con una
infeccin por estreptococos. Si no es tratada, la infeccin estreptoccica
puede convertirse en fiebre reumtica aguda, causando la cardiopata
reumtica.

Cmo puede una persona evitar la fiebre reumtica?

Preste mucha atencin cuando un nio desarrolla dolor de garganta. Si

persiste ms de 24 horas y est acompaado de fiebre, consulte a un
mdico inmediatamente.

http://www.fiebrereumatica.com/preguntas-frecuentes/#probabilidades
http://repositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/7676/1/BCIEQ-MBC-052%20Loor
%20S%C3%A1nchez%20M%C3%B3nica%20Anabell.pdf
http://rmedicina.ucsg.edu.ec/archivo/9.4/RM.9.4.13.pdf
http://www.monografias.com/trabajos61/enfermeria-fiebre-
reumatica/enfermeria-fiebre-reumatica2.shtml#ixzz3vTa4rqmF
http://instituciones.msp.gob.ec/dps/pastaza/index.php?
option=com_content&view=article&id=86:epidemiologia&catid=23:videos
1. CAPTULO II

2. FIEBRE REUMTICA

1. Es una enfermedad inflamatoria, que puede ser supurativa y

recurrente producida por la respuesta del sistema inmunitario de algunas
personas predispuestas, a los antgenos de la bacteria como el
estreptococo del grupo A, betahemoltico que se encuentran en
el ambiente, a partir de las dos o tres semanas de provocar una faringitis
, amigdalitis y/o faringoamigdalitis aguda (focos spticos) . (Figura N 3)
La fiebre reumtica es una complicacin tarda que puede afectar
cualquier parte del organismo, siendo el principal rgano afectado es el
corazn donde puede afectar el pericardio pericarditis, el miocardio
miocarditis, o el endocardio endocarditis y en la fase aguda produce una
pancarditis que provoca valvulopatas cardacas en la fase crnica.
Afecta tambin la piel (eritema marginado), las articulaciones (poliartritis
migratoria), el cerebro (corea de Sydenham) ( una enfermedad
neurolgica rara, inflamatoria degenerativa del sistema nervioso
central ), y el tejido celular subcutneo (ndulos subcutneos).
La fiebre reumtica afecta principalmente a los nios entre los 5 y 15
aos de edad y se desarrolla aproximadamente 20 das despus de una
faringitis amigdalitis y/o faringoamigdalitis aguda (focos spticos)
estreptoccica. Hasta un tercio de los casos, la infeccin por
estreptococos que caus la fiebre reumtica puede no haber tenido
ningn sntoma. Enfermedad puede afectar el corazn, las articulaciones,
la piel y el cerebro.
2. DEFINICIN.

3. ETIOLOGA.

Es una infeccin previa de vas respiratorias altas, el agente etiolgico de la

fiebre reumtica es el estreptococo beta hemoltico del grupo A. De los
individuos afectados por una faringitis, amigdalitis y/o faingoamigdalitis
estreptoccica desarrolla fiebre reumtica siendo esta una complicacin de
las enfermedades mencionadas. (Figura N 4)
Afecta sobre todo al nio, con un mximo de frecuencia entre 5 y 15 aos.

Hasta el momento la evidencia de la relacin entre la infeccin

estreptoccica y la fiebre reumtica es indirecta y proviene de tres fuentes.
1. . CLNICA

La aparicin de la enfermedad despus de la faringitis, amigdalitis y/o

faringoamigdalitis estreptococia.
1. . EPIDEMIOLGICA

Las epidemias de infeccin farngeas estreptoccica son seguidas de un

aumento en la incidencia de la enfermedad.
2.3. INMUNOLGICA
La aparicin de anticuerpos contra los estreptococos.
1. Los factores que contribuyen a la patognesis de la fiebre reumtica
estn relacionados con el agente causal, es decir el estreptococo del
grupo A, y con el husped. (Figura N 4)
Por parte del estreptococo hay que considerar los siguientes aspectos:
La infeccin ha de ser faringoamigdalar, no de otra localizacin.
La severidad de la infeccin debe ser grande, con una respuesta
inmunolgica enrgica de anticuerpos contra el estreptococo, que
indiquen infeccin reciente.
El germen debe persistir en la faringe durante un perodo
de tiempo suficiente.
Sobreviven semanas en esputo u otras excretas y meses en sangre o
pus.
Un aspecto intrigante y an no del todo explicado de la relacin entre el
husped y el parsito es el hecho de que, hasta donde conocemos en la
actualidad, las infecciones estreptoccicas de otras localizaciones como
las cutneas, neumona o la sepsis puerperal no desencadenan fiebre
reumtica aguda. Esto puede indicar el requerimiento de mayor cantidad
de tejido linfoide, del cual est dotada la regin farngea, para el inicio
del proceso patolgico, o puede ser el resultado de la ausencia de
reumatogenicidad de las llamadas cepas piodrmicas del estreptococo
del grupo A.
A pesar de que se sabe que los estreptococos del grupo A son los
agentes causales de la fiebre reumtica, el mecanismo exacto, por el
cual el microorganismo induce la enfermedad, permanece sin
explicacin.
2. PATOGENIA.

La protena M, se localiza en la superficie de la bacteria y es el principal

factor de virulencia del estreptococo. (Figura N 4)
La protena M comparte homologa estructural con la miosina cardiaca.
Se ha demostrado que algunos de estos anticuerpos dirigidos contra el
estreptococo tambin reaccionan con el tejido cardiaco del hospedero, el
cual induce ah la produccin de anticuerpos protectores que promueven
la fagocitosis. Sin embargo, estos anticuerpos pueden reaccionar
 con estructuras localizadas en los tejidos del husped. Anticuerpos
dirigidos contra la protena M dan reaccin cruzada con la miosina
presente en corazn. De igual manera, se han encontrado clulas T
citotxicas contra protena M en vlvulas y en circulacin sangunea de
pacientes con Fiebre Reumtica.
En el corazn de estos pacientes se ha encontrado un patrn
de accin celular en la que los linfocitos y macrfagos, se distribuyen
alrededor de los depsitos fibrinoides.
3. PROTENA M

4. ESTREPTOCOCOS GRUPO A (EGA)

Gram. +, Aerobio Facultativo, presentan Cpsula.

Se disponen de a pares o en cadena.
La enfermedad ms comn y conocida producida por estas bacterias es la
infeccin de las amgdalas o amigdalitis purulenta.
Si esta enfermedad no se trata o se trata inadecuadamente puede dar
origen a complicaciones locales como abscesos alrededor o detrs de la
amgdala y faringe adems de adenitis (inflamacin de ganglios). La
infeccin no tratada tambin puede dar origen en forma tarda a
valvulopatias puede atacar gravemente a las vlvulas del corazn y
Glomerulonefritis aguda (inflamacin del rin), ambas originadas por
anticuerpos contra el EGA.
6. AMIGDALITIS, FARINGITIS Y/O FARINGOAMIGDALITIS
ESTREPTOCCICAS
6.1. LA AMIGDALITIS
Consiste en la inflamacin del tejido linfoepitelial situado a ambos lados de
la garganta (amgdalas palatinas). Forman parte del conocido como anillo
linftico de Waldeyer. Este constituye una primera barrera defensiva frente
a la infeccin situada estratgicamente en la puerta de entrada de los
microorganismos que se transmiten por la va area. Ms concretamente
este tejido linftico reconoce como extraos los componentes de los
microorganismos y pone en marcha mecanismos defensivos, entre los que
se encuentran la produccin de linfocitos T y B (clulas de defensa frente a
la infeccin) y de anticuerpos especficos frente al microorganismo invasor.
Se habla de faringoamigdalitis o faringitis cuando la inflamacin difusa de la
garganta predomina sobre la inflamacin local. Por lo general, una
amigdalitis suele ser ms importante que una faringitis. (Figura N 3)
6.2. FARINGITIS
Una serie de procesos inflamatorios y/o imitativos de la mucosa farngea
que puede ser contagiosa. Ocasionada por diversos factores, como, virus,
alergenos y en este caso el estreptococo beta hemoltico del grupo A.
La faringitis estreptoccica es ms comn a finales del otoo, en invierno y
a comienzos de la primavera. (Figura N 3)
6.3. FARINGOAMIGDALITIS
Inflamacin de la mucosa que reviste la faringe acompaada con la
inflamacin de las amgdalas con deglucin difcil y fiebre que se encuentra
por encima de los 39. Sus posibles causas de la faringoamigdalitis son
infecciones vricas, reacciones alrgicas y en este caso infecciones
bacterianas (Streptococo beta hemoltico del grupo A). (Figura N 3)
7. FORMA DE CONTAGIO CONTAGIO
Cualquier persona puede contraer, pero es ms frecuente en los nios
en edad escolar y en los adolescentes. Se da ms a menudo durante el
curso escolar, cuando grupos amplios de nios y adolescentes comparten
 espacios reducidos. Las bacterias se encuentran en las secreciones nasales
y farngeas de las personas infectadas, de modo que actividades normales
como estornudar, toser o estrechar la mano a una persona infectada pueden
ser posibles vas de contagio. Por eso es fundamental que le ensee a su
hijo la importancia de lavarse las manos -los buenos hbitos higinicos
pueden reducir considerablemente las probabilidades adquiera esta
enfermedad.
8. CUADRO CLNICO
1. Procesos Supurativos y No Supurativos.

1.

1. 8.1. PROCESOS SUPURATIVOS

2. 8.1.1. FARINGITIS, AMIGDALITIS Y/O FARINGOAMIGDALITIS

AGUDA

3. Enfermedad que afecta con mayor frecuencia a Lactantes y Nios

entre 5 - 15 aos. Tiene un perodo de incubacin que oscila entre 1 y 4
das. Se trata de un cuadro benigno que se resuelve en un lapso de 5 - 7
das; perodo de tiempo que puede verse acortado por
la administracin de ATB (Antibiticos)

4. Prescriptos con el fin de evitar tanto las complicaciones supurativas

como las no supurativas.

8.1.1.1. MANIFESTACIONES CLNICAS

El perodo de incubacin es de 2-3 das. Suele comenzar con una sensacin
de picor nasal y posteriormente estornudos, rinorrea no purulenta
obstruccin nasal.
8.1.1.1.1. SNTOMAS
Disfagia, dolor de Garganta, fiebre y ocasionalmente nuseas, vmitos.
8.1.1.1.2. SIGNOS
Aumento de tamao de las amgdalas, hiperemia faringoamigdalar
(enrojecimiento de la faringe y amgdalas), adems es frecuente observar
las amgdalas recubiertas por un exudado faringoamigdalar
(Exudado blanco amarillento) y ganglios regionales aumentados de tamao
y dolorosos a la palpacin.
8.2. PROCESOS NO SUPURATIVOS
8.2.1. MANIFESTACIONES CLNICAS
Se podra mencionar los sientes:
Poliartritis migratoria no supurativa (artralgia muy dolorosa) que
afecta mayormente articulaciones de miembros inferiores, acompaada de
sndrome febril y de afeccin endocrdica.

Los ndulos subcutneos asientan encima de prominencias seas,

localizndose en los tendones extensores de los dedos de manos y pies,
codos, espina tibial y apfisis espinosas vertebrales.

El eritema marginal consiste en un exantema rosceo en los bordes

y que se aclara en el centro, transitorio, no pruriginoso ni indurado, que
puede aparecer en el tronco y raz de miembros inferiores pero nunca en la
cara.
 Corea de Sydenham o corea minor se caracteriza por
movimientos repentinos, irregulares, sin finalidad, acompaados de
debilidad muscular e inestabilidad emocional. Es la manifestacin ms
tarda de la Fiebre Reumtica.

Glomerulonefritis aguda postestreptoccica (GAP) La

inflamacin deteriora el funcionamiento de los glomrulos, los cuales son la
parte del rin que controla la filtracin y la excrecin de orina.

9. SIGNOS Y SNTOMAS
El cuadro clnico se presenta de 2 a 3 semanas despus de haberse
producido amigdalitis, faringitis y/o la faringoamigdalitis.
1. 9.1. CRITERIOS MENORES

Los pacientes presentan:

9.1.1. ASTENIA
Sensacin generalizada de debilidad fsica y psquica.
9.1.2. DISCINESIA
Es la dificultad para hacer movimientos o reaccin, lo que puede llevar a
un estado de postracin.
9.1.3. ANOREXIA
Consiste en la disminucin del apetito, lo que puede conducir a una
disminucin de la ingesta de alimentos.
9.1.4. FEBRCULA
Es el aumento de la temperatura corporal por encima de lo que se considera
normal. (Fiebre muy leve). Aunque est presente casi siempre, es
inespecfica y muy variable.
9.1.5. ARTRALGIA
Es la inflamacin de una articulacin, caracterizada por dolor, limitacin de
movimientos, tumefaccin y calor local. (Principalmente en las rodillas, los
codos, los tobillos y las muecas).
9.1.6. EPISTAXIS
Hemorragia procedente de la nariz.
9.1.7. TAQUICARDIA
Latidos cardacos rpidos .
9.2. CRITERIOS MAYORES
Los pacientes refieren importante ataque al estado general.
9.2.1 ARTRITIS
Con artralgia importante, inflamacin, enrojecimiento, incapacidad
funcional, migratorias y autolimitadas, ya que al desaparecer el brote agudo
desaparece la inflamacin sin dejar secuelas. Las articulaciones ms
afectadas son las de mediano calibre (rodillas 75%, tobillos 50%, codos y
muecas). Las artralgias y las artritis por lo general afectan ms de una
articulacin al mismo tiempo, presentndose poliartralgias y poliartritis
migratorias. La frecuencia mxima de ataque agudo o de recurrencia ocurre
en nios entre 5 y15 aos de edad.
9.2.2. CARDITIS
Es la manifestacin ms grave de la fiebre reumtica Cuando una persona
tiene una infeccin, el sistema inmunitario del cuerpo produce clulas
especiales que liberan ciertos qumicos para combatir la enfermedad. Si la
infeccin afecta el corazn, las clulas que combaten la enfermedad
ingresan a este rgano. Sin embargo, los qumicos que ellas producen
pueden ocasionar dao al msculo cardaco, haciendo que ste se torne
grueso, inflamado y dbil. Esto lleva a que se presenten sntomas de
insuficiencia cardiaca.
El ataque agudo al corazn afecta sus 3 capas constituyendo una
pancarditis (pericarditis, miocarditis y endocarditis). Si la carditis no aparece
en las 2 o 3 semanas de iniciado el ataque es raro que se presente.
9.2.3. LA PERICARDITIS
Es una inflamacin (hinchazn e irritacin) del pericardio, el saco que cubre
el corazn, causada por una infeccin bacteriana. (Figura N 5)
Se manifiesta por dolor pericrdico, es decir continuo, exacerbado por los
movimientos respiratorios, movimientos laterales y de flexin del tronco, as
como con el decbito dorsal. Se puede encontrar en la auscultacin frote
pericrdico.
9.2.4. LA MIOCARDITIS
Cuando el corazn se inflama, no puede bombear tan eficazmente debido a
la hinchazn (edema) y al dao sufrido por sus clulas y puede daarse an
ms si el sistema inmunitario enva anticuerpos para tratar de combatir la
causa de la inflamacin. A veces estos anticuerpos atacan en cambio los
tejidos del corazn. Si se daan demasiadas clulas del msculo cardaco,
ste se debilita. En algunos casos, este proceso es muy rpido y da lugar a
una insuficiencia cardaca o incluso una muerte sbita.
Provoca insuficiencia cardiaca con taquicardia, ritmo de galope, disnea,
pltora yugular y cardiomegalia.
9.2.5. LA ENDOCARDITIS
Es una inflamacin del revestimiento interno de las cmaras y vlvulas
cardacas (endocardio).
Lesiona preferentemente los aparatos valvulares
(Bordes de las valvas, comisuras o aparatos de sostn subvalvular).
En orden de frecuencia, la valvulitis afecta a la vlvula mitral, artica,
tricspide y final mente la vlvula pulmonar.
9.2.6. COREA:(COREA DE SYDENHAM)
Es consecuencia de ataque al sistema nervioso central, manifestndose por
movimientos involuntarios, debilidad muscular y trastornos emocionales.
Los movimientos son incoordinados en miembros superiores y msculos de
la cara, lo que ocasiona alteraciones del habla; desaparecen durante el
sueo, pero pueden presentarse en reposo e interferir con la actividad
voluntaria. La debilidad muscular se hace evidente cuando se le pide al
paciente que apriete las manos del examinador. Los cambios emocionales
son principalmente llanto e inquietud, los pacientes se desesperan al
no poder controlar los movimientos (Inestabilidad emocional, debilidad
muscular y movimientos convulsivos espasmdicos descoordinados y
rpidos que afectan principalmente la cara, los pies y las manos).
La duracin de la corea es variable (semanas o meses), no deja secuelas
neurolgicas y se observa con mayor frecuencia en el sexo femenino.
9.2.7. NDULOS SUBCUTNEOS
Aparecen por lo general despus de las primeras semanas de la enfermedad
y casi siempre se presentan en pacientes con carditis. Los ndulos
subcutneos llamados tambin "ndulos de Meynet" son lesiones raras que
se observan en los casos mas graves de la enfermedad. Tienen el tamao
de una arveja y son duros no dolorosos sin inflamacin de la piel que los
recubre. Se ven en la superficie de extensin de las articulaciones tales
como rodillas, codos y espina dorsal. Desplazadles, con un dimetro que
vara de algunos milmetros hasta 1 o 2 centmetros. Duran de 1 a 2
semanas. (Figura N 6).
9.2.8. ERITEMA MARGINADO
Por lo general se presenta en pacientes con carditis. Se caracteriza por
manchas redondeadas, confluentes, de borde eritematoso, no pruriginoso.
Su localizacin es en el tronco, las regiones glteas y la regin proximal de
las extremidades. Tambin es ms comn en los casos con carditis y
tienen carcter migratorio.
9.2.9. GLOMERULONEFRITIS POSTESTREPTOCCICA
El sndrome nefrtico es usualmente ocasionado por una respuesta inmune
desencadenada por una infeccin u otra enfermedad.
La inflamacin deteriora el funcionamiento de los glomrulos, los cuales son
la parte del rin que controla la filtracin y la excrecin de orina. El
funcionamiento glomerular ineficaz da como resultado la prdida de sangre
y protenas en la orina y la acumulacin excesiva de lquido en el organismo.
La inflamacin se produce cuando se presenta prdida de protena del
torrente sanguneo. (La protena mantiene el lquido en los vasos sanguneos
y, cuando se pierde, el lquido se acumula en los tejidos del cuerpo).
La coloracin de la orina resulta de la sangre en la orina que ocurre por la
prdida de sangre en los glomrulos daados.
El sndrome nefrtico agudo puede estar asociado con
el desarrollo de hipertensin, inflamacin intersticial (inflamacin de los
espacios entre las clulas del tejido renal) e insuficiencia renal aguda .
Las enfermedades causales que se observan con ms frecuencia en nios y
adolescentes.
La duracin de un ataque reumtico puede durar de 3 semanas a 6 meses
siempre y cuando sea controlado y no exista una nueva infeccin
estreptoccica que lo prolongue.
10. DIAGNSTICO DIFERENCIAL.
Se debe basarse en la historia clnica y la exploracin fsica, as como en los
criterios menores y mayores.

11. LABORATORIO
Es conveniente destacar que hasta la fecha no existe ningn examen
de laboratorio o gabinete especfico para el diagnstico de fiebre reumtica.
11.1. CULTIVO DE EXUDADO FARINGE
 Es una prueba de laboratorio que se hace para aislar e identificar
organismos que puedan causar una infeccin en la garganta, se frota la
parte posterior de la garganta con un hisopo o aplicador de algodn estril
cerca de las amgdalas. La persona debe contener las nuseas y cerrar la
boca mientras el aplicador toca la parte posterior de la garganta cerca de
las amgdalas. No es muy til para el diagnstico de fiebre reumtica activa
ya que cuando aparecen los signos y sntomas de la enfermedad el cultivo
puede ser negativo. En caso de ser positivo, permite saber la presencia del
estreptococo beta hemoltico en la faringe de pacientes con fiebre
reumtica.
11.2. PROTENA C- REACTIVA
Es una prueba que se realiza para medir la concentracin de una protena
en suero, lo cual indica una inflamacin aguda. Se detecta con el uso de un
antisuero (suero que contiene anticuerpos para un antgeno particular).
Positiva por lo general en sujetos con actividad reumtica y es reflejo de la
magnitud del proceso inflamatorio. No son especficos para fiebre
reumtica.
3. ANTIESTREPTOLISINA

Son anticuerpos especficos de la instalacin de una infeccin

estreptoccica y aparecen despus de 2 semanas. Se miden en unidades
Todd, pudiendo existir normalmente en el suero hasta 200 unidades.
Durante la agresin estreptoccica asciende notablemente en la segunda
semana, alcanzando su mximo en la cuarta y sexta semana para luego
disminuir gradualmente. Aproximadamente 80% de los pacientes con fiebre
reumtica aguda tienen una concentracin de antiestreptolisina. Es
importante hacer notar que la elevacin de las antiestreptolisinas
solo muestra que el paciente est o estuvo en contacto con un estreptococo
pero no certifica la presencia de fiebre reumtica.
12. EPIDEMIOLOGA
La infeccin se produce por contagio directo a travs de la inhalacin de
gotitas respiratorias, o al entrar en contacto con alimentos, objetos o manos
contaminadas y tambin a travs de heridas traumticas.
La frecuencia mxima del ataque agudo o de recurrencias ocurre en nios
entre 5 y 15 aos de edad.
La cepa de estreptococos reumatognicos que contienen protenas M y
poderosas cpsulas de cido hialurnico favorecen la gran virulencia del
germen hacindolo resistente a la fagocitosis.
La incidencia de la fiebre reumtica especialmente en pases
subdesarrollados llega a ser un problema de salud pblica, ya que es la
causa ms comn de cardiopata en personas entre los 5 y 30 aos de edad,
siendo por lo mismo, la principal causa de muerte por enfermedades
cardacas en personas menores de 45 aos.
1. 13. TRATAMIENTO

No existe tratamiento especfico para la fiebre reumtica ni se conocen

medidas para cambiar la evolucin de la enfermedad. Sin embargo, el
tratamiento de sostn adecuado puede reducir la mortalidad y morbilidad
de esta enfermedad.
Es necesario el reposo en cama durante el perodo de tiempo que
dure la fase febril y los sntomas agudos de la enfermedad, y hasta que
desaparezcan las evidencias de inflamacin en las pruebas clnicas y de
laboratorio.
 Es conveniente retrasar en cierta medida el inicio de tratamiento
antiinflamatorio o supresor hasta que se haya expresado lo suficiente la
enfermedad como para establecer el diagnstico.

La administracin prematura de aspirina o corticosteroides en un

paciente con artralgia o monoartritis inicial y fiebre oscurece el proceso de
la enfermedad y causa confusin diagnstica.

14. MEDIDAS FARMACOLGICAS

Los agentes empleados habitualmente glucocorticoides.

Los salicilatos (aspirina) para controlar el dolor e inflamacin.

Los corticosteroides (prednisona) analgsicos.

Se consideran un valioso tratamiento sintomtico y de apoyo, pero no

son curativos, y en realidad prolongan la evolucin de la enfermedad.

Sin embargo, controlan las manifestaciones txicas de la enfermedad,

disminuyen los sntomas y por tanto las molestias del paciente,
incrementando su bienestar, adems combaten la anemia, la anorexia y
otros sntomas generales.

En el caso de pacientes con carditis reumtica grave, asociada con

insuficiencia cardiaca, los efectos antiinflamatorios de estos frmacos
reducen la carga sobre el corazn y en ocasiones inclinan la balanza a favor
de la supervivencia de un paciente muy grave.

Las acciones farmacolgicas de los salicilatos son las siguientes:

Analgsica y antitrmica.

Se suelen emplear glucocorticoides pues disminuyen la acumulacin

de leucocitos en la zona inflamatoria, tambin disminuyen la produccin de
inmunoglobulinas y suprimen las respuestas de inmunidad celular.

15. CIRUGAS DE AMGDALAS AMIGDALECTOMIA Y/O

ADENOIDECTOMIA
La ciruga de amgdalas, se llama amigdalectoma, y es
un procedimiento quirrgico por medio del cual se extirpan o quitan las
amigdalas o anginas, debido a que ya no cumplen adecuadamente con
su funcin protectora pues protege ante infecciones o agresiones de
bacterias y lejos de una defensa provocan muchos problemas y
complicaciones que pueden llegar a ser graves.
15.1. ATENCIN DEL TCNICO DE ENFERMERA
15.1.1. FASE PRE - OPERATORIA
Educacin sanitaria que no carraspee despus de la operacin.

La posicin en al que debe estar y el uso de la solera (Que se va

desenrollando conforme se ensucie de secreciones estas al inicio son
sanguinolentas y luego serosa, pero nunca de color rojo vivo.

Verificando su tiempo de coagulacin.

 Si es mujer que no este con su periodo menstrual pues podra
prolongar su tiempo de coagulacin.

Colocar atropina por va intramuscular par evitar la sialorrea

(Excesiva produccin de saliva)

15.1.2. FACE POS - OPERATORIA

La posicin, de cubito ventral con la cabeza lateralizada, para
favorecer el drenaje.

Colocar la solera enrollada y hacer uso de ella segn la indicacin pre

- operatoria.

Si se presenta el caso se le puede ayudar a colocar hielo local para

favorecer a la vasoconstriccin.

Tomar especial mente el pulso, si hay sangrado aumenta la frecuencia

cardiaca y se hace filiforme (Inestable).

Cuando pueda deglutir es preferible que tome agua helada o que

coma helados.

CAPTULO III
SECUELAS DE LA FIEBRE REUMTICA
1. LAS VALVULOPATAS

Evolucionan habitualmente de forma silente durante un largo perodo de

tiempo que suele corresponder a unos veinte aos en los casos de etiologa
reumtica u otros procesos crnicos; o son urgencias quirrgicas en los
casos agudos (insuficiencia aortica) por el desequilibrio hemodinmico que
generan. Consideraremos individualmente cada valvulopata y sus
indicaciones quirrgicas.
1.2. ESTENOSIS MITRAL
Se denomina estenosis mitral a la disminucin del rea del orificio de la
vlvula,
(Figura N 8) que dificulta en mayor o menor grado el flujo diastlico de la
aurcula al ventrculo izquierdo. Es frecuentemente secuela de la fiebre
reumtica aunque sta no se detecta como antecedente en la mitad de los
casos. Su incidencia es tres veces mayor en mujeres que en hombres.
Cuando se hace sintomtica supone una esperanza de vida de 7 aos sin
tratamiento.
1.3. INSUFICIENCIA MITRAL
Es aquella situacin en la que se produce reflujo sistlico de sangre de
ventrculo a aurcula izquierda. Su etiologa es variada pasando por la fiebre
reumtica, endocarditis bacteriana, (Figura N 9)
El tratamiento ms frecuente pese a todo es la sustitucin valvular.
2. VALVULOPATA ARTICA
2.1 ESTENOSIS
Consiste en la obstruccin del tracto de salida del ventrculo izquierdo que
se localiza a nivel valvular, aunque puede darse tambin por encima y
debajo de ese nivel.
Permanece asintomtico un periodo medio de 20 aos durante el cual
aumenta la estenosis y la sobrecarga ventricular izquierda. A partir de
 entonces se inicia el cuadro caracterizado por disnea, crisis de isquemia
coronaria (proceso infiltrativo y proliferativo que afecta a la pared arterial, el
cual determina la reduccin del flujo sanguneo) y episodios sincopales.
(Fallo sbito del control autonmico cardiovascular) Adems otro factor a
considerar es la aparicin en un 10-25% de los pacientes sintomticos de
muerte sbita.
2.2. INSUFICIENCIA
Consiste en la incapacidad de los velos valvulares articos para cerrar el
tracto de salida del ventrculo izquierdo con reflujo sanguneo desde la aorta
en distole.
La evolucin natural de la insuficiencia artica crnica es muy similar a la
estenosis, si bien con menor incidencia de muerte sbita. En cambio en los
casos agudos puede ser dramtica por la sbita sobrecarga que sufre el
ventrculo izquierdo y que ocasiona edema pulmonar rebelde al tratamiento.
Un hecho a tener en cuenta es la asociacin de cardiopata hipertrfica
obstructiva a estenosis valvular que puede pasar inadvertida
intraoperatoriamente complicando seriamente el pronstico o incluso
acarreando una muerte precoz.
3. CONCEPTOS INMEDIATOS
A pesar de la infinidad de procesos susceptibles de ser intervenidos en el
corazn los cuidados postoperatorios tras ciruga cardaco siguen una pauta
comn. Inicialmente estos cuidados van a ir encaminados ms a la
correccin de las alteraciones fisiolgicas derivadas de la ciruga, la
anestesia y de la propia patologa tratada. De entre ellas destacamos las
arritmias, el sangrado y la ventilacin. Controlando estrictamente
susfunciones vitales.
2. PROFILAXIS

Evitar que los portadores sanos trabajen en lugares como:

Quirfanos.

Salas de parto.

Guarderas.

Salones de clase.

CAPTULO IV
1. TRABAJO DE CAMPO REALIZADO EN INCOR
"INSTITUTO DEL CORAZN"
Es una institucin especializada en la atencin de casos de enfermedades
del corazn y de grandes vasos.
Las estadsticas obtenidas de la unidad administrativa de atencin
y archivos.
Es una entidad privada con apoyo de recursos humanos de Espaa y
Argentina; sin fines de lucro.
Estadstica proporcionada desde junio del 2006 a junio del 2007, con un
total de casos de 2325 atenciones.
CUADRO N 1
Anlisis e interpretacin:
Segn el cuadro podemos observar que el 70% son personas mayores de 60
aos; 10% adultos maduros y jvenes y 20 nios menores de 12 aos.
CUADRO N 2

Anlisis e interpretacin:
Este cuadro nos refleja que el 45% de atendidos igual a 210 son del
sexo masculino y el 55 igual a 255 son de sexo femenino.
CUADRO N 3

Anlisis e interpretacin:
En este cuadro nos refleja que el 40% de clase A, 10% clase B y C,
25% clase D y 25% clase E y F.
CUADRO N 4

Anlisis e interpretacin:
Este cuadro nos refleja que el 30% de patologas son de grandes
vasos y el 70% enfermedades del corazn.
CUADRO N 5

Anlisis e interpretacin:
Este cuadro nos presenta que un 30% igual a 138 nios presentan
casos de lesin cardiaca por fiebre reumtica y el 70% otras
patologas.
CUADRO N 6
Anlisis e interpretacin:
En este cuadro podemos observar que el 80% de nios presentan
procesos inflamatorios de articulaciones dstales y el 20% hacen
procesos de pericarditis.
CUADRO N 7

Anlisis e interpretacin:
En el presente cuadro vemos que el 80% que presenta cuadros
inflamatorios, recibe un tratamiento mdico monitorizado con
antiinflamatorios digitalices vasodilatadores y diurticos y el 20%
el tratamiento es con drenaje pericrdico.
CUADRO N 8
 Anlisis e interpretacin:
En este cuadro podemos apreciar que el xito en el tratamiento al
pericardio es mayor y mas rpido en un 90% y un 10% tiene que
coadyuvarse con tratamiento farmacolgico.
Glosario
MESOTELIAL: El mesotelio es una membrana que cubre y protege la
mayora de los rganos internos del cuerpo.

BETAHEMOLTICO: es el fenmeno de la desintegracin de los

eritrocitos.

EL SISTEMA LINFTICO: est constituido por los vasos, los ganglios y

el tejido linftico, Contribuye de manera principal a formar y activar el
sistema inmunolgico (para las defensas del organismo).

Recolecta el quilo a partir del contenido intestinal, un producto que tiene un

elevado contenido en grasas.
LINFOCITOS: se encargan de la produccin de anticuerpos y de la
destruccin de clulas anormales.

Macrfagos: son unas clulas del sistema inmunitario, que se localizan en

los tejidos procedentes de la emigracin desde la sangre a partir de un tipo
de leucocito llamado monolito linfocitos T y B: son los responsables de
coordinar la respuesta inmune mediada por clulas, as como de funciones
de cooperacin para que se desarrollen todas las formas de respuestas
inmunes, incluida la respuesta de anticuerpos por los linfocitos B.
LAS APFISIS ESPINOSAS: son prominencias seas o proyecciones
que surgen de la parte posterior de las lminas de las vrtebras. Protegen
por delante al canal medular que alberga la mdula espinal y a ambos lados
se insertan potentes msculos del tronco.

PRURIGINOSO: El prurito o picor es una sensacin imitativa cutnea

desagradabe, local o generalizada, que el paciente intenta aliviar
rascndose. Es el sntoma subjetivo ms frecuente de las dermatosis.

ANTIESTREPTOLISINA: es un examen de sangre para medir los

anticuerpos antiestreptolisina.
 MORBILIDAD: se refiere a los efectos de una enfermedad en
una poblacin en el sentido de la proporcin de personas que la padecen en
un sitio y tiempo determinado.

COADYUGARSE: Contribuir o ayudar en la realizacin de algo o en el

logro de alguna cosa.

ANEXOS
FIGURA N 1 ARTICULACIONES

FIGURA 2
FIGURA N 2 SISTEMA CARDIACO
FIGURA N 3
FARINGOAMIGDALITIS PURULENTA AMIGDALITIS PURULENTA

FIGURA N 4
ESTREPTOCOCO BETA HEMOLTICO "A"

FIGURAN6
NDULOS SUBCUTNEOS

FIGURA N7
ERITEMA MARGINADO

FIGURA N 8
ESTENOSIS MITRAL

Figura N 9
INSUFICIENCIA MITRAL
CONCLUSIONES
La Fiebre Reumtica es una enfermedad a consecuencia de una
complicacin de una faringitis, amigdalitis, y/o faingoamigdalitis de origen
estreptoccico.
Se inicia como un proceso muy parecido a una simple gripe que puede ser
tomado muy a la ligera.
Los signos y sintomatologa son muy parecidos a un proces gripal, por lo
que es tratado con sintomticos para la gripe y no para esta bacteria.
Ayudando as a su periodo de incubacin el cual es de 1 a 2 semanas,
pasado este tiempo la infeccin se centraliza afectando principalmente a las
amgdalas y la faringe; esta afeccin puede ser muy dependiente una de
otra o conjunta.
Afecta principalmente a la piel, las articulaciones, riones, cerebro y
corazn.
Esta enfermedad ataca principalmente al corazn dejando con el tiempo
graves secuelas.
RECOMENDACIONES
Ensearle al nio buenos hbitos higinicos los cuales pueden reducir
el riesgo de que obtenga esta enfermedad.
Tener los cuidados necesarios especialmente en pocas de otoo e invierno
pues estn ms propensos a contraer esta enfermedad.
Estar atentos ante la presencia de infecciones en las vas areas altas pues
podra no ser un simple proceso gripal.
Si presentara un cuadro recurrente de amigdalitis lo ms recomendable es
que se realice una intervencin quirrgica (Amigdalectoma y/o
Adenoidectoma) pues estara ms propenso a contraer esta enfermedad.
No automedicarse pues esto podra interferir en el diagnstico y la fiebre
reumtica podra pasar desapercibida.
Tener en cuenta que la fiebre reumtica nicamente es la complicacin de
una amigdalitis, faringitis y/o faringoamigdalitis; ms no de otras afecciones
estreptoccicas.
LIMITACIONES
El instituto del corazn (INCOR) no permiti que se tomen fotos; por
ser poltica de la institucin.
No se pudo contar con mucho tiempo en los laboratorios de cmputo puesto
que eran horas de clase y estuvieron ocupados.

Leer ms: http://www.monografias.com/trabajos61/enfermeria-fiebre-

reumatica/enfermeria-fiebre-reumatica2.shtml#ixzz3vTa4rqmF