CERTIFICADO DE NACIDO VIVO

1. DATOS DE LA MADRE
1.1 Documento Identidad: DNI/LE 80539108 1.2 Edad: 38 aos
1.3 Primer Apellido: VILCABANA
1.4 Segundo Apellido: SANCHEZ
1.5 Prenombres: MARIA ISABEL
1.6 Direccin: CASERIO MARAYHUACA AMERICA / PERU / LAMBAYEQUE / FERREAFE / INCAHUASI

2. DATOS DEL NACIMIENTO

2.1 Sexo: MASCULINO 2.2 Fecha nacimiento: 25/04/2017 2.3 Hora: 07:00:00
2.4 Lugar de Nacimiento: ESTABLECIMIENTO DE SALUD - UYURPAMPA - AV.JUAN MIGUEL BERNILLA QUISPE S/N -
AMERICA / PERU / LAMBAYEQUE / FERREAFE / INCAHUASI

3. DATOS DEL PROFESIONAL QUE CERTIFICA EL NACIMIENTO

3.1 Documento Identidad: DNI/LE 47208491
3.2 Primer Apellido: BARBA
3.3 Segundo Apellido: SALAZAR
3.4 Prenombres: SANDRA RAQUEL
3.5 Profesin: OBSTETRA 3.6 Colegiatura: 33622
3.7 El que certifica declara: HABER CONSTATADO EL PARTO
3.8 Lugar/Fecha certif.: INCAHUASI - 27 DE ABRIL DE 2017

Impresin Dactilar del

Sello y firma del profesional profesional
PARA EL INTERESADO

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PARA EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

INFORME ESTADSTICO DEL NACIDO VIVO

4. DATOS DEL PARTO
4.1 Atendi el Parto: OBSTETRA 4.2 Tipo Parto: UNICO 4.3 Condicin Parto: ESPONTANEO
4.4 Tipo Seguro/Financiador: SIS 4.5 Duracin embarazo: 39 SEMANAS

5. DATOS ADICIONALES DE LA MADRE

5.1 Fecha/Lugar nacimiento: 25/04/1979 - AMERICA / PERU / LAMBAYEQUE / FERREAFE / INCAHUASI
5.2 Nivel de instruccin: PRIMARIA INCOMPLETA 5.3 Situacin conyugal: SOLTERO
5.4 Ocupacin: AMA DE CASA
5.5 Embarazos e hijos:
- N Hijos actualmente vivos 6 - N Hijos nacidos vivos que 0 - N Abortos y nacidos 0 - N Total embarazos 6
(incluido el recin nacido) fallecieron muertos
5.6 Fecha Nacimiento hijo anterior nacido vivo: 08/05/2010

6. DATOS DEL NACIDO VIVO

6.1 Sexo: MASCULINO 6.2 Fecha nacimiento: 25/04/2017 6.3 Hora: 07:00:00
6.4 Peso: 2500 g 6.5 Talla: 51 cm 6.6 APGAR: 8, 9
6.7 Lugar de nacimiento: ESTABLECIMIENTO DE SALUD - UYURPAMPA - AV.JUAN MIGUEL BERNILLA QUISPE S/N -
AMERICA / PERU / LAMBAYEQUE / FERREAFE / INCAHUASI
Impresin Dactilar del
profesional

Sello y firma del profesional

 IMPRESIN PELMATOSCPICA DEL RECIN NACIDO

PARA EL INTERESADO

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PARA EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD

INSTRUCCIONES GENERALES

1. El certificado de Nacido Vivo es un documento probatorio de la ocurrencia del nacimiento.

2. El formato consta de dos partes desglosables: la parte superior que contiene el "Certificado del Nacido Vivo" y
la parte inferior que contiene el "Informe Estadstico".
3. El formato de nacido vivo debe llenarse para cada nio que naci vivo (mostr signos de vida).
4. Si es parto mltiple (mellizos, trillizos, etc) debe llenar un formulario por cada nacido vivo.
5. El personal de salud (mdico, obstetra, enfermero(a), otra persona profesional o tcnico(a) en salud), que atiende
o constata el nacimiento llenar el formato en su integridad, es decir, el certificado y el informe estadstico del
nacido vivo.
6. La constatacin de los nacimientos ocurridos en domicilio, ser realizada por el personal profesional de salud
(mdico. obstetra, enfermero(a)) dentro de los 30 das de haberse producido el nacimiento.