MEDICIN DE SIGNOS NEUROLGICOS Versin: 2

(ESCALA DE GLASGOW) Entrada en vigor: 1/07/2011

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MEDICIN DE SIGNOS NEUROLGICOS

(ESCALA DE GLASGOW)

1.- OBJETIVO
Proporcionar los conocimientos necesarios para valorar el nivel de conciencia del
paciente.

2.- DEFINICIN
La escala de coma de Glasgow es una valoracin del nivel de conciencia consistente
en la evaluacin de tres criterios de observacin clnica: la respuesta ocular, la
respuesta verbal y la respuesta motora.
Cada uno de estos criterios se evala mediante una subescala. Cada respuesta se
punta con un nmero, siendo cada una de las subescalas evaluadas
independientemente. En esta escala el estado de conciencia se determina sumando los
nmeros que corresponden a las respuestas del paciente en cada subescala.

Respuesta ocular
Espontnea 4
A estmulos verbales 3
Al dolor 2
Ausencia de respuesta 1
Respuesta verbal
Orientado 5
Puntuacin: 15 Normal
Desorientado/confuso 4
< 9 Gravedad
Incoherente 3
3 Coma profundo
Sonidos incomprensibles 2
Ausencia de respuesta 1
Respuesta motora
Obedece ordenes 6
Localiza el dolor 5
Retirada al dolor 4
Flexin anormal 3
Extensin anormal 2
Ausencia de respuesta 1

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3.- REFERENCIA
PG-ENF-01.

4.- PROCEDIMIENTO
4.1.- Precauciones
Tener en cuenta que existen una serie de limitaciones para aplicar la escala,
como:
Edema de prpados.
Afasia.
Intubacin traqueal.
Inmovilizacin de algn miembro.
Tratamiento con sedantes y relajantes.

4.2.- Preparacin del material

Escala de Glasgow.

4.3.- Preparacin del paciente

Comprobar la identidad del paciente.
Mantener un ambiente tranquilo, evitando interrupciones.
Requerir la atencin del paciente.

4.4.-Tcnica
Identificar al paciente.
Higiene de las manos, segn PD-GEN-105
Colocar al paciente en posicin cmoda.
Valorar:
1.-Respuesta ocular. El paciente abre los ojos:
o De forma espontnea: hay apertura ocular sin necesidad de estmulo,
indica que los mecanismos excitadores del tronco cerebral estn activos.
Los ojos abiertos no implica conciencia de los hechos. Puntuacin 4.

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o A estmulos verbales: a cualquier frase, no necesariamente una

instruccin. Puntuacin 3
o Al dolor: aplicando estmulos dolorosos en esternn, en la base del
esternocleidomastoideo, en el lecho ungueal etc. (no debe utilizarse
presin supraorbitaria). Puntuacin 2.
o Ausencia de respuesta: no hay apertura ocular. Puntuacin 1.
2.-Respuesta verbal. El paciente est:
o Orientado: Debe saber quien es, donde est y por qu est aqu y en
que ao, estacin y mes se encuentra. Puntuacin 5.
o Desorientado/confuso: responde a preguntas en una conversacin
habitual, pero las respuestas no se sitan en el tiempo o espacio. Lo
primero que se pierde es la situacin del tiempo, luego del lugar y por
ltimo la persona. Puntuacin 4.
o Incoherente: no es posible llevar a cabo una conversacin sostenida;
reniega y grita. Puntuacin 3.
o Sonidos incomprensibles: emite lamentos y quejidos sin palabras
reconocibles. Puntuacin 2.
o Sin respuesta: no hay respuesta verbal. Puntuacin 1.
3.-Respuesta motora. El paciente:
o Obedece rdenes (por ejemplo
levantar el brazo, sacar la lengua
etc.) Puntuacin 6.
o Localiza el dolor: a la aplicacin
de un estmulo doloroso con un
movimiento deliberado o
intencionado. Puntuacin 5.
o Retirada al dolor: a la aplicacin
del estmulo, el sujeto realiza
respuesta de retirada. Puntuacin
4.
o Flexin anormal: frente al
estmulo el sujeto adopta una

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postura de flexin de las extremidades superiores sobre el trax, con

abduccin de las manos. Puntuacin 3.
o Extensin anormal: ante el estmulo el sujeto adopta postura
extensora de las extremidades superiores e inferiores. Existiendo
rotacin interna del brazo y pronacin del antebrazo. Puntuacin 2.
o Sin respuesta: Puntuacin 1.

4.5.-Observaciones
Al valorar la respuesta motora, los estmulos se deben aplicar en ambos
hemicuerpos en las extremidades superiores, anotando la puntuacin ms
alta.
Para la valoracin utilizar rdenes concretas y sencillas.

4.6.-Educacin
No procede.

4.7.-Registro del procedimiento

Anotar en el plan de cuidados la periodicidad de la aplicacin de la escala de
Glasgow.
Registrar la puntuacin obtenida en la grfica de signos vitales.
Registrar las variaciones y las medidas adoptadas en las observaciones de
enfermera.

4.8.-Cuidados posteriores
Comunicar al mdico responsable en caso de producirse cambios acentuados.
La frecuencia de esta valoracin depender de la situacin del paciente.

5.- BIBLIOGRAFA
Gil M., Garcia M., Ibarra A. Valoracin Neurologica. Cp. 119 [Actualizado
12/07/2010; citado 24/05/2011], disponible en:
www.eccpn.aibarra.org/temerio/seccion7/capitulo119/capitulo119.htm

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Enfermera de Urgencias. Tcnicas. [actualizado 1 Abril 2005; citado 24/05/2011].

[aprox. 2 pantallas]. Disponible en:
http//www.enferurg.com/tcnicas/glasgow.htm
Villanueva J, Gil A, Diaz F. Manejo del ICTUS agudo. Unidad de ICTUS, Hospital
General Universitario Gregorio Maran. 2007.
Manual de Procedimientos del Hospital de Basurto. Bilbao 2001.

6.- REVISIN

La revisin de este procedimiento se realizar cada tres aos y cada vez que ocurra
algn cambio significativo que as lo aconseje.

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ESCALA DE GLASGOW

Respuesta ocular (apertura de ojos)

Espontnea 4
A estmulos verbales 3
Al dolor 2
Ausencia de respuesta 1
Respuesta verbal

Orientado 5
Desorientado/confuso 4
Incoherente 3
Sonidos incomprensibles 2
Ausencia de respuesta 1
Respuesta motora

Obedece ordenes 6
Localiza el dolor 5
Retirada al dolor 4
Flexin anormal 3
Extensin anormal 2
Ausencia de respuesta 1

Puntuacin: 15 Normal
< 9 Gravedad
3 Coma profundo

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