Historia Clinica

La historia clnica (HC) es la narracin ordenada y detallada de los

acontecimientos psicofsicos y sociales, pasados y presentes, referidos a una
persona, que surgen de la anamnesis, del examen fsico y de la elaboracin
intelectual del mdico, y que permiten emitir un diagnostico de salud o
enfermedad. Instituida por Hipcrates.

Estructura
La estructura bsica de la HC es como sigue:
1. Anamnesis
1.1. Datos personales
1.2. Motivo de consulta o internacin
1.3. Enfermedad actual y sus antecedentes
1.4. Antecedentes personales
1.4.1. Fisiolgicos
1.4.2. Patolgicos
1.4.3. De medio
1.4.4. Hbitos
1.5. Antecedentes hereditarios y familiares
2. Examen fsico
3. Resumen semiolgico
4. Consideraciones diagnosticas
5. Evolucin diaria
6. Epicrisis

ANAMNESIS

Es la indagacin por medio de preguntas acerca de las caractersticas de la

enfermedad y de los antecedentes del paciente. Debe tener un orden, en
especial para evitar olvidos u omisiones. Se llama tambin, interrogatorio.

Datos personales
Se colocan los datos que identifican al enfermo desde un punto de vista civil.
Estos datos deben servir para el mejor conocimiento del enfermo y la
enfermedad.

Motivos de consulta o internacin

Es la portada mdica de la HC y debe tener como finalidad dar, en pocas
palabras, una orientacin hacia el aparato o sistema afectado y la evolucin del
padecimiento. En tal sentido no se deben consignar diagnsticos sino los
sntomas o signos y su cronologa.

Enfermedad actual y sus antecedentes

Se recomienda la redaccin precisa y en orden cronolgico de todo el
padecimiento del paciente, comenzando con las primeras manifestaciones de
la enfermedad. El enfermo debe exponer libremente, sin interrupciones, los
acontecimientos tal cual los ha vivido. Luego se realiza un interrogatorio con el
fin de ordenar y completar la exposicin.
Antecedentes personales

Fisiolgicos
Se indagara sobre los aspectos relacionados con su nacimiento (parto normal o
patolgico, peso al nacer), crecimiento y maduracin (tipo de lactancia,
lenguaje, marcha y denticin). En la mujer se consignara la edad de la
menarca, el ritmo menstrual, la fecha de la ltima menstruacin, el comienzo
de las relaciones sexuales, los embarazos, partos y lactancia.

Patolgicos
Es recomendable establecer este orden de interrogatorio:
Enfermedades de la infancia: difciles de recordar pero su antecedente
es importante por las secuelas posibles. Entre las enfermedades de la
infancia se interrogara sobre meningitis, fiebre reumtica y convulsiones

Enfermedades mdicas: conviene preguntar, en primer lugar, por las

consultas mdicas realizadas a lo largo de la vida, cules fueron los
diagnsticos efectuados y cuales las medidas teraputicas instituidas. Es
til, para evitar omisiones, interrogar sobre sntomas o diagnsticos
correspondientes a los distintos aparatos o sistemas, por ejemplo:
o Respiratorio:.
o Cardiovascular:
o Gastrointestinal
o Nefrourologico:
o Endocrino-metablico:.
o Inmunohematologico:
o Ginecolgico:
Antecedentes alrgicos: se interrogara sobre alergias o intolerancias a
frmacos.

Antecedentes quirrgicos y traumticos: preguntar al enfermo si alguna

vez ha sido operado. En caso afirmativo, se consignaran las fechas, la
institucin donde ocurri la intervencin y el cirujano tratante. Se
interrogara sobre traumatismos, fracturas y prdidas de conciencia.

De medio
Se consignan los antecedentes vinculados con el medio ambiente, familiar,
laboral, social y cultural. Es recomendable establecer este orden:
Lugar de nacimiento y posteriores lugares de residencia:
Casa-habitacin:
Escolaridad:
Ocupacin:
Ncleo familiar:
Servicio militar:

Hbitos
Las costumbres de un individuo pueden proporcionar informacin acerca de su
personalidad y de la posibilidad al enfermar como consecuencia de ellas. Es
recomendable este orden:
Alimentacin:
Intolerancias alimentarias:
Apetito:
Catarsis intestinal:
Diuresis
Sueo:.
Bebidas alcohlicas:
Infusiones:
Tabaco:
Drogas:
Medicamentos:
hbitos sexuales
Actividad fsica:

Antecedentes hereditarios y familiares

Averiguar sobre las enfermedades que pueden presentar una transmisin
gentica, en particular las metablicas, neoplasicas y las cardiovasculares.
Se preguntara sobre la edad de los padres y hermanos, y la edad y causa de
la muerte, en caso de.

EXAMEN FISICO

Se deben desarrollar la observacin y la experimentacin y esto se consigue

mediante el orden del examen y el empleo adecuado de las maniobras
exploratorias (semiotecnica) especificas. Primero se mira (inspeccin), luego
se toca (palpacin), se golpea (percusin) y se escucha (auscultacin), en
ese orden. El examen se realiza de lo general a lo particular y con criterio
topogrfico (cabeza, trax, abdomen y extremidades) evaluando todos los
aparatos y sistemas.

En la palpacin se buscaran cambios de temperatura, ndulos y puntos

dolorosos, y se explorara la expansin de los vrtices y bases pulmonares, la
elasticidad del trax y las vibraciones vocales.
En la percusin se evaluara la presencia de sonoridad, matidez o submatidez
en las distintas regiones. Se estudiara la excursin de las bases pulmonares y
se percutir la columna.
En la auscultacin se estudiaran los ruidos respiratorios normales en las
distintas regiones y la aparicin de ruidos agregados. La auscultacin de la voz
tambin puede proporcionar datos de importancia como la broncofona o la
pectoriloquia afona.

RESUMEN SIOMOLOGICO

Est constituido por los datos positivos de la anamnesis y del examen fsico.
Cumple una doble finalidad; por un lado es una historia clnica abreviada de
fcil y rpida lectura, y por el otro, sirve de base para las consideraciones
diagnosticas.

CONSIDERACIONES DIAGNOSTICAS

Se fundamentan los sndromes clnicos que surgen de los signos y sntomas

recogidos a travs de la anamnesis y del examen fsico. Sobre la base de estos
sndromes se hacen disquisiciones sobre diagnsticos diferenciales y se arriba
a uno o ms diagnsticos presuntivos (anatmico, funcional o etiolgico). Estos
ltimos orientaran el plan teraputico y los estudios complementarios
necesarios para alcanzar el diagnostico definitivo.

EVOLUCION DIARIA

La HC no finaliza con el examen fsico, ya que se debe observar la evolucin

clnica del paciente con posterioridad a su internacin. Se debe realizar en
forma diaria y en ella se deben consignar:
Datos mensuales: temperatura corporal, peso, diuresis, pulso, presin
arterial, frecuencia respiratoria, etc.
Cambios que ha sufrido el examen fsico del enfermo.
Resultado de los exmenes complementarios y la fundamentacin de
otros no previstos en el planteo inicial.
Informes de las consultas realizadas a los especialistas.
Informe del tratamiento instituido, sus resultados, modificaciones y
presentacin de reacciones adversas.
Evolucin general de la signosintomatologia que motivo la internacin
del paciente o que aparece durante esta.

EPICRISIS

Constituye el momento intelectivo culminante de la HC. Se confecciona en el

momento del alta o fallecimiento. En ella debern consignarse los datos del
paciente, antecedentes patolgicos relevantes y la signosintomatologia que
motivo su internacin.