Tesis Anorexia y Depresion

UNIVERSIDAD COMPLUTENSE de MADRID
Facultad de Psicologa
Dto. de Psicologa Evolutiva y de la Educacin
ANOREXIA y DEPRESIN
Evaluacin de personalidad en muestras
adolescentes
TESIS DOCTORAL
AUTORA: W del Carmen Garca Alba
DIRECTORA: Elena Garca-Alcaiz Calvo

Enero 2000
DEDICATORIA:
A mi amiga Concha.
AGRADECIMIENTOS
A la Dra. Elena Garca-Alcafiz por sus valiosos consejos y permanente cordialidad.
A la Dra. Concepcin Sendn y al Dr. Jhon Exner, por su constante ayuda y apoyo a
lo largo de la elaboracin de esta tesis. Su confianza en este proyecto ffie un constante
estmulo.
Al Dr. Gonzalo Morand, que me facilit el acceso a pacientes anorxicas,
ingresadas en los Hospitales del Nifio Jess, de Mstoles y el Hospital Universitario de
Getafe. La amable colaboracin de todos estos profesionales result fundamental. Cabe
mencionar especialmente al Dr. Enrique Bergn, por su constante disponibilidad.
A la Dra. Rosario Martnez Arias, por su asesoramiento en el trabajo estadstico
realizado.
A Josefa Garca Callado, por todas sus enseanzas, su presencia y comprensin.
A todas las adolescentes, que dieron su consentimiento e hicieron posib]e esta
investigacion.
INDICE GENERAL
INDICE DE TABLAS Y FIGURAS IX
APENDICE Tomo II
INDICE GENERAL
1.- INTRODUCCION 17
II.- ASPECTOS TERICOS.
11.1.- ADOLESCENCIA.
11.1.1.- Desarrollo normal en infancia y adolescencia 45
11.1.1.1.- Perspectivas tericas: biolgica, psicoanaltica, psicolgica, psicosocial,
sociolgica, cultural 46
11.1.1.2.- Pubertad 53
11.1.1.3.- Organizacin cognitiva 54
11.1.1.4.- Cambios psicolgicos y emocionales 55
11.1.2.- Curva del desarrollo adolescente 57
11.1.3.- Contrastando puntos de vista sobre el desarrollo adolescente 60
11.1.4.- Implicaciones de los modelos tericos en la evaluacin de la personalidad de
adolescentes 63
11.2.-ANOREXIA NERVIOSA.
11.2.1.- Introduccin. Conducta alimentaria: Nivel biolgico, psicolgico y social 71
11.2.2.- Historia de la Anorexia Nerviosa (AN) 74
11.2.3.- Descripcin clnica: Conducta observable, sntomas somticos, sntomas
mentales y emocionales 76
11.2.4.- Caractersticas epidemiolgicas 80

11.2.4.1.- Incidencia y prevalencia. Situacin en la Comunidad de Madrid (CM):
Episodios diagnosticados y poblacin de riesgo 81
11.2.4.2.-Edad 89
11.2.4.3.- Sexo 91
11.2.4.4.- Raza y cultura 92
11.2.4.5.- Nivel socioeconmico 92
11.2.4.6.- Factores de vulnerabilidad: biolgico-genticos, personales y familiares.
Poblaciones de riesgo 93
11.2.4.7.- Modalidad 94
11.2.5.- Criterios diagnsticos 95
11.2.5.1.- Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales de la
Asociacin de Psiquiatra Americana (APA): DSMIII-R (1987) y diferencias con el
DSMIV(1994) 96
11.2.5.2.- Clasificacin Internacional de las Enfermedades de la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS): CJE-] 0 (1992). Subtipos. Diagnstico diferencial....97
11.2.6.- Evaluacin de la Anorexia Nerviosa 99
11.2.6.1.- Historia clnica: Actitud del clnico. Infonnacin especfica a obtener.. 100
11.2.6.2.- Exploracin fisica. Complicaciones mdicas 101
11.2.6.3.- Evaluacin del estado mental: Cuestionarios especficos de Anorexia
Nerviosa. Evaluacinpsicolgica 103
11.2.7.- Tratamiento: Objetivos. Tcnica. Evaluacin 105
11.2.7.1.-Curso. Pronstico 110
11.2.7.2.- Prevencin. Signos de alarma 111
11.2.8.- Etiopatogenia 112
II
11.2.8.1.- Perspectiva psicoanaltica. Movimiento psicosomtico 112
11.2.8.2.- Perspectiva sistemca 116
11.2.8.3.- Perspectiva organicista 120
11.2.8.4.- Perspectiva conductual-cognitiva 124
11.2.8.5. Perspectiva multifactorial: Factores predisponentes, factores precipitantes

-
y factores perpetuantes 126
11.2.9.- Anorexia y depresin 132
11.2.9.1.- Investigaciones neurobiolgicas 136
11.2.9.2.- Investigaciones sobre personalidad y psicopatologa 142
11.2.9.3.- Investigaciones familiares 148
11.2.9.4.- Investigaciones sobre factores de riesgo 150
11.2.9.5.- Investigaciones sobre tratamiento y seguimiento 153
11.3.- EL TESTRORSCHACHEN LA iNVESTIGACIN.
11.3.1.- Introduccin 159
11.3.2.- Investigacin con el test Rorschach: presente y fUturo 160
11.3.3.- Uso conjunto del test Rorschach y Minnesota Multiphasic Personality
lnventory (MMPJ) 170
III.- METODO.
111.1.-Descripcin general 177
111.1.1.- Objetivos 178
111.1.2.- Mtodo comparativo 181
111.2.- Material 181
111.2.1.- TestRorschach 184
11.2.1.1.- Variables I?orschach seleccionadas 187
JI
111.2.1.1.1.- ndice de Depresin (DEPI) 187
111.2.1.1.2.- ndice de Inhabilidad Social (CDI) 190
111.2.1.1.3.- Estudio conjunto DEP y CDI 191
111.2.1.1.4.- Variables relacionadas con criterios de validez y estilos de
personalidad: Nmero de Respuestas (1?), Lambda (L), Erlebnistypus (EB). ..192

.
111.2.2.- Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MM?]) 195
111.2.2.1.- Variables MMPJ seleccionadas 198
111.2.2.1.1.- Escalas 2 (Depresin), 7 (Psicastenia) y validez E y K 198
111.2.2.1.2.- Baremos utilizados 202
111.2.2.1.3.- ndice de fiabilidad E - K > 11. Codificacin basada en dos
escalas 204
111.2.3.- Chld Behavior Checklst (CBCL) 207
111.2.3.1.- Variables CBCL seleccionadas: Subescalas de ansiedad, quejas
somticas, esquizoida y depresin 212
111.3.- Muestra 215
111.3.1.- Caractersticas generales: edad, nmero de sujetos, sexo 215
111.3.2.- Muestra de pacientes anorxicas 216
111.3.2.1.- Definicin de caso 217
111.3.2.2.-Caractersticas especificas del grupo de pacientes anorxicas 218
111.3.3.- Muestra de pacientes con depresin 220
111.3.3.1.- Criterios diagnsticos de depresin 220
111.3 .3.3.-Caractersticas especificas del grupo de pacientes deprimidas 225
111.3.4.- Muestra de No Pacientes 226
lv
111.4.- Procedimiento 228
111.5.- Anlisis de datos 230
111.5.1.- Dificultades metodolgicas que plantea el test Rorschach en
investigacin 231
111.5.2.- Estadsticos preplanificados: Univariantes, Anlisis de Varianza (AV),
Potencia estadstica; Tamao del efecto (ti); Ji-Cuadrado (x2); Coeficiente de
Contingencia (CC) 234
111.5.3.- Sesgo del examinador y uso de examinadores mltiples 240
111.5.4.- Acuerdo entre puntuadores 243
IV.- RESULTADOS Y COMENTARIOS.
IV.l.- TRASTORNO AFECTIVO: TESTS RORSCHA CH, MM?! CBCL
IV.1.1.- TESTRORSCHACH 251
IV. 1.1.1.- Estadstica descriptiva 252
IV.l.l.2.- Resultados de los ndices de Depresin (DEI!) y de Ineficacia Social
(CD!): Ji-cuadrado 267
IV.l.l.3.- Resultados de las variables que componen DEP: Ji-cuadrado 274
IV. 1 .1.4.- Resultados de las variables que integran CDI: Ji-cuadrado 278
IV. 1.1.5.- Resultados de variables relacionadas con criterios de validez: Nmero de
respuestas (R) y Lambda. Anlisis de varianza 282
IV. 1.1.6.- Distribucin de frecuencias en la muestra total, segn los estilos bsicos
de la personalidad: Lambda, Tipo Vivencial (EB) 285
IV. 1.2. MINNESOTA MUL TIPHASIC PERSONALITY INVENTOR Y (MMPI)

- 289
IV. 1.2.1.- Resultados de las escalas 2, 7, F, K: Anlisis de varianza 289
.
IV. 1.2.2.- Perfiles obtenidos: Ji-cuadrado 294
IV. 1.3.- CHJLD BEllA VIOR CHECKLIST (CBCL) 298
IV. 1.3.1.-Resultados de las subescalas de depresin, ansiedad, esquizoida y quejas
somticas: Anlisis de varianza 299
IV. 1.4.- Sntesis final y discusin de resultados sobre Depresin: Rorschach, MMPL
CBCL 303
IV. 1 .4.1.- Muestra de pacientes deprimidas 303
IV. 1.4.2.- Muestra de pacientes anorxicas 306
LV.I.4.3.- Muestra de no pacientes 327
IV.2.- OTRAS CARACTERSTICAS DE PERSONALIDAD EN ANOREXICAS A
TRAVS DEL TEST ROSCHACH 335
IV.2.l.- TRIADA COGNITiVA 336
IV.2 1.1.-Procesamiento de la informacin: Lambda; OBS; HVI; ZJ Zd; relacin
W:D:Dd; anlisis de las DQ; PSV 337
IV.2.1.l.l.- Indice Obsesivo (OBS) 343
IV.2. 1.1.2.- ndice de Hipervigilancia (11V!) 344
IV.2.l.2.- Mediacin cognitiva: Lambda; OBS; Populares; FQ; CFB 347
IV.2.l.3.- Ideacin: EB introversivo y ER Per; anlisis del lado izquierdo de la eh;
relacin a:p y Ma:Mp; ndice de intelectualizacin; MOR; cdigos especiales
crticos; calidad formal y niveles de distorsin de las M; aspectos cualitativos de las
respuestas M 352
IV.2. 1.4.- Sntesis final y discusin de resultados de la Trada Cognitiva 360
IV.2.l.4.1.- Procesamiento de la informacin. Caractersticas comunes a las tres
muestras. Caractersticas diferenciales: Muestra de anorxicas y grupo de
VI
control.361
IV.2. 1.4.2.- Mediacin cognitiva. Caractersticas comunes a las tres
muestras 363
IV.2. 1.4.3.- Ideacin. Caractersticas comunes a las tres muestras.
Caractersticas diferenciales: Muestra de pacientes anorxicas, muestra de
pacientes deprimidas y grupo de control 365
IV.2.2.- CONTROL Y TOLERANCIA AL ESTRS. TENSIN SITUACIONAL.374
IV.2.2. 1.- Control y tolerancia al estrs: D Ajustada y CDI; EA; ER; es;
eh 374
IV.2.2.2.- Estrs situacional: Diferencia entre las puntuaciones D y D Ajustada;
variables m, Y, T; anlisis de las respuestas complejas 379
IV.2.2.3.- Sntesis final y discusin de resultados sobre Control y Estrs
Caractersticas comunes a las tres muestras. Caractersticas diferenciales: Muestra
de anorxicas, muestra de pacientes deprimidas y grupo de control 381
IV.2.3.- OTRAS VARIABLES AFECTIVAS 385
JV.2.3.l.- DEPI; EB extratensivo; anlisis del lado derecho de Ja eh; FC: C7F+C:
Alt; CP; 5; respuestas complejas (Complj.), complejas color-sombreado (Complj.
Col-SI!) y complejas sombreado (Complj. 51-1); proporcin suma de color
acromtico y color cromtico ponderado (Sum C: Sum PondC) 386
IV.2.3.2.- Sntesis y discusin de resultados sobre Afectos. Caractersticas comunes
a las tres muestras. Caractersticas diferenciales: Muestra de pacientes anorxicas,
muestra de pacientes deprimidas y grupo de control 392
IV.2.4.- AUTOPERCEPCION 395
IV.2.4.l.- Indice de egocentrismo [3r+(2)/Rl y reflejos (Fry rE,>; FD y V anlisis
VII
.
de contenidos humanos; An+Xy; MOR; contenidos de FQ-; contenidos de
respuestas de movimiento; estudio de las sobreelaboraciones verbales 395
IV.2.4.2.- Sntesis final y discusin de resultados sobre Autonercepcin
Caractersticas comunes a las tres muestras. Caractersticas diferenciaJes: Muestra
de anorxicas, muestra de pacientes deprimidas y grupo de control 403
IV.2.5.- RELACIONES INTERPERSONALES 412
IV.2.5. 1.- CDI y HVI; relacin a:p; respuestas de comida y textura; contenidos
humanos; PER, CO? y AG; ndice de aislamiento; respuestas de movimiento con
pares 412
IV.2.5.2.- Sntesis y discusin de resultados sobre Relaciones Interpersonales
Caractersticas comunes a las tres muestras. Caractersticas diferenciales: Muestra
de anorxicas y grupo de control 419
IV.2.6.- ANALISIS DISCRIMINANTE 424
IV.2.7.- NUEVAS HIPTESIS 427
IV.2.7.l.- Definicin y criterios diagnsticos: Trastorno de Personalidad (TP)...427
IV.2.7.2.- Referencias bibliogrficas sobre AN y TP 429
IV.2.7.3.- Datos Rorschach para el diagnstico TP 430
IV.2.7.4.- Conclusiones 432
V.- CONCLUSIONES 433
V. 1 .- Relacin entre anorexia y depresin a travs de los tests RORSCHA CH, MMI>! y
CBCL 436
Muestra de pacientes diagnosticadas de depresin 436
Muestra de pacientes anorxicas 438
Grupo de control 444
VI
.
V.2.- Otras caractersticas de personalidad de las pacientes anorxicas obtenidas a travs
del test Rorschach 447
V.2. 1.- Trada cognitiva: Procesamiento, Mediacin, Ideacin 447
V.2.2.- Controles y tensin situacional 454
V.2.3.- Afectos 455
V.2.4.- Autopercepcon 457
V.2.5.- Relaciones interpersonales 460
V.2.6.- Nuevas hiptesis 462
VI.- REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 467
INDICE DE TABLAS Y FIGURAS
Tabla 1. Periodo adolescente (OMS) 46
Tabla 2. Conflictos evolutivos de la adolescencia 55
Tabla 3. Factores reguladores de la ingesta (hipotlamo) 72
Tabla 4. Sntomas comportamentales en AN 78
Tabla 5. Sntomas y signos observables o deducibles de la exploracin en AN 79
Tabla 6. Sntomas mentales y emocionales en AN 80
Tabla 7. Porcentaje de jvenes de la Comunidad de Madrid que realizan dieta para adelgazar
y se perciben con exceso de peso o gordos (SI VFRENT, 1996-1997) 87
Tabla 8. Porcentaje de jvenes de la Comunidad de Madrid que realizan dieta para adelgazar
y se perciben COfl exceso de peso o gordos, en el 25% de la muestra total con menor peso
(SIVFRENT, 1996-1997) 88
Tabla 9. Edad de aparicin de la AN 90
Ix
Tabla 10. Criterios de la APA para el diagnstico dc AN (DSMIH-R, 1987) 96
Tabla 11. Pautas de la OMS para el diagnstico y diagnstico diferencial de AN (CJE JO,
1992) 98
Tabla 12. Complicaciones mdicas en AN 101
Tabla 13. Evolucin de la AN 110
Tabla 14. Factores de pronstico desfavorable en AN 111
Tabla 15. Signos de alarma en AN 112
Tabla 16. AN como trastorno multifactorial: Garner, 1993 127
Tabla 17. Abreviaturas empleadas en investigaciones neurobiolgicas 137
Tabla 18 (a, b, e, d). Investigaciones neurobiolgicas: Relacin entre AN y D 138/141
Tabla 19. Abreviaturas usadas en investigaciones sobre personalidad y psicopatologa:... 142
Tabla 20 (a, b, e, d, e). Investigaciones sobre personalidad/psicopatologa: Relacin entre
ANyD 143/147
Tabla 21. Estudios familiares: Relacin entre AN y D 149
Tabla 22 (a, b). Factores de riesgo: Relacin entre AN y D 151/1 52
Tabla 23(a, b). Tratamiento/seguimiento: Relacin entre AN y D 154/155
Tabla 24. Muestra de pacientes anorxicas. Distribucin por edades 219
Tabla 25. Criterios diagnsticos de la APA para depresin (DSMIII-R, 1987) 222
Tabla 26. Muestra de pacientes deprimidas. Distribucin por edades 226
Tabla 27. Muestra de no pacientes (grupo de control). Distribucin por edades 228
Tabla 28. Nmero de respuestas Rorschach en la muestra total 242
Tabla 29. Porcentaje de acuerdo entre puntuadores Rorschach 245
Tabla 30 (a, b, e, d). Estadstica descriptiva Rorschach de 50 anorxicas (13-16 aos)..254/7
Tabla 31 (a, b, c, d). Estadstica descriptiva Rorschach de 50 deprimidas (13-16 afos)258/61
x
Tabla 32 (a, b, c, d). Estadstica descriptiva Rorschach de 50 no/pacientes (13-16
aos) 262/5
Tabla 33. Significacin de los ndices DE?! y CDI (Rorschach) 267
Tabla 34. DE?! y CDI (Rorschach): Ji-cuadrado 269
Tabla 35. Variables afectivas, cognitivas y relacionales en DEPI (Rorschach) 274
Tabla 36. Variables del Indice de Depresin Rorschach (DEI>!): Ji- cuadrado 275
Tabla 37. Variables que integran CDI (Rorschach): Ji-cuadrado 279
Tabla 38. Variables Rorschach relacionadas con criterios de validez (R, L): A. varianza..284
Tabla 39. Estilo vivencial y Lambda: Frecuencias en cada una de las muestras 286
Tabla 40. Variables MMI>] (2, 7, F, K): Anlisis de varianza 290
Tabla 41. Frecuencias de cdigos de dos escalas MM?! en las muestras evaluadas 295
Tabla 42. Cdigos de dos escalas MMPI: Ji-cuadrado 297
Tabla 43. Variables CBCL (ansiedad, quejas somticas esquizoidia, depresin): Anlisis de
varianza 300
Tabla 44. Frecuencia de sintomatologa depresiva en AN 312
Tabla 45. Distinciones entre autoevaluacin (MMI!) y test de Rorschach 319
Tabla 46. Efectos de la inanicin y prdida de peso 322
Tabla 47. Alteraciones neurobiolgicas comunes a AN y D 323
Tabla 48. Procesamiento de la informacin (Rorschach): Ji-cuadrado 338
Tabla 49. Procesamiento de la informacin (Rorschach): Anlisis de varianza 339
Tabla 50. Variables del Estilo Obsesivo en Rorschach (OBS): Ji-cuadrado 345
Tabla 51. Variables del Estilo Hipervigilante en Rorschach (11V!,): Ji-cuadrado 345
Tabla 52. Mediacin cognitiva (Rorschach): Anlisis de varianza 348
Tabla 53. Mediacin cognitiva (Rorvchach): Ji-cuadrado 349
XI
Tabla 54. Ideacin (Rorschach): Anlisis de varianza 354
Tabla 55. Ideacin (Rorschach): Estadsticos univariantes 355
Tabla 56. Ideacin (Rorschach): Ji-cuadrado 356
Tabla 57. Procesamiento de la informacin: Variables Rorschach comunes a las tres
muestras 361
Tabla 58. Mediacin cognitiva: Variables Rorschach comunes a las tres muestras 363
Tabla 59. Ideacin: Variables Rorschach comunes a las tres muestras 365
Tabla 60. Controles y Tensin situacional (Rorschach): Anlisis de varianza 376
Tabla 61. Controles y Tensin situaional (Rorschach): Ji-cuadrado 377
Tabla 62. Controles y Tensin situacional: Variables Rorschach comunes a las tres muestras
evaluadas 381
Tabla 63. Estilo vivencial de sujetos con DEI>! =6(Rorschach) 387
Tabla 64. Otras variables afectivas Ro,wchach: Ji-cuadrado 389
Tabla 65. Otras variables afectivas Rorschach: Anlisis de varianza 390
Tabla 66. Variables afectivas Rorwhach comunes a las tres muestras 392
Tabla 67. Autopercepeln (Rorschach): Anlisis de varianza 397
Fabla 68. Autopercepcin (Rorschach): Ji-cuadrado 398
Tabla 69. Autopercepcin: Variables Rorschach comunes a las tres muestras 403
Tabla7O. Relaciones interpersonales (Rorschach): Ji-cuadrado 414
Tabla 71. Relaciones interpersonales (Rorschach): Anlisis de varianza 416
Tabla 72. Relaciones interpersonales: Variables Rorvchach comunes a las tres muestras..419
Tabla 73. Funciones obtenidas con variables Rorschach: Anlisis discriminante 424
Tabla 74. Resultados de la clasificacin de los tres grupos segn la funcin
discriminante 425
XII
Tabla 75. Criterios diagnsticos para Trastorno de Personalidad (TP) (DSM IV, 1 994)...428
Tabla 76. Relacin entre variables Rorschachlcriterios DSMIV(1994) para TP 431
Tabla 77. Variables significativas Depresin: Rorschach, MMPL CBCL 437
Tabla 78. Constelaciones Rorschach: Variables significativas (AV. x2) 448
Figura 1. Porcentaje de EA > es, segn la edad (Exner, 1978) 59
Figura 2. Pacientes diagnosticados de TCA: Encuesta Insalud, Madrid 1994 83
Figura 3. Pacientes ingresados por TCA en 11 Hospitales de Madrid: Encuesta Insalud,
1994 83
Figura 4. Ingresos hospitalarios por TCA en Madrid de 1991 a 1998 (CMBD) 84
Figura 5. Evolucin dc las altas hospitalarias de 1979 a 1994. Poblacin 10-29 aos
(Encuesta de Morbilidad de la Comunidad de Madrid: CE 9) 85
Figura 6. AN y BN: Riesgo y prevalencia en la Comunidad de Madrid (edad: 15 aos) 86
Figura 7. Perfil 1: variables Rorschach en las tres muestras evaluadas 273
Figura 10. Perfiles MMI! de las escalas 2 (depresin), 7 (ansiedad), F y K (validez) en las
tres muestras evaluadas 294
Figura 11. Indices DEP y CDI Rorschach en la muestra de pacientes deprimidas 304
Figura 12. ndices DEI>! y CDI Roschach en la muestra de anorxicas 307
Figura 13. ndices DEPI y CDI Rorschach en las tres muestras evaluadas 308
Figura 14. Resultados de la Escala 2 MMI>! en las muestras evaluadas 311
Figura 15. Depresin (Rorschach, MMPL CRCL) en las tres muestras 313
Figura 16. Ansiedad (Rorschach) en las tres muestras evaluadas 3 14
XIII
Figura 17. Ansiedad (MMI>!) en las muestras evaluadas 315
Figura 18. Depresin y ansiedad {Rorschach; MMII, CBCL) en las tres muestras
evaluadas 317
Figura 19. Diferencias en el procesamiento de la informacin (Rorschach) 362
Figura 20. Estilos vivenciales (Rorschach) en las tres muestras evaluadas 367
Figura 21. Ideacin (Rorschach) en las tres muestras de adolescentes evaluadas 368
Figura 22. Recursos (EA) y capacidad de control habitual (Adj D) en las muestras 383
Figura 23. Distribucin de tipo vivencial (EH) en adolescentes con depresin (DEPI=6)en
los tres grupos evaluados 394
Figura 24. Contenidos humanos y movimientos pasivos (Rorschach) en las tres muestras
evaluadas 422
APENDICE
Carta solicitando consentimiento a los padres para colaborar en la investigacin 3
2.- Resultados estadsticos SPSS/PC 4-:
2.1. Anlisis de varianza 9
2.2. Ji-cuadrado 205
2.3. Anlisis discriminante 283
XIV
1.-INTRODUCCIN.
1.- INTRODUCCIN.
Si bien los Trastornos de la Conducta Alimentaria (TCA) no son un problema actual, ya
que su existencia se remonta a un pasado lejano, la realidad es que en los ltimos aos estn
adquiriendo una configuracin clnica reconocida en los actuales manuales de clasificacin
psiquitrica, posiblemente porque constituyen un problema creciente, que preocupa tanto a
la comunidad cientfica como a las autoridades sanitarias. En efecto, es alarmante el
progresivo aumento de la incidencia y prevalencia de estos trastornos, que se ha podido
observar en los ltimos 30 aos gracias a los estudios de seguimiento de casos recogidos por
diversos autores (Halmi. 1995/1996; Turn, 1997), en los que se puede constatar que la
incidencia de la Anorexia Nerviosa (AN) ha pasado dc 0,24-0,45/100.000 habitantes al ao
antes de los aos 60 a una incidencia actual de 5-10/100.000 habitantes al ao en la
poblacin mundial. La tasa de prevalencia para los TCA, registrada por la Asociacin
Americana de Psiquiatra (APA, 1993), se sita en torno al 1-4% de adolescentes y adultas
jovenes siendo, en el caso de la AN. cercana al 1% en los pases europeos (Morand y cols.,
1995; Turn, 1997) y amplindose al 5% (Kaplan. Sadock y Grebb, 1994/1996) cuando se
trata de jvenes en las que est presente algn sntoma anorexico. La edad de mxima
incidencia se sita entre los 1 5-25 aos y, mayoritariamente, en el sexo femenino (90-95%,
Lucas, Beard, OFallon. & Kurdland, 1991; Nielsen, 1990; Rastam, Gilberg, & Gartron,
1989), en una relacin de 1 varn por cada 9 mujeres (Garner, & Garfnkel, 1985;
Vandereycken, & Meermann, 1984), aunque este trastorno aparece cada vez en edades ms
tempranas y va ganando adeptos entre los varones (Crisp, & Burns, 1983) y los adultos
(Mardomingo, 1994). Si nos circunscribimos a los datos epidemiolgicos de la Comunidad
de Madrid (CM), tambin se detecta este incremento progresivo a travs de diversas fuentes:
17
Los casos diagnosticados en Madrid, segn la encuesta del Instituto Nacional de la Salud de
1994 (Morand y cols., 1995), pasan de 162 en 1990 a 436 en 1993, mientras el nmero de
ingresos hospitalarios por TCA en 11 hospitales madrileos pasa de 102 a 341, en el mismo
periodo de tiempo. Estudios comparativos recientes (Morand, Celada, & Casas, 1999),
aunque limitados a poblaciones escolares de 15 aos, aportan cifras de prevalencia para AN
de 0,3% en 1985 a 1,3% en 1994, con un aumento de la poblacin de riesgo para padecer un
TCA de 5% en 1985 a 12% en 1994. La CM actualmente est llevando a cabo un estudio
epidemiolgico, todava en fase de realizacin, con 4.500 adolescentes entre 15 y 18 aos,
tratando de conocer el verdadero alcance del problema en esta Comunidad. De todas formas,
es difcil establecer cifras reales y concretas y, posiblemente, se infravalore la realidad
debido, entre otras causas, a la heterogeneidad de los enfoques epidemiolgicos utilizados, a
los criterios diagnsticos empleados de forma ms o menos rigurosa y a la tendencia de las
personas que sufren estos trastornos a negarse a participar en este tipo de estudios e, incluso,
a recibir un tratamiento adecuado.
Cualesquiera que sean los datos epidemiolgicos que sirvan de referencia, en todos ellos
se aprecia un alarmante aumento de la incidencia y prevalencia de estas patologas (Padierna
y cols., 1999), lo que hace que para muchos autores la AN, junto a la Bulimia Nerviosa
(BN), constituyan un problema sanitario de primera magnitud en sociedades industriales y
postindustriales pues, adems de tratarse de patologas en alza, son enfermedades graves,
con un curso clnico prolongado, que requieren tratamiento especializado y frecuentes
ingresos, que producen elevadas tasas de cronicidad y mortalidad.
1-VI LUUU alt>, CII U UCLtIUIIUUU, SC CStUii geiieratiuu Iuutauu ue estuu05 e investigaciones,
entre los que se incluye esta Tesis Doctoral, que pretende realizar un trabajo de
investigacin sobre la patologa anorxica desde la perspectiva de la evaluacin psicolgica
I8
de la personalidad.
Otro motivo de inters por el tema anorxico deriva de mi trabajo como psiclogo en un
Centro de Salud Mental Infanto-Juvenil de la Comunidad de Madrid, en el que la demanda
de atencin especializada para jvenes con AN ha aumentado considerablemente en los
ltimos aos. En efecto, la eclosin de esta patologa se produce de forma prioritaria en la
etapa adolescente, hecho ste que tiene que ver tanto con la crisis de identidad y de valores,
propias de este periodo evolutivo, como con los cambios corporales y la importancia que
adquiere el aspecto fisico en el adolescente, por lo que resulta un periodo especialmente
vulnerable, que facilita el establecimiento de estereotipos de conducta. En el momento
actual, el estereotipo vigente en la cultura occidental, donde aparece mayoritariamente la
AN (Kope, & Sack, 1987), es la delgadez, que supone el compendio de ideal de belleza,
inteligencia y xito, preconizado y difundido ampliamente por los medios de comunicacin
(Bennett, & Gurin, 1982). As se pone de manifiesto en un estudio realizado en 1999 a
jvenes madrileos, a instancias de la CM (Servicio de Educacin Sanitaria y Promocin de
la Salud, en prensa), donde se seala que en la reconstruccin que el adolescente normal
debe realizar de su imagen corporal, debido a los rpidos cambios puberales. influyen
determinados aspectos como son: a) La delgadez como atributo culturalmente dominante y
como modelo nico; b) La dictadura de las modas, con repercusin en edades cada vez ms
tempranas (fenmeno de Spiee Chis) y en las que la exhibicin del cuerpo tiene gran peso;
e) El imperativo dci triunfo, en todas y cada una de las facetas de la vida, como mensaje
recurrente; d) El xito social, con la evidencia de que las personas delgadas son mejor
aceptadas en todos los mbitos. De hecho, durante cl curso acadmico 1996-1997, en un
estudio realizado a adolescentes dc 15 y 16 aos de la CM (Comunidad de Madrid-Insalud,
1999, 24 Marzo), se pone de manifiesto que el 45,1% de chicas entrevistadas se considera
19
con exceso de peso o gorda y el 27,5% refiere haber realizado, en los ltimos 12 meses,
algn tipo de dieta para adelgazar, incluso estando algunas de ellas francamente delgadas.
Conviene recordar aqu que el paso de unos ciertos patrones de conducta social al
desarrollo de una patologa individual no es algo natural, sino que significa una
discontinuidad que obliga a tomar en consideracin, en cada sujeto, un conjunto de factores
vinculados a su propia historia personal, familiar, etc. Estudios reiterados (Seidman, 1960)
han demostrado que cuanto ms perturbado est un adolescente, menos tolerante se muestra
con su aspecto fsico, dndose una correlacin bastante elevada entre dificultades en la
adaptacin psicolgica y social y el excesivo inters por el cuerpo.
Lo cierto es que el nmero de casos nuevos en las consultas especializadas aumenta, sin
que se haya logrado disear an un tratamiento adecuado que presente alta efectividad a
largo plazo (Fernndez y Turn, 1 998) y que la deteccin precoz de los trastornos es
importantsima para un buen pronstico en el tratamiento, por lo que, para los profesionales
comprometidos con este tema, surge la necesidad de buscar respuestas que resulten cada vez
ms satisfactorias a las incgnitas que esta patologa todava plantea. Dentro de este inters
se encuadra mi participacin en el Protocolo de TCA del Insalud (Morand y cols., 1995).
en el documento de la CM sobre Lneas de Actuacin en anorexia y bulimia nerviosas en la
Comunidad de Madrid (Casas y cols., 1999), en diversas ponencias y artculos publicados y
en esta investigacin que ahora se va a exponer.
La problemtica de estos trastornos es tan variada que obliga a una consideracin
polifactorial del tema, en la que la comprensin etiopatognica se debe realizar desde
diversos ngulos. En efecto, la perspectiva estrictamente biolgica es obligada si
consideramos que la AN tiene implicaciones mdicas que pueden conllevar la muerte. El
ngulo clnico es patente si tenemos en cuenta su conexin con otras enfermedades como la
20
depresin, la ansiedad o los trastornos obsesivos. Finalmente, los aspectos familiares y
sociales de esta patologa son relevantes ya que, una vez instaurado e] cuadro, resulta
devastador. Todas estas facetas quedan reflejadas en la definicin de la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS), en su Clasificacin Internacional de las Enfermedades (CE 10,
1992) al considerar la AN como una serie de respuestas desadaptadas del sujeto a un
conjunto de situaciones vitales: biolgicas, intrapsquicas, familiares y socioculturales. La
investigacin que ahora se presenta se inscribe en la perspectiva clnica, en las aportaciones
que desde la psicometra se pueden realizar a la descripcin de la personalidad de estos
pacientes y a la comprensin de su funcionamiento psicolgico, con una serie de
instrumentos entre los que el test Rorschach ocupa un lugar relevante.
Esta prueba fue muy criticada en los aos 50 y 60 por su utilizacin en la investigacin
como test exclusivamente proyectivo, con criterios poco rigurosos y conclusiones basadas
en anlisis absolutamente insostenibles (Cronbach, 1949). Es a partir de los aos 70 cuando
se inicia toda una labor de investigacin con este test, que culmina con la construccin del
51v/ema Comprehensivo de Exner (1969, 1974, 1978, 1986, 199], 1993/1994), que produce
la unificacin de criterios dc codificacin a nivel mundial, la tipificacin de este
instrumento y la consideracin de Rorschach como un test bsicamente pereeptual-
cognitivo (Sendn y Garca Alba, 1995), volviendo a la concepcin original del propio autor
(Rorschach, 1921/1 969; Exner, & Sendn, 1997), considerando la proyeccin slo como una
de las mltiples variables que pueden estar implicadas en la emisin de respuestas del sujeto
y con un papel muy diverso interindividualmente (Exner y Sendn, 1995). En la actualidad
se asume, en general, que el Sistema Comprehensivo de Exner, con su nfasis en la
estandarizacin y en e] rigor metodolgico, ha colocado a este test en una situacin mucho
ms estable que antao, con fundamentos ms slidos para ser utilizado como un
21
instrumento psicomtrico en campos de la investigacin muy heterogneos. La revisin de
la literatura sobre el empleo del test Rorschach en AN, casi inexistente y mi especializacin
en esta prueba determinaron, finalmente, tanto la posibilidad de llevar a cabo este estudio
como la consideracin de la utilidad del mismo, al permitir aportar un material novedoso,
que pudiera ofrecer una descripcin detallada del funcionamiento psicolgico de estos
pacientes.
Una vez determinada la patologa a estudiar, la AN, y uno de los instrumentos a utilizar,
el test Rorschach, se realiz una revisin bibliogrfica exhaustiva del tema. Se pudo
comprobar que, de las conexiones existentes entre AN y otras patologas, la relacin
anorexia-depresin, aunque innegable desde la vertiente psicolgico-psiquitrica, an hoy
resulta poco clara (Chinchilla, 995; Ochoa, 1996). Fue en 1977 cuando Cantwell,
Sturzenberger, Burroughs, Salkin y Green se preguntaron si sera posible considerar que
algunos casos de AN fueran una modalidad de las alteraciones del estado de nimo. Otros
autores ya haban sugerido que tales relaciones existian, pero de forma mucho ms indirecta.
Desde entonces se han producido muchas investigaciones tendentes a aclarar la relacin
entre los TCA y los trastornos afectivos (TAF), proporcionando distintos resultados y
diversas hiptesis explicativas, ninguna concluyente. Adems, en los ltimos aos existe un
inters creciente por el estudio de patologas concurrentes, debido a las importantes
implicaciones que se pueden derivar de sus resultados. Chinchilla (1995) sintetiza tres reas
de implicacin, sealadas por Katz en 1992: a) Patognica o etiolgica ya que, aunque no se
pueda definir la naturaleza de la relacin entre dos o ms patologas que concurren, las
investigaciones pueden generar modelos explicativos que, a su vez, sean objeto de
investigaciones ulteriores. b) Mayor precisin diagnstica. e) Abordaje teraputico que
resulte ms eficaz.
22
La relacin entre ambas patologas, AN y depresin (D), se pone de manifiesto desde
distintas pticas, que se mencionan de forma muy resumida.
Neurobiolgica. En ambos trastornos se produce un hipercorticolismo, asociado a una
excesiva excrecin de CRITI (corticoliberina) y un estado dsfiancional de los
neurotransmisores (Toro y Vilardel, 1987).
I>ersonalidad/I>sicopatologa. En las referencias bibliogrficas consultadas aparece una
relacin frecuente entre anorexia, depresin y trastorno obsesivo-compulsivo.
La mayora de investigadores coinciden en sealar que muchos pacientes con AN han
tenido, en algn momento de su vida, diagnstico de depresin, pero las cifras que aportan
varan ampliamente, segn los autores y los criterios utilizados, tanto para definir esta
categora diagnstica como los instrumentos destinados a evaluarla. As, Katz (1987) aporta
cifras que oscilan entre 25-75%; la APA (1993), entre 50-75%; Morand y cols.(1995)
sitan estas cifras alrededor del 66%. Pero los mrgenes detectados son tan amplios que
pueden oscilar entre un 33% aportado por Cantwell, Sturzenberger, Burroughs, Salkin y
Green (1977) y el 81% comunicado por Hudson, Pope, Jonas y Yurgelun-Tood (1983b).
Familiar. Diversos estudios hablan de que en grupos de AN estudiados se halla una
prevalencia de TAF. en parientes de primer grado, del 22% (Gershon et al., 1984; Winokur,
March, & Mendels, 1980) frente a un 7-10% en los grupos de control. Existe pues relacin
entre AN y riesgo familiar de depresin. Se plantea la existencia de una posible
predisposicin o vulnerabilidad gentica, aunque se desconoce su concrecin (Toro, 1995).
Tratamiento. En general, se admite la mejora de muchos cuadros anorxicos con la
utilizacin de frmacos antidepresivos y as se observa en la prctica clnica.
Sin embargo, la naturaleza de esta relacin se explica segn hiptesis diferentes.
La AN es una variante de la D (Hudson. Pope, Jonas, & Yurgelun-Tood. 1983b).
23
Basndose en la suplencia sindrmica, algunos autores llegaron a decir que la AN, ms que
un equivalente depresivo o un cuadro enmascarado, sera una depresin mal diagnosticada
(Chinchilla, 1983; Lpez-Ibor Alio, 1972). Estas hiptesis, en la actualidad, han perdido
consistencia (Chinchilla, 1995).
Hay comorbilidad entre ambos cuadros psicopatolgicos (Morand y cols., 1995; Toro,
1995; Turn, 1997). Los sntomas depresivos son secundarios a los TCA, a las alteraciones
que origina la inanicin (Russell, 1977, 1979).
Katz (1987) sugiere que los pacientes de ambos grupos pueden ser bastante
heterogneos, de forma que la depresin resultara un antecedente de los TCA en algunos
casos y una consecuencia en otros.
Las aportaciones consultadas en la revisin bibliogrfica que se hizo sobre AN y D,
desde la perspectiva de la evaluacin de la personalidad, adolecen de una serie de
inconvenientes:
a) Los tamaos de las muestras evaluadas suelen ser pequeos, pero, sobre todo, aparecen
mezcladas anorxicas restrictivas y anorxicas bulmicas y, en el peor de los casos.
anorxicas y bulmicas se agrupan bajo el epgrafe TCA.
Durante un tiempo se pens que la AN y BN eran el anverso y el reverso de un mismo
cuadro psicopatolgico, pero en la actualidad se sabe que son entidades nosolgicas
distintas (Lev, 1989), con diferentes caractersticas de personalidad (Chinchilla, 1995;
Nakao et al., 1998; Sexton, Sunday, 1-lurt, & Halmi, 1998), cuyas historias familiares
difieren significativamente en cuanto a la variable depresin (Piran, Kennedy, Garfnkel, &
Owens, 1985), que deben ser tratadas y evaluadas de forma diferente y que parecen tener
cada una su propio y distinto curso (ltu, 1988; Woznica, 1990).
b) Los rangos de edades de las muestras empleadas son excesivamente amplios, mezclando
24
sujetos que, debido a ello, poseen caractersticas psicolgicas muy diferentes.
e) Adems del diagnstico clnico, habitualmente basado en el Manual diagnstico y
estadstico de los trastornos mentales (DSM, APA), los tests utilizados en la evaluacin
psicolgica suelen reducirse a un cuestionario o inventario de personalidad, o algn
cuestionario especfico de ansiedad/depresin/TCA. Los estudios psicodiagnsticos ms
completos son escassimos, por razones obvias de dificultad y coste, tanto econmico como
de tiempo empleado y grado de especializacin requerido.
Por todo ello se fij, como primer objetivo de la investigacin, la posibilidad de dar una
respuesta a la cuestin todava pendiente de la relacin existente entre AN y D, basada en
una serie de pruebas psicolgicas, cuya validez y fiabilidad estuviera suficientemente
probada. La hiptesis de partida. suponia que AN y D son patologias distintas, sobre todo en
cuanto a trastorno afectivo se refiere.
Para poner a prueba esta hiptesis se elabor un diseo comparativo de casos y controles:
Un grupo estaba formado por pacientes diagnosticadas de AN, otro por pacientes
diagnosticadas dc D y. finalmente, un grupo de control (NP; no pacientes). El tamao
muestral dc 50 sujetos en cada uno de los grupos, vino determinado por las sugerencias de .1.
Exner (comunicacin personal, Julio, 1990) quien, basndose en consideraciones del efecto
esperado, juzg, al igual que otros autores (Dies, 1995), que un estudio con Rorschach con
un nmero de sujetos =50 en cada grupo, supona un tamao muestral suficientemente
amplio.
Los tests seleccionados como instrumentos de medida para la evaluacin psicolgica de
los sujetos, aportan informacin procedente de distintas fuentes, todas ellas
complementarias.
25
En el test Rorschach el sujeto proporciona informacin acerca de su personalidad, tanto
de su estructura cognitiva como de su imaginera temtica, a travs de la articulacin de
sutiles propiedades perceptivas, sin ser consciente del tipo de informacin que est
proporcionando, por lo que resulta muy difcil que pueda alterarla deliberadamente.
El Minnesota Multiphasic I>ersonality !nventory (MMI>!), es un autoinforme, dentro de
los parmetros de un test de formato fijo de respuesta, en el que el sujeto da cuenta de la
presencia o ausencia de sntomas y conductas incluidas en categoras diagnsticas
psicopatolgicas; el sujeto comunica lo que conoce sobre s mismo y est dispuesto a
revelar. Se aplic la escala completa, segn recomienda Archer (1987).
Rorschach y MMI>! son, adems, las dos pruebas que ms se utilizan en el mbito clnico
en EEUU (Arelier, Maruish, lmhof, & Piotrowski, 1991; Lubin, Larsen, Matarazzo, &
Seever, 1985) por lo que cuentan con un gran bagaje de investigaciones previas que avalan
su utilidad para este tipo de investigaciones. La aplicacin conjunta de ambos instrumentos
es una prctica habitual en la evaluacin psicolgica (Areher, & Krishnamurthy, 1 993a),
cuya finalidad es incrementar la validez del diagnstico, de las inferencias y predicciones
clinicas, al derivar la informacin de mltiples fuentes ( Dana, & Bolton, 1982).
El Child Behavior Checklst ((BCL), aplicado a los padres, se utiliza como criterio
externo, para evaluar las mismas conductas sintomticas, observadas en los seis ltimos
meses, pero desde la ptica de los padres. La inclusin de CRCL, aconsejada por J. Exner
(comunicacin personal, Julio 1990) en base a su validez, fiabilidad y amplia difusin,
supuso una dificultad adicional en la investigacin, al no hallarse disponible, en aquellos
momentos, en el mercado espaol, por lo que hubo que traducirla y, posteriormente, pudo
ser cotejada con la traduccin realizada por A. Polaino (comunicacin epistolar, Abril,
1991), de la que se tuvo conocimiento a travs de su obra (Ezpeleta, Dornnech y Polaino,
26
1988).
Todas estas pruebas, adems, debido a su posibilidad de cuantificacin podran permitir
ulteriormente un tratamiento informtico/estadstico de los datos.
La aplicacin en todos los casos fue individual; incluso el CBCL se administr en
entrevista personal para que resultara ms fiable y no hubiera que rechazar ninguno de los
casos evaluados. E] procedimiento fue bsicamente el siguiente: (a) Entrevista inicial con la
adolescente. (b) Aplicacin de Rorschach individual. (e) Instrucciones para cumplimentar
MMI>): aplicacin individual. (d) Aplicacin individual de CBCL al padre o madre. (e)
Posterior comunicacin de resultados.
La muestra deba cumplir una serie de requisitos comunes y otros especficos, propios
de cada grupo. Entre las caractersticas comunes, figuran las siguientes.
Edad, entre 13-16 aos. Con ello se pretenda: (a) Descartar la AN infantil, con distinta
significacin, generalmente de protesta hacia el entorno (SchUtze, 1980/1983). (b) Situarse
al inicio de la enfermedad, para evitar el influjo de otras variables como la cronicidad. (c)
Abarcar un periodo evolutivo que demarcara cambios significativos en el funcionamiento
fsico, psquico y educacional, sin que fuera demasiado amplio (Achenbach, 1979) para
eliminar diferencias en funcin de la edad.
Sexo: La muestra est formada por mujeres, ya que la patologa anorxica tiene mayor
incidencia en el sexo femenino. La muestra de varones, evaluados paralelamente, todava es
muy exigua, por lo que ser objeto de posteriores estudios y comparaciones.
Pertenecientes al sector pblico: educativo o asistencial. El nivel socio-econmico se
sita en torno al medio y medio-bajo.
Los criterios especficos que definieron los casos en cada grupo se enumeran a
continuacin.
27
I>aciernes anorxicas: (a) Diagnosticadas segn los criterios del DSM !!!-R (APA, 1987)
(Tabla 10), vigentes al inicio del trabajo. (b) Anorxicas restrictivas, eliminndose el influjo
de la variable bulimia/purga. Esta decisin lentific considerablemente el trabajo de campo,
pues las investigaciones realizadas indican que un 50% de pacientes anorxicas desarrollan
sntomas bulmicos (APA, 1993), existiendo una alternancia sintomtica en una u otra
direccin. La entrevista realizada al inicio de la evaluacin de estas pacientes, sirvi para
descartar todos estos casos. Posteriormente, el DSM IV (APA, 1 994a) incluye los subtipos
de AN restrictiva y AN atracn/purga a sus criterios, por lo dems similares a los de DSM
III-R. (c) Primera hospitalizacin por el problema anorxico, para evitar tanto diagnsticos
dudosos como cuadros ya cronificados.
Para la obtencin de la muestra se contact con hospitales pblicos de Madrid, con
especial dedicacin a esta patologa y que contaran con camas peditricas, lo que redujo
enormemente la oferta. Se incluyeron el Hospital Universitario de Getafe, Hospital de
Mstoles y Hospital del Nifio Jess, pionero y emblemtico en el tratamiento de la AN
nfanto-j uveni 1.
El grupo de AN tiene una edad media de 14.84 aos, con una desviacin tpica de 1.13.
Pacientes diagnosticadas de depresin: (a) Segn el criterio clnico del DSM I1I-R
(APA, 1987)(Tabla 25), por ser el ms ampliamente aceptado (Roberts, Vargo, & Ferguson,
1989), aunque el problema nosolgico de esta patologa en la infancia y adolescencia
todava no se haya resuelto (Garca Villamisar y Polaino, 1988). Se utiliz la entrevista
estructurada de (iriterios Diagnsticos de Investigacin (RDC Revisado: Endicott,
Andreasen y Spitzer, 1978/1989) para lograr mayor objetividad en la recogida de la
informacin. (b) Cada caso vino definido por el resultado positivo de dos de los tres
instrumentos siguientes: RDC; MMI>! (puntuacin tpica de escala 2 > 70); Rorschach
28
(Indice de Depresin =6). No se establecieron diferencias entre depresin mayor y trastorno
distimico por las dificultades que esta diferenciacin supone, especialmente en la poblacin
infanto-juvenil (DSM IV, APA, 1 994a) y por carecer de utilidad para los propsitos de esta
investigacin.
La muestra, se obtuvo en dos Centros de Salud Mental (Legans y Fuenlabrada), que
cuentan con equipos especializados para la atencin infanto-juvenil, lo que no siempre
ocurre en las 11 reas existentes en la CM. La edad media de estas adolescentes es de 15.02
aos, con una desviacin tpica de 1.13.
Grupo de control. Se incluyeron en l: (a) Sujetos que no hubieran requerido, en ningn
momento, ayuda psiquitrica o psicolgica. (b) Adecuado rendimiento acadmico, para
eliminar posibles limitaciones intelectuales (no repetidores).
La muestra sc obtuvo en un Instituto de Enseanza Media de Legans (Maria Zambrano).
Se solicit el consentimiento escrito a los padres (Carta incluida en Apndice 1) y se realiz
una breve devolucin diagnstica, de carcter eminentemente prctico. La posible patologa
que pudiera detectarse contaba con recursos y cobertura adecuada en el Centro de Salud
Mental correspondiente, pues cada vez se desaconsejan ms este tipo de estudios sin la
existencia de recursos asistenciales ulteriores (Pedreira, & Snchez, 1992).
La muestra obtenida tiene una edad media de 14.90 aos, con una desviacin tpica de
0.95.
Conviene sealar que el mtodo de seleccin de las muestras fue subjetivo, de
conveniencia, tipo de muestreo habitual en investigaciones psicolgicas, en las que no se
suele tener la posibilidad de hacer una asignacin aleatoria de los sujetos, por lo que las
inferencias poblacionales no resultaran rigurosas. Sin embargo, los resultados son vlidos y
de gran utilidad (Exner, comunicacin personal, Octubre, 1998), tanto por el rigor
29
metodolgico como por el cuidadoso control de las variables perturbadoras (Exner,
comunicacin personal, Julio, 1990; Exner, comunicacin epistolar, Agosto, 1999; Martnez
Arias, comunicacin personal, Noviembre, 1996) empleados al realizar el trabajo.
En la elaboracin del diseo, se definieron previamente, adems de los objetivos, la
muestra, los instrumentos de medida y el procedimiento, ya descritos, los estadsticos a
utilizar y los errores de medida (influencia del examinador y validez interpuntuadores).
En cada uno de los tests empleados, se analizaron aquellas variables ms directamente
relacionadas con depresin y criterios de validez. Se incluyeron tambin medidas de
ansiedad, por un doble motivo: (a) Los componentes ansigenos con frecuencia acompaan
a los cuadros depresivos, cualquiera que sea la edad del sujeto (Polaino y Garca Villamisar,
1988); (b) Tambin suele estar presentes en los TCA, en opinin de algunos autores
(Cervera y Quintanilla. 1995).
Rorschasch: Indice de Depresin (DEP!) y las variables que lo integran.
Indice de Inhabilidad Social (CDI) y las variables que lo integran.
Respuestas de sombreado (Y VI) y acromticas (C).
Validez: Nmero de respuestas (R) y Lambda (L).
MMI]: Escala 2 (Depresin) y escala 7 (Psicastenia).
Perfiles 2-7/7-2; 2-8/8-2; 7-8/8-7.
Validez: Escalas E y K; Indice F-K> 11 (Gough, 1950).
CBCL: Escala de problemas de conducta: subescalas de ansiedad y depresin.
En el anlisis de datos se ha utilizado, bsicamente, el programa estadstico SPSSPC+,
Versin 4.0. De antemano, se conocan los problemas que plantea el anlisis de los datos del
test Rorschach, pues muchas de sus variables no son paramtricas e, incluso, sindolo
pueden presentar distribuciones asimtricas, que invalidan el uso de anlisis paramtricos.
30
Por ello, tras el anlisis exploratorio de las variables, se decidi incluir en los clculos
estadsticos los siguientes datos.
Estadsticos Univariantes, sobre 111 variables Rorschach, para cada uno de los tres
grupos evaluados (Tablas 30, 31 y 32) que, adems de proporcionar informacin sobre estas
muestras, aportara una base ms firme al tipo de anlisis seleccionado (Viglione, 1997). Se
consideraron no parmetricas aquellas variables Rorschach con z = 1.96, tanto en el
coeficiente de asimetra como en el de apuntamiento (Martnez Arias, comunicacin
personal, Diciembre, 1996).
Anlisis de Varianza de una variable independiente con tres factores. En todos los casos
se cumpli el requisito de independencia de las muestras y de homocedasticidad (test de
Bartlett) de las variables (Keppel, 1991). Sc juzg menos importante el supuesto de
normalidad debido a las caractersticas muestrales mencionadas anteriormente. Se utiliz el
contraste F y el contraste Tukey y se determin un nivel de significacin a 0.05. Se
calcul la potencia estadstica con el programa estadstico Bavry (1992). Se calcul tambin
el tamao del efecto (t~).
Cuando no se cumpla el supuesto bsico de homocedasticidad, se adopt una doble
solucin: a) Transformacin logartmica propuesta por Tukcy (Snchez Carrin, 1 995) que,
de no proporcionar distribuciones con varianzas iguales, no se sigui sometiendo a otras
transformaciones posibles (Exner, 1991; Martnez Arias, comunicacin personal, Abril,
1998). b) Uso del contraste no paramtrico de Kruskal-Wallis. Debido a los inconvenientes
de ambas opciones. pues las transformaciones producen escalas con un significado
cuantitativo de interpretacin dudosa y cuestionada (Exner, 1995) y el test de Kruskal-
Wallis es menos potente, se incluyeron ambos resultados en las tablas, para mayor
informacin del lector,
3
Ji-Cuadrado, bajo dos supuestos: (a) En determinadas variables, no paramtricas, con
muchos valores en torno a] 0, rangos muy limitados y relaciones no lineales. En estos casos
Exner (1991) propone cortes interpretativos y estadsticos no paramtricos. (b) En variables
paramtricas en las que resulta til establecer un punto de corte para separar valores
esperables de los que resultan indicativos de algn tipo de alteracin psicolgica.
Para un estudio pormenorizado de las tablas de contingencia se realiz un anlisis de
residuos (Snchez Carrin, 1992). Al no poderse calcular ni la potencia estadstica ni el
tamao dcl efecto se calcul el coeficiente de contingencia (Martnez Arias, comunicacin
personal, Julio, 1997), para ver el grado de dependencia, la covarianza.
En la obtencin de protocolos Rorschach de la muestra de no pacientes, de forma
puntual y por condiciones de accesibilidad al grupo, se precis la intervencin de otros
examinadores. En este caso, se analiz la posible influencia de ste hecho (Tabla 28) y el
grado de acuerdo entre puntuadores (Tabla 29).
Tras haber descartado la presencia de depresin como patologa consubstancial en la
muestra de pacientes anorxicas, surgi un segundo objetivo, consecuencia y complemento
del anterior. Se decidi analizar la mayor cantidad posible de informacin apodada por los
protocolos Rorschach, cuya valoracin ntegra haba sido necesaria para dar respuesta a la
hiptesis inicialmente formulada sobre la variable depresin. Con ello se pretenda un doble
objetivo: (a) Seguir las directrices de Exner (1986, 1993/1994) y otros sistematizadores de
esta prueba, quienes sealan a necesidad de analizar el test de Rorschach en su totalidad a
la hora de interpretarlo, considerando incorrecto sacar conclusiones a partir de un solo dato,
sin relacionarlo con la constelacin de variables en las que aparece inscrito y con el resto del
protocolo. Se evitara as reducir la investigacin a una respuesta dicotmica de
32
ausencia/presencia de depresin, aportando informacin que matizara la repercusin del
problema afectivo en otras reas de la personalidad evaluada. (b) Lograr una descripcin de
las caractersticas de personalidad de las pacientes anorxicas y, si fuera posible, detectar
diferencias significativas de esta patologa respecto a los otros grupos evaluados.
Para ello, se sigui el esquema propuesto por Exner de analizar las variables por
agrupamientos (Exner, 1986, 1993/1994), que recoge y sintetiza Sendn en su obra (Exner y
Sendin, 1995). Las constelaciones analizadas fueron: (a) Otras variables afectivas, adems
de depresin; (b) Capacidad de control; (e) Autopercepcin; (d) Relaciones
interpersonales; (e) Funcionamiento cognitivo. En cada uno de estos agrupamientos se
parti de la hiptesis de que se encontraran diferencias significativas entre las tres muestras
evaluadas. En total, se incluyeron 205 variables para cada uno de los 150 sujetos que
componen el total de la muestra, lo que supone realizar un trabajo con alrededor de 3 1000
variables.
Los procedimientos estadsticos fueron los mismos que se haban previsto para la primera
parte de la investigacin, esto es. fundamentalmente ji-cuadrado y anlisis de varianza.
Posteriormente se decidi realizar un anlisis discriminante con todas aquellas variables que
haban resultado significativas en los diversos agrupamientos.
Los cuestionarios MMI! y CBCL, aplicados en su totalidad, slo fueron analizados
parcialmente y no se incluyeron en esta parte de la investigacin. Esta forma de proceder
vino determinada por la necesidad de acotar el campo de investigacin, excesivamente
amplio. No obstante, en la actualidad se dispone de un material muy rico sobre el que se
tendr que seguir investigando.
Se obtienen numerosos resultados, que se comentan y discuten ampliamente a lo largo
33
del desarrollo de la investigacin, con sus consiguientes conclusiones e implicaciones, tanto
tericas como prcticas. De entre los considerados ms relevantes, se pueden extractar los
siguientes puntos.
Se constatan diferencias significativas entre los tres grupos evaluados, en cuanto a
trastorno afectivo se refiere:
> En el grupo de pacientes diagnosticadas de depresin, los tres instrumentos destinados a
evaluar depresin y ansiedad (Rorschach, MMI>!, CBCL), concuerdan al detectar la
presencia significativa de ambas patologas en esta muestra (Depresin: 1?orschach,
DEI>I=6,p <0.01; MMI>!, escala 2, p < 0.001, potencia 1, i~ = 0.52; CBCL, p <0.01,
potencia 0.93, r~ = 0.30; Ansiedad: Rorschach, C p < 0.05. SumSI-I, p < 0.01; MMPL
escala 7, p <0.001, potencia 0.99, ri = 0.36; CBCL, p <0.01, potencia = 0.93, ir0.30).
> De igual forma, en el grupo de confrol estos mismos instrumentos coinciden al sealar
la ausencia significativa de ambos trastornos.
> Sin embargo. en el grupo de pacientes anorxicas los resultados de estos mismos tests
no coinciden entre s pero, al estar avalados por buenos niveles de significacin, altas
potencias estadsticas y tamaos de efecto medios, es necesario integrarlos. Se concluye que
la organizacin de la personalidad de las pacientes anorxicas no gira en torno a la
depresin (Rorschach, DEI>! no significativo), aunque sc atribuyan conductas y sntomas
que habitualmente categorizamos como tales (MMPL escala 2. p < 0.001; potencia 1;
~=O.S2), pero en los que los aspectos ms fisicos de esta patologa, posiblemente
relacionados con la inanicin, pueden tener un peso importante (Levit, 1989). Estos
sntomas depresivos son corroborados por sus padres (CF3CL; p < 0.01; potencia = 0.93;
iwO.3O ), pero no parecen ser consecuencia de un estado que afecte a su personalidad
globalmente. La ansiedad, que suele estar presente en los cuadros depresivos, tampoco se
34
detecta en este grupo: no se constata ansiedad ni sufrimiento interno (Rorschach: C y Sum
SH, no significativos), estas adolescentes no manifiestan sentirse ansiosas (MMI!: escala 7,
no significativa) y, aunque sus padres hablan de la presencia de ansiedad (CBCL), sta no
llega a alcanzar significacin clnica. Probablemente los padres hagan referencia a las
dificultades relacionales que surgen en torno al tema de la alimentacin, de las que ellos son
los principales receptores.
No obstante, en el grupo de pacientes anorxicas se aprecia mayor comorbilidad
depresiva que en el grupo de control, aportndose diversas hiptesis explicativas a este
hecho, como son: la influencia de la malnutricin en los marcadores biolgicos de la
depresin (Abou-Saleh. Oleesky, Crisp, & Lacey, 1986; Boning, & Kachel, 1990; Casper. &
Davis. 1977; Fitcher. Pirke, & Holsboer, 1986), cl mismo hecho de la hospitalizacin,
generador de ajustes con posibles alteraciones afectivas (Cavanough, 1986; Polaino y
Lizasoan, 199), etc. Probablemente, dentro de la patologa anorxica, pueda hablarse de la
existencia dc dos subgrupos claramente diferenciados: la AN que cursa con depresin y la
AN que cursa sin depresin. Los resultados del Anlisis Discriminante y las investigaciones
de otros autores (Biederman et al., 1984; Biederman. Habelow. Rivinus, 1-lartmatz, & Wise.
1986; Cachelin, & Maher, 1998; Geist. Davis, & lleinmaa, 1998) parecen apoyar esta
posibilidad.
Se evidencia la necesidad de utilizar varios instrumentos de medida en la evaluacin
psicolgica de la personalidad, pues el empleo de pruebas nicas (Rorschach o MMI>!), por
muy vlidas que estas sean, puede llevar a conclusiones parciales y, por tanto, simplistas o
errneas. En nuestro caso, si se hubiera utilizado nicamente Ronvchach o MMI!, slo se
habra detectado una parte del problema, con conclusiones incluso contradictorias al
considerarlas aisladamente: ausencia (Rorschach) o presencia (MMI!) de depresin. Sin
35
embargo, al utilizar ambas pruebas, se constata que ambas respuestas son verdaderas y que
cada una por s sola hubiera resultado insuficientemente explicativa de la complejidad de
presentacin de la patologa anorexica.
Se ofrece una estadstica descriptiva de muestras espaolas de adolescentes (Tablas 30,
31 y 32), inexistente hasta este momento. Se sealan sus diferencias con los baremos
americanos (Exner 1993/1994) y la necesidad de potenciar investigaciones que aporten
datos normativos propios para evitar los sesgos culturales y lograr un uso ms adecuado de
los tests. Se indican las limitaciones de los estadsticos apodados, tiles como datos
orientativos, pero no generalizables a la poblacin debido al tipo de muestreo realizado.
Se presenta una descripcin detallada de las caractersticas de personalidad de las
pacientes anorxicas, a travs del anlisis de los agrupamientos Rorschach, que ayuda a
comprender mejor tanto su patologa corno las dificultades que entraa su tratamiento. Entre
ellas:
> Se seala como fundamental y claramente diferenciador, respecto a los otros grupos
evaluados, un trastorno en su funcionamiento cognitivo, concretamente en la ideacin o
conceptualizacin de perceptos (M, p < 0.05, potencia = 0.68. p 0.24: UQo p<O.05,
potencia 0.74, r~ = 0.24; MQsin p < 0.05, potencia 0.64, r~ = 0.20; Mp, p < 0.05,
potencia 0.78. ~ = 0.26; pasivo, p < 0.05, potencia = 0.77, r~ = 0.24). Su pensamiento,
habitualmente bien ajustado (MQo), presenta eventuales operaciones de tipo delirante
(MQsin). Adems, su reflexin est marcada por una gran pasividad, que las hace ms
vulnerables a la aceptacin de ideas sin someterlas a crtica y supone un pensamiento muy
poco eficaz, con reflexiones en cortocircuito, que no busca soluciones, entrando en una
especie de rumiacin totalmente improductiva.
r La autopercepcn aparece igualmente alterada [(1!).p <0.05, potencia 0.78, nO.261.
36
totalmente fantaseada. Los resultados Rorschach indican que ms que un trastorno
perceptivo (X-%,), que comparten con los otros grupos evaluados, lo caracterstico de las
pacientes anorxicas es la presencia de una autoimagen muy distorsionada [(II)], fruto de
experiencias imaginarias, que no se sustenta en datos de realidad, por lo que resulta ms
dificil de modificar.
> Uniendo ambos hallazgos: alteracin de pensamiento y de autopercepcin, puede
comprenderse que estas adolescentes, estando en un periodo evolutivo de grandes cambios y
desorientaciones en relacin a la propia imagen, rechacen su propio cuerpo, basndose en
datos fantaseados e irreales [(II)] y acepten sin crtica (Mp) ideas irracionales culturalmente
dominantes, como la delgadez como modelo nico de xito y de solucin de problemas,
quedando atrapadas en estas ideas distorsionadas (MQsin), de las que no pueden salir ni
hacer crtica (Mp, pasivo), aunque razonen adecuadamente en otros temas que no les
resulten conflictivos (MQo,).
El Anlisis Discriminante corrobora estos resultados aportando una funcin
diferenciadora jMQsin t, Mp 1, ED t Mt, MQo 1, Adj D 1, Sum U t (H) 11. en la que
ambos agrupamientos, ideacin y autopercepcin. estn incluidos.
Las implicaciones teraputicas de estos resultados son evidentes, pues mientras no se
modifique su ideacin y su autoimagen la anorexia va a persistir. Por ello, al disear un plan
de intervencin teraputica global para estas pacientes, deber incluirse una parte del mismo
encaminada a modificar esta ideacin alterada, para lo cual la reestructuracin cognitiva
parece ser la teraputica idnea. Resulta evidente que una patologa tan compleja requiera la
intervencin coordinada de diversos profesionales, desde la integracin de distintos modelos
tericos (Garca Alba, 1996).
Del mismo modo, autopercepcin e ideacin aparecen como lineas de investigacin que
37
pueden resultar tiles y clarificadoras.
> Se hipotetiza sobre la presencia de un trastorno de la personalidad (TP), hiptesis que
deber ser ulteriormente contrastada pues, debido a importantes problemas conceptuales y
metodolgcos, las investigaciones llevadas a cabo hasta el momento sobre AN y TP
presentan resultados muy dispares (Chinchilla, 1995).
Llama poderosamente la atencin la vulnerabilidad del grupo de control, el riesgo de
generar algn tipo de patologa que se detecta en estas adolescentes. De confirmarse este
resultado con una muestra ms representativa, tendra importantes implicaciones prcticas y
de prevencin. Seria necesario desde sectores como los comunitarios, educativo, etc., dotar
a nuestros adolescentes de mayores recursos u operativizar mejor los que poseen, para
posibilitar unas relaciones con su entorno ms satisfactorias, evitando con ello conductas
desadaptativas como forma de evasin ante las dificultades o trastornos claramente
patolgicos como la depresin o Ja AN.
Se evidencia la necesidad de realizar diagnsticos finamente matizados en la patologa
depresiva que padecen estas adolescentes. En efecto, en el grupo de pacientes
diagnosticadas de depresin, La mayora de estos trastornos sc deben a su indefensin e
inhabilidad social (DEI! =6+ CDI >4 p <0.05, ce 0.21), que determina experiencias de
fracaso cuando interactan con su entorno, por lo que estas adolescentes acaban
deprimindose. Esta diferenciacin tiene importantes implicaciones teraputicas, pues el
tratamiento requerido supone un incremento de sus habilidades sociales y no un tratamiento
farmacolgico con antidepresivos, til en otros tipos de depresin pero que en estos casos
resultara ineficaz a largo pazo y yatrognico.
Finalmente, cabe sealar que stos y los restantes resultados obtenidos, hasta ahora
simplemente esbozados, se han ido integrando entre s y se han puesto en relacin con las
38
aportaciones de otros investigadores, sealando tanto sus puntos convergentes como sus
divergencias. Con ello, se han ido configurando claramente las diferencias psicolgicas que
existen entre estas tres muestras evaluadas, el nivel de conocimientos actuales sobre AN y D
y las incgnitas que estas patologas todava plantean.
La investigacin que a continuacin se va a desarrollar consta de los siguientes
apartados:
1. Introduccin.
II. Una breve referencia a los aspectos tericos que constituyen el marco de referencia de
esta investigacin, por lo que se hace mencin a los principales temas.
Adolescencia: Las edades de los sujetos que componen la muestra se sitan en este
periodo evolutivo, por lo que se sealan los cambios que tienen lugar en esta etapa.
haciendo una mencin muy escueta de los principales modelos tericos y las implicaciones
que stos tienen en la evaluacin de la personalidad.
Anorexia nerviosa: Esta patologa constituye el vector principal de la investigacin, por
lo que se desarrolla en profundidad, aunque no de forma exhaustiva. Se sita el tema con
una descripcin clnica y de los criterios diagnsticos ms utilizados; datos
epidemiolgicos; aspectos que requieren una evaluacin adecuada; tratamiento y
etiopatogenia desde las diversas perspectivas tericas.
La patologa depresiva, por su amplitud y porque uno de los objetivos previos de la
investigacin era no enfatizar los aspectos ms tericos del trabajo, se ha omitido como
entidad propia, limitndose a aportar, desde diversas disciplinas, algunas de las referencias
existentes sobre las conexiones entre AN y D.
La utilizacin del test de Rorschach en la investigacin y su uso combinado con el
39
Minnesota Multiphasic Iersonality Inventory (MMI>!).
III. Mtodo. Se describen los objetivos de la investigacin; los materiales utilizados; las
caractersticas de las muestras y el procedimiento que se ha seguido para su obtencin; los
estadsticos que previamente se eligieron como ms idneos; los posibles sesgos del
examinador y el acuerdo entre puntuadores. El trabajo estadstico realizado se adjunta en el
Apndice 2.
IV. Se ofrecen los resultados, con una sntesis al final de cada apartado, momento en el
que se discuten con los aportados por otros autores.
V. Se sintetizan las conclusiones, sus implicaciones y las hiptesis que han generado.
A continuacin se pasa a desarrollar cada uno de estos apartados. La idea que ha
prevalecido, a lo largo de toda la exposicin, ha sido la de ceirse a aportar el material
estrictamente imprescindible para situar cada uno de los temas, debido a la amplitud y
diversidad de los mismos. La inclusin del test Rorschach en este trabajo ha supuesto una
dificultad adicional de comunicacin debido, especialmente, a su especificidad, por lo que
se hace necesario recurrir a continuas referencias tericas, al fundamentar las conclusiones e
inferencias aportadas cn esta investigacin.
40
y
TI- ASPECTOS TEORICOS.

11.1.- ADOLESCENCIA.
11.1.1.- Desarrollo normal en la infancia y adolescencia.
Los principios generales del desarrollo derivan de la propuesta darwiniana de que las
cras requieren cuidados prolongados; stos son obligados debido a la inmadurez relativa de
las estructuras que permiten la supervivencia independiente. El crecimiento, la maduracin
y el desarrollo son los aspectos centrales del proceso y generan un fUncionamiento
adaptativo maduro y una organizacin adulta. El curso dcl desarrollo se caracteriza por
diferenciaciones e integraciones entre los sistemas neurolgicos, psicolgicos y sociales.
Cada nueva integracin y reorganizacin jerrquica da como resultado una nueva estructura
que aporta nuevas funciones y adaptaciones. El desarrollo tiene lugar tanto de forma
continua como discontinua, como ponen de manifiesto los cambios bioevolutivos
preconizados por algunos tericos del desarrollo.
Se ha convenido en representar la adolescencia como un puente entre la segunda infancia
o latencia y la edad adulta. Tambin significa una discontinuidad en el desarrollo basada en
factores biolgicos, psicolgicos y sociales que determinan un periodo distinto debido a la
ruptura en la conducta, los cambios bruscos del humor y las dificultades vitales, as como
los conflictos y disputas familiares, considerados como la norma (Shapiro y llertzig,
1995/1996). Sin embargo, an quedan ciertos interrogantes sobre cmo definirla o sobre si
existe en sociedades que no pertenecen a la cultura occidental (Essman, 1990; Stone, &
Church, 1957a). Concretamente, Stone y Church (1957a) hablan del concepto de
adolescencia como de una invencin cultural, que debe ser definido dentro del contexto
de expectativas sociales en las que se observa su desarrollo. Sealan que se han ido
sucediendo variedad de costumbres, normas y leyes para definir y describir este periodo,
con amplias diferencias culturales y, a menudo, con reas muy marcadas de antiguedad.
Este equvoco se observa en controversias tales como los periodos de edad implicados en
45
este concepto, con criterios tan distintos como lo son los diversos autores, pocas y culturas.
La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha establecido unas cifras de edad que, debido
a la gran influencia de este organismo, tienen como ventaja su operatividad.
Tabla 1. Ieriodo adolescente (OMS).
Se consideran adolescentes entre 10 y 19 aos.
Primera adolescencia: Adolescencia temprana de 10-14
Segunda adolescencia: Adolescencia tarda de 4-19
Desde nuestro punto de vista, estas edades son poco adecuadas en los once o doce aos,
ya que, por lo menos en nuestro medio, ni la psicologa ni la psicopatologa son propiamente
las que corresponden al periodo adolescente.
11.1.1.1.- Perspectivas tericas.
No existe un nico enfoque en psicologa evolutiva y la delineacin de los procesos
evolutivos est ligada al mtodo y al marco terico de referencia. Los modelos
psicoanaltico, biolgico. psicosocial, etc. son algunos ejemplos de posiciones
representativas.
Perspectiva biolgica: Todas las teoras biolgicas consideran la adolescencia como
una fase nica del desarrollo humano y estn de acuerdo en los cambios biolgicos y
fisiolgicos que marcan su comienzo. Sin embargo, difieren al considerar la importancia y
repercusin de estos cambios biolgicos en los procesos psicolgicos. Incluso utilizan los
mismos hechos empricos como base de diferentes modelos tericos de interpretacin; tal es
el caso de autores como Hall, Gesel, Piaget, Kretschmer, o Remplein, entre otros:
> O. Stanley Hall (1904). introduce la teora de la recapitulacion, segn la cual, cada
46
individuo pasa por una serie de estadios que repiten la historia de la humanidad. Hall elige
la tormenta y el estrs como caractersticos de la adolescencia, expresada mediante
tendencias extremadamente contradictorias, que hacen de esta fase del desarrollo una etapa
de inestabilidad, en la que el individuo puede fluctuar entre extremos emocionales, sociales
e ideolgicos y en la que se recapitula el comienzo de la civilizacin moderna.
Los estadios del crecimiento estn dominados por factores biolgicos; el desarrollo es
inevitable y est determinado por fuerzas internas, dejando poco lugar para la consideracin
de los factores ambientales.
> Gesel, en su teora del desarrollo normativo (Gesel y Amatruda, 1946/1962), hace un
intento de unificar los principios que derivan de la embriognesis y las secuencias
normativas que generan las conductas observadas. Asume que el desarrollo mental es, como
todo desarrollo, un proceso de diferenciacin e integracin. Los factores ambientales pueden
facilitar o inhibir el desarrollo, pero su direccin bsica est trazada por fuerzas
madurativas. El desarrollo consiste en una oscilacin a lo largo de una espiral hacia la
madurez, en la que la progresin y la regresin parcial hasta lograr una mayor progresin,
caracterizan el curso del cambio evolutivo.
Este autor analiza, durante la infancia, cuatro reas de conducta (motora, adaptativa,
lenguaje y personal/social) y describe tablas cronolgicas normativas. Ve la adolescencia
como un periodo transitorio entre la infancia y la adultez, en el que las diferencias aparecen
de ao en ao, dentro de niveles adyacentes de edad, con estadios alternativos de calma y de
mayor tensin.
r El enfoque de Piaget (1933/1973) sobre el desarrollo, parte de comprender cmo los
nios llegan a saber lo que parecen saber. I)escribe los estadios sensorio-motor,
preoperacional. operacional concreto y operacional formal (1959/1972), como aquellos por
47
los que transcurre el nio en su camino hacia la conducta inteligente abstracta.
> Kretschmer (Kretschmer, 1925; Rubinstein, 1967) centra su atencin en tres tipos
corporales bsicos: pcnico, atltico y astnico. Cada uno de ellos representa una
predisposicin a ciertas tendencias psicolgicas principales. Segn este autor, la
adolescencia es una fase evolutiva con caractersticas esquizoides y el grado de turbulencia
experimentado por el adolescente est correlacionado con su tipo corporal.
> Remplein (1968), con su teora de los estratos de la personalidad, sigue estrechamente
un concepto gentico del desarrollo cerebral. (1) El estrato ms bajo de la personalidad
consta de aquellos procesos psicolgicos relacionados con las funciones corporales que
preservan la vida y de las funciones psicolgicas relacionadas con los rganos corporales.
(2) El segundo estrato es el endotmico, asiento de las emociones. (3) El tercer estrato de la
personalidad es el estrato personal, representado por las funciones del yo: conocimiento y
voluntad; es la capa que organiza y dirige los elementos de otras capas, en formas
especficas de conducta. Este modelo no considera el cambio evolutivo como continuo, sino
ms bien como una superposicin de nuevas capas en las viejas.
La visin psicoanaltica de la infancia deriva, inicialmente, de inferencias retrospectivas
y reconstructivas. Freud sugiere que la represin es el mecanismo principal que esconde y
modifica los postulados pensamientos sexuales perversos polimorfos infantiles de los
individuos neurticos. Introduce la teora de la libido para describir la secuencia madurativa
que atraviesan los nios (Freud y Breuer, 1905/1972). Tambin apunta una jerarqua de
seales peligrosas que los nios deben evaluar y afrontar: la indefensin durante los
primeros meses de la vida; la separacin entre los 7-12 meses; la ansiedad de castracin o
ansiedad por la integridad corporal entre los 3-6 aos y, por ltimo, el peligro de ser
castigado por la culpa proveniente de un sistema de valores internalizado (Superego). A
48
medida que tiene lugar el desarrollo, este peligro va tomando una configuracin diferente,
progresando del miedo a la prdida del objeto al miedo a la prdida del amor del objeto.
Para Freud, el complejo de Edipo representa la lnea divisoria entre lneas evolutivas previas
y una configuracin focal del conflicto. Psicoanalistas posteriores llevaron a cabo
observaciones directas sobre nios:
> Melanie Klein postula, en su obra, la existencia de tempranas fantasas agresivas en el
beb contra los objetos internalizados, lo que da lugar a una serie de ansiedades y defensas,
concretadas en las posiciones esquizoparanoide y depresiva (1946/1975; 1952/1975), que
forman parte del desarrollo normal. Las llama posiciones y no etapas o fases, porque son
situaciones de relacin entre el Yo y el objeto internalizado a travs de fantasas. Esta autora
supone un Yo temprano (1957/1976; 1933/1975) que precede al Edipo y que es iniciado por
la introyeccin del objeto primario.
M. Malher (1968/1972) aporta una teora descriptiva sobre el proceso por el que el beb
se convierte en un nio independiente y autnomo. En el desarrollo normal distingue: (a)
Durante el primer mes de vida una fase autista, caracterizada por un narcisismo primario
absoluto; (b) Entre los 3-10 meses una etapa simbitica, en la que el nio se comporta como
si l y su madre fueran un sistema omnipotente dentro de un lmite comn; (e) Finalmente, a
partir de los 36-42 meses una fase de separacin-individuacin, que supone la instauracin
de la constancia dc objeto y de la individuacin.
> Spitz (1958/1972) seala tres organizadores y su fUncin en el desarrollo de la conducta
humana: (1) La respuesta de la sonrisa como conector entre acontecimientos externos e
internos; (2) El miedo ante los extraos como indicador del vnculo con un otro
especfico; (3) El desarrollo de la seal del No, que refleja la total internalizacin e
individualizacin del nio que se ha convertido en una persona, con voluntad propia,
49
separada de la madre. El proceso de separacin-individuacin incluye un nmero de
subestadios que culminan en el vnculo y la constancia del objeto, llevando a una actuacin
independiente.
> Erikson (1956) ha reelaborado las posiciones psicoanalticas a la luz de la investigacin
cultural antropolgica. Su eje principal est en los procesos por los que el individuo
desarrolla su identidad dcl Yo. Segn Erikson, cada persona recorre una serie de estadios en
la bsqueda de esta identidad (las ocho edades del hombre) y su progreso depende de la
resolucin satisfactoria de cada uno de los estadios previos. Sugiere que la necesidad del
adolescente de lograr una auto-definicin psicolgica, frecuentemente conleva desviaciones
del desarrollo, que denomina identidad confusa.
Quiz cabra mencionar en esta apartado a Bowlby pues, aunque no es psicoanalista,
construye una psicologa evolutiva humana a partir de la sntesis de conceptos
psicoanalticos y etolgicos, prestando atencin tanto a los componentes sociales como a los
componentes biolgicos del vnculo (1969; 1980/1983). Sus trabajos se han visto ampliados
por una serie de investigaciones basadas en paradigmas experimentales.
Perspectiva psicolgica: Estos tericos, centran su inters en los procesos psicolgicos,
que constituyen el ncleo del desarrollo evolutivo. Construyen sus teoras sobre la base del
estudio de diversos aspectos de la experiencia individual humana como conciencia,
percepcin de valores, conflicto interno, estrs, etc. Las dos figuras ms representativas de
esta posicin son Lewin y Spranger:
> K. Lewin aplica sus conceptos de teora de campo (1973) para analizar el mundo
subjetivo del adolescente. Segn esta teora, la conducta es funcin de la persona y de su
ambiente. La suma de todos los factores interactivos, ambientales y personales, constituye el
espacio de vida o espacio psicolgico. El espacio de vida del nio depende del estadio de su
50
desarrollo y su grado de diferenciacin creciente se ver afectado por: (a) La tasa de
cambio; en la adolescencia los cambios son rpidos y repentinos y, por ello, es probable que
se produzcan periodos de estrs y desorganizaciones dentro de ese espacio de vida. (b) La
presencia de fuerzas conflictivas, originadas en su organismo o en el ambiente, en varios
puntos en desarrollo. El anlisis del nivel de fuerzas conflictivas durante la adolescencia,
constituye un criterio fundamental para el enfoque de Lewin en la comprensin de este
periodo evolutivo. Por ejemplo, una fuente de conflicto y estrs para el adolescente en
nuestra sociedad deriva de la ambiguedad con la que es tratado por los adultos, que no
aceptan ciertas formas de conducta infantiles, que todava tienen fuertes valencias para el
adolescente y, sin embargo, no le permiten reemplazar esas conductas infantiles por otras
aduhas, que tambin tienen fUertes valencias para l, como por ejemplo, tener relaciones
sexuales.
r E. Spranger (Rubinstein, 1967) mantiene que el cambio psicolgico no se puede explicar
por cambios fisiolgicos, aunque no niega ciertos efectos de los cambios endocrinolgicos.
Su enfoque metodolgico es el de la comprensin ms que el de la explicacin causal y la
prediccin.
Considera la adolescencia como un periodo de transicin durante el cual se establece una
erarqua de valores. Las diferencias en la jerarqua de valores provocarn diferentes
patrones de cambio. Distingue tres patrones de desarrollo adolescente: (1) El primer patrn
consta de cambios radicales y dramticos, que acompaan al cambio en la percepcin de si
mismo. (2) El segundo se refiere a un lento y continuo cambio en el que el individuo adopta.
gradualmente, los valores culturales mantenidos por su sociedad, sin alteracin bsica de su
personalidad. (3) El tercer patrn se refiere a un proceso de crecimiento en el que el
adolescente logra sus metas, a travs de la auto-disciplina y del esfuerzo activo. El
51
descubrimiento del yo es un concepto central en su formulacin del cambio estructural de la
adolescencia.
La perspectiva psicosocaI, sin descartar la influencia de los procesos psicolgicos,
destaca la influencia del ambiente social y el papel de los procesos interactuantes entre el
adolescente y su sociedad:
> Havighurst (Havighurst, & Taba, 1949; Wolman, 1972) investiga el concepto de tarea
evolutiva, que se define en relacin con las metas y criterios que la sociedad espera se
cumplan en determinados estadios del desarrollo. Este autor define las tareas evolutivas para
cada nivel. En la adolescencia las tareas son: aceptar el fisico, las relaciones con los iguales
de ambos sexos, la independencia emocional de los padres, la competencia intelectual, etc.
Desde una perspectiva sociolgica, se mantiene que en una sociedad compleja la
adolescencia representa una fase del desarrollo en la que la maduracin fisica y mental se
adelanta a la maduracin social, mucho ms tarda. La posicin de la adolescencia viene
determinada sociolgicamente por una serie de factores, como son: el empleo ocupacional,
el control reproductivo, la organizacin de la autoridad, la adquisicin cultural, etc.
La perspectiva cultural, que recibi un gran impulso a partir de los estudios de cultura
comparada de M. Mead (1928), minimiza la influencia de los aspectos fisiolgicos en la
adolescencia y describe las diferencias sociales y culturales existentes en un pas y muestra
cmo influyen marcadamente en la conducta.
A pesar de estas discrepancias en el enfoque del tema adolescente, parece haber
consenso cuando se hace referencia a las tres importantes reas de desarrollo (biolgica,
cognitiva y psicolgica/emocional) que concurren, con relativa independencia y que sirven
para definir algunos de los logros bsicos alcanzados durante este periodo (Archer, 1987).
A continuacin, se pasa a comentar brevemente los cambios que tienen lugar en esta
52
etapa del desarrollo, con los retos y dificultades que conllevan y que el adolescente debe
afrontar.
11.1.1.2.- Pubertad.
Es evidente que durante la adolescencia suceden una serie de cambios fisicos:
endocrinolgicos, bioqumicos y fisiolgicos. Stone y Church (1975b) sealan que el
adolescente puede incrementar su altura en un 25% y su peso en un 100%. El tpico
estirn adolescente se inicia en las mujeres unos dos o tres aos antes que en los varones,
aunque hay amplias diferencias individuales, tanto en el crecimiento biolgico como en la
maduracin sexual de ambos sexos. A menudo, los cambios fisicos asociados con el inicio
de la pubertad son claros signos del desarrollo adolescente, siendo los ms tpicos la
aparicin del vello pbico, el crecimiento dc los testculos y el pene en el varn y la primera
menstruacin y el desarrollo del pecho en la mujer. Biolgicamente la pubertad hace
referencia al hecho de adquirir la capacidad de procrear como un miembro maduro de la
especie, lo que es primordial para la supervivencia y tiene gran importancia desde el punto
de vista psicosocial, porque las caracteristicas externas de ambos sexos se convierten en
signos sociales de relevancia.
Los cambios fisicos se deben a la activacin de la funcin hipotalmica que, a su vez,
estimula las hormonas gonadotrpicas de la hipfisis. Estas hormonas generan la liberacin
perifrica de las hormonas estrognicas y luteinicas as como la testosterona, especialmente
en los varones. Se cree que estos cambios se coordinan con la maduracin de las clulas
hipotalmicas. En el Sistema Nervioso Central (SNC) las conexiones dendrticas alcanzan
niveles adultos y disminuye la alta intensidad de proliferacin observada alrededor de los
siete aos. Tambin se producen cambios encefalogrficos a los 14 aos de edad, cuando el
53
patrn maduro de ritmo alfa queda bien establecido.
El esfuerzo por adaptarse rpidamente a su nuevo aspecto fisico, influye en el contenido
psicolgico del adolescente, que debe revisar su imagen corporal en el preciso momento en
el que le invade una gran agitacin afectiva y en el que siente a menudo que su cuerpo es
algo extrao a l (Sehonfeld, 1969/1973). Aumenta su preocupacin por su aspecto fisico,
pasa mucho tiempo comparndose con los dems y los modelos culturales dominantes, los
estereotipos y valores concernientes al aspecto fisico adquieren gran relevancia (Morand y
Casas, 1997). Estudios reiterados (Seidman, 1960) han demostrado que cunto ms
perturbado est un adolescente, menos tolerante se muestra con su aspecto fisico, dndose
una correlacin bastante alta entre las dificultades en la adaptacin psicolgica y social y el
excesivo inters por el cuerpo.
II. 1.1.3.- Organizacin cognitiva.
Mientras se producen estos cambios corporales, tiene lugar el desarrollo intelectual y
cognitivo. El trabajo de Piaget y sus colaboradores permite una aproximacin a la
comprensin de estas modificaciones cognitivas cn relacin a la edad, a los cambios
fisiolgicos y al entorno. Concretamente, Piaget (1959/1972) seala que la inteligencia
operatoria, adquirida a los siete aos, avanza hacia la inteligencia abstracta de la
adolescencia. Durante la adolescencia temprana, el joven hace la transicin del estadio de
las Operaciones Concretas al estadio de las Operaciones Formales, que se caracteriza por la
posibilidad de manipular ideas o teoras y conceptos. Por ello, el adolescente es capaz de
distinguir lo real de lo ideal y puede comprometerse apasionadamente en conceptos y
nociones abstractas; as empieza a pensar en su mundo de una forma nueva, incluyendo la
habilidad para pensar sobre el pensamiento.
54
11.1.1.4.- Cambios psicolgicos y emocionales.
Los conocimientos clnicos acumulados sugieren que los adolescentes deben negociar
una serie de problemas y resolver diferentes conflictos antes de considerarse adultos.
Shapiro y Hertzig (1995/1996) enumeran los que se reproducen en la siguiente tabla y que
se comentarn a continuaclon:
Tabla 2. Conflictos evolutivos de la adolescencia.
o Dependencia vs. independencia.
.. Permisividad vs. control intelectualizado.
t Familia vs. grupo de amigos.
o Normalizacin vs. intimidad.
.. Idealizacin vs. devaluacin.
o Identidad y carcter.
Sexualidad.
o Reconstruccin de las defensas (Estilo).
Dependencia versus independencia: Esta interaccin se refiere a la lucha intrapsquica
para emanciparse del ncleo familiar y permitir el desarrollo de las ambiciones propias y
personales. Esta lucha tiene races tanto biolgicas como sociales.
> Iermisividad versus control individualizado: La adolescencia puede ser un periodo de
experimentacin con respecto a la sexualidad, drogas, etc. Las habilidades cognitivas,
recientemente formadas, tambin permiten que la intelectualizacin se utilice como un
mecanismo de control, tanto en forma defensiva como en forma de herramienta
interpersonal para resistir estas experiencias y definir los propios objetivos.
r Familia versus grupo de compaeros: La formacin de estos grupos conleva la
55
intencin de alejarse de la vida familiar hacia otros objetivos. El hecho de que este
alejamiento se utilice como una sustitucin o una regresin de la vida familiar, depende de
cmo se use el grupo y de cmo el adolescente determine su papel en este grupo.
> Normalizacin versus privacidad: Aunque el adolescente se adhiera a grupos, tambin
ansia la intimidad a puerta cenada, las conversaciones telefnicas secretas, los diarios, etc.
Estos son slo algunos ejemplos de la necesidad de contrarrestar el impulso de comunicar
con la necesidad de esconder y de lo intelectualizado, sentimental o melanclico que puede
ser el adolescente.
Idealizacin versus devaluacin: En esta etapa se suele invertir mucho tiempo en
idealizar o devaluar a los adultos o a los compaeros. Estas idealizaciones y devaluaciones
son frgiles y, frecuentemente, pierden su poder tan rpidamente como aparecieron. La
secuencia tradicional implica el detrimento de los propios padres mientras se ensalza una
figura pblica o un profesor especial. La necesidad de devaluar a los padres es un medio
psicolgico para frenar su autoridad, alejarse de los instintos familiares y dirigirse hacia los
objetivos sustentados, fuera de la familia.
Identidad y carcter: Erikson (19561 describe con detalle el concepto de la formacin de
la identidad del Yo durante la adolescencia, como el conjunto de elementos dc identidad
convergentes que suceden al final de la infancia alcanzados a travs de un proceso de crisis
normativa. La identidad del Ego incluye para Erikson tanto el sentido consciente de la
identidad individual como las luchas inconscientes para una continuidad del carcter
personal.
El adolescente intenta establecer su continuidad con el pasado y elaborar mentalmente las
diversas y a veces fragmentadas idealizaciones e identificaciones para , finalmente, formar
una unidad coherente en el carcter. Por ello, la identidad no slo se extiende hacia atrs,
56
sino que se proyecta hacia adelante en forma de objetivos establecidos, propsitos y estilo
de vida previstos.
La sexualidad: Puede considerarse una subestructura de la identidad. En las fases
tempranas del funcionamiento sexual hay un recrudecimiento de la masturbacin,
especialmente en los varones. Slo cuando el adolescente llega a la segunda mitad de la
adolescencia, da paso a una actividad sexual ms diferenciada que se gua por fantasas
sobre los dems, con una determinacin ms clara del componente mental en el placer. Sea
su objeto heterosexual u homosexual, el impulso madurativo va dirigido a permitir que la
propia sexualidad se exprese como una postura para la afiliacin, que en ltimo trmino
proporcionar afecto y placer fisico.
Una de las consecuencias del desarrollo sexual es el conflicto que se plantea entre un
organismo que biolgicamente ya es maduro, pero que todava depende de la ayuda
familiar, tanto psicolgica como socialmente.
r El final de la adolescencia se produce cuando el sujeto empieza a asumir tareas propias
del adulto joven. En este periodo tiene lugar el apogeo del desarrollo biolgico, la
aceptacin dc nuevos roles sociales y la socializacin de estos roles, lo que le obliga a
aprender tcnicas y actitudes adecuadas para llegar finalmente a reconocerse como un ser
adulto independiente.
11.1.2.- Curva del desarrollo adolescente.
John Exner en el volumen 2 de su obra, The Rorschach: A Comprehensive System
(1978), proporciona una interesante aportacin sobre el impacto que producen estas fuerzas
que se desarrollan durante la adolescencia. En este volumen, presenta los datos que
sustentan la interpretacin de los principales ndices del Sistema Comprehensivo en
57
Rorschach, incluyendo los que se refieren a la relacin EA: es. Dentro de este Sistema, EA
(experiencia actual) representa la suma de los recursos organizados de que dispone el sujeto
para dirigir sus conductas. Concretamente, EA representa la suma de respuestas de
movimiento humano (Al) y de las respuestas de color ((7, CFy FC, con distinto peso en la
frmula) producidas por el sujeto en respuesta al estmulo de las lminas. Por el contrario,
es (experiencia estimular) representa la suma de factores que estn incidiendo en el sujeto,
los recursos que no estn bajo su control y supone la suma de respuestas de sombreado (Y,
V 1), color acromtico (C), respuestas de movimiento animal (FM) y de movimiento
inanimado (ni). La relacin EA: es conceptualmente representa el balance relativo entre los
recursos de los que dispone el sujeto para iniciar y dirigir sus conductas (EA), versus el
grado en el que algunas fUerzas estn impactndole y actuando sobre l (es) de forma no
organizada, escapando a su control. La suma mayor de EA en relacin a es (EA > es), indica
una buena capacidad por parte de la persona para iniciar y dirigir sus conductas de forma
competente, controlada y regulando la impulsividad.
En la Figura 1, se recogen los datos normativos proporcionados por Exner (1978) sobre
el crecimiento de la curva EA: es, en tres muestras de nios: no pacientes~, nios con
alteraciones dc conducta y nios con problemas de aislamiento. El desarrollo de la curva en
la muestra de no pacientes, resulta de especial inters para este comentario sobre el
desarrollo adolescente pues la Figura 1 muestra claramente que, con el crecimiento, se
produce un incremento continuo del porcentaje de nios que presentan un valor en EA
mayor que en es, salvo con una notable excepcin: A la edad de 13 aos, es decir al inicio
de la adolescencia, hay una marcada regresin del crecimiento de la curva para este grupo
de no pacientes. Sin embargo, a los 14 aos se produce de nuevo un incremento de los
adolescentes que muestran recursos organizados superiores a los no organizados. Este dato
58
como en el grupo diagnosticado de aislado, se producen por el aumento de respuestas de
sombreado y color acromtico, lo que indica la existencia de sufrimiento afectivo durante
este proceso. Por el contrario, en el grupo de adolescentes normales, el nmero de
respuestas de sombreado y color acromtico permanece relativamente constante y hay un
mcremento continuo del nmero de respuestas de movimiento humano y de color cromtico,
ndices de los recursos cognitivos y emocionales de los que dispone el sujeto.
En suma, los datos presentados por Exner indican, de forma muy clara, que durante el
micio de la adolescencia ocurren hechos muy significativos en el desarrollo del nio, que
tienen marcadas consecuencias en su evolucin ulterior. Se han comentado ya los tres
factores que producen este efecto en la adolescencia: cambios fisicos y cognitivos
fundamentales unidos a procesos psicolgicos nicos. A pesar de que hay acuerdo entre los
diversos autores sobre estas tres reas del desarrollo adolescente, una cuestin fundamental
continua preocupando: Cmo ajustan estas fuerzas y estos cambios los chicos normales del
estudio de Exner (1978). An a riesgo de simplificar mucho la cuestin, se puede decir que
se han adoptado dos puntos de vista contrapuestos para responder a esta pregunta. Uno que
proviene de estudios tericos y de casos estudiados por observacin; el otro, desarrollado a
partir de investigaciones y estudios empricos. Ambos modelos se comentan a continuacin.
11.1.3.- Contrastando puntos de vista sobre el desarrollo adolescente.
Archer (1987) sintetiza las distintas perspectivas sobre el tema adolescente en dos
posturas que resultan importantes pues, la adscripcin a una u otra por parte del clnico, va a
repercutir en su actitud ante la evaluacin psicolgica que vaya a realizar.
Como se ha comentado anteriormente, una perspectiva histrica del desarrollo
adolescente ha enfatizado el modelo de la adolescencia como un periodo de tumulto y estrs
60
(Hall, 1904), caracterizado por una extrema variabilidad tanto en la conducta como en las
emociones. Esta concepcin ha tenido una gran influencia en ulteriores aproximaciones
tericas:
Anna Freud (1958, 1980) sostiene que el proceso tpico del desarrollo adolescente pasa
por una serie de convulsiones emocionales que se reflejan en problemas de conducta y que
los adolescentes que no muestran rasgos de turbulencia y ajuste tienen mayor riesgo de
desarrollar serios sntomas psicopatolgicos al llegar a la edad adulta.
Peter Bios (1970/1993; 1979/1981) tambin defiende que los adolescentes manifiestan
con frecuencia varios grados y tipos de sintomatologa, que parecen verdaderas
enfermedades emocionales, pero que no llegan a serlo. Estos sntomas son de ndole
enfermiza, aunque inestables y transitorios. BIos postula que durante la adolescencia tiene
lugar una profUnda reorganizacin de la vida emocional, cuyos resultados son intentos de
adaptacin caticos y pobres.
James Masterson (1968) postula que el inicio de los impulsos instintivos que tiene lugar
al comienzo de la pubertad. exacerba conflictos previos no resueltos y da lugar a una
variedad de sucesos nuevos. Explica el desorden adolescente como el resultado de un
proceso emocional que resulta de la tensin de acomodar estas fuerzas internas en presencia
de una estructura yoica relativamente dbil. Un punto de vista similar es el que sostiene
Sharp (1980), quien cree que, despus de la relativa tranquilidad de la latencia, las fuerzas
instintivas que provienen de periodos psicosexuales prioritarios vuelven a emerger, se
reactivan y se vuelven a experimentar en los sentimientos, pensamientos y conductas del
adolescente.
r Incorporando estos puntos de vista psicoanalticos del desarrollo adolescente, el Group
for the Advancement of Pychiatry (1968) estableci que una de las nicas caractersticas de
61
los adolescentes es la recurrente alternancia de episodios de conducta conflictiva con
episodios de calma.
Pasadas dos dcadas, una serie de autores han modificado la idea de que la turbulencia y
el estrs sea una parte esencial o inevitable del desarrollo adolescente:
Balswick y Macrides (1975) interpretan los resultados antropolgicos de Margaret Mead
(1928) como contrarios a la nocin de que el desorden adolescente sea una caracterstica
universal. Estos autores sostienen que los datos de Mead indican que las condiciones
culturales son las responsables de la presencia de conflictos en a adolescencia, en mayor
medida que las fUerzas psicodinamcas.
Douvan y Adelson (1966) estudian a ms de 3000 adolescentes y encuentran escasa
evidencia de conductas desadaptadas o de desrdenes emocionales. Sealan que, en su
muestra, hay poca evidencia de afliccin significativa, excepto cuando hay problemas de
adaptacin emocional, cosa poco frecuente que, adems, cuando sucede parece tratarse de
una continuacin de problemas prepuberales.
El trabajo de l3andura (1964) tambin disiente del modelo anterior. Sus datos,
procedentes de entrevistas, aportan una serie de conclusiones: (a)La relacin entre padres e
hijos pueden llegar a ser confiada y relajada y no necesariamente conflicliva. (b) Las
respuestas al estrs tienen mayor relacin con el pasado y las conductas aprendidas del
individuo que con la edad o el desarrollo de este periodo per se.
Gifer y Offer (1975) estudian una muestra de varones adolescentes de medio suburbano,
y encuentran que, aunque son comunes los episodios transitorios de depresin y ansiedad,
slo el 20% muestran una moderada o severa sintomatologa. Adems, un 20% de esta
muestra no tiene problemas significativos y parece ser capaz de asumir adecuadamente la
variedad de situaciones y cambios propios de este periodo del desarrollo. Los autores
62
sugieren, a la vista de estos resultados, que la nocin de rebelin y turbulencia parece ser
ms bien descriptiva del periodo inicial de la adolescencia, cuando se manifiesta con los
padres en relacin a tpicos tales como el estilo de msica, el gusto por la ropa y la
realizacin de las tareas de la casa. Otros hallazgos como los llevados a cabo por Coleman
(1978); Eme, Maisiak y Goodale (1979); Looney y Gunderson (1978); Monge (1973) y
Offer (1969), han cambiado la idea de que los conflictos son La caracterstica central del
desarrollo adolescente.
Weiner y Del Gaudio (1976) revisan la bibliografa existente sobre este tema y llegan a
tres conclusiones importantes: (1) Exceptuando episodios fUgaces de ansiedad o de
depresin, el malestar psicolgico que se concreta en sntomas psiquitricos no es un rasgo
normativo del desarrollo adolescente. (2) A pesar de las dificultades de los diagnsticos
diferenciales. se pueden discriminar las conductas normales de las que no lo son. (3)
Finalmente, creen improbable que el malestar psicolgico pueda remitir sin tratamiento y
sostienen que los problemas psiquitricos que aparecen en este periodo no son transitorios.
11.1.4.- Implicaciones de los modelos tericos en la evaluacin de la personalidad de
adolescentes.
Conviene recordar que tanto nuestra forma personal de ver el tema adolescente, como la
de los autores que han investigado sobre la utilizacin de los diversos tests con esta
poblacin, conleva muchas implicaciones en el proceso evaluador como son: la utilizacin
de los datos normativos, las inferencias a realizar sobre estos mismos datos, etc. En esta
Tesis Doctoral, se han utilizado tres instrumentos de medida: el Minnesota Multiphasic
Persona/Uy Jnventory (MMPI), el test de Rorschach y el Child liehavior Checklis (CBCL),
desarrollados ampliamente por Areher. Exner y Achenbach, respectivamente y cuyas
63
opiniones sobre el desarrollo adolescente es preciso conocer para emplear adecuadamente
estos tests.
Archer, en su obra sobre el uso de MMPJ con adolescentes (1987), seala que la
adolescencia es un periodo de cambios fisiolgicos, cognitivos y psicolgicos muy
marcados y dramticos, lo que conduce directamente a la expectativa de que los
adolescentes pueden interpretar y responder a numerosos items del MMPI de una forma
significativamente distinta a la de los adultos. Esta expectativa se ha basado en estudios
empricos realizados por Hathaway y Monachesi (1963) sobre patrones de respuesta de
miles de adolescentes normales, donde por ejemplo, los adolescentes responden de forma
muy diferente a los adultos en preguntas relacionadas con cambios fisicos rpidos tales
como el tem 155: Ahora no estoy perdiendo ni ganando peso. En esta investigacin hay
otros tems adicionales en los que los adolescentes contestan de forma distinta, como los
siguientes:
Item 237: Casi todos mis familiares simpatizan conmigo.
r tem 235: He vivido bastante librc e indenendiense de I~ nnrn,ng Enmflinr?c
r tem 264: Soy una persona plenamente segura de si misma.
> ltem 240: Nunca me preocupo acerca de mi apariencia.
Estas diferencias observadas en los patrones de respuesta de adolescentes, pueden
atribuirse a los conflictos de individuacin frente a la familia, a la formacin de la identidad
y al concepto fisico de si mismo, propios de este periodo evolutivo. Aunque estas
percepciones diferentes de las experiencias vitales pueden resultar obvias, frecuentemente se
han omitido, tanto en las investigaciones como en las aplicaciones clnicas de MMPI con
adolescentes.
Un segundo aspecto importante lo constituye la visin terica de los procesos tpicos de
64
su desarrollo. Se pueden considerar como un proceso continuo y entender que la
sintomatologa manifestada durante la adolescencia es de carcter relativamente permanente
y no de naturaleza transitoria o difusa. En este sentido, Kimmel y Weiner (1985) han
sealado que los adultos tienden a manifestar muchas caractersticas de personalidad
similares y un nivel de ajuste relativamente idntico al que tuvieron como adolescentes. Por
el contrario, el considerar la adolescencia como una etapa de desarrollo con rasgos nicos,
durante la cual es probable que tenga lugar un alto porcentaje de conductas aberrantes pero
transitorias, conduce a utilizar baremos adolescentes apropiados para esta edad y a describir
e identificar rasgos propios de MMPI de adolescentes. Desde esta perspectiva, el uso de
baremos adolescentes subraya la creencia de que los signos y sndromes patolgicos deben
ser interpretados de forma diferente en la poblacin adolescente. Sobre este tema se insistir
en el Apartado 111.2.2.1.2.
Concluye Areher (1987) que. por lo menos, en lo que se refiere a la sintomatologa
medida por MMPI, la adolescencia es un periodo de especial turbulencia. Esta tormenta se
manifiesta en la tendencia que tienen los adolescentes a confirmar un mayor nmero de
sntomas patolgicos, sugerentes de psicopatologa seria y de experiencias desviadas, mayor
impulsividad y rebelda y un mayor grado de alienacin y aislamiento social.
Por su parte Exner y Weiner(1982), cuando abordan el proceso evaluativo con el test
Rorscahch en nios y adolescentes, realizan una serie de reflexiones al respecto.
En primer lugar, consideran que existe un principio bsico en la interpretacin de los
protocolos Rorwhach. consistente en que las respuestas elaboradas por el sujeto significan
lo mismo o se relacionan con los mismos procesos psquicos, independientemente de la
edad que ste tenga. Por ejemplo, el modo en que la forma (E) se combina con el color ((7)
refleja. en todos los casos, el grado en que el individuo es capaz de modular sus
65
intercambios y descargas afectivas, lo que vara es el dato normativo para cada edad, es
decir, el grado que se considera normal para esa modulacin (en nios ser menor que en
adultos).
Por otra parte, por los datos de investigacin disponibles se sabe que los aspectos
perceptual-cognitivos medidos por el test Rorschach, excepto unas pocas variables
inestables, presentan una gran consistencia temporal para largos periodos de tiempo en
adultos y para periodos ms breves en nios y adolescentes. No obstante, en stos, algunos
aspectos muestran una fuerte consistencia temporal a lo largo de los aos, como por
ejemplo, el ajuste perceptivo.
Es imprescindible pues, en protocolos de menores, tener en cuenta los datos evolutivos y
los datos normativos de cada edad a la hora de hacer interpretaciones completas. Sin
embargo, un uso demasiado concreto y elemental de los datos normativos tambin puede
llevar a conclusiones errneas. El concepto de normalidad es, a veces, difcil de aplicar en
los anlisis de Rorschach de menores, pues los datos normativos proceden de no-pacientes,
de personas sin historia psiquitrica previa, proporcionando una muestra poblacional de
conductas perceptual-cognitivas comunes en esa poblacin ms que normales en
sentido valorativo. Esto puede ser inadecuado para un purista terico, pero suele ser
suficiente desde una perspectiva ms pragmtica, ya que permite obtener un marco de
referencia con el que contrastar el funcionamiento psicolgico de un swjeto. No obstante, las
comparaciones directas, sin una reflexin integradora de los datos de un protocolo con los
de la edad correspondiente, pueden hacer perder de vista el significado de los datos
normativos.
En suma, estos autores concluyen que para desarrollar un proceso interpretativo
Rorwhach se requiere la integracin de muchas fUentes informativas adems de los datos
66
normativos, como la informacin evolutiva, conductual, biogrfica y los propios datos
derivados del test.
Finalmente, el punto de partida de Achenbach (1979). desde una perspectiva del
desarrollo, supone que para establecer criterios psicopatolgicos que ayuden a la
investigacin de diferentes conductas, es necesario detectar no slo las diferencias entre las
edades sino tambin entre los sexos, dado que, probablemente, la frecuencia y modelo de los
problemas conductuales es diversa. Con la intencin de reflejar estas diferencias entre sexo
y edad, todas las pruebas del Child Behavior Checklist (CBCL) estn estandarizadas en
periodos de edad entre 4-5 aos, 6-li aos y 12-16 aos, con baremos para nios y para
nias por separado en cada grupo de edad. En definitiva, se trata dc una escala que est
basada en criterios evolutivos y que tiene en cuenta las distintas edades, las diferencias de
sexos y las variaciones madurativas.
67
11.2.- ANOREXIA.
11.2.1.- Introduccin. Conducta alimentaria: Niveles biolgico, psicolgico y social.
Anorexia nerviosa (AN) y bulimia nerviosa (BN) son trminos que hasta hace dos
dcadas eran prcticamente desconocidos, no slo para el gran pblico sino tambin para la
mayora de los profesionales de la salud. En los aos 70, Ajuriaguerra (1972/1973) seala
que casi todos los autores coinciden al considerar que la AN no tiene una entidad clnica
propia. Progresivamente se ha ido clarificando su entidad nosolgica y se ha visto cmo, en
este tiempo y de forma alarmante, se han ido multiplicando las demandas de asistencia para
estos trastornos, hasta llegar al momento actual, en el que se registra un incremento anual
que rebasa las posibilidades de las unidades dedicadas a su tratamiento.
En la AN existe una importante interaccin entre los aspectos psicolgicos y los
fisiolgicos, por lo que es necesario hacer una breve referencia a los factores que
intervienen (Turn. 1997), a distintos niveles, en la conducta alimentaria.
Nivel biolgico. Aunque la ingesta se realiza a travs de un complejo mecanismo que
an no se conoce bien, se sabe que esta conducta est regulada por mecanismos automticos
en el sistema nervioso central (SNC). La sensacin de hambre procede tanto de estmulos
metablicos como dc receptores perifricos, situados en la boca o en el tubo digestivo, que
inducen la sensacin de apetito. Al cesar estos estmulos aparece la percepcin de saciedad
y se detiene el proceso. Cuando el organismo precisa un nuevo aporte energtico, se inicia
de nuevo el ciclo. El individuo normal, en situaciones de no precariedad, presenta unas
reacciones adaptadas a los estmulos de hambre y sed, con respuestas correctas hacia la
satisfaccin de esas necesidades.
Desde hace tiempo. el hipotlamo se reconoce como el lugar donde radican los centros
del hambre y de la saciedad, pero es a travs de la corteza cerebral donde se establecen
dispositivos mucho ms complejos relacionados con la alimentacin, interviniendo una serie
7
de mecanismos reguladores que Mardomingo recoge en su obra (1994), con la Tabla que se
expone a continuacin.
Tabla 3. Factores reguladores de la ingesta (hipotlamo,).
Aumento de la ingas/a.
O Noradrenalina.
O cido gamma-aminobutirico (GABA).
Opiceos endgenos.
Poliptidos pancreticos.
Galanina.
Disminucin dc la inges/a
: Serotonina
Dopamina.
Adren al iRa.
Neuruiensina.
1 lormona liberadora dc la corticotropina (CRH).
Colecistocinina (CCK).
Glucagn.
Las conductas encaminadas a conseguir alimento suponen la coordinacin y la
correlacin de las percepciones sensoriales, el almacenamiento de recuerdos de las
experiencias anteriores y la vinculacin de esta conducta con el mundo externo.
Nivel psicolgico. Es indudable el valor de la alimentacin en el desarrollo psicolgico.
A travs del pecho materno el nio registra sentimientos de seguridad, bienestar y afecto. La
relacin de la comida con estos sentimientos se mantendr a lo largo de toda la vida y no
resulta extrao que ciertos estados emocionales, como la ansiedad, la depresin o la alegra.
influyan decisivamente en los procesos de la alimentacin.
La relacin dcl ser humano con la alimentacin y su Ibrma de enfermar, va variando en
72
los distintos periodos evolutivos (Cant, 1997):
Durante el primer ao de la vida el nio depende totalmente de su madre o persona que
le alimenta. En esta poca, los Trastornos del Comportamiento Alimentario (TCA) suelen
derivarse de problemas fisicos que interfieren con el amamantamiento. En ocasiones estn
relacionados con alteraciones maternas emocionales o sociales y, a veces, derivan
simplemente de la inexperiencia.
En el 20 y 3er ao de vida, el apetito desciende a medida que la velocidad de crecimiento
y peso disminuyen y se estabilizan hasta la pubertad. Pueden surgir problemas, sobre todo
cuando aparece el negativismo propio de esta fase, que se traduce por preferencias y
rechazos de determinados alimentos, pero este periodo suele ser transitorio.
r Durante los aos preescolares y primeros escolares, los nios suelen tener buen apetito y
son infrecuentes los ItA. Cuando aparecen, suelen tener relacin con que se ha aprendido a
utilizar la alimentacin para manejar a los padres.
r La adolescencia es el ltimo periodo de gran crecimiento. Con una alimentacin
adecuada se alcanza la estatura adulta, la maduracin sexual y la funcin reproductora. El
criterio ms adecuado para la valoracin de la adolescencia no es la edad cronolgica sino la
biolgica (edad sea) y el estado Lico de maduracin sexual (Woolston, 1991). Al llegar la
adolescencia irrumpen los dos principales problemas alimentarios: la AN y BN, con sus
mltiples repercusiones en el desarrollo fisico, emocional, conductual y social.
Nivel social. El acto de comer, desde los orgenes de la humanidad. ha tenido valor
social: se come en grupo y el comer es una manifestacin cultural, aprecindose diferencias,
tanto en la forma de comer como en las caractersticas de los alimentos, entre grupos
culturales distintos. A travs de la comida el grupo se siente cohesionado e identificado y
comparte sus experiencias. En la mayora de actos sociales, la comida ocupa un importante
73
lugar.
Dada la complejidad de la conducta alimentaria resulta comprensible que, al producirse
alteraciones como la AN, sea dificil identificar las causas que la producen
11.2.2.- Historia de la anorexia nerviosa (AN).
En la historia de nuestra cultura, desde tiempos antiguos, encontramos referencias a
conductas alimentarias desordenadas. Excepto en las ltimas dcadas y en los pases ms
desarrollados, el sobrepeso era signo de salud, belleza y poder. Quiz por ello, en los
banquetes de la antiguedad, donde se coma y beba en exceso, el vmito era un remedio
usual que permita seguir comiendo. Por el contrario, la restriccin alimentaria fUe asociada
a aspectos religiosos, utilizndose la penitencia para lograr mayor espiritualidad, tal es el
caso de Santa Liberata. que dej de comer para afearse y no ser deseada (Laeey, 1982) y de
Santa Catalina de Siena. que tras la aparicin de Jess a los siete aos, empieza a dejar de
comer. 1-lasta el siglo XVI (Laudon, 1980) no aparecen las primeras referencias escritas en
trminos clnicos sobre personas con inanicin y conductas restrictivas sin justificacin
religiosa.
Richard Morton. en 1689 describe por primera vez el cuadro clnico de la AN con gran
precisin: falta de apetito. prdida de peso, amenorrea, estreimiento e hiperactividad. No
encuentra signos fisicos que justifiquen el cuadro, lo atribuye a la tristeza y a las
preocupaciones y lo define como una consuncin nerviosa Ms tarde, en 1789, Nadaud la

.
describe como una enfermedad nerviosa con desagrado por los alimentos.
Casi simultneamente. Lasgue en Pars (1873) y Gul en Londres (1874). hacen
descripciones completas de cuadros anorxicos que conservan toda su actualidad. Los dos
autores consideran la histeria como causa del trastorno y la denominan anorexia histrica
74
(Lasgue) y apepsia histrica (Gul). Al principio, Gul parece inclinarse por una etiologa
orgnica, pero abandona esta hiptesis por la de origen psicgeno, al observar que no existe
un dficit de pepsina en el estmago de estas pacientes. Esta primera etapa, ms descriptiva
que psicopatolgica, abarca hasta el 5 XIX (Chinchilla, 1983).
En 1914, Simmonds a partir de estudios necrpsicos describe un sndrome nuevo, la
caquexia hipofisaria. Se inicia as una segunda etapa en la que, durante aos la AN es
confundida con esta afeccin orgnica, confusin que sirve para apoyar la conviccin,
compartida por ciertos autores, de que la AN tiene un origen orgnico endocrino. Se deber
esperar hasta 1938 para que Sheehan demuestre que en la insuficiencia hipo fisaria el
adelgazamiento no es precoz y que la AN es muy diferente a la caquexia hipofisaria de
origen isqumieo. Sin embargo, persisten hasta los aos 50 las hiptesis endocrinolgicas
para explicar el origen de la anorexia (Chinchilla, 1983).
LI tercer perodo corresponde al de las hiptesis psicolgicas protagonizadas por el
movimiento psicoanaltico. Desde Freud (1892/1972; 1895/1972; 1905/1 972), que considera
oue el trastorno se debe a una forma de neurosis donde la represin oral juega un papel
importante y la paciente expresa su aversin a la sexualidad mediante la AN. se realizan
diversas aportaciones desde las diferentes escuelas dinmicas que van surgiendo.
A partir del Simposio de Gttingen. en 1965 y, posteriormente, del Congreso de Toronto
(1981). la AN se convierte en un importante tema de estudio. En Gttingen se elaboran tres
conclusiones bsicas (Turn. 1997):
1. La enfermedad est en relacin con las transformaciones puberales.
2. El conflicto es corporal y no estrictamente de la funcin alimentaria.
3. La etiopatogenia y la clnica son diferentes de los procesos neurticos.
l)esde entonces las investigaciones realizadas son muy numerosas y enfocadas desde
75
perspectivas muy diversas (comportamentales, sistmicas, psicoanalticas, biolgicas o de
otro tipo), las lneas teraputicas se han diversificado y, en la actualidad, se tiene una visin
ms integradora y heterodoxa del problema, considerando que en la gnesis del trastorno
deben influir una serie de factores concatenados, psicolgicos, biolgicos y socioculturales,
que en un momento determinado, biogrfico y evolutivo, actan determinando la aparicin
de la enfermedad (Turn, 1997).
1L2.3.- Descripcin clnica: Conducta observable, sntomas somticos, sntomas
mentales y emocionales.
El cuadro clnico es muy caracterstico y coherente: Despus de un periodo marcado por
el deseo de seguir un rgimen para perder algunos kilos juzgados como superfluos, se
constituye la enfermedad en un periodo de 3 a 6 meses. En algunos casos, exista una real y
discreta obesidad infantil previa, sobre la que algn compaero o algn adulto del entorno le
haba hecho algn comentario. En general, este deseo inicial suele ser aceptado por la
familia que, en un principio, facilita el cumplimiento del rgimen. Puede ir precedido por
algn factor traumtico externo, como por ejemplo, una prdida afectiva, la enfermedad de
algn familiar, etc. Este factor corre el riesgo de servir de pantalla, manteniendo el
verdadero conflicto al margen del adolescente y de las interacciones familiares. Sea como
fuere, la restriccin alimentaria se agrava y la prdida ponderal se estima siempre como
insuficiente. Se instala el periodo de estado de la enfermedad, con una serie de conductas y
sntomas en los que todos los autores coinciden, pero que enfatizan de forma diferente segn
su prisma terico. Para Marcelli y Braconnier (1986) los tres signos caractersticos de esta
patologa son la anorexia, el adelgazamiento y la amenorrea. Brusset (1990) matiza que hay
que distinguir el sntoma anorxico, presente en gran diversidad de afecciones psiquitricas,
76
de la verdadera AN. Para este autor, lo que mejor especifica este cuadro es la asociacin de
una restriccin alimenticia metdica y un adelgazamiento que no preocupa al sujeto,
acompaado de amenorrea y de hiperactividad asociada a cambios del carcter y problemas
en la percepcin del cuerpo. Mardomingo (1994) seala la intensa prdida de peso inducida
por el propio sujeto, una psicopatologa especfica que se concreta en el miedo a engordar y
cambios neuroendocrinos que se manifiestan en amenorrea en las mujeres y prdida del
inters y potencia sexual en los varones. Turn (1997) enfatiza la prdida de peso, la
preocupacin por la figura y los pensamientos alterados.
Conducta observable. Despus del periodo inicial, en el que la dieta es moderada, se
vuelve rpidamente metdica y es seguida con energa, con la clara intencin de adelgazar.
El hambre suele sentirse. sobre todo al inicio, pudiendo suscitar episodios bulmicos, en los
que el/la anorxico/a siente el impulso sbito e irresistible de comer de forma desmesurada,
llevando a cabo autnticos atracones, que son vividos de forma humillante por el/la
paciente. Existe un verdadero desprecio por el aumento de peso y un miedo intenso a
engordar. La conducta anorxica puede completarse con maniobras destinadas a vaciar el
tubo digestivo, como son los vmitos y los laxantes, con los consiguientes desrdenes
orgnicos. EL/la adolescente, a pesar del adelgazamiento, contina encontrndose todava
muy grueso/a.
Paralelamente, se produce otra serie de conductas frecuentes, entre las que destaca la
hiperactividad, ya sea fisica o intelectual. El/la joven efecta largos paseos forzados, danza.
nada con dedicacin, hace ejercicio despus de comer, etc. Las actividades toman un
aspecto de competicin y representan, ante todo, la ocasin de perder peso y lograr un
dominio suplementario sobre el cuerpo. Las actividades intelectuales son de naturaleza
parecida y, en ellas, la competicin y el dominio ocupan un lugar privilegiado, no existiendo
77
placer en el aprendizaje. El rendimiento escolar se busca por s mismo, pero sin
experimentar un goce real en el funcionamiento intelectual. Esta hiperactividad puede
mantenerse an cuando el adelgazamiento sea extremo y llegue a los confmes de la
caquexia. An son posibles conductas ms excesivas, como una exposicin al fro con
vestidos inadecuados, baos fros, etc,. Las actividades sociales son frecuentes, pero muy
superficiales e investidas de conformismo.
La mayora de los pacientes presenta al menos una parte de los sntomas que Morand y
Rodriguez-Cant (1991) sintetizan en la siguiente Tabla.
Tabla 4. Sntomas comportamentales en la AN.
O Restriccin voluntaria de alimentos de contenido calrico elevado, con la intencin de
bajar de peso. Esta restriccin se hace extensiva a la mayora de los nutrientes.
O Preparacin de los alimentos mediante coccin o a la piancha.
O Disminucin o ingesta excesiva de agua o lquidos.
O Conducta alimentaria extraa: come de pie, coda el alimento en pequeos trozos, los
estruja o lava y al terminar de comer, con cualquier pretexto, se pone en movimiento.
O Aumento de la actividad fisica para aumentar el gasto energtico. En ocasiones, ejercicio
compulsivo.
O Aumento de horas de estudio y actividades supuestamente tiles.
O Disminucion de las horas de sueo.
O Irritabilidad. Preocupacin obsesiva en cuanto al peso.
O Uso de laxantes diurticos y vmitos autoinducidos (formas purgativas).
Sntomas somticos. El adelgazamiento es rpidamente espectacular. Se produce la
fusin del panculo adiposo, amiotrofia, afeccin de las uas. Hay una prdida ponderal del
20 al 30% llegando, en los casos extremos, a alcanzar cl 50% del peso inicial, provocando
una verdadera caquexia. Cuando esta prdida es extrema, el adelgazamiento puede
acompaarse de manifestaciones somticas como la hipoglucemia. Ciertas fi.inciones

78
endocrinas pueden verse alteradas, a veces con un panhipopituitarismo ms o menos grave,
en general reversible despus de la realimentacin.
La amenorrea es el segundo vector del cuadro somtico. Su relacin con el
adelgazamiento no es simple, puesto que puede precederle y persistir largo tiempo, despus
de la recuperacin del peso.
Los sntomas y signos que se observan con mayor frecuencia aparecen en la siguiente
Tabla.
Tabla 5. Sntomas y signos observables o deducibles de la exploracin en la AN.
O Disminucin significativa de peso: ms del 25% del peso previo o su equivalente en
adolescentes en crecimiento. ndice de masa corporal* < 7,5.
O Disminucin de reservas de gyasa subcutnea.
O Diminucin de la masa muscular.
O Amenorrea.
O Estreimiento.
O Vaciamiento gstrico lento. Molestias y plenitud postpandrial.
O Hipotermia. Acrocianosis distal.
O Bradicardia. Arritmias. Hipotensin.
O (.)liguria. Deshidratacin. Edemas.
O llipertrofia parotidea (especialmente en vomitadores).
O Alteraciones dentales y gingivales (especialmente en vomitadores).
O Piel seca y descamada. Pelo quebradizo y abundante lanugo.
O Signo de Russell (lesiones en la mano por vmitos autoprovocados).
*jndice de masa corporal de Quetelet = peso (Kg)/altura (m9.
Sntomas mentales y emocionales. La mayora de los pacientes presentan algunos de
los sntomas que Morand y Rodriguez-Cant (1991) recogen en la siguiente Tabla, que se
reproduce con alguna leve modificacin.
79
Tabla 6. Sntomas mentales y emocionales de la AN.
O Trastorno severo de la imagen corporal.
. Alteraciones del pensamiento.
O Terror a subir de peso.
O Negacin total o parcial de la enfermedad.
O Negacin de sensaciones: hanbre, sed, fatiga y sueo.
O Dificultades de concentracin y aprendizaje.
O Desinters sexual.
O Desinters por actividades ldicas o recreativas.
O Dificultad en reconocer sus emociones.
O Temor a perder el autocontrol.
O Sensacin delirante de lucha interna.
Sintomatologa depresiva y/u obsesiva.
La distorsin de la imagen corporal se caracteriza por una percepcin alterada de la
totalidad o de partes de su propio cuerpo que, en algunos casos, puede alcanzar gran
intensidad y no se extiende a la apreciacin del cuerpo de otras personas. Tambin presentan
alteraciones del pensamiento, que se manifiestan en variadas distorsiones cognitivas.
En la XN la permanente interaccin y manifestacin conjunta de alteraciones somticas y
psicolgicas, hace que esta patologa pueda ser considerada como el trastorno
psicosomtico por excelencia, autnticamente paradigmtico (Toro, 1995).
11.2.4. Caractersticas epidemiolgicas.
Los estudios epidemiolgicos sobre 24 han tenido que afrontar la dificultad que supone
la tendencia personal y social a ocultar los TCA. Los primeros estudios epidemiolgicos se
realizaron sobre poblaciones clnicas pero, posteriormente, la investigacin se ha dirigido a
80
detectar los casos que existen en la poblacin general (Mardomingo, 1 994). El alarmante
aumento de la incidencia y prevalencia de estos trastornos en Europa, Estados Unidos y
Canad, se ha podido observar en los ltimos 30 aos gracias a los estudios de seguimiento
que recogen diversos autores (Halmi, 1995/1996; Turn, 1997). Para muchos de ellos la
AN, junto con la BN. constituyen un problema sanitario en sociedades industrializadas y
sealan que su prevalencia parece estar en aumento hasta tal punto que consideran que el
problema puede estar empezando a alcanzar proporciones epidmicas (Azevedo, & Ferreira,
1992). Otros autores lo consideran incluso un problema de Salud Pblica (Morand y cols.,
1995) pues, adems de sealar que se trata de una patologa en alza, es una enfermedad
grave y de gran repercusin familiar y social, enfatizando por ello la importancia de la
prevencin y del diagnstico precoz.
11.2.4.1.- Incidencia y prevalencia. Situacin en la Comunidad de Madrid (CM).
La incidencia, esto es, la aparicin de casos nuevos en un periodo de tiempo
determinado, se consideraba, antes de los aos 60, oscilando entre el 0,24 y el 0,45 por
100.000 habitantes al ao <Turn, 1997). Despus de los aos 70, esta cifra ha aumentado y.
en general, se considera que en la actualidad la incidencia para AN es de 540/100.000
habitantes al ao, en la poblacin mundial (Morand y cols., 1995). Cabe citar aqu, como
ejemplo de este incremento, el trabajo de Jones (1980), realizado en el condado de Monroe,
Nueva York, que pasa de una incidencia de 0,35 a 0,64 entre los aos 1960 y 1980. A pesar
de que los estudios se han realizado en pases diferentes, como Suecia, Suiza, Estados
Unidos, Gran Bretaa, etc., la tendencia al aumento de la incidencia es muy similar en todos
ellos. Posiblemente este hecho se deba a que la poblacin joven del mundo occidental tiende
a homogeneizarse, al tener las necesidades bsicas cubiertas, similares niveles de formacin
81
escolar e iguales intereses culturales.
Respecto al incremento de la morbilidad anorxica cabe sealar dos consideraciones
(Toro y Vilardel, 1987). La primera es que este aumento no sc debe a mejoras en los
sistemas diagnsticos o a una mayor oferta asistencial. La segunda es que, dado que no se
trata de una enfermedad infecciosa o fisica, los cambios en su incidencia, con el paso del
tiempo, deben explicarse a travs de fenmenos psicosociales.
En cuanto a la prevalencia de este trastorno, es decir, el nmero de casos presentes en un
grupo en un tiempo determinado, tambin ha aumentado considerablemente. Quiz
contribuyan a este aumento la tendencia a la cronicidad de estos cuadros, que se produce
tanto por la complejidad del trastorno, como por la insuficiencia de recursos de que se
dispone para abordarlos.
Es muy conocido el trabajo de Crisp, Palmer y Kaluey (1976) que seala que la
prevalencia de AN grave durante los aos 70, en Londres, entre mujeres de 12 a 18 aos, era
de 1/200 jvenes. Una investigacin de Szmukler en 1980 (Turn, 1997) supera este ndice
al encontrar que 1/90 muchachas de 16 a 18 aos padece anorexia. Segn la Asociacin
Americana de Psiquiatra (APA, 1993>, la prevalencia de los TCA puede oscilar entre el 1%
y el 4% y se acepta, en general, que la prevalencia en los pases europeos para la AN es
cercana al 1% (Mardomingo, 1994; Morand y cols., 1995; Turn, 1997), de las que el 50%
desarrollar sntomas bulimicos (APA, 1993). Si se calcula la prevalencia de mujeres
jvenes con algunos sntomas de AN, la cifra se acerca al 5% (Kaplan, Sadock y Greeb,
1994/1996) y al 10% de la poblacin femenina de menos de 30 aos (Lasa y Canedo, 1997).
La situacin es muy preocupante, pues se sabe que, en nuestro pas, el 48% de estudiantes
de BUP quiere adelgazar y 2.500.000 de jvenes inician dietas en cada primavera (Morand,
1995, Junio); muchas de ellas son las posibles anorxicas del curso siguiente.
82
En 1 se recogen los resultados de estudios realizados en colegios de Madrid y Mstoles
entre 1985 y 1994, con mujeres adolescentes de 15 aos de edad. Los estudios de 1985
fueron realizados en colegios privados de Madrid, mientras que los datos de 1994
corresponden a colegios pblicos de Mstoles (Morand, Celada, & Casas, 1999). El
incremento de los TCA resulta obvio.
> La CM (Comunidad de Madrid-Insalud. 1999, 24 Marzo), a partir del Sistema de
Vigilancia de los Factores de Riesgo asociados a las Enfermedades No Transmisibles
(SIVFRENT), desea detectar las actitudes y hbitos de salud de poblacin adolescente de
15 y 16 ahos de la Comunidad de Madrid Para ello pregunta, a una muestra representativa
de jvenes escolarizados, por su peso, talla, si han seguido, en los ltimos 12 meses alguna
dieta especial, o si han realizado alguna modificacin en la dieta habitual y cmo se ven a si
mismos (gordo, con exceso de peso, con un peso adecuado, algo delgados o muy delgados).
Los resultados aparecen en la Tabla siguiente:
Tabla 7. Porcentqe de jvenes de la (Al que realizan dieta para adelgazar y se perciben
con exceso dc peso o gordos <SI VERENT, 1996-199 9.
Dieta para adelgazar
Exceso dc peso
Gordo
Segn estos datos, se aprecia una marcada diferencia entre sexos en la realizacin de
dietas y en la percepcin del propio cuerpo en toda la muestra: El 27,5% de las chicas
refiere realizar dieta para adelgazar frente a un 5,6% de los chicos; el 45,1% de chicas se
considera con exceso de peso o gorda frente a un 20,9% de los chicos.
Si se selecciona la parte total de la muestra con menor peso (25%) y se analizan esas
87
mismas preguntas, se observan los siguientes resultados:
Tabla 8. Porcentaje de jvenes de a CM que realizan dieta para adelgazar y se
perciben con exceso de peso o gordos, en el 25% de la muestra total con menor peso
<SIVFRENT, 1996-1997).
Hombre Mujer
Dieta para adelgazar 0.6 0.7 9.7 2.5
Exceso de peso 1.4LO 8.1 2.3
Gordo 0.60.7 321.5
Un 9,7% de las chicas realiza dieta para adelgazar y un 11,3% se percibe con exceso de
peso o gorda, cuando en realidad estn francamente delgadas. En definitiva, se apreca una
alta prevalencia de insatisfaccin corporal entre estas adolescentes.
> El Departamento de Epidemiologa de la Comunidad de Madrid est llevando a cabo
una investigacin para conocer la situacin actual de los TCA, que consta de dos partes:
~ Una encuesta de prevaleneia de la poblacin de riesgo, a partir de 4.500 adolescentes
de 15 a 18 aos, escolarizados en 45 colegios de la CM. La recogida de la informacin
se hace mediante tres cuestionarios: (1) El General Health Questionnaire (GHQ) de
Goldberg, para detectar posibles trastornos como ansiedad, depresin, etc.; (2) El
Eaiing Disorders Inventory (EDI 2) de Garner (1991), especifico para TCA, validado
para la poblacin espaola; (3) Un cuestionario complementario en el que se recogen
datos personales, hbitos, datos familiares, red social, etc. Adems, se realizan medidas
antropomtricas: peso y talla.
z~ A partir de esta primera encuesta, para estimar la prevalencia de ,IN y BN, se realiza
otra nueva encuesta a 1 .400 escolares, con las mismas pruebas, a las que se aade una
entrevista clnica.
88
En el momento actual se ha finalizado el trabajo de campo, pero todava no se dispone de
los resultados.
De todas formas, es dificil establecer cifras reales concretas y, posiblemente, se
infravalore la realidad, debido a varias causas: (a) Constante aumento de la enfermedad; (b)
Heterogeneidad de los enfoques epidemiolgicos en los estudios realizados; (e) No todos los
casos solicitan atencin mdica (Gordon, 1988); (d) Criterios diagnsticos rigurosos, que
excluyen trastornos ms leves; (e) Tendencia manifestada por los adolescentes que sufren
estos trastornos a negarse a participar en estudios epidemiolgicos.
11.2.4.2.- Edad.
Otro aspecto importante a tener en cuenta es la edad de aparicin del sntoma, constante
epidemiolgica que sc mantiene con ms o menos regularidad y que suele situarse al final
de la niez, durante la adolescencia y al inicio de la juventud (Bruch, 1966). Despus de
estas etapas la incidencia es mucho menor.
Las edades que mencionan los distintos autores sc recogen en la Tabla 9 (pg. 90).
Sintetizando estos datos podemos concluir que el periodo de mxima prevalencia se sita
entre los 15-25 aos. En la actualidad parece que tiende a ser ms temprana (Turn,
Fernndez y Vallejo, 1992), quiz debido al comienzo precoz de la adolescencia y a que hay
mayor informacin sobre modas y sexualidad. Otros autores sealan tambin una tendencia
de aparicin de esta patologa ms tarda (Killen y cols. 1994), pudiendo guardar relacin en
este caso con la pretensin de la sociedad actual de alargar la juventud todo lo posible.
Kaplan, Sadock y Grebb (1994/1996), que sitan la edad de inicio de la AN entre 10-30
aos, consideran que si este cuadro irrumpiera fuera de este intervalo de edad, habra que
cuestionar el diagnstico.
89
Tabla 9. Edad de aparicin de la AN
Autor (ao) Edades
Bruch (1966) Mujeres 1-38 altos.
Halm (1974) Antes de los lO aos (8%).
Entre 10-15 aos (31%).
Entre 16-25 aos (47%).
Ms de 25 aos (13%).
Fitcher, Doerr, Pirke & Lund (1982) Entre 13-29 aos.
Morgan & Mayberry (1983) Entre 20-34 aos.
Turn, Fernndez y Vallejo (1992) Entre 12-15 aos (45,5%).
Entre 15-25 aos (52%).
Ms de 25 aos (2,3%).
Kaplan, SadockyGreeb(1994/1996) Iniejoentre 10-3Oaos. Aumenta> l3aos.
Entre 1 3-20 aos se dan el 85% dc casos.
Ochoa (1996) Entre 12-25 aos. Mayor riesgo entre 14-18 aos.
Centro Integral de Salud de Retiro de Entre 12-18 aos (95%).
Madrid (1997)
Los cambios psicosomticos que tienen lugar en la adolescencia son quiz una de las
causas por las que la AN aparece prioritariamente en esta etapa evolutiva:
> El adolescente debe reconstruir su imagen corporal. La aceptacin del propio cuerpo, en
el que se producen cambios significativos tan importantes, est condicionada por los valores
estticos predominantes del medio y del grupo de iguales, as como por la percepcin que l
tiene de las evaluaciones que los otros hacen de su persona, en la que su aspecto fisico juega
un gran papel. Todo ello contribuye a la formacin de su autoconcepto, base para la
seguridad en s mismo en el terreno corporal, psicolgico y social (Sehonfeld, 1969/1 973).
r Se produce una crisis tanto de identidad como de valores. El adolescente va adquiriendo
90
una identidad propia por medio de la incorporacin de pautas de comportamiento del medio
social, el ambiente y la familia a la que pertenece.
La adolescencia es, por ello, una etapa clave en el establecimiento de estereotipos de
conducta. En el momento actual, el estereotipo vigente es el de la delgadez, que supone un
compendio de ideal de belleza, xito e inteligencia (Bennett, & Gurin, 1982).
Vemos pues que los cambios psicobiolgicos de la pubertad son cruciales en la gnesis
de la AN en estas edades. Sin embargo, en los casos de AN prepuberal se registra una mayor
afluencia de acontecimientos vitales importantes como factores desencadenantes
alternativos (DiNcola, Roberts. & Oke, 1989).
11.2.4.3.- Sexo.
Aunque la AN tambin se observa en el varn (Garner, & Garfinkcl, 1985;
Vandereycken, & Meermann, 1984), el 90-95% de los casos son mujeres (Lucas, Beard,
OFallon, & Kurdland, 1991; Nielsen, 1990; Rastam, Gilberg, & Gartron, 1989). Algunos
autores (Toro y Vilardel. 1987; Vidal, 1997) consideran que en esta predisposicin ms que
intervenir factores de ndole gentico u hormonal, influyen factores socioculturales
relacionados con el rol sexual que cada individuo asume en una determinada comunidad.
Sin embargo, otros autores (Turn,1997; Woodside, Field, Garfinkel, & Heinmaa, 1998)
alertan sobre la necesidad de ser cautos al realizar estas afirmaciones. Si aceptamos que los
factores psicosoeiales, por su misma naturaleza, no son constantes y evolucionan
continuamente, en cambio s es constante el predominio femenino en esta patologa, por lo
que cabe pensar en la existencia de factores biolgicos muy determinantes (Turn, 1997).
Este 5-10% de pacientes anorxicos varones (Anderson, & Mickalide, 1983; Halmi,
1974; Jones, 1980) presenta unas caractersticas clnicas similares a las de las mujeres que
9
manifiestan los mismos trastornos (Mardomingo, 1994), aunque tambin se observan
algunas diferencias como la mayor frecuencia de hiperactividad y de problemas sexuales.
Los varones aparecen como ms extrovertidos y con acusados rasgos femeninos en el
Freiburger Personality Inventory (Fiteher, Daser, & Postpishil, 1985). Tambin describen de
manera distinta sus motivos para hacer dieta, refiriendo que les mueve a ello ms que el
deseo de estar delgados, el alcanzar una mayor definicin muscular (Anderson, 1984).
11.2.4.4.- Raza y cultura.
Las variaciones en la prevalencia de la AN observadas en distintas culturas y razas, se
atribuyen a la influencia de los distintos sistemas de valores. Estas variaciones ya fueron
reseadas por Bruch en 1966. Se observa, por ejemplo, que el traslado de grupos humanos
con bajo riesgo para sufrir AN (asiticos y sujetos de raza negra) a pases occidentales, se
acompaa de un aumento de la prevalencia de la enfermedad, lo que se relaciona con la
asimilacin de los valores estticos de la cultura occidental (Furnham, & Alibhai, 1983;
Kope, & Sack, 1987; Nasser, 1986). Brusset (1990) seala que la AN es
extraordinariamente rara en la raza negra, no slo de frica, sino tambin de Amrica, lo
que interpreta como que su ausencia no est relacionada con los paises subalimentados y
sugiere tener en cuenta otros factores de orden cultural, concluyendo que las formas de
relacin tradicionales entre madre e hijo en la cultura negra tienen un papel preventivo.
11.2.4.5.- Nivel socoeconmico.
Desde los primeros trabajos, clnicos y epidemiolgicos, se manifiesta de forma explcita
que la AN se presenta con mayor frecuencia en los estratos socioculturales altos y medio-
altos. En los primeros trabajos de Crisp en 1976 (Crisp, Palmer,& Kalucy), se destaca que la
92
incidencia de este trastorno es superior en las escuelas de mayor nivel social. Garfrnkel y
Garner en 1982 observan que, si bien hasta 1975 el 70,6% de las pacientes anorxicas
pertenecen a una clase social alta, a partir de esta fecha se reducen al 52%, lo que coincide
con la opinin actual ms defendida (Mardomingo, 1994) de que se observa cada vez con
mayor frecuencia en otras clases sociales. Kaplan, Sadock y Grebb (1994/1996) se
pronuncian en el mismo sentido basndose en estudios epidemiolgicos recientes; sealan
tambin que lo que parece ser ms comn no es la clase social alta, sino el ser una patologa
propia de pases desarrollados. Aade Turn (1997) que, en la actualidad, se observa que en
los pases del este, al haber adoptado el modo de vida occidental en lo poltico y en lo
cultural, se deteeta un progresivo aumento de los TCA.
11.2.4.6.- Factores de vulnerabilidad: biolgico-genticos, personales y familiares.
Poblaciones de riesgo.
De forma muy esquemtica, puesto que algunos de estos factores se desarrollarn con
mayor amplitud en otros apartados, se podra mencionar:
Entre los factores de vulnerabilidad:
r Biolgicos/genticos.
~ Mujer adolescente.
=~ Periodo de la pubertad.
zz~, Llegada a la menarquia con un Indice de Masa Corporal (IMC) alto o bajo. Segn
Morand y cols. (1995) un 30% de los pacientes presentan previamente un IMC alto,
frente a un 10% que lo tienen bajo.
~ Hermanos enfermos.
r Rasgos pervonales.
93
=~ Baja autoestima.
=z~ Perfeccionismo.
z~ Elevado rendimiento escolar y tendencia a la sobrecarga de actividades.
zzt~ Trastornos afectivos.
> Familiares.
~ Historia familiar de TCA.
=z> Historia familiar de trastornos afectivos.
Segn algunos autores (Walters, & Kendler, 1995), en funcin del nmero de factores de
riesgo que confluyan en un caso concreto, se originar un cuadro de AN tpica o un
trastorno alimentario ms inespecfico. Entre los factores de riesgo que mencionan se
incluyen los siguientes: (a) Inters por las dietas; (b) Mayor nivel cultural de los padres; (e)
Baja autoestima; (d) Alto neuroticismo; (e) Sobreproteccin materna.
Se consideran poblaciones de riesgo:
k Profesiones que exigen un control constante del peso como bailarinas, modelos,
gimnastas, atletas, etc.
> Homosexualidad en varones.
> Problemas mdicos crnicos que afectan a la auroimagen como diabetes, fibrosis
quistica del pancreas, escoliosis, obesidad, colitis ulcerosa, etc.
11.2.4.7.- Mortalidad.
La tasa de mortalidad en la AN se sita en tomo al 5-10% (Garca-Camba, Ulibarri,
Nieves y Gonzlez, 1998; Isager, Brinck, Kreiner, & Tolstrup, 1985; Mardomingo, 1994).
La muerte puede producirse por suicidio o ser consecuencia directa de las complicaciones
de esta enfermedad, lo que ocurre en un 6% de los casos (Schwartz, & Thompson, 1981).
94
Otros autores (Morand y cols., 1995) consideran que se produce una mortalidad temprana,
cercana al 4-5%, que se eleva al 20% en seguimientos a 20-30 aos.
11.2.5.- Criterios diagnsticos.
Sintetizando lo que se ha venido diciendo hasta este momento, podramos concluir que la
AN es una patologa que afecta fundamentalmente a mujeres prepberes y adolescentes,
aunque puede aparecer tambin en mujeres adultas y varones jvenes. Se caracteriza por un
intenso miedo a la gordura y un trastorno del esquema corporal que las hace verse gordas,
por lo que quieren pesar cada vez menos, lo que conduce a una intensa restriccin
alimentaria, ejercicio fisico y, en algunos casos, conductas de purga.
Este cuadro es bastante fcil de diagnosticar. Sin embargo, dado su inicio insidioso,
unido al hecho de que nuestra cultura ha adoptado conductas y actitudes alimentarias
propias de los TCA como normales, hace que, en muchos casos, cuando se detecta el
problema el cuadro est ya instalado. Existe pues un continuum desde la normalidad a la
patologa en cl que la anorexia sera el extremo de un trastorno que se manifiesta en un
espectro de formas moderadas o subelinicas (Vidal, 1997).
Hasta hace dos dcadas, la forma usual de diagnstico era por exclusin, cuando no se
encontraba una patologa orgnica que justificase el cuadro (Turn, 1997). En 1970, Russell
establece unos criterios positivos, propios de la enfermedad: (a) La conducta del paciente
lleva a una prdida de peso; (b) Hay un trastorno endocrino que se manifiesta por la
amenorrea~ (e) Existe un temor mrbido a engordar.
En 1972 Feighner (Feighner et al.) elabora unos criterios para el diagnstico de la AN,
que permanecen vigentes durante bastante tiempo, pero que adolecen de poca especificidad
y de incluir items que en la actualidad no se consideran del todo correctos.
95
Posteriormente, la necesidad de precisar y unificar criterios hizo que los de Feighner
fueran reemplazados por otros de mayor aceptacin. La Asociacin Psiquitrica Americana
(APA) y la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), elaboran peridicamente unos
manuales para el diagnstico y clasificacin de las enfermedades mentales, fruto de un
consenso colectivo mdico y que se utilizan habitualmente, tanto en la prctica clnica como
en la investigacin.
Los criterios de ambas organizaciones, vigentes al iniciar este trabajo, se exponen a
continuacin, pues fueron los que se utilizaron para seleccionar la muestra de pacientes
anorxicas.
11.2.5.1.- Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales de la
Asociacin Psiquitrica Americana (APA): DSMII-R. Diferencias con el DSM IV.
En primer lugar, se presenta la Tabla 10, con los criterios de este Manual elaborado por
la APA en su tercera versin revisada, DSM III-R (1987).
Tabla 10. Criterios de la APA para e/diagnstico de AN (DSM IH-RJ
A) Rechazo a mantener un peso corporal igual o por encima del mnimo para su edad y taNa (ej.
prdida de peso que conleva mantenerlo un 15% por debajo del peso normal, o ganancia
ponderal menor de la esperada durante el periodo de crecimiento, que conleva mantenerlo un
15% por debajo del peso esperado).
E) Terror a la ganancia ponderal o a engordar, an estando por debajo del peso aconsejable.
C) Distorsin en la percepcin del peso y de la imagen corporal (ej. la persona afirma que se
siente gorda incluso encontrndose claramente demacrada y cree que una parte de su cuerpo
est demasiado gruesa, an cuando obviamente se encuentra con escasez de peso).
LI)) En mujeres se produce la ausencia de al menos 3 ciclos menstruales consecutivos (amenorrea
primaria o secundaria). Se considera que una mujer padece amenorrea si sus ciclos
menstruales aparecen solamente con tratamiento hormonal (estrgenos>.
96
El Manual vigente en la actualidad, el DSM IV (1994a), tiene criterios diagnsticos
bastante similares al DSM III-R y la diferencia ndamental estriba en que se aaden das
subtipos especficos de AN, que no se contemplan en el DSM JII-R: el tipo restrictivo y el
tipo atracn/purgativo , compulsivo/purgativo o bulmico. En la AN restrictiva, segn se
define en el DSM IV, a persona consigue la prdida de peso haciendo dieta, ayunando o
realizando ejercicio intenso. Durante los episodios de AN, estos individuos no recurren a
atracones ni purgas. En el tipo eompulsivo/purgativo, el individuo recurre regularmente a
atracones o purgas (o ambos). La mayora de los sujetos que pasan por episodios de
atracones recurren a purgas, provocndose el vmito o utilizando diurticos, laxantes o
enemas de una manera excesiva. Existen algunos casos incluidos en este subtipo que no
presentan atracones, pero que suelen recurrir a purgas, incluso despus de ingerir pequeas
cantidades de comida. Parece ser que La mayora de las personas pertenecientes a este
subtipo recurren a esta clase de conductas con una frecuencia, al menos, semanal, pero no
hay suficiente informacin para poder determinar una frecuencia mnima.
Hasta un 50% de los pacientes anorxicos desarrollan sntomas de bulimia y estos
subtipos sc pueden alternar ocasionalmente en el mismo paciente (APA. 1993; Casper,
Eckert, Halmi, (ioldberg. & Davis. 1980; Kasser, Gwirtsmann, Kaye, Brandt, & Jimerson,
1988).
11.2.5.2.- ClasIficacin Internacional de las Enfermedades de la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS): CJE JO. Subtipos. Diagnstico diferencial.
La dcima revisin de la Clasificacin internacional de las Enfermedades, elaborada por
la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), en el captulo de Trastornos Mentales y del
Comportamiento, (YE 10 (1992), considera la AN como una serie de respuestas
97
desadaptadas del individuo a un conjunto de situaciones vitales: biolgicas, intrapsquicas,
familiares y socioculturales. Los criterios que proporciona para establecer su diagnstico
son los siguientes:
Tabla 11. Pautas para el diagnstico y el diagnstico diferencialen AN <OMS: CE 10,).
Pautas para el diagnstico.
El diagnstico de la AN debe realizarse de una forma estricta, de modo que deben estar presentes todas las
alteraciones siguientes:
A) Prdida significativa de peso (ndice de masa corporal o de Quetelet menor de 17,5 y un porcentaje del
85% del peso ideal*). Los enfermos prepberes pueden no experimentar la ganancia de peso propia del
periodo de crecimiento.
8) La prdida de peso est originada por el propio enfermo a travs de: (1) rechazo al consumo de
alimentos que engordan y por uno o ms de los sntomas siguientes: (2) vmitos autoprovocados, (3)
purgas intestinales autoprovocadas, (4) ejercicio excesivo y (5) consumo dc frmacos anorexgenos o
diurticos.
C) Distorsin de la imagen corporal, que consiste en una psicopatologa especfica caracterizada por la
persistencia, con el carcter de idea sobrevalorada intrusa, de pavor ante la gordura o flacidez de las
formas corporales, de modo que el enfermo se impone as mismo el permanecer por debajo de un limite
mximo de peso corporal.
O) Trastorno endocrino generalizado, que afecta al eje hipotalmico-hipofisario-gonadal, manifestndose en
la mujer como amenorrea y en el varn como prdida del inters sexual (una excepcin aparente la
constituye la presencia del sangrado vaginal en mujeres anorxicas, que siguen una terapia hormonal de
sustitucin, por lo general con pildora contraconceptiva). Tambin pueden presentarse concentraciones
altas de hormona del crecimiento y de cortisol, alteraciones del metabolismo perifrico de la hormona
tiroidea y anomalas en la secrecin dc insulina.
E) Si el inicio es anterior a la pubertad, se retrasa la secuencia de las manifestaciones de la pubertad, o
incluso sta se detiene (cesa el crecimiento; en las mujeres no se desarrollan las mamas y hay una
amenorrea primaria; en los varones persisten los genitales infantiles). Si se produce una recuperacin, la
pubertad suele completarse, pero la menarquia es tarda.
98
Diagnstico diferencial.
No suele presentar dificultades. Pueden aparecer, adems, sntomas depresivos u obsesivos, as como
rasgos de personalidad anormales, lo que trae consigo el problema de diferenciar o utilizar ms de una
categora diagnstica. Deben distinguirse de esta enfermedad las causas somticas de prdida de peso de
enfermos jvenes, incluyendo enfermedades emaciantes crnicas, tumores cerebrales y trastornos
intestinales como la enfermedad de Crohn o el sndrome de malabsorcin.
Excluye: Anorexia, falta de apetito (R 63.0); Anorexia psicgena (F 50.8).
*Porcentajc de peso ideal 100- [(x-y).I00/x]; x peso ideal (tablas de crecimiento); y = peso actual.
Establece y define las siguientes formas:
F 50.0 Anorexia nerviosa.
La AN es un trastorno caracterizado por la presencia dc una prdida deliberada de peso,
inducida o mantenida por el mismo enfermo.
F 50.1 Anorexia nerviosa atpica.
Este trmino debe ser utilizado para los casos en que faltan una o ms de las
caractersticas principales de la AN (F 50.0), como amenorrea o prdida significativa de
peso, pero que por lo dems presentan un cuadro clinico bastante caracteristico.
En el caso de los adolescentes los criterios diagnsticos no deben utilizarse de forma
estricta (Fisher et al., 1995), debido a las caractersticas especiales de esta etapa evolutiva.
El uso de criterios estrictos en la prctica clnica puede dificultar el diagnstico precoz, de
gran importancia para un buen pronstico.
11.2.6.- Evaluacin de la AN.
Segn las recomendaciones de la APA (1993), debe realizarse una valoracin global
multidimensional. Esto supone cubrir una serie de aspectos.
99
11.2.6.1.- Historia clnica: Actitud del clnico. Informacin especfica a obtener.
En os pacientes que se sospecha puedan padecer una AN se debe realizar una historia
clnica completa, tanto individual como familiar, teniendo en consideracin varios aspectos
fundamentales (Morand y cols., 1995).
La actitud del clnico debe ser receptiva, evitando comentarios crticos ya que su inters
es ayudar, no juzgar. Tambin debe transmitir que se est ante una situacin clnica grave,
que hay que abordar con rigor, sin precipitaciones. Esta actitud es muy importante, ya que
en ella se juega el acceso a una informacin fiable, una colaboracin adecuada y la
continuidad del proceso teraputico, pudindose condicionar el pronstico de la enfermedad
en los primeros contactos.
Informacin especfica. Adems de recoger informacin acerca de sus sntomas
comportamentales (Apartado 11.2.3), conviene recavar datos sobre:
> Cundo y cmo empez el problema y hasta dnde ifie, en sus inicios, un acto
voluntario.
> Si ha existido prdida de peso, su magnitud. los kilos y oscilaciones desde el inicio del
cuadro. Tambin, si se desea seguir perdiendo peso y si se siente gordo total o parcialmente.
Saber cul es su peso ideal, para poder pactar, posteriormente, un peso adecuado.
> Conocer la ingesta y los alimentos que consume o evita, horarios de comida y forma de
comer. Tambin si ha seguido algn tipo de dieta.
~t Saber qu mtodos utiliza para perder peso.
> Presencia o no de crisis bulmicas: cundo se iniciaron, frecuencia, si hay algn factor
precipitante y si existen periodos asintomticos.
Historia menstrual.
> Historia psicosocial del paciente: relacin familiar y escolar/laboral.
loo
> Repercusin social: hasta qu punto est aislado.
> Historia clnica completa ya que puede haber otra patologa orgnica y/o psiquitrica
asociada.
11.2.6.2.- Exploracin fsica. Complicaciones mdicas.
Tras la entrevista, se realizar una exploracin completa en todas las visitas de carcter
mdico, con el paciente desnudo, siendo el examen fisico un elemento ms en la toma de
conciencia con respecto a la enfermedad. Debe incluir siempre medidas antropomtricas, al
menos peso y talla para determinar el IMC, as como las constantes vitales (pulso tensin
arterial, temperatura).
A continuacin, se incluye una tabla en la que figuran las posibles complicaciones
mdicas que pueden aparecer en la AN (Morand y cols., 1995), que ilustra tanto la
complejidad como la gravedad que este cuadro puede llegar a adquirir, en su vertiente fisica.
Estas complicaciones se detectarn mediante pruebas complementarias, ms o menos
amplias, segn la clnica que presente cada paciente.
Tabla 12. Comnlicaciones mdicas de la AN.
4 Metablicas.
l-lipoterm a, deshidratacin.
Alteraciones electroliticas: hipokaliemia, hipomagnesemia, hipocalcemia, hipofosfatemia.
Hipercolesterolemia e bipercarotenem ja.
Hipoglucemia y elevacin de las enzimas hepticas.
4 Cardiovasculares.
Hipotensin, bradicardia, intervalo QT prolongado, arritmia.
Disminucin del tamao cardiaco.
Respuesta al ejercicio alterada.
Derrame pericrdco.
Fallo cardiaco congestivo.
Sndrome de la arteria mesentrica superior.
Prolapso de la vlvula mitral.
101
O Neurolgicas.
Atrofla cerebral (TAC, RNN).
FEO anormal.
Neuritis perifrica.
Convulsiones.
Actividad autonmica alterada.
O Hematolgicas.
Anemia: normocrmica, normoctca o ferropnica.
Leucopenia, linfocitosis relativa, trombocitopenia.
Mdula sea hipocelular.
Disminucin de protenas plasmticas.
Disminucin de la VSG.
Renales.
Azotemia pre- renal.
Eallo renal crnico o agudo.
O Endocrinolgicas.
Retraso del crecimiento y desarrollo puberal (adolescentes).
Disminucin de gonadotropinas, estrgenos y testosterona.
Sndrome cutiroideo.
Aumento dc cortisol.
Aumento dc la hormona de crecimiento.
O Musculo-esq ueltcas.
Calambres, ttanos, debilidad muscular, m opatia.
Osteopenia, fracturas por estrs.
O Gastroenterolgicas.
Hinchazn de glndulas salivares, caries dental y erosin de esmalte.

Retraso de vaciamiento gstrico, estreimiento agudo y obstruccin.
Esofagitis, reflujo G-E.
O Inmunolgicas.
Infeccin bacteriana (estafilococos con abscesos en pulmn, tubcrculosis).
O Dermatolgicas.
Acrocianosis.
Pelo y uas quebradizas, prdida de pelo.
Lanugo.
Signo de Russell (callosidades sobre nudillos de manos).
Edemas.
102
11.2.6.3.- Evaluacin del estado mental: Cuestionarios especficos. Evaluacin
psicolgica.
La APA (1993), en el caso de los TCA, recomienda que se realice la recogida de datos
con la ayuda de algunos instrumentos estandarizados (Allison, 1995), como la entrevista
semiestructurada Eating Disorders Examination (Cooper, & Faiburn, 1987) o alguno de los
muchos cuestionarios autoaplicados existentes como el Eatng Disorders Questionnaire
(Mitehel, Hatsukami, Eckert, & Pyle, 1985), el Diagnostc Survey for Eating Disorders
(Johnson, 1985) , el Stanford Eating Disorders Questionnaire (Agras, 1987) o el Eating
Disorders Inventory (ED: Garner, Olmsted, & Polivy, 1983, 1984).
Entre estos cuestionarios especficos, los ms utilizados en nuestro pas, son:
> Eahng Al/iludes Test (EA?,), de Garner y Garfinkel (1979): Se trata de un cuestionario
autoaplicado, compuesto por 40 tems, que hacen referencia a sntomas y conductas propias
de la AN y proporciona un ndice de gravedad del trastorno; est estandarizado en nuestro
medio (Castro, Toro, Salamero, & Guimer, 1991).
Los tems pueden agruparse en siete factores que reflejan: (1) Preocupacin por la
comida. (2) Imagen corporal con tendencia a la delgadez. (3) Uso y/o abuso de laxantes y
presencia de vmitos. (4) Dieta. (5) Comer lentamente. (6) Comer clandestinamente. (7)
Percepcin de la presin social para aumentar el peso. Una puntuacin superior a 30 puntos
es compatible, segn los autores, con el diagnstico de AN.
Existe una versin reducida, EA T-26, para discriminar la presencia/ausencia de TCA.
> Eating Disorder Inventory (ED), de Garner, Olmsted y Polivy (1983): Es un
cuestionario autoaplicado diseado para evaluar los rasgos psicolgicos y de
comportamiento comunes a la AN y BN.
Est compuesto por 64 tems, con 8 subescalas que miden: (1) Bsqueda de la delgadez,
103
preocupacin por la dieta y el peso. (2) Bulimia, que puede asociarse a vmitos
autoinducidos. (3) Insatisfacecin ante la propia imagen corporal. (4) Sentimientos de
insuficiencia, inseguridad y flta de control. (5) Perfeccionismo. (6) Desconfianza en las
relaciones interpersonales. (7) Conciencia interoceptva, que refleja la incapacidad para
reconocer e identificar adecuadamente las emociones y sensaciones de hambre y saciedad.
(8) Miedo a la madurez.
Su versin posterior, EDi-2 (Garner, 1991), aade tres subescalas ms: ascetismo,
regulacin de impulsos e inseguridad social. Presenta buena consistencia interna, fiabilidad
test-retest y validez.
> Anoretie Behavior O/,servation Sca/e br Paren/?s (AROS), de Vandereycken (1992): Se
trata de un cuestionario autoaplicado en el que la informacin se obtiene a travs de los
padres de pacientes con TCA. Puede utilizarse como instrumento para la evaluacin y para
la deteccin precoz de estas patologas, ya que los/las pacientes suelen negar o disminuir la
sintomatologa de sus trastornos y la observacin externa y objetiva puede ser de gran ayuda
r Body Shape Questionnaire (BSQ) de Cooper, Taylor, Cooper y Fairburn (1987): Es un
cuestionario compuesto por 34 tems que explora el grado de ansiedad que las pacientes
experimentan respecto a su propio cuerpo.
> Body Attftudes Test (BAT) descrito por Probst, Vandereycken, Van Coppenolle y
Vanderlinden (1995): Explora la actitud y grado de satisfaccin con la propia imagen.
La evaluacin psicolgica de la personalidad puede llevarse a cabo con los
instrumentos habituales, usados para otros trastornos. En una revisin de la literatura
realizada por Lasa y Canedo (1997), encuentran que los cuestionarios ms utilizados para
estudiar estas patologas son el Minnesota Mu/tiphasic Persona/Uy inventory (MMPI), de
Hathaway y McKinley (1967/1988), enfocado al estudio de la psicopatologa; el inventario
104
Clnico Multiaxial (MCMI), de Millon (1982), destinado a evaluar trastornos de
personalidad y, secundariamente, la presencia de distintos sndromes clnicos y, fmalmente,
el Eysenck Personality Inventory (EP), de Eysenck (Eysenck y Eysenck, 1964/1990).
Algunos autores recomiendan una valoracin intelectual de estas pacientes (Cervera y Gual,
1998; Cervera y cols., 1995) con el test de Rayen o similares, aunque, personalmente, creo
que esta evaluacin slo es necesaria cuando haya dudas en cuanto a la capacidad
intelectual del paciente. Asimismo, en mi experiencia clnica ha resultado una prctica
recomendable, en la evaluacin psicolgica, el uso combinado del test Rorschach y MMPI,
aspecto que, por su importancia, ser comentado posteriormente con mayor detalle
(Apartado 11.3.3). Aqu conviene sealar nicamente que esta combinacin supone la unin
de un autoinforme psicolgico, dentro de los parmetros de un test de formato fijo de
respuesta (MIL/PI), con un test perceptual-cognitivo (Rorschach), que permite mayor
libertad de respuesta y que aporta informacin tanto de la estructura cognitiva del sujeto
como de su imaginera temtica. De esta forma, se busca aumentar la exactitud diagnstica
y las inferencias clnicas. de cara a la planificacin del tratamiento (Sendin y Garca Alba,,
1 996a. Julio) y a ulteriores evaluaciones del mismo (Sendn, & Garca Alba, 1994; Sendn y
Garca Alba, 1 996a, 1 996b, Julio).
11.2.7.- Tratamiento: Objetivos. Tcnicas. Evaluacin.
El tratamiento se debe instaurar lo ms pronto posible, en las primeras fases de la
enfermedad, ya que cuanto ms precoz sea, mejor ser su pronstico. Debe cubrir una serie de
objetivos generales: (a) evitar la muerte del paciente; (b) evitar su cronificacin; (c) iniciar su
recuperacin fisica y mental.
Su realizacin es compleja y costosa, pues requiere un equipo multidiscplinar
los
(pediatra/mdico de familia, psiquiatra, psiclogo, nutricionista, personal de enfermera y, en
ocasiones, asistente social) para poder intervenir en las diversas reas disflincionales (Apartado
11.2.6). Supone:
> Aspectos mdicos. Abarcan: (a) Renutricin y realimentacin del paciente. Actualmente
se sabe que la realimentacin es bsica para romper el circulo de perpetuacin de los TCA,
ya que estos cuadros estn mantenidos, en parte, por el propio desorden alimentario.
Cualquier plan de tratamiento debe incluir mtodos para normalizar la alimentacin, cosa que,
aunque parece obvia, se olvida con gran frecuencia en la prctica clnica. (b) Obtencin y
mantenimiento del peso adecuado. (e) Tratamiento de las complicaciones mdicas.
> Aspectos psicoteraputicos. Se mencionar aqu lo expuesto en las Primeras Jornadas
sobre AN del Hospital del Nio Jess de Madrid (Garca Alba, 1996; 1997, Octubre). Una
vez terminado el proceso diagnstico, se inicia el tratamiento psicoteraputico del/la
paciente y de su familia. Es, habitualmente, un compromiso que se extender durante al
menos dos aos y que con frecuencia se prolonga hasta cuatro o cinco aos. El
establecimiento de una adecuada relacin con el/la paciente y sus familiares es la primera
condicin para que no se produzcan interrupciones prematuras.
En cada caso, en funcin de la evaluacin realizada (Garca Alba y Moreno, 1995), se
elegir el tratamiento ms idneo. Esto supondr decidir sobre una serie de aspectos:
=~ Tratamiento farmacolgico, en caso de que sea preciso. Si hay predominancia de
sintomatologa depresiva, est indicada la utilizacin de amitriptilina (o ciproheptadina en
anorxicos restrictivos). Si hay grave sintomatologa obsesivo-compulsiva, ansiosa y de
agitacin, posiblemente se requerir clorpromazina. En caso de utilizarse medicacin,
se trata de un tratamiento complementario, nunca unco.
~ Coordinacin con Atencin Primaria (AP,). Si la asistencia se realiza desde el sector
106
pblico, el Centro en el que se est llevando a cabo el tratamiento (Salud Mental/Centro
Especializado) tendr que coordinarse con los otros profesionales que atienden al paciente,
para colaborar en su terapia nutricional y de recuperacin ponderal. Este trabajo en equipo
resulta esencial para lograr un mejor pronstico (Madruga, Morand, Martnez y Caspir,
1991).
Tambin habr que acordar, si es posible conjuntamente, la hospitalizacin cuando sea
preciso (causas psicolgicas/fisicas) y ser necesario ir tomando decisiones sobre los
problemas que vayan surgiendo a lo largo del tratamiento, que suelen ser mltiples
(recadas, interrupciones, desacuerdos, etc.).
~ Coordinacin Hospitalaria En caso de requerir un ingreso hospitalario en algn
momento, situacin habitual en un 45% de los casos, sera aconsejable que la decisin se
tomara de forma coordinada entre el mdico de AP, la persona responsable del paciente en
el Hospital y el profesional que lleva a cabo su tratamiento psicoteraputico ambulatorio.
La finalidad de esta actuacin con junta es evitar cortes bruscos en el tratamiento, que
parecen favorecer los reingresos.
Todas estas coordinaciones, que en teora estn muy claras, en la prctica no siempre se
pueden llevar a cabo, influyendo en ello mltiples causas: problemas de escasez de
tiempo, dificultades y suspicacias de los propios profesiona]es que intervienen en el
tratamiento, etc. No obstante, resulta evidente que cuando esto se logra, mejora el
pronstico notablemente y se mitiga, en parte, la sensacin de soledad que existe entre los
profesionales, cuando se abordan patologas tan complejas y resistentes.
~ Psicoterapia: Es la base del tratamiento a largo plazo (APA, 1993). Debe incluir:
* Padres. El trabajo con la familia es indispensable. Hay que calmar su angustia, lograr
una mejor estructuracin e interaccin en su medio, ensearles cmo actuar ante el problema
107
especfico, etc. Si bien la familia no es la causa del problema, segn la opinin ms
compartida (Vandereycken, Castro y Vanderlinden, 1991), puede ser uno de los principales
factores de mantenimiento y su colaboracin es un factor de buen pronstico, ya que asegura
el cumplimiento del tratamiento. Puede llevarse a la prctica por medio de diversas
opciones: terapia familiar, grupos de padres, tcnicas de asesora y consejo, etc.
* Tratamiento al Paciente: Aunque el control de la evolucin nutricional es tarea
mdica, la psicoterapia cumple inicialmente una fUncin de apoyo de la realimentacin y
de su normalizacin. Muchos autores sostienen que la psicoterapia comportamental y
cognitiva es la de eleccin en estos momentos (Garner, & Bemis, 1982). Si el equipo en
el que se trabaja cuenta con recursos suficientes, puede programarse as, ya que el
abordaje de los TCA por un equipo multidisciplinario es lo idneo y resulta muy dudoso
que un terapeuta, trabajando slo, pueda atender adecuadamente a un paciente anorxico.
Sin embargo, sta no es la situacin ms habitual en la prctica y los casos suelen ser
abordados por un profesional (psiquiatra o psiclogo) que, lgicamente, no es
especialista en todas las tcnicas teraputicas. En estos casos, sea cual fUere la
orientacin terica desde la que un profesional se sita, de lo que no cabe duda es de que
el tratamiento de los TCA, por su complejidad, supone al tcnico una dilatacin de
lmites muy importante, es decir, un esfUerzo por evitar reduccionismos ideolgicos
(Kaplan, Sadock y Grebb, 1994/1996).
La psicoterapia, de forma progresiva, se transforma en el eje del tratamiento. Va a cubrir
una serie de objetivos que, de forma general, se podra resumir en los siguientes aspectos a
tener en cuenta: (a) Aceptacin de la enfermedad. (b) Disminucin de la ansiedad y aspectos
fbicos ante la comida, el peso, los estudios o trabajo, etc. (e) Adecuado manejo del
malestar corpom y aceptacin de la corporalidad. (4) Reconocimiento y expresin de
108
emociones. (e) Bsqueda de soluciones ms adaptativas a los problemas y mejora de las
habilidades sociales. (1) Aumento de la autoestima. (g) Modificacin y adecuacin de la
forma de pensar (ideacin anorxica). (h) Recuperacin de la identidad real. (O

Recuperacin de aspectos sociales: estudio, trabajo, amigos, familia. (J) Otros aspectos,
peculiares de cada caso en panicular.
La tcnica para llevar a cabo estos objetivos puede ser individual, grupal o familiar. En la
mayora de los casos es necesario disponer de una serie de recursos psicoteraputicos que
incluyan todas estas posibilidades. Sobre la eleccin de uno u otro mtodo, se pueden hacer
unaspuntualizaciones, que sirvan de punto de partida para posteriores decisiones:
> Para los cuadros de anorexia incompletos y de inicio en la adolescencia parece que,
segn la mayora de autores (APA. 1994b; Russell, Szmukler, Dare, & Fisler, 1987), el
procedimiento de eleccin es el abordaje familiar. Evaluando el tratamiento familiar versus
tratamiento individual, realizado a pacientes con anorexia despus de una hospitalizacin,
parece haber un claro beneficio en favor de la terapia familiar en pacientes jvenes
(menores de 18 aos) y poco cronificados (curso inferior a dos aos), frente a la terapia
individual, segn seala Woodside (1995).
En los cuadros ya instaurados, no se ha demostrado la superioridad de ninguna de las
diversas opciones (individual, grupal. familiar), en las investigaciones realizadas. Por ello, el
proceso diagnstico efectuado va a ser el que va a determinar, preferentemente, la indicacin
teraputica de cada caso concreto (Exner, & Weiner, 1982), junto con la orientacin teraputica
del tcnico que realiza el tratamiento (Ochoa, 1996). La mayora de casos va a requerir la
utilizacin conjunta de diversas tcnicas integradas.
Posteriormente, la evaluacin del trata miento al cabo de un tiempo, con la repeticin de
las pruebas aplicadas al inicio (Garca Alba y Sendn, 1987; Sendn, & Garca Alba. 1994),
109
permitir valorar hasta qu punto la opcin teraputica elegida est resultando o no eficaz y qu
modificaciones requiere el tratamiento que se est llevando a cabo.
11.2.7.1.- Curso. Pronstico.
El curso de la enfermedad vara desde un episodio nico, con recuperacin psicolgica y de
peso corporal, en aquellas formas ligadas a la crisis de la adolescencia (Brusset, 1990), hasta un
curso no remitente que acaba con la muerte del/la paciente (Kaplan, Sadock y
Grebb,1994/1996). Pero, en general, el pronstico no es bueno, no pudindose hablar de
curacin antes de los 4 aos de evolucin (Morand y cols., 1995). Recientemente se han
publicado varios estudios de seguimiento a largo plazo, junto a los ya ms clsicos existentes;
todos ellos arrojan resultados variables (Halmi y cols., 1991; Hsu, & Crisp, 1979; Morgan, &
Russell, 1975; Theander, 1970). En general, sc admiten los resultados que se ofrecen en la
siguiente tabla (Morand y cols., 1995).
Tabla 13. Evolucin de la AN
O Modalidad 20% a los 20 aos.
O Recupcracin 40-50% a los 20 aos.
0 Croniticacin 20% a los 20 aos.
Los estudios realizados con adolescentes muestran tw~a recuperacin a los 5 y 7 afios entre 76-86%.
Uno de los objetivos globales de todo tratamiento, adems de evitar la muerte del paciente,
es impedir su cronificacin, que en enfermos de ms de 5 aos de evolucin flucta entre el
30%-40% y a 20 aos de seguimiento alcanza el 20% (Morand y cols., 1995). Para otros
autores, la evolucin hacia la cronicidad e invalidez se da en un 25% de casos (Beumont,
Russell, & Touyz, 1993). Con los pacientes crnicos la actuacin debe ser realista,
asegurndoles una mnima calidad de vida y apoyo psicoteraputico por si se produce algn
lo
cambio. Pueden tambin precisar, al igual que otros pacientes crnicos, hogares protegidos,
hospitales de da y ayudas econmicas.
Las investigaciones consultadas indican que entre el 50-70% de pacientes con AN
evolucionan hacia la BN y, con frecuencia, existe una alternancia sintomtica en una u otra
direccin (Chinchilla, 1995).
No existe ningn factor cuya influencia sobre el pronstico de la enfermedad se haya
podido demostrar claramente. Sin embargo, pueden ser orientativos los factores que se
mencionan en la siguiente Tabla.
Tabla 14. Factores de pronstico desfavorable en AN.
Obesidad premrbida.
Mayor edad al diagnstico.
Mayor tiempo de evolucin de la enfermedad.
Retraso en el inicio del tratamiento.
Desarrollo de rasgos bulmicos.
Hospitalizacin previa sin xito.
Inmadurez sexual persistente.
Psicopatologia familiar.
Alteraciones psiquitricas asociadas.
11.2.7.2.- Prevencin: Signos de alarma.
Una labor ms esperanzadora es la de prevencin, habitualmente llevada a cabo por
pediatras y mdicos de familia. Estos profesionales, en los controles peridicos de salud
debern incluir preguntas sobre hbitos de alimentacin y aceptacin de la figura corporal
(Sendn, Garca Alba, Prez, Alvarez, 1996, Agosto). Actualmente, las dietas son frecuentes,
por lo que es importante identificar signos de alarma que puedan hacer pensar que esa dieta se
sale de lo habitual.
lii
Tabla 15. Signos de alarma en Ah
Hay que insistir en que la deteccin precoz de la AN es fUndamental, ya que posibilita un
tratamiento en las fases iniciales de la enfrrmedad, fctor que se asocia con un mejor
pronstico, sobre todo en los pacientes ms jvenes.
1.2.8.- Etiopatogen a.
Una de las principales caractersticas de esta enfermedad es la contradiccin que existe
entre su notable coherencia clnica y la obligacin terica de recurrir a mltiples
perspectivas para no caer en reducciones inaceptables. Por ello, en este apartado, se
intentar sintetizar las principales interpretaciones nosolgicas que ha tenido y tiene el
cuadro de la AN desde distintas perspectivas tericas.
11.2.8.1.- Perspectiva psicoanaltica. Movimiento psicosomtico.
Desde esta aproximacin, la AN es la expresin de un conflicto intrapsquico travs de la
va oroalimenticia. El rechazo del alimento est relacionado con un simbolismo oral
primitivo.
Se parte del psicoanlisis tradicional de Freud, de sus trabajos Un caso de curacin
hipntica (1892/1972), Estudios sobre la histeria (1895/1972) y Tres ensayos sobre una
teora sexual (1905/1972). En principio este autor relaciona la AN con la histeria y,
112
posteriormente, con la melancola. Las aportaciones ulteriores ms interesantes
corresponden a Abraham, Fenichel, Thoma, Mannoni, Kestemberg y Brusset, entre otros.
Kestemberg, Kestemberg y Decobert (1972), basndose en sus observaciones han
ofrecido una elaboracin metapsicolgica que les conduce a describir una organizacin
narcisistica original, relacionada con la psicosis.
Chinchilla (1983) sintetiza las formulaciones psicodinmicas de AN, realizadas por
Sours en 1974, en una constelacin compuesta por los siguientes puntos:
> Sentimientos de culpa a raz de la agresin contra la madre en relacin con el conflicto
edpico.
> Apata y depresin por la prdida del objeto.
> Intento complaciente de acercarse a la madre a travs de una identificacin regresiva.
r Deseos de muerte contra la madre va impulsos incorporativos destructivos.
> Relacin hiperdependiente y seductora con el padre.
> Respuesta de evitacin ante un conflicto postpuberal.
> Intento de ganar autonoma e independencia en el comportamiento.
> Rechazo del deseo de estar embarazada, mediante la privacin de alimentos.
> Tendencias sdico-orales y formacin reactiva contra los impulsos incorporativos y
destructivos.
> Control pasivo y hostil de la familia que ha investido la alimentacin de un simbolismo
cultural.
> Identificacin femenina en los pacientes varones; deseo de eliminar la adiposidad
asociada a la figura femenina.
> Intento de controlar la sexualidad mediante la privacin de alimento, que conduce a la
interrupcin del metabolismo sexual y, por tanto, de la excitacin sexual.
113
> Perturbaciones de la imagen corporal, de la percepcin y reconocimiento de los estados
fisicos; omnipresente sensacin de ineficacia.
Brusset (1990) resume las particularidades centrales de la organizacin psquica de la
AN, que, en su opinin son:
> En la vertiente narcisista, la fragilidad inherente a la posicin megalomanaca y al deseo
de autosuficiencia, de control y de dominio omnipotentes. Esta fragilidad se manifiesta en la
necesidad de valoracin y de confirmacin narcisista, que hace a estas personas
excesivamente dependientes de la aprobacin y de la admiracin de los dems.
> En la vertiente objetal, Brusset seala un auto-erotismo profndamente regresivo, en el
que los vnculos con las zonas ergenas desaparecen y que determina la erotizacin de la
sensacin de hambre y una regresin pre-objetal con la madre. Estos conflictos
flmdamentales suscitan el aislamiento, escisiones mLtiples y la proyeccin en el cuerpo.
El antagonismo de los investimientos narcisistas y objetales se observa fcilmente en
todos los aspectos clnicos por los que la restriccin anorxica se asemeja al ascetismo
religioso, adoptado como modelo de mecanismo de defensa tpico de la adolescencia (Anna
Freud, 1946/1971). Es la satisfaccin que produce el renunciamiento, la restriccin, el
rechazo, el placer de vencerse que se reaviva con los fracasos.
Prez Galds (1998, Junio) enfatiza la importancia de la aparicin de la AN en el
periodo evolutivo de la adolescencia, etapa en la que tiene lugar una explosin sexual
importantsima y una reedicin del conflicto edpico, que supone la reaparicin de los
deseos sexuales en relacin con las figuras parentales, pero en un cuerpo ya sexuado, con
posibilidad de ejercer la sexualidad. El adolescente necesita tiempo y un trabajo psquico
tremendo para asumir las prdidas (el cuerpo infantil, las identificaciones anteriores, sus
objetos de amor originarios) y lograr identificaciones propias y definitivas, consiguiendo as
114
superar esta etapa.
La anorxica, en esta difcil situacin, hace una negacin brutal de la realidad a partir de
la escisin del yo, que divide su mente por un lado y su cuerpo por el otro, que as puede ser
negado. Este mecanismo de negacin es similar al del psictico, pero mientras ste niega la
realidad y se sumerge en su mundo, la anorxica niega su cuerpo. Esta negacin abarca la
totalidad de la enfermedad, tanto en sus aspectos fiscos como psicolgicos, lo que hace que
no se sienta enferma y que, incluso, niegue la posibilidad de morir. Hace adems una
retirada libidinal de su inters por el otro, regresando a una fUsin con la madre, a una
relacin narcisstica propia de la etapa oral canibalstica (Prez Galds, 1998, Junio). La
actividad sexual ya no es fUente de placer, sino que ahora el placer queda reducido a poder
dominar el hambre y ejercer gran actividad tanto motora como intelectual. Aparecen rasgos
de perversin en relacin con la comida (mentiras, engaos, negacin de lo evidente, etc.) y
tambin en las conductas megatomanilacas de dominio de sus necesidades y de
manipulacin de su entorno, al que le imponen su delgadez de forma tirnica. En este
contexto, los patrones estticos vigentes son un condicionante sociocultural externo, pero la
base del problema, segn esta autora, es la regresin a la relacin narcisstica con la madre.
Finalmente, cabe mencionar en este apartado el movimiento psicosomtico, nacido del
psicoanlisis en 1930, pero que en la actualidad no mantiene un nico enfoque. La patologa
psicosomtica abarca los desrdenes orgnicos, lesionales o fUncionales, cuya gnesis y
evolucin admiten una participacin psicolgica prevalente; la afectacin del cuerpo y del
psiquismo tiene lugar al mismo tiempo, con interacciones y organizaciones etiolgicas
reciprocas. La AN se incluira en este concepto. Para Alexander (1950), padre de la
psicosomtica psicoanaltica, la AN se inscribe en el terreno de las reacciones
psicofisiolgicas que traducen, en lenguaje del sistema nervioso vegetativo, lo descrito
lis
como reaccin de conversin por Freud. Por el contrario, otros autores (Kreisler, 1990)
despojan al desorden psicosomtico de cualquier significado simbolico y sealan que en
estos pacientes se produce una ausencia de libertad fantasmtica, que se traduce en una
imposibilidad del inconsciente para aparecer en forma de representaciones (Marty, Muzan,
David, 1963). Chinchilla (1983) considera que la AN es una enfermedad psicosomtica con
una fisiodinamia propia y en cuya psicodinamia comparte el punto de vista de la escuela de
Lpez Ibor (1966). La considera, una forma de melancola, un equivalente depresivo,
basndose en la suplencia sindrmica, hecho que sealan algunos autores (Chinchilla, 1983;
Lpez-Ibor Alio, 1972), llegando incluso a decir, en esta poca, que ms que equivalentes
o cuadros enmascarados seran depresiones mal diagnosticadas.
11.2.8.2.- Perspectiva sistmica.
Una serie de autores, partiendo del psicoanlisis, describen hechos significativos de la
AN que, a su vez, originan importantes investigaciones cientficas. Entre stos cabe
mencionar a Hilde Bruch y Mara Selvini-Palazzoli.
Bruch en su obra ms conocida dedicada a la anorcxia, La/aula de oro (1978), plasma
su visin de este tipo de pacientes. La anorxica es, segn esta autora, una muchacha con
unos padres en constante competicin por sacrificarse por su hija, a la vez que le plantean
unas exigencias muy extremas, difciles de alcanzar, especialmente relacionadas con el
aspecto fsico, el comportamiento en general y el rendimiento entendido como xito. Los
problemas especficos, que posteriormente conducirn a la AN, se gestan en la primera
infancia, bsicamente en las primeras experiencias entre la madre y el lactante. La madre, en
estos casos, habra respondido a sus demandas de privacin o saciedad de forma inadaptada,
negligente o excesiva. Estos aprendizajes precoces falsos no le permiten, en lo sucesivo,
116
reconocer las necesidades de su propio cuerpo y, secundariamente, originarn una alteracin
de la percepcin de la imagen del cuerpo.
Bruch destaca tres trastornos centrales en la AN: (1) La alteracin de la imagen corporal.
(2) Las distorsiones interoceptivas que afectan desde la sensacin de hambre hasta las
sensaciones afectivas. (3) El sentimiento de ineficacia social, como consecuencia de
experiencias de aprendizaje adverso (Bruch, 1962). La autora incorpora a su enfoque del
trastorno las etapas de la evolucin cognitiva postuladas por Piaget (1959/1972). Partiendo
de los procesos de acomodacin y asimilacin como motores sustantivos del desarrollo
cognitivo, defiende que la anorxica experimenta un dficit de comportamientos iniciados
por ella misma, lo que la deja a merced de la influencia ambiental. Asimismo, no pasa a la
etapa de las operaciones abstractas, mantenindose dentro de un pensamiento sencillo,
egocntrico. Este dficit cognitivo, junto con la dificultad para reconocer los estados
internos, determina su vulnerabilidad para la AN en una poca, la adolescencia, de elevadas
exigencias de autonoma, separacin, abstraccin y autocontrol.
Selvini inicia igualmente el abordaje del problema anorxico partiendo de las relaciones
primarias madre-hijo (Selvini Palazzoli, 1963), evolucionando posteriormente y pasando a
considerar que cl sistema /imiliar es el factor central de esta patologa.
La escuela de Miln, con autores como Selvini Palazzoli a la cabeza y Prata entre sus
seguidores, a travs de sus estudios clnicos de familias de muchachas anorxicas, llegan a
describir lo que a su juicio son caractersticas predominantes de la interaccin familiar.
Las relaciones entre los padres, sin problemas aparentes, se caracterizan por la negacin
de los conflictos. En relacin a los hijos cada padre parece estar tan satisfecho en la misma
medida en que experimenta insatisfaccin respecto al otro, haciendo que con ello el pequeo
permanezca inmaduro y dependiente (Selvini Palazzoli, 1985). Es importante tambin el
117
reconocimiento que se hace, en esta ltima obra, de la indiscutible y decisiva influencia de
los factores culturales y sociales en la gnesis de la AN. Establece una relacin directa entre
la escala de valores de autodisciplina, xito, el cuerpo y la imagen femenina y la patologa
anorxica. Habla de la influencia de los medios de comunicacin, de las modas y de las
dietas. Todos estos aspectos se enfatizan en las teoras ms actuales.
Prata (1998, Junio) considera que la anorexia es una enfermedad propia de una sociedad
rica, con muchos alimentos, donde est de moda la delgadez y lo unisex y en la que la
jerarqua se discute. Cree que en pocas anteriores haba causas de conflicto ms graves,
pero al haber una jerarqua ms fUerte, la gente aguantaba ms, sin rebelarse ni protestar.
La adolescente anorxica, se presenta como una carcatura, la caricatura del individuo
vencedor, decidido, rpido, delgado, sin horarios vinculantes para comer, para acostarse, en
suma sin limites en sus movimientos ni en sus necesidades. Parece una persona autnoma y
autrquica, pero slo es una utopia, porque no es autnoma ni independiente. Es vencedora
en su comportamiento anorxico, pero no en el social ni en el relacional y lo es a base de
aliarse con los sntomas.
En la familia anorxica el criterio del xito o fracaso es la medida de valoracin que se
utiliza entre sus miembros. Importa el xito <escolar, econmico, belleza, etc.), pero el xito,
cuando se logra, es algo normal que no se valora; en cambio, si no se consigue se es
despreciado. Nadie valora ni confirma al otro porque eso supondra colocarse por debajo, en
esa polarizacin semntica vencedor-perdedor, eje en torno al cual gira la familia. Por ello,
son estructuras relacionales en las que hay pulsos, simetras, confrontaciones y tensiones
muy grandes. Cada miembro considera sus propios comportamientos como una respuesta a
las conductas de los otros miembros de la familia, todo es relacional. La conducta anorxica
es una huelga no declarada, un instrumento para buscar y asumir e! poder, una bsqueda de
118
confirmacin como bien supremo ya que su posicin es la de perdedora y se trata de lograr
valoracin a cualquier precio. Todas estas interacciones mantienen el trastorno (Dare, Le
Grange, Eisler, & Rutherford, 1994; Kramer, 1988)
Otro autor importante dentro de esta perspectiva sistmica es Minuchin, del grupo de
Filadelfia. Este grupo (Minuchin, Rosman, & Baker, 1978), se ha dedicado a estudiar las
caractersticas de familias con nios afectos de enfermedades psicosomticas. Para ellos, la
AN es un trastorno psicosomtico ms, gestado en un ambiente similar y de modo semejante
a los observados en la diabetes o el asma. Estas caractersticas familiares son: (a) Relaciones
entre sus miembros extremadamente cercanas, con limites confusos y escasamente
definidos. (b) Sobreproteccin generalizada hacia los hijos. (e) Rigidez en el mantenimiento
de la situacin actual, no aceptando los cambios propios de la evolucin infantil y
adolescente. (e) Ausencia de resolucin de los conflictos que se producen. (d) Implicacin
del hijo en la conflictividad conyugal, lo que se considera como un factor clave, tanto en el
desarrollo como en el mantenimiento de la sintomatologa.
Este concepto desarrollado por Minuchin ha dado lugar a mltiples estudios, arrojando
resultados variables. Algunos de ellos observan diferencias entre familias anorxicas y
familias no-pacientes (Kog, & Vandereycken, 1989; Kramer, 1988), pero no siempre
coincidentes con las caractersticas descritas por Minuchin, lo que lleva a pensar que no
existe un patrn familiar nico o tpico.
Que la AN implica conflictos familiares en la prctica totalidad de los casos es un hecho
fuera de toda duda, generalmente admitido por todos los modelos. Lo que se pone en duda,
desde otras pticas, es el hecho de que los conflictos sean previos a la aparicin de la AN y,
sobre todo, que tales conflictos sean la causa del desarrollo posterior del cuadro (Garfinkel,
& Gamer, 1982). En un estudio que realizan Huon y Brown (1984) comparan a 25
119
anorxicas con 136 jvenes normales en la variable conflictividad familiar, no hallando
diferencias entre ambos grupos, salvo en lo que se refiere a crticas sobre la comida, que
son ms frecuentes en el grupo de anorxicas.
11.2.8.3.- Perspectiva organicista.
En los pacientes anorxicos se considera que existe una distorsin de los mecanismos
reguladores centrales que controlan el equilibrio fisico y emocional, con la aparicin de un
trastorno psico-neuroendocrino-metablico en el que la prdida de peso y la desnutricin
que la acompaan son responsables de muchas de sus manifestaciones, potencialmente
reversibles con la recuperacin del estado nutricional. Las alteraciones a nivel de los ejes
hipotlamo-hipofisario-gonadal y suprarrenal, las modificaciones en la secrecin de la
hormona de crecimiento, la aparicin de alteraciones en la funcin neurohipofisaria y en la
termorregulacin, etc., apuntan a la existencia de una disfuncin hipotalmica (Toro y
Vilardell, 1987). Sin embargo, a pesar de los numerosos estudios realizados no queda claro
si la disflincin hinotalmica es orimaria o secundaria a la prdida de peso (Cervera, Zapata,
Gual, Quintanilla y Arce, 1990), ya que alteraciones similares a las descritas en La AN se
han observado en adultos con malnutricin calrico-proteica y en mujeres obesas que
disminuyen de peso tras realizar dietas restrictivas (Torres y Crespo, 1997).
Mecklenburg y cols. sealan tres mecanismos (Chervin y Vitale, 1983) mediante los
cuales el hipotlamo posiblemente intervenga en la patognesis de la AN: (1) El estado de
inanicin puede lesionar de forma directa el hipotlamo; (2) La disfi.incin hipotalmica es
secundaria a una anomala psicolgica. Segn I3hanji y Mattingly (1988) el estrs
psicolgico, en un individuo vulnerable, puede producir en el hipotlamo cambios
bioqumicos reversibles que provoquen estas alteraciones perpetuadas con la prdida de
120
peso; (3) La AN es una alteracin hipotalmica primaria, que produce alteraciones
psicolgicas de tipo secundario. La hiptesis generalmente ms aceptada supone un origen
psicolgico de la afeccin.
En estudios clnicos se ha observado que en los/las anorxicos/as de bajo peso se
producen los siguientes hallazgos:
Alteracin de los neurotransmisores (Toro y Vilardel, 1987; Russell, 1977). En lneas
generales se puede decir que los niveles de noradrenalina estn disminuidos (Gross, Lake,
Ebert, Zegler, & Kopin, 1979). Esta disminucin es considerada como consecuencia de la
inanicin y prdida de peso (Toro, 1995) y es responsable, en gran parte, de la hipotensin y
bradicardia anorxicas y, en menor medida, de la amenorrea. Sin embargo, estos niveles
bajos de noradrenalina persisten en pacientes que han recuperado su peso, segn estudios de
seguimiento a largo pazo (Kaye, Ebert, & Raleigh, 1984). Este hallazgo ha sido relacionado
por algn autor con la disminucin del apetito que se observa en estos/as pacientes.
Se constata. adems, una reduccin de los niveles de serotonina, que se atribuye al
aumento de las endorfinas producido en estos pacientes, ya que las endorfinas provocan una
aceleracin del recambio de serotonina. Tambin se relaciona con la reduccin de los
niveles de triptfano, debido a la restriccin de la ingesta de los hidratos de carbono
(Mardomingo, 1994). A priori, la importancia de la serotonina justifica la multiplicidad de
investigaciones llevadas a cabo, ya que est implicada en los trastornos psiquitricos que
suelen asociarse a la anorexia, desempea un papel importante en la regulacin de los
comportamientos ingestivos y tiene una clara influencia en la restriccin alimentaria (Toro,
1995).
Los neurotransmisores en estado disflincional, aunque no estn en dicho estado a
consecuencia del dficit alimentario/nutricional, pueden cimentar depresin, impulsividad,
121
adicciones, tendencia al suicidio, obesidad, etc., es decir, una serie de trastornos que
abundan sobremanera en los/las pacientes anorxicos/as. Por ello, hay que considerarlos
como fctores importantes en la perpetuacin del cuadro anorxico y de sus consecuencias
(Toro, 1995).
La reduccin de la ingesta y la disminucin del peso producen, en el/la paciente
anorxico/a, una serie de alteraciones endocrinas. Los niveles de cortisol estn aumentados
debido a la estimulacin de las glndulas suprarrenales por el hipotlamo, a travs del
aumento de la secrecin de corticoliberina (CRH). Se ha observado que la elevacin de
CRI-l en el liquido cefalorraquideo (LCR) es mayor en los anorxicos con sintomatologa
ms severa (Mardomingo, 1994). Todas estas anomalas remiten cuando se recupera el peso.
Se describen otras alteraciones endocrinas como las del eje hipotlarno-hipofisario-
gonadal: 1-lay una disminucin de los niveles de gonadatrofinas, de/litropina (FSH) y de
lutropina (LO. El patrn de funcionamiento del eje en estas pacientes es similar al de las
nias prepberes y produce la amenorrea caracterstica de la AN. La amenorrea se presenta
antes de que la prdida de peso sea significativa, en una proporcin de anorxicas que oscila
entre un 33%-50% (Halmi, 1974; Morgan, & Russell, 1975).
Las variaciones de FSI-1-LH no pueden atribuirse a la prdida de peso en un 78% de los
casos, lo cual sugiere que se puedan producir por una disfuncin hipotalmica que, segn
Tamai y cols. afirman, estara relacionada con la conducta alimentaria anmala
(Mardomingo, 1994). Las alteraciones endocrinas pueden persistir despus de que la
paciente haya recuperado su peso y la amenorrea haya remitido. El estrs y la depresin
contribuyen al retraso en la normalizacin del ciclo menstrual despus de la recuperacin
del peso. Sin embargo, cuando se recupera la menstruacin, generalmente se produce
tambin una mejora en el resto de los sntomas (Falk, & Halmi, 1982).
122
Tambin se observa, tanto en pacientes anorxicos/as como en bulmicos/as,
alteraciones en las concentraciones de neuropptido Y y de pptido YY, potentes
estimulantes de la ingesta. Los niveles de neuropptido Y generalmente vuelven a valores
normales despus de que haya pasado bastante tiempo desde la recuperacin del peso
normal. Una reduccin en el consumo de comida puede producir un incremento
homeosttico en la secrecin dc neuropptido Y, que sirve para estimular el apetito, pero
este mecanismo parece ser inefectivo en pacientes anorxicos/as (Halmi, 1995/1996).
La elevacin de los opiceos endgenos en la AN se relaciona con la inhibicin del
sistema catecolaminrgico (Garfinkel, & Kaplan, 1985). En los animales, los opiceos
disminuyen el apetito en lugar de aumentarlo cuando se restringe la alimentacin. El
aumento de los opiceos que se observa en la AN se ha relacionado con la disminucin del
apetito que se produce cuando el cuadro lleva cierto tiempo de evolucin. Los bloqueantes
opiceos se relacionan, en algunos estudios, con un aumento de peso y con una reduccin de
la resistencia al tratamiento (Luby, Marrazzi, & Kinzie, 1987).
Los factores genticos juegan sin duda algn papel relevante (Holland, Hall, Murray,
Russell, & Crisp. 1984; Woodside, Ficd, Garfinkel, & Heinmaa. 1998), tal como ponen de
manifiesto investigaciones sobre morbilidad familiar y concordancia gemelar. As como en
los estudios de familias, la concordancia hallada entre madre e hija es muy escasa, sin
embargo entre hermanas es mucho mayor que en la poblacin general, alcanzando tasas del
3,1-6,6% (Garfinkel, & Garner, 1982). Toro (1995) comenta, en este mismo sentido, un
trabajo del ao 1985 de Strober y cols. en el que se constata que un familiar, en primero o
segundo grado de un/a paciente anorxico/a (o bulmico/a), tiene cuatro o cinco veces ms
probabilidades de sufrir un TCA que la poblacin general. Asimismo, una revisin de
estudios gemelares, en los que sc control rigurosamente la cigosidad (Hsu, 1990),
123
determin una concordancia del 50% (14/28) en gemelos monocigticos femeninos frente a
un 7% (1/14) en gemelos dicigticos femeninos; en varones, la concordancia entre
monocigticos fUe del 0%, pero no se pudieron sacar conclusiones ya que slo contaban con
tres casos.
En base a estos resultados se plantea la existencia de una posible predisposicin o
vulnerabilidad, aunque se desconoce su concrecin (Toro, 1995). Esta predisposicin
gentica podra manifestarse bajo condiciones adversas, como son una dieta inapropiada o
estrs emocional (Holland, Sicotie, &Treasure, 1988). Los autores proponen que esta
vulnerabilidad gentica puede implicar una tipologa particular de personalidad, una
susceptibilidad general a la inestabilidad psiquitrica (especialmente trastornos afectivos) o,
directamente, una disfuncin hipotalmica.
11.2.8.4.- Perspectiva conductual-cognitiva.
Desde el modelo conductual, el comportamiento dc rechazar el alimento es lo primordial
en la AJ4, ya que es la conducta manifiesta, la nica variable susceptible de ser estudiada
bajo esta ptica. Se hipotetiza que, al mantener una alta tasa de frecuencia, debe estar
sometida a algn tipo de reforzamiento positivo, es decir, que se trata de un comportamiento
operante mantenido por las consecuencias ambientales que le siguen. l3aehrach, Erwin y
Mohr en 1965 (Toro y Vilardel, 1987) verifican empricamente esta hiptesis, con el
tratamiento de una anorxica de 37 aos, muy grave, que haba iniciado el cuadro anorxico
a los 1 7 aos. Centran todo el tratamiento en la organizacin de las contingencias asociadas
a los comportamientos de comer y no comer y, ulteriormente, al incremento de peso. El
tratamiento resulta un xito y, en la actualidad, la mayora de intervenciones teraputicas
incluyen este tipo de procedimientos.
124
Cuando el objetivo pasa del rechazo de la comida al miedo a engordar, el cuadro
anorxico se plantea segn el modelo fbtea. Una vez instalada la respuesta de ansiedad ante
el aumenta de peso, cualquier comportamiento que evite ese miedo o que reduzca el peso
acta de refrerzo, ya que disminuye la ansiedad. La respuesta teraputica a este
planteamiento la lleva a la prctica Halsten (1965), tratando a una nia de 12 aos con
desensibilizacin sistemtica.
Vemos pues que, desde una perspectiva conductual (Toro y Vilardell, 1987), se ha
explicado el comportamiento anorxico como un conjunto de circunstancias en las que los
elementos ambientales reforzadores y los factores ambientales ansigenos se combinan de
tal manera que la conducta de no ingesta alimenticia se incrementa y/o se mantiene con una
frecuencia muy elevada.
Cuando el modelo conductual incorpora los planteamientos cognitivos, especialmente los
de Beck en eJ campo de la depresin (Beck, 1976), se produce un gran cambio (Mahoney,
1974) pues ello supone que se acepta la relacin entre pensamiento, emocin/afecto y
comportamiento manifiesto. Desde el modelo cognitivo-conductual se amplia la
comprensin de la AN y se enfatizan y cxplican una serie de hechos: (a) La importancia de
contar con determinadas ideas y actitudes vigentes en la sociedad occidental. (b) El carcter
autorreforzante de la disminucin del peso, al margen de las exigencias externas. (c) El
autocastigo que se infringe el paciente cuando aumenta su peso, aunque ello le suponga el
ms absoluto aislamiento social. (d) La interaccin familiar y social del paciente con sus
predisposiciones cognitivas y conductuales y los cambios que se producen a consecuencia
de dicha interaccin. (e) El papel del terapeuta y de la familia no slo en el control
conductual sino tambin en el cognitivo, etc.
Este enfoque ha dado lugar a la incorporacin de diversas tcnicas teraputicas de gran
25
utilidad, sealadas por varios autores. A este respecto, pueden consultarse las revisiones de
Garner y Bemis (1982), Fairburn (1981) o la sntesis que aporta Calvo (1995) al Protocolo
del Insalud (Morand y cols., 1995).
11.2.8.5.- Perspectiva multifaetorial: Factores predisponentes, factores precipitantes
y factores perpetuantes.
Durante las ltimas dcadas, la teora de un nico factor causal ha sido reemplazada por
hiptesis multfactoriales (Garfmkel, & Garner, 1982; Toro y Vilardel, 1987). Desde esta
ptica, la comprensin de una enfermedad o trastorno supone no slo el conocimiento de
unos agentes patgenos especficos, sino tambin e] de los factores predisponentes, hechos
precipitantes, motivos por los que se mantiene, percepcin de la evolucin morbosa y
situacin e interaccin psicosociales de esa enfermedad en cuestin. As, no es posible
entender la AN atendiendo exclusivamente a Ja patologa neuroendocrina, ni partiendo
exclusivamente de la conflictiva familiar, ni de tas relaciones objetales vividas en la primera
poca de la vida, ni del sistema de contingencias conductuales vigente en el entorno del
paciente. En toda la poblacin existe un grupo de individuos con riesgo de padecer AN a
causa de la presencia de una combinacin especfica de factores predisponentes, pero es
necesaria una interaccin y temporalizacin de estos fenmenos en un individuo concreto lo
que es necesario para que esa persona se convierta en enferma. En este sentido, la AN es
una senda comn final, el producto de un conjunto de fuerzas interactuantes (Garfunkel, &
Gamer, 1982).
El cuadro de AN, como trastorno multifactorial, se puede representar segn aparece el la
obra de Garner de 1993, que recogen Morand y cols.(1995) en su obra y que se reproduce a
continuacin.
126
Tabla 16. AN como trastorno inulqactorial: Gamer, 1993.
F. predisponentes F. precipitantes F. perpetuantes.
Individual 1
Familiar zz> lnsatisfac. peso/figura zz> Dieta ~ Sntomas de ayuno y reacciones de otros.
Cultural j
t______ ______ 1 t 3
Factores predisponentes.
El papel de estos factores vara en una heterognea poblacin clnica. Los actores de
vulnerabilidad individual ya fueron mencionados con anterioridad (Apartado 11.2.4.),
dedicndose tambin unos comentarios a los factores genticos al abordar la perspectiva
organicista, en este mismo apartado (11.2.8.3), por lo que se pasa directamente a describir la
influencia de los factores socioculturales, de vital importancia segn este modelo, no slo
en la gnesis y mantenimiento de la enfermedad (Gamer, & Garfinkel, 1978, 1980), sino
tambin en el espectacular aumento de su incidencia en las ltimas dcadas (Vandereycken,
Kog. & Vanderlinden, 1989).
La mujer, en la actualidad, debe sintetizar dos roles contradictorios:
> Por una parte debe amoldarse al rol tradicional de ser bella y atractiva, lo que supone
adoptar el modelo esttico vigente, con determinadas actitudes haca la alimentacin y la
silueta corporal. Vivimos en una sociedad que rinde culto al cuerno ms que a otros valores
y capacidades como el autocontrol se confunden con cifras de peso.
> Por otra parte, para integrarse en el mundo laboral debe adoptar otro rol ms masculino.
Equilibrar ambos roles contradictorios (pasividad/asertividad) no resulta fcil (Vidal, 1997).
La delgadez se convierte as en el simbolo del xito de asumir esta sintesis (Bennett, &
Curin, 1982). La compethividad por alcanzar este xito la hace mucho ms vulnerable
127
frente a los trastornos de la alimentacin (Garfinkel, 1981; Gmez, 1996), sobre todo si
atraviesa la etapa adolescente, periodo del desarrollo en el que la preocupacin por el
aspecto fsico y el peso puede resultar el centro de atencin prioritario (APA, 1993). El
prototipo de mujer delgada aparece en este siglo, en el que el cuerpo delgado y casi
andrgino se ha convertido en el smbolo de la mujer liberada y emancipada. La importancia
de la delgadez se explica tambin desde otras pticas; por ejemplo, Garca Rodriguez
(1993), desde una perspectiva etolgico-evolucionista, seala que en la AN la
smtomatologa primaria es la fobia a la obesidad, de la que se deriva un sistema defensivo
contra la angustia, que es la deificacin de la delgadez.
Sea como fuere, impresiona saber que mientras el estereotipo esttico femenino
occidental disminuye de peso, segn el estudio realizado por el grupo de Toronto (Garner y
Garfinkel sobre Misses y chicas Play Hoy de los aos 60 y 70), que recoge Vidal en su
obra (1997), el peso de la mujer americana, en este mismo periodo de tiempo, ha
aumentado. Este ideal de delgadez, imposible dc alcanzar, produce gran frustracin.
La influencia de los medios de comunicacin de masas es de vital importancia en la
difusin y aceptacin del modelo esttico vigente. Es obvio que los mensajes de
adelgazamiento, basados en razones de salud y estticas, colaboran a que ciertas
cogniciones y conductas anmalas se consideren normales en nuestra cultura, contribuyendo
a] gran porcentaje de casos subclnicos que hay en nuestra poblacin. En los ltimos
tiempos tambin se han incrementado os mensajes sobre trastornos de alimentacin y,
aunque su propsito es informativo o de advertencia, pueden ejercer un papel inductor en
sujetos predispuestos (Schwartz, Thompson, & Johnson, 1982), bien por imitacin de
figuras tornadas como modelos, bien porque se ensean conductas anmalas, mtodos de
control de peso autoinducidos o regmenes prodigiosos.
128
Factores precipitantes.
> Hechos estresantes o precipitantes externos, no tanto por las situaciones en s sino por
las evaluaciones que de ellas hace el sujeto (Cervera y Quintanilla, 1995; Daz Atienza y
cols., 1998; Lazarus y Folkman, 1984/1986).
> Cambios que tienen lugar en la propia persona, como por ejemplo, los descritos en la
etapa adolescente (Apartado 11.1.1).
> Se han citado otros muchos factores, pero todos ellos son poco especficos de esta
patologa, poco claros y difciles de verificar.
Factores perpetuantes.
> Quiz los mayores avances se han producido en la confirmacin de la importancia del
hambre e naniclon. como factores bsicos en la perpetuacin del cuadro, por sus
consecuencias psicolgicas, emocionales y fsicas.
Al igual que han hecho Garfunkel y Garner (1982) y Toro y Vilardel (1987) en sus obras,
lo ms claro e ilustrativo para entender las consecuencias de la inanicin, es pasar a
describir brevemente e] traba~o del equipo de Minnesota realizado en los aflos cincuenta
(Keys, Brozek, Henschel, Mickelscn, & Taylor, 1950). Durante la segunda guerra mundial,
36 objetores dc conciencia, psicolgicamente sanos, actuaron como sujetos experimentales
en un estudio cuya finalidad era conocer los efectos psicobiolgicos dc la inanicin. Para
ello se les someti, durante seis meses a una dieta de semi-inanicin, siendo su situacin
muy similar a (a de las anorxicas, con la nica diferencia de que la causa de la dieta no era
su deseo de adelgazar. Se observaron los siguientes hechos:
rs A] final del periodo fijado, tardaban muchsimo tiempo en comer y la comida era su
tema de conversacin predominante. Ms de la mitad de la muestra empez a leer
libros de cocina, a coleccionar recetas culinarias y a almacenar objetos relacionados
129
con la comida. Intentaban tener sus estmagos llenos para lo cual ingerian grandes
cantidades de liquido. Aument dramticamente el consumo de goma de mascar y de
cigarrillos y, adems, se mordan las uas.
En lneas generales se observ que sus comportamientos, muchos de ellos motivados
inicialmente para calmar e] hambre, se fueron haciendo claramente obsesivo-
compulsivos.
rs La mayora tena dificultades para estar alerta y concentrarse.
rs En general manifestaban una importante reduccin de su campo de intereses, una clara
tendencia a] aislamiento social y una evidente irritabilidad.
rs Cuatro de Jos sujetos sufrieron episodios bu]imicos.
rs Los sueos relacionados con la alimentacin eran frecuentsimos.
rs La prdida del inters sexual era una norma compartida.
rs Los datos MMI>! se alteraron dramticamente, sobre todo Jas escaJas de 1-lipocondra,
Depresin e Histeria aumentaron significativamente. La escala de Depresin pas de
una puntuacin tpica normal (media = 54,2) a una puntuacin patolgica (media~73,9)
en la semana veinticuatro de la restriccin calrica. Las puntuaciones regresaron a la
normalidad a] finalizar Ja rehabiJitacin nutritiva.
rs Necesitaron 12 semanas de rehabilitacin nutritiva para conseguir su recuperacin
total. Al iniciar su realimentacin la mayora sufra importantes molestias gstricas y un
apetito exagerado despus de comer en abundancia.
Todos estos sntomas los experimenta igualmente la paciente anorxica, que siente gran
ansiedad ante su tremendo apetito, que le plantea el problema de la prdida de control.
Esta experiencia realizada con los objetores permite concluir que una parte importante de
Ja sintomatologa psicolgicalpsiquitrica de la AN est determinada por el estado de
30
desnutricin. Por tanto, segn esta investigacin, sntomas como la obsesividad y
compulsividad, que aparecen especialmente relacionados con la alimentacin, la labilidad
emocional, el aislamiento social, el dficit en la concentracin, la prdida del inters sexual
y los trastornos del sueo, son sntomas que no deben conceptualizarse como formando
parte de la patologa primaria de la AN (Toro y Vilardel, 1987).
Una vez establecido este cuadro psicolgico, el hambre y la inanicin se constituyen en
factores importantsimos de mantenimiento del sndrome anorxico. Todo gira en torno a la
comida y la depresin o la distiinia, si no exista ya, se hace casi inevitable. Se entra en una
situacin donde la anorexia genera ms anorexia, circulo que determina probablemente las
dificultades teraputicas que se encuentran en estos pacientes.
El influjo de la dieta como factor desencadenante y perpetuante en la AN, se contina
investigando en la actualidad. Incluso, parecen comprobarse diferencias significativas entre
las jvenes que adoptan a]gn tipo de dieta frente a las que no las siguen (Rodrguez, 1998).
r De otra parte, existe evidencia experimental que muestra, en los pacientes anorxicos, la
existencia de ciertas alteraciones interoceplivas que se asocian a la sensacin de saciedad.
En efecto, algunos de estos enfermos no interpretan las contracciones gstricas como
senales de hambre (Crisp, 1967; Silvestrone, & Russell, 1967); son, en general, menos
precisos al percibir la cantidad de alimento ingerido (Goddington, & Bruch, 1970); y existe
un retraso del vaciamiento gstrico, actuando esta distensin como inhibidor de la ingestin
de alimentos.
Este tipo de alteraciones interoceptivas contribuyen al mantenimiento de parte de las
conductas problema del cuadro de la AN, elicitando conductas tales como el rechazo del
alimento, Ja eleccin de dietas restrictivas y los vmitos autoinducidos.
r Otro factor que colabora en el mantenimiento de esta patologa son las reacciones que se
131
producen en el entorno. Las interacciones con la familia se vuelven conflictivas, lo que
contribuye a agravar los sntomas pues, en su afn de que la paciente coma, refuerzan
positivamente los comportamientos de rechazo alimenticio as como los de carcter
compulsivo y acostumbran a generar situaciones intensamente ansigenas con las comidas.
A su vez, la anorxica reduce, o a veces anula, sus relaciones con el entorno, con lo que se
facilita tambin la concentracin monotemtica en su problema alimenticio, esttico y
ponderal.
Finalmente, podemos concluir que, en la actualidad, se cree que la AN es una patologa
plurideterminada y, aunque no se conozcan todos los factores que actan en la eclosin de la
enfermedad, se sabe que algunos de ellos son comunes a gran parte de estos pacientes. Las
restricciones de la dieta, el deseo de la delgadez, la distorsin de la informacin diettica y
la sumisin a los estereotipos culturales se presentan en la mayora de estos pacientes. Otros
factores, como los reJacionales, los familiares y los afectivos, tambin estn implicados en
este trastorno, aunque con caractersticas ms individualizadas para cada paciente.
11.2.9.-Anorexia y depresin.
En la totalidad de los trastornos afretivos (TAP), sean cules fueren sus formas clnicas,
los problemas de alimentacin, por exceso o por defecto, resultan un fenmeno ubicuo
(Serrallonga y Pifarr, 1997). En los trastornos depresivos, se observa una disminucin de la
mgesta en el 80% de tos casos (Winokur, 1991). Por otra parte, los pacientes con TCA
poseen una mayor frecuencia dc TAF que la poblacin general. As, Herzog, Keller, Sacks,
Yeh y Lavori (1992) encuentran un elevado ndice de depresin mayor, tanto en pacientes
con AN como con BN. Tambin se observa un indice muy elevado de tentativas autolticas
y de suicidios consumados en pacientes con AN y se ha encontrado una tendencia familiar,
32
en parientes de primer grado de pacientes con AN (Winokur, March, & Mendels, 1980), que
llegara a alcanzar hasta un 13% de riesgo mrbido para la depresin mayor (Gershon y
cols., 1984), una asociacin familiar entre TAF y AN/BN conjuntamente (Hudson, Pope,
donas, & Yurgelun-Tood, 1 983a) e hiptesis biolgicas comunes (Gerner, & Gwirstman,
1981).
Es pues un hecho, que ambas patologas estn relacionadas, aunque la naturaJeza de esta
relacin, an hoy, no est clara (Ochoa, 1996). En 1977 Cantwell, Sturzenberger,
Burroughs, Salkin y Green, se preguntaron si sera posible considerar que algunos casos de
AN fueran una modalidad de las alteraciones del estado de nimo. Otros autores ya haban
sugerido que tales relaciones existan, pero de forma mucho ms indirecta. Desde entonces
se han producido muchas investigaciones tendentes a aclarar la relacin entre los TCA y los
TAl, proporcionando distintos resultados y originando diversas hiptesis explicativas.
Hudson, Pope, donas y Yurgelun-Tood (1983a) sostienen con fuerza la relacin entre
ambas alteraciones. Realizan una investigacin (1983b), aplicando el Diagnostie Interview
Schcdule a 41 pacientes con AN y a 49 enfermos diagnosticados de BN. Encuentran que el
77% dc estos pacientes ha tenido, en algn momento de su vida, cl diagnstico de depresin
mayor, segn criterios del DSM-IH; tambin hallan altas puntuaciones de ansiedad, abuso de
sustancias y cleptomana en esta muestra.
En este mismo sentido apuntan las conclusiones de Piran, Kennedy, Garfinkel y Owens
(985). que examinan la presencia de alteraciones afectivas y ansiedad en una muestra de 47
pacientes, 33 bulmicas y 14 anorxicas restrictivas. El 38% de estos enfermos alcanza el
diagnstico de un episodio depresivo mayor, siendo el grado de disforia muy elevado en
ambos subgrupos. El estudio confirma tambin que las historias familiares de depresin son
muy comunes en el grupo bulmico (61%), pero no en el grupo restrictivo (23%), siendo
133
significativas las diferencias entre ambos subgrupos.
Por el contrario, otros autores, como Altshuler y Weiner (1985), consideran que la AN
no es una variante de depresin. Sealan gran nmero de problemas metodolgicos en las
investigaciones reaJizadas, tales como el solapamiento de criterios para AN y depresin y la
falta de uniformidad de criterios en el diagnstico de depresin.
Algunos autores, como Fernndez y Turn (1998), Garner (1993) y Russell (1970, 1977,
1979), defienden la hiptesis de que los sntomas depresivos son secundarios a los
trastornos de la alimentacin, a las alteraciones que origina la inanicin.
Otros modelos sealan que hay otras formas de relacin posible entre ambas patologas.
Dentro de esta lnea se sitan los trabajos de Swift y Katz:
> Switf, Andrews y Barklage (]986), revisaron las aportaciones de cinco tipos de frentes:
entrevistas clnicas, pruebas psicomtricas, historias familiares, tratamientos farmacolgicos
y estudios longitudinales, concluyendo que: (a) Existe una relacin definitiva entre ambas
patologas; (b) Su naturaleza est poco clara; (c) La AN no tiene porque ser una variante de
los problemas afectivos; (d) La distincin entre alteracin primaria y secundaria resulta
infructuosa.
> Katz (1987) reflexiona sobre el hecho de que alrededor de la mitad de pacientes con
TCA desarrollan, a lo largo de su vida, un episodio de depresin mayor, de acuerdo con el
criterio del DSM-IIL Seala que tan impresionante es el hecho de que la mitad de los
pacientes se depriman como el que la otra mitad no lleguen a deprimirse, lo que puede
deberse o a fallos diagnsticos o a que se trate de subgrupos distintos. Recoge las dudas
diagnsticas de Alsthuler y Weiner (1985) y sugiere validar el diagnstico de depresin en
estos pacientes, utilizando otras aproximaciones como el pronstico y evolucin
longitudinal, la patologa familiar, la respuesta al tratamiento farmacolgico y las
34
caractersticas bioqumicas. Utilizando estos abordajes, encuentra que entre un 25% y un
75% de pacientes, dependiendo de los mtodos utilizados, no desarrollan una alteracin
afectiva, pero que hay un subgrupo que manifiesta una verdadera depresin. Katz sugiere
tres posibilidades para integrar y comprender estos hallazgos: (1) Los TAF representaran
uno de los muchos factores de riesgo para el desarrollo de los TCA; (2) La malnutricin,
que acompaa a los TCA, podra evocar un estado comparable a la depresin mayor, como
demuestran tantos trabajos clnicos y experimentales; (3) Los pacientes de ambos grupos
podran ser bastante heterogneos, de fonna que la depresin representara un antecedente en
algunos casos y una consecuencia en otros. Katz acaba concluyendo que, de darse los
criterios del DSM III- R para ambos diagnsticos, deben hacerse constar ambos.
La mayora de los estudios a los que se ha hecho referencia, se han realizado con adultos
y algunos con adolescentes. En el caso de los nios las relaciones entre TCA y TAF son ms
complejas y es probable que la interrelacin existente sea mayor (DiNicola, Roberts, & Oke.
1989). No obstante, no se aborda el tema infantil debido a que, por su amplitud y
peculiaridades, constituira otra investigacin, distinta a la aqu planteada.
Por ltimo, hay que mencionar que se incluye a continuacin una sntesis del rastreo
bibliogrfico realizado mediante el CD-ROM. Medline y PsycLIT, utilizando anorexia y
depresin conjuntamente, como palabras clave. As, se han obtenido y revisado los
resmenes de 597 artculos incluidos entre los aos 1983 y 1997, algunas de cuyas
aportaciones ms interesantes se recogen en las siguientes Tablas (18, 20, 21, 22, 23),
quedando su contenido circunscrito estrictamente a este mbito. La finalidad de este
proceder es poder situar el tema inicialmente y no sustituye la necesidad de recurrir
posteriormente a las fuentes originales, como es inexcusable en una investigacin rigurosa.
Los artculos se han podido agrupar en cinco apartados, segn las variables estudiadas:
35
neurobiolgicas, personalidad/patologa, aspectos familiares, factores de riesgo y
tratamiento. Con ello se ha pretendido lograr una mayor claridad expositiva.
11.2.9.1.- Investigaciones neurobiolgicas.
El conocimiento de la existencia de marcadores biolgicos en determinados cuadros
psiquitricos y muy especialmente en los TAP, ha supuesto un hito de suma importancia en
la evolucin de los conocimientos psicopatolgicos. A la vez, se sabe que gran parte de los
pacientes anorxicos experimenta una serie de anomalas biolgicas (Rozados y Bosker,
1983) similares a las que se detectan en los TAF.
Cuando las investigaciones se refieren a nios y adolescentes, los correlatos biolgicos
no siempre resultan concordantes con las investigaciones realizadas en poblaciones adultas,
segn se deduce de la amplia investigacin llevada a cabo por Puig-Antich y que recogen
Canals y Domnech (1990) en su artculo. Por ejemplo, en adolescentes deprimidos se
produce un aumento de la hormona del crecimiento durante e] sueo (Kutcher et al., 1988)
similar a la hallada en adultos. Sin embargo, los datos polisomnogrficos obtenidos en
estudios de nios y adolescentes son contradictorios pues, mientras unos autores informan
de haber hallado datos parecidos a los de los adultos, tales como la disminucin de la
latencia REM (Emslie, Roffwarg, Rush, Weinberg, & Parkin-Feigenbaum, 1987), otros
investigadores no confirman estas anomalas. Tambin son contradictorias las respuestas de
nios y adolescentes al test de supresin de dexametasona (DST) (Welner, Welner, Fristad,
Cantwell, & Preskom, 1985).
La Tabla 18 ofrece un resumen de investigaciones realizadas en los ltimos 14 aos con
pacientes anorxcos y pacientes deprimidos, desde distintas pticas neurobiolgicas:
niveles de cortisol. opiceos, pautas dc sueo, etc. En ocasiones, los autores citados no
136
constan en su totalidad, recurrindose al uso de et al., segn figura en los resmenes
Medline y PsycLIT, no pudindose cumplir las nonnas de la APA (1994c), seguidas a lo
largo de la presente investigacin, que precisan la inclusin de los nombres de todos los
autores que han participado en una investigacin en la referencia bibliogrfica. Las
abreviaturas (Abrv.) empleadas se incluyen previamente, en la Tabla 17.
Tabla 17. Abreviaturas empleadas en investigaciones neurobiolgicas.
brv. Denominacin inglesa Denominacin espaola
CES Cerebrospinal fluid. Liquido cefalo-raquideo.
MAO Monoamino-oxidasa. Amina oxidasa.
DST Dexamethasone supression test. Test de supresin de dexametasona.
FSH Follicle-stimulating hormone. Folitropina.
LH Luteinizing hormone. Lutropina.
ACER Adrenocorticotropic hormona Corticotropina.
CRl] Corticotropin-releasing honnone. Corticoliberina.
TSH Thyroid-stimulating hormone. Tirotropina.
fil] Crowth hormone. Somatotropina.
MRI Magnctiu resonance imaging. Resonancia magntica.
EEC Electroencefalograma.
P Pacientes psiquitricos.
NP No pacientes.
ItA Trastorno comportamiento alimentario.
TEA Trastorno afectivo.
AN Anorexia nerviosa.
D Depresion.
WAIS/R. Escala Inteligencia Wcchsler Adultos Revisada.
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podemos concluir que tanto en la AN como en la D existe un hipercortisolismo, asociado a
una excesiva excrecin de CRH y un estado disflincional de los neurotransmisores, que
origina depresin, impulsividad, obsesividad, adicciones y tendencia al suicidio. De ah
parte la sospecha neuroendocrina de la conexin entre AN y TAP. Sin embargo, tambin se
detectan diferencias bioqumicas entre ambos grupos y las consecuencias de la inanicin en
la patologa anorxica.
11.2.9.2.- Investigaciones sobre personalidad y psicopatologa.
Se han seleccionado, dentro de este apanado, los trabajos realizados sobre las
caractersticas de personalidad de los/as pacientes anorxicos/as y los cuadros
psicopatoJgicos que con ms frecuencia aparecen asociados tanto a la anorexia corno a la
depresin. Los resultados ms ilustrativos se ofrecen en la Tabla 20, cuya lista de
abreviaturas empleada se incluye previamente (Tabla 19).
Tabla 19. Abreviww-as de las investigaciones sobre personalidad/psieopatologa.
Abreviatura Correspondencia
P Pacientes psiquitricos.
NP No pacientes.
TCA Trastornos comportamiento alimentario.
TF,X Trastorno afectivo.
AN Anorexia nerviosa.
BN Bulimia nerviosa.
U Depresion.
TOC Trastorno obsesivo compulsivo.
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Los cuadros psicopatolgicos que suelen aparecen relacionados con AN son: depresin
y trastorno obsesivo compulsivo; tambin se mencionan los trastornos de personalidad.
En general, se sealan diferencias entre las anorexias restrictivas y aquellas que cursan
con episodios bulimicos.
Las pruebas psicolgicas utilizadas, junto a al diagnstico clnico, sc reducen a algn
cuestionario/inventario de personalidad o algn cuestionario especfico de
ansiedad/depresin o de problemas alimentarios; las evaluaciones psicolgicas ms amplias
son prcticamente inexistentes.
11.2.9.3- Investigaciones familiares.
El estudio de los antecedentes familiares de los TCA es el que ha producido ms indicios
y, a su vez, ms discusiones sobre la relacin entre AN y TAF. El trabajo de Cantwell,
Sturzenberger, Burroughs, Salkin y Green (1977), punto de partida de esta polmica, se
llev a cabo con un grupo de 26 anorxicas, en las que, estos investigadores, estudiaron la
presencia de TAF en sus familiares de primer grado; aplicando criterios diagnsticos
objetivos hallaron que 23 de estos parientes los satisfacan. En 1980, Winokur. March y
Mendeis realizan el primer trabajo suficientemente controlado con 25 anorxicas,
obteniendo una prevalencia de TAF, en parientes de primer grado, del 22%, frente a un 10%
en los grupos de control. Una cifra bastante similar obtienen Gershon y cok. (1984) en un
grupo de 24 anorxicas, con resultados de 22% de TAP en sus parientes de primer grado
frente al 7% en el grupo de control. Los estudios genticos hablan de una transmisin
polignica muy probable en la depresin (Alonso Fernndez, 1988). Los resultados ms
relevantes del rastreo bibliogfico realizado sobre este tema, se recogen en la Tabla 21.
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En estas investigaciones sobre familias de pacientes anorxicos:
Se describen caractersticas psicolgicas muy diversas, aunque la necesidad de
intervencin familiar en estos cuadros parece clara.
Se destaca la conexin entre AN y riesgo familiar de D, pero los factores genticos
continan siendo dificiles de definir y heterogneos.
11.2.9.4.- Investigaciones de los factores de riesgo.
Hay una serie de investigaciones que centran su inters en determinar cules son los
factores de riesgo que inciden en la Alt Los resmenes seleccionados se incluyen en la
Tabla 22 y destacan como factores predisponentes:
Diversas caractersticas de personalidad como hipermadurez, baja autoestima.
sobreproteccin materna, elevado nivel cultural de los padres, insatisfaccin con la imagen
corporal, inters por las dietas, etc.
Trastornos afectivos.
Trastornos de ansiedad en la infancia.
Mensajes de los medios de comunicacin.
Ejcrcicio extremo.
Se estudia la influencia de abusos sexuales en la infancia y, si bien facilita la aparicin
de ulterior psicopatologa, no se concreta en AN.
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11.2.9.5.- Investigaciones sobre tratamiento y seguimiento.
Finalmente, en la Tabla 23 se mencionan algunos trabajos que pretenden determinar las
relaciones entre AN y TAP partiendo del efecto de diversos tratamientos, especialmente
farmacolgicos, ya que la utilizacin de medicacin antidepresiva es una prctica bastante
habitual en el tratamiento de ambas patologas. Se estudia tambin la sintomatologa que
persiste a lo largo del tiempo en la Alt una vez que el/la paciente ha sido dado/a de alta.
Como conclusiones de estas investigaciones, se pueden mencionar las siguientes:
Evidencias farmacolgicas que apoyan las diferencias entre AN y BN.
Algunos autores demuestran la escasa influencia de la psicoterapia en el tratamiento de
la AN, mientras que otros autores presentan evidencias de lo contrario.
Los seguimientos a largo plazo de pacientes anorexcas. sealan las conexiones de esta
patologa con depresin y ansiedad. Algunos autores relacionan la depresin ms con la
falta dc adaptacin social que con el TCA.
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)
11.3.- EL TEST RORSCHACH EN
INVESTIGACIN.
11.3].- Introduccin.
Tradicionalmente el test Rorschach se ha incluido dentro de las tcnicas proyectivas,
constatndose, desde las primeras utilizaciones de la prueba, que el concepto de proyeccin
no se cie exclusivamente a su acepcin psicoanaltica, sino que se intenta articular dicha
perspectiva con el modelo lewiniano de la conducta, en cuanto a proceso de organizacin del
campo perceptivo (Avila, 1995). No obstante, esta articulacin pasa por distintos momentos.
Hasta principios de los aos sesenta las tcnicas proyectivas ocuparon el lugar de honor
en la escena del psicodiagnstico. Respondan al apelativo de proyectivos la mayor parte de
los instrumentos de valoracin que se elegan rutinariamente para las principales necesidades
evaluativas en la clnica, en la escuela e incluso en la empresa. La concepcin cualitativa de
la evaluacin psicolgica, inherente a la esencia de los instrumentos proyectivos, impregnaba
toda la filosotia de la evaluacin, relegando las tcnicas de medicin y prediccin
cuantitativas a un segundo plano.
Los aos sesenta frieron una poca en la que las crticas actuariales frieron calando en
numerosos evaluadores, que empezaron a mirar lo proyectivo con desconfianza, a la par que
impulsaron a algunos clnicos a sentar las bases de importantes cambios en los
planteamientos metodolgicos de las tcnicas proyectivas. El descontento y las censuras ya
se haban hecho or en los aos cincuenta respecto a diversos aspectos: (a) Los conceptos y
thndamentos tericos, especialmente en torno a la naturaleza de la proyeccin; (b) Las
exigencias de cumplimiento de las propiedades psicomtricas bsicas de validez y fiabilidad;
(c) Los problemas de administracin de los tests. como la influencia del examinador y de la
situacin de la prueba; (d) La relativa ausencia de datos normativos; (e) La dudosa y, en
cualquier caso, dificultosa distincin entre las distintas poblaciones clnicas. Todos estos
temas cristalizaron en duras crticas e importantes replanteamientos. Obras como las de

59
Murstein (1963, 1965) y la de Zubin, Eron y Schumer (1965), entre otros muchos estudios,
supusieron una demanda de revisin conceptual y metodolgica de la escena de las tcnicas
proyectivas.
Ya en la dcada de los setenta hubo una reaccin ante esta crisis. Tras el declive de las
tcnicas proyectivas, a partir de 1974 comienza a crecer de nuevo el volumen de
mvestigaciones realizadas sobre ellas y a ejecutarse planteamientos tendentes a solucionar los
principales problemas planteados. Sin tratar de hacer un inventario de todos ellos, cabe
destacar cuatro direcciones relevantes:
- La reforma-ilacin de la teora de la percepcin en flincin del modelo de procesamiento
de la informacion.
>- La ejecucin de amplios estudios normativos.
> La revisin de los sistemas de valoracin e interpretacin de las respuestas para las
principales tcnicas. Cabria aqu hacer mencin especial a la obra de Exner (1969,
1974,1978,1986,1991,1993/1994; Exrwr y Weiner, 1982) en cuanto al test de Rorgchach.
> Eldiseodenuevastcnicasproyectivas.
1L3.2.- Investigacin con el test Rorschach: presente y futuro.
El test Rorschach, como tcnica de evaluacin, ha seguido una evolucin paralela a la de
las tcnicas proyectivas, tanto en la prctica clnica como en su uso en la investigacin,
permaneciendo durante muchisimo tiempo en el centro de una gran controversia. A pesar de
su enorme popularidad en los contextos clnicos era sistemticamente rechazado en el campo
de la investigacin (Lubin. Larsen, & Matarazzo, 1984). Esta situacin se hace muy evidente
en las largas, y con frecuencia mordaces, series de revisiones sobre el test que se publicaron
en el Alen/al Measuremenis Yearboo/c (MMYB). Una enorme discusin que giraba en torno a
160
si el test Rorschach poda usarse o no en la investigacin, e incluso, si se comportaba como
un test o era ms apropiado pensar en l como en una tcnica clnica (Eron, 1965; Rabin,
1972; Zubin, Eron, & Schumer, 1965). En la cuarta publicacin del MMYB, Sargent, que
tericamente era un rorscharchista, estableci que el Rorschach era una tcnica clnica y no
un mtodo psicomtrico (Acklin, & McDowell, 1995).
Como test, el Rorschach ha sido atacado duramente por los psiclogos de orientacin
psicomtrica, acusndole de ser una prueba incapaz de cumplir muchos, sino la mayora, de
los criterios estndar de construccin de los tests, incluyendo los indices de consistencia
interna, fiabilidad interpuntuadores y validez (Dana, 1965; Jensen, 1965; McArthur, 1972).
Ms an, Cronbach lleg a expresar que quiz el 90% de las conclusiones publicadas como
resultados de estudios estadsticos realizados con Rorschach, eran incapaces de sostenerse,
no porque Iteran necesariamente falsas, sino que estaban basadas en anlisis absolutamente
insostenibles (Cronbach, 1949). Afirmaba, adems, que no se poda atacar al test, porque la
mayora de las hiptesis de esta prueba estaban an en un estadio pre-investigador. Los
crticos del test se asombraban de que, a pesar de los aos de investigacin negativa y de los
dudosos resultados obtenidos, no se haba enfriado el ardor de los rorsehachistas. As lo
expresa Knutson en 1972 y muchos otros autores.
Durante largos aos, los puntos de vista de los crticos del test Rorschach se vieron
favorecidos por varios factores: (a) La propia naturaleza compleja del test; (b) Los sistemas
divergentes dc administracin y de puntuacin de la prueba; (e) La cualidad de los puntajes
Rorschach y las distribuciones peculiares de los datos de algunas de sus variables; (d) El tipo
de estadsticos y los mtodos de investigacin poco rigurosos que habitualmente se
utilizaban. Este criticismo feroz que se produjo contra el test, especialmente en los aos 50 y
parte de los 60, provoc, al mismo tiempo, una corriente de investigaciones dedicadas a
161
resolver o a intentar responder a muchas de las preguntas, absolutamente razonables, que los
crticos hacan sobre esta prueba. La mayora de estos esfUerzos estn relacionados con la
construccin del Sistema Comprehensivo de Exner (1969,1974, 1978, 1986, 1991,
1993/1994; Exner, & Weiner, 1982). Esta nueva aproximacin al test Rorschach, iniciada a
finales de los aos 60, y publicada desde 1974 hasta el momento actual, pone de manifiesto
toda una serie de experimentos llevados a cabo para intentar colocar al Rorschach en el lugar
que realmente le corresponda o, por el contrario, desecharlo definitivamente como prueba
til para la investigacin. Todos estos trabajos, llevados a cabo en la construccin del
Sistema Comprehensivo han producido, con el tiempo, una tipificacin de este instrumento.
En la actualidad existen ya suficientes evidencias, derivadas de las investigaciones
acumuladas a lo largo del tiempo, sobre todo despus de las significativas aportaciones de
Exner desde 1974, para considerar que la proyeccin es slo una de las mltiples variables
que pueden estar implicadas en la tarea y su papel es importante nicamente en ciertos
aspectos de algunos perceptos, sobre todo en los momentos finales del proceso de respuesta,
en los que el sujeto evala, descarta y selecciona respuestas potenciales. En cualquier caso,
este papel no es uniforme sino muy variable inter-individualmente, existiendo protocolos de
Rorschach con abundante nmero de respuestas y abundante proyeccin y otros, en cambio,
donde sta no es evidenciable (Exner y Sendn, 1995).
Por otro lado, hay que recordar que este test apareci en 1921 y la denominacin de
tcnicas proyectivas, propuesta por Frank, surgi en 1939, de manera que su mclusin en
esta denominacin fue muy posterior. Segn su propio autor (Rorschach, 1921/1969), este
instrumento se bas en la hiptesis de que la evaluacin de la distinta sensibilidad perceptiva
de los individuos a las variadas dimensiones de los estmulos (forma, color, sombreado, vista
etc.), sera til para poder relacionar esas diferencias con caractersticas especficas dc su
162
personalidad.
En el momento presente, el test Rorschach tiende a detinirse como un instrumento
bsicamente perceptual-cognitivo, volviendo a la concepcin original del propio autor
(Exner, & Sendn, 1997). Su interpretacin puede ser abordada desde distintos modelos
tericos y puede realizarse desde diversos enfoques. Weiner (1995) sintetiza estas posibles
formas de abordaje en tomo a una pregunta que se autoformula: Qu es el RorschachT.
Por una parte, es una medida de la estructuracin cognitiva del sujeto: Para poder
aportar cada una de las respuestas, el individuo ha de llevar a cabo un complicado trabajo de
procesamiento de la informacin, que incluye distintas fases, de las cuales, hasta el momento,
se han podido identificar con claridad las siguientes:
> Incorporacin del campo estimular, entero o por reas.
> Clasificacin mental de respuestas potenciales.
> Revisin del campo para refinar tales respuestas.
r Descartamiento de muchas de ellas por comparaciones pareadas, ordenamientos
jerrquicos o censura.
r Seleccin de aquellas que cl sujeto juzga como adecuadas para ser apodadas.
r Articulacin verbal de las mismas.
As pues, en esta prueba se propone una tarea fundamentalmente perceptual-cognitiva, ya
que se requiere del sujeto un procesamiento de la informacin procedente de un campo
estimular con un alto grado de ambigtledad y que exige la puesta en marcha, entre otras, de
funciones de rastreo, codificacin, clasificacin, descartamiento, evaluacin, seleccin y
articulacin verbal, muy similares a las evocadas en cualquier tarea de solucin de problemas
o toma de decisiones que comporten un procesamiento visual de estmulos.
Ahora bien, la informacin que se deriva del anlisis de las aportaciones de un protocolo
163
Rorschach, no se agota en estos elementos pues, adems de ellos, entran en juego y, por
tanto, son susceptibles de ser evaluados, aspectos afectivos y motivacionales, as como la
posibilidad de discriminar, en fUncin de los procesos preferentemente utilizados por el
sujeto, elementos estables versus situacionales.
Desde esta perspectiva, las respuestas Rorschach aportan informacin sobre el
funcionamiento de la personalidad, porque el sujeto estructura la situacin del test de la
misma manera que configura otras situaciones de su vida, que le exigen tomar decisiones y
resolver problemas. As pues, las elecciones que hace el sujeto sobre localizacin, contenidos
y otras variables estructurales, se relacionan con sus disponibilidades para responder a la
experiencia de una determinada manera, constituyendo un conjunto de rasgos que definen lo
que, habitualmente, se llama estructura de la personalidad.
Aqu se pueden mencionar autores como Beck (Beck, Beck, Levitt. & Molish, 1961);
Bohm (1953/1973); Piotrowski (1957, 1977); Salas (1944); etc.
Tambin puede considerarse una medida de la imaginera temtica que comprende
procesos de asociacin, proyeccin y simbolizacin. Bajo este punto de vista, las manchas se
consideran un estimulo para revelar fantasas, actitudes, sentimientos, necesidades y
preocupaciones personales. Es decir, las respuestas de cada protocolo apodan informacin
sobre las caractersticas psicolgicas subyacentes y sobre un conjunto de variables fluidas e
mteractivas de la conducta que habitualmente se conoce como la dinmica de la
personalidad.
Este enfoque surge en los aos cuarenta, veinte aos despus de la publicacin de la
monografia de Herman Rorschach e incluye autores como Frank (1939); Klopfer (Klopfer,
Ainsworth, Klopfer, & Holt, 1954); Lindner (1950); Miale (1977) y Sehafer (1954).
Ambas conceptualizaciones, muy distanciadas durante mucho tiempo, se han integrado

164
finalmente. El primer autor que sigui esta va integradora fue Rapaport (Rapaport, Gil, &
Sehafer, 1945), siendo fmalmente Exner quien culmina esta integracin con sus sucesivas
mvestigaciones. Dentro del Sistema Comprehensivo de Exner (1974, 1993/1994), se atiende
a tres tipos esenciales de informacin aportada por el test Rorschach: estructura secuencial
y de contenido, que representan distintos niveles complementarios y que, segn los
individuos, apodan aspectos de riqueza informativa diversa para la interpretacin final.
Se asume, en general, que el Sistema Comprehensivo, con su nfasis en la estandarizacin
y en el rigor metodolgico, ha incrementado la fiabilidad del test y ha realizado esfuerzos
sistemticos de cara a la validacin de numerosos aspectos del test Rorschach, lo que lo ha
colocado en una situacin estable, con fundamentos mucho ms slidos para ser utilizado
como instrumento psicomtrico en campos de la investigacin muy variados. Su utilidad est
comprobada no slo en cl mbito clnico, donde es uno de los tests ms utilizados junto con
el Minnesota Muliphasic Persona/Uy Inventory (MMPI), sino tambin en otros campos
como: (a) El jurdico, por los obstculos que presenta para que el sujeto pueda falsear
deliberadamente la informacin; (b) El industrial, para seleccionar sujetos idneos para
puestos directivos; (e) El educativo, donde se est convirtiendo en un instrumento muy eficaz
para planificar intervenciones psicopedaggicas basadas en los estilos perceptual-cognitivos,
afectivos y motivacionales de Jos sujetos (Exner, & Sendn, 1997; Sendn y Garca Alba,
1995).
Weincr (1997a; 1997b; 1998b, Agosto), en varios trabajos, sintetiza las propiedades que
debe cumplir todo test para resultar psicomtricamente aceptable: (a) Conocimiento del nivel
de acuerdo interpuntuadores; (b) Presentacin de datos normativos; (e) Pruebas dc fiabilidad;
(d) Validez. A continuacin constata el cumplimiento de estos requisitos en el test de
Rorschach:
165
a) Las investigaciones sobre acuerdo interpuntuadores indican que todas las variables del
Sistema Comprehensivo pueden ser codificadas de forma fiable. Aunque, por su importancia,
se volver a incidir sobre este punto al hablar de los procedimientos estadsticos utilizados
(Apartado 111.5.4), cabe sealar aqu que McDowell y Acklin (1996) consideran adecuado,
en un estudio con Rorschach sobre concordancia interpuntuadores, un porcentaje medio de
acuerdo del 87%.
b) La fiabilidad de los datos del test Rorschach ha sido documentada con series de
estudios de retest, realizados tanto con adultos como con nios, en intervalos de tiempo
variables desde 7 das a 3 aos. En una muestra de 100 adultos no pacientes que fUeron
reevaluados al cabo de 3 aos, se obtuvieron los siguientes resultados:
t coeficientes de estabilidad de 0.80 o ms en 13 variables nucleares~.- frecuencia
organizativa, Lambda, movimiento humano, movimiento activo, forma-color, suma de
color, proporcin afectiva, suma dc textura, suma de vista, forma convencional, ndice
de egocentrismo, suma crtica de puntajes espcciales y experiencia actual.
~ otras 6 variables nucleares arrojaron coeficientes dc estabilidad mayores de 0.70:
nmero total de respuestas, movimiento pasivo, suma de color-forma y color puro.
populares, movimiento animal y estimulacin sufrida (Exner. & Weiner, 1995).
e) En cuanto a datos normativos, el Sistema Comprehensivo proporciona estadsticos
descriptivos para cada una de las variables que se codifican, provenientes de diversas
muestras:
=z 700 adultos no pacientes.
z~ 1390 nifios y adolescentes, agrupados por niveles de edad de 5 a 16 aos.
~ grupos de referencia de pacientes: 320 esquizofrnicos hospitalizados, 315 depresivos
hospitalizados, 440 pacientes externos, de diversos diagnsticos, al comienzo de su

466
primer tratamiento y 180 pacientes externos con trastornos caracteriales (Exner,
1993/1994). El tamao y diversidad de las muestras proporciona amplia informacin
estandarizada para el usuario de este test.
En cuanto a la poblacin espaola, son importantes los trabajos realizados por Sendn
(1981; 1990) con muestras de no pacientes, ya que aportan algunas diferencias con
respecto a la poblacin americana.
d) Recientemente se ha utilizado el test Rorschach para realizar diversos meta-anlisis
(Atkinson,1986; Parker, 1983). Algunos de estos estudios mcta-analticos han comparado
Rorschach con Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMJ>I), que est considerado
como una prueba estndar en el diagnstico psicolgico (Kendall, & Norton-Ford. 1982), y
con la Escala dc Inteligencia de Wechsler para Adultos (WA 18,) (Atkinson, 1986; Parker,
Hanson, & l-lunslcy, 1988). Estos estudios han encontrado categoras ampliamente
comparables y, en lo que respecta a Rorschach, han podido concluir que posee una validez
adecuada, comparable a la de MMI.>1 y a otras tcnicas psicomtricas. Aplicando
procedimientos desarrollados por Hedges y 01km (1985) y revisando 411 estudios, Parker,
llanson y Hunslcy (1988) obtienen coeficientes de validez convergente de 0.41 para
Rorschach y de 0.46 para MMPJ, no hallndose diferencias estadisticamente significativas
entre ambos valores.
Posteriormente, Shontz y Oreen (1992) publicaron una evaluacin de las tendencias en la
investigacin con Rorschach, sealando la necesidad de mejorar metodolgicamente los
estudios cuando se aplica este instrumento. No obstante, en este mismo estudio indicaron
que, definitivamente, el test cumple los requisitos psicomtricos necesarios y que se muestra
vlido y fiable cuando se usa adecuadamente. Finalmente se concluye que los estadsticos
utilizados tienen, segn estos autores, una enorme influencia en la magnitud de los hallazgos.
67
Es decir, que la probabilidad de que el test detecte un efecto, cuando ste est realmente
presente, depende de la especificidad de los estadsticos que se hayan usado para medir tales
caractersticas, ms que de la propia prueba en s misma. Por tanto, las crticas se dirigen en
la actualidad a los sistemas estadsticos o a los aspectos metodolgicos de las investigaciones
que se han llevado a cabo con el test Rorschac/i y no tanto al test en s mismo (Sendn,
1987). Dicho de otra manera, muchos de los estudios en los que los autores ms crticos se
basaban, fallaban en la propia metodologa o en la potencia estadstica de las estrategias que
se utilizaban para analizar los datos, errores que no parecen directamente achacables a la
prueba Rorschach sino a los sistemas que se han empleado para analizar sus datos.
A modo de conclusin, se puede afirmar que la estandarizacin actual del test Rorschach
y los recientes mcta-anlisis realizados proporcionan resultados muy favorables, que lo
convierten en un test psicomtricamente respetable. Esto no significa que todo est
resuelto en la investigacin con Rorschach, pues todava hay muchos datos que sealan
temas que permanecen sin resolver.
Lino de los objetivos principales de la investigacin futura ser, probablemente, el
estudio de las caractersticas estimulares de las manchas (Exner. 1997). Hasta el momento
actual, Los intentos en este sentido han sido muy escasos, porque se trabaj siempre con el
supuesto de que las manchas eran ambiguas y de que cl sujeto tenia una infinita posibilidad
de respuesta. En contra de tal creencia, desde los primeros trabajos de 1-1. Rorschach
(1921/1969) se fUe sugiriendo que cada mancha ofrece destacadas caractersticas estimulares
que restringen o, al menos, no estimulan, determinados tipos de respuesta y, sm embargo,
provocan otros. El ejemplo ms destacado de esta evidencia lo constituyen las respuestas
populares, respuestas muy frecuentes en las que hay pocas variaciones inter-culturales. La
importancia de determinados rasgos del estmulo tambin resulta evidente a la hora de

168
valorar la calidad formal de las respuestas, en fUncin de la frecuencia de aparicin de las
mismas, de manera que la EQo (calidad formal ordinaria) supone su presencia en, al menos,
un 2% de los casos. Parece pues, que cada mancha presenta componentes destacados, pero
an se desconoce cules de ellos provocan tales respuestas. Algo parecido ocurre con el
anlisis del contenido que, segn se han ido identificando y diferenciando las respuestas que
contenan material proyectivo de las que no lo tenian, se ha ido afinando su ajuste y
disminuyendo el excesivo grado de especulacin que era tradicional en las interpretaciones.
En suma, an queda mucho por conocer acerca de cmo los estilos de respuesta se
relacionan con las caractersticas de cada estmulo y cmo ambos aspectos contribuyen a
seleccionar y descartar respuestas potenciales.
Existen muchos otros aspectos en los que las conceptualizaciones son frgiles o, al
menos, muy insuficientes. Por ejemplo, an no se sabe con seguridad por qu las respuestas
FM (movimiento animal) se relacionan con la actividad ideativa relacionada con los estados
de necesidades o por qu las m (movimiento inanimado) aparecen unidas a un tipo de
reaccin situacional. Lo mismo ocurre con las respuestas Y (sombreado difuso), relacionadas
con reacciones situacionales, mientras que una variable muy semejante, las respuestas E
(color acromtico) aparecen como rasgos ms estables. Se han acumulado suficientes
evidencias de que todo ello es as, pero an se desconoce el por qu.
Del mismo modo, algunas valoraciones del contenido como Rl (sangre), Fi (fuego), Ex
(explosin), Hh (hogar) y Sc (ciencia), presentan claras diferencias de frecuencia cuando el
sueto es extratensivo o introversivo, pero no se dispone de una explicacin satisfactoria al
respecto.
Otros aspectos que necesitan matizaciones son los distintos niveles en que pueden
aparecer puntuaciones corno OP (movimiento cooperativo), AG (movimiento agresivo) o

169
MOR (contenido mrbido). Aunque, cuantitativamente, todas van a valorarse del mismo
modo, el rorseharchista sensible sabe que, cualitativamente todas ellas no representan el
mismo nivel de intensidad.
Otras vas de investigacin futuras las constituyen los estudios longitudinales, que
permitirn arrojar mucha luz acerca de los falsos positivos y falsos negativos de ndices
como SCZI (esquizofrenia) y DEPI (depresin), as como sobre las relaciones entre DEP y
CDI (indice de inhabilidad social).
Finalmente, tambin es necesario aumentar la muestra de nios para evitar
sobregeneralizaciones, pues los grupos de edades actuales son demasiado pequeos (Exner,
1997). Esta tarea no resulta fcil ya que la recogida de protocolos de nios no pacientes
requiere, como los estudios longitudinales, un gran esfuerzo de colaboracin entre
rorscharchistas.
A la luz de Las ltimas investigaciones mencionadas, parece que esta gran tarea que queda
por hacer merece la pena. El test Rorschach, como tal test, aporta un amplio conjunto de
datos acerca de muchas caractersticas individuales que. interpretadas correctamente, ofrecen
un retrato en profundidad del individuo como individuo, a pesar de que tal retrato puede irse
perfeccionando progresivamente, por toda la investigacin que se vaya realizando con esta
prueba.
11.3.3.- Uso conjunto del test Rorschach y el Minnesota Multiphasic Personality
Inventory (MMPI).
Numerosos estudios empricos indican que Rorsc/-ach y MMPI son los tests que se
utilizan ms frecuentemente en la evaluacin de la personalidad (Archer, Maruish, Imhof, &
Piotrowski, 1991; Ganellen, 1996; Lubin, Larsen, Matarazzo. & Seever, 1985). Aunque an
70
no hay muchos datos acerca de su uso conjunto, debe admitirse que su aplicacin combinada
es una prctica habitual en la evaluacin psicolgica (Archer, & Krishnamurthy, 1993a,
1993b).
El objetivo de esta combinacin es incrementar la validez (Sechrest, 1963) basndose en
la idea de que la validez de las inferencias y predicciones clnicas aumenta cuando deriva de
mltiples fuentes (Dana, & Bolton, 1982).
El inventaro MMP es un test que representa una forma estndar de medir, de un modo
bastante objetivo, la personalidad (Kendall, & Norton-Ford, 1982). La prueba combina un
formato fijo de respuestas y una aproximacin interpretativa actuarial, aplicada a diversos
tipos de personas. sin preocuparse en exceso por su individualidad. Al estar formado por un
con~junto de tems de amplio rango. proporciona la posibilidad de crear un autoinforme
psicolgico. dentro de los parmetros del test de formato fijo de respuesta. A pesar dc la
correccin 1< (que no suele utilizarse con adolescentes> y de la validez de las escalas clnicas,
al ser un autoinforme. no puede interpretarse asumiendo una congruencia perfecta entre lo
que los sujetos dicen acerca dc si mismos y lo que realmente son (Weincr, 1993). Se le
incluye dentro de una batera de tests para que el sujeto evale problemas. sntomas y
conductas, apodando su punto de vista sobre s mismo o en la forma que le gustara ser visto
por los dems (Acklin, 1993).
El test Rorschach. sin embargo, es un test perceptual-cognitivo que permite mucha mayor
libertad de respuesta que el formato fijo de MUP. Resulta menos obvio que ste, ya que,
generalmente, es poco evidente lo que se quiere evaluar y proporciona un material rico de
interaccin lingstica y de conducta. Por todo ello, tradicionalmente, se le ha considerado
como una aproximacin indirecta a la evaluacin de la personalidad. No obstante, comparte
con MMPJ propiedades psicomtricas equivalentes cuando se utiliza de forma adecuada,

171
como ya se ha sealado (Parker, Hanson, & Hunsley, 1988).
La razn de incluir Rorschach en una batera de tests es que, al evaluarse en trminos de
determinantes, ndices y proporciones en comparacin con otros grupos, resulta muy
adecuado para poner de manifiesto la estructura y organizacin de la personalidad, en
contraste con MMPI, ms focalizado en la manifestacin de sntomas y problemas.
En relacin a su uso conjunto habra que hacer una serie de consideraciones (Weiner,
1993):
a) Al realizar un diagnstico utilizando puntuaciones mltiples, aumenta la exactitud
diagnstica, reduciendo tanto los falsos positivos (raramente se pierde un caso) como los
falsos negativos (no se identifican sujetos como teniendo ciertas caractersticas que en
realidad no tienen).
b) En algunos casos, las inferencias clnicas derivadas de un protocolo Rorschach y de un
protocolo MMI! sern casi iguales y cl examinador podr tener una confianza considerable
en que esas initrencias son fiables. No obstante, no hay razn para esperar que las variables
Rorscha-h y MMI! se correlacionen entre s. Incluso si se piensa que las diferencias entre
ambos instrumentos son ms relativas que categricas, estas diferencias son considerables,
tanto en cuanto a lo obvio o sutil de las preguntas, como en relacin a que las respuestas
refieran ms o menos directamente lo que significan.
En consecuencia, el hallazgo de protocolos Rorschach y MMPJ que presenten
puntuaciones en distintas direcciones, no significar que uno de los instrumentos haya fallado
mientras el otro es el que indica las verdaderas caractersticas de la personalidad del sujeto.
Ambos protocolos, Rorschach y MMI!, sern fenmenos reales y su utilidad depender de
la habilidad de los examinadores para determinar su significado. Desde esta perspectiva,
datos Rorschach y MMVI aparentemente diferentes no resultan en absoluto contradictorios,

472
smo que, por el contrario, constituyen magnficos hallazgos que es necesario explicar,
resultando de ello descripciones ms ricas y penetrantes del funcionamiento de la
personalidad que con bateras de tests cuyos datos van en una misma direccion.
La mayora de los clnicos han tratado sujetos con graves problemas psicolgicos
individuales, que pueden estar bastante controlados en situaciones relativamente
estructuradas, pero que pueden llegar a alterarse y desorganizarse en situaciones poco
organizadas. Por tanto, enfrentado a distintos tipos de tarea, un mismo sujeto puede producir
un MMPI aceptable y un Rorschach alterado. En estas circunstancias el inventario
MMVI no est equivocado al omitir psicopatologa y el test Rorschach tampoco lo est al
recalcara. Lo que ocurre es que ambas medidas combinadas ofrecen un cuadro de la
proclividad de ese sujeto a comportarse de una manera adaptativa o desadaptativa,
dependiendo del contexto en el que la conducta tenga lugar. De forma similar, una elevacin
de las escalas clnicas MMVI combinadas con un protocolo Rorschach poco relevante,
pueden ayudar a entender la psicologa de sujetos cuyo grado de alteracin es limitado pero
que, cuando se les pregunta. son ms vehementes para asegurarse de que los otros
reconozcan y respondan a sus problemas o preocupaciones.
c) Dc igual forma, las diferencias entre ambos instrumentos mejoran las inferencias en los
diagnsticos diferenciales y en la planificacin de tratamientos.
d) Adems, la presencia de hallazgos contradictorios pone de relieve la importancia de otras
fuentes de datos (Archer,1987. 1992), como la entrevista y la historia psicolgica, para
alcanzar conclusiones clnicas. Como seala Sines (1959), la entrevista diagnstica y
biogrfica contbrma substancialmente los datos Rorschach y MMPI e incrementa la exactitud
de los juicios clnicos acerca de las caractersticas de personalidad de los pacientes. En el
caso dc los adolescentes, Archer recomienda entrevistas clnicas estandarizadas, incluyendo

173
entrevistas con los padres. En este sentido se incorpor, en esta investigacin, como tercera
prueba la Child Behavior Checklist de Achenbach (CBCL) (Achenback, & Edelbrock. 1983).
e) Tambin, en el caso de adolescentes, otra ventaja adicional es que, segn seala Archer
(1987), ambos tests, Rorschach y MMPL participan de un mismo modelo terico en la forma
de entender la etapa adolescente (Apartado 11.1.4).
74
III. MTODO.
-
111.1.- Descripcin general.
Para la elaboracin de esta investigacin han servido como referencia los pasos
propuestos por Henry en 990 en el diseo de encuestas (Martnez Arias, 1 996a, Octubre),
cuyo esquema se presenta a continuacin, sealando las caractersticas de este estudio y los
apartados donde, ms adelante, se amplan los puntos que se consideran ms relevantes.
Decisiones previas a la investigacin:
> Establecer los objetivos del estudio, de forma clara y concisa, dando lugar a las hiptesis
correspondientes (Apanado 111.1.1).
> Definir la naturaleza de la investigacin: diseo comparativo (Apartado 111.1.2).
Definir las variables de inters para el estudio y su procedimiento de medida (Apartado
111.2).
r Definir la muestra a estudiar (Apartado 111.3).
Establecer cl procedimiento de recogida de datos (Apartado 111.4).
> Seleccionar y adiestrar a los ayudantes que se precisaron para recoger la muestra de no
pacientes, a fin de interferir el menor tiempo posible en el desarrollo del programa
acadmico en el contexto educativo (Apartado 111.5.3).
Organizar la edicin y codificacin de los datos, poniendo gran cuidado en evitar errores
de procesamiento en la codificacin de la informacin (Apartado 11L5. 1).
> Especificar previamente los anlisis de datos a realizar en la investigacin (Apartado
111.5.2).
Decisiones de muestreo para cumplir con los objetivos del estudio, especialmente las
relativas al tamao de la muestra, partiendo de las limitaciones existentes en la
investigacin: presupuestarias, de accesibilidad, carencia de un equipo colaborador, etc.
(Apartado 111.3).
77
Decisiones adoptadas una vez obtenida la muestra:
Tambin, siguiendo a Groves (1989), se han tenido en cuenta los errores que pueden
afectar la calidad de la investigacin, poniendo panicular nfasis en:
> Los errores de medida (Groves, 1987): especialmente la influencia del investigador y la
fiabilidad interpuntuadores (Apartados 111.5.3 y 111.5.4, respectivamente).
Los errores que se producen en el anlisis estadstico y que suelen venir motivados por
una incorrecta eleccin de la tcnica, el incumplimiento de los supuestos propios de la
tcnica elegida, la baja potencia estadstica, la existencia de niveles de significacin reales
distintos de los nominales, etc. Estos errores son prcticamente los mismos que sealan
Cook y Campbell (1979) bajo la denominacin de amenazas a la validez de las
conclusiones estadsticas y que se iran comentando a lo largo de la exposicin del Mtodo y
de los Resaltados.
111.1.1.- Objetivos.
El objetivo fundamental de este trabajo fue el intentar buscar respuestas, desde la
perspectiva dc la evaluacin psicolgica, a la cuestin planteada sobre la relacin existente
entre anorexia (4N) y depresin (Li,), cuya naturaleza hoy est poco clara. En el apartado
11.2.9 se ha revisado bibliogrficamente el tema y se han aportado las conclusiones que,
desde diversas perspectivas (neurobiolgica, estudios familiares, etc.), ofrecen algunos
autores.
En los ltimos aos existe un creciente inters sobre el fenmeno de la presencia de
trastornos concurrentes en un mismo individuo. En 1992, Katz (Chinchilla, 1995) centra en
tres aspectos el inters para estudiar este fenmeno: (1) La presencia simultnea de dos o
ms trastornos con una frecuencia mayor que las predicciones al azar, puede tener
78
implicaciones patognicas o etiolgicas. Aunque no se pueda defmir la naturaleza de esta
relacin, se pueden proponer modelos de explicacin que puedan ser objeto de
mvestigacin. (2) Puede tener implicaciones diagnsticas- (3) Pueden existir implicaciones
evolutivas y teraputicas.
Conviene tambin sealar que, tras esta revisin bibliogrfica, se constat la escasez de
investigaciones realizadas en el campo de la evaluacin psicolgica de la personalidad. Los
estudios revisados se basan, en su mayora, en muestras pequeas, bastante heterogneas
(tanto en edad como en sintomatologa) y, sobre todo, son escassimas las investigaciones
que se fundamentan en una batera de instrumentos estandarizados, que permitan obtener
resultados suficientemente contrastados- Por ello, la primera parte de esta investigacin est
destinada a aportar datos acerca de si la anorexia nerviosa y la depresin comparten o no un
mismo tipo de trastorno afectivo.
Para lograr este obietivo, se elabor un diseo comparativo entre un grupo de
adolescentes diagnosticadas de anorexia nerviosa, un grupo de adolescentes diagnosticadas
de depresin y, finalmente, un grupo de control, es decir. no pacientes (NP). A todas ellas se
les administr una batera de tests que incluyen diversas medidas de depresin descritas en
el Apartado 111.2. La hiptesis de la que se parti. postula que la muestra de AN. la muestra
de Dy la nluesra de NP no comparten el mismo tipo de trastorno ~fc/ivo (TAF).
Con esta finalidad se inici la recopilacin de la muestra en 1991 y su culminacin, al
cabo de cuatro aos, supuso un gran esfuerzo de tiempo y de dedicacin, pero, como
contrapartida, proporcion un material tan abundante que, an despus de la presentacin
de esta Tesis, habr que seguir elaborando en funcin de las nuevas hiptesis que se han ido
generando a lo largo de su anlisis. Los resultados se ofrecern en el Apartado IV. 1.
Un segundo objetivo, consecuencia y complemento del anterior, fue el detectar otras
179
posibles diferencias entre las tres muestras evaluadas.
Para ello se utiliz nicamente el test Rorschach pues, mientras con MMPI y CBCL se
pueden seleccionar aquellas variables que detectan depresin, con cierta independencia de
las restantes escalas de estas pruebas, en el caso de Rorschach es necesario valorarlo
ntegramente para obtener el ndice de depresin o cualquier otro tipo de informacin. Se
dispona, por tanto, de un material muy rico que, de ser analizado, evitara reducir la
mvestigacin a una respuesta dicotmica de ausencia/presencia de depresin, aportando
mformacin que matizara la repercusin de este trastorno afectivo en otras reas de la
personalidad. Adems, por mi trabajo habitual como psiclogo en un Centro de Salud
Mental Infanto-Juvenil de la Comunidad de Madrid. donde se ha producido un incremento
de la demanda por TCA, especficamente por AN, se entendi que sera til ofrecer una
descripcin ms detallada del funcionamiento psicolgico de estos pacientes. Al ser el test
Rorschach una de las pruebas ms usadas en el mbito clnico, se consider oportuno
profundizar en sus aportes, proporcionando datos descriptivos que no aparecan en la
revisin bibliogrfica realizada. Interesa recalcar que, debido al tipo de muestreo realizado,
habitual en investigaciones psicolgicas pero no probabilstico, los resultados no van a ser
extrapolables a la poblacin general, pero an as se cree que puede resultar una aportacin
de utilidad, ya que se trata de un material prcticamente inexistente.
Se parti de la hiptesis de que se encontraran diferencias entre las tres muestras
evaluadas en: (a) Otras variables a/ctivas (adems de la depresin); (b) Capacidad de
control; (e) Autopercepcin; (d) Relaciones interpersonales; (e) Funcionamiento cognitivo.
Todas estas reas se podrn analizar a travs de los agrupamientos que propone Exner
(1986, 1993/1 994) para el anlisis dc un protocolo Rorschach. Los resultados se ofrecen en
el Apartado IV.2.
180
1111.2.- Mtodo Comparativo.
El diseo utilizado se puede adscribir a lo que Kish (1987) denomina investigaciones
controladas, entendiendo por tales aquel tipo de trabajos que se realizan con gran precisin,
controlando al mximo posible las variables perturbadoras, pero en las que no hay
posibilidad de hacer una asignacin aleatoria, por lo que las inferencias poblacionales no
serian rigurosas. Dentro de las investigaciones controladas, este autor distingue: (a) los
diseos cuasi-experimentales, en los que se manipula la variable independiente pero no hay
asignacin aleatoria y (b) los mtodos comparativos, a los que pertenece este diseo. Estos
ltimos mtodos reciben distintos nombres: mtodos comparativos, ya que se hacen
comparaciones entre grupos; mtodos correlacionales, pues se hacen correlaciones entre
ellos; tambin mtodos selectivos, pues se seleccionan sujetos dc estratos distintos. Siempre
se realizan observaciones y mediciones, pero no se trata de muestras probabilsticas.
Este diseo comparativo se realiza tanto en trminos descriptivos, con lo que se enfatiza
la precisin de los estimadores, como en trminos analticos y, por ello, se hacen
consideraciones relativas a la potencia estadstica.
111.2.- Material.
Puesto que se pretenda hacer una evaluacin de la personalidad de estas adolescentes y
no una investigacin centrada nicamente en la sintomatologa anorxica, no se recurri a
los cuestionarios que se aplican habitualmente en los TCA tales como: Diagnostic Survey
br Eating Disorders (DSED: Johnson, 1985); Eating A/ti/udc Test (EA T: Garner, &
Garfinkel, 1979); Eating Disorder Inventory (ED: Garner, Olmsted, & Polivy, 1983);
Eating Disorder Examination (EDE: Cooper, & Fairburn, 1987); Stanford Eating Disorders
Questionnaire (Agras. 1987); /3ody Shape Questionnaire (IJSQ: Cooper, & Taylor, 1987).
181
La batera de instrumentos destinada a realizar esta evaluacin de personalidad, se
seleccion en funcin de los siguientes criterios.
Criterios generales:
> Rorschach y MMPI son las dos pruebas que ms se utilizan en el mbito clnico en
EEUU (Archer, Maruish, Imhof, & Piotrowski, 1991; Lubin, Larsen, Matarazzo, & Seever,
1985). Se carece de datos acerca de su empleo entre los profesionales espaoles, aunque el
Colegio Oficial de Psiclogos, actualmente, est realizando una encuesta en este sentido
(COP, 1999).
Archer (1987) seala que slo hay otro test objetivo autoaplicado que se utilice con igual
frecuencia que el MMI! en la evaluacin clnica de adolescentes, el Inventario de
Personalidad de Adolescentes de Millon (Millon, Green, & Meagher, 1977), pero que
adolece de una adecuada evaluacin emprica.
Con respecto al CJJCL Pedreira y Snchez (1992) sealan que es la escala ms utilizada
en estudios epidemiolgicos. Ezpeleta. Domnech y Polaino (1988) subrayan su gran
utlidad en la investigacin, al tener escalas ampliamente desarroJladas y estandarizadas
Al ser pruebas muy utilizadas, cuentan con un gran bagaje de investigaciones previas.
que avalan su utilidad para este tipo de estudios. No obstante, no se tiene constancia de que
se hayan usado conjuntamente para la evaluacin de TCA.
> Sus posibilidades de cuantificacin, que van a posibilitar un tratamiento
informtico/estadstico de los datos obtenidos.
Criterios especificos
> El test Rorschach. puede proporcionar informacin acerca de la personalidad del sujeto,
sin que ste sea consciente de qu tipo de informacin est aportando, por lo que resulta
muy difcil que pueda alterarla delberadamente;
182
> Minnesota Multiphasic Personality Jnvento,y (MMPJ) es un autoinforme en el que el
sujeto nos da cuenta de la presencia o ausencia de sntomas y conductas incluidas en
categoras diagnsticas psicopatolgicas;
> Child Behavior Checklist (CBCL), aplicado a los padres, se utiliza como criterio externo
para evaluar los problemas de conducta y sntomas que los padres atribuyen a sus hijas
adolescentes.
Las diferencias entre estos tres instrumentos, esperables al ser medidas obtenidas desde
pticas diferentes y mediante distintos tipos de tareas, se crey que podran resultar
complementarias y aportar gran riqueza al estudio, si se realizaba el esfUerzo de integrar
todas sus aportaciones.
A continuacin, se describen el test Rorschach y el cuestionario MMI! de manera muy
esquemtica, debido a que ambos instrumentos son sobradamente conocidos. La referencia a
la escala CBCL es algo ms amplia pues, aunque en los ltimos aos est ms difundida en
nuestro pas, era prcticamente desconocida cuando se decidi su utilizacin en este trabajo.
Dentro de cada uno de estos instrumentos, para poner a prueba la hiptesis fndamental
de la que se parte, esto es, la diferencia entre el grupo de AN y D en cuanto a trastorno
afectivo se refiere, se seleccionaron una serie de variables:
a) Las variables ms directamente relacionadas con depresin.
b) Escalas y variables que miden ansiedad, tanto por los componentes ansigenos que con
frecuencia acompaan a los cuadros depresivos, cualquiera que sea la edad del sujeto
(Polaino y Garca Villamisar, 1988), como porque es una sintomatologa que tambin suele
estar presente en los TCA, en opinin de algunos autores (Cervera y Quintanilla, 1995).
c) Escalas de esquizoida, como indicadores de la posible existencia de psicopatologa ms
severa.
83
La explicacin de estas variables se presenta ms adelante con mayor detalle, a fin de
proporcionar una base terica suficiente de los instrumentos utilizados y que el lector pueda
conocer el grado en que las variables representan a los constructos tericos empleados,
evitndose con ello una de las amenazas sealadas por Cook y Campbell (1979) que, en
este caso, afectara la validez de constructo.
I1I.2.1.-Test Rorschach.
El material y la consigna parecen, a primera vista, muy simples. Se trata de diez lminas
con manchas de tinta, simtricas en torno al eje vertical y con distintas propiedades
estimulares. Se solicita al sujeto la elaboracin de respuestas a estas lminas con la consigna
de qu podra ser esto?. Tal simplicidad es slo aparente ya que las modalidades
estimulares que se presentan, los procesamientos que se solicitan y las labores de valoracin
e interpretacin de las respuestas distan mucho de serlo y convierten a este test en uno de los
que aportan mayor cantidad, diversidad y riqueza de datos para la exploracin de los
distintos aspectos de la personalidad.
Una vez recogido el protocolo, lo ms literalmente posible, mediante dos fases de
aplicacin: (a) Asociacin, para registrar las respuestas y (b) Encuesta, para clarificar sus
modalidades, se codifican las respuestas, una a una, en 6 reas bsicas:
1. Localizacin: hace referencia a la zona de la mancha utilizada para articular la respuesta.
bien sea empleando toda el rea o seleccionando slo una parte de ella. Su valor
interpretativo se ve notablemente incrementado al aadir un segundo cdigo que recoge la
calidad de la seleccin del rea (calidad evolutiva), ya que algunos sujetos muestran una
gran riqueza integrativa al dar sus respuestas, mientras que otros tratan la mancha de un
modo mucho ms simple o ms concreto.
184
2. Determinantes: es el rea ms importante y, probablemente, ms compleja y alude a la
codificacin de los elementos de la mancha que han contribuido a la formacin del percepto.
Las mltiples caractersticas estimulares de las manchas se agrupan, en general, bajo tres
categoras descriptivas: (1) las que incluyen forma; (2) las que incluyen color; (3) las que
incluyen elementos de claroscuro o sombreado; habra que mencionar una cuarta
posibilidad, el movimiento que, aunque no existe como tal en el campo estimular, constituye
una respuesta frecuente, quiz por evocacin de quinestesias del propio estmulo.
La codificacin de los determinantes resultaria una tarea relativamente sencilla si todas
las respuestas pudieran clasificarse de manera precisa en una de estas categoras, lo cual,
habitualmente, no suele suceder, sino que con frecuencia estn implicadas dos o ms de
ellas.
El determinante va acompaado de un segundo cdigo que hace referencia a la calidad
del ajuste perceptivo (calidad formal,) la asignacin de este smbolo depende bsicamente
de la frecuencia estadstica con que cualquier respuesta dada aparece en reas especficas de
localizacin.
3. Contenido: se trata de elegir un smbolo/s que refleje el objeto o tipos de objeto que la
respuesta contiene.
4. Frecuencia: hay que determinar tambin si la respuesta pertenece a las consideradas
como muy habituales o Populares, es decir, a aquellas que aparecen al menos en un 33% de
los protocolos y que representan la capacidad de percepcin convencional del sujeto.
5. Actividad organiza/iva: esta puntuacin refleja el esfuerzo que la persona realiza al dotar
de sentido, organizar y crear relaciones significativas en un campo estimular ambiguo y
desestructurado. Cada vez que aparece una respuesta que cumple los requisitos de una
puntuacin dc este tipo, indica que se est llevando a cabo un trabajo complejo, superior al
185
mnimo requerido para la tarea, que puede aportar una informacin muy valiosa para la
evaluacin de algunos aspectos de la actividad cognitiva del sujeto.
6. Cdigos especiales: finalmente, hay que determinar si la respuesta posee caractersticas
extraas que cumplan con alguna de las condiciones requeridas por estos cdigos:
verbalizaciones desviadas, neologismos, redundancias, etc. Estas formas de expresin
representan deslices cognitivos cualitativamente diversos.
A su vez, cada una de estas reas de codificacin es susceptible de ser subdividida en una
variada gama de posibilidades, segn los procesos que el sujeto haya utilizado para la
formulacin de cada respuesta.
Finalmente, el objetivo de la codificacin precisa de las respuestas es poder completar el
Sumario Estructural, que est compuesto por el total de las frecuencias de los cdigos, junto
con una serie de proporciones. porcentajes y derivaciones numricas. Su conjunto constituye
la base de datos a partir de la cual se interpreta el test Rorschach y desde la que se generan
variados e importantes postulados sobre el funcionamiento psicolgico del sujeto evaluado.
A pesar dc que existen nuevas modalidades de aplicacin de este test como, por ejemplo,
la aplicacin familiar o grupal, donde la prueba se utiliza como estmulo interactivo para
observar procesos comunicacionales (Sendn, & Garca Alba,1994), la aplicacin que se
llev a cabo en esta investigacin fue la tradicional, esto es, individual. La codificacin de
los protocolos Rorschach se realiz siguiendo las directrices del Sistema Comprehensivo de
Exuer (1993/1994, 1996). Posteriormente, el tratamiento de la informacin se centr en la
aportacin estructural del test por ser la nica, por el momento, susceptible de un
tratamiento informtico/estadstico de los datos. El anlisis de la parte ms
remtica/cualiava, es decir, la secuencia y los contenidos, se abordar en ulteriores
publicaciones.
186
11L2.1.1.- Variables Rorschach seleccionadas.
Teniendo en cuenta que esta prueba incluye en su Sumario Estructural ms de 120
variables, con numerossimas interacciones y que el objetivo prioritario de este trabajo es
analizar la relacin existente entre AN y D, en este apartado se mencionarn nicamente las
variables ms directamente relacionadas con el trastorno afectivo. No obstante, al abordar el
segundo objetivo, se ofrecern los estadsticos descriptivos y el anlisis de todas las
variables cuantitativas.
Dentro del Sistema Comprehensivo, el test Rorschach, cuenta con un Indice de Depresin
(DEI!) y un ndice de Ineficacia Social (CDI), que a continuacin se describen, para
identificar a los pacientes deprimidos,. Se incluye tambin informacin sobre las variables
relacionadas con los criterios de validez de este test. as como con los estilos bsicos de la
personalidad del sujeto. ya que estos ltimos, por su relativa estabilidad y gran influencia
en el resto de variables, resultan imprescindibles al abordar un protocolo Rorschach.
111.2.1.1.1.- Indice de Depresn (DEPl).
Segn Exner (1993/1994). desarrollar un ndice dc Depresin (DEI!) eficaz ha resultado
una tarea muy compleja, tanto porque el trastorno del estado de nimo es un sntoma comn
en muchos sndromes psiquitricos, como por las cambiantes y a menudo contradictorias
definiciones de depresin y trastornos afectivos que han ido surgiendo en la pasada dcada.
El primer Indice de Depresin (DEI!), compuesto slo por cinco variables (Exner,
1986), era eficaz en la deteccin de casos, pero su tasa de falsos negativos resultaba
inaceptable, por lo que su autor sigui investigando sobre el tema. Atenindose a la revisin
de las concepciones y a los resultados de la investigacin existente, Exner lleg a la
conclusin de que existen al menos tres tipos de sujetos que suelen ser diagnosticados de
~87
depresin o trastorno afectivo: (1) Los que estn emocionalmente alterados; (2) Los que son
cognitivamente pesimistas y se muestran apticos y desesperanzados; (3) Los que se sienten
desvalidos e inermes para afrontar la complejidad social que les rodea. Es evidente que no
son categoras de delimitacin precisa, pero ciertas concepciones y hallazgos
experimentales, permiten mantener la hiptesis de que las tres reflejan rasgos primarios de
la organizacin psicolgica del sujeto.
En 1986, este postulado sirvi a Exner de base para realizar una serie de estudios sobre
DEP. Reparti los ms de 1400 casos del fondo de protocolos diagnosticados de depresin
en tres grupos amplios, recurriendo para ello a datos ajenos al test Rorschach. Los grupos
fueron definidos arbitrariamente como (1) emocionalmente deprimidos, (2) cognitivamente
deprimidos y (3) desvalidos. Consigui, finalmente, ms de 200 sujetos para cada uno de los
tres grupos, quedando ms de 650 individuos sin asignar por falta de datos. Los anlisis
factoriales arrojaron resultados interesantes pero poco claros sugiriendo, como mucho, que
los tres grupos eran probablemente diferentes en algo, pero sin especificar ms. Se
realizaron anlisis mltinles de var~anza, anlisis de correlacin c,,onA de
funcin discriminante con mejores resultados.
Los datos del tercer grupo parecan desmarcarse ntidamente, mientras que los datos de
los dos primeros grupos (emocional y cognitivo) se solapaban en gran manera, por lo que
ambos fueron reunidos en un solo grupo (N 471), que se convirti en la muestra
experimental a partir de la cual rastrear un nuevo DEI!, realizndose para ello una serie de
anlisis discriminantes y tablas de contingencia. Los resultados mostraron que haba que
considerar catorce variables para identificar la presencia de depresin. Las catorce variables
forman la base de los siete elementos que integran el DEP actual, cuyo punto de corte =5
identifica correctamente al 75% de los casos de depresin (Exner, 1990, Marzo). Estos son:
1 88
E (Suma V> 0) o (FD > 2) (V = respuestas en las que el sombreado se interpreta como
profundidad o dimensin; FD respuestas de dimensin basadas en la forma).
U (Complj. Col.SH> 0) o (5> 2) (CompkCol.SH = respuestas complejas, con ms de un
determinante, en las que uno de ellos es el color y el otro el sombreado, en cualquiera de sus
modalidades ; 5 = respuestas en las que se emplea un rea de espacio blanco).
E (ndice de Egocentrismo > 0.44 y ausencia de reflejos) o (Indice de Egocentrismo < 0.33)
(Este ndice se relaciona con la autoestima y vara segn la edad; las respuestas de reflejos
son aquellas en las que se describe un reflejo o una imagen en espejo, debido a la simetra
de la mancha).
(Afr < 0.46,) o (Complejas < 4) (Afr proporcin afectiva, que compara el total de
respuestas a las tres ltimas lminas con el total de respuestas a las siete primeras;
Complejas respuestas con determinantes mltiples).
U (Suma Sil> FM-i-m) o (Suma C > 2) (SI-! respuestas en las que se utiliza el sombreado
de la mancha, ya sea como sombreado difuso, textura o dimensin; FM respuestas de
movimiento animal; nr = respuestas de movimiento inanimado; C se utiliza el gris, negro
o blanco de la mancha como color).
Li (MOR > 2,) o (Indice de Intelectualizacin > 3,) (MOR = contenidos mrbidos, es decir,
deteriorados o con caractersticas disfricas; ndice de Intelectualizacin, en relacin con la
tendencia a neutralizar el efecto que producen las emociones utilizando los procesamientos
cognitivos Lxner y Sendn. 1995

- -).
Li <COI < 2,) o (ndice de Aislamiento > 0.24,) (COP se asigna este cdigo a las respuestas
de cualquier tipo de movimiento que contiene dos o ms objetos interactuando de modo
claramente cooperador; ndice de Aislamiento, que indica el grado de retraimiento social).
En caso de que DEI! resulte positivo no slo indica la presencia de depresin. sino que
89
tambin permite diferenciar si se trata de una depresin reactiva o de una depresin ms
cronificada. Discrimina, adems, si en la depresin predominan las variables afectivas, las
cognitivas, las relacionales o se da una mezcla entre ellas, lo que resulta de gran importancia
para planificar el tratamiento (Exner, 1997, July).
111.2.1.1.2.- Indice de Inhabilidad Social (CDI).
El tercer grupo de los sujetos diagnosticados de depresin que no alcanzaban DEIJ
positivo (los desvalidos) junto con los falsos negativos del grupo experimental original,
formaron parte de un nuevo estudio cuya finalidad era poder formular un segundo ndice de
depresin, mediante la utilizacin de una serie de anlisis interconelacionales y de fUncin
discriminante. El resultado Ibe un conjunto de once variables, reunidas en cinco tems, cuyo
punto de corte =4 identificaba correctamente el 79% de los sujetos diagnosticados de
depresin o trastorno afectivo que no daban positivo en DEPL
Estudiando estas once variables se observ que la mayora dc ellas se relacionaban con la
actividad social e interpersonal. Aplicado posteriormente a una serie de grupos, se
comprob que sc hallaba mayoritariamente presente en tres tipos dc grupos: inadaptados,
adictos y caracteriales procesados. Todo ello llev a la decisin de denominarlo ndice de
Inhabilidad Social (CDI), considerndolo indicativo de dificultades para establecer y
mantener vnculos sociales adecuados; si bien no es propiamente un ndice de depresin,
CDI es capaz de identificar a sujetos cuyo desvalimiento o ineptitud social puede hacerles
parecer deprimidos y en los que los elementos depresivos suelen ser un resultado de su
problema ms general de inhabilidad social que, de no solucionarse, puede desembocar en
una verdadera depresin. Estas once variables, agrupadas en 5 tems son las siguientes:
[7(EA < 6) o (AdD < 0,). (EA experiencia accesible, derivacin conceptualizada por Beck
190
en 1960, que se refiere a los recursos de los que dispone el sujeto; Adj D frmula referida
a la capacidad de control que habitualmente tiene un sujeto).
EJ (CO!> < 2,) y (AG < 2) (Adems de los movimientos cooperativos, CO!>, se incluyen en
este tem los movimientos de accin claramente agresiva, AGj.
Fi (SumIondC < 2.5) o (Afr < 0.46) (SumIondC = Suma ponderada de las respuestas de
color).
LI (p> activo + 1) o (JI < 2) (suma de los movimientos pasivos, p, y activos; JI = suma de
contenidos humanos percibidos como completos).
U (Sum T> 1) o (ndice de A islam iento > 0.24,) o (Fd > 0) (Sum T = total de respuestas
donde el sombreado de la mancha se traduce como fenmeno tctil en la respuesta; Ed =
respuesta cuyo contenido alude a algo comestible).
Este ndice punta positivo si 4 o 5 tems estn presentes. Como se ve, algunos tems
forman parte dc ambos ndices, DEI! y CDI.
11L2.lJ.3.- Estudio conjunto de DEPIy CDL
Tambin sc decidi, en esta investigacin, tener en cuenta el anlisis conjunto de ambos
ndices, con todas sus posibilidades, a fin de obtener mayor informacin y poder determinar,
en nuestras muestras, la relacin existente entre depresin e ineficacia social.
En los sujetos que encontramos DEI! + CD! positivos, se sabe que la depresin es
secundaria a su inhabilidad social y que presentan caractersticas psicolgicas diferentes a
los individuos que nicamente tienen uno de los dos ndices positivos (Exner, 1997,
Octubre). En estos casos, habr que tener en cuenta la influencia de la inhabilidad social en
la sintomatologa depresiva que presentan, para planificar adecuadamente la intervencin
psicoteraputiea.
191
111.2.1.1.4.- Variables relacionadas con criterios de validez y estilos de
personalidad: Nmero de Respuestas (R); Lambda (L); Erlebnistypus (FR).
Se analiza el nmero de Respuestas (R), no por su importancia dentro de DEI! y CDL
sino porque se trata de una antigua polmica. en torno a la utilizacin del test Rorschach en
la investigacin, que afecta a su validez y que se ha incrementado ltimamente, debido al
mayor rigor de los trabajos realizados con esta prueba, mantenindose diversos
posicionamientos. La discusin ha girado en torno a si las diferencias en R entre protocolos
requiere o no la nonnalizacin o tipificacin de los resultados de otras variables en relacin
a R. La mayora de los partidarios de una normalizacin o parcializacin de R citan el
trabajo de Cronbach (1949) como base para sus argumentaciones. Algunos autores
concluyen que los datos Rorschach no pueden ser sometidos a anlisis estadsticos a causa
de la desigualdad de R (Holtzman, Thorpe, Swartz, & Herron, 1961; Murstein, 1965). Otros
investigadores opinan que, si los datos de Rorschach se someten a procedimientos
estadsticos, deben controlarse las diferencias en R con la mayor amplitud posible (Perry, &
Kinder, 1990).
Exner (1997) cree que Cronbach no lleg a ninguna de estas conclusiones, sino que se
limit a sealar que, en algunos estudios publicados, con diferencias de R muy significativas
entre los grupos, las conclusiones basadas en la comparacin de algunas variables como Li
(respuestas localizadas en un rea usual de la mancha), Dd (respuestas dadas a un rea de la
mancha inusual), etc., podran ser inadecuadas. Exner afirma que Cronbach tena razn al
llamar la atencin sobre el problema que puede representar una diferencia muy llamativa de
R entre los grupos que se quieran comparar. Advierte que la mayora de protocolos cortos
(R< 14) no alcanzan el nivel de fiabilidad requerido para asegurar su validez interpretativa,
ya que no presentan consistencia temporal, es decir, no mantienen la constancia en La
92
mayora de sus variables (Exner y Sendin, 1995), y sugiere que se debe evitar la
interpretacin de los datos estructurales de todo protocolo corto. En un estudio realizado
sobre este tema Exner (1992) aconseja que cuando un investigador dude acerca de los
posibles efectos de R, debe analizar los datos dos veces, una controlando R y otra sin
controlarlo, en relacin a las variables crticas (McGuire, Kinder, Curtis, & Viglione, 1995).
Otra variable muy interesante, relacionada tambin con la validez de todo el protocolo,
es Lambda (L). Se sabe que es un indicador bruto de la tendencia que tiene el sujeto a
implicarse en situaciones estimulares nuevas (Exner, 1978, 1986). Un L bajo indica que el
sujeto tiende a implicarse mucho en las situaciones, debido a su manera de procesar la
informacin (hiperincorporador) o. lo que es ms frecuente, porque experimenta una
cantidad inusualmente elevada de demandas psicolgicas. Un L alto (L > 0.99) indicar una
forma de respuesta que trata de restringir la estimulacin a un nivel que resulte ms
fcilmente manejable. lo que suele requerir una simplificacin o estrechamiento del campo
estimular minimizando o ignorando determinados elementos. Por ello, las personas con L
alto tendrn conductas, en general, que no cumplen con los requerimientos de cada situacin
o incluso contrarias a las expectativas de su entorno.
La presencia de un L alto (L > U 99) en un protocolo es tan importante, que ocupa el
sptimo lugar dentro de las variables clave que Exner aporta (Exner, 1991; 1 997, Octubre)
para marcar la secuencia que se debe seguir al estudiar e interpretar las agrupaciones de
variables de cualquier protocolo. Un L alto puede reflejar: (a) Un estilo evitativo de
respuesta, muy definido, que pertenece a la estructura de la personalidad del sujeto. Cuando
este estilo est presente, es dominante en su personalidad y oscurece los otros estilos del
sueto. Suele encontrarse ms frecuentemente en pacientes, que utilizan este estilo para
evitar o negar las situaciones dificiles y complicadas. (b) Una reaccin defensiva mas
93
situacional, La distincin entre ambas posibilidades vendr dada por la utilizacin conjunta
de L y R, de tal forma que ante L > 0.99 y R > 18 hablaremos de un estilo evitativo,
mientras que en protocolos con L> 0.99 y R corto (R = 14, 15, 16 respuestas) se tratar de
una reaccin defensiva. En ambos casos, la presencia de L > (299 influir en el resto de
variables del protocolo, oscurecindolas (Exner, 1997, Octubre).
Debido a la importancia de estas variables, la utilizacin conjunta de R y L constituye un
criterio de validez dentro del Sistema Comprehensivo. Exner, basndose en un trabajo muy
concluyente de Fisk y Baughman (1953) sobre la necesidad de controlar R para analizar los
datos de un protocolo, adopta el lmite de 14 respuestas unido a un L alto, considerando
invlidos aquellos protocolos con R < 14 y Lambda > (299. Este criterio de validez se ha
seguido estrictamente en esta investigacin, descartando los protocolos que presentaban
ambas variables.
Adems de Lambda, otro estilo bsico de la personalidad, imprescindible al abordar un
protocolo Rorschach, es el Tipo Vivencial o Erlebnstypus (ER). Rorschach (1921/1969)
consider EB como un elemento clave al afirmar que refleja el estilo de respuesta preferente
que utiliza el suieto. entendiendo este estilo como un rasgo psicolgico relativamente
estable en el individuo, que hace previsibles, en cierta medida, algunos aspectos de su
conducta. ISB es una relacin entre dos variables fUndamentales, el movimiento humano (A~
y la suma ponderada de las respuestas de color cromtico(SumIondC). Existen varias
posibilidades:
> Cuando predomina M, la persona tiene un estilo introversivo, lo que supone que
prefiere demorar la toma de decisiones y el inicio de sus conductas hasta no haber
considerado todas las alternativas posibles, manteniendo al margen sus emociones. Tiende a
basarse en su evaluacin interna al formular sus juicios y suelen preferir sistemas de lgica
194
precisa y sin complicaciones.
>- En el poo opuesto, cuando predomina el color, esto es, en el estilo extratensivo, el
sujeto suele mezclar el pensamiento con los sentimientos cuando soluciona problemas por lo
que genera procesos ms complicados de ideacin. Su lgica es ms imprecisa y ambigua y
sus juicios estn influidos por los procesos de ensayo y error, con los que interacta con su
entorno.
Cuando los valores son iguales o muy parecidos a ambos lados de la proporcin se trata
de sujetos ambiguales que, al no tener un estilo definido de respuesta, son ms vulnerables
ante las dificultades, ms vacilantes y menos eficaces. Al necesitar ms tiempo para concluir
sus tareas, suelen emplear ms energa en el proceso de resolucin de problemas.
La direccionalidad de EH suele ser extraordinariamente estable en los adultos. Sin
embargo. en los ninos est lejos dc permanecer estable durante periodos prolongados. El
conjunto de datos disponibles, normativos, de fiabilidad y longitudinales, seala que la
estabilizacin del EH. en caso de producirse, tendr lugar antes de la edad adulta, en la
mayora de los casos durante la primera mitad de la adolescencia.
Debido a la repercusin que tiene el estilo vivencial definido sobre las otras variables de
un protocolo Rorschach (Ritzler, & Exner, 1995) y a que las muestras estudiadas, en esta
investigacin, estn en un periodo evolutivo en el que su personalidad se va definiendo, se
pens que el anlisis de las frecuencias de ambos estilos, L y EB, podra aportar mayor
informacin sobre estas adolescentes y sus cuadros psicopatolgicos, AN y D.
111.2.2.- Minnesota Multiphasic Personality Invenlory (MMPJ).
Este inventario de personalidad ha sido, desde su publicacin en 1943 (1-lathaway y
McKinley. 1967/1988), uno de los instrumentos ms utilizados en psicologa clnica aunque
195
se han descrito otras aplicaciones. Su creador, 5. R. l-Lathaway, curs su doctorado en la
divisin de neuropsiquiatra del Dr. 11. C. McKinley (Minnesota), establecindose entre
ambos una fructfera colaboracin. Hathaway, despus de revisar y rechazar el material
disponible en el rea del diagnstico de la personalidad por considerarlo subjetivo o por
aportar informacin insuficiente, decidi crear una nueva prueba psicolgica. La finalidad
era ir ms all, en la obtencin de la informacin, de lo que se pudiera lograr en una
entrevista con el paciente, al igual que ya se poda conseguir con las pruebas fisiolgicas.
Izlathaway crey poder construir una prueba nica que pudiera reunir todas las variables
diagnsticas de inters clnico. Dado que la nosologa dominante de la poca era la
kraepeliana, este autor la tom como modelo. Kraepelin (1856-1926: Pal, 1985), parta del
concepto de enfermedad de Virchow e intentaba identificar sndromes clnicos definidos a
partir de las formas de cormenzo, signos, curso y terminacin del trastorno psicopatolgico.
El inventario que la investigacin de Hathaway y McKinley gener consta, en la
actualidad, de 566 frases, aplicables a partir de los 16 aos, de administracin individual o
colectiva, ante las que el sujeto tiene tres alternativas de respuesta: Verdadero. Falso o
No se con respecto a su autodescripcin. Proporciona puntuaciones en 14 escalas, 4 de
validez, referidas a las dificultades que cada sujeto concreto puede tener al responder a la
prueba y 10 sobre aspectos clnicos, relacionados con la adaptacin personal y social del
sujeto; asimismo, se pueden obtener puntuaciones en mltiples escalas adicionales. Su
interpretacin ha sufrido una evolucin importante, desde la consideracin de las escalas
individualmente, como representativas de sndromes clnicos, hasta tomar en cuenta el perfil
global codificado, como se ver ms adelante (Fernndez-Ballesteros, 1987).
La primera aplicacin de MMI! con adolescentes la realiz Dora Capwell en 1945.
Desde entonces, al utilizarlo con poblacin ms joven, surgieron mltiples problemas que
196
han permanecido sin solucin durante mucho tiempo, a pesar de que el inventario se ha
seguido aplicando ampliamente, tanto para fmes clnicos como de investigacin. Esta
afirmacin puede resultar sorprendente, pues es sobradamente conocida la amplsima
bibliografia que existe sobre el uso del test con adultos y se podra pensar que existen
niveles similares de desarrollo en la investigacin con poblaciones adolescentes, cosa que
no coincide con la realidad. Quiz la escasez de trabajos publicados hasta hace unos aos,
pueda entenderse como un aspecto ms de la exigua investigacin que se constata en torno
al desarrollo y psicopatologa adolescentes.
Sin embargo, recientemente se han producido descubrimientos de suficiente importancia,
capaces de motivar y modificar el uso de MMI! con adolescentes, hallazgos que han
cristalizado en el Minnesota Multiphasic Personality Inventory- Adolescent (MMII-A)
(Archer, 1992), primera versin de MMI! diseada especficamente para este tramo de
edad. Derivado del inventario MMI! original, el MMI!-A mantiene muchas de sus
caractersticas, tales como los indicadores de validez y las escalas clnicas, pero aade
rasgos nuevos, sobre todo en relacin con el desarrollo y la psicopatologa, que resultan
particularmente adecuados para los adolescentes actuales.
Debido a que el inventario MMP!-A no exista cuando se inici la recogida de la muestra
de esta investigacin (1991), al tener conocimiento de su publicacin, se contact con R.
Archer (comunicacin epistolar, Marzo, 1993) para comentar el trabajo que se estaba
realizando y conocer su opinin sobre la posibilidad de rechazar los protocolos MMI!
recogidos hasta aquel momento y realizar una traduccin y posterior aplicacin del MMI!-A
a esta muestra. Archer consider innecesario invalidar el trabajo realizado, aconsejando que,
si friera preciso por algn motivo que surgiera en el transcurso de la investigacin, se
podran transformar las puntuaciones de MMI! a puntuaciones de MMP!-A, segn se recoge
197
en su obra (Archer, 1992, Pp. 429-442).
Finalmente, slo hay que aadir que se opt por aplicar la escala completa, siguiendo
tambin las directrices de Archer (1987), quien seala que el uso de formas abreviadas,
sobre todo con poblacin adolescente, aunque supone un ahorro de tiempo importante,
introduce confUsin en el anlisis de los perfiles y, por el momento, no ofrece garantas. La
aplicacin del test en todos los casos fUe individual, en orden a garantizar una adecuada
comprensin de los tems y a recoger la informacin cualitativa que pudiera surgir.
111.2.2.1.- Variables MMPI seleccionadas.
En MMI! se han elegido las escalas 2 (Depresin) y 7 (Psicastenia), los ndices de
validez F y K (Friedman. Webb, Smeltzer, & Lewak, 1989), as como la combinacin de
ambos en el indice de fiabilidad que aporta Gough F - 1<> tI (1950). Tambin se incluyen
los perfiles basado en cdigos de dos dgitos, que guardan mayor relacin con la hiptesis
que se somete a contraste. A continuacion, se justifica esta eleccin as como el tipo de
baremos seleccionados para poblacin adolescente.
111.21.1.1.- Escalas 2 (Deprcsn), 7 (Psicastenia); Escalas de Valdez F, K.
La escala 2 (Depresin) consta de 60 tems que fUeron creados para medir, de forma
objetiva, sntomas de depresin. Las caractersticas esenciales de esta dimensin incluyen
pobreza moral, desesperanza ante el futuro e insatisfaccin general con la propia situacin
vital y posicin (Hathaway, & McKinley, 1942). La mayora de reas de contenidos
involucrados en esta escala hacen referencia a apata general, una excesiva sensibilidad y
retraimiento social y sntomas fisicos tales como problemas de sueo y quejas
gastrointestinales. Craham (1977/1987) seala que. aunque valores muy elevados en esta
198
escala sugieren la presencia de depresin clnica, puntuaciones ms moderadas han sido
consideradas, generalmente, como reflejo de una actitud global o de un estilo de vida
caracterizado por apata y pobreza de espritu. (ireene (1980) ha sealado tambin la
capacidad de la escala 2, cuando est elevada, para medir el nivel de malestar subjetivo. Sin
embargo, algunos autores sealan la necesidad de utilizarla en combinacin con otras
escalas ya que, por s sola tiene escasa cohesin de constructo, lo que afecta a su validez y
fiabilidad.
Los sujetos depresivos suelen obtener, adems de la elevacin en la escala 2,
puntuaciones elevadas en la escala 7 (Psicastenia) y bajas en la escala 9 (Hipomana) (Roig-
Fust, 1989).
La elevacin de esta escala, entre los adolescentes, es muy infrecuente en la muestra de
Ilathaway y Monachesi (1963).
La escala 7 (Psicastenia), consta de 48 tems destinados a medir el patrn sintomtico
general denominado psicastenia, nomenclatura que en la actualidad est en desuso. Entre las
categoras diagnsticas actuales, probablemente la neurosis obsesivo-compulsiva es la que
est ms cerca de la denominacin original (Graham, 19771987). R. Archer (1987) seala
el alto grado de consistencia encontrado en esta escala. Otros autores (Levitt, 1989) indican
que, aunque en este inventario no hay una medida especfica de ansiedad, habitualmente se
le atribuye a la escala 7 este papel. En general, las personas con puntuacin alta (puntuacin
tpica = 70) son descritas como ansiosas, tensas, indecisas, muy autocrticas y
perfeccionistas. En las elevaciones extremas, a menudo se dan patrones de intensa
rumiacin y obsesiones, constituyendo una sintomatologa muy invalidante. Una puntuacin
elevada se une, con frecuencia, a rasgos depresivos (Roig-Fust, 1989).
Hay diferencias en las respuestas a esta escala entre los adolescentes y los adultos no
199
pacientes: los adolescentes puntan entre 2 y 5 tems ms que los adultos. Por el contrario,
los datos de adolescentes no pacientes proporcionados por I-Iathaway y Monachesi (1963)
sealan que puntuaciones altas en la escala 7 son ms frecuentes en los perfiles de adultos.
Las restantes escalas analizadas, F y K, son medidas de validez construidas para superar
los problemas ms frecuentes que deben afrontar los cuestionarios, en cuanto a la
colaboracin y forma de responder de los sujetos. No obstante, su valor de validacin ha
sido superado, derivndose tambin importantes datos sobre la personalidad del sujeto
evaluado (Seisdedos y Roig-Fust, 1986):
La escala F est formada por 64 preguntas diseadas, originariamente, para detectar a
quienes respondian de forma atpica o desviada a los elementos de la prueba (Meeh, &
Hathaway, 1946). Incluye tems muy obvios que suponen experiencias bizarras o
sensaciones totalmente fUera de lo habitual. Por ello, proporciona tambin una primera
impresin del nivel adaptativo del sujeto.
Segn Graham (1977/1987), la escala Edesenpea tres funciones importantes: (a) Es un
ndice de la actitud frente a la prueba. til para detectar series de respuestas desviadas; (b) Si
el perfil es vlido, resulta un buen indicador del grado de psicopatologa del sujeto. siendo
las puntuaciones altas las que indican mayor grado de disfuncin; (e) Permite inferencias
acerca de conductas ajenas a la prueba.
Archer (1987) seala que los criterios de validez de la escala F son muy distintos para
adultos y adolescentes y que, as como Meeh (1956) propone una F =16como punto de
corte a partir del cual un protocolo adulto debe considerarse invlido, en el caso de
adolescentes no se puede emplear un criterio tan restrictivo. En una investigacin realizada
con adolescentes por Ehrenworth y Archer (1985), estos autores encuentran que el 43.3% de
pacientes internos obtienen una E de 16 o ms en la escala directa. Archer cree que incluso
200
perfiles con valores E altos pueden ser clnicamente tiles e interpretables, indicando sujetos
con niveles de psicopatologa mayores o con riesgo de conductas agresivas. Tambin
considera, en poblacin adolescente, que una puntuacin directa de E entre 16-26 debe
revsarse cuidadosamente por si ha habido dificultades lectoras o escasa motivacin o poca
capacidad para responder a los elementos del inventario, lo que dara como resultado su
invalidacin. Archer, en su obra de 1987, proporciona unos valores que son guas tiles para
la interpretacin de esta escala con sujetos adolescentes (tabla 3.3, pg.41).
Finalmente, la escala K, la ms sutil de las medidas de validez, est formada por 30
elementos que intentan identificar a los sujetos que, teniendo diversos grados de
psicopatologa, tienden a producir perfiles que caen dentro de limites normales. Incluye
elementos con diversos contenidos, como el autocontrol y las relaciones familiares e
interpersonales (Cireene. 1980).
La puntuacin K se traduce en un factor de correccin que, con distinto peso, se aade a
alguna de las escalas clnicas (Hipocondriasis, Desviacin psicoptica, Psicastenia,
Esquizofrenia. llipomana) cuando se trabaja con protocolos de adultos, a pesar de que hay
investigaciones que lo cuestionan y que no apoyan su uso rutinario, debido a que se
relaciona con otros factores, como por ejemplo, el nivel socioeconmico. Algunos autores
como Marks, Seeman, & Haller (1974), Dahlstrom, Welhs, & Dahlstrom (1972), Larchar
(1 974), cuyo criterio se ha seguido en esta investigacin, no utilizan valores correctores K
para adolescentes.
Una puntuacin elevada revela actitudes muy defensivas, tratndose de sujetos que
niegan los problemas psicolgicos y presentan una fachada de ajuste adecuado, siendo muy
desfavorable su pronstico para intervenciones psicolgicas (Archer, White, & Orvin, 1979).
Por el contrario, puntuaciones muy bajas se encuentran en adolescentes que
201
deliberadamente intentan presentarse de forma desfavorable, bien para simular mayor
patologa o para pedir ayuda a ttavs de trastornos muy manifiestos, que no se corresponden
con una psicopatologa real. En esta ocasin, al igual que comentbamos con la escala E,
tambin se han seguido los valores interpretativos que proporciona Archer en su obra (1987;
tabla 3.4, pg.42).
111.2.2.1.2.- Baremos utilizados.
A medida que se ha extendido el uso de MMI! ms all de las poblaciones psiquitricas
adultas, para Las que fUe originariamente creado, han ido surgiendo cuestiones cruciales con
respecto a la utilizacin de los baremos originales de adultos con otros grupos de sujetos que
variaban significativamente en aspectos tales como edad, raza, etc. El problema de los
baremos es slo una de las muchas dificultades que han permanecido sin solucin durante
unos 40 aos, periodo de tiempo en el que. sin embargo, este inventario ha sido utilizado
con adolescentes, tanto para fines clnicos como de investigacin (Archer, 1987).
Muchos investigadores, tericos y prcticos, han sealado que hay claras y significativas
diferencias en las pautas de respuesta a MMI! entre adultos y adolescentes e incluso entre
los distintos grupos de edad de estos mismos adolescentes (Hathaway, & Monachesi, 1963).
Pero, a pesar de la evidencia de los efectos significativos de la edad, estos mismos autores
recomiendan la utilizacin de baremos adultos con poblacin adolescente. Este proceder ha
sido la prctica habitual durante mucho tiempo.
Estudios posteriores (Ehrenworth, & Archer, 1985) han demostrado que, si se utilizan
baremos de adultos con adolescentes. no slo tiende a ser ms pronunciado el grado de
psicopatologa (sobre todo en las escalas E, Desviacin psicoptica y Esquizofrenia), sino
que tambin los perfiles difieren en su configuracin bsica. En la actualidad, existen ya
202
muchas investigaciones que corroboran la necesidad de utilizar baremos adolescentes:
Moore y Handal (1980); Newmark, Gentry y Whitt (1983). Como seala Archer (1984), el
uso de baremos adolescentes reduce marcadamente la posibilidad de interpretar
patolgicamente respuestas que son normales en la adolescencia.
Los baremos seleccionados para esta investigacin son los desarrollados por Marks y
Briggs (1967/1972), que abarcan desde edades inferiores a los 14 aos hasta los 16 aos y
que parecen ser los ms adecuados, en opinin de diversos autores (Archer, 1987;
Klinefelter, Pancoast, Archer, & Pruitt, 1990). Estos investigadores reconocen que los datos
normativos de Marks y Briggs tienen el inconveniente de estar basados en una muestra de
protocolos de adolescentes de ms de 20 aos de antiguedad y se cuestionan su adecuacin
para evaluar a adolescentes contemporneos. Por ello, hacen un estudio comparativo entre
estos baremos y otros ulteriores, como los de (iottesman, Hanson, Kroeker y Briggs (1987)
y los de Colligan y Offord (1989). Sin embargo, concluyen que, aunque sus resultados son
consistentes con los de Pancoast y Archer (1988) y comprueban que los baremos de
Colligan y Oftbrd representan ms exactamente a los adolescentes no pacientes
contemporneos. recomiendan la utilizacin de los baremos tradicionales de Marks y
Briggs, pues sealan que no hay suficiente bibliografa clnica basada en las normas mas
recientes, que sirva de base para una labor clnica o de investigacin adecuada.
En nuestro caso, pareci adecuado utilizar las puntuaciones directas, junto a las
puntuaciones tpicas obtenidas con los baremos de Marks y Briggs, para analizar las
posibles diferencias entre ambas medidas (Martnez Arias, comunicacin personal, Julio,
1997).
Finalmente, hay que sealar otra diferencia entre adultos y adolescentes, que es preciso
tener en cuenta al utilizar puntuaciones tpicas. En el caso de protocolos de adultos una
203
puntuacin tpica igual o superior a 70 resulta til para definir la sintomatologa clnica; sin
embargo, esta prctica resulta menos discriminatoria en el caso de adolescentes (Archer,
1987).
111.2.2.1.3.- Indice F- K> JL Codificacin basada en dos escalas.
El ndice E- K> II, es una medida de fiabilidad aportada por (iough (1950). Este autor
observ que aquellos sujetos que intentaban dar la impresin de tener una psicopatologa
grave, obtenan puntuaciones considerablemente ms altas en la escala F que en la K.
Sugiri que la diferencia entre la puntuacin directa de la escala F y la puntuacin directa
de la escala K, poda ser til para detectar los perfiles de las personas que fingan estar mal.
Gough (1950) y Meelh (1951) sealaron que, cuando esta diferencia es positiva y mayor de
9, nos encontramos ante uno de estos casos. Cuando el punto de corte se eleva a 11, se
produce una identificacin ms precisa de estos perfiles (Graham, 977/1987).
Archer (1987), al igual que hace con los otros ndices y escalas MMI]? indica que al
utilizar este ndice con poblacin adolescente se ha de proceder con mayor cautela. Sin
embargo, en esta investigacin se opta por seguir el criterio ms restrictivo de F - K > 11
(Exner, comunicacin personal, Junio, 1992) y analizar los protocolos que punten positivo
en este indice, aplicando posteriormente un para detectar diferencias significativas entre
grupos en esta variable.
Algunos autores como Oilberstadt y Duker (1965). Marks y Seeman (1963). han
desarrollado reglas muy complicadas para codificar las diversas elevaciones de las
multiescalas. Los esfuerzos ms recientes se centran en emplear una aproximacin ms
simple, clasificando los perfiles MMPI con dos escalas. Este sistema, tal y como lo han
ejemplificado Graharn <1977/1987) y Greene <1980), consiste en asignar al perfil MAl?! la
204
codificacin basada en las dos escalas con el rango clnico ms elevado, designando la
escala ms elevada en primer lugar. La designacin incluye las diez escalas bsicas, es
numrica y los cdigos son intercambiables.
Archer (1987) seala que, en adolescentes, la correlacin entre la clnica y los perfiles de
codificacin necesita mayor investigacin, tarea que l va a llevar a cabo posteriormente.
Reconoce, en esta poca, que las estrategias de interpretacin que combinan descriptores
clnicos, procedentes de la correlacin de muestras de adultos y adolescentes, son ms
consistentes y acertadas que las que no se han obtenido por este procedimiento de
validacin cruzada. Resalta el gran esfuerzo que supuso el trabajo de Marks, Seernan y
Haller con poblacin adolescente (1974), esfuerzo que nadie haba realizado antes y cmo,
con sus 29 descriptores basados en dos escalas, facilitaron la tarea de los clnicos para
interpretar MA]?! de adolescentes.
En un principio, al elaborar este diseo comparativo, se decidi someter a estudio los
perfiles 2-7/7-2; 2-8/8-2; 7-8/8-7. por ser ]os ms cercanos a la sintomatologa depresiva. Se
incluye, a continuacin, un breve resumen de la descripcin que hace Archer (1987) de
estos perfiles. al considerarla la ms adecuada para poblacin adolescente:
r Perfil 2-7/7-2: Las personas con este tipo de perfil sienten fuertes sentimientos de
ansiedad y depresin y. a menudo, reaccionan de forma exagerada ante los menores sucesos
de la vida cotidiana. Se suelen preocupar mucho de s mismos y se centran rgidamente en
sus deficiencias personales y en sus inadecuaciones. Habitualmente no crean problemas a
los dems y cuando surgen conflictos o dificultades se comportan de forma autopunitiva y
autoacusatoria. Tienen un pensamiento rgido y son meticulosas y perfeccionistas en su vida
cotidiana. Se les suele describir como personas hipercontroladas e incapaces de expresar sus
sentimientos de forma abierta. En las relaciones interpersonales se da frecuentemente un
205
modelo de dependencia, pasividad y carencia de asertividad. Tienden a emplear defensas
obsesivo-compulsivas.
Aproximadamente, el 40% de los adolescentes de la muestra de Marks, Seeman y Haller
(1974) con este perfil. manifest pensamientos suicidas y uno de cada cuatro adolescentes
fue diagnosticado de depresin severa.
> El perfil 2-8/8-2, aparece tanto en adolescentes como en adultos cuyo comportamiento
se caracteriza por temor, timidez, ansiedad y torpeza social. Parecen preferir una marcada
distancia emocional de los dems y son miedosos y ansiosos en sus relaciones
interpersonales. Este perfil est frecuentemente asociado a una sintomatologa psiquitrica
severa, particularmente cuando las elevaciones en estas escalas son marcadas.
Entre estos adolescentes, el aislamiento y la represin son mecanismos de defensa
primarios. Tambin se asocia con este perfil un autoconcepto pobre y baja autoestima y los
sujetos se autodescriben como tomes y con miedo a equivocarse. Pueden mostrarse como
personas altamente emocionales y con dificultades para modular sus expresiones afectivas.
En el estudio de N4arks, Seeman y 1-laller <1974), un alto porcentaje de adolescentes con este
perfil (44%). tiene en su historia un intento de suicidio activo.
r El perfil 7-8/8-7. tanto en sujetos adultos como en adolescentes, aparece relacionado
con defensas inadecuadas y escasa tolerancia a las situaciones de tensin. Son personas
aisladas socialmente, ansiosas y deprimidas, que se sienten inseguras e inadecuadas y tienen
dificultades muy importantes para modular sus emociones y expresarlas de forma adecuada.
En adolescentes parece estar relacionado con la presencia de tensin y debilitacin de los
sistemas defensivos del Yo. Muchos de ellos manifiestan miedo al fracaso escolar.
r En uno de los apanados finales, se va a presentar una distribucin de frecuencias con los
perfiles de todos los sujetos que componen la muestra, por si la frecuencia de alguno de
206
ellos resultara significativa.
111.2.3.- Child Behavior Checklist (CBCL).
La introduccin de la escala CBCL dentro de la batera de tests seleccionada para esta
investigacin, se debi a la recomendacin personal de J. Exner, en el Congreso
Internacional de Rorschach que se celebr en Pars, en 1990. Exner considera que este
instrumento es til porque permite recoger la descripcin que los padres hacen de la
conducta de su hijo de forma estandarizada; tiene la ventaja de ser una escala ampliamente
estudiada y utilizada y, a lo largo de diversas investigaciones, ha probado ser un instrumento
vlido y fiable. Por otra parte, segn sus autores (Achenbach, & Edelbrock, 1983) la escala
es un instrumento til para el diagnstico de la depresin infantil (entre 4 y 16 aos), basado
en los criterios del DSAI !JL Puesto que la deteccin de la presencia o ausencia de TAF en
las muestras evaluadas constituye el tema central de este trabajo, las observaciones de los
padres acerca de los sntomas depresivos que puedan presentar sus hijas resulta muy valiosa.
Segn comentan Achenbach y Edelbrock (1983). los padres son los informadores que
aportan los datos ms cruciales de los menores, en las edades comprendidas entre los 4-16
aos, por las siguientes razones: (a) Son los informadores ms accesibles. (b) Tienen mayor
conocimiento de la conducta del hijo. a travs del tiempo y a travs de diversas situaciones.
(c) Son parte importante de la evaluacin y del tratamiento. (d) Aunque sus informaciones
puedan estar sesgadas. su forma de ver la conducta de su hijo/a es fundamental para
planificar el tratamiento. (e) Los problemas de relacin padres-hflos son importantes para
poder predecir futuros problemas. (O Al evaluar logros, las percepciones parentales de los
cambios indican si el trabajo con ellos es suficiente o es necesario algn otro tipo de
inteivencon.
207
La dificultad que supuso La seleccin de esta escala fUe que CBCL no estaba traducida al
castellano ni se hallaba disponible en nuestro mercado en el momento de iniciar la recogida
de la muestra. Se hizo necesario contactar con T. Archenbach (comunicacin epistolar,
Febrero, 991), autor de la prueba, quien proporcion el material y, posteriormente, realizar
su traduccin, para lo que se cont con la ayuda de C. Sendn. Al poco tiempo, a travs de la
obra de A. Polaino-Lorente (Ezpeleta, Domnech y Polaino, 1988), se tuvo conocimiento de
su trabajo con esta escala, cuya traduccin proporcion al solicitarle informacin (Polaino,
comunicacin epistolar, Abril, 1991) y. de esta forma, se pudo consensuar la versin
realizada. Actualmente se dispone de una traduccin parcial publicada en castellano
(Pedreira,1995).
El origen de CBCL se remonta a la carencia de procedimientos estandarizados, sealada
por Achenbach y Edelbrock (1983), que describieran las conductas ms relevantes del nio
y del adolescente y que pudieran utilizarse para el estudio y tratamiento de su
psicopatologa. Consideraban que, para el progreso en la investigacin sobre psicopatologa
infantil, era imprescindible disponer de un instrumento fiable, con taxonomas bien
diferenciadas y fundamentadas empricamente. Achenbacb (1966) dise primero un listado
de problemas de conducta que era contestado por el evaluador, a partir de los datos
obtenidos en la historia clnica. Este instrumento se adapt posteriormente para que lo
contestaran los padres, simplificando el vocabulario, aadiendo nuevos tems y aumentando
las alternativas de respuesta. Tras sucesivos estudios piloto, se lleg a la forma definitiva
(Achenbach, 1979).
La prueba consta de una forma para padres y tres instrumentos suplementarios: (1) El
Teacher s Repon Forrn (TRE: Achcnbach, & Edelbrock, 1986), para recoger la visin que
tiene el profesor de la conducta del nio entre 6 y 16 aos, basndose en la valoracin de los
208
dos meses anteriores; (2) Direct Observation Eorm, creada para obtener datos procedentes
de la observacin del nio en situaciones tales como el recreo, el aula, las actividades de
grupo, etc., que se reflejan en 96 tems que e] observador reilena tras observar la conducta
del nio durante 10 minutos; (3) he Youth Se/f-Report (YSR: Achenbach, & Edelbrock,
1987), autoinforme para ser rellenado por jvenes entre 11 y 18 aos, formado bsicamente
por los mismos tems que la escala de padres, pero del que an no se dispone de mucha
informacin. Estos tres instrumentos suplementarios no se incluyeron en esta investigacin,
pues se consider que no respondan a los objetivos del trabajo (FR?) o hubieran
proporcionado informacin poco fiable y redundante (YSR).
La forma (BCL para padres consta de dos partes.
Escala de habilidades sociales, formada por 20 tems de competencia social que se
agrupan en tres subescalas, proporcionando un perfil e informacin sobre las actividades
que el chico realiza, su rendimiento escolar y sobre la cantidad y calidad de sus relaciones
sociales -
Escala de problemas de conducta, constituida por 118 tems. valorados de O a 2, que
registran los sntomas observados en los ltimos 6 meses. Los elementos se agrupan en 8
subescalas. derivadas del anlisis factorial. Los factores resultantes son: (1) Ansioso,
obsesivo; (2) Quejas somticas; (3) Esquizoide; (4) Depresivo, aislado; (5) Inmaduro,
hiperactivo; (6) Delincuente; (7) Agresivo; (8) Cruel. Estos factores representan sndromes
de caractersticas que tienden a presentarse juntas, de acuerdo con las informaciones
obtenidas de los padres. Los ttulos asignados a cada escala, pretenden ser una descripcin
sintetizada de los tems que contiene dicha escala, obtenida por agrupamientos factoriales y
no representan, necesariamente, una categora diagnstica. Por tanto, ninguna escala, a pesar
de la similar denominacin, es equivalente a un diagnstico clnico.
209
Una vez evaluada la escala, las puntuaciones de cada subescala pueden trasladarse a un
perfil, especfico y concreto para cada sujeto evaluado, ya que Edelbrock y Achenbach
(1980) han desarrollado el Child Behavior Pro/ile (CBI), que permite derivar sndromes
empricos de problemas de comportamiento, que, a su vez, posibilita una mayor
discriminacin de los trastornos presentados por los nios/as.
Un anlisis de 20 orden. mostr que las subescalas de problemas de conducta se renen
en dos grandes grupos, denominados Jnternalizing (temor, inhibicin, hipercontrol) y
Externalizing (agresin, caractersticas antisociales, hipocontrol), segn que los problemas
ocurran fundamentalmente dentro de uno mismo o en relacin con el mundo exterior. Esta
dicotoma en la conducta infantil ha sido sealada por otros autores: Peterson (1961)
menciona problemas de personalidad versus problemas de conducta; Miller (1967) habla de
inhibicin versus agresion.
La muestra, para la escala de problemas dc conducta, se obtuvo a partir de nios con
historia psiquitrica, mientras que la muestra de los datos normativos est trmada por
poblacin no paciente.
Achenbach (1979) destaca la necesidad de detectar las diferencias entre sexo y edad para
establecer criterios patolgicos que ayuden a la investigacin de diferentes conductas dado
que, probablemente, la frecuencia y modelo de los problemas conductuales es diversa. Con
La intencin de reflejar las diferencias entre sexo y edad, todas sus pruebas estn
estandarizadas por separado, nios y nias, con intervalos que demarcan cambios
significativos en el funcionamiento cognitivo y emocional, estatus educacional y social y
desarrollo fsico (4-5 aos; 6-II aos; 12-16 aos). Ezpeleta, Domneeh y Polaino (1988)
consideran que ste es uno de los valores ms in]portantes de la escala, el estar basada en
conceptos de psicopatologa evolutiva, teniendo en cuenta las distintas edades de los
21 t.>
menores, las diferencias de sexo y las variaciones madurativas. Un segundo aspecto
importante, segn estos mismos autores, lo constituye el hecho de que permite que cada
listado de problemas de conducta obtenga su traduccin en un perfil de comportamiento.
En cuanto a su validez, es decir, su capacidad para identificar a nios con problemas,
Achenbach y Edelbrok (1983) utilizaron como criterio a nios que acudieron a consulta
externa en Servicios de Salud Mental y a nios con caractersticas demogrficas similares a
los anteriores, que no haban tenido contacto con dichos centros, al menos durante el ao
anterior. Los nios con referencias clnicas recibieron puntuaciones significativamente ms
altas, en 116 de los 118 tems, que los chicos de caractersticas demogrficas parecidas.
Posteriormente se han realizado investigaciones similares como las de Weissman, Orvasehel
y Padian (1980); Kazdin. French. Unis y Esveldt-Dawson (1983). Otros estudios, como el
de Quay y Peterson (1983) han utilizado, como criterio de validez, su relacin con otras
pruebas anlogas existentes, obtenindose correlaciones muy satisfactorias, entre 0.71 y
0.92, para las puntuaciones totales. En Espaa, los resultados obtenidos (Bonet, 1991;
Sardinero. Pedreira y Muiz, 1997) ofrecen puntuaciones totales de problemas de
comportamiento semejantes a los aportados por Achenbach y Edelbrock (1983) en su
estudio original.
La fiabildad, tanto de acuerdo entre las puntuaciones de los padres (r 0.90) como test-
retest (r 0.70). tambin arrojan correlaciones satisfactorias.
Cabe mencionar tambin que, recientemente, Pedreira y Snchez (1992) han revisado las
escalas ms utilizadas en estudios epidemiolgicos, llegando a la conclusin de que las
escalas de la serie (hild Behavior Checklist son las ms desarrolladas y estandarizadas,
permitiendo valorar una amplia gama psicopatolgica, por lo que resultan especialmente
aptas para la investigacin infanto-juvenil. aunque descartan su utilidad en estudios
211
altamente especficos.
La aplicacin de esta escala se realiz mediante entrevista personal. Achenbach indica
que puede utilizarse como un cuestionario que los propios padres pueden rellenar solos, si
bien aconseja que haya una persona disponible mientras lo cumplimentan, por si tuvieran
algn problema o no entendieran alguno de los tems. Sin embargo, Martnez Arias (1995)
manifiesta su acuerdo con las opiniones de autores como Henry, Fowler y Lavrakas, que
consideran que, en las encuestas, la entrevista personal es el mtodo de recogida de datos
ms fiable, verstil y flexible. Normalmente asegura tasas de respuesta bastante elevadas y
permite establecer una buena relacin con los entrevistados, lo que mejora su cooperacin.
Adems, posibilita aclarar las dudas planteadas en las preguntas, as como el seguimiento de
instrucciones complejas. En nuestro caso era importante recoger la informacin de (SBCL de
forma adecuada, ya que un protocolo con ms de ocho omisiones, segn seala su autor,
hubiera resultado invlido y, consecuentemente, hubiera anulado las restantes pruebas
aplicadas en ese caso concreto. Por ello se decidi asumir los inconvenientes de la
aplicacin individual, corno son la necesidad de entrenar al entrevistador para evitar
posibles sesgos y el mayor tiempo empleado en la recogida de los protocolos de cada sujeto.
111.2.3.1.- Variables CBCL seleccionadas: subescalas de ansiedad, quejas somticas,
esquizoida y depresin.
Conviene recordar brevemente que las subescalas (iBCL son agrupamientos factoriales
de sntomas, que no son una traduccin exacta de la nomenclatura psicopatolgica
tradicional, sino nombres descriptivos de conductas. As mismo, los tems que se incluyen
en cada escala varan, segn la edad y el sexo dc los sujetos examinados.
Como se comentaba con MMI!. se eligieron nicamente aquellas subescalas con mayor
212
relacin con la hiptesis planteada sobre anorexia y depresin. La elaboracin de una
informacin ms amplia, as como el estudio de los perfiles que esta escala puede
proporcionar, se deja para posteriores trabajos y publicaciones. Se incluyen las subescalas
siguientes.
Ansiedad, obsesiones. Formada por 19 tems (Achenbach, & Edelbrock, 1983, pg.
208). Al igual que la escala 7 de MMII, esta subescala se incluye como medida del
componente de ansiedad que suele acompaar a los cuadros depresivos (Polaino y Garca
Villamisar, 1988) y a los TCA (Cervera y Quintanilla, 1995).
Quejas somticas. Compuesta por 8 items (Achenbach, & Edelbrock, 1983, pg. 208),
intenta detectar la sintomatologa fisica que acompaa a la AN (vmitos, mareos, dolores,
etc.), ya que se trata de una patologa psicosomtica en la que estos datos adquieren gran
relevancia.
Esquizoidia. Subescala que, como sealan Achenbach y Edelbrock, (1983), plantea
problemas por utilizar en su denominacin un trmino muy controvertido. Incluye 9 tems
(Achenbach, & Edelbrock, 1983, pg. 208) y se ha seleccionado para este trabajo, siguiendo
el mismo criterio de seleccin que determin la inclusin de los perfiles MMI! de la escala
8 (2-8/8-2): la posibilidad de detectar conductas bizarras si las hubiera, de especial
importancia en la patologa anorxica.
Finalmente, se incluye la subescala de Depresin, analizada ampliamente por Ezpeleta,
Domnech y Polaino (1988). Est integrada por 13 tems (Achenbach, & Edelbrock, 1983,
pg. 208) y, aunque su autor afirma que esta subescala cumple los criterios del DSM 1!!para
depresin, su estudio detallado lleva a detectar algunas omisiones. Respecto a los criterios
del DSM !I! para depresin mayor (humor disfrico y cuatro ms entre un listado de ocho),
esta subescala cubre nicamente el criterio ineludible del humor disfrico (tem 103 = se
213
siente deprimido/a), pero deja insatisfechos cuatro de los ocho fijados por DSM III
(anhedonia, ideacin suicda, dificultad de concentracin y lentificacin del pensamiento).
Entre los criterios DSM I!J para trastorno distmico, en la escala de Achenbach se hallan
ausentes la disminucin del rendimiento escolar, dificultad de concentracin, ausencia de
respuesta a los estmulos positivos y pesimismo ante el futuro.
En realidad, los tems de esta subescala ponen de manifiesto el humor disfrico, presente
en toda depresin y poseen una buena carga factorial respecto esta patologa, pero son
incompletos en cuanto a sus aspectos cognitivos y emocionales. Si se realiza una valoracin
crtica, se detectan una serie de inconvenientes y ventajas:
> Inconvenientes:
~ No abarca algunos aspectos de la depresin infanto-juvenil.
zt~ Al ser descriptiva, no evala los aspectos ms subjetivos del sndrome.
st En las formas severas, que cursan con gran bloqueo/inhibicin, la depresin puede no
explicitarse a travs del cuestionario y pasar inadvertida.
r Ventajas:
~ Es una escala til si se integra con otros datos.
=t~ Tiene en cuenta el elemento evolutivo, frecuentemente descuidado en muchos
instrumentos.
=~ Permite contrastar la informacin proveniente de los padres con la procedente de otras
fuentes y, en consecuencia, ayuda a la planificacin y posterior reevaluacin del
tratamiento.
Todas las subescalas analizadas pertenecen a la escala de !nternalizacin, es decir, a la
escala CBCL relacionada con problemas que, primordialmente, tienen lugar en el interior
del sujeto.
214
111.3.- Muestra.
Se seleccion a una serie de sujetos que presentan algunas caractersticas comunes y
otras que son especficas de cada uno de los tres grupos que integran la muestra total.
11L3.1. Caractersticas generales de la muestra total.
Edad: Se determin el rango de edad de 13 a 16 aos, por las siguientes razones:
> Descartar la AN infantil. En edades tempranas la AN es ms infrecuente, pero puede
observarse incluso en lactantes y, en ocasiones, puede llegar a revestir una extrema
gravedad. Su significacin en estos casos es distinta, pues se la considera ms bien como
una forma de protesta del nio en la relacin que establece con su entorno (SchUtze,
1980/1983).
Estudiar la AN en sus orgenes, al inicio de la eclosin de la enfermedad, a fin de evitar
el posible influjo de otras variables como, por ejemplo, la cronicidad.
Se trata de un intervalo de edad con caractersticas bastante comunes tanto en el
funcionamiento cognitivo y emocional como en el desarrollo fisico y nivel educacional del
sujeto (Achenbach. 1979).
Al no utilizar rangos de edad amplios, se evita que las diferencias que resulten, al
comparar los resultados de los distintos grupos, puedan deberse a la variable cronolgica.
Nmero de sujetos: El tamao muestral vino determinado por la consulta realizada a J.
Exner (comunicacin personal, Julio, 1990), quien, basndose en consideraciones de tamao
del efecto esperado, aconsej incluir a 50 sujetos en cada uno de los tres grupos. A lo largo
de su obra, Exner (1995) afirma reiteradamente que no es nada fcil llevar a cabo estudios
metodolgicamente rigurosos en el campo de Rorschach, a causa de la extrema complejidad
que implica la recogida y anlisis de sus datos (Exner, & Sendn, 1997). Por ello, en
215
investigaciones con este test, se considera que un estudio realizado con un nmero de
sujetos =50, supone un tamao muestral amplio (Dies, 1995).
Sexo: Los tres grupos estn formados exclusivamente por mujeres. Se adopt esta
determinacin porque, aunque la patologa anorxica tambin se observa en el varn, el 90-
95% de los casos de AN son mujeres (Lucas, Beard, OFallon, & Kurdlan, 1991; Nielsen,
1990; Rastam, Gilberg, & Gartron, 1989) (Apartado 11.2.4.3). Tras un estudio estimativo, se
concluy que si se introducan sujetos masculinos en este estudio, conseguir al menos 25
casos de adolescentes varones anorxicos, que cumplieran todos los requisitos exigidos a los
componentes de este grupo, hubiera supuesto retrasar la recogida de datos en varios aos.
Sector pblico: las muestras son tambin homogneas en cuanto a su recogida en
instituciones pblicas:
mbito educativo: El grupo de no pacientes se consigue en un Instituto de Enseanza
Media de titularidad estatal.
Contexto sanitario: El grupo de anorxicas se recaba en Hospitales pblicos del Insalud;
el grupo de pacientes diagnosticadas de depresin procede de Centros de Salud Mental de la
Comunidad de Madrid.
111.3.2.- Muestra de Pacientes Anorxicas.
Para la obtencin de este grupo se consideraron, en primer lugar, los Hospitales Pblicos
de la Comunidad de Madrid con especial dedicacin y experiencia en el tratamiento de
pacientes anorxicos que, adems, tuvieran previstas camas peditricas, lo que redujo
enormemente la oferta. Se contact con el Hospital del Nio Jess, situado en el centro de la
capital, donde se ingresa a pacientes anorxicos con una edad tope de 1 8 aos, desde
distintas zonas de Madrid e incluso de Espaa. debido a su carcter pionero y emblemtico
216
en el tratamiento de AN infanto-juvenil. El director del Departamento de Psiquiatra, Dr.
Gonzalo Morand, al que reitero ini agradecimiento, me flicilit el acceso a este Hospital y,
adems, al Hospital Universitario de Getafe y al Hospital de Mstoles, situados en la
periferia de Madrid, que cuentan tambin con camas dedicadas a este tipo de pacientes. El
hecho de no incluir a otros hospitales de la CM tiene el inconveniente de que la muestra as
obtenida tiene menor representatividad, pero, como contrapartida, supone La ventaja de
lograr una mayor validez interna del grupo, ya que el diagnstico en todos los casos se
realiza con los mismos criterios, teniendo como referencia la descripcin del DSMJH-R.
111.3.2.1.- Definicin de caso.
Los componentes de esta muestra cumplen, adems de las condiciones generales, una
serie de requisitos.
Diagnstico de anorexia, segn los criterios del DSMIII-R (Apanado 11.2.5.1).
Dentro de las pacientes anorxicas, se decidi incluir en este estudio nicamente a las
anorxicas restrictivas, es decir, a aquellas en las que el adelgazamiento se produce por una
restriccin alimentaria. Se descart a las anorxicas que alternan la restriccin alimentaria
con episodios bulmicos y necesidad ulterior de recurrir al vmito y tambin a las
anorxicas que reducen el peso mediante actividades purgativas. Esta decisin supuso una
dificultad aadida para completar la muestra, debido a que entre el 40% y el 50% de las
anorxicas hospitalizadas presenta episodios bulmicos (Brusset, 1990), pero se crey
conveniente no incluir la variable presencia/ausencia de bulimia/purga, que pudiera
interferir en los resultados.
La base terica de esta forma de proceder parece justificada. Durante mucho tiempo se
crey que anorexia y bulimia eran dos extremos de un mismo trastorno, pero en la
217
actualidad se considera que su relacin es mucho ms compleja (Brusset, 1990). que se trata
de trastornos distintos (Levy, 1989; Nakao et aL, 1998), que deben ser tratados de forma
diferente y que parecen tener cada uno su propio y distinto curso (Hsu, 1988; Woznica,
1990). Chinchilla (1995) describe a las anorxicas restrictivas como personas bastante
reservadas, inhibidas, retradas, bordeando lo esquizoide, pensativas meditabundas, serias
y con tendencia a la obsesividad; el tipo bulmico tiende a mostrar mayor extroversin,
simpata, labilidad emocional y temperamento impulsivo, lo que parece reflejar un mayor
grado de desorganizacin cognitiva y conductual. Otra diferencia entre ambas patologas la
marca las historias familiares de depresin en las pacientes anorxicas (Piran, Kennedy,
Garfinkel, & Owens, 1985), muy comunes en el subgrupo bulmico (61%), pero mucho
menos frecuentes (23%) en el subgrupo restrictivo. Finalmente, cabe sealar que el DSM en
su ltima revisin (DSM IV- APA, 1994a) recoge estas diferencias, mencionando
explcitamente dos tipos especficos de AN: el tipo restrictivo y el tipo atracn/purgativo.
Todas las componentes de este grupo estaban en situacin de primer ingreso
hospitalario, por lo que la patologa anorxica todava no se haba cronificado,
eliminndose el influjo de otras posibles variables consecutivas a la cronificacin.
111.311.- Caractersticas especificas del grupo de pacientes anorxicas.
La recogida de esta muestra tuvo una duracin de 25 meses y a lo largo de este periodo
se evaluaron 65 casos, para poder alcanzar el total propuesto de 50 anorxicas. Se
excluyeron 5 casos al comprobar que, en alguna fase de la enfermedad, haban recurrido al
vmito para reducir peso, aunque en el momento de la evaluacin no lo practicaran ni lo
comunicaran. Adicionalmente se aplic la misma batera de tests a 10 varones que, en este
mismo periodo de tiempo, ingresaron por AN restrictiva, pero se trata de una muestra muy
218
pequea, que de momento no se ha utilizado y que se est ampliando para poderla comparar
en estudios ulteriores con la que ahora se presenta, a fin de determinar las posibles
diferencias existentes en la AN en funcin del sexo.
En cada caso se solicit verbalmente consentimiento para participar en este estudio.
Como contrapartida, se ofreci un informe psicolgico escrito, que se inclua en la historia
clnica de cada paciente evaluado, para uso del personal sanitario.
La composicin de la muestra por edades queda constituida segn se indica en la
siguiente Tabla:
Tabla 24. Muestra de pacientes anorxicas. Distribucin por edades.
La distribucin obtenida no es equiparable numricamente en los distintos niveles de
edad. No obstante, este dato slo es el reflejo de cmo se presenta la AN en la poblacin
general. Por ello y porque el criterio de seleccin de la muestra viene determinado
fundamentalmente por su adscripcin o no a los criterios del DSM !IJ-R, se decidi admitir
la distribucin de la muestra tal y como se presentaba al recogerla, segn haban ido
ingresando estas adolescentes en los diversos Hospitales con los que se haba concertado
realizar el estudio.
Todas las pacientes seguan el curso acadmico que les corresponda, segn su edad,
hasta el momento del ingreso y, en general, mantenan buen rendimiento acadmico.
Aunque en opinin de muchos autores (Dies, 1995), la prescripcin farmacolgica no
afecta seriamente la mayora de las variables Rorschach, se considera oportuno aportar los
datos de que se dispone en cuanto a la medicacin pautada a estas pacientes:
219
Sin tratamientofarmacolgico: 19 casos (32%).
> (Son tratamientofarmacolgico: 41 casos (68%), distribuidos de la siguiente forma:
zt 8 casos con medicacin antidepresiva (Tryptizol).
~ 8 casos con antidepresivos y ansiolticos (Anafranil y Orfidal).
~t 14 casos con ansiolticos (4 Valium; 3 Lexatin y Orfidal; 3 Meleril gotas; 4 Orfidal).
~ 11 casos tratados con neurolpticos (Haloperidol y Akineton para evitar sntomas
extrapiramidales).
111.3.1- Muestra de pacientes con depresin.
Antes de pasar a describir las caractersticas de esta muestra, resulta imprescindible hacer
una brevsima referencia al concepto de depresin infanto-juvenil, ya que el hecho de que
los trastornos depresivos de los nios y adolescentes se consideren semejantes a los de los
adultos, o se conciban como una entidad psicopatolgica distinta (Ayuso y Saiz, 1990), ha
sido y es, todava, un tema muy controvertido y una de las principales causas de la
discordancia hallada en los estudios epidemiolgicos realizados sobre el tema (Garca
Villamisar y Polaino, 1988).
11L3.3 1.- Criterios diagnsticos de depresin.
An contando con descripciones clsicas de cuadros depresivos en nios (Agras, 1959;
Bowlby, 1962; Dennehy, 1966; Spitz, 1945; Toolan, 1962), es a partir de los aos 70
cuando se produce un considerable volumen de publicaciones y una serie de
acontecimientos importantes, relacionados con este tema: El IV Congreso de la Unin de
Psiquiatras Infantiles Europeos, en 1972; el 1 Simposio sobre Depresin en la Infancia
organizado por el National Institute of Mental Health en 1975; el 10 y 20 Congreso de
220
Epidemiologa Psiquitrica de Londres (1976) y Mannheim (1983). Las formulaciones de
estas publicaciones se producen desde muy diversas pticas, segn recoge Polaino en su
obra (1988).
La escuela psicoanaltica, que considera la depresin como el resultado de un conflicto
intrapsquico, entre un Superyo primitivo y un Yo desvalido. Por ello, dentro de esta
escuela, hay autores que niegan su existencia, al carecer los nios de un Superyo lo
suficientemente desarrollado como para dar lugar a este desorden (Rochlin, 1959). No
obstante, otros autores sostienen que la depresin puede surgir en cualquier edad
(Bemporad, & Wilson, 1978), dependiendo sus manifestaciones del desarrollo psicosexual,
cognitivo y perceptual, propio del periodo evolutivo del paciente.
El enfoque conceptual de la depresin enmascarada, que sostiene que la depresin
existe en la infancia, pero que sus caractersticas clnicas difieren substancialmente de las de
los sujetos adultos (Lpez-Ibor Alio,1972). Se tratara de depresiones subyacentes, cuyo
diagnstico no puede hacerse desde la inexistente sintomatologa depresiva, sino que debe
inferirse de otros sndromes o alteraciones psicopatolgicas (Glaser, 1968; Jeammet, 1989;
Toolan. 1962. 1969/1972; Ayuso, 1997). Este enfoque ha sido ampliamente criticado por su
naturaleza confusa (Kotsopoulos, 1989).
La psicologa del desarrollo (Achenbach, 1982; De Dios, Elegido y De las Heras,
1991), que entiende que Ja depresin puede surgir en cualquier momento del desarrollo
infanto-juvenil, pero que su sintomatologa se dispersa en funcin de la edad del sujeto.
La psiquiatra clnica tradicional, que considera Ja depresin como un desorden
clnico (Cantwell y Carson. 1983/1987; Chiles, Miller, & Cox, 1980). A pesar de que las
posiciones anteriormente mencionadas sembraron una cierta confusin entre investigadores
y clnicos, se ha logrado un consenso suficiente en tomo a este ltimo posicionamiento, que
221
postula la semejanza entre la depresin infanto-juvenil y la del adulto (Moreau, 1990). Este
acuerdo se ha visto reflejado en la clasificacin de los desrdenes mentales de la Asociacin
de Psiquiatra Americana (DSM), en sus diversas versiones.
Cada uno de estos cuatro enfoques tiene sus limitaciones y el problema nosolgico de
esta patologa est todava lejos de haberse resuelto (Garca Villamisar y Polaino, 1988). No
obstante, este enfoque clnico es el que goza de mayor aceptacin y prestigio entre los
profesionales de la salud mental y el que ha permitido notables avances en la investigacin
por su internacionalidad (Domnech y Polaino, 1990). Por ello, es el criterio ms
ampliamente aceptado (Roberts, Vargo, & Ferguson, 1989), el que se ha seguido en la
presente investigacin (DSM) y que se recoge en la Tabla 25.
Tabla 25. Criterios diagnsticospara depresin (DSM III-R: AIA, /98 7,1
1. Estado de nimo deprimido (o puede ser irritable en nios y adolescentes) durante la mayor parte del da
(sntoma indispensable).
2. Notable disminucin del placer o inters en todas o casi todas las actividades habituales.
3. Aumento o prdida significativa de peso sin hacer ningn rgimen o disminucin o incremento del apetito
casi cada da (en los nios hay que tener en cuenta la dificultad para alcanzarel peso necesario).
4. Insomnio o hipersomnia casi diarios.
5. Fatiga o prdida de energa casi diarios.
6. Sentimientos excesivos o inadecuados de inutilidad o culpa.
7. Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse o indecisin casi diarias.
8- Agitacin o enlentecimiento psicomotor casi diarios.
9. Ideas de muerte recurrentes, ideas de suicidio recurrentes sin un plan especfico o un intento de suicidio o
un plan especfico para suicidarse.
En todo ello: - No puede establecerse que una causa orgnica inici y mantiene la alteracin.
- La alteracin no es una reaccin normal a la muerte de un ser querido.
O Para que el diagnstico sea positivo se requiere la presencia del tem 1 y entre 4o5 de los restantes
criterios, manifestados durante un tiempo mnimo superior a dos semanas.
222
Otro argumento a favor de la adscripcin a este enfoque lo constituye el hecho de que,
incluso los autores que lo critican, coinciden en sealar que las diferencias entre la
sintomatologa depresiva del adolescente y del adulto son minimas (Marcelli y Braconnier,
1986; McCauley, Myers, Mitchell, & Alii, 1993; Puig-Antich, 1984) y nuestra muestra la
componen sujetos adolescentes.
En esta investigacin no se ha intentado diferenciar entre depresin mayor y trastorno
distmico, por varias razones:
El diagnstico diferencial es dificil, tal y como reconoce la APA incluso en su versin
actual de los criterios diagnsticos DSM IV (APA: 1 994a), pues las diferencias en cuanto a
inicio, duracin, persistencia y gravedad no son fciles de evaluar retrospectivamente.
Estas dificultades se incrementan en la poblacin infanto-juvenil. A menudo, la
demanda no parte del propio paciente. sino que son los padres los que inician la consulta,
ante la actitud reacia del hijo.
r lE propio momento evolutivo determina mayores dificultades en la evaluacin de las
pruebas aplicadas. Por ejemplo, un Indice de Depresin elevado en Rorschach (DEPJ =6)
hace pensar en una depresin mayor en el caso de un adulto, pero en jvenes se puede
encontrar este ndice en un episodio reactivo (Exner, 1997, Octubre).
> No resulta importante, para el propsito de esta investigacin, matizar esa diferencia, ya
que lo que realmente interesa es poder diagnosticar con certeza la presencia o ausencia de
un trastorno del estado de nimo.
111.3.3.2.- Definicin de caso.
A la hora de considerar que un sujeto cumple los requisitos necesarios para poder ser
incluido en el grupo de pacientes deprimidos, se dispuso de informacin procedente de
223
diferentes criterios.
Test Rorschach: considerndose positivo cuando la puntuacin del ndice de Depresin
es mayor de 5 (DEPI> 5). Se trata de un criterio estadstico.
Test MMPI y CBCL, criterios sintomatolgicos. esto es, definidos por la presencia de
varios sntomas escogidos, de los que figuran en un listado predeterminado y referido a una
patologa concreta. En ambos casos tambin se tiene en cuenta el criterio estadstico, pues
se considera que la escala o subescala es positiva cuando la puntuacin tpica es superior a
70.
Entrevista, que responde a un criterio clnico, basado en los tems diagnsticos del
DSMIII-R (Tabla 25) ya que, como se coment anteriormente, los criterios del DSM IV
(APA: 1994a) son de posterior publicacin a la fecha de inicio del trabajo. Para recoger la
informacin de una forma lo ms ob}etiva posible, se opt por la entrevista estructurada
segn los criterios Diagnsticos de Investigacin revisados (Research Diagnostie Criterio,
RDC-R: Endicott, Andreasen y Spitzer. 1978/1989). Esta entrevista consta de una serie de
tems clnico-conductuales, prcticamente idnticos a los del DSM III-R, donde el
diagnstico infantil de depresin debe realizarse al amparo de los parmetros que definen la
depresin adulta En esta investigacin, se incluyeron los tems de la entrevista gua y los
items de depresin del RDC-R.
Los criterios RDC han sido utilizados por clnicos e investigadores de un buen nmero de
pases y sus hallazgos han influido capitalmente en las revisiones de la Clasificacin
Internacional de las Enjrmedades (CE 10: OMS, 1992), as como en el Manual
Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales de la APA (DSM 1II-R, 1987).
Para que un caso hiera diagnosticado de depresin y, por tanto, incluido en la muestra,
deba ser positivo el criterio clnico del DSM lII-R y el DEP de Rorschach y/o la escala 2
224
de MMPI. Se ha comprobado (De Felipe y Sendn, 1998) que la utilizacin conjunta de
estos dos tests aumenta en gran medida la eficacia diagnstica y evita, sobre todo, los falsos
negativos (DEP + escala2 MMPI).
No se ha incluido como criterio positivo la subescala de depresin de CBCL porque,
aunque est basada en sntomas, a diferencia de MMPL estos sntomas no llegan a
configurar un cuadro clnico especifico, una entidad nosolgica determinada, segn
comentan los autores (Achenbach, & Edelbrock, 1983; Apartado 111.2.3). No obstante, se
incluy en la investigacin por tratarse de un criterio externo muy til para observar las
relaciones existentes entre la depresin, tal y como la registra (Rorschach) y expresa
(AIMPJ) el adolescente y lo que observan y objetivan sus padres (CBCL).
11L3.1t3.- Caractersticas especficas del grupo de pacientes deprimidas.
La muestra procede de dos Centros Pblicos de Salud Mental de la zona sur de la
Comunidad de Madrid, concretamente los Centros de Legans y Fuenlabrada, que cuentan
con equipos especializados para la atencin infanto-juvenil, lo que, desgraciadamente, no es
frecuente en las 11 reas sanitarias existentes en la Comunidad.
La eleccin dc la muestra se hizo segn el mtodo de conveniencia, habitualmente
utilizado en psicologa, denominado as porque se seleccionan los casos en funcin de su
disponibilidad para el estudio a realizar. Este diseo muestral es no probabilstico, ya que se
desconoce la probabilidad de los sujetos de pertenecer a la muestra, por lo que las
inferencias poblacionales no resultaran rigurosas, aunque los resultados sean vlidos y de
gran utilidad (Exner. comunicacin personal, Octubre, 1998; comunicacin epistolar,
Agosto, 1999).
En esta ocasin, el parecido inuragrupo es mayor que en el caso de las pacientes
225
anorxicas ya que, adems del criterio diagnstico, estas adolescentes comparten otra serie
de caractersticas como son la zona geogrfica, el nivel educativo y el contexto social
(predominantemente medio y medio-bajo). Al ser la muestra ms homognea, tambin
resulta menos representativa.
Se incluy en este grupo a aquellas pacientes que demandaron asistencia en los Centros
de Salud Mental por depresin y cuyo diagnstico fue confirmado, segn los criterios que se
acaban de detallar, hasta llegar a completar los 50 casos requeridos. A cada uno de los
sujetos se le inform verbalmente que la exploracin psicolgica que se le iba a realizar
sera utilizada en un estudio sobre anorexia, adems de formar parte del proceso evaluador
habitual.
La distribucin por edades de este grupo se ofrece en la siguiente Tabla:
Tabla 26. Muestra de pacientes deprimidas. Distribucin por edades.
111.3.4.- Muestra dc No Pacientes.
Se trata, nuevamente, de una muestra de conveniencia, extrada de un Instituto Pblico
de la zona sur de Madrid, el Instituto Jos de Churriguera de Legans. Es una muestra
semejante a la de pacientes deprimidas, tanto por nivel educacional como socioeconmico
(medio, medio-bajo). Esta muestra constituye el grupo de control.
111.31.1.- Definicin de caso.
Se consider como sujeto susceptible de ser incluido en el grupo de control aqul que
cumpliera los siguientes requisitos:

226
No paciente: Entendiendo como tal a aquellas adolescentes que no hubieran demandado
consulta en un Centro de Salud Mental ni hubieran requerido alguna ayuda de tipo
psicolgico o psiquitrico en un centro pblico o privado, a lo largo de su vida.
Nivel intelectual de tipo medio: Lo que se determinaba por e] rendimiento acadmico,
excluyndose a aquellas alumnas que hubieran tenido que repetir algn curso.
Se decidi de antemano que, una vez aplicadas las pruebas, nicamente se excluiran de
esta muestra a aquellas adolescentes que en el test Rorschach tuvieran un Indice de
Esquizofrenia positivo (SCZI 5 4), pues la presencia de una patologa tan grave podra
distorsionar en gran medida los datos. No obstante, como era de esperar, no apareci ningn
protocolo con esta caracterstica.
Para que se cumplieran estos requisitos y para obtener el consentimiento y colaboracin
de los padres. condicin indispensable en toda investigacin con menores, se elabor una
carta destinada a tal fin. El profesor explicaba en la clase el contenido de la carta, que luego
se enviaba a los padres a travs de su hija y que deban devolver debidamente
cumplimentada. La carta enviada se incluir en el Apndice 1, como ejemplo de un formato
de solicitud de consentimiento informado y por si esta investigacin hiera , en algn
momento, replicada.
En todos los casos, se hizo una pequea devolucin de los resultados de los tests a cada
sujeto participante, pretendiendo que la informacin aportada pudiera resultar de utilidad
tanto a las adolescentes evaluadas como a sus familias. La deteccin de patologa que
pudiera realizarse en este grupo de control, contaba con la existencia de recursos clnicos
que dieran respuesta y cobertura adecuada a los problemas psicolgicos detectados,
concretamente se derivaron varios casos al equipo de Salud Mental Infanto-juvenil de
Legans. Existe una tendencia cada vez mayor a desaconsejar la realizacin de estudios de
227
este tipo si no existieran dichos servicios asistenciales (Pedreira, & Snchez, 1992).
Las edades de la muestra obtenida se ofrecen a continuacin:
Tabla 27. Muestra de no pacientes (grupo de control). Distribucin por edades.
11L4- Procedimiento.
A continuacin se pasa a describir cmo se administraron las pruebas en cada uno de los
grupos. En esencia, el procedimiento ha sido el mismo para todos los sujetos, observndose
leves variaciones en funcin de las peculiaridades de cada muestra, derivadas especialmente
de su contexto.
General:
Entrevista inicial con la adolescente.
Aplicacin de Rorsehach individual.
> Instrucciones para cumplimentar MMPI: aplicacin individual.
Aplicacin individual de CBal padre o madre.
> Posterior comunicacin de resultados.
Las peculiaridades de cada grupo se concretan de la siguiente forma:
Pacientes anorxicas. Se les administraron las pruebas en el hospital, entre el 30 y 50 da
despus de su ingreso. Este periodo de tiempo se consider necesario para que la paciente
lograra una mnima adaptacin a su nueva situacin, habitualmente forzosa:
~ La entrevista inicial tuvo como objetivo primordial explicar brevemente la finalidad
del estudio y conseguir su colaboracin. Se obtuvieron datos biogrficos y se confirm
el diagnstico de AN restrictiva. Se estableci una relacin suficientemente fluida, que

228
permitiera aplicar Rorschach a continuacin. De hecho, tras la primera entrevista,
solamente se produjo una negativa a participar en el proyecto.
En 4 casos, se cont con protocolos Rorschach considerados invlidos por el escaso
nmero de respuestas obtenido (R < 14). En todos ellos, siguiendo las directrices del
Siterna Comprehensivo (Exner, 1986, 1993/1994), se hizo una segunda aplicacin de
Rorschach inmediata, que subsan esa dificultad.
z~ Al aplicar CBCL, se explic al padre/madre la finalidad del proyecto y se les inform
que, una vez concluida la evaluacin psicolgica de su hija, se remitira un informe al
profesional responsable de su tratamiento, del que quedara constancia en su historia
clnica.
Habitualmente, los padres colaboraron con mucho inters y eran las madres las que se
prestaban con ms facilidad a contestar a nuestras preguntas. Por parte de los padres se
observaba cierto temor a no conocer la informacin requerida sobre su hija.
~ Se elabor un informe personal e individualizado para cada paciente. En general, se
solicitaron informaciones adicionales, sobre lodo por parte de] personal de enfermera,
ya que estas pacientes presentan bastantes dificultades en las interacciones que
establecen.
Pacientes deprimidas: Acudan al Centro de Salud Mental por sus problemas afectivos,
aunque, en muchas ocasiones, la demanda la hacan los padres ms que la propia paciente.
~ En la entrevitainicial, de evaluacin, si se sospechaba la existencia de una depresin,
se propona el estudio psicolgico, previo a la prescripcin del tratamiento a seguir,
segn es prctica habitual. Se aplic el RDC-R en todos los casos.
~ La comunicacin de los resultados supuso el final de la evaluacin y, en caso de
considerarlo conveniente y aceptarlo, se inici el tratamiento propuesto.
229
> Grupo de control. Se aplicaron las pruebas en el propio Instituto:
z~ En este caso la entrevista inicial tuvo slo la finalidad de lograr un clima adecuado
para que la aplicacin de las pruebas no resultara intrusiva. Se obtuvieron datos
biogrficos, aficiones, etc. y se confirm la ausencia de demandas previas de ayuda
psicolgica, lo que invalidara su participacin en el proyecto. Ningn caso tuvo que
ser rechazado, pues ya se haban pre-seleccionado tras la carta de consentimiento.
~ La comunicacin de resultados a los padres y la adolescente, tuvo lugar en una
entrevista final. Esta devolucin pretenda que la informacin proporcionada litera til,
por lo que tena que ser muy asequible. Al mismo tiempo, era muy importante no
silenciar datos preocupantes, en caso de que los hubiera y, a la vez, no generar
yatrogena. En algn caso, cuando se detect patologa, se hizo la derivacin
correspondiente a su Centro de Salud Mental, donde la adolescente iba a ser atendida.
En la mayora de los casos, el motivo de la derivacin fue una importante disfuncin
afectiva.
111.5.- Anlisis de datos.
El procedimiento estadstico se inici con la construccin de la matriz de datos. Se
incluyeron 205 variables para cada uno de los 150 sujetos que componen e] total de la
muestra: (a) 125 variables del test Rorschach, previamente analizadas en Riap 2 (Exner,
Cohen, & McGuire, 1990); (b) 80 variables entre MMPI y CBCL.
Posteriormente, se construyeron los ficheros pertinentes en el SPSS/PC(Versin 4.0),
en sistema SYS. Este programa ha servido como base para todo el trabajo estadstico
realizado (Snchez Carrin, 1988), utilizndose, puntualmente, otros programas, que se irn
mencionando.
230
111.5.1.- Dificultades metodolgicas que plantea el test Rorschach en investigacin.
Debido a los problemas que plantea el anlisis de datos Rorschach, los textos dedicados a
los mtodos experimentales incluyen muy pocos ejemplos de investigaciones rigurosas (e
incluso no estrictas) sobre Rorschach. Del mismo modo, los libros ms actuales sobre
medida y estadstica parecen eludir con cuidado la confrontacin con los temas espinosos
que abundan en los anlisis de los datos Rorschach (Exner, & Sendn, 1997).
Durante las tres o cuatro ltimas dcadas, la Psicologa se ha beneficiado enormemente
del desarrollo de mtodos estadsticos muy elaborados. El extraordinario incremento de la
aplicacin de anlisis de ifincin discriminante, tcnicas multivariantes, modelos de
regresin mltiple y anlisis factoriales, ha ido paralelo al desarrollo de la tecnologa
informtica; con ello se han abierto muchas posibilidades para realizar anlisis de datos, que
se podran considerar totalmente imposibles hace slo 2 o 3 dcadas (Carrasco, 1983). No
obstante, algunas de las nuevas vas de acceso a los datos, no son las mejores posibles en el
caso de Rorschach. Para empezar, muchas de sus variables no son paramtricas, es decir,
no presentan una distribucin normal de los datos, ni intervalos o rangos amplios. Otras
variables Rorschach, habitualmente paramtricas. pueden presentar, a veces, distribuciones
muy asimtricas, que invalidan el uso de los anlisis paramtricos. En suma, debido a la
amplia variedad de series de datos de este test, hay muy diversas formas de abordarlos y
presentarlos. En condiciones ptimas, el anlisis que se haya planificado previamente ser
suficiente, pero hay ocasiones en las que la mejor pre-planificacin resultar insuficiente.
El primer paso para analizar los datos Rorschach, al igual que ocurre con los resultados
procedentes de los otros tests, es realizar un examen exploratorio de la distribucin de las
variables, antes de aplicar cualquier otra tcnica estadstica. En la mayora de programas
informticos hay comandos que permiten identificar problemas en la normalidad, asimetra
23
y curtosis (skewness, kurtosis), heterogeneidad y presencia de casos extremos (outliers,
extreme).
Los casos extremos son importantes porque obligan a estudiarlos detenidamente, bien
para ver si se trata de un error, incluso de grabacin de la informacin, o, en caso negativo,
para decidir cmo trabajar con ellos ya que se pretende que los resultados de los anlisis
estadsticos reflejen la mayora de los datos, sin que stos se vean fuertemente influenciados
por uno o dos casos (Stevens, 1986). Entre las alternativas posibles que se citan (Viglione,
1995) est la de analizar los datos con y srn estos valores, para ver cmo Teperduten en los
estadsticos paramtricos y, de ser necesario, utilizar estadsticos ..po paramtricos. Otra
opcin propuesta consiste en transformar los datos, cuando su interpretacin no se vea
alterada: Por ejemplo, sustituir los movimientos inanimados, m = 8, por m = 4, en un grupo
cuya puntuacin siguiente ms alta es ni 3; en cualquier caso, la interpretacin es la
misma, pudiendo hablar de la presencia de gran tensin situacional en el sujeto.
Tambin, como Hopkins y Weeks (1990) sealan, resulta muy importante prestar
atencin al tema de la asimetra y del apuntamiento o curtosis, muy olvidado en la
investigacin psicolgica y que adquiere mayor relieve en Rorschach, donde, a menudo, las
variables tienen distribuciones que, marcadamente, no se ajustan a la curva normal. De no
ser as, se puede llegar a inferencias errneas (Newell, & Hancock, 1984). Es probable que
surjan problemas de heterogeneidad de las variables y, por extensin, de no normalidad
como resultado de distribuciones asimtricas de los datos y de la presencia de casos
extremos en la muestra.
Un segundo paso lo constituye la seleccin de mtodos estadsticos adccuados.
Si la distribucin es razonablemente normal, las aproximaciones paramtricas sern
adecuadas para analizar los datos. En la mayora de investigaciones psicolgicas se usan
232
tcnicas paramtricas: prueba t, anlisis de varianza, anlisis de covarianza, correlacin y
regresin. Pero incluso en estos casos, la interpretacin deber hacerse con cautela debido al
rango restrictivo de muchas variables Rorschach.
En cambio, si a travs del anlisis exploratorio de los datos se encuentra que una o ms
variables son marcadamente no normales, estamos ante un dilema que no tiene una solucin
clara y ante el que se presentan diversas opciones:
a) Utilizar tcnicas no paramtricas. Cronbach (1949) y Exner (1991) sostienen que se
hace necesario recurrir a las antiguas estrategias estadsticas para variables no paramtricas
que, an siendo menos consistentes, aseguran si los datos son verdaderamente significativos
o no lo son y si una serie de diferencias intergrupos existe realmente. Sin embargo, con
mucha frecuencia se ignoran estas advertencias y los investigadores son reacios a utilizar
tales estrategias debido a que tienen menos potencia que los estadsticos paramtricos
(siempre y cuando no se vulneren sus requisitos previos).
Exner (1991) proporciona una tabla sobre las variables Rorschach en las que puede ser o
no conveniente utilizar anlisis paramtricos sin transformaciones, aunque como seala
Vglione (1995. pg.21 1) al reproducir esta tabla, no se pueden tomar decisiones rgidas ya
que en un estudio, para una variable concreta ser apropiado un anlisis paramtrico,
mientras que puede no serlo en otro estudio para esa misma variable. En definitiva, esta
determinacin es especfica de cada investigacin en particular y depender de la
distribucin concreta obtenida.
b) Trans/rmar las puntuaciones, mediante mtodos logartmicos u otro tipo de
transformaciones. Este mtodo introduce complejidad en la interpretacin de los resultados,
ya que el significado cuantitativo de la escala resultante no est claro. Como advierte Exner
(1992), pueden obtenerse igualmente resultados errneos, debido a que las transformaciones
233
realizadas asumen la igualdad de distancia entre los valores, condicin que no est presente
en distribuciones no paramtricas.
c) Establecer puntos de corte interpretativos, cuando las relaciones de las variables son
curvilineas o discontinuas (Exner, 1991). Como seala Cronbach (1949), se podra sostener
que, matemticamente, las unidades son iguales pero, interpretativamente, no lo son. Por
ejemplo, en la variable Rorschach de reflejos (Fr y rE) Exner distingue interpretativamente
entre O (ausencia) y 1 (presencia), pero no entre la presencia de 2, 3 o ms reflejos en un

2
mismo protocolo. En estos casos, se establece un punto de corte y se puede calcular x

(Siegel, & Castellan, 1988).
d) En otras ocasiones, la simple presentacin de estadsticos descriptivos ser la mejor
forma de reflejar los datos Rorschach.
111.5.2.- Estadsticos preplanificados.
Se trata de un diseo de una variable independiente con tres factores: AN. D, NP.
Teniendo en cuenta las dificultades metodolgicas del test Rorschach ya sealadas, se
decidi incluir en los clculos los siguientes estadsticos:
e Estadsticos univariantes. Se proporcionar una estadstica descriptiva amplia que,
adems de facilitar informacin sobre los grupos evaluados, aportar una base ms firme al
tipo de anlisis utilizado (Viglione, 1997), de forma que el lector pueda, en cada caso,
juzgar por s mismo la oportunidad o inadecuacin del mtodo estadstico empleado.
Como medidas de tendencia central, adems de la media aritmtica y de la desviacin
tpica, para paliar la influencia de los casos extremos en algunas variables, se calcul la
media robusta, segn el procedimiento de Tukey, como mejor estimacin de este estadstico
(Martnez Arias, comunicacin personal. Noviembre 1996) y. cuando sta no fue posible,
234
porque la distribucin estaba altamente centralizada alrededor de la mediana, la media
truncada, que puede resultar de cierta utilidad (Snchez Carrin, 1995).
Las medidas de asimetra y curtosis se incluirn para informar de la forma que adopta la
distribucin de las variables y en qu medida se alejan de la normalidad. Tal es, sobre todo,
el caso de las puntuaciones que forman una curva en Jota, como ocurre con muchas
variables Rorschach, en la que la mayora de las puntuaciones quedan en uno, dos o tres
puntos de la curva y muy pocas se desvan de esos puntos. Entre la variedad de estadsticos
descriptivos disponibles en los casos en que las variables no se distribuan con normalidad,
se emplearon, la mediana y el recorrido intercuartil (Snchez Carrin, 1995).
Siguiendo los mismos criterios que Exner proporciona en sus datos normativos
(1993/1994) y con el fin de que las tablas resulten comparables, se incluir tambin la
puntuacin mnima, la puntuacin mxima, y la frecuencia de cada una de las variables.
En este trabajo, se considerarn no paramtricas aquellas variables con z =1.96 en el
coeficiente de asimetra y apuntamiento (Martnez Arias, 1996; comunicacin personal.
Diciembre. 1996).
Para este anlisis descriptivo se utiliz la instruccin EXAMINE (SPSS/PC+),
procedimiento que pone en funcionamiento el Anlisis Exploratorio de los datos de Tukey y
que se puede considerar como complementario al anlisis ms tradicional del anlisis
univariante, implementado en los procedimientos de FREQUENCIES y DESCRIPTIVES
(Snchez Carrin, 1995). El programa estadstico SPSS/PC(Versin 4.0) es el que se ha
utilizado bsicamente a lo largo de todo el trabajo.
Anlisis de Varianza (Ay). Cuando se precisaba calcular la diferencia entre las medias
dc los tres grupos en una variable, al tratarse de una variable independiente con tres factores,
cl AV se realiz desde el comando ONEWAY del SPSS/PC(Martnez Arias. 1996a,
235
Octubre; en prensa).
En todos los casos, adems de tener en cuenta la escala de medida, se cumpli el
requisito de independencia de las muestras, fUndamental en todas las investigaciones
(Keppel, 1991). El supuesto de normalidad de las variables result menos importante en este
trabajo, debido a la propia naturaleza de la muestra. Sin embargo el supuesto de
homocedasticidad o igualdad de varianzas tite escrupulosomante respetado, siguiendo las
tendencias ms actuales de la investigacin (Keppel, 1991), con una preocupacin creciente
por los errores que se derivan de su violacin; se utiliz el test de Bartlett para poner a
prueba ste supuesto.
Para vcr la significacin estadstica de las diferencias observadas en los tres grupos se
utiliz el contraste F. Los niveles de significacin habitualmente aceptados ffieron los de
arO.05 y a = 0.01. pero, como sealan Acklin y McDowell (1995), estos niveles.
sacralizados en otras pocas, se cuestionan en la actualidad y se anima a los investigadores a
que examinen no solo la probabilidad de que una hiptesis se cumpla o no, sino tambin a
que examinen la magnitud dc la relacin entre las variables en cuestin.
Cuando se comprob la existencia de diferencias significativas con una p < aos, hubo
que ver entre qu medias se daban esas diferencias. A tal fin se utiliz en este trabajo el
contraste Tukey, ya que como sealan Petrinovich y Hardyck (1969), presenta errores Tipo 1
ms aceptables que otros estadsticos.
Cuando las variables no cumplan con el supuesto bsico de homocedasticidad y, por
ello, el contraste E resultara inadecuado, se adopt una doble solucin:
a) Transformar Los datos, siguiendo la escalera de transformaciones que propone Tukey y
recoge Snchez Carrin (1955, pp.2139-243), con el programa estadstico SPSS/PC+.

Cuando an as no se conseguan distribuciones de varanzas iguales, no se recurri a otras
236
transformaciones posibles, siguiendo las orientaciones de Martnez Arias (comunicacin
personal, Abril, 1998).
b) Utilizar un contraste no paramtrico, concretamente el test de Kruskal-WalIis, extensin
del test de Mann-Whitney, que utiliza rangos y cuyo contraste permite que el nivel de
medida de la variable dependiente sea ordinal.
Ambas soluciones tienen inconvenientes: (a) Las transformaciones realizadas a las
variables producen escalas con un significado cuantitativo de interpretacin dudosa y
cuestionada; (b) El test de Kruskal-Wallis, al ser no paramtrico, es menos potente. Por ello,
se emplearon ambos procedimientos y ambos se incluirn en las t~blas de resultados, para
que el lector disponga de la mayor informacin posible.
Potencia estadstica. Es la probabilidad (143) de que se puedan detectar diferencias
cuando realmente existen. En esta investigacin se calcul con el programa estadstico
Bavry (1992). en todas aquellas variables que, dadas sus caractersticas, cumplan los
requisitos del anlisis de varanza. En las tablas se aportarn datos sobre los valores a, que
indicarn si existen o no diferencias entre los grupos y los valores de la potencia. que
sealarn la amplitud del efecto de esa diferencia.
Hace ms dc 30 aos que Cohen (1962) demostr que los estudios con escasa potencia
tienen una probabilidad menor del 50% de detectar diferencias significativas aunque de
hecho existan. Posteriormente, en 1 988, establece, de una forma un tanto arbitraria, que un
estudio presenta una potencia aceptable cuando alcanza un valor de 0.80, es decir, cuando
puede detectar un efecto ocho veces sobre diez. A pesar de sus advertencias, revisiones
empricas realizadas ms recientemente por Rossi (1990) y por Sedlmeier y (iirgerenzer
(1989) indican que la mayora de los estudios revisados tienen escasa potencia. Puede ser
incluso preocupante el hecho de que pocos autores de mediados de los 80 mencionen la
237
potencia estadstica de sus investigaciones y estas referencias en la bibliografia sobre
Rorschach son prcticamente inexistentes (Viglione, 1995).
Acklin, McDowell y Orndoff (1992) revisaron una serie de trabajos con Rorschach,
publicados en el Journal of Personality Ass&swment entre 1975 y 1990, periodo de
emergencia del Sistema (Somprehensivo de Exner. En las investigaciones en las que fue
posible, calcularon la potencia estadstica segn las directrices de Cohen (1962). Los
resultados fmales de esta investigacin ofrecen datos evidentes de que la investigacin con
Rorschach arroja datos similares a los observados en otras reas de las ciencias
psicolgicas. Adems, se pudo comprobar que, cuando se usan, criterios rigurosos al
administrar y valorar la prueba (Sistema Ciomprehensivo), se produce un incremento
significativo de la potencia. Esta es pues la primera evaluacin emprica de que la
estandarizacin del test de acuerdo con el Sistema Comprehensivo, aumenta la calidad de la
investigacin con Rorschach.
Tamao del cfecto (t9. En aquellas variables en las que se realiz el anlisis de
varianza y se determin la potencia estadstica, sc calcul tambin la cuanta de la
asociacin entre las variables (rl) (Martnez Arias. 1996b, Octubre). La consideracin del
tamao del efecto ayuda a valorar cun importante puede ser un hallazgo, esto es. pone en
evidencia cundo un resultado significativo es tambin importante.
Slo desde hace poco tiempo los editores y estadsticos (Keppel, 1991) recomiendan que
el tamao del efecto sea incluido habitualmente en los informes de investigacin. A pesar de
esto, algunos autores que apoyan su uso (Keppel, 1991; Strube, 1988 Strube, (iardner, &
Hartmann, 1986), alertan contra el peligro de usarlo de una forma automtica. Bsicamente,
el mismo tamao del efecto puede tener diferentes implicaciones en distintos diseos de
investigacin.
238
Cohen (1977), proporciona datos orientativos para identificar la amplitud de los efectos.
Habla de efectos pequeos cuando r = 0.1, de efectos medios cuando r 0.3 y de efectos
amplios cuando r = 0.5. Pero el acuerdo tampoco es mayoritario entre los diversos autores.
El tamao del efecto se calcul desde el comando MEANS (SPSS/PC+).
Su inclusin en este trabajo tiene la ventaja de permitir futuras comparaciones de estos
resultados con otros estudios que pudieran realizarse y diferir en cuanto a nmero de
sujetos.
Ji-cuadrado (x2) Este estadstico se utiliz en dos supuestos:
1. En determinadas variables, sobre todo las que no tienen una 4istribucin normal, con
muchos valores en torno al O, rangos muy limitados y donde las relaciones no son lineales.
En estos casos Exner (1991) propone cortes interpretativos y el uso de estadsticos no
paramtricos. cuyas hiptesis son ms consistentes con estas relaciones no lineales,

9
concretamente x
2. En aquellas variables que, a pesar de ser paramtricas, se haya establecido un punto de
corte para separar lo esperable de lo que ya es indicativo de algn tipo de alteracin
psicolgica. Por ejemplo. Afr < (146, como punto de corte por debajo del cual se puede
hablar de evitacin de la estimulacin afectiva.
Este clculo estadstico se realiz desde el comando CROSSTABS del SPSS/PC+.
Adems, para un estudio ms pormenorizado de las tablas (Snchez Carrin, 1992), se
realiz un anlisis de los residuos, que permite ver no solo si las variables estn
relacionadas, sino la relacin existente entre cada pareja de variables. De la magnitud del
residuo se conciuye Ja relacin entre las categoras. EJ signo del residuo sirve para ver Ja
direccin de la relacin. Los residuos ajustados (Asresid) se interpretan como cualquier
valor de una variable estandarizada en una distribucin normal. Los valores superiores a
239
1.96 son significativos al 0.05 (Snchez Carrin, 1995). Cuando ~2 no resulta significativo
al nivel del 0.05, pero el anlisis de los residuos si lo es, se incluir este valor en las tablas
de resultados para comentarlos como importantes ya que, probablemente, en muestras ms
grandes hubieran resultado significativos (Martnez Arias, comunicacin personal, Abril,
1997).
2
En aquellos casos en que x no se pudo calcular porque en alguna de las casillas la

frecuencia terica era inferior a 5 (segn otros autores inferior a 2), se dicotomiz la
variable y se calcul el estadstico ~, segn es prctica habitual (Martnez Arias, 1 996b,
Octubre).
Coeficiente dc Contingencia (CC). Cuando el estadstico de eleccin era x2~ a] no
poderse calcular ni la potencia estadstica ni el tamao del efecto, se recurri al Coeficiente
de Contingencia para ver el grado de dependencia, la covarianza (0 =CC =1).
Se calcul tambin desde el comando CROSSTXBS (CC) (SPSS/PC-{-), considerando
aceptable un valor =0.30(Martnez Arias, comunicacin personaL Julio. 1997).
111.5.3.- Sesgos del examinador y uso de examinadores mltiples.
Otro de los temas que se suele descuidar en los diseos de investigacin con Rorschach
es el referente al efecto de sesgo que puede producirse cuando se emplea un solo
examinador.
La posicin lado a lado para el sujeto-examinador en la situacin de examen, es la
recomendada por el Sistema Comprehensivo porque: (a) Parece disminuir la incomodidad de
los sujetos que se sienten molestos cuando no pueden ver al examinador; (b) Reduce las
influencias no verbales del examinador, en comparacin con la posicin frente a frente; (e)
Facilita los procedimientos mecnicos dc aplicacin y encuesta del test (Exner, & Sendn,
240
1997). An as, la posibilidad de introducir algn sesgo contina existiendo. Para paliarlo,
Exner, Kinder y Curtis (1995) sugieren que lo ideal es que haya un investigador por cada
10-20% de sujetos y que, si se va a utilizar ms de un grupo, los sujetos se asignen
equilibradamente. de modo que cada examinador obtenga algunos protocolos de cada grupo.
Estos autores sealan tambin que, si un examinador recoge ms de 1/4 de la muestra total,
ser necesario revisar los datos obtenidos por esa persona para poder asegurar que la
distribucin general de las puntuaciones y, especialmente, la longitud del nmero total de
respuestas no es significativamente diferente de la distribucin de otros examinadores que
hayan intervenido. Se recomiendan estos controles porque es posibie que la actitud personal
de un determinado examinador produzca protocolos de longitud significativamente mayor o
menor que la de los dems. De todas formas, estos autores tambin acaban admitiendo que
el nmero de examinadores expertos y disponibles es limitado y siempre hay que buscar un
equilibrio entre lo ideal y lo ptimo. aunque insisten en que es necesario tener estos datos
como marco de referencia.
En esta investigacin la intervencin de otros examinadores ha sido puntual y ha venido
determinada, fundamentalmente, por las condiciones de accesibilidad a cada grupo en
cuestin.
La muestra de pacientes anorxicas se obtuvo en los hospitales antes mencionados
(Hospital del Nio Jess, Madrid~ Hospital de Mstoles; Hospital Universitario de Getafe)
de la Comunidad de Madrid, permitindose el acceso uncamente al responsable de la
investigacin, a fin de que la obtencin de la muestra no interfiriera el funcionamiento
habitual de la planta hospitalaria. Por tanto, los 75 protocolos fueron obtenidos por la
propia doctoranda, si bien se pueden hacer dos puntualizaciones al respecto:
1. Analizando los resultados descriptivos se puede afirmar que este hecho no afect
24!
significativamente a los datos, en especial, a la longitud de protocolos, como se puede
comprobar en la siguiente tabla, donde consta el nmero de respuestas de cada uno de los
grupos con sus estadsticos correspondientes; al no tratarse de variables paramtricas, stos
son la mediana (Mdna.) y el recorrido intercuartil (MC):
Tabla 28. Nmero de respuestas Rorschach en la muestra total.
No pacientes. 50 24.00 .~ 1000
An as, las diferencias entre las medias, se sometieron a anlisis de varianza, por doble
procedimiento: (1) Transformacin logartmica para lograr la homocedasticidad de las
variables, obtenindose un contraste E = 2.622 (p = 0.076), con una potencia estadstica de
0.60; (2) Aplicacin del contraste no paramtrico de Kruskal-Wallis, proporcionando un
resultado de 3.75 (p = 1.54). En ninguno de los casos las diferencias resultan significativas,
pudindose entender ms bien como un mayor rendimiento y una mayor variabilidad propia
del grupo de no pacientes, frente a las muestras patolgicas, donde el rendimiento es algo
menor y ms homogneo, pero todos ellos se mantienen dentro de los lmites esperados.
2. La presencia de un solo examinador disminuye las variaciones en el proceso evaluador,
con lo que mejora la validez interna de las pruebas de este grupo; en todo caso, afecta a la
validez externa y a las posibilidades de generalizacin de los resultados (Martnez Arias,
comunicacin personal, Julio, 1997).
La muestra de pacientes deprimidas, se obtuvo en dos Centros de Salud Mental
(Legans y Fuenlabrada), y se cont con la colaboracin de C. Sendn, profesor adjunto de
242
los Rorscbach Workshops que dirige J. Exner (Asheville, NC), que aplic y valor un 35%
de estos protocolos.
Finalmente, la muestra del grupo de control, al obtenerse en un Instituto (Legans),
deba recabarse en una poca en la que los alumnos no tuvieran exmenes y en el menor
tiempo posible, para que la interferencia en las clases fuera mnima. Por ello, fue preciso
contratar a dos psiclogos, estudiantes del ltimo curso de Rorschach de Sistema
Comprehensivo, con lo que fueron tres los examinadores que recogieron los protocolos de
este grupo, obteniendo, cada uno de ellos, 1/3 de la muestra. Las codificaciones de los
protocolos de estos estudiantes frieron posteriormente contrastada&y vueltas a codificar por
C. Sendn y la propia doctoranda, siendo ambas, en definitiva, las personas que codificaron
cl total de protocolos de la muestra.
111.5.4.- Acuerdo entre puntuadores.
Cuando se trata de una investigacin, conviene comprobar la fiabilidad entre puntuadores
pues, aunque los criterios de valoracin dentro del Sistema Camprehensivo son homogneos
cuando se trata de examinadores cualificados, puede haber legtimas variaciones de opinin.
que surgen porque la verbalizacin de la respuesta no ha sido suficientemente precisa como
para indicar el criterio de valoracin a seguir, o algn error, en general por omsion. A pesar
de ello, el conjunto de todas esas diferencias debe ser muy pequeo entre un grupo de
examinadores cualificados (Exner, & Sendn, 1997). Autores como Weiner (1991) llegan a
decir que las investigaciones con Rorschach que no incluyan informacin sobre la fiabilidad
interpuntuadores o en La que sta sea inferior al 80% no deben ser aceptados para su
publicacion.
Algunos investigadores han intentado evaluar los niveles de acuerdo, calculando un tipo
243
de fiabilidad entre puntuadores. Con frecuencia, se ha utilizado para ello la frmula de
Spearman-Brown de las puntuaciones totales de cada variable, del cual derivan coeficientes
de correlacin. Sin embargo, Exner y Sendn (1997) consideran que ste no es el mejor
sistema para enfocar los datos Rorschach, pues un clculo ms simple del porcentaje de
acuerdo entre puntuadores puede resultar ms exacto y comprensible. Para ello, basta una
sejeccin aleatoria del 25-30% de los protocolos o respuestas que forman parte del proyecto,
pudindose calcular el acuerdo de dos maneras bsicas:
1. Hallando porcentajes de coincidencia por segmentos o reas de valoracin, siendo estos
segmentos: (a) Localizacin, incluyendo calidad evolutiva (DQ); 4b) Determinantes; (c)
Calidad formal (FQ); (d) Pares; (e) Contenidos; (e) Populares; (fil Actividad organzativa
@); (g) Cdigos especiales. Si se usa este sistema, los porcentajes de acuerdo son bastante
altos (Exner, & Sendn. 1997; Weiner, 1 997a), excediendo el 90% para puntuaciones de
localizacin, pares, populares y actividad organizativa; son algo ms bajos para la calidad
formal y contenidos y caen por debajo de 80% para determinantes y cdigos especiales
(Exner, 1991; Exner, & Sendn. 1997).
2. Cuando la valoracin ntegra de cada respuesta sea esencial para el diseo de la
investigacin, se aconseja emplear un criterio ms restrictivo, que consiste en seleccionar un
porcentaje no inferior al 20% del nmero total de respuestas obtenidas, que deben ser
valoradas por varios examinadores. Tras ello, se dividen los resultados, usando un
procedimiento de o no, de modo que la categora si se emplea cuando la valoracin
completa de la respuesta es idntica a la de otros puntuadores y la categora no, cuando no
lo es. Se trata de un criterio muy estricto, que proporciona niveles de acuerdo entre el 70% y
75%.
En esta investigacin se ha considerado suficiente utilizar el acuerdo entre puntuadores
244
por segmentos (Exner, comunicacin personal, Julio, 1992).
En la Tabla 29, que se incluye a continuacin, se comparan los niveles de acuerdo
recomendados por Exner y Sendn (1997) y por Weiner (1997a). con los obtenidos en esta
investigacin sobre un 15% de protocolos Rorschaeh seleccionados al azar del total de la
muestra.
Tabla 29. Porcentaje de acuerdo entre puntuadores Rorschach.
Test Rorschach. Acuerdos recomendados. Acuerdos logrados.
Segmentos. Exner, & Sendn, 997 Weiner, 1997. Interpuntuadores Tesis.
Localizacin y DQ cercano a! 00% superior al 90% -. 93,5%
Determinan/cv no inferior al 80% alrededor dcl 80% 85%
Calidad/brmal 85% alrededor del 90% 83,5%
Pares cercano al 00% superior al 90% 980o
Contenidos 85% alrededor del 90% 92%
Populares cercano a! 00o superior al 90% 00%
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Cdigos especiales no iii ferior al 80?i, alrededor del 80% 82%
245
IV.-RESULTADOS Y
COMENTARIOS.
IV. 1.-TRASTORNO AFECTIVO: TESTS
RORSCHA CH, MMPIy CBCL.
Recordemos que la primera hiptesis que se va a contrastar sostiene que la muestra de
pacientes anorxicas y la muestra de pacientes deprimidas no comparten un mismo tipo de
trastorno afectivo (TAF).
A continuacin se exponen, en primer lugar, los resultados de los tres instrumentos
utilizados para poner a prueba esta hiptesis: Rorschach, MM]! y CBCL, analizndose
nicamente aquellas variables previamente seleccionadas (Apartado 111.2.1; 111.2.2: 111.2.3),
que guardan relacin con ansiedad, depresin y con criterios de validez y fiabilidad. En el
caso del test Rorschach, valorado en su totalidad, se ofrecen tablas con los estadsticos
univariantes de las 111 variables que usualmente se apodan en los datos normativos (Exner,
& Weiner, 1995; Exner, 1993/1994), para cada uno de los grupos evaluados, a fin de
proporcionar una visin ms completa de las variables analizadas con este test pues, como
opinan algunos autores (MeGuire, Kinder, Curts, & Viglione, 1995), la estadstica
descriptiva es imprescindible para que los estadsticos utilizados adquieran plena
significacin. Posteriormente se integrarn y sintetizarn los resultados de las variables que
hayan resultado significativas (Apartado IV. 1.4), lo que llevar a aceptar o rechazar la
hiptesis propuesta inicialmente. Al ofrecer la sntesis de estos resultados, se incluir la
discusin que stos puedan generar, siguiendo las directrices de Sternberg (1988/1996), que
propone esta forma de presentacin para lograr una mayor fluidez expositiva.
IV.1.1.- TEST RORScHA CH.
En el anlisis exploratorio dc los datos, se realiz una inspeccin de los mismos con el
programa estadstico SPSS/PC+ (versin 4.0), utilizando el comando EXAMiNE y
estudiando los distintos grficos (PLOT), tal y como recomienda Snchez Carrin (1995) en
su obra. Esta labor resulta insustituible en toda investigacin rigurosa (Harwell, 1988).
251
Aunque se detectaron puntuaciones extremas, no se elimin ningn caso, pues se pudo
comprobar que no influan de forma muy significativa en los resultados. La presencia de
estos casos extremos era esperable, en ffincin del tamao de la muestra, que resulta
pequea en trminos estadsticos, aunque es bastante grande para un trabajo con el test
Rorschach. As se desprende de la revisin bibliogrfica realizada ya que, cuando este test
se ha utilizado en algn estudio, se ha aplicado a muestras muy pequelias, de lo que se
deriva un sesgo metodolgico importantsimo. Probablemente este hecho se deba a: (a) El
alto grado de especializacin que requiere su uso; (b) El tiempo requerido para su aplicacin
y correccin, dado que es una prueba de aplicacin individual y correccin manual; (c) Las
dificultades que plantea para el tratamiento estadstico de los datos, tanto por el amplio
nmero de variables que incluye, como por tratarse de variables que requieren diferentes
aproximaciones estadsticas.
IV.l.1.1.- Estadstica deseriptva.
Para el anlisis estadstico de los datos, las edades de los sujetos fUeron tomadas en su
conjunto, formando un nico grupo (13-16 afios). No se mantuvieron los distintos niveles de
edad por separado (13, 14, 15, 16 aos), tal y como proponen Exner y Wciner (1995), por
un doble motivo: (1) Evolutivamente, esta banda de edad, que abarca la pubertad y parte de
la adolescencia, corresponde a un periodo del desarrollo con caractersticas bastante
similares. Achenbach (1979) sostiene un criterio semejante a ste cuando construye su
escala (CBCL) y especifica que los cambios cognitivos-emocionales, educacionales, sociales
y fisicos que tienen lugar entre los 12-16 aos, hacen posible que este periodo pueda ser
considerado conjuntamente. (2) Para mejorar la fiabilidad de los resultados en los ulteriores
tratamientos estadsticos de los datos. Si se hubiera mantenido a los sujetos sin agrupar,
252
algunos estadsticos, como por ejemplo ji-cuadrado, muy sensible a un nmero de casos
bajo en cualquiera de las celdas de la tabla de contingencia, hubieran resultado
impracticables.
Tal y como se haba establecido previamente (Apartado 111.5.2), los estadsticos
calculados para cada variable frieron: media; media robusta, segn el procedimiento de
Tukey (M Rob.); desviacin tpica (D. 7), apareciendo en la tabla entre corchetes en
aquellas variables en las que, probablemente, su valor es poco fiable o errneo al ser dicha
variable no paramtrica; puntuacin mnima (Mm.) y mxima (Max.); frecuencia (Free.);
mediana (Mdna.); recorrido intercuartil (RIQ; asimetra (Asim.) y~curtosis o apuntamiento
(Cur). Cuando la media robusta no se pudo calcular, debido a que la distribucin estaba
altamente centralizada alrededor de la mediana, se sustituy por la media truncada, que se
obtiene eliminando el 5% de los casos de cada lado de la distribucin (Snchez Carrin,
1995), apareciendo este resultado entre parntesis en las tablas. El redondeo de decimales se
practic segn el procedimiento habitual.
Se adopt un nivel dc confianza del 0.05, considerndose no paramtricas aquellas
variables con z =1.96 en el coeficiente de asimetra y en el coeficiente de curtosis (Martnez
Arias, 1996). En otro contexto, probablemente hubiera sido suficiente considerar
nicamente el coeficiente de asimetra pero, debido a la especial distribucin de muchas
variables Rorwhach, se estim ms rigurosa la inclusin de ambos coeficientes para definir
el criterio de normalidad.
Las tablas obtenidas segn estos criterios se incluyen a continuacin, siguiendo la forma
de proceder de 3. Exner a lo largo de toda su obra. Las Tablas 30 (a, b, e, d) corresponden a
las pacientes anorxicas; Las Fablas 31 (a, b, e, d) contienen los resultados de las pacientes
deprimidas; Las Tablas 32 (a, b, e. d) reflejan los resultados del grupo de control.
253
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Con respecto a estas Tablas cabe mencionar slo unos breves comentarios, ya que los
datos descriptivos son, por si mismos, suficientemente elocuentes.
Los datos normativos de la muestra de no pacientes difieren bastante de los que obtiene
Exner con poblacin adolescente americana (Exner, & Weiner, 1995). Podemos considerar:
(a) Por una parte, en la muestra espaola encontramos 22 variables paramtricas (20%)
frente a las 63 variables paramtricas que aparecen en la muestra americana (57%). Este
resultado era esperable y guarda relacin con los tamaos muestrales: 50 adolescentes
espaolas entre 13 y 16 aos, frente a 465 adolescentes americanos en los mismos intervalos
de edad. Segn el teorema central de lmite, a medida que el nrnejo de sujetos aumenta
cualquier variable tiende a aproximarse a la distribucin normal, aunque inicialmente no
Ibera as. (b) Por otra parte, hay muchas variables en las que las diferencias entre la muestra
espaola y la muestra americana son muy evidentes y llamativas. Por ejemplo, nuestras
adolescentes tienen un Lambda altsimo (L 110), casi el doble que los jvenes americanos
(L 0.66)- El Lambda es una proporcin que compara las respuestas basadas
exclusivamente en la forma pura con respecto al resto de respuestas del protocolo, en las
que intervienen otros determinantes e indicara que nuestras adolescentes utilizan un estilo
ms evitativo, negador y simplificador cuando se relacionan con su entorno. Para poder
afirmar con certeza sta y otras diferencias curiosas que iremos comentando, sera necesario
ampliar la muestra espaola de no pacientes, tanto en nmero como en representatividad,
para comparar ambas poblaciones, realizando un estudio transcultural, que podra resultar
muy til. La investigacin realizada por Sendn (1990) con muestras de adultos espaoles
no pacientes, a los que compara con adultos americanos similares, ayala esta afirmacin.
Por todo ello, resulta doblemente patente que, al realizar una investigacin, es necesario
utilizar grupos de control, tal y como seala Dies (1995) pues, adems de la heterogeneidad
266
de los datos normativos frente a la homogeneidad de los grupos experimentales, las
diferencias culturales existentes entre las muestras hubieran arrojado diferencias
significativas en los resultados de esta investigacin, an en el caso de que
psicopatolgicamente no las hubiera.
La importancia que tienen estos resultados en s mismos, ya que son los primeros
estadsticos unvariantes de este test obtenidos con muestras adolescentes espaolas.
Aunque estas muestras no son representativas de toda la poblacin y, por tanto, los datos
resultantes no son normativos ni es posible hacer inferencias con ellos, resultan de gran
utilidad para los usuarios de este test, al poderlos tomar como datos.orientativos.
IVI.L2.- Resultados de los ndices de Depresin (DEP) y de Inhabilidad Social
(CDI): Ji-cuadrado.
Recordemos brevemente que los ndices Rorschach relacionados con depresin son.
fundamentalmente, los que aparecen en la siguiente Tabla.
Tabla 33. Significacin de los Indices DEPI y CDI ~Rorschach,)
Variables. Criterio positivo. Significacin.
DEPI Valor de 5, 6 o 7. 5 = Problemas afectivos temporales. Posible depresin reactiva.
6,7=Depresin mayor en adultos. En jvenes depresin severa pero
con posibilidad de ser reactiva (ver historia clnica para diagnstico
diferencial).
(DI Valor de 4, 5. Inhabilidad social.
DEP i- CDI Valores anteriores. Fi trastorno afectivo es secundario a la inhabilidad social
Se opt por estudiar estos ndices por separado, en aquellos protocolos que hubieran
resultado positivos (I3EPI =5 , DEPI =6 y CDI =4). Tambin se decidi analizar la
267
combinacin simultnea de ambos ndices, pudiendo resultar que los dos freran positivos
(DEPI=5 y CDJ =4~ DEPI >6 y (iDI =4)o que uno tijera positivo y el otro negativo
(DEP =5y CDI < 4 DEPI >6 y CDI < 4; DEPJ < 5 y ~JDI=4).Se adopt la decisin de
-
este estudio combinado para poder determinar la relacin existente entre depresin e
ineficacia social en las muestras estudiadas.
Para comparar las diferencias entre los grupos el estadstico utilizado fue Ji-Cuadrado ya
que, al establecer puntos de corte para los valores que resultan indicativos de alteracin
afectiva, estas variables, inicialmente cuantitativas, pasan a ser nominales. Se realiz
tambin un estudio pormenorizado de la tabla de contingencia, mediante el anlisis de los
residuos ajustados, que permite determinar la relacin existente entre cada pareja de
variables y la magnitud de esta relacin, interpretndose como cualquier valor de una
variable estandarizada en una distribucin normal (Snchez Carrin. 995). Las tablas de
contingencia, as como todo el trabajo estadstico realizado en esta investigacin, se adjunta
en el Apndice 2. Una vez dicotomizadas estas variables, no se pudo calcular el tamao del
efecto (rl) ni la potencia estadstica, por lo que se recurri al clculo del coeficiente de
contingencia (CC) para determinar el grado de covarianza. la codependencia existente entre
las variables, considerndose aceptable un valor igual o superior a 0.30 (Martnez Arias,
comunicacin personal, Mayo, 1997).
Los resultados obtenidos figuran en la Tabla 34, que se incluye a continuacin. En los
comentarios a esta tabla y a las que sucesivamente se Irn presentando, nicamente se
prestar atencin a los resultados ms relevantes y significativos, que aparecen sombreados
para una identificacin visual ms rpida. Un estudio exhaustivo de todas las variables
resultara excesivamente extenso y puede ser presentado en ulteriores publicaciones.
268
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Analizando el DEPI aislado, se observa que la presencia de este ndice es altamente
significativa en el grupo de pacientes deprimidas y tambin lo es su ausencia en el grupo de
no pacientes (DEPI =5, p < 0.001; DEPI =6, p <0.01). En las anorxicas este ndice no
alcanza ningn tipo de significacin, situndose en una zona intermedia entre ambos grupos.
Tomando como referencia el grupo de no pacientes y recurriendo a la diferencia de
porcentajes (d), el mejor estadstico para ver la relacin existente entre variables nominales,
en opinin de algunos autores (Snchez Carrin, 1995), observamos que:
> Se constata la presencia de algn tipo de alteracin afectiva (DEPJ =5) en el grupo de
pacientes deprimidas, con una frecuencia mucho mayor (d = 40%) que la que aparece en el
grupo de pacientes anorxicas (d = 18%). En principio, este resultado supone una diferencia
importante entre ambos grupos, acorde con la hiptesis planteada.
> Si hablamos ya de un trastorno afectivo importante, de una verdadera depresin
(DEPfr6, 7), las diferencias entre ambos grupos disminuyen, pero se mantienen el mismo
sentido: obtenemos una d 30% en las adolescentes deprimidas y una d = 16% en las
anorxicas.
> Finalmente, si analizamos las vivencias depresivas ocasionales (DEPI = 5), las
diferencias entre los tres grupos disminuyen an ms, aunque siempre es el grupo de
pacientes deprimidas el que presenta con mayor frecuencia esta alteracin, pues un DEP de
5 lo tiene un 16% de no pacientes, un 18% de anorxicas (d = 2%) y un 26% de las
adolescentes diagnosticadas de depresin (d = 10%). Utilizando este punto de corte apenas
encontramos diferencias entre las anorxicas y el grupo de control.
El ndice de Inhabilidad Social (CDJ), en contra de lo que cabra esperar, no resulta
diferenciador, pues est presente en los tres grupos de forma bastante llamativa:
> El grupo de no pacientes presenta una frecuencia altsima en este ndice (66%), lo que
270
indica que muchas de estas adolescentes tienen, habitualmente, dificultades para enfrentarse
de forma eficaz a las demandas existentes en su entorno social y no logran establecer y
mantener vnculos relacionales adecuados (Sendn, & Garca Alba, 1993, July).
> Por el contrario, las pacientes anorxicas, aunque resultan ineficaces cuando interactan
con su entorno, lo son en menor medida que las otras adolescentes evaluadas. Este hallazgo
resulta curioso, pues los rasgos de inhabilidad social han sido sealados por muchos autores
(p. ej., Turn 1997) como caractersticos de la patologa anorxica.
Analizando conjuntamente DEPIy CDI se puede completar y matizar la informacin que
tenemos hasta este momento. Cuando este ndice resulta positivo-4DEPI =5 y CDI =4),
indica que la persona est deprimida pero que la causa de su depresin no es un trastorno
afectivo, sino que el problema emocional es consecuencia de su incapacidad para establecer
relaciones satisfliciorias con su entorno; por ello, el objetivo dcl tratamiento, en este caso,
ser mejorar las habilidades sociales y no la problemtica afectiva, estando contraindicada
una medicacin antidepresiva, que, si se prescribe, producir mejora no por el frmaco
administrado sino por la atencin que sc le presta al paciente al prescribrselo y
controlrselo, hecho que se podr comprobar fcilmente ya que el paciente recaer cuando
se le deje de cuidar, al poco tiempo de darle el alta.
Del anlisis conjunto de ambos ndices podemos concluir que:
> En el grupo de pacientes deprimidas es aJtaniente significativa la presencia de un
trastorno afectivo ligada a dificultades por parte del sujeto para relacionarse
satisfactoriamente con su entorno, (DEPI =5 y CDI =4, p < 0.01; DEPJ =6 y CDI> 4
p<O05), siendo muy infrecucntc que aparezcan estos dficits sociales sin que, al mismo
tiempo, coexista depresin (DEPI < 5 y CDI =4, p < 0.01). Es decir, que en este grupo se
confirma que la presencia de depresin es significativa y, adems, que la depresin suele ser
271
secundaria a la indefensin e ineficacia social de estas adolescentes.
> Por el contrario, en el grupo de no pacientes lo que aparece como caracterstico es que
estas adolescentes son socialmente muy ineficaces, sin que estas dificultades les hayan
originado, en el momento actual, depresin (DEPI < 5 y CDI =4, p < 0.01). Tambin
vemos que es muy poco habitual que, cuando se encuentra algn tipo de alteracin afectiva,
las dificultades de interaccin con el entorno no estn en la base de estos problemas
(DEPI=5y CDI < 4>. Es decir, que lo caracterstico del grupo de control es la ausencia de
depresin, pero llama la atencin su alto grado de ineficacia social.
> El resultado DEPI =6 y CDI < 4 (p -c 0.05) es el nico de toda la tabla que alcanza
significacin estadstica para el grupo de pacientes anorxicas. Indicara que cuando las
anorxicas se deprimen, la causa de su depresin no es la ineficacia social. Pero este
resultado es dudoso ya que el estadstico ji-cuadrado es muy sensible a un nmero escaso de
sujetos en alguna de las casillas y esto es lo que ocurre en el grupo de control, con tan solo
dos casos en esta casilla. Ante esta situacin, se aconseja eliminar el grupo que presenta esta
dificultad y aplicar el estadstico PIII ~p) a las otras muestras restantes, prctica que se llev
a cabo entre los grupos de pacientes anorxie-as y deprimidas. Pero los resultados as
obtenidos no alcanzan significacin estadstica (a = 0.444). Por tanto, la caracterstica que
hay que resaltar en cl grupo de pacientes anorxicas es que los ndices de depresin
evaluados no son significativos, indicando que la presencia de depresin no es significativa
en este grupo, hiptesis de la que inicialmente se parte.
El coeficiente de contingencia (CC), que indica el grado de covarianza, es bastante
aceptable, cercano a 30, sobre todo en aquellos ndices en los que la significacin alcanzada
es mayor.
A modo de resumen y conclusin, se incluye el grfico siguiente, en el que ya se toma
272
IVI1.3.- Resultados de las variables que componen el ndice de Depresin (DEPI):
Ji-cuadrado.
Tambin es posible determinar, a travs del anlisis de las variables que forman el 13FF!,
si en la depresin detectada predominan los componentes afectivos, los cognitivos o los
relacionales, lo que resulta de gran importancia para planificar el tratamiento
adecuadamente (Exner, 1997, July) y, en el caso de esta investigacin, obtener ms
mformacin acerca de las caractersticas del TAF. Las variables que integran este ndice, as
como su significacin figuran en la Tabla 35.
Tabla 35. Variables afectivas, cognitivas y relacionales del 13FF!.
Variables Afectivas Variables cognitivas Variables Relacionales
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5> 2 1. Egocentrismo <0.33 Complejas < 4
SumaSH>FM+m Aft<O46
SumaC>2 MOR>2
1 Inteleetualizacin> 3
Se realiz un ji-cuadrado con cada una de estas variables, segn los puntos de corte
establecidos por Exner como significativos (1974, 1986, 1993/1994), cuyos resultados se
ofrecen en la Tabla 36 (pg. 275), que se inserta a continuacin y que pasamos a comentar.
Aparece una excesiva presencia de respuestas en las que se utiliza el color acromtico
como determinante(C > 2, p -c 0.05), en el grupo de pacientes diagnosticadas de depresin.
Este hallazgo resulta esperable (Klopfer, Ainsworth, Klopfer, & 1-bIt, 1954; Piotrowski,
1957; Exuer, 1978) ya que parece existir una relacin comprobada entre restriccin afectiva
y respuestas C (Exner, & Leura, 1975).
274

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El dolor psquico, puesto de manifiesto por las respuestas C, no es reactivo sino que es
un malestar ms bien crnico, pues se trata de una variable bastante estable.
Un predominio de las respuestas que utilizan el sombreado de la mancha (Sum Sf1), en
sus diversas modalidades de sombreado diffiso (19, textura (7), vista (19 y color acromtico
(C), sobre los movimientos animal (FM) e inanimado (m), tambin est presente en el
grupo de pacientes deprimidas (Sm SH> FM + m, p -C 0.01). Este dato indica que en esta
muestra predominan los estmulos afectivos que actan en el interior del sujeto sobre los
disparadores internos ideacionales (Exner y Sendin, 1995), provocando malestar e
incomodidad de tipo emocional, un grado de sufrimiento psquico elevado, que llega a
invadir al sujeto sin que ste pueda detenerlo voluntariamente. Estos sentimientos dolorosos
son esperables en el contexto de la depresin y estn ausentes en la mayora de las
adolescentes no pacientes.
La variable FD > 2, relacionada con procesos de introspeccin que pueden derivar en
una excesiva toma de distancia con el entorno, en un marcado aislamiento (Exner y Sendn,
1995), aporta significaciones muy cuestionables, debido al escasisimo nmero de sujetos
que puntan en esta variable. Slo las adolescentes del grupo de control dedican mucho
esfuerzo a estas tareas de autoinspeccin, prcticamente ausentes en las pacientes
anorxicas y deprimidas, por lo que no se tiene en cuenta estos resultados.
Un aumento de respuestas de contenidos mrbidos (MOR > 2), se relaciona con
actitudes pesimistas, hacia uno mismo y hacia el entorno. Esta actitud tan negativa, que tie
la ideacin de pesimismo, como era de esperar est bastante ausente en las adolescentes del
grupo de control.
Un grado de autocentranijento muy disminuido (Egoc. < 0.33) lo encontramos en el
grupo de pacientes deprimidas. Estas adolescentes muestran una estunacin de su propia
276
IV.1.1.4.- Resultados dc las variables que integran el ndice de Inhabilidad Social
(CDI): Ji-cuadrado.
Siguiendo la misma patita anterior, de intentar obtener la mayor informacin posible
acerca de estos ndices y de las patologas que ponen de manifiesto, se analizaron las
variables que integran el CDI, segn los puntos de corte establecidos por Exner (1974, 1986,
1993/1994) aplicndoles un . Los resultados se muestran en la Tabla 37 (pg. 279) y en
ella se aprecia alguna diferencia significativa ms.
La experiencia accesible (EA) es una derivacin que informa de los recursos disponibles
con los que cuenta el sujeto para iniciar conductas deliberadas, esto es, de su capacidad para
poder tomar decisiones y ponerlas en prctica, considerndose que cuando esta puntuacin
es baja (EA < 6), el sujeto dispone de menos recursos de los que sera deseable (Exner,
1993/1994), por lo que resulta ms vulnerable y tiene tendencia a presentar dificultades ante
las mltiples tensiones de la vida cotidiana (Exner y Sendn, 1995). Segn esto, el resultado
hallado en el grupo de anorxicas es un dato, en principio, positivo (ausencia de EA c 6,
pc0.05) pues indica que este grupo es el que cuenta con ms recursos y, por ello, estas
pacientes tienen menos dificultades para iniciar y mantener conductas deliberadas,
resultando, en consecuencia, menos vulnerables que las pacientes deprimidas e, incluso, que
el grupo de no pacientes.
La puntuacin 1) y la puntuacin D ajustada (Adj D) proporcionan informacin
importante sobre la tolerancia al estrs y capacidades de control que posee el sujeto. La
diferencia entre estas dos puntuaciones se debe siempre a la existencia de tensin situacional
e indica que la tolerancia actual al estrs (13) de una persona es inferior a su capacidad de
tolerancia habitual (Adj 13) (Exner y Sendin, 1995).
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Considerando este ndice aislado, sabemos que cuando Adj 13 es de signo negativo
(AdjD< 0), estarnos ante una persona que tiene menos medios de los requeridos para hacer
frente a sus disparadores internos de tensin. Estos sujetos estn sobrecargados y tienen el
riesgo de sufrir formas impulsivas de pensamiento y de accin, presentando mayores
dificultades ante situaciones nuevas. En los nios (Exner y Sendn, 1995) es habitual
encontrar Adj D <0, empezndose a situar esta puntuacin en tomo al cero entre los 13 y 16
aos. La unin de ambos indices, EA y Adj D, proporciona claras diferencias en los tres
grupos estudiados y, aunque se volver a insistir en este punto, de momento, tomando estos
datos de forma aislada cabe sealar que, mientras las pacientes anorxicas son las que
cuentan con mayores recursos para hacer frente a las demandas cotidianas, las pacientes
deprimidas son las ms proclives a presentar alguna forma de impulsividad, lo que supone
una nueva diferencia entre ambos grupos.
Otra variable que resulta significativa en el anlisis de residuos es la de la suma de las
respuestas ponderadas de color (SwnPondC), variable en la que estas respuestas reciben
distinto peso segn predomine ms o menos el color como determinante (forma-color 0.5;
color-forma = 1; color puro = 1.5 puntos). Se considera que el punto de corte de
SumPondC< 2.5 es indicativo de escasos recursos afectivos. De nuevo, las anorxicas son
las que menos puntan en este tem (34%), lo que seala que tambin son las adolescentes
que ms recursos afectivos poseen. Es decir, dentro de los recursos de que disponen (EA),
los afectos ocupan un lugar importante, ya que la derivacin EA es el resultado de la suma
de las respuestas que contienen movimientos humanos (Sum M) y las respuestas que
contienen color ponderadas (SumPondC).
No resulta discriminativo el tem Fd> O, que supone la presencia de respuestas cuyo
contenido implica la percepcin de cualquier cosa que resulte comestible. Este tipo de
280
Por el momento, en una primera aproximacin a estos datos y como nico comentario a
este grfico, conviene sealar las diferencias que existen entre las pacientes anorxicas y las
pacientes deprimidas en las variables analizadas, tal y como se afirma en la hiptesis que se
est sometiendo a verificacin. Slo en las adolescentes diagnosticadas de depresin se
constata un trastorno afectivo severo, sufrimiento interno y ansiedad.
IV.1.15.- Resultados de variables relacionadas con criterios de validez: Nmero de
respuestas y Lambda: Anlisis de varianza.
Se realiz un AV a las variables R (nmero total de respuestas) y Lambda (proporcin
que compara la frecuencia de respuestas de forma pura con el resto de respuestas del
protocolo, en las que intervienen otros determinantes), cuya importancia es vital por afectar
ambas a la validez del protocolo, segn se coment anteriormente (Apartado 11L2. 1.1.4).
En los AV practicados a lo largo de toda la investigacin, cuando las variables no
cumplan el requisito de homocedasticidad, se procedi a aplicar la transformacin
logartmica que propone Tukey (Apartado 111.5.2) y, a la variable as transformada, sealada
en las Tablas con un smbolo (), se le aplic posteriormente el contraste F. No obstante,
como en este tipo de transformaciones se producen escalas con un significado cuantitativo
de interpretacin dudosa y cuestionada, a esas mismas variables se les aplic tambin el
contraste no paramtrico de Kruskal Wallis, figurando los resultados de ambos contrastes en
las Tablas. Cuando, a pesar de la transformacin logartmica, las variables continuaron sin
ser homocedsticas, no se recurri a otro tipo de transformacin (Martnez Arias,
comunicacin personal, Abril, 1998), sino que se aplic directamente el contraste de
Kruskal Wallis, sealndose en la Tabla esta dificultad (). En este caso, la potencia
estadstica y el tamao del efecto, como se han calculado sin tener en cuenta que los datos
282
no se han podido transformar, se incluyen entre parntesis.
Los resultados de estos anlisis figuran en la Tabla 38 (pg. 284)- En estas y sucesivas
tablas de AV no figuran los grados de libertad porque en todos los casos son los mismos,
(grados de libertad = 2).
En las tablas de AV se adjunta, para mayor comodidad, un resumen de los estadsticos
univariantes de las variables analizadas, aunque para obtener una mayor informacin sobre
las mismas, se remite al lector a consultar las Tablas 30 (a, b, e, d), 31 (a, b, c, d) y 32 (a, b,
c, O).
En cuanto a las tablas presentadas, es preciso realizar un breve comentario.
Inicialmente se parti de protocolos vlidos (R =14),pero es importante constatar que no
existen diferencias significativas entre los grupos en cuanto a R. Este dato permite descartar
el posible problema apuntado por Cronbach (1949) y corroborado por Exner (1997) sobre la
dificultad de comparar protocolos Rorschach de longitudes significativamente distintas, por
la influencia que puede tener en los resultados de algunas variables.
La puntuacin Lambda, en cuanto a validez del protocolo Rorschach se refiere, cuando
es alta (L > a 99), se sabe que puede oscurecer y ocultar los resultados de otras variables
Rorschach (Exner, 1997, Octubre). En este caso, a pesar de que no hay diferencias
estadsticamente significativas entre los tres grupos, son las pacientes anorxicas las que
presentan cualitativamente un Lambda ms bajo, inferior a 0.99, frente a los otros grupos
cuyo Lambda es superior a este valor crtico. Este hallazgo se seala como importante para
esta investigacin, pues permite deducir que los datos de los protocolos del grupo de
anorxicas, no estn oscurecidos por estilos evitativos y simplificadores, por lo que no es de
temer que haya rasgos de personalidad que, estando presentes, no se hayan podido captar.
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IV.1.I.6.- Distribucin de frecuencias en la muestra total, segn estilos bsicos de la
personalidad: Lambda (L) y Tipo Vivencial (EB).
Segn se coment al hablar del test Rorschach (Apartado 111.2.1.1.4), hay dos variables
que resultan fundamentales al abordar un protocolo: Lambda (L) y Tipo vivencial (EB).
Ambas constituyen estilos bsicos de la personalidad, rasgos caracterolgicos muy estables
en el adulto, que influyen en las restantes caractersticas de la personalidad del sujeto y en
cmo stas van a manifestarse. En los adolescentes todava no se ha alcanzado una
estabilidad total, sino que sta es la edad en que se estn defmiendo estos rasgos. A pesar de
ello, debido a la gran importancia que tienen estas variables y a la4nfluencia que ejercen en
el resto del protocolo. sc consider oportuno realizar una tabla de contingencia con las
frecuencias de ambas variables en los tres grupos estudiados. Los resultados aparecen en la
Tabla 39 (pg. 286) y se comentan a continuacion.
El grupo de control presenta como caracterstico:
> Claro prcdominio ambigual (62%). Los sujetos cuyo El) es ambigual, al no tener un
estilo definido de respuesta, son ms vulnerables ante las dificultades, ms vacilantes y
menos eficaces. Al necesitar ms tiempo para concluir sus tareas, adems, suelen emplear
ms energa en el proceso dc resolucin de problemas.
> El estilo Lambda alto (L > 0.99) est presente en mayor medida que en los otros grupos
(48%). Por ello, podemos afirmar que la forma de enfrentarse a los estmulos del entorno de
muchas de estas adolescentes es bastante defensiva, evitativa y simplificadora.
> Otro dato que llama la atencin es la alta probabilidad que encontramos entre sus
miembros de llcgar a desarrollar algn tipo de psicopatologa (17 sujetos = 34%). A esta
conclusin se llega a travs de la aplicacin del Factor de riesgo, variable aportada por
Exner recientemente (1997, Octubre).
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El Factor de Riesgo, an en proceso de investigacin, que relaciona Lambda y El),
recibiendo distinto peso segn las caractersticas concretas de cada una de estas variables.
Dentro de esta ponderacin se considera que un L alto unido a un ER ambigual, alcanza un
factor de riesgo 8, el ms elevado. Un 34% de estas adolescentes estn en esta situacin de
riesgo.
En el grupo de pacientes anorxicas cabe destacar:
> La presencia de mayor definicin en EB (34% introversivas, 28% extratensivas), lo que
supone que estas adolescentes son ms eficaces que el grupo de control cuando resuelven
sus problemas, que se comportan de forma ms definida al enfrentase a su entorno.
> El predominio de Lambda bajo (L =0.99), lo que resulta un buen hallazgo, ya comentado
en la Tabla 38, al hablar de criterios de validez de sus protocolos. Slo cabe aadir aqu que
la presencia de Lambda bajo permite afirmar que los resultados de este grupo,
mayoritariamente (70%), van a aparecer bastante claros, debido a una actitud colaboradora y
poco defensiva de estas adolescentes.
Curiosamente, es el grupo en el que el Factor de Riesgo de generar patologa es ms bajo,
pues un factor deS slo se da en un 18% de casos (9 sujetos con El) ambigual y con L alto)
y, por el contrario, un factor mnimo, de 1, est presente en un 50% de casos (14 sujetos con
El) introversivo, II con El) extratensivo y L bajo). Parece una clara contradiccin que el
grupo que presenta una psicopatologa ms grave, la anorexia, presente un factor de riesgo
de enfermar menor y, aunque este ndice est todava en estudio y no ofrece datos
totalmente fiables, es tan llamativo que nos gustara poder encontrarle una explicacin.
Quiz influya e] hecho de que nuestra muestra es de sujetos jvenes, entre 13 y 16 aos y en
ellos, al tratarse de sujetos en evolucin, la aplicacin de este factor deba tener distintos
matices o no se pueda aplicar. Quiz se deba a que este grupo ya ha desarrollado un cuadro
287
psicopatolgico concreto, instaurndose firmemente en l. O quiz, al igual que va a ocurnr
en otras ocasiones, slo podremos decir que es una incgnita, de las muchas que todava nos
plantea la patologa anorxica.
Finalmente, en el grupo de pacientes deprimidas, cabe sealar:
> El predominio de EB ambigual (52%), con una proporcin similar de adolescentes
introversivas (24%) y extratensivas (24%).
> Predominio de L bajo (64%) en esta muestra.
Sintetizando la informacin aportada por esta tabla podemos concluir que nuestras
anorxicas parecen psicolgicamente ms definidas, ms madura& que los otros grupos
estudiados y que mantienen una actitud menos defensiva al enfrentarse a la complejidad del
entorno. Nuestro grupo dc control est muy poco definido, es muy defensivo y tiene un
riesgo considerable de generar patologia en un futuro. Aparecen nuevas diferencias entre
anorxicas y deprimidas, sobre todo en cuanto a la definicin de EB se refiere.
Finalmente, a modo de resumen de todo este apartado, se puede decir que. hasta el
momento, se han comentado los resultados de los ndices y de las variables que mayor
relacin guardan con depresin y se han presentado grficamente estos resultados (Figuras
7, 8 y 9). Se deja para un desarrollo ulterior (Apartado IV.1.4) la exposicin detallada de
estos resultados en cada una de las muestras evaluadas, integrando las aportaciones de otras
pruebas aplicadas (MMPL CBCL) y la discusin que se pueda generar.
288
IV. 1.2.- MiNNESOTA MUL TIPHI4SIC PERSONALTV INVENTOR Y (MMPI).
Se introdujo en el ordenador la informacin de todos los protocolos MMPI obtenidos,
constando cada protocolo de 80 variables, pero slo se seleccionaron para este trabajo
aquellas escalas que se relacionan directamente con depresin ansiedad y con los ndices
de validez y fiabilidad, tal y como estaba previsto en el diseo de la investigacin (Apartado
111.1). Es obvio que el hecho de utilizar nicamente ciertas escalas de una prueba tan amplia
como el MMPJ, introduce un sesgo y merma la riqueza de la informacin disponible. No
obstante, esta decisin se justifica por la necesidad de acotar la investigacin en relacin al
tema planteado: la relacin entre anorexia y depresin y se podr subsanar con
investigaciones ulteriores, donde se extraiga toda la informacin que este cuestionario puede
proporcionar.
IV.12.1.- Resultados de las escalas 2, 7, F, fil: Anlisis de Varianza (Ay).
Recordemos que la escala 2 se relaciona con depresin, la escala 7 con ansiedad y las
escalas E y K aluden a criterios de validez. Los resultados obtenidos con el AV de estas
escalas se ofrecen en la Tabla 40 (pg. 290).
Lo primero que cabe destacar es que apenas se observan diferencias cuando se realiza la
comparacin entre las puntuaciones medias de los diferentes grupos con puntuaciones
directas o se recurre a la utilizacin de puntuaciones tpicas; en ambos casos se alcanzan
niveles de significacin muy similares.
Un resultado aparece claro y contundente en la escala 2 (Depresin) de este test: las
anorxicas y las pacientes diagnosticadas de depresin presentan un trastorno afectivo
mayor que las no pacientes (2, p -c 0.001) y que, adems, clnicamente se puede categorizar
como depresin (Puntuacintpica> 70).
289
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En funcin de estos resultados hay que rechazar la hiptesis previamente planteada y
aceptar la hiptesis nula, que sostiene que las pacientes anorxicas y las pacientes
deprimidas de esta muestra tienen en comn un trastorno afectivo importante, una
depresin, medida por la escala 2 de MMPI y se afirma con una probabilidad inferior al uno
por mil de error. Slo cabe sealar, finalmente, que la puntuacin media de las pacientes
deprimidas (Punt. Tpica = 76.08) es algo superior a la que alcanzan las anorxicas (Punt.
Tpica = 74.52), pero, sobre todo, que el grupo diagnosticado de depresin es ms
homogneo en este puntaje, tiene una variabilidad menor.
La escala 7 (Psicastenia) suele estar elevada en los sujetos deprimidos, debido a los
componentes de ansiedad que, en mayor o menor medida, acompaan a la depresin. Se
encuentra una elevacin significativa de esta variable en la muestra de adolescentes
deprimidas (7, p < 0.001) en relacin a las otras muestras, pero an as, Ja puntuacin
obtenida no es muy elevada (Puntuacin tpica -< 70). Por ello, se puede afirmar que las
adolescentes con diagnstico de depresin sufren un grado de ansiedad significativamente
mayor (Punt. Tpica = 66) (Graham, 1977/1987) que las pacientes anorxicas (Punt.
Tpica=56.12) y que el grupo de control (Pum. Tpica 53.56), aunque esta ansiedad
carezca de significacin clnica. Se hace esta afirmacin con una probabilidad altsima de
detectar esas diferencias (a=0000; potencia = 0.99).
Las semejanzas halladas entre pacientes anorxicas y pacientes deprimidas en la escala
de Depresin y las diferencias encontradas en la escala de Ansiedad, entre estos mismos
grupos, se producen a pesar de que la escala 2 y la escala 7 tienen bastante en comn, pues
comparten doce tejns (8.32. 36, 41, 67, 86. 122, 142, 152, 178, 182 y 189). Estos tems
constituyen el 25% de la escala 7 y el 20% dc la escala 2 y hacen referencia a capacidades
(atencin, concentracin, memoria, confianza en s mismo, rasgos hipocondracos, estado de
291
nimo, deseo de felicidad, etc.) que se ven mermadas tanto en estados de ansiedad como en
la depresin.
Integrando los resultados de estas dos escalas, hasta el momento slo podemos decir que
ambos grupos comparten un sndrome depresivo (escala 2), que resulta ms acusado en el
grupo de pacientes diagnosticadas de depresin y que se reparte de forma ms homognea
entre los miembros de este grupo. Adems, esta depresin va acompaada de distinto monto
de ansiedad (escala 7), mucho ms manifiesta en el grupo de adolescentes con diagnstico
de depresin, aunque sin que sta llegue a alcanzar categora psicopatolgica.
La escala F, que intenta discriminar protocolos muy atpicos, marca una nueva diferencia
entre cl grupo de pacientes deprimidas y el grupo de anorxicas/control, Son las
adolescentes con diagnstico de depresin las que tienen unas puntuaciones directas
significativamente ms elevadas (F, p < 0.01), las que muestran protocolos ms atpicos,
aunque su puntuacin media sc mantiene bastante por debajo dc 16, punto crtico
establecido por Archer (1987) para cuestionar la validez del protocolo. Estos resultados
permiten afirmar que en estc grupo es donde aparece un nivel adaptativo del sujeto ms
precario y mayor desorganizacin. Por el contrario, las pacientes anorxicas mantienen
niveles adaptativos y de organizacin similares a las adolescentes no pacientes. Este dato
concuerda con lo sealado por algunos autores (Prez Galds, 1998. Junio) en cuanto a la
apariencia de normalidad y adaptacin que muestran las anorxicas. que hacen una negacin
brutal de su enfermedad y de sus consecuencias, comportndose como s no existiera ningn
problema en ellas, slo que estn gordas, manteniendo esta forma de pensar incluso durante
el ingreso hospitalario, momento en el que se hizo la aplicacin de las pruebas psicolgicas
para este estudio.
Finalmente, en la escala K, til para detectar -actitudes simuladoras, tambin se aprecian
292
diferencias significativas entre los grupos (K, p < 0.001). Segn Archer, White y Orvin
(1979) se considera normal una puntuacin directa K que oscile entre 11-13 puntos. Las
pacientes deprimidas, a travs de un nivel algo bajo de K, pueden estar manifestando su
sintomatologa de forma algo exagerada o pueden estar mostrando su bajo autoconcepto o
sus recursos limitados para manejarse en situaciones de estrs. La puntuacin F-K> 11,
puede ayudar a matizar esta informacin.
El ndice F-K> JI (Gough, 1950) es una medida de fiabilidad que permite detectar los
perfiles de sujetos simuladores de patologa. Su presencia es muy baja tanto en el grupo de
pacientes anorxicas (10%) como en el grupo con diagnstico de depresin (12%), estando
totalmente ausente en el grupo de control. Este resultado permite descartar una mayor
simulacin en el grupo de depresivas frente al de anorxicas e interpretar el nivel bajo de K
en la depresin como expresin de la merma de recursos, que sufren estas pacientes, para
hacer frente a las dificultades que se les plantean.
Son las adolescentes anorxicas y las del grupo de control las que saben mantener un
balance ms adecuado entre una actitud cooperativa y a la vez cautelosa, ante la situacin
del examen que se les realiza. De nuevo se marcan diferencias entre anorxicas y
deprimidas, situndose las anorxicas del lado de la normalidad y las pacientes
depriinidas del lado de la patologa, en la expresin de dificultades.
Por ltimo, conviene resaltar tambin que el tamao del efecto (rl) de estas variables
alcanza valores medios (Oi-0.3; Martnez Arias, comunicacin personal, Mayo, 1999).
A modo de resumen, los resultados que nos aportan las escalas analizadas del MMPI, en
puntuaciones tpicas, se plasman en el grfico que se incluye a continuacin, con el
comentario correspondiente.
293
Figura 10. Perfiles MMPI de las escalas 2 (depresin), 7 (ansiedad), E y K (validez) en
las tres muestras evaluadas.
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Salvo en la variable depresin (escala 2), donde anorxicas y deprimidas comparten
similar trastorno afectivo, en el resto de escalas se observa con claridad un mayor
acercamiento del grupo de anorxicas al grupo de control, hacia la normalidad.
IV.1.2.2.- Perfiles obtenidos: Ji-cuadrado.
Siguiendo el sistema de codificacin de dos escalas ejemplificado por Graham
(1977/1987) y Greene (1980), y estudiado por Archer (1987) en poblacin adolescente, se
codificaron los perfiles de toda la muestra. A continuacin se realiz una distribucin de
frecuencias con el total de perfiles obtenidos con la finalidad de ver si, adems de los
perfiles seleccionados previamente para poner a prueba la hiptesis de depresin (2-7/7-2;
2-8/8-2; 7-8/8-7; Apartado 111.2.2.1.3), haba algn otro cdigo que friera interesante
analizar, debido a su mayor frecuencia en las muestras estudiadas. Los resultados se ofrecen
294
a continuacin en la siguiente Tabla:
Tabla 41. Frecuencias de cdigos de dos escalas en las muestras evaluadas.
PERFILES DEPRIMIDAS ANOREXICAS NOPACIENTES

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1-5/ 5-1 2% 2% 2%
1-6/6-1 2% 2% 2%
1-7/ 7-1 0% 0% 0%
-8/ 8-1 8% 6% 2%
2-0/ 0-2 2% 8% 2%
2-3/ 3-2 10% 20% 18%
2-4/ 4-2 8% -6% 4%
2-5/ 5-2 0% 14% 6%
2-7/ 7-2 14% 4% 8%
2-8/8-2 8% 0% 8%
4-6/ 6-4 4% 0% 0%
5-3/ 3-5 0% 0% 2%
6-8/8-6 2% 0% 4%
8-4/ 4-8 4% 2% 0%
8-7/ 7-8 4% 0% 6%
8-9/ 9-8 2% 6% 2%
9-4/ 4-9 2% 2% 4%
9-5/ 5-9 4% 2% 14%
9-7/ 7-9 0% 0% 2%
Conviene sealar varios aspectos.
En la muestra de pacientes con diagnstico de depresin encontramos como ms
frecuentes los perfiles 2-1/1-2 y 2-7/7-2. El perfil 2-7/7-2, haba sido previamente
seleccionado (Apartado 111.2.2.1.3) y su presencia en estas pacientes es esperable por ser
propio de personas con ertes sentimientos de ansiedad y depresin. El perfil 2-1/1-2
(depresin/hipocondra) es propio de sujetos que se preocupan excesivamente por su salud y
el fUncionamiento de su cuerpo; exageran sus fallos o defectos, son introvertidos, solitarios
295
y pesimistas; son sujetos neurticos hipocondriacos, ansiosos o depresivos.
En la muestra de anorxicas los perfiles ms comunes son el 2-3/3-2, 2-1/1-2 y,
fmalmente, el 2-5/5-2. La presencia de la escala 2, correspondiente a la patologa depresiva,
significativa en esta muestra, aparece combinada con las escalas 3, 1 y 5. El perfil 2-3/3-2
(depresin/histeria) es propio de sujetos muy controlados, incapaces de expresar sus
sentimientos; su ansiedad no es muy invalidante pero tienen abundantes sntomas
psicopatolgicos como tristeza, agotamiento, nerviosismo, etc.; entre estos sujetos son
frecuentes los diagnsticos de neurosis depresiva (Roig-Fust, 1989). El perfil 2-5/5-2
corresponde a adolescentes tmidos, indecisos, extremadamente negativistas, hipersensibles
y suspicaces; son perfeccionistas, meticulosos e intelectualizadores; se les percibe como
deprimidos y socialmente torpes. Finalmente, el perfil 2-1/1-2, es el nico que tienen en
comn con las pacientes diagnosticadas de depresin, apareciendo en ambos grupos con una
frecuencia bastante similar.
En el grupo de control, adems del perfil 2-3/3-2, que comparten con las anorxicas
aparece un perfil diferente, el 9-5/5-9. Este perfil ha sido poco estudiado en adultos. Marks,
Seeman y Haller (1974) crearon este grupo de codificacin con 20 jvenes y los
describieron como el grupo con una psicopatologa mucho menor que la de los otros
perfiles, con una patologa suave o moderada. En general, estos adolescentes tenan buen
rendimiento escolar y, aunque sus padres los describan como rebeldes, presentaban
dificultades de dependencia y asertividad.
Vemos pues, que nicamente los perfiles 2-3/ 3-2; 2-1/ 1-2; 2-5/ 5-2; 5-9/ 9-5 alcanzan
frecuencias algo elevadas, por lo que frieron stos los nicos perfiles que se aadieron a los
ya previamente seleccionados.
La aplicacin de ji-cuadrado, proporciona los resultados que se aportan en la Tabla 42.
296

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Lo primero a resear es la falta de resultados significativos. Slo en el grupo de no
pacientes resulta significativo el perfil 5-9/ 9-5, el menos patolgico de los descritos, pero
esta significacin no se puede tener en cuenta debido al escaso nmero de sujetos de los
otros dos grupos. Por tanto, lo nico que cabe concluir es que en estas muestras ningn
perfil resulta diferenciador y que, probablemente, habra que ampliar el tamao de stas para
obtener resultados ms claros y concluyentes.
Lo nico que es comn a anorxicas y deprimidas es que en sus perfiles siempre est
presente la depresin, aunque con distintos matices, segn el cdigo acompaante. Tambin,
como dato curioso, cabe sealar que nicamente las pacientes anorxicas son las que tienen
perfiles comunes tanto con las pacientes diagnosticadas de depresin (2-1/1-2) como con el
grupo de control (2-3/3-2). Esta posicin de la patologa anorxica, de aparecer en una
situacin intermedia entre las otras dos muestras estudiadas, es un hecho que se viene
repitiendo a lo largo del anlisis realizado.
IV.1.3.- CHILD REIL4 VIO)? CHECKLIST (CBCL).
El trabajo realizado con esta escala fue similar al que se llev a cabo con MMPJ, es decir,
un anlisis parcial de los datos, aunque la aplicacin de la prueba fue ntegra, limitndose el
estudio fundamentalmente a las variables relacionadas con depresin. Los mismos motivos
de concrecin sealados anteriormente determinaron esta actuacin, dejndose para
ulteriores trabajos las conclusiones derivadas de un estudio exhaustivo de esta escala.
Conviene precisar tambin que la informacin aportada por CBCL tiene, en esta
mvestigacin, distinto peso que la informacin que proporcionan Rorschach y MMI]?
Achenbach y Edelbrock (1983) sealan que los ttulos de las subescalas de CBCL son
298
descriptivos de los tems que las integran, pero que no son equivalentes a diagnsticos
clnicos ni a la nomenclatura psicopatolgica tradicional. Por ello, las subescalas de CBCL
se utilizan, en esta investigacin, como pruebas complementarias a la informacin que
proporcionan las otras fUentes diagnsticas (RDC, Rorschach y MMPJ), constituyendo un
criterio externo til con el que contrastar dichas fUentes.
IV.1.3.1.-Resultados de las subescalas de depresin, ansiedad, esquizoidia y quejas
somticas: Anlisis de varianza.
Los resultados del anlisis de varianza realizado a estas puntuaciones, directas y tpicas,
se ofrecen en la Tabla 43 (pg. 300), acompaados de sus estadsticos univariantes
correspondientes, para una mayor comprensin de los mismos.
Los padres de las pacientes anorxicas y de las pacientes deprimidas informan de la
presencia de ansiedad y de depresin en sus hijas, en mayor medida que los padres de las no
pacientes. Esto se afirma, segn los resultados, con muy escasa probabilidad de error
(p~O.OOl y p < 0.01, respectivamente), con potencias estadsticas muy elevadas, lo que
indica que la probabilidad de captar las diferencias que existen es altsima.
Sin embargo, la estadstica descriptiva informa de que las puntuaciones medias de estos
grupos no son muy elevadas, rebasando el punto de corte T > 70 nicamente las
puntuaciones de la subescala de depresin, en los dos grupos de pacientes, anorxicas y
deprimidas, y con valores muy cercanos a este punto de corte. Las puntuaciones medias en
la subescala de ansiedad, ms elevada en el grupo de pacientes deprimidas, no sobrepasan
el punto de corte establecido como clinicamente significativo. Es decir, que las diferencias
son estadsticamente ms significativas de lo que resultan serlo a nivel clnico, no pudiendo
hablarse de la presencia de ansiedad a niveles patolgicos.
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Los puntos de corte utilizados en esta investigacin son los propuestos por Achenbach y
Edelbroch (1983), esto es, 1 > 70, percentil 98. Sardinero, Pedreira y Muiz (1997)
informan de la utilizacin de otros percentiles: as, con cortes> 85 estos autores consideran
que ClIC]? puede ser utilizada por los profesionales de Salud Mental infantil como
instrumento de evaluacin psicopatolgica (p. ej., como entrevista estructurada); con
cortes> 90 la especificidad es mxima, por lo que puede utilizarse en investigaciones
psicopatolgicas, pero en este caso deben corresponderse puntuaciones altas en la subescala
que se quiere investigar, en la escala en la que se encuentre integrada dicha subescala
(InternalizacinlExternalizacin) y en el conjunto del CBCL. Al utjlizarse esta escala como
contraste, se prefiri seguir las directrices de los propios autores (Achenbach, & Edelbroch,
1983).
Las puntuaciones de estos grupos en las subescalas dc quejas somticas y esquizoidia,
no aportan resultados diferenciadores entre los tres grupos.
Haciendo un anlisis cualitativo de los tems de estas dos escalas, ansiedad y depresin
y calculando la frecuencia con que aparecen, se pueden aportar ms datos:
Escala de ansiedad:
~ Es comn a los tres grupos el que los padres digan que sus hijas son responsables, se
avergUenzan con facilidad (tem 71) y que tienden a preocuparse por todo (tem 112).
~ Como ms caracterstico de las anorxicas sealan la presencia de ideas obsesivas, en
relacin con el tema de la delgadez (tem 9 = 80%) y la creencia de que deben ser
perfectas (tem 32), presente tambin en un 80% de casos.
= Como ms caracterstico de las pacientes deprimidas aparecen las quejas de soledad
(tem 12 60%), de no sentirse queridas (tem 33 68%), ser rechazadas por los dems
(tem 34 = 60%), sentirse intiles (tem 35 = 68%), ansiosas (tem 50 60%) y tener
301
pesadillas (tem 47 = 36%).
z> Tanto anorxicas como deprimidas comparten el hecho de dormir menos que la
mayora de chicas de su edad (tem 76), ser nerviosas, excitables y tensas (tem 45) y el
llorar mucho (tem 14>. Tambin, en ambas, se da cierta tendencia a sentirse muy
culpables por todo (tem 52 = 32% y 34%, respectivamente), sobre todo si se comparan
con la muestra de no pacientes, en la que este sentimiento suele estar bastante ausente
(8%, slo algunas veces lo experimentan).
> Escala dc depresin:
=~ Aparece como rasgo comn a los tres grupos la terqueda& e irritabilidad, segn
informan sus padres (tem 86), aspectos muy propios tambin del periodo evolutivo por
e] que atraviesan.
~ Las pacientes deprimidas son descritas como tmidas (tem 75 84%).
r~ Tanto las anorxicas como las deprimidas comparten el encontrarse muy a menudo
cansadas (tem 54), la tendencia a enfurruarse y protestar por todo (tem 88) y, sobre
todo, el estar tristes, deprimidas <tem 103). Este ltimo tem es especialmente
importante para la depresin, puesto que es un criterio ineludible (Ezpeleta, Dornnech
y Polaino, 988). La intensidad de esta tristeza es algo mayor en las anorxicas,
mientras que las adolescentes deprimidas experimentan este sentimiento con mayor
frecuencia.
En ninguno de los tres grupos se describen de forma sistemtica conductas
desorganizadas o bizarras (salvo las conductas extraas de las anorxicas en relacin con la
comida), indicativas de patologa severa. Tampoco aparecen en gran medida quejas
somticas, lo que resulta llamativo en una patologa psicosomtica como es la AN, en la que
los padres refieren nicamente eventuales mareos en sus hijas (40%).
302
Resumiendo los resultados de estas subescalas podemos decir que los padres de las
pacientes diagnosticadas de depresin y los de las anorxicas informan que sus hijas estn
deprimidas, tristes y angustiadas en mayor medida que lo expresado por los padres de las
adolescentes del grupo de control, pero slo el puntaje de la escala de depresin alcanza
significacin ms patolgica. La ansiedad de ambos grupos de pacientes se manifiesta en
forma de excitabilidad, tendencia a culpabilizarse por todo y problemas para dormir; sin
embargo, mientras que las anorxicas se angustian tambin por el tema de la delgadez y su
aiim de perfeccionismo, las deprimidas se angustian por sentirse solas, infravaloradas y
rechazadas. La depresin de ambos grupos los padres la circunscriben a su cansancio,
tristeza y continua protesta; es decir que, a travs de CBCL los padres detectan el humor
disfrico de sus hijas y aspectos conductuales, fcilmente evidenciables.
IV.1.4.- SNTESIS FINAL Y DISCUSIN DE RESULTADOS SOBRE DEPRESIN:
Rorschach, MMPIy CBCL.
A la vista de los datos que se han ido obteniendo de forma parcial, con cada uno de los
tests empleados, en esta sntesis se integrarn nicamente los resultados significativos en
torno a la presencia o ausencia de depresin y ansiedad, en cada uno de los tres grupos
estudiados.
IV.1.4.1.- Muestra de pacientes deprimidas.
A) Los resultados sobre la presencia de depresin en este grupo son concluyentes y se
obtienen con la total concordancia de los tres instrumentos que se han utilizado para
evaluarla.
303
que, secundariamente, incidir en su depresin. El test Rorschach resulta de gran utilidad
para establecer esta diferenciacin.
MMPI:
> La presencia de depresin, medida con la escala 2 de este test, es altamente significativa
(p < 0.001; potencia 1; r~ 0.52). Una puntuacin tpica elevada ( PT> 70) la alcanzan el 74%
de estas adolescentes.
CBCL:
> La presencia de depresin, medida por la subescala CRCL correspondiente, alcanza
significacin estadstica, con respecto al grupo de control (p <OOi; potencia 0.93; r~ 0.30),
aunque su significacin clnica est en el punto lmite (PT 69.8).
8) Los resultados sobre la presencia de ansiedad, existente en la mayora de sndromes
depresivos, tambin resultan bastante homogneos en este grupo, en las tres pruebas
aplicadas.
Rorschach:
> Se hace patente un gran sufrimiento interno (Sum Sil> FM + m; p <0.01) en muchas de
estas adolescentes (62%), en parte debido a su constriccin afectiva (C> 2. p < 0.05), a una
serie de emociones que no son capaces de expresar. Ambas variables representan
caractersticas de ndole afectiva.
> Tambin se constata su baja autoestima, a travs de una variable que refleja aspectos
cognitivos (Indice de Egocenirismo < 0.33), presente en un 70% de estas jvenes.
> Las restantes variables que han resultado significativas al analizar estos ndices se
comentarn posteriormente, incluidas en los agrupamientos a los que pertenecen. El anlisis
de los protocolos Rorschach por agrupamientos de variables es una propuesta de Exner
(1991, 1993/1994). segn la cual los datos no se estudian como constituyendo una
305
amalgama de variables singulares, sino como variables reunidas en grupos, cada uno de los
cuales se relaciona con caractersticas especficas de la personalidad total.
Las variables a las que se hace referencia, son las siguientes:
=~ Sum SR; CV SumPondG z~ Agrupamiento de Ajctos.
t Mor; Indice de Egocentrismo ts Agrupamiento de Autopercepcn.
~ EA; Adj D ~ Agrupamiento de Controles.
MMPI:
> La escala 7, confirma la presencia de ansiedad detectada tambin en Rorschach, con
excelentes ni~eles de significacin (p < 0.001; potencia 0.99; ~r 0.36), aunque con
puntuaciones medias no demasiado elevadas (PI = 66). Se podra pensar que estas jvenes
expresan menos angustia (MMPI) de la que internamente sienten (Rorschach).
CBCL:
,- Los padres de estas adolescentes confirman la presencia de ansiedad (p < 0.001), que
bordea niveles psicopatolgieos (PT = 69.84).
C)En resumen, tal y como era de esperar, la presencia de un trastorno afectivo, muchas
veces severo, se hace patente en la personalidad global de estas adolescentes (Rorschach),
que tambin se autodescriben (MMPJ) y son percibidas como tristes y deprimidas por sus
padres (CBCL). Junto a esta depresin hay una importante carga de ansiedad (Rorschaeh,
MMPI, CI3CL).
IV.14.2.- Muestra de pacientes anorxicas.
A)La respuesta a la pregunta planteada sobre la existencia o no de una dcpresn en estas
pacientes anorxicas es. aparentemente distinta, segn los instrumentos empleados para
evaluarla.
306
> La presencia de depresin en las anorxicas ha sido constatada desde la psicometra, a
travs de cuestionarios, en mltiples ocasiones:
=~ Es ya clsica la investigacin del equipo de Minnesota (Keys, Brozek, Hensehel,
Mickelsen, & Taylor), realizada en los aos 50, con 36 objetores de conciencia
psicolgicamente sanos, para determinar los efectos psicobiolgicos de la inanicion.
Estos sujetos experimentales, recibieron durante seis meses una dieta de semi-
inanicin, logrndose una situacin muy parecida a la de las anorxicas, tanto por el
volumen de la dieta como por el carcter voluntario de la misma. Slo les diferenciaba,
por lo menos en un principio, la ausencia del deseo de adelgazar en el caso de los
objetores. Al final del periodo fijado estos objetores presentaban una conducta
anorxica: tardaban muchsimo tiempo en comer, la comida era su tema de
conversacin predominante, coleccionaban y almacenaban objetos relacionados con la
comida, etc. En lneas generales, sus comportamientos se fueron haciendo obsesivo-
compulsivos, sobre todo en tomo al tema de la alimentacin. Psicolgicamente
denotaban una reduccin importante de sus intereses, dificultades de atencin y
concentracion. una clara tendencia al aislamiento social y una evidente irritabilidad. El
MMPI se alter dramticamente, concretamente las escalas correspondientes a
hipocondra (escala 1), depresin (escala 2) e histeria (escala 3). La puntuacin ms
alterada fue la de la escala 2, que pas de una puntuacin tpica media de 54,2, durante
el periodo basal, a una puntuacin patolgica de 73,9 en la semana 24 de restriccin
calrica.
= Norman y 1-lerzog (1983) informan que en las anorxicas se producen perfiles con
elevadas puntuaciones en las escalas de depresin (escala 2), desviacin psicoptica
(escala 4) y esquizofrenia (escala 8).
309
r~ Goodwin y Andersen (1984) aplican MMPI a 33 anorxicas, 7 pacientes con otras
patologas (5 deprimidas y 2 obsesivas) y 10 sin psicopatologa alguna. En los dos
grupos de pacientes, obtienen perfiles marcadamente anormales, con picos altos en
depresin, obsesividad, ansiedad y esquizofrenia.
=z Aunque se observan diferencias en estos hallazgos, el aumento de la escala 2 est
presente en todos ellos. A esta conclusin llegan Swift, Andrews y Barklage (1986)
revisando estudios en los que se han administrado diversos cuestionarios y escalas
(MMPL Beck, etc.) a pacientes anorxicas, observando que las puntuaciones obtenidas
sitan a estas pacientes cerca o por encima de la significacin depresiva.
=t Finalmente, se menciona la aportacin de Fernndez y Turn (1998), por tratarse de
una publicacin reciente. Estos autores refieren que, aplicando el Bcck Depression
Inventoiy (BDI: Beck. Ward, Mendelson, Mock, & Erbaugh. 1961), adaptado a la
poblacin espaola, por Vzquez y Sanz en 1991, a pacientes anorxicas y bulmicas,
se observa una marcada sintomatologa depresiva, que oscila entre leve y grave, en un
90% de los casos, pero que aparece con ms frecuencia en bulmicas.
> Grficamente, los resultados MMPI se pueden representar en un diagrama de barras, tal y
como aparece en la Figura 14 (pg. 311), en la que, para mayor claridad, se incluyen los
resultados obtenidos en las otras muestras evaluadas.
> Conviene sealar que, aunque en esta escala se constata la presencia significativa de
depresin en ambos grupos de pacientes, anorxicas y deprimidas, las diferencias entre ellos
son importantes (d 18%). Aplicando el estadstico p a los resultados de estos dos grupos,
que obtienen una puntuacin tpica superior a 70 en esta escala, se logran resultados que
estn muy cerca de ser significativos (p 0.05; anlisis de residuos 1.9), lo que nos indica
que, aunque en ambos grupos la presencia de depresin es significativa, las pacientes
310
diagnosticadas de depresin se deprimen en mayor medida que las pacientes anorxicas,
llegando estas diferencias a rozar niveles de significacin estadstica.
Figura 14. Resultados de la escala 2 MMPI, en las tres muestras evaluadas.
80 Deprimidas
70- U Anorxicas
No Pacientes
60-
rs,
~
-~ 50
~ 20-
10- _____________________________
0
escala 2
Nota: p< 0.001 =
> En cuanto a las escalas de validez del MMPI (F y A), el grupo de anorxicas est muy
cercano a los valores medios en ambas escalas, manifestando, al igual que el grupo de
control, una buena posibilidad de adaptacin y adecuacin ante el examen que se les realiza.
Este dato coincide con lo expresado acerca de la validez de los protocolos Rorschach de
estas pacientes.
> Antes de proseguir con la exposicin de resultados, conviene situar los datos obtenidos
en esta investigacin sobre la presencia de depresin en la muestra de pacientes anorxicas,
en relacin a las referencias bibliogrficas aportadas por otros autores que han estudiado el
tema. En los estudios revisados lo ms caracterstico es la gran variabilidad que aparece en
los datos aportados, segn los autores que realizan la investigacin y en funcin de los
criterios diagnsticos y los mtodos de evaluacin utilizados. La Tabla 44 (pg. 312) recoge
algunos de estos trabajos, de los que se han excluido, cuando ha sido posible, los datos sobre
bulimia, aunque en la mayora de estos estudios ambas patologas, AN y BN, aparecen muy
entremezcladas.
311
Tabla 44. Frecuencia de sintomatologa depresiva en A.N.
Autor 1 Mo. Muestra Mtodos de evaluacin.

Cantwell y cols. 977. >33%
Chinchilla /1983. 34 AN. distimia vital ostensible. 55%.
/1994. 123. Sntomas depresivos. 62%.
Hendren /1983. 84 AN. RDC:
Trastorno depresivo mayor. 56%
Depresin endgena. 35%.
Hudson, Pope et al. 1983W - 81%
Herzog 984. 27 AN. SADS-C:

Trastorno depresivo mayor. 55,6%.
Escala de Hamilton:
Depresin moderada o severa. 40,7%.
Entrevista DSMIII:
Episodio depresivo mayor. 74,1%.
33 AN. 4DS-Cy RDC:
Depresin mayor. 45,4%.
Yellowlees 1985. 31 AN. DSSJ:
Estado deprimido. 94-100%.
Toro y Vilardell/1987 Trastorno depresivo mayor. 33%.

APA /1993 D agudas, distimias (1-lalmi, 1991). 50-75%.
Morand y cols/1995. melancola, distimia. 66%.
Turn /1997. 75 AN. DSMIII-R:

Depresin mayor. 27%.
Distmia. 42%.
Nota: SADS-C Sehedule for Affeetive Disordes and Schizophrenia-Change Version; RDC = Research
Diagnostie Criteria; DSSJ = Delusion, Symtoms and States Inventory.
> Recordemos que los porcentajes obtenidos en el presente estudio incluyen,
conjuntamente, depresiones mayores y trastornos distmicos, segn se acord y justific
anteriormente (Apartado 111.3.3) y oscilan entre un 36% (DEPI =6), un 54% (DEPI =5) en
Rorschach y un 56% (escala 2), en MMPI.
> No aparece ningn perfil caracterstico en ninguna de las muestras estudiadas, quiz
debido al propio tamao muestral. A pesar de ello, nuestros resultados coinciden con los
312
comida.
> Otros autores, sin embargo, mantienen distinto punto de vista:
~ Prez Galds (1998, Junio) seala que el poder dominar el hambre se convierte en una
frente de placer para estas pacientes.
~ Al no sentir ni manifestar mucha ansiedad, se puede pensar que sus problemas resultan
bastante egosintnicos. Con mucha frecuencia, las anorxicas restrictivas logran, no
comiendo, un cierto equilibrio que les permite no sufrir y negar su enfermedad. Este
hecho, que se observa con bastante frecuencia en la prctica clnica, es sealado por
Vallejo (1997) como el fondo caracteroptico de esta patologa, cuya presencia
dificulta enormemente su tratamiento.
A travs de CBCL, los padres aportan sus observaciones:
> Perciben a sus bijas anorxicas significativamente ms ansiosas que las del grupo de
control (p < 0.00 1), pero el monto de ansiedad con que las describen no llega a alcanzar
significacin clnica (PT = 67.28).
> Una posible explicacin de esta percepcin puede estar en el hecho de que la mayora de
las tensiones se dan en e] seno familiar, en las interacciones que se establecen de lucha entre
la paciente que no quiere comer y su fumilia, que tiene gran dificultad en poner en prctica
las orientaciones dadas por los profesionales y quiere que su hija coma a toda costa. Con
todo ello se suele conseguir que la paciente se afiance, con ms fuerza si cabe, en su
decisin de no comer. Las familias entran entonces en una dinmica de persecuciones,
controles y suspicacias, que deterioran enormemente la convivencia y generan gran
ansiedad en todos ellos, sobre todo a la hora de la comida y en relacin con el tema de la
alimentacin. Quiz por ello la ansiedad registrada tiene que ver, sobre todo, con las
situaciones en las que se les contraran sus deseos.
316
D)Es necesario abordar ahora la cuestin que se ha planteado sobre los distintos resultados
entre Rorsckach (DEP no significativo) y MMPI (escala 2 significativa), en su medida
sobre una misma patologa: la depresin. Vamos a reflexionar sobre esta diferencia de
resultados, partiendo de la base de que se trata de dos medidas psicomtricas fiables, como
se ha demostrado ampliamente y que ambos resultados son dificilmente rechazables desde
el punto de vista estadstico, por lo que ser necesario proceder a la bsqueda de una posible
explicacin para esta aparente contradiccin y a su integracin.
Al hablar del uso conjunto de Rorschach y MMPJ (Apartado 1L35), ya se haca
referencia a la diferencia entre ambos instrumentos, de la que, lgicamente, se iban a derivar
aspectos distintos de la personalidad evaluada (Weiner, 1993), en funcin de que las
dimensiones de estos dos instrumentos son relativas y no categricas.
> En este mismo sentido se encuentran las aportaciones de Archer y Krishnamurthy (1 993a
y 1 993b) obtenidas a travs de estudios realizados con poblaciones adultas y adolescentes.
Estos autores encuentran una correlacin muy escasa, slo ligeramente superior a la que se
podra encontrar por azar, cuando estudian 50 variables Rorscahch en relacin con las 13
escalas bsicas MMPJ en una muestra de 197 adolescentes internos. En la revisin
bibliogrfica que realizan a continuacin citan, entre otras, las correlaciones halladas por
Archer y Gordon en 1988 entre DE]! y escala 2 (r = -0k6) y las obtenidas por Lipovsky,
Finch y Belter en 1989 (r = 0.29, p < 0.05), concluyendo que, salvo en el estudio de
Lipovsky, las correlaciones son escasas o nulas. Afirman que debido a las diferencias en la
tarea, consigna y procesos implicados, no es sorprendente que se obtengan tipos de
informacin cualitativamente distintos. A continuacin sintetizan las diferencias entre
ambos instrumentos en once puntos presentados en una tabla que, por su inters, se
reproduce ntegramente.
318
Tabla 45. Distinciones entre autoevaluacin (MMPI) y test de Rorschach.
Caractersticas del autoinforme. Caractersticas mtodo Rorschach.

1-Expectativas bien definidas. 1-Expectativas minimamente definidas.
2- Estmulos familiares (frases). 2- Estimulos inusuales (manchas de tinta).
3- Estrecho margen de respuesta. 3-Amplsimo margen.
4- tarea que requiere autodefinicin y 4- Tarea que requiere formular percepciones
decisiones sobre cmo autocalificarse y decidir cules articular verbalmente y contestar
autorepresentarse. a cuestiones del examinador.
5- La administracin y correcin requiere una 5- Administracin y correccin requieren
formacin mnima. formacin exhaustiva.
6- Se supone que los sujetos usan tareas 6- El examinador utiliza estrategias estables
similares para autodefinirse. para clarificar las respuestas de los sujetos.
7- El sujeto lo completa en solitario. 7- Se completa con el examinador.
8- Requiere una autodescripeln in vito. 8- Requiere una demostracin in vivo de las
caractersticas personales.
9- Los datos directos dependen del 9- Los datos directos dependen del compromiso
conocimiento consciente y la complejidad de las en la tarea y la capacidad para articular
autorrepresentac iones- percepciones y aspectos que las determinan.
lO- El disimulo y manejo de las impresiones lO- Disimulo y manejo de las impresiones
afectan la informacin sobre los sntomas. afectan el compromiso con la tarea.
II- Es el mejor instrumento para obtener II- Es la mejor herramienta para evaluar
informacin sobre sntomas explictos, preferencias y estilos de personalidad que
acontecimientos y experiencias. pueden ser o no evidentes en la conducta o
conciencia.
> Existe, por otra parte, una propensin en Psicologa a aplicar el mismo trmino a
diferentes procesos, as como a aplicar distintos trminos al mismo proceso. Sefiala Meyer
(1997) que cuando se utiliza la palabra depresin, en general, hay que tener en cuenta que la
escala de Depresin del MMPI hace referencia a Ja depresin tal y como el sujeto Ja
comprende conscientemente y la informa deliberadamente. Mientras que el Indice de
Depresin del Rorschach (DEP ~Xes depresin tal como se manifiesta en las preferencias
perceptivas implicitas y en la cualidad de la articulacin verbal del individuo. Ambas
situaciones ni> son idnticas y, por tanto, no son equiparables. Sucede exactamente lo mismo
319
con otros instrumentos, como el EEG y el TAC, que aportan distinto tipo de informacin
sobre el funcionamiento cerebral, o como los telescopios pticos y los de infrarrojos, que
aportan diferentes aspectos sobre las galaxias.
Aunque en investigaciones sobre personalidad se ha insistido, obstinadamente, en
demostrar que ambos instrumentos medan lo mismo o en aclarar cul de las pruebas era la
mejor, parece que Rorschach y MMPI miden aspectos diferentes de un mismo proceso. En
la creencia de que median lo mismo influy poderosamente la idea de Campbell y Fiske
(1959) de que para considerar vlido un test tena que demostrar su validez convergente
(concordancia con otros tests) y su poder diseriminativo. El razonan~ento era correcto, pero
para completarlo, hay que tener en cuenta la naturaleza de los constructos con los que se
contrasta una prueba y la influencia de la variacin de los mtodos para medirlo. Es muy
posible que Rorschach y MMPI estn midiendo diferentes constructos (aunque se use el
mismo trmino para denominarlos), diferentes estilos personales de manifestar aspectos del
constructo o diferentes aspectos de un mismo construeto. Rorschach y MKIPI aportan
informaciones muy tiles sobre constructos clnicos, pero los datos parecen corroborar que
ninguno de los dos ofrece un panorama completo del construeto. El inventario !I4MPJ revela
lo que el sujeto entiende sobre s mismo y est dispuesto a comunicar. El test Rorwhach
pone de manifiesto caractersticas y tendencias menos evidentes, tal como se manifiestan a
travs de la articulacin de sutiles propiedades perceptivas.
Partiendo de las concepciones de Meyer (1993) sobre la existencia de una mayor
correlacin entre DEP y MMPI cuando se obtienen protocolos Rorschach largos y de la
influencia de los estilos de respuesta en ambos tests sobre su validez convergente (Meyer,
1996, 1997), en la actualidad se ha abierto una interesante va de investigacin (Hildebrand,
& Ruiter, 1998). tratando de confirmar y ampliar estas hiptesis, que posiblemente aclararn
320
muchas incgnitas que en la actualidad se plantean. Sin embargo, hasta el momento, la
opinin ms generalizada es la que sostiene que los datos Rorschach y MM]! pueden
resultar bastante independientes y que una evaluacin completa de la personalidad debera
integrar ambas medidas (Meyer, 1997).
Analizando los tems MMPI de la escala 2 en los que estas pacientes puntan positivo,
refieren los siguientes sntomas: disforia, con tristeza (tem 104, 107, 158, 160, 248, 296,
etc.) y/o irritabilidad (tem 30, 39, 80, 145, etc.); anhedonia (tem 8, 67, 88, 207, etc.);
alteraciones del sueo (tem 5, 43, etc.); quejas somticas (tem 18, 36, 51, 130, 131, 191,
193, etc.); autoevaluacin negativa (tem 86, 122, 138, 142, 153, 1S4, 178, etc.); dificultades
de concentracin (tem 32, 46, 159, etc.); prdida de energa (tem 9, 41, 189, 259, etcj.
Todos estos items coinciden con sntomas que habitualmente se categorizan como
depresin. Sin embargo algunos autores (Levitt,1989) sealan que esta medida de depresin
tiene un fuerte componente de elementos relacionados con problemas fisicos; hay 13
elementos de este tipo, ms de un 20% de esta escala, con lo que los aspectos ms fisicos de
la depresin, segn esto. tendran mayor peso en esta escala.
Integrando estos datos, se puede concluir que la organizacin de la personalidad de estas
anorexcas no gira en torno a la depresin, ni en sus aspectos cognitivos, ni afectivos, ni
relacionales (DEP no significativo) y que se atribuyen sntomas y conductas propias de la
depresin (escala 2, MMPJ). en los que los aspectos ms fisicos de esta patologa tienen un
peso importante, pero que no parecen ser una consecuencia ni un reflejo de un estado que
afecte globalmente a la personalidad de estas adolescentes.
Partiendo de la investigacin del grupo de Minnesota (Keys, Brozek, 1-lensehel,
Mickelsen, & Taylor, 1950) comentada anteriormente, han sido muchos los estudios
llevados a cabo para determinar los efectos que producen la inanicin y la prdida de peso
321
en el ser humano. En la Tabla 46, se ofrece una sntesis integrativa de las aportaciones de
diversos autores.
Tabla 46. Efectos de la inanicin y prdida de peso.
Sntomas fisicos-> 4 Cortisol aumentada

4 Anormal supresin dexametasona (DST).
Serotonina baja
Noradrenalina baja.
Alteracin de opiceos.
O Hormona tiroidea baja.
Reduccin del sistema simptico.
+ Alteraciones del sueo.
O Alteraciones neurolgicas y funcionales (n~uroimagen).
Sntomas psicolgicos> O Depresin.
Obsesin.
Irritabilidad.
Ansiedad.
Aislamiento social.
La depauperacin fisica produce una alteracin de los mecanismos bioqumicos de los
neurotransmisores (Abou-Saleh, Oleesky, Crisp, & Lacey, 1 986). Los neurotransmisores en
estado disfluncional originan depresin. impulsividad, etc. (Casper, & Davis, 1977; Fiteher,
Pirke, & Holsboer, 1986). Estos cambios neurobiolgicos pueden considerarse respuestas
adaptativas a la inanicin y prdida de peso, a pesar de que algunos de ellos pueden
desempear un papel crucial en la perpetuacin de la enfermedad ya establecida (Boning, &
Kachel, 1990).
Se sabe tambin que la anorexia y la depresin comparten una serie de alteraciones
neurobiolgicas, que se sintetizan en la Tabla 47 (pg. 323). Segn esto, vemos que hay una
serie de alteraciones neuroendoerinas que no son especficas de la depresin, sino que
tambin pueden ser el resultado de la reduccin de ingesta calrica, prdida de peso o estado
catablico.
322
Tabla 47. Alteraciones neurobiolgicas comunes AN/D.
O Cortisol aumentado.
O Anormal DST.
O Serotonina baja.
.. Noradrenalina baja.
Dopam ma baja.
Alteracin de gonadotrofinas.
Por ello, no es de extraar que muchos autores consideren que una parte importante de la
sintomatologa psicolgicalpsiquitrica de la AN est determinada por la propia inanicin
(Garner, 1993; Russell, 1977, 1979; Toro y Vilardell, 1987). De hecho, prcticamente todos
los trastornos biolgicos y muchos dc los trastornos del temperamento desaparecen con la
rehabilitacin nutriejonal (Ploog, & Pirke, 1 987; Strober, & Katz, 1987; Strober, Lampert,
Morrel. Burroughs, & Jacobs, 1990). Morand y cols. (1995) consideran que la
sintomatologa depresiva desaparece en una tercera parte de los casos con la realimentacin
y en el resto puede ser necesario un tratamiento especifico.
A la luz de los datos anteriores y teniendo en cuenta que la escala 2 MMPI est muy
saturada de tems relacionados con los aspectos ms fisicos de la depresin (Levitt, 1989),
se podra entender la presencia significativa de depresin en la escala 2 como la mayor
sensibilidad de esta escala para detectar las consecuencias de las alteraciones producidas por
la inanicin en estas pacientes. De hecho, la investigacin del grupo de Minnesota (Keys,
Brozek. Hensehel, Mickelsen, & Taylor, 1950) apoyara esta posible expteacion.
Sea cual ifiere la argumentacin admitida, lo que resulta evidente es que los resultados
obtenidos llevan a aceptar la hiptesis propuesta inicialmente, que postula las diferencia
existentes entre las pacientes anorxicas y las pacientes diagnosticadas de depresin, en
cuanto a trastorno afectivo se refiere: mientras que en las primeras la depresin no es
nuclear (1)10>1 no significativo), aunque puede coexistir (escala 2 MMPL p < (2001) y no
323
hay ansiedad concomitante (Rorschach y escala 7 no significativos), en las pacientes
diagnosticadas de depresin, la presencia de ansiedad (Rorschach significativo:
SumSH>FMm,p <0.01 y 0> 2, p < 0.05; escala 7 MM]!, p <0.001) y la presencia de
depresin (DEP =6,p <0.01; escala 2 MM]!, p <0.001) son altamente significativas.
E) Parece un hecho cierto que, aunque en la patologa anorxica la depresin no resulta ser
un aspecto nuclear y puede estar ausente, la coinorbilidad depresiva aparece en estas
pacientes en mayor medida que en el grupo de control (Rorschach, MMPI).
A travs de la bibliografia revisada se encuentran diversas hiptesis explicativas a estos
hechos, hiptesis que no resultan exeluyentes entre s, sino q~e incluso pueden ser
complementarias.
En nuestra muestra, al tratarse de pacientes hospitalizadas, puede darse un incremento de
la patologa depresiva por el hecho mismo de la hospitalizacin (Polaino y Lzasoan, 1990).
Segn seala Cavanough (1986) en los pacientes hospitalizados, un diagnstico de
depresin puede representar un mero proceso de ajuste ante los desrdenes que origina una
enfermedad o una hospitalizacin. Tambin debe advertirse que el diagnstico de depresin
en nios y jvenes hospitalizados puede ser errneo debido a la similitud entre los sntomas
somticos de la depresin (fatiga, prdida de inters por las actividades habituales, etc.) y
los sntomas fisicos propios de la enfermedad fisica que se padezca (Kaplan, Grossman,
Landa, Shenker, & Weinhold, 1986). En el caso de las pacientes anorxicas, la dificultad de
un diagnstico diferencial todava es mayor, debido a que se pueden mezclar los efectos de
la hospitalizacin con los de la inanicin, adems de los de la propia AN. Quiz, debido a
ello, algunos autores aportan porcentajes elevadsimos de depresin en estas pacientes,
segn se refleja en la Tabla 44.
Por otra parte, es de suponer que, al igual que en el grupo de control hay un porcentaje de
324
adolescentes deprimidas (12-20%) que no demandan ningn tipo de atencin psicolgica,
dentro del grupo de anorxicas habr algunas adolescentes cuya depresin hubiera pasado
desapercibida de no haber desarrollado una anorexia, cuyos sntomas pueden ocultarse
iniciabnente pero que acaban siendo inevitablemente evidentes. Chinchilla informa (1994)
que en su muestra de TCA, el 62% de sujetos desarrollan sntomas depresivos, de los que en
un 38% de los casos esta sintomatologa es previa al problema alimentario. Segn Katz
(1987), en estos casos, el trastorno afectivo sera uno de los muchos factores de riesgo para
el desarrollo de un trastorno de la alimentacin.
Existe la posibilidad de que la anorexia acompaada de uastorno afectivo pueda
constituir un subtipo clnico claramente diferenciable de la anorexia sin depresin. Esta
posibilidad es admitida por algunos autores (Toro y Vilardel, 1987) y se obtienen pruebas,
desde distintas pticas que confirman esta posibilidad:
> Desde la psicometria, Biederman, J-Iabelow, Rivinus, Harmatz y Wise (1986) revisan las
puntuaciones MMPI de una muestra de anorxicas, de las que unas cubren los criterios RDC
(Rescarch Diagnostie Gritera) para depresin mayor (AN/RDC+), mientras otras no los
cubren (AN/RDC-). Encuentran diferencias importantes en todas las escalas MMPJ,
sealando que las AN/RDC+ presentan mayor nmero de escalas elevadas por sujeto y ms
sujetos con ms de tres escalas aumentadas que las AN/RDC-. En ifincin de estas
diferencias sugieren la existencia de subtipos de anorexia, unos con depresin y otros sin
ella.
r Desde la investigacin bioqumica se obtienen resultados anlogos. Cuando se descubri
que las plaquetas sanguneas contenan la enzima monoamnoxidasa (MAO), se crey que la
medida de MAO plaquetaria podra servir como marcador biolgico de ciertos trastornos
psiquitricos. En este contexto, Biederman y cols. (1984) han realizado un interesante
325
estudio de la actividad MAO plaquetaria en 33 anorxicas, comparndola con la observada
en 28 mujeres controles. Considerado en su conjunto, el grupo de anorxicas tenda a tener
una actividad MAO media inferior a la del grupo de control. Sin embargo, este resultado se
consegua bsicamente gracias a que un subgrupo de 15 pacientes, diagnosticadas de
trastorno depresivo mayor, eran las que contaban con niveles MAO significativamente
inferiores (5,7), mientras que las anorxicas no depresivas se mantenan en unos niveles
(7,3) prcticamente iguales a los mantenidos por el grupo de control (7,2). Como ambos
subgrupos eran semejantes en edad, cronicidad, peso y grado de prdida de peso y, adems,
los niveles de actividad MAO plaquetaria se mantuvieron estables despus de cinco
semanas en ambos grupos de pacientes, a pesar del incremento de peso y de la reduccin del
grado de inanicin, los autores concluyeron que, dentro del grupo de anorxicas, se
dibujaban dos subgrupos diferenciados entre si bioquimicamente: las anorxicas con
depresin y las anorxicas sin depresin.
> Los resultados obtenidos en Rorschach podran interpretarse en el mismo sentido: la
presencia de depresin no es significativa (DEP =6 , ausente en 64%); pero hay mayor
presencia dc depresin en este grupo (DEPI =6= 36%) que en el grupo de control (DEPI>
6 = 20%), por lo que parece tratarse de dos subgrupos distintos, las anorxicas que cursan
con comorbilidad depresiva (36%) y las anorxicas que no se deprimen (64%), lo que
explicara, en parte, las diferentes opiniones existentes en torno al tema y que se han
recogido en el Apartado LL.29.
F) Finalmente, cabe sealar la importancia de utilizar varios instrumentos, que propongan
tareas diversas y recojan muestras de conducta diferentes, en la evaluacin psicolgica de la
personalidad. En esta investigacin, de haber utilizado un nico instrumento, Rorschach o
MMPI, los resultados obtenidos se hubieran visto empobrecidos y la comprensin
326
psicopatolgica de la AN mermada: con Rorschach se hubiera negado la presencia de
depresin en la AN, mientras que con MMPI se hubiera afirmado su presencia y ambas
conclusiones hubieran sido slo verdades parciales de un mismo fenmeno.
Como ya se ha comentado, las pruebas de personalidad no siempre deben mostrar una
validez convergente sino que pueden ofrecer datos sobre aspectos distintos de un mismo
constructo o sobre conceptualizaciones diferentes de un mismo fenmeno. Por tanto, en
muchas ocasiones, una de las tareas principales del evaluados consiste en integrar datos
diversos pero complementarios, que amplifiquen la perspectiva sobre el procesosuet
estudiado. -~
IV. 1.4.3.- Muestra de no pacientes.
Para concluir, es necesario hacer una referencia muy escueta a los principales hallazgos
que derivan del anlisis de los resultados del grupo de control.
La ausencia de depresin es claramente significativa en este grupo de adolescentes. En
este sentido apuntan los resultados de las tres pruebas aplicadas para evaluarla: (a) El indice
de depresin Rorschach es muy significativo cuando se usan los dos puntos de corte
establecidos para este estudio (DE?! =5 ausente en 64%, p <0.001; DE]? =6 ausente en
80%, p <0.01). (b) Escala 2, MMPI (p < 0.001). (e) Escala de depresin, CBCL (p <0.01).
Es decir, que la mayora de estas adolescentes no estn deprimidas, manifestndolo as
cuando se les pide que se autodescriban, opinin que comparten sus padres cuando hablan
de ellas. Los resultados de los tests concuerdan totalmente.
Tambin encontramos, como era de esperar, que las adolescentes de este grupo no sufren
intensas y dolorosas experiencias de malestar debido tensiones emocionales internas
(SurnSH> EM + ni ausente en 72%, p < 0.01), ni retienen excesivamente sus emociones
327
(C> 2 ausente en 74%, p <0.05), ni tienen una actitud muy pesimista haca s mismas ni
hacia su entorno (MOR> 2 ausente en 88%). Cuando estas adolescentes informan sobre s
mismas, excluyen de su autodescripcin componentes de ansiedad patolgica (escala 7,
p-<O.OOI) y aunque sus padres observan cierta ansiedad, muy propia de la edad, en sus hijas,
esta alteracin carece de significacin clnica y se diferencia claramente (p <0.001) de la de
los grupos psicopatolgicos estudiados.
Analizando ms ampliamente los resultados sobre la presencia de depresin vemos datos
muy interesantes:
> Cuando aparece un trastorno afectivo severo en estas adolescentes (DE]? =6 en 20%),
en una gran mayora de los casos (DEPI =6+ CDI =4en 16%), la causa de la depresin es
su inhabilidad para desenvolverse en su medio social de forma adecuada.
> Resulta extremadamente infrecuente (DEI>] =6 y CD! < 4 4%; p < 0.05) que las
adolescentes que se relacionan adecuadamente con su entorno se depriman.
> Adems, en general, es un grupo bastante inhbil (CDI =4en 66%) y aparece como muy
significativa la presencia de adolescentes con disfunciones sociales que todava no se han
deprimido (DEI>! < 5 y CDI =4 en 46%, p < 0.01). No obstante, a largo plazo, si la
ineficacia social no se subsana, cabe suponer que un porcentaje muy elevado de estas
adolescentes no pacientes se va a acabar deprimiendo, va a generar patologa (Sendn, &
Garca Alba, 1993, July). De hecho, los resultados del grupo de pacientes deprimidas avalan
esta afirmacin, ya que veamos que en la mayora de las pacientes diagnosticadas de
depresin, el trastorno afectivo era consecuencia de una falta de recursos para responder
adecuadamente a las exigencias, cada vez crecientes, de su entorno. En consecuencia, en
este grupo de control existe un gran riesgo de depresiones futuras, lo que resulta un dato
pronstico muy preocupante.
328
A conclusiones similares se llega tambin por otra va, a travs del estudio del Factor de
riesgo que aporta Exner (1997, Octubre). Recordemos (Apartado 1V.1.1.6) que el 34% de
las adolescentes no pacientes de nuestra muestra tiene una alta probabilidad de generar
algn tipo de alteracin psicopatolgica (ambiguales + Lambda 1 en un 34%). El estudio
conjunto de DEI>? + CDI indica que, uno de los riesgos probables es la depresin.
Seria necesario proseguir la investigacin en esta lnea, ya que de conlirmarse este dato
con una muestra ms representativa, sealara la necesidad de tomar medidas preventivas al
respecto. Seria posible, por ejemplo, dentro de ambientes cotidianos, como el educativo,
potenciar habilidades sociales, conductas asertivas, actividades grupales, entrenamiento en
resolucin de problemas, toma de decisiones, etc., como forma dc dar a los adolescentes
mayores medios para enfrentarse adecuadamente a un entorno que les demanda resolver
dificultades crecientes, para las que muchos no estn preparados ni tienen recursos
psicolgicos suficientes, lo que facilita el desarrollo de conductas poco adaptativas como
forma de evitaras (alcohol, porros, violencia, etc.) o claramente patolgicas (intentos de
suicidio, depresin, cte.).
Se trata ahora de situar las tasas de depresin obtenidas en esta muestra de no pacientes
(20% en Rorschach; 1 2% en MM))) en el contexto de las aportaciones bibliogrficas de
otros autores:
Las diferencias halladas entre Rorschach (20%) y MMI>! (12%) son explicables en
funcin de la distinta naturaleza de los tests empleados. Partiendo de la base de que DEI>!
no arroja falsos positivos, esta diferencia de porcentajes del 8% puede deberse a la
diferencia existente entre lo que uno siente (Rorschach) y lo que uno dice sentir o es capaz
de expresar acerca de s mismo (MM)!).
> lay acuerdo unnime al sealar que en la adolescencia aumentan las tasas de depresin
329
(Canals y Domnech, 1990; Del Barrio, 1994, Marzo). Este incremento est relacionado, en
parte, con factores socioculturales: en el mundo actual el hogar cada vez es ms solitario y
aumentan las presiones que se ejercen sobre los adolescentes, por lo que stos se pueden
sentir fcilmente desbordados.
Tambin se observa que, teniendo en cuenta el sexo, hasta los 12 aos no hay diferencias
en las tasas de los chicos y las chicas que se deprimen, pero por encima de los 13 aos,
empieza a aumentar la diferencia en favor de las chicas (Domnech y Polaino, 1990;
Kutcher, & Marton, 1989; Stavrakaki, & Gaudet, 1989), por lo que se seala como probable
un influjo hormonal. -.
> Otra opinin compartida por diversos autores (Polaino y Garca Villamisar, 1988) es la
de que no se dispone de datos concluyentes sobre la incidencia y la prevalencia de esta
patologa, pues los estudios rigurosos en la poblacin normal son escasos (Canals y
Domnech, 1990) y las tasas aportadas oscilan entre amplios mrgenes. siendo casi
imposible determinar cuntos adolescentes estn deprimidos (Domnech, 1997):
~ En poblacin adolescente no clnica, algunos autores apodan cifras en torno al 4,7%
(Prez Puente y Aguado. 1997).
~ Fleming y Offord (1990) revisan los trabajos existentes hasta 1990 y dan una cifra en
torno al 6% para la depresin mayor. La tasa de trastorno distmico es todava ms
dificil de determinar, oscilando entre 1,6 y 8% (Birmaher et al., 1996; Lewinsohn,
Clarke, Seeley, & Rhode, 1994).
=~ Domnech y Polaino (1990) sitan la prevalencia de depresin, entre los 9-11 aos, en
8,2% (1,8% depresin mayor; 6,4% trastorno distmico).
z~ Polaino y Garca Villamisar (1993), en un estudio epidemiolgico realizado en Madrid,
con nios escolarizados de 40 dc EGB. obtienen tasas dc prevalencia del 12%. siendo el
330
3% la tasa correspondiente a depresin mayor y el 9% la relativa a trastorno distmico.
=> Del Barrio (1994, Marzo) en nios entre 9-10 aos, confirma tasas en torno al 11%
(2% depresin mayor, 9% trastorno distmico), similares a las de EEUU en estas
mismas edades. Considera tambin que a medida que la edad aumenta, aumenta la
prevalencia, disparndose la tasa en la etapa adolescente.
Estas discrepancias se encuentran tanto en los datos comunicados sobre la poblacin
general como en el mbito clnico- Polaino y Garca Villamisar (1988) consideran que
tales diferencias pueden explicarse tanto por la heterogeneidad de las muestras
utilizadas como, sobre todo, por los criterios empleadqs para evaluarla y el
solapamiento de diagnsticos, especialmente en nios y adolescentes, que presentan al
mismo tiempo sntomas de depresin y agresividad (Domnech y Polaino, 1990).
Comparando los resultados estadsticos de nuestra muestra de no pacientes con los
baremos de Exner (1993/1994), obtenidos con poblacin de adolescentes americanos, se
observa una serie de diferencias curiosas:
> Las adolescentes espaolas mantienen una actitud mucho ms defensiva (L 1.10) y/o
evitativa que los jvenes americanos (L 066), aunque esta diferencia disminuye tomando
como estadstico la media robusta (L 0.84). ms adecuada para una variable que, en
nuestra muestra, no resulta paramtrica.
> El Indice de Egocentrismo inferior a 0.33 lo obtienen alrededor de un 11% de los
adolescentes americanos, frente a la muestra espaola en la que este valor llega a estar
presente en un 52% de casos; la autoestima de nuestra muestra resulta bastante baja.
1?- Adems, la muestra espaola aparece socialmente ms aislada (Aislamiento/R = 0.31
frente a muestra americana 0.16) y presenta un tipo vivencial ambigual, una no definicin
de estilo bsico de personalidad, en un 62% de casos, mientras que en la poblacin
331
americana este porcentaje oscila entre un 35% a los 13 y un 19% a los 16 aos.
Estas adolescentes, como ya se ha comentado, tienen un CDI mucho ms elevado,
mdicativo de una mayor ineficacia social. Esta diferencia entre ambos grupos, espaol y
americano, podra deberse a varias causas:
= Las caractersticas especficas de la muestra espaola, no representativa de toda la
poblacin. An as, la diferencia resulta excesiva porque se trata de adolescentes de un
nivel socioeconmico medio-bajo y medio-medio, que adems acuden al Instituto y van
bien en sus estudios (no repetidoras); no es, por tanto, una muestra socialmente
depauperada, como podra pensarse a la luz de este resultado.
=z Tambin podra tener relacin con las diferencias culturales de ambas muestras:
nuestros jvenes participan menos en actividades sociales y comunitarias, tardan ms
en independizarse y alcanzar su autonoma mucho ms tarde que los adolescentes
americanos.
t Quiz tambin influyan factores educacionales: muchas de estas familias espaolas
emigraron de sus lugares de origen, sin apenas preparacin acadmica y tuvieron que
esforzarse mucho por alcanzar el nivel sociocconmco que ahora tienen. Por ello,
tienden a sobrevalorar los resultados acadmicos y a procurar que la vida de sus hijos
sea fcil, sin dificultades, para compensar las penurias que ellos tuvieron que afrontar,
olvidando transmitirles valores que ellos poseen pero que no reconocen como tales
(esfuerzo para lograr las cosas, afn de superacin, cte.).
~ Posiblemente se podran encontrar ms factores explicativos a este hecho tan llamativo.
r De confirmarse estos resultados con una muestra ms representativa podra pensarse que,
en general, en estas adolescentes se retrasa el proceso de maduracin algo ms que en la
poblacin americana, resultando por ello ms vulnerables en este periodo de evolutivo.
332
ABRIR TOMO I - IV.2.-

Tesis Anorexia y Depresion

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UNIVERSIDAD COMPLUTENSE de MADRID

Dto. de Psicologa Evolutiva y de la Educacin

Evaluacin de personalidad en muestras

AUTORA: W del Carmen Garca Alba

DIRECTORA: Elena Garca-Alcaiz Calvo

A la Dra. Elena Garca-Alcafiz por sus valiosos consejos y permanente cordialidad.

lo largo de la elaboracin de esta tesis. Su confianza en este proyecto ffie un constante

Al Dr. Gonzalo Morand, que me facilit el acceso a pacientes anorxicas,

ingresadas en los Hospitales del Nifio Jess, de Mstoles y el Hospital Universitario de

Getafe. La amable colaboracin de todos estos profesionales result fundamental. Cabe

mencionar especialmente al Dr. Enrique Bergn, por su constante disponibilidad.

A la Dra. Rosario Martnez Arias, por su asesoramiento en el trabajo estadstico

A Josefa Garca Callado, por todas sus enseanzas, su presencia y comprensin.

A todas las adolescentes, que dieron su consentimiento e hicieron posib]e esta

INDICE DE TABLAS Y FIGURAS IX

II.- ASPECTOS TERICOS.

11.1.1.- Desarrollo normal en infancia y adolescencia 45

11.1.1.1.- Perspectivas tericas: biolgica, psicoanaltica, psicolgica, psicosocial,

11.1.1.3.- Organizacin cognitiva 54

11.1.1.4.- Cambios psicolgicos y emocionales 55

11.1.2.- Curva del desarrollo adolescente 57

11.1.3.- Contrastando puntos de vista sobre el desarrollo adolescente 60

11.1.4.- Implicaciones de los modelos tericos en la evaluacin de la personalidad de

11.2.1.- Introduccin. Conducta alimentaria: Nivel biolgico, psicolgico y social 71

11.2.2.- Historia de la Anorexia Nerviosa (AN) 74

11.2.3.- Descripcin clnica: Conducta observable, sntomas somticos, sntomas

11.2.4.- Caractersticas epidemiolgicas 80

Episodios diagnosticados y poblacin de riesgo 81

11.2.4.4.- Raza y cultura 92

11.2.4.5.- Nivel socioeconmico 92

11.2.4.6.- Factores de vulnerabilidad: biolgico-genticos, personales y familiares.

11.2.5.- Criterios diagnsticos 95

11.2.5.1.- Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales de la

Asociacin de Psiquiatra Americana (APA): DSMIII-R (1987) y diferencias con el

11.2.5.2.- Clasificacin Internacional de las Enfermedades de la Organizacin

Mundial de la Salud (OMS): CJE-] 0 (1992). Subtipos. Diagnstico diferencial....97

11.2.6.- Evaluacin de la Anorexia Nerviosa 99

11.2.6.2.- Exploracin fisica. Complicaciones mdicas 101

11.2.6.3.- Evaluacin del estado mental: Cuestionarios especficos de Anorexia

Nerviosa. Evaluacinpsicolgica 103

11.2.7.- Tratamiento: Objetivos. Tcnica. Evaluacin 105

11.2.7.1.-Curso. Pronstico 110

11.2.7.2.- Prevencin. Signos de alarma 111

11.2.8.- Etiopatogenia 112

11.2.8.2.- Perspectiva sistemca 116

11.2.8.3.- Perspectiva organicista 120

11.2.8.4.- Perspectiva conductual-cognitiva 124

11.2.8.5. Perspectiva multifactorial: Factores predisponentes, factores precipitantes

y factores perpetuantes 126

11.2.9.- Anorexia y depresin 132

11.2.9.1.- Investigaciones neurobiolgicas 136

11.2.9.2.- Investigaciones sobre personalidad y psicopatologa 142

11.2.9.3.- Investigaciones familiares 148

11.2.9.4.- Investigaciones sobre factores de riesgo 150

11.2.9.5.- Investigaciones sobre tratamiento y seguimiento 153

11.3.- EL TESTRORSCHACHEN LA iNVESTIGACIN.

11.3.1.- Introduccin 159

11.3.2.- Investigacin con el test Rorschach: presente y fUturo 160

11.3.3.- Uso conjunto del test Rorschach y Minnesota Multiphasic Personality

lnventory (MMPJ) 170

111.1.-Descripcin general 177

111.1.1.- Objetivos 178

111.1.2.- Mtodo comparativo 181

111.2.- Material 181